時間：2022-05-07 01:48:41
序論：在您撰寫衛(wèi)生評估時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
一、引言
評估即價值的評定，是通過對照某些標準來判斷測量結果，并賦予這種結果以一定的意義和價值的過程。評估是我們生活中的一部分，在某種程度上，從人類開始出現(xiàn)它就存在了。在公共衛(wèi)生領域里的評估包括收集關于特定的醫(yī)療衛(wèi)生保健產品或者服務的信息，意在達到這些產品或服務的價值判斷。
公共衛(wèi)生評估的產生實際上可以追溯到流行病學，或者研究影響人類疾病的發(fā)生分布和原因的因素。在某種程度上流行病學和醫(yī)學一樣古老。希波克拉底（Hippocrates）被認為是現(xiàn)代醫(yī)學之父，在公元前5世紀他就暗示一個人的外在環(huán)境和個人行為與生病是有關系的。流行病學自從希波克拉底時代就有明顯的發(fā)展，在近年來它大大受益于社會科學里的方法和技術，尤其是心理學。然而，公共衛(wèi)生評估的發(fā)展絕不囿于某個學科的發(fā)展，它有自己的發(fā)展規(guī)律。本文探討了公共衛(wèi)生歷史上應用的所有的評估方法，并提供了一些這個領域里的關鍵進展，對每種方法提供了人們或者組織要么使用該種方法要么在它的發(fā)展中有幫助的例子。一般而言，這個總結主要集中在監(jiān)控和評估的方法而不是實際的用于說明項目或者活動成功的實際標準或者指標。我們對一般的程序和原理更感興趣，因為我們想通過使用它們去監(jiān)控和評估相關的項目以及從公共衛(wèi)生監(jiān)測和評估的歷史中汲取一些經(jīng)驗教訓。
二、西方公共衛(wèi)生評估的演化邏輯
在這個部分我們提供了一個公共衛(wèi)生評估歷史的總結，討論公共衛(wèi)生評估是如何取得進展的。按照四種主要的評估目的，我們粗略的把公共衛(wèi)生評估方法分為：基本研究、狀態(tài)評估、衡量效力以及責任和遵從標準。對最重要的部分我們按時間的順序討論該種方法，有時和例子結合起來以更有效的說明該種方法。最后，重要的是注意某一種方法可能滿足不止一個評估目的。下圖是一個簡化的公共衛(wèi)生評估演化樹，但是所提供的方法并沒有涵蓋公共衛(wèi)生歷史上應用的所有的評估方法。
（一）基本研究
在公共衛(wèi)生中，任何評估回答的第一步就是理解它發(fā)生的環(huán)境和影響它的結果的機制，例如：從業(yè)者需要理解疾病背后的原因，它們最終使用的任何活動的獨立性。實際上，在從業(yè)者發(fā)展它的活動之前，它們首先必須理解疾病的分布以及它們如何轉播的，對基本研究的知識積累在評估中是經(jīng)常要做的第一步工作，它們?yōu)榘l(fā)現(xiàn)和或檢驗理論以及與活動相關的假設打下基礎。
正如前面所指，早在公元前5世紀，像希波克拉底這樣的學者至少已經(jīng)思考到了環(huán)境、個人習慣和疾病之間的關系。在希波克拉底工作后的兩千年里人類思考疾病的原因，但是很少去衡量影響，直到1662年LondonerJohnGraunt出版了TheNatureandPoliticalObservationsMadeupontheBillsofMortality。該書第一次在人群中量化疾病譜，它用可利用的關于出生死亡和疾病的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)去確定趨勢，檢查潛在的原因以及定量化影響，按標準化程序收集人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)形成了現(xiàn)代流行病學的基礎，這種研究方法意味著公共衛(wèi)生評估的起源。Graunt的工作也經(jīng)常被認為是人口統(tǒng)計學的誕生，它是一個致力于研究人口的規(guī)模、構成和分布以及源于人口出生率、死亡率和遷徙模式變化的學科。像流行病學一樣，人口統(tǒng)計學在公共衛(wèi)生評估里也發(fā)揮了很重要的作用。
（二）狀況評估
早期在理解疾病，疾病分布及其原因方面的努力為后來公共衛(wèi)生的項目評估打下了基礎。這樣的信息是相當重要的，公共衛(wèi)生評估者和政策制訂者也需要去了解人類疾病的狀況和潛在的威脅。他們甚至需要知道隨著時間的過去，人類健康的變化。對狀況的評估為政策制訂者提供這方面的信息。狀況評估包括評估特殊變量的條件和狀況（例如，死亡率，兒童營養(yǎng)，心臟病的發(fā)病率），通常設計一些活動去影響變量。
在1970s之前，公共衛(wèi)生研究者和從業(yè)者已經(jīng)使用較小規(guī)模的或者非常特殊的研究和調查去理解衛(wèi)生活動，以評估相關的小范圍人群的健康狀況。在1970s早期，尤其是在政策層面，越來越認識到需要數(shù)據(jù)進行大規(guī)模的對比。對大規(guī)模比較數(shù)據(jù)的需求促進了產生世界生產力調查（WFS），它在1972－1984年間實施。WFS是我們定義的大規(guī)模標準調查的例子。
大規(guī)模的標準調查像WFS在財務上，技術上和后勤上等方面存在的困難導致需要確定成本－效益方法，這樣才能收集到最需要的和最及時的信息。這樣，快速評估方法在1970s的后期應運而生。在公共衛(wèi)生領域，與在其他學科里一樣，存在不同的快速評估方法。作為一種定性研究方法,快速評估方法可用于健康教育項目、計劃設計和評估的各個環(huán)節(jié),具有快速、無需大量理論數(shù)據(jù)資料,并能評估潛在信息等優(yōu)點，但它不提供評估特殊項目層面的活動的細節(jié)性信息。
在公共衛(wèi)生領域，快速評估最著名的例子就是由擴大的免疫計劃（EPI）所使用的方法。世界衛(wèi)生組織（WHO）在在1974年設立擴大的免疫計劃，以增加對白喉、破傷風、哮喘、麻疹和肺結核的免疫覆蓋率。為了評估項目進展，在信息不是太可靠的情況下，世界衛(wèi)生組織需要一個簡單的調查設計以衡量各國的免疫覆蓋率。為擴大的免疫計劃而設計的抽樣戰(zhàn)略雖然沒有傳統(tǒng)研究方法的嚴格，但是它更簡便和快速。
（三）衡量效果
經(jīng)常地，公共衛(wèi)生評估者尤其是那些工作在第一線的人不僅僅對知道一般人群的狀況感興趣，而且它們更想知道它們的項目是否對目標人群有理想的效果以及它們如何能為現(xiàn)在和將來的項目取得更好的效果，評估效果反映了這種需求。通過使用評估結果去確定項目的效果，在一些情況下，這種類型評估很明顯的和項目活動評估緊密地連系在一起，因而直接地有助于項目的實施。然而，直到
1960年代早期這種類型的評估沒有取得實質性的進展。此時，用在公共衛(wèi)生和社會服務上的資金卻增長迅速，隨著在社會項目上的投資，捐贈人、政府機構和公眾想知道他們的資金運行效果的證據(jù)，這樣公共衛(wèi)生機構開始把重點集中在更系統(tǒng)地衡量特定項目的效果。以項目導向的衡量效果的監(jiān)測和評估和前述的為狀態(tài)評估而使用的監(jiān)測與評估之間的關系可能是模糊的，主要的區(qū)別正如我們已經(jīng)定義的一樣，就是狀態(tài)評估獨立于一個活動，然而評估效果必須與一個活動效率相連。在公共衛(wèi)生衡量效果中出現(xiàn)了一些主要方法和創(chuàng)新，這些既包括以影響評估又包括采用的一些管理辦法，我們主要討論健康影響評估和實踐研究。
健康影響評估，它源于前述的健康風險評估方法，可以追溯到1969年美國國家環(huán)境政策法案，該法案在確保新的發(fā)展項目、行動或者政策時充分考慮到環(huán)境問題的一股強制力量。它反映一些特殊的，在環(huán)境影響評估里沒有得到充分地對待的健康問題。環(huán)境影響評估方法在1986年世屆衛(wèi)生組織報告關于環(huán)境影響評估的衛(wèi)生安全之后，在1980年代后期開始更多地直接提出這些問題。世界衛(wèi)生組織環(huán)境影響評估定義為“政策、計劃和項目可能是用于判斷關于人們衛(wèi)生的潛在影響以及在人群中這些影響的分布的程序、方法和工具的結合?！?/p>
實踐研究。在1960s中后期，由于試驗研究較之在實踐、技術和倫理等方面地問題難以實施，作為一個替代選擇，實踐研究出現(xiàn)了。實踐研究的主要貢獻來自在資源受限的條件下，它為決策者提供一個決策合理的基礎。實踐研究是公共衛(wèi)生評估方法在嚴格和可靠性上邁出的重要一步，然而在項目計劃和在項目編制中監(jiān)控和評估系統(tǒng)卻落在了后面，作為回應，在70年代早期，美國國際發(fā)展署(USAID)由LeonRosenburg領導的咨詢小組，應用投入產出原理，開發(fā)出第一個邏輯框架分析法(LFA)，用于項目的規(guī)劃、實施、監(jiān)督和評估。1973年由USAID正式采用邏輯框架分析法(LFA)，接著傳遍了世界各地，迅速被一些組織采用。
公共衛(wèi)生從業(yè)者從1980年代后期廣泛使用該邏輯框架，在一個完整的形式里，邏輯框架為理論以及項目的基本假設提供了一個的圖形化的解釋，描述投入活動、產出、結果和影響的結構已經(jīng)成為公共衛(wèi)生標準評估框架，它可以確定這些因素之間的項目關系和相應的指標。邏輯框架最完整的形式可以提供一個明確評估問題、衡量數(shù)據(jù)來源和數(shù)據(jù)收集點的操作性框架。
1980s尤其是90年代更加把重點放在可問責性上，雖然已經(jīng)設立一些改進的方法去確定項目影響，但是效率問題仍然廣泛存在，公共衛(wèi)生活動也許會產出理想的結果，但是和這些結果相關的支出是多少呢？資源用在其他的活動是不是更好呢？效率分析——結果分析的一種類型，通過衡量效果或者是單位成本（財務的和非財務的）的效果回答上述問題。效率分析是評估研究回答的是關于項目成本與其收益的資金價值或者它提供的設備狀況的產生的效果這樣的一些問題。效果評估的兩個眾所周知的類型就是成本效果分析和成本效率分析。
在過去的幾十年里，在公共衛(wèi)生領域內績效監(jiān)控受到越來越多的重視，它需要說明影響的具體指標，尤其是在衛(wèi)生保健管理領域和地區(qū)政府機構，如，美國衛(wèi)生和人力服務部。加拿大政府定義績效監(jiān)測為：“正在收集資料的過程意在評估滿足戰(zhàn)略結果的進展，可能的話提供進展如果沒有達到預期的警告?！?/p>
績效衡量一般有三個特征。第一，開發(fā)一個明顯的目的目標和戰(zhàn)略；第二，開發(fā)和實施戰(zhàn)略以評估績效；第三，使用績效信息以改善管理實踐或者資源配置。當績效監(jiān)測可能包括過程指標時重點經(jīng)常首先放在記錄結果和影響上，當績效監(jiān)測緊緊集中在結果和影響上時它就不能說明投入和過程可能會有的積極和消極的影響以及這些產出和影響的獲得。同樣的緊緊基于績效結果和績效影響的評估沒有提供充分的信息去完整的理解活動的效用和它實施的效果。
在1990年代早期，責任運動在公共部門里得到廣泛開展，在很大程度上是因為1993年美國政府績效和結果法案相聯(lián)系的結果管理運動，無論是動機還是責任運動都促成了在公共衛(wèi)生組織里采用基于結果的管理方法。例如，聯(lián)合國人口基金會他們在1990年代后期采用了基于結果的管理方法，基于結果的管理運動直接回應了監(jiān)控和評估往往只集中在產出而不是項目的實際影響的批評，基于結果的管理完全把績效管理和監(jiān)控相連。在文獻中，最完整的定義之一來源于加拿大政府，它清晰地區(qū)分了RBM（results-basedmanagement）和PM（performancenitoring）。按照這個定義RBM是“一個綜合地有生命周期的管理方法，它整合商業(yè)戰(zhàn)略、人、過程和標準以提高決策和驅動變化。該方法集中于過程早期的正確設計實施績效衡量，學習和變化以及報告績效”。同樣的UNFPI定義RBM為一種改進項目和管理效力和責任的方法。根據(jù)UNFPI,RBM使用結果作為計劃管理報告的基礎。RBM努力通過比較和分析實際結果和計劃結果通過一般的監(jiān)測和評估報告，反饋和調整來提高績效。RBM方法在公共衛(wèi)生里的評估通常在大型的多邊的捐贈組織里是非常普遍的。在那里，政府的政策需要結果導向的方法。
同時績效監(jiān)控和基于結果的管理變得流行起來，一些組織開始采Cracknell所描述的項目循環(huán)管理方法去監(jiān)控和評估。Cracknell使用該術語是針對開發(fā)領域的，盡管有一些公共衛(wèi)生組織使用監(jiān)控和評估系統(tǒng)被歸入到項目循環(huán)管理中去，這種方法結合了邏輯框架和基于結果管理的優(yōu)點。項目循環(huán)管理認識到監(jiān)控和評估在孤立的項目計劃和實施情況下是行不通的，所以它必須溶入到項目循環(huán)中去，一些項目循環(huán)管理在公共衛(wèi)生中的運用，強調直接與項目目的、目標和活動相聯(lián)系的投入、過程、產出、結果和影響指標應該是混合的。當用這種辦法實施時，該種方法使組織沿著活動和產出的因果鏈以獲取特定的影響，從而顯示進展，把經(jīng)驗教訓反饋到項目管理中去，也是公共衛(wèi)生項目循環(huán)管理中一些方法的普通要素。
（四）責任／和遵從標準
評估要完成的第四個目的就是責任或者遵從標準，遵從標準評估一個項目或者組織遵從規(guī)則授權標準或者其他的正式規(guī)則的環(huán)境。在某種程度上，捐贈人使用遵從標準監(jiān)控以確保他們的資金接受者完成合同或者要求所強調的活動。在這種意義上，在衡量效力評估中的影響評估方法在有些時候就是用于責任和遵從標準目的。
在1970年，隨著環(huán)境保護組織的建立和1970和1980年代對有毒廢棄物的恐慌，政府和公民一樣在監(jiān)控環(huán)境和衛(wèi)生問題時變得很積極，我們把這類的公民和監(jiān)控活動稱為是守門人和公民監(jiān)控。環(huán)境保護署（EPA）和職業(yè)安全和衛(wèi)生管理局（OSHA）是法律授權的，保護公民健康和環(huán)境的看門人組織的例子。EPA和OSHA起著正式的規(guī)范的作用去監(jiān)控環(huán)境的和工廠暴力的組織，當這種暴力發(fā)生時，工廠會受到罰款和可能會失去從業(yè)的執(zhí)照。公民監(jiān)控是指較在不正式的場合下公民經(jīng)常不是在法律授權范圍類執(zhí)行監(jiān)控的。
當守門人和公民監(jiān)控采取“大棒”的方法來監(jiān)控和遵從標準時，資格認定和委派使用“胡蘿卜”的方法去引誘組織滿足保證人民健康和提供高質量服務的標準，這在衛(wèi)生領域里實際上已經(jīng)存在了很長時間。其主要是由于醫(yī)生被迫獲得營業(yè)執(zhí)照。直到近來這才開始作為一種給組織和公司一個競爭的契機的戰(zhàn)略而變得流行起來。資格認定和委派在組織層次上可以使那些公司和機構區(qū)別他們的產品和服務是否滿足較高的質量標準，這種監(jiān)控戰(zhàn)略在管理保健領域越來越流行。
三、啟示
按照評估的四個基本目的，我們討論了在公共衛(wèi)生領域里的監(jiān)控和評估的演進：基本演進，狀態(tài)評估，衡量效力以及責任和遵從標準。這是一個討論公共衛(wèi)生監(jiān)控和評估演進的有用框架，也有些討論了其他的一些評估目的傾向，但這里沒有得以展開。這里提出了當今公共衛(wèi)生監(jiān)控和評估系統(tǒng)里的更一般的因素。這些因素可能沒有在演進討論里出現(xiàn)，但是對理解公共衛(wèi)生監(jiān)控和評估的方向任然是重要的。我們之所以對一般的程序和原理更感興趣，是因為不僅使用它可以監(jiān)控和評估項目，而且還從公共衛(wèi)生監(jiān)測和評估的歷史中可以得到的啟示。這里我們總結了那些一般的因素和交叉的趨勢以及強調一些上面討論的更廣泛的傾向。
（一）項目循環(huán)管理方法傾向
公共衛(wèi)生評估開始把重點放在可量化的方法上（例如健康風險評估、大規(guī)模標準調查），同時現(xiàn)在許多公共衛(wèi)生組織相應的開發(fā)出了很好的、系統(tǒng)的和整合的監(jiān)控和評估系統(tǒng)。盡管在開發(fā)監(jiān)控和評估系統(tǒng)的這些組織中，具體的步驟都不一樣，但是監(jiān)控和評估應該包括以下項目應該取得廣泛共識：概念模型開發(fā)，計劃編制，實施，監(jiān)控和評估系統(tǒng)的修正和調整，數(shù)據(jù)分析，溝通，以及反饋到項目層和管理層的決策制定中去。
邏輯框架在項目循環(huán)監(jiān)控和評估中是重要的工具，他們?yōu)楦拍罨碚撘蚬?lián)系、活動點以及活動和目標狀況之間的假設關系提供了圖示化幫助。一些組織使用理論模型，提出在項目活動和目標情況之間的假設聯(lián)系；其他組織使用邏輯框架作為計劃編制工具。然而在許多情況下邏輯框架既包括理論之間的聯(lián)系也包括項目因素。
（二）結果和過程評估的增加
盡管一些公共衛(wèi)生組織把結果和影響方法加入到監(jiān)控和評估系統(tǒng)中去，但是也有一些組織強烈地爭論要完全地把過程評估和結果評估完全整合到一起，他們認為評估不是簡單地檢查過程或者影響而應該是他二者都很重要，過程評估提供環(huán)境和對產生結果的項目的理解。然而許多公共衛(wèi)生組織對過程評估和結果評估同等對待，一些組織認為過程導向評估和參與導向評估是為新公共衛(wèi)生而設計的。
（三）強調方法上的精確
公共衛(wèi)生領域使用精確的方法和確保在評估設計、數(shù)據(jù)收集和分析的整合方面相應的更為重要。在以研究為導向的組織里尤其是這種情況。在其他許多組織中，對一個特殊活動的變化指標和變化的歸因進行區(qū)分有一個清清晰的認識，衡量工作尤其是后果和影響衡量必須顯示因果和影響關系。
公共衛(wèi)生評估的演進顯示了越來越選擇更復雜的方法和工具以區(qū)分項目影響和所屬原因。隨著這些方法和工具也越來越多的用于實踐，把總項目影響從凈項目影響中區(qū)分開來的能力也在不斷的增加。
使用更復雜的方法和工具的趨勢可能更易于面向未來，正如一些公共衛(wèi)生評估專家所支持的，重新回到使用實驗設計以及多階層模型的增長，縱向的調查回歸分析方法。地理信息系統(tǒng)（GIS）也成為一個通用的工具，隨著對健康監(jiān)測和監(jiān)控服務配置應該反映人群需求而這些需求隨著地理狀況變化而變化。
一般地，在公共衛(wèi)生內部越來越重視生物學方法和系統(tǒng)思想。這些模型認識到真實世界裝置具有動態(tài)的和不可預料的特征，模型建議衛(wèi)生行為在很大程度上受個人之間的，社會文化的，環(huán)境的政治因素所影響，為了反映這些更復雜的模型，一些評估方法開始從定量分析、實驗分析到一個更廣闊的系統(tǒng)分析。
（四）越來越多地使用定量的和混合的方法
出現(xiàn)在公共衛(wèi)生機構里的普通的監(jiān)測和評估原理使評估應該既使用定量數(shù)據(jù)也使用定性數(shù)據(jù)。定量數(shù)據(jù)來自于那些易于量化的情況，取得這些定量數(shù)據(jù)所使用的方法變化的范圍很大，但是必須包括調研，實驗，和直接的衡量。然而另一方面，定性數(shù)據(jù)不能以量化的數(shù)字的形式進行總結，使用收集定性數(shù)據(jù)的方法一般包括焦點人群調查，參與式調查和人種學。
CDC（TheCentersforDiseaseControlandPrevention）強調數(shù)量信息和質量信息的整合可以幫助確定證據(jù)是充分而全面的。Buckner等指出越來越多的興趣放在對評估項目績效的質量標準上來，例如，保健的質量。從業(yè)者也認識到數(shù)量方法和質量方法的互補性質，從那些不同方法的到的數(shù)據(jù)幫助確定更可靠的結果。質量評估方法越來越受到歡迎，盡管他們仍然處在使用的早期階段。
（五）對公眾的責任
近20年公眾越來越重視可問責性。在1980年代和1990年代者通過對項目實施促進參與的方法提供一個平臺。這樣越來越多的利益相關者參與其中，在公共衛(wèi)生評估中，這成為一個基本的準則，即公共衛(wèi)生利益相關者必須參與到活動中去。
對公眾的責任也隱含在績效和基于結果的衡量方法后面，這些方法反映了對更清晰地說明取得的結果和確保資源在獲得這些結果時以最有效的方式來使用等等方面不斷增長的需求。在某種程度上，資格認定和委派項目也反映了公眾對了解和他理想的高質量的服務的需求。
總之，公共衛(wèi)生評估方法可以大致分為四類：基本研究、狀態(tài)評估、衡量效力以及責任和遵從標準。通過對公共衛(wèi)生評估方法演變的考察，我們可得知在改領域對需要良好的監(jiān)控和評估已經(jīng)達成共識；越來越多地使用項目循環(huán)管理方法，該方法把監(jiān)測和評估和項目計劃編制清晰的連系在一起；在項目管理中重點放在結果的反饋和使用上；既使用的定性數(shù)據(jù)也使用定量數(shù)據(jù)；在機構內與監(jiān)控有關的問題開始考慮合作。超級秘書網(wǎng)：
本文在梳理以上分析理論和工具的文獻研究的基礎上,借鑒聯(lián)合國兒童基金會3A評估步驟(充分性評估、可行性評估、可能性評估)[5],并結合水和環(huán)境衛(wèi)生服務在中國農村的供給情況,重點對以下問題進行探討和分析:(1)水和環(huán)境衛(wèi)生服務是否容易獲得?主要從時間成本進行評判,包括取水時間為往返廁所耗費時間等。(2)水和環(huán)境衛(wèi)生服務使用情況如何?主要從設施、服務的質量以及可持續(xù)性方面進行評價,涉及問題有飲用水的質量、廁所的質量、以及能否長期使用。(3)水和環(huán)境衛(wèi)生服務能否覆蓋目標人群使用。尤其是婦女和兒童等。(4)水和環(huán)境衛(wèi)生服務能否產生預期效果?著重從經(jīng)濟、社會、生活質量,以及人的尊嚴等方面進行評估。陜北黃土高原梁峁丘陵溝壑區(qū)。近年來,該地在各級政府、國際組織的指導和幫助下一直致力改變取水難、環(huán)境衛(wèi)生差的狀況。2005-2007年間志丹縣改廁受益人口28975人、解決飲水人口7540人、全縣衛(wèi)生飲水的普及率達到52.6%,居民生活飲用水4項指標合格率100%。課題組于2009年10-12月隨機選取了4個改水改廁項目村———保安鎮(zhèn)張溝門村和沙道子村,順寧鎮(zhèn)百草臺行政村和保娃溝門村進行了入戶訪談和問卷調查。問卷和訪談內容包括改水改廁前后情況,村民對于改水改廁的滿意度情況等。課題組共發(fā)放問卷200份,獲取有效問卷192份,問卷樣本符合正態(tài)分布,問卷對比數(shù)據(jù)均通過卡方檢驗。訪談采用結構式訪談的形式,共訪談當?shù)卮迕?人,其中衛(wèi)生室醫(yī)生2人,小學教師2人,家庭婦女1人,學生1人,村干部1人。
水和環(huán)境衛(wèi)生服務的獲取改水以前,志丹縣當?shù)剞r村的飲用水及生活用水主要是井水以及河水,取水不便,很多農戶家庭需要花上大量時間挑水以滿足日常飲水及用水需要。改水項目的實施為當?shù)剞r戶取水用水提供了便利,69.1%的問卷調查家庭在改水后,家中有了自來水;不少農戶家庭有了自家獨立的水井;一些村深水井打造,用水情況有了很大改善。根據(jù)陜西志丹縣4個改水改廁項目村的問卷統(tǒng)計,改水后,取水時間在10min以內的家庭達到了72.9%,而取水時間在40min以上的家庭僅為0.8%,改水使村民取水時間大為縮短。改廁以前,志丹當?shù)剞r戶家庭使用的廁所主要是簡陋的茅廁或是露天的糞坑,70.2%被調查者的家中無獨立的廁所。改廁后,被調查者家庭自家有獨立廁所的家庭也占到了83.4%,使用無害化衛(wèi)生廁所的比例達到了72.0%。在訪談以及觀察中,課題組成員也了解和觀察到,無害化廁所一般都建于房屋的旁邊,用廁的便利度相較于以前也大大增加。46.4%被調查者在改水以前往返廁所需的時間在1min以內,15.6%的被調查者在5min以上,改廁后,往返廁所在1min內的比例增加到了59.4%,而需要5min以上的比例降低到了8.3%。因此,水和環(huán)境衛(wèi)生改善工作基本達到預期目的,大大提升了當?shù)鼐用袢粘Ｉa生活的品質。水和環(huán)境衛(wèi)生服務使用情況42.4%和38.2%的問卷調查家庭認為“與5年前相比,所在區(qū)域的安全飲用水”有“明顯改善”和“有一定改善”,改水后,衛(wèi)生飲水普及,水質改善,這些都是改水受益家庭所深切體會的。在通有自來水的家庭,或是房屋附近有水井的家庭,取水用水都比較方便。但是通過村民訪談,一些村民也反應,雖然取水便利了,飲用水的水質有所保障,但是一些飲用水還存在異味,需要更好地監(jiān)測。43.1%和41.5%的被調查者認為“與5年前相比,所在區(qū)域的廁所狀況”有“明顯改善”和“有一定改善”。改廁后有頂、有墻、有門、有便池、有糞便處理設施的無害化廁所代替了以前的簡陋的茅廁和茅坑。在改廁以前,當?shù)卮迕耦檻]最多的雨天和夜間用廁不便、污水泛濫、臭味彌漫、不小心會掉下茅坑等問題在無害化廁所建立后都基本得到緩解或解決。使用沼氣式廁所的家庭一般使用沼氣作為做飯的燃料,給生活也帶來了便捷。不過,調查中也發(fā)現(xiàn)由于生活習慣等原因,一些村民建成的衛(wèi)生廁所未得到很好利用。三聯(lián)式廁所維護也需要一定的技術和成本,這些都妨礙了水和環(huán)境衛(wèi)生設施的后續(xù)使用,在一定程度上造成了前期資金的浪費。目標人群的使用在問卷調查中,39.47%和48.68%的被調查婦女“非常滿意”和“比較滿意”改水后飲用水狀況,30.26%和48.68%的婦女“非常滿意”和“比較滿意”改廁后廁所環(huán)境衛(wèi)生條件,比例遠遠高于“不滿意”的情況,問卷調查的女性對于飲用水和改廁的滿意度達到了88.16%和78.95%,比男性對改水和改廁的滿意度86.84%和77.88%還要高。同時,3.8%的被調查者認為改水之后“孩子上學方便”,21.80%的被調查者認為改廁之后“孩子上學比較方便”。在家庭婦女、教師、學生的訪談中了解到,水和環(huán)境的改善,對于家庭婦女,家務勞動變得輕松,用廁隱秘性得到保障;對于孩子,學校飲用水、廁所衛(wèi)生方面也有了很大改善。從問卷調查以及訪談來看,當?shù)卮迕?、婦女、兒童對于水和環(huán)境衛(wèi)生的改善都是相當滿意的。村容村貌。絕大多數(shù)村民認為改水改廁后,村容村貌得到很好改善。61.8%和27.2%的被調查者“非常贊同”和“比較贊同”。改水改廁項目實施后,村容村貌變得更好了,7.3%被調查者“不太贊同”這一觀點,而“不贊同”和“很不贊同”的比例僅僅有3.6%。自豪感。在進一步的問卷調查中,79.4%的被調查者在改水改廁后對于自己的村莊“更加喜歡了”,37.6%和45.5%被調查者認為在改水、改廁后,親朋好友對自家附近環(huán)境給予“很高”和“較高”的評價。環(huán)境衛(wèi)生的改善也促進了村民對家園的認可。腸道疾病控制和預防。29.3%和55.0%的被調查農戶認為改水改廁后,自己及家人的腸道疾病有“明顯減少”和“有所減少”。在問卷和訪談當?shù)氐男l(wèi)生室的醫(yī)生中也了解到,改水改廁項目的實施,安全飲用水的普及以及糞便處理的無害化,使水質和衛(wèi)生條件有了明顯改善,從而使得以飲水傳播和蚊蟲傳播為主的腸道類疾病的發(fā)生率大大下降。衛(wèi)生觀念及習慣。在調查自己和周邊的人衛(wèi)生習慣改善方面,38.7%和37.0%的被調查者認為“有明顯改善”,55.5%和56.1%的被調查者認為“有所改善”,5.8%和6.9%的被調查者認為“和以前一樣”,而“比以前差”和“比以前差很多”的比例均為0%。這說明,絕大多數(shù)當?shù)卮迕駥τ诟乃膸椖康膶嵤τ谄湫l(wèi)生習慣改善的促進持肯定的態(tài)度。但在問卷調查和訪談的過程中,也了解到當?shù)卮迕褚恍┞浜蟮男l(wèi)生觀念和不良習慣,仍普遍存在,如:有相當一部分村民還是習慣于喝生水,如廁后洗手的習慣并未完全養(yǎng)成。經(jīng)濟促進。32.8%和42.9%的被調查者認為環(huán)境衛(wèi)生的改善對經(jīng)濟促進“影響很大”和“有一定影響”。對于改水、改廁后,收入是否有明顯好轉,30.2%的被調查者認為“有明顯好轉”,56.6%認為“有好轉”,而“比以前差”和“比以前差很多”的比例都為0%。對于改水改廁后村里投資增加的情況,19.8%的被調查者認為“有很大增加”,27.8%認為“有一定增加”,9.6%認為“增加很小”,25.1%認為“沒有變化”,17.6%選擇了“不清楚”。在調查及訪談中了解到,雖然一些村的蔬菜大棚經(jīng)濟、旅游業(yè)、蓄養(yǎng)業(yè)的發(fā)展與改水改廁帶來的環(huán)境衛(wèi)生的改善有著密切的聯(lián)系,但是村民對于改水改廁對經(jīng)濟促進作用及帶來的機遇的認識并不十分清晰。
農村改水改廁推進使農民對于水和環(huán)境衛(wèi)生的服務更容易獲取,水質和廁所衛(wèi)生狀況得到良好的改善,婦女兒童等焦點人群對于水和環(huán)境衛(wèi)生服務的使用的滿意度提升。同時,水和環(huán)境衛(wèi)生服務提供也產生了良好的經(jīng)濟和社會效益,隨著人們生活水平提高、農村經(jīng)濟的發(fā)展以及水和環(huán)境衛(wèi)生的現(xiàn)狀不斷改善,農民對于水和環(huán)境衛(wèi)生服務的需求也越來越大。不過,問卷調查和訪談也暴露出一些問題,如改水改廁維護工作、農民意識等方面。結合問卷調查數(shù)據(jù)以及相關材料,課題組認為志丹在今后的改水改廁項目的推進的過程中,還應注意以下幾方面:其一,改水改廁是一個長期的過程。政府應在繼續(xù)推進改水改廁項目的同時,強調部門之間聯(lián)動、精簡服務供給環(huán)節(jié)、推進飲用水監(jiān)測體系的建設、加強改水改廁工程基礎設施的管理和維護工作,使有限的資金發(fā)揮更大的效率。其二,加強衛(wèi)生宣傳與教育促進。作為農村公共服務的重要組成———水和環(huán)境衛(wèi)生,在改善過程中不僅能直接減少與水有關的疾病、減少勞動交易時間。各級政府應采取多種方法鼓勵群眾更積極主動參與到改水改廁項目中,使改水改廁項目成為轉變農民健康認知、促進農民公共參與、轉變生活方式、提高生活質量、緩解貧困的重要途徑。
韓國在2006年對衛(wèi)生服務法案進行了修訂并于同年10月27日頒布，新頒布的法案中有針對HTA的相關規(guī)定。此外，新的衛(wèi)生技術評估的規(guī)則也于2007年4月正式頒布。為了使衛(wèi)生技術評估順利開展，韓國衛(wèi)生福利部把衛(wèi)生技術評估機構的項目委托給健康保險審查與評估局。至此，新的衛(wèi)生技術評估機構正式建立。2008年3月，韓國成立了國家循證醫(yī)療合作局(NationalEvidence－basedHealthcareCollaboratingAgency，NECA)，目的是促進醫(yī)療技術行業(yè)的發(fā)展進步。為了適應新的衛(wèi)生技術評估工作，衛(wèi)生福利部在2010年6月將原來有關衛(wèi)生技術評估的工作、組織和人員全部從HIRA轉移到NECA，并在NECA下面成立了衛(wèi)生技術評估中心(nHTACenter)。這一階段HTA發(fā)展的特點是HTA作為循證決策的工具越來越受到政府部門和其他利益相關方的重視，HTA從機構層面到具體的操作層面都不斷成熟，而且有國家法律的保障。HTA研究的廣度和深度不斷加強，HTA在幫助衛(wèi)生決策和促進國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方面的作用日益顯現(xiàn)。
2衛(wèi)生技術評估機構和人員
2．1HIRA的職責
HIRA成立于2000年7月，是依據(jù)國民健康保險法第55條而成立的一個通過執(zhí)行嚴格、公平、高效的評估和審查來致力于提高國家的醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障水平的公共部門。它的主要職責是在衛(wèi)生福利部的指導下審查醫(yī)療費用是否合理和評估醫(yī)療服務是否恰當以及確保醫(yī)療服務的質量。除了審查醫(yī)療費用和評估醫(yī)療服務外，HIRA還積極開展相關研究和國際交流合作，通過研究和學習借鑒他國經(jīng)驗來為政府部門提供循證決策信息。在2007年之前，衛(wèi)生技術評估工作由HIRA下面的衛(wèi)生技術評估委員會來承擔;2007年之后，對衛(wèi)生技術安全性和有效性的評估工作轉交給了NECA。但對衛(wèi)生技術經(jīng)濟性的評估仍由HIRA負責［4］。
2．2國家循證醫(yī)療合作局(NECA)
NECA成立于2007年，隸屬于衛(wèi)生福利部，它的使命是為衛(wèi)生領域的科學決策提供支持，從而促進國家醫(yī)療資源的高效利用，保護人民健康。NECA下設了衛(wèi)生技術評估的中心(nHTACenter)。衛(wèi)生技術評估中心通過對新技術的安全性、有效性進行科學系統(tǒng)的評估，從而為衛(wèi)生服務的提供方、政策制定者和普通民眾提供綜合信息。對于衛(wèi)生服務的提供方來說，評估也有利于他們合理選用新的衛(wèi)生技術，從而有利于提高衛(wèi)生服務的質量和確保醫(yī)療安全［5－6］。2．3衛(wèi)生技術評估專家委員會NECA下面的衛(wèi)生技術評估中心設有專門的衛(wèi)生技術評估專家委員會，專家委員會是根據(jù)衛(wèi)生服務法案第54條而成立的。委員會由20名衛(wèi)生保健領域的專家組成，分別是:9名醫(yī)學專家、2名牙科專家、2名傳統(tǒng)醫(yī)藥專家、2名患者代表、3名衛(wèi)生政策和管理專家、1名法律專家和1名政府機構代表。在衛(wèi)生技術評估專家委員會下面還設有6個分學科的特別專家委員會，分別是內科、外科、牙科、護理學、傳統(tǒng)醫(yī)藥和其它醫(yī)學學科，每個分學科委員會成員不少于30名(護理學科委員會暫時只有5名成員)，所有學科目前總共有548位專家成員。評估一項具體衛(wèi)生技術時，會成立一個顧問小組。顧問小組根據(jù)具體的評估內容從5個分學科特別委員會中挑選10名或者更多成員。顧問小組對具體技術的評估工作提供支持［6］。
3衛(wèi)生技術評估過程
［7］首先，提出衛(wèi)生技術評估申請。任何機構和個人(醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構或者個人)都可以提交衛(wèi)生技術評估申請。申請人填寫申請表并準備相關文件，然后向衛(wèi)生福利部或國家循證醫(yī)療合作局提交申請。衛(wèi)生技術評估中心依據(jù)申請人提交的材料決定是否受理申請。評估委員會在決定是否受理申請時主要考慮:新衛(wèi)生技術的一般特性，疾病特征和疾病負擔，現(xiàn)有類似的衛(wèi)生技術和它們的缺陷，新衛(wèi)生技術可能對臨床的影響和潛在后果，目前新衛(wèi)生技術研究的質量和數(shù)量，國內外相關的衛(wèi)生技術評估經(jīng)驗和評估的可行性等。是否予以受理會在提交申請之日起90天內告知申請人。正式開始評估前會針對評估對象擬定一個評估方案。如果是以系統(tǒng)綜述的形式評估，專家顧問小組會舉行3次或4次會議就評估中的問題進行討論。專業(yè)評估委員會的評估結束后，衛(wèi)生技術評估委員會對它的評估結果進行二次評估和審核，然后得出最終的評估結果并提交給衛(wèi)生福利部。衛(wèi)生福利部收到評估結果60天內將評估結果向社會公布。公布的信息包括技術的一般特性、安全性、有效性、適應癥、適用人群等。
4衛(wèi)生技術評估的應用
對衛(wèi)生技術進行評估本身不是目的，其目的在于評估結果(證據(jù))的應用。正如韓國循證醫(yī)療合作局的使命所言:致力于提供科學的證據(jù)，為政策制定和決策服務，提高衛(wèi)生資源的使用效率，維護公眾的利益，促進國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。所以衛(wèi)生技術評估的直接作用在于生產科學證據(jù)，為循證決策服務，最終目的是促進衛(wèi)生資源的合理利用，維護公眾利益。衛(wèi)生技術評估在韓國的具體應用可概括為:(1)循證決策。比如衛(wèi)生福利部根據(jù)衛(wèi)生技術評估報告的結果來推薦那些安全有效的技術進入醫(yī)保報銷目錄，擴大這些新技術的使用范圍，淘汰那些落后的技術。(2)政策制定。衛(wèi)生技術評估為衛(wèi)生政策制定服務，比如在制定藥物報銷目錄時，韓國強制規(guī)定只有那些同時滿足安全有效和經(jīng)濟性的藥物才能納入報銷目錄。在韓國，如果藥物想進入醫(yī)保目錄，必須經(jīng)過藥物經(jīng)濟學評價［8］。又如政府還根據(jù)衛(wèi)生技術評估的結果來制定扶持某些衛(wèi)生技術發(fā)展的政策。(3)指導合理選用衛(wèi)生技術。衛(wèi)生技術評估的結果可以為醫(yī)療機構和個人在合理選用衛(wèi)生技術時提供有用的信息。同時評估結果的公開可以維護民眾的知情權，促進衛(wèi)生技術行業(yè)的公平競爭。
5經(jīng)驗和啟示
采用描述性統(tǒng)計分析方法，對衛(wèi)生技術評估研究人員主要的研究結果產出方式、衛(wèi)生技術管理決策人員對各種產出方式的偏好情況進行統(tǒng)計描述、對其差異進行分析。并描述不同職稱、教育程度的研究人員所采用的研究成果產出方式以及不同機構、教育程度、行政級別的決策者對研究成果產出方式的偏好情況。采用預調查的方法對調查問卷進行完善；正式調查時，對每份回收的問卷進行復核；問卷錄入時，采用雙人背對背錄入的方法以保證數(shù)據(jù)的質量。
2結果
2.1調查對象基本情況
本次調查發(fā)放衛(wèi)生技術管理決策者調查問卷203份，回收有效問卷112份，決策者調查問卷有效回收率55.2%；發(fā)放衛(wèi)生技術評估研究者調查問卷561份，回收有效問卷382份，研究者調查問卷有效回收率68.1%。調查對象詳細情況見表1。
2.2研究方和決策方對不同產出方式的偏好情況
衛(wèi)生技術評估研究人員和衛(wèi)生技術管理決策者對衛(wèi)生技術評估結果產出方式的偏好情況見表2。約有2/3的衛(wèi)生技術評估研究人員常用的產出方式是在國內期刊上發(fā)表學術文章，其次是完整的調研報告和調研報告概述，而最不常用的產出方式為在網(wǎng)頁上研究結果、通過報紙等媒體展示研究結果、在非科學雜志上刊登文章、通過廣播電視展示研究結果。對于衛(wèi)生技術管理決策者而言，約有60%的決策者希望衛(wèi)生技術評估研究者通過完整調研報告展示其研究結果，其次分別是通過公文初稿和調研報告概述。而對于在網(wǎng)頁上研究結果、通過報紙等媒體展示研究結果、在非科學雜志上刊登文章、通過廣播電視展示研究結果，決策者的偏好程度也最低。
2.3不同職稱、教育程度的衛(wèi)生技術評估研究者內部比較
教育程度為本科及以下、碩士研究生、博士研究生的3類研究人員所采用的研究結果產出方式較為一致，最常用的3種產出方式依次是在國內期刊上發(fā)表學術文章、完整的調研報告和調研報告概述。而對不同職稱的研究人員，正教授與講師及以下的研究人員采用的研究結果產出方式較為一致，最常用的3種產出方式依次是在國內期刊上發(fā)表學術文章、完整的調研報告和調研報告概述。而職稱為副教授的研究人員，其最常用的3種產出方式依次是在國內期刊上發(fā)表學術文章、完整的調研報告和國內會議報告，見表3。
2.4不同隸屬部門、行政級別、教育程度的衛(wèi)生技術管理決策者內部比較
就不同隸屬部門而言，完整調研報告、調研報告概述、公文初稿是衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門的決策者最為偏好的3種研究結果產出方式；而藥監(jiān)部門的決策者在完整調研報告和調研報告概述兩種研究結果產出方式之外，還偏好國外期刊上發(fā)表的文章。就不同行政級別的決策者而言，他們均偏好完整調研報告和公文初稿兩種研究結果產出方式。此外，處級以上的決策者還偏好調研報告概述，而科級以下的決策者則偏好在國外期刊上發(fā)表的文章。對不同教育程度的決策者而言，具有博士學位的決策者最為偏好通過調研報告概述展示的研究成果，其次是公文初稿、完整調研報告、國外期刊上發(fā)表的文章；而具有碩士或學士學位的決策者則最為偏好通過完整調研報告展示的研究成果，其次是公文初稿和調研報告概述，見表4。
3討論與建議
本研究結果顯示，對衛(wèi)生技術評估研究結果產出方式的偏好程度的差異主要存在于研究方和決策方之間，不同行政單位、不同行政級別以及不同教育程度的決策者之間。為促進衛(wèi)生技術評估在決策中發(fā)揮更為重要的作用，并進一步推進科學決策、循證決策，特提出如下建議。
3.1加強與決策方的溝通交流
衛(wèi)生技術評估研究人員應進一步加強與衛(wèi)生技術管理決策者的溝通交流。一方面有利于傳遞自己的思想理念，增進研究方與決策方的合作與互信；另一方面有利于及時了解衛(wèi)生決策者的工作進展及面臨的問題、明確對方的決策需求，更有針對性地開展相關衛(wèi)生技術評估研究，進一步促進評估證據(jù)的決策使用[9]。
3.2根據(jù)需求采取不同的產出方式
作為衛(wèi)生技術評估結果的利用方，決策者對評估證據(jù)是否被最終采納發(fā)揮著重要的作用。鑒于不同職稱、不同單位、不同教育程度的衛(wèi)生技術管理決策人員對衛(wèi)生技術結果的產出方式有不同的偏好，因此研究人員在向不同特征的決策者提交研究結果時，應盡量采用對方所偏好的產出方式，以便提高決策者對評估證據(jù)的認可度。
3.3完善激勵機制
目前衛(wèi)生技術評估研究人員較常采用的產出方式多為在國內期刊上發(fā)表文章，不同職稱、不同教育程度的研究人員均體現(xiàn)了這一偏好。這可能與現(xiàn)行科研考核激勵機制對發(fā)表學術論文的重視有關。為了提高衛(wèi)生技術評估研究人員對評估證據(jù)使用情況的重視程度，建議逐步完善激勵機制，適當強化對研究成果實際利用情況的考核和相應激勵。
3.4提供相應的支持與指南
促進相關衛(wèi)生技術評估研究結果的決策利用，還需要有所在研究機構提供人員、財力和技術方面的支持，如制訂將衛(wèi)生技術評估證據(jù)轉化為決策的指南、對將研究成果成功轉化為決策的研究人員或研究團隊給予一定獎勵，有條件的單位可以雇傭專門的人員負責開展衛(wèi)生技術評估結果的傳播和決策轉化。
3.5強化對普通公眾的傳播
一、目標
根據(jù)《省衛(wèi)生廳應急能力評估實施方案》及《衛(wèi)生應急能力評估編制》（以下簡稱《評估標準》）為標準，通過開展評估，真實反映和檢驗我縣衛(wèi)生應急能力狀況，查找衛(wèi)生應急能力建設薄弱環(huán)節(jié)，逐步整改，不斷提升衛(wèi)生應急能力，實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)“十二五”規(guī)劃關于加快突發(fā)公共事件衛(wèi)生應急體系建設目標。
二、內容
衛(wèi)生應急能力評估內容主要包括體系建設、裝備儲備、應急隊伍、培訓演練、宣教科研、監(jiān)測預警、應急處置和善后評估八個方面。
（一）體系建設。包括衛(wèi)生應急體系納入政府和衛(wèi)生部門規(guī)劃情況，以及衛(wèi)生應急經(jīng)費保障、預案和體制機制建設、完善和指揮與決策系統(tǒng)建設等情況。
（二）裝備儲備。包括衛(wèi)生應急裝備目錄和標準制訂、物資調用機制建設、公共衛(wèi)生應急物資儲備建立和管理制度健全等情況。
（三）應急隊伍。包括衛(wèi)生應急專家咨詢委員會、專家?guī)?、衛(wèi)生應急專業(yè)隊伍建設等情況。
（四）培訓演練。包括衛(wèi)生應急培訓中長期規(guī)劃制訂、綜合培訓演練中心建立和培訓演練活動組織等情況。
（五）宣教科研。包括衛(wèi)生應急宣傳教育材料編印、公眾知識宣傳、志愿者培訓、媒體溝通和科研合作等情況。
（六）監(jiān)測預警。包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測系統(tǒng)完善、事件報告和監(jiān)測工作開展、風險評估機制健全、信息等情況。
（七）應急處置。包括突發(fā)公共事件發(fā)生后，應急響應啟動、事件信息報送、隊伍調派、物資調運和事件處置等情況。
（八）善后評估。包括衛(wèi)生應急處置納入政府獎懲、補助、撫恤和補償?shù)戎贫缺Ｕ锨闆r，以及衛(wèi)生應急工作總結和評估制度建立情況。
三、實施步驟
（一）2014年10月20日前，各被檢單位成立本單位的工作小組做好自查工作，并就自評中發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)生應急能力建設突出問題和薄弱環(huán)節(jié)提出有針對性的改進方案。將本地、本單位自評結果材料（文字版+電子版）報縣衛(wèi)生局應急辦。自評結果材料包括《評估標準》各項得分詳細情況、自評報告。
（二）2014年10月30日前，縣級督導組對各被檢單位進行第一輪督導，現(xiàn)場將存在問題進行反饋。
（三）2014年11月7日前各受檢單位將第一輪督導存在問題整改情況向縣衛(wèi)生局應急辦進行報告。
（四）2014年11月8日至11月20日前，縣衛(wèi)生局將適時組織督導組在省督導檢查之前再次按照《評估標準》，通過聽取匯報、查閱資料、抽查單位等方式，進行現(xiàn)場復核。
四、工作要求
1資料和方法
1.1一般資料采用分層隨機方法抽取海南省東、中、西部各6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共62名學員為調查對象，通過個人訪談、小組討論、問卷調查、理論試卷考核和臨床實踐考核等方式獲取評估資料。調查對象中參與問卷調查者62名，參與理論考核者51名，參與臨床實踐考核者29名，參與訪談或小組討論者41名。理論試卷為評估組根據(jù)培訓班次自擬，均為選擇題，試卷的卷面分值100分。臨床考核為評估組根據(jù)基層醫(yī)務人員需要的技能分類擬定了考核標準，分別為門診病歷分析與書寫、體格檢查、心電圖檢查、測生命體征、打結與拆線操作、換藥操作、全科醫(yī)療病例綜合分析和處理、醫(yī)患溝通和接診能力等8項，并給每項考核標準擬定了評分細則，每項考核總分10分，由評估組聘請的長期從事基層臨床醫(yī)療工作的專家在現(xiàn)場對學員進行測試，由于時間有限，專家根據(jù)情況隨機從8項考核標準中抽取一項對每位學員進行考核。理論試卷和臨床考核標準均由三級甲等醫(yī)院的相關專家進行審核。另外，評估組還查閱了理論培訓負責機構海南省第三衛(wèi)生學校的相關教學資料對評估資料進行補充。
1.2方法采用KirkPatrick的四層次模型評估法對培訓效果進行評估，該模型的4個評估層次是:反應層次、學習層次、行為層次和結果層次〔1，2〕。見表1。該評價模型的具體應用如下:①反應層評估:通過問卷調查了解受訓人員對培訓項目的印象，包括對培訓科目、教師、設施、方法、內容、自己收獲的大小等方面的看法等。②學習層評估:采用自測試卷的形式，測量受訓醫(yī)務人員對醫(yī)學診療原理、技能、態(tài)度等培訓內容的理解和掌握程度。③行為層評估:深入觀察受訓人員培訓后在實際工作中行為的變化，以判斷所學知識、技能對實際工作的影響。這個層次的評估包括受訓人員的主觀感覺、下屬和同事對其培訓前后行為變化的對比，以及受訓人員本人的自評。④效果層的評估:通過居民兩周患病率變化來評價。
2結果
2.1反應層評估
2.1.1培訓科目設置學員對課程設置的評價表明，認為基本合理的占66.1%，認為非常合理的占33.9%，沒有人認為不合理。
2.1.2教學硬件條件教學硬件條件主要包括教學環(huán)境和教學設備，培訓學員對教學環(huán)境和設備的評價以基本滿意和非常滿意居多。見表2。為了對教學硬件做總體評價，現(xiàn)以表2中四個評價變量即理論課教室環(huán)境(X1)、實踐基地環(huán)境(X2)、理論課教室多媒體設備配備(X3)、實踐基地醫(yī)療設備條件(X4)滿意度構成比為基礎數(shù)據(jù)做模糊評價分析，構建滿意度矩陣R如下，第一行為X1滿意度構成，即不滿意為0%，基本滿意為45.16%，非常滿意為54.84%，第二行至第四行分別為X2－X4滿意度構成。評估認為反映教學環(huán)境和設施的四個變量X1－X4權重相同，將4變量權重經(jīng)歸一化處理，可得到指標變量X1－X4的權重矩陣A，A=［0.250.250.250.25］;反映教學環(huán)境和設施的總體模糊評價矩陣B可計算如下:模糊評價矩陣B的結果表明，教學硬件條件滿意度評價:不滿意占0.88%，基本滿意占45.64%，非常滿意占53.49%。
2.1.3教師及教學過程評價學員對理論培訓教師及教學評價從教學態(tài)度和教學過程2個大方面(每個方面分若干條目)進行了評分，每條目滿分10分，6分及格(勉強合格)?？傮w上看，各條目評分均在8.5分以上，即各條目均為優(yōu)秀。學員對臨床實踐培訓老師評價，認為帶教老師水平較好和較高者分別占52.60%和45.60%，對于老師在帶教中52.60%表示基本滿意，有35.10%表示滿意。見表3。
2.1.4學員培訓效果自我評價培訓后，46.80%的學員表示能夠理解所學的理論知識，45.20%的學員表示只能部分理解，還有8.10%表示大部分不能理解。在對臨床技能的掌握程度上，表示能掌握者35.00%，只能掌握一部分者占58.30%，6.70%表示大部分技能不能掌握。
2.1.5學習態(tài)度和出勤絕大多數(shù)學員培訓的態(tài)度認真(63.90%)或者較認真(36.10%)，大部分學員(79.70%)從未缺勤，少部分(20.30%)缺勤次數(shù)少于3次，無缺勤次數(shù)超過3次者。
2.2學習層評估
2.2.1理論考核衛(wèi)生院衛(wèi)生人員理論培訓由海南省第三衛(wèi)校負責，他們在培訓前對學員進行摸底考試，培訓結束后再次考試。各班次兩次考試成績差異有統(tǒng)計學意義。見表4。除了第三衛(wèi)校的自我培訓考核，項目組也對學員進行考核，檢測培訓學員對醫(yī)療診治原理、技能、態(tài)度等培訓內容的理解和掌握程度。結果顯示，學員理論考核情況不夠理想，總體得分中位數(shù)是44.0分，最低分14.0分，最高分是80.0分。各班次考核情況看，僅婦產科平均得分數(shù)剛剛及格60分，其余班級得分平均不到60分，最低的是超聲和檢驗培訓班，平均28分。見表5。
2.2.2臨床技能面試考核原則上，每位參與評估理論考核的學員都需接受臨床技能面試考核，由于實際操作情況，比如學員較忙、不配合、評估行程緊等，未能對每位學員做臨床實踐考核。該次評估從51名參與理論考核的學員中，實踐考核了29名學員。學員考核得分中位數(shù)為8.84分，各考核項目得分中位數(shù)均在8分以上。從學員專業(yè)的角度分析，各專業(yè)得分中位數(shù)也均在8.5分以上。見表6、表7。
2.3行為層評估這個層次的評估主要包括受訓人員的主觀感覺、領導和同事對其評價，以及學員本人的自評。評估方法為問卷調查法。
2.3.1學員的自我評價65.00%衛(wèi)生院學員表示培訓后自己的收獲很大，35.00%的學員表示收獲一般。在問及“培訓的收獲”時，45.90%的學員表示在“臨床思維”方面有所提高，62.30%的學員表示在“理論知識”方面有所提高，68.90%的學員表示在“臨床技能”方面有所提高，還有39.30%的學員表示在“醫(yī)患溝通技巧”方面有提高。
2.3.2領導和同事對學員的評價采用問卷打分法調查了學員所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領導和同事對學員的評價情況。問卷有8項指標，每個指標評分滿分10分，6分為及格。調查對象按照評價指標，根據(jù)學員培訓后在單位的表現(xiàn)情況進行逐項評分。見表8。為了得出領導及同事對學員的綜合評分，在對變量n1～n8進行綜合評分時，應考慮各變量的權重，該次評估采用因子分析法確定各指標權重。見表9。綜合考慮特征值和累計貢獻率，只取因子Z1和Z2，兩因子累計貢獻率為74.92%，Z1和Z2因子權重分別為各自貢獻率占兩者累積貢獻率的比，即Z1權重ω1=0.6392/(0.6392+0.1100)=0.8532，Z2權重ω2=0.1100/(0.6392+0.1100)=0.1468。由于因子載荷反映了因子對于指標的貢獻，即指標在因子上的權重，令因子載荷為F，因子權重ω，則指標權系數(shù)，對β做歸一化處理，可得到指標最終權重W=β/∑β。各指標權重為W，則綜合評分S=n1*w1+n2*w2+……n8*w8。見表10。全部評價主體(領導和同事)對學員綜合評價分數(shù)平均為(8.61±0.87)分。領導對學員綜合評分均分為(8.39±0.25)分，同事對學員綜合評分均分為(8.67±0.13)分，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.3102)，既兩者對學員的評價相同。各評價項目領導和同事對學員評價分數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。綜上所述，領導和同事對學員的評分均在8.3分以上。不同地區(qū)對于學員的綜合評分無統(tǒng)計學差異(P=0.1577)。見表11、表12。
2.4效果層評估項目培訓的目的是提高基礎醫(yī)務人員的診療能力，提高居民的認可率，解決農村居民看病難的問題，最終提高居民的健康水平。故采用居民的健康水平改變來評價項目的培訓效果，評估組在進行培訓評估前對海南農村地區(qū)居民健康現(xiàn)狀進行了基線調查，資料顯示居民兩周患病率為20.72%，培訓項目結束后評估組再次對居民健康狀況進行調查，結果顯示兩周患病率為20.20%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.2313)。
今天下午這次會議，是市委、市政府研究召開的一次十分重要的會議，是許昌市創(chuàng)衛(wèi)迎檢工作的一次動員會、攻堅會、沖刺會。剛才，申武裝副市長做了一個很好的講話，對存在的問題、對創(chuàng)衛(wèi)迎檢工作的要求，特別是對創(chuàng)衛(wèi)迎檢技術評估這十天之內的8項重點工作提出了具體明確的要求，我完全同意，請同志們認真抓好落實。下面，我再強調3句話：
一、認清形勢，廣泛動員，實現(xiàn)既定目標
近幾年，按照市委、市政府的總體部署，我市的創(chuàng)衛(wèi)工作通過了省級考評，通過了國家暗訪，通過了省級整改反饋的考評，取得了階段性成果。4月7日動員會上，對技術評估的迎檢工作進行了安排，時至今日僅僅100天。在這100天內，相關部門和單位按照市委、市政府的要求，正視問題增壓力，各司其職明責任，強化領導抓落實，取得了很大成效。方方面面動員起來了，三區(qū)一縣和市直有關單位動員起來了，干部群眾廣泛參與，形成了一個很好的勢頭，解決了一些突出的問題。現(xiàn)在到國家愛衛(wèi)會技術評估只有十多天的時間，從目前的情況來看，特別是從剛才申武裝副市長分析的問題來看，對照標準，查找不足，我們在市容市貌、交通秩序、農貿市場管理、城中村和城鄉(xiāng)結合部的整治等方面，都還存在一些突出問題，特別是一些背街小巷、城鄉(xiāng)結合部，我們自己都不滿意，對照標準，是很難通過的。因此，對迎接技術評估工作務必要高度重視，如果這次通過不了技術評估，幾年來全市干部群眾在創(chuàng)衛(wèi)工作中付出的辛勤、付出的努力、灑下的汗水，就會化為泡影，我們就無法向全市人民交上一份滿意的答卷。全市上下、各級各部門一定要認清形勢，特別是要克服麻痹、松懈、畏難、厭戰(zhàn)的思想情緒，對創(chuàng)衛(wèi)迎檢工作進行一次再部署、再動員，調動方方面面的積極性，把各方面工作做實、做好，確保實現(xiàn)市委、市政府提出的“志在必得、一舉通過、奪杯拿牌”的目標。
二、突出重點，注重落實，確保全面達標
各級各部門都要按照這次會議的總體部署，按照申武裝副市長提出的要求，采取過硬措施，抓住重點，破解難點，確保技術評估時全面達標。當前，要突出抓好5個方面的工作。一是抓好薄弱環(huán)節(jié)。就是除四害、市容環(huán)境、五小門店管理，以及城中村、城鄉(xiāng)結合部、單位和社區(qū)衛(wèi)生的整治問題，這是我們一直講的薄弱環(huán)節(jié)，是難點工作，也是工作重點。其中關于交通秩序問題我強調一下，今年以來按照暢通工程的要求，我們在交通秩序上下了很大力氣，加大了投入，取得了一些效果，交通事故減少了12%。但現(xiàn)在的問題是市民的交通意識不強，比如騎自行車走機動車道、騎摩托車占用超車道的現(xiàn)象就很多，公安交警和新聞媒體，對這些現(xiàn)象能不能公開曝光，讓大家討論討論，有針對性地進行宣傳教育，強化交通安全意識。二是突出抓好各條迎檢線路和備檢線路的綜合整治，確保這些線路萬無一失。既要抓面，也要抓點，這些必檢線路、備檢線路一定要抓好。三是傾力解決好夏季影響衛(wèi)生狀況的關鍵問題。也就是蚊蠅密度過高、市容環(huán)境衛(wèi)生反彈的問題?？陀^地講，今年老百姓反應蚊蠅的密度降低多了，但是按照專家提出的實現(xiàn)“視線之內不超過三個蒼蠅”的要求，還是一個難點，這項工作如果抓不好，就要一票否決。所以，必須下大力氣，加大消殺的力度，這個難點工作做好了也就成了一個亮點。濟源市*年創(chuàng)衛(wèi)就是在七月份，就是靠蚊蠅的密度消殺這項工作，贏得了技術評估專家們的贊賞，當然其它工作也都做得很好。同時，夏季夜市、早市的問題也要一并抓到位。四是關于拆遷工地、建筑工地的圍擋作業(yè)問題。這個事情我講過多次，一個地方拆遷之后，肯定還要建設，要建設就必須設個圍墻，這是一個城市起碼的要求，請建委和屬地管理的地方把這件事情徹底解決好，長效堅持鞏固下來。五是關于創(chuàng)衛(wèi)宣傳教育的問題。前一段時期，魏都區(qū)愛衛(wèi)辦經(jīng)常給大家發(fā)個手機短信，提供一些創(chuàng)衛(wèi)知識，實際上這是挺好的事情，也是一種溫馨的提醒，就是要通過多種途徑強化市民的衛(wèi)生知識，進行創(chuàng)衛(wèi)工作的宣傳教育，新聞媒體在這方面也要做的更好一些，比如在電視上打些飛播、在報紙上搞一些健康知識宣傳。這一方面是創(chuàng)衛(wèi)的要求，另一方面也符合人民群眾的需要，希望把這項工作認真的抓一抓?？傊ㄟ^這些重點工作，特別是通過剛才申武裝副市長講的工作要求，實現(xiàn)三個方面的工作目標。第一是通過這次打攻堅戰(zhàn)，通過這次創(chuàng)衛(wèi)迎檢，使我們創(chuàng)衛(wèi)工作付出的辛勤努力得到專家的認可；第二是通過這次打攻堅戰(zhàn)，通過這次創(chuàng)衛(wèi)迎檢，使我們的創(chuàng)建成果經(jīng)得起時間的考驗；第三是通過這次打攻堅戰(zhàn)，通過這次創(chuàng)衛(wèi)迎檢，使我們的創(chuàng)衛(wèi)成果經(jīng)得起群眾的評價，讓群眾滿意。專家的認可、時間的考驗、群眾的評價，達到了這三個方面的目標，我們創(chuàng)衛(wèi)迎檢也就實現(xiàn)了目標。
三、嚴格督導，嚴格檢查，落實責任追究
為進一步加大督導的力度，市創(chuàng)衛(wèi)指揮部制定了《關于進一步加強技術評估督導工作的通知》，在已經(jīng)建立的十個專業(yè)督導組的基礎上，實行了市級領導專項督導任務分工負責制，請各位市級領導按照要求，各司其職，抓好督導工作，特別是要深入一線、靠前指揮。要“全天候、全方位、高頻次”進行督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場解決。要實行嚴格的公開曝光、責任追究制度，推動創(chuàng)衛(wèi)工作具體問題的有效解決。關于責任追究問題，上次會議上，毛萬春書記和我都已經(jīng)講過，今天我再次重申市委、市政府的意見：在這次技術評估中，凡是因為工作不力、整改工作不到位、影響了全市創(chuàng)衛(wèi)工作總體部署的，是市直的問題，要追究市直單位主要領導、分管領導的責任，是縣（區(qū)）的問題，要追究縣（區(qū)）主要領導、分管領導的責任，并嚴格按照市委、市政府出臺的《許昌市創(chuàng)建工作效能過錯責任追究暫行辦法》的規(guī)定，兌現(xiàn)獎懲，決不含糊。
