時(shí)間：2022-03-06 21:27:13
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論文摘要：目的：觀察并評(píng)價(jià)艾易舒注射液配合放療治療鼻咽癌的臨床療效及安全性。方法：選取我院2004年7月～2006年7月診斷為鼻咽癌患者139例，其中觀察組69例，對(duì)照組70例；兩組均使用Varian2300直線加速器及三維適形放療技術(shù)，總劑量70～78eGy/35～39Fx。觀察組于放療同時(shí)使用艾易舒注射液，于化療第1天及最后1天采血，檢查患者肝腎功能及一般情況記錄，每周復(fù)查血常規(guī)1次。結(jié)果：觀察組近期療效與對(duì)照組無(wú)明顯差異，觀察組患者生活質(zhì)量提高率明顯高于對(duì)照組，而白細(xì)胞、血小板減少及口腔潰瘍的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組。結(jié)論：艾易舒注射液聯(lián)合放療治療鼻咽癌能夠有效提高患者生活質(zhì)量，減少放療相關(guān)毒性反應(yīng)。
鼻咽癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其治療的主要方法為放射治療。然而，放射治療往往有嚴(yán)重的放射反應(yīng)，包括黏膜炎癥，口腔難以愈合的潰瘍，嚴(yán)重的口干，皮膚紅斑等等；放療導(dǎo)致的骨髓抑制更可能中斷治療的進(jìn)程，影響放療的治療效果，影響患者的預(yù)后。我院從2004年7月～2006年7月使用艾易舒注射液配合三維適形放療治療鼻咽癌患者共69例，并同時(shí)設(shè)立對(duì)照組患者共70例，以評(píng)價(jià)艾易舒注射液在治療鼻咽癌中的有效性及安全性。
1．資料與方法
1．1臨床資料
所有139例患者皆為我院首治病例，診斷皆經(jīng)過(guò)病理證實(shí)；按照隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。其中，觀察組患者共69人，其中男性52人，女性17人；年齡30～69歲，中位年齡43歲；臨床分期Ⅱ期12人，Ⅲ期42人，Ⅳa期15人；低分化鱗癌51人，高分化鱗癌15人，未分化癌3人。對(duì)照組共70人，其中男性54人，女性16人；年齡27-65歲，中位年齡45歲；臨床分期Ⅱ期11人，Ⅲ期41人，Ⅳa期18人；低分化鱗癌49人，高分化鱗癌17人，未分化癌4人。兩組間臨床資料之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
1．2治療方法
全部患者使用Varian2300直線加速器x線6mV照射，按常規(guī)射野包括鼻咽、顱底和頸部。每周照射5次(周一到周五)，每次200cGy。鼻咽部照射總量70～78Gv。頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)照射總量60～70Gy；預(yù)防量50～52Gy。兩組照射方法及劑量均相同。治療組除行放射治療外，于放療同時(shí)從第1天開始使用艾易舒注射液50m1加入500ml生理鹽水中。靜脈滴注每天1次，每周5天，持續(xù)至放療結(jié)束。
1．3觀察項(xiàng)目
①近期療效：根據(jù)WHO制定的實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、SD(穩(wěn)定)、PD(進(jìn)展)。OR總
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
獲得數(shù)據(jù)采用Epidata3:1輸入，并采用SPSS12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析(t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn))。
2．結(jié)果
2．1近期療效比較
觀察組：CR21例，PR35例，SD10例。PD3例，OR=81.16％；對(duì)照組：CR18例，PR36例，SD12例，PD4例，OR=77.14％，兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
2．2生活質(zhì)量
觀察組中生活質(zhì)量提高共51例(73.91％)，生活質(zhì)量降低2例(2.90％)，穩(wěn)定16例(23.19％)。對(duì)照組生活質(zhì)量提高共42例(60.00％)，生活質(zhì)量降低6例(8.57％)，穩(wěn)定12例(17.14％)。兩組比較，觀察組生活質(zhì)量提高高于對(duì)照組，有顯著性差異(P＜0.05)。
2．3毒副反應(yīng)
觀察組在白細(xì)胞減少、血小板減少以及口腔潰瘍方面明顯輕于對(duì)照組。
治療的耐受性，改善患者的生活質(zhì)量。因此，可作為一種鼻咽癌放療的有效輔助用藥。
3．討論
1．1系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析報(bào)告規(guī)范
1．1．1QUOROM聲明（qualityofreportingofMeta－analyses）和PRISMA聲明（preferredrepor－tingitemsforsystematicreviewsandMeta－analy－ses）：1996年Moher等成立了QUOROM制訂委員會(huì)探討規(guī)范Meta分析報(bào)告，并于1999年發(fā)表了QUOROM聲明，該聲明包括一個(gè)18個(gè)項(xiàng)目的清單及Meta分析過(guò)程中文獻(xiàn)檢索與篩選的流程圖。項(xiàng)目清單包括題目，結(jié)構(gòu)式摘要，前言，方法（檢索、篩選、真實(shí)性評(píng)價(jià)、資料提取、研究特征、定量資料分析），結(jié)果（試驗(yàn)流程、研究特征、定量資料分析）及討論6個(gè)部分。流程圖要求作者明確描述選擇納入文獻(xiàn)的過(guò)程以及每一步排除文獻(xiàn)的數(shù)量及排除的原因，供讀者分析該系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析的質(zhì)量。為將系統(tǒng)評(píng)價(jià)也納入報(bào)告規(guī)范的適用范圍，2005年成立的PRISMA制訂委員會(huì)，修訂并擴(kuò)充QUOROM清單條目及流程圖。2009年發(fā)表了PRISMA聲明包括7個(gè)部分27個(gè)條目：標(biāo)題，結(jié)構(gòu)式摘要，引言（基本原理、目的），方法（方案與注冊(cè)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、信息來(lái)源、檢索策略、研究的選擇、數(shù)據(jù)收集過(guò)程、數(shù)據(jù)項(xiàng)、單個(gè)研究偏倚的風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果合成、不同研究之間的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、附加分析），結(jié)果（研究選擇、研究特征、研究中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、單個(gè)研究的結(jié)果、結(jié)果合成、不同研究之間的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、附加分析），討論（證據(jù)小結(jié)、局限性、結(jié)論），資助情況。為便于系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析作者明確了解每個(gè)條目的內(nèi)容及意義，Moher等還同時(shí)發(fā)表了PRISMA解釋和闡述手冊(cè)。
1．1．2觀察性研究的Meta分析報(bào)告規(guī)范：觀察性研究的Meta分析幾乎占已發(fā)表的Meta分析論文的50％，主要是隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究在病因假設(shè)的檢驗(yàn)或醫(yī)學(xué)干預(yù)中的應(yīng)用。但由于觀察性研究很難證明排除了一切偏倚，也不可能完全去除混雜效應(yīng)，如果觀察性研究過(guò)程中確實(shí)存在相同的系統(tǒng)誤差，Meta分析只會(huì)加大這些偏倚，產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上的假象。為提高觀察性研究Meta分析的報(bào)告質(zhì)量，1997年，由美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）組織專題研究小組，于2000年提出MOOSE（Me－ta－analysisofobservationalstudiesinepidemiolo－gy）報(bào)告規(guī)范，其內(nèi)容包括研究背景、文獻(xiàn)檢索策略、研究方法、研究結(jié)果、討論、研究結(jié)論6個(gè)部分，共35個(gè)條目。隨著基因—疾病關(guān)聯(lián)研究的不斷進(jìn)展，出現(xiàn)了遺傳流行病學(xué)，最多見的是病例—對(duì)照研究，同時(shí)出現(xiàn)了很多單核苷酸多態(tài)性及全基因組聯(lián)的Meta分析。遺傳流行病的關(guān)聯(lián)性研究實(shí)質(zhì)上屬于觀察性研究，基本可參考MOOSE，但要注意遺傳流行病學(xué)在進(jìn)行Meta分析時(shí)必須考慮遺傳學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的前提條件。
1．1．3Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)格式：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括了Meta分析，屬于廣義系統(tǒng)評(píng)價(jià)，主要關(guān)注隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，2003年修訂時(shí)擴(kuò)充到診斷試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南正在進(jìn)一步完善。CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions經(jīng)過(guò)多次修訂后目前版本為5．1．0，分為3個(gè)部分22個(gè)章，在第一部分第二章第二節(jié)“FormatofaCo－chranereview”列出了系統(tǒng)評(píng)價(jià)在方案及正文中應(yīng)報(bào)道的條目列表，包括7部分：標(biāo)題、評(píng)價(jià)者信息、摘要、簡(jiǎn)明歸納、正文（背景、目的、方法、結(jié)果、討論、作者的結(jié)論、志謝、參考文獻(xiàn)、表格和圖表）、補(bǔ)充信息以及文章相關(guān)信息。值得注意的是，Co－chrane手冊(cè)主要關(guān)注系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析的方法學(xué)，因此對(duì)于如何報(bào)告僅給出條目提綱，未詳細(xì)闡述每個(gè)條目的內(nèi)容及意義，需要結(jié)合方法學(xué)部分進(jìn)行報(bào)道。為了規(guī)范Meta分析檢索策略的報(bào)告，2006年，Booth等通過(guò)檢索分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，提出了對(duì)于制定檢索策略報(bào)告規(guī)范的建議，即STARLITE（standardsforreportingliteraturesearches）聲明，包括8個(gè)條目：采樣策略、研究類型、獲取途徑、納入年份（起始日期）、限制條件、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、采用的檢索式、電子資源。該聲明已經(jīng)被Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦，建議所有Meta分析•170•山西醫(yī)藥雜志2015年1月第44卷第2期ShanxiMedJ，January2015，Vol．44，No．2的檢索策略均遵照STARLITE聲明。
1．2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
（randomizedcontrolledtrial，RCT）的報(bào)告規(guī)范大量證據(jù)顯示RCT的報(bào)告質(zhì)量不理想。報(bào)告不透明，則讀者既不能評(píng)判試驗(yàn)結(jié)果是否真實(shí)可靠，也不能從中提取可用于系統(tǒng)綜述的信息。報(bào)告不充分和設(shè)計(jì)不合理與治療效果產(chǎn)生評(píng)價(jià)偏倚有關(guān)，這種系統(tǒng)誤差對(duì)RCT損害嚴(yán)重。為了提高RCT的報(bào)告質(zhì)量，1993年，來(lái)自醫(yī)學(xué)雜志、臨床試驗(yàn)、流行病學(xué)和方法學(xué)領(lǐng)域的30位專家出席在加拿大渥太華召開的工作會(huì)議，討論并發(fā)表了試驗(yàn)規(guī)范報(bào)告（thestandardsofreportingtrials，SORT）聲明，以指導(dǎo)研究者如何對(duì)RCT進(jìn)行規(guī)范報(bào)告。1994年，另一批專家在美國(guó)加州Asilomar討論并提出在試驗(yàn)報(bào)告中應(yīng)包括的條目清單。1995年在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》副主編Rennie的建議下，2個(gè)工作組的代表在芝加哥召開工作會(huì)議，探討將2份清單合二為一，并于1996年發(fā)表了CONSORT聲明。后于2001年和2010年進(jìn)行了兩次更新。2010版CONSORT聲明主要針對(duì)的是2組平行設(shè)計(jì)的RCT報(bào)告，包括6部分（題名與摘要、前言、方法、結(jié)果、討論、其他信息）共25個(gè)條目組成的清單和一個(gè)流程圖。目前，它已為400余種核心期刊以及國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)（ICMJE）、科學(xué)編輯理事會(huì)、世界醫(yī)學(xué)編輯協(xié)會(huì)在內(nèi)的生物醫(yī)學(xué)編輯組織所采用，成為其評(píng)價(jià)RCT報(bào)道質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)。CONSORT聲明中的大多數(shù)條目也與很多其他設(shè)計(jì)類型的臨床試驗(yàn)相關(guān)，如非劣效性和等效性試驗(yàn)、析因設(shè)計(jì)試驗(yàn)、群組試驗(yàn)，以及交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)等。因此，CONSORT工作組開始陸續(xù)制訂針對(duì)不同試驗(yàn)類型的擴(kuò)展版?，F(xiàn)已制定的CONSORT擴(kuò)展版包括整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非劣效和等效性試驗(yàn)、實(shí)效性試驗(yàn)、報(bào)告不良反應(yīng)（危害）、非藥物治療、草藥干預(yù)以及摘要等。
1．3非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)報(bào)告
規(guī)范受臨床實(shí)際情況和倫理學(xué)等的限制，在臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的實(shí)踐中，隨機(jī)化分組有時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，研究結(jié)果可能存在某些偏倚。只有詳細(xì)和清晰的報(bào)告，提供足夠的研究設(shè)計(jì)、實(shí)施方案、技術(shù)路線和結(jié)果信息，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究才能發(fā)揮其作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的價(jià)值。2003年美國(guó)CDCHIV／AIDS綜合防治研究（PRS）小組在亞特蘭大召開了CDC下屬期刊編輯會(huì)議，并于2004年發(fā)表了非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)報(bào)告規(guī)范（transparentreportingofevaluationswithnonrandomizeddesigns，TREND）。TREND包括標(biāo)題與摘要、前言、方法、結(jié)果、討論五部分共22個(gè)條目，清單別用黑體將使用非隨機(jī)設(shè)計(jì)的行為和公共衛(wèi)生干預(yù)研究涉及內(nèi)容標(biāo)示出來(lái)。需要注意的是，TREND清單只適用于采用非隨機(jī)設(shè)計(jì)的干預(yù)評(píng)價(jià)研究，而非所有采用非隨機(jī)設(shè)計(jì)的研究。干預(yù)評(píng)價(jià)必須包括：①定義明確的干預(yù)研究；②一個(gè)提供了評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果和效益的研究設(shè)計(jì)。因此，清單應(yīng)著重于對(duì)干預(yù)措施的描述，包括理論基礎(chǔ)、比較條件、完整的結(jié)果報(bào)告，以及設(shè)計(jì)中與評(píng)價(jià)結(jié)果數(shù)據(jù)可能存在偏倚有關(guān)的資料。
1．4觀察性研究的報(bào)告規(guī)范發(fā)表
在醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊上的論文中90％為觀察性研究。為加強(qiáng)觀察性流行病學(xué)研究報(bào)告的質(zhì)量，2004年制定了加強(qiáng)觀察性流行病學(xué)研究報(bào)告（strengtheningthereportingofobservationalstudiesinepidemiology，STROBE），后于2005年4月，9月進(jìn)行更新，2007年公布第4版。STROBE覆蓋觀察性流行病學(xué)的3種主要研究設(shè)計(jì)（隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究），包括6部分（題名與摘要、前言、方法、結(jié)果、討論、其他信息）22個(gè)條目，其中18個(gè)條目是共用的，4個(gè)條目（6，12，14，15）根據(jù)研究設(shè)計(jì)而異，對(duì)整個(gè)條目或其部分內(nèi)容有不同的表述。2009年了擴(kuò)展版：《強(qiáng)化遺傳關(guān)聯(lián)性研究報(bào)道質(zhì)量聲明（strengtheningthereportingofge－neticassociationstudies，STREGA）》，2009STREGA是在已有的STROBE聲明的基礎(chǔ)上，結(jié)合遺傳學(xué)關(guān)聯(lián)研究的特點(diǎn)和進(jìn)展制定而成。STREGA聲明包括一個(gè)由22個(gè)條目組成的清單。2011年了擴(kuò)展版：《強(qiáng)化分子流行病學(xué)觀察性研究報(bào)道質(zhì)量聲明（strengtheningtherepor－tingofobservationalstudiesinepidemiology－mo－lecularepidemiology（STROBE－ME）：anexten－sionoftheSTROBEstatement）》。2011STROBE－ME聲明的核對(duì)表包括9個(gè)STROBE聲明既有條目和17個(gè)新增條目，遵從分子流行病學(xué)研究的客觀規(guī)律，展示了其研究報(bào)道的特殊要求。
1．5診斷準(zhǔn)確性研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各種新檢查方法發(fā)展迅速，現(xiàn)有的檢驗(yàn)技術(shù)也在不斷改進(jìn)。如果診斷準(zhǔn)確性研究設(shè)計(jì)存在缺陷，或者是結(jié)果報(bào)告欠準(zhǔn)確，均可導(dǎo)致被評(píng)價(jià)試驗(yàn)的價(jià)值被夸大或者導(dǎo)致偏倚，從而診斷試驗(yàn)在尚不成熟的情況下就過(guò)早地用于臨床。為了改進(jìn)診斷準(zhǔn)確性研究報(bào)告質(zhì)量，診斷準(zhǔn)確性研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（standardsforreportingofdiagnosticac－curacy，STARD）籌備委員會(huì)在系統(tǒng)、全面搜索診斷準(zhǔn)確性研究實(shí)施和報(bào)告文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，2003年發(fā)表STARD聲明，包括5部分（題名／摘要／關(guān)鍵詞、前言、方法、結(jié)果、討論）共25個(gè)條目的核對(duì)表和1個(gè)流程圖。STARD聲明對(duì)提高診斷準(zhǔn)確性研究報(bào)告質(zhì)量具有重要的意義，被越來(lái)越多的研究者所認(rèn)可，亦有超過(guò)200種生物醫(yī)學(xué)雜志在稿約中鼓勵(lì)作者使用STARD聲明，但總體使用率不高，仍需大力倡導(dǎo)。
1．6病例報(bào)告的報(bào)告
規(guī)范病例報(bào)告是主要針對(duì)一個(gè)或者多個(gè)病例在疾病表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等方面進(jìn)行記錄報(bào)告，從而為發(fā)現(xiàn)新的疾病、常見疾病的特殊類型和某種干預(yù)的潛在不良反應(yīng)提供線索或客觀證據(jù)。作為一種常見的醫(yī)學(xué)研究形式，病例報(bào)告存在的質(zhì)量問(wèn)題和規(guī)范化在很長(zhǎng)一段時(shí)間都沒有得到足夠的重視，2013年發(fā)表的病例報(bào)告的報(bào)告規(guī)范填補(bǔ)了這一空白。該報(bào)告規(guī)范包含13個(gè)條目的清單：標(biāo)題、關(guān)鍵詞、摘要、背景、患者信息、臨床發(fā)現(xiàn)、時(shí)間表、診斷評(píng)估、治療干預(yù)、隨訪和結(jié)果、討論、患者觀點(diǎn)和知情同意書。建議作者能夠參考病例報(bào)告的規(guī)范進(jìn)行撰寫，同時(shí)也建議國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊能夠及早將病例報(bào)告的報(bào)告規(guī)范引入稿約，以提高病例報(bào)告的質(zhì)量。
2應(yīng)用臨床試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范的意義
1資料與方法
1.1一般資料選擇我院2006年5月-2007年5月住院高血壓病人100例，治療前收縮壓（SBP）（165.5±9.0）mmHg，舒張壓（DBP）（105.5±3.2）mmHg，動(dòng)態(tài)血壓24h>160/100mmHg，白晝>165/105mmHg，夜間>155/95mmHg符合WHO1999高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)高血壓Ⅱ級(jí):SBP160～179mmHg，DBP100～109mmHg，病患年齡48～75歲，病程（10±5）年，平均年齡58歲，男49例，女51例。
1.2治療方法治療期8周，單用厄貝沙坦4周，后分兩組，伍用伲福達(dá)或HCT各4周，見表1。兩組年齡、性別、病程與血壓等情況差異無(wú)顯著性（P>0.05），因厄貝沙坦1～2周血壓下降，4～6周達(dá)最大療效，故觀察8周，全部患者首先停用所有降壓藥物，服安慰劑1s，qd，2周。表1三組治療情況注：厄貝沙坦-杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥公司商品名安博維伲福達(dá)-青島黃海制藥公司通用名：硝苯地平緩釋片
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)算數(shù)據(jù)均以（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有顯著性。
2結(jié)果
2.1療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（1）坐位血壓。顯效：BDP下降≥10mmHg或SBP下降≥30mmHg且血壓降至正常，或DBP下降≥20mmHg；有效：DBP下降<10mmHg，但降至正常，或雖未降至正常，但DBP下降>10mmHg；無(wú)效：血壓未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；（2）24h動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)：24h平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg,夜間平均值<125/75mmHg。
2.2治療結(jié)果見表2。表2三組治療結(jié)果比較
2.3不良反應(yīng)合用伲福達(dá)會(huì)出現(xiàn)面部潮紅，與兩者都會(huì)引起血管潮紅有關(guān)，但不常見，單用厄貝沙坦常見不良反應(yīng)是性眩暈，多數(shù)患者繼續(xù)服用能耐受［3］。
3討論
【關(guān)鍵詞】低分子肝素；冠脈綜合征；護(hù)理
近年來(lái)，低分子肝素作為冠心病急性冠脈綜合征規(guī)范治療的一部分，在臨床上已廣泛應(yīng)用［1，2］。治療過(guò)程中的護(hù)理問(wèn)題，也逐漸引起人們的重視，包括正確的注射方法、病情觀察、療效判斷、不良反應(yīng)等。我科應(yīng)用低分子肝素治療急性冠脈綜合征，期間配合積極的健康教育和人性化護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象
隨機(jī)選擇2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年齡42～74歲，平均56.4歲。患者用藥前查血小板、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間均在正常范圍，無(wú)嚴(yán)重的凝血障礙，近期無(wú)活動(dòng)性出血、手術(shù)或外傷史。
1.2方法
70例患者在給予常規(guī)治療（包括擴(kuò)冠、調(diào)脂、阿司匹林抗凝等）的基礎(chǔ)上，給予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天為一療程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：選擇臍周圍U狀區(qū)域，用左手拇指和食指捏起皮膚，形成隆起的皺褶，右手持注射器緊貼皮膚，垂直進(jìn)針，抽吸無(wú)回血，緩慢注射完畢，以原進(jìn)針角度快速拔針。
1.3觀察指標(biāo)
通過(guò)常規(guī)心電圖檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，觀察以下指標(biāo)：（1）心絞痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時(shí)間。（2）心電圖ST-T改變。（3）有無(wú)猝死及心臟事件的發(fā)生。（4）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。（5）出血并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1療效
住院期間所有病例均未發(fā)生猝死及其他嚴(yán)重的心臟事件，治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表1。表1治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（略）
2.2不良反應(yīng)
62例次注射部位出現(xiàn)不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬結(jié)，并伴有壓痛感；1例次注射部位針眼處出血；4例患者皮膚黏膜出現(xiàn)淤斑；2例患者大便潛血陽(yáng)性；2例患者有牙齦出血；未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重出血現(xiàn)象，未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。
3護(hù)理
3.1注射前護(hù)理
詢問(wèn)患者近期有無(wú)手術(shù)外傷史、消化道潰瘍等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。低分子肝素費(fèi)用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易產(chǎn)生疑慮和緊張情緒。根據(jù)患者的心理狀況，及時(shí)給予耐心細(xì)致的解釋工作，講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收［3］，使藥物發(fā)揮更好的作用。腹壁臍周皮下脂肪層較厚，組織疏松，對(duì)藥物吸收滲透作用好，同時(shí)不易誤入肌層引起出血［4］。大部分患者聽了我們的講述，非常樂(lè)于接受此項(xiàng)治療，取得滿意效果。
3.2注射時(shí)護(hù)理
操作時(shí)密切觀察患者的感受，盡可能少暴露患者，同時(shí)觀察上次注射部位的情況。注射時(shí)容易忽視的問(wèn)題：（1）一次性預(yù)灌制劑（法安明、速碧林、海普寧）注射前不排氣，第一確保藥液使用完全，劑量準(zhǔn)確，保證藥效；第二可以有效減少注射部位出現(xiàn)淤斑。研究表明：針尖及針柄外附著藥液，注射時(shí)隨針頭帶入針眼刺激皮膚，可致針眼處血管出血，形成皮膚淤斑［5］。同樣道理，如果不是一次性預(yù)灌制劑，例如：臨床上常用的博普青，需用1ml注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液，再吸入約0.07ml空氣，并將空氣全部彈至活塞端，注射完畢注射器內(nèi)少量空氣進(jìn)入針頭腔內(nèi)，起封堵藥液外流的作用，這樣不使藥液得到充分利用，而且避免了拔針時(shí)殘余藥液對(duì)組織的刺激［5］，減少局部淤斑。因?yàn)樽⑸淦鞯募搬橆^內(nèi)殘留量為0.07～0.08ml［6］，因此，這樣做是安全的。（2）操作輕穩(wěn)，避免用力過(guò)猛，損傷毛細(xì)血管，保證垂直進(jìn)針，垂直拔針，減少組織損傷。（3）注射完畢，不用干棉簽按壓，以避免人為因素造成損傷，引起血管壁破裂出血［7］。臨床觀察，按壓力度越大，時(shí)間越長(zhǎng)，出血的可能性越大。這一點(diǎn)應(yīng)與患者其他部位注射、輸液、抽血后延長(zhǎng)按壓時(shí)間相區(qū)別。（4）左右交替，嚴(yán)格執(zhí)行12h注射1次，以保證藥效的持續(xù)穩(wěn)定，因?yàn)槠は伦⑸涞头肿痈嗡兀↙MWH）后2～5h達(dá)到藥效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。
3.3注射后護(hù)理
操作后囑患者避免熱敷，按摩注射部位，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向，教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，包括觀察皮膚、黏膜、牙齦有無(wú)出血傾向，注意觀察尿液、大便顏色，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。經(jīng)常巡視病房，傾聽患者的主訴，掌握患者的情緒變化及心理反應(yīng)，密切觀察患者的病情變化及藥效，分析心絞痛發(fā)作的誘因及特點(diǎn)，觀察心絞痛發(fā)作的程度和次數(shù)以及心電圖ST-T改變，給患者高度的信任及安全感。
4討論
低分子肝素與普通肝素比較其抗凝血因子Xa活性增強(qiáng)，而抗凝血因子Ⅱa活性減弱，理論上引起出血的危險(xiǎn)性明顯下降。臨床上無(wú)需相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，易放松對(duì)可能發(fā)生的出血合并癥的警惕性，忽視對(duì)患者的臨床觀察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出現(xiàn)注射部位以外的出血，均出現(xiàn)在用藥后7～9天。提醒護(hù)理人員在用藥期間及每次注射前均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部情況，詢問(wèn)患者尿液、大便顏色、有無(wú)牙齦出血等情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分護(hù)理人員對(duì)藥物的性能不熟悉，或沒有掌握正確的操作方法引起。2例患出現(xiàn)注射部位較大面積淤血和皮下硬結(jié)是由于患者腹脹時(shí)，按揉、熱敷腹部引起出血，提醒護(hù)理人員要認(rèn)真細(xì)致地做好宣教工作，使患者明白各項(xiàng)要求的意義，提高患者的遵醫(yī)行為。3例患者出現(xiàn)皮下硬結(jié)，是由于患者消瘦，注射時(shí)誤入肌層引起。提醒我們要加強(qiáng)全員培訓(xùn)，提高護(hù)理操作技術(shù)。然而，低分子肝素為抗凝藥，損傷小血管后易引起出血，臨床上在操作規(guī)范的情況下，偶爾可見注射部位出血現(xiàn)象，考慮為注射時(shí)損傷小血管所致，囑患者不要緊張，并給予積極的對(duì)癥處理。
低分子肝素治療急性冠脈綜合征，常因注射部位出現(xiàn)不同程度的出血，引起患者的緊張、不滿，甚至投訴，從而影響治療效果。我科改進(jìn)了注射方法，提出了防范出血的措施，并嚴(yán)密觀察藥效及不良反應(yīng)，及時(shí)給患者講解有關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，得到了患者的信任和支持，提高了護(hù)理質(zhì)量。
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關(guān)鍵詞：芍倍注射液;內(nèi)痔;靜脈曲張型混合痔;臨床療效
痔是普外科常見病，治療方法有保守治療、注射治療、手術(shù)治療。我院外科2007年5月至2009年10月對(duì)100例內(nèi)痔和靜脈曲張型混合痔采用芍倍注射液一次性注射治療，現(xiàn)總結(jié)如下。
一、資料與方法
1.1一般資料我院外科2007年5月至2009年10月對(duì)100例內(nèi)痔和靜脈曲張型混合痔采用芍倍注射液一次性注射治療，男59例，女41例，年齡18~74歲。內(nèi)痔81例，其中Ⅰ度28例，Ⅱ度32例，Ⅲ度15例，Ⅳ度6例;靜脈曲張型混合痔19例。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)內(nèi)痔：發(fā)生在齒狀線以上肛墊移位及病理性肥大。(2)靜脈曲張型混合痔：發(fā)生在齒狀線以上下，直腸黏膜和皮膚下的直腸上下靜脈叢吻合曲張所形成的靜脈團(tuán)塊。(3)臨床表現(xiàn)：①局部癥狀：便時(shí)出血(滴血或射血)，疼痛，痔核脫出;②視診：緣靜脈曲張，增加腹壓時(shí)痔核變大或痔核脫出肛外;③肛鏡檢查：直腸下可有隆起的痔核，痔黏膜充血，或糜爛。內(nèi)痔或靜脈曲張型混合痔具備癥狀中的兩項(xiàng)和視診或肛鏡檢查中的任一項(xiàng)，即可診斷，且排除合并有血栓性外痔、肛瘺、肛裂、肛肥大、直腸息肉、肛周膿腫等其他疾病的病例。
1.3內(nèi)痔分度Ⅰ度以便血為主，無(wú)痔塊脫出。Ⅱ度便時(shí)痔脫出，便后可自行復(fù)位。Ⅲ度便時(shí)痔核脫出，便后不能自行復(fù)位，需用手托或平臥或熱敷后才能復(fù)位。Ⅳ度痔核脫出不能復(fù)位。
1.4治療方法(1)術(shù)前準(zhǔn)備：一般體格檢查，血、尿、大便常規(guī)、凝血項(xiàng)。術(shù)前正常飲食，灌腸一次后排便，清洗。(2)麻醉方法：局部麻醉或骶管麻醉。(3)注射方法：對(duì)Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔及靜脈曲張型混合痔，用1∶1濃度的芍倍注射液(即芍倍注射液用0.5%利多卡因注射液稀釋1倍)在肛鏡下暴露每處痔核，于痔核表面中心隆起部位斜刺進(jìn)針，遇肌性抵抗感后退針給藥，每處注射量以痔核均勻、飽滿、充盈，表面黏膜顏色呈粉紅色為度。對(duì)Ⅲ期內(nèi)痔及靜脈曲張型混合痔伴直腸黏膜松弛者，還應(yīng)在痔核上松弛直腸黏膜下及齒狀線附近用用1∶1濃度的芍倍注射液注射。用藥量10~20ml。(4)術(shù)后處理可用抗生素預(yù)防感染。盡量保持24h后排大便。便后溫水清洗，坐盆。:
1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈：癥狀消失，痔核完全萎縮，痔黏膜正常。顯效：癥狀消失，痔核縮小，痔黏膜輕度充血。有效：癥狀改善，痔核縮小，痔黏膜輕度充血。無(wú)效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重者。
1.6觀察方法注射前和注射后7-10天分別記錄癥狀、肛指檢查、鏡檢查結(jié)果，觀察療效及安全性。癥狀主要記錄便血、痔核脫出、疼痛的改善情況。肛指檢查了解有無(wú)狹窄、局部硬結(jié)。鏡觀察痔黏膜有無(wú)充血、出血、糜爛、潰瘍及痔核的變化。
二、結(jié)果
癥狀觀察：注射前便血83例，痔核脫出72例，疼痛35例，注射后分別為2例，1例，0例。肛指檢查：注射前后均無(wú)狹窄及硬結(jié)發(fā)生。肛鏡觀察痔黏膜：注射前痔黏膜正常0例，輕度充血48例，明顯充血40例，糜爛12例，注射后分別為90例，6例，0例，0例，無(wú)潰瘍發(fā)生。肛鏡觀察痔核：注射后痔核完全萎縮90例，縮小10例。療效：痊愈90例，顯效7例，有效3例，無(wú)效0例。
三、小結(jié)
芍倍注射液注射選用具有收斂固澀、活血化瘀、涼血止血功能的中藥制成，不同于其他硬化劑、壞死劑的作用機(jī)制，治療內(nèi)痔和靜脈曲張型混合痔，療效好，安全，保護(hù)了肛墊，操作簡(jiǎn)單，值得在基層醫(yī)院推廣。
【參考文獻(xiàn)】
本文作者：蔣美琴1 譚潔2 作者單位：1東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰2醫(yī)院江陰市人民醫(yī)院
本組16例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)范圍均符合開腹根治術(shù)要求，平均切除淋巴結(jié)術(shù)21枚，與開腹手術(shù)及文獻(xiàn)［5］報(bào)道相似，尿潴留率6．3%，比王剛等［6］報(bào)道的開腹手術(shù)低。本組16例隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，近期療效顯著，因隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。
腹腔鏡手術(shù)的安全性一直以來(lái)，腹腔鏡下腫瘤根治及淋巴清掃術(shù)術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生膀胱、輸尿管、血管、神經(jīng)及腸管損傷、皮下氣腫，術(shù)后防止繼發(fā)感染，盆腔淋巴囊腫及尿潴留、栓塞的發(fā)生［7］。因腔鏡作用，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰、可隨時(shí)電凝止血，由于高科技器械的發(fā)展，把熱損傷減小到最低點(diǎn)，而凝血效果達(dá)到最佳，總出血量明顯減少，本組出血330mL，最少的出血100mL。本組有1例術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫，淋巴囊腫的發(fā)生率與術(shù)中淋巴管凝扎的好壞、術(shù)后引流管的開放與管理、引流液的多少有關(guān)。腹腔鏡下清除淋巴結(jié)時(shí)結(jié)扎淋巴管不像開腹手術(shù)用絲線結(jié)扎、而要在幾個(gè)關(guān)鍵部位(如髂外、腹股溝深區(qū)和閉孔區(qū))用超聲刀凝切脂肪淋巴組織。術(shù)后每日要活動(dòng)引流管并盡可能多的抽吸盆腔及腹膜后的積液，這樣可減少淋巴囊腫的形成。本組1例淋巴囊腫為本院第1例腹腔鏡下淋巴清掃，為經(jīng)驗(yàn)不足所致;防止輸尿管及膀胱的損傷關(guān)鍵是解剖要清晰，操作要輕柔，盡量銳性分離陰道膀胱間隙，先找到血管并閉合后再切斷，避免出血混淆視野導(dǎo)致電凝傷，在打輸尿管隧道前，盡量在輸尿管遠(yuǎn)端斷開子宮動(dòng)脈，并分離動(dòng)脈與尿管間隙，這樣可以把輸尿管、膀胱一起下推到相應(yīng)位置。用超聲刀及百克鉗時(shí)盡量避免在尿管表面燒灼，本組無(wú)一例泌尿系統(tǒng)損傷。清除淋巴時(shí)應(yīng)避免盆底靜脈從及閉孔神經(jīng)的損傷，不可盲目燒灼或拉扯。因手術(shù)范圍大，基本用電凝，創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，放置引流管很重要。本組無(wú)一例高熱，體溫1～4d恢復(fù)正常。對(duì)于年齡大于60歲的患者，在術(shù)中要注意調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，降低腹腔內(nèi)CO2的壓力，頭低臀高位的角度要＜30°，減少對(duì)患者心肺功能的影響。
腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)廣泛全子宮切除加盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)是婦科最大的手術(shù)。開腹手術(shù)時(shí)刀口可達(dá)臍上4～5cm，若患者肥胖．則切口大、盆腔深，手術(shù)的徹底性常常受到影響，拉鉤的手術(shù)助手也十分疲勞。腹腔鏡視野廣且清晰，血管的變異及微小的出血都可準(zhǔn)確判斷、快速止血;全部的術(shù)中出血均經(jīng)吸引器吸入瓶中，測(cè)量準(zhǔn)確，有利計(jì)算;切口小，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能及全身體質(zhì)恢復(fù)快，微創(chuàng)減少粘連發(fā)生［8］，同時(shí)無(wú)開腹手術(shù)造成的瘢痕，患者樂(lè)于接受，利于患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。梁志清等［4］調(diào)查了腹腔鏡與開腹手術(shù)后宮頸癌患者的心理狀況，表明惡性腫瘤患者均有心理障礙，但腹腔鏡手術(shù)的患者比開腹手術(shù)患者心理狀態(tài)好。在腹腔鏡下實(shí)施重大、疑難手術(shù)，需要熟練扎實(shí)的腹腔鏡操作技術(shù)及豐富的腫瘤根治開腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及熟練處理術(shù)中各種并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)?？傊?，隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)積累及內(nèi)鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮惡性腫瘤療效顯著，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得推廣，有望成為婦科腫瘤手術(shù)的常規(guī)方法。
縱向捆壓子宮縫線術(shù)，也叫B-lynch外科縫線術(shù)，是針對(duì)產(chǎn)后宮縮乏力需急行開腹處理或剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血，迅速控制子宮出血的新方法［1，2］?？v向子宮前后壁縫線加壓止血較子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)簡(jiǎn)單易行，保留生育能力，能改善分娩和剖宮產(chǎn)結(jié)局。為產(chǎn)后出血的治療又增加一個(gè)行之有效的止血方法。
1臨床資料
1.1一般資料選擇1999年2月~2005年2月在我院住院行剖宮產(chǎn)術(shù)者1416例，術(shù)中有26例發(fā)生子宮收縮乏力性大出血。初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，孕周36~43周。所有病例術(shù)前常規(guī)行B超檢查，無(wú)子宮肌瘤及附件疾病。26例剖宮產(chǎn)指征摘要：多胎妊娠5例，妊娠高血壓綜合征4例，宮縮乏力滯產(chǎn)3例，前置胎盤3例，胎盤早剝2例，臀位2例，過(guò)期妊娠2例，巨大兒伴宮內(nèi)感染1例，珍貴兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過(guò)少、臍繞頸5周各1例。術(shù)中均采用聯(lián)合麻醉和新式剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎盤娩出后，立即出血量多者15例，觸及子宮軟，收縮差，逐漸呈軟水袋樣改變。5例一開始即是軟水袋樣改變，繼而大出血。6例子宮收縮尚佳，由于操作不當(dāng)，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m收縮乏力性大出血。
1.2方法每例產(chǎn)婦采用縱向捆壓子宮縫線術(shù)前，均常規(guī)宮體肌注或靜脈滴注縮宮素及止血藥，并靜脈推注葡萄糖酸鈣。均采用紗墊壓迫出血部位，按摩子宮，局部出血縫扎等方法。捆壓子宮結(jié)束后，觀察5~10min，無(wú)效者改用動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)。
1.3結(jié)果縱向子宮體前后避縫線加壓后，顯效12例，有效14例，成功率達(dá)100%，手術(shù)時(shí)間為3~5min，術(shù)后12例病人接受輸血治療，出血量為600~2200ml，輸血量為400~1400ml，均因施該術(shù)前出血量多造成。施術(shù)后，無(wú)一例再發(fā)生大出血。術(shù)后隨訪16例，均無(wú)非凡不適。2例3個(gè)月時(shí)月經(jīng)來(lái)潮，14例月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為5~16個(gè)月，現(xiàn)已有2例妊娠。
2護(hù)理［3］
2.1心理護(hù)理做好產(chǎn)婦及家屬的安慰，解釋工作，保持產(chǎn)婦恬靜，使其和醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)配合，答應(yīng)家屬陪伴，給予產(chǎn)婦關(guān)愛及關(guān)心，增加平安感。
2.2生命體征監(jiān)測(cè)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及神志的變化，術(shù)后1~3日體溫可升高，但一般不超過(guò)38℃，應(yīng)每4h測(cè)體溫。假如體溫持續(xù)升高，注重有無(wú)切口、肺部、泌尿道等部位的感染。手術(shù)后每15~30min監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和呼吸1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)6次以后，改為每4~6h測(cè)1次，24h以后，每日2次。在觀察過(guò)程中，如有異?；蛱崾居谐鲅獌A向，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。
2.3傷口及陰道出血情況的觀察和護(hù)理了解手術(shù)中情況，密切觀察腹部切口有無(wú)出血、滲液及紅腫熱痛等感染征象。密切觀察子宮收縮及陰道出血情況，保持留置導(dǎo)尿管引流通暢，保持床鋪干燥，及時(shí)更換會(huì)陰墊。早接觸、早吸吮，能增進(jìn)母嬰感情，增強(qiáng)母親自信心，增加內(nèi)源性縮宮素的釋放，從而加強(qiáng)宮縮減少出血。
2.4飲食護(hù)理術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)和飲食和腸道功能的恢復(fù)，機(jī)體的康復(fù)有著密切的聯(lián)系，術(shù)后病人需170J/kg的熱量，在靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。手術(shù)6h后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，但應(yīng)避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以防腸脹氣。排氣以后，改流質(zhì)為半流質(zhì)飲食，再逐步過(guò)渡到普食。能進(jìn)食的病人應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)高蛋白、高維生素等營(yíng)養(yǎng)素豐富的食物，以滿足術(shù)后機(jī)體康復(fù)的需要。
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