時間：2022-10-24 21:56:53
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LBL教學(xué)法，即Lecture-BasedLearning，是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，是目前仍為應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法。該法是以教師為主線，以授課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)。我校目前中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)大都采取LBL教學(xué)法，學(xué)生一般反應(yīng)是該法較為死板，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)激情，容易忘記。在實際教學(xué)中，教師應(yīng)盡可能使用圖片、錄像、多媒體等手段為輔助，可使教學(xué)效果得到適當(dāng)?shù)奶岣摺?/p>
2PBC教學(xué)法
PBC教學(xué)法（Problem-BasedCurriculum，PBC）是指以臨床問題為引導(dǎo)的教學(xué)法。該法一般比較適合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程的教學(xué)，比如生理，病理，解剖等。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中，筆者及所在團隊也嘗試過PBC教學(xué)法，在授課中把臨床的案例作為相關(guān)問題呈現(xiàn)在學(xué)生面前，并以該問題為契機引導(dǎo)課程的進行，例如在講解痹證的病因病機時，首先給學(xué)生呈現(xiàn)一份因為長期從事水產(chǎn)業(yè)而就診的痹證患者的病歷，再對應(yīng)相應(yīng)的病因進行講解。相對于傳統(tǒng)教學(xué)法而言，該法能夠更好地將書本知識與臨床問題相結(jié)合，但其缺陷就是教學(xué)的重點還是以教師為主，學(xué)生缺乏臨床思維能力，在學(xué)習(xí)過程的結(jié)合中顯得不自然，不能適應(yīng)臨床的千變?nèi)f化。
3PBL教學(xué)法
PBL教學(xué)法，即Problem-BasedLearning，最早起源于20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先把PBL引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。該法是以醫(yī)學(xué)問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以組內(nèi)討論的形式，在相關(guān)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進行研究的學(xué)習(xí)過程。PBL教學(xué)法強調(diào)把學(xué)習(xí)與相關(guān)的、有意義的問題背景相結(jié)合，通過學(xué)生以小組合作的方式解決問題，學(xué)習(xí)隱含于問題背后的專業(yè)知識，學(xué)會解決問題的技能，促使其自主學(xué)習(xí)模式的建立。例如在講授尫痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中，給予學(xué)生一個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者從發(fā)病到現(xiàn)在就診全過程的病歷（該病例基本符合教材的典型案例），提出在這個病歷中相應(yīng)的病因、病機及辨證論治等問題，讓學(xué)生以學(xué)習(xí)小組內(nèi)部討論的方式作答。在PBL教學(xué)法的實施中，筆者發(fā)現(xiàn)，需要學(xué)生具有一定的醫(yī)學(xué)知識背景才能很好的執(zhí)行該法，否則就會出現(xiàn)小組討論、自主學(xué)習(xí)等過程中學(xué)生無所適從，不能很好地完成團隊配合。同時因為案例一般多為典型案例，不能很好的培養(yǎng)學(xué)生靈活的臨床思維能力，有待于進一步改進。
4CPBL教學(xué)法
CPBL教學(xué)法(ClinicalProblem-BasedLearning，CPBL)，即將臨床實際病例與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法結(jié)合的一種新的案例學(xué)習(xí)方法。CPBL與傳統(tǒng)PBL不同，該法采用真實病例，使PBL教學(xué)從書本案例向臨床教學(xué)延伸，也就意味著在該法實施中的案例不再是符合教材典型案例，而是臨床上千變?nèi)f化的實際案例，故而通過該法，基礎(chǔ)與臨床得到了很好的結(jié)合。CPBL教學(xué)法較為適合高年資醫(yī)學(xué)生或者已經(jīng)進入臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，對于臨床工作有一定的了解，則能更好地理解CPBL法的實質(zhì)與精髓。但在臨床實習(xí)教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，由于實習(xí)學(xué)生臨床知識與經(jīng)驗不足，加之缺乏相應(yīng)臨床思維能力，很多見實學(xué)生很難適應(yīng)和理解CPBL法，故本教學(xué)法在本科生實習(xí)中期階段或研究生臨床教學(xué)中開展，可能更具有實用價值和現(xiàn)實意義。
5TBL教學(xué)法
TBL（TeamBasedLearning，TBL）教學(xué)法是在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上衍生出來的一種全新的教學(xué)方法。它是以學(xué)生為中心，通過團隊協(xié)作，增強學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及團隊意識，克服了傳統(tǒng)教學(xué)中以授課為基礎(chǔ)、以教師為中心的弊端，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)的主動性。筆者及所在團隊在實施TBL教學(xué)法時，一般是按照一周一次的頻率進行，首先組織學(xué)生課前自習(xí)，然后進行課堂測驗，本次測驗有學(xué)生獨自完成，再以同樣的問題進行第二次測驗，本次以學(xué)習(xí)小組內(nèi)討論的方式完成，由同學(xué)發(fā)言，最后由教師進行詳細講解，之后完成課堂作業(yè)，同樣以小組討論及學(xué)生進行自我總結(jié)的形式進行，課堂最后完成組內(nèi)成員互評，得出一個分?jǐn)?shù)，構(gòu)成期末考核的依據(jù)之一。通過TBL教學(xué)法，可以使學(xué)生很清楚地了解獨自操作與團隊合作的不同效果，同時能夠很好的培養(yǎng)學(xué)生的思維方式，在今后的學(xué)習(xí)中養(yǎng)成團隊合作的習(xí)慣。但是其也存在弊端，TBL教學(xué)法耗時較長，因為實際教學(xué)中的課程與課時一般都是固定的，要在短暫的時間內(nèi)完成較多內(nèi)容的教學(xué)，如果全程使用TBL教學(xué)法，存在時間不夠的問題，影響整個教學(xué)進程。
6小結(jié)
設(shè)計主要針對基礎(chǔ)教育課程改革背景和教師專業(yè)發(fā)展的課程內(nèi)容體系，包括學(xué)科教育理論、新課程、學(xué)科教育研究三個模塊。各模塊具體內(nèi)容如下:學(xué)科教育理論模塊包括學(xué)科教學(xué)理論、學(xué)科課程理論、學(xué)科學(xué)習(xí)理論;新課程模塊包括課程標(biāo)準(zhǔn)解讀、新課程典型課例分析———兼談新課程學(xué)科教學(xué)設(shè)計、新課程專題研究;學(xué)科教育研究模塊包括教育研究的基本方法、學(xué)科教育研究簡介、優(yōu)秀學(xué)科教育研究介紹、教育論文寫作。這三個模塊分別承擔(dān)著不同的課程功能。
其中，學(xué)科教育理論實現(xiàn)在職教師理論素養(yǎng)的提高，學(xué)習(xí)本學(xué)科領(lǐng)域的教學(xué)理論、課程理論和學(xué)習(xí)理論;新課程模塊針對基礎(chǔ)教育課程改革對教師提出的新要求而設(shè)計，旨在使教師領(lǐng)會新課程標(biāo)準(zhǔn)中蘊涵的課改理念，提升相應(yīng)的學(xué)科教學(xué)設(shè)計能力，“新課程專題研究”環(huán)節(jié)依據(jù)新課程中增設(shè)的學(xué)科專題開設(shè)，幫助教師解決在新增學(xué)科內(nèi)容方面帶來的困難;學(xué)科教育研究是在職教師普遍感到困難的薄弱環(huán)節(jié)，也是制約教師專業(yè)發(fā)展的瓶頸問題，在經(jīng)過大學(xué)階段的專業(yè)學(xué)習(xí)以及多年教學(xué)實踐的磨練后，這一環(huán)節(jié)的具體內(nèi)容設(shè)計對有效教學(xué)將起到極大的專業(yè)提升和引領(lǐng)作用。
職后高師“學(xué)科教學(xué)論”的課程內(nèi)容設(shè)置應(yīng)遵循以下幾條原則:貼近時代脈搏，體現(xiàn)新課程要求職后高師“學(xué)科教學(xué)論”的課程內(nèi)容設(shè)置必須敏感于時代對課程培養(yǎng)目標(biāo)的要求，也就是要“與時俱進”。在目前基礎(chǔ)教育課程改革背景下，就是要關(guān)注新課程、反映新課程、體現(xiàn)新課程。關(guān)注學(xué)習(xí)者，突出職后特點任何課程設(shè)計如果脫離學(xué)習(xí)者的具體特點，都很難較好地實現(xiàn)課程內(nèi)容的適切性。教師學(xué)習(xí)是成人學(xué)習(xí)的一種，既有成人學(xué)習(xí)的一般共性，又有教師學(xué)習(xí)的專業(yè)特性。因此，在課程內(nèi)容選擇、呈現(xiàn)方式、評價以及教與學(xué)的方式等諸多方面都應(yīng)對此特點做出回應(yīng)。重難攻堅，把握教師專業(yè)化發(fā)展薄弱環(huán)節(jié)職后學(xué)習(xí)作為教師繼續(xù)教育諸多形式中的一種，必須依據(jù)教師專業(yè)化發(fā)展的特點和規(guī)律，針對薄弱環(huán)節(jié)，設(shè)計、選擇、實施學(xué)科教學(xué)論課程，把握教師職業(yè)發(fā)展進程中的關(guān)鍵要素，在課程內(nèi)容選擇和設(shè)計上，為教師的職后學(xué)習(xí)搭建適宜平臺，很好地起到專業(yè)提升與引領(lǐng)作用。
在前面的論述中，我們針對職后社會需求的變化和教育對象的發(fā)展特征分析，設(shè)計了主要針對新課程和教師專業(yè)發(fā)展的課程內(nèi)容體系，包括學(xué)科教育理論、新課程、學(xué)科教育研究共三個模塊。在數(shù)學(xué)學(xué)科中，結(jié)合學(xué)科具體特點，設(shè)計各模塊的具體內(nèi)容如下:
模塊一。數(shù)學(xué)教育理論，含三個分支，分支一數(shù)學(xué)教育基本理論:一般教育理論對數(shù)學(xué)教育的影響;弗賴登塔爾的數(shù)學(xué)教育理論;波利亞的解題理論;建構(gòu)主義的數(shù)學(xué)教育理論;“目標(biāo)教學(xué)”理論與中國高考;中國的“雙基”數(shù)學(xué)教育。分支二數(shù)學(xué)課程理論:課程的基本概念;數(shù)學(xué)課程理論研究概說;古代外國數(shù)學(xué)課程概況;中國古代數(shù)學(xué)課程概況與突出成就;歐洲數(shù)學(xué)課程的發(fā)展;中國近現(xiàn)代中學(xué)數(shù)學(xué)課程的演變。分支三數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)理論:“學(xué)習(xí)”與“數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)”概說;基于行為主義的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)理論;基于認(rèn)知主義的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)理論;基于人本主義的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)理論;基于建構(gòu)主義的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)理論。
目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式進行醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的理論教學(xué)，以教師為主體，由教師系統(tǒng)傳授知識體系，學(xué)生以聆聽者、旁觀者的身份聽講、獲取知識。最理想的狀態(tài)是學(xué)生在課堂上全神貫注、認(rèn)真聽講，盡量理解重點、難點，下課及時、認(rèn)真地梳理、復(fù)習(xí)，力求掌握教師講授的知識。此模式具有信息量大、充分體現(xiàn)學(xué)科系統(tǒng)性、完整性的特點，但因為是全程輸入式的“填鴨式”教學(xué)模式，在實際教學(xué)過程中，因忽略學(xué)生在教學(xué)活動中的主體身份而凸顯出種種不足，主要表現(xiàn)在：（1）學(xué)生始終處于被動，未成為課堂的有機組成部分，對課程的參與感不強，學(xué)習(xí)熱情不高，注意力不夠集中，課堂氣氛沉悶；（2）學(xué)生對老師有強烈的依賴，在聽課時沒有明確的目標(biāo)，較為隨意，未提前對知識進行有效的預(yù)習(xí)，對學(xué)習(xí)內(nèi)容的框架缺乏了解，習(xí)慣于等著老師講，老師講多少就聽多少，沒有講的內(nèi)容就忽略，不明白的問題直接跳過，不愿也不會主動展開學(xué)習(xí)，缺乏自主學(xué)習(xí)的意愿及能力；（3）學(xué)生易形成思維定式，整個教學(xué)過程基本是老師的一言堂，老師按照自己的教學(xué)思路講授，互動較少，學(xué)生沒有與老師的思維形成共振，限制了學(xué)生獨立思考能力的發(fā)展，久而久之形成了“老師講什么就是什么”的思維定式，缺乏質(zhì)疑的勇氣和批判性思維；（4）老師面對眾多學(xué)生，進行大班理論集體授課，缺乏了解每一個學(xué)生個性特點的教學(xué)環(huán)節(jié)，無從把握每個學(xué)生對知識的理解能力和程度，無法兼顧不同學(xué)習(xí)資質(zhì)的學(xué)生的個性化要求[3,4]。綜上所述，“填鴨式”教學(xué)模式很難達到醫(yī)學(xué)教育者們所期待的最佳教學(xué)效果，教學(xué)質(zhì)量得不到保障，進行教學(xué)方法的改革已迫在眉睫。
2參與式教學(xué)的特點和優(yōu)勢
參與式教學(xué)是一種合作式或協(xié)作式的教學(xué)方法，旨在創(chuàng)造一個平等、和諧的教學(xué)氛圍，使得學(xué)生和老師可以平等地相互交流、探討，以學(xué)生為中心，通過老師的引導(dǎo)，應(yīng)用多種形式的教學(xué)手段，鼓勵學(xué)生參與到新知識的學(xué)習(xí)中，成為課堂教學(xué)的有機組成部分，化被動為主動，同時加強老師與學(xué)生，學(xué)生與學(xué)生之間的信息交流和反饋，使學(xué)生能深刻地領(lǐng)會和掌握所學(xué)知識，并將所學(xué)知識運用于實踐中。學(xué)生可以根據(jù)自己的實際需要和愿望，自覺性選擇性的學(xué)習(xí)，使其切實感受到成為學(xué)習(xí)的主人的樂趣，并逐步培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、獨立思考的能力，進而建立創(chuàng)新性思維。參與式教學(xué)是對傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)模式的顛覆性改良[2,5]。參與式教學(xué)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，在國內(nèi)外許多院校的課程中實施，并因其突出的優(yōu)勢，取得良好的效果，主要體現(xiàn)在：（1）形式多樣，方法豐富，具有可行性[2,12]。參與式教育教學(xué)法主要分兩種形式，一種是正規(guī)的參與式教學(xué)法，即小講課和分組活動相結(jié)合。在學(xué)生小講課后進行分組合作，根據(jù)小講課的相關(guān)內(nèi)容，以多種方式進行實踐練習(xí)，最后對結(jié)果進行相互評論，使學(xué)生能積極主動地進行學(xué)習(xí)，真正通過動手動腦的方式掌握所講內(nèi)容。另一種是在傳統(tǒng)教學(xué)過程中加入?yún)⑴c式教學(xué)的元素，如：小專題介紹、快速反應(yīng)、小組討論、案例分析、角色扮演、示教與學(xué)習(xí)等，靈活應(yīng)用交際法、游戲教學(xué)法、情景教學(xué)法、活動教學(xué)法、三位一體教學(xué)法、自然法、合作學(xué)習(xí)法、功能意念法等多種方法，增加課程的趣味性，寓教于樂，讓學(xué)生在輕松活潑的氛圍中更加生動形象地理解所學(xué)知識[6-8]；（2）以學(xué)生為中心，強調(diào)溝通、團隊協(xié)作能力。國外學(xué)者研究表明，在以學(xué)生為中心的教學(xué)方法中，學(xué)生團隊學(xué)習(xí)所取得的效果要優(yōu)于學(xué)生單獨學(xué)所取得的成效。參與式教學(xué)是一種學(xué)生之間、師生之間合作或協(xié)作完成任務(wù)的教學(xué)方法，因此強調(diào)成員之間必須具備良好的溝通與團隊合作的能力。小組成員需要分工合作、默契配合才能在有限的時間內(nèi)完成老師布置的任務(wù)，在此過程中，學(xué)生們會逐漸形成有效溝通、團隊合作意識、互助習(xí)慣，共享團隊成員的知識，擴充個人的知識，達到事半功倍的效果[9-11]；（3）調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)熱情和內(nèi)在學(xué)習(xí)動力，培養(yǎng)學(xué)生多方面綜合素質(zhì)。許多研究表明，參與式教學(xué)方法的應(yīng)用可以鍛煉學(xué)生獨立思考、概括總結(jié)、自主學(xué)習(xí)、語言表達和創(chuàng)造性思維能力等綜合實力，學(xué)生可根據(jù)自己的興趣選擇性拓寬視野，實現(xiàn)學(xué)習(xí)個體化和個性化[12]。參與式教學(xué)過程中，根據(jù)教師指定的題目，學(xué)生充分調(diào)動主觀能動性，有比較寬松的發(fā)揮空間，可根據(jù)自己的程度和興趣愛好自我拓展，而不是僅局限于課本知識和老師講授的內(nèi)容。
3參與式教學(xué)在內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用與成效
為彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，保障《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)質(zhì)量，基于參與式教學(xué)的先進理念與實踐優(yōu)勢，我們在教學(xué)中構(gòu)建并應(yīng)用了學(xué)生“自主課前展示”環(huán)節(jié)，將五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)166名學(xué)生隨機分為兩組，實驗組學(xué)生在教師授課前展示對本節(jié)課程相關(guān)知識的學(xué)習(xí)成果，以PPT為載體，展示語言為中文、英語或中英結(jié)合的雙語模式，展示內(nèi)容包括三個層面：（1）前置補償，對本章節(jié)內(nèi)容中涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識點進行復(fù)習(xí)回顧；（2）新課預(yù)習(xí)，預(yù)先熟悉、梳理本章節(jié)內(nèi)容，并對重要概念和知識點進行概括介紹，提出不理解、有困惑的內(nèi)容；（3）知識融合，橫向聯(lián)系相關(guān)知識體系，將本章節(jié)內(nèi)容與曾經(jīng)學(xué)習(xí)過的有相似特點、有鑒別診斷價值的疾病作對比、分析，進行知識的歸納及融會貫通。每位學(xué)生均需參與展示，以團隊（2-3人）合作的方式進行。對照組學(xué)生不做展示，相同時間內(nèi)學(xué)習(xí)相關(guān)知識。最后通過調(diào)查問卷、理論考核等主觀、客觀評價方法比較兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組學(xué)生課前展示內(nèi)容詳實、具體，條理較清晰，對重要概念和知識點做了初步梳理總結(jié)，展示過程課堂氣氛活躍，學(xué)生興趣盎然。在其后的授課過程中學(xué)生思維活躍，互動良好，回答問題的踴躍性和準(zhǔn)確度較高。學(xué)生們普遍認(rèn)同“課前展示”在理論授課之前的承上啟下、有效銜接作用，在復(fù)習(xí)鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的前提下預(yù)習(xí)新課，有效融合基礎(chǔ)與臨床的相關(guān)知識，對新課程有了全面的了解，在展示的過程中初步梳理、概括了重點概念和知識點，提出困惑和不理解的地方，使得在其后聽課的過程中能夠更加重點突出，有的放矢，學(xué)習(xí)熱情大大提高，取得良好的學(xué)習(xí)效果，同時也鍛煉了團隊協(xié)作、演講技巧、課件制作等能力，提升了自身的綜合素質(zhì)。對照組部分學(xué)生學(xué)習(xí)熱情不高，自習(xí)時比較隨意，時間利用不夠高效，有開小差及做其他事情的情況。授課過程中一些學(xué)生注意力不集中、參與感較弱，互動較少，回答問題的踴躍性和準(zhǔn)確度不高。在最終的理論知識考核中，實驗組對主觀題的回答明顯優(yōu)于對照組，選擇題得分也較對照組同學(xué)有所提高。
4對參與式教學(xué)在內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)中應(yīng)用的思考
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的核心任務(wù)是培養(yǎng)出人文和專業(yè)素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展、理論扎實、技能過硬、具備人文關(guān)懷、溝通能力和創(chuàng)新能力的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)學(xué)教育的目的不僅是培養(yǎng)出專業(yè)知識牢固的醫(yī)學(xué)生，更是由于其特殊的職業(yè)要求，要逐漸訓(xùn)練出具有良好的專業(yè)素養(yǎng)、縝密的臨床思維、善于溝通交流，具備較強的崗位勝任力的醫(yī)生，其綜合素質(zhì)的提高非常重要[13-15]?；趨⑴c式教學(xué)理念的學(xué)生“自主課前展示”秉承“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的原則，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)熱情和內(nèi)在學(xué)習(xí)動力，為學(xué)生提供展示學(xué)習(xí)成果的空間和平臺。加強能力培養(yǎng)，將學(xué)生的參與角色從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿髡撸瑥谋粍拥鸟雎犝?、旁觀者變?yōu)檎n堂的有機整體。當(dāng)學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者，學(xué)習(xí)過程就成為其自我發(fā)現(xiàn)、自我重建、自我認(rèn)知的過程，學(xué)生注意力集中，興趣濃厚，強化快速學(xué)習(xí)能力，在鍛煉思維的同時提高學(xué)習(xí)效率。課前展示除了提高學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)能力、知識梳理總結(jié)能力、綜合思考能力、分析問題及解決問題的能力、臨床思維及批判性思維外，還對表達能力、溝通能力、團隊合作能力、制作多媒體課件的能力等進行了有效的訓(xùn)練，全面提升綜合素質(zhì)，加強價值感、成就感和自信心。課前展示后，教師及時進行反饋、點評，有效地對學(xué)生的認(rèn)知行為進行調(diào)節(jié)和控制，并對不同資質(zhì)的學(xué)生個體對知識的掌握程度有了具體了解。
教學(xué)效果評價分為客觀成績測試和主觀自我評估2種方式。客觀成績測試主要是學(xué)生在腎病科實習(xí)結(jié)束時的出科考試，包括理論測試和綜合能力測評，其中理論測試成績和綜合能力測評各50分。主觀自我評估以自制問卷的形式對3個班的教學(xué)成果進行隨機調(diào)查，對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、課堂知識的掌握程度和理解力、臨床動手能力等方面進行調(diào)查。
2統(tǒng)計學(xué)方法
使用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以x±s表示，采用非配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗（χ2）。P<0.05為差異有顯著性。
3結(jié)果
（1）3組學(xué)生對不同教學(xué)模式教學(xué)效果的反饋見表1。通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)3種不同教學(xué)模式的學(xué)習(xí)中，以CBL、PBL模式帶教的學(xué)生學(xué)習(xí)氛圍濃厚，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣高漲，對知識掌握能力和理解能力、臨床動手能力等方面均有較大程度提高；與PBL相比，CBL在臨床動手能力、文獻查閱及處理、分析能力等方面提高略為占優(yōu)。（2）3組學(xué)生的客觀成績測試見表2。與LBL組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。從表2結(jié)果可見：理論考試方面，CBL、PBL均明顯優(yōu)于LBL組，P＜0.05，PBL組略優(yōu)于CBL組；在技能考核方面，CBL、PBL組均顯著優(yōu)于LBL組，P＜0.01，而CBL組又略優(yōu)于PBL組。
4討論
LBL教學(xué)法特點[1]是以教師課堂授課為主，以教材為中心，全面、系統(tǒng)地講解理論知識。其優(yōu)點在于系統(tǒng)性強，傳授信息量大；而缺點則是學(xué)習(xí)者較被動，理論與實際聯(lián)系不夠密切。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-basedlearning，PBL），以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法顛覆了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方式，創(chuàng)立以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式的學(xué)習(xí)模式，在教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例進行問題研究。
有學(xué)者[2]認(rèn)為，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的合作來解決真正的問題從而學(xué)習(xí)到隱含在問題背后的科學(xué)知識，培養(yǎng)了學(xué)生解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL可促進醫(yī)學(xué)生的實用性及創(chuàng)造性思維，但由于過分強調(diào)學(xué)生在教學(xué)實際中的完全主導(dǎo)作用，極大弱化了教師的介入和引導(dǎo)功能，導(dǎo)致學(xué)生準(zhǔn)備相關(guān)案例討論時靶向性不強，往往易出現(xiàn)在耗費大量時間后學(xué)習(xí)效果并不明顯的現(xiàn)象，在一定程度上限制了PBL教學(xué)法的應(yīng)用及推廣。基于此，一種在PBL基礎(chǔ)上改良的教學(xué)模式CBL教學(xué)法日益受到重視和應(yīng)用。CBL主要核心是以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)。通過事先準(zhǔn)備的教學(xué)相關(guān)案例，引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)和解決問題，從而使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不斷得到強化，獨立探索能力得到極為有效的培養(yǎng)和鍛煉。在學(xué)習(xí)過程中，教師可通過具體案例或程序設(shè)定，誘導(dǎo)學(xué)生進行相關(guān)的探索和學(xué)習(xí)。通常情況下，教師可以在課前提供相關(guān)的病例閱讀材料，繼而輔助學(xué)生討論病例，在課堂中解決關(guān)于病例的所有問題。有學(xué)者[3]研究發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)模式既沿襲了PBL教育模式培養(yǎng)學(xué)生思考、解決問題的能力，又避免了其耗時多、解決問題不集中等弊端。但在醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中，也發(fā)現(xiàn)當(dāng)面對大量無法通過自學(xué)完成的病例分析，學(xué)生會產(chǎn)生一種浮躁心理。同時，由于討論時間短，學(xué)生難以清晰表達出這類問題分析與討論的結(jié)果。
筆者在臨床帶教中體會到，以CBL教學(xué)為例，基本的教學(xué)流程主要包括：選擇病例分組進行病例分析確定學(xué)習(xí)目標(biāo)新的學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)組員之間充分交流達成學(xué)習(xí)共識與臨床實踐有機結(jié)合。例如，在運用CBL教學(xué)法講授中醫(yī)“水腫病”時，事先需要在病房選擇一個典型的腎病綜合癥案例，并帶領(lǐng)學(xué)生對病患者進行詳細的病史詢問和體檢驗查，同時描述此類患者具有如顏面眼瞼四肢浮腫、腹水、胸水等水腫特征，讓學(xué)生事先對該病有較為深刻的直觀印象；之后讓管床學(xué)生進行病例表述，教師對不足及錯誤之處隨時補充和糾正，并提出需要解決的核心問題，如腎病綜合征的典型臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)治療，中醫(yī)“水腫病”之陰、陽水鑒別診斷、分型證治等；最后進行小組討論，各組成員對所收集的相關(guān)信息進行充分的交流和分析，并要求組長匯總，提出相應(yīng)的中、西醫(yī)診治計劃。在討論過程中，帶教老師需要較好地控制課堂時間和及時糾正錯誤，對病例要進行總結(jié)性發(fā)言，其間可借助多媒體、典型圖片等現(xiàn)代教學(xué)手段，以利于學(xué)生對相關(guān)的知識點更好地理解和掌握，最后提出針對該案例學(xué)習(xí)的重點和難點。教師應(yīng)在討論結(jié)束時，對各小組的表現(xiàn)、學(xué)生們分析和解決問題能力、優(yōu)點及不足等進行扼要的總結(jié)和評價，以激勵學(xué)生增強學(xué)習(xí)的積極性和主動性，以期在臨床實習(xí)中盡可能較為全面、深入地掌握腎病科相關(guān)知識和技能。
在調(diào)查中筆者發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生對PBL、CBL教學(xué)模式持歡迎態(tài)度，認(rèn)為這2種教學(xué)模式能夠很快讓學(xué)生進入學(xué)習(xí)狀態(tài)，對新知識的接受和理解能力、臨床動手能力等方面有很大提高。在臨床實習(xí)帶教中，教師將PBL和CBL引入教學(xué)活動，通過準(zhǔn)備案例、鼓勵學(xué)生獨立探索和分析、教師的講解討論和總結(jié)，最終引導(dǎo)學(xué)生將課堂所學(xué)到的知識運用到臨床實踐，不僅加深了對腎科疾病的理解與認(rèn)識，活躍了學(xué)習(xí)氣氛，還十分有效地縮短了課堂學(xué)習(xí)與臨床實踐的差距，完成了從理論知識到臨床實踐的轉(zhuǎn)化，有利于臨床整體思維的培養(yǎng)。相應(yīng)的考核成績也顯示，CBL和PBL教學(xué)效果明顯優(yōu)于LBL教學(xué)模式，尤其在運用書本知識解決臨床實際問題及培養(yǎng)臨床思維等方面有著非常突出的優(yōu)勢。
交互式教學(xué)最早是由美國教育心理學(xué)家布朗和帕林薩提出的一種旨在改善學(xué)生閱讀理解和自我學(xué)習(xí)能力的教學(xué)方法,之后又得到了進一步的研究和發(fā)展。在我國當(dāng)前的研究中,對于交互式教學(xué)的定義與內(nèi)涵尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,交互式教學(xué)是指在教學(xué)活動中合理地運用多樣化的教學(xué)方法,在教師與學(xué)生之間以及學(xué)生與學(xué)生之間形成交流互動的合作關(guān)系,使學(xué)生完成由樂學(xué)、好學(xué)到會學(xué)、學(xué)會的轉(zhuǎn)變。病例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求,教師運用真實的或者經(jīng)過精心設(shè)計的病例,將學(xué)生引入特定的情景中,引導(dǎo)學(xué)生對病例進行分析,提出問題并解決問題的一種教學(xué)方法。與傳統(tǒng)講授法相比,采用以病例為中心的交互式教學(xué),可以讓學(xué)生通過角色扮演、情景模擬以及對典型病例的分析參與教學(xué)活動的全過程,從而在知識、思維和情感方面進行綜合交流,使教與學(xué)相互呼應(yīng)、相互啟發(fā),實現(xiàn)“做中學(xué)”“、做中教”。
2以病例為中心的交互式教學(xué)的開展
2.1遵從臨床實踐規(guī)律,重組教學(xué)內(nèi)容,實現(xiàn)教師與教材的交互內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)應(yīng)該將教學(xué)重點放在引導(dǎo)學(xué)生如何將內(nèi)科基礎(chǔ)理論和臨床護理工作相結(jié)合上。由于學(xué)生很少接觸臨床,只具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)、護理理論知識,不容易將理論知識與具體實踐相結(jié)合,以致理論知識與護理技術(shù)操作脫節(jié)。為培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方式,樹立整體護理理念,有必要將教學(xué)內(nèi)容進行重新整合。針對這一情況,我們將典型病例導(dǎo)入新課,圍繞病例,以發(fā)現(xiàn)患者健康問題—解決問題—總結(jié)評價為主線,通過角色扮演、情景模擬等教學(xué)手段,把內(nèi)科護理學(xué)知識、護理人文、護理學(xué)基礎(chǔ)知識及護理操作技術(shù)等有機融合,按照護理程序?qū)虒W(xué)內(nèi)容進行重組,傳授科學(xué)地提出問題、解決問題的護理工作方法和思想方法。這樣既加深了學(xué)生對護理工作的認(rèn)識,又能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性,提高學(xué)習(xí)積極性,培養(yǎng)溝通能力,使其盡快進入護士角色,同時還使學(xué)生的理論知識和護理操作技術(shù)得到很大提高。
2.2打破“師傳生受”、“師問生答”的傳統(tǒng)模式,實現(xiàn)教師與學(xué)生的交互以病例為中心的交互式教學(xué)實現(xiàn)了教與學(xué)過程中師生“雙主體”的良性互動,打破了傳統(tǒng)的“滿堂灌”、“填鴨式”教學(xué)形式,學(xué)生不僅需要聽課或是簡單回答一些問題,還必須作為主體參與到病例討論中來,在眼、耳、手、口多種感覺器官的密切配合下,積極參與教學(xué)。而教師通過PBL和任務(wù)驅(qū)動教學(xué)設(shè)置問題、布置任務(wù),引導(dǎo)學(xué)生進行討論,啟發(fā)學(xué)生的臨床思維,時刻關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)過程并提供指導(dǎo)。
2.3利用各種學(xué)習(xí)資源,實現(xiàn)學(xué)生與教材的交互新課程標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)讓學(xué)生通過自主、合作、探究的方法實現(xiàn)教學(xué)的“三維目標(biāo)”。課前發(fā)放學(xué)案,預(yù)設(shè)問題,布置學(xué)習(xí)任務(wù),讓學(xué)生通過教材、網(wǎng)絡(luò)資源(包括文字、圖片、視頻、動畫)等獲取大量知識信息,拓寬學(xué)生的知識面,啟發(fā)學(xué)生的思維并加深學(xué)生對教材的認(rèn)知,給學(xué)生提供廣闊的想像和思維空間。然后讓學(xué)生根據(jù)學(xué)案對各種學(xué)習(xí)資源進行取舍、挑選、重組,從而找到與主題相關(guān)的內(nèi)容。這樣不僅實現(xiàn)了學(xué)生與教材的有效交互,使學(xué)生感受到了知識的魅力,還提高了學(xué)生的文獻檢索能力,使學(xué)生感受到了學(xué)習(xí)的快樂。
2.4運用多種教法學(xué)法,實現(xiàn)學(xué)生與學(xué)生的交互內(nèi)科護理學(xué)開設(shè)于第三學(xué)年,此時學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了文化基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課,具備了一定的基礎(chǔ),對臨床專業(yè)課程有著一定的興趣和好奇心,對護理操作技能較為感興趣。因此,他們較重視專業(yè)課程,在教師的引導(dǎo)下能主動完成學(xué)習(xí)任務(wù),可塑性強,對未來的職業(yè)無限憧憬。故在教學(xué)中運用角色扮演法、病例分析法、情景教學(xué)法、理實一體化教學(xué)法、任務(wù)驅(qū)動法、小組討論法、多媒體教學(xué)法等多種教學(xué)方法,學(xué)生通過分析病例,進行小組討論,分工合作,共同探究來發(fā)現(xiàn)患者的健康問題,然后解決問題,實施整體護理,實現(xiàn)了學(xué)生與學(xué)生的交互。
3討論
全球醫(yī)學(xué)教育的最基本要求包括職業(yè)態(tài)度、科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能和群體保健、溝通交流和批判性思維能力等的培養(yǎng),因此在內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)中要注重培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。
3.1開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力,促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)是社會發(fā)展的需要,也是終身教育的需要。在教學(xué)過程中,學(xué)生知識的獲得必須通過積極思考和實踐活動,因此必須激發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的積極性、主動性和獨立性。學(xué)生依據(jù)學(xué)案,通過預(yù)習(xí),針對預(yù)設(shè)的問題、任務(wù),主動查詢相關(guān)資料,獨立思考、自主探索,實現(xiàn)了與教材的交互,對課程的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)重難點有了初步的了解,然后學(xué)生帶著疑問參與課堂教學(xué),在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時增強了自主學(xué)習(xí)能力。
3.2開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力所謂臨床思維能力,實際上指的是合理分析、處理臨床所見的各種癥狀,以便有效地實施治療的能力。針對護理專業(yè),臨床思維能力是指臨床護士根據(jù)護理程序,在護理患者的過程中利用所獲得的健康資料,包括病史、身體評估、實驗室及其他檢查結(jié)果等,結(jié)合自己的理論知識及臨床經(jīng)驗,用一定的思維方法來綜合分析,提出正確的護理診斷、制訂護理目標(biāo)、實施護理措施及進行效果評價的能力。內(nèi)科護理學(xué)因其實踐性很強,臨床應(yīng)用廣泛,故受到師生的重視。但是由于主客觀方面的一些原因,內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)仍然是以理論教學(xué)為主,學(xué)生也是以記憶知識點應(yīng)付考試為主要目的,但學(xué)生總有一天要從教室走入臨床,從理論學(xué)習(xí)進入臨床實踐,因此臨床思維能力的培養(yǎng)就顯得尤為重要。以病例為中心的交互式教學(xué),通過問題設(shè)置、任務(wù)驅(qū)動、情景模擬、角色扮演、小組討論、評判總結(jié)等方式,改變了學(xué)生死記硬背的學(xué)習(xí)方式與學(xué)習(xí)習(xí)慣,引導(dǎo)學(xué)生將重心轉(zhuǎn)移到提高分析問題、解決問題的能力上來,培養(yǎng)了學(xué)生求疑、實證、嚴(yán)謹(jǐn)和理性的臨床思維。
3.3開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的護理人際溝通能力成功學(xué)大師戴爾?卡耐基說過:與人相處的學(xué)問在人類所有的學(xué)問中應(yīng)該是排在前面的,溝通能夠帶來其他知識不能帶來的力量,它是成就一個人的“順風(fēng)船”。護理學(xué)的服務(wù)對象是人,學(xué)生畢業(yè)后多數(shù)從事臨床護理工作,每天接觸最多的是患者,現(xiàn)代護理理念強調(diào)的是以患者為中心,良好的護患溝通技能能夠幫助他們更好地為患者服務(wù)。在以病例為中心的交互式教學(xué)中,通過設(shè)置情景,學(xué)生扮演護士、患者,體驗不同角色內(nèi)心的不同感受,使學(xué)生學(xué)會了運用語言和非語言溝通技巧,同時也使學(xué)生體會了不同的言行在患者心理上引起的不同感受,體會到了患者及其家屬的心情,了解了患者的心理需求,學(xué)會了換位思考,培養(yǎng)了學(xué)生的人文關(guān)懷能力。
3.4開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于提高學(xué)生的創(chuàng)新能力職業(yè)素質(zhì)教育的核心是創(chuàng)新意識和實踐能力的培養(yǎng)。教學(xué)實踐表明,學(xué)生如果能在輕松、活躍的環(huán)境下學(xué)習(xí),并勇于表現(xiàn)自我,積極發(fā)表觀點,便會逐漸形成創(chuàng)新意識。在以病例為中心的交互式教學(xué)中,學(xué)生通過與教材的交互、與教師的交互、與同學(xué)的交互,課前查閱資料,積極思考,課中在教師的組織、指導(dǎo)、幫助下,通過自我探索、小組學(xué)習(xí)、相互討論,分析病例來發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,最后由師生共同評價、總結(jié),從而融會貫通新舊知識,建構(gòu)新的知識體系,活躍了思維,不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動力,還提高了他們的創(chuàng)新能力。
3.5開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于提高教師的綜合素質(zhì)教師素質(zhì)是群體或社會對扮演教師這一特定角色必須具備的心理和行為品質(zhì)的要求。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,社會對護理人員綜合素質(zhì)的要求也越來越高。作為醫(yī)護知識和技能的主要傳播者———臨床護理教師,其素質(zhì)狀況是培養(yǎng)護理人才的關(guān)鍵。以病例為中心的交互式教學(xué)的開展,不但要求教師不斷汲取先進的教育教學(xué)理論、熟悉護理教育的發(fā)展趨勢,還要求其有豐富的醫(yī)學(xué)知識、基礎(chǔ)護理學(xué)知識、臨床護理學(xué)知識,且熟悉并掌握目前臨床新進展、新技術(shù)及人文社會方面的知識與技能,使自己的知識結(jié)構(gòu)向精深的方向發(fā)展。這就促使內(nèi)科護理學(xué)教師加強自主學(xué)習(xí),不斷擴充知識容量,因為只有這樣,才能駕馭課堂教學(xué),控制教學(xué)節(jié)奏,以淵博的知識、高深的理論、獨到的見解指導(dǎo)和幫助學(xué)生,并通過師生良性互動產(chǎn)生新知、鞏固舊知,從而掌握技能。
交互式教學(xué)（ReciprocalTeaching）最早是由美國教育心理學(xué)家布朗和帕林薩（A.L.Brown&A.S.Palincsar）提出的一種旨在改善學(xué)生閱讀理解和自我學(xué)習(xí)能力的教學(xué)方法，之后又得到了進一步的研究和發(fā)展。在我國當(dāng)前的研究中，對于交互式教學(xué)的定義與內(nèi)涵尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，交互式教學(xué)是指在教學(xué)活動中合理地運用多樣化的教學(xué)方法，在教師與學(xué)生之間以及學(xué)生與學(xué)生之間形成交流互動的合作關(guān)系，使學(xué)生完成由樂學(xué)、好學(xué)到會學(xué)、學(xué)會的轉(zhuǎn)變。病例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求，教師運用真實的或者經(jīng)過精心設(shè)計的病例，將學(xué)生引入特定的情景中，引導(dǎo)學(xué)生對病例進行分析，提出問題并解決問題的一種教學(xué)方法。與傳統(tǒng)講授法相比，采用以病例為中心的交互式教學(xué)，可以讓學(xué)生通過角色扮演、情景模擬以及對典型病例的分析參與教學(xué)活動的全過程，從而在知識、思維和情感方面進行綜合交流，使教與學(xué)相互呼應(yīng)、相互啟發(fā)，實現(xiàn)“做中學(xué)”“、做中教”。
2以病例為中心的交互式教學(xué)的開展
2.1遵從臨床實踐規(guī)律，重組教學(xué)內(nèi)容，實現(xiàn)教師與教材的交互內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)應(yīng)該將教學(xué)重點放在引導(dǎo)學(xué)生如何將內(nèi)科基礎(chǔ)理論和臨床護理工作相結(jié)合上。由于學(xué)生很少接觸臨床，只具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)、護理理論知識，不容易將理論知識與具體實踐相結(jié)合，以致理論知識與護理技術(shù)操作脫節(jié)。為培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方式，樹立整體護理理念，有必要將教學(xué)內(nèi)容進行重新整合。針對這一情況，我們將典型病例導(dǎo)入新課，圍繞病例，以發(fā)現(xiàn)患者健康問題—解決問題—總結(jié)評價為主線，通過角色扮演、情景模擬等教學(xué)手段，把內(nèi)科護理學(xué)知識、護理人文、護理學(xué)基礎(chǔ)知識及護理操作技術(shù)等有機融合，按照護理程序?qū)虒W(xué)內(nèi)容進行重組，傳授科學(xué)地提出問題、解決問題的護理工作方法和思想方法。這樣既加深了學(xué)生對護理工作的認(rèn)識，又能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)溝通能力，使其盡快進入護士角色，同時還使學(xué)生的理論知識和護理操作技術(shù)得到很大提高。
2.2打破“師傳生受”、“師問生答”的傳統(tǒng)模式，實現(xiàn)教師與學(xué)生的交互以病例為中心的交互式教學(xué)實現(xiàn)了教與學(xué)過程中師生“雙主體”的良性互動，打破了傳統(tǒng)的“滿堂灌”、“填鴨式”教學(xué)形式，學(xué)生不僅需要聽課或是簡單回答一些問題，還必須作為主體參與到病例討論中來，在眼、耳、手、口多種感覺器官的密切配合下，積極參與教學(xué)。而教師通過PBL和任務(wù)驅(qū)動教學(xué)設(shè)置問題、布置任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生進行討論，啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，時刻關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)過程并提供指導(dǎo)。
2.3利用各種學(xué)習(xí)資源，實現(xiàn)學(xué)生與教材的交互新課程標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)讓學(xué)生通過自主、合作、探究的方法實現(xiàn)教學(xué)的“三維目標(biāo)”。課前發(fā)放學(xué)案，預(yù)設(shè)問題，布置學(xué)習(xí)任務(wù)，讓學(xué)生通過教材、網(wǎng)絡(luò)資源（包括文字、圖片、視頻、動畫）等獲取大量知識信息，拓寬學(xué)生的知識面，啟發(fā)學(xué)生的思維并加深學(xué)生對教材的認(rèn)知，給學(xué)生提供廣闊的想像和思維空間。然后讓學(xué)生根據(jù)學(xué)案對各種學(xué)習(xí)資源進行取舍、挑選、重組，從而找到與主題相關(guān)的內(nèi)容。這樣不僅實現(xiàn)了學(xué)生與教材的有效交互，使學(xué)生感受到了知識的魅力，還提高了學(xué)生的文獻檢索能力，使學(xué)生感受到了學(xué)習(xí)的快樂。
2.4運用多種教法學(xué)法，實現(xiàn)學(xué)生與學(xué)生的交互內(nèi)科護理學(xué)開設(shè)于第三學(xué)年，此時學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了文化基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課，具備了一定的基礎(chǔ)，對臨床專業(yè)課程有著一定的興趣和好奇心，對護理操作技能較為感興趣。因此，他們較重視專業(yè)課程，在教師的引導(dǎo)下能主動完成學(xué)習(xí)任務(wù)，可塑性強，對未來的職業(yè)無限憧憬。故在教學(xué)中運用角色扮演法、病例分析法、情景教學(xué)法、理實一體化教學(xué)法、任務(wù)驅(qū)動法、小組討論法、多媒體教學(xué)法等多種教學(xué)方法，學(xué)生通過分析病例，進行小組討論，分工合作，共同探究來發(fā)現(xiàn)患者的健康問題，然后解決問題，實施整體護理，實現(xiàn)了學(xué)生與學(xué)生的交互。
3討論
全球醫(yī)學(xué)教育的最基本要求包括職業(yè)態(tài)度、科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能和群體保健、溝通交流和批判性思維能力等的培養(yǎng)，因此在內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)中要注重培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。
3.1開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)是社會發(fā)展的需要，也是終身教育的需要。在教學(xué)過程中，學(xué)生知識的獲得必須通過積極思考和實踐活動，因此必須激發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的積極性、主動性和獨立性。學(xué)生依據(jù)學(xué)案，通過預(yù)習(xí)，針對預(yù)設(shè)的問題、任務(wù)，主動查詢相關(guān)資料，獨立思考、自主探索，實現(xiàn)了與教材的交互，對課程的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)重難點有了初步的了解，然后學(xué)生帶著疑問參與課堂教學(xué)，在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時增強了自主學(xué)習(xí)能力。
3.2開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力所謂臨床思維能力，實際上指的是合理分析、處理臨床所見的各種癥狀，以便有效地實施治療的能力。針對護理專業(yè)，臨床思維能力是指臨床護士根據(jù)護理程序，在護理患者的過程中利用所獲得的健康資料，包括病史、身體評估、實驗室及其他檢查結(jié)果等，結(jié)合自己的理論知識及臨床經(jīng)驗，用一定的思維方法來綜合分析，提出正確的護理診斷、制訂護理目標(biāo)、實施護理措施及進行效果評價的能力。內(nèi)科護理學(xué)因其實踐性很強，臨床應(yīng)用廣泛，故受到師生的重視。但是由于主客觀方面的一些原因，內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)仍然是以理論教學(xué)為主，學(xué)生也是以記憶知識點應(yīng)付考試為主要目的，但學(xué)生總有一天要從教室走入臨床，從理論學(xué)習(xí)進入臨床實踐，因此臨床思維能力的培養(yǎng)就顯得尤為重要。以病例為中心的交互式教學(xué)，通過問題設(shè)置、任務(wù)驅(qū)動、情景模擬、角色扮演、小組討論、評判總結(jié)等方式，改變了學(xué)生死記硬背的學(xué)習(xí)方式與學(xué)習(xí)習(xí)慣，引導(dǎo)學(xué)生將重心轉(zhuǎn)移到提高分析問題、解決問題的能力上來，培養(yǎng)了學(xué)生求疑、實證、嚴(yán)謹(jǐn)和理性的臨床思維。
3.3開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的護理人際溝通能力成功學(xué)大師戴爾•卡耐基說過：與人相處的學(xué)問在人類所有的學(xué)問中應(yīng)該是排在前面的，溝通能夠帶來其他知識不能帶來的力量，它是成就一個人的“順風(fēng)船”。護理學(xué)的服務(wù)對象是人，學(xué)生畢業(yè)后多數(shù)從事臨床護理工作，每天接觸最多的是患者，現(xiàn)代護理理念強調(diào)的是以患者為中心，良好的護患溝通技能能夠幫助他們更好地為患者服務(wù)。在以病例為中心的交互式教學(xué)中，通過設(shè)置情景，學(xué)生扮演護士、患者，體驗不同角色內(nèi)心的不同感受，使學(xué)生學(xué)會了運用語言和非語言溝通技巧，同時也使學(xué)生體會了不同的言行在患者心理上引起的不同感受，體會到了患者及其家屬的心情，了解了患者的心理需求，學(xué)會了換位思考，培養(yǎng)了學(xué)生的人文關(guān)懷能力。
3.4開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于提高學(xué)生的創(chuàng)新能力職業(yè)素質(zhì)教育的核心是創(chuàng)新意識和實踐能力的培養(yǎng)。教學(xué)實踐表明，學(xué)生如果能在輕松、活躍的環(huán)境下學(xué)習(xí)，并勇于表現(xiàn)自我，積極發(fā)表觀點，便會逐漸形成創(chuàng)新意識。在以病例為中心的交互式教學(xué)中，學(xué)生通過與教材的交互、與教師的交互、與同學(xué)的交互，課前查閱資料，積極思考，課中在教師的組織、指導(dǎo)、幫助下，通過自我探索、小組學(xué)習(xí)、相互討論，分析病例來發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最后由師生共同評價、總結(jié)，從而融會貫通新舊知識，建構(gòu)新的知識體系，活躍了思維，不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，還提高了他們的創(chuàng)新能力。
3.5開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于提高教師的綜合素質(zhì)教師素質(zhì)是群體或社會對扮演教師這一特定角色必須具備的心理和行為品質(zhì)的要求。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會對護理人員綜合素質(zhì)的要求也越來越高。作為醫(yī)護知識和技能的主要傳播者———臨床護理教師，其素質(zhì)狀況是培養(yǎng)護理人才的關(guān)鍵。以病例為中心的交互式教學(xué)的開展，不但要求教師不斷汲取先進的教育教學(xué)理論、熟悉護理教育的發(fā)展趨勢，還要求其有豐富的醫(yī)學(xué)知識、基礎(chǔ)護理學(xué)知識、臨床護理學(xué)知識，且熟悉并掌握目前臨床新進展、新技術(shù)及人文社會方面的知識與技能，使自己的知識結(jié)構(gòu)向精深的方向發(fā)展。這就促使內(nèi)科護理學(xué)教師加強自主學(xué)習(xí)，不斷擴充知識容量，因為只有這樣，才能駕馭課堂教學(xué)，控制教學(xué)節(jié)奏，以淵博的知識、高深的理論、獨到的見解指導(dǎo)和幫助學(xué)生，并通過師生良性互動產(chǎn)生新知、鞏固舊知，從而掌握技能。
4結(jié)語
本研究結(jié)合多種方式方法，分階段實施，實現(xiàn)臨床實踐教學(xué)“模式規(guī)范化，教學(xué)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，教學(xué)手段多樣化”。
1.1第一階段利用角色模擬，用標(biāo)準(zhǔn)化病人，讓學(xué)生體驗臨床診療場景。練習(xí)與患者溝通技巧和問診查體能力。我國近年由于醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛的影響及患者的不配合，因醫(yī)學(xué)生觀摩病人引起的法律糾紛時有發(fā)生?；颊哒J(rèn)為隱私權(quán)受到損害，因此學(xué)生見習(xí)、實習(xí)時不配合，導(dǎo)致學(xué)生接觸患者的畏懼感、動手能力和跟患者溝通交流問診能力不足，臨床技能操作水平相對降低，導(dǎo)致臨床見習(xí)、實習(xí)教學(xué)質(zhì)量普遍下降。同時也由于目前?？茖哟蔚呐R床醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)多照搬以往本科的教學(xué)方法，以疾病為中心，主要目標(biāo)就是對疾病的正確診斷，從而導(dǎo)致學(xué)生常出現(xiàn)由課堂初始進入臨床的茫然，理論與實踐不能很好的接軌。本研究教學(xué)以典型病例示教為主，狠抓基本技能的訓(xùn)練，學(xué)生可以反復(fù)練習(xí)、實踐，提高問診查體的基本能力。校內(nèi)實訓(xùn)教學(xué)采用的是對聘用大一學(xué)生通過培訓(xùn)，挑選合格者為標(biāo)準(zhǔn)化病人?？朔艘酝R床教學(xué)或測驗中難以找到具有針對性病例的問題。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以根據(jù)需要使用，提高了測驗的有效性。醫(yī)學(xué)實習(xí)生在實習(xí)的過程中所接觸到的病例有其局限化，而標(biāo)準(zhǔn)化病人的出現(xiàn)很好的解決了這一難題。根據(jù)需要，經(jīng)過訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化病人可以扮演任何一種病情，并將該病主要臨床表現(xiàn)及特征展現(xiàn)在學(xué)生面前，拓寬了學(xué)生的眼界，加深了學(xué)生的知識深度。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以作為評價者對受試對象做出更加合理、直觀和人性化的評判。如學(xué)生的理論學(xué)習(xí)的能力、實踐操作的能力、與病人溝通的能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等等。這些內(nèi)容都是在標(biāo)準(zhǔn)化病人與該實習(xí)生交談的過程中得出的，更為客觀和全面。標(biāo)準(zhǔn)化病人的缺點就是體征不會有陽性表現(xiàn)，結(jié)合學(xué)校的實訓(xùn)室的胸、腹部模擬人可以彌補這一不足，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的體征，更好地鍛煉學(xué)生的問診查體能力。
1.1第二階段利用PBL教學(xué)讓學(xué)生拓寬思維，在可能的疾病內(nèi)容中考慮分析，提出問題并加以解決。這可以讓學(xué)生在運用中掌握知識點。內(nèi)科學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床學(xué)科課程之間架起了橋梁。然而縱觀現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的真實情況，學(xué)生多是死記硬背內(nèi)科學(xué)書上的發(fā)病機制、診斷及治療，并沒有使之連成體系。這種現(xiàn)象的原因與學(xué)生以前所學(xué)知識有遺忘，而有限的課堂時間又不能一一講解有關(guān)。授之以魚不如授之以漁。對此采取PBL方法，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)導(dǎo)向，讓學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。本研究根據(jù)教學(xué)進度選擇適當(dāng)臨床病例資料，設(shè)置問題導(dǎo)入點，通過小組討論的形式，以問題為基礎(chǔ)，培養(yǎng)了學(xué)生將多種因素關(guān)聯(lián)起來一起分析問題并解決問題的能力。在教學(xué)時以疾病的一個癥狀為切入點，讓學(xué)生縱向討論可能的病因，逐步增加病例資料，讓學(xué)生逐層分析，最后做出診斷，制定診療措施。學(xué)生主動的學(xué)習(xí)，查閱資料，分析病例，并且分組討論分組匯報，在此過程以前所學(xué)知識，得到了鞏固復(fù)習(xí)，通過分析運用，整個理論體系得以建立，提高了理論實踐水平。
1.3第三階段利用病例分析綜合分析。經(jīng)過第二階段的練習(xí)，學(xué)生的能力得以提高，可以集中給予較復(fù)雜的病例，綜合討論分析，提出診斷和診療計劃。同時對慢性病如高血壓糖尿病等基層常見病，讓學(xué)生依據(jù)所學(xué)知識制定健康指導(dǎo)。組織學(xué)生到社區(qū)或者老年活動中心等場所，讓學(xué)生給患者進行實施健康教育，這種應(yīng)用可以讓學(xué)生檢驗自己的水平，增強知識的掌握程度，更好的掌握如何保健和預(yù)防慢性病，有利于基層衛(wèi)生服務(wù)。校內(nèi)實訓(xùn)授課通過三個階段的培訓(xùn)，結(jié)合多種方式方法，將理論和臨床實踐在校內(nèi)得以結(jié)合，彌補不能到醫(yī)院見習(xí)的不足，更好的提高學(xué)生的實踐能力，在整個教學(xué)過程中融合了臨床思維及醫(yī)德等相關(guān)內(nèi)容，并為醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)和以后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)，也使得學(xué)生將來能夠成為新的醫(yī)學(xué)模式的實踐者和促進者。更好的提高?？婆R床學(xué)生的實踐技能，培養(yǎng)臨床學(xué)生的臨床思維能力，就業(yè)后在基層衛(wèi)生服務(wù)中能更好更快的用得上，更好的服務(wù)于基層民眾。
2OSCE考核
在內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)結(jié)束或進入臨床實習(xí)前，通過內(nèi)科學(xué)臨床實踐技能強化訓(xùn)練后，本研究參照OSCE進行考核?？己藭r選擇某系統(tǒng)典型病例，要求每個學(xué)生都能通過利用標(biāo)準(zhǔn)化病人、高端模擬人、心肺聽診和腹部觸診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)、各種穿刺考核模型(腰椎、胸腔、腹部穿刺監(jiān)測考核模型)、心肺復(fù)蘇模型等設(shè)備進行的系統(tǒng)的病史詢問及體格檢查、臨床常用診療技術(shù)操作、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇、臨床常用化驗值解讀、心電圖操作與閱讀、X線或CT片閱讀等項目的考核，同時，要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)(通常1小時)完成住院病歷書寫，做出初步診斷、鑒別診斷，提出處理意見等，并接受教師的現(xiàn)場提問。通過考核要求者才能進入臨床實習(xí)。具體評分標(biāo)準(zhǔn)為：病史詢問10分，系統(tǒng)體格檢查20分。臨床常用診療技術(shù)操作10分，臨床常用化驗值解讀、x線或CT片閱讀10分、心電圖操作與閱讀10分、各種醫(yī)療文件書寫20分。診斷、鑒別診斷、治療措施15分.其他如儀表衣著、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等5分。
