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作者：安鉆萍
對護士的違法行為及時糾正，對潛在的護理隱患制定防范措施，使護理工作做到制度化、規(guī)范化。加強多方面的教育培訓一是不斷更新服務理念，強調(diào)“以人為本”的人性化護理，加強護士素質(zhì)培養(yǎng)，注重護患溝通，為患者提供熱情、周到、舒適的服務，讓患者在就醫(yī)期間有賓至如歸之感，提高對護理工作滿意度。二是加強法制教育，學習《醫(yī)療事故處理條例》和通過一些醫(yī)療糾紛案例進行學習教育，堅持依法護理，嚴格遵守醫(yī)療、護理法規(guī)及各項規(guī)章制度，樹立責任意識。三是加強專業(yè)知識的培訓，利用多種形式開展業(yè)務學習，掌握新知識，對各種儀器的操作要熟練掌握，定期組織護理技術(shù)操作訓練，通過強化護理技術(shù)操作，使護士的業(yè)務技術(shù)逐步走上正規(guī)化、規(guī)范化、標準化，提高每個護士的業(yè)務水平和工作能力。
合理安排人力資源一是合理排班，護士長在這一過程中知人善任，用人之長，做到新老人員合理搭配，力爭使每個護士都處于最能發(fā)揮其才能的職位上，加強夜班護士力量，在患者量多時臨時調(diào)配增加護士，避免超負荷工作。二是在工作中以人為本，要理解護士，善于關(guān)心和體察護士疾苦，護士長應盡可能照顧護士在生活和學習等方面的需求；營造良好的氛圍，最大限度地調(diào)動護士的工作積極性。加強藥品的使用管理一是正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格查對制度，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后查、抄輸液單后查、擺藥后查、配藥前查、給藥前查、給藥后查。查對內(nèi)容：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間、有效期、質(zhì)量，口服藥還要核對規(guī)格。二是特殊用藥或小兒用藥者，在輸液單上用紅筆做警示標識，認真計算用藥量，劑量太小時稀釋后再抽取，以保證用藥劑量的準確性。三是每張輸液單上只能抄寫一個患者的治療項目，遇有同名患者要在床號上用紅筆做標識，執(zhí)行后打鉤簽字，并注明執(zhí)行時間。四是護士配液體時，打開一組藥物，配制完畢放在指定地點后再開啟另一組藥，不可以同時開啟多組藥。五是特殊情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，醫(yī)生說完后，護士再復誦一遍，無誤后執(zhí)行，保留安瓿，并立即記錄執(zhí)行時間及用藥情況。六是高危險藥物如氯化鉀、濃氯化鈉等不能與普通藥物混放，做好標識；物加鎖保存。加強護士對藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品的識別技能。七是嚴格輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，續(xù)加液體后要觀察2組藥無反應才可離開，嚴格按病情、年齡等控制靜脈輸液滴速，預防輸液反應，控制輸液藥物的濃度。藥物過敏患者標識醒目，體溫單、床尾卡、治療桌上均做標識。加強醫(yī)院感染管理一是嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握洗手指征、洗手方法以及手消毒。二是嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)范和消毒隔離制度，遵守患者安置原則，加強傳染患者管理，防止交叉感染。三是各種治療檢查前，認真檢查衛(wèi)生器材的有效期、質(zhì)量、包裝等，以保證使用合格的醫(yī)療器材。四是供應室人員要保證滅菌物品合格率100%。
及時采取恰當?shù)木茸o措施認真執(zhí)行值班和交接班制度，堅守工作崗位，經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時采取救護措施；小兒、昏迷、躁動患者要防止撞傷、墜床等，加床擋，使用約束帶；地面要干燥無水，防止患者滑倒；行動不便患者活動時給予指導，下床時應攙扶，以防摔倒；給患者熱敷時防止燙傷；長期臥床患者給予皮膚護理，使用氣墊，防止壓瘡；使用特殊藥物如化療藥、升壓藥、鈣劑等防止外滲引起皮膚損傷；有各種導管的患者，要妥善固定，防止導管滑脫；加強危重患者的管理，密切巡視，保證急救藥物和用物齊備完好、定點存放、專人負責、班班交接。做好對患者的識別和告知工作一是提高對患者識別的準確性，每個住院患者手上戴識別腕帶；給患者做治療檢查前，讓患者或家屬自報姓名確認；手術(shù)患者，術(shù)前在手術(shù)部位做標記，嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位發(fā)生錯誤，主動請患者參與認定。二是認真履行告知義務，患者入院時告知有關(guān)規(guī)章制度和安全須知；治療護理前告知接受治療護理的項目、目的、如何配合、注意事項、副作用等；特殊治療檢查前應征得患者同意，履行簽字手續(xù)；患者出院時告知出院后的疾病康復知識、飲食和活動注意事項、復診時間等。
1．1一般資料
2010年5月～2011年4月我科共收治患兒3057例，其中1個月～1歲1058例；1～6歲1892例；6歲以上407例。2011年5月～2012年4月共收治患兒3428例，其中1月～1歲1472例；1～6歲2056例；6歲以上524例。主要疾病包括上呼吸道感染、肺炎、腸炎、腦炎、川崎病、過敏性紫癜等。
1．2方法
自2011年5月我科被確定為“優(yōu)質(zhì)護理示范病房”以后，為了切實落實優(yōu)質(zhì)護理服務，履行醫(yī)務人員職責，首先轉(zhuǎn)變了觀念，在以往安全管理的基礎(chǔ)上更加細化和規(guī)范了相關(guān)內(nèi)容，將具體措施更加落到了實處。
1．2．1成立了護理安全管理小組
自我科被確定為“優(yōu)質(zhì)護理示范病房”以后，成立了由護士長為組長，另外2名理論基礎(chǔ)扎實、工作經(jīng)驗豐富、有責任心和警惕性高的護士作為組員的護理安全管理小組，明確了各自的職責，并制定了工作標準。組織全科護理人員學習優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)知識及護理安全相關(guān)制度，學習相關(guān)的法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理法》等，學習《患者安全十大目標》，增強護理人員的法律觀念和法律意識。從思想上和理論上強化安全管理在護理工作中的重要性，加強安全教育和宣傳工作，強化安全意識。
1．2．2建立健全護理安全制度
啟動了非懲罰性不良事件上報制度，鼓勵護理人員主動上報不良事件，達到≥10％／100張床，對瞞報和漏報者進行處罰，并定期對存在的和潛在的護理缺陷進行討論、分析和總結(jié)，提出改進措施，杜絕再次發(fā)生。只有規(guī)范和制定行之有效的管理機制，才能提高臨床護士的護理安全防范意識，保障患兒的安全，達到管理標準化，從而進一步降低病房護理意外事件的發(fā)生，推動優(yōu)質(zhì)護理的發(fā)展。
1．2．3安全隱患、高危患兒的管理
在護理活動中，對于高危、墜床跌倒、壓瘡風險以及精神異常的患兒，預見性的啟動高危、墜床跌倒、壓瘡風險評估表，根據(jù)情況制訂相關(guān)的預防措施并積極干預，增設安全提示語：如“小心地滑”、“小心跌倒”、“小心燙傷”、“小心墜床”等警示牌，讓患兒及家屬有一個安全的就醫(yī)環(huán)境，讓患兒得到更全面、更安全的護理。對于有糾紛苗頭的患兒家屬，除了與其家屬進行有效溝通外，盡量滿足其合理要求，防患于未然，把護理風險消滅在萌芽狀態(tài)。實踐證明，與開展優(yōu)質(zhì)護理工作以前相比，護理不良事件及投訴明顯減少。
1．2．4對工作人員的管理
對于資質(zhì)較淺、服務態(tài)度欠佳、理論及操作能力較差的護士，除了加強思想道德教育外，更應加大培訓和考核力度，從而提高其綜合素質(zhì)及業(yè)務能力，降低不安全因素。強化優(yōu)質(zhì)服務意識，兒科護理既是一門專業(yè)性非常強的護理工作，也是一項綜合性的服務工作，是技術(shù)和服務的統(tǒng)一，通過學習，教育、培訓等方式，不斷引導護理人員轉(zhuǎn)變觀念和優(yōu)化流程，從理論及技術(shù)方面讓他們感到就醫(yī)過程的安全，自覺地以病兒及家屬醫(yī)生的要求為導向，以他們的滿意為宗旨，提供優(yōu)質(zhì)專業(yè)的護理服務。
1．2．5加強醫(yī)護和護患溝通
強化溝通意識，要求護士在執(zhí)行醫(yī)囑時多與醫(yī)生溝通，啟動應急情況下口頭醫(yī)囑及疑問醫(yī)囑執(zhí)行流程，發(fā)現(xiàn)疑點及時與醫(yī)生聯(lián)系，確保醫(yī)囑執(zhí)行無誤，保證了患兒的用藥安全。同時，責任護士必須遵循優(yōu)質(zhì)護理服務的要求，加大健康教育的宣傳力度，對患兒家屬從入院到出院各個環(huán)節(jié)都有責任護士進行健康指導，包括疾病知識、病情變化、治療過程、各種檢查目的、飲食及護理效果等，及時解決存在的各種護理問題，讓家屬參與到醫(yī)療活動中來，保證護理工作安全，對保障醫(yī)療安全起到至關(guān)重要的作用。進行護理時主動與患兒及家屬溝通，改變以往做得多說得少的缺點，倡導主動問候，首問負責，增加病人對護士的信任度，有利于患兒的疾病康復，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從而構(gòu)建和諧的護患關(guān)系，提高工作效率。
1．2．6重點環(huán)節(jié)的安全管理
細化管理流程，創(chuàng)建安全文化氛圍。嚴格執(zhí)行查對制度，在采血、給藥、輸液、實施各種診療時，必須有兩種以上識別患者的方法，不得只以床號作為識別患兒身份的唯一標識，認真落實患者的安全目標，執(zhí)行腕帶識別標識制度，完善關(guān)鍵流程的識別措施，從最大限度保證患兒的生命安全。節(jié)假日進行安全檢查，消除護理工作中的安全隱患。加強物品管理，按管理標準進行管理，達到“一專二及時三無四定”。加強藥品管理，要求熟練掌握常用藥物的名稱、劑量、方法及常見不良反應，盒裝存放，專人負責，標志醒目。強化院感意識，嚴格消毒隔離制度及遵循標準預防原則，切實落實手衛(wèi)生，加強耐藥菌管理，減少和杜絕院感的發(fā)生。
1．3統(tǒng)計學分析
計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2．1開展優(yōu)質(zhì)護理前后的護理不良事件發(fā)生情況
開展優(yōu)質(zhì)護理后護理不良事件發(fā)生率明顯低于開展優(yōu)質(zhì)護理之前。
2．2隨著護理安全文化的開展，患兒家屬的滿意度明顯提高。
3討論
對于醫(yī)院的安全文化一直是整個醫(yī)院的核心，也是體現(xiàn)醫(yī)院整體和醫(yī)護人員的素質(zhì)與內(nèi)涵的重要表現(xiàn)，健全相關(guān)的安全文化管理制度是醫(yī)院發(fā)展的重點，同時也是提高醫(yī)院的整體水平的重要指標。開展以“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務”為主題，以“病人滿意、社會滿意、政府滿意”為目標的“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”是2010年全國護理工作會議的重要內(nèi)容。因此，強化護理安全管理是開展優(yōu)質(zhì)護理工作的重點，而優(yōu)質(zhì)護理服務活動的開展，對護理安全工作的起到了促進和推動作用。
3．1自2011年5月優(yōu)質(zhì)護理服務工程在我科全面展開，優(yōu)化了護理工作流程，公示了優(yōu)質(zhì)護理服務項目，切實落實了責任制整體護理，為患兒提供全面、全程、主動、專業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)護理服務。
在優(yōu)質(zhì)護理服務工作中，護理人員轉(zhuǎn)變了觀念，優(yōu)化了工作流程，改變了排班模式，簡化了護理文件書寫，健全了績效考核機制，為患兒提供了連續(xù)、無縫隙的護理，夯實了基礎(chǔ)護理，提供了滿意服務，為全面實施安全管理更新了理念，提供了保障。
3．2對科室存在的不安全因素進行干預，是護理管理的重點，也是衡量醫(yī)院管理水平高低的標準。
通過護理安全管理小組制定健全的病房護理安全質(zhì)量管理體系，制定出具有兒科特點的護理質(zhì)量安全標準，堅持護理質(zhì)量安全管理，消除了各個環(huán)節(jié)中的安全隱患，強化了護理人員的理論水平，規(guī)范護理人員技術(shù)操作，保證了在給患兒提供優(yōu)質(zhì)護理服務的同時，保證了工作質(zhì)量，提高了工作效率。
3．3通過對高?；純骸⒓m紛苗頭人員以及重點護理人員的管理
對人力資源相對薄弱的時間段增設了二線班，保證了患兒得到及時的治療和護理，預見性的采取防范措施，將不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)，有效地降低了護理不良事件及投訴的發(fā)生。
3．4通過溝通協(xié)調(diào)工作，達到互相理解，互相支持，讓患兒家屬能夠有效地遵醫(yī)，主動參與到醫(yī)療活動中來，對保障醫(yī)療安全起到非常重要的作用。
同時，醫(yī)務人員嚴格遵守消毒隔離制度，認真落實手衛(wèi)生，有效地杜絕了交叉感染。只有患兒家屬感到就醫(yī)環(huán)境及就醫(yī)過程非常安全，才會真正滿意，這才是我們實施優(yōu)質(zhì)護理的最終目標。因此，在優(yōu)質(zhì)護理服務工作中強化護理安全管理，護士對護理安全風險的認識大大得到提高，同時也提高了患者對安全隱患的認識，有效地減少了護理風險的發(fā)生；由于患者在護理過程中面臨的不安全因素大大降低，也就對護理工作的滿意度大大提升；護理風險減少了，病人的滿意度提高了，從而護士的心理壓力降低了，提高了工作效率，職業(yè)認同感和工作成就感大大提升，對護理工作的重要性得到足夠的重視，充分調(diào)動了工作積極性，這也是對優(yōu)質(zhì)護理的關(guān)鍵點最好的詮釋，同時對醫(yī)院的發(fā)展有著舉足輕重的意義。
4結(jié)論
我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，核定床位2500張，現(xiàn)有護理人員1517名。其中女性1494名，占98．48%;男性23名，占1．52%。年齡20～55(32．68±8．64)歲。職稱:副主任護師及以上43名，占2．83%;主管護師324名，占21．36%;護師864名，占56．95%;護士286名，占18．85%。學歷:碩士6名，占0．40%;本科723名，占47．66%;大專680名，占44．83%;中專108名，占7．12%。
2方法
2．1建設非懲罰性的安全文化
Singer等［4］于2003年首先提出“安全文化”的概念。安全文化的標志之一就是創(chuàng)造一個“針對系統(tǒng)+非懲罰性”的環(huán)境［5］。我院護理部2003年開始建設護理安全文化［6］:①強調(diào)非懲罰性原則，鼓勵當事人或發(fā)現(xiàn)人主動上報。②強調(diào)及時報告并積極處理，把傷害和影響降到最低。③注重信息共享，把不良事件的原因分析、處理經(jīng)驗、改進措施在一定范圍內(nèi)通報。④分析不良事件時注重系統(tǒng)問題和環(huán)節(jié)問題。⑤重視安全教育和防患于未然，努力降低不良事件的發(fā)生率。⑥鼓勵上報未遂事件［7］，并獎勵杜絕未遂事件的事例。
2．2完善安全管理制度與流程
護理部修訂完善了護理安全管理制度、護理不良事件報告及管理制度、臨床突發(fā)事件處理預案、患者身份識別制度、輸血安全制度、預防跌倒管理規(guī)范、醫(yī)用管道標識規(guī)范、病情變化報告流程、各類意外事件緊急處理預案等多項制度和流程。同時，在實習生上崗培訓、新護士崗前教育、在職教育、護理管理等多種培訓計劃中設置護理安全管理制度和流程的培訓內(nèi)容，讓各層次護士樹立安全觀念，知曉不良事件的防范、分類、應對和報告流程。
2．3制訂標準化上報表格
目前上報內(nèi)容包括臨床可能發(fā)生的護理相關(guān)或護士現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的所有不良事件和未遂事件，共有7種10類的標準化上報表格，見表1。根據(jù)事件特點，各類上報表格的報告內(nèi)容各有不同，主要包括以下內(nèi)容:事件發(fā)生的日期、時間、地點、患者一般情況(包括姓名、年齡、性別、診斷、住院號、護理等級等)、經(jīng)過描述、嚴重程度、對患者的影響、處置措施、原因分析等。
2．4規(guī)范報告流程
在上報種類中，除了杜絕未遂事件，其余6種護理不良事件一旦發(fā)生，規(guī)范的報告流程是:①當班護士立即匯報醫(yī)生，迅速采取補救措施，盡量避免或減輕對患者健康的損害。②立即匯報護士長。③緊急事件、情節(jié)嚴重的不良事件通過電話2h內(nèi)上報護理部。④其他不良事件48h內(nèi)逐級上報至護理部。⑤各級護理管理者口頭或現(xiàn)場指導當事人處理事件，必要時聯(lián)系其他部門取得協(xié)助。⑥護理部分類登記護理不良事件。
2．5定期分析反饋
對導致患者傷害的不良事件，護理部要求3d內(nèi)隨訪事件的處理和后續(xù)進展、患者的轉(zhuǎn)歸等，必要時連續(xù)跟蹤事件進展。護理不良事件發(fā)生所在科室組織護士討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。護理部每月、每季度、每年對上報事件進行匯總討論，從制度管理、制度執(zhí)行、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度、部門合作等多方面綜合分析，提出針對性的改進措施和獎懲意見(部分由于當事人違反職業(yè)道德、主觀態(tài)度惡劣或者有意瞞報導致嚴重后果的不良事件給予相應的處罰)。根據(jù)事件分析和處理的情況，必要時與醫(yī)務處、感染管理科、藥劑科、信息科等部門溝通，從醫(yī)院管理體系上爭取保障或落實整改措施。已經(jīng)討論過的護理不良事件的原因分析和改進措施，在每月的全院護士長會議上通報，實現(xiàn)信息共享，使一個人發(fā)生的不良事件成為大家共同的教訓，避免發(fā)生同樣的錯誤。
2．6護理不良事件管理與?？谱o理發(fā)展相結(jié)合
不良事件的細化分類和深入管理隨著?？谱o理的發(fā)展而進行。例如:壓瘡事件早年只是包含在突發(fā)事件中進行報告，被報告的也僅是導致護患糾紛的個別案例。但隨著傷口、造口、皮膚護理各專科護理的發(fā)展，壓瘡防范與處理的知識和技能不斷充實，培訓也越來越全面，醫(yī)院成立了傷口、造口?？谱o理小組，各護理單元都設有小組的網(wǎng)絡成員。壓瘡及壓瘡預警成為護理不良事件的一個類別。同樣，靜脈輸液不良反應作為靜脈治療護理小組的重點關(guān)注事件、非計劃拔管作為危重癥護理小組的重點關(guān)注事件而陸續(xù)被單獨分類，分別予以報告、處理與防范。
2．7開發(fā)護理不良事件的信息化管理系統(tǒng)
2011年依托計算機網(wǎng)絡平臺，開發(fā)了護理不良事件信息系統(tǒng)［8］。按是否直接發(fā)生于個別患者，將護理不良事件分為2種節(jié)點，一類直接放在電子病歷的患者節(jié)點下，將其基本信息直接帶入表單;另一類放在病區(qū)節(jié)點下，自動帶入填寫人、填寫病區(qū)等信息。再將各類事件在每個步驟中可能出現(xiàn)的要素內(nèi)容進行分類、羅列，讓填報者以選擇和文字描述的方式進行相關(guān)內(nèi)容的錄入，操作簡單方便。同時根據(jù)護理管理的三級體系設計上報、查詢、統(tǒng)計的權(quán)限，既體現(xiàn)了“非懲罰性”的上報精神，鼓勵當事人主動上報，并保護填報人隱私;又實現(xiàn)了逐級審簽、處理等功能?！白o理不良事件信息系統(tǒng)”的開發(fā)，讓護理不良事件的上報、反饋和管理路徑更加方便快捷，數(shù)據(jù)真實客觀而且便于追溯和統(tǒng)計，提升了管理的速度和效率。
3效果
3．1護理不良事件上報率提高(見表2)
3．2護理差錯發(fā)生率降低(見表3)
4體會
4．1實施護理不良事件報告系統(tǒng)提高了護理不良事件上報率
結(jié)果顯示，實施護理不良事件報告系統(tǒng)后，護理不良事件報告率逐年提高。護理不良事件的發(fā)生通常是由多種因素造成的，往往能暴露系統(tǒng)、流程或制度的缺陷，及時收集和發(fā)現(xiàn)各種不良事件信息對改進系統(tǒng)、優(yōu)化流程、完善制度具有重要意義［9］。護理不良事件報告系統(tǒng)的建立依托于先進的安全文化。而安全文化的培養(yǎng)需要時間，需要所有管理者共同營造［10］。在一種無懲罰的環(huán)境中，人們才愿意暴露更多的問題，從而更有利于解決問題。通過加強對護理管理者和臨床各級各類護士的培訓，保證整個報告系統(tǒng)的落實，保障患者安全。通過完善制度，制訂預案，改進醫(yī)院環(huán)境，從制度和系統(tǒng)上努力降低不良事件的發(fā)生率。利用信息化手段，方便獲取數(shù)據(jù)和填寫，并增加不良事件上報的準確性，因此，提高了不良事件的上報率。
4．2實施護理不良事件報告系統(tǒng)降低了護理差錯發(fā)生率
〔關(guān)鍵詞〕手術(shù)室；護理安全；細節(jié)護理
作為醫(yī)院的一個特殊醫(yī)療場所，手術(shù)室護理工作涉及較多細節(jié)。一旦出現(xiàn)手術(shù)室護理缺陷，會給護理質(zhì)量帶來影響，嚴重還會導致患者出現(xiàn)功能損害、傷殘、死亡等。有研究認為，在手術(shù)室護理中應用細節(jié)護理，能對患者生理功能紊亂癥狀進行緩解，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本研究以110例手術(shù)患者為研究對象，探討細節(jié)護理的應用效果，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
按照手術(shù)室護理方法的不同，將2015年8月至2016年9月本院收治的110例手術(shù)患者分為觀察組與對照組，各55例。觀察組中，男31例，女24例；年齡19~65歲，平均（44.8±6.2）歲；平均手術(shù)時間（150.1±10.2）min；手術(shù)類型：18例普外科，11例骨科，11例骨科，10例婦科，5例神經(jīng)外科。對照組中，男32例，女23例；年齡19~65歲，平均（44.6±6.5）歲；平均手術(shù)時間（152.2±11.0）min；手術(shù)類型：16例普外科，12例骨科，12例骨科，8例婦科，7例神經(jīng)外科。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。
1.2方法
對照組實施常規(guī)護理，包括常規(guī)術(shù)前檢查、常規(guī)健康教育、心理疏導等。觀察組在此基礎(chǔ)上實施細節(jié)護理。
1.2.1術(shù)前護理
嚴格執(zhí)行三查七對制度，對患者資料進行核對；徹底檢查手術(shù)器械、設備、儀器等，確保其運行正常；術(shù)前1d加強病房巡視，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程及相關(guān)注意事項，減輕其術(shù)前焦慮情緒；介紹成功治療的案例，提升治療信心。
1.2.2術(shù)中護理
送至手術(shù)室后，緊握患者雙手，以親切的目光、溫和的態(tài)度消除其負性情緒；麻醉后，對手術(shù)部位進行固定，遮蓋不必要暴露的部位，尊重患者隱私；密切觀察生命體征變化情況，術(shù)中配合需輕柔、準確、迅速，確保手術(shù)順利進行。
1.2.3術(shù)后護理
術(shù)后認真清潔患者皮膚，并清點手術(shù)器械，避免將其遺留于患者體內(nèi)；開啟恒溫水毯，直至離開手術(shù)室；做好外露部位保暖工作；患者清醒后，告知手術(shù)順利進行，及時肯定其表現(xiàn)，改善心理狀態(tài)；告知術(shù)后常見并發(fā)癥，做好早期觀察及預防。
1.3觀察指標
（1）手術(shù)室護理質(zhì)量評估采用百分制，包括護士配合、器械準備、儀器管理、消毒隔離，各項分值分別為30分、20分、30分、20分；護理安全最高分為100分[2]。（2）以自制問卷調(diào)查患者護理滿意度，采用百分制，評分包括滿意、一般滿意、不滿意。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，用χ2檢驗計數(shù)資料，計量資料均用x-±s表示，以t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組手術(shù)室護理質(zhì)量評分比較兩組手術(shù)室護理質(zhì)量評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。2.2兩組護理滿意度比較兩組護理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。
3討論
手術(shù)室護理安全直接影響著手術(shù)的順利進行及手術(shù)療效，需引起高度關(guān)注。細節(jié)護理是臨床上的一種護理模式，強調(diào)充分關(guān)注護理過程中的每一個細節(jié)，促使護理工作更為人性化、規(guī)范化。該模式要求護理人員將人性化理念貫徹在護理過程中，全面提升職業(yè)素養(yǎng)及服務質(zhì)量，盡可能滿足患者需求，幫助其解決問題。本研究對觀察組實施手術(shù)室細節(jié)護理，內(nèi)容包括術(shù)前護理、術(shù)中護理、術(shù)后護理。其中，術(shù)前要求做好三查七對，認真核查手術(shù)器械、設備等，以確保手術(shù)順利進行；健康教育和心理護理能提升患者對手術(shù)治療的正確認識，緩解負性情緒；術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，提升配合技能，堅持無菌操作，避免出現(xiàn)醫(yī)源性感染；術(shù)后做好保暖工作，加強并發(fā)癥早期觀察及預防，可提升患者生命質(zhì)量，促使其盡快恢復。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)室護理質(zhì)量評分優(yōu)于對照組（P<0.05），與文獻[3]結(jié)果相似。提示在手術(shù)室護理過程中，輔以細節(jié)護理的效果顯著，能提升護理質(zhì)量。此外，兩組護理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明應用細節(jié)護理在手術(shù)室護理中的有效性和優(yōu)越性。綜上所述，在手術(shù)室護理過程中，輔以細節(jié)護理的效果顯著，能提升護理質(zhì)量評分，改善護理滿意度。
作者:廖春蓮 李春玲 單位:江西省人民醫(yī)院
［參考文獻］
［1］關(guān)柏秋，曹曉艷，董淑琴，等.手術(shù)室細節(jié)護理在確保手術(shù)室護理安全中的應用效果研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（12）：57-60.
1.1護士的法律意識和自我保護意識淡薄護士在校所受的教育和在職教育中缺乏法律知識教育，長期以來醫(yī)療傳統(tǒng)習慣使護士工作處于醫(yī)療服務的主導地位。護士只重視解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題。在實際護理過程中缺乏自我保護意識和證據(jù)意識，忽視證據(jù)的收集和管理。
1.2護士的綜合知識水平偏低在臨床一線工作的護士大多是年資低、學歷低，導致技術(shù)操作熟練度低，經(jīng)驗不足，都可能對患者的安全構(gòu)成威脅；隨著新技術(shù)、新項目的大量引進與發(fā)展，護理工作中技術(shù)復雜程度高、技術(shù)要求高的服務內(nèi)容越來越多，不僅對護理人員帶來較大的工作壓力，而且可能導致護理工作中技術(shù)方面的風險加大，從而影響護理安全知識不斷的更新。
1.3護理職業(yè)的特殊性護士在很多時候是一人值班，許多護理行為只有護士和病人參與，所有的談話和操作不可能都叫病人簽字或知情，護理操作有許多環(huán)節(jié)是在治療室內(nèi)進行，病人和家屬對期間的操作可以質(zhì)疑，護士夜間巡視病房雖有記錄，但沒有旁證。
1.4護理人員的配置不能滿足病人的需要護理人力資源的缺乏，尤其是病人的護理需求增多，使護士超負荷從事繁重的工作，造成工作責任心不強，注意力不集中，環(huán)節(jié)質(zhì)量無法控制，服務不到位，給病人帶來不安全感。
1.5患者行為因素護理工作是一項護患雙方共同參與的管理活動，護理工作的正常開展，有賴于患者的親密配合與支持，若患者心理承受能力差，對疾病缺乏正確的認識，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理現(xiàn)象，從而不信任醫(yī)生、懷疑醫(yī)生診斷有誤等，產(chǎn)生護理隱患。
1.6設備設施因素設備、設施使用不當或現(xiàn)存的設備設施不能滿足患者需要?；A(chǔ)設施不完善病床無護欄、無搖床、輸液架升降失控，水管電線老化，插座不牢，衛(wèi)生間無掛鉤、地面潮濕，損壞的搖床、輪椅，沒有及時修理，也沒有醒目的標志。
2加強安全管理的對策
護理安全防范，是一個極其復雜的形成過程，在日常護理工作中，我們還要善于發(fā)現(xiàn)問題，分析查找原因，主動幫助病人解決問題；耐心聽取病人的主訴，滿足病人的合理需要，為病人創(chuàng)造安全的住院環(huán)境、提供優(yōu)質(zhì)的服務，體現(xiàn)現(xiàn)代護理特色。
2.1建立健全各項規(guī)章制度及護理質(zhì)量檢查與考核制度，針對醫(yī)院護理安全質(zhì)量方面存在的問題，制定相應的預防與控制措施，規(guī)范護理工作流程的各個環(huán)節(jié)，加強法律學習，提高自我保護意識護理安全與法律法規(guī)有著密切的關(guān)系，增強護理人員的法律意識和法制觀念。
2.2提高護士的整體素質(zhì)護理人員要正確認識護理工作的重要性，不僅要加強專業(yè)理論的繼續(xù)學習，還要培養(yǎng)自己的操作技能，還要有側(cè)重地學習心理、人文、社會科學知識，提高與病人的溝通能力。對低年資的護理人員加強基礎(chǔ)知識及基本操作技能培訓，加強青年護士規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育。
2.3合理配置人力資源，改善超負荷工作狀態(tài)護理管理者要根據(jù)每個科室的具體情況，合理配置護理人力資源，根據(jù)不同時間段護理工作量的變化，動態(tài)安排人力資源，多種方法解決護士的超負荷工作，維護護士心理健康。2.4定期開展護理安全討論會定期開展護理安全教育，對容易發(fā)生護理缺陷與差錯的工作環(huán)節(jié)進行分析討論，提出整改措施，并重溫各項護理安全防范措施，增強責任心，做到警鐘長鳴。
1.1患者方面:有些患者不遵醫(yī)囑，私自外出;對疾病認識不足，該絕對臥床的下床大、小便，活動;依從性差，過早過強活動骨折的肢體造成再次損傷，或者不敢活動肢體造成關(guān)節(jié)僵硬。
1.2醫(yī)院設施方面:骨科患者肢體活動不方便，需要借助輔助工具，如病床床腳剎失靈，床邊無護欄，走廊無扶手，地面濕滑，沒有警示標志;中心供氧、吸引裝置壓力不夠;停電時應急設施準備不足，這些都是潛在的安全隱患。
2安全隱患的防范措施
2.1骨科的護理:骨干護士可以把自己的工作經(jīng)驗，碰到的疑難問題，在平時、早會、交接班、護理查房的時候討論、總結(jié)、學習，并把一些有價值的資料制作成PPT供以后不斷學習，修改?？剖颐吭陆M織1次?？瓶己恕⒆o理查房、疑難病例討論;醫(yī)院聘請專家來院作專科護理講座，并與繼續(xù)教育學分掛鉤;選送骨干護士外出短訓，進修。
2.2經(jīng)常組織護理人員學習:關(guān)于醫(yī)學方面的法律知識，強化法律意識。主動介紹疾病的治療、護理;有些下肢骨折的患者，日常生活護理都在床上進行，可在病床間加床簾，增加隱私，并養(yǎng)成進病房先敲門的習慣。
2.3加強護患溝通:護理人員要注意溝通的技巧和方法:在入院第一時間熱情接待患者，介紹醫(yī)院環(huán)境和各項規(guī)章制度、床位醫(yī)生、護士。骨折肢體的功能位放置，減少疼痛，增加對護士的信任;在晨、晚間護理、巡視病房，各項護理操作前后，主動關(guān)心患者的需要，學會傾聽，及時排除疑問，增加人。
2.4加強病歷管理和書寫:用過的病歷及時放入病歷車，上鎖;護理記錄及時、準確、完整，與醫(yī)生記錄保持一致;不得隨意涂改記錄;需要動態(tài)記錄的，做好交接班;醫(yī)院成立質(zhì)控小組，每月檢查病歷的書寫質(zhì)量，及時反饋問題，及時改正。
2.5強化安全管理，實施彈性排班:合理安排護理人員的銜接，注意新老搭配，將危重患者、護理難度較大的分給有經(jīng)驗、有能力的護士負責;對于一些突發(fā)事件如搶救，突增的患者，護士病假，可安排機動班上班。
2.6加強基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥發(fā)生:在患者入院時，及時和患者溝通，對其進行跌倒、墜床、壓瘡的風險評估。對高風險的患者:在床旁掛放警示標識;列入交接班內(nèi)容;指導正確使用床欄，呼叫器;積極預防壓瘡發(fā)生:使用氣墊床等減壓裝置;積極預防深靜脈血栓;根據(jù)病情落實翻身措施，建立翻身記錄卡;指導正確使用便器，指導患者早期床上活動，抬高患肢，避免在下肢輸液，動態(tài)監(jiān)測血凝度，必要時預防性使用抗凝藥物。
2.7完善醫(yī)院設施:各種器材、藥品、設備齊全完備，運轉(zhuǎn)正常;走廊、廁所有扶手欄桿;地面保持無障礙物，干燥，必要時放置防滑標志;病床上有床欄，向患者說明床欄的使用方法。
2.8建立健全護理安全管理體制:成立由分管院長、護理部主任、科護士長、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責督導、檢查。科室成立質(zhì)控小組，每周負責檢查護理安全、質(zhì)量的執(zhí)行情況，針對檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施。
3結(jié)果
有效地降低了護理差錯事故的發(fā)生率，極大地提高了護理質(zhì)量。
4討論
1．1一般資料
本院為二級甲等婦幼保健?？漆t(yī)院，固定床位150張，設有4個護理單元、3個特殊科室；全院護士95人，均為女性，年齡22～54歲，平均年齡30．16歲；本科53人，大專42人；副主任護師3人，主管護師24人，護師43人，護士25人。
1．2管理方法
1．2．1成立院護理安全管理委員會及科室護理安全小組
2012年1月醫(yī)院成立護理安全管理委員會，護理部主任任主任委員，各科護士長、總帶教、護理安全員為成員。各科室成立護理安全小組，配1名經(jīng)驗豐富、善于總結(jié)分析的護士為護理安全員。
1．2．2創(chuàng)建人人參與風險管理的氛圍
護理部從增強護士長風險管理意識入手，要求護士長必須熟練掌握相應法律、法規(guī)，護理風險管理理論和識別技巧等。然后分層次組織培訓，提高全院護士的安全意識、風險意識和洞察風險的能力，及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患。普通事件發(fā)生72h內(nèi)護士長書面上報護理部、典型事件及時電話上報護理部。對有效杜絕和控制不良事件的護士及時給予表揚和獎勵，并與評比年度積極分子、先進工作者掛鉤，形成積極、主動呈報的良好氛圍。
1．2．3護理隱患分享
1．2．3．1醫(yī)院護理隱患分享會
每月上旬召開護理安全管理委員會會議，分析科室上報護理隱患及護理部平時抽查和定期檢查、護士長夜查房、各部門反饋的問題。應用SHEL模式進行原因分析，制定和實施相應的改進措施。SHEL模式是在20世紀末由日本醫(yī)療事故委員會提出的［3］，即S（soft）：軟件部分，護士的業(yè)務素質(zhì)和能力；H（hard）：硬件部分，護士工作的場所；E（environ－ment）：臨床環(huán)境；L（litigant）：當事人及他人，認為醫(yī)療事故的形成主要受上述幾方面的影響，可以通過對這些因素的分析，找出醫(yī)療事故的原因并制定相應對策，以減少醫(yī)療事故的發(fā)生。每季度召開全院護士會議對各科上報的護理事件進行分享，起到警示作用。
1．2．3．2科室護理隱患分享會
科室建立每周“安全日”，利用晨會分析科內(nèi)近期存在或潛在的安全隱患以及與藥劑、醫(yī)技、后勤、設備等相關(guān)的事件，制定相應的措施，提高護士對容易造成護理風險的環(huán)節(jié)的警惕，增強全科護士的工作責任感，提高化解護理風險的能力。每月底召開科室護理隱患事件分享會，對護理不良事件和不安全因素進行重點分析，分析時對事不對人，目的是吸取教訓，以免再犯。
1．2．4手機短信提醒
2013年起，護理部對各種途徑獲得的對安全管理有警示的信息，運用手機短信及時傳遞給護士長及護士。信息內(nèi)容涉及媒體報道的安全事件，如新生兒被盜事件、新生兒燙傷事件、輸錯血事件、氧氣瓶砸傷兒童事件、醫(yī)院感染病例暴發(fā)事件、使用中兒童床輪子滑脫等；護理安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，如護理單元備用氧氣筒有氧氣泄漏、葡萄糖液有變質(zhì)等情況；科室電話上報的典型事件，護理部進行現(xiàn)場調(diào)查處理的事件；護理操作規(guī)范，如藥物及液體的質(zhì)量檢查，新生兒安全管理，規(guī)范結(jié)扎新生兒臍帶，消毒隔離，規(guī)范的圍產(chǎn)期護理注意點，關(guān)注特殊患者，護送患者交接流程提醒，急產(chǎn)入院、手術(shù)護送流程和交接核查提醒，器械紗布的檢查清點，標本及病理的正確采集及保存運送等。2013年1月至12月分享信息共115條，其中制度流程變更16條、儀器設備管理10條、醫(yī)囑處理核對提醒18條、書寫記錄不全及缺乏動態(tài)提醒17條、服務意識人文關(guān)懷提醒12條、規(guī)范操作提醒42條。護理部及時向全院護士長群發(fā)，各護士長收到信息后給予回應，并把信息傳遞給科室護理人員，以點帶面，舉一反三，提高防范意識。
1．2．5護理部跟蹤督查
護理部每月中下旬到每個科室進行質(zhì)量追蹤，督查護理隱患分享會和手機短信提醒落實情況。詢問護士更改后的制度流程是否知曉及如何落實、對警訊事件及整改措施是否知情等；詢問患者護士是如何進行床頭交接班、手術(shù)室與病房交接、檢查及治療時腕帶核對、特殊檢查注意事項、相關(guān)知識宣教等情況。查看護士例會、護理安全會議記錄本，檢查各科室相關(guān)問題的整改措施是否落實到位。
1．3評價方法
護理部統(tǒng)計2012年（單獨運用護理隱患分享會）與2013年（運用護理隱患分享會聯(lián)合手機短息提醒）發(fā)生護理不良事件數(shù)，調(diào)查護理人員對護理安全隱患認知狀況，考核護士對安全信息的知曉情況、患者對護理工作滿意度。
1．3．1護士對護理安全隱患認知狀況
自行設計護理安全隱患認知狀況調(diào)查問卷，對全院95名護士進行調(diào)查。此問卷經(jīng)過本院護理專家討論后確定，內(nèi)容包括護理隱患定義（1條目）、發(fā)現(xiàn)護理隱患（4條目）、主動及時上報護理隱患（4條目）、分析原因并及時排除隱患（3條目）4項共12條目。每條目分5級，對應5～1分。各維度均分＝維度總分／維度條目數(shù)，維度均分＞4．5分為優(yōu)秀，4～4．5分為良好，3～3．9分為一般，＜3分為差。護理安全隱患認知狀況（知曉率）＝（優(yōu)秀例數(shù)＋良好例數(shù)）／總例數(shù)×100％。
1．3．2護士安全信息知曉情況
對護理安全相關(guān)內(nèi)容進行考核，每年2次，年考核分按平均分統(tǒng)計，滿分100分，90分為知曉，90分以下為不知曉。
1．3．3患者對護理工作滿意度調(diào)查
護理部每月隨機抽查30例患者進行護理工作滿意度測評，由患者根據(jù)自身的感受填寫。滿意度問卷調(diào)查表內(nèi)容包括環(huán)境及診療流程、處理問題及時性、健康教育、隱私保護、服務主動性及態(tài)度、護士操作技術(shù)6部分組成，共10個條目，分為滿意、較滿意和不滿意3個選項。滿意度＝（滿意例數(shù)＋較滿意例數(shù)）／總例數(shù)×100％。
1．4統(tǒng)計學方法
數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入SPSS13．0軟件進行分析，計數(shù)資料采用率的變化進行描述性分析。
2體會
2．1提高了護士風險管理意識
護理安全是保證護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，是優(yōu)質(zhì)護理服務的關(guān)鍵，也是防范和減少醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)療過程中，護士與患者接觸、交流機會最多，護理工作的繁瑣及操作的重復性，導致發(fā)生護理差錯的機會也較多。如何提高護士風險評估及防范意識，培養(yǎng)其安全管理能力，是防范護理不良事件發(fā)生，保證護理安全的關(guān)鍵。“冰山理論”認為事故就像浮在水面上的冰山，一個嚴重事故暴露出來，必定有成千上萬的不安全隱患存在，嚴重事故的發(fā)生和不安全隱患之間有著相對固定的比率，如果能夠減少不安全隱患，那么嚴重事故的發(fā)生必然減少。護理隱患分享會及手機短信提醒幫助護士長能以其他科室或兄弟單位的事件為戒，結(jié)合科室的具體情況“舉一反三”查找問題，明確護理安全管理的關(guān)鍵點，及時發(fā)現(xiàn)不安全因素，積極分析原因，提出改進措施，并引導本科室護士在工作中注重以科學、嚴謹?shù)膽B(tài)度對待各項護理操作，遇到問題主動匯報，形成了人人關(guān)心護理質(zhì)量，人人為患者提供更加安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理服務的氛圍。結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，護士對護理隱患定義的認知由89．47％提高到96．84％，發(fā)現(xiàn)護理隱患方面的認知由86．32％提高到96．84％，主動及時上報護理隱患方面的認知由82．11％提高到95．79％，分析原因并及時排除隱患方面的認知由89．47％提高到97．89％。
2．2提高了護士安全信息知曉率
有報道，護士因倒班或休假，有很多醫(yī)院下達的文件、護理部及各護理單元相關(guān)規(guī)定不能及時了解，也不能很好掌握病房的動態(tài)變化，運用手機短信功能，護理部把對安全管理有警示的信息，快速傳遞給護士長，護士長結(jié)合本科室的特點，把信息及特別提醒事件也以短信的形式群發(fā)給科室的每位護士，縮短了信息傳達時間，護士即使在產(chǎn)假、長期病假期間也能獲得信息；短信的可保留性、直觀性、可重復查看也進一步提高了信息的知曉率。本文資料顯示，護士信息的知曉率由86．32％提高至97．89％。
2．3減少了護理不良事件發(fā)生并提高患者對護理工作滿意度
