時間：2022-03-16 17:28:41
序論：在您撰寫中西醫(yī)臨床論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1.1中醫(yī)臨床診斷方法與理論分析：中醫(yī)對患者病癥的臨床診斷是建立在將患者作為一個有機整體，而疾病癥狀的發(fā)生則是病因?qū)τ谌梭w造成的一種整體反應(yīng)，中醫(yī)理論基礎(chǔ)強調(diào)“天人合一”、“形神統(tǒng)一”系統(tǒng)整體的生命觀，動態(tài)把握人的整體生理狀態(tài)和病理過程。中醫(yī)理論通過四診八綱對疾病進行辯證分析，實現(xiàn)患者病癥的確認和診斷。從中醫(yī)診斷的理論與方式看，對于患者病癥的臨床診斷具有重視宏觀、把握整體以及以辯證方式實現(xiàn)病癥診斷的特點。這種臨床診斷方式和思路，在實際應(yīng)用中，具有上述突出特征優(yōu)勢的同時，也由于在進行患者病癥診斷確認過程中將辯證所取得的“證”作為其臨床診斷的所有信息憑據(jù)，導(dǎo)致在患者病癥診斷確定中缺乏對于微觀細節(jié)的分析，因此，其在實際的臨床病癥診斷中也具有一定的應(yīng)用局限性。
1.2西醫(yī)臨床診斷方法理論分析：與中醫(yī)診斷理論不同，西醫(yī)在進行患者病癥的臨床診斷中，其病癥的診斷是通過對于現(xiàn)代科學(xué)理論以及物理、生物、化學(xué)、各種儀器設(shè)備的應(yīng)用，在對于患者進行全面檢查的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)患者病癥原因與具體情況的確認診斷，同時對于患者病癥發(fā)生與變化、病理特征等實現(xiàn)診斷確認，它隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)以及理論的發(fā)展成熟，在臨床診斷中的理論技術(shù)與經(jīng)驗也越來越成熟。但是，根據(jù)西醫(yī)診斷的理論方式，其在實際診斷應(yīng)用中，也存在著一定的不足，主要表現(xiàn)為西醫(yī)診治中過于重視微觀和局部，在人體的整體性上考慮相對欠缺，因此，在實際診斷應(yīng)用中也存在著一定不足。
1.3中西醫(yī)結(jié)合的臨床診斷新思路：結(jié)合上述中醫(yī)、西醫(yī)在臨床診治中各自的思路方法及診斷理論，明顯可以看出中西醫(yī)是兩種完全不同診治體系，一種以辨病診治為主，一種以辯證診治為主，在實際的診治應(yīng)用中具有各自不同的特征優(yōu)勢和不足，有學(xué)者根據(jù)中西醫(yī)診治的不同體系特征，將中醫(yī)診治歸結(jié)為感應(yīng)綜合性科學(xué)，西醫(yī)診治歸結(jié)為因果分析性的科學(xué)，在臨床診治應(yīng)用中二者從不同的方法理論出發(fā)，但是都能夠獲得同樣的真實有意義的資料。根據(jù)各自的特征，又有學(xué)者提出在臨床病癥的診治中，以現(xiàn)代西醫(yī)的診斷方式進行疾病的診斷，同時通過中醫(yī)的辯證理論實現(xiàn)病癥診斷的分型，將兩種診治方式在臨床診斷中相互結(jié)合，實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的臨床病癥診斷分型方法，以在臨床中進行應(yīng)用，提高臨床病癥診斷的科學(xué)性與全面性、綜合性，促進臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展進步。
2中西醫(yī)結(jié)合進行綜合治療的新思路分析
臨床中，在對于患者的病癥原因以及病理變化、特征進行診斷確認后，就是針對患者病癥開展的治療。根據(jù)上述對于中西醫(yī)進行臨床診斷的特征分析，在患者病癥診斷確認過程中，結(jié)合兩種不同診治方式各自的特征優(yōu)勢。那么，在對患者病癥治療中，可以選擇中醫(yī)、西醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合的方式進行治療，也可以結(jié)合患者需要，以中西醫(yī)結(jié)合診斷分型方式實現(xiàn)患者病癥的臨床診斷，進行兩種或者是多種治療方式的綜合應(yīng)用，來實現(xiàn)患者病癥的治療控制。其中，中西醫(yī)結(jié)合為主的綜合治療，在實際應(yīng)用中，分為中西醫(yī)治療方法的綜合應(yīng)用及中西醫(yī)藥物的綜合應(yīng)用，它們都屬于中西醫(yī)結(jié)合實現(xiàn)患者病癥綜合治療的范圍。其中，中西醫(yī)治療方法結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的一種重要形式。在對患者病癥的臨床治療中，中醫(yī)治療辨證論治，同時，還強調(diào)“以人為本”、“治末病”、“因時因人因地制宜”的治療思想，中醫(yī)治療主要以中藥、按摩、針灸、推拿、穴位等治療方式為主，而西醫(yī)則是以藥物和激光、理療、放療、手術(shù)等多種治療方式為主，因此，在臨床治療中，可以結(jié)合患者病癥情況，選擇兩種或者是多種治療方式。以中晚期食管癌為例，除了手術(shù)治療外，局部的放療、化療也是治療手段之一，而作為整體治療的重要組成部分之一的中藥，在手術(shù)前后的應(yīng)用，能加快術(shù)后康復(fù)，提高免疫力，促進造血機能，清除潛在的殘存的癌細胞，減輕放化療的毒副反應(yīng)，提高生存質(zhì)量，延長壽命。可見，中藥、手術(shù)、放療、化療、免疫治療等多學(xué)科的綜合治療將成為腫瘤治療的最佳方法。其次，以中西醫(yī)藥物的應(yīng)用實現(xiàn)患者病癥的綜合治療中，其方式主要表現(xiàn)為兩種，第一種是使用中西醫(yī)藥物聯(lián)合組成的固定復(fù)方制劑，進行患者病癥的治療，比如，在對胃病患者的中西醫(yī)藥物結(jié)合治療中，可以使用胃仙U進行治療，維C銀翹片也是中西醫(yī)藥物結(jié)合制成的復(fù)方制劑。第二種中西醫(yī)藥物結(jié)合的綜合治療則是指不固定聯(lián)合使用治療形式，比如，在進行上呼吸道感染病癥的治療中，可以使用金銀花和青霉素藥物聯(lián)合應(yīng)用。中西藥物的有機結(jié)合，取得了突出的治療效果。
3結(jié)束語
西醫(yī)學(xué)是以解剖學(xué)為基礎(chǔ),建立在理性思維的基礎(chǔ)之上,與當(dāng)今的科學(xué)發(fā)展思維一致。與西醫(yī)學(xué)相比較,中醫(yī)學(xué)是建立在樸素的唯物主義哲學(xué)思想基礎(chǔ)之上的,形成了以陰陽五行、整體觀念和辯證施治為主導(dǎo)的系統(tǒng)論思維,進而形成了一整套辨證論治的治則與治法[3]。中西醫(yī)分別從不同的角度對人體、健康和疾病進行了解讀,形成了各具特色的理論體系與思維模式。雖然中西醫(yī)都是以病人為服務(wù)對象,以治愈疾病為目標,但由于基礎(chǔ)理論和思維模式的不同,導(dǎo)致對疾病的認識和治療方法等存在很大的差別。故中藥臨床藥學(xué)應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)來開展合理用藥得研究與實踐工作。如中藥、中成藥的臨床應(yīng)用是否合理應(yīng)以是否符合整體觀念、辯證施治等中醫(yī)藥理論為判斷標準。
2中西醫(yī)治療藥物的差異
西藥一般用化學(xué)合成方法制成或從天然產(chǎn)物提純而成;包括阿司匹林、青霉素等。其化學(xué)成分單一,結(jié)構(gòu)清楚,作用靶點明確?？雌湔f明書則有化學(xué)名、結(jié)構(gòu)式,劑量上比中藥精確,通常以毫克計。相對于西藥而言,中藥屬于由食物衍化而來的自然藥物,藥物成分十分復(fù)雜,多來源于自然界的植物、動物等,藥食相兼,注重君臣佐使配伍使用,起到增強、協(xié)同、減毒等作用。鑒于中藥的特點,中藥臨床藥學(xué)也具有一些自身的內(nèi)容與特點。
(1)中藥的質(zhì)量。與化學(xué)藥物不同,中藥的質(zhì)量受基源、產(chǎn)地、炮制等方面的影響較大,在目前中藥質(zhì)控模式及相關(guān)的監(jiān)管機制尚不十分完善的背景下,中藥師還應(yīng)肩負起嚴格規(guī)范生產(chǎn)、提高藥品質(zhì)量的責(zé)任。
(2)中藥成分的復(fù)雜性。與化學(xué)藥物不同,中藥成分復(fù)雜,在藥物相互作用、配伍禁忌、藥代動力學(xué)研究、治療藥物監(jiān)測等方面往往更為復(fù)雜,應(yīng)探索建立與中藥特點相適應(yīng)的臨床藥學(xué)方法、模式和體系。
(3)中藥的煎藥方法。中藥湯劑是中醫(yī)治療疾病的主要武器之一,它具有可隨證加減藥物的優(yōu)勢,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證用藥的精髓。與化學(xué)藥物或中成藥不同,湯劑往往需要臨服用前再進行科學(xué)規(guī)范的制備。除了部分患者接受醫(yī)院或社會藥店的代煎藥的技術(shù)服務(wù)以外,較多的患者選擇自制。由于中藥飲片種類繁多,煎煮時對加水量、火候、時間、煎煮程序、特殊煎法、等要求較多,這就需要藥師耐心的進行煎藥技術(shù)指導(dǎo),防止因制藥過程不規(guī)范而影響藥物治療效果或產(chǎn)生用藥安全問題。另外,中藥注射劑也是一類特殊的中藥劑型,由于其具有療效發(fā)揮迅速、成分復(fù)雜、用藥安全問題突出等特點,也應(yīng)受到更多關(guān)注。
(4)實施臨床藥學(xué)人才的差異。臨床藥學(xué)是一門多學(xué)科相關(guān)的綜合學(xué)科,需要掌握藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等許多知識。而由于中醫(yī)藥特有的文化屬性,中藥臨床藥學(xué)要求藥師不僅應(yīng)具備扎實的中藥專業(yè)知識,還應(yīng)同時具備中醫(yī)基礎(chǔ)理論以及中醫(yī)臨床相關(guān)學(xué)科的專業(yè)知識、中醫(yī)藥文化方面的知識以及西醫(yī)藥學(xué)方面的各類相關(guān)專業(yè)知識,才能勝任中藥臨床藥學(xué)的工作。
我院對代償性肝硬化患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療并進行臨床觀察，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料所選取的96例代償性肝硬化患者，其診斷均符合2000年9月中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案診斷標準［1］，隨機分為治療組和對照組。治療組48例，男38例，女10例，年齡33～62歲；對照組48例，男40例，女8例，年齡32～60歲；所有病例均未出現(xiàn)過腹水、上消化道出血、肝性腦病等失代償情況。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法治療組給予靜點丹參注射液250ml，1次/d，并口服中藥湯劑，基本方為柴胡疏肝散合胃苓湯加減，方劑主要藥物組成及常用劑量為：黃芪、柴胡、枳殼、香附、白芍、茯苓、白術(shù)、厚樸、陳皮、郁金各15g，青皮、豬苓、炙甘草、川芎各10g。1劑/d，水煎取汁300ml，分3次口服。療程3個月，隨訪6個月。對照組口服維生素E丸100mg，3次/d，靜點維生素C2.5g，1次/d，療程3個月，隨訪6個月。治療和隨訪過程中出現(xiàn)明顯肝功異常（ALT>120u/L）或肝硬化失代償者按治療原則給予相應(yīng)治療。
1.3觀察指標所有病例每月檢測總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清白蛋白，每3個月檢測血清肝纖維化指標［透明質(zhì)酸（HA）、層黏連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）］及彩超測試肝脾大小和門脈直徑各1次。治療和隨訪中如出現(xiàn)TBIL>35μmol/L、血清白蛋白<35g/L、腹水、上消化道出血、肝性腦病等為肝硬化失代償。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理計量數(shù)據(jù)用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1失代償情況治療結(jié)束后及隨訪半年中，治療組發(fā)生失代償情況為12.6%，對照組發(fā)生失代償情況為32.9%，有顯著性差異（P<0.05）。
2.2血清肝纖維化指標變化情況治療組血清纖維化指標在治療前后變化顯著，而對照組在治療前后并無顯著差異，見表1。表1血清肝纖維化指標治療前后的變化注：與同組治療前比較，*P<0.01，**P<0.05，P>0.05
2.3門脈直徑的變化治療組治療前（14.21±1.32）mm，治療后（13.2±1.26）mm，療效顯著（P<0.01）。而對照組治療前（13.99±1.31）mm，治療后（13.92±1.29）mm，無顯著差異（P>0.05）。治療組病例58.9%脾臟厚度縮小>2mm，而對照組只有12.3%，兩組對比差異顯著（P<0.01）。
2.4不良反應(yīng)兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。
3討論
代償性肝硬化的合理治療方案是去除致病因子，抑制膠原纖維形成的各個環(huán)節(jié)，促進其降解和吸收。長期以來，以活血化瘀和軟堅藥為主的方劑，已獲一定效果。丹參注射液為中藥制劑，丹參的成分之一丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉有明顯的抗脂質(zhì)過氧化作用，且有改善肝脾微循環(huán)、促進肝細胞再生的作用。中藥黃芪補氣升陽，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，可提高機體免疫功能［2］。柴胡、枳殼、香附、郁金、青皮疏肝理氣，川芎、白芍養(yǎng)血和血，炙甘草、白術(shù)、厚樸、陳皮運脾化濕，茯苓、豬苓利水滲濕。本文結(jié)果提示，丹參注射液和中藥聯(lián)合應(yīng)用可有效降低血清HA、LN、PCⅢ，同時有效縮小門脈寬度和脾臟厚度，并阻滯肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生，明顯提高患者的生存壽命和生活質(zhì)量。
【參考文獻】
作者：鐘嘉熙，朱敏，吳智兵，孫華鋒，林寧，左俊嶺，劉南，葉志中，陳銀環(huán)
【關(guān)鍵詞】 SARS
摘要：【目的】探索中醫(yī)藥治療傳染性非典型肺炎(SARS)的有效方法?！痉椒ā繉?1例入院時以衛(wèi)氣分證為主的SARS患者，治以疏風(fēng)清熱、利濕解毒法，擬定基礎(chǔ)方(僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g)隨證加減，配合中成藥清開靈、魚腥草注射液及小柴胡片進行治療，按相關(guān)標準進行療效分析，并與同期深圳東湖醫(yī)院采用純西醫(yī)治療的50例作對照分析?！窘Y(jié)果】本院收治的61例全部治愈出院，平均退熱時間為(403±394)d，肺部陰影開始吸收時間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時間為(693±402)d，平均住院天數(shù)為(905±491)d；與同期深圳東湖醫(yī)院采用純西醫(yī)治療的50例比較，平均住院時間、胸片病灶開始吸收時間及明顯吸收時間均較短，治愈率較高。60例衛(wèi)、氣分證患者經(jīng)治療均未傳入營血分。無1例出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥；僅1例使用了面罩持續(xù)正壓吸氧；僅5例(占820%)短期應(yīng)用過地塞米松，無1例出現(xiàn)股骨頭壞死?！窘Y(jié)論】對SARS患者早期應(yīng)用疏風(fēng)清熱、利濕解毒為主的中醫(yī)藥治療，能有效控制病情由衛(wèi)氣分傳入營血分，療效較單純西醫(yī)治療有一定優(yōu)勢。
關(guān)鍵詞：非典型肺炎／中藥療法；疏風(fēng)清熱；利濕；衛(wèi)氣營血辨證
傳染性非典型肺炎(簡稱非典)又稱為嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，是一種以呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損害為病變基礎(chǔ)的急性傳染性疾病，其傳播流行已嚴重危害到我國乃至世界人民的健康和經(jīng)濟建設(shè)。據(jù)各國醫(yī)學(xué)專家預(yù)計，在今冬明春，SARS卷土重來的可能性極大，因此尋找有效的規(guī)范的SARS防治方法迫在眉睫。
迄今為止，各國在SARS防治和研究中的主要成就包括：2003年4月16日世界衛(wèi)生組織(WHO)正式公布非典的病原體為非典相關(guān)冠狀病毒(SARSassociated coronavirus，SARSCoV)，簡稱非典病毒［1］；高效的診斷方法取得快速進展；疫苗的研制正在加緊進行中；目前對于SARS的基本治療方案主要包括試用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素，及時應(yīng)用面罩持續(xù)正壓吸氧(必要時氣管插管)，對癥和支持療法等［2］。但是抗病毒藥的確切療效未能得到證實，糖皮質(zhì)激素的副作用一直是困擾臨床工作者的巨大問題。中醫(yī)藥對于SARS取得的療效已得到包括WHO專家在內(nèi)的廣泛重視。衛(wèi)生部疾病控制司組織專家制定了“非典型肺炎的防治技術(shù)方案(試行)”，該方案根據(jù)廣東經(jīng)驗，提出中藥的治療原則為按溫病衛(wèi)氣營血和三焦辨證論治。國家中醫(yī)藥管理局高度強調(diào)發(fā)揮中醫(yī)藥在SARS疫情控制中的特色優(yōu)勢，提出了“非典型肺炎中醫(yī)藥防治技術(shù)方案(試行)”，方案中指出本病屬中醫(yī)“溫病”的范疇［3］。因此探索應(yīng)用中醫(yī)溫病學(xué)的理、法、方、藥辨治SARS具有重要意義。
為探索中醫(yī)藥治療SARS的有效方案，本研究對廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2003年1月20日至2003年6月9日收治的61例SARS患者的治療情況進行了分析，并與深圳東湖醫(yī)院采用純西藥治療的50例［4］作比較，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 觀察對象和方法
11 西醫(yī)診斷標準
診斷均符合衛(wèi)生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標準(試行)》，并經(jīng)廣東省非典防治專家組臨床確認。
111 流行病學(xué)史
①與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)；②發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。
112 癥狀與體征
起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般超過38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞及少許濕羅音，或有肺實變體征(注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人)。
113 實驗室檢查
外周血白細胞計數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細胞計數(shù)減少。
114 胸部X線檢查
肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1～2d后應(yīng)予復(fù)查。
115 抗生素的使用
抗菌藥物治療無明顯效果。
臨床診斷標準：符合111①+112+114條及以上，或111②+112+114+115條，或111②+112+113+114條。臨床排除上呼吸道感染、流感、細菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、軍團病、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。
12 中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證標準和挾濕標準
參考《溫病學(xué)》［5］，具體內(nèi)容如下：溫病發(fā)熱、惡寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脈浮數(shù)為衛(wèi)分證；但發(fā)熱、不惡寒、汗多、尿赤、舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)有力屬氣分證；若兼見衛(wèi)、氣分證特點者為衛(wèi)氣同??；身熱夜甚、心煩、時有譫語、舌質(zhì)紅絳屬營分證；身熱、躁擾不寧、或神昏譫語、出血、舌質(zhì)深絳屬血分證。挾濕則證見發(fā)熱或身熱不揚、脘腹痞滿、苔膩。
13 一般資料
符合上述診斷標準的61例病人中，男37例，女24例，年齡最小者15歲，最大者88歲，平均年齡(3843±1897)歲。所有患者就診時均以發(fā)熱為主癥，發(fā)熱時間最短05d，最長15d，平均(370±346)d，體溫最低為373℃，最高為42℃，平均(3857±102)℃；惡寒35例(5738%)，咳嗽49例(8033%)，精神疲倦41例(6721%)，納呆、脘痞36例(5902%)，頭身重痛或肌肉酸痛53例(8689%)，苔膩38例(6230%)；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高者13例(2167%)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高者17例(2833%)，二者均升高者11例(1833%)；外周血分析各指標大多在正常范圍內(nèi)，淋巴細胞(LYM)偏低者占1404%、偏高者占175%，中間細胞(MID)偏高者2281%、偏低者351%，血小板(PLT)偏低者1579%、偏高者未發(fā)現(xiàn)。
61例患者入院時屬衛(wèi)分證16例(2623%)，衛(wèi)氣同病證23例(3770%)，氣分證21例(3443%)，營分證1例(164%)，挾濕表現(xiàn)者38例(6230%)，總屬衛(wèi)氣分證候者60例(9836%)。
胸部X線表現(xiàn)：全部胸片經(jīng)廣東省非典防治專家組鑒定確認。在整個疾病過程中(從起病到出院時止)，所有患者肺部均出現(xiàn)了不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影，呈多葉或雙側(cè)改變，亦有單側(cè)病變者。
14 治療方案
141 中醫(yī)治療方案
采用疏風(fēng)清熱、利濕解毒中藥，基礎(chǔ)方：僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g。毒熱壅盛加玄參15g、重樓15g，邪伏少陽或膜原加柴胡10g、黃芩15g，咽痛加崗梅根20g、馬勃10g，濕盛加厚樸10g、法夏10g、竹葉10g，咳嗽加枇杷葉15g、前胡10g、杏仁10g，每日1劑，水煎服。中成藥以清氣泄熱之魚腥草注射液100mL靜脈滴注，2次／d；清開靈注射液40mL加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，1次／d；常規(guī)加用小柴胡片(4片口服，3次／d)。
142 西醫(yī)治療方案
在常規(guī)對癥支持治療條件下常規(guī)使用抗生素，我們選用了新大環(huán)內(nèi)酯類與第三代頭孢菌素2聯(lián)用藥(阿齊霉素05g靜脈滴注，1次／d；頭孢三嗪1g靜脈注射，每12h1次。嚴格控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，只在高熱持續(xù)3d以上不退，胸片示肺部陰影迅速增多，或陰影密度較快增高有實變趨勢時(肺泡、肺間質(zhì)出現(xiàn)水腫時)才使用；予地塞米松5～10mg靜脈注射，1次／d，連用3～5d，每天復(fù)查胸片，肺部陰影吸收后即減量或停用。
2療效標準及治療結(jié)果
21 療效標準
參照《衛(wèi)生部有關(guān)傳染性非典型肺炎病例出院標準》：(1)體溫正常7d以上；(2)呼吸道癥狀明顯改善；(3)X線胸片炎癥病灶有明顯吸收。
22 治療結(jié)果
至2003年6月16日，本院所收治的61例患者全部治愈出院。平均退熱時間為(403±394)d，胸片炎癥陰影開始吸收時間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時間為(693±402)d。平均住院天數(shù)(905±491)d。
按中醫(yī)辨證60例衛(wèi)氣分證患者經(jīng)治療均未傳入營血分；1例營分證患者經(jīng)清營透熱及上述綜合方案(未使用激素)治療后痊愈出院。無1例出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥，有1例使用了面罩持續(xù)正壓吸氧。
61例患者中，僅5例(820%)短期應(yīng)用過地塞米松，無1例出現(xiàn)股骨頭壞死。
23 與純西藥治療的50例比較結(jié)果
深圳東湖醫(yī)院(以下簡稱東湖醫(yī)院)2003年2月9日至2003年4月15日共收治50例SARS患者，均采用純西醫(yī)綜合治療措施，包括早期使用抗病毒藥，早期使用糖皮質(zhì)激素，防治細菌感染，機械通氣等［4］。大致與本組處在同一時期，兩組的可比性及療效比較詳見表1～表4。表1兩組病例一般資料比較（略）表2 兩組病例入院時臨床癥狀表現(xiàn)比較（略）表3 兩組相關(guān)療效指標比較(略)表4 兩組治愈率比較（略）
表1提示兩組病例性別構(gòu)成無顯著性差異，我院SARS患者平均年齡大于東湖醫(yī)院組。表2結(jié)果表明，兩組患者發(fā)熱、惡寒、頭身肌肉疼痛等癥狀均無顯著性差異，咳嗽與疲倦兩癥狀東湖醫(yī)院組較本組為多。兩組間基本具有可比性。表3顯示，兩組入院后退熱時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義；我院的平均住院時間、肺部病灶開始吸收時間、肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)時間均較東湖醫(yī)院組為短。表4結(jié)果則表明，我院的治愈率較東湖醫(yī)院高。
3 討論
31本病的發(fā)病特點及藥理作用機制
本次發(fā)生于2002年冬季至2003年春季的傳染性非典型肺炎，發(fā)病急驟，具有極強的傳染性，初起多見發(fā)熱、惡寒、咳嗽、舌紅等肺衛(wèi)風(fēng)熱證的臨床表現(xiàn)，我院收治的61例SARS患者中有60例(9836%)入院時病變處于衛(wèi)、氣分階段，僅1例(164%)辨證屬營分證；且6230%的患者兼有肢體困倦、關(guān)節(jié)酸痛、納呆、便溏、舌苔膩等挾濕的表現(xiàn)。故認為本病的中醫(yī)病因主要是風(fēng)熱挾濕疫癘之邪。按溫病的分類方法，SARS屬新感溫病范疇，其病變基本按衛(wèi)、氣、營、血的順序傳變發(fā)展［5-7］。
清?葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸帮L(fēng)邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”。明確指出：衛(wèi)、氣分病變失治則病情惡化，傳入營血。針對這一情況，我們強調(diào)力爭將病情控制在衛(wèi)、氣分階段，早期使用中藥，治法以疏風(fēng)清熱、利濕解毒為主，基礎(chǔ)方劑以僵蠶、蟬蛻為君，主疏風(fēng)清熱透邪；以銀花、連翹、公英、桔梗為臣，加強清熱解毒，解除疫癘濁氣，桔梗尚能宣肺利咽，扼守肺衛(wèi)之門戶；以蘆根為佐，一方面輔助疏散風(fēng)熱，另一方面取其利濕之效，正如葉天士語“……挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”；甘草作為使藥除能調(diào)和藥效外尚能利咽解毒、和胃顧中，起三方面作用，桔梗亦作為使藥載藥上行以達病所［8］?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中銀花、連翹、僵蠶、桔梗、甘草、蘆根、蒲公英對病原微生物均有不同程度的抑制作用［8］，是本方抗病毒作用的基礎(chǔ)；銀花、桔梗、蘆根、蒲公英均可增強機體的免疫功能［8］，直接針對SARS相關(guān)冠狀病毒引起的免疫功能低下進行治療；銀花、連翹、蘆根、蟬蛻具有解熱抗炎作用，僵蠶、蟬蛻有良好的鎮(zhèn)靜抗驚厥作用［8］，對于SARS患者能起到良好的對癥治療作用；甘草、桔梗、銀花對胃的保護作用［8］有助于消化功能的調(diào)節(jié)，能減輕SARS引起的消化道不適。魚腥草、清開靈注射液是臨床常用的清熱解毒中成藥，魚腥草尚有利濕作用，切合SARS中醫(yī)證候的治療。清開靈主要由板藍根、金銀花、梔子、水牛角、珍珠母、黃芩苷、膽酸、豬去氧膽酸等組成，現(xiàn)代藥理研究表明其有解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒作用［8］。因春季為陽氣生發(fā)之時，少陽當(dāng)令，疏利少陽樞機可使邪有出路，故常規(guī)服用小柴胡片。
32 與東湖醫(yī)院純西藥治療的比較
關(guān)于與東湖醫(yī)院組的可比性問題：衛(wèi)生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標準(試行)》中提到年齡大于50歲為重癥SARS的參考指標之一，我院與東湖醫(yī)院兩組間年齡構(gòu)成比較，本組平均年齡稍大，顯示有統(tǒng)計學(xué)差異，但不能確定認為有病情偏重趨勢，故暫不考慮這一因素的臨床意義。統(tǒng)計結(jié)果還顯示，入院時臨床癥狀除咳嗽與疲倦東湖醫(yī)院比我院多外，其余均未顯示顯著性差異。因咳嗽與疲倦這兩種癥狀并非SARS的首要癥狀，不能作為衡量SARS病情的主要指標。故可認為兩組病例基本具有可比性。當(dāng)然這僅限于與文獻報道出來的資料進行比較。
療效分析結(jié)果顯示，我院收治的61例患者中，60例衛(wèi)、氣分證患者的病情全部得到控制，未傳變?nèi)霠I血分。1例營分證患者經(jīng)清營透熱及上述綜合方案治療后亦痊愈。與同期深圳東湖醫(yī)院采用純西醫(yī)治療的50例療效比較，除在退熱時間上無統(tǒng)計學(xué)差異外，本組的平均住院時間、胸片病灶開始吸收時間及明顯吸收好轉(zhuǎn)時間等均短于東湖醫(yī)院組，治愈率亦較東湖醫(yī)院組為高，提示中醫(yī)為主的治療措施較單純西醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢。
33關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
本組61例患者中，僅有5例(820%)短期應(yīng)用過地塞米松，無1例出現(xiàn)股骨頭壞死。
SARS主要病理改變是間質(zhì)性肺炎(metapneumonia，MP)及免疫器官如淋巴結(jié)及脾壞死。SARS對機體的攻擊，使肺血管充血、滲出、纖維化以及免疫器官出血性壞死，影像學(xué)表現(xiàn)及對死亡病例的肺組織病理檢查均提示部分SARS有急進性肺炎機化早期的表現(xiàn)［9］。合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可較快使病毒血癥減輕，體溫降至正常，同時阻止MP的發(fā)展，并逐漸吸收，抑制肺炎纖維化形成［10］。然而，廣州市第八人民醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，重癥SARS患者T淋巴細胞中，CD4+和CD8+明顯降低，CD8+T淋巴細胞計數(shù)甚至低于艾滋病患者，臨床可見到SARS患者的二重感染，而治愈的SARS患者與死亡患者的CD4+和CD8+T淋巴細胞計數(shù)也有顯著性差異，此結(jié)果說明本類患者的細胞免疫功能具有明顯的減弱趨勢［11］，提示激素的使用應(yīng)慎重。因此，對于SARS我們應(yīng)當(dāng)從臨床個案角度分析機體的免疫系統(tǒng)是產(chǎn)生了過度反應(yīng)還是反應(yīng)不足，謹慎合理地應(yīng)用激素，平衡抗炎與提高免疫功能，抑制炎癥期肺組織纖維化等的關(guān)系，這對于阻抑疾病傳變、逆轉(zhuǎn)病勢非常重要。據(jù)最近報道：北京已出現(xiàn)了SARS痊愈后骨壞死多例，以股骨頭壞死多見。粗略統(tǒng)計，在北京感染SARS的醫(yī)務(wù)人員，有1／3～1／2已出現(xiàn)骨壞死。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科教研室主任何偉教授指出：激素的大劑量使用已成為骨壞死特別是股骨頭壞死的最主要原因。這提醒我們在應(yīng)用激素控制SARS病情的同時必須警惕其副作用及后遺癥。同時提示探索有效的中醫(yī)藥治療措施以減少激素用量，減輕其副作用具有深遠意義。
綜上所述，在SARS治療中我們采用溫病衛(wèi)氣營血辨證方法，盡可能在衛(wèi)氣分階段，及早以疏風(fēng)清熱、利濕解毒之法，遏制疾病向營血分傳變，同時配合西醫(yī)常規(guī)對癥支持治療、預(yù)防繼發(fā)感染等，取得了滿意的療效，其原理可能與以下因素有關(guān)：①中藥對病原體的抑殺作用；②中藥的免疫雙向調(diào)節(jié)作用，既提高效應(yīng)T淋巴細胞的轉(zhuǎn)化率，又拮抗炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫功能，使之趨于平衡，阻斷病情向SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)、ARDS(成人呼吸窘迫綜合征)、MODS(多器官功能障礙綜合征)的發(fā)展；③調(diào)整機體的內(nèi)環(huán)境狀況，使機體度過病毒的感染自限期。今后我們將從以上三個方面進行更深入的研究。
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2011年實習(xí)生中專10名大專40名本科10名，2012年實習(xí)生中專15名大專45名本科10，2013年實習(xí)生中專5名大專40名本科15名共190名，均為女性。
2不同實習(xí)期的心理問題
2.1中醫(yī)中專護士在臨床實習(xí)初期（1～3個月）的心理問題
2.1.1心理壓力過大
不同學(xué)歷年齡的實習(xí)生心理壓力不同，普遍都有焦慮、恐懼。從校園學(xué)習(xí)到醫(yī)院工作，對于醫(yī)院及不同科室的陌生環(huán)境。接觸不同的患者及帶教老師。帶教老師年齡性格各不相同帶教方法也不同，實習(xí)生在臨床護理實習(xí)工作中害怕?lián)闹兴幱洸蛔?，?dān)心穴位找不準，護理操作怕出錯。擔(dān)心老師會訓(xùn)斥自己，害怕與帶教老師交流。擔(dān)心與病人交流怕病人說自己是實習(xí)學(xué)生不讓自己護理學(xué)習(xí)，有很大的心理壓力。
2.1.2對中醫(yī)護理中藥好奇心心理
從理論學(xué)習(xí)中到臨床護理工作實踐，護理實習(xí)生感到中醫(yī)醫(yī)院的各項操作和綜合醫(yī)院不一樣，對中醫(yī)穴位注射操作就比較陌生，穴位注射操作難度大，因中醫(yī)穴位注射承擔(dān)的風(fēng)險較大，一般老師也不會讓實習(xí)生動手。對實習(xí)生來說很好奇
2.1.3急于求成心理
中醫(yī)中藥藥名較多針灸掌握比較難，實習(xí)護士急于求成想在最短時間內(nèi)掌握，想讓老師多講解，多示范。實習(xí)護士有較高的求知欲，迫不及待地希望能理論聯(lián)系實際。得到老師的認可。有時科室較忙老師講解的不是很仔細或講的太快實習(xí)生還沒有理解，實習(xí)生感到很困惑。
2.2中醫(yī)中專護士在臨床實習(xí)初期（4～7個月）的心理問題
2.2.1動手欲望心理
通過前幾個月的學(xué)習(xí)，基本學(xué)會了一些簡單的中醫(yī)操作的流程和注意事項。到了輪到新的科室，就會問老師哪項護理操作自己能動手，護理實習(xí)生會自信的告訴老師自己掌握那些中醫(yī)知識以及技能，實習(xí)生對自己能勝任護理工作的自信心大大增加。
2.2.2滿足心理
護理實習(xí)生有滿足心理，對于中醫(yī)護士來說，她們認為，臨床中醫(yī)護理工作每天基本都是一樣的，沒有她們想象的難，只看事物的表面，在實習(xí)中她們已經(jīng)基本能夠掌握一些中醫(yī)護理技術(shù)操作，有自滿的心理不需要再學(xué)習(xí)中醫(yī)新的知識想法，中醫(yī)中藥精髓博大不是在很短時間能夠掌握的，實習(xí)學(xué)生要虛心學(xué)習(xí)中醫(yī)的精神及精華。
2.3中醫(yī)中專護士在臨床實習(xí)初期（8～10個月）的心理問題
2.3.1厭煩心理
當(dāng)中醫(yī)專科護士實習(xí)到此階段時，覺得護理工作繁重、乏味，疲憊，每天重復(fù)一樣的護理工作：打針、發(fā)藥、貼敷＋TDP、拔罐、護理健康宣教。再沒有剛實習(xí)的新鮮感。
2.3.2不穩(wěn)定及矛盾心理
此階段中醫(yī)醫(yī)院實習(xí)生面臨找工作的問題，感覺中醫(yī)護理工作與學(xué)校想象的有實際上的差距，加上社會傳統(tǒng)對護士的偏見，時常會有不想做護士想法，影響到最后階段的實習(xí)。對于醫(yī)院來說，中專護士的文憑太低，中醫(yī)學(xué)院相對較少，所以聘用的機會較少。在投完簡歷屢屢被淘汰時，她會著急，無法正常的實習(xí)。本科實習(xí)生通過一年的實習(xí)又感到自己選錯了專業(yè)有不想干護士的想法出現(xiàn)了不穩(wěn)定及矛盾心理。
3實習(xí)生在不同實習(xí)期的心理對策
3.1護士在臨床實習(xí)初期（1～3個月）的對策
對于剛剛進入臨床護理工作的實習(xí)生，首先帶教老師應(yīng)該態(tài)度和藹了解實習(xí)生的需求了解實習(xí)生心理需求，帶領(lǐng)她們熟悉病區(qū)工作環(huán)境，尊重學(xué)生，這樣實習(xí)生才不會對帶教老師產(chǎn)生害怕的心理。帶教老師也要認真、自信、不厭其煩的耐心講解基本中醫(yī)中藥知識。滿足她們的求知欲望。做到放手不放眼，讓實習(xí)生做力所能及的事情。
3.2中醫(yī)中專護士在臨床實習(xí)初期（4～7個月）的對策
此階段的實習(xí)護士她們對臨床護理工作一知半解，自信心高，甚至達到自滿心理。帶教老師應(yīng)該以身作則，嚴格要求實習(xí)生，將中醫(yī)中藥以及中醫(yī)穴位系統(tǒng)給她們進行講解，并要求實習(xí)生掌握的內(nèi)容。對于她們出現(xiàn)的問題要及時講解，以便改掉實習(xí)生的不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好護理操作的習(xí)慣，讓同學(xué)了解中醫(yī)護理工作不是簡單的工作，它需要不斷努力不斷學(xué)習(xí)，同時帶教老師也要積極鼓勵護生參加各類護理學(xué)習(xí)班，鼓勵實習(xí)生去提高學(xué)歷層次的學(xué)習(xí)，以提高自己的學(xué)識水平。帶教老師要培養(yǎng)實習(xí)學(xué)生對護理工作的責(zé)任心和興趣，培養(yǎng)新型高素質(zhì)護理人才。并且注重實習(xí)生愛崗敬業(yè)精神的培養(yǎng)。
3.3中醫(yī)中專護士在臨床實習(xí)初期（8～10個月）的對策
大多數(shù)患者就診教學(xué)型醫(yī)院，擔(dān)心自己成為教學(xué)對象后，醫(yī)生會在自己身上做所謂的“醫(yī)學(xué)試驗”，因而感到恐懼，從而產(chǎn)生不信任。針對此種問題，作為教學(xué)型醫(yī)院，在完善自身教學(xué)制度、使臨床實踐有章可循的同時，需要積極的向患者做好宣教工作，在患者進入教學(xué)型醫(yī)院就醫(yī)時，即可告知患者有配合參與教學(xué)的義務(wù)?？蓪嵭信R床教學(xué)知情同意制度，在患者入院之時，可告知患者并簽訂配合臨床教學(xué)的知情同意書。作為上級帶教老師，需要積極與患者及其家屬進行有效的宣教工作，應(yīng)當(dāng)及時了解并滿足患者被理解、受重視、受尊重的需求，力求讓患者及家屬明白，臨床教學(xué)是醫(yī)科院校教育工作的重要部分，也是醫(yī)學(xué)生從課堂到實踐、理論聯(lián)系實際、提高臨床技能水平不可或缺的過程［2］，即使成為臨床教學(xué)對象后，也不會耽誤或者改變其正常的診治過程。
2加強醫(yī)學(xué)生進入臨床前的崗前培訓(xùn)
很多患者不愿意實習(xí)醫(yī)生進行病史詢問、體格檢查、術(shù)后換藥等醫(yī)療實踐活動，主要是擔(dān)心實習(xí)醫(yī)生的操作不規(guī)范，可能會給其治療帶來影響。雖然在進入臨床實習(xí)前，醫(yī)學(xué)生都進行了多年的理論知識學(xué)習(xí)，并且有一定的見習(xí)期，但是臨床實踐畢竟不同于書本理論，很多操作光靠看書遠遠不夠。而且醫(yī)學(xué)內(nèi)容繁復(fù)、相關(guān)課程較多，很多課程在大學(xué)前期就已經(jīng)學(xué)完，很多醫(yī)學(xué)生對這部分內(nèi)容比較生疏，在實習(xí)之前復(fù)習(xí)并掌握臨床相關(guān)的基本技能顯得尤為重要［3］。在醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)前，醫(yī)院需要組織足夠多的崗前培訓(xùn)，例如建立臨床技能培訓(xùn)中心，利用模擬人或者仿真人進行各項操作。還可以組織具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗的師資，帶領(lǐng)實習(xí)生深入病房，實時實地實景的授予臨床技能，使實習(xí)生能夠較快的將所學(xué)知識熟練應(yīng)用在臨床實踐中。只有熟練的掌握臨床操作技能，才能出色的勝任臨床工作，有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
3加強醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力
醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)患之間對醫(yī)學(xué)行為理解的信息傳遞過程，作為醫(yī)務(wù)人員需要將自己的醫(yī)學(xué)理念傳遞給患者，而患者也需要將自己的訴求告知醫(yī)務(wù)人員。良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整醫(yī)學(xué)理念，也有助于患者對診療過程有個合理的訴求，使醫(yī)患之間正確理解對方，保證醫(yī)療活動順利進行。在醫(yī)療溝通過程中，由于大部分的患者缺乏一定的醫(yī)學(xué)常識，因此，醫(yī)生在醫(yī)患溝通中起著重要的作用，良好的溝通能力是一個醫(yī)生必備的基本功。從實習(xí)生開始，就要注意培養(yǎng)自己的溝通能力，在與患者交流時，態(tài)度要謙和、語氣要溫和，對患者的牢騷、急躁要報以理解的態(tài)度，并耐心向其解釋。在普外科住院診療的患者，醫(yī)患之間的關(guān)系絕大部分屬于指導(dǎo)合作型，意味著醫(yī)務(wù)人員不僅在醫(yī)療活動中占主導(dǎo)，在醫(yī)患關(guān)系方面也處于主動地位。因此，在平時的臨床帶教過程中，上級老師要讓實習(xí)醫(yī)生認識到積極主動建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，就能為臨床教學(xué)創(chuàng)造有利環(huán)境，他們才能真正的參與到臨床工作中來。上級老師可以親身示范指導(dǎo)，例如腸道手術(shù)的術(shù)前準備包括術(shù)前的無渣飲食、導(dǎo)瀉以及清潔灌腸，在進行術(shù)前準備時，應(yīng)充分與患者及家屬溝通該準備的必要性，以取得患者及家屬的配合。
4改進臨床實習(xí)帶教手段
目前，大多數(shù)醫(yī)院臨床實習(xí)帶教時，都是采用晨查房的形式開展，針對具體患者、具體疾病進行相關(guān)知識的講述，有鮮活病例為鑒，能夠提高實習(xí)生對相關(guān)疾病的認識。但是目前老年化社會的到來，腫瘤及一些慢性疾病占據(jù)了疾病譜的大部分，尤其普外科，腫瘤性疾病更是占據(jù)大多數(shù)，很多患者家屬有意對患者隱瞞病情，晨查房時的病情講解就可能讓患者知曉病情，讓患者家屬不理解，甚至不滿，加重醫(yī)患之間的緊張。為此，臨床教學(xué)時應(yīng)該采用靈活的帶教手段，對于那些已經(jīng)知曉病情的患者，可以以患者為例、進行知識帶教;對于那些需要隱瞞病情的患者，晨查房時了解患者的一般情況及全面的體格檢查后，可以回到示教室再進行病情的討論;還可以利用專業(yè)英語進行講解，例如用“gastriccarcinoma”代替“胃癌”，一方面保護了患者的隱私，還能加強實習(xí)生的專業(yè)英語學(xué)習(xí)。
5完善嚴格的臨床帶教制度、引導(dǎo)實習(xí)生積極主動的學(xué)習(xí)
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論與實踐相結(jié)合的第一步，醫(yī)學(xué)生必須經(jīng)過嚴格的臨床培訓(xùn)，如床位的管理、規(guī)范的病例書寫、正確的體格檢查、常規(guī)的診療操作等，才能成長為一名合格的臨床醫(yī)師。然而由于目前醫(yī)患關(guān)系日益緊張，給臨床實習(xí)帶教帶來越來越大的影響，嚴重影響了醫(yī)院的教學(xué)秩序，使臨床老師帶教和學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性受到嚴重影響。不斷升級的醫(yī)患糾紛以及對醫(yī)務(wù)人員的暴力侵害，使得臨床老師帶教顧慮重重、怕?lián)L(fēng)險，不敢放手讓實習(xí)生進行一些基本的操作，實習(xí)生的動手機會越來越少，嚴重影響了臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。作為教學(xué)型醫(yī)院，要充分認識到目前的醫(yī)患關(guān)系和帶教現(xiàn)狀，制定切實的臨床帶教制度，選取一批具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的臨床老師，責(zé)任具體到人，定期開展師生座談會，實時了解教學(xué)過程中的不足，及時制訂相應(yīng)的措施予以改正。帶教老師要嚴格管理實習(xí)醫(yī)生，注意關(guān)心他們的思想行為變化，以自身良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)影響他們，授以實習(xí)生嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、無私無畏的高尚品格和為患者認真服務(wù)的職業(yè)精神。要引導(dǎo)實習(xí)生養(yǎng)成積極主動、認真熱誠的學(xué)習(xí)態(tài)度，要讓實習(xí)生多實踐、多動手，提高他們分析問題和解決問題的能力。要引導(dǎo)實習(xí)生主動關(guān)心患者病情變化，如何正確處理并寫好病程記錄，逐步培養(yǎng)他們獨立工作的能力。
因為循證醫(yī)學(xué)既重視個人經(jīng)驗又強調(diào)現(xiàn)有的研究證據(jù)，這就使得文獻的檢索和閱讀是不可缺少的。因此，我們認為學(xué)生掌握文獻檢索技巧、正確閱讀和評價醫(yī)學(xué)文獻是循證醫(yī)學(xué)教學(xué)順利實施的保障。我校醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)之前都會對文獻檢索課程進行選修，其中就有循證醫(yī)方面的內(nèi)容。在臨床實習(xí)過程中，我們會挑選一名對文獻檢索比較熟練的學(xué)生擔(dān)任小組長，同時負責(zé)對其他檢索技能不熟練的學(xué)生進行輔導(dǎo)。在文獻的選擇運用方面，我們鼓勵學(xué)生們使用英文文獻，為了降低難度，一般采用Pubmed數(shù)據(jù)庫即可，中文文獻則我們鼓勵選用核心期刊的文章。此外，文獻檢索也是使醫(yī)學(xué)生成為一名終身學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)工作者的重要工具，但有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生掌握的新知識情況和從醫(yī)院畢業(yè)的年限呈顯著負相關(guān)，因而在學(xué)生時期養(yǎng)成良好的文獻檢索和閱讀習(xí)慣也是十分必要。
2通過典型病例教學(xué)提高學(xué)生的實踐能力
病例教學(xué)是臨床實習(xí)中常用的教學(xué)方法，而循證醫(yī)學(xué)的初衷也是為了解決臨床中的實際問題。對于典型的病例，教師通過引導(dǎo)學(xué)生對臨床病例進行分析，查閱文獻，結(jié)合本科室的特點，提出診斷及最佳治療方案。比如因頸椎病就診的患者，教師先帶領(lǐng)學(xué)生對患者查體，閱讀相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果。由此提出需要解決的問題:患者的頸椎病分型是什么?適宜采取保守治療還是手術(shù)治療?如需手術(shù)治療，前路手術(shù)還是后路手術(shù)?在我們的教學(xué)過程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度大都比較積極，通過采用此種教學(xué)方式，取得了良好的教學(xué)效果，部分學(xué)生鉆研的深度遠遠超出我們的想象，比如有學(xué)生竟然將“k-line”理論引入頸椎前路還是后路手術(shù)的討論中。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)極大提高了實習(xí)生對手術(shù)的興趣，本批學(xué)生上手術(shù)的積極性及出科后自愿報考骨科的比例都較之前有明顯升高。
3培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題和終身學(xué)習(xí)的能力
