序論：在您撰寫醫(yī)藥行業(yè)新政策時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。

第1篇

1、國家基本醫(yī)療體系改革回顧

1952年，我國開始實施以大包大攬為特征的公費、勞保醫(yī)療政策，這一政策的實施導(dǎo)致產(chǎn)生了公費醫(yī)療費激增、浪費嚴重、醫(yī)用材料缺乏費用控制等弊端。

鑒于此，國家于1994年進行職工醫(yī)療保險改革試點，1998年底在全國推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，避免了較大的醫(yī)療資源浪費和不均。但由于覆蓋面積過窄，大病統(tǒng)籌機制缺乏，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價格虛高等原因，導(dǎo)致了“看病難、看病貴”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，國家確定了在2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立的目標(biāo)。2009年開始在全國全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，把學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和農(nóng)民納入保障范圍，醫(yī)療覆蓋面擴大，醫(yī)保報銷比例提高，基本用藥范圍種類增多。從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo)準，并做好制度之間的銜接。

2、企業(yè)現(xiàn)有醫(yī)保制度建立的依據(jù)與現(xiàn)狀

與國家各階段的醫(yī)療福利政策相適應(yīng)，企業(yè)醫(yī)療福利也相應(yīng)經(jīng)歷了由企業(yè)“大包大攬”的公費醫(yī)療階段（1958年～2001年）和醫(yī)改接軌階段（2002年～2005年）。

企業(yè)按照國家政策參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，鑒于過去職工看病基本上都由企業(yè)負擔(dān)，職工家屬醫(yī)療也一直由企業(yè)有條件的給予一定報銷，而國家對未成年人及無業(yè)人員等群體尚未建立起全覆蓋的醫(yī)療體系，為保證職工參保后的醫(yī)療水平不降低，確保醫(yī)療制度政策平穩(wěn)推進，效益較好的企業(yè)在員工參加職工醫(yī)療保險的同時，建立了補充醫(yī)療保險和職工家屬醫(yī)療待遇政策，在一定程度上延續(xù)了過去企業(yè)內(nèi)部的公費醫(yī)療式福利政策。

企業(yè)現(xiàn)有的補充醫(yī)療保險制度是在特定條件下，適應(yīng)國家政策而逐步建立起來的，它的建立和運行，順應(yīng)了改革發(fā)展的要求，也綜合考慮了企業(yè)歷史的繼承和國家當(dāng)時的社保體系不完備的現(xiàn)狀，為企業(yè)留住人才、企業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展，起到了支撐保障作用。然而，隨著國家及地方社保體系的不斷完善和人的思想觀念的變化，企業(yè)這一制度暴露的問題也日趨明顯，管理模式有待進一步創(chuàng)新和完善。

二、適時推進企業(yè)醫(yī)保制度改革的必要性

1、國家醫(yī)保福利體系不斷完善

隨著國家經(jīng)濟實力的增強，國家醫(yī)保福利體系建設(shè)得到了快速的發(fā)展，保險政策發(fā)生變化，主要體現(xiàn)在：

第一、可報銷的比例提高，員工個人負擔(dān)壓力減小。如：武漢市對職工住院費用的統(tǒng)籌報銷比例已提高到86%～93.6%：統(tǒng)籌年報銷限額提高到24萬；門診重癥及慢性疾病病種范圍放寬到10種，年統(tǒng)籌支付限額最高20萬；基本醫(yī)療保險覆蓋率達到95%以上。

第二、國家所應(yīng)承擔(dān)的社會功能顯現(xiàn)，醫(yī)保覆蓋的范圍已延展到所有城市居民，包括未成年人及無業(yè)人員。職工家屬的醫(yī)保問題基本上在一定程度上得到了解決。

隨著國家社保福利體系的進一步完善，以上兩個方面今后都還將會得到進一步改善。

2、醫(yī)療價格過快增長導(dǎo)致醫(yī)療費用持續(xù)增加

（1）物價上漲導(dǎo)致醫(yī)院運營成本增加。

近年物價快速上漲，藥品價格、醫(yī)療服務(wù)成本及醫(yī)療服務(wù)人工成本隨之提高。

（2）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境的改善相應(yīng)增加醫(yī)療成本。

為了適應(yīng)人們生活水平提高后對醫(yī)療環(huán)境的要求，醫(yī)院紛紛投入大量的資金改善基礎(chǔ)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格相應(yīng)增長。

3）“重檢查、重設(shè)備、重藥品”誘使提供過度醫(yī)療服務(wù)。

為增長業(yè)務(wù)收入，醫(yī)院大量使用先進檢測、監(jiān)護及治療設(shè)備，開具高價進口藥品，形成“吃檢查、吃藥品”過度醫(yī)療服務(wù)怪象。

3、企業(yè)補充醫(yī)療制度自身存在的問題

（1）企業(yè)補充醫(yī)療現(xiàn)狀

以武漢某機械公司的醫(yī)療福利情況為例，分析得出以下問題。

第一、補充醫(yī)療費用支出持續(xù)增加。

2007年～2011年，補充醫(yī)療費用共計約989萬，年均支出197.8萬元；其中退休人員醫(yī)療費年均占補充醫(yī)療費的74%。

第二、職工目前的實際醫(yī)療報銷比例較原參保前還高，且相互之間不平衡。

職工普通門診報銷比例雖低于原勞保醫(yī)療報銷比例（在職70%、退休80%）：但加上補充醫(yī)療后，門診慢性病及重癥的報銷比例已達76%～92.5%，甚至超過了參保前的原勞保醫(yī)療報銷比例。職工符合政策范圍的住院費用，醫(yī)保統(tǒng)籌平均報銷75%，加上補充醫(yī)療報銷，最終報銷比例高達90%以上，也已超過原勞保醫(yī)療平均報銷比例（85%）。

第三、職工家屬絕大部分已參?；蚩蓞⒈?，但卻仍占用公司資源，增加公司成本。目前，該公司職工家屬近七百人，基本都屬于居民醫(yī)療保險覆蓋人群，但只有極少部分人員參保。公司家屬醫(yī)療報銷費用年均6萬余元。

第四、隨著國家城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷費用范圍的持續(xù)擴大和報銷比例上限的不斷上調(diào)，以及老年人口的增多，公司后續(xù)補充醫(yī)療保險的費用支出必將進一步增加。以2011年補充醫(yī)療費用為例：由于2010年醫(yī)保統(tǒng)籌報銷上限額度從10萬提升至20萬，這一調(diào)整致使2011年補充醫(yī)療費用增長85萬元，年增長率從上年7.7%激增至38%。

（2）企業(yè)對醫(yī)療費用管控的難度加大，管理成本高，出現(xiàn)諸多不合理現(xiàn)象

第一、由于醫(yī)療保險管理部門只針對住院及門診重癥就醫(yī)進行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控和審核返款，缺乏對藥店及普通門診就醫(yī)的管控，加上有些醫(yī)院為吸引病源不惜弄虛作假，而企業(yè)補充醫(yī)療政策沒有設(shè)置門診報銷限額，職工門診就醫(yī)相對自主性、選擇性過大，共同造就了部分門診醫(yī)療浪費的條件，持醫(yī)?？ㄟM行不正常醫(yī)療的現(xiàn)象增多，如，在藥店購置日常生活用品、將醫(yī)保卡借他人使用、持醫(yī)?？ㄞk理健康體檢及開具非常規(guī)醫(yī)療藥品（如注射干元一支滋補藥品、大處方用藥）并開具醫(yī)保發(fā)票、將特殊治療及住院手術(shù)應(yīng)自費的費用轉(zhuǎn)換為醫(yī)保費用，并開具門診醫(yī)保發(fā)票結(jié)算等等。這些不合理的醫(yī)療費用往往全部由企業(yè)補充醫(yī)療保險“買單”。

第二、職工家屬等醫(yī)療報銷的資格認定、報銷核算等工作，需要耗費較多的人力財力，盡管如此，還常常因職工不理解而引起不必要的矛盾和與糾紛，對企業(yè)及辦事人員產(chǎn)生怨恨情緒。

第三、由于醫(yī)療保險報銷比例增加，職工住院個人自付費用較少，導(dǎo)致職工無節(jié)制選擇過度醫(yī)療，主要表現(xiàn)為小病大治、住院體檢等現(xiàn)象。

綜上所述，在國家醫(yī)保制度日趨完善、覆蓋范圍基本全覆蓋的條件下，企業(yè)的醫(yī)保制度體系與運作模式也需要不斷探索和創(chuàng)新。特別是，在當(dāng)前全球性經(jīng)濟不景氣、企業(yè)接單難、贏利難的困難局面下，進一步開源節(jié)流、千方百計降低各種成本成為一種必然選擇，加快推進企業(yè)醫(yī)保福利體系改革也勢在必行。

三、優(yōu)化企業(yè)補充醫(yī)療的幾點建議

如何優(yōu)化企業(yè)的補充醫(yī)療制度體系、創(chuàng)新我們的管控模式呢？筆者認為可從以下幾個方面著手：

1、調(diào)整企業(yè)職工家屬醫(yī)療福利向回歸社會過渡

近年來，我國醫(yī)療統(tǒng)籌覆蓋面不斷擴大。目前，各地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險惠及到有城鎮(zhèn)戶口的無經(jīng)濟來源的兒童、學(xué)生、無業(yè)居民，此類人員均可以低額繳費參保享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。企業(yè)已具備調(diào)整家屬醫(yī)療報銷政策的基本條件。通過政策引導(dǎo)，促使家屬參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。從職工家屬參保費用上，針對不同年齡、分時段、分階段制定相關(guān)改進政策，逐步實現(xiàn)家屬自愿、自費參保享受居民醫(yī)療保險待遇。

2、選擇合適的補充醫(yī)療管理模式

目前，建立補充醫(yī)療福利制度的企業(yè)，在管理模式上一般主要有單位全部自管、交由行業(yè)統(tǒng)籌模式以及利用社會商業(yè)保險參與等三種管控模式。單位自管，完全由企業(yè)出資并承擔(dān)管控風(fēng)險，費用管控難度大。許多企業(yè)往往都是在難以管控的情況下，都改與選定的醫(yī)療機構(gòu)或保險公司簽訂托管協(xié)議，打包補充醫(yī)療保險基金交由協(xié)議機構(gòu)管理補充醫(yī)療保險，醫(yī)療報銷費用由協(xié)議機構(gòu)負責(zé)審核控制，通過第三方參與管理，以減少公司在醫(yī)療費用報銷中的內(nèi)部矛盾。

筆者建議，可結(jié)合采用托管模式和商業(yè)保險模式來轉(zhuǎn)移企業(yè)醫(yī)療報銷風(fēng)險。通過協(xié)議設(shè)定門診年度補充醫(yī)療保險基金定額，將部分就醫(yī)管理職責(zé)轉(zhuǎn)由專業(yè)醫(yī)院承擔(dān)。公司可依據(jù)對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療價格等監(jiān)督檢查結(jié)果、員工意見調(diào)查結(jié)果、基金使用的超支及節(jié)余情況，在就醫(yī)員工、醫(yī)院和公司之間形成三角利益格局，相互促進相互制約，達到雙贏結(jié)局。

另外，由于補充醫(yī)療福利也是收入再分配的一種形式，為過渡平衡新舊分配制度下的人員福利，結(jié)合醫(yī)保后期預(yù)計出臺的門診統(tǒng)籌政策，設(shè)定委托醫(yī)療機構(gòu)管理的合理年限，逐漸過渡員工門診醫(yī)療待遇。

同時，依據(jù)國家相關(guān)政策，爭取為在職員工出資參加團體商業(yè)醫(yī)療保險，將其住院醫(yī)療待遇并入商業(yè)醫(yī)療保險。這樣可以利用專業(yè)機構(gòu)管理醫(yī)療報銷，加強對小病大治等不規(guī)范醫(yī)療行為的管控；也可以為在職員工增加意外傷害及大病醫(yī)療待遇，平衡與退休人員之間的醫(yī)療資源使用。

3、調(diào)整補充醫(yī)療保險政策

第一、對普通門診的醫(yī)療報銷比例與原勞保醫(yī)療持平，并設(shè)定報銷起付線和上限額度。

根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保卡最低劃入額設(shè)定門診醫(yī)療年度報銷起付線，避免員工使用醫(yī)?？ㄙ~戶資金進行不合理的非醫(yī)療行為：另外，分析近年門診醫(yī)療費情況，對不同年齡階段的人員設(shè)定相應(yīng)合理的門診醫(yī)療年度報銷上限，避免員工發(fā)生無節(jié)制的過度醫(yī)療行為。

第二、取消門診慢性病及重癥人員的慢性病及重癥醫(yī)療費補充醫(yī)療報銷，提高其普通門診醫(yī)療費的年度報銷上限，加大其門診醫(yī)療補貼力度。