時(shí)間：2022-10-18 08:21:32
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中醫(yī)中的“望診”，是通過對患者的神、色、形、態(tài)的變化進(jìn)行觀察，從而偵測到患者所患疾病的線索，其實(shí)質(zhì)就是透過現(xiàn)象看本質(zhì)。將中醫(yī)的望診法運(yùn)用到審計(jì)工作中，其關(guān)鍵就是要有雙火眼金睛，對被審計(jì)的部門和相關(guān)帳薄和憑證等要看個透徹，從外部表現(xiàn)出的現(xiàn)象直接深入到內(nèi)部實(shí)質(zhì)。在運(yùn)用“望診”方法時(shí)一定要態(tài)度熱情和尊重別人，消除被審計(jì)人員的敵對心理。另外要注意觀察被審計(jì)人員的言談舉止和細(xì)微變化，對觀察到的可疑事件要及時(shí)追查核實(shí)并取到相關(guān)證明資料。作為一名合格審計(jì)人員，通過“望”診基本就能夠判定被審計(jì)單位是否存在“違規(guī)”或“帳外賬”的問題。中醫(yī)的望診常常采用從上到下，從外到里的順序。在內(nèi)部審計(jì)的“望”診中，我們建議先查會計(jì)憑證，查看的重點(diǎn)要落在原始憑證和記賬憑證的真實(shí)性、合法性和合規(guī)性等方面。接下來要“望”診被審計(jì)單位的會計(jì)賬簿，核對會計(jì)賬簿中的數(shù)字與記賬憑證，查看有無憑空記賬的情況。然后“望”診會計(jì)報(bào)表。會計(jì)報(bào)表最容易出現(xiàn)隨意編制財(cái)務(wù)報(bào)表，夸大經(jīng)營業(yè)績和提供虛假財(cái)務(wù)信息等情況，因此要重點(diǎn)審計(jì)上述問題。最后“望”診的是單位的財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)控制度以及法律和部門規(guī)章。尤其是收費(fèi)依據(jù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)是否全額上繳財(cái)政、違紀(jì)和違規(guī)行為等。
2“聞”診法在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中的運(yùn)用
中醫(yī)的“聞診”，既包括了用耳朵聽患者說話的聲音，聽患者的呼吸、咳嗽、嘔吐等的動靜。同時(shí)還包括用鼻子聞患者身上和排泄分泌物所發(fā)出的氣味。我們將“聞”診法運(yùn)用到審計(jì)工作中，除了要有敏感的嗅覺發(fā)現(xiàn)問題所在以外，更主要的是“聽”。審計(jì)中的“聞”就是要認(rèn)真聽取各方意見，廣泛收集疑點(diǎn)和線索，從而尋求審計(jì)事項(xiàng)的突破口。其次要注意分析被審計(jì)者的談話內(nèi)容，通過梳理和歸納，聽出問題所在。在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)中，一進(jìn)駐被審計(jì)的部門時(shí)，就要聽取部門負(fù)責(zé)人的情況匯報(bào)。不僅在審計(jì)前聽，審計(jì)中也要聽取分管財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)或其他領(lǐng)導(dǎo)的工作匯報(bào)。若在審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)以下情況：（1）憑證、賬簿和會計(jì)報(bào)表上的數(shù)據(jù)不實(shí)。（2）原始憑證中的單據(jù)或發(fā)票填制不規(guī)范，報(bào)賬事由不明，說明的理由不充分，報(bào)賬手續(xù)不符合要求。（3）當(dāng)有些收入、損失或減值的確認(rèn)不真實(shí)，成本核算方法不正確，會計(jì)估計(jì)和會計(jì)政策運(yùn)用不當(dāng)，要先聽會計(jì)人員和當(dāng)事人的解釋，然后再進(jìn)行審計(jì)取證。在“聞”診過程中，一定要仔細(xì)聽，聽出其中的“奧妙”所在，如果將“聞”診運(yùn)用得當(dāng)，很多問題將迎刃而解。
3“問”診法在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中的運(yùn)用
“問”診法不論在西醫(yī)還是中醫(yī)都被廣泛運(yùn)用，通過問診可以了解疾病發(fā)病時(shí)的誘因，疾病的主要癥狀，疾病的主要發(fā)生發(fā)展過程。將“問”診法靈活運(yùn)用到審計(jì)工作中，并且與“聞”診二者相配合，既聽又問，問與聽相結(jié)合能夠更好地了解審計(jì)事項(xiàng)發(fā)生的來龍去脈。審計(jì)中的“問”要有的放矢，問到點(diǎn)子上。可以采用印證式：對被審計(jì)單位人員談話中發(fā)現(xiàn)疑問要進(jìn)一步證實(shí)，使被審計(jì)人員的回答更加清晰明了。也可以采用引身式：把被審計(jì)人者得談話內(nèi)容向更高深層次引伸挖掘，以掌握更充分材料。還可以采用引導(dǎo)式。把被審計(jì)者的談話內(nèi)容引導(dǎo)到所需要的軌道上，切中主題，突出重點(diǎn)。問診的主要內(nèi)容建議包括如下：（1）是否有獨(dú)立的會計(jì)機(jī)構(gòu)，會計(jì)人員是否有合法資質(zhì)。（2）被審計(jì)部門是否嚴(yán)格執(zhí)行了《中華人民共和國審計(jì)法》、《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》等法律法規(guī)。（3）單位設(shè)置的會計(jì)賬簿是否規(guī)范和齊全。（4）申報(bào)的納稅類型和納稅種類是否符合相關(guān)政策。
4“切”診法在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中的運(yùn)用
“切”就是中醫(yī)的號脈，將“切”診用于審計(jì)中，就是要求審計(jì)人員抓住要點(diǎn)，對醫(yī)院內(nèi)部被審計(jì)部門內(nèi)部控制制度的建立健全和執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)，對發(fā)現(xiàn)的問題提出建議和整改方案，落實(shí)審計(jì)決定“。切”既要切中要害，更要為被審計(jì)單位提供改進(jìn)、預(yù)防的意見和建議。醫(yī)院需要審計(jì)的項(xiàng)目和部門較多，審計(jì)工作剛開始時(shí)往往如一堆亂麻，無從下手。即使審計(jì)工作正常開展，又會出現(xiàn)審計(jì)出的問題錯綜復(fù)雜，使人眼花繚亂。因此，審計(jì)工作一定要分清主次，不能“眉毛胡子一把抓”，要選好主攻方向，不能造成顧此失彼的被動局面。這就要求審計(jì)人員運(yùn)用“切”診抓住主要矛盾，切中要害，對癥下藥。具體到醫(yī)院內(nèi)部的審計(jì)工作中，就是要在以下方面進(jìn)行整改：（1）有針對性地對財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)控制度方面存在的缺陷提出整改方案。（2）有針對性地對執(zhí)行會計(jì)準(zhǔn)則、會計(jì)制度和會計(jì)核算方面存在問題提出整改方案。（3）有針對性地對資產(chǎn)、收入、損失的確認(rèn)方法及會計(jì)估計(jì)和會計(jì)政策變更方面存在的問題提出整改方案。（4）有針對性地對稅法運(yùn)用不當(dāng)，造成國家稅收流失方面存在的問題提出有針對性的整改方案。
5結(jié)語
1、醫(yī)院績效審計(jì)是提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平的現(xiàn)實(shí)需求醫(yī)院績效審計(jì)對公立醫(yī)院經(jīng)營管理的各項(xiàng)活動和資源使用進(jìn)行審查。通過對經(jīng)濟(jì)性、效益性和效果性三個方面的綜合分析和評價(jià)，能夠發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營管理中存在的問題，通過對問題的查找和剖析，能夠提出合理化建議。2、醫(yī)院績效審計(jì)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的必然要求績效審計(jì)將醫(yī)院發(fā)展的質(zhì)量和效益放在第一位，所以能夠發(fā)揮經(jīng)濟(jì)監(jiān)督的職能。通過對醫(yī)院在經(jīng)營管理中的一切活動進(jìn)行審查，審計(jì)部門能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理中違反法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的財(cái)務(wù)收支問題并且提出解決問題的方案。如果情節(jié)嚴(yán)重，甚至可以提請相關(guān)部門進(jìn)行嚴(yán)格處理。所以，醫(yī)院要走上科學(xué)發(fā)展之路，績效審計(jì)的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督是不可或缺的。
二、醫(yī)院開展績效審計(jì)的重點(diǎn)內(nèi)容
醫(yī)療行業(yè)是一個特殊行業(yè)，醫(yī)院的績效審計(jì)包括很多傳統(tǒng)審計(jì)以外方面的內(nèi)容:1、醫(yī)療活動是醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)療資源(醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、藥品等)康復(fù)患者的服務(wù)過程。雖然醫(yī)療成果(患者的康復(fù)水平和勞動能力等)無法用貨幣計(jì)量，但是服務(wù)過程本身的消耗(包括資源和勞動)是可以用貨幣計(jì)量的。因此在開展績效審計(jì)時(shí)，要著眼于提高醫(yī)務(wù)人員勞動工作效率和醫(yī)療費(fèi)用的使用效率方面。當(dāng)然，前提是確保醫(yī)療活動的質(zhì)量。2、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益是以最少的勞動和資源投入治愈最多的患者，提高患者的健康水平。其經(jīng)濟(jì)效益表現(xiàn)在兩個方面:第一為內(nèi)部經(jīng)濟(jì)效益，表現(xiàn)為投入產(chǎn)出比，即是否以最低的資源投入最有效率地治愈患者，提高其健康水平。效益高低與否主要取決于醫(yī)院內(nèi)部的管理能力。第二為外部社會效益，要從社會角度考察醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，即患者康復(fù)之后減輕了多少家庭和社會的負(fù)擔(dān)?；蛘?，康復(fù)者能為社會創(chuàng)造多少物質(zhì)財(cái)富和精神財(cái)富。綜上所述，醫(yī)院的績效審計(jì)應(yīng)從醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)效益和外部社會效益兩方面進(jìn)行。3、分析評價(jià)醫(yī)院HIS(信息)系統(tǒng)的效率。HIS是覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全過程的信息管理系統(tǒng)。按照學(xué)術(shù)界公認(rèn)的MorrisF．Collen所給的定義，應(yīng)該是:利用電子計(jì)算機(jī)和通訊設(shè)備，為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力并滿足授權(quán)用戶的功能需求的平臺。因?yàn)镠IS系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全過程。那么HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)對于績效審計(jì)就非常有價(jià)值?？冃徲?jì)要對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效益性做審計(jì)評價(jià)，就必然要處理HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。相應(yīng)的，為了確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和合法性，就需要對處理這些數(shù)據(jù)的載體(即HIS系統(tǒng))的安全性、可靠性和有效性進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)內(nèi)容主要包括(1)軟件設(shè)計(jì)是否存在缺陷;(2)系統(tǒng)使用和內(nèi)控制度是否正常建立并且按制度運(yùn)行;(3)網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)是否定期維護(hù)并且采取了安全防護(hù)措施。4、對醫(yī)院醫(yī)療事故的審查，也是醫(yī)院績效審計(jì)的一個重要方面。一方面，要對醫(yī)療事故發(fā)生的數(shù)量以及概率進(jìn)行審查。在數(shù)量及概率的審查中，要和當(dāng)?shù)赝酵袠I(yè)醫(yī)院進(jìn)行比較，看其是否在同行業(yè)水平中處于較高或者較低的水平，從而衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的水平。另一方面，也是更重要的方面，要對醫(yī)療事故發(fā)生的原因和造成的損失進(jìn)行審查。
三、醫(yī)院績效審計(jì)的評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建
1、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率反映醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)速度?？梢詮尼t(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的現(xiàn)金流的速度入手。同時(shí)，審查以下指標(biāo)作為輔助:貨物資金周轉(zhuǎn)率、病床周轉(zhuǎn)率、藥品及耗材庫存率、病患增值時(shí)長占住院總時(shí)長的比例等。2、經(jīng)濟(jì)獲益和負(fù)債水平(1)經(jīng)濟(jì)獲益能力指標(biāo)是對醫(yī)院盈利能力以及盈利能力增長趨勢的分析。指標(biāo)包括醫(yī)療收入毛利率以及其增長率、人均創(chuàng)收額以及其增長率、醫(yī)療設(shè)備創(chuàng)收率以及其增長率、藥品收益率以及其增長率。(2)負(fù)債水平指標(biāo)是指對醫(yī)院負(fù)債的評價(jià)。負(fù)債水平指標(biāo)包括資產(chǎn)負(fù)債率和負(fù)債增減率等。3、績效管理水平首先，要確保醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策的正確性，每年對次年醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)績效指標(biāo)設(shè)立目標(biāo)。在次年年底通過審查目標(biāo)的達(dá)成率指標(biāo)考察決策層經(jīng)濟(jì)決策的效益性。可分為目標(biāo)未達(dá)、目標(biāo)達(dá)成、目標(biāo)超過三個層次。其次，醫(yī)院制度的健全和執(zhí)行落實(shí)情況，可以反映醫(yī)院管理機(jī)制的制定是否合理，以及各部門的執(zhí)行能力;再次，違法亂紀(jì)行為的處理金額，這一項(xiàng)也反映了醫(yī)院對于國家政策和規(guī)定，以及行業(yè)規(guī)則是否理解透徹以及落實(shí)到位，也關(guān)系到財(cái)務(wù)收支是否合理。
四、結(jié)論
關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部審計(jì)；風(fēng)險(xiǎn)控制
風(fēng)險(xiǎn)管理是指企業(yè)在日常的經(jīng)營中，通過對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識、衡量和分析，并以最小的成本達(dá)到最大安全保障的管理辦法[1]。人們對內(nèi)部審計(jì)基本認(rèn)識還停留在針對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動進(jìn)行監(jiān)控，查漏補(bǔ)缺、查錯防弊，事后審計(jì)是審計(jì)主要形式。隨著內(nèi)部審計(jì)不斷發(fā)展，審計(jì)已由賬項(xiàng)審計(jì)、制度審計(jì)、管理審計(jì)逐步發(fā)展到對本單位風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，并將其作為內(nèi)部審計(jì)的重要領(lǐng)域，這一做法得到了國際內(nèi)部審計(jì)職業(yè)界的普遍認(rèn)可，1999年國際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會把評價(jià)和改善組織的風(fēng)險(xiǎn)管理和控制的有效性作為內(nèi)部審計(jì)的主要內(nèi)容。本文將對醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)在風(fēng)險(xiǎn)控制和管理方面作簡要的闡述。
一、什么是風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)管理
（一）風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)因素
風(fēng)險(xiǎn)是在一定環(huán)境和限期內(nèi)客觀存在的，可能導(dǎo)致費(fèi)用、損失與損害產(chǎn)生的不確定性。它具有客觀性、普遍性、必然性、可識別性、可控性等特點(diǎn)。
風(fēng)險(xiǎn)因素，是指能夠引起或增加風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生機(jī)會或影響損失的因素。風(fēng)險(xiǎn)因素可分成三類：
1.物理因素，是指增加風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生機(jī)會或損失嚴(yán)重程度的直接條件，在醫(yī)院如購進(jìn)不合格衛(wèi)生材料、醫(yī)療儀器設(shè)備出現(xiàn)故障可能影響病人人身安全等。
2.道德因素，是指由于個人不誠實(shí)或不良企圖，故意使風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生或擴(kuò)大已發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的損失程度的因素，如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)等。
3.心理因素，是指由于人們主觀上的疏忽或過失而導(dǎo)致增加風(fēng)險(xiǎn)事件的機(jī)會或擴(kuò)大了損失嚴(yán)重程度的因素，如醫(yī)護(hù)人員因責(zé)任心不強(qiáng)，未能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范等。
在醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營決策風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)等。
風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致醫(yī)院名譽(yù)受損，經(jīng)營陷入困境，發(fā)生財(cái)務(wù)損失等。
（二）風(fēng)險(xiǎn)管理
風(fēng)險(xiǎn)管理作為一種特殊的管理功能，它是為人類追求安全和幸福的目標(biāo)，結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)和近代的科學(xué)成就而發(fā)展起來的一門新的管理科學(xué)。什么是風(fēng)險(xiǎn)管理，美國學(xué)者克里斯蒂認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)管理是組織為控制偶然損失的風(fēng)險(xiǎn)，以保全所得能力和資產(chǎn)所做的一切努力；美國學(xué)者威廉斯和理查德·漢斯認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)管理是通過對風(fēng)險(xiǎn)的鑒定、衡量和控制，以最低的成本使風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失控制在最低程度的管理方法；我國有學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院通過對潛在意外或損失的識別、衡量和分析，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的控制，用最經(jīng)濟(jì)合理的方法處理風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)最大的安全保障的科學(xué)管理方法。
從風(fēng)險(xiǎn)管理定義以上看出風(fēng)險(xiǎn)管理是一個系統(tǒng)過程，包括風(fēng)險(xiǎn)的識別、衡量和控制等環(huán)節(jié)；風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)在于控制和減少損失，提高有關(guān)單位或個人的經(jīng)濟(jì)利益或社會效果；風(fēng)險(xiǎn)管理是一種管理方法。
二、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)涉足風(fēng)險(xiǎn)控制和風(fēng)險(xiǎn)管理動因
從醫(yī)院經(jīng)營和管理要求，醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理行為一定要趨利避害，減少風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)健經(jīng)營，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)涉足風(fēng)險(xiǎn)管理有重要原因：
（一）醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)日益增大
近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，特別醫(yī)院經(jīng)營與國民經(jīng)濟(jì)聯(lián)系越來越緊密，使醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境變得日趨復(fù)雜，醫(yī)療市場競爭加劇、醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。因此，減少醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)是組織實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)的關(guān)鍵，也是醫(yī)院的管理人員十分關(guān)心的問題。內(nèi)部審計(jì)的目的在于增加組織的價(jià)值和改善組織的經(jīng)營，內(nèi)部審計(jì)人員是醫(yī)院的管理咨詢師，因此，內(nèi)部審計(jì)部門和內(nèi)部審計(jì)人員參與醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理也是其角色定位需要。
（二）內(nèi)部審計(jì)自身發(fā)展的需求
內(nèi)部審計(jì)部門為了不斷地發(fā)展，為了在醫(yī)院中擔(dān)當(dāng)更重要的角色和發(fā)揮更重要的作用，總是不斷尋找新的對醫(yī)院又十分重要的領(lǐng)域，醫(yī)院高層管理人員對風(fēng)險(xiǎn)的空前重視，為內(nèi)部審計(jì)發(fā)展提供了一個絕好的機(jī)會。內(nèi)部審計(jì)對風(fēng)險(xiǎn)管理的介入，將會使內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院中成為一個重要的角色，并將其在醫(yī)院中的作用推向一個新水平。
（三）內(nèi)部審計(jì)能夠在風(fēng)險(xiǎn)管理中發(fā)揮獨(dú)特的作用
1.客觀、全局性的管理風(fēng)險(xiǎn)
風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院內(nèi)部具有感染性、傳遞性、不對稱性等特征，一個部門造成的風(fēng)險(xiǎn)或疏于風(fēng)險(xiǎn)管理帶來的后果往往不局限該部門，可能會傳遞到其他部門，最終可能使整個醫(yī)院陷入困境，如一個醫(yī)療責(zé)任事故，可能引起其他臨床科室病人恐慌,造成對醫(yī)務(wù)人員的不信任心理。還如采購部門為節(jié)約采購成本，過于強(qiáng)調(diào)價(jià)格而忽略質(zhì)量，這種暗藏的風(fēng)險(xiǎn)會在臨床應(yīng)用中反映出來，最終給醫(yī)院造成巨大損失。因此對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識和防范、控制需要從全局考慮，而各業(yè)務(wù)部門又很難做到這一點(diǎn)。
內(nèi)部審計(jì)部門獨(dú)立于業(yè)務(wù)管理部門，可以從全局出發(fā)、從客觀的角度對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，及時(shí)建議相關(guān)管理職能部門采取措施控制風(fēng)險(xiǎn)。
.控制、指導(dǎo)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)策略
內(nèi)部審計(jì)部門處于醫(yī)院決策層、業(yè)務(wù)和職能部門之間，內(nèi)部審計(jì)人員能夠充當(dāng)醫(yī)院長期風(fēng)險(xiǎn)策略與各種決策的協(xié)調(diào)人,從獨(dú)立第三者角度調(diào)控、指導(dǎo)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理策略。
3.內(nèi)部審計(jì)部門的建議更易引起重視
在醫(yī)院各職能部門如醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤基建、設(shè)備采購對各自部門風(fēng)險(xiǎn)都會有一定的管理措施，但它們在管理
（四）外部審計(jì)的影響
近年來，注冊會計(jì)師的業(yè)務(wù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，如風(fēng)險(xiǎn)評估，且逐漸成為主要業(yè)務(wù)之一，這內(nèi)部審計(jì)產(chǎn)生重大影響。內(nèi)部審計(jì)在單位內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理方面擁有注冊會計(jì)師無可比擬的優(yōu)勢，比如：內(nèi)部審計(jì)對醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)更了解、對防范醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)有著更強(qiáng)烈的責(zé)任感、對醫(yī)院業(yè)務(wù)活動流程更熟悉。但外部審計(jì)比內(nèi)部審計(jì)有更專業(yè)的審計(jì)方法和高素質(zhì)的審計(jì)人員，在基建工程等投資金額大、周期長的項(xiàng)目，應(yīng)引入外部審計(jì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。
三、內(nèi)部審計(jì)如何參與風(fēng)險(xiǎn)管理
其他部門與內(nèi)部審計(jì)部門所進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理相比較，既有緊密的聯(lián)系，又有區(qū)別。聯(lián)系在于，兩者目的是統(tǒng)一的，都是為了降低醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)；兩者的區(qū)別在于在風(fēng)險(xiǎn)管理中的角色不同。正是上述的聯(lián)系和區(qū)別，導(dǎo)致了內(nèi)部審計(jì)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理過程與一般風(fēng)險(xiǎn)管理過程具有相同點(diǎn)和不同點(diǎn)。
內(nèi)部審計(jì)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理是在一般部門進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)上的再監(jiān)督，其風(fēng)險(xiǎn)管理過程應(yīng)包括三個方面：
（一）風(fēng)險(xiǎn)識別
所謂風(fēng)險(xiǎn)識別是指對醫(yī)院所面臨的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷、歸類和鑒定風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)的過程，換言之，就是要確定醫(yī)院正在或?qū)⒁媾R哪些風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部審計(jì)對原有的已識別風(fēng)險(xiǎn)是否充分進(jìn)行評價(jià)，即醫(yī)院所面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)是否均已被識別出來，并找出未被識別的主要風(fēng)險(xiǎn)。采用的方法包括決策分析、可行性分析、統(tǒng)計(jì)預(yù)測分析、投入產(chǎn)出分析、流程圖分析、資產(chǎn)負(fù)債分析分析等。
（二）評價(jià)已有風(fēng)險(xiǎn)
風(fēng)險(xiǎn)衡量是指應(yīng)用各種管理科學(xué)技術(shù)，采用定性與定量相結(jié)合的方式，最終定量估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)大小，找出主要的風(fēng)險(xiǎn)源，并評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的可能影響，以便以此為依據(jù)，對風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)對策。內(nèi)部審計(jì)對已有的風(fēng)險(xiǎn)的衡量結(jié)果進(jìn)行再檢驗(yàn)，以確定其是否恰當(dāng)，對不恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)予以更正。采用的方法主要有：風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬法（又稱調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)貼現(xiàn)率法）、風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)量法、解析方法等。
（三）評估風(fēng)險(xiǎn)防范措施，提出改進(jìn)意見
風(fēng)險(xiǎn)的防范措施是指為降低已識別風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施，也稱風(fēng)險(xiǎn)管理工具的選擇。內(nèi)部審計(jì)對有關(guān)部門針對風(fēng)險(xiǎn)所采取的防范措施進(jìn)行檢查，檢查其是否充分、得當(dāng)。對于風(fēng)險(xiǎn)缺乏充分的控制措施的情況，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)提出改進(jìn)措施和建議，以強(qiáng)化醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理，降低風(fēng)險(xiǎn)損失。采用的方法有：損失控制、簽訂免除責(zé)任協(xié)議等。
綜上所述，內(nèi)部審計(jì)涉足風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域有其客觀必然性。在風(fēng)險(xiǎn)管理中，內(nèi)部審計(jì)部門主要是對風(fēng)險(xiǎn)管理部門和其他相關(guān)部門所進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理的再監(jiān)督，但這絕不意味著內(nèi)部審計(jì)部門可以控制、管理所有的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部審計(jì)介入風(fēng)險(xiǎn)管理是一個嶄新的事物，對內(nèi)部審計(jì)如何在風(fēng)險(xiǎn)管理中發(fā)揮作用是一個需要長期研究的課題。
醫(yī)院市場營銷審計(jì)內(nèi)容涉及面較寬，主要有以下幾個方面：
(一)醫(yī)院市場營銷組織審計(jì)
醫(yī)院市場營銷組織，不只是醫(yī)療市場部、醫(yī)療開發(fā)部等一些單一的組織，還包括市場營銷領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，即決策開展市場營銷活動的領(lǐng)導(dǎo)層以及一切參與市場營銷活動的科室和部門。醫(yī)院市場營銷組織審計(jì)，就是審查醫(yī)院在執(zhí)行市場營銷戰(zhàn)略方面的組織保證程度，營銷領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)選擇決策和控制決策的能力，職能部門對營銷工作的規(guī)劃、執(zhí)行的能力，營銷部門對多變的市場環(huán)境的應(yīng)變能力以及它與其他部門的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)能力等。具體包括：醫(yī)院是否具備足夠開拓市場能力的市場營銷主管人員，主管人員的職責(zé)與權(quán)利；是否擁有一支醫(yī)德高尚、訓(xùn)練有素而又具有一定醫(yī)學(xué)知識的營銷隊(duì)伍，醫(yī)院決策層對他們是否有健全的激勵、監(jiān)督和約束機(jī)制；是否按照患者群、病種、社區(qū)(或城鄉(xiāng))等因素有針對性地組織各項(xiàng)市場營銷活動；市場營銷部門是否與臨床科室、醫(yī)技科室、采購部門、財(cái)務(wù)部門以及其他部門建立了良好的溝通與密切的合作關(guān)系。(二)醫(yī)院市場營銷戰(zhàn)略審計(jì)
戰(zhàn)略審計(jì)主要審查醫(yī)院制定的戰(zhàn)略目標(biāo)和任務(wù)。它包括：醫(yī)院發(fā)展的總目標(biāo)及市場營銷目標(biāo)是否表述清楚，是否與醫(yī)院目前所處的發(fā)展階段相適應(yīng)；是否選擇了與醫(yī)院任務(wù)、目標(biāo)相一致的競爭地位，是否能制定與競爭者戰(zhàn)略相適應(yīng)的市場營銷戰(zhàn)略；是否進(jìn)行了科學(xué)的市場細(xì)分并選擇最佳的目標(biāo)市場，選擇的目標(biāo)市場與醫(yī)院目前的技術(shù)特色是否相吻合；是否對目標(biāo)市場確定了合適的市場營銷組合，資源是否被恰當(dāng)?shù)胤峙涞绞袌鰻I銷組合中的各個主要成分中；為實(shí)現(xiàn)市場營銷目標(biāo)，是否有足夠的資源預(yù)算。
(三)醫(yī)院市場營銷系統(tǒng)審計(jì)
集中評價(jià)醫(yī)院的信息系統(tǒng)、計(jì)劃系統(tǒng)、控制系統(tǒng)及服務(wù)開發(fā)系統(tǒng)的完善性和有效性。主要包括：市場營銷信息系統(tǒng)能否正確、及時(shí)地收集和整理市場發(fā)展變化方面的可靠信息；計(jì)劃系統(tǒng)是否成功而有效地編制了計(jì)劃；控制系統(tǒng)能否控制醫(yī)院的營銷成本，確保醫(yī)院各項(xiàng)計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)。
(四)市場營銷效率審計(jì)
它檢查營銷組織的獲利能力和各項(xiàng)營銷活動的成本效率，具體表現(xiàn)在：一是分析醫(yī)院在不同病種、患者群、地區(qū)中的收益情況，分析醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)入何類市場，擴(kuò)大或收縮及撤出哪些市場；二是檢查成本效益，尋找出那些營銷活動超出預(yù)計(jì)成本的原因，及采取哪些降低成本的步驟，評價(jià)成本控制的效果；三是分析審查醫(yī)療收入、支出的增減程度及結(jié)構(gòu)變化，分析床位使用率的高低及病床周轉(zhuǎn)速度的快慢，分析營銷人員的效率和市場占有率的變化。
(五)營銷環(huán)境審計(jì)
醫(yī)院的營銷環(huán)境可以分為兩大類：一是宏觀環(huán)境，包括人口、經(jīng)濟(jì)、自然、技術(shù)、政治等因素；二是目標(biāo)環(huán)境，其直接影響醫(yī)院營銷目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。主要有市場、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)銷商、供應(yīng)商及其他相關(guān)單位等。具體包括：人口發(fā)展變化，收入、儲蓄、信貸等方面的變化給醫(yī)院帶來了哪些機(jī)遇和威脅；醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療手段發(fā)生了哪些變化；是否出現(xiàn)了影響市場營銷戰(zhàn)略和策略的法律、規(guī)章；患者方面是否發(fā)生了影響醫(yī)院市場營銷活動的變化；醫(yī)院主要細(xì)分市場的特征及發(fā)展趨勢；現(xiàn)有及潛在的患者對醫(yī)院和競爭者在聲譽(yù)、醫(yī)療質(zhì)量、愈后回訪的評價(jià)；醫(yī)院主要競爭對手的目標(biāo)、策略、優(yōu)勢和劣勢。
二、醫(yī)院市場營銷審計(jì)的必要性及目的
在競爭日益激烈的醫(yī)院市場競爭中，市場營銷審計(jì)占據(jù)著舉足輕重的地位，只有明確其必要性與目的，才能更好地采取相應(yīng)對策，穩(wěn)定有序地發(fā)展。
(一)醫(yī)院市場營銷審計(jì)的必要性
自上世紀(jì)80年代初期市場營銷理論引進(jìn)我國以后，為許多企業(yè)帶來了良好的經(jīng)濟(jì)效益。與企業(yè)相比，醫(yī)院盡管與其有經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的分別，但同樣是獨(dú)立經(jīng)營的主體。尤其是隨著醫(yī)療市場的逐漸開放，越來越多的醫(yī)院向企業(yè)化方向發(fā)展。不少民營醫(yī)院、外資醫(yī)院從誕生一開始就進(jìn)行企業(yè)化運(yùn)作，且十分重視市場營銷。國有醫(yī)院與民營醫(yī)院、外資醫(yī)院的競爭，即為市場的競爭。從這個方面來說，國有醫(yī)院如果不進(jìn)行市場營銷，必定難以得到長足的發(fā)展。事實(shí)表明，許多國有醫(yī)院已經(jīng)開始意識到了這一點(diǎn)，紛紛成立了醫(yī)院市場部、醫(yī)療發(fā)展部和醫(yī)療協(xié)作部之類的機(jī)構(gòu)，盡管機(jī)構(gòu)的名稱各異，其職能卻是相同的，都是醫(yī)院的市場營銷機(jī)構(gòu)。由于成立時(shí)間不長，從總體上來說，其發(fā)展尚不夠成熟，職能尚未完全發(fā)揮，并且出現(xiàn)了一些亟待解決的問題。部分醫(yī)院營銷策略計(jì)劃制定得非常全面，但實(shí)施進(jìn)程中卻缺少戰(zhàn)略控制，未及時(shí)調(diào)整計(jì)劃中的問題，對營銷缺少實(shí)效考核，對其考核結(jié)果的優(yōu)劣也無法進(jìn)行公正地評價(jià)。這種重計(jì)劃而輕考核的醫(yī)院市場營銷活動，時(shí)常使醫(yī)院的管理者失去方向，不清楚市場營銷活動的成功與失敗的關(guān)鍵之處，從而不利于對市場營銷實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有效地總結(jié)。
(二)醫(yī)院市場營銷審計(jì)的目的
醫(yī)院市場營銷審計(jì)既然是對醫(yī)院的營銷環(huán)境、目標(biāo)、戰(zhàn)略以及一系列的經(jīng)營活動進(jìn)行全面、系統(tǒng)、獨(dú)立和定期的審查，就必然有其特定的目的。其目的是為了在確定醫(yī)院的市場營銷范圍，改進(jìn)營銷工作中出現(xiàn)的問題，而提出正確的營銷糾正方案，最終提高醫(yī)院的市場營銷績效。醫(yī)院通過對市場營銷活動的效果進(jìn)行考核檢查，可以為建立科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院制度創(chuàng)造有力條件，同時(shí)，也可促進(jìn)醫(yī)療市場營銷朝著健康穩(wěn)定的方向發(fā)展。
三、醫(yī)院市場營銷審計(jì)的原則
醫(yī)院市場營銷審計(jì)能有效地發(fā)揮作用，在應(yīng)用中必須遵循以下四大原則：
(一)全面性原則
市場營銷審計(jì)不是一種功能性審計(jì)，其既有現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)的內(nèi)涵，又不同于單一內(nèi)部審計(jì)，它不僅僅對市場營銷組合中的某個功能因素進(jìn)行審計(jì)，也不只是哪里出現(xiàn)問題，就查哪里，它覆蓋醫(yī)院的整個市場營銷環(huán)境，內(nèi)部營銷系統(tǒng)以至具體營銷活動的各個方面，是將市場營銷作為一個整體進(jìn)行審查和考核。這是由現(xiàn)代市場營銷整體性的特點(diǎn)決定的。由于醫(yī)院的市場營銷活動涉及到醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境的眾多組織與個人，包括醫(yī)護(hù)人員、供應(yīng)商、患者、競爭對手、傳媒等，這就要求市場營銷審計(jì)對市場營銷活動的各個層面都要涉及，只有遵循全面性，才能有效地對營銷效果進(jìn)行審核與評價(jià)。
(二)系統(tǒng)性原則
醫(yī)院的市場營銷活動不是孤立的。市場營銷的效果要受醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、戰(zhàn)略、計(jì)劃等各種因素和客觀環(huán)境的影響和制約，而且效果不是立竿見影，這就要求市場營銷審計(jì)必須站在一定的高度，事先對營銷活動中可能存在的問題或潛在的機(jī)會進(jìn)行系統(tǒng)性審核與分析，檢查診斷出影響營銷效果的因素并提出正確的營銷計(jì)劃，確保營銷達(dá)到滿意的效果。
(三)獨(dú)立性原則
市場營銷審計(jì)面向整個醫(yī)院，關(guān)系醫(yī)院的發(fā)展前景及生存狀況，因此一定要有獨(dú)立的人員，實(shí)施獨(dú)立的程序，從而有效保證審計(jì)結(jié)果的客觀、公正。
隨著醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)作用的不斷發(fā)揮，價(jià)值的日益提升，規(guī)范化的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)檔案不斷體現(xiàn)其自身的價(jià)值，比如公允地反映醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量情況的會計(jì)報(bào)表審計(jì)檔案、促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營結(jié)構(gòu)改善的內(nèi)部控制審計(jì)檔案、為有關(guān)部門考核責(zé)任人任職期間業(yè)績提供參考依據(jù)的歷任經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)檔案等，都從不同方面、不同層次為醫(yī)院管理層準(zhǔn)確和全面的掌握醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、運(yùn)營結(jié)構(gòu)、干部任用、投資項(xiàng)目等提供了詳實(shí)的參考決策依據(jù)。
2目前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)檔案管理存在的問題
審計(jì)署、國家檔案局2012年聯(lián)合的第10號令《審計(jì)機(jī)關(guān)審計(jì)檔案管理規(guī)定》，審計(jì)署2013年的《審計(jì)機(jī)關(guān)審計(jì)檔案工作準(zhǔn)則》，都明確了審計(jì)檔案的管理內(nèi)容、基本要求和人員配備，并詳細(xì)規(guī)定了審計(jì)文件材料的歸檔范圍。10號令和工作準(zhǔn)則的頒布實(shí)施為醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)檔案規(guī)范管理提供了基本法規(guī)和工作思路，各醫(yī)療服務(wù)行業(yè)以此為依據(jù)，改進(jìn)工作方式方法，在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)檔案管理方面取得了一定的成效。但是，在內(nèi)部審計(jì)檔案管理工作的具體實(shí)施中，還存在以下問題。
2.1審計(jì)檔案的規(guī)范管理意識欠缺
部分醫(yī)院內(nèi)審部門檔案意識薄弱，規(guī)章制度不夠健全。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)審部門負(fù)責(zé)人以及內(nèi)審檔案工作人員對審計(jì)檔案管理認(rèn)識不到位[8]，沒有制訂規(guī)范的工作流程，責(zé)任分工不明確，缺少有效的防范搶救措施，導(dǎo)致審計(jì)檔案出現(xiàn)收集不及時(shí)、漏收、丟失、損壞、信息泄露等現(xiàn)象。隨著內(nèi)審檔案資源的增加，由于檔案歸檔的滯后性、工作人員的意識不到位，內(nèi)審人員往往不能及時(shí)將審計(jì)工作中的形成資料及時(shí)歸檔，造成檔案流失，無檔可歸，無檔可查。另外，在審計(jì)檔案的借閱傳遞過程中，由于借檔或閱檔人的保管不當(dāng)、未按審批規(guī)章對保密審計(jì)檔案進(jìn)行查閱，很容易造成審計(jì)檔案的損毀、丟失、泄密等問題的出現(xiàn)[9]。
2.2審計(jì)檔案工作人員的專業(yè)性不強(qiáng)
實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)審檔案的規(guī)范化管理，必須培養(yǎng)一支擁有檔案管理知識、熟悉審計(jì)業(yè)務(wù)、具有信息化技術(shù)并能嚴(yán)格遵守職業(yè)道德素養(yǎng)和行業(yè)紀(jì)律的檔案人才隊(duì)伍。目前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)檔案往往由負(fù)責(zé)審計(jì)工作的人員以兼職的形式進(jìn)行管理，缺乏專業(yè)的審計(jì)檔案管理人員。由于內(nèi)審人員毫無檔案管理方面的理論知識基礎(chǔ)、缺少檔案管理系統(tǒng)的理論培訓(xùn)，不熟悉計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下檔案管理系統(tǒng)的使用，在審計(jì)檔案的收集、立卷，確定檔案的保管期限、密級，檔案信息化的管理和開發(fā)利用方面存在很大的隨意性，這對醫(yī)院審計(jì)檔案管理的發(fā)展是極為不利。
2.3審計(jì)檔案的開發(fā)利用程度不高
檔案是記錄和保存科學(xué)技術(shù)知識、生產(chǎn)活動成果的科技文件，同時(shí)也是促進(jìn)知識創(chuàng)造和科技成果轉(zhuǎn)化的重要資源，具有較高的再利用價(jià)值和經(jīng)濟(jì)效益[10]。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)檔案管理是審計(jì)工作的一部分，其目的是為了內(nèi)審人員更好地開展、總結(jié)、研究審計(jì)工作，為了醫(yī)院管理層更全面、真實(shí)了解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動。目前，醫(yī)院內(nèi)審檔案管理人員只是單一的注重審計(jì)檔案的存放和保管，醫(yī)院審計(jì)檔案資源信息化管理比較落后，審計(jì)檔案的開發(fā)與利用程度有限，很多非常珍貴的審計(jì)資料被束之高閣，未能發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值。
2.4審計(jì)檔案信息化的建設(shè)不足
隨著數(shù)據(jù)管理以及信息挖掘等技術(shù)的出現(xiàn)，檔案的電子化、信息化管理促進(jìn)了檔案管理的現(xiàn)代化，實(shí)現(xiàn)了以注重檔案實(shí)體保管、利用，轉(zhuǎn)向注重檔案信息的數(shù)字化存儲和利用。目前，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)檔案電子化、信息化重視程度不高，醫(yī)院審計(jì)檔案管理軟件欠缺，審計(jì)檔案的信息化建設(shè)相對不足，醫(yī)院審計(jì)檔案管理還以傳統(tǒng)的檔案管理模式管理為主，一定程度上影響和制約了審計(jì)檔案的開發(fā)和利用[11]。
3醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)檔案規(guī)范化管理的措施
3.1提高規(guī)范化管理意識，建立健全審計(jì)檔案管理制度
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)檔案的規(guī)范化管理離不開觀念的更新，管理意識的強(qiáng)化，管理制度的健全，管理體系的建設(shè)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識到醫(yī)院審計(jì)檔案規(guī)范化管理的必要性，把審計(jì)檔案管理工作擺到重要的位置，將審計(jì)檔案管理工作列入到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)制度，明確院長為審計(jì)檔案管理第一責(zé)任人。設(shè)置專門的審計(jì)檔案室，配備專業(yè)的檔案管理人員和現(xiàn)代化的管理設(shè)施[12]。完善審計(jì)檔案管理長效機(jī)制，依據(jù)《審計(jì)機(jī)關(guān)審計(jì)檔案管理規(guī)定》《審計(jì)機(jī)關(guān)審計(jì)檔案工作準(zhǔn)則》，制訂規(guī)范的審計(jì)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，例如建立健全審計(jì)檔案收集登記、管理歸檔、保管保密、調(diào)檔查閱等管理制度及流程[10]，規(guī)范審計(jì)檔案管理各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)，明確崗位職責(zé)和責(zé)任，規(guī)范和約束審計(jì)檔案工作人員行為。加強(qiáng)學(xué)習(xí)、擴(kuò)大宣傳，為內(nèi)審部門開展審計(jì)檔案管理工作創(chuàng)造良好的環(huán)境，督促內(nèi)審部門不斷提升審計(jì)檔案管理水平，將醫(yī)院審計(jì)檔案管理列為醫(yī)院年度工作考核的重要內(nèi)容。
3.2注重培訓(xùn)，提升審計(jì)檔案管理人員素質(zhì)
作為一項(xiàng)具有科學(xué)性和系統(tǒng)性的檔案工作，檔案管理的質(zhì)量直接受到檔案管理者素質(zhì)和職業(yè)技能的影響和制約。規(guī)范化的醫(yī)院審計(jì)檔案管理工作，對審計(jì)檔案管理人員是否具有專業(yè)的檔案知識和技能提出了更高的要求[13]。一方面，審計(jì)檔案管理人員應(yīng)加強(qiáng)自身檔案業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，積極總結(jié)審計(jì)檔案管理經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新審計(jì)檔案工作思路，優(yōu)化審計(jì)檔案工作流程。通過學(xué)習(xí)來拓展知識面，通過實(shí)踐來提高技術(shù)技能。另一方面，注重對審計(jì)檔案管理人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)。定期舉辦審計(jì)檔案管理、審計(jì)、會計(jì)等相關(guān)方面的培訓(xùn)班，加強(qiáng)審計(jì)檔案管理人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。不定期聘請行業(yè)專家開展講座，將先進(jìn)的檔案管理理念引入醫(yī)院審計(jì)檔案的實(shí)際管理中，明確審計(jì)檔案管理的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，分類指導(dǎo)審計(jì)檔案規(guī)范化管理的歸檔范圍、標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。經(jīng)常組織參觀、學(xué)習(xí)，交流、學(xué)習(xí)審計(jì)檔案管理方法和經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)新知識，掌握新方法，更新新理念，提升審計(jì)檔案管理素養(yǎng)，推動審計(jì)檔案管理的進(jìn)一步規(guī)范化。
3.3加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院審計(jì)檔案的開發(fā)和利用
1.1工程設(shè)計(jì)方案和施工圖紙問題
工程設(shè)計(jì)方案和施工圖紙隨意性很大，由于設(shè)計(jì)不完整、功能不齊全、施工條件不允許或者前期論證不充分等多種原因，致使項(xiàng)目招標(biāo)后，在施工過程中出現(xiàn)很多問題，對項(xiàng)目的施工內(nèi)容大范圍進(jìn)行調(diào)整，為增加工程造價(jià)，提供了巧立名目、弄虛作假的機(jī)會。這類問題的存在，一方面確實(shí)是單位管理人員技術(shù)力量不足所致;另一方面則是別有用心，施工方找各種理由和借口提出增項(xiàng)和改項(xiàng)要求，進(jìn)行工程的變更簽證，有的甚至完全了招標(biāo)文件和合同的內(nèi)容，導(dǎo)致項(xiàng)目的變更比例過大，違背了原來的審批招標(biāo)原則，而工程管理方一般都會同意和滿足對方需求，工程結(jié)束進(jìn)行結(jié)算審計(jì)時(shí)給審計(jì)工作造成很大困難。
1.2工程施工變更簽證問題
工程施工變更簽證不及時(shí)，工程立項(xiàng)管理不嚴(yán)格、論證不充分、手續(xù)不健全、程序不規(guī)范。像這類維修工程一般都不會聘請工程監(jiān)理，都是由單位內(nèi)部有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)管理監(jiān)督。施工方在施工過程中對項(xiàng)目的施工內(nèi)容進(jìn)行變更，了項(xiàng)目原來的招標(biāo)內(nèi)容。有些工程中的增項(xiàng)和改項(xiàng)往往是施工方口頭提出，管理方也口頭同意，便付諸實(shí)施，待工程結(jié)算時(shí)再補(bǔ)辦手續(xù)和簽證的現(xiàn)象屢見不鮮，這就為多報(bào)虛報(bào)、弄虛作假創(chuàng)造了條件，提供了方便。有了工程變更簽證，施工單位在工程完工后報(bào)結(jié)算時(shí)，所報(bào)的結(jié)算工程量超過實(shí)際的工程量，導(dǎo)致審計(jì)結(jié)果與施工單位報(bào)的結(jié)算相差很大，施工單位不認(rèn)可，互相扯皮，給審計(jì)工作帶來很大難度。
1.3應(yīng)急維修項(xiàng)目存在不平等約定
有些應(yīng)急項(xiàng)目，通過招標(biāo)時(shí)間不允許，只能招一家應(yīng)急維修隊(duì)，對應(yīng)急工程搶修后，采取臨時(shí)簽證審計(jì)結(jié)算的方式。在應(yīng)急情況下，施工單位往往強(qiáng)迫醫(yī)院簽訂不平等的合同、約定等，應(yīng)急情況下約定的價(jià)格往往高出市場價(jià)很多，造成醫(yī)院資金使用的浪費(fèi)，形成管理漏洞，給審計(jì)工作增加難度，也影響管理者的聲之旨14工程結(jié)算嚴(yán)重滯后，審計(jì)資料不完整由于維修工程比較零散，維修內(nèi)容比較多，且存在反復(fù)修整的情況，工程完工所報(bào)結(jié)算，在審計(jì)過程中資料不全的情況普遍存在，有的簽證不全，有的沒有工程驗(yàn)收單，有的將工程量漏報(bào)或者簽證資料沒有達(dá)到簽證的目的，簽證單中只有意見，沒有簽署人、日期等。結(jié)算報(bào)審不及時(shí)，審計(jì)人員在審計(jì)時(shí)勘察現(xiàn)場存在很大困難，有的項(xiàng)目由于時(shí)間久根本看不出是否維修，有的項(xiàng)目由于功能調(diào)整而反復(fù)維修，直接影響對實(shí)際工程量的審計(jì)核算。
2改進(jìn)建議
(1)要嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)政策法規(guī)。
參照國家有關(guān)政策法規(guī)結(jié)合單位實(shí)際建立健全單位內(nèi)部相應(yīng)管理制度，單位根據(jù)各自的不同情況明文規(guī)定多少額度的工程必須經(jīng)過招標(biāo)，加強(qiáng)項(xiàng)目的論證，做好項(xiàng)目的前期論證工作，項(xiàng)目主管部門要和使用部門反復(fù)商討論證，確定功能齊全、完整的設(shè)計(jì)方案，提供準(zhǔn)確的參數(shù)，滿足招標(biāo)文件內(nèi)容、合同內(nèi)容和項(xiàng)目施工內(nèi)容，盡量減少在施工過程中的變更。根據(jù)需求如果確實(shí)需要變更的，必須依據(jù)招投標(biāo)文件、合同約定，符合有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高工程質(zhì)量，方便施工。施工單位對設(shè)計(jì)施工圖紙、招標(biāo)文件和施工圖預(yù)算核驗(yàn)，認(rèn)為確需發(fā)生工程變更簽證時(shí)，報(bào)項(xiàng)目管理部門現(xiàn)場施工管理員或監(jiān)理工程師，項(xiàng)目管理人員必須在工程簽證單中填寫發(fā)生的工程量、變更原因、變更時(shí)間、涉及的材料材質(zhì)、規(guī)格型號，簽署雙方簽證人的姓名、時(shí)間等具體內(nèi)容。對維修工程變更量單項(xiàng)或單個子目變更增加金額住5萬元以上，工程施工變更總增加率在中標(biāo)價(jià)或合同價(jià)的20%以上，需要重新進(jìn)行審批。工程現(xiàn)場管理人員不得在變更單上僅簽署姓名或使用禁語，如屬實(shí)、以審計(jì)為準(zhǔn)等不能明確表達(dá)簽字人意見及推卸責(zé)任的語言。
(2)建立健全責(zé)任制度，嚴(yán)肅工程變更程序、流程，對施工管理進(jìn)行規(guī)范，加強(qiáng)監(jiān)督與制約，強(qiáng)化工程預(yù)算，加強(qiáng)工程審計(jì)。
（一）醫(yī)院內(nèi)部控制制度審計(jì)
1.審查醫(yī)院崗位責(zé)任制度。會計(jì)、出納、收費(fèi)員、核算員、稽核員的崗位職責(zé)要嚴(yán)格劃分清楚，以便互相牽制，嚴(yán)密手續(xù)，堵塞漏洞。
2.審查醫(yī)院程序控制制度。經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)是否嚴(yán)格按照申請、審核、復(fù)核、支付的程序辦理貨幣資金業(yè)務(wù)，重大貨幣資金的支付是否實(shí)行集體決策。
3.審查醫(yī)院的預(yù)算控制制度，通過年度預(yù)算對醫(yī)院的收支進(jìn)行總體控制，對預(yù)算執(zhí)行情況定期分析、研究。
4.審查是否加強(qiáng)對銀行予留印鑒的管理。財(cái)務(wù)專用章由專人保管，個人名章由本人或其授權(quán)人員保管，嚴(yán)禁一切保管支付款項(xiàng)所需的全部印章。
（二）醫(yī)院貨幣資金收入業(yè)務(wù)的審計(jì)
醫(yī)院日常的貨幣資金主要來源于門診收入、住院收入、其他收入以及病人預(yù)交費(fèi)、往來款項(xiàng)、財(cái)政補(bǔ)助收入及專項(xiàng)資金補(bǔ)助收入。收入業(yè)務(wù)是否正確，要以收入手續(xù)是否嚴(yán)密為重點(diǎn)。認(rèn)真審查原始憑證，從貨幣資金的流入點(diǎn)審查，從中發(fā)現(xiàn)收入可能的問題。
1.審查是否嚴(yán)格執(zhí)行國家結(jié)算制度的有關(guān)規(guī)定，通過銀行結(jié)算的業(yè)務(wù)檢查是否收取了現(xiàn)金。
2.審查有無套用結(jié)算帳戶現(xiàn)象。如利用醫(yī)院的銀行帳戶辦理業(yè)務(wù)，以現(xiàn)金換取轉(zhuǎn)帳支票或通過銀行匯款。
3.審查有無挪用現(xiàn)金的現(xiàn)象。每天取得的貨幣資金是否設(shè)專人核對其準(zhǔn)確性，入帳是否及時(shí)。
4.審查有無偷梁換柱的方法，兩次填寫發(fā)票，一大一小，從中竊取現(xiàn)金。
5.審查有無銷毀收據(jù)進(jìn)行貪污的現(xiàn)象。清查醫(yī)院已使用過的收據(jù)是否有缺本缺頁的情況；核對是否如數(shù)入賬；有無異常現(xiàn)象，查明原因。
6.審查先進(jìn)或支票送存銀行情況及銀行收帳情況，防止將收入款不入銀行存款記入往來帳，日后將應(yīng)收帳款轉(zhuǎn)為壞帳，或?qū)⒄I(yè)務(wù)收入取得銀行存款記入往來帳，等到時(shí)機(jī)成熟，貪污挪用。
（三）醫(yī)院貨幣資金支出業(yè)務(wù)的審查
要做到“四審四看”：一審支付申請，看是否有預(yù)算、有合同、有理有據(jù)、?？顚Ｓ?；二審支付程序，看審批程序、金額、權(quán)限是否正確，審批手續(xù)是否完備；三審支付稽核，看稽核工作是否到位；四審支付辦理，重點(diǎn)審核藥品、耗材、設(shè)備、基建維修等項(xiàng)目支出，看是否按審批意見和規(guī)定程序、途徑辦理，是否及時(shí)登記現(xiàn)金和銀行存款日記帳。
1.審查有無違反結(jié)算規(guī)定，將應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)帳結(jié)算的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)支付了現(xiàn)金。
2.審查有無不按審批程序支付現(xiàn)金現(xiàn)象，如出納人員私自支付現(xiàn)金。
3.審查有無單位和個人套取現(xiàn)金的問題，將不屬于本單位經(jīng)濟(jì)往來的款項(xiàng)轉(zhuǎn)到本單位帳戶套取現(xiàn)金。
4.審查支付現(xiàn)金的憑證是否符合制度規(guī)定，單據(jù)是否有涂改、挖補(bǔ)、刮擦等痕跡。
5.審查有無虛報(bào)冒領(lǐng)，重復(fù)支付的現(xiàn)象，如報(bào)銷出差補(bǔ)助天數(shù)，可用車票往返時(shí)間、住宿天數(shù)核對。
6.審查有無虛構(gòu)偽造單據(jù)、竊取現(xiàn)金的貪污行為。審查購物發(fā)票時(shí)，一定要注意驗(yàn)收手續(xù)是否齊全。
7.審查因公借款是否符合制度規(guī)定。
8.對銀行存款支出憑證的審查，主要審查醫(yī)院簽發(fā)的支票及銀行劃撥的款項(xiàng)情況。每一筆銀行存款的重大支出必須事先提出用款申請并經(jīng)主管人員的審批，支出只能用于事先核準(zhǔn)的用途和目的。付款單位是否和發(fā)票出據(jù)單位的簽章相吻合。
（四）醫(yī)院庫存現(xiàn)金審計(jì)
清查庫存現(xiàn)金，一般采用盤查法，由被審單位的主管會計(jì)和出納員在審計(jì)人員的監(jiān)督下進(jìn)行盤點(diǎn)。審計(jì)時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：
1.清查庫存現(xiàn)金，應(yīng)采取突擊盤查法進(jìn)行，以防臨時(shí)抵補(bǔ)湊數(shù)，搪塞漏洞。
2.清點(diǎn)庫存現(xiàn)金時(shí)，如發(fā)現(xiàn)差錯，要立即查明情況和原因。
3.發(fā)現(xiàn)白條、不合法憑證抵庫存及帳外“小金庫”時(shí)，要認(rèn)真查明原因及來源和用途；盤點(diǎn)現(xiàn)金時(shí)要同時(shí)盤點(diǎn)有價(jià)證券。
（五）醫(yī)院銀行對帳及客戶對帳的審計(jì)
審查醫(yī)院是否每月至少進(jìn)行一次單位與銀行的對帳。對于未達(dá)款項(xiàng)，要核對銀行調(diào)節(jié)表，并使未達(dá)帳項(xiàng)在下期銀行對賬單中得到證實(shí)；對于登帳錯誤，應(yīng)查明原因，及時(shí)予以調(diào)整處理。同時(shí)單位與客戶之間的對帳，每年至少核對一次，確保貨幣資金支付合理，回收及時(shí)、足額。二、貨幣資金的控制制度
（一）制定貨幣資金內(nèi)部控制目標(biāo)
1.貨幣資金的安全性。通過良好的內(nèi)部控制，確保醫(yī)院貨幣資金安全，預(yù)防被盜竊、欺詐和挪用。
2.貨幣資金的完整性。即檢查醫(yī)院收到的貨幣是否已全部入賬，預(yù)防私設(shè)小金庫等違法行為出現(xiàn)。
3.貨幣資金的合法性。即檢查貨幣資金取得、使用是否符合國家財(cái)經(jīng)法規(guī)，手續(xù)是否齊備。
4.貨幣資金的效益性。通過報(bào)告本期貨幣資金收入、支出、結(jié)存情況，對下期貨幣資金的流入、流量進(jìn)行預(yù)測和推算，合理調(diào)度貨幣資金，使其發(fā)揮最大的效益。
（二）實(shí)行貨幣資金的預(yù)算控制
貨幣資金預(yù)算提供了控制醫(yī)院日常大額貨幣資金流動的主要依據(jù)，也是評價(jià)醫(yī)院對貨幣資金管理成績的考核標(biāo)準(zhǔn)和重要手段。目前大部分醫(yī)院都實(shí)行了部門預(yù)算，增加了資金運(yùn)行的透明度。?？顚Ｓ?，從制度上、管理上防止擠占和挪用現(xiàn)象的發(fā)生。
（三）實(shí)現(xiàn)不相容職務(wù)相互分離控制
理順財(cái)務(wù)管理關(guān)系，建立職務(wù)分工控制制度，從組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上確保資金流通安全。建立內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，資金管理人員要實(shí)行不相容職務(wù)相互分離制度，合理設(shè)置收費(fèi)員、核算員、出納、會計(jì)及相關(guān)的工作崗位，職責(zé)分明、相互制約，確保資金的安全。對于重要貨幣資金支付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行集體決策和審批，并建立責(zé)任追究制度，有效防范貨幣資金被貪污、侵占、挪用。
（四）實(shí)行統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，防范資金風(fēng)險(xiǎn)
要嚴(yán)格執(zhí)行一個單位只能設(shè)置一個財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定；建立健全醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)、會計(jì)管理制度，根據(jù)不同的崗位制定相應(yīng)的工作職責(zé)以及考核辦法；醫(yī)院的一切收支一律納入財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算，嚴(yán)格禁止帳外帳和“小金庫”現(xiàn)象；樹立風(fēng)險(xiǎn)意識，從源頭上防止貨幣資金被擠占、挪用、盜竊等發(fā)生，從制度上對可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)加以防范和控制。
【摘要】依據(jù)《審計(jì)法》第十九條“審計(jì)機(jī)關(guān)對國家的事業(yè)組織和使用財(cái)政資金的其他事業(yè)組織的財(cái)務(wù)收支，進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督?！敝?guī)定，近幾年對十余家市級醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支進(jìn)行了審計(jì)。本文針對如何加強(qiáng)醫(yī)院貨幣資金的審計(jì)與控制進(jìn)行了分析闡述。
