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序論：在您撰寫如何治療眼睛結(jié)膜炎時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1 資料與方法
1.1 一般資料 對我院2006年1月至2009年10月收治的結(jié)核性胸膜炎病例中經(jīng)胸部X線和/或胸部超聲檢查確診為中或大量非包裹性胸腔積液的病例65例,隨機分成2組:治療組30例及對照組35例;其中治療組中:男性12例,女性18例,年齡18～48歲;對照組:男性20例,女15例,年齡20～50歲。
1.2 方法
1.2.1 穿刺方法 患者取坐位或臥位,確定穿刺點,常規(guī)消毒鋪洞巾,以2%利多卡因逐層浸潤麻醉至壁層胸膜;穿刺針連接專用注射器,進入胸膜腔后將導(dǎo)絲“J”端從注射器尾端穿入,使導(dǎo)絲在胸腔內(nèi)至少2 cm;固定導(dǎo)絲,退出穿刺針,將擴皮針順導(dǎo)絲套入擴張皮膚及皮下組織,退出擴皮針,將中心靜脈導(dǎo)管順導(dǎo)絲置入,并確定導(dǎo)管在胸腔內(nèi)長度約5～8 cm;固定中心靜脈導(dǎo)管,緩慢拔出導(dǎo)絲,在完全拔出前,應(yīng)先夾閉導(dǎo)管,以防止氣體漏入胸腔造成氣胸;連接引流袋,打開導(dǎo)管夾,確保引流通暢。
1.2.2 觀察和記錄引流量 緩慢放液,以輸液夾控制引流速度,每日引流量控制在1000 ml以內(nèi),分2～3次排出,以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫;通常在2~3 d內(nèi)觀察到當(dāng)連續(xù)24 h引流量少于100 ml時,且引流管通暢時,復(fù)查B超或X線, B超提示胸水引流干凈或X線證實肺復(fù)張滿意后可拔管。
1.2.3 對照組穿刺治療 采用常規(guī)穿刺方法,穿刺2～3次/周,每次抽液量控制在1000 ml以內(nèi),盡量抽盡積液。
1.2.4 兩組比較 針對兩種治療方法的效果、出現(xiàn)胸膜反應(yīng)和并發(fā)癥情況、住院費用方面進行比較:分別于1周、2周、1月、2月、3月復(fù)查B超檢查,1月復(fù)查胸片觀察胸水吸收情況、胸膜厚度及并發(fā)癥情況。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以x±s表示,組間比較采用兩樣本資料t檢驗;計數(shù)數(shù)據(jù)以率表示,率的比較采用χ2檢驗檢驗水準α=0.05(雙側(cè))。
2 結(jié)果
2.1 兩組間臨床療效的比較 治療組和對照組胸水吸收時間、住院費用以及治療后第三個月的胸膜厚度三項指標(biāo)對比,其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P
表1
兩組間臨床療效的比較(x±s)
胸水吸收時間(d)住院費用(元)治療后第三個月的胸膜厚度(mm)
治療組(30例) 8.61±4.23 993.5±394.31.30±0.24
對照組(35例)20.12±9.431206.34±697.55 2.34±0.42
兩組間并發(fā)癥的比較發(fā)生胸膜反應(yīng)者在治療組和對照組分別為2例(6.0%)、11例(31%),而胸水包裹發(fā)生率則為0例(0%)及14例(40%),氣胸發(fā)生率分別為0例(0%)及2例(5%),組間相比較其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,提示治療組發(fā)生并發(fā)癥的幾率要明顯低于對照組。
3 討論
滲出性結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入高度過敏的機體胸膜腔而引起的胸膜特異性炎癥。在胸腔積液的控制方面以往常常采用傳統(tǒng)的方法進行胸腔穿刺抽液,首次抽液600～800 ml,以后每次可達1000 ml,每周抽液2～3次,直至胸腔積液得到理想控制為止。這樣不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān),而且還增加了醫(yī)護人員的工作量。近些年,通過中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療結(jié)核性胸膜炎方法因其創(chuàng)傷小、操作簡便、療效好等優(yōu)點而在臨床上日益得到應(yīng)用。中心靜脈導(dǎo)管為細而軟的硅膠導(dǎo)管,彎曲性好,組織相容性好,置入胸腔無明顯不適;由于導(dǎo)管前端圓鈍,避免了排液和注藥過程中、患者咳嗽等原因造成的肺組織損傷及氣胸的發(fā)生;對大量胸腔積液的患者,避免了反復(fù)胸腔穿刺給患者帶來的痛苦,同時也減少了胸膜反應(yīng)的發(fā)生和感染的機會;材料簡單,操作攜帶方便,活動、睡眠均不受影響,易為患者接受,穿刺一次成功,引流徹底,可迅速排出大量纖維蛋白,改善胸悶、中毒等癥狀,避免包裹性積液的形成,不易形成胸膜增厚。
參 考 文 獻
[1] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南(結(jié)核病分冊).人民衛(wèi)生出版社,2005:10-13.
[2] 韓明鋒,滕曉寶,劉海清,等.經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管間斷引流控制胸腔積液的臨床研究.中國醫(yī)師進修雜志,2007,31(6):25-27.
【關(guān)鍵詞】 中心靜脈導(dǎo)管；結(jié)核件胸膜炎
Central venous catheter treatment of tuberculous pleurisy chest efficacy
Peng Yibin People's Hospital, Meizhou City, Guangdong Province, Meizhou, Guangdong 514031 Respiratory
【Abstract】 Objective To observe the central venous catheter treatment of tuberculous pleurisy chest clinical effect; method from January 2008 to January 2010 our hospital's clinical data in patients with tuberculous pleurisy analysis of the 58 patients selected data Average divided into two groups, control group 29 cases, the former use of central venous catheter chest; which puncture the conventional method, and then analyzes the patient's clinical efficacy; results after a period of continuous treatment, patients condition significantly improved, compared differences in pleural thickness was significantly (P
【Key words】 Central venous catheter; tuberculosis pleurisy pieces
從目前的臨床治療情況看，結(jié)核性胸膜炎時呼吸內(nèi)科尤為多見的病種，對患者的身心健康造成了較大的影響。醫(yī)學(xué)上對該病的治療主要集中于抗結(jié)核以及短程糖皮質(zhì)激素，重復(fù)完成胸腔穿刺抽液。但長期研究顯示該治療方法存在缺陷，如：由于胸水消退時間長造成包裹性積液以及并發(fā)胸膜增厚等問題，重復(fù)穿刺造成了諸多疼痛。筆者臨床選用國產(chǎn)中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔閉式引流對結(jié)核性胸膜炎實施治療，具體情況如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 此次研究隨機性抽取2008年1月―2010年1月在我院接受治療的結(jié)核性胸膜炎病人資料，58例在入院后均進行了多方面的檢查，如：胸部X線和/或胸部超聲檢查，最后確定為中或大量非包裹性胸腔積液。為了進一步研究病情，將病例平均分為觀察組、對照組，每組29例，前者采用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔；后者采用常規(guī)穿刺方法。觀察組男16例，女性13例，年齡范圍20～45歲，平均33.1±2.6歲。對照組男17例，女12例，年齡22～49歲，平均34.1±2.1歲。觀察組、對照組病人在年齡、病程、性別等方面無顯著性差異，因而所得數(shù)據(jù)具有可比性。
1.2 方法 對兩組患者持續(xù)一段時間的治療后綜合評比療效，且對比胸膜反應(yīng)和并發(fā)癥狀況，具體做法：在1周、2周、1月、2月、3月復(fù)查B超檢查，1月對胸片觀察胸水吸收、胸膜厚度、并發(fā)癥等狀態(tài)詳細記錄。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 此次研究選擇SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差(x-±s)表示，結(jié)合t檢驗進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料結(jié)合x2檢驗進行統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2.1 療效對比
經(jīng)臨床研究判別，此觀察組、對照組在持續(xù)3個月的治療后，患者的胸膜厚度相比差異性顯著（P
表1 兩組的療效比較
2.2 兩組的并發(fā)癥比較
觀察組和對照組胸膜反應(yīng)發(fā)生率分別為1例(3.45％)、12例(41.38％)，胸水包裹發(fā)生率分別為0例(0.0％)、20例(68.97％)，氣胸發(fā)生率分別為0例(0.0％)及2例(6.90％)，綜合對比后療效差異性顯著（P
3 討論
臨床醫(yī)學(xué)中將滲出性結(jié)核性胸膜炎看成為胸膜特異性炎癥的一種，導(dǎo)致這一疾病的主要因素是結(jié)核桿菌在機體胸膜腔產(chǎn)生刺激多只，當(dāng)機體的形態(tài)出現(xiàn)異常后則會引起結(jié)核性滲出性胸膜炎。從根本上看，結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種漿液纖維蛋白性胸膜炎，病人在初期主要癥狀為胸膜充血腫脹，這是因毛細血管的滲透壓變大而引起胸膜腔的內(nèi)積液增多所致[1]。纖維蛋白是胸腔積液的主要成分，在胸腔積液的吸收功能被其它因素干擾后，纖維蛋白則會產(chǎn)生不同的狀況，如：纖維苔、纖維網(wǎng)格、胸膜肥厚。對患者治療預(yù)后造成影響的因素較多，一般集中體現(xiàn)于胸水的蛋白量、細胞數(shù)、抽水等因素?？紤]到幾十控制患者的胸腔積液，采取胸腔穿刺抽液則是最多見的方式，首次抽液量需限制為600～800 ml，然后需不斷增大為1000 ml，抽液2～3次/周，當(dāng)胸腔積液被有效控制時可停止抽液。經(jīng)分析，若患者采取這種方式治療需較高的醫(yī)療費用，且治療的疼痛程度較大，對患者病情的恢復(fù)帶來不利影響。
最近幾年醫(yī)療技術(shù)改革后，臨床上開始積極推廣經(jīng)過中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療結(jié)核性胸膜炎，該方法不僅操作便捷，且治療效果顯著，給患者的病情恢復(fù)起到了促進作用。結(jié)合自身的臨床治療經(jīng)驗，筆者總結(jié)了結(jié)核性胸膜炎治療中采用經(jīng)皮穿刺胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流的優(yōu)勢：(1) 硅膠導(dǎo)管是中心靜脈導(dǎo)管的主要材料，這種材料具備彎曲性能好、組織相容性高、無異常反應(yīng)等優(yōu)點；導(dǎo)管前端圓鈍需避免排液和注藥期間出現(xiàn)的問題，如：由于咳嗽造成的肺組織損傷與氣胸等問題；(2) 可用無菌膠布對中心靜脈導(dǎo)管進行固定，這就省略了拆線縫針過程，且病人的穿刺成功率高；(3)對于胸腔積液量大的病人，在留置導(dǎo)管中可向胸腔注射藥物，醫(yī)生要隨時關(guān)注病人的胸腔積液，防止反復(fù)胸腔穿刺帶來的疼痛及感染癥狀的出現(xiàn)[2]； (4)此手術(shù)方法無需太多的醫(yī)療器材，醫(yī)生在手術(shù)處理時操作簡單，術(shù)后病情恢復(fù)較快，能發(fā)揮出理想的治療效果；(5)一般一次穿刺則可成功，引流之后基本上可把纖維蛋白去除，對患者病情的改善有促進作用。
綜上所言，臨床上采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療結(jié)核性胸膜炎有著多方面的優(yōu)勢，醫(yī)生在今后治療中需積極引進這一技術(shù)，提高患者的疾病治療效果。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 中心靜脈導(dǎo)管； 尿激酶； 結(jié)核性包裹性； 胸膜炎； 治療
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.011
結(jié)核性胸膜炎多發(fā)于臨床，一些患者由于采取的治療措施不及時，致使治療不徹底，形成分隔纖維從而導(dǎo)致包裹性的積液，難以抽出，而僅憑藥物治療效果不明顯[1]。通常會帶來胸膜肥厚黏連以及膿胸等不利癥狀，對患者的肺功能影響嚴重。本文主要就中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎的療效展開分析研究?，F(xiàn)將具體報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 統(tǒng)計2010年1月-2012年1月期間，筆者所在醫(yī)院所收治的結(jié)核性包裹性胸膜炎患者資料，在108例患者中，男74例，女34例；患者的年齡15～59歲，平均年齡為38.65歲；患者體重為41～84 kg，平均體重是56.78 kg。兩組患者的文化程度：大專以及大專以上文化程度19例，高中及高中以上27例，初中及初中以上36例，初中以下26例。將患者隨機分成兩組。對實驗組54例患者進行胸膜腔中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶治療，對對照組54例患者實施每周2～3次的胸穿抽液治療并注入尿激酶的方法。兩組患者的其他治療方法如化療等均無差異。所有患者無論是年齡、性別和病情輕重，還是文化程度和家庭背景等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 對兩組患者都給予正規(guī)的抗結(jié)核方法治療：4HREZ/2HR（H-異煙肼，R-利福平，E-乙胺丁醇，Z-吡嗪酰胺）。實驗組患者的穿刺點以彩超定位取液平面的最寬部位。對患者消毒鋪巾，局部麻醉之后以18號穿刺針實施穿刺，穿刺成功之后應(yīng)置入15～20 cm的彈性導(dǎo)絲，適當(dāng)轉(zhuǎn)動，將穿刺針退出并保留導(dǎo)絲，以擴張器加強患者的穿刺通路，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)沿導(dǎo)絲方向緩慢導(dǎo)入患者體內(nèi)15 cm上下。將導(dǎo)絲退出并將留置的導(dǎo)管關(guān)閉，以無菌敷貼固定外流導(dǎo)管，并在其末端連50 ml注射器用于抽取胸液，抽液的速度應(yīng)保持30～50 ml/min，抽液量不限制，若抽液不順，應(yīng)在抽液的同時向外拔出導(dǎo)管，每次拔出的長度控制在0.5 cm左右。對于無法抽出的液體，應(yīng)以10萬U尿激酶搭配10 ml生理鹽水混合注入患者體內(nèi)。對照組患者進行常規(guī)抽液治療，1次/3 d，并注入尿激酶。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者的抽液量與胸液消失的情況對比詳見表1。
表1 兩組患者的抽液量與胸液消失的情況對比（x±s）
組別 排出的胸液量（ml） 抽液的次數(shù)
（次） 胸液的消失時間
（d）
對照組（n=54） 2031.25±1142.33 4.83±1.48 12.42±4.22
實驗組（n=54） 3495.27±1128.12 5.33±1.42 8.58±2.78
注：兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組患者的肺功能在治療前后的對比情況詳見表2。
2.3 兩組患者的凝血指標(biāo)的對比情況詳見表3。
3 討論
結(jié)核性包裹性胸膜炎不僅會造成患者早期的胸膜腫脹、充血與纖維蛋白的沉積，還會影響到患者血管的通透性，使纖維細胞變得黏附并增殖，從而產(chǎn)生膠原蛋白與黏多糖等[2]。纖維蛋白會在患者的臟層與壁層之間黏連，產(chǎn)生胸腔積液，還會對通氣產(chǎn)生限制性的障礙，造成肺功能異常，通過
表3 兩組患者的凝血指標(biāo)的情況對比（x±s）
組別 PC
（×109/L） PT
（S） APTT
（s） BFbg
（g/L） PFbg
（g/L）
對照組（n=54） 142±12 11.9±1.6 31.9±3.6 3.8±0.58 5.8±0.6
實驗組（n=54） 121±13 14.6±1.7 35.2±3.8 2.9±0.38 3.4±0.4
不斷的研究與實踐，中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶對治療結(jié)核性包裹性胸膜炎具有很好的效果[3-4]。作為一類纖溶酶原激活物，每一分子的尿激酶便可以產(chǎn)生對應(yīng)的一分子纖溶酶，該酶對胸液纖維蛋白具有很好的降解作用，對胸膜腔內(nèi)黏稠的積液具有良好的降低作用，還能使纖維分隔裂解，將胸膜腔內(nèi)的積液充分引流。而且由于中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲的前端構(gòu)造是“U”字型，具有較好的分割功能，能將包裹住的多個小房分割成大腔，使抽液更快，治療效果也更加明顯[5]。綜上所述，結(jié)合正規(guī)的抗結(jié)核與中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎對患者引流量的增加和肺功能的改善作用明顯，值得臨床推廣并普及使用。
參考文獻
[1]王彥斌，古穎春.中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24（12）：838-839.
[2]張志強，馬永昌.結(jié)核性包裹性胸膜炎治療方法探討[J].中國醫(yī)藥，2010，5（1）：30-32.
[3]李小村，唐劍英，許坤，等.尿激酶注入胸膜腔中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流治療結(jié)核性包裹性胸膜炎[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（20）：2475-2476.
[4]潘蔚.結(jié)核性包裹性胸膜炎胸腔內(nèi)注射尿激酶治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（13）：169-170.
關(guān)鍵詞 尿激酶 異煙肼 胸腔積液 結(jié)核性包裹性胸膜炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.034
結(jié)核性滲出性胸膜炎常由于治療不當(dāng)，或反復(fù)多次 穿刺抽液導(dǎo)致包裹性積液。包裹性胸腔積液，特別是多房性包裹性胸腔積液形成后，常規(guī)治療效果不佳，預(yù)后不良，部分患者不得不采取胸腔剝脫術(shù)治療。在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，采用胸腔內(nèi)注入尿激酶，異煙肼治療該病獲得了理想的治療效果。
資料與方法
2006年7月～2009年8月收治結(jié)核性包裹性胸腔積液患者68例，隨機分兩組。治療組34例，男24例（71%），女10例（29%）；年齡18～56歲，平均34歲；病程20～60天，平均30天。對照組34例，男22例（65%），女12例（35%）；年齡18～60歲，平均35歲；病程16～58天，平均31天。兩組患者臨床情況差異無顯著性（P＞0.05）。
診斷依據(jù)：發(fā)熱，乏力，咳嗽，胸痛，胸悶，盜汗。胸腔B超檢查或胸部X線，CT掃描發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，合并或不合并肺部活動性結(jié)核。有胸腔穿刺抽液或多次抽液治療。經(jīng)痰菌檢查，胸腔積液化驗或結(jié)核菌素試驗證實結(jié)核菌感染。入院后再次X線，CT掃描，B超檢查證實為包裹性胸腔積液。
治療方法：①對照組：常規(guī)使用2個月的異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺，4個月的異煙肼、利福平方案治療，胸腔穿刺抽液后，胸腔內(nèi)注射地塞米松10mg，然后每5天抽1次胸水，共6次30天，如胸水消失可提前結(jié)束抽胸水。治療前常規(guī)檢查肝功能、腎功能、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、純蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗、胸片、胸部CT、胸部超聲、胸水常規(guī)。治療中每10天查1次胸水常規(guī)，胸部超聲，20天拍胸部平片，1個月胸部CT，觀察上述內(nèi)容至全療程結(jié)束。②治療組：在同對照組治療及觀察內(nèi)容的基礎(chǔ)上，于第1次胸腔穿刺抽胸水末尾時注入尿激酶10萬U，異煙肼400mg，10天重復(fù)治療1次，全程共給藥2次。
療效判定標(biāo)準：①治愈：超聲檢查，胸部X線檢查證實胸水全部消失；超聲探查胸部X線檢查肺部陰影吸收達3/4以上，臨床表現(xiàn)消失；②顯效：超聲探查顯示胸水吸收2/3以上，多房分隔數(shù)目減少達2/3以上；X線檢查肺部陰影減少2/3以上；臨床癥狀明顯減輕；③有效：超聲探查示液性暗區(qū)回聲減少1/2以上，多房分隔數(shù)目減少1/2以上；X線檢查肺部陰影減少達1/2以上；臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)；④無效：超聲探查示胸水減少不足1/2或增多，多房分隔數(shù)目不變或減少不足1/2；X線檢查示肺部陰影減少不足1/2，無改變或增大；臨床表現(xiàn)持續(xù)存在或無改變。
統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)輸入SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以（X±S）表示。組內(nèi)比較采用X【sup】2【/sup】分析。組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用X【sup】2【/sup】檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié) 果
治療組17例（50.0%）胸水達到完全消失的時間是15天，其胸水消失的速度與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組X線表現(xiàn)的總有效率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對照組在治療療程結(jié)束前5例采用外科胸膜剝脫術(shù)治療。而治療組全部采用此方法痊愈。見表1、2。
討 論
結(jié)核性胸膜炎采用傳統(tǒng)的抗結(jié)核和分次抽液治療較差，病程長，可導(dǎo)致包裹性積液。結(jié)核性胸腔積液一般為滲出液，長富含蛋白質(zhì)，在胸腔內(nèi)存在時間過長。大量纖維蛋白沉著，胸膜產(chǎn)生粘連，以及干性胸膜炎反復(fù)感染及反復(fù)炎癥刺激均可導(dǎo)致多房性包裹性胸腔積液【sup】［1］【/sup】，多房性包裹性胸腔積液，治療效果不佳，最終可致胸膜肥厚鈣化，甚至形成膿胸，支氣管胸膜瘺。
采用在積極合理抗結(jié)核藥物及抽胸水治療的基礎(chǔ)上，胸腔內(nèi)注入尿激酶，尿激酶屬第一代溶栓劑，能非特異性地將纖溶酶原激活成纖溶酶，激活的纖溶酶可降解纖溶蛋白，使胸水中纖維蛋白降解物水平及凝血酶原激活物增多，減少黏稠性【sup】［2］【/sup】，清除胸膜粘連及分隔，此時注入異煙肼，異煙肼具有抑制和殺滅結(jié)核桿菌的作用【sup】［3］【/sup】。研究中治療組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，且無后遺癥及外科手術(shù)治療者。此方法操作簡單，療效確切，適于臨床進一步推廣使用。
參考文獻
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3 周自永,王世祥.新編常用藥物手冊.北京:金盾出版社,1998:789-790.
表1 兩組胸水消失時間比較（例）
結(jié)核性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎,亦是最常見的一種結(jié)核病。早期由于延誤治療、誤治、治療不規(guī)范等原因,易產(chǎn)生包裹性胸腔積液,導(dǎo)致吸收、引流困難,此時按常規(guī)抗結(jié)核治療往往效果不佳,且易形成結(jié)核性膿胸,給患者在經(jīng)濟上、精神上、軀體上帶來沉重的負擔(dān)。我院自2005年1月至2009年12月采用微創(chuàng)穿刺胸腔內(nèi)置入單腔靜脈導(dǎo)管注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎60例,與對照組相比,療效顯著,現(xiàn)報告如下。
1 一般資料
本研究篩選符合條件的120例患者,患者年齡15～50歲,病程9～38天,男66例,女54例,均為我院呼吸科2005年1月至2009年12月收治的結(jié)核性包裹性胸膜炎住院患者,所有患者隨機分成兩組,治療組60例,男32例,女28例,年齡平均37.8歲,病程平均19.8天。對照組60例,男34例,女26例,年齡平均36.4歲,病程平均18.3天。兩組患者年齡、性別、病程及臨床狀況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無顯著性意義(P>O.05)。
2 治療方法
對照組在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上,給予強的松片30mg/日,頓服,總療程4周。治療組在常規(guī)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上,給予胸水B超定位,確定胸腔積液深度,在胸腔積液最深處即最佳位置為穿刺點,行微創(chuàng)胸腔穿刺術(shù),將16F單腔靜脈導(dǎo)管(美國產(chǎn))置入胸腔內(nèi),外接帶有調(diào)節(jié)開關(guān)的一次性引流袋(山東威高集團產(chǎn))持續(xù)引流,引流速度由引流袋上的調(diào)節(jié)開關(guān)控制,待引流不暢時,通過導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注射生理鹽水20ml+尿激酶10萬、20萬u(麗珠制藥集團產(chǎn)),并關(guān)閉引流管,囑患者反復(fù)變換,以利于尿激酶充分與纖維蛋白分隔及外包膜接觸,4～6小時后放開引流,每日一次,直到不能再引流出來胸腔積液為止,最后拔出引流導(dǎo)管。置管前后均查血常規(guī)、凝血酶原時問及激活的部分凝血酶原時間。
3 療效判定
(1)顯效:CT、示胸水完全吸收,分隔完全消失,肺組織完全復(fù)張。(2)有效:CT示胸水大部分吸收,分隔基本消失,肺組織大部分復(fù)張。(3)無效:CT示胸腔積液及分隔只有少部分吸收,肺組織復(fù)張程度
4 結(jié) 果
對照組:顯效12例,有效30例,無效18例,顯效率20%,有效率70%。治療組:顯效21例,有效35例,無效4例,顯效率35%,有效率93%。治療過程中,對照組有2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),有4例出現(xiàn)食欲明顯增加現(xiàn)象。治療組有1例出現(xiàn)低熱,未經(jīng)處理,兩天后恢復(fù)正常。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,采用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計,數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準差(X±s)表示,組間比較數(shù)據(jù)采用t檢驗,數(shù)據(jù)資料采用X2檢驗,比較兩組顯效率、有效率,差異均有顯著性意義,前者P
5 討 論
眾所周知:結(jié)核性胸膜炎是機體免疫功能相對低下時,結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔而機體處于超敏狀態(tài)時,引起的胸膜炎癥性疾病[1]。胸壁的結(jié)核性肉芽腫組織使胸腔積液回吸收障礙,且胸腔積液中含有大量纖維蛋白,而纖維蛋白的含量與胸膜發(fā)生肥厚、粘連呈正相關(guān),如果不及時將胸腔積液徹底吸收或引流,將會產(chǎn)生包裹性胸腔積液,導(dǎo)致胸膜肥厚、粘連、鈣化、胸痛、支氣管胸膜瘺,甚至胸廓畸形,直接影響肺功能,產(chǎn)生限制性通氣功能障礙,嚴重者需行胸膜剝脫術(shù)。另外,包裹性胸腔積液外有一層較厚的包膜,血液供應(yīng)較少,抗結(jié)核藥物到達包裹性積液內(nèi)濃度低、療效差[2]。
尿激酶是健康人尿中提取的一種蛋白水解酶,能非特異性的將纖溶酶原激活成纖溶酶,能有效的降解纖維蛋白,裂解纖維蛋白分隔,降低胸腔積積液的粘稠性[3]。從而有利于積液的引流,纖維蛋白不易沉淀,包膜變薄或溶解,抗結(jié)核藥物到達胸腔積液內(nèi)的濃度大大提高,從而更好地發(fā)揮抗結(jié)核藥的療效,且有報道尿激酶的量每日增加到30萬u,治療亦是安全無副作用[2]。
微創(chuàng)穿刺胸腔內(nèi)置入單腔靜脈導(dǎo)管術(shù),是一種在局麻下,床邊即可完成的操作技術(shù),可多次向胸腔內(nèi)注射藥物,且可控制胸腔積液的引流速度,避免由于抽液過快、過多引起的胸膜反應(yīng)、肺水腫、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生,同時避免了多次反復(fù)穿刺抽液引起胸痛、穿刺時間長,增加感染機會等弊端,特別適用于一般情況差、不能耐受長時間坐位、反復(fù)穿刺抽液的患者。一次性微創(chuàng)穿刺置管痛苦小,不影響活動,管腔雖細,但不易堵塞,能將溶解脫落下來的條索狀纖維蛋白引流出來,與對照組相比不但有效率明顯升高、無副作用,住院天數(shù)也明顯縮短,從而大大降低了住院費用。
綜上所述,微創(chuàng)穿刺胸腔內(nèi)置入單腔靜脈導(dǎo)管注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液,療效確切,無副作用,且具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、無痛苦、住院治療時間短、費用低、患者容易接受的優(yōu)點。為結(jié)核性包裹性胸腔積液提供了一種很好的治療方法,值得廣大醫(yī)師推廣,特別適用與邊緣落后山區(qū)、結(jié)核高發(fā)區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。
【參考文獻】
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[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性滲出性胸膜炎；人胎盤脂多糖；療效
[中圖分類號] R825.2[文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2011）01（b）-185-02
結(jié)核性滲出性胸膜炎是常見病、多發(fā)病，易形成包裹性積液、胸膜廣泛粘連肥厚、縱隔移位、胸廓畸形。良好通暢的胸液局部引流和胸腔內(nèi)注藥，可有效地降低包裹性積液、胸膜粘連肥厚發(fā)生的機會和程度。對提高治療效果具有非常重要的作用[1]。本文通過研究觀察，采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)注入人胎盤脂多糖配合正規(guī)抗結(jié)核治療結(jié)核性胸膜炎，與分次胸穿抽液法相比，取得了更滿意的療效，現(xiàn)報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料
2008~2009年共選擇62例患者，所選患者符合1988年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會制定的結(jié)核性滲出性胸膜炎的診斷標(biāo)準。將其隨機分為觀察組及對照組。入選患者入院前體溫在38℃以下，除外包裹性，葉間、雙側(cè)性積液及肺部有活動性結(jié)核病者，無糖尿病、營養(yǎng)不良及其他傳染病史。觀察組32例患者中，男15例，女17例，對照組30例患者中，男15例，女15例，觀察組平均年齡（21.5±10.2）歲，對照組平均年齡（20.6±11.8）歲，經(jīng)檢驗，兩組患者的性別、年齡、病程、臨床癥狀、積液量等情況無顯著性差異。
1.2 方法
兩組均采用異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+乙胺丁醇0.75 g+吡嗪酰胺1.5 g，每日1次的治療方案。對照組采用單純抗結(jié)核+胸腔抽液治療，胸腔抽液為每3日1次，每次以1 000 ml為標(biāo)準，未達到1 000 ml時則抽至無法抽出時停止。觀察組采用抗結(jié)核+經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)注入人胎盤脂多糖治療（30 μg/只，湖南一格制藥有限公司生產(chǎn)，批號080110），經(jīng)B超引導(dǎo)確定穿刺部位及進針深度，局麻下行胸腔穿刺置管，用透明敷貼固定，首次引流量約600 ml，以后每次引流量600~1 000 ml，每次引流后向胸腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液20 ml+人胎盤脂多糖10 ml，積液消失后將單腔中心靜脈導(dǎo)管拔除，置管期間隔日給予穿刺部位皮膚消毒。兩組隨訪4周后對顯效率、胸液消退時間和胸膜肥厚發(fā)生率進行比較，評價療效。
1.3 療效判斷標(biāo)準
胸膜肥厚以胸部X線示肋隔角變頓，胸膜帶狀致密陰影，隔面天幕形成；B超示：胸膜≥4 mm為標(biāo)準。經(jīng)B超檢查所示最大液性暗區(qū)
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，兩組間均數(shù)比較用t檢驗，顯效率、胸膜肥厚發(fā)生率比較用χ2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 顯效率
觀察組痊愈20例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例，對照組痊愈8例，好轉(zhuǎn)6例，無效16例。觀察組顯效率為87.5％，對照組顯效率為46.6％，兩組比較，有明顯差異性（P＜0.01）。
2.2胸液消退時間和胸膜肥厚發(fā)生率
觀察組經(jīng)治療后胸液消退時間平均（10.8±3.5） d，胸膜肥厚發(fā)生率為37.5％。對照組胸液消退時間平均（16.4±5.2） d，胸膜肥厚發(fā)生率為73.3％。兩組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療以抗結(jié)核治療及胸腔抽液為主要治療措施，但由于不規(guī)則化療、結(jié)核耐藥及機體免疫功能低下等原因，造成胸液吸收慢，易并發(fā)胸膜肥厚、粘連、包裹、鈣化。由于結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，使機體處于超敏狀態(tài)，引起炎性細胞釋放介質(zhì)、蛋白質(zhì)、纖維素的滲出，導(dǎo)致胸膜炎性改變[2]。結(jié)核免疫主要是由T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫，表現(xiàn)在外周血CD3+、CD4+降低，CD8+升高[3]。鑒于結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸于機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，目前研究主張應(yīng)在抗結(jié)核治療的同時，加強免疫調(diào)節(jié)功能治療，常用胸腺肽，卡介菌多糖核酸等外源性免疫調(diào)節(jié)藥物治療，人胎盤脂多糖是內(nèi)源性的免疫增強劑藥物，對機體免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用[4]，符合人體生物學(xué)調(diào)節(jié)規(guī)律。人胎盤脂多糖對機體淋巴細胞有調(diào)節(jié)作用，有效地提高外周血CD3+、CD4+，降低CD8+細胞的數(shù)值；能激活巨噬細胞，并對肥大細胞膜有穩(wěn)定作用，減少介質(zhì)釋放；具有增強機體細胞免疫功能，同時還可以通過調(diào)節(jié)白細胞介素細胞因子促進B淋巴細胞合成IgM、IgG、IgA抗體的功能?？捎行p輕胸膜炎癥反應(yīng)及滲出。本臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸腔內(nèi)注入人胎盤脂多糖，可通過調(diào)節(jié)機體免疫功能，明顯縮短胸液消退時間，減輕胸膜肥厚，減少胸膜粘連發(fā)生率。且在使用過程中未見明顯不良反應(yīng)，是一種安全有效的治療方法。中心靜脈導(dǎo)管具有組織相容性好，不刺激內(nèi)膜的特點，可在體內(nèi)長期留置[5] 。常規(guī)胸腔抽液因剛性針頭留在胸腔內(nèi)而不宜隨意改變，因而不易徹底引流，造成胸水不能在短期內(nèi)消失，而需多次穿刺。同時容易刺破臟層胸膜而發(fā)生醫(yī)源性氣胸及增加皮膚感染，血管損傷的概率。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)注入避免了上述情況的發(fā)生，減少院內(nèi)感染的可能，且經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)注入人胎盤脂多糖治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，可明顯提高治療效果，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用。減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)及病痛等方面具有重要意義。
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【關(guān)鍵詞】結(jié)核性胸膜炎 中心靜脈導(dǎo)管 尿激酶 胸膜腔注入 療效評價
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌通過各種途徑直接侵犯胸膜，機體對其蛋白成分處于高敏狀態(tài)時的胸膜炎癥反應(yīng)，是胸腔內(nèi)結(jié)核桿菌抗原引起的免疫反應(yīng)。而引起的滲出性炎癥，在結(jié)核病中比較常見。其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。由于結(jié)核性胸腔積液在胸水吸收后，會產(chǎn)生不同程度的胸膜肥厚，從而損害患者肺功能[1]。因此，減少或避免胸膜肥厚，并盡快地使胸腔積液排出，這在治療結(jié)核性胸膜炎中尤其重要。本文對中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入對結(jié)核性胸膜炎的療效進行探討。現(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1. 1 一般資料 病例均為為我院 2010年 1 月至 2012 年12月收治的結(jié)核性胸膜炎，共68 例，其中男性 45 例，女性 23 例； 年齡為 16 ～62 歲，平均年齡為 28. 1 ±5. 0歲。所有患者均為確診為結(jié)核性胸膜炎[2]，并排除其他原因引起的胸膜炎?；颊呔霈F(xiàn)畏寒、乏力、發(fā)熱、盜汗、納差等結(jié)核中毒表現(xiàn)，且伴隨有咳嗽、呼吸困難以及胸痛等臨床表現(xiàn)，對患者進行相關(guān)影像學(xué)檢查，結(jié)果提示為胸腔積液。對患者進行抗結(jié)核治療，其臨床癥狀均有所改善。排除標(biāo)準： 患者有嚴重的肝腎功能損傷、凝血功能異常以及對尿激酶過敏史以及外傷、手術(shù)史； 患者合并有惡性腫瘤以及感染等[3]
。將68 例符合標(biāo)準的患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組 34 例，對照組 34例，兩組患者在胸水量、胸膜增厚、年齡、性別等方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05） 。
1.2 治療方法 兩組患者均采用異煙肼 + 利福平 +乙胺丁醇 + 鏈霉素用 2 個月/異煙肼 + 利?？?+ 乙胺丁醇用 4 個月（ 2HRZSE/4HRE） 進行抗結(jié)核治療，同時給予患者口服強的松抗炎治療，30-40mg/天，一周后逐漸減量，療程4-6周。對照組常規(guī)行 B 超定位穿刺，每周進行 2 ～3 次胸腔穿刺抽液，首次抽液要將抽取液控制在 600 ml 內(nèi)，以后每次抽液量在1000ml以內(nèi) 。治療組患者B 超定位下，常規(guī)選擇腋后線第 8 肋間為穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾局麻，將中心靜脈穿刺針刺入胸腔，經(jīng) Y 型口插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲用擴張器擴張皮膚，隨后將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲送入胸腔內(nèi)約 8～10 cm，抽出導(dǎo)引鋼絲，外留中心靜脈導(dǎo)管用一次性無菌貼膜固定在胸壁皮膚上，導(dǎo)管尾部接三通接頭后外接引流袋。常規(guī)在 B 超定位下，將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔，外接引流袋，每天引流1000ml后注入經(jīng)生理鹽水溶解的尿激酶20萬 U后夾管。定期行胸片檢查了解胸腔積液吸收情況； 并且檢查凝血時間和血小板狀況[4]。每日引流胸少于 50 ml，胸片檢查并見銳利的肋膈角時拔管。
1.3 療效評價 所有患者均于治療2月后復(fù)查正位胸部 X 線片并結(jié)合超聲檢查判斷療效。顯效： 患者的胸腔積液治療后完全吸收，未出現(xiàn)胸膜肥厚粘連； 有效：胸水基本消失，胸膜輕度肥厚粘連、但是其較入院時減輕；無效：胸水部分存留，胸膜肥厚較入院時增加或胸腔粘連加重，甚至出現(xiàn)更多的胸膜積液。顯效 + 有效 = 總有效。
1.4 隨訪 對本臨床研究的所有患者進行為期 3 ～ 6月的隨訪，隨訪中觀察療效并對出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進行治療，同時對患者進行健康指導(dǎo)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 13. 0 軟件包進行數(shù)據(jù)處理，對計數(shù)資料采用 χ2檢驗，對計量資料采用 t 檢驗，以P < 0.01為顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效比較 治療組患者的治療的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ= 7.7，P< 0.01） 。結(jié)果見表 1。
2.2 兩組患者胸水消失的時間、排出的胸水總量、住院天數(shù)以及胸膜厚度比較，治療組胸水消失的時間、排出的胸水總量、住院天數(shù)以及2月末胸膜厚度均顯示優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.01）。結(jié)果見表2
2.3 兩組不良反應(yīng)比較 除了抗結(jié)核藥物的一些毒副作用，對照組發(fā)生過2例次少量氣胸，未作特殊處理自行吸收外，其它不良反應(yīng)兩組均未發(fā)現(xiàn)。
3 討論
結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入正處于高度過敏狀態(tài)的機體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。由于胸膜炎癥導(dǎo)致纖維素性及漿液性滲出，其胸腔積液中纖維蛋白含量高，易分隔形成多房性積液[5]，沉積于胸膜，刺激并加重胸膜炎癥，影響血管通透性，而發(fā)病后未及時抽取胸腔積液，是導(dǎo)致胸膜肥厚等并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，所以胸水治療關(guān)鍵是盡早抽出胸水，減少胸腔內(nèi)纖維蛋白沉積，減少導(dǎo)致胸膜肥厚粘連的病理基礎(chǔ)。研究還發(fā)現(xiàn)，全身抗結(jié)核藥物治療時，急性胸膜炎胸水中抗結(jié)核藥物的濃度與血清中無差異，能達到良好殺菌作用，而發(fā)生胸膜肥厚或形成包裹性積液后，胸水中抗結(jié)核藥物濃度明顯低于急性期胸水中藥物濃度，達不到殺菌效果[6]，故為了避免胸水形成包裹或胸膜增厚影響全身抗癆治療效果，通過盡快胸水引流減輕胸腔滲出、減少炎性介質(zhì)釋放很有必要。常規(guī)抽取胸液采用胸腔穿刺，需反復(fù)多次進行，因而患者痛苦多，出現(xiàn)并發(fā)癥概率增加，且多次胸穿易導(dǎo)致胸膜粘連及包裹性胸腔積液形成[7]，且傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液配合胸腔注藥雖然對大部分病人有效，但是很難抽盡胸腔積液，造成后來形成胸膜肥厚甚至殘余胸水分隔包裹，影響肺功能等并發(fā)癥出現(xiàn)。而利用中心靜脈胸腔穿刺置管，操作方便（ 可單人完成） ； 由于引流管管徑細，病人耐受性好； 其尖端鈍，不會刺破肺臟，安全； 且患者不受限制，可自由活動，提高治療依從性。胸液持續(xù)緩慢引流可使胸液在短期內(nèi)引流徹底，療效較反復(fù)胸穿明顯。另外有學(xué)者[8]認為尿激酶是非特異性的纖溶酶原激活物，可以把纖溶酶原激活成為纖溶酶，并且尿激酶不具有抗原性，因此不會引起過敏。尿激酶在胸腔注射作用時間長，延長留置胸腔時間可以有利于藥物充分的發(fā)揮作用。纖溶酶可以促使纖維蛋白原以及纖維蛋白降解成為 FDP，可以使胸腔積液中的分隔消失利于胸腔積液的引流通暢，增加胸腔的引流量使肺復(fù)張； 同時可以使胸膜表面毛細血管以及淋巴管通暢，臟層胸膜吸收的能力增加，從而可以減輕和進一步避免胸膜的肥厚粘連[9]。
本研究通過對兩組患者胸水消失的時間、排出胸水總量、住院天數(shù)、治療一個月后胸膜厚度以及總有效率等一系列數(shù)據(jù)的比較，并且進行嚴格的統(tǒng)計學(xué)處理，充分顯示對于結(jié)核性胸膜炎的患者采用常規(guī)抗結(jié)核等治療以及中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入等治療能較快地加速患者胸腔積液的消失，減輕或防止胸膜增厚粘連，短患者的住院天數(shù)，可有效減少一些并發(fā)癥的發(fā)生，而且在治療的過程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。我們認為在很大程度上，中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療比單純抗結(jié)核和胸腔穿刺抽液治療更有效更安全，在臨床上有很好的實用價值，值得推廣。
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