時間：2022-02-23 14:50:21
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關鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務
目前，全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法，重點解決農(nóng)民工在城市務工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進行評述，試探求既適應農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。
一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案
(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規(guī)定為與其形成勞動關系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質單位，都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業(yè)及其與之形成勞動關系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。
(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險，保費由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農(nóng)民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費互助保險資金，農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費用補助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外，要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費用由農(nóng)民工個人承擔?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。
(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用，根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行，繳費當期享受相關待遇，期間發(fā)生費用由社會統(tǒng)籌支付。
(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統(tǒng)籌基金利息構成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續(xù)使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標準按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，?？顚Ｓ?，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預算”。
(五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦赵宏P于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內(nèi)部審計等制度，實行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責組織實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫(yī)療服務則由定點醫(yī)療機構根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準提供。上海、成都實行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農(nóng)民工權益保障的社會責任。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保險方案存在的問題
(一)醫(yī)療保障項目與農(nóng)民工實際需求脫節(jié)?；谵r(nóng)民工流動頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點，目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規(guī)定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數(shù)掛鉤，即農(nóng)民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結余”進
行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農(nóng)民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數(shù)法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農(nóng)民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因，目前各地多實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調查數(shù)據(jù)表明，目前進城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來看，這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當?shù)停Ｒ?guī)疾病則不可避免。因此，農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外，在農(nóng)民工頻繁流動的環(huán)境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農(nóng)民工任何工作異動都可能導致醫(yī)療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網(wǎng)之外。
(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務供給與農(nóng)民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農(nóng)民工已超過1.2億的今天，這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機構的高額醫(yī)療費用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調研結果顯示，農(nóng)民工患病后25.4％的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務。
(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩(wěn)定。所以目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定：“農(nóng)民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費，農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險待遇”。這意味著當農(nóng)民工年老后，醫(yī)療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關系，農(nóng)民工將重新游離于社會保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴重，更需要老年醫(yī)療保障，尤其在當前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下，如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性。
三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險方案的建議
(一)建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度。農(nóng)民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類別人群特征各異，同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點制定彈性醫(yī)保制度。對城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對固定勞動關系的農(nóng)民工，可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；流動頻繁、收入低下的農(nóng)民工，基于其經(jīng)濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫(yī)療保險，重點保當期住院醫(yī)療，有條件的地方可同時參加大額醫(yī)療救助；對回鄉(xiāng)務農(nóng)的農(nóng)民工，應督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療；個體經(jīng)營等靈活就業(yè)農(nóng)民工，則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法，以個人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險。農(nóng)民身份的轉變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉換成為必然，不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關系接續(xù)需要彈性運作。在制度轉換方面，由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險轉入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的，可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關待遇，也可對此期間醫(yī)保保費進行補繳，基數(shù)設定為當?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫(yī)療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農(nóng)民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費中斷未繳的農(nóng)民工，可保留其醫(yī)療關系，經(jīng)補繳后，保費辦理接續(xù)或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)保制度轉變。
關鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；農(nóng)民工；醫(yī)療保障制度
目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對象是農(nóng)民。
一、現(xiàn)存三種模式差異比較
1.1面對人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學校全日制在校學生等。“新農(nóng)合”是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，主要面向的是農(nóng)民。
1.2繳費來源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。
1.3醫(yī)療保險待遇不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低，報銷的范圍也最小。
1.4繳費要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。
二、現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障實施狀況
2.1農(nóng)民工是我國二元結構的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。很多農(nóng)民工外出打工以后“新農(nóng)合”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫(yī),所以“新農(nóng)合”對他們來說名存實亡。
2.2現(xiàn)階段所能覆蓋到農(nóng)民工的各項醫(yī)療保障政策太少，滿意度太低一些農(nóng)民工不參加“新農(nóng)合”主要是基于“新農(nóng)合”的保障水平低，更重要的是農(nóng)民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農(nóng)村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。
三、農(nóng)民工投保意愿調查
調查發(fā)現(xiàn)，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”在執(zhí)行上是相互獨立的，很多農(nóng)民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫(yī)療，所以合作醫(yī)療對他們來說名存實亡，而城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農(nóng)民工希望一種確實可以保障他們利益的醫(yī)療保障模式，這種模式應該是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的，適合農(nóng)民工特點的醫(yī)療保險模式。另外，現(xiàn)有的保障范圍太小，并不能切實保障農(nóng)民工的利益，大多數(shù)農(nóng)民工希望保障范圍擴大，調查顯示，49.10%的單位認為對農(nóng)民工應該大小病都保，所以在制度建設上，可以考慮擴大農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農(nóng)民工對基本醫(yī)療的可及性。
四、基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的模式選擇
根據(jù)以上的分析，我們可以得出四種模式供農(nóng)民工這個群體參加醫(yī)療保險。
第一種模式是單獨為農(nóng)民工設立一種醫(yī)療保險模式，設立單獨的賬戶，由專門的組織負責管理，單獨保障農(nóng)民工的切實利益。由我國發(fā)展目標是和諧發(fā)展城鄉(xiāng)，可知這種單獨為農(nóng)民工設立的模式是與現(xiàn)實目標相違背的，所以不能采取。
第二種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險問題一視同仁。但是農(nóng)民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區(qū)參保只能保證當期，所以只保住院的醫(yī)療保障制度對大多數(shù)青壯年農(nóng)民工來說，醫(yī)療保險沒有吸引力。
第三種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險加入到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險范圍內(nèi)，保障農(nóng)民工的利益。根據(jù)農(nóng)民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農(nóng)民工的。
第四種模式是，建立一種全面統(tǒng)籌的，把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保險模式相結合的一種醫(yī)療保險模式，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險模式的有機統(tǒng)籌發(fā)展，保障農(nóng)民工的切身利益。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，為從根本上解決“三農(nóng)”問題、改變二元經(jīng)濟結構指明了方向。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌促進和諧發(fā)展，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是縮小城鄉(xiāng)差距，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會共同發(fā)展，促進公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下，我國應該選擇能加強農(nóng)民工權益保護，使農(nóng)民工與城鎮(zhèn)居民享有同等待遇，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動就業(yè)，加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的人力資源市場，引導農(nóng)民有序外出就業(yè)的模式。這種模式在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉化中實現(xiàn)三大系統(tǒng)間關系互動和演化均衡。根據(jù)分析得出，這種模式應該是第四種模式，即把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保障模式相結合的一種模式，這是最適合我國現(xiàn)階段發(fā)展需要的，它保證了政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。
參考文獻：
[1]侯文若.社會保險[M].中國勞動社會保障出版社，2006版.
一、中心城區(qū)農(nóng)民工現(xiàn)狀
——據(jù)調查統(tǒng)計，全國農(nóng)民工在整個二產(chǎn)中占現(xiàn)有職工人數(shù)的58%，在加工制造業(yè)職工隊伍中占68%?！痢林行某菂^(qū)工業(yè)及加工業(yè)也不例外，在近幾年發(fā)展起來的民營企業(yè)中，幾乎所有職工都來自農(nóng)民，原有城市人口在其中就業(yè)所占比例很小?！痢两?jīng)濟開發(fā)區(qū)、袁州醫(yī)藥園區(qū)目前有大約1.5萬人就業(yè)，這些從業(yè)人員嚴格意義上仍不是中心城區(qū)常住居民。
——近幾年，××中心城區(qū)每年竣工的基本建設規(guī)模約80萬平方米（住宅約60萬平方米，其它商品房和公共設施約20萬平方米）。據(jù)建筑商及專家估算，每平方米從土建到簡易裝修需要2個工作日，按每個農(nóng)民工年300個工作日計算，僅建筑行業(yè)每年用工就在5300人左右。
——××中心城區(qū)現(xiàn)有運營出租車404輛，按平均每輛出租車2個司機計算，約有司機800人，他們中70%來自高安市農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，已經(jīng)在××工作、生活多年，有不少人還帶來老婆、孩子租房居住、生活，但目前仍然不是中心城區(qū)市民。
——××中心城區(qū)有數(shù)百上千的豐城、進賢籍木工、油漆工，常年在城里為市民裝修房子、做家具，但沒有帶家眷，也沒有購房落戶，晚上常常在出租屋內(nèi)聚眾打牌，管理上存在一些漏洞。
——××中心城區(qū)還有大量的搬運工（俗稱“板車佬”）、收舊利廢者（俗稱“撿垃圾”）、修車補鞋、擦皮鞋和零星攤點經(jīng)營者，他們大多數(shù)來自袁州區(qū)的偏僻鄉(xiāng)村，往往男的搞搬運、做苦力，女的擦皮鞋或撿垃圾，勤快者夫婦倆每月能掙兩三千元甚至更多，他們也尚未成為中心城區(qū)市民。
二、對“零散勞動者”需引起重視的幾個方面
以上這幾類“零散勞動者”，人數(shù)不少，成員復雜，在中心城區(qū)流動人口中占有相當比例。對這些“零散勞動者”，有以下幾個方面需要引起我們的重視。首先，他們是合法的勞動者，有進城的欲望，不甘于困守老家的一畝三分地，希望進城謀生甚至安家落戶；其次，他們中多數(shù)人還沒有完成進城的“原始資金積累”，在城里買不起房，只能在城中村租房居??；第三，他們中多數(shù)人仍然把城市戶口看作是可望而不可及的奢侈品，更不知道進城以后也可進醫(yī)保、社保、低保等；第四，他們當中多數(shù)人在市民面前還有嚴重的自卑感，在不熟悉的人面前不敢表露自己是農(nóng)村人和現(xiàn)在在城里做什么、住哪里；第五，由于目前這個群體寄居城市，遠離農(nóng)村，“上不服天管，下不服地管”，不少家庭成為“超生游擊隊”，既增加了管理難度，又加重了家庭和社會的負擔。此外，因為種種原因，政府及有關部門尚未關注到這個群體的生存狀況，使他們在城里成為“被遺忘的群體”，更沒有對他們提供實質性的幫助。
三、幾點建議
根據(jù)工業(yè)化和城市化相關系數(shù)測算，工業(yè)企業(yè)對人口的帶動率為1：4，即一個企業(yè)吸納1名工人，實際可以增加4個城市人口。目前，省外一些城市已經(jīng)或多或少開始注意或已著手解決這些問題。如武漢市已從20xx年開始全面推行外來人員公寓式管理；寧波市成立了專門的外來人員服務與管理辦公室，并出臺了《寧波市外來人員社會保險暫行辦法》；重慶市南岸區(qū)由政府牽頭，做了“棒棒公寓”，讓廣大搬運工入住，每晚象征性收房租1元；杭州富陽市政府在城郊樹林茂密處，用500萬元做了廢品收購一條街，每戶50平方米，樓下20多平方米倉庫門面，樓上20多平方米小套房，讓收舊利廢者入?。ㄆ裎词辗孔猓?，有效地促進了廢品再生利用，又可以防止偷盜破壞市政公共設施。
當前，我市正在大力推進工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進程，為此，各級政府及有關部門應把如何對待中心城區(qū)“零散勞動者”盡早擺上議事日程，盡早關注他們的工作、生計問題，并盡量采取一些具體措施，幫助他們在中心城區(qū)過得安穩(wěn)、舒心，增強他們的認同感、歸屬感，從而進一步增強中心城區(qū)的安全穩(wěn)定，加快推進中心城區(qū)人口五年倍增，促進中心城區(qū)繁榮發(fā)展。
一是建立登記管理臺帳。外來務工人員來自四面八方，并具有流動性大、人員結構不穩(wěn)定等特點。對這些人，若管理不好，他們就會成為一盤散沙；若管理得當，他們就可能成為中心城區(qū)一支不可低估的建設力量。建議由市勞動就業(yè)部門牽頭負責，制定措施，通告，并聯(lián)合××經(jīng)濟開發(fā)區(qū)及建設、房管、城管等部門，分類歸口、統(tǒng)一登記各類零散務工人員，免費發(fā)證，掛牌上崗，既可以有效增強這些從業(yè)者的自信力和自律性，又能準確統(tǒng)計中心城區(qū)流動人口 數(shù)量。
二是納入住房保障范疇。居有其屋，安居樂業(yè)，是保持社會安定、完善社會管理、構建和諧社會的重要方面。要重視解決“工者有其居”的問題，在工業(yè)園區(qū)及周邊建設一批員工周轉房、廉租房或經(jīng)適房，以低價、廉租的形式租借給“零散勞動者”居住，為他們安心就業(yè)解除后顧之憂。要創(chuàng)造條件，在中心城區(qū)規(guī)劃建設一批農(nóng)民建筑工、搬運工、出租車司機、收舊利廢人員的“安居公寓”，讓他們分行業(yè)相對集中居住，過上市民生活。
經(jīng)過黨委政府和社會各界的共同努力，農(nóng)民權益得到了較好的保障，有效維護了農(nóng)民進城務工的熱情，較好的發(fā)揮了農(nóng)民工在城市建設發(fā)展中的作用。
雖然農(nóng)民工權益維護工作較以前有了長足進步和發(fā)展，但是具體實踐中還存在一些問題和不足，主要表現(xiàn)在四個方面。
保護好農(nóng)民工合法權益，應該建立農(nóng)民工工資保障機制，推行農(nóng)民工養(yǎng)老保險制度，完善農(nóng)民工培訓教育機制，重視關心農(nóng)民工個人生活，全方位保障好農(nóng)民工權益。
1、建立工資保障機制。堅持維護農(nóng)民工權益從源頭抓起，積極開展農(nóng)民工實名制管理工作，嚴格按照相關規(guī)定與勞務公司簽訂正規(guī)的勞務承包合同，敦促并監(jiān)督各企業(yè)與農(nóng)民工簽訂正規(guī)的勞務用工合同，定期開展企業(yè)合同履約情況檢查，確保從法律上維護好農(nóng)民工合法權益。探索建立規(guī)范市場各方主體信用擔保制度，特別是用人單位支付擔保的制度，嘗試采取商業(yè)保險、第三方擔保機構擔保等多種方式，完善用工單位工資支付擔保機制，從根本上防止拖欠農(nóng)民工工資行為。
2、建立養(yǎng)老保險制度。結合全國養(yǎng)老保險統(tǒng)籌改革工作，分類探索建立農(nóng)民工養(yǎng)老保險制度，對就業(yè)較為穩(wěn)定的農(nóng)民工，采取納入當?shù)爻擎?zhèn)社會養(yǎng)老保險體系的方式，對工作不穩(wěn)定的農(nóng)民工，嘗試建立農(nóng)民工養(yǎng)老保險個人專戶，由用工單位和農(nóng)民工各自按比例承擔繳費，并可以在全國范圍內(nèi)自由流動，對一些零星打工的農(nóng)民工，可以采取在農(nóng)村養(yǎng)老保險的基礎上，鼓勵農(nóng)民工個人自由參加城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險，并探索農(nóng)村養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險對接融合辦法，切實解決農(nóng)民工養(yǎng)老問題。
我國社會醫(yī)療保險制度規(guī)定，用人單位必須為所雇傭的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。當農(nóng)民工和用人單位解除勞動關系后，可按靈活就業(yè)人員的參保規(guī)定接續(xù)醫(yī)療保險關系。2012年，農(nóng)民工被雇主或用人單位拖欠工資的占0.5%，比2011年下降了0.3個百分點。2012年建筑業(yè)農(nóng)民工被拖欠工資的占1.5%，比2011年下降0.4個百分點。這表明，近兩年解決和遏制拖欠農(nóng)民工工資的一系列政策措施取得了明顯成效。與此同時，2012年農(nóng)民工簽訂勞動合同狀況卻沒有明顯改善，農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動合同的占43.9%，與2011年基本持平，外出農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動合同的比例變化不大，沒有明顯改善，農(nóng)民工參保率不容樂觀。此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的出臺，一定程度解決了農(nóng)民工的醫(yī)療困難，但在實施的過程中存在一些問題:由于這一措施主要針對農(nóng)村常住人群，忽視了流動性強的農(nóng)民工群體，使得農(nóng)民工只能夠享受到原屬地的醫(yī)療保障，而無法享受在務工地點的醫(yī)療保障;農(nóng)民工處于醫(yī)療保障制度的邊緣，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務也沒有把他們的常規(guī)疾病納入管理之中，農(nóng)民工生病了也只能報銷住院費用，門診醫(yī)療費用仍然要由自己承擔。醫(yī)療保險屬地化管理和醫(yī)療保障覆蓋面狹窄等問題是農(nóng)民工難以享受到醫(yī)療保障待遇的重要障礙。
二、我國農(nóng)民工醫(yī)療保險缺失的原因分析
(一)需求層面
1.農(nóng)民工收入偏低導致需求不足
收入水平是影響醫(yī)療保險需求量和居民參保積極性的重要因素。收入水平和醫(yī)療保險的需求量呈正相關關系。2013年，農(nóng)民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。從農(nóng)民工居住情況看，2013年全國農(nóng)民工監(jiān)測調查報告顯示，49.5%的農(nóng)民工由雇主或用人單位提供免費住宿，同比下降了0.4個百分點;9.2%的農(nóng)民工雇主或用人單位不提供住宿，但有住房補貼，同比提高了0.4個百分點;41.3%的農(nóng)民工雇主或單位不提供住宿也沒有住房補貼。在當今物價水平較高、醫(yī)療費用昂貴的情況下，農(nóng)民工的工資只能覆蓋基本生活開銷，根本擔負不起醫(yī)療費用。收入水平低是限制他們參加醫(yī)療保險的主要原因之一，因此農(nóng)民工對于醫(yī)療保險的需求比較低。
2.外部性導致需求不足
解決好農(nóng)民工醫(yī)療保險問題對社會具有重大的意義，能夠推進城市化進程、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進社會和諧，維護公平正義，這在經(jīng)濟學上稱為具有“正外部性”，農(nóng)民工醫(yī)療保險的正外部性表明，這種產(chǎn)品產(chǎn)生的社會價值要大于農(nóng)民工的私人價值，由于農(nóng)民工實際享受不到這種外部受益或者說受益很小，從而導致農(nóng)民工對醫(yī)療保險需求不足。需求曲線(D私人價值)并不反映一種物品的社會價值。由于農(nóng)民工醫(yī)療保險的社會價值大于私人價值，因此社會價值曲線在需求曲線之上。在社會價值曲線和供給曲線(代表成本)相交點得出了最適量。因此，社會最適量大于私人市場決定的數(shù)量。由于農(nóng)民工收入偏低導致需求不足的問題，需求曲線與供給曲線相交，雖然達到均衡量，但是農(nóng)民工醫(yī)療保險的數(shù)量沒有達到社會最優(yōu)的產(chǎn)量，所以可以通過有效措施來緩解需求不足的問題，增加農(nóng)民工對醫(yī)療保險的需求。
(二)供給層面
1.企業(yè)與農(nóng)民工之間的市場化勞動關系不平等
在城市勞動力市場上，農(nóng)民工作為勞動力的供給方，在勞動力供求關系中處于明顯的弱勢地位，農(nóng)民工自身文化教育水平不高，法律意識、維權意識淡薄，進一步加劇了供求雙方地位不平等的現(xiàn)狀。許多企業(yè)尤其是私營企業(yè)，很少甚至沒有與農(nóng)民工簽訂勞動合同，逃避企業(yè)責任，導致企業(yè)欠薪、工傷事故、盤剝農(nóng)民工利益的事件司空見慣，從而使得農(nóng)民工的勞動權益遭到侵害，越來越多的勞動爭議事件出現(xiàn)，導致勞資矛盾加深。
2.醫(yī)療保障項目與農(nóng)民工實際需求相脫節(jié)
目前，各地實行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案大體以“不建立個人賬戶，只建統(tǒng)籌基金”為原則，實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，來解決我國農(nóng)民工整體流動頻繁、勞動關系不穩(wěn)定、社會保險賬戶接續(xù)困難等問題，但是，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。然而，我國80后、90后的新生代農(nóng)民工，已經(jīng)占到農(nóng)民工總數(shù)的70%以上，青壯年居多，這類人群身體素質良好，大病住院與特殊門診的概率相對較低，而常規(guī)疾病門診則不可避免。因此，農(nóng)民工實際更需要的是常規(guī)門診的醫(yī)療保障，我國農(nóng)民工醫(yī)療保障并沒有在小病醫(yī)療報銷方面做到足夠的覆蓋。
(三)農(nóng)民工自身層面
我國農(nóng)民工大多受教育程度較低，據(jù)調查，農(nóng)民工初中及以下學歷達70%以上。受教育程度低一方面導致他們對現(xiàn)有醫(yī)療保障政策的缺乏了解和認識;另一方面導致農(nóng)民工缺乏維權意識，與用人單位的“博弈”之中處于被動地位，在用人單位侵犯農(nóng)民工合法醫(yī)療保障權益時，缺乏必要的法律知識來保護自己。
(四)政府層面
國家對醫(yī)療保險方面的財政投入不足，是制約農(nóng)民工醫(yī)療保險實施效果的關鍵因素。當前，我國農(nóng)民工所參加的一部分醫(yī)療保險，不僅繳費比例高，而且采取以企業(yè)繳費為主的方式，這大大加重了企業(yè)的負擔，阻礙了農(nóng)民工醫(yī)療保險的順利推進，并且從某種程度上也暴露了國家對農(nóng)民工醫(yī)療保險投入方面的不足。政府對于農(nóng)民工醫(yī)療保險不僅應該負有組織和管理責任，也要提供必要的財政支持。根據(jù)財政部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2012年政府累計財政收入117209.75億元，全國性財政支出為125712.25億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出和社會保障與就業(yè)支出分別為2048.2億元和5753.73億元，兩者之和僅占財政支出的6.21%。政府在醫(yī)療方面的投入占財政支出的比重較少，農(nóng)民工個人的經(jīng)濟負擔越來越重。長此以往，貧富差距越來越大，富人幾乎壟斷了醫(yī)療資源，收入水平較低的農(nóng)民工將無力承擔醫(yī)療保障費用，無法享受醫(yī)療資源，社會不公平現(xiàn)象會日益嚴重。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關乎人民切身利益的大事，是民生的重大課題，本應得到政府的財政支持，然而，雖然近年來政府不斷推行醫(yī)療改革，但醫(yī)療投入還處于較低的層次水平，農(nóng)民工“看病難，看病貴”已經(jīng)成為一個不容忽視的社會問題。
三、農(nóng)民工維權與企業(yè)拖欠的博弈論分析
農(nóng)民工維權有兩種可供選擇的策略，“維權”和“不維權”，企業(yè)也有兩種策略，“不拖欠”和“拖欠”。農(nóng)民工維權方式包括向政府有關部門舉報、法院，向新聞媒體投訴，但這需要耗費一定的人力和時間成本，假定這些成本可以貨幣化為Cf。如果農(nóng)民工選擇不維權，即不向企業(yè)要求繳納醫(yī)保，企業(yè)選擇拖欠的情況下，農(nóng)民工付出的成本幾乎為0。假設企業(yè)在農(nóng)民工維權時付出的成本為Ce1，拖欠醫(yī)保本身的成本為0，但是由于農(nóng)民工維權行為可能造成企業(yè)名譽上的損失，同時也有可能引起政府的介入，這部分成本把它貨幣化為Ce2，于是產(chǎn)生了如下表1的博弈矩陣：在這個博弈矩陣中，有唯一的納什均衡(不維權，拖欠)，它與另一個矩陣(不維權，不拖欠)一樣為零和博弈，是有效率的。另外兩組博弈矩陣(維權，不拖欠)和(維權，拖欠)，它們的收益分別為－Cf和－Cf－Ce2，兩者均為負數(shù)，是無效率的。在現(xiàn)實社會中，一般企業(yè)都會采取“拖欠”策略，因為在“民工潮”時期，勞動供給大于需求，農(nóng)民工總是處于不利地位。現(xiàn)在假設Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企業(yè)的占優(yōu)策略，(不維權，拖欠)成了企業(yè)博弈的優(yōu)勢均衡。這時，(0，0)這組收益矩陣對農(nóng)民工毫無益處。另一方面，在企業(yè)實施“拖欠”策略時，就算農(nóng)民工維權，企業(yè)也只損失Ce2，而農(nóng)民工卻要為此付出代價Cf，在工資本來就微薄的情況下，農(nóng)民工是無力承擔這種效率損失的，因此，無論哪種情況下，只要企業(yè)堅持拖欠，農(nóng)民工總是處于不利地位。
四、解決我國農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的對策
(一)提高農(nóng)民工收入水平
要提高農(nóng)民工的收入水平，減少直至消除各種歧視農(nóng)民工的現(xiàn)象，實現(xiàn)外來農(nóng)民工與本地戶籍人員的同工同酬、待遇均等。加強農(nóng)民工的就業(yè)技能培訓，使農(nóng)民工不僅能夠在城市中就業(yè)，而且有能力選擇薪水更高的職業(yè)、崗位，有能力在就業(yè)、創(chuàng)業(yè)中進入中高收入者行列。此外，還應為農(nóng)民工提供全方位、高質量的公共服務，降低農(nóng)民工在城市的生活成本，切實提升農(nóng)民工的生活水平。只有這樣，農(nóng)民工才能在維持最基本生活需要的前提下，拿出一部分資金購買醫(yī)療保險，以保障未來的生活福利水平。
(二)加強對用人單位的監(jiān)督管理
參加醫(yī)療保險和工傷保險是農(nóng)民工正常享有的權利，然而用人單位是“理性經(jīng)濟人”，認為讓農(nóng)民工參與這類繳費性的社會保險，很大程度上增加了人力成本。為了降低成本，用人單位在和農(nóng)民工簽訂勞動合同時，經(jīng)常性地規(guī)避保險內(nèi)容，容易忽視農(nóng)民工的權益。政府和監(jiān)管部門要完善法律法規(guī)，加強監(jiān)督管理，對社會用人單位針對農(nóng)民工的歧視和不公行為予以嚴懲。
(三)擴大農(nóng)民工醫(yī)保項目范圍
關鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險；主要問題
黨的十七大報告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題事關全面建設小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發(fā)《關于開展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險人數(shù)達2000萬人，并爭取2008年底實現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農(nóng)民工。該《通知》對農(nóng)民工醫(yī)療保險作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對在實踐中可能出現(xiàn)的問題均未細化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：
一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險
該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工，應按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險?！睂τ萌藛挝欢?，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，其結果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟負擔，但事實上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護農(nóng)民工的既得利益，維護醫(yī)療保險關系的穩(wěn)定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。
二、流動就業(yè)的農(nóng)民工能否同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的銜接問題，各地出臺的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農(nóng)民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險十分困難，很不現(xiàn)實。而有些地方則不允許長期在外務工的農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現(xiàn)合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系之外，必然會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應允許農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農(nóng)民工的標準
當前，農(nóng)民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時外出務工，農(nóng)忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉換的流動性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質區(qū)別，應將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；第三類農(nóng)民工則應通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險主要應針對第二類農(nóng)民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農(nóng)民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標準，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：
(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩(wěn)定就業(yè)勞動關系的，應當隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農(nóng)民工，就應該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。”
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險對農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機構甚至當?shù)卣加兄卮蟮挠绊?，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外
關鍵詞：農(nóng)民工權益保護
一、農(nóng)民工勞動和社會保險權益的現(xiàn)行法律政策規(guī)定
在我國現(xiàn)行的法律制度安排下，對于我國廣大勞動者的勞動和社會保險權益保護，根據(jù)《勞動法》規(guī)定，凡在中華人民共和國境內(nèi)的各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織(以下統(tǒng)稱用人單位)和與之形成勞動關系的勞動者，都適用勞動法。而且，國家機關、事業(yè)組織、社會團體和與之建立勞動合同關系的勞動者，也依照勞動法執(zhí)行。因此，就進城務工或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)中就業(yè)的廣大農(nóng)民(即稱為“農(nóng)民工”)而言，只要其與用人單位形成了勞動關系，那么理應與城鎮(zhèn)企業(yè)職工一樣，都享有相同的勞動和社會保險權益，在現(xiàn)有的法律規(guī)定上，沒有任何障礙。
但同時應當看到，由于我國長期形成的城鄉(xiāng)二元結構，農(nóng)民工在城鄉(xiāng)之間流動就業(yè)，受到一些城市管理和行政管理等因素的制約，在勞動保障領域，主要是在現(xiàn)行的一些社會保險法規(guī)政策中，也確有一些針對農(nóng)民工所作出的與城鎮(zhèn)職工不同的規(guī)定。例如：一是在養(yǎng)老保險方面，規(guī)定了參加養(yǎng)老保險的農(nóng)民合同制職工，在與企業(yè)終止或解除勞動關系后，由社會保險經(jīng)辦機構保留其養(yǎng)老保險關系，保管其個人帳戶并計息，凡重新就業(yè)的，應接續(xù)或轉移養(yǎng)老保險關系；也可以按照省級政府的規(guī)定，根據(jù)本人申請，將其個人帳戶個人繳費部分一次性支付給本人，同時終止養(yǎng)老保險關系；重新就業(yè)的，重新參加養(yǎng)老保險。二是在失業(yè)保險方面，規(guī)定了城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位招用的農(nóng)民合同制職工，本人不繳納失業(yè)保險費。對農(nóng)民工在勞動合同期滿未續(xù)訂或者提前解除勞動合同的，由社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)其工作時間長短，對其支付一次性生活補助。補助的辦法和標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。三是在醫(yī)療保險方面，一些地方如上海、深圳等地，規(guī)定對農(nóng)民工等外來務工人員采取單獨的醫(yī)療保險；也有一些地區(qū)沒有對農(nóng)民工納入醫(yī)療保險覆蓋范圍作出規(guī)定。四是在生育保險方面，有的地區(qū)規(guī)定將農(nóng)民工納入了生育保險覆蓋范圍，有的地區(qū)則沒有要求將農(nóng)民工納入生育保險。應當看到，這些法規(guī)政策規(guī)定對農(nóng)民工充分享有勞動和社會保險權益有一定的影響。
隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和戶籍制度改革的推進，從長期看，“農(nóng)民”將成為單純的職業(yè)稱謂而不再是社會階層身份的稱謂，“農(nóng)民工”這一過渡時期的概念也將被淘汰。盡管“農(nóng)民工”概念本身沒有歧視性，但也正是因為有了這一稱謂，一些行政的、社會的管理方式就在其上附加了一些帶有歧視性的規(guī)定。因此，為了保持法制統(tǒng)一，維護所有勞動者的平等權利，對于農(nóng)民工而言，將其作為我國產(chǎn)業(yè)大軍的一個重要組成部分，更多的不是從法律上另行或者單獨賦予其權利和義務，而應當主要從加強執(zhí)法的角度對其加以保護，將其與城鎮(zhèn)企業(yè)職工一樣應該享有的勞動和社會保險權益落實到位。至于在法律上還有不十分明確的規(guī)定，可在建立和完善整個勞動保障法律體系的框架內(nèi)，通過修訂和補充有關涉及農(nóng)民工權益保護的內(nèi)容來加以解決。
二、農(nóng)民工勞動和社會保險權益的實現(xiàn)情況
從我國現(xiàn)階段的情況看，農(nóng)民工與城鎮(zhèn)企業(yè)職工相比，確實有其特殊性，屬于一個弱勢群體。
農(nóng)民工的特殊性主要表現(xiàn)在“流動性”。一是其職業(yè)身份不停地轉換，一段時間務工，一段時間又務農(nóng)；二是農(nóng)民工在不同的城市、行業(yè)、企業(yè)之間頻繁流動從業(yè)。在我國目前2億多農(nóng)民工中，每年有一部分人在城里有了穩(wěn)定的職業(yè)，逐步變成了城市人；有一部分又回到農(nóng)村務農(nóng)不再出來；大多數(shù)仍是亦工亦農(nóng)，在城鄉(xiāng)之間流動就業(yè)。據(jù)國家統(tǒng)計局調查，有55．14％的農(nóng)民工設想未來在城市發(fā)展、定居。有關資料分析也表明，我國還有1．1億至1．3億的農(nóng)村富余勞動力需要轉移。如果按最近5年來全國農(nóng)民工數(shù)量每年增加600．800萬人計算，還需20多年的時間才能消化完。因此，大量農(nóng)民工在城鄉(xiāng)之間亦工亦農(nóng)，流動就業(yè)的現(xiàn)象將長期存在。
農(nóng)民工被視為一個弱勢群體，其弱勢主要表現(xiàn)在非農(nóng)業(yè)技能弱及綜合素質弱。從整個群體來看，由于農(nóng)民工受教育程度和享有教育質量不及城鎮(zhèn)職工，主觀上因其家庭經(jīng)濟條件差，客觀上因國家對其投入不足，造成其與城鎮(zhèn)職工相比有先天不足。許多農(nóng)民工缺乏求職能力、職業(yè)技能和應對城鎮(zhèn)化生活和工業(yè)化競爭的能力。加之歷史原因、文化教育背景、傳統(tǒng)世俗觀念的影響，使農(nóng)民工的社會地位與城鎮(zhèn)職工不平等。當農(nóng)民進城就業(yè)時，其勞動和社會保險權益在實際上仍然更多地遭受侵害。
目前，在具體貫徹執(zhí)行勞動保障法律法規(guī)和政策中，農(nóng)民工享有權益的實現(xiàn)情況大致有以下幾種情形：
一是在勞動就業(yè)權益方面。許多農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工一樣享有自主擇業(yè)、免費得到公共就業(yè)服務、依法獲得勞動報酬、休息休假和勞動安全保護的權利。但在招用農(nóng)民工較多的建筑業(yè)、服務業(yè)及一些勞動密集型加工企業(yè)中，仍有一些企業(yè)憑借在勞動力供大于求市場上所處的優(yōu)勢，用工不與農(nóng)民工簽訂勞動合同(農(nóng)民工的合同率為54．60％)、違規(guī)壓低工資、無故拖欠或克扣工資、違規(guī)要求農(nóng)民工超時加班加點等，有的地方、行業(yè)和企業(yè)侵害農(nóng)民工權益的情況還較為嚴重。在實施勞動保障監(jiān)察執(zhí)法檢查時，由于現(xiàn)行勞動保障法律法規(guī)中沒有規(guī)定足以震懾、嚴厲懲戒違法行為的行政措施，同時也缺乏強有力的處罰規(guī)定，致使監(jiān)察乏力。因此，不僅是農(nóng)民工還包括其他城鎮(zhèn)企業(yè)職工享有依法簽訂和履行勞動合同的權利、享有工資的權利、享受安全生產(chǎn)與勞動保護和休息休假的權利等，都沒有得到充分有效的保護。
二是在享有職業(yè)技能培訓的權利方面。近年來，國家已出臺政策，要求各級人民政府出資有計劃的組織農(nóng)民參加轉移就業(yè)培訓，提高勞動技能，增強就業(yè)和創(chuàng)業(yè)能力。一些農(nóng)民工免費參加了公辦職業(yè)技能培訓機構開辦的短期培訓。但是，農(nóng)民工若要參加一些專業(yè)性較強的技能培訓，需要和城鎮(zhèn)勞動者一樣支付一定的培訓費用，或者因參加培訓可能失去工作機會和經(jīng)濟收入等原因；對于大多數(shù)農(nóng)民工來說，一是因自身家庭困難，在進城務工前沒有經(jīng)濟能力參加技能培訓；二是農(nóng)民工除了以微薄的打工收入來維持個人及家庭的生活開支外，無錢再去參加技能培訓；三是讓農(nóng)民工失去工作機會參加技能培訓，基本上是不可行的事。因此，大多數(shù)農(nóng)民工在充分享有職業(yè)技能培訓的權益方面還很困難。
三是在享受社會保險權益方面。由于各地政府作出了不同的規(guī)定，農(nóng)民工參加社會保險目前主要有三種類型：(1)全國大多數(shù)地區(qū)是在現(xiàn)行城鎮(zhèn)統(tǒng)一的社會保險制度框架下推進農(nóng)民工參保。參保農(nóng)民工和本地城鎮(zhèn)職工基本做到同工同酬同社會保險待遇。一些地區(qū)如北京、浙江在城鎮(zhèn)統(tǒng)一社會保險制度框架下，對農(nóng)民工實行了“低標準進，低待遇出”的做法，其一，降低社會保險繳費基數(shù)和繳費率；其二，從工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老保險等逐項推進農(nóng)民工參保。(2)少數(shù)地區(qū)上海市和成都市等地實行單獨的農(nóng)民工綜合保險，主要解決農(nóng)民工的工傷、生病住院和養(yǎng)老補貼問題，其綜合保險繳費低于城鎮(zhèn)職工的社會保險繳費。(3)個別地區(qū)實行了農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。如蘇南地區(qū)對在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)中從業(yè)的農(nóng)民工，多數(shù)參加了當?shù)氐霓r(nóng)村養(yǎng)老保險。但近幾年，又出現(xiàn)轉向參加城鎮(zhèn)社會保險的趨勢。
同時，應當看到，一些企業(yè)總是在規(guī)避法律責任，不為農(nóng)民工辦理參加社會保險(農(nóng)民工參保率不到30％)；一些農(nóng)民工因工資收入低，限于維護眼前生活，不愿扣除自己工資去繳社會保險費；也有一些地方政府，從維護本地方利益的角度出發(fā)，沒有將農(nóng)民工納入任何一種模式的社會保險制度，造成相當多的農(nóng)民工社會保險權益得不到實現(xiàn)。
四是在權益救濟方面。從總體上看，當農(nóng)民工的權益受到損害后，向地方勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議處理的權利、向勞動保障行政部門舉報違法行為的權利和申請行政復議的權利、向人民法院提訟的權利，都與城鎮(zhèn)企業(yè)職工一樣，基本上能夠得到依法維護。但是，許多農(nóng)民工因經(jīng)濟原因，支付不起打官司的費用，也耗費不起打官司的時間，當其權益受到損害后，被迫放棄依法救濟的權利。也有一些執(zhí)法機構不能依法辦事，使得農(nóng)民工的權益得不到有效保護。
三、關于農(nóng)民工勞動和社會保險權益保護的建議
針對我國農(nóng)民工問題的特殊屬性，維護農(nóng)民工的勞動保障權益，當前重點是加強執(zhí)法，使法律賦予農(nóng)民工的權益真正得到落實。同時，也有必要通過完善勞動保障法律法規(guī)和制定一些過渡性政策，進一步規(guī)定對農(nóng)民工實行特別保護措施。
在促進就業(yè)方面，著點眼是向農(nóng)民工提供實用性的職業(yè)技能培訓幫助。為使農(nóng)民工真正享受職業(yè)技能培訓權益和落實勞動就業(yè)權，同時解決企業(yè)招工中存在的農(nóng)民“技工荒”，需要政府督促企業(yè)和相關培訓機構認真貫徹落實職業(yè)教育法律法規(guī)，逐一檢查對農(nóng)民工參加技能培訓實行免費、補貼和獎勵的情況，并根據(jù)市場需求，開展符合企業(yè)要求的實用技術培訓，有效解決農(nóng)民工技能弱及綜合素質弱的問題，促進廣大農(nóng)民工提高就業(yè)能力和職業(yè)技能。
