時間：2022-04-27 08:24:24
序論：在您撰寫城鄉(xiāng)醫(yī)保論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
轉(zhuǎn)型及發(fā)展中國家建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)容
1.轉(zhuǎn)型國家：俄羅斯和波蘭。對原蘇聯(lián)的社會保障制度進行市場化改革是俄羅斯市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌的重要內(nèi)容。改革后，強制和自愿醫(yī)療保險繳費是醫(yī)療保健的主要資金來源；在職人員的強制醫(yī)療保險繳費由企業(yè)承擔(dān)，以“統(tǒng)一社會稅”形式繳納，而非在職人員和預(yù)算范圍內(nèi)的就業(yè)人員的強制醫(yī)療保險費由預(yù)算撥款支付。據(jù)俄聯(lián)邦統(tǒng)計委員會的資料，國家預(yù)算為非在職居民繳納的強制醫(yī)療保險費只占企業(yè)繳費的 31%，而與此同時，非在職人口的數(shù)量是在職人口數(shù)量的108%；②在強制醫(yī)療保險范圍內(nèi)提供免費醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和條件，依據(jù)政府批準(zhǔn)的強制醫(yī)療保險基本綱要和當(dāng)?shù)貦?quán)力機關(guān)通過的地方性綱要來執(zhí)行。目前在俄羅斯低收入人群主要是靠免費醫(yī)療，而有經(jīng)濟能力的人群大多選擇自費醫(yī)院或自費醫(yī)療保險途徑。波蘭在崗就業(yè)人員按收入的 9%繳納醫(yī)療保險費，個人繳納的醫(yī)療保險費已包括了用人單位應(yīng)繳部分，故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險費。①醫(yī)療保險費由用人單位每月代為扣繳，各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉(zhuǎn)到國家醫(yī)療基金會。對于退休人員，絕大部分醫(yī)療費用由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分由國家預(yù)算保障。2.發(fā)展中國家：韓國、巴西和印度。發(fā)展中國家盡管經(jīng)濟發(fā)展水平較低，由于政府強烈的政治意愿，也建立了覆蓋全民、保障水平不高的健康保健制度，為全體居民提供低水平、廣覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。韓國、巴西、印度等發(fā)展中國家，在建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系過程中，完善政府職責(zé)，著眼于絕大多數(shù)公民，尤其是弱勢人群的醫(yī)療保??；根據(jù)本國實際，建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，同時鼓勵私立醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。轉(zhuǎn)型及發(fā)展中國家建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系內(nèi)容（表略）
臺灣地區(qū)建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)容
臺灣地區(qū)全民健保以“全民參保、強制性投?！睘樵瓌t，在原勞工保險、公教人員保險、農(nóng)民保險的基礎(chǔ)上，擴展其眷屬并將其他人口納入保險。被保險人依其職業(yè)與所屬單位，分為六個類別分別投保，由個人、單位、當(dāng)局承擔(dān)不同的比例。對于經(jīng)濟困難的弱勢人群，包括低收入戶、身心障礙者、失業(yè)勞工等，可由當(dāng)局補助其自付的繳費部分。不在上述范圍內(nèi)但無力繳納醫(yī)保費用的貧困人員，也可向臺灣地區(qū)健保管理部門申請分期繳納保費、辦理幫困基金無息貸款、申請慈善團體代繳醫(yī)保費。參保人員享受的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)不同項目個人也要自付相應(yīng)費用，以達到醫(yī)療資源的合理利用，促進醫(yī)療分級服務(wù)。此外，臺灣地區(qū)健保管理部門還將惡性腫瘤、尿毒癥等疾病納入重大傷病項目，領(lǐng)取重大傷病卡人員享有就醫(yī)免除個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費的優(yōu)待。目前，臺灣地區(qū)全民健保與商業(yè)健康保險兩險互補存在。
作者：蔣曉蒲 張斌 單位：保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院 保定市人力資源和社會保障局
這些舉措從一定程度上緩解了醫(yī)療保障資金不足的問題，但是沒有根本的解決問題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金運營的無力，醫(yī)療保險基金不能用在實處，都造成了城鎮(zhèn)居民“看病難，看病貴”。醫(yī)?；鸬降滓鯓舆\營，怎樣分配，從而提高其安全性和效率，才能真正發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，才能為更多的人提供保障，至今還沒有很好的解決辦法。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能分擔(dān)大醫(yī)院的患者流從一方面來講，社區(qū)醫(yī)院無論從設(shè)備、人才引進還是管理體制來說都存在一定問題；另一方面講，這正說明了政府對社區(qū)醫(yī)院的投入不足、重視不夠，就體現(xiàn)不出社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的初衷——便民、惠民、利民，從而也就不能充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障中的健康促進作用。
適當(dāng)提高最高賠付標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋大學(xué)生的普通門診醫(yī)療保障。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的特點是：大醫(yī)院人滿為患、坐享其成，社區(qū)小醫(yī)院門庭冷落、為生存而擔(dān)憂。在今天全民醫(yī)保的大背景下，國家應(yīng)積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，為城鎮(zhèn)居民提供機構(gòu)完善、方便快捷、經(jīng)濟合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，保定市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)103家，基本建立起“15分鐘衛(wèi)生服務(wù)圈”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)街道覆蓋率已達98%以上?？梢哉f，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了長足進展。但是從體系構(gòu)建、政策制定和服務(wù)內(nèi)容上都還存在一些問題。1、從體系構(gòu)建上看，應(yīng)不斷探索全科醫(yī)生、護理人員的培訓(xùn)模式滿足社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人才需求。還應(yīng)加大對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和設(shè)施的政府財政投入力度，充分利用民間資本，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。2、在政策制定上，要實施高效靈活的首診制度，放寬準(zhǔn)入制度。同時首診醫(yī)院必須明確責(zé)任，包括住院、轉(zhuǎn)院、報銷等各個環(huán)節(jié)，保證醫(yī)療保險過程的合理和完整。3、在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容上，應(yīng)包括健康保險。同時需要配套建立和完善上述人群的社區(qū)健康檔案，為社區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原始材料，并定期通知建立健康檔案的人員定期復(fù)查和定期體檢等。在這方面，保定市正在探索。
加強立法，依法管理從國際上一些先進國家對醫(yī)療保障立法的特點來看，我國醫(yī)療保障立法應(yīng)該從以下幾點出發(fā)：1、保障覆蓋人群的普遍性。也就是說要從法律上把全體國民納入醫(yī)療保障體系內(nèi)。對于特殊困難群體，國家立法中應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療救助的范圍和程度，并在醫(yī)療保障繳費中結(jié)合定性定量的方法，明確規(guī)定補助范圍。2、把強制參保作為醫(yī)療保障法律的重要原則。只有強制規(guī)定人人都必須參加醫(yī)療保障，才能使醫(yī)療保障真正實現(xiàn)在不同利益人群中的公平分配，更好地分擔(dān)風(fēng)險。3、立法的大方向應(yīng)該和我國的醫(yī)療保障模式相匹配。雖然我國當(dāng)前醫(yī)療保障還僅僅是低水平的保障，但從長遠(yuǎn)來看，我國應(yīng)當(dāng)借鑒采用保險型和福利型兩種模式國家立法的經(jīng)驗。4、立法必須和其它社會保障項目相銜接。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的信息系統(tǒng)建立這樣系統(tǒng)的主要目的是建立一個完整的能夠記錄所有參保居民的就醫(yī)程序，利用對藥品的全國統(tǒng)一定價來規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者的行為，同時對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費用進行實時測算，為我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金的運營提供數(shù)據(jù)信息，這個系統(tǒng)也可以解決異地參保居民的就醫(yī)問題，實現(xiàn)較大區(qū)域內(nèi)的統(tǒng)籌管理。另外，建立這個信息系統(tǒng)也可以簡化報銷程序。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的另一個優(yōu)點就是可以對城鎮(zhèn)居民的健康起到促進作用。這個系統(tǒng)中一定要包括對居民進行的定期健康體檢，至少要對特殊年齡階段的居民進行定期健康體檢，這樣不僅可以完成對疾病的治療，而且還可以預(yù)防和控制疾病，從而促進疾病康復(fù)。建立健全我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助體系1、建立健全靈活透明的醫(yī)療救助體制。社區(qū)要建立全民健康水平和經(jīng)濟水平檔案，落實困難家庭的就醫(yī)問題。在申請和落實醫(yī)療救助資金的程序上，堅持公開、透明、簡潔的原則，使有限的資金實實在在的幫助確實需要幫助的困難群體，建立健全完整統(tǒng)一的社區(qū)個人信息系統(tǒng)。2、重視小病救助和健康保健檢查。對于貧困家庭（“三無”人員、收入在最低生活保障以下的貧困家庭、軍烈屬等）進行小病、小額救助，防患未然，對于常見病和幾種人群易發(fā)的同種疾病，進行大范圍健康檢查和篩選，并在貧困地區(qū)進行定期的義診，由醫(yī)療救助機構(gòu)提供相應(yīng)的檢查費用，從而對城鎮(zhèn)居民健康負(fù)責(zé)。3、建立和完善醫(yī)療救助資金籌集機制。對于醫(yī)療資金有限的問題，除必要的公眾繳費和政府補貼外，有必要廣泛發(fā)動社會力量，多渠道籌集社會資金。4、發(fā)展慈善事業(yè)，提高全民慈善意識。慈善事業(yè)是一個公益性事業(yè)，政府需要充分發(fā)揮慈善機構(gòu)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中的作用，對慈善機構(gòu)進行扶持和監(jiān)管。政府還應(yīng)建立健全義工服務(wù)制度，對城鎮(zhèn)居民中的特殊群體提供醫(yī)療救助的義工服務(wù)。
參保意愿是多因素共同作用的結(jié)果。為檢驗大學(xué)生是否參保的客觀影響因素的統(tǒng)計顯著性，現(xiàn)采用二元概率分析，利用Logit模型，對803名大學(xué)生的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)進行了計量分析。模型中用到的解釋變量主要包括4項，即性別(L1)、所在年級(L2)、家庭住所(L3)和健康狀況(L4)。因大學(xué)生年齡段比較集中，這里不再對年齡分段做變量分析，以上變量均采用在兩種可能性之間進行選擇的定性數(shù)據(jù)形式。用Eviews統(tǒng)計分析軟件，將賦值后的數(shù)據(jù)進行模型化處理，可得結(jié)論:若顯著水平為0．05，L2的P值為0．1449，可知變量L2不顯著，即學(xué)歷對是否參保并無顯著影響?，F(xiàn)剔除L2變量，重新以L1、L3、L4這3項變量計算模型，結(jié)果得出:L1的P值為0．0000、L3的P值為0．0000、L4的P值為0．0491，檢驗全部通過。可見，L1、L3、L4對P值具有較大的影響，其中L1的影響大于L3，而L4為反向影響，即性別和家庭所在地是參保的積極影響因素，健康狀況與是否參保呈負(fù)相關(guān)，具有消極影響因素。
2結(jié)果
2．1問題現(xiàn)狀
2．1．1城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的認(rèn)識及了解度
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)獲得的有75．8%;通過新聞廣告認(rèn)識的有43．2%;通過醫(yī)療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認(rèn)為非常了解城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的學(xué)生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數(shù)據(jù)中可以得出，大學(xué)生獲得健康信息的最主要渠道是網(wǎng)絡(luò)，參加了城鄉(xiāng)醫(yī)保的學(xué)生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學(xué)生已經(jīng)參加其他種類醫(yī)療保險，有27．6%的不了解該項政策內(nèi)容、不知如何參加。顯然網(wǎng)絡(luò)及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關(guān)部門重視，部分學(xué)生對現(xiàn)行的醫(yī)保制度還是一知半解，這離我國基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)還存在一定差距。
2．1．2城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的效果及認(rèn)可度
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生認(rèn)為參加城鄉(xiāng)醫(yī)保能緩解家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的占45．1%;認(rèn)為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保就制度層面分析，能夠起到減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的作用。另外，認(rèn)為推行大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要的學(xué)生占59．3%;認(rèn)為無所謂、有沒有都行的學(xué)生占27．6%;還有13．1%的學(xué)生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學(xué)生認(rèn)為推行城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要，說明大學(xué)生極力推行并相對比較認(rèn)可城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。結(jié)合實地調(diào)研的情況，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度制定與運行兩方面的認(rèn)可是相互矛盾的，被調(diào)查的學(xué)生普遍反映因為不太了解現(xiàn)行的醫(yī)保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對實施中運行效果的認(rèn)可度相對并不高。
2．1．3城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的使用及滿意度
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生醫(yī)療費用全部自負(fù)的占54．4%;部分報銷的占42．5%;全部報銷的只占2．9%，有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費用選擇全部自負(fù)。由于醫(yī)保報銷的使用率不高，造成大學(xué)生對現(xiàn)行制度運行的評價不是很滿意。醫(yī)保制度的重要部分是報銷的比例，認(rèn)為報銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計14．7%;認(rèn)為報銷比例中等的占37．4%;認(rèn)為報銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認(rèn)為報銷比例低的合計為14．4%;與認(rèn)為報銷比例高的基本相當(dāng)，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學(xué)生認(rèn)為醫(yī)保報銷比例并不算高，對制度實效性的滿意度相對較低。
2．1．4辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的情況及評價
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，首先在本地醫(yī)保報銷的難易程度，認(rèn)為很方便的占6．2%，認(rèn)為方便的占19．9%，認(rèn)為一般的占23．8%，認(rèn)為比較方便的占10．3%，認(rèn)為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認(rèn)為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產(chǎn)生醫(yī)保報銷，認(rèn)為辦理手續(xù)很方便的占3．6%，認(rèn)為方便的占12．8%，認(rèn)為一般的占19．1%，認(rèn)為比較方便的占3．5%，認(rèn)為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認(rèn)為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報銷有6成的學(xué)生認(rèn)為比較方便，而在異地辦理報銷手續(xù)，有4成的學(xué)生認(rèn)為比較方便?？傮w來說，辦理醫(yī)保手續(xù)繁瑣，異地辦理比本地更加不便。
2．2原因探討
2．2．1學(xué)生參保的可行性與必要性
雖然有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費是全部自負(fù)，但那僅僅是醫(yī)療費發(fā)生較少的情況。對于部分家庭一二百元目前已經(jīng)不能產(chǎn)生負(fù)擔(dān)，城鄉(xiāng)醫(yī)保的初衷原本也是通過全市的統(tǒng)籌，當(dāng)遇到大病時能起到救助的作用，如重大疾病門診醫(yī)療費，一檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報10萬元;二檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報12萬元，當(dāng)出現(xiàn)這樣的情況時能夠大大的減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。大學(xué)生是一個年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態(tài)，近些年來，由于學(xué)習(xí)、就業(yè)及生活等各種壓力的多重影響，身體素質(zhì)開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫(yī)保需求在增長，亞健康問題日益突出，疾病風(fēng)險正隨著現(xiàn)代大學(xué)生的生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變而改變，大學(xué)生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫(yī)療保險的重要性。
2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息
由于大學(xué)生醫(yī)保是由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，有其特殊性，大學(xué)生又具有聚集、文化水平高等特點，在宣傳上，讓每一個學(xué)生都了解，并不是難事。然而，部分大學(xué)生反映由于不太了解現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學(xué)校及相關(guān)部門在組織、宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)保方面還有更細(xì)致的工作要做。目前網(wǎng)絡(luò)比較發(fā)達，大學(xué)生又是新生代，對于信息的獲取網(wǎng)絡(luò)獲得是很正常的，相對于新聞廣告和醫(yī)療書籍等，學(xué)校傳統(tǒng)的選修課、講座和報告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫(yī)保政策，進一步提高大學(xué)生對醫(yī)療保險的認(rèn)知度，使其更進一步的了解和掌握醫(yī)保經(jīng)辦流程及各種業(yè)務(wù)辦理，有助于實現(xiàn)大學(xué)生基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)，進而推動重慶市醫(yī)保事業(yè)健康和諧發(fā)展。
2．2．3城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的效用與水平不高
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生1年內(nèi)醫(yī)療費在100元以下的占38．0%。然而，現(xiàn)行制度中醫(yī)保報銷的起付線是100元，直接導(dǎo)致這部分學(xué)生只能全部支付，不能享受醫(yī)保報銷的優(yōu)惠。1年內(nèi)的醫(yī)療費在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫(yī)保報銷的起付點，由于辦理報銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學(xué)生就放棄報銷。所以基于該問題，推高了大部分學(xué)生在發(fā)生醫(yī)療費用時選擇全部自負(fù)。據(jù)統(tǒng)計，認(rèn)為繳保費水平很高的占4．9%，認(rèn)為比較高的占24．3%，認(rèn)為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認(rèn)為比較低或很低，還有8．0%的認(rèn)為不太清楚。大學(xué)生不是創(chuàng)收而是消費的群體，繳保費用基本是需要由家庭來支付，在社會上這繳費水平看似很低，對于學(xué)生來說，就顯得有點偏高。
2．2．4城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的比例不高且繁瑣
因為“報銷金額=(單次醫(yī)藥費－自付費用－起付線)×支付比例”中自負(fù)費用占的比重較大，由于醫(yī)院開藥時并不是只選擇醫(yī)療報銷欄目內(nèi)的藥品，所以有時盡管看病花費大量資金，體現(xiàn)在報銷金額上卻很低，造成部分大學(xué)生認(rèn)為報銷比例不高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示了大學(xué)生對醫(yī)療費用報銷程序的評價不高，辦理手續(xù)復(fù)雜繁瑣，這主要是因為辦理時需要出具相關(guān)的票據(jù)和證明諸多，基本的手續(xù)應(yīng)具有身份證、醫(yī)?？ā⑨t(yī)藥費用收據(jù)、處方等，特別是在外地就醫(yī)者，需要的票據(jù)和證明更多更麻煩，如出院證明、醫(yī)院級別證明、外地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)及外地就醫(yī)申報登記等。由此可見，醫(yī)保報銷手續(xù)相對麻煩，尤其外地就醫(yī)時更加不方便，大學(xué)生在辦理相關(guān)的全部手續(xù)需要花費的時間和精力較多，難度較大，因此給學(xué)生造成選擇困惑。
3結(jié)論與建議
3．1結(jié)論
通過調(diào)查問卷和計量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學(xué)歷對參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的大學(xué)生比例并不低，但離我國基本醫(yī)保的100%參保目標(biāo)還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮(zhèn)戶口的參保比例高于農(nóng)村;第三，辦理醫(yī)保報銷時，還不是很方便，而且異地辦理補償手續(xù)比本地辦理更加麻煩;第四，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保的了解度并不高，有超過兩成的學(xué)生完全不了解重慶市大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保制度;第五，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保有很多的期待，如提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、包含更多疾病種類、政策改進方向、補償比例等方面。
3．2建議
3．2．1加大宣傳教育力度，增強參保意識
有針性地對大學(xué)生群體進行醫(yī)保知識的宣傳教育，強化基本醫(yī)療保險意識，做好城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網(wǎng)絡(luò)宣傳為主，同時開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保的知講座、選修課、創(chuàng)辦宣傳欄等，讓每一個大學(xué)生都能認(rèn)識到風(fēng)險的不確定性，有效地調(diào)動大學(xué)生參保的積極性，使大學(xué)生充分了解醫(yī)保政策帶來的好處，通過醫(yī)保平臺真實體驗到參保的重大意義。在新學(xué)年之際有必要集中開展宣傳教育、醫(yī)保辦理、續(xù)保繳費相關(guān)方面工作，讓大學(xué)生了解城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的特點:如政府補貼、繳費較少、待遇較高等，正確引導(dǎo)并加強大學(xué)生的參保意識，使大學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)保制度對保障學(xué)生的利益的重要性，從而形成大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保工作運行的長效機制［7］。
3．2．2改進補償程序與水平，增強吸引力
城鄉(xiāng)醫(yī)保補償程序繁復(fù)，導(dǎo)致了報銷難度加大，無疑成為大學(xué)生參保的一大障礙［8］。加強制度創(chuàng)新，簡化報銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)保對大學(xué)生的健康保障作用。首先，對大學(xué)生這一特殊群體，有針對性地制定關(guān)于寒暑假期間大學(xué)生就醫(yī)和跨地區(qū)就醫(yī)管理辦法:如外地就醫(yī)的大學(xué)生在辦理報銷補償時，所需的醫(yī)院級別證明、轉(zhuǎn)區(qū)外就醫(yī)手續(xù)或區(qū)外就醫(yī)申報登記可由學(xué)校相關(guān)部門代辦，緩解大學(xué)生醫(yī)療報銷難度;其次，由于大學(xué)生極少患病住院，因此要提高門診補償額度，適當(dāng)降低住院和門診報銷的起付線，提高封頂線，降低自負(fù)比例。全面推行以大病住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療需求，提高補償水平，使大學(xué)生具有更高的參保積極性，增強醫(yī)保的吸引力。
3．2．3借鑒國外的成熟經(jīng)驗，推行強制參保
城鄉(xiāng)醫(yī)保屬于社會保險的范疇，從理論上說應(yīng)該具有強制性［9］。雖然無收入來源的大學(xué)生基本上是靠家庭供給，大學(xué)生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時段，直接導(dǎo)致參保意識不高，全面推行強制參保無疑具有一定難度，但是針對大學(xué)生群體，只有繳納了基本醫(yī)保費用，才能更好的明確權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，當(dāng)患病時切實減輕國家、學(xué)校及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使大學(xué)生真正體會政策實施的優(yōu)越性。國外大學(xué)生醫(yī)保制度幾乎都采取強制參保原則，如德國、新加坡、英國、日本等，這些國家要求大學(xué)生必須參加醫(yī)療或相關(guān)保險才能注冊入學(xué)［10］。據(jù)以往研究表明，實行強制參保原則，能更好地規(guī)避醫(yī)療保險中的逆向選擇現(xiàn)象、保證大學(xué)生全部參保同時享受相應(yīng)的優(yōu)惠政策、使城鄉(xiāng)醫(yī)保真正起到分散風(fēng)險的作用和互助共濟的功能。
3．2．4政府主導(dǎo)，建立多層次的醫(yī)療保障體系
關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；農(nóng)民工；醫(yī)療保障制度
目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對象是農(nóng)民。
一、現(xiàn)存三種模式差異比較
1.1面對人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學(xué)生、未享受公費醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生等?！靶罗r(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，主要面向的是農(nóng)民。
1.2繳費來源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。
1.3醫(yī)療保險待遇不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低，報銷的范圍也最小。
1.4繳費要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險是當(dāng)年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。
二、現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障實施狀況
2.1農(nóng)民工是我國二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。很多農(nóng)民工外出打工以后“新農(nóng)合”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。在他們受到病痛侵?jǐn)_時，多是拖延病情而不及時就醫(yī),所以“新農(nóng)合”對他們來說名存實亡。
2.2現(xiàn)階段所能覆蓋到農(nóng)民工的各項醫(yī)療保障政策太少，滿意度太低一些農(nóng)民工不參加“新農(nóng)合”主要是基于“新農(nóng)合”的保障水平低，更重要的是農(nóng)民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農(nóng)村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。
三、農(nóng)民工投保意愿調(diào)查
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”在執(zhí)行上是相互獨立的，很多農(nóng)民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫(yī)療，所以合作醫(yī)療對他們來說名存實亡，而城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農(nóng)民工希望一種確實可以保障他們利益的醫(yī)療保障模式，這種模式應(yīng)該是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的，適合農(nóng)民工特點的醫(yī)療保險模式。另外，現(xiàn)有的保障范圍太小，并不能切實保障農(nóng)民工的利益，大多數(shù)農(nóng)民工希望保障范圍擴大，調(diào)查顯示，49.10%的單位認(rèn)為對農(nóng)民工應(yīng)該大小病都保，所以在制度建設(shè)上，可以考慮擴大農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農(nóng)民工對基本醫(yī)療的可及性。
四、基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的模式選擇
根據(jù)以上的分析，我們可以得出四種模式供農(nóng)民工這個群體參加醫(yī)療保險。
第一種模式是單獨為農(nóng)民工設(shè)立一種醫(yī)療保險模式，設(shè)立單獨的賬戶，由專門的組織負(fù)責(zé)管理，單獨保障農(nóng)民工的切實利益。由我國發(fā)展目標(biāo)是和諧發(fā)展城鄉(xiāng)，可知這種單獨為農(nóng)民工設(shè)立的模式是與現(xiàn)實目標(biāo)相違背的，所以不能采取。
第二種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險問題一視同仁。但是農(nóng)民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區(qū)參保只能保證當(dāng)期，所以只保住院的醫(yī)療保障制度對大多數(shù)青壯年農(nóng)民工來說，醫(yī)療保險沒有吸引力。
第三種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險加入到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險范圍內(nèi)，保障農(nóng)民工的利益。根據(jù)農(nóng)民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農(nóng)民工的。
第四種模式是，建立一種全面統(tǒng)籌的，把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保險模式相結(jié)合的一種醫(yī)療保險模式，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險模式的有機統(tǒng)籌發(fā)展，保障農(nóng)民工的切身利益。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，為從根本上解決“三農(nóng)”問題、改變二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)指明了方向。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌促進和諧發(fā)展，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是縮小城鄉(xiāng)差距，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會共同發(fā)展，促進公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下，我國應(yīng)該選擇能加強農(nóng)民工權(quán)益保護，使農(nóng)民工與城鎮(zhèn)居民享有同等待遇，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動就業(yè)，加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的人力資源市場，引導(dǎo)農(nóng)民有序外出就業(yè)的模式。這種模式在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)化中實現(xiàn)三大系統(tǒng)間關(guān)系互動和演化均衡。根據(jù)分析得出，這種模式應(yīng)該是第四種模式，即把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保障模式相結(jié)合的一種模式，這是最適合我國現(xiàn)階段發(fā)展需要的，它保證了政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。
參考文獻：
[1]侯文若.社會保險[M].中國勞動社會保障出版社，2006版.
在醫(yī)療保險中，公費醫(yī)療處于最好地位，城鎮(zhèn)職工居于次好地位，商業(yè)醫(yī)療保險則次于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療則處于相對最差地位。首先，享有公費醫(yī)療的人群醫(yī)療費用支出最高但個人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)最低；其次，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個體的治療行為顯著提高，同時個人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低；再次，商業(yè)醫(yī)療保險個體的治療行為也相應(yīng)提高，同時個人自付醫(yī)療支出降低；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋人群則處于相對較差地位，治療行為概率較低且醫(yī)療需求總支出也較低，而個人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人醫(yī)療需求總支出和自負(fù)醫(yī)療總支出都明顯高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比例相對較高。由此可見城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險存在較大差異，需采取有效措施，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案進行有效信息化管理，實現(xiàn)全國人民享有平等、公平、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最終提高全國人民的健康水平。
二、醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的重要性
所謂醫(yī)療保險檔案的信息化，是指在國家檔案行政管理部門的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，全面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對檔案信息資源進行處置、管理和為社會提供服務(wù)，加速實現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)。醫(yī)保檔案管理工作是醫(yī)保管理機構(gòu)各項工作的基礎(chǔ)性工作，體現(xiàn)著醫(yī)療保險基金的管理水平、醫(yī)療保險部門的服務(wù)質(zhì)量，同時也關(guān)系著廣大人民群眾的根本利益。檔案的信息化管理是檔案管理工作與時俱進、不斷創(chuàng)新的結(jié)果，不僅使廣大人民群眾更加便利，而且能簡化醫(yī)保檔案管理的流程和手續(xù)，提高工作效率，實現(xiàn)既定的社會效益和經(jīng)濟效益。醫(yī)保檔案信息化建設(shè)不是一蹴而就而是循序漸進的過程，作為檔案管理人員必須充分認(rèn)識信息化建設(shè)在醫(yī)保檔案管理工作中的重要性，不斷提高醫(yī)保檔案的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，以更好地促進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展。
三、如何進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案信息化管理
目前我國的醫(yī)療保障制度是以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體，覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口、城鄉(xiāng)困難人群，解決了部分人群醫(yī)保缺失的不公平問題。但是，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使得居民健康水平、醫(yī)療服務(wù)存在較大差距。而不同醫(yī)療保險制度在醫(yī)保保障范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報銷比例等方面存在較大差異。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在著制度交叉，不同的管理體制造成了制度運行的低效率。同時工作人員業(yè)務(wù)水平不佳、軟件應(yīng)用相對薄弱、工作基礎(chǔ)較差、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理十分繁雜，因此需不斷加強醫(yī)保檔案的信息化建設(shè)，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作順利進行。
1.健全法制，保障檔案工作有法可依。為規(guī)范檔案制度建設(shè)，依照《檔案法》及上級有關(guān)文件規(guī)定，制定《文件材料歸檔制度》、《檔案資料保密制度》、《檔案保管制度》、《機關(guān)檔案工作崗位責(zé)任制》、《檔案借閱利用制度》、《檔案統(tǒng)計制度》、《檔案設(shè)備維護使用制度》、《檔案鑒定銷毀制度》、《重大活動檔案登記制度》等制度，明確檔案工作人員職責(zé)，將檔案工作制度建設(shè)作為檔案工作首要任務(wù)，嚴(yán)格遵守制度，定期進行檢查。
浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的籌資機制主要是有個人和企業(yè)繳納，個人繳納繳費基數(shù)的2%，企業(yè)繳納繳費基數(shù)的6%，其中企業(yè)繳納部分中的30%進入個人賬戶，而財政補貼很少部分，基本可以實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展；但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度籌資總額中2/3的基金來源于政府補貼，個人繳納額占繳納總額的1/3，過度依賴于政府的補貼。從數(shù)據(jù)來看，2012年浙江省新農(nóng)合籌資總額為138.2億元，支出總額為140億元，基金使用率為101.3%，當(dāng)期收不抵支，同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資總額為371.1億元，支出總額為271.7億元，當(dāng)期結(jié)余基本為100億元②。多種制度導(dǎo)致有的制度結(jié)余量過多，有的制度即使過度依賴政府投入依然收不抵支，如果實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的一體化，那么：一方面，減少政府的財政投入壓力；一方面，可以充分體現(xiàn)“大數(shù)法則”，集中資源，解決目前這種由于制度導(dǎo)致的資金配置的問題，確保醫(yī)療保險制度的健康和可持續(xù)發(fā)展。
二、浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化進程中面臨的障礙
實現(xiàn)浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化可以解決多頭管理所帶來的低效率問題，維護不同人群的公平性，同時保障基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展，然而在推進醫(yī)療保險制度一體化的過程中不可避免的存在著一些障礙。
1．不同質(zhì)制度籌資機制的矛盾
目前浙江省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度這兩種制度在逐漸的并軌當(dāng)中，一些市縣已經(jīng)完成了并軌，統(tǒng)一更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，原主管新農(nóng)合的新農(nóng)合管理辦公室的相關(guān)職能全部轉(zhuǎn)交人力資源和社會保障部門的醫(yī)保中心，這兩種制度并軌比較容易，因為從本質(zhì)上來講，其屬于同質(zhì)制度，不存在根本性差異。但如何統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度比較困難，因為兩者在繳費機制上存在著根本性差異，屬于不同質(zhì)的制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度由企業(yè)和員工個人承擔(dān)保費，可以實現(xiàn)制度的收支平衡，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)業(yè)戶口都沒有與企業(yè)有雇傭關(guān)系，只能繳納個人部分，沒有企業(yè)部分，同時由于相對于城鎮(zhèn)職工來說，城鎮(zhèn)居民收入較低，農(nóng)民人均純收入又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工收入，繳費能力較弱，必須依靠政府財政補貼。因此，要實現(xiàn)兩種不同制度的并軌，首要解決如何安排兩種不同制度的籌資機制的統(tǒng)一。
2．政策統(tǒng)一問題
推進浙江省基本醫(yī)療保險制度的一體化，要求必須實現(xiàn)醫(yī)療政策的統(tǒng)一，不能因為不同的單位屬性或者身份差異出現(xiàn)不同的政策，從而在同一制度內(nèi)形成事實上的碎片化。然而在實施的過程中，總會出現(xiàn)針對不同的群體有不同的政策，公務(wù)員事業(yè)單位人員最初享受公費醫(yī)療，然而在社會輿論壓力下進行改革，開始繳費與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險進行并軌，但隨即又出臺專門針對公務(wù)員和部分參公的事業(yè)單位的醫(yī)療補助制度，繼續(xù)保持不同群體的不平等。公務(wù)員群體作為制度的制定者、利益的既得者，如何保障公平公正的制定政策是面臨的一個問題。
3．管理部門實現(xiàn)真正整合問題
多頭管理存在資源分割、業(yè)務(wù)重疊、職能交叉、人員重復(fù)、成本高而效率低等問題，因此，推進基本醫(yī)療保險制度的一體化，就要求實行法定統(tǒng)一的主管部門。然而在職能部門整合的過程中，極易形成兩個經(jīng)辦機構(gòu)的人員辦公地點的集中，成為形式上的整合，并沒有形成真正意義上的整合，管理成本未減少，管理效率未提高。如何理順職能，解決人員冗雜，特別是事業(yè)單位編制人員的去留，從而真正實現(xiàn)減員增效是管理部門整合中要妥善解決的問題之一。
三、推進浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化的政策建議
1．分步推進、先行試點、逐步實現(xiàn)統(tǒng)一制度
目前浙江省的一體化進程主要集中在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度的合并這一階段，其并軌進程也不盡相同，差異較大，有些市縣剛剛起步、有些正在合并當(dāng)中，而有的市縣早已合并完成，可以先選擇成熟的地方進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌的試點。比如嘉興市在2008作為我國最早一批進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合合并的試點地區(qū)，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌也早已結(jié)束；杭州市在2012年左右也已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的并軌。因此，有條件的地區(qū)可以先行試點，積極探索，總結(jié)經(jīng)驗，在浙江省內(nèi)逐步推廣實現(xiàn)統(tǒng)一的制度。
2．積極探索繳費機制
浙江省是經(jīng)濟發(fā)展比較快，同時城鄉(xiāng)收入差距又比較小的省份，因此在推進基本醫(yī)療保險體系一體化時優(yōu)勢比較明顯，因為經(jīng)濟實力比較雄厚、財政資金充裕、同時參保對象又有繳費能力，是實現(xiàn)醫(yī)療保障體系一體化的關(guān)鍵。由于醫(yī)療的特殊性，它并不像養(yǎng)老那樣，每個人都會老邁，雖然每個人在一生中都會生病，但生病的病種不同、大小不同、醫(yī)療費用不同、診斷治療難易不同、持續(xù)時間不同，那么每個人從醫(yī)保中獲得的受益程度肯定不同，因此它不能像養(yǎng)老一樣，實現(xiàn)繳費和待遇的關(guān)聯(lián)，采用完全積累制。在醫(yī)療保險方面，應(yīng)該更加體現(xiàn)“大數(shù)法則”，將所有的人包涵在制度框架內(nèi)，集中有限的基金解決大病問題。在繳費機制整合環(huán)節(jié)，其實醫(yī)療保險的公平性主要集中在籌資的公平性方面，每個公民應(yīng)該有平等的義務(wù)來繳納費用，可以以工資水平或收入水平的一定比例繳納；在待遇標(biāo)準(zhǔn)方面，每個參保者就應(yīng)該擁有同等的機會、實行同等的報銷待遇，因此，筆者認(rèn)為在醫(yī)療保險制度中，無需過度的強調(diào)繳費義務(wù)和享受待遇的對等關(guān)系。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的繳費機制差異中，無論是企業(yè)繳納的部分還是政府補貼的部分，如果都進入社會統(tǒng)籌，那么也不存在著公平問題，而同樣如果所有的參保者都按照工資（收入）的一定比例繳納，那么無論繳費機制是否一致，其繳費環(huán)節(jié)應(yīng)該也是公平的。那么問題就是集中在如何核定農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的繳費基數(shù)。
3．統(tǒng)一管理機構(gòu)，整合經(jīng)辦資源，構(gòu)建一體化的信息管理系統(tǒng)
(一)遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化發(fā)展取得的成就
1．覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險體系建立
遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的第一階段即是建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險體系。2000年5月，大連市在遼寧地區(qū)率先啟動了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，到2002年底遼寧地區(qū)全省范圍內(nèi)實施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度;自2004年7月遼寧省在臺安、桓仁、大洼、法庫、長海等5個縣進行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作起，到2009年底全省已經(jīng)全面建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村的全覆蓋;2007年8月，遼寧省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度啟動，在沈陽、大連、葫蘆島三個城市進行試點工作，截至2009年底，全省14個市級和47個縣級統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)全部開展，以政府補貼與居民個人繳費相結(jié)合的方式，將原有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度覆蓋之外的全部城鎮(zhèn)未參保居民，包括少年兒童、在校學(xué)生、未參保老年居民及其他未從業(yè)人員等，全部納入到基本醫(yī)療保險的保障范圍。截至2013年底，遼寧地區(qū)人口總數(shù)約為4390萬人，其中城市人口2917．2萬人，占人口總數(shù)的66．5%，農(nóng)村人口1472．8萬元，占人口總數(shù)的33．5%;2013年全省參加醫(yī)療保障的人數(shù)為4302．3萬人，占總?cè)丝?8%以上，其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)為1624．8萬人，占37．77%，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為708．5萬人，占16．47%，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險人數(shù)為1969萬人，占45．76%。
2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險內(nèi)部市級統(tǒng)籌
遼寧省在完成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險體系的建設(shè)后，則著手進行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌建設(shè)的第二階段工作，即實現(xiàn)各項基本醫(yī)療保險的制度內(nèi)市級統(tǒng)籌。2011年4月，遼寧省在國家人力資源和社會保障部和財政部的《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》的指導(dǎo)下，了《關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作意見》，提出從2011年起在全省范圍內(nèi)全面啟動城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，從2012年開始，全省設(shè)區(qū)的市級行政區(qū)域內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及相關(guān)的輔助制度基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，做到市級行政區(qū)域內(nèi)繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦模式、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。沈陽、大連、遼陽3個城市作為試點城市，先期實現(xiàn)了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌。2012年1月1日起，其他各地也相繼開始了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，目前，遼寧地區(qū)各市基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌。
3．啟動城鄉(xiāng)居民大病保險
(1)農(nóng)村居民大病保險
2013年3月1日，遼寧省農(nóng)村居民大病保險正式啟動。遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病商業(yè)保險實行市級統(tǒng)籌管理，各市保費標(biāo)準(zhǔn)從15元到22元不等;全省統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療自負(fù)金額1萬元以上部分均按50%賠付，不設(shè)賠付封頂線，并且建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病保險和醫(yī)療救助的一站式服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)墊付、患者出院即時結(jié)算;統(tǒng)一承辦機構(gòu)，通過公開招標(biāo)，確定了中國人壽遼寧分公司承辦遼寧地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險業(yè)務(wù)，統(tǒng)籌辦理全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病報銷;統(tǒng)一監(jiān)督管理，引入保險機構(gòu)監(jiān)督管理模式，強化了審核準(zhǔn)確性，控制了資金風(fēng)險。
(2)城鎮(zhèn)居民大病保險
遼寧省城鎮(zhèn)居民大病保險于2014年1月起已經(jīng)在全省范圍內(nèi)全面推開。遼寧省內(nèi)凡是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，只要住院看病結(jié)算時自負(fù)部分超過當(dāng)?shù)氐钠鸶毒€，就都可以享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇。大病保險將不設(shè)病種限制、不設(shè)地域限制、不設(shè)報銷上限，居民參保也無需繳納任何費用。城鎮(zhèn)居民大病保險是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的延伸和補充。城鎮(zhèn)居民只要參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，即享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇，不再另行繳費。
4．完成新型農(nóng)村合作醫(yī)療的市級統(tǒng)籌試點工作
2014年，遼寧省在繼續(xù)深入推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革的同時，探索開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌。遼寧地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌試點工作于2013年7月1日在遼陽市開始的，遼陽市7個縣(市)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金全部納入市級管理，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理實行市級統(tǒng)籌，按照各縣(市)區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)實行市、縣兩級共管、以市為主的運行模式，遼陽市落實“兩個統(tǒng)籌”，一是統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理，將各縣(市)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)工作全部納入市級統(tǒng)籌管理，實行全市統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù);二是統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，將全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金劃歸市財政專用賬戶管理，專款專用，同時統(tǒng)一補償政策，實行統(tǒng)一支付。
5．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試點工作
2012年5月，沈陽市于洪區(qū)成為遼寧省首個統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化試點區(qū)，進行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化試點工作。于洪區(qū)作為遼寧省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展綜合配套改革示范區(qū)，隨著全區(qū)城市化進程發(fā)展的加快，于洪區(qū)不斷擴大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，提高居民的醫(yī)療保障水平，同時創(chuàng)新思路、借鑒其他省市經(jīng)驗，探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險體系。目前，于洪區(qū)已經(jīng)將農(nóng)民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范疇，按照政府、集體、個人3:4:3的比例，為農(nóng)民繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的同等待遇。街道還為城鄉(xiāng)居民發(fā)放了融合城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老和醫(yī)療保險、新農(nóng)保、城鄉(xiāng)低保、糧食直補、綜合繳費等多項功能，各類保障一卡繳費、一卡支取的“幸?？ā薄?/p>
(二)遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設(shè)現(xiàn)狀評析
總的看來，遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌整體體現(xiàn)為統(tǒng)籌層次偏低。醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是指醫(yī)療保險資金征集、管理和發(fā)放的范圍。醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次低，基金管理風(fēng)險控制就難以符合醫(yī)療保險“大數(shù)法則”，從理論上講，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次越高，其抗風(fēng)險能力就越強，資金的安全性及保障能力就越高。目前遼寧地區(qū)基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次偏低一方面是體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險基金市級、縣級的低統(tǒng)籌層次，基金規(guī)模小，抗風(fēng)險能力差，管理風(fēng)險難控制，進而影響基金的合理調(diào)配和使用;另一方面是體現(xiàn)在各統(tǒng)籌地區(qū)間基本醫(yī)療保險政策差異大，各項制度獨立運行，難以適應(yīng)人口流動等社會經(jīng)濟發(fā)展的需要，異地就醫(yī)受到嚴(yán)格限制，目前遼寧省大多數(shù)地區(qū)，基本醫(yī)療保險卡都僅局限在本區(qū)域內(nèi)使用，異地居住人員無法在所居住城市使用醫(yī)療保險卡購藥和門診治療，而異地住院則必須先辦理異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，并且參保人在異地就醫(yī)時，需要先墊付醫(yī)療費，回到參保城市再憑單據(jù)報銷，報銷手續(xù)繁瑣，報銷時間遲滯，而起付標(biāo)準(zhǔn)往往也要高于本地就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。與全國其他省份橫向?qū)Ρ?，遼寧地區(qū)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌水平也相對落后。目前，全國已經(jīng)有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七省(直轄市)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，建立了統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。遼寧地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌目前只在沈陽市于洪區(qū)開展試點工作。
二、遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化發(fā)展的障礙分析
(一)城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展二元化
城鄉(xiāng)經(jīng)濟的二元化發(fā)展水平是影響遼寧地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險發(fā)展進程的主要因素之一。由于建國初期我國“重工業(yè)輕農(nóng)業(yè)”的歷史原因和城鄉(xiāng)地域差異的自然原因，造成我國經(jīng)濟發(fā)展上的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，最直接的結(jié)果就是我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡，城鄉(xiāng)居民收入水平和消費能力差距懸殊。2012年遼寧地區(qū)城市居民年人均可支配收入為23222．67元，農(nóng)村居民年人均純收入9383．72元;城鄉(xiāng)居民消費支出方面，2012年遼寧地區(qū)居民消費支出為7894．4億元，其中，城市居民消費支出為6560．6億元，農(nóng)村居民消費支出為1333．8億元，城鄉(xiāng)居民消費支出構(gòu)成比例為83．1和16．9，差距較大;再看人均消費支出水平，2012年遼寧地區(qū)人均消費支出為17998．7元，其中城市居民人均消費支出為23064．9元，而農(nóng)村居民人均消費支出為8651．7元，差距也是十分懸殊的。差異懸殊的城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平，是遼寧地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的一大絆腳石。一方面，城鄉(xiāng)居民收入和消費能力差距巨大，使不同群體的投保支付能力相差懸殊，農(nóng)村居民的低收入水平導(dǎo)致其投保支付能力的低下。以沈陽市為例，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人籌資金額為500元，如果要將農(nóng)村居民的個人籌資金額由70元提高到500元，對于年人均收入不足萬元的農(nóng)村居民來說，很多農(nóng)村居民將難以負(fù)擔(dān)而放棄投保。另一方面，在農(nóng)村收入水平較低前提下，僅依靠提高農(nóng)村居民個人籌資金額難以實現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌，地方財政必須發(fā)揮作用，加大補貼金額，然而遼寧地區(qū)農(nóng)村人口數(shù)量龐大，2012年，遼寧省農(nóng)村人口為1494萬人，僅靠財政補貼實現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌，對于地方財政的壓力是巨大的。
(二)三項基本醫(yī)療保險制度差異較大
三項基本醫(yī)療保險制度的制度分設(shè)、管理分離，其籌資標(biāo)準(zhǔn)和補償水平差異顯著是遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險難以統(tǒng)籌的另一個原因。一方面，三項基本醫(yī)療保險中保障水平最高的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，體現(xiàn)在籌資標(biāo)準(zhǔn)最高、補償水平最優(yōu)、保障范圍最高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險次之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療整體保障水平最低。如果以現(xiàn)有各自的籌資水平將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌，醫(yī)療保障待遇均等化，無疑會影響原來保障水平較高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障水平。因此，要提供同樣的保障水平，必須要統(tǒng)一籌資水平，然而，縮小三項基本醫(yī)療保險的籌資水平差距也并非是一夕之功，受經(jīng)濟發(fā)展水平、群眾心理承受等多方面因素影響。另一方面，三項基本醫(yī)療保險制度基金運營和管理由不同部門分治造成制度間銜接困難。因為三項基本醫(yī)療保險制度運用和管理各自獨立，平臺建設(shè)不銜接，信息互通有限，加大了部門間的協(xié)調(diào)成本，增加了運行和管理成本;另外制度間的難以對接，即使兩項制度在籌資和補償上逐漸加強銜接，銜接的行政成本也會很高。這些均從不同程度上阻礙了遼寧地區(qū)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化發(fā)展。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理
遼寧省各地區(qū)間、城鄉(xiāng)間所提供的公共醫(yī)療衛(wèi)生存在很大差異，這也阻礙了遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的發(fā)展。城鄉(xiāng)二元化發(fā)展使得衛(wèi)生資源分配不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和人才更多的涌向城市，而農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員與城市相比，具有明顯差距。2011年，遼寧省擁有醫(yī)院數(shù)量為831家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1038家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院990所。擁有醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)為198577床，每千人擁有醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)為4．67張，每千人擁有醫(yī)護人員數(shù)為4．46人。而其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有床位數(shù)為26995張，人員24780人，每千人農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)為1．30張，每千人農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護人員數(shù)為1．19人。不均等的醫(yī)療資源分配除了會導(dǎo)致資源的低效率利用，無法滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求外，同時也阻礙著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展的步伐。以沈陽市為例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療投保居民在鄉(xiāng)級醫(yī)院住院的報銷比例為70%－85%，區(qū)級醫(yī)院為65%－80%，市級醫(yī)院為45%－50%;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在一、二、三級醫(yī)院住院的報銷比例在75%－90%左右。如果統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的報銷比例，以現(xiàn)有遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)，人們更愿意選擇醫(yī)療條件和醫(yī)療服務(wù)更好的更高級別的醫(yī)院，這樣無疑會給醫(yī)療機構(gòu)造成巨大的壓力，同時也會影響城市居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀。所以，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌對遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平也提出了挑戰(zhàn)。
(四)信息平臺與載體建設(shè)滯后
信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后，信息系統(tǒng)不兼容也影響了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理資源的整合和有效利用。目前，遼寧地區(qū)各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)信息化系統(tǒng)建設(shè)進度參差不齊，人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門、財政部門之間的信息系統(tǒng)不對接，使得各部門間的醫(yī)療保險信息及數(shù)據(jù)無法共享，醫(yī)療保險機構(gòu)和衛(wèi)生部門都要相應(yīng)地設(shè)立經(jīng)辦服務(wù)窗口，各自配備人員和建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺，造成了嚴(yán)重的重復(fù)建設(shè)，增加制度的運行成本，造成人力、財力、物力的浪費，也使得醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費緊張，不利于經(jīng)辦機構(gòu)管理效率和服務(wù)效率的提高。另外，站在管理基礎(chǔ)工作的角度，部門間對賬等仍是以半信息化手段為主，基金繳撥和劃轉(zhuǎn)不及時、資金在途時間長以及支出戶延壓資金等問題沒有得到有效解決，更是成為基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌的根本。
(五)基層財政困難
社會保障水平應(yīng)該與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，即社會保障事業(yè)需要政府的財力支持。然而遼寧地區(qū)的基層財政困難是阻礙城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌進一步發(fā)展的障礙。目前，遼寧地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是由政府主導(dǎo)、財政補貼的社會保障制度。對于財政補貼的部分由各級政府共同出資，然而更多的出資任務(wù)落在省以下基層政府身上，特別是縣鄉(xiāng)級基層政府。分稅制之后，由于我國多數(shù)地區(qū)實行的分稅制不完善，導(dǎo)致地方政府的財權(quán)與事權(quán)不對稱，省級政府財力集中度高，轉(zhuǎn)移支付力度不足，造成省以下政府間分配不均衡，各級政府縱向財力差距過大?；鶎诱暂^低的財力去承擔(dān)較高的出資任務(wù)，這就使得地方政府在基本醫(yī)療保險資助的配套資金方面很吃力，基本醫(yī)療保險的待遇水平也無法得到快速的提高，更不要說去支持對于地方財力要求更高的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障了。
三、推進遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設(shè)的對策建議
(一)遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度一體化建設(shè)的總體思路
1．各項基本醫(yī)療保險內(nèi)部的市級統(tǒng)籌
首先應(yīng)該實現(xiàn)各項基本醫(yī)療保險的內(nèi)部市級統(tǒng)籌，目前遼寧省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險已經(jīng)完成了各地的市級統(tǒng)籌，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該加快步伐，早日實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。
2．分階段統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
在完成各項基本醫(yī)療保險內(nèi)部市級統(tǒng)籌后，應(yīng)該探索基本醫(yī)療保險進一步統(tǒng)籌的路徑。根據(jù)其他地區(qū)的經(jīng)驗來看，目前普遍的做法是，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即將農(nóng)民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。這主要是因為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障對象都是沒有工作的居民，并且籌資方式都是個人出資、財政補貼相結(jié)合的方式，具有一定的共性。然而，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌要因地制宜，統(tǒng)籌過程要與地方經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。即使一些地區(qū)有成功的經(jīng)驗，但是也不能照搬成功地區(qū)的模式，因為不同地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，無法適應(yīng)同樣的模式。遼寧地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平一般，城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大，如果對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進行“一步式”統(tǒng)籌，對于原本就不富裕的地方財政來說，壓力太大。因此，遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌應(yīng)該分兩階段進行:第一階段可以先放開選擇，不以戶籍作為農(nóng)村居民的限制條件，有條件的農(nóng)村居民可選擇加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;第二階段，伴隨新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障差距的逐步縮小，再將全部農(nóng)民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌。
3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險并軌，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌
因為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資與居民基本醫(yī)療保險不同，是由單位和個人共同出資，其保障水平也高于居民基本醫(yī)療保險，整合的難度和復(fù)雜程度最高，因此將其最后與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，真正實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險體系。4．實現(xiàn)遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的一體化在市級城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，就要探索全省一體化的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度。越高層次的制度整合和資金統(tǒng)籌，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省級城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化無疑是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展所奮斗的目標(biāo)。然而一體化，并非是籌資水平和保障待遇的完全均等化，以遼寧地區(qū)目前城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平來看，更應(yīng)該選擇“一個制度、多種費率、多種待遇”的分層城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的一體化。一個制度，多種費率及待遇選擇，居民可以根據(jù)自己情況選擇，這樣一方面可以減輕財政負(fù)擔(dān)，另一方面，居民也能夠享有機會均等的基本醫(yī)療保障待遇。
(二)整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機構(gòu)
三項基本醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦機構(gòu)目前是分立的，整合基本醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦機構(gòu)是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的前提和基礎(chǔ)。因此，應(yīng)盡快整合各醫(yī)療保障管理機構(gòu)，實現(xiàn)統(tǒng)一管理。由一個部門統(tǒng)一管理，這樣可以避免財政重復(fù)投入，加大政策執(zhí)行力，同時降低行政運行成本。更重要是可以統(tǒng)籌各項醫(yī)?；?，實現(xiàn)基金之間的流動與互助，便于各項基本醫(yī)療保險制度的銜接。如韓國和臺灣地區(qū)在實現(xiàn)全民醫(yī)保之后，城鄉(xiāng)醫(yī)療制度統(tǒng)一劃歸社會福利與衛(wèi)生部管理，釋放了大量人力和經(jīng)費，行政運行的效率得到顯著提高。再以江蘇省蘇州市的常熟、張家港和吳江等地為例，他們的做法是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門主管，也取得了明顯成效。鑒于遼寧地區(qū)城市人口占2/3以上，城市化程度較高，建議將現(xiàn)有三種基本制度都并入人力資源與社會保障部門管轄范圍，改變過去由衛(wèi)生部門和人社部門分而治之、衛(wèi)生部門既是執(zhí)行者又是監(jiān)督者的不合理局面。
(三)支持城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的財政措施
基本醫(yī)療保險的公共產(chǎn)品屬性，決定了政府在其籌措資金上的主導(dǎo)地位。因此各地財政能力的均等化是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設(shè)的基礎(chǔ)。一方面是合理劃分各級地方政府的事權(quán)，根據(jù)事權(quán)配置相應(yīng)的財力，破解城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的資金瓶頸問題;另一方面，加大轉(zhuǎn)移支付力度，把體現(xiàn)公平性和提高人民健康水平的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療保險制度的專項轉(zhuǎn)移支付作為重點內(nèi)容。
(四)平臺建設(shè)
1．衛(wèi)生服務(wù)平臺
增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生水平差距，搭建城鄉(xiāng)均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺，對于促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化發(fā)展具有一定的保障作用。對于大多數(shù)農(nóng)村居民來說，受地域和交通條件的限制，選擇去鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更為便利，并且往往鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療平均醫(yī)療費用更低，但仍然有許多農(nóng)村居民因為考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有限，而放棄就近就醫(yī)，選擇更遠(yuǎn)更貴的大醫(yī)院，農(nóng)民對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)缺乏信心主要是因為目前鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，體現(xiàn)在硬件的短缺、技術(shù)的落后和醫(yī)療服務(wù)水平的低下。所以，在財政投入上向鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，大力更新醫(yī)療設(shè)備配置、支持業(yè)務(wù)用房建設(shè)和增強技術(shù)力量，從根本上改善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的均等化。這不僅能夠方便農(nóng)民就近及時看病，有效降低農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān);而且在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的一體化后才不會造成農(nóng)村居民因城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有所差異，而大量涌入城鎮(zhèn)醫(yī)院，造成城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)一個超負(fù)荷運載、一個閑置浪費的現(xiàn)象。因此，搭建城鄉(xiāng)均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺是保障城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化發(fā)展的保障條件。
2．信息系統(tǒng)平臺
