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投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被?；颊卟v的一般項目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。
2提醒患者及時報案
保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。
3要求患者提供準確病史
商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。
4注意合理用藥
在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險投?；颊?一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時,都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費類藥品,一概不予賠付。
5進口材料使用告知
外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。
6住院時間合理
如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。
7及時提供病歷
現(xiàn)在保險公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時首先提供自己住院病歷的復(fù)印件及出院錄。因此患者在出院時醫(yī)務(wù)人員不僅需要為其書寫出院錄,還應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復(fù)印。
作為基本醫(yī)療保險的有利補充,商業(yè)醫(yī)療保險在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)知識,減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),維護其合法權(quán)益
。
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險制度順利推進的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。
4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。
二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式
1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經(jīng)濟承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。
2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：
其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機構(gòu)，并使補充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業(yè)保險機構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實際情況設(shè)計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費用。
其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔的原則。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計
1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設(shè)計原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設(shè)計過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負擔的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負擔過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負擔的比例應(yīng)該越低。補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計補充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫(yī)療保險的設(shè)想
（一）“超大病”補充醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實施和管理。
另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。
四、結(jié)論
補充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調(diào)查和分析，有針對性地建立相應(yīng)的補充醫(yī)療保險方案。
補充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫(yī)療保險由單位承辦時應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點有所側(cè)重。
【論文關(guān)鍵詞】必要性；條件；形式；方案
【論文摘要】企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式?；踞t(yī)療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進。因此，如何建立補充醫(yī)療保險，如何確定補充醫(yī)療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。
【參考文獻】
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1建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容
醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等；③參?；颊呔歪t(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫(yī)院醫(yī)?？冃n案，包括典型案例、醫(yī)保分級管理評定檔次，參?；颊叩臐M意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等?？傊卺t(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應(yīng)該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。
2建立醫(yī)保檔案的步驟
2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念
以有效利用為目的，加強醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調(diào)閱方便。實現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。
2.2堅持高起點，建立電子檔案
在計算機技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會，人們越來越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應(yīng)時展潮流，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點。
2.3建立健全管理制度
健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項重要內(nèi)容納入考核體系。
3結(jié)束語
1.1醫(yī)院的信息管理水平比較低
隨著醫(yī)院醫(yī)保工作的開展，對醫(yī)院的信息管理工作提出更高的要求，但是定點醫(yī)院的醫(yī)療保險信息管理建設(shè)中存在著一些問題，需要進一步的完善管理。有些醫(yī)院缺乏醫(yī)療保險信息的數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，這樣就會影響到醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，不能夠為醫(yī)院保險工作提供決策的支持。
1.2定點醫(yī)院醫(yī)療結(jié)算項目付費的結(jié)算辦法存在著問題
在醫(yī)療保險的推行下，存著諸多的結(jié)算方式，按項目付費的結(jié)算方式能夠滿足病人的實際需求，但是這種結(jié)算方式促使定點醫(yī)院可能為病人提供更多的不需要的服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的浪費。
2定點醫(yī)院醫(yī)療保險執(zhí)行過程中建議
2.1加大宣傳，加強醫(yī)患制約機制
在當前推行定點醫(yī)療保險的環(huán)境下，面對醫(yī)療信息不對稱的問題，加強宣傳工作，縮小醫(yī)患信息差距[3]。各個定點醫(yī)院需要尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，在定點醫(yī)院的公示欄中標出藥品的價格和醫(yī)療項目的收費標準。對于一些病，需要使用自費藥品，實行事先告知的制度，這樣才能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且可以有效地遏制醫(yī)療費用的過快增長。
2.2加強定點醫(yī)療保險稽核監(jiān)督部門能力建設(shè)的工作
定點醫(yī)院的醫(yī)療保險是全新的工作，我國的醫(yī)療保險工作推行的時間比較晚，管理經(jīng)驗嚴重的不足，存在著醫(yī)療保險監(jiān)督的不足、醫(yī)療管理人員缺乏的問題。因此需要建設(shè)醫(yī)療保險干部隊伍，打造醫(yī)療保險管理干部的隊伍，加強醫(yī)療保險監(jiān)督的工作。醫(yī)保機構(gòu)需要設(shè)置專門的稽核監(jiān)督部門，對醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督。監(jiān)督人員可以采用網(wǎng)上監(jiān)督和現(xiàn)場監(jiān)督、定期監(jiān)督和不定期的抽查相結(jié)合的監(jiān)督制度，從而加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理力度。嚴格的審核醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時的進行解決?；吮O(jiān)督部門需要對醫(yī)院的醫(yī)療保險基金進行每月的核算，并且依據(jù)信息系統(tǒng)匯報的數(shù)據(jù)制定出基金監(jiān)測預(yù)警指標情況報告，加強對各級醫(yī)院住院藥品、住院的人次、費用占各級醫(yī)院住院個人負擔比重、住院費用的增長率、重復(fù)的住院率進行監(jiān)控。對于各項指標增長比較快，問題比較多的定點醫(yī)院進行費用的審核和稽查的力度。
2.3建立完善的醫(yī)保與定點醫(yī)院的信息聯(lián)網(wǎng)
醫(yī)療保險信息化和標準化的工作是一項長期的工作，因此，定點醫(yī)院想要做好醫(yī)療保險的工作，需要引進現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)，而且還要實現(xiàn)醫(yī)療保險部門和定點醫(yī)療的聯(lián)機，這樣才才能夠確保信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一的運行。利用計算機的技術(shù)可以實現(xiàn)網(wǎng)上的直接報審工作，從而能夠強化住院病人費用的管理，而且可以運用統(tǒng)計分析的方法對定點醫(yī)院進行監(jiān)督，能夠發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院醫(yī)療保險基金的的宏觀性問題，避免由于管理不善而造成的不合理藥品費用的支出和浪費[4]。只有克服定點醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的局限性，便可以有效地制止醫(yī)療費用不合理的支出現(xiàn)象，從而維護醫(yī)療保險基金的安全，促使參保人的利益得到保障。
2.4探索和確定合理科學的費用結(jié)算管理模式
醫(yī)療保險制度的費用結(jié)算是醫(yī)療體制改革的重難點，原因在于醫(yī)療保險的結(jié)算方式影響并且決定著醫(yī)療費用的支出水平。不同的醫(yī)療保險費用的結(jié)算方式能夠為定點醫(yī)院提供不同的經(jīng)濟誘因，導(dǎo)致不同的醫(yī)療行為，進而導(dǎo)致不同的經(jīng)濟后果，對于不同的結(jié)算方式的管理難度也是不一樣的。定點醫(yī)院醫(yī)療保險工作改革的成敗很大程度上取決于醫(yī)療保險的結(jié)算方式，因此需要充分的考慮醫(yī)院、患者、保險部門三方的利益，設(shè)計出合理、易于操作的醫(yī)療保險費用結(jié)算方式。合理的使用醫(yī)療保險基金，探索科學合理的醫(yī)療費用結(jié)算方式是急切需要解決的問題。因此在醫(yī)療體制改革中，需要積極地探索多種結(jié)算方式，混合使用多種結(jié)算方式，從而可以有效地的避免單一結(jié)算方式的弊端。
3結(jié)語
（1）建立節(jié)約、控制浪費的醫(yī)療制度。我國可以學習新加坡的現(xiàn)行醫(yī)療制度，給城鎮(zhèn)全部勞動職工增設(shè)公積金，作為“健康儲蓄”。公積金賬戶中的資金由國家統(tǒng)一管理，但配置處理權(quán)可以繼承，即可以支付直系親屬的醫(yī)療費用。其次，為了防止“健康儲蓄”的過度使用，避免資金浪費，應(yīng)設(shè)置每日最大醫(yī)療費用的上限，如若超過上限，則由個體自己承擔支付責任。政府應(yīng)逐步建立大病醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助基金，并配置相應(yīng)的保障措施，各保障金額應(yīng)根據(jù)病種來設(shè)定。大病醫(yī)療保障要設(shè)定高的住院醫(yī)療費用，每個保險年度分別設(shè)置最高支付限額。對于每個醫(yī)療救助基金申請者，需要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)療救助基金委員會的資格審查，從而使有限的資源配置給救助對象。
（2）加強企業(yè)管理手段在公立醫(yī)院的應(yīng)用。政府可成立控制絕大部分產(chǎn)權(quán)、以私營方式運作的保健公司。政府是具有絕對控制權(quán)的大股東，但管理權(quán)屬于有限公司，政府僅起到宏觀調(diào)控的指導(dǎo)作用，醫(yī)院要受到政府、市場的雙重調(diào)節(jié)。同時，政府要按照一定的限額給醫(yī)院撥款，并采用商業(yè)審計法對各醫(yī)療行為實施監(jiān)督。各部門各司其職，分工明確，初級保健可由各私立部門提供，而住院服務(wù)則應(yīng)由公立醫(yī)院承擔。此外，政府還需制定嚴格的管理制度，對醫(yī)院的規(guī)模、資源、醫(yī)師資格等進行嚴格審查。
2.建立健全醫(yī)療保險籌資機制
（1）統(tǒng)一政策，依法籌資。嚴格按照《社會保險法》來籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農(nóng)村居民，也要被劃到社會醫(yī)療保險的范圍之內(nèi)。應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目提供配額付款，財政也應(yīng)給予相應(yīng)補貼，并根據(jù)居民綜合收入狀況酌情繳費，或通過對收入、年齡、生活水平等方面進行綜合評價來確定居民繳費點數(shù)。進城務(wù)工人員也應(yīng)可以就近參加醫(yī)療保險，累計計算繳費年限。
（2）擴展籌資渠道。應(yīng)制定科學合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負擔，順應(yīng)發(fā)展趨勢。國家目前實行的是多渠道資金籌措機制，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資由政府、企業(yè)和個人共同承擔，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則由政府和個人共同承擔。
（3）建立管理機制。應(yīng)注重提高醫(yī)療保險的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫(yī)療費用。此外，還應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)競爭和價格談判機制，指導(dǎo)參保人科學合理地就醫(yī)。
3.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)配套改革措施
（1）醫(yī)療機構(gòu)改革——醫(yī)藥分離。該項改革的關(guān)鍵在于分離醫(yī)療管理系統(tǒng)，切斷醫(yī)療和醫(yī)藥之間的經(jīng)濟關(guān)系。首先，提倡醫(yī)生對癥下藥，合理使用藥物。其次，對公立醫(yī)院或其它非營利性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)增加補貼，醫(yī)院補償機制要進行轉(zhuǎn)型，采取“藥物支持醫(yī)療”的管理模式。最后，應(yīng)適當提高醫(yī)療服務(wù)費用，此舉意在充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構(gòu)成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導(dǎo)下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計和實施
和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設(shè)計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進的數(shù)字化傳媒技術(shù)進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構(gòu)營銷導(dǎo)向
參保擴面是經(jīng)辦機構(gòu)的一項突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴面工作應(yīng)成為全機構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機構(gòu)的?！叭襻t(yī)?！蹦繕说拇_立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經(jīng)辦機構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破
內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關(guān)心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強化經(jīng)辦機構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
1.1按病種付費
這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機構(gòu)自己承擔。然而從近幾年的單病種結(jié)算情況來看，醫(yī)療機構(gòu)略有虧損。優(yōu)點:患者結(jié)算簡單，出資費用少，滿意度高。醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算方便。定額的費用可以促使醫(yī)療機構(gòu)的主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強成本意識，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經(jīng)濟的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。缺點:由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴重程度全部考慮進去。由于治療產(chǎn)生的費用與規(guī)定額度差距過大，故醫(yī)療機構(gòu)通常使用轉(zhuǎn)科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術(shù)的開展。
1.2單項定額付費
當前，居民收入不斷升高，對衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機構(gòu)采用單項定額付費主要是針對一次性高質(zhì)耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經(jīng)濟情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫(yī)療范圍的費用自己承擔。優(yōu)點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對優(yōu)質(zhì)材料的需求。在滿足少數(shù)人對特需醫(yī)療需求的同時，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點:提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費用，也提高了醫(yī)?；颊叩娜司再M率。
1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)
是指治療周期與年限封頂線相結(jié)合的保險支付方式。優(yōu)點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經(jīng)濟負擔。缺點:治療周期長，需跨年度結(jié)算。
2DRGs對保險支付方式的影響
DRGs是上世紀70年代美國耶魯大學提出的疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來制定標準費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結(jié)合，有效提高臨床診斷的準確性;可以促進臨床進行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫(yī)療機構(gòu)進行合理治療、合理檢查。
3DRGs的現(xiàn)實困境和思考建議
DRGs在我國已開始試運用，但存在困境如下:在技術(shù)上，診療收費標準難以制定，源于當前我國不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:
①完善信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)共享信息系統(tǒng)平臺;
②使用全國統(tǒng)一的疾病診斷分類標準(ICD—10)系統(tǒng);
③物價體系跟進醫(yī)學新技術(shù)的發(fā)展;
④強有力的措施，保證DRGS的實施。
4醫(yī)保政策引領(lǐng)參保人員的就醫(yī)趨勢
