時(shí)間：2023-12-13 15:08:38
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教學(xué)反思有大反思和小反思之分，這里只談小反思的重要性。
一、“以鏡照人”，反思自己教學(xué)活動(dòng)
（一）反思能使教師積累經(jīng)驗(yàn)，提升能力
《禮記·學(xué)記》中說：“學(xué)，然后知不足，教，然后知困。知不足，然后能自反也；知困，然后能自強(qiáng)也?！边@里的“困”就是困惑。具體來說就是教學(xué)實(shí)踐中遇到的問題。教學(xué)是藝術(shù)，這種藝術(shù)要求教學(xué)具有謀篇布局意識，這種意識的強(qiáng)弱決定了反思的深度和廣度，以及延伸的重要意義。開多大的局，才有多大的反思面。寫教案只關(guān)注局部的邏輯關(guān)系，不考慮教育的階段性、知識的螺旋遞進(jìn)性、學(xué)生的接受程度以及教學(xué)展開的火力搭配。常態(tài)的教案流于教學(xué)形式和教學(xué)的機(jī)械組織，忘了教案設(shè)計(jì)的原點(diǎn)宗旨，行至中途，常常迷失方向。故這里的困惑包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：一方面是學(xué)生的困惑；另一方面是教師方面的困惑。
1.學(xué)生的困惑。學(xué)生的困惑包括學(xué)習(xí)內(nèi)容的困惑和學(xué)法的困惑。
語文課程的基本特點(diǎn)是：工具性和人文性的統(tǒng)一。在科學(xué)化的追求過程中，語文知識、能力體系為應(yīng)試教育行為提供了簡單、易操作的平臺，使人們過分的注重語文教育的顯性目標(biāo)。就這個(gè)角度而言，每節(jié)課下來，學(xué)生或多或少會(huì)存在某些知識上的疑問，這些問題在課堂上無法及時(shí)解決，教師若把從學(xué)生方面反饋過來的疑點(diǎn)記錄下來，細(xì)加琢磨，不但有利于接下來的教學(xué)和復(fù)習(xí)，也可以作為以后教學(xué)中探索的方向。
“授之以魚不如授之以漁”，教師要樹立一切為了學(xué)生發(fā)展的理念，為學(xué)生的學(xué)習(xí)服務(wù)，學(xué)會(huì)適應(yīng)學(xué)生，加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力上的培養(yǎng)和提升。讓學(xué)生明白該學(xué)什么和應(yīng)該怎樣學(xué)習(xí)，并學(xué)會(huì)獨(dú)立學(xué)習(xí)。教師應(yīng)通過教學(xué)反思，對課內(nèi)收集的信息進(jìn)行歸納分析，找出學(xué)生錯(cuò)誤所在，對癥下藥。不能誤以為語文能力可以由機(jī)械、重復(fù)、繁瑣的基礎(chǔ)訓(xùn)練轉(zhuǎn)化而來，讓學(xué)生在浩如煙海的試題中被淹沒，被異化。
2.教師的困惑。教師的困惑也包括知識理解的困惑和教法的困惑。
“知之為知之，不知為不知，是知也！”作為教師，對教材中的問題的把握和理解，也不能一下子就十分全面透徹。尤其是初上講臺的教師，對有些知識點(diǎn)的理解似是而非，有些知識點(diǎn)甚至兼顧不到。在教學(xué)實(shí)踐過程中，教師常會(huì)感覺到這些，如果在課堂結(jié)束后，不能把它記下來，加以規(guī)整，那么在一段時(shí)間后，教學(xué)活動(dòng)中的那些感覺也就消失了。那些問題也就成了永遠(yuǎn)的問題了?？梢?，及時(shí)反思，找準(zhǔn)問題并積極解決，是十分重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。
“青出于藍(lán)而勝于藍(lán)”這是對學(xué)生能力的肯定，也是對教師教法極高的要求。若要達(dá)到“青出于藍(lán)”的教學(xué)效果，教師就要把汲水的方法和經(jīng)驗(yàn)及時(shí)傳授給學(xué)生。這得結(jié)合學(xué)生在學(xué)習(xí)中表現(xiàn)出來的困惑，但學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況往往是參差不齊的。如何做到因材施教，這是一個(gè)大難題。美國教育學(xué)家杜維認(rèn)為：“個(gè)體要獲得真知，就必須在活動(dòng)中主動(dòng)體驗(yàn)，嘗試，改造，必須去做?！币簿褪钦f我們在教學(xué)中要不斷地思考，總結(jié)，實(shí)踐，不斷地提升自己，無論是學(xué)識還是胸懷，真正做到海納百川。
（二）反思教學(xué)有利于教師成長
不斷地反思，能讓教師形成自己獨(dú)特的教學(xué)風(fēng)格。
“傳道、授業(yè)、解惑”是韓愈對師者的要求?！笆跇I(yè)、解惑”要求教師將灌輸知識與探究教法結(jié)合起來，做到融會(huì)貫通，在這個(gè)過程中，教學(xué)反思起著重要的作用。每一堂課不只有困惑，也一定有讓自己滿意的地方，或者是對某個(gè)知識點(diǎn)精煉的指點(diǎn)，或者是對課堂突況的完美處理，或者是對某個(gè)后進(jìn)生恰到好處的鼓勵(lì)等等，無論是哪一方面，都應(yīng)及時(shí)捕獲信息，勤于筆耕，將它記錄下來，持之以恒，并經(jīng)常翻閱，加以規(guī)整，久而久之，就形成自己獨(dú)特的教學(xué)風(fēng)格，會(huì)大有好處。
語文學(xué)科有不同于其他學(xué)科的特殊性，語文有傳承文化、承襲精神的功能，語文對“立人”的意義等學(xué)科核心價(jià)值，這些都要求，作為語文教師，“傳道”是其極重要的職責(zé)。要做到“傳道”，首先得明白“人”。人一生匯聚的東西包括經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)和方法，最后合成心力、心神、心魄，教學(xué)相傳根本上而言傳達(dá)的就是由這三者構(gòu)成的精神追求。然后由形而上統(tǒng)攝形而下衍生出知識、學(xué)養(yǎng)，真正完成對學(xué)生成長的真切關(guān)注。這也要求，在教學(xué)活動(dòng)中，一定要反思是否制定了合適的“情感態(tài)度與價(jià)值觀”的教學(xué)目標(biāo)，是否在教學(xué)活動(dòng)中達(dá)成了這樣的目標(biāo)。
（三）反思有利于教師育人水平的提高
語文教學(xué)，承擔(dān)的育人功能更強(qiáng)烈一些，尤其是一個(gè)時(shí)代，發(fā)展到它的瓶頸期，更需要讓人從精神上警醒，振作。清代是少數(shù)民族入主中原的時(shí)代，也是時(shí)代風(fēng)云急劇動(dòng)蕩的時(shí)代，明王朝的腐朽墮落，清王朝的殘忍暴虐以及由時(shí)代變化帶來的各種觀念的沖撞與融匯，都無不強(qiáng)烈地撞擊了明末清初文人的心扉，特別在國家到了生死存亡的關(guān)頭，他們更是深切地感到自己不能做無用之書生，不能只寫一些風(fēng)花雪月，無病的文字，而應(yīng)該創(chuàng)作出更多的具有深刻的時(shí)代內(nèi)涵、能更大程度地激發(fā)意志的詩歌，而對詩歌藝術(shù)性探討則放到次要的位置。
所以課程改革中，很強(qiáng)調(diào)“情感態(tài)度與價(jià)值觀”，也就是要教師在尊重學(xué)生成長規(guī)律的基礎(chǔ)上，能對學(xué)生人格的塑造起到一定的幫助，引導(dǎo)的作用。關(guān)注人性，是教育的初衷，也是教育的歸宿。然而現(xiàn)在，為了滿足應(yīng)試教育下人們的心理需求，語文教學(xué)已經(jīng)脫離，或者說正在脫離它的軌道。急功近利的教學(xué)讓我們的學(xué)生不懂敬畏，不會(huì)忍讓。那些學(xué)生頂撞教師，學(xué)生不尊重生命的事件時(shí)有發(fā)生，這是教育的失敗，雖然不能說是學(xué)校教育的全部責(zé)任，至少我們難辭其咎。然而在今天，為了自保，教師開始淡漠育人這一層，長此以往，結(jié)果是可怕的。作為一個(gè)有著悠久文明的國度，我們的孩子對文明不了解，不敬畏，實(shí)在是難以啟齒的事情。
所以，為了完成我們育人的職責(zé)，教師更應(yīng)該反思，反思自己的言行舉止，理智分析自己的育人方法，結(jié)合成功者的經(jīng)驗(yàn)，提高自己的育人水平。
（四）教學(xué)反思有利于教師開展教學(xué)研究，讓教研有話可說
教研的主要目的是切實(shí)提高全體教師的專業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)教師的課程實(shí)踐能力。教研并不是每周一次的學(xué)科內(nèi)老師的簡單聚會(huì)，也不是學(xué)科帶頭人自說自話，更不是學(xué)校策略上的一個(gè)環(huán)節(jié)。教研的基本點(diǎn)就在于教師在教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中遇到的問題上，將教師教學(xué)中的實(shí)際與教學(xué)理論結(jié)合，從具體的實(shí)踐中提取，規(guī)整實(shí)際的教學(xué)問題，在優(yōu)化教學(xué)理念的指導(dǎo)下，形成有自己特色的理論化、系統(tǒng)化的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，來提高教師的教學(xué)水平，進(jìn)而達(dá)到轉(zhuǎn)變教師教學(xué)方式和學(xué)生學(xué)習(xí)方式的目的。教師要想融入教研活動(dòng)，將其作為自己反芻的平臺，讓自己的問題能得到有效解決，就必須在教后積極反思，對自己的備課、課堂、評價(jià)等進(jìn)行自查，將自己的問題，困惑整理歸納，分析總結(jié)。
二、“以鏡照鏡”，用別人的課堂比照自己的課堂
天下之大，萬物之博，事理之繁，親歷畢竟有限。經(jīng)驗(yàn)可以是直接的，也可以是間接的，如果只是固執(zhí)地要躬耕行事，注定會(huì)比別人多走很多路。
以詩歌創(chuàng)作為例。要想創(chuàng)作出有分量、可信度高、可補(bǔ)史之闕的詩歌，詩人們勢必要對前朝故實(shí)、本朝時(shí)事乃至經(jīng)史子集、金石方志等方面作全面而系統(tǒng)的鉆研和涉獵，這些或古或今的材料經(jīng)過詩人精心的裁剪、嫁接被大量地寫入詩歌，使清詩具有了前所未有的知識厚度，這就是一個(gè)學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn)的過程。
教學(xué)也是如此。能讓別人觀摩的課堂，一定是經(jīng)過執(zhí)教者認(rèn)真準(zhǔn)備過的，在觀摩的時(shí)候，就要注意別人教學(xué)目標(biāo)的制定，教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)，教學(xué)方法的選擇，課堂生成的處理，課堂語言的使用等等，做到“見賢思齊”。當(dāng)然再成功的課堂，也一定有瑕疵，那也要認(rèn)真記錄，理性思考，做到“見不賢而內(nèi)自省也”。用別人的課堂反照自己的課堂，就是間接經(jīng)驗(yàn)的獲得，就做到了“以鏡照鏡”。
[論文摘 要]西方經(jīng)濟(jì)學(xué)作為大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)及相關(guān)專業(yè)的主要必修課程之一，始終博得人們的廣泛關(guān)注。但隨著人口數(shù)量膨脹與資源稀缺之間地矛盾銳化，其所蘊(yùn)含的傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)理念無法跟上時(shí)展，更無法對現(xiàn)在盛行的循環(huán)經(jīng)濟(jì)體系給出合理解釋，呈現(xiàn)出一種與生態(tài)文明漸行漸遠(yuǎn)的趨勢。而環(huán)境教育的多學(xué)科滲透特性可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展弊端。因此，在大學(xué)西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課堂中滲透環(huán)境教育是十分必要。本文在闡述目前大學(xué)西方經(jīng)濟(jì)學(xué)概況的基礎(chǔ)上，指出在大學(xué)西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課堂中滲透環(huán)境教育的必要性，并給出幾點(diǎn)建議。
一、西方經(jīng)濟(jì)學(xué)概述
西方經(jīng)濟(jì)學(xué)被西方國家譽(yù)為“社會(huì)科學(xué)的皇后”，其受重視程度可見一斑。我國各高校的經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)一直將此課程設(shè)置為專業(yè)必修課，管理類專業(yè)也紛紛將其視為專業(yè)基礎(chǔ)課。隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，無論從實(shí)踐還是理論研究的角度，此門課程受重視程度都逐步提高，有越來越多的專業(yè)開設(shè)了本門課程。
對于西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的介紹，國內(nèi)出版過多種圖書。在大講意識形態(tài)的年代里，介紹西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的目的主要是為了批判，因此在介紹時(shí)，一般是為樹立批判的靶子，甚至斷章取義，改革開放之初，雖然我們開始強(qiáng)調(diào)有批判地借鑒西方經(jīng)濟(jì)學(xué)，但由于從主導(dǎo)思想上否定市場經(jīng)濟(jì)，所以對可供借鑒部分的分析很不充分。80年代中后期，隨著對外開放步伐的加快，忽視國情、盲目照搬西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的傾向又有所抬頭，一些在西方國家也存在很大爭論的理論和主張，諸如凱恩斯主義的用高消費(fèi)和高投資及溫和的通貨膨脹刺激經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主張等，被不加具體分析地應(yīng)用到中國經(jīng)濟(jì)的研究和實(shí)踐之中，造成了認(rèn)識上的混亂，并給實(shí)際的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來許多消極影響。
我國大學(xué)現(xiàn)行的西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課程使用的課本極其多樣化，但均由微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)與宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)兩大部分組成。目前我國大學(xué)廣泛使用的西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課程經(jīng)過以古希臘思想家色諾芬為代表的“家計(jì)管理學(xué)”以及早期重商主義者安·德·蒙克來田、亞當(dāng)·斯密主張的“政治經(jīng)濟(jì)學(xué)”逐步演變而成。西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的誕生是以19世紀(jì)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)從經(jīng)濟(jì)學(xué)的陣營中獨(dú)立出來為標(biāo)志，并由薩繆爾森在《經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書中綜合宏觀和微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)，最初形成西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的完整體系。此后西方經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)術(shù)成果輩出，并對整個(gè)世界經(jīng)濟(jì)格局起到不可忽視的影響。
二、在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課程中滲透環(huán)境教育的必要性
在環(huán)境問題日益惡化的今天，如不符合自然發(fā)展規(guī)律，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展就會(huì)日陷淺灘。為此，在大學(xué)西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課程中滲透環(huán)境教育是十分必要的，具體表現(xiàn)在：
（一）彌補(bǔ)課程自身缺陷
西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課程的自身缺陷，總的來說就是傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)理念的缺陷。從經(jīng)濟(jì)理論來看，西方主流經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，只有進(jìn)入市場體系的資源才是真正的經(jīng)濟(jì)資源，才具有經(jīng)濟(jì)分析意義。那些市場上難以計(jì)量的東西，如環(huán)境服務(wù)、自然資源、生態(tài)功能等即使很重要，但由于無法通過價(jià)格機(jī)制進(jìn)行配置，就無法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析，也就當(dāng)然被排除在經(jīng)濟(jì)理論考察范圍之外了。這種觀念從斯密、李嘉圖開始一直延續(xù)到現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)增長理論之中。在研究現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)增長的許多有影響的經(jīng)濟(jì)學(xué)家的觀點(diǎn)中，他們無不忽視資源與環(huán)境的地位和作用。他們只是根據(jù)報(bào)酬遞減現(xiàn)象進(jìn)行表面化的經(jīng)濟(jì)分析，只注重對資源與環(huán)境可以納入市場核算的經(jīng)濟(jì)價(jià)值部分分析，從未深究報(bào)酬遞減的原因是什么。事實(shí)上，對土地等自然資源要素的過度使用超過環(huán)境承載力，導(dǎo)致邊際報(bào)酬遞減現(xiàn)象。[1]而自然力服務(wù)并非是通過狹隘的經(jīng)濟(jì)核算就可以完全計(jì)量的。很顯然，在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)狹隘地崇尚市場機(jī)制的視野內(nèi)是無法看到自然資源與環(huán)境對經(jīng)濟(jì)增長的重要性的。為此西方學(xué)者埃爾斯曾經(jīng)形象地比喻道：“看不見的手，沒有綠拇指”。[2]因此在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課程中滲透環(huán)境教育，能有效促進(jìn)新時(shí)期課程發(fā)展。
（二）促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展
可持續(xù)發(fā)展是“指既要滿足當(dāng)代人的需要，又要不損害后代人滿足其自身需要的能力”的發(fā)展。[3]如果人們的過度生產(chǎn)、消費(fèi)超出環(huán)境承載力，人類賴以生存的環(huán)境遭到破壞，就會(huì)威脅人類的可持續(xù)發(fā)展，造成“不經(jīng)濟(jì)”。為此，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的覆蓋范圍應(yīng)從原有的人與人擴(kuò)大到人與自然之間的利益平衡，也就是偏重于循環(huán)經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)態(tài)經(jīng)濟(jì)研究。循環(huán)經(jīng)濟(jì)是指物質(zhì)、資源的循環(huán)利用，以達(dá)到節(jié)約資源成本目的。穩(wěn)態(tài)經(jīng)濟(jì)是循環(huán)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的完美境界，指物質(zhì)、能量能夠得到無浪費(fèi)的充分再利用。 轉(zhuǎn)貼于
在21世紀(jì)，這個(gè)提倡生態(tài)文明、發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟(jì)的時(shí)代背景下，應(yīng)將環(huán)境教育融入到西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課堂中，使學(xué)生懂得人類如果過度破壞、利用環(huán)境，就會(huì)造成人類發(fā)展的不可持續(xù)。
三、在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中滲透環(huán)境教育的建議
西方經(jīng)濟(jì)學(xué)課程分為微觀、宏觀兩大部分，其中微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)中主要講授關(guān)于供給與需求、消費(fèi)者行為、生產(chǎn)、成本、生產(chǎn)要素定價(jià)等理論問題。宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)則主要介紹國民收入核算、國內(nèi)生產(chǎn)總值、宏觀經(jīng)濟(jì)政策、經(jīng)濟(jì)增長等理論問題。那么如何在這些復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)問題中滲透環(huán)境教育，使新型的西方經(jīng)濟(jì)學(xué)可以彌補(bǔ)對于解釋循環(huán)經(jīng)濟(jì)、自然環(huán)境與資源稀缺性等方面的缺陷？筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面入手：
（一）從微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)層面滲透
微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)主要研究單獨(dú)個(gè)體之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，研究內(nèi)容主要分為兩個(gè)層面：
1．企業(yè)層面，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)主要介紹供給需求、生產(chǎn)、成本等內(nèi)容。教育者可以以一個(gè)企業(yè)為例，將循環(huán)經(jīng)濟(jì)的清潔生產(chǎn)觀介紹給學(xué)生。比如丹麥的瓦倫堡工業(yè)園區(qū)的建設(shè)：這個(gè)工業(yè)園區(qū)的主體企業(yè)是電廠、煉油廠、制藥廠和石膏板廠，以這四個(gè)企業(yè)為核心，通過貿(mào)易方式利用對方生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的廢棄物和副產(chǎn)品，作為自己生產(chǎn)中的原料，不僅減少了廢物產(chǎn)生量和處理的費(fèi)用，還產(chǎn)生了很好的經(jīng)濟(jì)效益，形成經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)的良好循環(huán)。通過對瓦倫堡工業(yè)園區(qū)的建設(shè)以及一系列具體數(shù)據(jù)的換算，學(xué)生可以輕易的得出哪種生產(chǎn)模式更節(jié)省成本、更環(huán)保。從而讓他們受到很好的環(huán)境教育。
2．個(gè)人消費(fèi)層面，傳統(tǒng)的西方經(jīng)濟(jì)學(xué)所介紹的消費(fèi)者行為強(qiáng)調(diào)“拼命生產(chǎn)、拼命消費(fèi)”的理念。而通過滲透環(huán)境教育，我們則要求學(xué)生理解適度消費(fèi)、層次消費(fèi)理念。從而使學(xué)生建立起一種新的消費(fèi)觀念，這種消費(fèi)觀念應(yīng)該是符合生態(tài)文明要求的綠色消費(fèi)觀。
（二）從宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)層面滲透
宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)研究整體經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)象，主要包括GDP、經(jīng)濟(jì)政策兩方面內(nèi)容。
1．關(guān)于對待國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的了解應(yīng)更上一個(gè)層次。不能憑借傳統(tǒng)的思路，一味的追求GDP的盲目增長。在傳授與其相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的同時(shí)，引用綠色國內(nèi)生產(chǎn)總值GGDP概念，使學(xué)生在接受傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)理念教育的同時(shí)可以認(rèn)識到它的非決定性。
2．關(guān)于宏觀政策方面，可以聯(lián)系下新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)容，讓學(xué)生們在了解傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)政策同時(shí)，也能了解些關(guān)于政府改善生態(tài)環(huán)境，堅(jiān)持循環(huán)經(jīng)濟(jì)的決心與方針政策。
參考文獻(xiàn)
[1][2]閆敏，循環(huán)經(jīng)濟(jì)國際比較研究[M]，新華出版社，2006(7)，17-18
[3]世界環(huán)境與發(fā)展委員會(huì)，我們共同的未來，長春，吉林人民出版社，1997，12，52
關(guān)鍵詞：以行業(yè)為導(dǎo)向 高職英語教學(xué) 人文精神 必要性
一、課題提出的背景
1.國際化的行業(yè)背景
伴隨著經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)程的加快，時(shí)展與社會(huì)進(jìn)步迫切呼喚高職英語教學(xué)中加強(qiáng)學(xué)生人文精神的培養(yǎng)。人類進(jìn)入21世紀(jì)，就是進(jìn)入了學(xué)習(xí)型的社會(huì)，要求學(xué)生盡量擴(kuò)大知識面，調(diào)整知識結(jié)構(gòu)，具備較高的英語綜合能力，才能有極強(qiáng)的社會(huì)和崗位適應(yīng)性，這些都需要有深厚人文精神的沉淀。
2.我國高職教育的現(xiàn)狀
隨著我國走新型工業(yè)化道路、建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村和創(chuàng)新型國家對高技能人才要求的不斷提高，高等職業(yè)教育既面臨著極好的發(fā)展機(jī)遇，也面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。由于受傳統(tǒng)思維定式的影響，高職教育不同程度地存在著重專業(yè)、輕素質(zhì)，重智育、輕德育的現(xiàn)象，過分重視專業(yè)技能和職業(yè)能力的培養(yǎng)，忽視了學(xué)生全面素質(zhì)的提高。
3.我國高職英語教學(xué)現(xiàn)狀
高職英語的教學(xué)長期以來無論是教學(xué)內(nèi)容還是教學(xué)模式，基本是圍繞等級考試和英語基本知識的傳授和技能的訓(xùn)練，英語課成了純粹的語言文字的學(xué)習(xí)課，具有嚴(yán)重實(shí)用主義傾向的高職英語教學(xué)基本是為了迎合社會(huì)上招聘單位的需求，強(qiáng)化了英語的工具性和實(shí)用性，大大淡化了它的人文性。
高職英語教師思想觀念相對比較陳舊，英語職教理念和人文精神相結(jié)合的教育未曾得到很好的實(shí)施。這種只注重語言本身知識的傳授忽視學(xué)生人格培養(yǎng)的教育，使得原本豐富多彩的語言學(xué)習(xí)變成了枯燥乏味的語言點(diǎn)的學(xué)習(xí)。這不但抑制了學(xué)生個(gè)性的全面發(fā)展，而且嚴(yán)重挫傷了學(xué)生英語學(xué)習(xí)的興趣和熱情，學(xué)生的綜合文化素養(yǎng)相對較低。
因此，如何實(shí)施以行業(yè)為導(dǎo)向?qū)嵤┤宋木衽囵B(yǎng)的英語教學(xué)，提高學(xué)生的英語綜合能力，實(shí)現(xiàn)高職高專的能力本位教學(xué)的目的，培養(yǎng)學(xué)生健康的心理，塑造健全的人格，對于教學(xué)過程中學(xué)生人文精神的培養(yǎng)的調(diào)查顯得尤為迫切，本項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生。
二、企業(yè)用人標(biāo)準(zhǔn)以及人文精神解讀
1.企業(yè)用人標(biāo)準(zhǔn)
（1）李嘉誠說：“我們用人的原則是德才兼?zhèn)?，以德為先”?/p>
（2）沃爾瑪公司招聘過程中最看重的是求職者的品德，然后是技能水平。
（3）美國強(qiáng)生公司：我們更加看重的是一個(gè)人的態(tài)度、做某項(xiàng)工作的能力與愿望、團(tuán)隊(duì)精神、學(xué)習(xí)的愿望、聰明并成熟、有相關(guān)的知識與技能。
各外企、民企、國企、合資企業(yè)首先看重的是大學(xué)生自身的人文素質(zhì)其次是專業(yè)。
2.什么是人文精神
對于人文精神內(nèi)涵和本質(zhì)的探索和研究由來已久，文學(xué)、哲學(xué)、教育等領(lǐng)域的專家學(xué)者們從各自的角度對人文精神提出了不同的理解，但對其本質(zhì)的理解基本一致，即“人文精神是指以人為本、體現(xiàn)人的本質(zhì)屬性的精神，是揭示人的生存意義、體現(xiàn)人的價(jià)值和尊嚴(yán)、追求人的完善和自由發(fā)展的精神?！?/p>
一個(gè)國家的富強(qiáng)，一個(gè)民族素質(zhì)的提高，都有賴于其人文精神的培養(yǎng)。沒有現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，一個(gè)國家一打就垮，然而，沒有民族的人文精神，一個(gè)國家不打自垮。
三、課題所要解決的問題
1.21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展和全面發(fā)展的高技能專門人才之間的需求關(guān)系。
2.社會(huì)各行業(yè)快速發(fā)展與高職學(xué)生英語綜合應(yīng)用能力較低，人文精神不高之間的矛盾。
3.高職教育重技能、專業(yè)知識的學(xué)習(xí)；輕德育，未能真正提高學(xué)生的全面素質(zhì)。
4.高職英語教學(xué)片面強(qiáng)調(diào)英語的實(shí)用性和工具性，忽視了語言本身的人文色彩。
5.教師自身教學(xué)觀念仍需轉(zhuǎn)變，英語人文精神素質(zhì)不高。教師上課主要以課本為主，教學(xué)內(nèi)容延伸輻射力度不大，英語文化知識滲透不夠，學(xué)生人文素質(zhì)教育在英語課程上體現(xiàn)不夠。
6.學(xué)生學(xué)習(xí)英語的興趣不濃、積極性不高，自主性不強(qiáng)。
四、課題的實(shí)踐意義
1.此項(xiàng)目的提出是在具有鮮明時(shí)代特色的社會(huì)背景下產(chǎn)生的，必將在增強(qiáng)使學(xué)生在英語學(xué)習(xí)中夯實(shí)人文精神底蘊(yùn)的前提下更好地適應(yīng)未來工作崗位的需求，成為新世紀(jì)合格的社會(huì)主義建設(shè)的接班人。
2.該項(xiàng)目科學(xué)地將以行業(yè)為導(dǎo)向的英語教學(xué)和人文精神培養(yǎng)有機(jī)地結(jié)合起來，為解決社會(huì)企業(yè)日益國際化的需求與高職英語教學(xué)之間的矛盾提供了較好的途徑。高職英語教學(xué)在以行業(yè)需求為指引的前提下，明確了英語教學(xué)的目的性、指向性和功能性；而有效地將人文精神培養(yǎng)貫穿于整個(gè)英語教學(xué)中，必將能夠提高學(xué)生的英語交際方面的綜合素養(yǎng)，使學(xué)生在英語學(xué)習(xí)中增強(qiáng)職業(yè)道德操守等方面的基本素質(zhì)。
3.以促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展為主要目標(biāo)。高職教育不但要培養(yǎng)學(xué)生具有較強(qiáng)的專業(yè)知識和專業(yè)技能，還要學(xué)生具有良好的人文素養(yǎng)和健全的人格。美國教育家赫欽斯說：教育的目的，不在制造基督徒、員、工人、公民、律師或商人，而在培養(yǎng)人類的智慧，由此而發(fā)揚(yáng)人性，成為仁智的人。其目的是人格，而不是人力。
4.能夠有效地彌補(bǔ)當(dāng)前高職英語教學(xué)的不足，即：只注重應(yīng)用能力的培養(yǎng)忽視了學(xué)生人文精神培養(yǎng)。該項(xiàng)目促使高職英語教學(xué)不僅僅通過各種教學(xué)活動(dòng)傳授語言知識，還使學(xué)生了解英語國家的社會(huì)文化背景，了解英語所反映的人的思想感情，使學(xué)生得到人文精神的熏陶，促進(jìn)心靈的完善，實(shí)現(xiàn)人格的提升。英語教學(xué)能夠提高學(xué)生的社會(huì)文化交際能力，增強(qiáng)學(xué)生人文知識和人格完善教育。
5.必將對高職院校英語教師的教學(xué)觀念產(chǎn)生巨大的沖擊力，改革高職院校英語教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容，促使英語教師在教學(xué)中充分學(xué)習(xí)先進(jìn)的職業(yè)教育理論，更新自身的教育教學(xué)理念，提高英語教學(xué)質(zhì)量和科研能力。
6.將豐富英語課堂教學(xué)，極大地提高英語學(xué)習(xí)的興趣。該項(xiàng)目注重英語文化知識的滲透和人文精神的培養(yǎng)，以行業(yè)為導(dǎo)向的英語教學(xué)設(shè)計(jì)，比起單純的語言知識的教授必將更大的調(diào)動(dòng)學(xué)生的英語學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的目的性和自主性。
五、項(xiàng)目的實(shí)踐成果
1.教師通過本課題的研究與實(shí)踐，使其自身素質(zhì)得到提高，教學(xué)理念得到更新，科研和業(yè)務(wù)得到提升，從而更好的服務(wù)于教育教學(xué)工作，為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)培養(yǎng)出更多的具備人文精神的應(yīng)用型高級人才。
2.學(xué)生通過運(yùn)用英語，由被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與、合作交流，產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣和探索知識的愿望，教師的職能從傳授變?yōu)橹笇?dǎo)服務(wù)；學(xué)習(xí)的目標(biāo)由單一到綜合；學(xué)習(xí)的空間從封閉到開放，從課內(nèi)到課外延伸；學(xué)習(xí)的過程從認(rèn)識到實(shí)踐，拓展思維的訓(xùn)練，使學(xué)生的整體素質(zhì)得到提高，真正地能夠?qū)W以致用。
近年來，我國腦血管病發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。急性腦梗死約占全部腦卒中的70％左右，其致死、致殘率很高。因此，對腦缺血的研究日益受到重視。但是，目前在治療領(lǐng)域還沒有突破性的進(jìn)展，尋求新的治療方法和途徑已成為最緊迫的重要研究課題。近年來研究表明，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron－specific enolase，NSE)作為神經(jīng)元損傷性生化標(biāo)志物，已備受腦血管病研究領(lǐng)域的重視。
NSE是糖酵解過程中的一種關(guān)鍵酶，對維持神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能極為重要，其絕大部分存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，其他臟器與血清中不足中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的1％，神經(jīng)系統(tǒng)中又以腦內(nèi)最多。腦梗死時(shí)，神經(jīng)元變性壞死，血腦屏障通透性增高，NSE可以透過血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)血液，血清NSE可明顯增高，因而可在外周血中測定NSE。腦卒中后能量耗竭，再灌注后氧的利用仍然很差，NSE的增加加速了神經(jīng)元胞體膜的破壞，神經(jīng)髓鞘崩解，NSE釋放出來，神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)的糖酵解途徑，使三磷酸腺苷增加，以維持細(xì)胞的正常功能，同時(shí)加劇了自由基產(chǎn)生及乳酸堆積，進(jìn)一步加重腦組織損害。血液NSE的濃度變化與腦損傷呈正相關(guān)，檢測血清NSE水平能反映腦梗死病人早期腦損傷程度，并可作為評定恢復(fù)期神經(jīng)功能康復(fù)程度的客觀生化指標(biāo)之一。NSE作為神經(jīng)元損害的定量生化標(biāo)志物已為多數(shù)研究者所認(rèn)定，但是目前關(guān)于中醫(yī)藥對腦梗死急性期病人血清NSE的研究并不多，中藥對其的影響尚需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證和實(shí)驗(yàn)室研究，因此，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，對本病進(jìn)行深入的研究，尋找理想的治療方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，現(xiàn)將研究進(jìn)展綜述如下。
1 病因病機(jī)
腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，早在《靈樞?刺節(jié)真邪篇》就有記載：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。關(guān)于中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識，歷來論點(diǎn)不一。唐宋以前，主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主。多以“內(nèi)虛邪中”立論。唐宋以后，特別是金元時(shí)代，多以“內(nèi)風(fēng)”立論。明?張景岳《景岳全書?非風(fēng)》倡“中風(fēng)非風(fēng)論”“非風(fēng)一證，即時(shí)人所謂中風(fēng)證也。此證多見卒倒，卒倒多由昏聵，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，厚非外感風(fēng)寒所致”。清，王清任指出，半身不遂的主因在于元?dú)馓潛p，元?dú)馓摀p不能激發(fā)氣血正常運(yùn)行，血液運(yùn)行無力易致血瘀，即“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。認(rèn)為氣虛血瘀是中風(fēng)病的主要病機(jī)，氣虛為本為因，血瘀為標(biāo)為本，創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯治之。
1．1 痰瘀互阻或痰瘀痹阻 缺血性中風(fēng)急性期的主要病機(jī)為痰瘀互阻或痰瘀痹阻。從中風(fēng)病全程來看，致病因素不外虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端，此六端因素可出現(xiàn)多種轉(zhuǎn)歸：或由深出淺，表現(xiàn)為邪漸消，正日復(fù)而病向愈；或由輕漸重，表現(xiàn)為風(fēng)邪橫竄經(jīng)絡(luò)，每結(jié)痰挾瘀。痰瘀一旦產(chǎn)生，每每互相膠結(jié)，阻遏氣血。史玉香等認(rèn)為中風(fēng)病急性期，肝、脾、腎三臟皆虛，導(dǎo)致水津運(yùn)行受阻，聚而生痰，痰阻脈道，郁而成瘀，痰瘀內(nèi)阻，進(jìn)一步損傷臟腑功能，臟腑功能低下，化生氣血津液功能受損，導(dǎo)致氣血不足，腦髓失充，中風(fēng)不易恢復(fù)，故此期以痰瘀內(nèi)阻為主，且痰瘀貫穿中風(fēng)病的全程。
1．2 腎氣虧虛 腎氣虧虛為中風(fēng)急性期的重要病機(jī)。腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，腎氣虧虛，髓海不足，則腦絡(luò)不暢，神機(jī)失靈，肢體筋絡(luò)、五臟六腑之功能失調(diào)，必致肢體癱瘓難以恢復(fù)。腎陽虛則水濕不運(yùn)，聚成痰濕，阻滯經(jīng)絡(luò)，旁達(dá)四末則手足麻木不用，上犯于腦，則腦脈閉阻，血運(yùn)不暢，痰瘀互結(jié)，阻于清竅，而成中風(fēng)諸癥。王進(jìn)等強(qiáng)調(diào)“腎虛血瘀”，進(jìn)一步說明了腎虛對于中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)作用。國素梅宗《素問?靈蘭秘典論》“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”之說，認(rèn)為腎精虧虛，不能作強(qiáng)，筋骨失于充養(yǎng)，伎能失于精巧，故肢體癱瘓。中風(fēng)病人精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)最難，從而強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎法在中風(fēng)急性期的重要性。氣虛血瘀的中風(fēng)病人都不同程度地存在有腎虛的表現(xiàn)，而中風(fēng)發(fā)病，年齡50歲以上為多，“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”。元?dú)鉃槟I中精氣所化生，隨著年齡的增長，腎中精氣不足，則元?dú)馊諠u虛弱，當(dāng)“七情內(nèi)傷，或酒色過度之時(shí)”，必發(fā)生腎虛血瘀之病。
1．3 氣虛血瘀 《景岳全書?非風(fēng)》曰：“卒倒多由昏聵，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然”。認(rèn)為正氣虛衰是中風(fēng)病發(fā)病的基本病理基礎(chǔ)。清?王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中說：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。強(qiáng)調(diào)氣虛是致病根源，而血瘀是其結(jié)果。正氣虛推動(dòng)血液循環(huán)功能減弱，而致血流緩慢，血行不暢，阻塞于腦，血瘀髓海，腦竅閉塞，發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)病發(fā)病后的基本病理為腦脈瘀滯不暢，瘀象存在自始至終，表現(xiàn)為偏癱、失語等諸癥。
1．4 中風(fēng)毒邪論 認(rèn)為中風(fēng)病在病機(jī)演變中，諸多病理因素如風(fēng)、火、痰、瘀等久留不去，眾邪歸一，釀積成毒，是為中風(fēng)發(fā)病的基本點(diǎn)，這個(gè)基本點(diǎn)，貫穿于病程的始終。常見的毒邪有熱毒、痰毒、瘀毒、寒毒，其中熱毒多見于中風(fēng)先兆期和急性期，痰毒多見于恢復(fù)期，瘀毒和寒毒多見于恢復(fù)期和后遺癥期。王永炎提出“毒損腦絡(luò)”病機(jī)假說，認(rèn)為中風(fēng)病發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡(luò)，絡(luò)脈破損，或絡(luò)脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)，神機(jī)失守，發(fā)為中風(fēng)。毒之來源，因于臟腑虛損，陰陽失衡，內(nèi)風(fēng)叢起，風(fēng)火上擾，氣血逆亂，上沖于腦，或風(fēng)火挾內(nèi)生瘀血、痰濁上犯于腦，交結(jié)阻于腦絡(luò)等，終致營衛(wèi)失和而壅滯，則毒邪內(nèi)生。強(qiáng)調(diào)營衛(wèi)失和、火毒損絡(luò)是較嚴(yán)重的微觀病機(jī)。
1．5 其他病因病機(jī) 張漢梁等認(rèn)為氣虛證和陰虛陽亢證是中風(fēng)急性期的主要改變。麻志恒等認(rèn)為腦與脾胃在生理上相互為用，在病理上相互影響，從而導(dǎo)致中風(fēng)病急性期脾胃虛弱為本，瘀痰風(fēng)火為標(biāo)的病理變化，提出中風(fēng)恢復(fù)期治療當(dāng)重于脾。李橋等提出中風(fēng)病急性期以腦絡(luò)瘀血、顱腦水瘀、腦竅閉塞為基本病理環(huán)節(jié)，瘀血、痰濁、邪毒、水瘀是阻礙中風(fēng)病早期康復(fù)的主要標(biāo)實(shí)病理因素。
總之，對中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識，眾說紛紜，正由重瘀時(shí)代、重痰時(shí)代、重痰瘀時(shí)代向中風(fēng)毒邪淪方向發(fā)展。概言之，中風(fēng)病急性期以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，正氣虧虛為本，痰、瘀、毒眾邪蒙蔽清竅，阻滯脈絡(luò)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，互相影響，共同導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血逆亂，腦神失養(yǎng)，而出現(xiàn)偏癱、失語，甚至神昏癡呆等癥狀。
2 辨證論治
2．1 口服中藥
2．1．1 活血化瘀法 活血化瘀法治療缺血性中風(fēng)已得到廣泛的應(yīng)用和認(rèn)同，成為治療缺血中風(fēng)的基本方法。傅玉成認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期病機(jī)特點(diǎn)為氣滯血瘀，非蟲類搜剔難以奏效，自擬參蛭通絡(luò)湯加減治療78例，對照組給予尼可占替諾、胞二磷膽堿、維生素E、阿司匹林等常規(guī)西藥治療，兩組療程均為4周，均配合針灸按摩治療，觀察治療前后頭顱CT變化，結(jié)果提示治療組在改善梗死區(qū)域血供方面優(yōu)于對照組。韋月梅報(bào)道所觀察
的腦卒中病人均有瘀血存在，自擬活血通絡(luò)湯藥用地龍、全蝎、水蛭、穿山甲、烏蛸蛇、蜈蚣、黃芪、姜黃，前6味藥碾粉，用后2味藥水煎沖服，每日3次，15 d為1個(gè)療程，治療58例病人，對照組50例，給予復(fù)方丹參注射液及胞二磷膽堿注射液靜脈輸注。結(jié)果兩組總有效率分別為93.1％和80.0％，(χ2＝4.09，P
2．1．2 化痰通絡(luò)法 化痰法亦為腦梗死急性期的常用治法。葉人等宗丹溪“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先”之言，以豁痰開竅法治療大片腦梗死急性期病人38例，伴有高血壓和糖尿病者分別予以西藥降壓、降糖對癥處理，30 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后，總有效率為89.47％，治療前后神經(jīng)缺損積分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2．1．3 益腎通絡(luò)法 腎虛是中風(fēng)發(fā)病之本，痰瘀阻絡(luò)為中風(fēng)發(fā)病之標(biāo)，故益腎通絡(luò)法是標(biāo)本兼治的方法。趙擁軍認(rèn)為中風(fēng)急性期的治療當(dāng)以平補(bǔ)腎陽．腎陰、兼祛痰活血通絡(luò)為大法，取地黃飲子(補(bǔ)腎、化痰、通竅之功)加減治療病人62例，與常規(guī)西藥治療對照組58例比較觀察，總有效率分別為95.16％和73．31％，兩組遠(yuǎn)期療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2．2 中藥針劑 中藥針劑主要以活血化瘀，改善微循環(huán)，利于梗死區(qū)周圍側(cè)支循環(huán)的建立為立法依據(jù)。邱全采用黃芪注射液、水蛭注射液配合功能鍛煉治療50例(治療組)與采用西藥曲克蘆丁(維腦路通)注射液配合功能鍛煉治療50例(對照組)進(jìn)行臨床療效及血液流變學(xué)、SOD、丙二醛(MDA)水平變化的對比觀察，結(jié)果總有效率分別為92％和74％，治療組血流變學(xué)的改善、提高SOD活性、降低MDA水平等指標(biāo)均較對照組明顯。黃芪注射液、水蛭注射液通過改善異常的血液流變性，增強(qiáng)SOD活性，降低MDA水平，對腦梗死恢復(fù)期的康復(fù)有良好的作用。華剛用補(bǔ)陽還五湯合復(fù)方丹參注射液治療腦血栓形成病人65例(其中病程7 d以內(nèi)者50例，1個(gè)月～6個(gè)月以內(nèi)者12例，半年以上者3例)，結(jié)果治愈42例，好轉(zhuǎn)23例，總有效率為100％。
2．3 中醫(yī)綜合療法 目前辨證論治規(guī)范化和治療方法多樣化是中風(fēng)病治療的主要趨勢，臨床研究資料顯示，中醫(yī)綜合療法對于腦梗死恢復(fù)期病人肢體、綜合功能及日常生活自理能力等的改善有顯著療效。采用溫膽湯加減、針刺(頭針、體針)、推拿、藥枕法、穴位注射、中成藥，并注意飲食、起居、情志、環(huán)境的調(diào)理及護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。提示中醫(yī)綜合療法對腦中風(fēng)恢復(fù)期病人的肢體、綜合功能及日常生活自理能力等有顯著療效。
3 小 結(jié)
中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)，急性期以標(biāo)實(shí)為主，實(shí)者即風(fēng)、火、痰、瘀、腑實(shí)也。風(fēng)乃肝陽化風(fēng)，表現(xiàn)為頭痛、眩暈、肢體麻木、半身不遂、口角歪斜等；火乃五志化火，心火暴亢，表現(xiàn)為煩躁、面紅、口干、舌紅苔黃；痰乃嗜食肥甘，脾失健運(yùn)，水濕停聚為痰，痰蒙清竅則神昏不語，喉中痰鳴；痰阻經(jīng)絡(luò)則肢體麻木不遂；腦脈破損，學(xué)溢腦外則為瘀血，血阻絡(luò)脈則肢體麻木；腑實(shí)乃邪濁中阻，氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)腹脹便秘，口中臭穢，脈滑。在腦出血的急性期，風(fēng)、火、痰、瘀、腑實(shí)往往兼見。若單用醒腦開竅，則腦中瘀血不能及時(shí)消散，腑氣不通暢，痰火不能清化；若單用活血化瘀，則風(fēng)邪不能平熄，火熱不得清泄，腑氣不得通暢；若單用承氣類瀉實(shí)，則上炎之風(fēng)火，痹阻之痰瘀均不能同時(shí)消除，這對于及早控制病情，改善主證，縮短病程都是不利的。應(yīng)風(fēng)、火、痰、瘀、腑實(shí)綜合治理，方能符合病機(jī)，收效滿意。為此，根據(jù)急性期腦卒中的發(fā)病特點(diǎn)，熔清熱熄風(fēng)、化痰活血，通腑開竅于一爐，選擇力專效宏的中藥組成一方，故臨床收到滿意效果。
【關(guān)鍵詞】 小劑量;星狀神經(jīng)阻滯;桃紅四物湯;穴位針灸;偏頭痛;綜合治療
Clinical research of low dose stellate ganglion block combined with traditional Chinese medicine and points acupuncture in the treatment of migraine
DING Ya-shan.
Department of anesthesia, The fifth people’s hospital of Shenzhen (Luohu hospital), Shenzhen 518001, China
作者單位:518001深圳市第五人民醫(yī)院(羅湖醫(yī)院)
麻醉科疼痛門診
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of low dose stellate ganglion block combined with Taohong Siwu decoction and points acupuncture in the treatment of migraine. Methods 105 patients with migraine were randomly divided into three groups. Patients in group 1 which as control group were given western medicine; patients in group 2 were received low dose stellate ganglion block treatment; patients in group 3 were given combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture. Results Group 2 and group 3 were obviously better in controlling pain and improving VAS score compared with control group, and the differences were significant. Furthermore, group 3 could significantly increase the cure rate of migraine, decrease the recurrence rate, prolong relapse interval compared with control group. Especially, when compared with group 2, group 3 also had advantages in improving simultaneous phenomenon of the patients, such as refractory insomnia, dysmenorrhea. Conclusion Combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture is effective and safe in the treatment of migraine.
【Key words】 Low dose;Stellate ganglion block;Taohong Siwu decoction;Points acupuncture;Migraine;Combined therapy
偏頭痛是疼痛門診常見病癥,病因不甚清楚。統(tǒng)計(jì)資料表明,我國偏頭痛發(fā)病率為79.7/10萬人[1]。藥物治療雖然繁多,但效果并不顯著。近20年來,國內(nèi)各大醫(yī)院疼痛門診廣泛采用星狀神經(jīng)阻滯法治療偏頭痛[2,3,4],取得良好效果。但因用量過多,稀釋容量相對過大,文獻(xiàn)資料顯示,履有嚴(yán)重并發(fā)癥及藥物毒性反應(yīng)報(bào)道。2002~2009年,我院疼痛門診采用小劑量星狀神經(jīng)阻滯、輔以中藥桃紅四物湯加減[5,6,7]、穴位針灸綜合治療偏頭痛,取得滿意療效,100例小劑量星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)患者中無一例嚴(yán)重并發(fā)癥及藥物毒性反應(yīng)出現(xiàn)?，F(xiàn)總結(jié)如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn):符合1988年國際頭痛協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除顱內(nèi)占位、高血壓病、顱內(nèi)感染等其他疾病引起的頭痛。頭痛至少發(fā)作5次,發(fā)作持續(xù)4~72 h/次,并且至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng):(1)偏側(cè);(2)搏動(dòng)性;(3)中、重度影響日常生活;(4)走樓梯或類似活動(dòng)可加重頭痛。另外頭痛發(fā)作期至少具有下列一項(xiàng)伴隨癥狀:(1)惡心或者嘔吐;(2)畏光、畏聲;(3)頑固性失眠;(4)婦女痛經(jīng)。頭痛強(qiáng)度分為四級:I級,不痛;II級,輕度頭痛但并不影響工作及日常生活;III級,中度頭痛但不需停止日常生活與工作;IV級,重度頭痛,不能參加日常生活工作。150例入選患者,年齡在20~70歲,平均46歲,其中男52例,女98例。單盲隨機(jī)分為三組,每組50例,第1組為對照組:用口服西藥常規(guī)治療,如尼莫地平片40 mg,3次/d、谷維素10 mg,3次/d、去痛片1片每1次;第2組為治療A組:施以單純小劑量星狀神經(jīng)阻滯治療,輔以西藥基礎(chǔ)治療;第3組為治療B組:采用小劑量星狀神經(jīng)阻滯與穴位針灸交替,隔日一次,同時(shí)服中藥桃紅四物湯加減湯劑,每日一劑,早晚分兩次服用,上述綜合治療每7 d為一療程,患者均堅(jiān)持治療二療程。
1.2 治療方法 1.小劑量星狀神經(jīng)阻滯術(shù):注射藥液總?cè)萘繛? ml(內(nèi)含2%利多卡因2 ml、維生素B12,500ug、地塞米松1 mg+0.9%生理鹽水稀釋至6 ml)。采用頸前正中入路,第6頸椎橫突注藥法。具體操作:患者取仰臥位,肩下墊一薄枕,頸稍有伸展,微偏向治療側(cè),微張口,在胸鎖關(guān)節(jié)上方3 cm(兩橫指)處、平環(huán)狀軟骨。用左手食指和中指在胸鎖乳突肌內(nèi)緣深壓觸及第6頸椎橫突前結(jié)節(jié),并將頸總動(dòng)脈和胸鎖乳突肌向外側(cè)推開,距前正中線旁開1.5 cm左右,以7號短針頭與皮膚垂直進(jìn)針,達(dá)第6頸椎橫突觸及骨面,退針2~4 mm,左手拇指、食指固定針頭不動(dòng),右手回抽無血,無腦脊液,將上述配藥緩緩注入即可。于注藥后5~10 min內(nèi)出現(xiàn)阻滯側(cè)眼瞼下垂,球結(jié)膜充血,瞳孔縮小,皮膚溫度升高,出汗停止(即horner氏綜合征)者證實(shí)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功到位。并與針灸治療交替,隔日一次,3~5次為一療程。
1.3 中藥湯頭采用桃紅四物湯加減 根據(jù)患者脈象、舌苔、八鋼辯證治療,主藥:桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸15 g,川穹10 g,熟地30 g,白芍15 g,枳殼10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g,炙蜂房10 g,蝎子5 g,蜈蚣1條,元胡鎖15 g,甘草5 g,每日一劑,早晚分兩次服用。加減:(1)肝火偏盛、口苦、咽干、舌紅、脈弦、受精神刺激而加重者,加龍膽草5 g,鉤藤30 g,天麻10 g,石決明30 g;(2)風(fēng)痰內(nèi)阻、頭身困重、苔黃膩、脈弦滑者,加法半夏10 g,全瓜蔞20 g,炒蒼術(shù)10 g;(3)腎元虧虛、頭腦空痛、遇勞加重、舌苔淡、脈細(xì)無力,加黃芪30 g,菟絲子30 g,桂枝10 g。
1.4 針灸方法 針刺以手少陽經(jīng)穴為主,以患側(cè)的太陽、頭維、風(fēng)池、完骨、贊竹、絲竹空、懸顱、率谷、百會(huì)、上星。輔穴選曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、列缺。肝陽上亢者加太沖、足三里;腎虛型加太溪;血虛型加三陰交;淤血型加膈腧。每次留針25~30 min,與小劑量星狀神經(jīng)阻滯術(shù)交替應(yīng)用,隔日一次。
1.5 觀察指標(biāo)與療效評定 記錄患者治療前與治療后的頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度,伴隨癥狀改善。疼痛程度采用1~10分視覺模擬評分法(Visual.analog.scale,VAS):0分為無痛,10分為劇烈疼痛。療效評定:痊愈:隨訪半年偏頭痛無發(fā)作;顯效:發(fā)作頻率減少50%以上,疼痛程度下降一個(gè)等級,VAS減少大于5分;有效:發(fā)作頻率減少20%~49%,或疼痛程度下降一個(gè)等級,VAS減少大于3分;無效:治療前后毫無變化。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,記數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
表1
偏頭痛患者各組治療前后指數(shù)比較表格(x±s)
時(shí)間發(fā)作頻率(次/月)持續(xù)時(shí)間(h)疼痛程度(VAS評分)
治療前總數(shù)150例6.45±2.337.45±3.117.32±1.55
治療后第一組對照組50例4.47±2.113.51±2.325.15±1.66
第二組治療A組50例2.35±1.642.53±1.012.95±1.88
第三組治療B組50例1.01±0.831.13±1.021.32±1.45
注:對照組治療前后比較P>0.05;治療A組治療前后比較P
三組患者,年齡、性別、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分組為單盲隨機(jī)分組,故治療前各疼痛參數(shù)為三組均數(shù),無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
將各組治療前后各項(xiàng)疼痛指數(shù)進(jìn)行比較,第二組治療A組,有顯著性差異(P
3 討論
偏頭痛的病因可能與遺傳、內(nèi)分泌及代謝、飲神因素有關(guān)[8]。許多學(xué)者提出偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)源性紊亂,伴有繼發(fā)性顱內(nèi)血管縮舒運(yùn)動(dòng)功能改變的假說來解釋偏頭痛的發(fā)病機(jī)制[10]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能使機(jī)體的植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等保持恒常性的功能[9]。近幾年來國內(nèi)各家醫(yī)院疼痛科及疼痛門診廣泛開展星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛,利用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以調(diào)節(jié)頭面部植物神經(jīng)功能,改善血管舒縮異常,使其處于一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài),以達(dá)到治療目的。但文獻(xiàn)資料顯示,用量多少、稀釋后容量多大目前不規(guī)范,屢有局麻藥中毒反應(yīng),以及嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道,如誤入頸總動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)阻滯等,影響該治療方法的安全性。所謂小劑量是指最小有效安全劑量:一方面是指注射液中含量小:通常用量2%利多卡因4~6 ml,最大為8~10 ml;另一方面是指稀釋后的容量小:據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道常用稀釋后容量為8~15 ml,有報(bào)道最多達(dá)20 ml的[2]。
本研究經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐,確定一個(gè)最小有效安全配方為注射液稀釋后容量為6 ml,而注射液中含量僅為2%利多卡因2 ml,加入維生素B12 500 ug,地塞米松1 mg。均能達(dá)到有效的治療目的(以每次注射后均能出現(xiàn)明確的Horner氏綜合征為準(zhǔn))[11],既安全可靠,又無嚴(yán)重并發(fā)癥以及藥物中毒反應(yīng)。
其次,有人發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者,不僅存在血管舒縮功能紊亂,植物神經(jīng)功能障礙,還有血流黏度升高,血小板聚集現(xiàn)象等血液流變學(xué)改變[12,13]。中藥活血化瘀、降低血液粘度、抑制血小板聚集現(xiàn)象具有很大優(yōu)勢,治療組B組患者輔用中藥湯頭:桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療,取得良好療效。桃紅四物湯出自清代吳謙等所編《醫(yī)學(xué)金鑒》一書,是治淤名方,認(rèn)為具有祛風(fēng)化瘀通絡(luò)作用,被很多中醫(yī)名家用來治療偏頭痛[6,7,14]。穴位針灸具有舒筋活絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂可靠療效[8]。
研究表明:100例小劑量星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療患者中無一例藥物毒性反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥,既能獲得預(yù)期效果,又更加安全可靠。而單純小劑量星狀神經(jīng)阻滯術(shù)治療A組與小劑量星狀神經(jīng)節(jié)阻滯輔以中藥桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療B組比較,在緩解患者頭痛急性發(fā)作方面都能起到立竿見影的效果,是口服西藥對照組無法相比的。綜合治療B組50例研究中:將小劑量星狀神經(jīng)阻滯、穴位針灸、中醫(yī)桃紅四物湯加減,八鋼辯證三者有機(jī)巧妙地結(jié)合起來,在及時(shí)解除患者急性頭痛發(fā)作的基礎(chǔ)上,利用中醫(yī)活血化瘀,針灸疏通經(jīng)絡(luò),消除痛治療作用,起到提高患者治愈率,降低復(fù)發(fā)率,延長發(fā)作期間的作用。在改善評分方面,明顯優(yōu)于單純的小劑量星狀神經(jīng)阻滯術(shù),尤其在改善患者伴隨癥狀如頑固性失眠、婦女痛經(jīng)方面有非常顯著性意義,起到中西醫(yī)結(jié)合,相得益彰,優(yōu)勢互補(bǔ)作用,為偏頭痛的中西醫(yī)結(jié)合治療方法提供了新的內(nèi)容。
參 考 文 獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：精神醫(yī)學(xué)；PBL；案例分析；角色扮演
目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫(yī)生極少，這和精神醫(yī)學(xué)（包括精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)等）教育的錯(cuò)位有關(guān)。精神醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)不僅涉及到本學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的傳授，還要結(jié)合其它醫(yī)學(xué)課程來講授（如相關(guān)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、影像學(xué)等）。同時(shí)鑒于精神疾病的復(fù)雜性，精神醫(yī)學(xué)往往涉及到其它方面的問題，如社會(huì)問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)更加復(fù)雜。雖然國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)均有欠缺，但國內(nèi)和國外醫(yī)學(xué)院校的精神病學(xué)教學(xué)相比尚存在一定的差距，主要體現(xiàn)在開展理論課程的教學(xué)學(xué)年、教學(xué)課時(shí)、教學(xué)模式以及見習(xí)實(shí)習(xí)的教學(xué)課時(shí)、教學(xué)模式等。本文通過對國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。
1精神醫(yī)學(xué)教學(xué)課程特點(diǎn)
1.1精神醫(yī)學(xué)具有一般臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和其它醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)也講求疾病的癥狀認(rèn)識、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學(xué)基礎(chǔ)，精神活動(dòng)與大腦有著密切關(guān)系。很多精神疾病需要生物學(xué)治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)思路與其它臨床學(xué)科有共同之處。
1.2精神醫(yī)學(xué)的學(xué)科聯(lián)系更加廣泛精神醫(yī)學(xué)除了與其它臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科有密切聯(lián)系外，還與各種心理學(xué)的分支學(xué)科密不可分。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床上更加注重患者的心理健康和對患者的人文關(guān)懷，在精神醫(yī)學(xué)上更加如此，因此精神醫(yī)學(xué)與人文學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)等聯(lián)系更加廣泛。同時(shí)與司法上的聯(lián)系也隨著社會(huì)問題的被重視而受到關(guān)注。
1.3精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方式受限精神疾病具有抽象的特點(diǎn)，其癥狀涉及到思維、意識等抽象概念，常常難以形象表達(dá)，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)手段較單一。隨著患者隱私意識的提高以及社會(huì)對精神疾病的特殊觀念使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)案例緊缺，大部分院校使用的教學(xué)錄像還是幾十年前的作品。學(xué)生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深入理解。
1.4精神病學(xué)的不受重視（國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院中，精神醫(yī)學(xué)或精神科都被認(rèn)為是"小科"）使得學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度受到影響，難以提高學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)動(dòng)力下降，很多學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)只是為了得到學(xué)分或考試及格，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)更加困難，要取得好的教學(xué)成果較為困難。
2目前國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀
2.1日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)本科六年制，在第四學(xué)年中設(shè)置精神病學(xué)課程。其中精神病學(xué)的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個(gè)月內(nèi)集中完成。第5年時(shí)進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生以4人為一組，開展床邊實(shí)習(xí)，以1w為限。在此期間中，主要是體驗(yàn)精神科醫(yī)療加深學(xué)生對精神疾病的認(rèn)識。第6年，開展4個(gè)月精神科實(shí)習(xí)，一般2～4人一組，學(xué)生參加到研修醫(yī)師、醫(yī)生、主治醫(yī)生中去，成為一個(gè)小型團(tuán)體，連續(xù)開展1個(gè)月的床邊實(shí)習(xí)研修[2]。
2.2英國皇家精神學(xué)院精神科本科階段課程設(shè)置遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業(yè)課程。見習(xí)實(shí)習(xí)時(shí)間也多于我國，如牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系的見習(xí)實(shí)習(xí)課程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w見習(xí)，以及在老年精神病科，法醫(yī)精神病科，青春期精神病科和一般醫(yī)院的精神科共4w的見習(xí)[3]。
2.3中國香港地區(qū)精神病學(xué)教學(xué)延續(xù)了英國的模式，如香港中文大學(xué)六年制臨床醫(yī)學(xué)本科階段精神病學(xué)理論教學(xué)達(dá)38.25學(xué)時(shí)，見習(xí)教學(xué)達(dá)89學(xué)時(shí)，共計(jì)127.25學(xué)時(shí)。精神病學(xué)教學(xué)安排在本科第四學(xué)年。課程設(shè)置比較國內(nèi)增加了許多。89個(gè)學(xué)時(shí)的見習(xí)又分為7次教學(xué)查房、5次醫(yī)療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個(gè)別輔導(dǎo)；在整個(gè)精神病學(xué)教學(xué)期間，學(xué)生只學(xué)習(xí)一門課程，在沒有安排的其它時(shí)間，學(xué)生也要求到病房學(xué)習(xí)[4-5]。
2.4中國醫(yī)科大學(xué)孫寶志[6]對比了中國和美國的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置情況，其中精神病學(xué)也有差異，尤其在實(shí)習(xí)教學(xué)方面，美國有106所院校安排精神病學(xué)實(shí)習(xí)課程，平均時(shí)間約6.2w，而中國只有2所院校有精神病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，平均只有2w左右。可見至少在實(shí)習(xí)教學(xué)方面，中美有巨大的差別。
3目前國內(nèi)的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革的現(xiàn)狀
3.1問題啟發(fā)式教學(xué)（problem-basedlearning，PBL）。強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，將學(xué)習(xí)與環(huán)境、實(shí)際問題緊密結(jié)合，通過設(shè)計(jì)問題或任務(wù)，使學(xué)生投入其中，通過學(xué)生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學(xué)方法中，學(xué)生為主，教師為輔，學(xué)生課前并未接受過相關(guān)知識的培訓(xùn)或講解，其必須發(fā)揮自主學(xué)習(xí)的積極性，通過不斷思考、查閱文獻(xiàn)資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)的訓(xùn)練。這種方法充分發(fā)揮了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，利于其創(chuàng)造性思維的開發(fā)。教師雖然不是學(xué)習(xí)的主體，但對教師素質(zhì)和教學(xué)技巧的要求卻很高，除了設(shè)計(jì)合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學(xué)科知識及相關(guān)學(xué)科知識，并且具備良好的控制課堂節(jié)奏、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)等技巧。對于精神醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)來說，這一教學(xué)方法較大地提高了教學(xué)效果[7-8]。對于醫(yī)學(xué)專業(yè)來說，各位老師均受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，因此對學(xué)科及相關(guān)知識掌握得較為全面，應(yīng)用PBL方法具有一定優(yōu)勢。其不足之處在于國內(nèi)的生源和師資現(xiàn)狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生人數(shù)眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設(shè)備也難以跟進(jìn)，這就使得PBL這種需要小組討論的教學(xué)方式難以很好的進(jìn)行，預(yù)計(jì)無法完全發(fā)揮這種學(xué)習(xí)方法的最高效率。3.2案例分析教學(xué)法[10]醫(yī)學(xué)是以人為本的，這就決定了案例分析必然會(huì)帶來講授法無法帶來的學(xué)習(xí)效果。這一方法與上述PBL教學(xué)法的問題引導(dǎo)方式不同，案例分析法是在學(xué)生掌握一定的學(xué)科知識的基礎(chǔ)上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學(xué)生對所學(xué)過的理論知識進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，從而更加融會(huì)貫通，這一教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)課程中已被廣泛使用，尤其在見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中。對于精神醫(yī)學(xué)教學(xué)，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復(fù)雜性以及主觀性、經(jīng)驗(yàn)性診斷的特點(diǎn)，如果只是課堂講授，學(xué)生永遠(yuǎn)無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學(xué)生形成對疾病的初步印象，積累一定的形像經(jīng)驗(yàn)和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫(yī)學(xué)來說，其缺點(diǎn)主要在于精神疾病多設(shè)計(jì)患者隱私，即使是教學(xué)醫(yī)院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。
3.3角色扮演（情景模擬）法[11]與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時(shí)，部分教師采用角色扮演法進(jìn)行教學(xué)。在精神醫(yī)學(xué)教學(xué)中也時(shí)有被采用。這種方法是在課前由教師設(shè)計(jì)各種場景，在與參加角色扮演的同學(xué)進(jìn)行一定協(xié)商的基礎(chǔ)上，有學(xué)生分別扮演醫(yī)生、患者和家屬的角色，模擬臨床實(shí)際就診程序，從而使學(xué)生親臨其境般運(yùn)用所學(xué)知識解決問題。這一方法在精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學(xué)生對學(xué)科知識融會(huì)貫通。這種教學(xué)法不但調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和參與性，提高了實(shí)際操作能力，同時(shí)訓(xùn)練了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。這一方法較為容易設(shè)計(jì)和執(zhí)行，不足之處在于角色扮演與真實(shí)案例仍有一定差距，需要學(xué)生在以后的工作和學(xué)習(xí)中去調(diào)整。
3.4遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)這種教學(xué)往往以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行教學(xué)。這一方式改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，離開了課堂，學(xué)生與教師不需要面對面教授。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的強(qiáng)大使得學(xué)習(xí)變得容易。但其缺點(diǎn)也顯而易見：首先，無法保證學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)積極性；其次，學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之見缺少面對面的交流，對于人際關(guān)系、相互合作能力的培養(yǎng)欠缺。目前國內(nèi)也有少數(shù)院校建立了精神醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，但大多數(shù)形式單一、內(nèi)容單一，且使用起來較為繁雜，版權(quán)的問題也影響了其共享性。因此，以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程教育的發(fā)展仍處于起步階段。
3.5利用多種多媒體技術(shù)的混合教學(xué)法這種方法是在課堂講授法的基礎(chǔ)上，輔以多媒體技術(shù)，包括PPT、圖片、視頻、動(dòng)畫等技術(shù)手段進(jìn)行教學(xué)，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達(dá)的觀點(diǎn)通過多媒體技術(shù)形象地表達(dá)出來。部分教學(xué)通過網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)的形式，加強(qiáng)了教師與學(xué)生之間的交流，一定程度上增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。但這些充其量只能說是教學(xué)手段的豐富，而非教學(xué)方式的改革。這是在精神醫(yī)學(xué)和其它臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動(dòng)使用多媒體技術(shù)手段，但并沒有一套系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，而是各自為政。也有部分學(xué)校的教學(xué)流于表面，為應(yīng)用多媒體而應(yīng)用多媒體，忽視了教學(xué)的根本目的--使學(xué)生掌握科學(xué)知識。
4討論
19世紀(jì)末西醫(yī)精神病學(xué)傳入中國，20世紀(jì)初北京、上海等一些城市的醫(yī)學(xué)院校開始設(shè)置了精神病學(xué)課程。20世紀(jì)50年代到60年代中期，衛(wèi)生部對精神病學(xué)教學(xué)的內(nèi)容和時(shí)數(shù)有了統(tǒng)一的規(guī)定（72h），1980年以后衛(wèi)生部不再嚴(yán)格規(guī)定各門課的教學(xué)時(shí)數(shù)，目前多數(shù)院校精神病學(xué)課程僅有20～30學(xué)時(shí)，內(nèi)容也僅限于緒論癥狀學(xué)、精神分裂癥、情感性障礙、神經(jīng)癥、心因性精神障礙等[12]。見習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)很少甚至根本沒有實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院。
理想的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)該是建筑在為臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，究其根本就是能夠培養(yǎng)解決精神科常見病和多見病的醫(yī)學(xué)生；目前的矛盾就在于舊的精神病學(xué)教學(xué)不能滿足現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)的要求，培養(yǎng)的醫(yī)生對精神疾病診斷的誤診率高（如大多數(shù)通科醫(yī)生對抑郁癥的誤診），本世紀(jì)是腦科的世紀(jì)，表現(xiàn)在醫(yī)院就是神經(jīng)精神科的發(fā)展，其中的精神科是目前最有潛力、也是發(fā)展最滯后的一門學(xué)科。作為醫(yī)學(xué)教育的重要一環(huán)-精神醫(yī)學(xué)正面臨一個(gè)重大機(jī)遇，我們要跟上時(shí)代的發(fā)展步伐，改革醫(yī)學(xué)教育，讓教育出來的學(xué)生能夠與時(shí)俱進(jìn)。
關(guān)鍵詞：脾氣虛證；神經(jīng)肽Y；血管活性腸肽；絲裂原活化蛋白激酶；四君子湯；大鼠
中圖分類號：R285.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2014）04-0059-04
中醫(yī)臨床“脾虛證”病程中出現(xiàn)納呆、腹脹、大便溏結(jié)不調(diào)等癥狀均為胃腸道生理功能紊亂所致。研究表明，胃腸激素分泌紊亂是導(dǎo)致胃腸功能障礙和脾虛發(fā)生的原因之一[1]。而絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，Mapk）級聯(lián)是細(xì)胞內(nèi)廣泛存在的絲/蘇氨酸蛋白激酶超家族，是將細(xì)胞質(zhì)的信號傳遞至細(xì)胞核并引起細(xì)胞核發(fā)生變化的重要物質(zhì)，它與細(xì)胞凋亡、增殖、腫瘤發(fā)生以及氧化應(yīng)激性腸上皮細(xì)胞損傷等有密切關(guān)系，是細(xì)胞內(nèi)信號傳遞的重要途徑[2-4]。本課題以脾氣虛證大鼠為對象，研究神經(jīng)肽Y（NPY）、血管活性腸肽（VIP）和Mapk14基因在脾氣虛證病程中的變化及益氣健脾中藥的干預(yù)效應(yīng)，以揭示脾氣虛證發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制。
1 實(shí)驗(yàn)材料
1.1 動(dòng)物
SPF級Wistar大鼠，3月齡，雌雄各半，體質(zhì)量（180±20）g，甘肅中醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心提供，動(dòng)物合格證號：SCXK（甘）2011-0001-0001011；實(shí)驗(yàn)設(shè)施合格證號：SYXK（甘）2011-0001-0000314。
1.2 藥物與試劑
中藥均購自蘭州復(fù)興厚中藥材有限責(zé)任公司。益氣健脾中藥（四君子湯）以人參、白術(shù)、茯苓、甘草按3∶3∶3∶2比例配制，第1次加10倍量蒸餾水浸泡4 h。按常法煎煮2次，每次40 min，濾出藥液加熱濃縮至每1 mL藥液含原藥材2 g，冷卻后置4 ℃冰箱備用，使用時(shí)稀釋至所需濃度。大黃制劑：將生大黃飲片粉碎，用蒸餾水浸泡，置于50 ℃水浴6 h，去渣，濾出藥液加熱濃縮至每1 mL藥液含原藥材2 g，4 ℃保存?zhèn)溆谩PY放免試劑盒（批號20110927）、VIP放免試劑盒（批號20111014）均購自北京華英生物技術(shù)研究所；Trizol 試劑（批號AK7208-1）、反轉(zhuǎn)錄及Real Time qPCR試劑盒（批號0000036802）均購自Promega Corporation。
1.3 主要儀器
DF110型電子分析天平，XYJ80-2離心機(jī)，HH-4數(shù)顯恒溫水浴箱，F(xiàn)T-630G微機(jī)多探頭γ計(jì)數(shù)器， KDC-2044低速冷凍離心機(jī)，BIOMATE 3S核酸蛋白測定儀，S1000TM逆轉(zhuǎn)錄儀，Chemi DOC XRS+凝膠成像分析系統(tǒng)，CFX96TM Optics Module PCR儀（美國BIO-RAD公司）。
2 實(shí)驗(yàn)方法
2.1 分組與造模
適應(yīng)性飼養(yǎng)1周后，受試動(dòng)物按體質(zhì)量編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法[5]分為空白組、模型組（7、14、21 d組）、益氣健脾組，每組10只，雌雄各半分籠飼養(yǎng)。除空白組外，其余各組參考文獻(xiàn)[6]，以大黃法、力竭法及饑餓法三因素復(fù)合法復(fù)制脾氣虛證模型。每日上午以1 mL/100 g體質(zhì)量灌服大黃制劑液；每日下午將動(dòng)物負(fù)重，于大鼠尾根部纏繞質(zhì)量為該大鼠體質(zhì)量10%的保險(xiǎn)絲，放入水深50 cm、水溫20 ℃的水槽中游泳，以力竭（即大鼠鼻尖沒入水面10 s）為度?？刂骑嬍?，每日8：00給食，20：00撤食，共21 d。
2.2 給藥
造模同時(shí)，益氣健脾組每日給予四君子湯20 g/kg灌胃，灌胃容積為1 mL/100 g體質(zhì)量，連續(xù)給藥3周；空白組、模型組給予同體積蒸餾水灌胃。
2.3 標(biāo)本采集與檢測
造模時(shí)分別于第7、14、21日取材并制備待檢樣本。各組大鼠于末次灌胃給藥后，禁食不禁水24 h，烏拉坦（1 g/kg）麻醉采血后斷頭處死并制備待檢標(biāo)本。血清制備：股動(dòng)脈取血4 mL，靜置2 h后2000 r/min離心10 min，取上清，放入尖底管中，4 ℃低溫冰箱保存?zhèn)溆谩２捎梅琶夥?，按試劑盒說明檢測NPY和VIP。小腸組織的收集：動(dòng)物處死后，迅速截取近胃竇端小腸組織，其中一部分小腸組織置于用DEPC處理過的凍存管中，于-80 ℃冷凍保存待測Mapk14基因表達(dá)；一部分小腸組織稱重后，用眼科小剪刀盡快剪碎，分別置于勻漿器中，用組織重9倍生理鹽水勻漿（勻漿器的末端置于放冰塊的冷水中），3500 r/min離心10 min，取上清液，置4 ℃冰箱保存，小腸組織勻漿上清液采用放免法待檢NPY和VIP。
2.4 小腸絲裂原活化蛋白激酶14基因表達(dá)水平檢測
采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法。取適量小腸組織，用Trizol法抽提總RNA：稱取50 mg小腸組織塊置于研缽中，加入1 mL Trizol研磨均勻，冰上孵育5 min， 4 ℃、12 000 g離心5 min；移入離心管中，冰上孵育5 min，加0.2 mL氯仿，震蕩后4 ℃、12 000 g離心15 min，取上清液移至新離心管，加0.5 mL異丙醇，震蕩，冰上孵育10 min，4 ℃、12 000 g離心 10 min，棄上清液，RNA沉于管底。向沉淀中加入 1 mL 75%乙醇，震蕩后4 ℃、8000 g離心10 min，棄上清液，室溫下干燥，加入50 μL DEPC處理水溶解RNA。核酸定量分析儀測定其OD260/OD280均在1.8～2.0之間，經(jīng)總RNA瓊脂糖凝膠電泳檢測，提取的RNA符合純度要求，可用于后續(xù)PCR。
反轉(zhuǎn)錄合成模板cDNA：在0.5 mL去酶管中加入總RNA 5 μg、15×Oligo dT 1 μL、Random Primer 1 μL，加Nuclease-Free Water至10 μL；70 ℃變性5 min，冰上放置5 min以上；加入逆轉(zhuǎn)錄GoScriptTM 5×Reaction Buffer 4 μL，MgCl2（25 mmol/L）2 μL，PCR Nucleotide Mix（10 mmol/L）1 μL，Recombinant Rnasin Ribonuclease inhibitor 0.5 μL，GoScriptTM Reverse Transcriptase 1 μL，Nuclease-Free Water至10 μL，總體積為20 μL。混勻配制的反應(yīng)混合物，短暫離心后25 ℃溫浴5 min，42 ℃反應(yīng)60 min，再70 ℃ 15 min滅活處理，所得單鏈cDNA放置于-20 ℃?zhèn)溆谩?/p>
引物設(shè)計(jì)：從NCBI中查詢目標(biāo)基因ID及序列，由TAKARA公司[寶生物工程（大連）有限公司]設(shè)計(jì)和合成目標(biāo)基因引物。見表1。
實(shí)時(shí)熒光定量PCR以β-actin作為內(nèi)參基因，相同模板相同基因設(shè)3復(fù)孔、8次平行實(shí)驗(yàn)，得到各擴(kuò)增反應(yīng)的Ct值。反應(yīng)體系據(jù)GoTaq 2-Step RT-qPCR試劑盒說明書配制。反應(yīng)參數(shù)：預(yù)變性95 ℃、2 min，變性95 ℃、15 s，退火60 ℃、60 s，循環(huán)40 次，終末延伸65 ℃、5 s，95 ℃。連續(xù)檢測熒光并記錄擴(kuò)增曲線，采用樣點(diǎn)擬合法分析結(jié)果得到目的基因和β-actin的Ct值。用比較Ct值法計(jì)算相對表達(dá)量：ΔΔCt=（測試組目的基因Ct值-測試組內(nèi)參基因Ct值）-（對照組目的基因Ct值-對照組內(nèi)參基因Ct值），相對表達(dá)量=2-ΔΔCt。
3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用―x±s表示，組間樣本均數(shù)差異比較用F檢驗(yàn)，F(xiàn)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，再用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P
4 結(jié)果
4.1 一般情況
空白組大鼠始終表現(xiàn)為反應(yīng)靈敏，活動(dòng)及飲食量正常，被毛濃密柔順而有光澤，糞便呈棕褐色顆粒狀。模型組大鼠多數(shù)在第5日即開始出現(xiàn)倦臥、被毛稀疏干枯；第10日后出現(xiàn)少食、怠動(dòng)、消瘦，肛周污穢，部分動(dòng)物出現(xiàn)脫肛，動(dòng)作遲緩，甚至行動(dòng)歪斜，同時(shí)毛發(fā)失去正常光澤而枯槁、疏散，而后出現(xiàn)畏寒，成群蜷縮或拱背，并逐漸出現(xiàn)體質(zhì)量減輕，大便增多（墊料呈橘黃色）等脾虛癥狀。益氣健脾組大鼠第6日出現(xiàn)輕度倦臥、被毛稀疏干枯；第13日后出現(xiàn)少食、怠動(dòng)、消瘦，肛周污穢，少部分動(dòng)物出現(xiàn)脫肛，動(dòng)作遲緩，大便增多等；第16日后上述癥狀開始減輕或消失，表現(xiàn)為反應(yīng)較為靈敏，活動(dòng)及飲食量正常，被毛疏散但有光澤，糞便部分呈顆粒狀。
4.2 益氣健脾中藥對脾氣虛證大鼠血清和小腸神經(jīng)肽Y含量的影響
與空白組比較，模型7、14、21 d組大鼠血清和小腸NPY含量均降低，其中以模型14、21 d降低明顯 （P
4.3 益氣健脾中藥對脾氣虛證大鼠血管活性腸肽含量的影響
與空白組比較，模型7、14、21 d組大鼠血清和小腸VIP含量升高，其中模型21 d組升高明顯（P
4.4 絲裂原活化蛋白激酶14實(shí)驗(yàn)樣品擴(kuò)增曲線與融解曲線
通過融解曲線得知，擴(kuò)增具有特異性。見圖1、圖2。
4.5 益氣健脾中藥對脾氣虛證大鼠小腸絲裂原活化蛋白激酶14 mRNA的影響
與空白組比較，模型7、14、21 d組大鼠小腸Mapk14 mRNA相對表達(dá)量升高，以模型21 d組最為顯著（P
5 討論
中醫(yī)臟腑疾病的證候基礎(chǔ)和治則治法研究是臨床辨證論治的前提和基礎(chǔ)，其中脾虛證在諸多疾病中廣泛存在，故而研究脾虛證發(fā)生機(jī)制及益氣健脾法的干預(yù)效應(yīng)具有重要指導(dǎo)價(jià)值。脾虛證是以消化系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)、多器官的功能紊亂，是一種全身性的病理狀態(tài)，但均存在胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂，消化吸收功能下降，淀粉酶活性下降及其化學(xué)消化能力低下，胃排空加速，小腸吸收功能下降。同時(shí)胃腸道內(nèi)分泌及激素異常，餐后血清胃泌素明顯降低，G細(xì)胞合成分泌功能減弱[6-7]，提示脾虛證的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜。中醫(yī)臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，益氣健脾中藥（如四君子湯類方）能夠顯著改善脾虛諸癥，其中四君子湯以脾虛胃弱為主治證候，是體現(xiàn)益氣健脾法的代表方劑，由人參、白術(shù)、茯苓和炙甘草組成。方中人參性甘大補(bǔ)脾胃之氣；白術(shù)苦溫，助君藥人參燥濕健脾；茯苓甘淡健脾，滲濕利水；炙甘草味甘性微溫，和中益氣。四藥相合，具有益氣健脾之功效，亦能體現(xiàn)通過益氣健脾以助脾之“運(yùn)化”的功效[8-11]。
NPY是由36個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，廣泛分布于哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道交感神經(jīng)叢，腸神經(jīng)叢中NPY可與腸黏膜下神經(jīng)節(jié)中的周圍性膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶相結(jié)合，從而發(fā)揮刺激食欲、增強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)吸收的作用，其在胃腸道的作用是抑制性的，為腸道體液和電解質(zhì)分泌的強(qiáng)抑制劑，能夠抑制腸液和胰液的分泌，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)[12]。VIP是由28個(gè)氨基酸組成的肽類物質(zhì)，既是胃腸道激素又是神經(jīng)肽，作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，VIP可減慢胃排空，抑制胃酸及胃蛋白酶，抑制小腸環(huán)形括約肌收縮，降低十二指腸收縮頻率，松弛結(jié)腸平滑肌，減弱結(jié)腸運(yùn)動(dòng)[13]。NPY/VIP在消化系統(tǒng)疾病及胃腸生理功能紊亂中起重要作用，基于“脾主運(yùn)化”理論推測，可能是脾虛證發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。
MAPK信號途徑存在于所有生物體內(nèi)的大多數(shù)細(xì)胞內(nèi)，是真核生物細(xì)胞重要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，可將細(xì)胞表面信號刺激轉(zhuǎn)導(dǎo)至細(xì)胞及其核內(nèi)，與細(xì)胞增殖、存活、分化、凋亡等生理過程密切相關(guān)[13]，其中Mapk14屬于“應(yīng)激誘導(dǎo)”的MAPK，激活的Mapk14能通過激活內(nèi)源性通路，使下游c-myc表達(dá)增強(qiáng)，誘導(dǎo)bax轉(zhuǎn)位，亦可增強(qiáng)腫瘤壞死因子-α表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞生理功能紊亂和細(xì)胞凋亡[14]。
本研究結(jié)果顯示：與空白組比較，模型各組大鼠血清、小腸NPY含量降低，且以模型14 d、21 d組顯著（P
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