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【關(guān)鍵詞】基礎(chǔ)護理；icu；患者家屬滿意度
①基礎(chǔ)護理質(zhì)量體現(xiàn)了助理護士職業(yè)責(zé)任心，助理護士的職業(yè)責(zé)任是在護士長和護士的指導(dǎo)下工作，同時應(yīng)本著愛心、耐心、同情心、責(zé)任心。在業(yè)余時間虛心好學(xué)、刻苦專研，積極參加繼續(xù)教育，重視“三基”和四新學(xué)習(xí)，不斷豐富自己的理論知識，提高業(yè)務(wù)技能，提供高質(zhì)量護理，更好為患者服務(wù)。因此高質(zhì)量的基礎(chǔ)護理是對助理護士道德水平的檢驗，是對護士履行職業(yè)責(zé)任的客觀評價。
②監(jiān)護室的患者，絕大多數(shù)無生活自理能力，助理護士需要協(xié)助患者進食、定時翻身、拍背、按摩四肢以及受壓部位、協(xié)助病人排痰。做各項口腔護理、尿道口護理、霧化治療、生命體征的監(jiān)測、保持床單位的清潔、保持病人的三短六潔等等，這些都是護理病人的根本，生活無自理能力的患者基本需求。在ICU內(nèi)家屬無法親自陪護，心中存在著諸多疑慮，當助理護士為患者做各項基礎(chǔ)護理的過程中，增加了交流的機會，增加了護患之間的信任度。家屬永遠都相信自己親眼所看見的東西。基礎(chǔ)護理完成質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著護士在家屬心目中的形象同時也減少了責(zé)任護士大量的工作量。樹立起白衣天使的良好形象。因此高質(zhì)量的基礎(chǔ)護理是對助理護士良好形象的重要體現(xiàn)。
③基礎(chǔ)護理涵蓋著豐富的科學(xué)內(nèi)涵，包括生活護理、基礎(chǔ)護理技術(shù)操作、病情以及生命體征觀察、心理護理、康復(fù)健康教育、臨終關(guān)懷等工作，基礎(chǔ)護理完成質(zhì)量的好壞直接影響著患者的康復(fù)率和死亡率。在臨床護理工作中，不論職稱、能力、學(xué)歷的高低，基礎(chǔ)護理操作都是必不可少的基本功。
④在ICU患者病情危重隨時有生命危險，病人的具體情況和需求千差萬別，不確定因素和突發(fā)事件時有發(fā)生，患者及家屬易出現(xiàn)緊張、焦慮、急躁、易怒、不知所措。高質(zhì)量基礎(chǔ)護理不僅使患者身體清潔舒適，心情放松，對護理工作人員充滿信賴，更有利于增進護士與患者家屬的情感交流，為護理工作更好的開展提供了便利的條件，為患者創(chuàng)造了更加良好的醫(yī)療氛圍。
⑤護理工作是治療的根本，基礎(chǔ)護理是護理工作根本的根本?；A(chǔ)護理需要護理人員具備敏銳的感受能力、溝通能力，能夠深入病人的內(nèi)心，體驗其喜怒哀樂。[3]護理既是科學(xué)又是藝術(shù)，是精細的藝術(shù)中之最精細者。加強護理人員情感的培養(yǎng)，讓其學(xué)會換位思考，無論醫(yī)學(xué)科技如何高速發(fā)展，患者的低層次需求都永遠存在的，基礎(chǔ)護理工作是不間斷的，持續(xù)的，需要護理人員來幫助完成的。[2]
監(jiān)護室護理工作沉重、繁忙，因此絕大多數(shù)的與患者家屬的溝通與交流工作都是助理護士來完成的，基礎(chǔ)護理工作又是由助理護士來完成的，高質(zhì)量的基礎(chǔ)護理直接決定著護士與患者能否進行有效溝通、取得患者家屬的信任。只有持續(xù)的做好基礎(chǔ)護理，建立起護士與患者之間溝通的最好橋梁，才能最終使護理工作更加順利的進行。做到患者滿意、家屬滿意、領(lǐng)導(dǎo)滿意。
參考文獻
[1]喬暉，王欣然.ICU基礎(chǔ)護理重要性的研究進展.現(xiàn)代護理，2005，11（17）：1397-1398.
ICU腦出血患者往往需要長時間臥床，并接受氣管切開、氣管插管等治療操作，使用呼吸機進行呼吸支持，維持其體征和病情的穩(wěn)定。但也在一定程度上增加了患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險，影響患者的治療和恢復(fù)效果，需要采取有效的護理對策加以預(yù)防，為患者的健康安全給予保障[1]。本研究以我院ICU收治的98例腦出血患者作為研究對象，分析誘發(fā)肺部感染的危險因素，探討有效的護理對策，現(xiàn)報告如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
本組研究對象為我院ICU2014年11月～2016年8月期間收治的98例腦出血患者，對其展開分組對照研究。在49例觀察組患者當中，男性27例，女性22例，最高齡82歲，最低齡45歲，平均年齡（63.8±4.9）歲。在49例對照組患者當中，男性25例，女性24例，最高齡80歲，最低齡47歲，平均年齡（64.2±5.3）歲。兩組患者的基本資料對照相仿（P>0.05），本研究具有可行性。
1.2 方法
1.2.1 {查方法。結(jié)合既往的臨床經(jīng)驗，調(diào)查研究發(fā)生肺部感染的原因，收集98例ICU腦出血患者的臨床資料，根據(jù)發(fā)生98例腦出血患者的年齡、病史、合并癥以及臨床治療情況，分析易感因素。
1.2.2 護理方法。對照組患者接受常規(guī)的ICU護理，觀察組則是在常規(guī)ICU護理的基礎(chǔ)上，針對肺部感染的易感因素，進而采取有效預(yù)防性護理對策，具體如下：①環(huán)境管理：ICU病房內(nèi)需要進行嚴格的清潔的消毒，凈化空氣，以減少細菌，消除感染源。ICU護理過程需要應(yīng)用的相關(guān)器具和物品，在使用前后均需要接受2遍以上清洗和消毒。嚴格限制探視人數(shù)，降低人員出入頻率，避免將細菌攜帶到病房當中。②呼吸道護理：護理人員密切觀察患者的呼吸狀態(tài)，清除患者口、咽以及呼吸道內(nèi)的分泌物。借助熱濕交換器等設(shè)備，使用無菌蒸餾水或生理鹽水，溫化濕潤呼吸道黏膜，有助于稀釋痰液，及時排出體外，可有效避免發(fā)生誤吸。與此同時，清潔患者的口腔，使用小蘇打溶液進行漱口，預(yù)防細菌滋生侵入呼吸道。③人工氣道管理：部分ICU腦出血患者需要接受氣管切開、氣管插管等具有侵入性的治療操作，這也在一定把給程度上增加了肺部感染的發(fā)生幾率。根據(jù)患者的實際情況，選擇氣管插管或氣管切開來建立人工氣道。氣管插管時，需要嚴格遵循無菌操作，經(jīng)口插管，盡可能縮短插管時間。加強對氣管切口的護理，密切觀察切口部位及其周圍皮膚組織，使用生理鹽水予以清洗和消毒。針對滲液以及水腫等情況，需要及時、妥善的予以處理，保持切口部位的清潔，清除分泌物，及時更換敷料。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理。以SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的處理和分析，應(yīng)用（±s）和（%）進行計量和計數(shù)，由t值和檢驗，P
2.結(jié)果
在98例ICU腦出血患者當中，出現(xiàn)肺部感染11例（1.22%），其中觀察組2例（2.04%），對照組9例（9.18%），觀察組和對照組患者的肺部感染發(fā)生率分別為4.08%和18.37%，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3.結(jié)論
腦出血是一種嚴重、危急的腦血管疾病，患者腦實質(zhì)內(nèi)血管發(fā)生破裂，病發(fā)突然，急性期病死率較高，需要得到及時、有效的搶救，并送入ICU進行觀察[2]。腦出血患者經(jīng)搶救后，仍不能完全保證其脫離危險，需要接受持續(xù)的治療和護理。肺部感染是ICU腦出血患者的常見并發(fā)癥，增加了疾病的治療風(fēng)險。這就需要針對ICU腦出血患者肺部感染危險因素，采取預(yù)防性的護理措施。高齡、接受氣管切開、氣管插管和呼吸機治療的患者，其發(fā)生肺部感染的幾率相對更高[3]。另外，ICU腦出血患者會出現(xiàn)肢體功能障礙等并發(fā)癥，需要長時間臥床，這也在一定程度上增加了肺部感染的發(fā)生風(fēng)險。針對上述易感因素，采取環(huán)境管理、呼吸道護理、人工氣道管理等預(yù)防性護理對策，降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險，充分保障患者的健康安全[4]。
綜上所述，在ICU腦出血患者的臨床護理當中，充分考慮年齡、氣管切開和氣管插管、呼吸機以及住院時間等肺部感染因素的影響，給予針對性、預(yù)防性的護理干預(yù)措施，降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險，促進患者的良好恢復(fù)。
參考文獻
[1]李志娟.ICU腦出血患者肺部感染危險因素及護理對策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（24）：5050.
[2]楊哲.ICU腦出血患者肺部感染原因調(diào)查及防控對策分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（14）：70-72.
【關(guān)鍵詞】 腦出血；重癥監(jiān)護病房；觀察及護理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.30.158
腦出血主要是由于高血壓引起的腦底小動脈發(fā)生破裂， 從而引起出血， 發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為昏迷狀態(tài)。該疾病病情發(fā)展較快， 若不及時救治， 可能會引發(fā)更嚴重的疾病， 危機患者生命安全[1]。在臨床上治療腦出血多采用手術(shù)治療， 在治療的整個過程中合理科學(xué)的護理干預(yù)是治療的關(guān)鍵步驟[2， 3]。本文主要研究腦出血術(shù)后患者應(yīng)用綜合護理干預(yù)的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年8月～2016年2月在本院進行治療的腦出血并在ICU進行觀察患者60例， 按護理方法不同隨機分為對照組和實驗組， 各30例。實驗組男16例， 女14例， 年齡40～70歲， 平均年齡（55.0±8.6）歲， 病程1～5個月， 平均病程（3.0±1.2）個月， 對照組男17例， 女13例， 年齡42～72歲， 平均年齡（57.0±7.4）歲， 病程2～6個月， 平均病程（4.0±1.5）個月。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 兩組均在ICU進行常規(guī)治療。對照組患者進行常規(guī)護理， 實驗組患者采用綜合護理干預(yù)， 根據(jù)病情嚴重程度進行針對性個體護理其中包括：心理護理、飲食護理、?？谱o理及健康教育。
1. 2. 1 心理護理 腦出血患者術(shù)后在ICU進行觀察說明其病情較嚴重， 在患者意識清醒后， 家屬在進行探視時應(yīng)多關(guān)心患者， 護理人員應(yīng)支持和鼓勵患者， 提高患者治療的信心， 轉(zhuǎn)移患者的注意力， 緩解患者焦慮絕望的情緒， 也可以講述一些治療后癥狀好轉(zhuǎn)的案例， 穩(wěn)定患者情緒， 讓患者積極配合治療， 從而達到治療的效果。
1. 2. 2 飲食護理 腦出血患者由于存在意識障礙， 可以給予鼻飼流質(zhì)飲食， 要溫?zé)崆宓?營養(yǎng)豐富， 隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)， 飲食逐漸向半流質(zhì)或普食過度。增加維生素的攝入。
1. 2. 3 專科護理 護理人員時刻嚴密的觀察患者的生命體征及瞳孔的變化?；杳曰颊邞?yīng)去枕平臥， 且頭偏向一側(cè)， 防止發(fā)生嘔吐導(dǎo)致窒息， 意識清醒患者將頭部抬高， 防止發(fā)生顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象?；颊咭３执蟊阃〞?， 避免患者發(fā)生咳嗽、便秘等， 防止顱內(nèi)再次出血。給予患者口腔清潔， 防止細菌滋生感染， 長期臥床的患者， 護理人員應(yīng)協(xié)助患者常翻身更換， 防止發(fā)生壓瘡。護理人員在30 min的探視時間內(nèi)， 有效的指導(dǎo)患者家屬進行肢體的按摩， 舒活脈絡(luò)， 加速血液循環(huán)。
1. 2. 4 健康教育 給予患者家屬進行腦出血健康知識宣教， 告訴患者發(fā)生該疾病的原因， 注意事項。患者要嚴格控制血壓， 防止高血壓的發(fā)， 同時注意保暖， 防止受涼引起血管收縮。家屬應(yīng)多關(guān)心和鼓勵， 促進患者早日康復(fù)。
1. 3 觀察指標及療效判定標準 觀察兩組護理效果、焦慮及抑郁評分、神經(jīng)功能改善情況。護理效果評定標準：顯效：神經(jīng)功能恢復(fù)， 且術(shù)后無并發(fā)癥；有效：神經(jīng)功能恢復(fù)， 且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少 ；無效：神經(jīng)功能無改變， 且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多；總有效率=顯效率+有效率。隨機問卷調(diào)查神經(jīng)功能評分：70～100分為痊愈；50～70分為好轉(zhuǎn)；30～50分為惡化；總恢復(fù)率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。根據(jù)文獻判定焦慮及抑郁評分， 分數(shù)越低越好[3]。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者護理效果比較 經(jīng)不同護理干預(yù)后， 其臨床癥狀均有所緩解， 實驗組患者顯效18例（60.0%）， 有效11例（36.7%）， 無效1例（3.3%）；對照組患者顯效13例（43.3%）， 有效10例（33.3%）， 無效7例（23.3%）；實驗組護理總有效率為96.7%高于對照組的76.7%（χ2=5.192， P
2. 2 兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 經(jīng)不同干預(yù)后， 神經(jīng)功能均有所好轉(zhuǎn)， 且實驗組患者的神經(jīng)功能總恢復(fù)率高于對照組（P
2. 3 兩組患者焦慮及抑郁評分比較 經(jīng)不同護理干預(yù)后， 患者情緒均有好轉(zhuǎn)。實驗組患者焦慮評分為（42.35±3.12）分， 抑郁評分為（43.25±4.34）分， 對照組患者焦慮、抑郁評分分別為（51.24±3.54）分、（54.36±2.15）分， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
近年來， 腦出血的發(fā)病率逐漸上升， 導(dǎo)致腦出血發(fā)生的原因主要是高血壓。腦出血主要是由于腦底小動脈收縮， 形成大小不等的血塊， 又引發(fā)了腦水腫等疾病[4]。大多數(shù)患者發(fā)生腦出血是在戶外活動時突然發(fā)作， 來不僅救治， 可能會引發(fā)更嚴重的腦血管疾病。腦出血發(fā)生的臨床特點包括惡心嘔吐、意識障礙， 嚴重時可能會猝死。所以在臨床上治療腦出血是臨床醫(yī)生的一項重要的研究任務(wù)。在治療腦出血的整個過程中， 科學(xué)合理的護理干預(yù)是關(guān)鍵。在本文中， 應(yīng)用綜合護理干預(yù)在腦出血患者術(shù)后的臨床效果較好。該護理方式可以有效的緩解患者焦慮抑郁的情緒， 減輕了患者痛苦， 改善臨床癥狀， 增強信心， 提高治療效果， 促進了神經(jīng)功能的恢復(fù)， 提高了患者的生存質(zhì)量。經(jīng)大量實踐證明， 該方法對于腦出血術(shù)后患者具有一定的可靠性和可行性[5]。
綜上所述， 應(yīng)用綜合護理干預(yù)， 有效的改善了患者的癥狀， 促進了早日康復(fù)， 提高了生活質(zhì)量， 值得在臨床中推廣。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：腦出血 護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0278-02
腦出血（intracerbral hemorrhage，ICH）是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。臨床上分為損傷性和非損傷性兩大類，非損傷性又稱原發(fā)性腦出血。它的主要病因是高血壓，高血壓伴小腦內(nèi)小動脈病變，當血壓驟然升高時破裂出血，長期嗜酒是腦出血的潛在危險因素。該病具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥高的特點，盡管經(jīng)過積極的治療和護理，多數(shù)人保住了生命，但有偏癱、失語等后遺癥[1]。我科自2008年1月至2009年12月共收治ICH患者39例，均經(jīng)頭顱CT確診，無外科手術(shù)指征或家屬要求保守治療的。出血量最少8ml，最多20ml?，F(xiàn)將護理體會報告如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料。39例患者中，男25例，年齡29-78歲，平均年齡56.4歲；女14例，年齡26-84歲，平均年齡59.07歲。有高血壓病史28例，有長期抽煙酗酒10例，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)18例。
1.2 護理方法。ICH患者住進ICU病情都是比較嚴重的，而且還有其他疾病并存及并發(fā)癥的發(fā)生。采取方法保持病房安靜，絕對臥床休息，嚴格觀察神志、瞳孔、血壓情況，以及時了解病情進展，為有效的治療和護理提供依據(jù)。用冰帽冰毯控制體溫，有效防止腦水腫。
2 結(jié)果
39例患者都得到有效治療和護理，21例病情控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出其他科繼續(xù)治療。11例患者因經(jīng)濟方面放棄治療回家。7例患者因病情變化快，經(jīng)搶救無效死亡。
3 觀察及護理
3.1 一般護理。絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，頭偏向健側(cè)，以減輕腦水腫，也可防止舌后墜堵塞氣道，有利于呼吸道分泌物自然流出，保持氣道順暢。保持病房安靜，盡量減少不必要的刺激，ICU各種儀器較多，刺激的報警聲不斷，也會影響患者休息。患者有躁動不安或情緒激動，予加床欄保護，必要時用約束帶約束。躁動厲害的，適當鎮(zhèn)靜處理。做好口腔護理，1～2次/天，氣管切開或者上呼吸機的病人，Q6h口腔護理。保持床單整潔、干燥，定時翻身、拍背，翻身時至少要三四個護士一起協(xié)助完成，特別是頭部有多條腦室引流管的病人。
3.2 生命體征監(jiān)測。注意觀察病人神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、CVP及尿量情況，每30min～1h記錄1次。使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量及水電解質(zhì)變化，防止腎功能損害及低鉀低鈉的發(fā)生。若出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、一側(cè)瞳孔散大，并伴有嘔吐，則為顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，應(yīng)密切注意神志，瞳孔的變化，并立即報告醫(yī)生，作脫水降顱壓的處理，以防發(fā)生腦疝。如血壓急劇下降，則提示病人預(yù)后不好，應(yīng)積極配合醫(yī)生進行搶救。
3.3 管道的觀察及護理。ICH患者住院ICU常規(guī)有中心靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管，甚至有2～4條腦室引流管。定時觀察中心靜脈導(dǎo)管穿刺口有無紅腫，滲液及敷料黏貼情況。有吞咽困難及昏迷病人，無消化系統(tǒng)癥狀，胃管內(nèi)恒速滴入能全力，滴入時床頭搖高30°～45°；滴入過程中注意觀察有無惡心、嘔吐、嗆咳、返流，定時檢查胃殘余量。留置尿管過程中，注意尿的顏色，量，性質(zhì)，使用20%甘露醇時偶爾會有血尿的出現(xiàn)。有留置腦室引流管的病人，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊，防止阻塞。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并做好記錄。一般術(shù)后引流液初為紅色，之后淡紅色、黃色。術(shù)后應(yīng)將引流袋掛高，應(yīng)高于側(cè)腦室平面10～15cm，不可隨便調(diào)整引流袋的高度[2]。尤其在擦浴、翻身、技術(shù)操作后，須重新調(diào)整高度。神志清楚的病人，觀察有無頭痛頭暈，嘔吐等顱內(nèi)壓增高情況。在使用亞低溫治療儀時，溫度控制在30°～35°，可降低發(fā)熱對腦組織的損害，降低顱內(nèi)壓，保護腦細胞，改善腦部缺血缺氧，降低腦死亡率，改善其預(yù)后。注意觀察體溫、心率及有無畏寒寒戰(zhàn)變化。定時翻身，觀察背部及受壓皮膚有無蒼白和青紫等情況。
3.4 用藥的觀察及護理。20%甘露醇是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓藥物，其作用機制是提高血漿滲透性，使腦組織中的水分迅速轉(zhuǎn)移到血液中，經(jīng)腎臟排出。其優(yōu)點是起效快，脫水效果好。常規(guī)用量為20%甘露醇125mlQ6～8h一次，在15～30min內(nèi)快速靜滴完。并于呋塞米交替使用。在靜滴時注意觀察速度，穿刺口有無紅腫，藥液有無外滲等情況，必要時做好標識。當病人收縮壓高于200mmHg或舒張壓高于110mmHg時，根據(jù)醫(yī)囑給予降壓藥處理。并加強血壓的監(jiān)測。ICH患者常用止血藥是6-氨基己酸加入5%GS240ml靜滴治療，而且是Q12h維持治療。密切觀察用藥后的反應(yīng)。
3.5 心理護理。由于ICH是突然發(fā)生的，病人及家屬均無思想準備，并且經(jīng)積極治療后恢復(fù)又較緩慢，部分病人反應(yīng)遲鈍，不能言語或言語不清，肢體活動欠佳，自覺對家庭和社會是一種負擔，產(chǎn)生自卑感，情緒低落，失去戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，甚至絕望，拒絕治療和護理。而且突然發(fā)病時比較嚴重，一住院就在ICU，無家屬陪伴，身邊不時傳來搶救聲，儀器滴滴聲。此時，對病人進行心理護理是非常必要的。護理人員在護理和照顧病人時，要細心觀察病人的心理反應(yīng)，利用一切機會與病人交談，用自己的言語、行為和表情去影響并改變病人的錯誤認識，給病人鼓勵和支持，減少不必要的擔心和恐懼。
4 討論
ICH患者起病突然，發(fā)病前常無自主癥狀，一發(fā)病就在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。護士對病情觀察判斷，各種管道的護理都至關(guān)重要。在家屬探索期間，與家屬溝通，做好心理疏導(dǎo)，共同為病人早日康復(fù)努力。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】
ICU; 非計劃性拔除氣管插管; 氣管插管
非計劃性拔管(UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意,患者將氣管插管拔出或氣管插管脫落,也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。我院ICU2007~2009年氣管插管病例164例,發(fā)生非計劃性拔管6例,現(xiàn)將原因及護理對策報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2007年3月至2009年3月,我院ICU氣管插管患者164例,男性98例,女性66例,年齡7~84歲,平均年齡(58±12)歲,所有均為經(jīng)口氣管插管,其中發(fā)生非計劃性拔除氣管插管男性4例,女性2例。
2 原因分析
2.1 缺乏有效的約束,約束帶綁的過松,位置過高,患者可自行脫開,雙手未包裹2例。
2.2 缺乏有效的固定 油漬,汗?jié)n可使膠布粘性減弱固定不牢使插管脫落。劇烈咳嗽、吸痰1例。
2.3 缺乏有效的鎮(zhèn)靜1例。
2.4 護理人員責(zé)任心不強、巡視不夠1例。
2.5 氣道梗阻 痰痂將氣管插管阻塞,術(shù)后患者不耐受、將氣管插管咬扁,致氣管插管梗阻1例。
3 護理對策
UEX是ICU臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點問題之一,以上6例UEX患者經(jīng)采取積極搶救措施,未造成不良后果,從以上6例UEX(非計劃性拔管)中得出、只有采取預(yù)見性護理措施,UEX突發(fā)率才會下降。
3.1 對ICU護士進行培訓(xùn) 對護士加強?？萍夹g(shù)培訓(xùn)和管理,尤其對低年資護士進行重點培訓(xùn)。使她們能充分掌握風(fēng)險、評估技巧,熟悉與氣管插管患者的溝通技巧,如用手勢、畫板等與患者交流,以增進了解患者內(nèi)心的情感和需求。并知曉發(fā)生UEX時的應(yīng)急預(yù)案及處理流程,出現(xiàn)UEX事件后進行分析討論,尋找原因,制定相應(yīng)的護理措施,無論何種原因均列為護理缺陷,以加強護理人員責(zé)任心。
3.2 改進對氣管插管患者氣道的管理 傳統(tǒng)濕化氣道是在為患者吸痰時,向氣道內(nèi)注入5~10 ml濕化液,改良后方法為,用微量泵10 ml/h持續(xù)將濕化液泵入氣道規(guī)定每1~2 h定時吸痰,用0.9%氯化鈉注射液20 ml+氨溴索15 mg氧化霧化吸入(氧流量為8L以上),4次/d,可以使患者氣道保持恒溫濕潤,避免痰痂形成,而使氣道梗阻。
3.3 實施保護性約束 對有拔管危險因素的患者采取適當?shù)募s束,對術(shù)后麻醉未完全清醒,反復(fù)插管,對插管不耐受者等都是潛在的有意或無意的拔管的危險因素,因此,我科針對此類患者,視情況只約束兩上肢,極度煩躁者約束四肢,約束肢體處于功能位置,約束時松緊適度,以能放入一指為宜,固定兩上肢以患者抬頭不能用手觸摸到插管為宜,并2 h放松約束帶一次,協(xié)助被動活動,使患者處于舒適。變換或檢查需松脫約束時,以緊握患者雙手,以防UEX(非計劃性拔管)的發(fā)生。
3.4 及時使用鎮(zhèn)靜劑,對于長時間留置氣管插管的患者,如清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁時,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈微量泵推注(如異丙酚、地西泮等),可減輕患者不適感,對某些慢性呼吸道疾病如COPO,盡可能選用經(jīng)鼻插管,因其管徑細,對咽喉部刺激小,患者易于接受,且不影響進食水。
3.5 妥善固定氣管插管 固定插管前,保持患者面部清潔、干凈。傳統(tǒng)的氣管插管固定方法是,氣囊注入3~5 ml空氣固定、并用兩條膠布固定插管在面頰部。我們在此基礎(chǔ)上加用棉布寸帶,繞過患者頭顱一圈,從枕后到插管上系牢,再環(huán)繞1~2圈打結(jié),松緊以容納1指、推動插管不滑動為宜?；颊弑M量用一個牙墊(當年齡較大無牙齒時,可在插管兩側(cè)分別放置牙墊)將插管與牙墊一起牢固固定,記錄插管到門齒處的刻度,膠布固定,潮濕時及時更換,班班交接,記錄并檢查。護理人員協(xié)助患者翻身時,應(yīng)保護氣管插管,避免因牽拉氣管插管而引起UEX。
3.6 一旦發(fā)生意外拔管,應(yīng)按嚴重呼吸衰竭處理,在醫(yī)生到來之前,可采用面罩高流量吸氧,也可用簡易呼吸囊對患者進行輔助呼吸。
【摘要】通過對入住ICU的老年患者可能產(chǎn)生不良刺激的種種原因的分析，進一步的探討預(yù)防老年患者出現(xiàn)精神癥狀的護理方式，從而提高ICU護理的工作質(zhì)量，幫助老年患者盡快得到康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】老年患者 ICU 精神癥狀 預(yù)防護理
隨著人們生活水平的提高，我國人口進入老齡化，老年患者的就醫(yī)比例也在不斷上升，尤其在入住ICU的患者中，老年患者的比例已經(jīng)接近50%，由于老年患者在入住ICU后，因?qū)ψ陨砑膊”旧淼闹委熀陀笕狈φ_的認識，加上術(shù)后的一些不良因素的刺激，如疼痛，睡眠障礙，語言表達不全等等，從而可能導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)緊張，焦慮，煩躁不安，譫妄等一系列精神癥狀。
通過對2009年9月-2010年6月期間，入住我科ICU的老年患者出現(xiàn)精神癥狀的14例病例進行回顧性分析，探討誘發(fā)老年患者出現(xiàn)精神癥狀的原因，提出相應(yīng)的預(yù)防護理措施，從而有效降低了2010年7月至今我科ICU老年患者出現(xiàn)精神癥狀的發(fā)病率。
1、一般資料
2009年9月-2010年6月期間入住本科ICU的老年患者（大于65歲）56人中，出現(xiàn)精神癥狀的為14人，其中14人均有不同程度的緊張，焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒高漲的為6人，表現(xiàn)為煩躁不安甚至幻聽，幻視的為4人，表現(xiàn)為胡言亂語，不配合治療的為3人，1人表現(xiàn)為沉默抑郁。
2、分析原因
1）環(huán)境因素：入住ICU的病人多處于不自由的特殊環(huán)境，24小時受到監(jiān)護，被各種陌生的儀器，導(dǎo)線，管道所包圍，從而引起老年患者的緊張焦慮感；其次是噪音刺激，ICU各類儀器運轉(zhuǎn)的聲音，呼吸機和心電監(jiān)護儀報警的聲音，搶救危重病人的聲音，以及工作人員的交談都是ICU噪音的來源，ICU的噪音水平一般白天50-75分貝，晚上為40-55分貝，根據(jù)有關(guān)研究顯示，每天至少有6H的噪音大于60分貝時，就會導(dǎo)致病人煩躁不安，刺激病人的交感神經(jīng)，引起患者血壓升高，心率加快，壓力感和焦慮感加重，從而引起頭痛，睡眠障礙，以至產(chǎn)生幻覺等癥狀；此外，ICU內(nèi)常使用24小時人工照明，多數(shù)老年患者不習(xí)慣在有光亮的環(huán)境中入睡，從而更加重了老年患者休息差的問題。
2）病人自身因素：有些老年患者因年齡大，原本性格內(nèi)向或脾氣急躁易怒，知識缺乏等，入住ICU后因氣管插管，無陪護，限制探視，使用約束器具限制其活動等原因，會使患者因表達溝通不暢，護士不能很好的理解其意思或護士未及時發(fā)現(xiàn)其不適更進一步誘發(fā)老年患者的不良情緒，導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)精神癥狀。
3）病情因素：入住我科ICU的老年患者多為術(shù)后患者，因術(shù)中使用了一定劑量的麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑，術(shù)后因老年患者自身代謝較年輕人慢，可能仍有少量藥物殘留體內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和躁動等。
3、預(yù)防護理措施
1）術(shù)前訪視護理：做好術(shù)前宣教，專設(shè)術(shù)前訪視人員在接到手術(shù)通知后12H內(nèi)到患者床前做好訪視并進行心理護理，內(nèi)容可包括：介紹科室成員及ICU護士，介紹ICU監(jiān)護設(shè)備的功能以及使用各類儀器的目的，介紹術(shù)后進入ICU后應(yīng)如何配合護士進行操作和手術(shù)后的功能恢復(fù)鍛煉。通過術(shù)前訪視，加深了護理人員與患者之間的交流和溝通，增加了熟悉感，在與患者交流的同時得到患者初步的信任，并使之對ICU有了初步的認識，從而消除患者的恐懼感和神秘感。加強術(shù)前訪視宣教，可有效減輕患者的心理壓力，對術(shù)后防止出現(xiàn)精神癥狀以及術(shù)后恢復(fù)都起著積極的作用。
2)規(guī)范ICU的環(huán)境 ：將ICU的各類儀器分類放置整齊，將搶救和監(jiān)護的儀器放在不容易引起患者注意的地方，老年患者在術(shù)后返回ICU時，要告知其使用各類監(jiān)護儀器的目的，以及身上各類管道的作用，囑咐其不要隨意拔除管道，以防引起不必要的并發(fā)癥。醫(yī)護人員談話及走路時，動作要輕柔，要及時巡視病房，盡量減少心電監(jiān)護儀器，呼吸機，輸液泵，電話，呼叫器所產(chǎn)生的報警聲音，醫(yī)護人員工作時避免談及與工作無關(guān)的事宜。應(yīng)鼓勵老年患者白天少睡，以利于形成規(guī)律的睡眠，夜間條件允許時，可盡量減少照明，只開工作臺附近的燈。如遇到搶救病人時，應(yīng)注意使用床與床之間的布簾遮擋，以防給其它患者照成壓力。
3）對疼痛的及時處理：術(shù)后的老年患者，往往對疼痛部位表達不清，或者因氣管插管無法正常溝通，插尿管等引起疼痛，如發(fā)現(xiàn)患者有不適感，可根據(jù)病情，給予一定劑量的止痛藥，以減少因疼痛引起的休息差，焦慮，煩躁等不良情緒。
4）加強護患溝通，及時巡視：在護理老年患者時，最重要的一點就是要加強關(guān)心及溝通，及時了解患者所需。護士應(yīng)學(xué)習(xí)和運用各類溝通技巧，如面部表情，肢體語言，文字表達等方式獲取患者的心理需求信息。對于有語言障礙、意識障礙的老年患者，護士要表現(xiàn)出更多的愛心和耐心，認真傾聽患者要表達的意思。在ICU里，由于患者往往是一個人而沒有親屬的陪護，而有時ICU護士配備又不能完全滿足需要，護士就會過多的關(guān)注監(jiān)護和治療，而忽略了患者本身，因此這就要求護士在做各項治療前要更多的患者溝通，盡量得到患者的配合，平時也要多巡視病人，及時發(fā)現(xiàn)病人的各種生活需要，如喝水、吃飯、大小便等問題，不要等到這些不良因素變成刺激老年患者出現(xiàn)煩躁不安，生氣等情緒時才發(fā)現(xiàn)。
5）加強病人的基礎(chǔ)護理：由于疾病的影響，尤其是危重、昏迷、高熱、手術(shù)、氣管插管的老年患者，因無法自主變換，局部組織長期受壓，常常引起患者身體疲憊、虛弱、大汗淋漓、機體抵抗力下降，從而并發(fā)其它疾病。這就要求我們要嚴格做好老年患者的基礎(chǔ)護理，如口腔護理，會陰擦洗，床上擦浴等，以保證患者的清潔，舒適，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者的不適和焦慮情緒。
6）早期發(fā)現(xiàn)，及時處理：醫(yī)護人員在監(jiān)護工作時，要及時觀察患者的病情變化，對任何一個細小的變化都要引起足夠的重視，如老年患者突然出現(xiàn)話多，情緒高漲，行為動作反常等情況，要積極尋找原因并正確處理，要及時發(fā)現(xiàn)精神癥狀的先兆，做到早期治療，不要等到病情惡化時才引起重視。
小結(jié) 根據(jù)以上幾點的分析，在采用了上述預(yù)防護理措施后，我科ICU老年患者發(fā)生精神癥狀的比例較前明顯下降，此方法行之有效，關(guān)心護理老年患者時，更體現(xiàn)出我們要采用人性化的護理方式。
參考資料
【關(guān)鍵詞】 集束化護理； 腹瀉； 肛周皮炎
集束化干預(yù)（Bundles of Care）是近年來ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[1]?！凹o理”是指一組護理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)過臨床證實能提高患者結(jié)局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[2]。有研究表示，危重患者腹瀉致肛周皮炎發(fā)生率可高達11.26%[3]，嚴重者繼發(fā)感染，給患者帶來痛苦及給護理工作帶來困難。傳統(tǒng)護理方法不能有效避免這些并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，預(yù)防腹瀉患者肛周皮炎一直是ICU護理人員關(guān)注的重點。筆者通過對已發(fā)生肛周皮炎的腹瀉患者進行總結(jié)分析，檢索文獻，初步制訂了一套集束化護理措施并應(yīng)用，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 按出現(xiàn)腹瀉的時間順序，選擇2011年1-8月52例ICU腹瀉患者作為對照組，2011年9月-2012年6月43例ICU腹瀉患者作為觀察組，所有入選的患者24 h內(nèi)排大便4次或以上。觀察組43例，男25例，女18例；年齡11～92歲，平均71.5歲；Braden褥瘡風(fēng)險評分（13.3±2.1）分；其中嚴重膿毒血癥7例，重癥胰腺炎3例，腦出血7例，腦梗死5例，中暑1例，嚴重復(fù)合傷3例，農(nóng)藥中毒4例，Ⅱ型呼吸衰竭9例，消化道出血4例；24 h排便次數(shù)4～6次24例，24 h排便次數(shù)7～12次3例，大便失禁16例；黃色糊狀爛便5例，黃色水樣大便19例，墨綠色水樣大便9例，黑色水樣例7例，血便3例；腸內(nèi)營養(yǎng)支持35例，鼻飼大黃粉7例；使用抗生素7 d以內(nèi)21例，8～14 d以內(nèi)12例；使用一種抗生素8例，2種以上抗生素35例。對照組52例，男32例，女20例；年齡7～91歲，平均70.2歲；Braden褥瘡風(fēng)險評分（13.2±2.1）分；其中嚴重膿毒血癥10例，重癥胰腺炎4例，腦出血9例，腦梗死5例，嚴重復(fù)合傷6例，農(nóng)藥中毒2例，Ⅱ型呼吸衰竭12例，消化道出血4例；24 h排便次數(shù)4～6次23例，24 h排便次數(shù)7～12次10例，大便失禁19例；黃色糊狀爛便8例，黃色水樣大便23例，墨綠色水樣大便10例，黑色水樣例7例，血便4例；腸內(nèi)營養(yǎng)支持43例，鼻飼大黃粉8例；使用抗生素7 d以內(nèi)27例，8～14 d以內(nèi)15例；使用一種抗生素13例，2種以上抗生素37例。兩組患者年齡、性別、病情、腹瀉程度等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法，每次便后用嬰兒柔濕巾清洗肛周及會皮膚，待干后外涂鞣酸軟膏保護，排水樣稀便者直腸內(nèi)留置三腔二囊尿管接負壓袋引流大便[4]。
1.2.2 觀察組 采用集束化護理，包括綜合評估對因處理，肛周皮膚保護措施前移，及時處理肛周皮炎創(chuàng)面。
1.2.2.1 綜合評估對因處理 專家認為ICU患者由于病情危重，胃腸功能紊亂，機械通氣、聯(lián)合應(yīng)用抗生素及腸內(nèi)營養(yǎng)支持等因素，容易發(fā)生腹瀉或大便失禁。因此，應(yīng)做好病情的綜合評估同時采取針對性措施[5-7]。（1）評估腹瀉的可能原因、排便次數(shù)、顏色、性質(zhì)、量。（2）評估腹瀉與腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用的相關(guān)因素、抗生素應(yīng)用情況。（3）評估肛周、會陰皮膚情況，選擇合適的肛周皮膚保護措施。（4）與醫(yī)療組保持良好溝通合作，針對病因及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的濃度、溫度、注入速度，種類及總量，采取止瀉藥物及調(diào)節(jié)腸道功能治療。給予適當?shù)奈改c外營養(yǎng)支持，調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，提高機體抵抗力。
1.2.2.2 肛周皮膚保護措施前移 （1）患者每次大便后用嬰兒軟濕紙巾清潔肛周及會皮膚后，噴灑賽膚潤或3 M創(chuàng)口保護膜[8-10]。（2）肛周粘帖一件式造口袋收集大便[11]，腹瀉停止后停用。更換造口袋時先用溫水棉球邊浸泡邊剝離粘膠，一手按住皮膚，一手慢慢剝離，切不可強拉硬扯，以免造成皮膚損傷。（3）肛周皮炎創(chuàng)面處理，每次大便后用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面及肛周會陰皮膚，給予潰瘍粉外涂，噴灑無痛保護膜，水樣或稀糊狀大便的患者經(jīng)上述處理后粘貼一件式造口袋收集大便，創(chuàng)面粘貼造口袋有困難的患者，在每次大便清潔后及每2～3小時外涂潰瘍粉，噴灑無痛保護膜。
1.3 觀察指標 觀察肛周皮炎發(fā)生率、肛周皮炎嚴重程度、愈合時間三方面的觀察內(nèi)容。（1）肛周皮炎嚴重程度：按肛周局部皮膚改變程度分為Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ度：肛周局部皮膚潮紅、丘疹；Ⅱ度：肛周局部皮膚紅腫、滲液；Ⅲ度：肛周局部皮膚紅腫、滲液，潰瘍糜爛[4]。（2）皮膚愈合判斷標準：Ⅰ度肛周皮炎皮膚完全恢復(fù)正常，皮疹完全消退；Ⅱ度肛周皮炎皮膚紅腫消退，無滲液；Ⅲ肛周皮炎局部皮膚潰瘍干燥結(jié)痂。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗或秩和檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組肛周皮炎發(fā)生率及嚴重程度比較 觀察組肛周皮炎發(fā)生率為9.3%，低于對照組的32.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組肛周皮炎愈合時間比較 觀察組肛周皮炎愈合時間減少（u=2.10，P
3 討論
3.1 避免或減少便液對局部皮膚刺激是預(yù)防肛周皮炎的關(guān)鍵 危重患者由于自身生理、疾病等多方面的原因，使皮膚彈性降低、厚度變薄、皮下毛細血管血液循環(huán)障礙，對外界刺激耐受性和傷口修復(fù)能力下降，肛周皮膚受大小便反復(fù)刺激，極易發(fā)生皮炎、感染。本研究顯示，集束化護理比常規(guī)護理效果更理想。觀察組自患者發(fā)生腹瀉就開始采用集束化的預(yù)防護理，在常規(guī)組清潔護理的基礎(chǔ)上，噴灑賽膚潤或皮膚保護膜，應(yīng)用一次性造口袋收集大便，有效隔阻大便對局部皮膚的浸漬，從而更好地保護皮膚。和醫(yī)療組保持良好的溝通合作，積極糾正腹瀉的原因，從根本上阻斷了病因，減輕了肛周皮炎的程度，杜絕了Ⅱ～Ⅲ度肛周皮炎的發(fā)生，創(chuàng)面愈合時間明顯縮短（P
3.2 觀察組治療效果 選用賽膚潤可增強皮膚抵抗摩擦的能力，改善皮膚微循環(huán)，緩解由于大小便等浸漬引起的肛周皮膚損傷，皮膚保護膜具有防水、防摩擦的作用，同時隔離大小便對破潰皮膚的刺激，使破損范圍不再擴大，有效避免肛周皮膚感染，利于修復(fù)。粘貼一件式造口袋收集大便，糊狀大便直接流入引流袋、水樣便接負壓引流瓶持續(xù)吸引，最大程度上隔絕了糞便與肛周皮膚接觸；由于肛袋底板是水膠體敷料成分，能較好保護及治療局部受損的皮膚，促進受損皮膚的愈合。對照組選用三腔二囊尿管接負壓袋引流大便，由于管腔小，局限于腹瀉水樣便患者，排糊狀便時出現(xiàn)堵管、個別患者出現(xiàn)便液滲漏，未能完全阻隔對皮膚的刺激。所以，觀察組效果優(yōu)于對照組。
3.3 應(yīng)經(jīng)常觀察粘貼一件式造口袋收集大便的病例的引流效果 個別患者受粘貼技術(shù)影響會出現(xiàn)滲漏，應(yīng)及時更換造口袋及改進粘貼技巧；行尿道口清潔時采用抹洗方法，棉球要擰干，防止液體滲入造口袋底板影響粘貼的牢固性。本組43例患者中4例腹瀉黃色水樣便、2例排暗紅色血便的患者在粘貼造口袋后腹瀉停止，停止排便7～30 h后，在撕除造口袋時又立即排出水樣便，其中原因有待進一步研究。另外，對血小板危象的腹瀉患者也應(yīng)謹慎使用。
ICU患者腹瀉的原因包括生理、疾病因素如低蛋白、高齡、病情重、器官功能不全、住ICU時間長等；腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素如營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注量過大、輸注速度過快、營養(yǎng)液被污染及營養(yǎng)液溫度過低等；以及腸道感染相關(guān)因素、藥物使用相關(guān)因素和機械通氣相關(guān)因素等等[3]。肛周的皮膚護理只是危重患者腹瀉治療護理中的一個方面，應(yīng)該強調(diào)患者的整體護理以及病因治療、飲食調(diào)整、胃腸外營養(yǎng)支持等全身綜合治療。筆者認為，對ICU腹瀉患者實施集束化護理應(yīng)該被廣大醫(yī)務(wù)工作者重視。本組患者捆綁式實施了已被臨床證實的有效措施，也取得了較好效果，但其集束化措施的構(gòu)成仍待進一步研究和證實。
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