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發(fā)病機制仍不清楚
上海市內(nèi)分泌臨床質(zhì)控中心的報告顯示，甲狀腺疾病已成為最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，占三級醫(yī)院內(nèi)分泌科門診總量的一半以上，二級醫(yī)院也達19.3%。其中，甲亢（甲狀腺功能亢進癥）、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲減（甲狀腺功能減退癥）為占前三位的病種。
其中，突眼是甲亢病人常見的臨床表現(xiàn)?！半m然目前國內(nèi)還沒有關于甲狀腺相關眼病的發(fā)病率數(shù)據(jù)，但甲亢是導致這一疾病的主要因素，因此與甲狀腺相關眼病的發(fā)病率也有逐年增高的風險。”上海醫(yī)院眼科主任魏銳利告訴《t望東方周刊》。
甲狀腺相關眼病是成人最常見的眼眶疾病之一。這種眼眶病雖然叫做甲狀腺相關眼病，但是并不是所有的甲亢突眼都伴隨著甲狀腺機能紊亂。
據(jù)復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師陸志強介紹，突眼的病人中，約75%～80%合并甲亢，而甲狀腺功能正常的僅占20%左右，有不到5%的突眼病人甲狀腺功能是減退的。
魏銳利表示，不同地域和不同方法研究得出的患者無甲亢史的比例有所不同，如美國的馬里蘭州是8.6%，而加利福尼亞州則為2.5% 。
“他們的共同之處是突眼的發(fā)生與甲狀腺疾病有關?！标懼緩姼嬖V本刊記者。
甲狀腺相關眼病，輕者可以導致眼球突出、眼瞼閉合不全，重者可以導致復視、視力下降甚至失明。從發(fā)現(xiàn)到如今已有200多年的歷史，但目前人們對于這一疾病的確切發(fā)病機制仍不清楚，已經(jīng)得到肯定的是，它與下丘腦――垂體――甲狀腺內(nèi)分泌軸功能紊亂有關。
女性患病率高于男性
據(jù)魏銳利介紹，根據(jù)甲狀腺機能是否紊亂，甲狀腺相關眼病可以分為功能正常型和功能異常型兩類。
從發(fā)病特征和發(fā)病人群上來說，功能異常型甲狀腺相關眼病，通常多雙眼發(fā)病，并且多見于中青年女性。功能正常型甲狀腺相關眼病，多單側(cè)或者雙眼先后發(fā)病，中年男性患病率較高。但總體來說，女性患病率高于男性。
對于功能異常型甲狀腺相關眼病患者而言，甲狀腺疾病的治療與甲亢突眼的治療同等重要。有些患者的突眼癥狀會持續(xù)幾年，甚至更久，“有些醫(yī)生治療經(jīng)驗不足，忽視突眼的診療，導致患者錯過最佳的治療時機。”陸志強說，“甲狀腺相關眼病越早治療效果越好。到了細胞增生的階段，通過藥物治療使突眼回縮就困難了。”
武警總醫(yī)院眼眶病研究所所長肖利華告訴《t望東方周刊》，對于在診斷時并無甲亢的患者來說，仍應定期檢查甲狀腺功能，因為少數(shù)患者數(shù)年后仍有發(fā)生甲狀腺功能亢進的可能。
由于甲狀腺相關眼病涉及到多學科專業(yè)，“眼科醫(yī)生應了解甲狀腺的疾病，內(nèi)分泌醫(yī)生也應知道眼科診斷和治療方法?！毙だA說。
心理疏導
據(jù)本刊記者了解，大部分的甲狀腺相關眼病為輕度，一般不需要治療，但大約有5%的患者會發(fā)展為重度，需要進行干預治療。
值得注意的是，甲亢突眼患者或多或少都存在著一定的容貌改變，這對他們的心理造成很大負擔。
突眼帶給患者的身心痛苦甚于疾病本身。有數(shù)據(jù)顯示，在德國40%以上的突眼患者不再工作或者停止社交。甚至有研究稱，甲亢突眼病給患者帶來的心理壓力等同于HIV感染?；氐皆瓉淼臉幼?，幾乎是所有患者的心聲。
肖利華說，對于甲狀腺相關眼病，醫(yī)生和患者認識上還存在不足，“多數(shù)患者和一些醫(yī)生認為，甲亢治好后，眼部情況會好轉(zhuǎn)，但這只占少數(shù)?！?/p>
魏銳利也告訴本刊記者，大部分病人的病情不會隨著甲亢疾病的好轉(zhuǎn)而自愈。
據(jù)了解，甲狀腺相關眼病的治療方法主要有激素治療、放射治療和手術(shù)治療以及一些輔助治療。不同嚴重程度、不同表現(xiàn)的甲狀腺相關性眼病的治療方案不盡相同。
據(jù)魏銳利介紹，功能正常型甲狀腺相關眼病極易被眼科醫(yī)生誤診而延誤治療，它與眼眶炎性假瘤極易混淆，如果沒有眼眶超聲以及眼眶CT或磁共振的檢查常常較難鑒別。
對已經(jīng)明確診斷的甲亢病人應及時到眼科檢查，看是否存在甲狀腺相關眼病。對于長期原因不明的流淚、怕光、眼脹、視力疲勞和眼球較原來突出的患者，應該懷疑是否有甲狀腺相關眼病的可能。
吸煙也是甲狀腺相關眼病病程發(fā)展的重要危險因素，患者需要拒絕主動或被動吸煙。“吸煙的患者與不吸煙的相比有5倍以上的突眼發(fā)病率，同時對治療也不敏感?！标懼緩娬f。
【關鍵詞】 131I
甲亢 療效
131I已成為治療甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）的主要方法之一 [1]，該方法安全、簡便、經(jīng)濟、療效較好、副作用較少、復發(fā)率低，已為廣大患者所接受?，F(xiàn)將131I治療的498例甲亢病患者進行回顧性總結(jié)報道：
1 對象與方法
1.1對象 2006年6月-2010年5月，在本科接受治療的 Graves病患者498例，均經(jīng)臨床和輔助檢查確診，其中男154例，女344例，年齡14-69歲，平均36.2歲，病程1個月-22.5年，甲狀腺腫Ⅰ度132例（26.51%）、Ⅱ度310例（62.25%）、Ⅲ度56例（11.25%），16例術(shù)后復發(fā)，438例內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療（ATD）效果差或復發(fā)隨防時間3-36個月。
1.2治療方法
1.2.1患者準備，患者停用ATD及含碘食物至少1周，重癥患者用β受體阻滯劑ATP、輔酶A、細胞色素c等藥對癥治療。
1.2.2常規(guī)檢查，給患者進行甲狀腺及吸131I試驗，血清FT3、FT4、TT3、TT4促甲狀腺激素（TSH），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）甲狀腺微粒體抗體（TmAb）測定、心電圖、血常規(guī)、肝、腎功能生化檢查，結(jié)合觸診，超聲檢查確定甲狀腺質(zhì)量。
1.2.3確定131I治療劑量，參照文獻[1.2]及根據(jù)我們的經(jīng)驗，用個體化131I劑量治療。給予每克甲狀腺組織131I劑量為2.96-4.44MBq/g（80-120μci），對甲狀腺較大的、24h吸131I率較高的、攝131I高峰提前、年齡較大、甲狀腺毒癥較重者適當加大每克甲狀腺組織131I劑量，用公式計算總的131I劑量[2]。131I治療劑量[MBq 或μci]=甲狀腺質(zhì)量(g)×計劃每克甲狀腺組織攝取131I活度[MBq 或μci]，甲狀腺24小時吸131I率。本組498例患者，最小給予2.5mci，最大給予12mci。凡病人需要的劑量>296MBq（8mci）分兩次給予，每次間隔至少3個月，一般約在半年.這樣做到能避免那些對131I很敏感的病人發(fā)生永久性甲低， 癥狀重者至少一周后給予ATD配合治療。
1.3隨訪分件方法
1.3.1隨訪時間：對498例患者進行131I治療后3-6個月、1年、以后每隔0.5-1年的隨訪。通過臨床癥狀、甲狀腺縮小情況、實驗室血清FT3、FT4、TSH測定、心電圖等檢查對甲狀腺毒癥、甲腫、Graves眼病及合并的甲亢性心臟?。ê喎Q甲心?。?，周期性麻痹等轉(zhuǎn)歸進行隨訪。
1.3.2療效評價，轉(zhuǎn)歸分為①痊愈或甲狀腺功能減低；②好轉(zhuǎn)；③無效[3]
1.3.3 131I治療后甲低的診斷標準[4] ①具甲低臨床表現(xiàn)②血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常③對甲狀腺激素替代治療有臨床反應。
1.3.4統(tǒng)計學處理方法：統(tǒng)計資料數(shù)據(jù)以x-±S，表示采用t值檢驗。
2 結(jié)果
2.1總體療效498例Graves病患者，12次131I治療后甲低98例，占19.67%；甲功恢復正常300例，占60.24%；甲亢部分緩解90例，占18.07%；治療無效10例，占2.01%；總有效率97.99%。2例復發(fā)，復發(fā)率為0.80%；部分緩解無效患者經(jīng)重復治療后均取得明顯效果。
2.2早期反應觀察，服131I后2周內(nèi)有少部分患者出現(xiàn)乏力、頭暈、面部發(fā)麻、惡心、食欲不佳，甲狀腺部位輕度壓痛等癥狀，個別患者出現(xiàn)甲亢癥狀加重，一般經(jīng)對癥治療后緩解。1例出現(xiàn)疑似甲亢危象，經(jīng)內(nèi)科住院治療好轉(zhuǎn)。
2.3甲狀腺縮小情況，131I治療后6個月后甲狀腺質(zhì)量由治療前42.6±20.3g縮小至19.8±13.5g，經(jīng)統(tǒng)計學處理差異高度顯著性（t=5.10 p
2.4 131I治療Graes眼病的效果:498例患者131I治療前伴眼病者，156例（31.33%），131I治療后眼病痊愈62例（39.74%），好轉(zhuǎn)60例（38.46%），無效30例（19.23%），加重4例（2.56%）總有效率為78.21%。
2.5 131I對甲心病的療效，并發(fā)甲心病者3例131I治療后均好轉(zhuǎn)
2.6 131I對周期性麻痹的療效，并發(fā)周期性麻痹者3例，131I治療后隨著甲狀腺毒癥完全控制而痊愈。
3 討論
3.1 作用機理及療效，131I治療Graves病是通過131I的β射線通過輻射生物效應達到破壞病變的甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的合成與分泌而達到治療目地。本科采用計算劑量法，對患者的個體情況根據(jù)經(jīng)驗結(jié)合文獻給予個體化劑量，498例Graves患者經(jīng)一次131I治療總有效率97.99%，甲狀腺明顯縮小，除極個別患者患者出現(xiàn)甲亢癥狀加重外，少數(shù)患者2周內(nèi)出現(xiàn)輕微治療反應，復發(fā)率低。我們認為131I治療Graves病安全、簡便、有效。
3.2 并發(fā)癥：甲低是131I治療Grave病最重要，最長見的并發(fā)癥：分為早發(fā)甲減低（1年內(nèi)發(fā)生）和晚發(fā)甲低（1年后發(fā)生）早發(fā)甲低是對甲腺組織直接破壞的結(jié)果[2]，主要發(fā)生在甲腫較小和治療后甲腫體積顯著減小者[4]，131I治療前應根據(jù)病史、甲狀腺大小、檢查結(jié)果等綜合考慮所給131I劑量，盡量減少早發(fā)甲減后發(fā)生。131I治療后甲低屬醫(yī)源性甲低，病理生理學機制明確易于診治，主要用甲狀腺素替代治療。只要及時合理地補充甲狀腺激素，完全可以滿足和維持正常生理需要。
3.3 131I治療Graves病合并癥效果
131I治療Graves眼病的作用目前尚有爭議[4]，在本組有重癥突眼者，在131I治療時配合使用激素（強地松），防止和及時控制131I治療后甲狀腺毒癥惡化或甲低，后期配合云克治療可進一步改善131I治療Graves眼病的效果。同時我們的觀察結(jié)果還顯示131I對Graves病并發(fā)甲心病、周期性麻痹等均有良好療效。
經(jīng)服131I藥，一部份患者在3個月后復查，盡管甲功在短期內(nèi)未能降至正常（有些輕度偏高或偏低），這些情況不必急于給藥，觀察3個月后通過自身調(diào)整甲功可以恢復正常。如甲狀腺重量＜25克的患者可以配合6-12個月的抗甲狀腺藥物治療效果最好。后期抗甲狀腺藥物不影響131I治療甲亢的療效，適當給予小量細胞色素C、酶A三磷酸腺苷輔助131I治療即可減少甲亢高代射癥狀對患者造成的痛苦，緩解癥狀又避免甲狀腺濾泡破壞時釋放的T3、T4造成血液中T3、T4異常增高，做為消除甲亢危像隱患的一種較為理想輔助藥治療方法。
綜上所述，我們認為Graves病只要無131I治療禁忌癥者均可作為首選治療方法。
參 考 文 獻
[1]尹柏元.臨床核學治療學[M].北京：人民軍區(qū)出版社，2003：73-81.
[2]譚天秧.臨床核醫(yī)學[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1218-1250.
毒性彌漫性甲狀腺腫病人有不同程度的眼部受累，但大部分臨床表現(xiàn)較輕，中、重度眼病不足10％。甲亢突眼一般分為非浸潤性突眼和浸潤性突眼。需要明確的是，浸潤性眼病的輕重程度與甲狀腺功能亢進的程度無明顯關系，比如王先生，他是在甲亢已明顯好轉(zhuǎn)后，才出現(xiàn)突眼。我院診治的360例甲亢突眼病人中，20％在甲亢前，20％在甲亢控制后，60％與甲亢同時發(fā)生。
輕度突眼，對癥治療
治療甲狀腺相關性眼病的目的是糾正甲狀腺功能及下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的異常，改善和保護視力，減輕疼痛。該病大多為自限性，一般能在3～36個月內(nèi)自行緩解，僅5％左右的病人會發(fā)展到嚴重危害視力、損害容貌的程度。要獲得良好的療效，早診、早治是關鍵。一般輕度眼病可隨甲狀腺功能的恢復而消失，僅需對癥治療，如避免強光、灰塵刺激，適當用一些眼藥水以緩解眼干不適等。
嚴重突眼，綜合治療
⒈局部治療與眼睛護理戴有色眼鏡防止強光及灰塵刺激，睡眠時用抗生素眼膏、紗布或眼罩，預防結(jié)膜炎、角膜炎的發(fā)生，復視者可戴單側(cè)眼罩，高枕臥位，限鹽，適當使用利尿劑以減輕水腫。
⒉早期應用免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等。我科使用大劑量糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等沖擊治療甲亢突眼，總有效率達86％，可有效改善病人的眼部不適，如充血、水腫、復視等。若經(jīng)濟狀況允許，可結(jié)合生長抑素球后、甲狀腺局部注射或臀部肌內(nèi)注射，效果更好。
⒊眶部放療病程短者效果較好，缺點是可能造成放射性視網(wǎng)膜病?，F(xiàn)認為，放療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，效果更好。
⒋眼眶減壓術(shù)適用于嚴重的眼球突出、有疼痛或角膜潰瘍者；經(jīng)藥物治療無效或無法長期應用糖皮質(zhì)激素治療者；嚴重復視，需手術(shù)糾正者。該方法可明顯改善突眼，但復視的發(fā)生率較高。
5．血漿置換療法可清除免疫球蛋白、循環(huán)免疫復合物及其他可能對甲狀腺相關性突眼有致病作用的體液免疫因素。該方法可使一部分病人突眼狀況好轉(zhuǎn)。
6.其他包括應用抗甲狀腺藥物以控制高代謝，穩(wěn)定甲狀腺功能；聯(lián)用左旋T4與抗甲狀腺藥物，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能等。
貼 心 提 示
⒈甲亢突眼病人應盡量避免精神刺激，懂得適時疏解壓力，養(yǎng)成良好的生活習慣，保持健康的心態(tài)，以促進病情恢復。
⒉有吸煙習慣的病人應戒煙，因為吸煙是甲亢突眼的一個重要危險因素。
⒊盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，切莫諱疾忌醫(yī)，以免錯過最佳治療時機。
⒋由于本病治療上存在一定難度且療程較長，因此很多病人在接受短時間治療后覺得沒有效果，轉(zhuǎn)而另尋他法，亦有病人失去信心，自行終止治
療，這兩種做法皆欠妥。正確的做法是，任何一種治療方案均需堅持數(shù)個療程，若確實療效欠佳，可考慮其他治療方法。
生活實例
從事軟件開發(fā)的王先生已過而立，長得高大魁梧，收入頗豐，但至今依然孤身一人，眼看著同學們一個個結(jié)婚生子，王先生既羨慕,又無奈。這么好的條件為什么沒有姑娘青睞呢？原來，王先生3年前被確診為甲狀腺功能亢進癥，經(jīng)藥物治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。然而，王先生萬萬沒有想到，甲亢雖然穩(wěn)定了，但眼睛卻莫名其妙地突了出來，還伴有眼干、眼脹痛和眼瞼浮腫，嚴重影響生活，個人感情也一再受挫。近兩年，王先生頻繁奔波于全國各大醫(yī)院，但治療效果均不理想。
【關鍵詞】Grave's眼病;奧曲肽;療效
Observation on the Curative Effect of Octreotide in Treating Grave,s Ophthalmopathy
ZhangJing Zhu Hongxia Deng Xiaolong
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the curative effect of octreotide in treating Grave,s Ophthalmopathy. MethodsTwenty-two patients with Grave,s Ophthalmopathy were randomly divided into two groups.The treatment groups were treated with cetacort and octreotide daily for fifteen days.The control groups were treated with cetacort.After treated with cetacort,The two groups all treated with prednisone 60mg,and reduce the dose slowly to maintenance.Observation the effect 、the extent ofproptosis、vision、intraocular pressure、the symptom of eyes. ResultsThere was a significant statistical difference between two groups, effect(P
【Keywords】Grave,s Ophthalmopathy;Octreotide;Effect
【中圖分類號】R564【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)009-0004-02
甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)突眼是甲狀腺功能亢進癥的常見癥狀,約 50 %的甲亢患者可見突眼。本癥狀可發(fā)生于甲亢癥狀出現(xiàn)的同時,之前或之后,除眼球前突外,尚有軟組織受累 (眼瞼水腫、結(jié)膜充血水腫);眼外肌受累 (眼球運動障礙、視野缺損);角膜受累 (暴露性角膜炎、角膜潰瘍)及視神經(jīng)受累等,可危及視力且損傷外貌。甲亢性眼病分為非浸潤性眼病和浸潤性眼病二類。非浸潤性眼病一般無需特殊處理,浸潤性眼病的處理則較困難,本病目前尚缺乏特異有效的治療方法,本人在上海進修期間用奧曲肽靜脈點滴治療甲亢性眼病取得較好療效,現(xiàn)收集既往病例一并報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料:22例 Grave's眼病均符合《內(nèi)分泌學》甲亢眼診斷標準[1],且達美國甲狀腺病學會 Grave's眼病NOSPES[2]分級標準的Ⅱ級以上,將20例患者隨機分為氫化可的松沖擊治療組(對照組)和氫化可的松沖擊治療聯(lián)合奧曲肽治療組(治療組)。對照組 12例,其中男4例,女 8例,年齡為 17～62歲,8例伴有甲亢,4例甲狀腺功能正常。治療組 10例,其中男 3例,女 7例,年齡為 21～58 歲,5例伴有甲亢,5例甲狀腺功能正常。22例均為雙眼突出,無吸131I治療史及甲狀腺手術(shù)治療史。治療前均經(jīng)臨床、實驗室、核素斷層掃描 ECT 檢查甲狀腺符合 Grave's眼病診斷并除外近視或其他疾病(眶內(nèi)炎性假瘤、頸動脈海綿竇瘺或硬腦膜動脈海綿竇短路、眼外肌淋巴樣腫瘤、眼眶原發(fā)腫瘤、眼部轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)腫瘤等疾病)導致突眼者。經(jīng)過其他相關檢查排除糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、肥胖癥、柯興氏綜合征等。
1.2 治療方法:對照組:用氫化可的松琥珀酸鈉100mg加入 5%葡萄糖100ml中靜滴,每日 1次,3～5d為一個療程。聯(lián)合組:用氫化可的松琥珀酸鈉沖擊(每日 1次,3～5d為一個療程)的同時使用奧曲肽(善寧針)0.1mg加入0.9%氯化鈉100毫升中靜滴,每8小時1次,15天為一療程。兩組患者中有甲亢癥狀或 FT3、FT4增高的均在常規(guī)抗甲亢藥物治療基礎上進行,氫化可的松沖擊完后都改為強的松片60mg口服,每日 1次,早餐后頓服,2周后減量,按每個星期 5mg依次遞減,最后以 10mg/d的劑量維持 3個月。治療后3個月隨訪療效,根據(jù)癥狀改善程度分別分為顯效、有效、無效。兩組分別在治療前及治療后3個月后由同一眼科醫(yī)師用同一架Hertel眼球突出計檢查眼球突出度。
1.3 療效觀察指標:①突眼度:采用蘇州醫(yī)療器械廠制造的“眼球突出計( YZ9)”測定。②視力。③眼壓。④眼球自覺癥狀。以上指標每例病人均在強的松治療前監(jiān)測1次,治療后3個月各監(jiān)測1次。
1.4 療效評價:①顯效 治療后眼部自覺癥狀基本恢復正常,突眼度回縮3mm 以上者。②有效 治療后眼部自覺癥狀、眼征均有好轉(zhuǎn),眼球回縮1～3mm者。③無效 治療前后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測無明顯改善者。
1.5 統(tǒng)計學處理:計量資料以mean±SD表示,采用 t檢驗及x2 檢驗。以上均采用 SPSS11. 5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計,P
2 結(jié)果
兩組患者療效比較有顯著性差異(P
3 討論
Graves 眼病(GO) 是由于眼眶內(nèi)浸潤的活化T 細胞和眼眶成纖維細胞分泌的白細胞介素1、腫瘤壞死因子及干擾素等細胞因子。這些因子刺激T 細胞增殖與活化,刺激眼眶前脂肪細胞分化,引起脂肪生成;刺激OF 增殖,促進膠原及糖胺多糖合成;刺激OF 表達細胞間黏附分子1、人白細胞抗原及熱休克蛋白70 等免疫調(diào)節(jié)分子[3],引起眼眶內(nèi)免疫反應的擴大與遷延,從而導致眼球突出、眶周和眼瞼水腫、眼瞼退縮、限制性眼外肌病變及壓迫性視神經(jīng)病變等一系列臨床表現(xiàn)。
糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫抑制作用是治療 Grave's眼病的最常用、最基本的方法[4]。奧曲肽(善寧針)是生長抑素類似物,它能直接或間接地阻斷類胰島素生長因子(IGF-1)刺激球后組織增生的作用,并且對糖皮質(zhì)激素不敏感或不能用糖皮質(zhì)激素治療的患者的球后軟組織浸潤有一定的改善作用[5]。奧曲肽可抑制 TRH, TSH,T3,T4分泌以及甲狀腺生長。張?zhí)炀鵞6]用奧曲肽治療6例,每天 300mg,治療1周后,軟組織受累的癥狀改善,3 月后包括復視、突眼等恢復正常,停藥隨訪14月,無復發(fā)。同時測定尿大量親水性大分子物質(zhì)糖胺聚糖含量,發(fā)現(xiàn)用藥 1 周后,排泄量明顯減少。本研究顯示奧曲肽聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療Grave's眼病比單用糖皮質(zhì)激素更能有效提高治療效果,降低治療的無效率。治療前與治療后3個月相比(見表2),突眼度由20.3 mm降到12.1 mm;眼壓由18.82mmHg降到10.23 mmHg; 視力由0.64增加到0.85; 治療前后相比P
參考文獻
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[3] 唐莉,羅清禮,何為民. 甲狀腺相關眼病患者外周血細胞因子水平與臨床表現(xiàn)的關系研究[J ] . 中國實用眼科雜志,2005 ,23 (4) :418～421
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【關鍵詞】 碘131;甲巰咪唑;甲狀腺眼病;影響
甲狀腺相關眼病為自身免疫性眼眶疾病, 好發(fā)于成年人, 女性為多見。臨床表現(xiàn)以眼球突出、結(jié)膜炎、角膜及視神經(jīng)病變等為主。其發(fā)病與甲狀腺病變關系密切, 據(jù)相關文獻報道[1], 約26%~50%甲亢患者會引發(fā)甲狀腺相關眼病。為進一步了解碘131和甲巰咪唑?qū)谞钕傺鄄“l(fā)展的影響, 特對山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院收治患者進行分析, 現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 納入對象58例, 收治時間2009年1月至2013年1月。男17例, 女41例, 年齡18~70歲, 平均(54.33±10.39)歲。所有患者均經(jīng)臨床檢查確診為甲狀腺功能亢進或近期確診為甲狀腺功能亢進患者。經(jīng)研究項目說明, 愿意接受此項研究, 并簽訂知情同意書。隨機將其分為觀察組和對照組各29例, 兩組患病程度、年齡等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 儀器及試劑 攝碘率檢查采用中佳MN6110型甲狀腺攝碘率儀進行檢測;樣品γ射線計數(shù)采用中佳GC1500型放免儀進行, 放免試劑盒為3V公司生產(chǎn)。
1. 2. 2 治療方法 觀察組給予碘131口服液(批準文號:國藥準字H10983121;廠家:成都中核高通同位素股份有限公司;規(guī)格:1850 MBq)治療;對照組給予甲巰咪唑(商品名:賽治;批準文號:進口藥品注冊證號H20100529;廠家:默克雪蘭諾有限公司;規(guī)格:5 mg/片)治療, 15~40 mg/d, 分三次口服。術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素治療, 兩組均治療3個月。
1. 2. 3 檢測方法 清晨抽空腹靜脈血, 置入攝碘儀和放免儀器進行攝碘率及甲狀腺功能測定。所有操作均由同組技師操作, 嚴格按照操作說明進行。
1. 3 觀察指標 觀察治療前后兩組攝碘率、甲狀腺指標, 同時觀察兩組甲狀腺眼病發(fā)生率。
1. 4 統(tǒng)計學方法 所有臨床資料輸入計算機, 以SPSS17.0電腦軟件包分析。計量資料采用( x-±s)表示, t檢驗, 計數(shù)資料采取率的比較χ2檢驗, P<0.05為有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2. 1 攝碘率及甲狀腺指標對比 兩組治療前各項指標對比, 差異無統(tǒng)計學意義, P<0.05;觀察組治療前后各項指標對比, t=37.79, 7.39, 2.86, 9.61, P<0.05;對照組治療前后各項指標對比, t=36.83, 3.36, 14.37, 11.14, P<0.05;兩組治療后各項指標對比, t=13.60, 10.83, 12.70, 6.49, P<0.05, 詳見表1。
2. 2 甲狀腺眼病發(fā)生率 通過治療后, 研究組新增甲狀腺眼病患者6例, 明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義, P<0.05, 惡化率對比, 差異無統(tǒng)計學意義, P>0.05, 兩組甲狀腺眼病發(fā)生率對比, 差異顯著, P<0.05, 詳見表2。
3 討論
甲狀腺眼病是由自身免疫性甲狀腺疾病而引發(fā)的一系列眼部表現(xiàn), 其發(fā)生機制不明。臨床治療主要以局部治療為主, 常用方法為甲狀腺藥物、碘131和甲狀腺次全切術(shù)治療[2]。碘131治療甲狀腺眼病為公認的安全、有效藥物, 也是美國臨床內(nèi)分泌會和美國甲狀腺學會確認的首選治療方法[3]。我國治療以甲狀腺藥物為主, 占60%以上, 其中以甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶應用最為廣泛。碘131臨床治療甲狀腺眼病逐漸增多。
甲巰咪唑和碘131均為局部治療, 通過影響甲狀腺功能增強干擾素γDR位點表達和增加甲狀腺過氧化酶合成、表達, 使眼眶成纖維細胞脂肪含量增加, 達到緩解治療眼病作用[4]。據(jù)相關文獻報道[5], 碘131在治療過程中, 仍會有甲狀腺眼病新增和惡化風險。本組研究發(fā)現(xiàn), 兩組治療前后本組攝碘率及甲狀腺指標對比, P<0.05, 對照組明顯優(yōu)于觀察組, 治療后兩組各項指標對比, P<0.05, 甲狀腺眼病發(fā)生率對比, P<0.05。表明甲巰咪唑在治療甲亢過程中, 引發(fā)甲狀腺眼病或?qū)е聬夯l(fā)生率明顯低于碘131組。進一步分析原因, 可能與碘131治療甲狀腺病變, 易引發(fā)甲低, 從而使甲狀腺眼病發(fā)生和惡化率增高;而甲巰咪唑治療后, 甲狀腺各指標均趨于正常, 使甲狀腺眼病發(fā)生和惡化率降低。
綜上所述, 治療甲亢過程中, 甲巰咪唑比碘131可有效降低甲狀腺眼病發(fā)生和惡化率。
參考文獻
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甲狀腺機能亢進癥簡稱甲亢，該病屬于常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)病率為0.5%～1%［1］。本病以20～40歲的女性病人最為多見。甲亢臨床上最為典型的臨床表現(xiàn)為眼部癥狀、食欲減退、心動過速、體重減輕、心悸、不耐熱、多汗等。甲亢最為典型的體征有眼部征象、甲狀腺雜音、震顫、多汗、甲狀腺腫大、心動過速等體征。
1.1 甲亢與甲毒：醫(yī)學史上，甲亢與甲狀腺毒癥即甲毒視為同義詞。盡管兩者有著密切的聯(lián)系，但實質(zhì)有著明顯的不一樣。甲亢疾病為患者的甲狀腺在一種高度分泌的情況下，患者體內(nèi)的甲狀腺激素分泌過多致使患者發(fā)生臨床表現(xiàn)。甲毒疾病則是患者的T3、T4數(shù)值明顯地上升，致使患者發(fā)生高代謝疾病的臨床表現(xiàn)［2］。
1.2 甲亢的分類：臨床上最常見的甲亢為毒性彌漫性甲狀腺腫、毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫、高功能甲狀腺腺瘤三種。甲亢疾病可以分為亞臨床型、顯型這兩種類型。顯型甲亢患者有TSH水平降低、T3、T4數(shù)值上升的表現(xiàn)。亞臨床型的患者T3、T4檢查數(shù)值為正常值。顯型患者多為老年人女性，比男性發(fā)病率多出4~8倍。其中，顯型發(fā)病率0.5%~1‰，而亞臨床型則為10%~40‰。
1.3 甲亢患者應用外科方法的治療方法：對甲亢患者進行治療應要迅速地控制患者的臨床癥狀。并應保障患者的甲狀腺的正常功能，避免患者發(fā)生并發(fā)癥。過往治療此疾病多采用手術(shù)治療，現(xiàn)今放射性碘內(nèi)照射方法也可治療此疾病，但手術(shù)治療仍為主要的治療方法。
2.外科治療的適應癥狀
經(jīng)6個月的藥物治療如果其療效不理想，或者患者有過敏、不良反應等情況，無法進行藥物治療的患者，都應考慮是否對患者進行手術(shù)切除治療。合并心臟病，伴有巨大的甲狀腺腫者或者患者有胸骨后甲狀腺腫或壓迫情況發(fā)生的情況，且患者有結(jié)節(jié)發(fā)生，考慮其為惡變的情況下，也要考慮進行外科手術(shù)治療；伴重度甲亢眼病，甲狀腺也較大者，建議經(jīng)抗甲亢藥物控制癥狀后，采用手術(shù)治療；對妊娠的甲亢病人，最好在妊娠中期采取手術(shù)治療；繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病人，應以手術(shù)治療為主。
3.常見的外科治療方法
3.1 手術(shù)前的準備：手術(shù)前應對患者進行全身檢查，以確定患者是否還患有其他器官的疾病，以保證病人在術(shù)中、術(shù)后的安全。在病人的甲狀腺功能還沒有恢復到正常狀態(tài)下時是不可以對患者進行手術(shù)治療的。術(shù)前常用的口服劑為復方碘化鉀溶液，患者在手術(shù)之前的2~3周左右口服藥物，一日3次，一次8滴的劑量，在此基礎上一天增加1滴的劑量，一直達到最高劑量一次15滴，之后一直保持最大劑量到手術(shù)治療的當天。手術(shù)前要血清檢測證實病人甲狀腺功能是否恢復正常；甲狀腺是否縮小、變硬，雜音消失；甲狀腺彩色多普勒能量圖上“火海征”是否減弱或消失；并在手術(shù)開始前保證病人脈搏平穩(wěn)，心率80～90次/分，脈壓正常，病人情緒穩(wěn)定等。
3.2 麻醉的選擇：甲亢手術(shù)的麻醉是必須慎重考慮的問題，麻醉方法包括頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，局部麻醉，全身麻醉等，對于甲狀腺外科手術(shù)的治療一般選用全身麻醉為佳。
3.3 應用手術(shù)的治療方法：過往的手術(shù)術(shù)式為通過患者的頸部低領位置進行切開，切開后暴露其手術(shù)部位，再對其進行切除。此方法可讓手術(shù)的部位完全暴露出來，操作可在全視線下進行，可明顯地避免損傷患者的返神經(jīng)。此手術(shù)方法對所有類型的甲狀腺疾病都適合。1997年Huscher報道首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)，該手術(shù)利用長柄狀的腔鏡手術(shù)器械將切口設計遠離頸部，如前胸部、乳暈、腋下等，手術(shù)時采用4mmHg低壓注入CO2或皮膚提吊術(shù)，采用5mm的30°內(nèi)鏡提供視野，在皮下或肌肉下通道插入2-4個套管以置入分離器械［3］。該手術(shù)主要優(yōu)勢在于頸部無手術(shù)疤痕，有一定的美容價值。這兩種方法都可治療此疾病，但腔鏡下甲狀腺切除術(shù)現(xiàn)今多不提倡，因為一般患者要進行手術(shù)治療的甲狀腺多為很大，且都有惡變的情況發(fā)生，此方法暴露不夠，有一定的限制。
3.4 手術(shù)注意事項：手術(shù)24小時內(nèi)常常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥狀，例如頸部血腫以及喉返神經(jīng)損傷，其中頸部血腫的發(fā)生率不到1%，而后者的發(fā)生率在0.5%-3.6%左右。為了避免發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，手術(shù)中要注意仔細止血，以防止發(fā)生血腫從而避免喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。并注意甲狀腺側(cè)葉腫大而外突的Zuckerkandle結(jié)節(jié)。為避免其壓迫或牽扯喉返神經(jīng)，手術(shù)中可考慮先將此節(jié)切下，以免分離時損傷喉返神經(jīng)。除此之外，手術(shù)中還要注意一些特殊型的甲狀腺，例如甲狀腺危象、妊娠甲亢、亞臨床型甲亢等，針對這些特殊的癥狀，具體問題具體分析。
【關鍵詞】 免疫抑制劑； 大劑量； 糖皮質(zhì)激素； 療效； 安全性
中圖分類號 R581.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）12-0143-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.078
甲狀腺相關眼病又稱為“浸潤性突眼”、“甲亢性突眼”、“內(nèi)分泌突眼”等，屬于一種常見的復雜眼部疾病，其發(fā)病因素與眼眶結(jié)締組織增生、細胞水腫等密切相關[1]。因其臨床常與Graves甲亢病合并出現(xiàn)，故又稱為Graves眼病。甲亢眼病臨床多表現(xiàn)為流淚、視力衰退、眼部水腫及畏光等，對患者工作及生活造成了諸多不便。甲亢眼病發(fā)病機制復雜，治療比較困難，采用傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療很難取得理想效果[2]。探索出一種新型、高效的甲亢眼病治療方案是當前相關醫(yī)學研究者的重要目標。筆者所在醫(yī)院2013年1月-2015年1月采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊加免疫抑制劑對61例甲亢眼病患者進行治療，效果顯著，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月-2015年1月于筆者所在醫(yī)院就診的183例甲亢眼病患者作為研究對象，所有患者均與甲狀腺相關性眼病診斷標準相符，且均無高血壓、糖尿病及肝腎功能異常等疾病[3]。將183例患者隨機均等分為三組，每組61例。治療1組：男34例，女27例；年齡22～54歲，平均（38.51±3.28）歲。治療
2組：男35例，女26例；年齡24～56歲，平均（39.23±3.15）歲。治療3組：男33例，女28例；年齡21～53歲，平均（38.74±3.24）歲。
三組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
治療1組治療方案為常規(guī)服用糖皮質(zhì)激素，具體如下：強的松，40～60 mg/次，1次/d，服用30 d后減量20～40 mg，隨后每月根據(jù)病情適當減少5～10 mg，持續(xù)服藥6個月。治療2組治療方案為大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，具體：靜滴甲強龍1000 mg，隔日1次，一療程3次；每月1次，沖擊3次。治療3組治療方案為大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑，具體：靜滴甲強龍1000 mg，隔日1次，一療程3次；每月1次，沖擊3次；給予甲氨蝶呤，10 mg/次，1周1次。三組觀察時間均為6個月。
1.3 評價標準
具體參見CAS（臨床活動評分）評分標準，包括眼瞼水腫、眼球轉(zhuǎn)動疼痛、球結(jié)膜水腫、淚阜水腫、自發(fā)性眼球后疼痛感、結(jié)膜充血、眼瞼充血七項，每項1分，分值與活動性強度呈正比。統(tǒng)計患者分值，以CAS評分降至0分或減少4分以上為顯效；以CAS評分減少2～4分為改善；以CAS評分不變?yōu)闊o效；以CAS評分增加1分以上為發(fā)展[4]。總有效率=（顯效例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 三組臨床療效比較
治療1組、治療2組及治療3組的治療總有效率分別為50.82%、60.66%、86.89%。其中，治療1組與治療2組療效相當，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療3組療效明顯優(yōu)于治療1組、治療2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2 三組不良反應情況比較
三組均有不反應情況發(fā)生。治療1組不良反應發(fā)生率明顯高于治療2組與治療3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05），詳見表2。
3 討論
當前，甲亢眼病仍然是困擾廣大醫(yī)生及患者的一大難題，關于其發(fā)病機制的研究較多，但仍無明確定論，通常認為該病是因自身免疫系統(tǒng)紊亂造成多系統(tǒng)疾病，從而誘發(fā)的系列病狀如肌肉受限、組織水腫、眼眶炎性反應等[5]。有研究指出，甲狀腺相關性眼病的發(fā)生與Graves病具有直接關聯(lián)[6]。還有研究認為，甲狀腺相關性眼病與Graves病的發(fā)病基礎相同，屬于同一疾病在人體不同位置的病變表現(xiàn)[7]。人體甲狀腺與眼的抗原均為TSH受體，因發(fā)生交叉免疫反應而誘發(fā)球后病理改變，從而出現(xiàn)相應的系列癥狀。甲狀腺相關性眼病的發(fā)病與惡化是受多種因素影響所致，而自身免疫就是其中最為突出的一個因素。在臨床中，非浸潤性突眼通常無需處理，在甲亢的控制及治療的進展中便可自行緩解。而浸潤性突眼則需及時確診及治療，否則將對預后產(chǎn)生嚴重影響。自身免疫因素是誘發(fā)浸潤性突眼的關鍵因素，包括體液免疫與細胞免疫兩種因素，而細胞免疫占據(jù)主導地位。有研究認為，甲狀腺相關性眼病屬于一種自身免疫性疾病，因纖維細胞、眼眶前脂肪細胞及甲狀腺上皮細胞的共同抗原產(chǎn)生特異反應而致，參與了甲狀腺相關性眼病發(fā)生過程的輔T細胞至少有3種[8]。免疫性CD4+淋巴細胞與眼眶組織、眼球外及甲狀腺組織抗原發(fā)生反應，并結(jié)合其受體，激活后釋放大量的細胞因子與黏附分子，使CD8+淋巴細胞被激活，最終使各種自身抗體生成。細胞因子釋放大量GAG（糖胺聚糖），并使成纖維細胞受到刺激后增殖，從而誘發(fā)眼眶組織炎性反應。由于GAG具有很強的親水性，因此又會引發(fā)球后組織病變，從而出現(xiàn)變性、腫脹等病狀表現(xiàn)。由此可知，在甲狀腺相關性眼病的發(fā)生與發(fā)展過程中，細胞免疫起到了直接、關鍵的作用，而體液免疫則屬于導致該病發(fā)展的間接因素。
在臨床中，多采用糖皮質(zhì)激素治療活動期的甲亢眼病。有研究發(fā)現(xiàn)，和口服激素相比，采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療甲亢眼病，起效快，不良反應少，復發(fā)率低[9]。與此同時，免疫抑制劑也是治療該病的常用藥物，為了減輕免疫抑制劑的副作用，臨床多將其與糖皮質(zhì)激素協(xié)同使用，以提升療效[10-12]。在本研究中，治療3組采用大劑量糖皮質(zhì)激素（甲強龍）沖擊加免疫抑制劑治療，臨床總有效率達86.89%，療效明顯優(yōu)于單藥治療的治療1組與治療2組。同時，與其他兩組的不良反應情況比較，治療3組的不良反應最少，這與大劑量甲強龍沖擊聯(lián)合免疫抑制劑，使沖擊次數(shù)變少，糖皮質(zhì)激素副作用降低有關。以上提示使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊與免疫抑制劑協(xié)同治療甲亢眼病，不僅可使療效提升，且不會加重副作用，具有較高的醫(yī)療價值。
綜上所述，將大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊與免疫抑制劑聯(lián)合用于甲亢眼病的臨床治療中，療效明顯優(yōu)于單一用藥，安全性高，值得推廣使用。
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