時(shí)間：2022-03-04 11:03:12
序論：在您撰寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1．1調(diào)查對(duì)象
對(duì)南京市設(shè)有兒科的36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括兒科病床總數(shù)、醫(yī)生總數(shù)及職稱、護(hù)士總數(shù)及9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生總數(shù)。資料來(lái)源于南京市衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檔案。
1．2調(diào)查方法
運(yùn)用調(diào)查問(wèn)卷和查閱衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒等方法。調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)分為兩部分:一是被調(diào)查醫(yī)院的基本資料，包括醫(yī)院的類別、等級(jí)、所在區(qū)縣等;二是被調(diào)查醫(yī)院的兒科醫(yī)療資源情況，包括兒科病床數(shù)、醫(yī)生總數(shù)及職稱、護(hù)士總數(shù)。再通過(guò)查閱南京衛(wèi)生年鑒，了解南京市兒科資源縱向發(fā)展?fàn)顩r。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
對(duì)所獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)用Excel軟件按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型、等級(jí)、性質(zhì)、區(qū)域等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分別建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與分析，用表格進(jìn)行相關(guān)描述。
2結(jié)果
2．1醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況
被調(diào)查的36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)26家，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家，其他性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家。一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為9、19、8家。
2．2南京市兒科醫(yī)療資源總量情況
2．2.1總量縱向發(fā)展情況
醫(yī)療資源包括人、財(cái)、物。查閱南京衛(wèi)生年鑒，1991年至2001年間，南京市只有1家兒童醫(yī)院，2002年增設(shè)了1家，迄今為止共有2家;2001年南京市兒童醫(yī)院的病床數(shù)為420張，2010年增至1020張，10年只增加床位600張;兒科衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2002年為1012人，2010年增至1511人，8年增加139人。統(tǒng)計(jì)資料顯示南京市兒科醫(yī)療資源總體增長(zhǎng)緩慢。
2．2.2總量橫向情況
南京市目前約有兒科病床1668張、醫(yī)生682人(其中高級(jí)職稱247人，中級(jí)職稱194人)、護(hù)士1051人。
2．3南京市兒科醫(yī)療資源配置情況
2．3.1不同類型醫(yī)院間的配置
兒科醫(yī)療資源包括優(yōu)質(zhì)兒科人才資源大部分集中在兒童?？漆t(yī)院，尤其是62%的高級(jí)職稱兒科人才集中在兒童專科醫(yī)院，其余分布在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2．3.2不同級(jí)別醫(yī)院間的配置
75%左右的兒科資源都集中在三級(jí)醫(yī)院，20%左右分布在二級(jí)醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院擁有不到5%。
2．3.3不同性質(zhì)醫(yī)院間的配置
贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的兒科資源少，競(jìng)爭(zhēng)能力不強(qiáng)。90%以上的兒科資源包括優(yōu)質(zhì)資源集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本次調(diào)查的36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8家，占22%，但擁有的兒科資源不到10%。
2.3.4不同區(qū)域間的配置
75%以上的兒科醫(yī)療資源包括優(yōu)質(zhì)的資源集中在城區(qū)，郊區(qū)只擁有15%左右，而高淳、溧水縣兩縣擁有量不到10%。
3討論
3．1南京市兒科醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀
3．1.1總量不足
調(diào)查顯示南京市兒科病床1668張、醫(yī)生682人。兒科發(fā)展的根本是兒科人才的發(fā)展，在兒科醫(yī)療資源中，最重要的是兒科人才。2009年南京市兒童人口數(shù)為81萬(wàn)，每千名兒童只有兒科醫(yī)生0.8419名，遠(yuǎn)低于同期南京市醫(yī)師比例2.63名•(千人)－1的平均水平。而且南京市的兒科醫(yī)療資源除了滿足南京本地兒童需求，還有相當(dāng)一部分用于治療周邊地區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)的危重患兒。由此可見(jiàn)南京市兒科醫(yī)療資源短缺，總量不足。
3．1.2兒科資源向城區(qū)、公立高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中
調(diào)查顯示南京市75%以上的兒科醫(yī)療資源集中在城區(qū)，90%以上的兒科資源包括優(yōu)質(zhì)資源集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，75%集中在三級(jí)醫(yī)院。兒科醫(yī)療資源呈現(xiàn)向城區(qū)、高層次公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中的狀態(tài)。這一結(jié)論與朱銘杰等南京市醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)向城區(qū)、高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中的研究結(jié)果一致。
3．2南京市兒科醫(yī)療資源不足原因分析
3．2.1醫(yī)學(xué)院校撤銷兒科專業(yè)，兒科人才培養(yǎng)機(jī)制缺乏
調(diào)查顯示南京市兒科醫(yī)師總量不足的主要原因是缺乏兒科醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制。1998年教育部調(diào)整《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》，兒科作為調(diào)整專業(yè)從1999年起陸續(xù)停止招生。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)朱宗涵指出，兒科專業(yè)被取消后，新的兒科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制沒(méi)有建立，事實(shí)上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來(lái)源。
3．2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重經(jīng)濟(jì)效益，不重視兒科發(fā)展
兒科與成人科室相比“風(fēng)險(xiǎn)高、工作累、收入低”。公立醫(yī)院藥品、檢查收入是醫(yī)院收入的最大來(lái)源，而兒科用藥量小、檢查項(xiàng)目少，“投入大、收益少、壓力大”是醫(yī)院發(fā)展兒科興趣不大的主要原因，同時(shí)超負(fù)荷的工作與不成比例的收入使兒科人才大量流失。
3．2.3兒科醫(yī)療資源配置不均衡
合理的資源配置應(yīng)首先滿足初級(jí)醫(yī)療保健及常見(jiàn)病的診治，需求結(jié)構(gòu)呈“金字塔”形。而南京市兒科醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)向兒童?？漆t(yī)院、公立醫(yī)院和城區(qū)集中狀態(tài)，資源配置結(jié)構(gòu)倒置，主要原因?yàn)樨?cái)政投入不足且向基層投入少。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家政府對(duì)非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼達(dá)到70%，發(fā)展中國(guó)家為40%，而我國(guó)大部分省市比例竟不足10%。2005年南京市政府財(cái)政投入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比例，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為12.4%、6.7%。
3．3對(duì)策建議
3．3.1建立兒科人才培養(yǎng)機(jī)制
建議恢復(fù)醫(yī)學(xué)院校兒科專業(yè)設(shè)置，從源頭解決兒科人才短缺。同時(shí)加強(qiáng)基層兒科人才隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程教育、城鄉(xiāng)對(duì)口支援等形式提高診療水平。出臺(tái)必要的政策及措施，增加兒科醫(yī)生編制、不以經(jīng)濟(jì)效益作為考核指標(biāo)、放寬基層醫(yī)師職稱晉升條件等吸引更多人才從事兒科工作。
3．3.2合理有效配置兒科醫(yī)療資源
將兒科建設(shè)列入醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理有效配置醫(yī)療資源，達(dá)到優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)和社會(huì)效益最大化目標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，二級(jí)以上綜合醫(yī)院必須設(shè)立兒科且床位規(guī)模應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相符，對(duì)新增兒科床位給予財(cái)政補(bǔ)助。完善考核機(jī)制，對(duì)取消兒科或床位數(shù)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院年度考核評(píng)為不合格。鼓勵(lì)醫(yī)院依托重點(diǎn)?？铺厣_(kāi)展相應(yīng)兒科診療?？h級(jí)醫(yī)院在構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著承上啟下的作用，是我國(guó)基層三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的龍頭。應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院兒科建設(shè)，建立縣級(jí)兒童醫(yī)療中心，減少患兒異地轉(zhuǎn)診。
3．3.3落實(shí)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度
（一）認(rèn)識(shí)和管理制度的問(wèn)題
我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員對(duì)會(huì)計(jì)監(jiān)督存在認(rèn)識(shí)不夠的問(wèn)題，從而在實(shí)際工作中，沒(méi)夠高度重視會(huì)計(jì)監(jiān)督的管理，使得工作人員在實(shí)踐過(guò)程中不注重會(huì)計(jì)監(jiān)督職能的執(zhí)行，會(huì)計(jì)監(jiān)督?jīng)]有發(fā)揮充分的實(shí)效性作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度上的不完善，使內(nèi)部管理和控制存在問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督得不到有效的實(shí)施。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理問(wèn)題
我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在內(nèi)部管理問(wèn)題，導(dǎo)致會(huì)計(jì)監(jiān)督不能真正發(fā)揮其實(shí)效性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理人員觀念和管理水平的問(wèn)題，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門之間的聯(lián)系不夠緊密，嚴(yán)重缺乏內(nèi)部管理控制的理念，從而導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門的管理工作不能正常進(jìn)行，失去管理和監(jiān)督的作用。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)把內(nèi)部沒(méi)有完善的審計(jì)制度，導(dǎo)致會(huì)計(jì)人員工作經(jīng)常受到其他部門的影響，無(wú)法實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)監(jiān)督作用，讓會(huì)計(jì)監(jiān)督工作得不到實(shí)效性發(fā)揮。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員綜合素質(zhì)問(wèn)題
醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員不注重工作人員專業(yè)技能的提升，只注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的提升，從而忽略對(duì)財(cái)務(wù)部門的管理，使會(huì)計(jì)監(jiān)督失去實(shí)效性。會(huì)計(jì)人員工作水平的提升和高科技信息技術(shù)人員的錄用，關(guān)系著醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的提升和經(jīng)濟(jì)效益最大化提高，但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的問(wèn)題，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體工作人員的綜合素質(zhì)能力提升受到嚴(yán)重影響，從而阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
二、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)監(jiān)督實(shí)效性的必要性
我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)中，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)監(jiān)督實(shí)效性對(duì)于增強(qiáng)我國(guó)綜合國(guó)力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。
（一）提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息的真實(shí)、有效性
我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中，一直存在會(huì)計(jì)信息不真實(shí)可靠的現(xiàn)象，給予了機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理帶來(lái)極大影響。會(huì)計(jì)信息的真實(shí)有效，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金流動(dòng)有明確的備注，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門工作效率的提升。會(huì)計(jì)監(jiān)督的實(shí)效性提升了會(huì)計(jì)工作人員的會(huì)計(jì)工作職能，維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷向前發(fā)展。
（二）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)務(wù)部門的管理和監(jiān)督
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)中，財(cái)務(wù)部門的管理和監(jiān)督起著非常關(guān)鍵的作用。會(huì)計(jì)監(jiān)督實(shí)效性的加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門的會(huì)計(jì)工作人員提出了更高、更新的要求，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，發(fā)揮會(huì)計(jì)監(jiān)督職能，對(duì)資金的流動(dòng)真正起到監(jiān)督作用。會(huì)計(jì)監(jiān)督實(shí)效性的不斷完善，加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)務(wù)部門的管理和監(jiān)督，以更有效的促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)。
（三）保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的優(yōu)化配置
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的有效利用對(duì)于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本具有非常重要的意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)部門的管理和監(jiān)督，使得財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)工作人員注重會(huì)計(jì)工作的有效性，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行有效的分配，協(xié)調(diào)各部門財(cái)務(wù)工作的順利開(kāi)展，以促進(jìn)會(huì)計(jì)監(jiān)督的實(shí)效性。
（四）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體經(jīng)濟(jì)效益
會(huì)計(jì)監(jiān)督實(shí)效性的不斷加強(qiáng)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重管理水平的提升和服務(wù)意識(shí)的提高，從而增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，贏得人們的信賴和支持，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體形象的提升，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)最大化的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理和控制，完善管理制度，不斷改革和創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)模式，運(yùn)營(yíng)現(xiàn)代化信息技術(shù)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體經(jīng)濟(jì)效益，確保了醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
三、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)監(jiān)督實(shí)效性的有效策略
我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提出了更高的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要提高整體經(jīng)濟(jì)效益，就必須采取有效策略加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)監(jiān)督的實(shí)效性。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到以下三個(gè)方面：
（一）提升整體意識(shí)，完善會(huì)計(jì)監(jiān)督制度
我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要更長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，必須不斷更新觀念，注重經(jīng)營(yíng)理念，從根本上認(rèn)識(shí)到會(huì)計(jì)監(jiān)督實(shí)效性的重要作用，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體工作人員的整體意識(shí)，在實(shí)踐過(guò)程中，認(rèn)真貫徹和落實(shí)。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善會(huì)計(jì)監(jiān)督制度，監(jiān)理完善的財(cái)務(wù)工作人員管理制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作變得規(guī)范化、高效化和現(xiàn)代化。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)會(huì)計(jì)監(jiān)督作用的認(rèn)識(shí)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的需求，是財(cái)務(wù)管理制度完善的重要部分，因此，在實(shí)踐過(guò)程中，會(huì)計(jì)工作人員必須按照會(huì)計(jì)核算的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，提高會(huì)計(jì)工作的工作效率。例如，在各部門進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)，會(huì)計(jì)信息的填寫、審核、歸納和總結(jié)等必須真實(shí)有效，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門日后進(jìn)行復(fù)查和核實(shí)工作的正常開(kāi)展。與此同時(shí)，在完善的管理制度下，不斷加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體工作人員的服務(wù)意識(shí)，以更好的服務(wù)廣大人民群眾，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的不斷提升和未來(lái)的額長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
（二）注重技能提升，加強(qiáng)財(cái)會(huì)人員建設(shè)
加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)監(jiān)督實(shí)效性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須注重財(cái)務(wù)部門工作人員專業(yè)技能的提升，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的有效性。在實(shí)踐過(guò)程中，管理人員要不斷提高管理水平和自身的綜合素質(zhì)，定期對(duì)財(cái)會(huì)人員進(jìn)行職業(yè)道德素養(yǎng)方面的培訓(xùn)，提升財(cái)會(huì)工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合素質(zhì)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)財(cái)會(huì)工作人員隊(duì)伍的建設(shè)上要做到：第一，錄取財(cái)會(huì)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)的工作人員，嚴(yán)格審核會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書，注重人員文化水平和素質(zhì)修養(yǎng)的考核，以從根本上提升財(cái)會(huì)整個(gè)人員的工作水平。然后，對(duì)財(cái)會(huì)工作人員進(jìn)行素質(zhì)和專業(yè)技能方面的培訓(xùn)，促進(jìn)新會(huì)計(jì)工作人員快速適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作，同時(shí)加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的提升，以更好的運(yùn)用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，提高工作效率。最后，加強(qiáng)財(cái)會(huì)人員的交流和溝通，互相學(xué)習(xí)和進(jìn)步，建立完善的會(huì)計(jì)監(jiān)督制度，以提高財(cái)會(huì)工作人員的工作積極性和主動(dòng)性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督提供充足的動(dòng)力，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和創(chuàng)新的有效性。
（三）加強(qiáng)管理控制，加大審計(jì)監(jiān)督力度
新時(shí)代對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提出的高要求，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善管理制度，與此同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)部門的管理和控制，以保證會(huì)計(jì)監(jiān)督的實(shí)效性，從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他部門實(shí)施有效的管理和監(jiān)督。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)工作需要做到如下三點(diǎn)，以加大審計(jì)監(jiān)督力度，促進(jìn)會(huì)計(jì)監(jiān)督的實(shí)效性：首先，加大原始憑證的審核，保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門在進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)，都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的票據(jù)，作為資金流動(dòng)的原始憑證。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)部門的管理和控制的同時(shí)財(cái)會(huì)工作人員必須嚴(yán)格審核票據(jù)的真實(shí)性，保證內(nèi)容的完整性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金流動(dòng)提供有效的保障。然后，審核會(huì)計(jì)信息的時(shí)效性，保證會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門在開(kāi)展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)前，都要由財(cái)務(wù)部門的會(huì)計(jì)人員進(jìn)行實(shí)現(xiàn)的會(huì)計(jì)核算，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金流動(dòng)的有效性，從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行管理和控制。因此，原始憑據(jù)的及時(shí)填寫，可以保證會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性。會(huì)計(jì)人員要注重財(cái)務(wù)報(bào)表內(nèi)容、格式和項(xiàng)目的準(zhǔn)確填寫，及時(shí)的整理、歸納和建檔，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)信息的時(shí)效性，降低會(huì)計(jì)信息遺漏的可能性。最后，注重賬簿的復(fù)查，確保會(huì)計(jì)信息的完整性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)會(huì)人員在工作的時(shí)候，保證了評(píng)價(jià)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性的同時(shí)還要確保會(huì)計(jì)信息的完整性，做到實(shí)際項(xiàng)目和會(huì)計(jì)信息記錄的一致性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)意外情況，所以必須及時(shí)和財(cái)務(wù)部門的會(huì)計(jì)人員聯(lián)系，以保證活動(dòng)的正常開(kāi)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門注重賬簿的多次復(fù)查，保證了會(huì)計(jì)監(jiān)督的實(shí)效性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)提供有效保障，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
四、結(jié)束語(yǔ)
1醫(yī)患矛盾、費(fèi)用糾紛的成因
1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過(guò)其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫(kù)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過(guò)程，出院結(jié)算時(shí)，凡不符合三大目錄庫(kù)內(nèi)容的收費(fèi)項(xiàng)目，均被篩查出來(lái)并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來(lái)，但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2醫(yī)保意識(shí)淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物，對(duì)于它的政策、要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對(duì)“醫(yī)?！本猩瑁M(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)保患者的提問(wèn)、質(zhì)詢等不問(wèn)原委一律請(qǐng)他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來(lái)。
1.3對(duì)醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開(kāi)展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對(duì)醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動(dòng)為主動(dòng)，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過(guò)分析以下幾個(gè)具體案例，來(lái)分析糾紛的問(wèn)題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。
2費(fèi)用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險(xiǎn)，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時(shí)卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報(bào)銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒(méi)有告之，所以不同意支付該部分藥費(fèi)。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時(shí)情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費(fèi)協(xié)議書的事。希望通過(guò)補(bǔ)寫證明材料來(lái)解決患者的費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題。
2.2案例分析(1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時(shí)期，患者在就醫(yī)過(guò)程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開(kāi)具診斷證明書就存有報(bào)銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無(wú)論何人、何種原因凡不屬于報(bào)銷目錄庫(kù)范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目均為自費(fèi)，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時(shí)，就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。符合報(bào)銷條件，應(yīng)由醫(yī)保基金支付給患者的費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍的自付、自費(fèi)部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時(shí)期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對(duì)自己掏錢的這部分費(fèi)用非常敏感，維權(quán)意識(shí)亦迅速提高。
2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識(shí)沒(méi)有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問(wèn)題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽(yù)之情。
3費(fèi)用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問(wèn)題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費(fèi)?；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無(wú)關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問(wèn)題。
處方存在問(wèn)題：一張?zhí)幏匠块_(kāi)藥（超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開(kāi)藥品（密鈣息）的“報(bào)銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報(bào)銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時(shí)該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開(kāi)藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”兩個(gè)概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。
3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對(duì)于開(kāi)藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費(fèi)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費(fèi)用報(bào)銷部門，均對(duì)醫(yī)生為患者開(kāi)出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點(diǎn)著手引導(dǎo)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個(gè)有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個(gè)概念。通常情況下報(bào)銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說(shuō)明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長(zhǎng)期的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說(shuō)明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗(yàn)（亦稱“經(jīng)驗(yàn)用藥”）。對(duì)于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報(bào)銷的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個(gè)醫(yī)院的管理體系。在我國(guó)醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開(kāi)發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部?jī)?nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點(diǎn)是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全社會(huì)廣泛推廣是必然趨勢(shì)。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個(gè)明確的意識(shí)：就診人群沒(méi)有級(jí)別、費(fèi)別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國(guó)家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4費(fèi)用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費(fèi)用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是：醫(yī)生為其實(shí)施的手術(shù)是可以報(bào)銷的，但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi)，是醫(yī)院結(jié)算錯(cuò)誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實(shí)施了“青光眼濾過(guò)術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫(kù)中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過(guò)術(shù)”沒(méi)有列入醫(yī)保報(bào)銷目錄庫(kù)，所以不能通過(guò)醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費(fèi)用報(bào)銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄庫(kù)中均為可報(bào)銷項(xiàng)目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價(jià)信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項(xiàng)“青光眼濾過(guò)術(shù)”（基本手術(shù)費(fèi)440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問(wèn)題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目。任何一項(xiàng)新項(xiàng)目得到物價(jià)部門的物價(jià)批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費(fèi)，但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。(2)若使一個(gè)新項(xiàng)目既能合理收費(fèi)，又能合理報(bào)銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項(xiàng)目”申報(bào)的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項(xiàng)目列入診療目錄庫(kù)之前，這些新項(xiàng)目就是自費(fèi)項(xiàng)目。(3)近年來(lái)，各醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目所執(zhí)行的物價(jià)還是十幾年甚至二十年前的定價(jià)，與當(dāng)今的實(shí)際勞動(dòng)力價(jià)值、新的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)試劑等價(jià)格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然收支不平衡甚至負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實(shí)。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費(fèi)項(xiàng)目靠攏或掛靠收費(fèi)等違反物價(jià)規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3結(jié)論任何一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目，在通過(guò)多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時(shí)，相關(guān)科室或個(gè)人首先應(yīng)有物價(jià)申報(bào)、項(xiàng)目申報(bào)、使其合理合法化之意識(shí)。醫(yī)生對(duì)物價(jià)原則、合理收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷性質(zhì)，造成即付出勞動(dòng)又未能得到相應(yīng)價(jià)值回報(bào)的事實(shí)。另者，物價(jià)問(wèn)題是一個(gè)有待社會(huì)上多方面統(tǒng)籌解決的問(wèn)題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價(jià)政策。
5對(duì)策
通過(guò)上述3個(gè)案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費(fèi)用糾紛的問(wèn)題癥結(jié)就是一個(gè)：自費(fèi)協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過(guò)程中，忽視了費(fèi)用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識(shí)，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟(jì)核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國(guó)家政策，醫(yī)保意識(shí)淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的權(quán)益，較少對(duì)患者經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)注。
調(diào)查結(jié)果顯示，所有的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療廢物的分類收集、專用包裝袋(容器)、交接記錄、集中處置和簽訂處置協(xié)議方面均符合要求，社區(qū)服務(wù)站和個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一定的問(wèn)題;在醫(yī)療廢物外包裝中文標(biāo)簽方面所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不符合要求;在運(yùn)送工具和運(yùn)送工具的清洗消毒發(fā)那個(gè)面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)站(村衛(wèi)生室)均不符合要求(表2)。
2醫(yī)療廢物暫存情況
調(diào)查結(jié)果顯示，二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的選址、存儲(chǔ)設(shè)施、有門上鎖、警示標(biāo)識(shí)方面均符合要求，不符合的主要問(wèn)題為:醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)混有生活垃圾，無(wú)門無(wú)鎖無(wú)警示標(biāo)識(shí)，可開(kāi)啟門窗未裝紗門紗窗，無(wú)防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施;廢物暫存間設(shè)在工作區(qū)域，無(wú)警示標(biāo)識(shí)，內(nèi)有大量工作人員個(gè)人物品混放;檢查時(shí)醫(yī)療廢物暫存場(chǎng)所無(wú)人，但醫(yī)療廢物暫存間并未上鎖;醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)有生活垃圾混放。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、社區(qū)服務(wù)站(村衛(wèi)生室)及個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存時(shí)長(zhǎng)平均符合率較低，調(diào)查顯示最長(zhǎng)暫存時(shí)間達(dá)到15天(表3)。
3問(wèn)題分析
3．1主要存在問(wèn)題
此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丹陽(yáng)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理的主要問(wèn)題集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、社區(qū)服務(wù)站(村衛(wèi)生室)及個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在法律意識(shí)不強(qiáng)、醫(yī)廢管理人員相關(guān)知識(shí)欠缺、醫(yī)療廢物收集、處置工作不夠規(guī)范、處置人員未開(kāi)展健康體檢，整體隊(duì)伍水平不高、無(wú)專用轉(zhuǎn)運(yùn)工具、運(yùn)送工具未清洗消毒、暫存間及衛(wèi)生設(shè)施不符合要求、登記交接記錄不完備，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間偏長(zhǎng)等問(wèn)題。
3．2原因分析
(1)認(rèn)識(shí)不足、意識(shí)淡漠。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)管理人員缺少法律意識(shí)，對(duì)法律法規(guī)了解不夠，對(duì)醫(yī)療廢物的危害性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不夠;部分個(gè)體診所負(fù)責(zé)人只盲目追求經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)為醫(yī)療廢物和生活垃圾沒(méi)什么區(qū)別，只顧著日常的診療，而對(duì)醫(yī)療廢物缺少相應(yīng)的認(rèn)識(shí)和管理。(2)硬件限制、先天不足。小型醫(yī)療衛(wèi)生單位場(chǎng)地規(guī)模較小，沒(méi)有空間設(shè)立獨(dú)立隔離的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)［5］，有的是醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)置的位置不符合要求，沒(méi)能遠(yuǎn)離醫(yī)療人員活動(dòng)區(qū)，有的和生活垃圾存放處混在一起。(3)處置壟斷、能力不夠。環(huán)保部門規(guī)定，每個(gè)地市級(jí)原則上只設(shè)一家工業(yè)廢物集中處置中心，醫(yī)療廢物處置所占業(yè)務(wù)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于工業(yè)廢物，因此處置中心對(duì)醫(yī)療廢物處置的重視程度不夠。作為本市唯一的一家醫(yī)療廢物處置單位來(lái)說(shuō)，在做好市區(qū)大醫(yī)院醫(yī)療廢物集中處置的同時(shí)，要按時(shí)做好所管轄縣(市、區(qū))及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的其他小型醫(yī)療內(nèi)的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送工作客觀上存在一定的難度，尤其是農(nóng)村的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即便與處置中心簽訂了合同，處置中心也無(wú)法及時(shí)運(yùn)送醫(yī)療廢物［6］。
4對(duì)策
4．1專長(zhǎng)結(jié)合科學(xué)監(jiān)管
規(guī)范醫(yī)療廢物處置管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防和控制傳染病及降低院內(nèi)感染的重要措施。對(duì)醫(yī)療廢物的監(jiān)管除了專項(xiàng)監(jiān)督檢查，還需要逐步建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)療廢物長(zhǎng)效管理機(jī)制和衛(wèi)生行政部門監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物處置防護(hù)措施和應(yīng)急保障制度，做好暴露后的預(yù)防措施、醫(yī)學(xué)觀察及預(yù)防性用藥等，采取有效的職業(yè)防護(hù)措施，定期進(jìn)行健康體檢和免疫接種［7］，才能有效提升醫(yī)療廢物處置管理效果，規(guī)范管理行為。
4．2細(xì)化法規(guī)強(qiáng)化服務(wù)
《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)如何做好醫(yī)療廢物的管理、處置工作進(jìn)行了全面的規(guī)定，但只是原則性的條款，例如“建立健全醫(yī)療廢物管理制度”，日常監(jiān)督檢查時(shí)也發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物管理人員常常對(duì)該建立哪些醫(yī)療廢物管理制度不知曉，只是從網(wǎng)上下載一些制度應(yīng)付檢查。因此在開(kāi)展監(jiān)督檢查的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)服務(wù)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立符合自身實(shí)際情況的管理制度。例如“對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)和知識(shí)的培訓(xùn)”，可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定培訓(xùn)的內(nèi)容和周期，用細(xì)化的指南指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)。同時(shí)應(yīng)要求各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生單位制定符合自身實(shí)際的工作指南，認(rèn)真執(zhí)行。
4．3嚴(yán)格執(zhí)法加大處罰
本次檢查，我們對(duì)16家醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)施了行政處罰，并提出整改期限和要求，在整改復(fù)查環(huán)節(jié)，這16家醫(yī)療衛(wèi)生單位對(duì)存在問(wèn)題均進(jìn)行了整改，醫(yī)療廢物管理和硬件設(shè)施配備上了一個(gè)臺(tái)階。可見(jiàn)，在醫(yī)療廢物處置監(jiān)管工作中，我們需要加強(qiáng)執(zhí)法力度，加大處罰力度，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位違反醫(yī)療廢物管理法律條款的行為，采取行政處罰手段，對(duì)今后醫(yī)療衛(wèi)生單位重復(fù)類似違法行為起到震懾作用，不斷規(guī)范其守法行為。
4．4普及宣傳實(shí)施公益
檢查中發(fā)現(xiàn)，不僅是有些醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療廢物知識(shí)不了解，甚至不清楚哪些是屬于醫(yī)療廢物，而且?guī)缀鯖](méi)有醫(yī)護(hù)人員會(huì)告知患者哪些物品屬于醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物該如何處置，因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物收集處置的社會(huì)化普及化宣傳尤為重要。衛(wèi)生監(jiān)督部門應(yīng)加大在新聞媒體上的宣傳力度，提高全社會(huì)對(duì)醫(yī)療廢物及其危害的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)公眾法制觀念和污染預(yù)防的意識(shí)。醫(yī)療廢物規(guī)范化處置有利于環(huán)境保護(hù)，防止疾病傳播，具有明確的社會(huì)效益，是一項(xiàng)利國(guó)利民的公益性事業(yè)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸叨戎匾?。建議政府加大投入，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療廢物處置的專項(xiàng)資金投入，引入市場(chǎng)機(jī)制，在縣級(jí)市增加設(shè)立相應(yīng)規(guī)模的醫(yī)療廢物集中處置單位，確保農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物的安全集中處置。
4．5強(qiáng)化協(xié)調(diào)全程管理
觀察定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為發(fā)生率和患者滿意度情況。統(tǒng)計(jì)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，針對(duì)該研究中的計(jì)數(shù)資料通過(guò)卡方檢驗(yàn)分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為發(fā)生率和患者滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)償疾病引起的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)形式，其在我國(guó)創(chuàng)建于20世紀(jì)50年代，參保制度主要包括國(guó)家公務(wù)人員公費(fèi)醫(yī)療制度、企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要是指在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的過(guò)程中承辦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、管理和支付的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和組織[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的控制者，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的監(jiān)督管理者[4]。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理，從而減少不規(guī)范行為的發(fā)生，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常應(yīng)用和收支平衡。該研究通過(guò)分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為：用藥不合理、不規(guī)范：主要是針對(duì)患者開(kāi)大額處方，超過(guò)目錄以外進(jìn)行使用藥物，選擇沒(méi)有必要的貴重藥物，不能合理的配伍用藥，抗生素和激素濫用，使用無(wú)明確療效的藥物。不合理化驗(yàn)與儀器檢查：醫(yī)務(wù)人員可能存在利用為患者檢查病因的條件，過(guò)多的進(jìn)行大型物理檢查，造成患者檢查費(fèi)用昂貴。沒(méi)有或不遵循操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范的診療程序或者是醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有按照診療規(guī)范進(jìn)行診療，發(fā)生了過(guò)多的患者未知的醫(yī)療費(fèi)用[5-6]。不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)：一些違反入院標(biāo)準(zhǔn)的住院患者占用了過(guò)多的醫(yī)療資源，造成了醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。提高復(fù)診率和重復(fù)住院率：有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用供需雙方信息的不透明性，引起患者分診率較差和重復(fù)住院率均高。推諉重危病人或人為分解住院：對(duì)于危重患者、費(fèi)用較大的患者留在本院治療，當(dāng)危重患者的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)之后就將患者勸離出院，不考慮患者的病情是否好轉(zhuǎn)、藥物是否合理，只是一味的參照定額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，偏離了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德和職業(yè)操守?；蛘呤窃诨颊邲](méi)有離開(kāi)醫(yī)院的情況下，辦理出院，然后再辦住院的手續(xù)，進(jìn)而過(guò)得下次住院的定額，進(jìn)而彌補(bǔ)住院定額不足，通過(guò)差額獲取合作醫(yī)療基金。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中的不規(guī)范行為：主要包括不能按照國(guó)家物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)收費(fèi)或者違反規(guī)定自理收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有醫(yī)囑無(wú)服務(wù)、無(wú)醫(yī)囑計(jì)費(fèi)、不按照醫(yī)囑提供的服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)。不能按照規(guī)定的明碼進(jìn)行標(biāo)價(jià)，不提供收費(fèi)的公示清單，對(duì)國(guó)家的定價(jià)藥品進(jìn)行擅自抬高或者超過(guò)規(guī)定收取藥費(fèi)等。
1現(xiàn)存問(wèn)題
1.1一次性醫(yī)療用品使用以及管理情況。在調(diào)查分析中了解到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均使用一次性的醫(yī)療用品，但是在管理過(guò)程中還是存在一定的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在相關(guān)證件過(guò)期、證件缺乏審核等方面，其中一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于一次性的用品存儲(chǔ)缺乏規(guī)范性管理，甚至個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在使用過(guò)期產(chǎn)品以及違規(guī)使用的情況［1］;對(duì)于重復(fù)使用一次性用品的情況并不存在，而在一次性醫(yī)療用品使用后的無(wú)害化處理方面落實(shí)較差。1.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒器械管理以及消毒隔離執(zhí)行的具體情況。在調(diào)查中了解到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)消毒藥械進(jìn)行管理過(guò)程中，存在一定的問(wèn)題，對(duì)有關(guān)工作落實(shí)較差，沒(méi)有及時(shí)的索證，且證件過(guò)期現(xiàn)象也較為常見(jiàn)，除此以外，有關(guān)消毒隔離方面的制度建設(shè)不夠完善，存在一定的漏洞，致使部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行相關(guān)規(guī)范中缺乏科學(xué)性，營(yíng)銷相關(guān)管理工作的開(kāi)展，如個(gè)別的消毒液濃度配比不正確、工作中對(duì)于各種用具沒(méi)有及時(shí)更換、消毒標(biāo)識(shí)不明確、在應(yīng)用過(guò)程中沒(méi)有登記等相關(guān)問(wèn)題［2］。1.3無(wú)菌物品應(yīng)用管理以及無(wú)菌操作執(zhí)行問(wèn)題。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)無(wú)菌物品的使用過(guò)程中，其合格率相對(duì)較低，存在的主要問(wèn)題為無(wú)菌包與要求不相符，在工作中存在包布破舊、相關(guān)無(wú)菌包標(biāo)識(shí)不清以及濕包等問(wèn)題，其實(shí)際的貯存條件與既定的標(biāo)準(zhǔn)不相符，沒(méi)有單獨(dú)存放等相關(guān)問(wèn)題［3］。1.4在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員問(wèn)題。這一問(wèn)題最明顯的表現(xiàn)就是相關(guān)工作人員的年齡差距相對(duì)較大，其教育程度也是不盡相同。其中在一些村級(jí)的衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室以及個(gè)體診所中，其實(shí)際的醫(yī)療設(shè)備以及環(huán)境因素相對(duì)較差，其醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)性也相對(duì)較為頻繁，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，專業(yè)素質(zhì)相對(duì)較低，對(duì)各種消毒知識(shí)以及技能掌握較差，影響消毒管理工作的落實(shí)［4］。
2問(wèn)題探究與對(duì)策制定
我們對(duì)本地區(qū)各級(jí)醫(yī)院、疾控中心、婦幼保健院的檢驗(yàn)科進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是二級(jí)甲等醫(yī)院還是基層醫(yī)院，檢驗(yàn)科的工作流程基本一致，從標(biāo)本的接收、處理、分析、檢測(cè)，到審核報(bào)告，每個(gè)環(huán)節(jié)都能夠規(guī)范操作，實(shí)現(xiàn)了全過(guò)程質(zhì)量控制。另外，自動(dòng)化操作已基本替代了原有的手工操作。在這種情況下，如何使教學(xué)更符合臨床實(shí)際工作需要，是我們面臨的一個(gè)難題。為此，筆者結(jié)合我校情況和學(xué)生特點(diǎn)，在對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，對(duì)該課程教學(xué)改革進(jìn)行了積極探索。
2教學(xué)改革初探
2.1課程設(shè)計(jì)上，體現(xiàn)“三個(gè)結(jié)合一個(gè)貫穿”
為體現(xiàn)“以就業(yè)為導(dǎo)向、以能力為本位、以發(fā)展技能為核心”的職教理念，教學(xué)內(nèi)容的組織突出應(yīng)用性、實(shí)踐性，理論教學(xué)以“實(shí)用、夠用”為度，實(shí)踐教學(xué)以崗位需要為準(zhǔn)，達(dá)到課堂和崗位無(wú)縫連接。六校終課程設(shè)計(jì)上，注重“三個(gè)結(jié)合一個(gè)貫穿”：（1）結(jié)合崗位：加強(qiáng)與臨床的銜接，以適應(yīng)崗位需要，將臨床工作任務(wù)、工作過(guò)程轉(zhuǎn)化為本課程的4個(gè)工作項(xiàng)目，以適應(yīng)實(shí)際工作要求，注重培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)。（2）理論教學(xué)與實(shí)驗(yàn)教學(xué)相結(jié)合：理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)課時(shí)比為1∶1，注重培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力。（3）結(jié)合學(xué)生：采用多種教學(xué)方法，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)，使學(xué)生有興趣學(xué)、容易學(xué)，注重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。（4）一個(gè)貫穿：將質(zhì)量控制的內(nèi)容貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程的始終，將臨床工作中的分析前、中、后質(zhì)量控制內(nèi)容滲透在知識(shí)目標(biāo)及能力目標(biāo)中，培養(yǎng)學(xué)生良好的質(zhì)量意識(shí)、誠(chéng)信意識(shí)等職業(yè)素質(zhì)。
2.2對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行整合
根據(jù)崗位需要確定人才培養(yǎng)目標(biāo)，打破原有生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課程設(shè)置，重新設(shè)定知識(shí)結(jié)構(gòu)、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，將教學(xué)內(nèi)容分為4個(gè)工作項(xiàng)目，每個(gè)工作項(xiàng)目又設(shè)有子項(xiàng)目，分別對(duì)應(yīng)若干知識(shí)點(diǎn)。第一工作項(xiàng)目：以生物化學(xué)檢驗(yàn)基本技術(shù)、技能和儀器為中心，介紹試劑的配制、常用移液器、光譜分析、電位分析、電泳、離心、酶活性測(cè)定等分析技術(shù)和自動(dòng)分析儀的應(yīng)用。本項(xiàng)目的重點(diǎn)是生物化學(xué)檢驗(yàn)的各分析技術(shù)、儀器的基本原理和規(guī)范操作。第二工作項(xiàng)目：以人體物質(zhì)代謝為中心，介紹各種代謝物的檢測(cè)方法，如糖、脂類、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)的測(cè)定。本項(xiàng)目的重點(diǎn)是各種代謝物檢測(cè)方法的原理、操作、注意事項(xiàng)及臨床意義。第三工作項(xiàng)目：以器官為中心，分別闡述病理狀態(tài)下的生物化學(xué)變化，如心、肝、腎功檢測(cè)等。本項(xiàng)目的重點(diǎn)是合理選擇相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)及其臨床意義。第四工作項(xiàng)目：以質(zhì)量控制為中心介紹質(zhì)控圖的繪制、質(zhì)控規(guī)則及失控的處理。本項(xiàng)目的重點(diǎn)是生物化學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控圖的繪制、質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控結(jié)果的判斷及失控的處理。
2.3探索多種教學(xué)方法
（1）理論教學(xué)時(shí)，為提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，嘗試采用以下方法：①案例分析式教學(xué)法：將臨床病例引入教學(xué)，激發(fā)學(xué)生興趣。例如，在講肝功檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)，通過(guò)對(duì)具體病例檢測(cè)項(xiàng)目的分析，使學(xué)生明確肝功檢測(cè)的意義和價(jià)值；在進(jìn)行結(jié)果報(bào)告與分析時(shí)，讓學(xué)生分組討論為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果？錯(cuò)誤的報(bào)告會(huì)帶來(lái)哪些危害？學(xué)生通過(guò)討論、參與鞏固了記憶，也進(jìn)一步強(qiáng)化了職業(yè)道德培養(yǎng)。②PBL啟發(fā)引導(dǎo)式教學(xué)法：為了培養(yǎng)學(xué)生分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力，在日常教學(xué)中采用PBL啟發(fā)引導(dǎo)式教學(xué)法。比如在本課程的多個(gè)工作項(xiàng)目教學(xué)中，有很多類似的知識(shí)內(nèi)容，如講肝功檢測(cè)項(xiàng)目中的樣本采集和處理時(shí)，因?yàn)橐褜W(xué)習(xí)過(guò)其他檢測(cè)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容，此時(shí)提出問(wèn)題：肝功檢測(cè)前質(zhì)量控制的內(nèi)容有哪些？學(xué)生通過(guò)對(duì)比分析，很快就能找到問(wèn)題的答案。這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、掌握分析問(wèn)題的關(guān)鍵和找到解決問(wèn)題的方法作用很大。（2）實(shí)驗(yàn)教學(xué)是教學(xué)過(guò)程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，為更好地提高學(xué)生的基本操作技能，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。我們改變了以往的大班授課方式，采用新的教學(xué)方法：①點(diǎn)對(duì)點(diǎn)分組式教學(xué)法：為了規(guī)范技能操作，提高學(xué)生動(dòng)手能力，同時(shí)提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，針對(duì)原有大班授課學(xué)生積極性不高，教師不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的問(wèn)題，不能適應(yīng)學(xué)生技能培養(yǎng)要求的缺陷，我們充分利用現(xiàn)有人員和儀器設(shè)備，采用教師集體備課，分組帶教的方式進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)。通過(guò)教師示教—學(xué)生操作—教師糾錯(cuò)—學(xué)生反復(fù)練習(xí)模式實(shí)施教學(xué)。②任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法：為了更好地引導(dǎo)學(xué)生思考，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)教學(xué)中采用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法。教師對(duì)任務(wù)進(jìn)行設(shè)計(jì)，將以往的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為一個(gè)個(gè)具體的工作任務(wù)，將實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容設(shè)置在任務(wù)之中。比如在血漿葡萄糖檢測(cè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)，教師模擬臨床工作環(huán)境，將工作任務(wù)（血漿葡萄糖檢測(cè)）下達(dá)給學(xué)生，讓學(xué)生帶著任務(wù)學(xué)習(xí)、討論、分析，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生按照臨床工作流程完成任務(wù)：患者準(zhǔn)備—標(biāo)本采集、處理—血糖檢測(cè)—檢測(cè)結(jié)果分析、報(bào)告—廢物處理。學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，通過(guò)完成一個(gè)個(gè)任務(wù)逐步掌握所學(xué)知識(shí)與技能，教師對(duì)學(xué)生的任務(wù)完成情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法不僅提高了學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，而且提高了他們的學(xué)習(xí)積極性與興趣。③角色扮演法：為了培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、質(zhì)量意識(shí)，同時(shí)提高學(xué)習(xí)積極性和操作能力，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)教學(xué)中采用了角色扮演法。讓學(xué)生分別扮演患者和檢驗(yàn)人員，演繹患者診療、檢驗(yàn)人員工作的全過(guò)程，以便更好地了解樣本采集對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，了解分析前質(zhì)量控制的內(nèi)容，樹(shù)立為患者服務(wù)意識(shí)。通過(guò)對(duì)檢驗(yàn)人員角色的扮演，學(xué)生的責(zé)任感油然而生，有助于形成良好的職業(yè)道德。學(xué)生通過(guò)角色扮演不僅掌握了臨床工作流程、順利完成工作任務(wù)，而且能夠感性地看待醫(yī)患溝通，培養(yǎng)溝通能力，有助于將來(lái)適應(yīng)臨床崗位要求。
3結(jié)語(yǔ)
