時(shí)間：2022-02-16 06:15:53
序論：在您撰寫兒科醫(yī)生論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1資料與方法
1.1一般資料
本組研究資料都為我院新生兒科2011年1月～2011年8月住院的100例早產(chǎn)兒，其中男29例，女13例，胎齡（按母親末次月經(jīng)計(jì)算，并結(jié)合出生后的胎齡評(píng)估）28～36周不等；出生體重2.03±0.32Kg；排除早產(chǎn)兒內(nèi)臟畸形，出生窒息史，染色體異常等疾病。每名早產(chǎn)兒的一般資料比較無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05).
1.2方法
1.2.1胰島素生長(zhǎng)因子測(cè)定
在早產(chǎn)兒在出生后第8、15天的早晨空腹抽取靜脈血2ml，離心后，用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中的胰島素樣生長(zhǎng)因子的含量。
1.2.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒的體重增長(zhǎng)速度，及Kaup指數(shù)，因?yàn)樯硇泽w重下降會(huì)有影響，故從出生3天后開始計(jì)算體重的增長(zhǎng)速度2。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.5軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用t檢驗(yàn)，率的比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
從表1可以看出胰島素樣生長(zhǎng)因子低的早產(chǎn)兒的體重增長(zhǎng)速度及Kaup指數(shù)要低于胰島素樣生長(zhǎng)因子高的早產(chǎn)兒。
3討論
1．1對(duì)象
選取2013年6月—2013年11月在寧波市某三級(jí)?？漆t(yī)院兒內(nèi)科3個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)的某衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院的60名全日制護(hù)理專業(yè)高職學(xué)生作為研究對(duì)象，每個(gè)兒科病房每輪實(shí)習(xí)學(xué)生4人，實(shí)習(xí)4周，共5輪完成兒科實(shí)習(xí)。病房的選擇根據(jù)病房總帶教老師對(duì)以學(xué)生為主體的床旁教學(xué)的把握程度確定。其中2名學(xué)生因身體原因延遲實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)生全部為女生；獨(dú)生子25人（43．1％），非獨(dú)生子33人（56．9％）；省內(nèi)生源52人（89．7％），省外生源6人（10．3％），年齡（20．21±0．70）歲，在校成績(jī)（80．29±6．59）分。
1．2方法
1．2．1形成性評(píng)價(jià)在以學(xué)生為主體的教學(xué)查房中的實(shí)施
每個(gè)科室的4名學(xué)生組成兩個(gè)小組，每組2人，分別在實(shí)習(xí)的第2周和第4周各舉行1次查房，第2次查房時(shí)兩組學(xué)生的角色互換。整個(gè)護(hù)理查房由學(xué)生準(zhǔn)備和主持，以其中一組學(xué)生所分管的患兒作為床邊查房對(duì)象，過程涵蓋采集患兒病史、護(hù)理體檢、健康教育、現(xiàn)場(chǎng)?？撇僮鞯拳h(huán)節(jié)；另外一組學(xué)生以PPT形式匯報(bào)患兒主要病情，提出護(hù)理問題，制訂護(hù)理計(jì)劃和措施，然后采用學(xué)生自己、同伴和科室總帶教老師分別現(xiàn)場(chǎng)反饋的方式，反饋內(nèi)容為本次查房的組織管理，學(xué)生的知識(shí)水平、語言表達(dá)能力、對(duì)患兒的人文關(guān)懷，參與和合作程度，體檢和操作的規(guī)范性，病例分析準(zhǔn)確性，PPT匯報(bào)材料的制作質(zhì)量等查房中表現(xiàn)好的方面和存在的不足。最后由科室總帶教老師組織學(xué)生填寫教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)本次學(xué)習(xí)質(zhì)量。
1．2．2評(píng)價(jià)方法
由研究者自行設(shè)計(jì)教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表，共25個(gè)條目8個(gè)維度：教學(xué)準(zhǔn)備（3個(gè)條目）、病史匯報(bào)（2個(gè)條目）、護(hù)理評(píng)估（4個(gè)條目）、護(hù)理問題（3個(gè)條目）、護(hù)理計(jì)劃（4個(gè)條目）、護(hù)理效果評(píng)價(jià)（2個(gè)條目）、綜合能力（2個(gè)條目）、教學(xué)效果（5個(gè)條目）。問卷輔以相應(yīng)的指導(dǎo)用語，運(yùn)用Likert5級(jí)計(jì)分法，4分為很好，3分為較好，2分為一般，1分為較差，0分為差。問卷總分100分，分值越高表明查房質(zhì)量越高。經(jīng)檢驗(yàn)，問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0．97，內(nèi)容效度由5名副高及以上職稱的護(hù)理教育專家（1名學(xué)院老師，4名醫(yī)院主管護(hù)理教學(xué)老師）2輪評(píng)定，CVI為0．98。每次查房完成后請(qǐng)學(xué)生填寫，兩次共發(fā)放評(píng)價(jià)表116份，回收有效表格116份，有效回收率為100．0％。
1．2．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)輸入SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因收集的教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M±Q）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。
2討論
2．1形成性評(píng)價(jià)能促進(jìn)學(xué)生形成結(jié)合病例深入分析的臨床思維
Rolfe等強(qiáng)調(diào)，形成性評(píng)價(jià)目的是為了幫助或促進(jìn)學(xué)習(xí)，注重的是學(xué)習(xí)過程而不是結(jié)果。以學(xué)生為主體的床邊教學(xué)查房是針對(duì)臨床真實(shí)病例展開的教學(xué)活動(dòng)，需將實(shí)踐、講解、討論緊密地結(jié)合起來，為學(xué)生提供全面護(hù)理患兒的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，這是學(xué)生在院校學(xué)習(xí)期間所無法學(xué)到的，學(xué)生剛接觸臨床，查房既是對(duì)學(xué)生能力的鍛煉，又難免會(huì)存在各種問題。為及時(shí)指出和糾正本次查房過程的不足，彌補(bǔ)學(xué)生知識(shí)的不全面，在查房結(jié)束后安排學(xué)生、同伴和老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，以確保學(xué)生查房的質(zhì)量，達(dá)到最優(yōu)化的學(xué)習(xí)效果?，F(xiàn)場(chǎng)反饋緊緊圍繞所查病例展開，讓學(xué)生對(duì)自己剛才的表現(xiàn)做出積極主動(dòng)的反思和回顧，清楚自己當(dāng)前的表現(xiàn)與教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，同時(shí)從其他同學(xué)身上學(xué)習(xí)和借鑒一些好經(jīng)驗(yàn)，同伴評(píng)價(jià)能幫助對(duì)方發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，老師則憑借豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生沒有發(fā)現(xiàn)的問題或未提及的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充指導(dǎo)。表1顯示，前后2次查房質(zhì)量中護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問題、護(hù)理效果評(píng)價(jià)、教學(xué)效果和總得分差異經(jīng)Z檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)場(chǎng)反饋為學(xué)生提供及時(shí)的、明確的反饋，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合具體病例用所學(xué)的理論知識(shí)去解決臨床實(shí)際問題，從而不斷提高學(xué)生深入分析的臨床思維能力。
2．2形成性評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的主要問題及解決措施
2．2．1護(hù)理評(píng)估技能不熟練
面對(duì)一個(gè)不是十分合作的小患兒和關(guān)切的家屬，學(xué)生在床邊容易出現(xiàn)緊張、不自信，表現(xiàn)為體檢時(shí)手法的不熟練，如囟門大小的定位不清楚，聽診時(shí)痰鳴音和濕啰音難以區(qū)別等。解決措施：引導(dǎo)學(xué)生在4周兒科實(shí)習(xí)中跟著老師學(xué)做體檢，譬如在吸痰前后聽診呼吸音的變化，判斷腹瀉患兒的脫水程度等。另外，在醫(yī)生收治新患兒時(shí)盡量讓學(xué)生跟隨查房，傾聽醫(yī)生如何向家屬了解病史，觀察醫(yī)生如何做全面體檢等。護(hù)理評(píng)估技能也作為學(xué)生出科操作考試項(xiàng)目，督促學(xué)生平時(shí)就要有意識(shí)的多看多問多做，不斷提高護(hù)理評(píng)估能力。
2．2．2尋找護(hù)理問題準(zhǔn)確性不夠
某肺炎病例查房時(shí)體溫已穩(wěn)定3d，“體溫過高”仍作為護(hù)理問題提出來顯得不合適；某患兒咳嗽有痰但無氣急癥狀，提出護(hù)理問題“氣體交換受損”不妥，存在過分依賴教科書，未與實(shí)際病例緊密結(jié)合現(xiàn)象等。解決措施：護(hù)理問題是針對(duì)具體病例目前的健康問題提出的，告訴學(xué)生并不是每個(gè)患兒都按書上所寫的癥狀、體征而發(fā)病的，應(yīng)根據(jù)該病例的臨床表現(xiàn)提出相應(yīng)的護(hù)理診斷及措施，當(dāng)患兒部分癥狀或體征經(jīng)過治療已經(jīng)穩(wěn)定或消失，要及時(shí)予以效果評(píng)價(jià)，不能繼續(xù)作為當(dāng)前的護(hù)理問題。
2．2．3健康宣教內(nèi)容太籠統(tǒng)
如學(xué)生指導(dǎo)家屬給10個(gè)月齡腹瀉患兒的飲食要清談，家屬日常照料中會(huì)難以具體執(zhí)行。解決措施：健康宣教活動(dòng)可以增加患兒及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，自覺地采用有利于健康的行為，促進(jìn)康復(fù)。反饋時(shí)提醒學(xué)生，今后對(duì)腹瀉患兒家屬宣教清淡飲食時(shí)一定要具體說出來可以喂養(yǎng)的食物，如白粥、爛面條、餛飩皮等，便于家屬選擇和喂養(yǎng)，而且平時(shí)要多關(guān)注患兒的實(shí)際進(jìn)食是否與醫(yī)囑相符。
2．2．4獲取新知識(shí)能力不足
查房需要補(bǔ)充臨床新進(jìn)展，但學(xué)生的知識(shí)局限于學(xué)過的?？平滩模既粫?huì)搜索公眾網(wǎng)站，對(duì)哪些專業(yè)網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫可查找醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)基本不知曉。如霧化吸入是肺炎治療的重要組成部分，但學(xué)生不能解讀各類霧化藥物作用機(jī)制。學(xué)生在本次查房中利用和獲取信息資源嚴(yán)重不足，與王麗娟的調(diào)查一致。解決措施：對(duì)每批新來實(shí)習(xí)生介紹本市圖書館開放的醫(yī)學(xué)信息檢索免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)資源，并提前3d確定查房病例，便于學(xué)生有足夠的時(shí)間去檢索文獻(xiàn)，要求教學(xué)查房中有反映醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最新的相關(guān)護(hù)理研究成果與動(dòng)向的內(nèi)容。高質(zhì)量的形成性評(píng)價(jià)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生查房中的各種問題，反饋的內(nèi)容做到清晰、專業(yè)、相關(guān)，并針對(duì)問題采用措施進(jìn)行糾正，便于接受者理解和改進(jìn)將來的學(xué)習(xí)和工作。Cotter等指出，學(xué)生的自我評(píng)價(jià)技巧和高質(zhì)量的教師反饋可使整個(gè)評(píng)價(jià)更加完整。同時(shí)，帶教老師在現(xiàn)場(chǎng)反饋時(shí)要做好引導(dǎo)，既要發(fā)現(xiàn)問題，又要鼓勵(lì)學(xué)生多捕捉其他同學(xué)的每一點(diǎn)進(jìn)步，避免互相評(píng)價(jià)氛圍太緊張，保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情不減。
3小結(jié)
隨著醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，傳統(tǒng)灌注式教育的不足日漸明顯，這種經(jīng)驗(yàn)式的教育方法已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的提出，使醫(yī)學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，可培養(yǎng)他們的臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維能力以及解決臨床問題的能力。該教學(xué)模式可在對(duì)基本知識(shí)、基本技能進(jìn)行理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體病例，提出問題，針對(duì)提出的問題尋找科學(xué)的證據(jù)來解決問題，從而樹立醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、求實(shí)的工作作風(fēng)。從基本的理論教學(xué)到病例討論，最后回到臨床解決實(shí)際問題，既增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也提高了臨床教學(xué)的效果，達(dá)到了很好的實(shí)踐教學(xué)目的。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，是對(duì)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)，其要求是非常嚴(yán)格的。目前,許多國家都在探索適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的教學(xué)模式和實(shí)施方法,強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式。結(jié)合我國目前醫(yī)學(xué)生教育的發(fā)展現(xiàn)狀及兒科專業(yè)特點(diǎn),在兒科研究生臨床學(xué)習(xí)階段引入EBM教育是可行的,其教學(xué)過程主要包括4個(gè)步驟:
⑴根據(jù)處理病人時(shí)遇到的情況提出臨床問題，即要找什么樣的證據(jù)；
⑵檢索回答相關(guān)問題的文獻(xiàn)，即如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)；
⑶迅速評(píng)價(jià)所找到證據(jù)的科學(xué)性、適用性和準(zhǔn)確性；
⑷把這些證據(jù)有效用于解決臨床實(shí)際問題，即用這些證據(jù)做什么。這4個(gè)步驟概括了循證醫(yī)學(xué)教育模式的特色和創(chuàng)新之處，是該教學(xué)模式的精髓所在,順應(yīng)了臨床教育的發(fā)展趨勢(shì)。
2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在兒科研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用
2.1在兒科領(lǐng)域應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性
兒童時(shí)期是人生的基礎(chǔ)階段。兒科學(xué)是一門特殊的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科,其特殊性主要表現(xiàn)在兒童年齡及個(gè)體差異都非常大,不能用同一標(biāo)準(zhǔn)去衡量每一個(gè)兒童的健康和疾病狀態(tài)。兒科疾病特點(diǎn)是起病急、病情變化快、病死率高。如果搶救不及時(shí)、處理不當(dāng)則會(huì)錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)，造成難以挽回的后果。因此兒科醫(yī)師不僅要有豐富的跨專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)更應(yīng)具有良好的臨床思維和不斷更新的專業(yè)知識(shí)及技能。隨著社會(huì)進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化是不可避免的，也是醫(yī)學(xué)變革的主流。循證醫(yī)學(xué)是評(píng)估醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要手段，在兒科專業(yè)人才的教學(xué)培養(yǎng)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理，使教、研、學(xué)一體化，有助于培養(yǎng)復(fù)合型人才，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。
2.2在兒科研究生培養(yǎng)中采用循證醫(yī)學(xué)教育的意義
兒科研究生一般掌握了初步的診斷及治療技能,但他們?nèi)狈ψ銐虻呐R床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)變能力,因此在教學(xué)過程中，需引導(dǎo)他們掌握正確學(xué)習(xí)方法、不斷總結(jié),才能迅速提高診療水平。這就要求每一個(gè)兒科專業(yè)研究生必須不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，大量閱讀專業(yè)最新文獻(xiàn)及診治指南,從而用更科學(xué)、準(zhǔn)確的臨床證據(jù)來指導(dǎo)患者的診治,不斷積累經(jīng)驗(yàn)，才能成為一名合格的兒科醫(yī)師，而循證醫(yī)學(xué)教育模式為醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)提供了一種新的思路,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的不足。兒科研究生在本科學(xué)習(xí)階段都受過正規(guī)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育,積累了一定專業(yè)知識(shí)及技能，同時(shí)具備一定的英語水平和文獻(xiàn)檢索能力，但他們對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理論比較陌生。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中,帶教老師往往只依據(jù)教科書或自身臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)指導(dǎo)他們?nèi)ヌ幚聿∪?，而醫(yī)學(xué)專業(yè)技能的培養(yǎng)，不是單純的理論或臨床經(jīng)驗(yàn)的堆積。所以在醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)學(xué)習(xí)中采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式可以將理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)證據(jù)相結(jié)合來為患者作出最佳診療，使醫(yī)學(xué)生具備科學(xué)的臨床思維和扎實(shí)的專業(yè)技能，為今后的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)打下良好基礎(chǔ)，更是為他們成長(zhǎng)為一名合格的兒科醫(yī)師創(chuàng)造有利的條件。此外，EBM強(qiáng)調(diào)一切以病人為中心,尊重病人的價(jià)值和愿望,充分體現(xiàn)了良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的基本要求，可培養(yǎng)學(xué)生以病人為主的人本主義思想。在循證醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生有義務(wù)將診療方案及制定該方案的證據(jù)如實(shí)告知患者，使其參與臨床決策，幫助患者行使知情權(quán)及選擇權(quán)。這對(duì)醫(yī)學(xué)生確立醫(yī)患溝通的思想觀念及掌握溝通技巧非常關(guān)鍵，這也是醫(yī)學(xué)生人文教育的重要部分，是研究生專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)不可或缺的部分。
2.3循證醫(yī)學(xué)教育模式在兒科研究生培養(yǎng)中的實(shí)施
那么，在兒科研究生的培養(yǎng)過程中，如何實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式呢？醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，邁出了他們?？漆t(yī)師職業(yè)生涯的第一步，研究生不僅要在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸熟悉臨床工作流程,親自參加病人的診斷、治療、搶救及疑難危重癥的處理,還要將課堂所學(xué)的理論知識(shí)合理應(yīng)用于臨床，完成理論聯(lián)系實(shí)際的過渡，因此他們每天都會(huì)面臨許多臨床實(shí)際問題。各級(jí)帶教老師不僅要定期給研究生講課，進(jìn)行基礎(chǔ)及最新的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，還要帶領(lǐng)研究生進(jìn)行日常查房、疑難病例討論及教學(xué)查房。教學(xué)中，教師一定要自覺應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念，采用以問題為中心的學(xué)習(xí)方式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生探討及解決問題的興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性及效率，在鍛煉他們臨床技能的同時(shí)，也培養(yǎng)了他們的臨床思維及創(chuàng)新能力。從而真正體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)利用科學(xué)證據(jù)解決實(shí)際問題的優(yōu)勢(shì)所在。循證醫(yī)學(xué)教育模式的實(shí)施，應(yīng)在研究生進(jìn)入兒科臨床工作階段即開始進(jìn)行，在他們熟悉科室工作環(huán)境及流程之后，就應(yīng)安排有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師對(duì)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講座,讓他們充分認(rèn)識(shí)到該醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)及其對(duì)日常臨床工作的重要性。在平時(shí)臨床帶教中除直接傳授經(jīng)過EBM驗(yàn)證的知識(shí)外,應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)研究生不斷閱讀國內(nèi)外級(jí)別高、有價(jià)值的專業(yè)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及疾病診治指南,并對(duì)這些資料進(jìn)行科學(xué)分析，從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、倫理的角度評(píng)價(jià)其可行性。培養(yǎng)他們進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐及對(duì)專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣。針對(duì)臨床典型疑難病例科室可進(jìn)行集體交流，由主管住院醫(yī)師帶領(lǐng)研究生詳細(xì)詢問病史，搜集并總結(jié)第一手的臨床資料，結(jié)合病例特點(diǎn)綜合分析，提出問題，并要求他們通過查閱相關(guān)的書籍和文獻(xiàn)資料來解決問題，做出有理有據(jù)的臨床診斷，同時(shí)對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷，最后是診療計(jì)劃的制定、預(yù)后判斷。上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)整個(gè)過程并進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)介紹一些專業(yè)前沿知識(shí)，針對(duì)具體病例提出一些有科學(xué)依據(jù)的新觀點(diǎn)，以拓寬學(xué)生的知識(shí)面，培養(yǎng)他們的科研意識(shí)和創(chuàng)新能力。
2.4循證醫(yī)學(xué)教育模式的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)
1.1研究對(duì)象選擇
隨機(jī)抽取新疆醫(yī)科大學(xué)自2011～2014年在第二附屬醫(yī)院兒科臨床實(shí)習(xí)的30名維吾爾族醫(yī)學(xué)生，其中男生20名，女生10名。并根據(jù)30名維吾爾族醫(yī)學(xué)生的年級(jí)和入科時(shí)間，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組16人，對(duì)照組14人，兩組年齡及性別比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2維吾爾族醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)指標(biāo)
結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校開展兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究情況和我校維吾爾族醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教實(shí)際情況，制訂“維吾爾族醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)指標(biāo)”，經(jīng)試用和專家論證后使用。
1.3研究方法
試驗(yàn)組采用漢族學(xué)生和維吾爾族學(xué)生“一幫一”帶教實(shí)習(xí)；對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法帶教實(shí)習(xí)。兩組均采用“維吾爾族醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)指標(biāo)”統(tǒng)一評(píng)估考核。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用spss軟件分析數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1維吾爾族醫(yī)學(xué)生兒科實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)結(jié)果
包含專業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、病人滿意度、筆試成績(jī)等共12項(xiàng)，總分100分。實(shí)習(xí)及考核完畢后，量化指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組除筆試成績(jī)以外的11項(xiàng)指標(biāo)成績(jī)均高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2維吾爾醫(yī)學(xué)生兒科實(shí)習(xí)合格率與滿意度結(jié)果
維吾爾族醫(yī)學(xué)生兒科實(shí)習(xí)及考核完畢后，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)合格率（93.7%）高于對(duì)照組（64.3%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064）。試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶教滿意度（100.0%）高于對(duì)照組（57.1%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。經(jīng)實(shí)習(xí)帶教改革，維吾爾族醫(yī)學(xué)生兒科實(shí)習(xí)質(zhì)量明顯提高，對(duì)教學(xué)的滿意度也明顯提升。
3討論
本研究基于新疆維吾爾族醫(yī)學(xué)生的實(shí)際，結(jié)合在維吾爾族醫(yī)學(xué)生中的適用性進(jìn)行探索。研究結(jié)果表明，維吾爾族醫(yī)學(xué)生對(duì)采用“維吾爾族醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)指標(biāo)”考核的教學(xué)改革持肯定接受的態(tài)度，且出科考核成績(jī)也明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式。經(jīng)對(duì)照研究，總結(jié)維吾爾族醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中存在的問題及解決措施如下：
3.1教學(xué)方法及教材不完善，教學(xué)精力不足
目前我國維吾爾族醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)帶教方法研究及教材編寫都才剛剛起步，都處于“摸著石頭過河”的階段。臨床帶教老師不僅承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，也承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)，加之兒科臨床服務(wù)對(duì)象的特殊性，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量對(duì)每一位帶教老師都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，筆者就此問題進(jìn)行了不斷的探討，也形成了相應(yīng)的教學(xué)方法。首先每周2次的大查房，明確要求查房過程中實(shí)習(xí)生匯報(bào)所負(fù)責(zé)病人的病史、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、需完善哪些輔助檢查、檢查結(jié)果如何、哪些結(jié)果支持目前診斷、下一步的臨床思路是什么等相關(guān)問題，主任聽取匯報(bào)后給予指點(diǎn)，提出不足。第二，查房過程中主任選擇性地對(duì)各種疾病的相關(guān)問題進(jìn)行提問，其余學(xué)生可以補(bǔ)充內(nèi)容，表達(dá)不同觀點(diǎn)。第三，完成4周的兒科臨床實(shí)習(xí)后，要求實(shí)習(xí)生提出對(duì)兒科實(shí)習(xí)的滿意程度及建議，以共同提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中提出了不少建設(shè)性建議：
①學(xué)生認(rèn)為醫(yī)師工作過于忙碌，與病人家屬交流相對(duì)不足，增加了因缺乏溝通而引起的誤解；
②兒科的臨床實(shí)習(xí)整體不錯(cuò)，但細(xì)節(jié)上存在不足，科室中英語教材缺乏，帶教老師在教學(xué)過程中講述過多，應(yīng)多采用啟發(fā)式教學(xué)等。對(duì)此，我科針對(duì)性進(jìn)行了改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示：實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)合格率及對(duì)實(shí)習(xí)帶教滿意度均顯著高于對(duì)照組，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)；此外，試驗(yàn)組在病例匯報(bào)、問題解答與互動(dòng)、建設(shè)性的建議方面的成績(jī)也明顯高于對(duì)照組。
3.2漢語基礎(chǔ)薄弱，主動(dòng)能力欠佳
對(duì)于維吾爾醫(yī)學(xué)生而言，由于漢語基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)還未深入學(xué)習(xí)、課堂以大班為主等原因，過分依賴傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)是不可行的。還須在傳統(tǒng)教學(xué)手段的基礎(chǔ)上導(dǎo)入PBL教學(xué)，集2種方法之所長(zhǎng)，有利于促進(jìn)了學(xué)生的4個(gè)轉(zhuǎn)變，即學(xué)習(xí)態(tài)度從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變；學(xué)生地位從“客體”到“主體”的轉(zhuǎn)變；學(xué)習(xí)方法從“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變；能力層次從“單純知識(shí)傳授”到“綜合能力培養(yǎng)”的轉(zhuǎn)變。
3.3畏懼心理與重視不足
當(dāng)前各大醫(yī)院的兒科整體呈下滑的趨勢(shì)，病床周轉(zhuǎn)率較高，同時(shí)多數(shù)實(shí)習(xí)生認(rèn)為兒科臨床實(shí)習(xí)工作比其他科室更為忙碌?；純阂卓摁[、無法訴說疼痛不適、體格檢查不能配合、臨床操作難度大，加上“1個(gè)寶貝，6個(gè)家長(zhǎng)”的局面，極易使學(xué)生產(chǎn)生畏懼心理。兒科在臨床實(shí)習(xí)中所占的比例不大，不是熱門專業(yè)，今后不一定選擇從事兒科，而且，兒科學(xué)的很多內(nèi)容不同于成人，從而輕視了兒科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)，直接影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量。在排除畏懼心理上，不管是在教學(xué)查房中，還是在日常交流中，給予實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的信心并告知兒科的重要性及醫(yī)患溝通的方法。為了提高學(xué)生的重視程度和積極性，通過教學(xué)視頻、多媒體等形式更詳細(xì)地講解疾病。采用PBL教學(xué)模式，每周四上午安排1名學(xué)生以該科室的1名病人的病例為主題以PPT的形式向全科醫(yī)生、護(hù)士講述該疾病及最新進(jìn)展，作為考核指標(biāo)中重要的一項(xiàng)。其次，在主任查房前一天，安排學(xué)生以在院病人相關(guān)疾病，向所有參加查房的人員及病人家屬講述，進(jìn)行床旁小講座。兒科帶教教師在醫(yī)患溝通及與實(shí)習(xí)生交流過程中的人文關(guān)懷及親切感更是吸引了維吾爾族學(xué)生在兒科的實(shí)習(xí)。實(shí)施該教學(xué)改革后，將試驗(yàn)組與對(duì)照組在科室病例討論、床旁小講座、自主學(xué)習(xí)能力等3個(gè)方面的成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組各項(xiàng)成績(jī)均較對(duì)照組顯著提高。由此得出，經(jīng)此教學(xué)改革使學(xué)生的實(shí)際能力有了很大的提高，獲得了一定的成效。
3.4出科考試
智能手機(jī)在大學(xué)生中達(dá)到了人手一機(jī)，甚至人手多機(jī)的狀態(tài)?？梢哉f大學(xué)生只要有手機(jī)，就在用微信。通過微信與大學(xué)生們即時(shí)聯(lián)系，能達(dá)到幾乎100%的覆蓋率，即使個(gè)別同學(xué)沒有微信，也可以單獨(dú)輔導(dǎo)。如果能夠適時(shí)合理的將耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)與微信這一平臺(tái)相融合，不但可以延伸課堂教學(xué)內(nèi)容，還能增強(qiáng)師生的友誼，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量起到事半功倍的作用。“以學(xué)生為中心”的觀點(diǎn)的特征是重視和體現(xiàn)學(xué)生的主體作用，同時(shí)又不忽視教師的主導(dǎo)作用，通常采用協(xié)作式、個(gè)別化、小組討論等教學(xué)形式或采用多種教學(xué)形式組合起來進(jìn)行教學(xué)。教育部于2008年頒發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》中多次提出學(xué)生在教學(xué)及管理中的作用，這是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)思想徹底轉(zhuǎn)變的開始，是“以學(xué)生為中心”教育理念在醫(yī)學(xué)教育中徹底貫徹的重要標(biāo)志。教師可以運(yùn)用微信和學(xué)生點(diǎn)對(duì)點(diǎn)或點(diǎn)對(duì)面的溝通。通過傳“圖片”、“語音”和“視頻”等功能，多方位解答學(xué)生們所面臨的困惑，從而搭建一個(gè)師生間有效的溝通橋梁，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)主體，從而提高學(xué)生們的教學(xué)參與度及教學(xué)效果滿意度。
2.微信在以學(xué)生為中心的耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)模式中的意義
耳鼻咽喉科學(xué)作為一門課程，在理論教學(xué)中普遍存在理論學(xué)時(shí)少，實(shí)習(xí)時(shí)間短，師生溝通少的特點(diǎn)，加之耳鼻咽喉是腔隙性器官，各部位解剖結(jié)構(gòu)隱蔽復(fù)雜，解剖名詞抽象拗口，使得更加難以理解和記憶，而且耳鼻喉科的病種繁多，即使是低年級(jí)臨床醫(yī)生也無法徹底掌握，學(xué)生們就更易被其繁雜性和綜合性擋在了門外。傳統(tǒng)教學(xué)因授課時(shí)間及空間的限制，教學(xué)工具無外乎是板書、掛圖等，師生之間沒有深入的互動(dòng)。微信則突破了時(shí)空概念，開拓了虛擬的第二課堂。將微信應(yīng)用于耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)中，能使“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念得以充分貫徹，是對(duì)耳鼻咽喉科學(xué)課堂教學(xué)的補(bǔ)充，其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在以下方面上。
2.1課前預(yù)習(xí)
教師可以通過微信群發(fā)功能發(fā)送教學(xué)內(nèi)容中的預(yù)習(xí)要點(diǎn)、難點(diǎn)，組織學(xué)生們對(duì)難以理解的問題進(jìn)行課前討論，甚至可以將手術(shù)視頻的鏈接發(fā)到公共微信號(hào)中，讓大家“先睹為快”。這樣不僅使學(xué)生自主學(xué)習(xí)和收集信息的能力得到了提高，也節(jié)省了時(shí)間，提高了學(xué)習(xí)效率。
2.2課堂教學(xué)
大班教學(xué)課堂氣氛沉悶，且耳鼻咽喉科學(xué)理論課時(shí)少，教師多無法進(jìn)行“細(xì)而全”的教學(xué)，且輻射范圍有限，難以掌握單個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，而利用微信則可以提高社交參與性的同時(shí)增加課堂教學(xué)的實(shí)時(shí)性。如某些擁有先進(jìn)教學(xué)思想和設(shè)備的學(xué)校，老師可以通過手機(jī)控制端將問題發(fā)送至課堂教學(xué)大屏幕，也可以將學(xué)生分為討論組，收集討論情況，查看討論結(jié)果。學(xué)生也可避免不愿舉手發(fā)言的尷尬，通過學(xué)生微信端回答問題、參與討論，直接將疑問或者回答發(fā)送至大屏幕。
2.3課后輔導(dǎo)
微信的虛擬教學(xué)可以和傳統(tǒng)的課后輔導(dǎo)模式深度融合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。利用微信可以發(fā)文字、圖片，乃至語音及視頻的特點(diǎn)對(duì)課程活動(dòng)中理解不充分的方面即時(shí)補(bǔ)充輔導(dǎo)，使學(xué)生時(shí)刻處于學(xué)習(xí)的環(huán)境中，隨時(shí)進(jìn)行不同目的，不同方式的學(xué)習(xí)。此外，在情緒方面，沒有良好的溝通，學(xué)生可能會(huì)產(chǎn)生厭煩情緒，影響教學(xué)效果。教師運(yùn)用微信與學(xué)生溝通交流，認(rèn)識(shí)學(xué)生的內(nèi)心世界，拉近相互之間的心理距離，更可借此使課堂中“老師”轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)中的“聊友”，改變傳統(tǒng)課堂授課形式下教師與學(xué)生之間上下級(jí)的壓抑關(guān)系，使關(guān)系平等化。從而更好的貫徹“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，有利于教學(xué)活動(dòng)的開展和教學(xué)質(zhì)量的提高。
3結(jié)語
加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練
實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入兒科前必須掌握規(guī)范的診療技術(shù)，即實(shí)習(xí)醫(yī)生必須進(jìn)行入科前的培訓(xùn)，其內(nèi)容為兒科常用藥物及計(jì)算方法、兒科常見病、病歷書寫及相關(guān)醫(yī)療制度。病歷書寫是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的考核，包括：采集病史時(shí)，進(jìn)行診斷和鑒別診斷的意識(shí)；歸納病例特點(diǎn)時(shí)，概括能力；診斷分析中的診斷思路、推理層次、邏輯性判斷和文字表達(dá)等，它能夠有效反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維活動(dòng)[4]。因此，在臨床實(shí)習(xí)帶教中，教師應(yīng)教導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生重視病歷書寫，充分認(rèn)識(shí)病歷的價(jià)值，病歷既是確定診斷和制定防治措施的依據(jù)，又是臨床科研的重要資料，更是一種法律文書，即解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。所以，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真書寫病歷。帶教教師要及時(shí)糾正病歷書寫錯(cuò)誤，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫醫(yī)療文書的效率和質(zhì)量，并對(duì)其進(jìn)行常用診療技術(shù)的培訓(xùn)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生熟練掌握換藥、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技術(shù)，強(qiáng)化無菌觀念。實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實(shí)習(xí)醫(yī)生順利完成實(shí)習(xí)工作的保證。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動(dòng)配合，達(dá)到治療疾病的目的。兒科因其特殊性，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生不僅要和家長(zhǎng)溝通，還應(yīng)掌握兒童心理，學(xué)會(huì)與患兒交流，盡可能地為患兒解決一些實(shí)際問題，取得患兒和家長(zhǎng)的信任和配合。實(shí)習(xí)醫(yī)生在溝通中既要善于傾聽，又要善于提問，以營造寬松和諧的談話氛圍。從患者直接獲得的第一手資料，是醫(yī)生進(jìn)行臨床思維的根據(jù)[5]。醫(yī)生收集病史，本質(zhì)上就是一種探索的過程。詳細(xì)掌握疾病的相關(guān)信息是形成臨床思維的關(guān)鍵。帶教教師要有足夠的耐心，運(yùn)用提示、暗示、糾正、引導(dǎo)等多種手段來幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)正確的病史采集方法。充分運(yùn)用自己所學(xué)知識(shí)，調(diào)動(dòng)全部感知能力，高度集中地從患者的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料。有時(shí)一個(gè)小發(fā)現(xiàn)，都可能是明確診斷，縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。通過收集病史，醫(yī)生對(duì)病情已有初步了解，進(jìn)一步通過查體尋找陽性或陰性體征，可使診斷更加接近實(shí)際病情。臨床帶教教師應(yīng)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握對(duì)患者的癥狀分析方法，教會(huì)他們準(zhǔn)確地進(jìn)行體格檢查，然后就患者的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，理順其間的邏輯關(guān)系，從而得出初步的診斷結(jié)果和處理方案。同時(shí)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握橫向思維方法，學(xué)會(huì)相關(guān)疾病的鑒別與診斷方法。
改革實(shí)習(xí)教學(xué)模式，采用多種教學(xué)方式
傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以學(xué)科為基礎(chǔ)、教師為中心、實(shí)習(xí)醫(yī)生被動(dòng)的接受灌輸式教學(xué)，往往使實(shí)習(xí)醫(yī)生失去主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。近年來，武漢市某醫(yī)院兒科學(xué)教研室在實(shí)習(xí)帶教過程中，通過不斷摸索、改進(jìn)、實(shí)踐，逐漸形成了一套較為成熟的教學(xué)方法。其中，以問題為基礎(chǔ)（problem-basedlearning，PBL）的臨床教學(xué)方法，作為臨床教學(xué)的手段之一[6]，收到良好的效果。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以實(shí)習(xí)醫(yī)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生自主探究和對(duì)所學(xué)的基礎(chǔ)理論及基礎(chǔ)進(jìn)行反思，強(qiáng)調(diào)帶教老師的引導(dǎo)作用等[7-8]。在臨床實(shí)習(xí)時(shí)，教師應(yīng)選擇一些典型病例，以實(shí)習(xí)醫(yī)生為主體，帶教教師為主導(dǎo)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生圍繞教師所提出的與診斷、鑒別診斷及治療等密切相關(guān)的問題為中心，在完成病歷作業(yè)過程中主動(dòng)思考、廣泛查閱資料、分析并判斷，從而逐步養(yǎng)成良好的臨床思維和分析能力。例如學(xué)習(xí)兒童腎病綜合征時(shí)，教師選擇好典型病例后，首先，提出水腫常見病因、蛋白尿常見原因、尿的生成等問題。其次，提出腎病綜合征臨床特點(diǎn)、病因、常見并發(fā)癥、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷、鑒別診斷方法。第三，提出腎病綜合征腎活檢指征、病理分型、治療原則及影響預(yù)后的因素。實(shí)習(xí)醫(yī)生會(huì)圍繞這些問題結(jié)合病例資料，查閱教科書及相關(guān)文獻(xiàn)。通過這3次提問，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)腎病綜合征已熟練掌握。PBL教學(xué)法能給實(shí)習(xí)醫(yī)生更多的主動(dòng)權(quán)和發(fā)揮空間，使其對(duì)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性得到明顯提高。生動(dòng)、互動(dòng)的形式既充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情，又提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維和技能。
臨床教學(xué)實(shí)踐。由主治醫(yī)師結(jié)合具體的典型患者進(jìn)行講解，并介紹該患者所患疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及介紹具體患者相關(guān)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生了解該患者的表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合度，同時(shí)講解排除另一疾病的依據(jù)和理由。這樣讓實(shí)習(xí)醫(yī)生將理論學(xué)習(xí)過程中所掌握的知識(shí)具體應(yīng)用于臨床，以了解臨床實(shí)踐過程中對(duì)患者進(jìn)行診斷的思維過程。此外，教師應(yīng)定期組織實(shí)習(xí)醫(yī)生參加疑難病例、死亡病例討論，醫(yī)療差錯(cuò)、事故的分析等，使實(shí)習(xí)醫(yī)生從中獲得豐富的理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大眼界，提高分析問題能力，并從中吸取教訓(xùn)。典型病例討論。病例討論是提高醫(yī)師臨床思維能力的必要環(huán)節(jié)。臨床帶教教師將病例資料展示給實(shí)習(xí)醫(yī)生，要求他們預(yù)習(xí)并查找相關(guān)資料；討論時(shí)由實(shí)習(xí)醫(yī)生逐個(gè)提出對(duì)該病例的病情分析、實(shí)驗(yàn)室檢查和初步的診斷，然后在教師引導(dǎo)下讓實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，查找有意義的病史資料，進(jìn)行分析、判斷，得出該病例的正確診斷；明確診斷后，教師繼續(xù)運(yùn)用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，進(jìn)行歸納總結(jié)，分析出這類病例的臨床特征、診斷的方法，最后要求實(shí)習(xí)醫(yī)生為該病例列出診療措施。這種典型病例討論教學(xué)，可確保實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力得到逐步提高。臨床小講座。每周教師應(yīng)在固定的時(shí)間，組織實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床小講座，小講座的選題涉及到兒科的每個(gè)專業(yè)。講座時(shí)除了臨床醫(yī)生主講外，可采取Sandwich教學(xué)法[9]。例如在講授兒童血尿時(shí)，將教師講授的內(nèi)容打散，中間穿插實(shí)習(xí)醫(yī)生分組討論，實(shí)習(xí)醫(yī)生通過對(duì)問題討論，使問題的結(jié)論越來越清晰，最后教師將血尿的診斷流程、鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行匯總，理清思路。通過這樣的臨床教學(xué)，能調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)其良好的語言表達(dá)能力和溝通能力，以及分析和解決問題的技能。
【關(guān)鍵詞】志書；人才匱乏；科學(xué)技術(shù)志
地方志人才隊(duì)伍對(duì)完成志書，發(fā)揮志書的存史、資政和育人功能起到關(guān)鍵作用。從80年代開始，首輪《貴州省志?科學(xué)技術(shù)志》編修工作啟動(dòng)，上溯至事物發(fā)端，下限1987年，歷時(shí)5年左右完成，全書共120萬字左右，主體共設(shè)10篇（68章），在科技行業(yè)組織了上百人的編纂人員隊(duì)伍，涉及范圍廣、科學(xué)性和專業(yè)性強(qiáng)，集思想性、系統(tǒng)性和可讀性于一體，是貴州省行業(yè)志中一部重要方志。隨著二輪志書工作啟動(dòng)，專業(yè)分工更細(xì)，學(xué)科又有交叉，二輪志書在繼承和發(fā)揚(yáng)一輪志書的基礎(chǔ)上，對(duì)編纂工作者提出更高要求。根據(jù)地方志工作規(guī)律及特點(diǎn)，重視和尊重修志人才，創(chuàng)新地方志工作體制、方式，發(fā)揮修志工作生機(jī)和活力。從首輪修志工作來看，要建立一支優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、德才兼?zhèn)洹⒔Y(jié)構(gòu)合理的史志隊(duì)伍，是完成志書編纂任務(wù)和不斷提高志書質(zhì)量的關(guān)鍵。全國修志人才隊(duì)伍正處于一種青黃不接的短缺，留不住人。因每?jī)蓪眯拗局g一般要相隔20年之久，首輪修志工作者因年齡老化而自然淘汰，使專業(yè)人才方面出現(xiàn)斷層現(xiàn)象。70年代的業(yè)務(wù)人員由于缺少鍛煉機(jī)會(huì)和人數(shù)偏少，導(dǎo)致缺少業(yè)務(wù)尖子和管理人才；60年代的業(yè)務(wù)人員少，年齡高度集中的50年代的業(yè)務(wù)骨干陸續(xù)退休或退居二線。因此，貴州開展第二輪《科學(xué)技術(shù)志》編纂工作中人才問題亟待迫切解決。主要表現(xiàn)在：一是沒有營造一個(gè)尊重愛護(hù)人才的環(huán)境，滿足人才需要的政策，不能夠全身心地發(fā)揮才能，投入到工作中去，使他們?cè)敢鉃樾拗竟ぷ餍ЯΑ６鞘纵嗁F州科技志工作機(jī)制老化，缺乏科學(xué)的人員考核機(jī)制，激勵(lì)體系、晉升制度和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)。在修志工作中難以避免產(chǎn)生“有活沒人干，有人沒活干”的尷尬問題，懂行的、能干的、專業(yè)的修志人才的流失和短缺非常嚴(yán)重。三是沒有切實(shí)引進(jìn)和發(fā)揮專家的能力和作用，同時(shí)也沒有重視發(fā)揮地方志戰(zhàn)線工作多年的老同志的作用，更未充分利用社會(huì)力量，不少人才紛紛退出。
一、重視修志工作，積極支持、鍛煉和培養(yǎng)修志人員
高度重視修志工作，要充分第二輪志書中《科學(xué)技術(shù)志》工作任務(wù)量估計(jì)，要把志書編纂當(dāng)成政治任務(wù)來抓，納入工作日程，同時(shí)對(duì)開展修志工作布置組織實(shí)施，組織落實(shí)得力。對(duì)內(nèi)配備相關(guān)專家和編輯人員，經(jīng)費(fèi)和人員估算，正確對(duì)待修志工作人員的智力勞動(dòng)付出；對(duì)外要組織和協(xié)調(diào)，部門修志任務(wù)責(zé)任落實(shí)明晰，激勵(lì)機(jī)制修志人員，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮修志人員積極性和創(chuàng)造性。要避免修志工作人員和管理人員對(duì)修志工作存在既要投入人力、耗費(fèi)資金，又花精力，又得不到經(jīng)濟(jì)利益的偏差，對(duì)志書編纂工作以會(huì)議形式代替編纂工作，只求交差了事，會(huì)前發(fā)發(fā)通知，會(huì)后不督促，不過問，也不解決編纂人員的編纂難處，對(duì)修志人才只使用、不鍛煉，只工作、不培養(yǎng)，只追求為我所用，甚至想編輯人員最好連天帶夜，短時(shí)間內(nèi)就把科技志修好。
二、科技史志、年鑒類地情書的編纂，保證志鑒工作延續(xù)性和穩(wěn)定性
首輪貴州科技志編纂工作于1992年完成，直至2012年才啟動(dòng)第二輪貴州科技志編纂，期間間隔了整整20年，機(jī)構(gòu)撤銷，人員解散，工作戛然而止。這種臨時(shí)性的部門編纂工作與機(jī)構(gòu)，在人、財(cái)、物方面也沒有長(zhǎng)期性的保障，導(dǎo)致對(duì)修志工作的部署隨意性大，機(jī)構(gòu)、人員沒有相對(duì)的穩(wěn)定性。一旦修志工作基本完成，臨時(shí)搭建的部門及人員會(huì)一下子陷入無事可做和不知做什么、如何做的茫然和無措中。臨時(shí)性組建又撤銷的情況甚至嚴(yán)重到關(guān)乎基層地方志工作部門的存亡，后因啟動(dòng)了年鑒工作等相關(guān)地情書的編纂，才使得地方志工作部門逃離了臨時(shí)性機(jī)構(gòu)的厄運(yùn)，成為政府的一個(gè)常設(shè)機(jī)構(gòu)。第二輪志書中《科學(xué)技術(shù)志》編纂工作是一項(xiàng)階段性工作任務(wù)，科技史志、科技年鑒的日?？萍假Y料的整理、編輯、出書等橫向工作，在老中青的隊(duì)伍中梯度培養(yǎng)編纂人員，為跨度20～30年配備專職人員續(xù)修《科學(xué)技術(shù)志》縱向工作奠定了基礎(chǔ)，保證志鑒工作延續(xù)性和穩(wěn)定性，從而保障修志工作開展。
三、第二輪貴州《科學(xué)技術(shù)志》續(xù)修難度大，對(duì)編纂人員提出更高要求
隨著二輪志書工作啟動(dòng)，專業(yè)分工更細(xì)，學(xué)科又有交叉，二輪志書在繼承和發(fā)揚(yáng)首輪志書的基礎(chǔ)上，續(xù)修貴州第二輪《科學(xué)技術(shù)志》難度加大，主要表現(xiàn)在以下方面：一是跨度長(zhǎng)達(dá)33年，包羅萬象，既要追溯貴州科技事業(yè)從1978年到2010年的歷史，又要最大限度地包容科技事業(yè)發(fā)展的方方面面，歷史跨度之大，范圍涉及之廣，當(dāng)屬首次。不少資料或損毀或遺失造成歷史資料的斷檔和空白，給收集工作增加了難度。資料收集渠道狹窄，資料的完整性、針對(duì)性、可用性、存史性不強(qiáng)，一些紙質(zhì)資料散失、錯(cuò)漏、斷檔、缺項(xiàng)嚴(yán)重。同時(shí)需要跨部門、跨單位搜集資料，資料收集難度很大。二是貴州第二輪《科學(xué)技術(shù)志》編纂不同于首輪貴州科技志，在組織形式、編修理論、志書體例、涵蓋內(nèi)容上都比首輪科技志有很大突破，而科技行業(yè)專家和其他行業(yè)專家及編修人員的協(xié)同一致，達(dá)到對(duì)志書的共識(shí)，雙方要有磨合、協(xié)調(diào)的過程。三是貴州第二輪《科學(xué)技術(shù)志》編輯人員大多是單位的新兵外行，都是從其他崗位臨時(shí)調(diào)整組成的，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，工作情況不熟悉，欠缺修志專業(yè)知識(shí)，難以準(zhǔn)確把握志書體例。一部分從原來的工作崗位突然進(jìn)入一個(gè)新的領(lǐng)域，因?yàn)楣ぷ餍再|(zhì)問題難以進(jìn)入。返聘的老同志也是憑經(jīng)驗(yàn)行事，又不懂計(jì)算機(jī)操作，難以適應(yīng)修志新形勢(shì)。四是貴州省科技廳歷經(jīng)幾次機(jī)構(gòu)改革和調(diào)整，丟失、損壞了不少有價(jià)值的資料，一定程度上提高了修志工作的難度，對(duì)編纂工作者提出更高要求。
四、人才匱乏嚴(yán)重影響二輪貴州《科學(xué)技術(shù)志》編纂質(zhì)量
回顧首輪貴州《科學(xué)技術(shù)志》編纂工作，修志人員的素質(zhì)對(duì)整個(gè)修志工作的影響是巨大的，搞好續(xù)志人才培養(yǎng)工作至關(guān)重要。以貴州首輪科技志修志為例，當(dāng)時(shí)成立編纂委員會(huì)挑選了許多精兵強(qiáng)將，聚集了一大批有著豐富閱歷和能力的領(lǐng)導(dǎo)干部、專家學(xué)者，由副省長(zhǎng)徐采棟擔(dān)任主任委員，省科委顧問達(dá)昭任總顧問，設(shè)副主任委員3名，委員27名，主編1名，副主編3名，分篇主編18名，撰稿150人，辦公室成員5人。參評(píng)專家達(dá)491人次，篇審專家130人次，總審6人次。為了編纂高質(zhì)量、高水準(zhǔn)的上乘佳作，老一輩科技修志者既工作，又當(dāng)學(xué)問研究，有28人次參加全國性和地區(qū)性的科技志學(xué)術(shù)研討會(huì)，在本省和全國性科技史志刊物上、評(píng)述40余篇。1987年至1989年，科技志正、副主編及編委辦公室成員在北京社會(huì)函授大學(xué)中國方志學(xué)專業(yè)攻讀并完成全部學(xué)業(yè)，接受了方志理論學(xué)習(xí)的訓(xùn)練，很好地解決了工作中遇到的各種問題。正是通過這種自身的理論學(xué)習(xí)、同行之間交流和參加編纂實(shí)踐，對(duì)完成志書的編纂任務(wù)起了決定性作用。
志書是“獨(dú)特的歷史文化學(xué)術(shù)價(jià)值”“有特殊體例的著述”的特殊史書，它對(duì)編修者在學(xué)識(shí)水平、專業(yè)知識(shí)、著述能力上都有很高的要求，既要懂業(yè)務(wù)也要懂方志，需要有一支政治上、業(yè)務(wù)上都過得硬的修志隊(duì)伍。由于貴州科技志兼有廣泛性和專業(yè)性特點(diǎn)，涉及面非常廣，既需要各個(gè)行業(yè)、學(xué)科的人員參與志書編纂，又要多部門的管理人員參與工作協(xié)調(diào)，站在科學(xué)技術(shù)事業(yè)發(fā)展角度上，實(shí)現(xiàn)眾手成志。但是貴州方志學(xué)理論比較滯后，方志專家少之又少，而具體到科技行業(yè)，滿足修志要求的復(fù)合型專家學(xué)者，更是像大海撈針一樣難尋。
五、思考及建議
筆者認(rèn)為：修志工作是個(gè)千秋大事業(yè)，離不開專業(yè)人員的參與。貴州第二輪《科學(xué)技術(shù)志》零打碎敲的培訓(xùn)形式、邊干邊學(xué)的應(yīng)試手段已遠(yuǎn)遠(yuǎn)適應(yīng)不了時(shí)代要求，滿足不了修志事業(yè)的發(fā)展需要。首先，修志人員大多是專業(yè)技術(shù)人員，修志工作在職稱評(píng)定方面沒有明確的方向，導(dǎo)致修志人員動(dòng)力不足，不思進(jìn)取。很多行業(yè)部門根本就沒有完整的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，更沒有做到根據(jù)工作實(shí)際和形勢(shì)的需要及時(shí)營造留住人才的環(huán)境。這些導(dǎo)致了在工作中激勵(lì)不足、競(jìng)爭(zhēng)不足，人才的工作熱情不高，其才干和潛能得不到充分的發(fā)揮，也就達(dá)不到當(dāng)初引進(jìn)人才的初衷。人才難得更難留。其次，缺乏對(duì)編修人員的有計(jì)劃，有規(guī)范的培訓(xùn)，再有對(duì)修志新人的培養(yǎng)工作提不上議事日程，造成修志人才斷檔。目前二輪科技志工作，自身的人才在流失，招聘的人才也在流失。需要認(rèn)真地總結(jié)原因并及時(shí)調(diào)整策略，尤其是把行業(yè)專家發(fā)動(dòng)起來，組織他們參與二輪貴州科技志續(xù)修工作，專家修志，眾手成志，二輪科技志還是可以留住大有作為的人才。三是修志工作數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化及信息資源的開發(fā)、管理、服務(wù)等方向的技術(shù)培訓(xùn)缺乏，跟不上時(shí)代要求。二輪科技志人力資源的開發(fā)建設(shè)，事關(guān)修志事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，要針對(duì)存在問題，通過建立健全保障機(jī)制、育人機(jī)制和創(chuàng)新機(jī)制等，加快修志工作隊(duì)伍的建設(shè)，努力培養(yǎng)出一支學(xué)習(xí)型、復(fù)合型的人才隊(duì)伍，而這項(xiàng)工作需要方志專家對(duì)科技志的總體把握，宏觀指導(dǎo)和具體培訓(xùn)，科技行業(yè)專家在對(duì)方志理論學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)上，對(duì)科技志的具體指揮和操作，修志人員在了解方志的前提下，具體實(shí)施，使之不斷適應(yīng)貴州第二輪《科學(xué)技術(shù)志》修志工作的需要，開創(chuàng)我省修志事業(yè)的新局面。
基金項(xiàng)目：貴州省科技廳資助項(xiàng)目“貴州省第二輪科技志編纂理論和方法研究”，項(xiàng)目編號(hào)：黔科合R字[2014]17號(hào)
【參考文獻(xiàn)】
[1]閆堯晟.主編主導(dǎo)作用在志書總纂階段的具體體現(xiàn)[J].黑龍江史志，2011（4）：12-15.
[2]高浦國.試論解決修志人才匱乏問題的對(duì)策[J].方志論壇，2014（2）：8-9.
[3]張丹.談?wù)劮街竟ぷ髡叩幕舅刭|(zhì)[J].黑龍江史志，2011（6）：11-14.
[4]賴少波.關(guān)于第二輪地方志編纂人才隊(duì)伍建設(shè)的幾點(diǎn)嘗試[J].廣西地方志，2008（1）：17-18.
[5]李春華.培養(yǎng)方志專業(yè)人才勢(shì)在必行[J].方志論壇，2004（6）：16-17.
[6]張軍.如何加強(qiáng)地方志人才隊(duì)伍建設(shè)[J].黑龍江史志，2011（20）：16-18.
