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關(guān)鍵詞：生物醫(yī)學(xué)材料；生物相容性；應(yīng)用現(xiàn)狀；發(fā)展前景
引言
生物醫(yī)學(xué)材料是一種毒副作用較小，生物相容性比較好的具有特殊性能和特殊功能的一種醫(yī)用材料，它對人的生命，組織器官是無害的。它的發(fā)展是以提升人類衛(wèi)生健康水品，疾病治療，醫(yī)療保健為目的一種生物材料。生物醫(yī)學(xué)材料主要以生物高分子材料，生物陶瓷材料，生物醫(yī)學(xué)復(fù)合材料及生物金屬材料和生物醫(yī)學(xué)衍生材料為主。現(xiàn)如今生物醫(yī)學(xué)而材料已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和科研領(lǐng)域。
一、生物醫(yī)學(xué)材料的分類
1、醫(yī)用高分子材料
所謂生物醫(yī)學(xué)材料領(lǐng)域中發(fā)展最好的領(lǐng)域，醫(yī)用高分子材料自改革開放以來就發(fā)展非常迅速，現(xiàn)如今醫(yī)用高分子材料已經(jīng)研究出了許多性能量好，應(yīng)用廣泛的制成品。醫(yī)用高分子材料有很大的便利之處是原材料比較容易獲取，加工制成品比較簡單，而且研究發(fā)現(xiàn)人體大部分組織器官的軟組織部位，比如血管，呼吸道等都是由高分子材料構(gòu)成，這一特點使得醫(yī)用高分子材料的應(yīng)用越來越受到人們的重視。
2、生物陶瓷材料
生物陶瓷材料也可以因為其化學(xué)組成而被叫做生物無機非金屬材料，它也是具有大部分生物醫(yī)學(xué)材料共有的生物特性，它是一種具有很好的生物相容性，與醫(yī)用高分子材料相比生物陶瓷材料化學(xué)性質(zhì)極其穩(wěn)定。從性能上來講，生物陶瓷材料與生物體具有高度親和性，毒副作用非常小，也很少與生物體產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)。由于生物陶瓷材料的這些良好特性，近年來也逐漸被研究開發(fā)，現(xiàn)已經(jīng)普遍受到關(guān)注。生物陶瓷材料可以分為惰性生物陶瓷和生物活性生物陶瓷。每類生物陶瓷材料都逐漸被廣泛利用。
3、醫(yī)用金屬材料
生物金屬材料顧名思義具有很強的機械強度，因為這種材料的組成主要是金屬或者合金，它的化學(xué)組成決定了此種材料具有很好的抗疲勞特性。鈦合金和鈷合金就是被廣泛使用在臨床上為人所熟知的醫(yī)用類金屬材料，另外還有不銹鋼。它們?nèi)叱Ｗ鳛橹踩氩牧希饕\用于骨和牙等硬組織的替換。比較常用在臨床上的是貴重金屬例如金，銀和鉑，當然一些常見材料比如鐵、鎂及銅等都有應(yīng)用于臨床試驗上，只是這些金屬的生物特性不是很好，因此尚未受到專家認可。
4、生物醫(yī)學(xué)復(fù)合材料
生物醫(yī)學(xué)復(fù)合材料是由兩種或兩種以上不同材料混合而成，比如現(xiàn)運用于臨床的一些生物傳感器就是由高分子材料結(jié)合生物高分子形成的。另外，人工骨頭也可以有碳和鈦復(fù)合而成。
5、生物醫(yī)學(xué)衍生材料
生物醫(yī)學(xué)衍生材料是將生物組織進行特殊處理形成的，雖然它已經(jīng)不具有生物活性，但是由于它有著天然生物相同的構(gòu)型因而在人體修復(fù)和替換的過程中成功率比較高。
二、生物醫(yī)學(xué)材料的應(yīng)用現(xiàn)狀
生物醫(yī)學(xué)材料作為一項發(fā)展迅速的高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)，它的發(fā)展已經(jīng)受到全世界的普遍關(guān)注?，F(xiàn)如今隨著分子材料和人造器官的廣泛使用，生物醫(yī)學(xué)材料交叉著諸多學(xué)科成為創(chuàng)新材料的重要組成部分。生物醫(yī)學(xué)材料的運用雖然在亞洲地區(qū)發(fā)展較快，但目前還主要在經(jīng)濟發(fā)達國家具有競爭優(yōu)勢。發(fā)達國家現(xiàn)已逐步形成生物材料工業(yè)體系，創(chuàng)新材料制成產(chǎn)品比較多，每年的銷售額也非常巨大，甚至可以達到藥物市場的銷售額。目前，主要的生物材料產(chǎn)品中具有代表性的有：人工器官、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭都是運用生物醫(yī)學(xué)材料來替代的。
三、生物醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展前景
生物醫(yī)學(xué)材料作為新技術(shù)革命中高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)，將成為國民經(jīng)濟發(fā)展的一個重要驅(qū)動力。就我國而言，人口眾多、人口老齡化、交通擁擠及衛(wèi)生醫(yī)療狀況需要改善的國情來講，人們在生活水平不斷提高的同時對醫(yī)療保健的要求越來越高，同時對行業(yè)創(chuàng)新的提升具有迫切需求。生物醫(yī)學(xué)材料工業(yè)體系解決了眾多疾病難題，促進了醫(yī)療水平和提高了疾病治療成功率?，F(xiàn)如今，國家已經(jīng)充分認識生物醫(yī)學(xué)材料的V大發(fā)展前景，并投入大量資金用于技術(shù)研究、仿制到創(chuàng)新。在全區(qū)，如今生物醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展已經(jīng)能夠與汽車行業(yè)在經(jīng)濟發(fā)展中的地位相比，銷售市場和銷售額大幅度擴增。
四、結(jié)語
綜上所述，生物醫(yī)學(xué)材料具有如此強大的經(jīng)濟競爭實力，具有極大的發(fā)展前景。我國這場新技術(shù)革命中不僅面臨國內(nèi)設(shè)施條件的制約，而且被發(fā)達國家的材料工業(yè)體系所發(fā)展的巨大市場所沖擊著。我國爭取在新技術(shù)革命中能夠占一席之地，必須加大對生物材料的研究和運用，從仿制到創(chuàng)新，加強知識產(chǎn)權(quán)的保護的同時也要積極向發(fā)達國家學(xué)習(xí)，迅速轉(zhuǎn)化成產(chǎn)業(yè)成果，重點突破，追蹤生物材料的前沿，形成競爭優(yōu)勢。在國家的重點關(guān)注和支持的情況下，生物醫(yī)學(xué)材料這種高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)即將在中國迅猛發(fā)展。
[參考文獻]
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關(guān)鍵詞：生物材料 鎂合金 生物相容性
中圖分類號：TQ11 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）09（a）-0059-02
1 鎂合金的優(yōu)勢和不足
鎂合金作為生物材料有以下的特點：（1）質(zhì)量輕，密度為1.74 g/cm3，相對密度24，接近人骨密度。鎂在自然界中分布廣泛，同時在海水中也含有大量的鎂，價格相對便宜。（2）相較于鈦合金、不銹鋼等生物材料，鎂合金有其最大的優(yōu)勢――可降解性。（3）鎂合金有良好的力學(xué)性能，其楊氏模量為41.45 GPa，遠小于鈦合金和不銹鋼，這就能夠有效地緩解傳統(tǒng)金屬植入材料所引起的“應(yīng)力遮蔽效應(yīng)”，骨質(zhì)疏松甚至是二次骨折。（4）具有良好的生物相容性。鎂是人體必需的微量元素，成年人平均每天應(yīng)該攝入約400 mg鎂離子，鎂的生物安全性高，無生物毒性。
鎂的化學(xué)性能很活潑，耐腐蝕性能較差，這是制約鎂合金在醫(yī)療方面進一步應(yīng)用的最大阻力。通常，鎂合金的耐蝕性主要與生成的腐蝕產(chǎn)物層有關(guān)，當生成的腐蝕產(chǎn)物大于溶解的腐蝕產(chǎn)物時，鎂具有好的耐蝕性。由于鎂表面的氧化物膜疏松多孔，對其難以形成保護作用：鎂在酸性條件下易腐蝕，腐蝕膜無法對鎂形成保護作用；鎂在堿性條件下雖然有較好的耐腐蝕性，但其形成的是松散沉淀物。以上原因使得鎂還不能滿足當前醫(yī)學(xué)臨床上長周期植入物的要求。
2 鎂在體液中的降解過程
生物鎂合金在植入人體后需要保持12周以上才能保證組織充分愈合和生長。人體的體液是由有機酸、金屬離子、陰離子以及蛋白質(zhì)、酶和細胞等構(gòu)成的復(fù)雜的電解質(zhì)環(huán)境，pH值7.35～7.45，溫度37 ℃。由于鎂的標準電極電位極低（-2.37 V），因此，易在人體環(huán)境中發(fā)生電化學(xué)腐蝕，其反應(yīng)過程有：
由于體液成分的復(fù)雜性，鎂合金在體內(nèi)的腐蝕受很多因素的影響和制約。一方面血液中大量存在的Cl-，其溶解度大且半徑小，易穿透表面膜與基體接觸發(fā)生反應(yīng)，并為去極化劑和陽離子擴散打開通道，加速腐蝕電流流動，還會將Mg（OH）2溶解成MgCl2，使其喪失保護膜層的作用；另一方面PO43-、HPO2-、SO42-和CO32-與鎂鈣離子反應(yīng)生成的難溶膜層和蛋白質(zhì)在鎂合金表面形成的吸附膜均會阻礙基體與體液接觸，阻礙鎂合金的進一步腐蝕。
3 鎂合金的應(yīng)用與研究
鎂合金在醫(yī)療上已有了諸多應(yīng)用，比如醫(yī)用螺釘、心血管支架、多孔骨修復(fù)材料等。在醫(yī)用螺釘方面，由于鎂的彈性模量與人骨的接近，可以有效地緩解應(yīng)力遮蔽效應(yīng)，在骨折愈合初期，提供穩(wěn)定的力學(xué)性能，并逐步增加骨的受力，刺激骨的生長，加速愈合；而在心血管支架方面，相對于不可降解的不銹鋼支架，鎂合金心血管支架有更好的應(yīng)用前景；在作為多孔骨修復(fù)材料方面，由于其合適的力學(xué)性能、可降解性和本身的生物活性，能誘導(dǎo)細胞的分化和血管的生長。
但鎂合金作為植入材料，過快的降解速度仍然制約著鎂合金在臨床上的應(yīng)用，而且必須在服役期間內(nèi)滿足必要的力學(xué)與形態(tài)學(xué)要求，因此鎂合金的降解速度不宜過快，且要盡量避免發(fā)生點蝕，點蝕的發(fā)生會加快腐蝕速率，合金降解的時間也不可控制。目前的研究工作便是近一步增加鎂合金的耐蝕性，促進均勻腐蝕行為，滿足鎂合金醫(yī)用材料降解時間的可調(diào)控性和可預(yù)測性的設(shè)計，在長時期植入生w內(nèi)期間，有效滿足新骨的生成速率和鎂合金降解速率相一致，最大地促進骨的生長和治愈效果。
4 提高鎂合金耐蝕性的方法
元素合金化是目前常用的鎂合金強化方法之一，即添加合金元素，使鎂的力學(xué)性能和耐腐蝕性得以提高，當植入材料在人體內(nèi)進行工作時，合金元素固然會隨之進入人體內(nèi)，因此合金元素必須對人體無毒副作用，即具有良好的生物相容性。常用的可添加元素有Ca、Sr、Zn、Zr等和一些稀土元素。鈣是人體必不可少的元素之一，它是組成骨骼的主要元素。加入少量的鈣可以改善鎂合金的鑄造及機械性能。鎂鈣合金中Ca的添加量低于wt.1.0%時表現(xiàn)出良好的生物相容性、低腐蝕速率以及適當?shù)膹椥阅Ａ亢蛷姸?。鍶能夠維護骨骼健康，增強骨強度和骨密度。鋅元素有助于青少年骨骼發(fā)育和組織再生，并能促進傷口愈合，提高人體機能的免疫力。鋯本身的耐蝕性就很優(yōu)異，在鎂合金中與鐵等形成穩(wěn)定的化合物。鋯能夠細化鎂合金晶粒，提高合金的機械性能和耐蝕性能。
另外，對鎂進行表面改性處理是指通過化學(xué)或物理方法進行處理，使其表面生成耐腐蝕膜，從而對基體起到保護作用。目前表面處理的方法有化學(xué)轉(zhuǎn)化膜、堿熱處理、陽極氧化、微弧氧化、離子注入和構(gòu)筑生物活性涂層等。其中構(gòu)筑生物活性涂層法是指在鎂合金表面涂上一層生物活性膜，此法不僅能提高其生物相容性，而且可以延緩基體在體液中的腐蝕和降解速率。Rudd等人[1]通過放置鎂及WE43合金在Ce（NO3）3、La（NO3）3或Pr（NO3）3溶液中進行化學(xué)處理，在表面生成稀土轉(zhuǎn)化膜。將處理過的純鎂與WE43在pH為8.5的硼酸溶液中進行動態(tài)極化測試和阻抗測試。結(jié)果表明兩種合金在溶液的耐蝕性在短期內(nèi)顯著增加。
5 鎂合金體內(nèi)測試研究成果介紹
在作為心血管支架方面，國內(nèi)外的研究人員通過科學(xué)實驗驗證了鎂合金因其具有可降解性可以在一段時間內(nèi)自行降解并具有很大的應(yīng)用前景。B.Heublein等[2]將AE21鎂合金（2%Al+1%RE）支架植入家養(yǎng)豬的冠狀動脈，結(jié)果顯示植入6個月后有50%質(zhì)量損失，且降解速度與時間呈線性關(guān)系，在試驗期間沒有出現(xiàn)重大的問題和初期支架破損的現(xiàn)象。Erbel的臨床研究顯示[3]，將71個長度10～15 mm、直徑3.0～3.5 mm的鎂合金支架植入63個冠狀動脈狹窄的患者，4個月后經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查，血管狹窄率由61.5%降低到12.6%，可觀察到部分狹窄血管直徑增加且血供良好，術(shù)后1年殘余的少量鎂合金支架嵌入內(nèi)膜，沒有不良反應(yīng)。
在作為骨固定材料方面，鎂合金的腐蝕產(chǎn)物有助于誘導(dǎo)骨生長。F. Witte等[4]將4種不同鎂合金和1種降解聚合物植入豚鼠股骨進行比較研究，發(fā)現(xiàn)鎂合金組在1周內(nèi)有皮下氣泡產(chǎn)生，2～3周后氣泡消失；在6周和18周進行觀察，所有鎂合金植入體被主要由與骨直接接觸的Ca、P組成的磷酸鹽相覆蓋，鎂合金周圍的礦化骨的面積顯著高于聚合物，認為鎂離子的聚集可以激活骨細胞，促進骨的再生。
6 實驗生物鎂合金組織性能測試
稀土Nd在鎂合金中有較大的極限固溶度，可以對鎂合金起到很好的固溶強化作用。Nd的添加可以形成金屬間化合物使鎂合金電偶腐蝕過程中陰極性減弱，降低了鎂合金的微電偶腐蝕，并且可以改善表面氧化膜的結(jié)構(gòu)，使其變得致密，從而增強了耐腐蝕性。而且少量Nd在生物體內(nèi)無細胞毒性，晶界處會形成Mg12Nd耐蝕相，在晶界處形成腐蝕障礙，增加耐蝕性，并且析出的第二相Mg12Nd的電位比鎂稍高，可以緩解鎂被腐蝕的程度。該文介紹課題組制備的兩種稀土生物鎂合金的實驗測試結(jié)果如下。
Mg2.4Nd0.8Sr0.3Zr鎂合金在模擬體液中腐蝕7天后的表面形貌圖如圖1（a）所示。在合金腐蝕后表面生成了密集的腐蝕產(chǎn)物層，阻礙溶液進一步滲入基體，增加耐蝕性。且片狀腐蝕層被裂紋分割成相對均勻的區(qū)域，表明該合金在模擬體液中的腐蝕行為是均勻腐蝕的。Mg3.5Nd0.2Zn0.4Zr合金顯微組織如圖1（b）所示，基體主要由α-Mg和在晶界析出白色的Mg12Nd相組成，Mg12Nd相的生成提高了V合金的耐蝕性。
7 結(jié)語
綜上所述，生物鎂合金自身在各方面性能上也具有極大的優(yōu)越性，尤其是力學(xué)性能、可降解性以及生物相容性。因此，其可以作為可降解醫(yī)用金屬材料，其可降解性有助于組織生長和愈合，可極大地減輕患者的痛苦和經(jīng)濟壓力，同時避免二次手術(shù)帶來的風險，并具有廣闊的應(yīng)用前景。
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關(guān)鍵詞：鎂合金；生物材料；可降解
1. 鎂合金生物材料的研究現(xiàn)狀
鎂及其合金可用做可降解生物材料，但是其高的腐蝕速率是一個焦點問題。H，Wang等用三種不同手段加工出來的AZ31在Hank模擬體液中浸泡1、2、5、10、15、20天，然后稱重，用光學(xué)顯微鏡觀察形貌，用TEM觀察顯微結(jié)構(gòu)，結(jié)果表明，通過機械處理，AZ31在Hank溶液中生物降解速率明顯降低。德國漢諾威爾大學(xué)F·Witte 等人對AZ31、AZ91、WE43、LAE442進行了在活豬體內(nèi)植入試驗，研究了不同可降解鎂合金在骨環(huán)境中界面降解機制及合金降解速率，得到鎂合金的降解取決于合金元素，植入的四種合金都與骨結(jié)合良好，并且得到鎂離子對骨生長有誘導(dǎo)作用，只是合金降解過快，導(dǎo)致皮下產(chǎn)生氫氣氣泡；香港城市大學(xué)研究了AZ63在模擬體液中的降解情況，并研究熱處理對降解情況的對比，通過比較得出，430℃在空氣中保存24小時T4處理后，合金的降解速率是鑄態(tài)合金的1/2[21]；北京大學(xué)鄭玉峰系統(tǒng)研究了Mg-1x（x為Zn、Mn、Al、Si、Ag、Zr、Y、ln）二元合金的組織性能、力學(xué)性能、耐腐蝕性能、細胞毒性、血液相容性，通過研究得到，添加Al，Si， Sn，Zn或Zr元素能改善合金的力學(xué)性能，添加Al， In， Mn， Zn，或 Zr元素能降低合金在模擬體液和漢克斯溶液中的腐蝕速率，Si和Y合金元素卻加速了合金的腐蝕[23-24]等等。目前通過動物實驗等，正在推進鎂合金作為生物醫(yī)用材料的應(yīng)用。
2. 鎂合金生物材料的發(fā)展趨勢
迄今為止，被詳細研究過的生物材料已有一千多種，醫(yī)學(xué)臨床上廣泛使用的也有幾十種，涉及到材料學(xué)的各個領(lǐng)域。目前生物醫(yī)學(xué)材料研究的重點是在保證安全性的前提下尋找組織相容性更好、耐腐蝕、持久性更好的多用途生物醫(yī)學(xué)材料。其發(fā)展趨勢必然要求：
（1）提高生物醫(yī)學(xué)材料的組織相容性，增加材料與活體組織之間相互容納的程度，避免材料周圍組織的局部反應(yīng)；
（2）金屬材料在生物醫(yī)用材料中的應(yīng)用將越來越廣泛，金屬生物醫(yī)學(xué)材料的應(yīng)用已有較長的歷史，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和外科醫(yī)療水平的提高，先后開發(fā)了不銹鋼、鈷合金、工業(yè)純鈦及鈦合金等一系列金屬生物醫(yī)學(xué)材料；
（3） 生物醫(yī)學(xué)材料的治療特性增強，生物醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展不僅局限于作為人體相應(yīng)器官的假體和代用品，利用多種學(xué)科的交叉研制具有治療特性的生物醫(yī)學(xué)材料也是未來的重要方向；
（4） 具有多種特殊功能生物材料的研制和應(yīng)用，對合金進行深加工，使其具備多種功能，滿足不同情況的需求，也是未來生物醫(yī)用材料的發(fā)展趨勢之一。
3. 鎂合金生物材料研究意義及應(yīng)用展望
鎂及鎂合金具有比強度和比剛度較高、生物可降解吸收性等特點，作為現(xiàn)有金屬生物植入材料的新一代替代產(chǎn)品表現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢與潛力，已經(jīng)引起國內(nèi)外越來越多研究者的關(guān)注，但由于人體環(huán)境的復(fù)雜性，這種新材料的研究還需一個長期過程。生物醫(yī)用材料的研究與開發(fā)對國民經(jīng)濟和社會的發(fā)展具有極其重要的意義，生物醫(yī)用材料具有很高的附加值，其每公斤達1200-150000美元，而建筑材料僅為0.1-1.2美元，宇航材料也僅100-1200美元。
隨著人口老齡化和各類創(chuàng)傷的增加，近幾年來生物醫(yī)用材料和制品的市場一直保持20％左右的年增長率，發(fā)展態(tài)勢已可以與信息和汽車產(chǎn)業(yè)在世界經(jīng)濟中的地位相比，正在成長為本世紀世界經(jīng)濟的一個支柱，對國民經(jīng)濟的發(fā)展有著不可忽視的重要作用。例如，隨著人口老齡化和中青年創(chuàng)傷的增加，對生物醫(yī)學(xué)材料和制品的需求持續(xù)增長。在我國，人口老齡化已成為社會問題，同時中、青年創(chuàng)傷高速增加，生物醫(yī)學(xué)材料及制品存在著巨大的潛在市場，特別是隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，對生物醫(yī)學(xué)材料和制品的需求急速增高。
因此對于我國發(fā)展醫(yī)用金屬材料是一個趨勢。伴隨著新型金屬材料的研制和表面改性技術(shù)的采用，生物醫(yī)用金屬材料腐蝕研究又開辟了新的研究和發(fā)展空間；鎂合金具有足夠的強度，良好的生物相容性和體內(nèi)可降解性，有望成為新型骨植入材料。但是它的力學(xué)性能不夠，且耐蝕性較差；不含對人體有害元素的合金，其力學(xué)性能相對鈦合金、不銹鋼等醫(yī)用合金強度低，不能用于承載部位；作為骨植入材料，其目的是維持骨折復(fù)位、重建后的穩(wěn)定，因此從力學(xué)角度考慮要求其在骨組織完全愈合之前必須保持原有力學(xué)性能基本不變。
4. 結(jié)束語
可降解生物醫(yī)用鎂合金相對于傳統(tǒng)金屬醫(yī)用材料來說，具有無可比擬的優(yōu)越性，如作為骨內(nèi)植物，可有效避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)，并可避免骨折痊愈后二次手術(shù)給病人帶來的痛苦和費用；作為心血管支架材料，可有效減少血管內(nèi)膜增生、再狹窄、晚期血栓等問題。因此，被譽為“革命性的金屬生物材料”而受到全球高度矚目。
盡管目前已有動物體內(nèi)及人體臨床實驗，然而絕大多數(shù)為商用鎂合金，缺乏生物安全性。作為生物醫(yī)用材料，在設(shè)計時必須考慮材料的生物安全性、強韌性、耐蝕性（特別是類似于均勻腐蝕降解方式）。因此，需要設(shè)計具有生物安全性、高強韌性、耐蝕性和腐蝕均勻性的新型生物醫(yī)用鎂合金；需要對其強韌性設(shè)計制備理論、在體內(nèi)的降解代謝機制及體內(nèi)降解產(chǎn)物的生物安全性、降解行為的可控性等方面進行系統(tǒng)深入的研究，進而為可降解生物醫(yī)用鎂合金的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用提供更加可靠的科學(xué)依據(jù)。上海交通大學(xué)輕合金精密成型國家工程研究中心團隊近年來在上述領(lǐng)域進行了一些有益的探索，并取得了令人鼓舞的進展。相信經(jīng)過科研工作者的不斷努力探索，可降解生物醫(yī)用鎂合金一定會有光明的應(yīng)用前景，成為惠及人類健康的新型金屬生物材料。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機構(gòu)；內(nèi)部控制；對策
中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）030-000-02
隨著全面建設(shè)小康社會進程的加快和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，各級政府對基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)更為重視，對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政資金投入逐年加大，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療裝備不斷更新，醫(yī)療保障水平得到很大提升。為保證財政資金安全、完整，財務(wù)信息真實、完整，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)有針對性地建立健全財務(wù)內(nèi)部控制制度，進一步完善內(nèi)控體系，從而有效預(yù)防腐敗行為的發(fā)生，最大限度地提高國家財政資金的使用效益。
一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)內(nèi)部控制管理的現(xiàn)狀
（一）內(nèi)部控制制度不健全，內(nèi)控意識淡薄
不少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對財務(wù)的內(nèi)部控制意識不強，在日常管理過程中沒有將財務(wù)內(nèi)部控制管理列上重要議事日程，只重視醫(yī)療建設(shè)，輕視財務(wù)內(nèi)部控制管理，簡單地認為內(nèi)部控制沒有任何意義，耗費大量的人力物力進行內(nèi)部控制管理，不能產(chǎn)生經(jīng)濟效益，反而牽扯了醫(yī)療人員的精力，耗費了大量財力和時間。為應(yīng)付上級部門檢查和相關(guān)驗收，只是從網(wǎng)上死板硬套地下載制度或直接套用上級部門的指導(dǎo)意見，沒有結(jié)合本單位實際情況制定適合本單位的內(nèi)部控制制度，表面上看內(nèi)控制度上墻，一應(yīng)俱全，而實質(zhì)上這些規(guī)定的可操作性很低，相關(guān)業(yè)務(wù)人員無法根據(jù)這些規(guī)定進行操作，只能憑借過去從書本所學(xué)的基礎(chǔ)知識或自身以往的工作經(jīng)驗開展工作，造成財務(wù)管理不規(guī)范乃至給不法分子以可乘之機的局面。
（二）內(nèi)部控制環(huán)境不完善，實施難以到位
基層醫(yī)療機構(gòu)編制少，轄區(qū)服務(wù)人口多，醫(yī)療任務(wù)重。醫(yī)療業(yè)務(wù)人員占醫(yī)療機構(gòu)人員比例大，所剩管理人員少之又少，許多單位根本沒有設(shè)立財務(wù)、倉儲、內(nèi)部監(jiān)督等部門，所有后勤管理人員隸屬于辦公室，一些關(guān)鍵崗位人員“身兼數(shù)職”，根本無法保證開展工作的獨立性，更難以形成有效的職責分工和制衡機制。有些基層醫(yī)療機構(gòu)雖然在組織架構(gòu)上分設(shè)若干科室，也形同虛設(shè)，科室各部門人員交叉使用，關(guān)鍵崗位無法相互分離，崗位之間相互推諉扯皮，工作應(yīng)付了事，比如會計兼任收費員、兼任檔案管理，出納兼任藥房保管員。有些單位完全沒有實行決策、執(zhí)行和監(jiān)督的有效分離，對“三重一大”集體決策根本沒有執(zhí)行，或者在形式上走過場，單位負責人“一言堂”，完全忽視了有關(guān)內(nèi)部控制的規(guī)定。如此不完善的內(nèi)部環(huán)境，根本無法保證內(nèi)部控制建立與實施。
（三）財務(wù)內(nèi)部控制人員缺乏專業(yè)素質(zhì)，執(zhí)行力不強
《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》規(guī)定“單位應(yīng)當單獨設(shè)置內(nèi)部控制職能部門，或者確定負責內(nèi)部控制建設(shè)和實施工作的牽頭部門。牽頭部門一般應(yīng)由各單位主管財務(wù)工作的部門擔當”。長期以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重視醫(yī)療質(zhì)量的改善，醫(yī)療水平的提升，只重視醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)，對財務(wù)管理人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)幾乎為零。再加上大多數(shù)從事財務(wù)工作的人員由醫(yī)療技術(shù)人員轉(zhuǎn)行做財務(wù)，不具備專業(yè)的財務(wù)基礎(chǔ)知識，或者由社會購買人員擔任，這些人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)有限，后續(xù)學(xué)習(xí)動力不足，有些甚至沒有會計從業(yè)資格證，對相關(guān)專業(yè)知識知之甚少，這些財務(wù)人員實際應(yīng)用能力、執(zhí)業(yè)能力和風險防范意識，不能擔負起牽頭負責本單位內(nèi)部控制的建設(shè)和實施，更無法保證內(nèi)部控制制度的高度有效的實施。
（四）內(nèi)部監(jiān)督檢查缺失，缺乏震懾力
內(nèi)部控制有效發(fā)揮作用，離不開健全完善的內(nèi)部監(jiān)督，以減少內(nèi)部控制設(shè)計上的缺陷，堵塞執(zhí)行中的漏洞。內(nèi)部審計是內(nèi)部控制不可或缺的重要組成部分，也是實現(xiàn)內(nèi)部控制目標的重要手段。但目前實際操作中，由于受體制影響和行業(yè)特殊性制約，衛(wèi)生主管部門對基層醫(yī)療機構(gòu)的審計還停留在經(jīng)濟活動審計。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模小，人手緊，自身審計能力更是薄弱，很多機構(gòu)沒有正規(guī)的核算和審計程序。由于缺少嚴格的審計程序，很多基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控效果無法得到體現(xiàn)，這些因素綜合導(dǎo)致了基層醫(yī)療機構(gòu)開展內(nèi)部控制舉步維艱。
二、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)內(nèi)部控制的幾點建議
（一）強化基層醫(yī)療機構(gòu)負責人的內(nèi)控意識
《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》規(guī)定“單位負責人應(yīng)當對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負責”。衛(wèi)生主管部門要“請進來，走出去”，一是有計劃地請內(nèi)部控制專家對基層醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)和分管財務(wù)負責人進行內(nèi)控知識的培訓(xùn)，使他們在掌握內(nèi)部控制基本知識的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變思想，認清自己在內(nèi)部控制體系建立和完善中的責任和重要地位，培養(yǎng)良好的內(nèi)控意識。二是帶領(lǐng)基層醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)“走出去”，到先M單位學(xué)習(xí)內(nèi)部控制建設(shè)，對內(nèi)部控制體系完善有形象化地認識和了解，對本單位內(nèi)部控制建設(shè)采取積極支持的態(tài)度，做好內(nèi)部控制建設(shè)和有效實施的帶頭人。
（二）完善適合基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控體系
衛(wèi)生主管部門要根據(jù)國家財經(jīng)法律法規(guī)，深入基層醫(yī)療機構(gòu)開展調(diào)研，積極探索基層醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)有編制內(nèi)，結(jié)合自身經(jīng)濟活動的特點，建立聯(lián)合工作機制。研究制定符合基層醫(yī)療機構(gòu)特色的內(nèi)部控制體系，以指引基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定完善本單位的內(nèi)控體系。
基層醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本單位人員分工和實際情況，全面系統(tǒng)梳理業(yè)務(wù)流程，識別風險點，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，細化業(yè)務(wù)流程中各個環(huán)節(jié)的部門和崗位設(shè)置，對于各種不相容職務(wù)，實施可行的分離措施，明確各個崗位的責任范圍和權(quán)限，做到責任到人，形成各司其職、各負其責、相互制約、相互聯(lián)系的工作機制，加強對重要崗位的監(jiān)督和薄弱環(huán)節(jié)的控制，強化領(lǐng)導(dǎo)責任。對于因人手緊張，無法實施分離的崗位，要對其工作進行專門的監(jiān)督檢查，采取補償性控制措施。
（三）加強內(nèi)部控制人員的培訓(xùn)
基層醫(yī)療機構(gòu)要加強對本單位財務(wù)內(nèi)控從業(yè)人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。一是保證財務(wù)部門的獨立性。各單位財務(wù)部門必須獨立于其他部門，財務(wù)部門負責人不得兼任任何與財務(wù)不相關(guān)的崗位，保證其開展工作的專注性。二是配備高素質(zhì)財務(wù)人員。各單位必須選配政治素質(zhì)高、具備良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)勝任能力的財會人員擔任財務(wù)部門負責人。鼓勵支持財務(wù)人員積極參加各種與自身崗位相關(guān)的專業(yè)技術(shù)資格考試，并要求財務(wù)部門負責人必須取得會計師以上的專業(yè)技術(shù)資格證書。兼職的、中途轉(zhuǎn)行的財務(wù)人員必須取得會計從業(yè)資格證書后方可上崗。三是建立衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)培訓(xùn)體系。衛(wèi)生主管部門積極創(chuàng)造條件，通過請衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)專家、財政審計部門專家授課；其他地區(qū)同行先進財務(wù)部門負責人介紹實際操作經(jīng)驗；定期開展全系統(tǒng)財務(wù)內(nèi)控從業(yè)人員業(yè)務(wù)知識考試和實際操作能力測試，不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)內(nèi)控人員的理論政策水平和實際操作能力。
（四）推進內(nèi)控信息系統(tǒng)建設(shè)
按照目前基層醫(yī)療機構(gòu)單位人員編制數(shù)，全部實行不相容崗位分離幾乎不可能，只有借助現(xiàn)代科技手段健全內(nèi)部控制。衛(wèi)生主管部門牽頭加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)，對信息系統(tǒng)建設(shè)實施歸口管理，在藥房和藥庫、日常辦公、財務(wù)管理、資產(chǎn)管理等方面盡快實施信息化。積極與軟件開發(fā)公司溝通探索，建立區(qū)域信息化局域網(wǎng)，將經(jīng)濟活動及其內(nèi)部控制流程和措施嵌入單位信息系統(tǒng)中，促進內(nèi)部控制流程與信息系統(tǒng)的有機結(jié)合。積極探索建立區(qū)域?qū)崟r查詢平臺，各單位財務(wù)內(nèi)控部門通過信息化系統(tǒng)實時查詢收費、藥房、倉儲等部門的運行；內(nèi)部監(jiān)督部門實時查詢內(nèi)部控制牽頭部門日常內(nèi)部監(jiān)督管理；主管部門相關(guān)業(yè)務(wù)科室實時查詢基層的財務(wù)、藥房、固定資產(chǎn)等系統(tǒng)。通過實時查詢，便于各級責任部門通過信息化加強監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，加強監(jiān)管。衛(wèi)生主管部門要加強對網(wǎng)絡(luò)安全方面的控制，保證信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。
（五）加強審計監(jiān)督力度
內(nèi)部控制制度的實施效果必須通過強有力的監(jiān)督審計環(huán)節(jié)進行把控，基層醫(yī)療機構(gòu)因其規(guī)模小，人手緊，自身審計能力薄弱，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)管理層進行有效內(nèi)部控制的動機不足。對此，衛(wèi)生主管部門可以成立內(nèi)部監(jiān)督聯(lián)合工作組履行相關(guān)的職能，有條件的單位，可以聘請社會會計師事務(wù)所進行內(nèi)部控制評價審計。同時，借助財政部門和審計部門的力量，充分發(fā)揮紀檢、O察等部門的作用，通過公開舉報電話、設(shè)立舉報信箱等形式接收社會公眾的監(jiān)督，構(gòu)建嚴密的外部監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。
參考文獻：
[1]黃華新.財務(wù)制度背景下的基層醫(yī)院內(nèi)部控制研究.
[2]張蓉.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)內(nèi)部控制存在的問題與建議.
關(guān)鍵詞：兒童；醫(yī)療保健服務(wù)；兒科人才；培養(yǎng)
中圖分類號：G712 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）28-0090-02
兒童醫(yī)療服務(wù)體系承擔著兒童疾病預(yù)防、診治、治療和康復(fù)等任務(wù)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。如今，中國已全面放開二孩政策，全面二孩政策的實施，對兒童醫(yī)療保健服務(wù)能力提出了挑戰(zhàn)。使得兒童醫(yī)療保健工作的開展將使原來就滿負重荷的兒童醫(yī)療保健系統(tǒng)承擔更加沉重的任務(wù)。廣東省作為我國經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)，近幾年在兒童醫(yī)療保健服務(wù)體系的建設(shè)中取得了較好的發(fā)展。但依然要面對兒科醫(yī)生數(shù)量逐年下降，出現(xiàn)“兒科醫(yī)生荒”這一嚴肅的社會問題[1]。
一、現(xiàn)狀及存在問題
1.兒童醫(yī)療保健資源總量不足，資源布局結(jié)構(gòu)不合理。以廣州市為例，廣州市是廣東省改革開放前沿的國際化大都市，經(jīng)濟發(fā)展快速。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展進步，其對于兒童醫(yī)療衛(wèi)生的投入也不斷增加，但在兒科現(xiàn)有醫(yī)生數(shù)量與兒童醫(yī)療保健服務(wù)的需求預(yù)測中，醫(yī)生數(shù)量仍存在較大差距。每千名兒童醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)、床位數(shù)相對較低，難以滿足日益增長的兒童醫(yī)療服務(wù)需求。同時，兒保人員數(shù)量嚴重不足，人力資源區(qū)域分布不均。人員主要集中在二級及以下衛(wèi)生機構(gòu)；高學(xué)歷高職稱兒保醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少；醫(yī)護比例配置不合理。
截止2011年底，在常駐人口的統(tǒng)計中，廣東省每千名兒童擁有的醫(yī)生數(shù)量為0.46人，與上海每千名兒童擁有1名兒科醫(yī)生相比較，差距超過一倍；廣東省每千名兒童擁有病床1.44張，這個數(shù)據(jù)在全省醫(yī)療機構(gòu)總床位數(shù)中僅占6.9%，與我國占總?cè)丝?7%的兒童數(shù)量不成比例。又因為廣東省流動人口多，實際上兒科的病床擁有量低于全國平均水平[2]。而廣東省兒科醫(yī)生數(shù)量逐年下降，根據(jù)《2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中的數(shù)據(jù)顯示，全國平均每千名兒童僅有0.43個兒科醫(yī)生，缺口約20萬人。廣東省僅廣州市的兒科醫(yī)生缺口就已經(jīng)突破2000人。
2.政府對婦幼保健院投入不足，缺乏合理科學(xué)的醫(yī)護人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)體系，婦幼保健機構(gòu)兒科職能未完全發(fā)揮。在三級兒童醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)中，婦幼保健院在兒童醫(yī)療保健任務(wù)起著承上啟下的作用。除了承擔了對托幼機構(gòu)的兒童保健管理，同時還開展了大量的婦幼衛(wèi)生項目工作，在促進兒童醫(yī)療保健服務(wù)的公平性及可及性上都較好[3]。但部分婦幼保健院仍存在一些問題。業(yè)務(wù)用房不足，基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，高學(xué)歷和高職稱人員少，醫(yī)護比不合理。兒童醫(yī)療服務(wù)體系中的醫(yī)護人員培訓(xùn)機會和時間偏少，兒科醫(yī)護人員能力提高受限。在全國范圍內(nèi)的婦幼保健院重“婦”輕“幼”的畸形發(fā)展格局的情況下，綜合醫(yī)院及婦幼保健機構(gòu)的兒科失守，也加重了兒童看病難的問題。
3.兒科醫(yī)師人才隊伍短缺，培養(yǎng)機制缺失，流失嚴重。首先，從1999年開始，我國為拓寬兒科醫(yī)生的專業(yè)面，借鑒美國的經(jīng)驗而停止了兒科專業(yè)的招生，只有在研究生培養(yǎng)階段才有兒科專業(yè)方向。這種改革措施失去了兒科醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)，影響了部分兒科醫(yī)生的來源[4]。第二，兒科醫(yī)生招聘難。培養(yǎng)一名合格的兒科醫(yī)生起碼需要8～10年左右的磨煉，培養(yǎng)周期長，回報卻很低。第三，在每年的醫(yī)學(xué)研究生招錄時，兒科專業(yè)上分數(shù)線的名額都未能招滿，只能等別的專業(yè)落榜者轉(zhuǎn)專業(yè)，故這部分人專業(yè)思想不穩(wěn)定。改革開放后，許多綜合性醫(yī)院甚至把兒科“拋棄”，少數(shù)綜合醫(yī)院中的兒科保留下來的，都是緣于政府的壓力或是醫(yī)院等級評審。兒科是一個需要其他部門補貼的科室，讓許多兒科醫(yī)生無法接受被“扶貧”的感覺，不少人選擇了“逃離”，而堅守者整天疲于奔命[5]。在這種情況下，導(dǎo)致兒科醫(yī)生流失率持續(xù)走高。
4.缺少完善的分級診療制度，利用流向不合理，過度利用與利用不足同時存在，民眾缺乏正確的兒童就醫(yī)觀念。民眾對兒科醫(yī)療服務(wù)需求日益增長，但是就醫(yī)觀念和行為卻存在偏差。一是民眾對三甲醫(yī)院兒科和兒童?？漆t(yī)院信任度較高，對社區(qū)醫(yī)院和相當一部分綜合醫(yī)院兒科的信任度低；二是社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院之間的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)不健全，缺乏適用于患者家屬的正確的就醫(yī)引導(dǎo)，缺少完善的分級診療制度；三是患者家屬因缺乏正確的就醫(yī)引導(dǎo)，普遍不信任三甲醫(yī)院兒科和兒童?？漆t(yī)院以外的醫(yī)療機構(gòu)，而制度上也缺乏完善的分級診療制度，加重了“兒童看病難”。
二、對策與建議
1.各級政府應(yīng)調(diào)整衛(wèi)生投入和支出結(jié)構(gòu)，將兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)列為重點建設(shè)項目。各級政府要積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大兒童醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，轉(zhuǎn)變投入機制，完善補償方法，落實各項政策，切實保障政策實施所需資金。各級政府在安排年度衛(wèi)生投入預(yù)算時，要切實落實“政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高”的要求，增加兒童醫(yī)療衛(wèi)生投入占總衛(wèi)生投入的比例。盡快設(shè)立兒科專項補助資金，?？顚Ｓ?，統(tǒng)籌用于全省兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。
2.破除公立醫(yī)院逐利機制，加大投入，增加婦幼保健院專項資助。中央深改組第十一次會議指出，要堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，堅持探索創(chuàng)新，破除公立醫(yī)院逐利機制，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)運行的新機制。對于部分保健院未有兒科床位設(shè)置，建議各級政府及早提出對婦幼保健院兒科專科建設(shè)的規(guī)劃，盡快落實規(guī)劃提出的投入政策，切實保障政策落實的資金。增加婦幼保健院專項資助，用于兒科科室建設(shè)、人才培養(yǎng)等。同時加強婦幼保健院的兒童醫(yī)療保健服務(wù)水平。加強兒童醫(yī)療保障人員繼續(xù)教育，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加各類業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；積極推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，加大對兒科臨床醫(yī)生的培訓(xùn)力度，增加學(xué)習(xí)兒科的內(nèi)容及時間，提高兒科醫(yī)護人員的服務(wù)能力。
3.加強廣東省兒童醫(yī)療保健服務(wù)醫(yī)護人員隊伍建設(shè)。目前兒童醫(yī)療保健服務(wù)醫(yī)生工作量大，但年收入相對較低等因素是兒科醫(yī)護人員流失的重要原因。為留住兒科醫(yī)護人才，可通過完善廣東省兒童醫(yī)療保健醫(yī)護人員的薪酬體系，調(diào)整兒科醫(yī)護人員的薪酬制度，比如，適當提高兒科診療費用、體現(xiàn)兒科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性的價值、增加兒科醫(yī)護人員編制數(shù)等積極措施加以解決目前難題。各級醫(yī)院內(nèi)部可以從職稱晉升、獎金分配、進修學(xué)習(xí)和科研立項等方面采取傾斜政策以此來穩(wěn)定及壯大現(xiàn)有的兒童醫(yī)療保健隊伍。重視兒科醫(yī)生需求量日趨增長的現(xiàn)狀，由省政府統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，各市根據(jù)實際需求和現(xiàn)有供給等制定區(qū)域內(nèi)的兒科人才培養(yǎng)計劃，并納入全省的衛(wèi)生人才規(guī)劃中。下大力氣引進和培養(yǎng)一批技術(shù)水平高、醫(yī)德高尚的科學(xué)領(lǐng)軍人才，具體可以通過高校的“訂單式培養(yǎng)”，委托高校定向培養(yǎng)兒科醫(yī)生，做好人才儲備以保障未來兒科醫(yī)生數(shù)量能滿足需求。
4.試點兒童醫(yī)療保健服務(wù)分級診療模式雙向轉(zhuǎn)診機制。建議全省的市、區(qū)兩級政府參照廣東省家庭醫(yī)師制試點方法，制定轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)師試點單位，通過制定各級醫(yī)院兒科出入院標準和就醫(yī)報銷比例，加快形成基層兒科處置兒童常見病和多發(fā)病，大醫(yī)院主要解決急危重癥和疑難病癥合理分工的診療模式，推進雙向轉(zhuǎn)診的建立。同時，采取相關(guān)措施，不斷提高基層兒科服務(wù)能力。大力宣傳“小病在基層”、“就近擇醫(yī)”、“不盲目扎堆大醫(yī)院”等就醫(yī)觀念，逐漸增強對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任程度，逐漸形成分工明確、協(xié)調(diào)配合、運轉(zhuǎn)高效的兒童醫(yī)療服務(wù)新格局。簡化兒科醫(yī)生辦理多點執(zhí)醫(yī)的程序，鼓勵各區(qū)轄區(qū)內(nèi)兒科醫(yī)生多點執(zhí)醫(yī)，使得兒童即使在基層衛(wèi)生機構(gòu)也能享受和大醫(yī)院相同的診療水平。
5.構(gòu)建廣東省兒科?？品?wù)政府補償機制。第一，兒童醫(yī)療要堅持維護公益性原則，廣州市各大醫(yī)院應(yīng)該將兒科設(shè)為公益性臨床科室，特別對基層醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生隊伍，應(yīng)增加其績效工資和津貼，工資可效仿公共衛(wèi)生經(jīng)費撥款的模式發(fā)放，其薪酬應(yīng)納入財政預(yù)算予以解決。第二，廣東省各大綜合醫(yī)院要對兒科的經(jīng)濟核算予以扶持，保證兒科醫(yī)生的收入不低于醫(yī)院其他臨床科室的平均收入。只有這樣，兒科醫(yī)生才能更好地發(fā)揮積極性，從而避免兒科醫(yī)護人員流失，從源頭上解決兒科醫(yī)生短缺的問題。第三，廣東省政府相關(guān)部門應(yīng)該調(diào)整兒童醫(yī)療收費水平。由于兒童醫(yī)療行為的特殊性，對于兒童醫(yī)療服務(wù)定價也應(yīng)區(qū)別于其他類別的醫(yī)療服務(wù)。建議有關(guān)部門提高兒科項目的收費水平，使兒科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能體現(xiàn)其價值所在。兒科補償機制的建立可通過上述三種途徑按照適當?shù)谋壤餐o予補償。
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關(guān)鍵詞 自愈合；水泥；量產(chǎn)化
混凝土是一種典型的脆性材料，抗拉強度較低，在服役初期，在循環(huán)荷載、周近施工擾動荷載、不均勻沉降產(chǎn)生的附加荷載、地面建筑附加荷載等作用下，結(jié)構(gòu)產(chǎn)生裂紋的問題不可避免。裂紋增加了基材的孔隙，增大混凝土的滲透性，降低混凝土的防水性和抵抗侵襲性物質(zhì)的能力，使混凝土材料的耐久性能降低，并加速建筑物結(jié)構(gòu)的劣化。如果瞬間受到外在沖擊力，關(guān)鍵部位的裂縫還會誘發(fā)宏觀裂縫并出現(xiàn)脆性斷裂[1]。因此，為了確保結(jié)構(gòu)的安全和延長結(jié)構(gòu)的服役壽命，必需進行大規(guī)模的檢修或者有計劃的維護。
隨著現(xiàn)代社會向智能化發(fā)展，現(xiàn)代多功能和智能建筑大量增加，更需求主動模式下對于服役過程中混凝土裂縫的修復(fù)。近年來，為了解決相關(guān)技術(shù)問題，材料學(xué)領(lǐng)域研究了“自愈合水泥基材料”。研究與利用水泥基材料裂縫自修復(fù)的機制，對提高水泥基材料的耐久性和可靠性意義重大， 能夠給建筑行業(yè)帶來一系列新技術(shù)和新工藝。在實際中大大提高建筑的經(jīng)濟性和有效性。
1水泥自愈合方法
水泥基材料自主愈合體系的基本單元主要為載體和修復(fù)劑2個部分。將這些基本單元內(nèi)置到基體材料內(nèi)，使得材料具有自愈合的功能。目前，實現(xiàn)裂縫自愈合的技術(shù)路線有三種[2]。
1.1修復(fù)膠黏劑法
一些學(xué)者在水泥傳統(tǒng)組分中復(fù)合特殊組分，將內(nèi)含粘結(jié)劑的空心膠囊或玻璃纖維摻入水泥材料中，在內(nèi)部形成智能型仿生自愈合神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。當裂紋出現(xiàn)時，擴展的裂縫迫使載體（玻璃管或膠囊）破裂，借助毛細管力或者重力作用使修復(fù)劑流出并深入裂縫，接著修復(fù)劑和激發(fā)劑發(fā)生化學(xué)反應(yīng)粘結(jié)裂縫面，或者修復(fù)劑直接粘結(jié)填充裂縫面。正是基于此種愈合過程，裂縫的生長被阻止，材料的剛度、斷裂韌度和強度等性能得到恢復(fù)，甚至有所提高。如圖1[3]所示。
圖1 內(nèi)置膠囊仿生自愈合水泥機理示意圖
（a.內(nèi)含修補劑的膠囊摻與水泥內(nèi)；b.發(fā)生裂縫時，膠囊破裂，修補劑流出；
c.修補劑修補了裂縫）
1.2纖維增強水泥
在含有單聚物的磷酸鈣水泥基材中加入多孔的編制纖維網(wǎng)。一旦混凝土在外力作用下發(fā)生開裂，部分纖維網(wǎng)破裂，粘結(jié)液流出深入裂縫，粘結(jié)液可使混凝土裂縫重新愈合。目前纖維增強水泥基復(fù)合材料（FRCC）（鋼纖維-SC；聚乙烯纖維-PE；混合纖維-PE+SC）在張力作用下其彈性模量和抗拉強度的恢復(fù)情況較為理想，PE+SC試樣顯示自愈后抗拉強度明顯提高，F(xiàn)RCC自愈合性能作為減少混凝土中鋼筋腐蝕的關(guān)鍵因素備受關(guān)注試樣經(jīng)過7個月到2年的自然養(yǎng)護后，其彈性模量幾乎完全恢復(fù)，抗拉強度恢復(fù)了50%[4]。而工程水泥基復(fù)合材料（ECC）是一類具有極高拉伸應(yīng)變能力的新型FRCC，愈合后共振頻率的恢復(fù)值可超過90%以上，最終強度及拉伸應(yīng)變能力均達到甚至超過對比試樣，自愈合產(chǎn)物中含有水化硅酸鈣凝膠和碳酸鈣，其對裂縫的自控能力以及較小的裂縫寬度為裂縫的自愈合提供了有利條件[5]。
1.3內(nèi)摻有機化合物水泥
基于生物學(xué)領(lǐng)域的自愈合現(xiàn)象是基于生物學(xué)的研究方向，能夠自動愈合損傷的人工自愈合材料，在硅酸鹽水泥中摻人特殊有機化合物，并攪拌均勻.生成所謂“生物水泥”。微生物修復(fù)混凝土技術(shù)對微生物的要求如下：（1）微生物的生命周期要足夠長，與混凝土結(jié)構(gòu)相當；（2）微生物或其他必要生物水泥基前驅(qū)體化合物的添加不能降低混凝土本身性能。
有學(xué)者研究在利用微生物誘導(dǎo)礦物沉淀來修復(fù)混凝土方面他們利用菌株A和碳酸鹽礦化菌生長繁殖過程中產(chǎn)生的酶化作用生成CO32-，適時引入Ca2+，形成碳酸鈣，改善了滲透性。同時也有國外學(xué)者研究了在微觀環(huán)境中尿素酶菌把尿素轉(zhuǎn)化成氨基和碳酸根從而產(chǎn)生碳酸鈣沉淀的生物修復(fù)技術(shù)。
2.自愈合水泥的量產(chǎn)化分析
目前，國內(nèi)外眾多學(xué)者研究自愈合復(fù)水泥取得了一些研究成果，作為一種一種新型復(fù)合材料目前還處于研究階段，但作為智能材料，是社會發(fā)展的必然需求，量產(chǎn)化是必然趨勢。但自愈合水泥還存在一些問題亟待解決：
（1）水泥中添加的修復(fù)膠黏劑一般都具有毒性，相關(guān)的研究成果在實際工程中的應(yīng)用中受到很大限制。
（2）膠囊或者管狀載體尺寸的確定依據(jù)在不影響水泥性能的情況下如何選擇修復(fù)劑載體的性質(zhì)及數(shù)量，修復(fù)劑載體后修復(fù)效果的量化規(guī)律如力學(xué)性能改變和滲透性能變化、能否進行多次修復(fù)等問題還有待深度研究。
（3）纖維增強水泥基復(fù)合材料雖然比普通混凝土具有較高的潛在自愈合性能，但依然受到齡期、環(huán)境介質(zhì)、溫濕度和外加劑等的影響，耗時長，效果不明顯。因此需選擇更好的
愈合方式。
（4）微生物的使用可促進混凝土的自愈合，但水泥中中加入的厭氧細菌酶化作用時會產(chǎn)生氨氣，此氣體不僅危害人體健康，還會轉(zhuǎn)化成硝酸，腐蝕鋼筋。生物自愈合水泥中添加的細菌的壽命相對與建筑物使用時間來說存活時間較短，細菌死亡后在混凝土中留下空穴致使混凝土強度降低，難以滿足建筑物和基礎(chǔ)設(shè)施的需求。
雖然國內(nèi)外學(xué)者在修復(fù)劑載體裂縫自主愈合技術(shù)研究方面已經(jīng)取得不少進展，裂縫自主愈合技術(shù)的最終要達到修復(fù)裂縫的目的，而基體呈現(xiàn)出的裂縫空間分布形式、尺寸大小、連通性以及裂縫的幾何形貌都會對修復(fù)效果產(chǎn)生影響。所以合理地定量刻畫水泥基材料可能呈現(xiàn)的裂縫格局對研究自主愈合技術(shù)也十分重要，一個可行的策略是從裂縫和載體的形態(tài)學(xué)角度出發(fā)來研究自主愈合技術(shù)在水泥基復(fù)合材料中的定量分析問題。同時自愈合水泥采用的不同技術(shù)和不同的添加物質(zhì)也制約著水泥生產(chǎn)的成本，成為這種新型水泥投入量產(chǎn)的決定性因素。
3.結(jié)語
自愈合水泥是的研究是一個非常新的領(lǐng)域， 從發(fā)現(xiàn)水泥自行愈合現(xiàn)象開始，相關(guān)研究逐漸展開，通過不同技術(shù)使得水泥自愈合而修復(fù)結(jié)構(gòu)變得可行。自愈合水泥是社會將向智能型、環(huán)保型和經(jīng)濟型方向發(fā)展的必然需求。雖然自愈合水泥量產(chǎn)化尚未成熟，但智能材料是未來的發(fā)展方向，隨著材料科學(xué)的發(fā)展，更多新材料的發(fā)現(xiàn)與使用，以較低成本量產(chǎn)化自愈合水泥是解決水泥基材料的可靠性和耐久性問題的最佳方案。
參考文獻
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生物醫(yī)學(xué)材料是一類天然或人工材料，可單獨或和藥物一起制成，是對生物體進行診斷、治療、修復(fù)和置換損壞組織、器官或增進其功能新型材料。此類材料研究是近30年來發(fā)展起來一門新興交叉學(xué)科，隨著材料科學(xué)、生命科學(xué)與生物技術(shù)發(fā)展，越來越多生物材料得到廣泛應(yīng)用，人們開始在分子水平上去認識材料和機體間相互作用，力求使無生命材料通過參與生物體生命組織活動，成為有生命組織一部分。具有生物活性，能引導(dǎo)和誘導(dǎo)相應(yīng)細胞分化、增值以重建缺損組織形態(tài)，進而恢復(fù)相應(yīng)功能，因此對材料功能提出新的挑戰(zhàn)。由于各種炎癥、損傷，尤其骨創(chuàng)傷事故頻繁發(fā)生使得骨修復(fù)與骨替代材料成為該領(lǐng)域中研究重點。目前，用于骨缺損修復(fù)和骨組織工程材料主要包括人工合成材料、天然衍生材料和復(fù)合材料。人工合成材料包括醫(yī)用金屬材料、醫(yī)用生物陶瓷等。天然衍生材料包括天然骨衍生材料和天然高分子材料以及天然珊瑚骨衍生材料。復(fù)合材料包括:金屬/無機復(fù)合材料，無機/無機復(fù)合材料，有機/無機復(fù)合材料和有機/有機復(fù)合材料，廣義上，組織工程骨也是一種復(fù)合材料。目前研究主要集中在金屬基材料、陶瓷基復(fù)合材料等復(fù)合材料，本文就其中幾種材料現(xiàn)狀進行綜述。
1 金屬基材料
金屬基材料由于具有與自然骨組織相適應(yīng)物理機械性能及生物惰性材料而最早被用作骨替代材料。但隨著臨床研究不斷深入，專家發(fā)現(xiàn)金屬與骨結(jié)合僅僅是一種機械鎖合方式，會產(chǎn)生磨損和成分擴散等，這種欠佳生物相容性、不可降解性及易腐蝕性等限制了它應(yīng)用，尤其在低齡未發(fā)育完全患者矯形手術(shù)中應(yīng)用［1］。表現(xiàn)在：①生長紊亂：金屬植入物可能會引起兒童顱骨生長紊亂［2］。②二次手術(shù)：大的金屬內(nèi)植入物出現(xiàn)并發(fā)癥時內(nèi)植物需被取出。在兒童頜面外科，內(nèi)植入物出現(xiàn)移位和限制顱骨生長時移植物必須取出。③應(yīng)力屏蔽作用，常用金屬的彈性模量與人體骨組織差別較大，比骨本身強度高很多的金屬，它們經(jīng)常帶來應(yīng)力遮擋效應(yīng)，會導(dǎo)致骨缺損部位骨質(zhì)疏松、骨萎縮及骨強度下降，且增加了骨和夾板斷裂的風險，尤其在承重骨，從而引起愈合不良［3］。④感染：金屬材料植入后會在材料周圍形成較厚的生物膜［5］。生物膜為細菌生長提供保護環(huán)境，阻礙抗體和巨噬細胞對殘留細菌的作用，并降低了抗生素敏感性，導(dǎo)致持續(xù)感染，這種感染在金屬材料被取出后才能清除。⑤對細胞影響：鈦合金為金屬植入材料中生物相容性最好金屬，雖然在使用鈦合金時形成氧化膜可限制腐蝕，但鈦顆粒還是可在植入物周圍組織中聚集或在引流的淋巴結(jié)中出現(xiàn)。研究表明金屬原子即使在未達毒性濃度時也會影響成骨細胞行為［6］。
為了克服這些不足，研究人員一直在努力尋求新的、更完善的骨替代材料來滿足臨床需要。
2 醫(yī)用生物陶瓷材料
分為生物惰性陶瓷和生物活性陶瓷兩大類。生物惰性陶瓷主要有氧化物陶瓷和非氧化物陶瓷兩類。例如:高密度氧化鋁(α一A1203)和ZrO2。生物活性陶瓷主要指磷灰石(AP)，包括羥基磷灰石(HA)和磷酸三鈣T(CP)等。目前應(yīng)用最多的是羥基磷灰石(hydorxypaatietHA)。
