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異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經(jīng)濟(jì)社會的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當(dāng)前我國的實(shí)際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復(fù)雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費(fèi)征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運(yùn)行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店無法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重
目前我國現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費(fèi)用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費(fèi)用常常出現(xiàn)無法報銷的項(xiàng)目，因此這些費(fèi)用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費(fèi)用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待病愈后或指定時間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因?yàn)橘Y金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，最后再將申請表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生往往缺乏真實(shí)性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費(fèi)。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強(qiáng)對異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實(shí)情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實(shí)現(xiàn)共享。因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國普遍實(shí)行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項(xiàng)開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動就醫(yī)實(shí)時結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開放省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺的一個有益嘗試，為我國進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺指明了方向?，F(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺，對省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實(shí)現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就可憑借省級結(jié)算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時費(fèi)用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系
完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監(jiān)管體系，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險行為，加大異地醫(yī)療保險的監(jiān)管和懲處力度，并定期派專業(yè)人員對異地醫(yī)療保險情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，以降低異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本，減少虛假、亂報現(xiàn)象的發(fā)生。同時，隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，還可以將定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會誠信系統(tǒng)中，利用社會的力量來預(yù)防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。
醫(yī)療責(zé)任保險又稱為醫(yī)療職業(yè)保險、醫(yī)療業(yè)務(wù)責(zé)任保險。在歐美一些發(fā)達(dá)國家，投保醫(yī)療責(zé)任保險幾乎高達(dá)100％，而且費(fèi)用相當(dāng)昂貴，保險費(fèi)通常是醫(yī)生收入的10％—30％左右。目前美國的醫(yī)療責(zé)任險的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7％，其原因是醫(yī)生都有醫(yī)療責(zé)任保險，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔(dān)糾紛處理與經(jīng)濟(jì)賠償?shù)呢?zé)任。醫(yī)療責(zé)任險屬于行業(yè)強(qiáng)制性的、每個醫(yī)生必備的常規(guī)性保險，它不僅是一項(xiàng)保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態(tài)度，他們認(rèn)為這是一種履行社會責(zé)任的表現(xiàn)，能保障國家醫(yī)療系統(tǒng)的順利運(yùn)轉(zhuǎn)，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的合法權(quán)益，對于保險公司來說也是一筆優(yōu)厚的無形資產(chǎn)。
一、我國醫(yī)療責(zé)任保險開辦的情況
醫(yī)療責(zé)任保險，在我國由于受到經(jīng)濟(jì)水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀(jì)80年代末期，個別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險。真正大規(guī)模地開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項(xiàng)保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的觀點(diǎn)代表醫(yī)療界普遍的想法。
1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小
在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于強(qiáng)勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會”單獨(dú)組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴(yán)重的信息不對稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因?yàn)槟貌坏较嚓P(guān)物證而無法。讓一個外行在短時間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗(yàn)結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報信。”第三，司法方面也幫了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說服法官，也就難怪醫(yī)院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級增加到四級；明確和擴(kuò)大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取，進(jìn)行獨(dú)立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認(rèn)為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護(hù)了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應(yīng)增加。
2.賠償金額少，風(fēng)險可自擔(dān)
在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫(yī)療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實(shí)施細(xì)則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當(dāng)時可能還算是一個不小的數(shù)字；對于醫(yī)院，覺得這一標(biāo)準(zhǔn)也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費(fèi)給保險公司，實(shí)在劃不來，因此也就沒有風(fēng)險及保險的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級醫(yī)院認(rèn)為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。
隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認(rèn)識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。新《條例》中對醫(yī)療事故賠償詳細(xì)羅列了11項(xiàng)內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會因?yàn)橘r款少、風(fēng)險小而無動于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護(hù)的意識已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。
3.風(fēng)險保障少，保險交費(fèi)高
根據(jù)中國人民保險公司2000年1月實(shí)施的《醫(yī)療責(zé)任保險條款》，在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬元，醫(yī)療差錯每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險費(fèi)根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬元保險費(fèi)給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬元，這就產(chǎn)生了保險是否值當(dāng)?shù)膯栴}。從保險賠償角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來。當(dāng)然，無論是保險范圍還是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。
隨著新法律法規(guī)的出臺，百姓維權(quán)意識的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于自身風(fēng)險的認(rèn)識有所提高，化解風(fēng)險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實(shí)施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險經(jīng)營情況并結(jié)合了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費(fèi)率進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷?，新產(chǎn)品將更加貼近市場需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險的主要內(nèi)容包括：
被保險人：依法設(shè)立、有固定場所并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參加此保險。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動獲得保障。
保險責(zé)任：被保險的醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費(fèi)用。
責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規(guī)、違紀(jì)行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。
索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時，患者或其家屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)保險條款的約定向保險公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費(fèi)水平趨于合理。
二、參加醫(yī)療責(zé)任保險的積極意義
1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險，減輕財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)
俗話說“人無完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險性科室工作的醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)美國保險行業(yè)的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫(yī)院為此支付的保險費(fèi)用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用?！眹鴦?wù)院2002年9月1日實(shí)施的新《條例》第51條明確了11種賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費(fèi)用，實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責(zé)任保險可以減輕醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要交一定的保險費(fèi)，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營的穩(wěn)定性和營業(yè)秩序的正常進(jìn)行。
2.解除后顧之憂，提高業(yè)務(wù)水平
醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實(shí)踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，才能做到心中有數(shù)，手下有準(zhǔn)。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺之前，醫(yī)務(wù)人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進(jìn)行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂甚至恐懼的心理。因?yàn)橛行┽t(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進(jìn)行救治就會死亡，但進(jìn)行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進(jìn)步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。
引進(jìn)國際通行的醫(yī)療責(zé)任保險，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實(shí)踐性很強(qiáng)的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護(hù)自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強(qiáng)醫(yī)療安全意識，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強(qiáng)患者的信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。
3.減少醫(yī)患糾紛，增強(qiáng)公眾形象
醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴的10大熱點(diǎn)之一，因?yàn)檩p者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專家王萬林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達(dá)不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录轻t(yī)生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護(hù)醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。
據(jù)國外的保險同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會有摩擦，但情節(jié)很輕，更達(dá)不到使用暴力的程度，因?yàn)榛颊邅磲t(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險，醫(yī)生買醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險。一旦出現(xiàn)問題，彼此都有默契，如果達(dá)不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補(bǔ)，反而會更加耗時耗財(cái)。
當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)很重，既要保障自身的生存發(fā)展，又要努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還要承擔(dān)事故損害賠償責(zé)任，此外牽扯大量精力的醫(yī)患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的工作秩序，妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，甚至危及到社會的安定團(tuán)結(jié)。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導(dǎo)向性的報道，也將醫(yī)院推向了風(fēng)口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫(yī)患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫(yī)院組成一個事故鑒定小組，一旦發(fā)生矛盾，保險公司的有關(guān)人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫(yī)患雙方的協(xié)調(diào)工作，幫助找到一個既讓保戶（醫(yī)院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽(yù)，因?yàn)樽鳛閷I(yè)技術(shù)人員，他們極其忌諱與職業(yè)訴訟聯(lián)系在一起；二是漫長的訴訟程序?qū)τ谌魏我环蕉紩斐缮硇钠v，而最后的結(jié)果可能是兩敗俱傷。只有讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫(yī)院管理、鉆研技術(shù)、提高質(zhì)量上去。由此為醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益是顯而易見的。醫(yī)院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫(yī)生的工作態(tài)度也由消極轉(zhuǎn)為積極，患者情緒也由抵觸變?yōu)楹献?，這種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標(biāo)。
社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險總保費(fèi)的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險保費(fèi)增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進(jìn)
在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護(hù)等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險等，而市場上沒有老年護(hù)理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。
第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險人對醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進(jìn)行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費(fèi)用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運(yùn)營成本。
案例：
太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報銷，職工個人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。
與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計(jì)算進(jìn)入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實(shí)時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
個人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。
KYN是個人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進(jìn)行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。
KYN項(xiàng)目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進(jìn)行評價、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計(jì)劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進(jìn)行控制，實(shí)施個人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。
關(guān)鍵詞中學(xué)化學(xué)教學(xué)，環(huán)境化學(xué)，環(huán)保意識
中圖分類號G633．8
人類以其科學(xué)技術(shù)改造自然，推動社會進(jìn)步，但同時卻給自身帶來環(huán)境污染的不幸．近代屢屢發(fā)生的公害事件終于使人們承認(rèn)了這一事實(shí)，并發(fā)現(xiàn)化學(xué)品造成的環(huán)境污染最為嚴(yán)重．治理已發(fā)生的污染固然重要，而根本大計(jì)還在防患于未然，要使人們在建設(shè)的同時考慮到環(huán)境的影響，樹立“環(huán)境意識”．可見，在中學(xué)向?qū)W生介紹有關(guān)環(huán)境化學(xué)與防止環(huán)境污染的知識是非常必要的．
1加強(qiáng)中學(xué)生環(huán)境化學(xué)教育的重要性
我國屬于發(fā)展中國家，改革開放以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)異軍突起，在帶來巨大的經(jīng)濟(jì)效益的同時，也給我國廣大農(nóng)村這塊凈土帶來了新的環(huán)境污染和勞動保護(hù)問題．“八五”期間報道，當(dāng)時我國大氣污染程度已相當(dāng)于世界發(fā)達(dá)國家50～60年代污染最嚴(yán)重時期，每年的排塵量為2300萬噸，年排放SO2量達(dá)14610萬噸．到本世紀(jì)末，燃燒煤和機(jī)動車輛排放出的廢氣將對大氣造成更為嚴(yán)重的污染．面對如此嚴(yán)峻的形勢，若不加強(qiáng)環(huán)境管理，讓不斷增加的工業(yè)“三廢”繼續(xù)污染環(huán)境、破壞生態(tài)平衡，就會給我國社會主義建設(shè)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成嚴(yán)重的后果．所以對全民族進(jìn)行環(huán)境、生態(tài)知識的宣傳教育是不可缺少的，務(wù)必從中學(xué)教育抓起．
2結(jié)合化學(xué)教學(xué)對學(xué)生開展環(huán)境化學(xué)教育
2．1通過課堂教育把環(huán)境保護(hù)作為小公民自覺行動
環(huán)境化學(xué)重要內(nèi)容之一，是研究化學(xué)污染物在環(huán)境中的變化規(guī)律，即在原子、分子的水平上用物理化學(xué)等方法去研究環(huán)境中化學(xué)污染物的來源、遷移、轉(zhuǎn)化過程中的化學(xué)行為，以及反應(yīng)機(jī)制、積累和歸宿等．由于我國公民環(huán)境意識較差，這和日趨嚴(yán)重的環(huán)境問題是不相適應(yīng)的．要提高全民的環(huán)保意識，使保護(hù)環(huán)境成為每個公民的自覺行動，首先就要從學(xué)生做起，從課堂做起．當(dāng)學(xué)生在做制取Cl2，NO2，H2S等有毒氣體實(shí)驗(yàn)時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生注意對制取氣體裝置氣密性的檢查、化學(xué)藥品用量的適當(dāng)（盡量采用微量，只要達(dá)到實(shí)驗(yàn)效果明顯即可）、以及設(shè)計(jì)吸收尾氣的裝置等．實(shí)驗(yàn)完畢，還應(yīng)將廢液集中倒入廢液缸中，可回收的盡量回收，以養(yǎng)成保護(hù)環(huán)境的良好習(xí)慣．
2．2通過實(shí)驗(yàn)開展環(huán)境化學(xué)知識教育
中學(xué)教育目的之一，就是為社會造就合格的后備勞動者．中學(xué)化學(xué)教育對環(huán)境科學(xué)的學(xué)習(xí)將起著啟蒙作用，應(yīng)很好地利用這門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過實(shí)驗(yàn)使學(xué)生掌握一定的環(huán)保知識．中學(xué)實(shí)驗(yàn)室的污染源多，國家提出居民區(qū)大氣中的有毒物質(zhì)有21種，中學(xué)化學(xué)實(shí)驗(yàn)室里就有14種．例如，制取溴苯實(shí)驗(yàn)過程中逸出的臭味是溴蒸氣，它既污染了教室環(huán)境又嚴(yán)重地影響了師生的身體健康．針對這一問題，利用所學(xué)知識引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真分析，找出原因是制取溴苯的裝置不夠嚴(yán)密，因此在反應(yīng)過程中逸出的Br2通過長玻璃管時不可能完全被冷凝成液體，因而會從導(dǎo)管口逸出．要避免實(shí)驗(yàn)中Br2的逸出，就應(yīng)設(shè)法改進(jìn)實(shí)驗(yàn)裝置，使整個涉及Br2的反應(yīng)過程在一個密閉系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，即將反應(yīng)安排在“Y”形管內(nèi)進(jìn)行．在反應(yīng)裝置和HBr氣體的吸收裝置間串聯(lián)一個洗氣瓶，內(nèi)裝四氯化碳以吸收氣體中的Br2．
3理論聯(lián)系實(shí)際提高學(xué)生學(xué)習(xí)環(huán)保知識的認(rèn)識
3．1從人類與大自然的協(xié)調(diào)中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性
新的《化學(xué)教學(xué)大綱》明確指出：“在教學(xué)過程中要十分注意聯(lián)系實(shí)際，以使學(xué)生更好地掌握所學(xué)的知識和技能，以及這些知識和技能在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、第三產(chǎn)業(yè)、科學(xué)技術(shù)和日常生活的應(yīng)用．隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)有所增加，可以充實(shí)包括環(huán)境保護(hù)、新內(nèi)容、新能源、海洋、衛(wèi)生保艦食品等方面內(nèi)容，但應(yīng)限于有關(guān)的化學(xué)基礎(chǔ)知識范圍之內(nèi)”．可見，環(huán)境化學(xué)基礎(chǔ)理論知識和原理的學(xué)習(xí)是十分重要的，并應(yīng)著重于理論聯(lián)系實(shí)際和基礎(chǔ)知識面的擴(kuò)展上．要以地球化學(xué)知識為基儲生態(tài)系統(tǒng)中物質(zhì)循環(huán)和能量流動為線索，講授空氣、水體、土壤、森林、植物與人類的關(guān)系，展示好的生態(tài)小環(huán)境和污染嚴(yán)重區(qū)的對比，簡明介紹當(dāng)今世界關(guān)注的環(huán)境問題，以講座、競賽等形式讓學(xué)生提高認(rèn)識，使學(xué)生深切地感到環(huán)境化學(xué)就在自己身邊．
3．2針對溫室效應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生分析此類生態(tài)問題
運(yùn)用學(xué)生所獲得的知識，引導(dǎo)分析“溫室效應(yīng)”，使他們了解到由于大氣層CO2濃度逐年上升，太陽能輻射的一部分——地球紅外輻射熱不能透過大氣層，因而造成“溫室效應(yīng)”，使地球表面升溫、冰川溶化，直接影響著現(xiàn)代文明社會發(fā)展的情況．以提高對控制“溫室效應(yīng)”等生態(tài)問題的認(rèn)識．還應(yīng)讓學(xué)生通過討論分析得出人類必須控制戰(zhàn)爭和固體廢物燃燒、大力發(fā)展森林等結(jié)論，以利于生態(tài)環(huán)境的改善．
3．3結(jié)合現(xiàn)有法律法規(guī)的宣傳加深學(xué)生對環(huán)保意義的認(rèn)識
組織學(xué)生參加環(huán)保法律法規(guī)的宣傳，利用3月12日植樹節(jié)、5月31日世界無煙日、6月5日世界環(huán)境日等紀(jì)念日，取得當(dāng)?shù)丨h(huán)保、水保、森保等部門的支持，讓學(xué)生們在宣傳中了解我國有關(guān)這方面的規(guī)定和常識，以提高學(xué)生在環(huán)境管理環(huán)境文化方面的認(rèn)識．
3．4結(jié)合第二課堂教學(xué)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣
利用節(jié)假日、夏令營，組織學(xué)生對當(dāng)?shù)刈匀槐Ｗo(hù)區(qū)、生態(tài)保護(hù)區(qū)、水土保護(hù)區(qū)和環(huán)境污染區(qū)等進(jìn)行實(shí)地考查，使他們認(rèn)識到人與氣溫、氣候、空氣、谷物增產(chǎn)、水土流失、森林砍伐及環(huán)境保護(hù)等都存在著密切關(guān)系．通過現(xiàn)場對比，豐富學(xué)生環(huán)境方面的知識，結(jié)合已學(xué)的知識，開展有關(guān)環(huán)境污染與保護(hù)知識的問答．例如，酸雨是如何形成的？造成大氣污染的主要物質(zhì)是什么？防治途徑如何？等等．以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并為今后工作奠定良好的環(huán)保基礎(chǔ)．
醫(yī)療保險基金關(guān)系到參保人員切身利益，也是醫(yī)療保險制度正常實(shí)行的必要條件，而做好醫(yī)療保險基金管理，必要的兩件事就是做好外部基金監(jiān)管和加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。以保護(hù)參保者的利益為原則，制訂合理的對策，加強(qiáng)管理，從而保證基金正常運(yùn)行[1]。由此看來，基金監(jiān)管尤為重要，如何合理的進(jìn)行基金監(jiān)督，對于加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理有著很重要的意義。
二、科學(xué)合理運(yùn)用基金
醫(yī)?；鸬臄?shù)額是有限的，醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T在患病時用于治病的費(fèi)用，一定要合理慎用，保證所有費(fèi)用都用在治療上，用在參保者最需要的地方。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集。正確的繳納籌集后，分別用于門診治療的個人賬戶和職工住院。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的繳納籌集，則是各級財(cái)政補(bǔ)助與個人具體情況決定，基金繳納籌集后，分別用于居民的就診就醫(yī)方面和住院治療方面。
三、加強(qiáng)基金管理力度
目前，濫用醫(yī)?；鹎闆r嚴(yán)重，必須要加強(qiáng)基金的管理力度[3]。在參保者就診時，利用患者急于治病的心理，給患者開具大量的非必須藥品、各項(xiàng)非必要的檢查、制造假病歷掛床、用醫(yī)保基金銷售日用品等現(xiàn)象，醫(yī)療保險相關(guān)部門要加強(qiáng)管理力度[3]，及時從根本上制止此類事件，保證每一筆保險基金都用在刀刃上，既要做到公開公正，又要做到基金使用的透明化。醫(yī)保基金的管理是整個醫(yī)療保險工作的重要環(huán)節(jié)，隨著現(xiàn)在越來越多的人們參保，確?；鹫_科學(xué)的運(yùn)用，將會成為實(shí)行全面醫(yī)保的重要部分。完善的醫(yī)療保險基金管理制度、素質(zhì)良好的專業(yè)性人才、遵規(guī)守法的基金管理團(tuán)隊(duì)，是醫(yī)療保險繼續(xù)順利運(yùn)行必不可缺的部分。證繳難度取決于基金管理，合理運(yùn)用基金，這些難度一點(diǎn)都不亞于征繳難度，其重要性也可想而知。把基金監(jiān)督管理當(dāng)成是各項(xiàng)管理的重中之重，才能保證醫(yī)療保險順利合理的穩(wěn)步發(fā)展。
四、加強(qiáng)社會監(jiān)督管理力度
合理的管理醫(yī)保基金，其目的是參保者能夠有醫(yī)療保障，因此，醫(yī)療保險基金應(yīng)當(dāng)納入財(cái)政專戶管理，堅(jiān)持?？顚Ｓ茫^不濫用，收入與支出記錄清晰，醫(yī)療保險基金只能供參保人員看病治病使用，余下的基金可以適當(dāng)?shù)挠脕砜茖W(xué)周轉(zhuǎn)或定期存款，堅(jiān)決不允許搞投資，更不準(zhǔn)買股票；其次，統(tǒng)籌基金要收支合理，支出的部分保證是收入范圍以內(nèi)的基金；再者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的中介費(fèi)不可以劃在基金內(nèi)，應(yīng)由各地財(cái)政預(yù)算支出。醫(yī)保部門要不定期向社會公布基金收支明細(xì)，加強(qiáng)社會監(jiān)督管理力度。
五、結(jié)束語
1.1規(guī)范化尚未形成
由于醫(yī)療信息化建設(shè)逐漸推進(jìn)，我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案已經(jīng)初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現(xiàn)一個問題，即我國沒有形成規(guī)范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫(yī)院都依自己的需要建立信息化檔案。不規(guī)范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫(yī)療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現(xiàn)丟失數(shù)據(jù)的問題。
1.2操作化尚未實(shí)現(xiàn)
相關(guān)的部門領(lǐng)導(dǎo)有時對檔案管理的認(rèn)知出現(xiàn)問題。他們認(rèn)為要做好檔案管理就只需要被動的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術(shù)性，于是他們將不能勝任第一線的工作人員調(diào)到檔案管理辦公室讓他們繼續(xù)發(fā)揮余熱。然而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會節(jié)奏的加快，人們對檔案管理的質(zhì)量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)來說，人們要求醫(yī)療保險檔案的工作人員要熟悉網(wǎng)絡(luò)，以信息化的思路看待醫(yī)療保險檔案建設(shè)的問題；要求他們熟悉計(jì)算機(jī)操作，能夠準(zhǔn)確的錄入檔案資料；能夠從醫(yī)療保險檔案的數(shù)據(jù)中提煉出更多的有用信息等。
1.3共享化尚未進(jìn)行
醫(yī)療保險檔案資料是帶有隱私性質(zhì)的檔案資料，在未經(jīng)持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫(yī)療保險檔案的資料。然而隨著我國信息化建設(shè)的推進(jìn)，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫(yī)療保險檔案共享平臺一個安全的保障，那么醫(yī)療保險檔案共享化就難以持續(xù)。
2做好醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的對策
2.1完善信息化檔案的標(biāo)準(zhǔn)
要讓醫(yī)療保險檔案信息化實(shí)現(xiàn)，就要在全國的范圍內(nèi)統(tǒng)一一個科學(xué)的醫(yī)療保險檔案建立標(biāo)準(zhǔn)備，它必須要能準(zhǔn)確的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標(biāo)準(zhǔn)的、錄入的格式必須是統(tǒng)一的、使用的標(biāo)簽必須是科學(xué)的。如果不能做好這一系列的基礎(chǔ)建設(shè)工作，那么醫(yī)療保險信息化建設(shè)的根基會非常薄弱。要確保這個環(huán)節(jié)能夠順利進(jìn)行，我國相關(guān)的部門要統(tǒng)一建設(shè)意見，督促執(zhí)行過程、嚴(yán)格審核結(jié)果。
2.2培養(yǎng)現(xiàn)代化管理的人才
醫(yī)療保險檔案建設(shè)能不能順利進(jìn)行，與執(zhí)行該建設(shè)的一線工作人員的素質(zhì)有很大的關(guān)系，為了讓醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)能順利的推進(jìn)，相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)必須拋棄陳舊的觀念，用現(xiàn)代化信檔案管理的方式看待醫(yī)療保險檔案建設(shè)的工作。為了確保一線工作人員的素質(zhì)，相關(guān)部門的管理人要從招聘、培訓(xùn)、考核這三個方面確保人才的素質(zhì)。即人力資源管理部門要招聘具有現(xiàn)代化管理經(jīng)驗(yàn)、具有較大發(fā)展?jié)摿Φ臋n案人員；錄取適當(dāng)?shù)娜诉x以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓(xùn)，讓他們能擁有現(xiàn)代化的管理意識和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標(biāo)考核工作人員的成績，讓他們的成績與經(jīng)濟(jì)收入掛勾。
2.3做好安全化平臺的建設(shè)
雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會比較困難，可是利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，依然能夠提高醫(yī)療保險檔案的保密性。比如醫(yī)療保險檔案建設(shè)部門要使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)杜絕有人入侵信息檔案建設(shè)的平臺；要求醫(yī)療保險檔案持有人牢記調(diào)閱醫(yī)療保險檔案的密碼，并用多重驗(yàn)證的方式確保其機(jī)密性。
3總結(jié)
1、農(nóng)民（農(nóng)業(yè)保險需求方）對農(nóng)業(yè)保險的影響農(nóng)民是農(nóng)業(yè)保險需求方，農(nóng)民行為直接影響農(nóng)業(yè)保險的有效需求。一是農(nóng)民風(fēng)險分散方式的多樣化。農(nóng)民通常采取多種經(jīng)營方式，來分散農(nóng)業(yè)風(fēng)險，這也是農(nóng)民最為積極的最常用的農(nóng)業(yè)風(fēng)險分散方式。此外，農(nóng)民還可以通過風(fēng)險自擔(dān)、政府救濟(jì)等方式分散風(fēng)險。二是非農(nóng)收入的提高導(dǎo)致農(nóng)業(yè)保險。在城鎮(zhèn)化建設(shè)和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化建設(shè)的進(jìn)程中，非農(nóng)收入在農(nóng)民可支配收入中的比重日趨上升，一方面導(dǎo)致農(nóng)民“惜種”，不愿從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，另一方面導(dǎo)致農(nóng)民忽視農(nóng)業(yè)保險。三是種植技術(shù)的進(jìn)步，使得農(nóng)民可以通過良種增收、滴灌防旱、水利工程防洪等手段來減輕農(nóng)業(yè)風(fēng)險的損失，僥幸心理也隨之增加。四是農(nóng)戶對農(nóng)業(yè)保險的“半信半疑”。農(nóng)業(yè)保險費(fèi)率過高，而且一旦沒有發(fā)生農(nóng)業(yè)風(fēng)險保險公司也不退還保費(fèi)，即使發(fā)生了農(nóng)業(yè)危險，扣除掉免賠額、考慮到保險金額、賠償比例等因素，保險賠償往往非常低，甚至有些地方出現(xiàn)一畝小麥保費(fèi)3元，賠償4元的情況。導(dǎo)致農(nóng)民認(rèn)為農(nóng)業(yè)保險“沒必要”、“不值得”，是“多找事”的行為。
2、保險公司（農(nóng)業(yè)保險供給方）行為對農(nóng)業(yè)保險的影響首先，純商業(yè)化的農(nóng)業(yè)保險面臨虧損困境。這主要是由農(nóng)業(yè)風(fēng)險復(fù)雜多樣，危險概率高、損失程度大，不是純粹的可保標(biāo)的；農(nóng)業(yè)保險承保數(shù)量少，不能發(fā)揮保險的“大數(shù)法則”，不能有效分散風(fēng)險；農(nóng)業(yè)保險保戶零星分散、展業(yè)和理賠成本較高；農(nóng)民的“道德風(fēng)險”和“逆向選擇”增加了保險的成本等原因引起的。虧損困境導(dǎo)致保險機(jī)構(gòu)開展農(nóng)業(yè)保險的積極性下降。其次，保險公司的逆向選擇使農(nóng)業(yè)保險難以有效發(fā)揮風(fēng)險保障的作用。保險機(jī)構(gòu)為了追求利潤最大化，開展農(nóng)業(yè)保險的目的只是希望能夠“以險養(yǎng)險”，利用農(nóng)業(yè)保險達(dá)到獲取在農(nóng)村市場開展其他經(jīng)濟(jì)效益好的保險險種（如家庭財(cái)產(chǎn)險、人壽保險等）的“優(yōu)先權(quán)”，農(nóng)業(yè)保險成為搶占農(nóng)村市場的“敲門磚”和“有效工具”。在開展農(nóng)業(yè)保險時，也必然將發(fā)展重點(diǎn)放在營利大、風(fēng)險小的農(nóng)業(yè)險種，而不會考慮到對農(nóng)民的風(fēng)險保障。
3、政府（農(nóng)業(yè)保險推動方）行為對農(nóng)業(yè)保險的影響政府支持“三農(nóng)發(fā)展”的主要方式有農(nóng)產(chǎn)品價格支持體系、農(nóng)民收入保障機(jī)制、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)補(bǔ)貼；以及政府補(bǔ)償機(jī)制、受災(zāi)救濟(jì)。目前農(nóng)業(yè)危險損失補(bǔ)償中僅有10%來源于保險公司的賠償，而且這個比例隨著中國人民財(cái)險公司的股份制轉(zhuǎn)型越來越低，90%仍然來源于政府補(bǔ)償，農(nóng)業(yè)保險對農(nóng)業(yè)危險的損失補(bǔ)償作用并未得到有效發(fā)揮。這一方面造成了政府財(cái)政壓力過大，政府不能為經(jīng)濟(jì)發(fā)展集中資金，另一方面造成了政府災(zāi)害救助對農(nóng)業(yè)保險的“擠出效應(yīng)”，也不利于促進(jìn)農(nóng)業(yè)保險作用的發(fā)揮。
二、我國政策性農(nóng)業(yè)保險發(fā)展的問題———利益相關(guān)者視角分析
1、農(nóng)民（農(nóng)業(yè)保險需求方）存在的問題分析在主觀上，農(nóng)民對農(nóng)業(yè)保險和保險機(jī)構(gòu)缺乏清晰的認(rèn)識。農(nóng)民不了解農(nóng)業(yè)保險、不清楚農(nóng)業(yè)保險的作用、看不到農(nóng)業(yè)保險的收益、看不清農(nóng)業(yè)保險較政府救濟(jì)的優(yōu)勢，不信任保險公司，不明白一旦發(fā)生農(nóng)業(yè)危險能否得到賠償、賠償多少、什么時候賠償?shù)葐栴}降低了農(nóng)民對保險的需求。在客觀上，保險產(chǎn)品不符合實(shí)際需求，農(nóng)民想保的保險公司不提供；保險金額過低，不足以補(bǔ)償生產(chǎn)成本；保險費(fèi)過高；農(nóng)業(yè)保險保障風(fēng)險范圍狹窄，難于全面覆蓋農(nóng)業(yè)危險；索賠難，手續(xù)繁瑣，歷時“悠久”；理賠結(jié)果不公開、暗箱操作等影響了農(nóng)民的積極性。尤其是補(bǔ)償算不合理，起賠點(diǎn)過高。按照《河南省2010年農(nóng)業(yè)保險工作方案》和保險條款規(guī)定，暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、內(nèi)澇、風(fēng)災(zāi)、雹災(zāi)、凍災(zāi)造成損失且損失率達(dá)到30％起賠，或者旱災(zāi)、病蟲草鼠害造成損失且損失率達(dá)到70％起賠，賠款時對每次事故扣除10％的絕對免賠率，這極大影響了農(nóng)民投保積極性。
2、保險公司（農(nóng)業(yè)保險供給方）存在的問題分析一是保險公司借虛假承保和虛假理賠套取政府補(bǔ)貼資金。保險公司伙同相關(guān)職能部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會）聯(lián)合造假，虛假承保，套取各級財(cái)政配套資金；或者虛報、夸大風(fēng)險損失，進(jìn)行虛假理賠；或者聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會）均攤理賠款。二是保險公司基層隊(duì)伍不健全。目前，保險公司的基層機(jī)構(gòu)一般只設(shè)到縣級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者村級沒有保險公司網(wǎng)點(diǎn)，而且公司人員較少、力量薄弱、服務(wù)意識不強(qiáng)、服務(wù)水平有限。沒有足夠的力量進(jìn)行逐地、逐戶、逐項(xiàng)的宣傳、展業(yè)和理賠，只能夠借助基層行政組織來動員開展保險、上報損失情況、發(fā)放保險賠款，不可避免的產(chǎn)生賠款不能及時足額到位的現(xiàn)象。三是保險公司的逆向選擇問題。出于利潤最大化的目的，保險公司愿意開展利潤較高的農(nóng)村家庭財(cái)產(chǎn)保險、機(jī)動車輛保險和人身保險等險種，或者提供農(nóng)業(yè)干旱、洪澇保險，或者只能提供成本保險，而不愿或不能提量保險和收入保險。
3、政府（農(nóng)業(yè)保險推動方）存在的問題分析一是政府保費(fèi)補(bǔ)貼規(guī)模有限，面對保險深度和廣度不斷擴(kuò)大的農(nóng)業(yè)保險市場，中央和地方財(cái)政面臨著巨額的保費(fèi)補(bǔ)貼缺口，這將極大增加政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。個別地方政府不夠重視農(nóng)業(yè)保險或者財(cái)政困難，難以落實(shí)財(cái)政配套資金，影響保險公司開展農(nóng)業(yè)保險的積極性。二是農(nóng)業(yè)保險運(yùn)行機(jī)制不健全、相關(guān)職能部門配合不力目前農(nóng)業(yè)保險由各級財(cái)政監(jiān)督，由各級政府和財(cái)政、農(nóng)業(yè)、畜牧、水利、氣象、保險公司等相關(guān)部門組成農(nóng)業(yè)保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。但有些地方尚未成立農(nóng)業(yè)保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，農(nóng)業(yè)保險工作交由鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)；有些地方雖成立了班子，但人員不固定，不作為、“不管事”，形同虛設(shè)。三是監(jiān)管缺失。保險公司上報的種植業(yè)保險、養(yǎng)殖業(yè)保險的投保檔案，相關(guān)部門不詢問、不調(diào)查、不核實(shí)，就想當(dāng)然地蓋章確認(rèn)，使得保險公司產(chǎn)生投機(jī)獲利心理，出現(xiàn)虛保、騙保、冒保、替保、墊保等違規(guī)行為。農(nóng)業(yè)保險監(jiān)管缺失是導(dǎo)致農(nóng)業(yè)保險種種違規(guī)行為的根本原因。
三、我國政策性農(nóng)業(yè)保險發(fā)展的改進(jìn)建議———利益相關(guān)者視角分析
1、采取措施增加農(nóng)民的農(nóng)業(yè)保險需求（1）加強(qiáng)宣傳力度，向農(nóng)民普及農(nóng)業(yè)保險知識。通過政府工作人員下基層，保險公司人員深入農(nóng)戶定期開展宣傳教育工作；宣傳方式多樣化，利用報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒介，通過制定專欄、植入宣傳、海報宣傳等方式，普及農(nóng)業(yè)保險知識。（2）要針對農(nóng)民群眾需求，開發(fā)滿足農(nóng)民需要，適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展需要和地方風(fēng)險特色的保險產(chǎn)品；開發(fā)多種風(fēng)險組合的“套餐”，滿足農(nóng)民對保障農(nóng)業(yè)收入、營業(yè)收入和其他收入、財(cái)產(chǎn)的多樣化保險需求。（3）降低農(nóng)民繳費(fèi)壓力。各級財(cái)政承擔(dān)適當(dāng)增加保費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民參保積極性。
2、保險公司要完善操作規(guī)范，簡化業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)水平（1）完善基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化服務(wù)意識。保險公司要切實(shí)將服務(wù)窗口前移到涉農(nóng)的第一線，使農(nóng)民在防災(zāi)咨詢、投保服務(wù)、災(zāi)后理賠時能夠第一時間得到保險服務(wù)。積極完善核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，培養(yǎng)高素質(zhì)的農(nóng)業(yè)保險人員隊(duì)伍，為農(nóng)業(yè)保險發(fā)展提供組織基礎(chǔ)。（2）簡化、規(guī)范業(yè)務(wù)流程。盡量簡化保險業(yè)務(wù)流程，保險公司要提高在保費(fèi)收取、保單簽發(fā)、憑證入戶、查勘定損、賠款支付等環(huán)節(jié)的實(shí)施效率。在承保方面，要做好條款費(fèi)率的解釋說明，為農(nóng)民戶提供優(yōu)質(zhì)高效的投保服務(wù)，防止誤導(dǎo)或強(qiáng)迫農(nóng)民投保。在理賠方面，保險公司要簡化理賠程序、減少兌付環(huán)節(jié)，做到快速查勘定損和優(yōu)先理賠，保證受災(zāi)農(nóng)民盡快拿到賠款，及早恢復(fù)生產(chǎn)。要按照“應(yīng)賠盡賠、能賠則賠”的原則，積極履行社會責(zé)任。（3）提高賠償標(biāo)準(zhǔn)、簡化保險程序。降低起賠門檻，取消10%的絕對免賠率，在達(dá)到賠償標(biāo)準(zhǔn)的賠償中，增加賠償比例，做到應(yīng)賠盡賠，足額賠付。簡化保險賠償程序，做到盡快落實(shí)賠償款，幫助農(nóng)民及時恢復(fù)生產(chǎn)，理賠結(jié)果做到公開、透明，公示期不少于7天，確保理賠工作做到公開、公平、公正。（4）推進(jìn)農(nóng)業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)新，通過保險市場金融和技術(shù)創(chuàng)新為保險機(jī)構(gòu)提供了處理農(nóng)業(yè)風(fēng)險的方法，如改良保險條款，推進(jìn)農(nóng)業(yè)保險團(tuán)體（區(qū)域）保險和農(nóng)業(yè)氣象指數(shù)保險，減少單一農(nóng)戶逆選擇風(fēng)險等。（5）建立健全農(nóng)業(yè)保險再保險機(jī)制。首先，建立穩(wěn)定再保險業(yè)務(wù)關(guān)系。通過中國再保險公司，在國內(nèi)搭建農(nóng)業(yè)保險再保險體系，對保險機(jī)構(gòu)形成穩(wěn)定的再保險支持，使農(nóng)業(yè)風(fēng)險逐層分擔(dān)。對于因?yàn)?zāi)害過大導(dǎo)致的系統(tǒng)損失，政府以財(cái)政撥款的形式對農(nóng)業(yè)賠款進(jìn)行補(bǔ)充，對面對保險體系的過度影響。在國際范圍內(nèi)，鼓勵國內(nèi)保險機(jī)構(gòu)同國際再保險機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定長期的農(nóng)業(yè)再保險合作，使農(nóng)業(yè)風(fēng)險向外轉(zhuǎn)移。其次，建立巨災(zāi)風(fēng)險保障制度。巨災(zāi)保障制度是抵御農(nóng)業(yè)及其他巨災(zāi)風(fēng)險手段之一，巨災(zāi)準(zhǔn)備金則是巨災(zāi)保障制度的重要組成，保險行業(yè)、農(nóng)業(yè)和社會相關(guān)單元均可以不同程度地參與巨災(zāi)準(zhǔn)備金建設(shè)，共同享有保風(fēng)險保障。再次，增加金融工具應(yīng)用，借助資本市場減少農(nóng)業(yè)保險提供者面臨的風(fēng)險，將農(nóng)業(yè)巨災(zāi)風(fēng)險證券化，設(shè)計(jì)啟動巨災(zāi)股票、應(yīng)急準(zhǔn)備金債券和巨災(zāi)證券。
