時(shí)間：2023-12-26 10:37:28
序論：在您撰寫常見慢性病防治知識(shí)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
【關(guān)鍵詞】 慢性非傳染疾?。唤】到逃?；生命質(zhì)量
目前， 隨著社會(huì)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)的繁榮、文化水平的提高， 長期肆虐我國的多種烈性傳染病與寄生蟲病迅速得到控制， 而與此同時(shí)， 慢性非傳染性疾病的防治已成為整個(gè)疾病防治工作的重要部分[1]。農(nóng)村地區(qū)慢性病防治形勢也不容樂觀。本研究的主要目的是探討適合農(nóng)村地區(qū)的慢性病防治方法， 并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 采用隨機(jī)整群抽樣方法， 從吳江區(qū)黎里鎮(zhèn)所有行政村中隨機(jī)抽取3個(gè)村， 以這三個(gè)村18歲及以上常住居民為調(diào)查對(duì)象， 進(jìn)行流行病學(xué)研究。
1. 2 研究方法
1. 2. 1 干預(yù)前調(diào)查 2011年8月采用代謝綜合征的發(fā)病趨勢及綜合控制研究全國協(xié)作組按統(tǒng)一要求設(shè)計(jì)的代謝綜合征防治知識(shí)調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征及肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、代謝綜合征（metabolic syndrome， MS）防治知識(shí)等。
1. 2. 2 實(shí)施干預(yù) 2012年3～7月對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行慢性病防治知識(shí)的健康教育， 健康教育的方法包括：⑴發(fā)放帶有慢性病防治知識(shí)的年畫和宣傳單；⑵制作健康知識(shí)折頁和慢性病防治手冊；⑶發(fā)放2 g限鹽勺、BMI（體重指數(shù)）尺、印制有慢性病防治知識(shí)的撲克牌；⑷在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各村建立宣傳欄和黑板報(bào)， 利用宣傳欄和黑板報(bào)宣傳有關(guān)慢性病防治知識(shí)， 并定期更新；⑸將慢性病防治知識(shí)錄制成錄音帶， 充分利用村廣播進(jìn)行干預(yù)；⑹“小手拉大手—健康大行動(dòng)”：針對(duì)廣大農(nóng)民文化水平較低的特點(diǎn)， 與教育部門合作， 首先在廣大農(nóng)村學(xué)生中普及健康知識(shí)， 然后再由學(xué)生通過自身行為和言語， 影響和改變家長健康行為， 從而有效提高農(nóng)村居民健康意識(shí)， 改變不良行為， 防止疾病發(fā)生。⑺舉辦健康教育講座。健康教育的內(nèi)容主要有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、代謝綜合征的常見癥狀、危險(xiǎn)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后等， 鼓勵(lì)居民培養(yǎng)健康的生活方式。
1. 2. 3 干預(yù)后調(diào)查 干預(yù)后， 隨機(jī)發(fā)放問卷再次對(duì)居民進(jìn)行慢性病防治知識(shí)進(jìn)行調(diào)查， 調(diào)查內(nèi)容同干預(yù)前。
1. 3 干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)
⑴MS定義知曉率=×100%（MS定義知曉情況規(guī)定為， 知道MS的定義主要包括腰圍超標(biāo)、血壓升高、血脂升高及血糖升高）
⑵高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率=
×100%
⑶糖尿?。―M）診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率=
×100%
⑷體重指數(shù)（BMI）正常范圍知曉率
=×100% （體重指數(shù)正常范圍知曉情況規(guī)定為， 知道最理想的BMI范圍為18.5～24）
1. 4 質(zhì)量控制 調(diào)查人員為經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員， 考核合格后按調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行分組。調(diào)查現(xiàn)場均設(shè)有項(xiàng)目復(fù)核人員， 對(duì)每一份問卷當(dāng)日進(jìn)行復(fù)核， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正。
1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Microsoft Access數(shù)據(jù)庫錄入資料， 雙錄入后進(jìn)行一致性核查檢驗(yàn)。采用SAS9.1.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。用χ2檢驗(yàn)比較兩組人群的均衡性和干預(yù)效果， 應(yīng)用logistic回歸來調(diào)整性別、年齡和文化水平等混雜因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。
2 結(jié)果
2. 1 研究對(duì)象的基本特征 干預(yù)前隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問卷517份， 回收有效問卷496份（男260份， 女236份）， 應(yīng)答率為95.93%。干預(yù)后隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問卷517份， 回收有效問卷508份（男154份， 女354份）， 應(yīng)答率為98.26%。研究對(duì)象的基本特征詳見表1。
2. 2 干預(yù)前后居民慢性病防治知識(shí)知曉情況比較 農(nóng)村居民在接受慢性病防治知識(shí)的健康教育前后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的知曉率均有明顯提高， 其提高程度如表2。
在調(diào)整了性別、年齡和文化程度后， 是否干預(yù)對(duì)居民慢性病防治知識(shí)知曉情況的影響見表3。
2. 3 居民獲得衛(wèi)生保健知識(shí)的途徑 通過電視、廣播獲得衛(wèi)生保健知識(shí)的人數(shù)最多， 約占總?cè)藬?shù)的41.68%；其次為通過子女或周圍的人、報(bào)刊雜志、宣傳單或宣傳報(bào)和醫(yī)學(xué)書籍， 所占比例分別為37.60%、16.43%、15.12%和12.16%；僅有不到7%的人通過健康講座或健康咨詢、健康教育光盤和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)獲得衛(wèi)生保健知識(shí)。
3 討論
據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示， 慢性非傳染性疾病已成為威脅我國居民健康的主要因素（占死亡總數(shù)的80%以上）， 高血壓、高血脂、糖尿病患病率不斷上升[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告《預(yù)防慢性?。阂豁?xiàng)至關(guān)重要的投資》預(yù)測， 每年約有1700萬人因慢性病的全球流行過早死亡[3]。絕大部分慢性病病例是由數(shù)量不多的已知和可預(yù)防的危險(xiǎn)因素造成的， 其中最主要的三個(gè)因素是不健康飲食， 不鍛煉身體和使用煙草。近三十年來， 美國、芬蘭等一些發(fā)達(dá)國家采用綜合性健康教育對(duì)不良生活習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)， 使心血管病發(fā)病率和死亡率明顯降低[4]。因此， 在農(nóng)村地區(qū)開展以改變?nèi)藗儾涣忌罘绞綖槟康牡慕】到逃ぷ鳎?提高農(nóng)民的防病意識(shí)， 對(duì)于慢性病的防治尤為重要。
本研究顯示， 干預(yù)后農(nóng)村居民對(duì)代謝綜合征定義、高血壓和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及體重指數(shù)正常范圍等慢性病防治知識(shí)的知曉率較干預(yù)前有顯著提高；即使在調(diào)整了性別、年齡和文化程度等因素后， 干預(yù)與否對(duì)農(nóng)村居民慢性病防治知識(shí)的知曉率的提高仍有顯著影響， 說明干預(yù)可以顯著提高農(nóng)村居民對(duì)慢性病防治知識(shí)的知曉率。然而， 居民態(tài)度的轉(zhuǎn)變需要一定的時(shí)間。因此， 在今后的干預(yù)工作中要循序漸進(jìn)， 強(qiáng)化“知”， “信”， “行”等轉(zhuǎn)變[5]， 使居民改變不良生活方式， 防止肥胖、高血壓、糖尿病等疾病發(fā)生。
本研究表明， 約41.68%的農(nóng)村居民通過電視、廣播獲得衛(wèi)生保健知識(shí)， 37.60%的居民通過子女或周圍的人獲得衛(wèi)生保健知識(shí)， 僅有不到7%的人通過健康講座或健康咨詢、健康教育光盤和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)獲得衛(wèi)生保健知識(shí)， 提示在農(nóng)村地區(qū)開展慢性病健康教育， 采用標(biāo)語和橫幅以及單次集中活動(dòng)（如游行、播放錄像、舉辦健康講座）等方法， 效果不明顯；而通過村廣播反復(fù)播放慢性病防治知識(shí)和“小手拉大手—健康大行動(dòng)”（由學(xué)生向其家長宣教慢性病防治知識(shí)并督促其父母改變不良生活方式）， 收效顯著， 值得在其它地區(qū)推廣。
總之， 在農(nóng)村地區(qū)開展慢性病防治知識(shí)的健康教育， 可以顯著提高農(nóng)村居民慢性病防治知識(shí)的知曉率；通過村廣播反復(fù)播放慢性病防治知識(shí)和“小手拉大手—健康大行動(dòng)”是農(nóng)村地區(qū)健康教育的有效方式。農(nóng)村地區(qū)健康教育工作需要多部門通力協(xié)作， 采取綜合的、多渠道的方法， 才能降低各種慢性病的患病率， 減輕人民群眾的疾病負(fù)擔(dān)， 提高人民的生命質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] 李立明. 流行病學(xué). 第5版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2005， 183-207.
[2] 孫長顥. 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué). 第6版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2007， 286-289.
[3] 張璐， 孔靈芝. 預(yù)防慢性?。阂豁?xiàng)至關(guān)重要的投資—世界衛(wèi)生組織報(bào)告. 中國慢性病預(yù)防與控制， 2006， 14（1）：1-4.
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
隨機(jī)選取武漢市某小區(qū)的100名老年人，將其做為本文章的研究對(duì)象，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2研究方法
對(duì)老年人的健康狀況、健康需求以及生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，使用多因素回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析出最能影響老年人健康和生存質(zhì)量的因素，用生物-心理-社會(huì)的全科醫(yī)學(xué)保健模式進(jìn)行試驗(yàn)性的干預(yù)方案。具體為：第一步為社區(qū)診斷、體檢、生存質(zhì)量測評(píng)；第二步為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、制定干預(yù)措施；第三步為實(shí)施干預(yù)措施；第四步為結(jié)局評(píng)價(jià)。
1.3觀察指標(biāo)
對(duì)社區(qū)老年人群的健康知識(shí)、慢性病防治知識(shí)進(jìn)行調(diào)查，對(duì)老年人常見疾病進(jìn)行記錄。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采取SPSS18.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，研究分析的數(shù)據(jù)都要以標(biāo)準(zhǔn)平方差為依據(jù)，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
該小區(qū)老年人專管理率達(dá)到100%，對(duì)于健康知識(shí)、慢性病防治知識(shí)以及心理衛(wèi)生知識(shí)的知曉率要比干預(yù)前增加了22%，對(duì)于健康信念和健康行為形成率相比之前提高了15%，高血壓患者和糖尿病患者的治療率提高了17%，高血壓控制達(dá)標(biāo)率為88%，糖尿病空置標(biāo)準(zhǔn)率為85%。高血壓和糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率要比干預(yù)之前降低55%。社區(qū)老年人生存質(zhì)量以及各個(gè)領(lǐng)域得分都要高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。
3討論
隨著我國物質(zhì)文化生活水平的逐年提升，老年人的壽命也逐步增加，但僅僅只是單純的延長壽命而不注重生活品質(zhì)的提高也是無所意義，健康長壽才是人類永恒追求的目標(biāo)。根據(jù)以往的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年人群是慢性疾病以及退行性疾病的高發(fā)人群，因此如何提高老年人群的生活質(zhì)量以及保健水平是全科醫(yī)學(xué)和保健醫(yī)學(xué)研究的重要課題。
根據(jù)多層分析理論，可以大致分化出影響老年人生存質(zhì)量的因素有：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平、社區(qū)、家庭以及個(gè)人。本文章對(duì)影響老年人慢性病因素使用回歸分析得出的結(jié)果為：經(jīng)濟(jì)狀況、遺傳因素、家人、社區(qū)健康服務(wù)滿意度、年齡、心理健康、健康行為以及社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等。影響社區(qū)老年人生存質(zhì)量的主要因素主要有：慢性病、婚姻狀況、戶口、經(jīng)濟(jì)收入、年齡、健康行為和肥胖超重，其中慢性病占主要因素。社區(qū)老年人的生活質(zhì)量和健康水平受到生物-心理-社會(huì)等多種因素的共同作用，所以提高社區(qū)老年人的生活質(zhì)量和健康水平是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，值得社區(qū)醫(yī)療人員和管理人員的重視。
全科醫(yī)學(xué)保健的主要目的是對(duì)影響社區(qū)老年人健康和生存質(zhì)量的主要因素進(jìn)行具體地調(diào)節(jié)，降低老年人的生存質(zhì)量副作用，不但可以提高老年人的生存質(zhì)量，而且還能夠節(jié)約社會(huì)醫(yī)療開支。全科醫(yī)學(xué)是集整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的一門臨床醫(yī)學(xué)，以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，將個(gè)人為中心、家庭為單位，社區(qū)為范圍，給老年人提供協(xié)調(diào)、綜合性的服務(wù)，從而給老年人更好地社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。在1960年來，全科醫(yī)學(xué)在歐美得到了大力的發(fā)簪，全然成為初級(jí)保健的支柱和時(shí)代潮流。
本文章所研究的數(shù)據(jù)可以得出在開展全科醫(yī)學(xué)保健模式之后，社區(qū)老年人群的生存質(zhì)量和健康水平得到了顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從而說明在社區(qū)進(jìn)行老年人群的全科醫(yī)學(xué)保健模式干預(yù)可以有效地提高老年人的健康知識(shí)、心理知識(shí)、慢性病防治知識(shí)的水平，與此同時(shí)還能夠控制常見的急性病，對(duì)老年人群的生存質(zhì)量和健康水平能夠有幫助，是可以在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中大力推廣的。
參考文獻(xiàn)：
[1]魏紅雨，社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性疾患者生活質(zhì)量的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011.6（33）：219-220
[關(guān)鍵詞] 社區(qū)家庭健康評(píng)估；系統(tǒng)化管理；干預(yù)；社區(qū)家庭功能
[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0072-03
社區(qū)家庭健康支持系統(tǒng)是以家庭為中心，以家庭成員為對(duì)象，以社區(qū)為范圍，以家庭功能評(píng)估為依據(jù)，向家庭提供集評(píng)估、預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育、休閑娛樂為一體的新型社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式，是最經(jīng)濟(jì)、最有效、最切實(shí)可行的新型社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式[1，2]。可以提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量、提升社區(qū)居民的生活品質(zhì)，構(gòu)建幸福家庭、和諧社區(qū)；提供醫(yī)患互動(dòng)交流新的平臺(tái)，讓醫(yī)患融為一體，共享快樂與健康，構(gòu)建真正的和諧醫(yī)患關(guān)系[3，4]。
1 資料與方法
1.1 資料
選取2012年7月～2013年6月我院所在地福田區(qū)的翠海社區(qū)家庭和碧海云天社區(qū)家庭為對(duì)象，兩個(gè)社區(qū)家庭均包含各種家庭類型。分別采用分層隨機(jī)抽樣方法，各抽取300戶家庭，即隨機(jī)抽取常住、暫住家庭各150戶，然后按隨機(jī)數(shù)列表的方法分為兩組，即干預(yù)組和對(duì)照組。
1.2 方法
第一，建立家庭健康檔案，進(jìn)行健康篩選：入戶調(diào)查人口學(xué)資料，如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等；健康行為，如吸煙、喝酒、飲食習(xí)慣、行為、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等；臨床資料，如過去病史、個(gè)人史（藥物過敏、月經(jīng)史等），各種檢查結(jié)果和心理評(píng)估等指標(biāo)，建立家庭電子健康檔案。篩選出存在或潛在疾病的人員，采取“S-O-A-P”形式，對(duì)其進(jìn)行描述。第二，評(píng)估分析和社區(qū)健康管理干預(yù)：由上一步的操作可以了解社區(qū)家庭的主要健康問題、家庭功能、生存質(zhì)量狀況及其影響因素，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的總量、需求分布狀況、所需的服務(wù)類型及服務(wù)的利用現(xiàn)況，從而策劃社區(qū)家庭健康干預(yù)方案。第三，社區(qū)家庭健康干預(yù)方案的實(shí)施：采取如下措施進(jìn)行干預(yù)，如24 h熱線健康咨詢、全科醫(yī)生電話預(yù)約出診、上門診治常見疾?。辉O(shè)立網(wǎng)上交流平臺(tái)；組建社區(qū)家庭互助小組；開展各種形式的健康拓展活動(dòng)等。
對(duì)干預(yù)組進(jìn)行上述各個(gè)步驟，對(duì)對(duì)照組只做到建立家庭健康檔案、健康篩選并進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)健康教育，進(jìn)行為期1年（2012年7月～2013年6月）的社區(qū)綜合性干預(yù)，另外對(duì)兩組分別以FACES、APGAR（《家庭功能評(píng)估量表》、《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表》）進(jìn)行干預(yù)前后的調(diào)查分析。
1.3 觀察指標(biāo)
以社區(qū)家庭成員健康知識(shí)、心理衛(wèi)生知識(shí)和慢性病防治知識(shí)知曉率、健康信念形成率和健康行為形成率、社區(qū)居民慢性病患病率、社區(qū)慢性病患者規(guī)范管理率以及社區(qū)家庭功能評(píng)估得分、家庭成員健康狀況與生存質(zhì)量評(píng)估得分等為指標(biāo)進(jìn)行綜合衡量評(píng)定。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各種指標(biāo)用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組社區(qū)家庭成員健康知識(shí)知曉率、心理衛(wèi)生知識(shí)和慢性病防治知識(shí)知曉率、健康信念和健康行為形成率結(jié)果比較
將干預(yù)前后兩組調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，結(jié)果比較見表1。由表1可知，社區(qū)家庭成員健康知識(shí)、心理衛(wèi)生知識(shí)和慢性病防治知識(shí)知曉率均達(dá)到90%以上，健康信念形成率和健康行為形成率均達(dá)到85%。對(duì)各種指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)分析：干預(yù)前兩組社區(qū)家庭成員健康知識(shí)知曉率、心理衛(wèi)生知識(shí)和慢性病防治知識(shí)知曉率、健康信念和健康行為形成率無顯著性差異（P > 0.05）；但干預(yù)后兩組間三個(gè)指標(biāo)均P < 0.01，具有顯著性差異。
2.2 干預(yù)組和對(duì)照組社區(qū)居民慢性病患病率和社區(qū)慢性病患者規(guī)范管理率前后結(jié)果對(duì)比
將干預(yù)前后兩組調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，結(jié)果比較見表2。由表2可知，對(duì)照組實(shí)驗(yàn)前后指標(biāo)數(shù)值變化不大，而干預(yù)組社區(qū)居民慢性病患病率下降20%，社區(qū)慢性病患者規(guī)范管理率提高20%；對(duì)各種指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：干預(yù)前兩組的社區(qū)居民慢性病患病率和慢性病患者規(guī)范管理率均無顯著性差異（P > 0.05）；但干預(yù)后兩組社區(qū)居民的慢性病患病率進(jìn)行比較，P < 0.05，即有顯著性差異，同時(shí)慢性病患者規(guī)范管理率分析P < 0.01，即具有顯著性差異。
2.3 干預(yù)組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)前后《家庭功能評(píng)估量表》、《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表》得分對(duì)比
在實(shí)驗(yàn)開始和結(jié)束時(shí)分別對(duì)兩組做《家庭功能評(píng)估量表》、《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表》調(diào)查分析，綜合得分情況作出匯總，見表3。由表3可知，對(duì)照組實(shí)驗(yàn)前后得分情況變化不大，而干預(yù)組社區(qū)家庭功能評(píng)估得分均提高20%，家庭成員健康狀況與生存質(zhì)量評(píng)估得分均提高20%。
3 討論
本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組社區(qū)家庭成員的健康知識(shí)、心理衛(wèi)生知識(shí)和慢性病防治知識(shí)知曉率均達(dá)到90%以上，健康信念形成率和健康行為形成率均達(dá)到85%，干預(yù)組社區(qū)居民慢性病患病率下降20%，社區(qū)慢性病患者規(guī)范管理率提高20%，這與關(guān)于社區(qū)家庭系統(tǒng)化管理的文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。由此可知，社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)對(duì)社區(qū)家庭實(shí)施全面、連續(xù)、有針對(duì)性的全程疾病干預(yù)和家庭健康管理，建立了健全電子健康檔案，通過醫(yī)學(xué)保健干預(yù)措施，消除各種疾病的誘發(fā)因素和行為危險(xiǎn)因素，從而降低社區(qū)居民的患病率，提高防治知識(shí)知曉率、健康信念形成率和健康行為形成率、規(guī)范治療率、控制率和治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其健康水平。
社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)社區(qū)范圍的照顧，為居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的保健。由于我國各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展也有很大差異，其衛(wèi)生資源、主要的衛(wèi)生問題也不盡相同，我國正處在第一次衛(wèi)生交替階段。傳染病、寄生蟲病和慢性非傳染性疾病都有可能成為社區(qū)所面臨的主要衛(wèi)生問題，傳染病和寄生蟲病應(yīng)立足于社區(qū)，著眼于人群，控制疾病的流行，而慢性疾病應(yīng)將重點(diǎn)放在改變?nèi)藗冃袨榉绞胶蜕盍?xí)慣，開展社區(qū)健康促進(jìn)工作，以達(dá)到提高健康水平及衛(wèi)生健康質(zhì)量的目的[6]。故此建立完整、真實(shí)的健康檔案，成為建立社區(qū)健康管理系統(tǒng)的重要任務(wù)，健康檔案能夠?yàn)獒t(yī)生提供患者全面、基礎(chǔ)的資料，使醫(yī)生可以全面了解居民個(gè)體及其家庭問題，做出正確臨床決策[7]。據(jù)相關(guān)報(bào)道指出[8]，社區(qū)健康管理系統(tǒng)為社區(qū)醫(yī)生為居民提供針對(duì)性和連續(xù)性的服務(wù)提供了保障，從而更好地實(shí)現(xiàn)慢病管理，普及和推廣健康教育知識(shí)。同時(shí)，健康檔案為社區(qū)診斷提供了依據(jù)，能夠了解社區(qū)居民的整體健康狀況；掌握社區(qū)的疾病分類情況，通過流行病學(xué)調(diào)查，查出居民健康的危險(xiǎn)因素，從而能夠有針對(duì)性地開展工作；能夠更多地了解社區(qū)居民的綜合情況，從而更有針對(duì)性地為居民提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)等多方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[9，10]。另外，提高了社區(qū)服務(wù)站日常工作的效率，使其更加方便、快捷、規(guī)范，為居民提供更好的服務(wù)。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 鄭俊峰，陳洪波，朱曉萍，等. 社區(qū)居民家庭健康管理模式探討[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，20（8）：638-640.
[2] 陶海琦，陳惠芳，孫麗艷. 健康管理平臺(tái)在家庭醫(yī)生制服務(wù)中的應(yīng)用[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（21）：2384-2385.
[3] 盧若艷，鄭振佺. 福州市某區(qū)社區(qū)居民健康檔案管理現(xiàn)狀及其影響因素[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（9）：53-54.
[4] 韓文珊，王憲斌，幕小燕，等. 以家庭為單位建立和管理居民健康檔案效果評(píng)價(jià)[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（2）：128-129.
[5] 趙燕華. 社區(qū)家庭健康評(píng)估及系統(tǒng)化管理對(duì)高血壓患者血壓變化情況分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，2（2）：93-94.
[6] 黃榮杰，劉唐威，戴霞. 社區(qū)高血壓病人網(wǎng)絡(luò)化隨訪管理血壓達(dá)標(biāo)研究[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（1）：53-54.
[7] 鄧文清，謝小培. 社區(qū)人群慢性心衰患者家庭護(hù)理干預(yù)模式[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（22）：5-6，11.
[8] 范國琴. 家庭支持對(duì)腦卒中患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（7）：42-44，46.
[9] 范群，劉建華，李學(xué)信，等. 社區(qū)家庭功能及其相關(guān)因素的初步探討[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2001，4（8）：638-639.
關(guān)鍵詞 社區(qū) 慢性非傳染性疾病 健康管理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.242
社區(qū)慢性病健康管理措施
建立組織機(jī)構(gòu),制定管理制度與崗位職責(zé):根據(jù)《四川省社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核標(biāo)準(zhǔn)》及《成都市關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實(shí)施意見》精神,結(jié)合中心工作實(shí)際,組建以中心主任為組長、副主任為副組長、職能科室主任為成員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組;制定符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的管理制度與各級(jí)各類人員崗位職責(zé),為確保工作有序、有效開展奠定組織基礎(chǔ)。
建立慢性病“金字塔”式管理結(jié)構(gòu):我中心轄12個(gè)社區(qū),服務(wù)人口5.8萬,服務(wù)半徑約3.6km,屬于城郊結(jié)合區(qū)域。截止目前,已完成對(duì)3.4萬居民的健康基線調(diào)查。結(jié)果顯示,高血壓病、糖尿病是我轄社區(qū)最主要的兩大慢性非傳染性疾病;其中患高血壓病者3200人,占已調(diào)查居民人數(shù)的9.4%;糖尿病1200人,占已調(diào)查居民人數(shù)的3.5%。針對(duì)這一具體情況,中心以一個(gè)社區(qū)為一服務(wù)單元,組建了由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、信息管理人員組成的服務(wù)小組12個(gè),每一服務(wù)小組負(fù)責(zé)一個(gè)社區(qū);小組分工協(xié)作,職責(zé)明確,全科醫(yī)生為服務(wù)小組責(zé)任人。再將12個(gè)服務(wù)小組劃歸3個(gè)片區(qū)組,分別由職能科室主任任組長;中心主任對(duì)片區(qū)組、服務(wù)小組實(shí)施全面管理,由此形成“金字塔”式的管理結(jié)構(gòu)。
加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)涵建設(shè),提升整體服務(wù)能力。①參加全科醫(yī)學(xué)統(tǒng)一培訓(xùn),要求培訓(xùn)1次合格率100%。②“請(qǐng)進(jìn)來,走出去”,多種方式促進(jìn)學(xué)習(xí):邀請(qǐng)疾病預(yù)防控制專家來中心授課,分批組織管理人員及業(yè)務(wù)骨干到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展較成熟的地區(qū)參觀學(xué)習(xí)。③借助科研項(xiàng)目,誠邀專家授課培訓(xùn):通過與成都市第三人民醫(yī)院合作,開展成都市“十一、五”重大科技攻關(guān)項(xiàng)目――慢性心功能不全防治科研活動(dòng),多次邀請(qǐng)專家對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行高血壓病防治知識(shí)培訓(xùn),并走進(jìn)社區(qū),為高血壓病居民及高血壓病危險(xiǎn)人群開展義診、健康教育等活動(dòng),為慢性病健康管理起到了積極的推動(dòng)作用。④開展慢性病信息管理培訓(xùn),要求培訓(xùn)參與率及合格率100%。⑤開展溝通技巧與服務(wù)禮儀培訓(xùn),充分體現(xiàn)以人為本、真誠、溫馨、和諧的服務(wù)氛圍。
統(tǒng)一著裝,溫馨服務(wù):在入戶時(shí),為體現(xiàn)服務(wù)的溫馨與人性化,棄掉傳統(tǒng)的白大褂,統(tǒng)一制作服裝、胸卡、服務(wù)包,塑造社區(qū)工作者新形象。
公示服務(wù)人員信息:將各服務(wù)小組全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士姓名、聯(lián)系方式、相片等信息制成材質(zhì)、規(guī)格統(tǒng)一的公示牌,懸掛在所服務(wù)社區(qū)醒目位置,讓居民熟知自己的責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士,讓患慢性病居民掌握自己的家庭醫(yī)生信息。
加強(qiáng)溝通,工作互動(dòng):通過交流與溝通,一方面向居委會(huì)干部宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的與意義,以取得他們的配合、支持與參與;另一方面,應(yīng)積極參加居委會(huì)的各項(xiàng)活動(dòng),并主動(dòng)參與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,由此形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為紐帶,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)居委會(huì)工作互動(dòng)、目標(biāo)一致的工作格局。
開展形式多樣的慢性病健康管理:由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士每周3～5次深入所負(fù)責(zé)的慢性病居民家中,即以入戶的方式,為他們提供服務(wù)。全科醫(yī)生在中心全科門診接診時(shí),同時(shí)開展臨床預(yù)防及慢性病管理。對(duì)于極少數(shù)不易接觸到的慢性病居民,以電話訪視的方式為他們提供服務(wù)。
關(guān)注民生,體現(xiàn)惠民:在實(shí)施慢性病管理時(shí),對(duì)患慢性病的居民尤其是困難人群給予優(yōu)惠待遇,如就醫(yī)時(shí)免掛號(hào)、免體檢費(fèi)、免費(fèi)查血糖、減免治療費(fèi)20%等,這對(duì)慢性病管理起到了積極的推動(dòng)作用,同時(shí)也充分體現(xiàn)了黨的惠民政策為社區(qū)居民真正帶來的實(shí)惠。
以健康教育促進(jìn)慢性病管理:為確保慢性病管理扎實(shí)、有效,積極開展健康教育至關(guān)重要。我們采取組團(tuán)的方式,每月2～3次深入居民小區(qū),開展義診、巡診及健康知識(shí)宣講活動(dòng);每此活動(dòng)前由全科醫(yī)生與居民組長銜接,以集中組織居民參加;活動(dòng)現(xiàn)場展示高血壓病、糖尿病防治知識(shí)展板,向居民發(fā)放健康處方、小冊子等;活動(dòng)結(jié)束有居民簽到、滿意度測評(píng)及影像資料。并且,中心對(duì)12個(gè)社區(qū)制作材質(zhì)、規(guī)格、內(nèi)容統(tǒng)一的健康教育專欄,內(nèi)容及常見慢性病防治知識(shí)、科學(xué)生活常識(shí)等,每季度更換內(nèi)容1次,深受居民好評(píng)。這不僅提高了居民的健康意識(shí),而且積極地促進(jìn)了慢性病管理。
[關(guān)鍵詞] 慢性??；規(guī)范化管理；干預(yù)
[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2011）02（b）-134-02
2009年4月，昆機(jī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被云南省疾病預(yù)防控制中心選定，納入《衛(wèi)生部2008年度中央補(bǔ)助地方慢病綜合項(xiàng)目》在昆明市的3個(gè)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，實(shí)施社區(qū)慢性病的綜合干預(yù)和高血壓病的規(guī)范化管理。該項(xiàng)目是一套專為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，并可與社區(qū)其他管理系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合的常見慢性病信息管理系統(tǒng)。通過1年的工作，干預(yù)初顯成效。本文將該項(xiàng)目對(duì)高血壓、體重管理的結(jié)果介紹如下，以探討慢性病社區(qū)綜合干預(yù)的意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入項(xiàng)目管理居民1 501名（干預(yù)前1 503名、干預(yù)后高血壓死亡1例、糖尿病死亡1例）。年齡：男性18～85歲，平均（47.31±4.21）歲；女性20～80歲，平均（48.55±4.52）歲。男性935例中高血壓184例，女性566例中高血壓116例。
1.2 方法
①采集個(gè)人基本信息、將信息錄入項(xiàng)目管理系統(tǒng)，自動(dòng)篩查出該個(gè)體屬于一般人群、高血壓患者，還是高危人群，見表1。②通過人群分類管理進(jìn)一步采集人群個(gè)體身體活動(dòng)、膳食、煙酒 、家族病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等各類信息，系統(tǒng)自動(dòng)生成各類個(gè)人健康評(píng)估報(bào)告，對(duì)其健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估，分析各種危險(xiǎn)因素的現(xiàn)實(shí)狀況和暴露水平，并制定個(gè)性化的行為干預(yù)和疾病改善指導(dǎo)方案。③社區(qū)干預(yù)措施：健康教育（采取社區(qū)知識(shí)講座、黑板報(bào)、發(fā)放相關(guān)資料等給予認(rèn)知干預(yù)）、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、身心健康指導(dǎo)、血壓監(jiān)測和服藥指導(dǎo)等。④定期隨訪，動(dòng)態(tài)掌握和管理人群健康狀況，在管理效果評(píng)估的基礎(chǔ)上，與管理對(duì)象共同調(diào)整干預(yù)行為和治療方案，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)的跟蹤評(píng)估、指導(dǎo)和管理過程。
對(duì)于超重且中心性肥胖個(gè)體（BMI≥24 kg/m2伴腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm），系統(tǒng)自動(dòng)建議參加“體重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，進(jìn)入“體重管理”的服務(wù)對(duì)象，將得到包括膳食和身體活動(dòng)指導(dǎo)兩方面的服務(wù)。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：管理1年后，BMI由超重轉(zhuǎn)為正?；蚍逝洲D(zhuǎn)為超重有效，BMI無變化或BMI由超重轉(zhuǎn)為肥胖無效。
對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行2次血壓測量，結(jié)果錄入項(xiàng)目工作系統(tǒng)，正常血壓：收縮壓
高血壓患者生活方式干預(yù)內(nèi)容：①膳食指導(dǎo)，特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6 g作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)[4]。②身體活動(dòng)指導(dǎo)，要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，防止發(fā)生意外。③限酒指導(dǎo)，對(duì)于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動(dòng)。④戒煙指導(dǎo)，對(duì)高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對(duì)吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
隨訪前后人群體重比較及高血壓控制情況見表2、3。
3 討論
當(dāng)前，各種慢性病已經(jīng)成為危害百姓健康的主要疾病。將疾病的防治關(guān)口前移，在社區(qū)實(shí)施慢性病的綜合防治是一條行之有效的良好途徑。衛(wèi)生部1997年頒布的《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》中明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病防治中的職責(zé)與作用：積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和積極開展對(duì)心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病綜合防治，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。由于慢性病病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，個(gè)體差異很大，同時(shí)患病危險(xiǎn)因素與心理、行為和社會(huì)等因素密切相關(guān)。因此，因人而異進(jìn)行干預(yù)可能行之有效。由于高血壓等慢性病是生理-心理-社會(huì)（家庭）因素所致，為了減少不良的社會(huì)（家庭）因素及由此產(chǎn)生的不良心理因素，應(yīng)當(dāng)以社區(qū)為載體，家庭為單位，以高血壓患者為對(duì)象，對(duì)他們進(jìn)行社區(qū)規(guī)范化管理。
顯然，在入組人群初始資料篩選、后續(xù)隨訪管理過程中給予適時(shí)的慢性病防治知識(shí)的宣傳和生活方式、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是慢性病防治的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。本文對(duì)每一位居民進(jìn)行信息資料的詳細(xì)采集，在資料采集中，發(fā)放宣傳資料、進(jìn)行相關(guān)慢性病防治知識(shí)講解，個(gè)體高危因素分析，幫助制定改進(jìn)措施，隨訪中給予具體的指導(dǎo)，效果明顯。本中心通過慢性病社區(qū)綜合干預(yù)項(xiàng)目對(duì)高危人群和300例高血壓患者進(jìn)行1年的社區(qū)干預(yù)，高血壓控制率比干預(yù)前有明顯的提高，管理前后有顯著差異。說明，高血壓患者經(jīng)規(guī)范化管理，對(duì)疾病的認(rèn)知、服藥的依從性普遍提高；不良生活習(xí)慣在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血壓，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在管理過程中發(fā)現(xiàn)：①新篩查出的高血壓患者和年齡在40歲左右的高血壓患者的依從性稍差，這是項(xiàng)目管理中的難點(diǎn)、重點(diǎn)。②隨訪不及時(shí)。存在的問題在今后的工作中要加大力度，做到主動(dòng)、及時(shí)管理。
隨著物質(zhì)生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，運(yùn)動(dòng)的缺乏，超重和肥胖越來越成為社會(huì)問題。本中心共對(duì)篩查出的156例超重、肥胖患者進(jìn)行了管理，體重管理前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明：①本社區(qū)干預(yù)工作還做得不到位，②管理對(duì)象的依從性還不高，還未意識(shí)到體重超標(biāo)對(duì)身體的危害，③統(tǒng)計(jì)處理未按管理對(duì)象的實(shí)際體重進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理也是造成體重管理無顯著差異的原因。應(yīng)加強(qiáng)項(xiàng)目管理者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，飲食的干預(yù)。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)既有降壓作用，又可鞏固藥物的降壓效果，合理膳食，限制食鹽的攝入量，少吃高熱量食物，減少肥胖等高危因素。
結(jié)果表明，通過社區(qū)干預(yù)提高了患者對(duì)高血壓病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)。提高了患者的依從性，有效地改變了不良生活方式，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使科學(xué)的生活方式、運(yùn)動(dòng)方式、飲食方式得到推廣，有效控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了社區(qū)人群的保健意識(shí)和健康水平。
[參考文獻(xiàn)]
[1]姚公元,黃小平.深圳社區(qū)慢性病防治隊(duì)伍現(xiàn)狀及建設(shè)對(duì)策的探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(23):1992.
[2]李文玲.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓患者的影響.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生[J].2009,25(11):1742-1743.
[3]劉力生,王文,姚崇華.中國高血壓防治指南(2009基層版)[J].中華高血壓雜志,2009,17(12):24-25.
慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)是對(duì)一類起病隱匿，病程長而且病程遷延不愈，缺乏明確的生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜或者是病因尚未完全確認(rèn)的疾病總稱。
由于慢性病患者的增加，導(dǎo)致患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷增長，許多家庭因此返貧致至貧，慢性病已成為社區(qū)一個(gè)重要的醫(yī)療衛(wèi)生問題。
多年的社區(qū)慢性病防治經(jīng)驗(yàn)告訴我們，社區(qū)慢性病防治主要應(yīng)從以下幾方面著手。
領(lǐng)導(dǎo)重視、健全組織、多部門協(xié)作是開展慢性病綜合防治的關(guān)鍵
1998年我們剛開展慢性病綜合防治工作現(xiàn)場調(diào)查時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)缺乏、人員少、場所不固定等原因，再加上社區(qū)居民對(duì)慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我們拒之門外，使慢性病防治工作進(jìn)展非常緩慢。
1999年，我們積極開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層，向領(lǐng)導(dǎo)班子宣傳慢性病防治知識(shí)和有關(guān)政策，社區(qū)慢性病發(fā)病現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢，以及對(duì)社會(huì)和家庭造成的危害和經(jīng)濟(jì)損失，使領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到開展慢性病綜合防治工作的重要性和緊迫性，得到了領(lǐng)導(dǎo)的充分理解和支持。成立了社區(qū)慢性病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，使社區(qū)慢性病綜合防治工作在人、財(cái)、物、技術(shù)等方面得到了保障。確保了社區(qū)慢性病綜合防治工作得以順利開展[1]。
掌握慢性疾病的危險(xiǎn)因素是開展社區(qū)慢性病防治的基礎(chǔ)
社區(qū)人群慢性病疾病調(diào)查表明，慢性病發(fā)病率為32.1%[2]，患者常因疾病的困擾，出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、煩躁、自卑、喪失生活信心等情感障礙的疾病，抑郁、焦慮狀態(tài)直接影響患者自然轉(zhuǎn)歸、藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。
慢性病的發(fā)生、發(fā)展與危險(xiǎn)因素的存在以及危險(xiǎn)因素占有程度和持續(xù)時(shí)間長短有關(guān)，常見的危險(xiǎn)因素有遺傳、飲食、肥胖、吸煙、酗酒、個(gè)人生活習(xí)慣、居住和工作環(huán)境、心理因素等。上述危險(xiǎn)因素在社區(qū)人群中有上升趨勢。
因此，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)社區(qū)面臨眾多慢性病患者求助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，掌握慢性疾病的危險(xiǎn)因素是開展社區(qū)慢性病防治的基礎(chǔ)。
社區(qū)慢性病的防治措施
（1）加強(qiáng)健康教育：社區(qū)健康教育對(duì)象是所有社區(qū)人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通過健康教育和健康促進(jìn)，使慢性病患者增強(qiáng)自我保健意識(shí)和對(duì)公眾的保健責(zé)任感，改變錯(cuò)誤的因果觀和不良的健康信念模式，正確地認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)和關(guān)心自己的健康問題，了解自身疾病的性質(zhì)及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，熟悉其主要危險(xiǎn)因素及后果。
學(xué)會(huì)用健康的觀念處理個(gè)人生活和家庭生活、社會(huì)生活，糾正不良習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)和去除威脅健康的因素，保持良好的穩(wěn)定情緒，逐步建立有利于健康的行為和科學(xué)的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科學(xué)的用藥以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)的基本措施。
合理的營養(yǎng)膳食健康、科學(xué)、合理的膳食方式對(duì)預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用，也是疾病治療中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危險(xiǎn)增加，預(yù)期壽命顯著縮短[3]。
維生素的缺乏或攝入不足，盡管不會(huì)出現(xiàn)明顯的缺乏癥狀，卻是一些慢性病如心血管疾病、癌癥和骨質(zhì)疏松的高危因素。設(shè)計(jì)合理的營養(yǎng)膳食，平衡膳食營養(yǎng)素，減少食鹽的攝入量，粗細(xì)谷物搭配，酌補(bǔ)維生素和微量元素，少吃動(dòng)物脂肪，多吃水果及綠色蔬菜，戒煙限酒，維持正常的體重指數(shù)等，均有利于慢性病的控制。
（2）適量運(yùn)動(dòng)：對(duì)于慢性病患者來說適量運(yùn)動(dòng)是非常重要的，運(yùn)動(dòng)可增進(jìn)血液循環(huán)，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，增強(qiáng)心肌活力，維持各種器官的健康，運(yùn)動(dòng)可加速脂肪代謝速度，降低體內(nèi)膽固醇的含量，維持正常體重，但慢性病患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)注意循序漸進(jìn)，如大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)某些疾病或老年人有危險(xiǎn)，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)心肺功能的提高效果不明顯。
（3）加強(qiáng)慢性病危險(xiǎn)因素的監(jiān)測：慢性病目前尚無特異性預(yù)防措施和特效的治愈方法，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最近在慢性病預(yù)防和控制中進(jìn)行主要危險(xiǎn)因素檢測的建議，只有通過有效的危險(xiǎn)因素控制對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防[4]，運(yùn)用社區(qū)診斷技術(shù)、評(píng)估技術(shù)為社區(qū)人群建立健康檔案，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)資料，充分發(fā)揮健康檔案的作用，掌握慢性疾病的狀況，及時(shí)跟蹤監(jiān)測病情，監(jiān)測行為危險(xiǎn)因素，才能獲得科學(xué)可靠的信息資源，連續(xù)的病情和危險(xiǎn)因素監(jiān)測以及及時(shí)的評(píng)估是社區(qū)慢性病的防制策略的重要環(huán)節(jié)。
（4） 加強(qiáng)慢性病的自我管理：慢性病患者約80%的時(shí)間是在家庭和社區(qū)，充分發(fā)揮患者的潛能，做好疾病的自我管理非常重要。
首先在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助和指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)自我管理所需的基本知識(shí)、技能，讓病人有能力、有信心自己照顧自己。同時(shí)，社區(qū)資源與政策，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生專業(yè)人員，患者家庭等要提供幫助和支持，使慢性病患者能進(jìn)行有效地自我管理。
參考文獻(xiàn)
1 楊林義，王大寬，馬杭州，竇連成．安鋼社區(qū)慢性病綜合防治五年的經(jīng)驗(yàn)與效果．中國慢性病預(yù)防與控制，2003，11（2）：75~76
一、 上年度存在的主要問題：
1、 健康檔案的建立，存在電子檔案的錄入與紙質(zhì)檔案不同步現(xiàn)象，建檔率低，致使各項(xiàng)重點(diǎn)人群的篩查率低于理論數(shù)字。
2、 健康教育及健康咨詢活動(dòng)次數(shù)未達(dá)到項(xiàng)目要求。
3、 由于慢病患者外出，致使慢病管理頻次及管理率不達(dá)標(biāo)。
4、 由于村衛(wèi)生室人員業(yè)務(wù)能力有限，慢病隨訪和其電子錄入工作未能及時(shí)完成，個(gè)別隨訪無意義，甚至不真實(shí)。
5、 與門診大夫未配合好，檔案未很好的利用，大多數(shù)成了“死檔”，失去了建檔的意義。
6、 由于儀器及試劑等原因，65歲老年人體檢中的輔助檢查工作未完成。
二、20__年的工作目標(biāo)：
公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是國家切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民健康水平的重要方法和惠民政策，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)居民健康問題實(shí)施干預(yù)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使全體居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
三、 長期工作安排：
1、健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化檔案，及時(shí)更新檔案，并做好保密工作。在上一年度工作的基礎(chǔ)上將繼續(xù)完善返鄉(xiāng)及流入等人群健康檔案的建立工作。
2、慢性病管理。對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行至少四次面對(duì)面的隨訪，定期進(jìn)行咨詢服務(wù)和用藥指導(dǎo)，并及時(shí)對(duì)其電子錄入，尤其是高血壓人群，應(yīng)分級(jí)及時(shí)按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識(shí)，使農(nóng)民對(duì)重點(diǎn)慢性病防治知識(shí)知曉率達(dá)到85%以上，并做好資料匯總和信息上報(bào)。對(duì)慢病的管理率達(dá)80%以上，慢病的控制率達(dá)25%。對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，測血壓率達(dá)100%。同時(shí)加大篩點(diǎn)人群，對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理。并做好門診日志記錄。
3、健康教育工作。要真實(shí)，有意義。在原有的基礎(chǔ)上，結(jié)合季節(jié)防病重點(diǎn)，每月更換一次室外及室內(nèi)健康教育宣傳欄的內(nèi)容，印刷發(fā)放健康教育資料，覆蓋率達(dá)60%以上；要求相關(guān)人員在上門訪視時(shí)進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)的宣傳，使居民基本衛(wèi)生常識(shí)知曉率達(dá)80%以上；組織動(dòng)員孕婦及3歲以下兒童家長參加我院舉辦的孕婦和兒童健康教育講座；孕婦在孕早期或中期接受一次健康教育的覆蓋率達(dá)到85%以上，3歲以下兒童家長覆蓋率達(dá)到85%以上。每個(gè)月進(jìn)行一次健康知識(shí)講座；每個(gè)月利用集市開展一次健康咨詢活動(dòng)；每天循環(huán)播放音像資料不少于六種；提供不少于十二種的印刷資料，居民覆蓋率達(dá)30%以上；居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和健康知識(shí)的知曉率達(dá)60%以上，其相關(guān)資料（通知、照片、記錄、教案、試卷等）必須規(guī)范存檔。
4、老年人保健。為65歲及以上老年人進(jìn)行四次面對(duì)面的隨訪和一次健康管理服務(wù)，提供疾病預(yù)防、自我保護(hù)和傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。尤其是管理的老年人輔助檢查工作，今年至少完成95%以上。65歲以上的老年人管理人數(shù)達(dá)到90%。加強(qiáng)體檢宣傳工作，確保65歲以上老年人、特困殘疾人、低保戶、五保戶等困難群體，體檢率要求。全年對(duì)上述人群進(jìn)行四次面對(duì)面的隨訪和一次健康管理服務(wù)，同時(shí)做好宣傳發(fā)動(dòng)，積極參與強(qiáng)化免疫，進(jìn)行有針對(duì)性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)。
5、檔案（紙質(zhì)和電子）的利用工作既是重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。今年不漏來院的任何一個(gè)就診、咨詢者，未建檔的建檔；建檔的充分利用檔案，如信息的更改，內(nèi)容的填充，隨訪等，除特殊情況下，必須當(dāng)面立即完成。
6、預(yù)防接種。建立規(guī)范化的免疫門診，建立健全計(jì)免制度，規(guī)范計(jì)免接種操作，每月接種不少于8天，同時(shí)按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》要求，做到安全注射，為我鎮(zhèn)兒童提供安全、有效、免費(fèi)、均等化的免疫規(guī)劃疫苗的預(yù)防接種服務(wù)，熟練掌握接種前、后的全面情況，做好接種反應(yīng)事故的處理登記，加強(qiáng)冷鏈管理，做好疫苗的進(jìn)出管理、冷鏈遠(yuǎn)轉(zhuǎn)管理、失效報(bào)損登記。根據(jù)上級(jí)疾控中心的要求，進(jìn)行相關(guān)疫苗的強(qiáng)化和為重點(diǎn)地區(qū)的重大人群提供疫苗接種服務(wù)，有效預(yù)防和控制疫苗針對(duì)性的傳染病。新生兒建卡率、建證率、卡證符合率都達(dá)到100%。入托學(xué)生驗(yàn)證率達(dá)100%。
7、傳染病防治。
（1）建立健全傳染病防治組織和傳染病管理制度，全面規(guī)范使用門診日志，建立健全發(fā)熱、腹瀉門診登記，認(rèn)真做好疫情報(bào)告、疫區(qū)管理及疫情登記。采取多種形式宣傳《傳染病防治法》，讓醫(yī)務(wù)人員全了解法定傳染病的病種分類、法定報(bào)告人、報(bào)告時(shí)限、方式、程序等業(yè)務(wù)知識(shí)。同時(shí)讓更多人群認(rèn)知疾病防治的重要性。要及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)疫情，及時(shí)完成疫情登記，保障傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)正常運(yùn)行，每月至少報(bào)一例傳染病，報(bào)告率100%，報(bào)告卡及時(shí)、準(zhǔn)確、完整率100%，疫情登記率100%。
（2）積極開展結(jié)核病防治工作，病人轉(zhuǎn)診率達(dá)100%，同時(shí)開展病人的追蹤治療及隨訪管理，督促其定期復(fù)查，并將信息及時(shí)上報(bào)賀州市疾控中心。積極開展艾滋病防治工作，加強(qiáng)普及艾滋病知識(shí)宣傳教育，廣泛開展形式多樣的艾滋病防治宣傳教育活動(dòng)。建立規(guī)范的狂犬病預(yù)防處置門診。
8、兒童保健。加強(qiáng)兒檢工作，三歲以下兒童系統(tǒng)管理率達(dá)75%以上，新生兒訪視率達(dá)90%。加強(qiáng)散居兒童保健管理，使7歲以下兒童保健覆蓋率達(dá)80%以上，嬰幼兒系管率和使用生長發(fā)育圖監(jiān)測率分別達(dá)75%以上。及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療影響兒童健康的疾病，提高兒童健康水平。開展兒童保健技術(shù)培訓(xùn)。
依法加強(qiáng)托幼 機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健合格管理。對(duì)新入托園的幼兒一律進(jìn)行體檢，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托兒童的健康體檢。保證7歲以下兒童系統(tǒng)管理率要求達(dá)到80%以上。
免費(fèi)向我鎮(zhèn)0-6歲兒童提供基本保健服務(wù)，同時(shí)對(duì)兒童的生長發(fā)育、輔食的添加等營養(yǎng)及護(hù)理的咨詢指導(dǎo)，對(duì)常見病的預(yù)防、心理發(fā)育、意外傷害的預(yù)防指導(dǎo)。對(duì)貧血、佝僂病、肺炎、腹瀉等疾病進(jìn)行預(yù)防，規(guī)范兒童保健服務(wù)，逐步提高兒童健康水平，降低5歲以下兒童死亡率。
9、孕產(chǎn)婦保健。免費(fèi)向轄區(qū)孕產(chǎn)婦提供基本保健服務(wù)，規(guī)范孕產(chǎn)婦保健，做好早孕建冊、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作，并做好高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診等工作。繼續(xù)加大實(shí)施母嬰安全工程的宣傳力度，以提高住院分娩率、降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率為目標(biāo)，廣泛深入開展健康教育，掌握育齡婦女和孕婦情況，動(dòng)員和通知懷孕婦女進(jìn)行孕產(chǎn)期保健管理。孕產(chǎn)婦保健覆蓋率達(dá)99%以上，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)97%以上，孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到100%以上。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視率85%以上，高危孕婦住院分娩率達(dá)到100%。開展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。提高婦女兒童健康水平，減少孕產(chǎn)婦死亡。葉酸及孕產(chǎn)婦分娩補(bǔ)助及時(shí)發(fā)放。
10、重性精神患者管理。完成四次的隨訪等工作，如患者等情況許可，進(jìn)行一次健康檢查，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制。通過項(xiàng)目實(shí)施，提高對(duì)重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對(duì)明確診斷的重性精神病患者管理率達(dá)到95%以上。
11、每月針對(duì)65歲以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕產(chǎn)婦、兒童進(jìn)行免費(fèi)體檢（輔助檢查：彩超、尿常規(guī)、血糖、全血細(xì)胞分析、乙肝表面抗原、肝功、腎功、心電圖等）
12、每月的22日各專項(xiàng)小組上報(bào)紙質(zhì)的工作情況及相關(guān)數(shù)字到衛(wèi)生院項(xiàng)目辦公室，項(xiàng)目辦公室審核完成，25日前上報(bào)旗衛(wèi)生局。
四、階段性工作安排
一月份：①召開第一次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②下發(fā)今年總的工作計(jì)劃。③各專項(xiàng)小組上報(bào)各自的工作計(jì)劃。④開展孕產(chǎn)婦健康知識(shí)講座。
二月份：①召開第二次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②對(duì)全院職工及村衛(wèi)生室人員進(jìn)行公共衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。③對(duì)九個(gè)村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第一次檢查、督導(dǎo)。④開展兒童保健知識(shí)講座。
三月份：①召開第三次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②對(duì)我鎮(zhèn)九個(gè)村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進(jìn)行今年的第一次面對(duì)面隨訪并及時(shí)電子錄入。③利用三八婦女節(jié)、3.24結(jié)核病防治宣傳日，開展兩次健康教育咨詢活動(dòng)兩次，重點(diǎn)宣傳生殖健康知識(shí)、結(jié)核病防治知識(shí)。對(duì)結(jié)核病的防治開展健康知識(shí)講座一次。
四月份：①召開第四次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②利用4.25全國兒童預(yù)防接種宣傳日進(jìn)行兒童預(yù)防接種知識(shí)的講座一次，并開展健康咨詢活動(dòng)一次。
五月份：①召開第五次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②對(duì)九個(gè)村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第二次檢查、督導(dǎo)。③利用5月3日世界哮喘日進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講座一次，針對(duì)5月31日世界無煙日，重點(diǎn)開展吸煙危害健康知識(shí)咨詢活動(dòng)。
六月份：①召開第六次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②對(duì)全院職工及村衛(wèi)生室人員進(jìn)行公共衛(wèi)生培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、互相交流。同時(shí)召開一次村委會(huì)協(xié)調(diào)會(huì)議，并邀請(qǐng)分管鎮(zhèn)長參加。③對(duì)我鎮(zhèn)九個(gè)村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進(jìn)行今年的第二次面對(duì)面隨訪并及時(shí)電子錄入。④利用6月6日愛眼日進(jìn)行眼部疾病及保健方面的知識(shí)講座一次。對(duì)公共衛(wèi)生半年工作進(jìn)行總結(jié)。
七月份：①召開第七次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②開展碘缺乏病的預(yù)防知識(shí)講座一次，并對(duì)相關(guān)知識(shí)開展健康咨詢活動(dòng)一次。
八月份：①召開第八次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②對(duì)九個(gè)村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第三次檢查、督導(dǎo)。③進(jìn)行濫用抗生素對(duì)人體的危害相關(guān)知識(shí)講座一次。
九月份：①召開第九次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②進(jìn)行村衛(wèi)生室及全院職工公共衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)工作。③對(duì)我鎮(zhèn)九個(gè)村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進(jìn)行今年的第三次面對(duì)面隨訪并及時(shí)電子錄入。④結(jié)合9月20日全國愛牙日，開展口腔保健防治知識(shí)宣傳教育講座一次。
十月份：①召開第十次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②總結(jié)一年的工作進(jìn)展情況。③結(jié)合10月8日高血壓、世界精神衛(wèi)生日，大范圍開展高血壓、心腦血管疾病防治知識(shí)和心理衛(wèi)生知識(shí)的講座及健康咨詢活動(dòng)各一次。
十一月份：①召開第十一次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②對(duì)我鎮(zhèn)九個(gè)村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進(jìn)行今年的第三次面對(duì)面隨訪并及時(shí)電子錄入。③對(duì)九個(gè)村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第四次檢查、督導(dǎo)。④結(jié)合食品衛(wèi)生宣傳周和11.14的全國防治糖尿病日，開展食品衛(wèi)生與營養(yǎng)、糖尿病防治的講座及宣傳教育。
十二月份：①召開第十二次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會(huì)。②利用12月1日世界艾滋病防治宣傳日，重點(diǎn)開展性病、艾滋病防治的講座、宣傳教育。③各專項(xiàng)小組對(duì)工作分析、總結(jié)，上報(bào)下年計(jì)劃等。
五、臨時(shí)性工作安排：
1、如有特殊情況，以上時(shí)間、工作臨時(shí)調(diào)整。
2、按時(shí)完成上級(jí)安排的其他工作。
3、根據(jù)工作情況，對(duì)村衛(wèi)生室人員進(jìn)行培訓(xùn)、檢查、督導(dǎo)。
4、抓住機(jī)會(huì)進(jìn)行宣傳教育工作，如集市、學(xué)校開家長會(huì)、家長接送學(xué)生、接種日等。
5、根據(jù)情況，進(jìn)行居民健康檔案的整理工作。
