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循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學科，已成為當前國際上醫(yī)學研究的熱點之一。EBM的核心思想是：在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學研究為依據(jù)，強調(diào)的是證據(jù)的獲取與評價。而中醫(yī)藥學在幾千年的臨床實踐中，在注重個人臨床經(jīng)驗積累的同時，也十分重視古典醫(yī)著的理論和實踐的指導(dǎo)意義，這和EBM所強調(diào)的從醫(yī)學研究文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策有著異曲同工之妙。因此，近年來EBM逐漸在中醫(yī)藥領(lǐng)域得到應(yīng)用。
1 概述
1.1 循證醫(yī)學的定義
EBM是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它將醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗與客觀的臨床醫(yī)學研究證據(jù)以及患者的個人愿望相結(jié)合，旨在把最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計應(yīng)用于每位具體患者。EBM實踐分為5個步驟：提出問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、臨床應(yīng)用和效果評價。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學的基本方法，以及患者的參與是循證醫(yī)學的基礎(chǔ)，其關(guān)鍵是臨床證據(jù)及其醫(yī)療質(zhì)量。其目的是使醫(yī)生對患者提供的醫(yī)療服務(wù)是建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上的[1]。
1.2 循證醫(yī)學的發(fā)展
EBM的概念是1992年首次見于JAMA雜志上發(fā)表的論文中;首部EBM專著于1994年由加拿大著名的臨床流行病學和循證醫(yī)學家David Sackett撰寫，題名為《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，該書系統(tǒng)地介紹了EBM的意義及其實踐和應(yīng)用過程。
EBM的組織機構(gòu)于1992年在英國成立，取名為Cochrane中心。隨后EBM的組織機構(gòu)速度發(fā)展，截至1999年3月，全球有13個國家共計14個中心，擁有5 000多名協(xié)作者，進行著廣泛的國際交流與合作。隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的發(fā)展，EBM更是憑借其優(yōu)秀的系統(tǒng)評價證據(jù)和高效率、高透明度的組織機構(gòu)及出色的管理制度贏得人們的肯定。EBM作為一門新興學科與臨床流行病學等學科相互交叉，深度融合，發(fā)揮著前所未有的作用，對醫(yī)療衛(wèi)生問題、方針政策、發(fā)展方向及資源配置的決策產(chǎn)生了一定的影響。
1.3 循證醫(yī)學的應(yīng)用
EBM在醫(yī)學實踐中已被廣泛應(yīng)用，其主要體現(xiàn)在政府的決策、臨床實踐和醫(yī)學教育等方面。各國政府的衛(wèi)生決策機構(gòu)是EBM中重要證據(jù)系統(tǒng)評價(Cochrane systematic review，CSR)的重要用戶，如英國的國家醫(yī)學研究會、美國的國立衛(wèi)生研究所和衛(wèi)生決策研究所、澳大利亞的國立衛(wèi)生研究會等。廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學生、基層衛(wèi)生保健工作者是CSR最大的用戶群。
在政府決策方面，澳大利亞利用CSR結(jié)果制定了晚期乳癌的治療指南;英國有關(guān)中風病房的CSR影響了蘇格蘭地區(qū)的衛(wèi)生政策。
臨床實踐方面，丹麥根據(jù)CSR結(jié)果取消了對孕婦進行常規(guī)超聲波檢查的規(guī)定;印度利用CSR建立了防治失明的國家項目評價標準;加拿大根據(jù)CSR結(jié)果修訂了原定降低中風治療費用、裁減醫(yī)護人員的計劃。
在醫(yī)學教育方面，美國20%以上的大學開設(shè)EBM課程。美國Stanford大學用CSR進行直觀信息研究，用于網(wǎng)上為社區(qū)醫(yī)師提供治療咨詢;意大利、英國、荷蘭利用Cochrane圖書館對全科醫(yī)師進行EBM教育;英國皇家醫(yī)學院招收檢索和評價科研證據(jù)的學生全部由英國Cochrane中心推薦;澳大利亞已將EBM作為臨床醫(yī)學的基礎(chǔ)學科之一納入醫(yī)學生必修課程。此外，全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受EBM的繼續(xù)教育，通過深入研究其基本理論和方法，使EBM在日常醫(yī)療實踐中得以應(yīng)用，如在查房、會診、病例討論、學術(shù)活動、科學研究等過程中實踐循證醫(yī)學。
1.4 循證醫(yī)學在中國
1996年，當年華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉鳴副教授在英國接受了EBM的系統(tǒng)培訓后提出籌建中國Cochrane中心的建議，華西醫(yī)科大學向衛(wèi)生部提出由華西醫(yī)科大學籌建中國Cochrane中心的設(shè)想。1996年7月27日衛(wèi)生部批準在華西醫(yī)科大學成立中國Cochrane中心，1999年3月經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準注冊。自此，中國Cochrane中心成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)第14個中心。1999年7月，中國Cochrane中心主任李幼平教授被新選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會成員，成為亞洲地區(qū)的唯一代表。
中國Cochrane中心注冊成功后，逐步建立和完善了各工作小組的工作規(guī)范，全面開展EBM的研究和普及工作。主要的工作為：在中西醫(yī)領(lǐng)域中大力倡導(dǎo)并全面推廣EBM;培訓EBM師資和專門人才;建立中、英文的臨床研究數(shù)據(jù)庫并與國際聯(lián)網(wǎng);編譯出版EBM教材、專著和普及讀物;組織研究者參與國際協(xié)作網(wǎng)中相關(guān)專題的研究和開展適合中國國情的EBM方法學研究[2]。
2 循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領(lǐng)域中的應(yīng)用
隨著EBM在世界范圍和國內(nèi)西醫(yī)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，國內(nèi)外學者圍繞中醫(yī)藥學是否需要用EBM的標準來評價?如何評價?能否評價?各自從各個角度展開了廣泛而深入的討論和實踐。
中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色是整體觀和辨證論治。在生理上中醫(yī)強調(diào)人體是內(nèi)、外環(huán)境等多因素相互作用下相對平衡和統(tǒng)一，這是在多部位、多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)下維持的相對動態(tài)平衡，所以人體能保持著正常生命活動。在病理上，中醫(yī)認為疾病的發(fā)生其外因是人與自然和人體內(nèi)部的失衡，當這種動態(tài)平衡遭遇某種原因破壞，而又不能立即調(diào)節(jié)恢復(fù)時，人體就會發(fā)生疾病。而內(nèi)因則是在致病因素的作用下，人體陰陽兩方面失去相對的協(xié)調(diào)與平衡，形成陰陽偏盛、偏衰的病理狀態(tài)，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。疾病發(fā)展變化的過程是“正邪相爭”的過程?！罢笔侵笝C體各臟腑組織器官的機能活動及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正氣內(nèi)存，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說。在治療上，中醫(yī)強調(diào)辨證論治，從患者的整體出發(fā)，多部位、多環(huán)節(jié)的整體治療，其關(guān)注的是治療后的最終整體療效，而不過分強調(diào)藥物作用機理等復(fù)雜的中間環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥的辨證論治所體現(xiàn)的個體化診療方式，因其獨特的理論體系，不同的表達方式，個性化的治療手段和難以完全客觀量化的療效體現(xiàn)，使得在處處強調(diào)以量化指標為療效標準的今天，還難以完全被醫(yī)學工作者及患者所接受。因此，選取什么樣的國際公認的方法和標準去衡量和解析中醫(yī)藥的科學性，評價中醫(yī)藥的有效性，是中醫(yī)藥行業(yè)一直所關(guān)注和探索的課題。EBM是遵循證據(jù)，中醫(yī)藥是辨證論治，兩者對疾病治療策略制定的出發(fā)點是一致的，從方法學上都忽略中間環(huán)節(jié)、中間指標，療效上都關(guān)注整體療效，因此，EBM和臨床流行病學可能是目前以科學手段解釋和研究中醫(yī)藥較為現(xiàn)實可行的方法之一。
國家中醫(yī)藥管理局高度重視EBM對中醫(yī)藥現(xiàn)代化的推動，并竭力推進EBM在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究探索，以及在中醫(yī)藥行業(yè)的應(yīng)用推廣。EBM在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
2.1 臨床試驗流程的完善
首先是在管理導(dǎo)向和制度上著手。2005年10月，中國臨床試驗注冊中心正式運行，其與全國48家醫(yī)藥學期刊、中國循證醫(yī)學中心等組織共同發(fā)表的聯(lián)合宣言決定，從2007年起優(yōu)先發(fā)表已注冊的臨床試驗，并根據(jù)各期刊情況，逐步過渡到只發(fā)表已注冊試驗報告。在制度上是建立正式臨床試驗的倫理學批準和試驗登記制度，實行預(yù)試驗制。規(guī)定無論是從臨床研究的原則與方法方面，還是從倫理方面，進行臨床研究的程序是先進行探索性研究，在此基礎(chǔ)上再進行小規(guī)模的前瞻性預(yù)試驗，小樣本的隨機對照試驗是預(yù)試驗的一種重要形式。
2.2 臨床研究報告的規(guī)范
這方面的工作主要是推廣臨床試驗報告標準。具體的做法是：在全圍范圍內(nèi)向中醫(yī)藥臨床醫(yī)生進行宣傳，讓臨床醫(yī)生認識到規(guī)范地進行臨床試驗報告的重要性，并設(shè)立研究基金和最佳證據(jù)獎勵制度，鼓勵臨床醫(yī)生進行高質(zhì)量的臨床研究;對中醫(yī)藥學術(shù)期刊編輯人員和參加論文評審的同行評議專家進行CONSORT、STRICTA的培訓，鼓勵雜志社采用這些標準;完成臨床試驗報告標準使用方法(手冊)中文版的翻譯及中醫(yī)藥診療特色的修訂工作。
2.3 中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評價
在對中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評價中注重質(zhì)量評價工具和技術(shù)的運用和學習。如加強對國外知名臨床試驗評價量表和技術(shù)的系統(tǒng)學習，以及針對中醫(yī)藥臨床研究的現(xiàn)狀和特點進行深入的研究。在系統(tǒng)評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術(shù)和方法的掌握，如非隨機化臨床研究的Meta分析方法，不同質(zhì)量層次的臨床試驗結(jié)果在Meta分析中的科學體現(xiàn)，單病例Meta分析方法，多個對照組臨床試驗的Meta分析方法等。加強非隨機研究方法的學習與應(yīng)用。針對中醫(yī)藥的實際情況，研究合理使用各種非隨機試驗的評價方法，以提高臨床非隨機對照試驗的質(zhì)量[3]。
3 存在的問題
EBM這一新模式對醫(yī)療實踐、新藥研制、政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門法規(guī)制定等有重要指導(dǎo)和參考價值。在對中醫(yī)藥臨床療效進行系統(tǒng)性評價方面，近年來研究數(shù)量迅速增加，但EBM的應(yīng)用，特別是在中國的實踐，尚受多種因素限制，從研究的質(zhì)量和可靠性來說也存在諸多問題。
3.1 循證醫(yī)學概念模糊
EBM自1992年正式提出以來，各學術(shù)期刊紛紛開辟專欄和刊登專題報告，介紹各種疾病的循證指南、系統(tǒng)評價證據(jù)和EBM知識，在一段時間內(nèi)似乎所有的研究都冠以“循證醫(yī)學”的理念，所有課題標書的開頭都是“以多中心、大樣本、隨即對照”開始。這主要是人們對EBM的概念、內(nèi)涵和意義的理解的不盡相同或認識模糊所致。
EBM是一種關(guān)于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對患者的診治決策應(yīng)根據(jù)當前可得到的最好臨床研究證據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗和患者的意愿。同其他決策過程一樣，臨床決策受多種因素影響，證據(jù)只是影響因素之一。臨床隨機對照試驗(RCT)和系統(tǒng)評價是多種證據(jù)中的兩種重要類型。由此可見，循證醫(yī)學的使用是有一定范圍和限制的，更何況中醫(yī)藥研究的范圍寬廣和其本身所具有的特殊性。
3.2 文獻檢索和評價能力有限
實踐EBM需要臨床醫(yī)生全面準確地檢索已有文獻，嚴格分析文獻中的研究結(jié)果，最終作出正確的評價，從而獲得最好的證據(jù)。但由于EBM進入中國的時間還不長，為中醫(yī)藥行業(yè)了解和使用更是短暫，其相關(guān)的培訓教育也十分有限，加上早期醫(yī)學教學中的文獻檢索內(nèi)容的缺失和目前還有不少醫(yī)學院校未把文獻檢索列為必修課程，不少臨床醫(yī)生缺乏準確檢索和嚴格評價文獻這一技能。大多數(shù)臨床醫(yī)生還難以勝任證據(jù)查找和評價工作。
3.3 證據(jù)及證據(jù)質(zhì)量
EBM需要的就是盡可能多、盡可能新的證據(jù)。然而，最新、最好、最全面的證據(jù)制作和形成技術(shù)難度很大，需要時日和技能，盡管國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的49個系統(tǒng)評價小組已制作出1 000余個系統(tǒng)評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網(wǎng)絡(luò)版不斷更新并向全世界傳播各臨床領(lǐng)域所需的系統(tǒng)評價，但就臨床醫(yī)學實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據(jù)資源仍顯得杯水車薪，中醫(yī)藥臨床的系統(tǒng)評價甚少，其中高質(zhì)量的系統(tǒng)評價更是少之又少。許多醫(yī)生認識到不從源頭上提高中醫(yī)藥臨床研究的質(zhì)量，方法學再完善的系統(tǒng)評價也會成為“無源之水”，甚至將一些虛假的信息進行“精確”的綜合還會造成誤導(dǎo)和危害[4]。
4 前景展望
在中醫(yī)藥領(lǐng)域進行EBM的研究工作是一項艱巨但意義重大的系統(tǒng)工程。近期可望實現(xiàn)的目標是提高中醫(yī)藥臨床研究的證據(jù)質(zhì)量，而遠期目標則是建立與發(fā)展循證的中醫(yī)藥學，提高中醫(yī)藥理論和臨床實踐經(jīng)驗更新的能力。由于歷史的原因和條件的局限性，中醫(yī)藥由實踐上升到理論的過程中會出現(xiàn)一些偏差和錯誤，同時中醫(yī)藥學的理論體系與臨床診療有許多不同于現(xiàn)代醫(yī)學的特點，這就需要針對這些特點進行方法學的創(chuàng)新性研究。只有認真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實踐積累的數(shù)據(jù)，那么，隨著研究的深入和高質(zhì)量證據(jù)的不斷積累，才能促進中醫(yī)藥學理論的自我更新，才能使中醫(yī)藥真正意義上的快速發(fā)展得以實現(xiàn)。
參考文獻
[1] 張鳴明，李幼平.循證醫(yī)學的起源和基本概念[J].遼寧醫(yī)學雜志，2001， 15(5)：225-227.
[2] 李幼平，劉 鳴.循證醫(yī)學與中醫(yī)藥現(xiàn)代化[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，1999，6(12)：14-16.
關(guān)鍵詞： 循證醫(yī)學，婦產(chǎn)科，護理
循證護理是20世紀90年代在循證醫(yī)學的影響下產(chǎn)生的新型護理觀念，因其具有的獨特優(yōu)勢而逐漸得到護理人員及患者的認可與接受[1]。循證護理的核心是運用最佳的科學證據(jù)制定科學合理的護理計劃，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[2]?，F(xiàn)有研究已證實，相對于傳統(tǒng)護理模式，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)嵤┭C護理能有效提高對孕產(chǎn)婦的健康教育效果，緩解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期緊張、焦慮心理，改善母嬰結(jié)局[3]。本文現(xiàn)介紹循證護理的概念及實施步驟，并對該護理理念在婦產(chǎn)科臨床護理中的應(yīng)用狀況及研究進展做一綜述。
1循證護理的概念、步驟及實踐模式
1.1循證護理的概念 循證護理指的是護理人員在制訂及實施護理計劃的過程中，慎重、明確、明智地應(yīng)用最佳的科學證據(jù)，從而將護理人員的護理經(jīng)驗與客觀證據(jù)知識相結(jié)合，同時參照患者的具體期望，最終給患者提供科學的、符合患者期望的護理措施。由此可見，循證護理包含了3個基本要素，即可利用的最佳護理研究依據(jù)；護士的臨床經(jīng)驗與技能；患者的實際情況與愿望。只有將這3個要素緊密結(jié)合起來，方能制定出科學的護理決策[4]。
1.2循證護理的實施步驟 循證護理的具體實施包括4個主要步驟：①提出循證問題，包括理論問題與實踐問題；②證據(jù)的檢索與評價，即針對循證問題，通過檢索文獻等方式，獲取和臨床護理實踐有關(guān)的證據(jù)支持，包括疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、治療、護理、預(yù)后等多方面，一般隨機對照實驗提供的證據(jù)最具可靠性與真實性，隨后對獲取的證據(jù)的實用性、有效性做系統(tǒng)、審慎的評價；③循證應(yīng)用，在循證證據(jù)支持與觀察獲取的信息基礎(chǔ)上，對護理干預(yù)進行批判性分析，并對護理決策進行調(diào)整，制定出科學合理的護理計劃并實施；④實踐反饋，循證護理尤其重視對實踐效果的評價，目的在于及時更新臨床知識與技能，促進臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進[5]。
1.3常見循證護理實踐模式 前臨床使用的循證護理實踐模式較多，常見的包括以下幾個：①澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）循證衛(wèi)生保健模式，該模式中循證實踐的內(nèi)容主要包括4方面，即研究證據(jù)；證據(jù)應(yīng)用情景；患者的偏好、需求、體驗、價值觀；醫(yī)護人員的專業(yè)判斷。具體的循證護理實踐過程也主要包括4個步驟，分別是生成證據(jù)；綜合證據(jù)；證據(jù)/知識傳播；應(yīng)用證據(jù)。②Iowa循證護理實踐模式，該模式共計有10個步驟，即問題觸發(fā)；選題優(yōu)先度的確定；研究團隊組成；綜合證據(jù)；證據(jù)評價及證據(jù)綜合；明確研究基礎(chǔ)是否充分；變革預(yù)實施；明確變革能否在臨床實踐中適用；監(jiān)測并分析變革結(jié)構(gòu)、流程與結(jié)局數(shù)據(jù)；變革結(jié)果的傳播。該模式目前被美國醫(yī)療機構(gòu)廣泛應(yīng)用于護理教育、護理管理以及臨床護理中，也得到普遍的認可與接受。③美國循證實踐學術(shù)中心（ACE）Star循證護理實踐模式，該模式包括5個步驟，分別是發(fā)現(xiàn)證據(jù)；證據(jù)綜合；轉(zhuǎn)譯評鑒；實踐整合；效果評價。除了上述循證護理實踐模式外，常見的循證護理實踐模式還有Melnyk & Fineout-overholt循證護理實踐流程、Steler循證護理實踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護理實踐模式、約翰?霍普金斯循證護理實踐模式、ARCC循證實踐模式、PARIHS循證理論框架等。
2循證護理在產(chǎn)科護理領(lǐng)域中的應(yīng)用
2.1在圍產(chǎn)期中的應(yīng)用 在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)用循證護理干預(yù)能有效減輕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期心理應(yīng)激反應(yīng)，促進產(chǎn)程進展，縮短產(chǎn)程，減少圍生兒及產(chǎn)婦不良事件的發(fā)生，保證母嬰安全。楊瑞蓉[6]通過對比單純?nèi)膛惝a(chǎn)護理模式與循證護理模式在產(chǎn)科分娩中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，采取循證護理干預(yù)的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均顯著短于對照組產(chǎn)婦，且采取循證護理干預(yù)的產(chǎn)婦中，自然分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為3.33%、7.50%，與常規(guī)護理組的8.14%、9.86%相比均有所減少，其中自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組?？梢?，循證護理有利于縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。聶芹[3]的研究則顯示，初產(chǎn)婦存在明顯的心理問題，由于擔心分娩疼痛、分娩過程不順利，故多存在不同程度的焦慮、緊張等不良心理情緒；其次是欠缺分娩相關(guān)知識，對分娩過程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；產(chǎn)程疼痛也可加重產(chǎn)婦的負性心理，影響產(chǎn)程進展，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。針對此，其制定并實施了一系列循證護理干預(yù)，包括心理護理、分娩技術(shù)支持以及產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方法，經(jīng)循證護理干預(yù)后，產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程與常規(guī)護理組相比顯著縮短，陣痛≤2分占比明顯增加，剖宮產(chǎn)率顯著降低，焦慮程度評分明顯下降，產(chǎn)后出血量也明顯減少，產(chǎn)婦對分娩質(zhì)量的護理滿意度明顯上升。陳惠蘭[7]除了在各產(chǎn)程給予循證護理干預(yù)外，針對初產(chǎn)婦特殊的心理特征，在循證支持下，于產(chǎn)前給予了初產(chǎn)婦有效的健康宣教、心理護理，旨在促使產(chǎn)婦對妊娠及分娩有正確的認知，減輕焦慮、恐懼等不良心理，改善產(chǎn)婦情緒，經(jīng)一系列循證護理干預(yù)后，循證組產(chǎn)婦順產(chǎn)率達85.9%，明@高于常規(guī)組，產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率分別為1.4%、0%，均顯著低于常規(guī)組，且循證組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)要明顯好于常規(guī)組。提示，在初產(chǎn)婦產(chǎn)前以及分娩過程中實施循證護理能有效改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài)，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。
2.2在妊娠并發(fā)癥中的應(yīng)用 常見的妊娠并發(fā)癥包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前癥、妊娠期心臟病等。將循證護理用于妊娠并發(fā)癥中，有助于提高孕產(chǎn)婦對于相關(guān)妊娠并發(fā)癥的認知，提高自我防護效能，減輕妊娠并發(fā)癥對母兒產(chǎn)生的危害，改善母兒結(jié)局。張智慧等[8]將循證護理應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者中，經(jīng)循證得出的問題主要是患者缺乏對妊娠糖尿病及其危害的認知；飲食控制不佳，難以兼顧孕期營養(yǎng)需求與血糖控制；易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理，導(dǎo)致病情加重；缺乏運動；病情控制不好可增加妊娠高血壓的風險；新生兒易出現(xiàn)低血糖、高膽紅素血癥、窒息等。針對此，該研究加強了對孕產(chǎn)婦的健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、運動指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防護理、定期產(chǎn)前檢查。經(jīng)上述一系列循證護理干預(yù)后，分娩前產(chǎn)婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白控制效果均顯著優(yōu)于常規(guī)護理組，孕產(chǎn)婦先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥發(fā)生率均顯著下降，剖宮產(chǎn)率顯著下降，巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、低血糖與窒息發(fā)生率也都明顯下降。羊靜[9]的研究指出，循證護理有利于加快妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦的泌乳始動時間，產(chǎn)婦產(chǎn)后第3 d泌乳量顯著增多，生活質(zhì)量則顯著提高。喻楊艷[10]對妊娠高血壓綜合征患者實施一系列循證護理措施后取得了滿意效果，具體措施有建立詳細的個人檔案；加強心理指導(dǎo)；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境；加強飲食與生活指導(dǎo)；密切監(jiān)測病情，經(jīng)過上述循證護理后，患者的剖宮產(chǎn)率為56.81%，顯著低于常規(guī)護理組，此外，胎盤早剝、產(chǎn)后出血、先兆子癇、子癇發(fā)生率也均明顯低于常規(guī)護理組。提示，將循證護理應(yīng)用于妊娠高血壓綜合征中能有效降低剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦結(jié)局。胡艷紅[11]對重度子癇前期合并HELLP綜合征患者實施循證護理干預(yù)后，產(chǎn)婦病死率、胎兒病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、4%、8%，與對照組的21%、13%、25%相比均有明顯下降，且觀察組產(chǎn)婦住院時間明顯縮短，滿意度明顯提高。楊秀敏等[12]的研究顯示，循證護理有利于提高妊娠合并心臟病患者的臨床療效，改善其心功能，提高護理滿意度。
3循證護理在婦科護理領(lǐng)域中的應(yīng)用
近年來，大量研究顯示，循證護理應(yīng)用于婦科疾病的護理中，可有效提高患者的健康知識水平，改善患者的負性情緒，促進病情的快速恢復(fù)。焦靈敏[13]將循證護理應(yīng)用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期，經(jīng)護理后，患者的住院時間顯著縮短，提高臨床護理質(zhì)量。丁廣香等[14]在行LEEP治療的宮頸上皮內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用循證護理干預(yù)后，術(shù)前1d、術(shù)后1d患者的SAS、SDS評分均較入院時顯著下降，且明顯低于對照組同時點，且循證護理干預(yù)組的手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯下降，創(chuàng)面愈合時間明顯加快，護理滿意度明顯提高。沈麗芳等[15]認為，在行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者中實施循證護理有利于防止術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，減少術(shù)后護理風險。戴旭萌[16]將循證護理應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，通過提出循證問題，即患者多可對子宮肌瘤剔除術(shù)存在緊張、焦慮及恐懼心理；擔憂手術(shù)會對生殖功能與內(nèi)分泌功能產(chǎn)生不良影響；圍手術(shù)期患者的睡眠可受到影響；如何促進術(shù)后康復(fù)。針對循證問題檢索數(shù)據(jù)庫、查找文獻等，尋找出循證支持，并對循證支持的真實性、可靠性、科學性等進行循證評價，最后實施循證應(yīng)用，即健康宣教、加強心理指導(dǎo)、重視基礎(chǔ)護理、加強快速康復(fù)外科理念宣教，通過上述一系列循證護理干預(yù)后，觀察組患者的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、改良睡眠狀況自評量表（SRSS）評分均較護理前顯著下降，且下降幅度明顯大于對照組，提示，循證護理有利于緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的焦慮、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，觀察組患者的下床活動時間、排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，表明循證護理能加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后機體的恢復(fù)。
4總結(jié)
隨著現(xiàn)代護理學的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)經(jīng)驗式護理已無法適應(yīng)護理學發(fā)展的需要，而循證護理成為發(fā)展的新方向。婦產(chǎn)科護理工作中存在諸多問題，科學的護理模式有助于提高臨床護理質(zhì)量，減少護理風險事件的發(fā)生，同時提高患者或孕產(chǎn)婦的護理滿意度，而循證護理有望在婦產(chǎn)科護理工作中進一步推廣應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞 裴正學 中西醫(yī)結(jié)合 十六字方針
裴正學教授提出的“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”的十六字方針是裴老中西醫(yī)結(jié)合學術(shù)思想的高度概括，已被全國中西醫(yī)界所關(guān)注，成為當前中西醫(yī)領(lǐng)域的重要學派。通過跟隨裴老多年的學習，將自己對中西醫(yī)結(jié)合學術(shù)思想“十六字方針”的體會淺析如下，與同道共勉，敬請批評指正。
中西醫(yī)結(jié)合反映了醫(yī)學發(fā)展的趨勢，是歷史發(fā)展的必然
裴老在《中西醫(yī)結(jié)合的必要性和必然性》一文中指出“縱觀中西醫(yī)近百年動態(tài)，雙方已各自開始了針對自身缺陷的糾偏。一切事物，但凡發(fā)展，都是以逐步糾偏、逐步完善為前提的，這也是事物發(fā)展的必然規(guī)律［1］。”根據(jù)科學發(fā)展規(guī)律，不同學科的相互滲透產(chǎn)生了許多邊緣學科。在目前我國特有的歷史條件下，中醫(yī)和西醫(yī)并存，中西醫(yī)結(jié)合自然成為我國的必然產(chǎn)物。
中醫(yī)學要在當代存在和發(fā)展，就要利用和吸納現(xiàn)代科學技術(shù)，要和西醫(yī)學進行有效的交流和溝通。裴老從中醫(yī)和西醫(yī)兩種完全不同的醫(yī)學體系入手，認識到西醫(yī)注重疾病的微觀發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)注重疾病的宏觀表現(xiàn)；西醫(yī)注重疾病的局部表現(xiàn)，中醫(yī)側(cè)重疾病的整體表現(xiàn)；西醫(yī)注重疾病的致病性，中醫(yī)側(cè)重機體的反應(yīng)性；西醫(yī)采用的是實驗研究的方法，中醫(yī)則采用的是邏輯推理的方法。中西醫(yī)結(jié)合正是建立在中、西醫(yī)學之不相同但彼此又有密切聯(lián)系的不可分離關(guān)系及互補關(guān)系基礎(chǔ)上的“和而不同”。在中醫(yī)理論整體觀念的指導(dǎo)下不斷完善西醫(yī)片面和孤立的認識，在微觀物質(zhì)和理論相對清楚的基礎(chǔ)上回到對機體的宏觀把握上來；對于中醫(yī)藥，則可以認識和補充其微觀方面的不足，明確其深層次的物質(zhì)基礎(chǔ)，拓展其應(yīng)用領(lǐng)域。因此，裴老反復(fù)強調(diào)，“把宏觀辨證推向微觀辨證是當前中醫(yī)學術(shù)發(fā)展的當務(wù)之急”。重視宏觀與微觀相結(jié)合，逐步在明確西醫(yī)診斷的前提下，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以臨床實踐為基礎(chǔ)，并注意引進生命科學前沿領(lǐng)域以及其他現(xiàn)代科學的理論與技術(shù)，運用多學科手段進行跨學科協(xié)作研究去揭示人體生命活動的整體規(guī)律和整體調(diào)節(jié)，逐步達到“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證”創(chuàng)新層次的中西醫(yī)結(jié)合水平。
病證結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的重要模式
裴老提出的“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”的中西醫(yī)結(jié)合模式，實際上反映了病證結(jié)合的臨床診療思想。近年來，國家相繼出臺了一系列相關(guān)的法律、法規(guī)政策，對醫(yī)護人員有了更高的要求，醫(yī)療糾紛“舉證倒置”就是其中較為重要的一點。因此單純根據(jù)中醫(yī)的診斷和辨證來診療疾病就顯得不夠了。中醫(yī)大多是根據(jù)病人的主癥來命名疾病（中醫(yī)），不同疾病（現(xiàn)代醫(yī)學）的中醫(yī)病名和辨證可以完全相同，而同一種疾病（現(xiàn)代醫(yī)學）的中醫(yī)病名和辨證也可以完全不同，許多中醫(yī)疾病和辨證與預(yù)后并無太多直接的關(guān)系。如中醫(yī)的胃脘痛（或上腹部不適），它可能包括了現(xiàn)代醫(yī)學的急、慢性胃炎，胃痙攣，消化道潰瘍，胃癌，冠心病，甚至肝癌等疾病，上述疾病的預(yù)后是完全不同的，它們之間沒有任何可比性，有些疾病并不需要經(jīng)過特殊治療，癥狀即可緩解，而像肝癌等病，一旦延誤診斷，患者就有生命之虞。隨著人類生活水平的不斷提高，公眾的健康意識不斷增強，人們對自身健康狀況也有了更高的預(yù)期，如果仍然使用一些無法定性、量化的中醫(yī)概念去解釋、說明人的健康狀況已經(jīng)難以令人滿意。病癥結(jié)合的診療模式一方面很好地體現(xiàn)了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，另一方面，又能采用現(xiàn)代醫(yī)學的最新研究成果，客觀準確地反映人們的身體狀況，減少診療過程中的模糊地帶，更好地滿足了人民的健康需求。裴老在臨床工作當中反復(fù)強調(diào)，“西醫(yī)的研究水平有多高，中醫(yī)的發(fā)展水平就有多高”，充分說明了病癥結(jié)合的重要意義。
建立完善的中西醫(yī)結(jié)合理論體系是中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的關(guān)鍵
中西醫(yī)結(jié)合就是用現(xiàn)代科學的知識、技術(shù)、方法來整理研究中醫(yī)的理、法、方、藥，取兩種不同體系學術(shù)的優(yōu)點與精華，將兩種醫(yī)學融匯或整合，形成一個更完善的醫(yī)學體系，提高臨床療效。
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學體系形成的主要標志是其臨床地位的確定。通過西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的雙重診斷，使我們對疾病的認識和對療效的評價都更加全面?？梢哉f是在繼承中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中繼承，發(fā)揚了中醫(yī)藥的精華、豐富了現(xiàn)代醫(yī)學的內(nèi)涵。促進中西醫(yī)結(jié)合體系形成的關(guān)鍵是教育， 要進一步加強人才的培養(yǎng)。應(yīng)該有一個長遠的規(guī)劃，包括人才培養(yǎng)、研究項目、理論研究、臨床研究、藥物開發(fā)都應(yīng)該有一個符合我國國情的可行性的規(guī)劃［2］。將中醫(yī)的宏觀概念與西醫(yī)的微觀概念相結(jié)合，會形成一門很好的、很系統(tǒng)的理論。這需要我們廣大中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者加強研究，在實踐中不斷充實和完善。
借鑒循證醫(yī)學的方法，促進中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展
中西醫(yī)結(jié)合學科的發(fā)展與其他任何一門學科的發(fā)展一樣，必須進行方法學的突破和思路的創(chuàng)新，循證醫(yī)學為我們提供了可以借鑒的方法。現(xiàn)代醫(yī)學模式是在經(jīng)驗醫(yī)學基礎(chǔ)上強調(diào)循證醫(yī)學。因此，重視并應(yīng)用以國際評估標準進行科研設(shè)計和評估方法的規(guī)范化，使研究成果更加科學可信，并不斷在獲得已有成就的基礎(chǔ)上進一步提高臨床及科研水平并與國際接軌。循證醫(yī)學的核心思想是任何醫(yī)療決策的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學依據(jù)進行。強調(diào)任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)遵循和應(yīng)用科學證據(jù)。這就要求臨床醫(yī)生應(yīng)具有高素質(zhì)和掌握優(yōu)良的醫(yī)學技能，以及具有臨床流行病學的基礎(chǔ)、理念和方法，掌握現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)施，以最佳證據(jù)作出醫(yī)療決策。由于環(huán)境污染，老齡化社會的來臨及疾病譜的變化，化學藥品、藥源性疾病、醫(yī)源性疾病日益增多，現(xiàn)代醫(yī)學模式正在從生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，人類疾病的防治及健康的維護需要朝多元化方向發(fā)展，循證醫(yī)學為此提供了可以借鑒的方法［3］。因此，借鑒循證醫(yī)學的方法，使中西醫(yī)結(jié)合的研究成果更加科學可信，并不斷在獲得已有成就的基礎(chǔ)上進一步提高臨床及科研水平并與國際接軌。
中西醫(yī)結(jié)合學術(shù)思想是對中醫(yī)的促進和發(fā)展
當前無論中醫(yī)、西醫(yī)都存在缺陷和不足，都不足以完全代表現(xiàn)代以及未來醫(yī)學發(fā)展的模式，因而將兩者的合理內(nèi)涵有機地結(jié)合，吸取兩種醫(yī)學的理論精華，將現(xiàn)代醫(yī)學體系的解剖概念、生理學、生物化學以及分子生物學、基因組學和蛋白組學等與中醫(yī)的整體觀、系統(tǒng)論相結(jié)合，這就是中西醫(yī)結(jié)合。也可以用“與時俱進”四個字來概括，即緊跟時代的步伐，采取一切科學的、有效的研究方法，發(fā)掘和研究我國傳統(tǒng)醫(yī)藥。①中醫(yī)藥是醫(yī)學寶庫的寶貴財富，有著豐富的內(nèi)涵和不可估量的珍貴價值；②由于中醫(yī)學是經(jīng)驗醫(yī)學，缺乏科學理論基礎(chǔ)，在現(xiàn)代醫(yī)學高速發(fā)展的今天，需要運用現(xiàn)代化的研究手段，用“科學”去揭開它的神秘面紗。因此，中西醫(yī)結(jié)合是對中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展，不是簡單的中醫(yī)和西醫(yī)的疊加，更不是中醫(yī)西化。裴老提出中西醫(yī)結(jié)合的十六字方針好就好在以“中藥為主，西藥為輔”來進一步發(fā)展中醫(yī)。裴老曾說：“只有大膽的把中醫(yī)學術(shù)伸展到微觀，中醫(yī)才能既保住自己的特色，又能加入到現(xiàn)代技術(shù)的相互交錯、相互滲透的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中去。只有這樣，中醫(yī)才能和現(xiàn)代科學技術(shù)同步前進。”
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由于中醫(yī)學理論和西醫(yī)學理論的差異,兩者的轉(zhuǎn)化醫(yī)學各具特點。對于中醫(yī)藥來說,醫(yī)藥合于一體,而且中醫(yī)學有自己的疾病觀和治療觀。因此,轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學的內(nèi)涵闡述既要全面又要突出特點。中醫(yī)學以天人合一的整體觀和辨證論治為基本特色,轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學應(yīng)以此為前提,在臨床中以患者為主要研究對象,從辨證論治出發(fā),疾病與證候并重,針對辨病和辨證分類,在立法處方、藥物配伍、證候傳變、疾病預(yù)后、藥效和療效評價、藥物質(zhì)量控制等關(guān)鍵環(huán)節(jié),廣泛查閱醫(yī)學典籍,名家醫(yī)案,深度發(fā)掘包括我國少數(shù)民族醫(yī)藥在內(nèi)的文獻資源,從中找到新的治療方法技術(shù)和藥物或獲得解決臨床問題的思路;并借鑒和利用現(xiàn)代科技提供的手段,多學科交叉研究,發(fā)揮各自優(yōu)勢,應(yīng)用基因芯片、蛋白質(zhì)組學和代謝組學、藥理學等技術(shù)以及嚴格的統(tǒng)計學分析,在不同的研究層面對與證候發(fā)生、發(fā)展、傳變、預(yù)后,療效評價、藥物作用靶點和質(zhì)量控制等相關(guān)聯(lián)的敏感性生物標志物進行篩選;同時,賦予相應(yīng)的具有中醫(yī)特征內(nèi)涵的臟腑和四診合參信息,進而指導(dǎo)臨床應(yīng)用研究,體現(xiàn)中醫(yī)藥學“臨床—醫(yī)學典籍—臨床”的轉(zhuǎn)化路徑[7]。
2轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學的研究分支
轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學作為一門學科,其血肉是中醫(yī)藥理論和實踐知識,其核心是轉(zhuǎn)化,其目標是適合臨床需要的用于疾病預(yù)防、診斷治療及預(yù)后評估的技術(shù)、方案或藥物。中醫(yī)藥有自己的理論和實踐,離開這些,轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學學科將會是空中樓閣。研究分支可分為中醫(yī)和中藥兩大板塊,在此兩大板塊下,可考慮細分為若干學科研究專業(yè),現(xiàn)提出下列幾點設(shè)想以供討論。
2.1轉(zhuǎn)化中醫(yī)學
中醫(yī)理論的先進性和前瞻性與其研究技術(shù)的落后是一個突出的矛盾。運用中醫(yī)理論進行表述的研究成果往往由于中醫(yī)臨床診斷和療效評價標準尚不完善或不統(tǒng)一,可重復(fù)性差,在國際上難以交流,阻礙中醫(yī)理論的傳播,并使一些研究成果得不到國際醫(yī)學界的承認。轉(zhuǎn)化中醫(yī)學,其目的是借助轉(zhuǎn)化醫(yī)學興起的機遇,引入循證醫(yī)學(evi-dence-basedmedicine)概念,充分發(fā)揮以臨床為基礎(chǔ)的中醫(yī)特色,以循證醫(yī)學證實中醫(yī)學臨床經(jīng)驗積累和臨床療效,將中醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學上升到實證醫(yī)學[5],再轉(zhuǎn)入基礎(chǔ)研究,然后從基礎(chǔ)到臨床應(yīng)用。在這一過程中,蘊含著轉(zhuǎn)化中醫(yī)學的兩種模式:第一是從臨床經(jīng)驗到基礎(chǔ)研究再到臨床應(yīng)用;第二是從醫(yī)學典籍到基礎(chǔ)研究再到臨床應(yīng)用。由于應(yīng)用了循證醫(yī)學的理念和方法,使轉(zhuǎn)化中醫(yī)學易于得到國際醫(yī)學界的認可,同時有助于促進中醫(yī)藥的臨床實踐從經(jīng)驗或典籍記載向?qū)嵶C發(fā)展并尋獲中醫(yī)藥防治疾病的優(yōu)勢病種和擴大其應(yīng)用領(lǐng)域。
2.2轉(zhuǎn)化中藥學
2010年9月26日,中國中醫(yī)科學院中藥研究所轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心成立。這是第一個中藥轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心,許多學者從不同角度對中藥轉(zhuǎn)化醫(yī)學進行了討論和詮釋[8]。結(jié)合中藥藥性理論和配伍應(yīng)用,采取現(xiàn)代研究技術(shù)手段,在時代背景、理論基礎(chǔ)和研究手段等方面已具備了成立轉(zhuǎn)化中藥學研究方向的條件。中藥的優(yōu)勢之一是以君臣佐使配伍復(fù)方實現(xiàn)個體化治療,順應(yīng)了當今醫(yī)學發(fā)展趨勢,具有強大的生命力。那么,轉(zhuǎn)化中藥學的研究內(nèi)容或范疇是什么呢?有學者已對此問題做過研究,認為中藥轉(zhuǎn)化研究中,用相關(guān)基因解釋中藥復(fù)方的作用機制,而用一組化學成分描述復(fù)方的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]。也有研究分析指出,中藥轉(zhuǎn)化研究以組分配伍研究為內(nèi)容,開發(fā)現(xiàn)代中藥研制的新模式[10]。另有學者認為,轉(zhuǎn)化中藥學著重對中藥組分間不同配比與藥理效應(yīng)的關(guān)系進行研究[11]。近來,有報道提出“方劑組學(Formulomics)”的概念,作為中醫(yī)藥復(fù)方轉(zhuǎn)化研究新思路和內(nèi)容[12]。因此,對于轉(zhuǎn)化中藥學的研究內(nèi)容,應(yīng)有中藥理論的鮮明特色。中藥理論講究平衡機體(糾正偏性),系統(tǒng)調(diào)節(jié);復(fù)方是主次分明(君臣佐使)的化學成分組合群;藥物作用模式是多點-多點(系統(tǒng)-系統(tǒng))。因此,轉(zhuǎn)化中藥學的研究內(nèi)容應(yīng)包括:體現(xiàn)中藥特色的臨床療效評價體系、臨床有效復(fù)方的甄選和評價;復(fù)方的配伍關(guān)系,復(fù)方的藥物質(zhì)量控制,藥效學和藥動學以及安全性評價;化學成分組合群與人體的相互作用。研究的方法學可以考慮采用:病證結(jié)合中醫(yī)證候量化指標并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學病理生化指標和影像學表觀特征,參考系統(tǒng)生物學評價體系;以整體表達、整體篩選模式,根據(jù)方證對應(yīng)關(guān)系篩選復(fù)方(特別是對于中醫(yī)優(yōu)勢病種)。
3構(gòu)建轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學學科面對的困難
王永炎院士指出:“中藥轉(zhuǎn)化醫(yī)學就是從基礎(chǔ)到臨床、到民眾、到全球,……中藥的現(xiàn)代詮釋是一種創(chuàng)新?！睆埐Y院士也提出:“中藥是轉(zhuǎn)化醫(yī)學的杰出代表,……中藥研究應(yīng)突破傳統(tǒng)思路?！盵8]可以說轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學學科既古老也年輕,說其古老,是因為具有悠久歷史的中醫(yī)藥有著轉(zhuǎn)化醫(yī)學的身影;說其年輕,是因為作為一門學科,仍處于襁褓之中,但作為一門創(chuàng)新學科,將會豐富我國中醫(yī)藥教育創(chuàng)新知識體系的建設(shè)內(nèi)容。構(gòu)建轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學學科需要面對困難,主要是能作為學科依托的轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究中心(平臺)少。除了上海中醫(yī)藥大學牽頭成立的中醫(yī)老年病轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心和上述提到的中國中醫(yī)科學院中藥研究所轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心外,鮮見其他的轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究機構(gòu),因此會對學科的建設(shè)和發(fā)展造成不利。另外,在目前大部分的中醫(yī)院校中,將轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究的理念滲透在日常教學中尚欠缺,缺乏對轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究的敏感性,缺乏對加快轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究的緊迫感和使命感。
首先是美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年初提出了精準醫(yī)療計劃，隨后的3月中國科技部舉辦首屆“國家精準醫(yī)療戰(zhàn)略專家會議”，啟動中國版“精準醫(yī)療計劃”，該計劃有望被納入十三五重大科技專項。
中美兩國都看好精準醫(yī)療，未來的競爭與博弈勢難避免，誰能贏得在精準醫(yī)療領(lǐng)域的競爭，誰就能引領(lǐng)全球醫(yī)療新革命。目前來看，美國比中國起步早，發(fā)展快，但中國也有自己的優(yōu)勢，比如制度、人口基數(shù)等。如果中國能發(fā)揮自身優(yōu)勢，揚長補短，將獲得在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“彎道超車”的機會。
精準醫(yī)療怎樣看病？
精準醫(yī)學的概念，常常被用來與傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學和循證醫(yī)學概念相比較。經(jīng)驗醫(yī)學強調(diào)對疾病基礎(chǔ)知識的理解、非試驗性的臨床經(jīng)驗，循證醫(yī)學則強調(diào)依據(jù)現(xiàn)有的最佳臨床試驗證據(jù)制定治療方案。與之相對應(yīng)的是，精準醫(yī)學注重根據(jù)每個患者的個體特征，依據(jù)患者的基因和蛋白信息，“量體裁衣”地指導(dǎo)診斷和制定治療方案。
對腫瘤這種基因組疾病來說，“個體特征”主要指的是患者的基因組變異情況，結(jié)合以病理、影像和臨床等指征，使用這套綜合信息指導(dǎo)患者的個體化治療。
精準醫(yī)學是一項系統(tǒng)工程，它包括了4個層面的內(nèi)容：如何發(fā)現(xiàn)功能性的遺傳信息異常;如何發(fā)現(xiàn)針對這些異常的精準靶向藥物;如何通過臨床試驗確定這些藥物的療效和如何在臨床實踐中使用。這4個方面構(gòu)成了精準醫(yī)學的整體，缺一不可。
在應(yīng)用層面，醫(yī)藥領(lǐng)域一直提倡的“以患者為中心”的理念在精準醫(yī)療中也得到了真正的體現(xiàn)。從醫(yī)學的本質(zhì)來看，最優(yōu)的方式是需要考慮個體化差異，為每個患者都區(qū)別使用正確的治療手段。然而，由于成本和資源所限，長久以來，醫(yī)療只能針對一類相似的人群展開治療，而精準醫(yī)療則不同，由于基因檢測成本的大幅下降，從基因水平上可以判別受檢者的不同變異，從而采取針對性的治療手段，真正體現(xiàn)以患者為中心的治療理念。
在美國，精準醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)取得了長足的進步，并顯示出過人的臨床療效優(yōu)勢。例如現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用的各種靶向藥物，針對性的應(yīng)用在攜帶有對應(yīng)基因變異的目標人群中，能延長生存期數(shù)倍，并顯著提高生活質(zhì)量。以肺癌為例，自從2004年由阿斯利康公司研發(fā)了第一代靶向EGFR的TKI抑制劑后，針對EGFR基因突變的晚期肺癌患者，其生存時間已經(jīng)由平均不到10個月，延長到近40個月，接近5年的慢病管理期了。最近研發(fā)成功并獲得FDA批準的第三代TKIAZD9291又進一步使得耐藥的EGFR基因突變攜帶患者生命得到延長。
相比較而言，中國的精準醫(yī)學起步較晚，在基礎(chǔ)領(lǐng)域仍主要依賴國外技術(shù)，但由于擁有巨大的腫瘤疾病和樣本資源，在應(yīng)用領(lǐng)域中有可能實現(xiàn)彎道超車。
美國人怎么干？
在精準醫(yī)學的發(fā)展中，美國政府成功地使用了非常清晰的支持研究、開放政策、吸引人才、引導(dǎo)應(yīng)用的4種策略。早在2006年，美國就以政府的名義支持啟動改了TCGA，即“癌癥基因組圖集”計劃。這一計劃耗資數(shù)億美元，分析了超過3萬個癌癥基因組，鑒定了與癌癥相關(guān)的上千萬個突變形式。這一計劃動用了聯(lián)邦政府的資金支持，是一種美國形式的“舉國體制”的表現(xiàn)。 雖然美國在精準醫(yī)療方面暫時領(lǐng)先中國，但只要中國能利用好自身優(yōu)勢，揚長補短，趕超美國并非沒有可能。
在2011年，美國政府又發(fā)表了《向精準醫(yī)學邁進》的報告，提出對疾病重新分類，并對每一細分類別對癥用藥。這一分類方法跳出了傳統(tǒng)的使用疾病原發(fā)灶位置（如肺癌、胃癌）和細胞學特征（如小細胞癌、腺癌）的分類手段，提出創(chuàng)建生物醫(yī)學知識網(wǎng)絡(luò)，為疾病做新的分類分型。
回顧美國精準醫(yī)療的起步和發(fā)展，很關(guān)鍵的一點還有美國對精準醫(yī)療的產(chǎn)業(yè)發(fā)展采取了鼓勵發(fā)展的策略。美國FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）一向有積極鼓勵業(yè)內(nèi)創(chuàng)新的傳統(tǒng)。在每年的ASCO（美國臨床腫瘤學會年會）上，都有FDA官員參與，與臨床專家、制藥公司、檢測服務(wù)商一起討論精準醫(yī)學的應(yīng)用，并明確告訴各參與者，F(xiàn)DA鼓勵大家嘗試新技術(shù)，去改革和優(yōu)化醫(yī)療現(xiàn)狀。監(jiān)管部門的積極參與引導(dǎo)，極大鼓勵了產(chǎn)業(yè)界對精準醫(yī)學領(lǐng)域加大投入的熱情。
中國有哪些優(yōu)勢和瓶頸？
與美國相比，中國發(fā)展精準醫(yī)療也具有一些先天的優(yōu)勢，主要來自三個方面。
第一，政策執(zhí)行優(yōu)勢。特別一些重大項目在發(fā)展初期，需要耗費較多資源，只有在發(fā)展一段時間后，才能取得階段性成果，顯示出普通大眾能感受到的獲益。中國具有集中力量辦大事的優(yōu)勢，高速鐵路是如此，發(fā)展水電核電是如此，精準醫(yī)療同樣也是如此。
第二，醫(yī)療資源集中優(yōu)勢。美國的醫(yī)療資源分散，數(shù)千家醫(yī)療機構(gòu)之間信息共享很難建立和普及，中國的醫(yī)療資源相對集中，特別在癌癥領(lǐng)域，全國最頂尖的300家醫(yī)院集中了幾乎70%的癌癥患者。這在醫(yī)療資源的分配上本來是極大的挑戰(zhàn)，然而在精準醫(yī)療的數(shù)據(jù)共享方面，反而是中國的優(yōu)勢。中國可以以相對較少的資源投入，迅速建立起醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)共享網(wǎng)絡(luò)，收集、存儲、分享、分析腫瘤精準治療大數(shù)據(jù)。
第三，臨床資源豐富優(yōu)勢。中國人口多，在癌癥發(fā)病率步步攀升的大環(huán)境下，發(fā)病人數(shù)也逐年增多，這對于癌癥防控的衛(wèi)生形勢提出了巨大挑戰(zhàn)。然而，辯證地來看，這也給中國的精準醫(yī)學提供了優(yōu)質(zhì)的臨床資源。很多在國外發(fā)病人數(shù)少、收集不到足夠的基因突變信息和用藥信息的癌種和變異形式，在中國都能找到足夠的病例，建立數(shù)據(jù)庫，指導(dǎo)中國甚至全球的癌癥治療的臨床實踐。
中國精準醫(yī)療發(fā)展迅速，有望在未來1～2年之內(nèi)跨越美國在過去5年所走過的發(fā)展歷程，但中國也面臨兩個方面的瓶頸。
一方面，技術(shù)和與臨床結(jié)合的力度偏弱。精準治療的技術(shù)基礎(chǔ)主要分為基因檢測、數(shù)據(jù)分析和臨床注釋這三個環(huán)節(jié)?；驒z測已經(jīng)是較為成熟的技術(shù)。測序能力和技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以基本滿足產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需要。然而在數(shù)據(jù)分析和臨床注釋方面，產(chǎn)業(yè)發(fā)展有明顯掣肘。
論文摘要 現(xiàn)代臨床醫(yī)學的迅速發(fā)展，使諸多疑難雜癥得到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，病患生存率大大提高。臨床診斷有著舉足輕重的作用，各種臨床檢查手段均起到不可或缺的作用，而放射線診斷更是重中之重。本文就臨床診斷以及放射線診斷在臨床醫(yī)學中的關(guān)系作出論述，以便為臨床治療提供更準確的診斷、更翔實的依據(jù)。
臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷正確的治療才能進行。現(xiàn)代醫(yī)學各種臨床診斷手段均取得長足進步。過去未能發(fā)現(xiàn)的許多病例，在先進診查手段的互相配合下得到早期發(fā)現(xiàn)，其中放射線檢查在現(xiàn)代醫(yī)學診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發(fā)展，為臨床診斷作出了一定貢獻。筆者試就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關(guān)系進行論述。
診斷是用醫(yī)學科學的方法對疾病的表現(xiàn)所作出的辯證邏輯的結(jié)論。也就是將問診、體格檢查、實驗室以及特殊檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，再經(jīng)過綜合、分析、推理對所獲得的有關(guān)健康狀態(tài)和疾病本質(zhì)的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使病人恢復(fù)和增進健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準確，思維過程是否符合疾病本身的發(fā)展進程。
在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷。只有盡早地診斷疾病，才能得以及時的治療；遲延和錯誤的診斷必然會使疾病由潛伏狀態(tài)發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀，由輕癥轉(zhuǎn)為重疾，由單一的病變發(fā)展成多種復(fù)雜的并發(fā)癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等其他檢查。其中實驗室檢查和放射線檢查的應(yīng)用最為廣泛。放射線檢查由于教學和臨床工作的需要以及其自身的發(fā)展，已成為一門獨立的學科，并因其迅速的發(fā)展豐富了臨床檢查的手段，從而對一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。
放射線檢查相當于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內(nèi)臟器官以及骨骼等的解剖結(jié)構(gòu)與部分功能狀態(tài)。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結(jié)構(gòu)和器官的變化，以了解其病理性質(zhì)。但二者也有不同之處，如病理學除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細胞和組織結(jié)構(gòu)，但病理學只能在離體器官和組織上進行觀察，卻不能研究活體器官；而放射線檢查卻能研究活體器官的形態(tài)和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質(zhì)。放射線檢查與化驗檢查也不相同，后者是對所送標本進行客觀檢查，所得結(jié)果供臨床診斷參考；而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結(jié)論時，必須在系統(tǒng)、周密調(diào)查和對各種材料綜合分析后，才能提出正確的結(jié)論。臨床醫(yī)生若忽略應(yīng)做的體檢及必要的實驗室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結(jié)論；同樣放射科醫(yī)生單憑放射線所見，而不結(jié)合病史、體檢和有關(guān)的化驗結(jié)果即做出結(jié)論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經(jīng)過唯物辯證的思維才能得出。
隨著臨床醫(yī)學研究方法學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學（EBM）正在迅速興起。循證醫(yī)學是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的最佳的研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進行綜合考慮，為每位病人做出最佳的醫(yī)療決策。同時患者的積極參與是循證醫(yī)學的重要內(nèi)涵，他們對診療決策的期望、要求、合作是醫(yī)務(wù)工作者必須時時關(guān)注的課題。在醫(yī)學影像學新方法、新技術(shù)層出不窮的今天，我們必須重視，進而發(fā)展循證醫(yī)學影像學，根據(jù)EBM的理念進行醫(yī)學影像學的診斷性、介入治療性試驗和文獻評估。
循證醫(yī)學(EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐(臨床經(jīng)驗、臨床決策)以及患者價值觀(關(guān)注，期望，需求)的結(jié)合；是運用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強調(diào)醫(yī)師應(yīng)深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個患者進行健康服務(wù)時的決策。使提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。EBM旨在將經(jīng)驗醫(yī)學上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學科學，被譽為21世紀的臨床醫(yī)學。目前，EBM的應(yīng)用領(lǐng)域已從最初的臨床醫(yī)學，擴展到醫(yī)學教育、醫(yī)療衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、預(yù)防醫(yī)學、社會醫(yī)學、心理學、藥學、衛(wèi)生經(jīng)濟學和醫(yī)療服務(wù)購買等諸多領(lǐng)域。EBM的概念已被醫(yī)學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受。
在倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)X線后的100多年中，大部分影像是以各種模擬的方式記錄在X線片上的。自20世紀70～80年代CT和MRI先后問世后，提示了平片數(shù)字成像的可能。在今天，除傳統(tǒng)的X線片仍是成像中最常用的方法外，21世紀后計算機技術(shù)的爆炸性發(fā)展及正在興起的圖像存儲與傳輸系統(tǒng)等幾個重大因素將會對成像產(chǎn)生深遠的影響。CT提供了更高的軟組織對比分辨率和無重疊的軸面斷層，顯著地擴大了人們對X線和解剖關(guān)系的認識。MRI對放射學最大的影響很大程度上在于它闡明了心臟的形態(tài)和優(yōu)點，由于它的無射線及能多方位顯示病變的優(yōu)點，對于了解胸部體、肺循環(huán)中的血管、胸壁、膈肌區(qū)的情況及肺尖和臂叢的關(guān)系也有很大作用，對于縱隔病變的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不論檢查儀器如何先進，也均有其適應(yīng)范圍和局限性，臨床工作者切不可盲目依賴儀器檢查，而忽視病史與體格檢查這兩項基本的、行之有效的方法。在臨床工作中必須學習、運用辯證唯物主義的觀點去觀察病情，分析表現(xiàn)，透過臨床現(xiàn)象探索疾病的本質(zhì)。全面考慮問題，警惕主觀臆斷，以免“一葉障目，不見森林”，防止漏診、誤診的發(fā)生。
參考文獻
論文摘要現(xiàn)代臨床醫(yī)學的迅速發(fā)展，使諸多疑難雜癥得到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，病患生存率大大提高。臨床診斷有著舉足輕重的作用,各種臨床檢查手段均起到不可或缺的作用，而放射線診斷更是重中之重。本文就臨床診斷以及放射線診斷在臨床醫(yī)學中的關(guān)系作出論述，以便為臨床治療提供更準確的診斷、更翔實的依據(jù)。
臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷正確的治療才能進行?，F(xiàn)代醫(yī)學各種臨床診斷手段均取得長足進步。過去未能發(fā)現(xiàn)的許多病例，在先進診查手段的互相配合下得到早期發(fā)現(xiàn)，其中放射線檢查在現(xiàn)代醫(yī)學診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發(fā)展，為臨床診斷作出了一定貢獻。筆者試就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關(guān)系進行論述。
診斷是用醫(yī)學科學的方法對疾病的表現(xiàn)所作出的辯證邏輯的結(jié)論。也就是將問診、體格檢查、實驗室以及特殊檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，再經(jīng)過綜合、分析、推理對所獲得的有關(guān)健康狀態(tài)和疾病本質(zhì)的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使病人恢復(fù)和增進健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準確，思維過程是否符合疾病本身的發(fā)展進程。
在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷。只有盡早地診斷疾病，才能得以及時的治療；遲延和錯誤的診斷必然會使疾病由潛伏狀態(tài)發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀，由輕癥轉(zhuǎn)為重疾，由單一的病變發(fā)展成多種復(fù)雜的并發(fā)癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等其他檢查。其中實驗室檢查和放射線檢查的應(yīng)用最為廣泛。放射線檢查由于教學和臨床工作的需要以及其自身的發(fā)展，已成為一門獨立的學科，并因其迅速的發(fā)展豐富了臨床檢查的手段，從而對一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。
放射線檢查相當于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內(nèi)臟器官以及骨骼等的解剖結(jié)構(gòu)與部分功能狀態(tài)。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結(jié)構(gòu)和器官的變化，以了解其病理性質(zhì)。但二者也有不同之處，如病理學除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細胞和組織結(jié)構(gòu)，但病理學只能在離體器官和組織上進行觀察，卻不能研究活體器官；而放射線檢查卻能研究活體器官的形態(tài)和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質(zhì)。放射線檢查與化驗檢查也不相同，后者是對所送標本進行客觀檢查，所得結(jié)果供臨床診斷參考；而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結(jié)論時，必須在系統(tǒng)、周密調(diào)查和對各種材料綜合分析后，才能提出正確的結(jié)論。臨床醫(yī)生若忽略應(yīng)做的體檢及必要的實驗室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結(jié)論；同樣放射科醫(yī)生單憑放射線所見，而不結(jié)合病史、體檢和有關(guān)的化驗結(jié)果即做出結(jié)論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經(jīng)過唯物辯證的思維才能得出。
隨著臨床醫(yī)學研究方法學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學（EBM）正在迅速興起。循證醫(yī)學是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的最佳的研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進行綜合考慮，為每位病人做出最佳的醫(yī)療決策。同時患者的積極參與是循證醫(yī)學的重要內(nèi)涵，他們對診療決策的期望、要求、合作是醫(yī)務(wù)工作者必須時時關(guān)注的課題。在醫(yī)學影像學新方法、新技術(shù)層出不窮的今天，我們必須重視，進而發(fā)展循證醫(yī)學影像學，根據(jù)EBM的理念進行醫(yī)學影像學的診斷性、介入治療性試驗和文獻評估。
循證醫(yī)學(EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐(臨床經(jīng)驗、臨床決策)以及患者價值觀(關(guān)注，期望，需求)的結(jié)合；是運用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強調(diào)醫(yī)師應(yīng)深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個患者進行健康服務(wù)時的決策。使提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。EBM旨在將經(jīng)驗醫(yī)學上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學科學，被譽為21世紀的臨床醫(yī)學。目前，EBM的應(yīng)用領(lǐng)域已從最初的臨床醫(yī)學，擴展到醫(yī)學教育、醫(yī)療衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、預(yù)防醫(yī)學、社會醫(yī)學、心理學、藥學、衛(wèi)生經(jīng)濟學和醫(yī)療服務(wù)購買等諸多領(lǐng)域。EBM的概念已被醫(yī)學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受。在倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)X線后的100多年中，大部分影像是以各種模擬的方式記錄在X線片上的。自20世紀70～80年代CT和MRI先后問世后，提示了平片數(shù)字成像的可能。在今天，除傳統(tǒng)的X線片仍是成像中最常用的方法外，21世紀后計算機技術(shù)的爆炸性發(fā)展及正在興起的圖像存儲與傳輸系統(tǒng)等幾個重大因素將會對成像產(chǎn)生深遠的影響。CT提供了更高的軟組織對比分辨率和無重疊的軸面斷層，顯著地擴大了人們對X線和解剖關(guān)系的認識。MRI對放射學最大的影響很大程度上在于它闡明了心臟的形態(tài)和優(yōu)點，由于它的無射線及能多方位顯示病變的優(yōu)點，對于了解胸部體、肺循環(huán)中的血管、胸壁、膈肌區(qū)的情況及肺尖和臂叢的關(guān)系也有很大作用，對于縱隔病變的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不論檢查儀器如何先進，也均有其適應(yīng)范圍和局限性，臨床工作者切不可盲目依賴儀器檢查，而忽視病史與體格檢查這兩項基本的、行之有效的方法。在臨床工作中必須學習、運用辯證唯物主義的觀點去觀察病情，分析表現(xiàn)，透過臨床現(xiàn)象探索疾病的本質(zhì)。全面考慮問題，警惕主觀臆斷，以免“一葉障目，不見森林”，防止漏診、誤診的發(fā)生。
參考文獻
