時(shí)間：2023-11-14 10:20:29
序論：在您撰寫(xiě)醫(yī)療保障制度的意義時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
[關(guān)鍵詞]制度 經(jīng)濟(jì) 醫(yī)療保障
我國(guó)的醫(yī)療制度改革走的是一條不平凡的道路，在醫(yī)療保障體系建設(shè)中面臨著眾多問(wèn)題，這些都迫切需要切實(shí)可行的改革措施與配套政策。以醫(yī)療保障在內(nèi)的現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中，交易費(fèi)用不可能為零，制度形式與資源配置效率是直接對(duì)應(yīng)的，因而運(yùn)用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)探索我國(guó)醫(yī)療保障制度的完善具有極其重要的意義。
一、我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程
醫(yī)療保障與人們?nèi)粘Ｉ畹年P(guān)系最為密切，對(duì)提高人們生活質(zhì)量的意義也最為明顯。我國(guó)的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的制度變遷。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)醫(yī)療體系處于城鄉(xiāng)分割、三元并立、封閉運(yùn)行的狀態(tài)。在城市建立以企業(yè)為單位的勞保醫(yī)療和以機(jī)關(guān)事業(yè)單位為主體的公費(fèi)醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立以社隊(duì)為本位的合作醫(yī)療制度，各自封閉運(yùn)行。隨著改革開(kāi)放的推進(jìn)，傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制賴(lài)以生存的制度基礎(chǔ)發(fā)生了變化，支撐計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)被瓦解。不論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，不管是農(nóng)民還是市民，他們?cè)诓煌?jīng)濟(jì)成分中的經(jīng)濟(jì)地位發(fā)生了深刻變化。以農(nóng)村為主要內(nèi)容的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革逐漸弱化了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，使原來(lái)農(nóng)村中的社會(huì)保障制度名存實(shí)亡，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的瓦解，使農(nóng)民飽受了“看病難、看病貴”的困擾；城市中以效率優(yōu)先的市場(chǎng)改革目標(biāo)也因改革措施的不配套，使我國(guó)政府提供社會(huì)福利的能力大大削弱，醫(yī)療保健矛盾突出，衛(wèi)生資源配置錯(cuò)位。因下崗、失業(yè)而享受低保的無(wú)業(yè)人員的收入與快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用形成了巨大的反差。盡管制度變遷存在著嚴(yán)重的路徑依賴(lài)效應(yīng)，但也并不意味著人們?cè)诼窂竭x擇中就無(wú)所作為。為了避免居民的醫(yī)療保障權(quán)益日益受到損害，政府頒布了各項(xiàng)醫(yī)療保障的改革政策，重新探索新的醫(yī)療保障制度，形成了目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等為補(bǔ)充的新型醫(yī)療保障制度。制度的動(dòng)態(tài)演進(jìn)必須具有“適應(yīng)性效率”的制度特征，由舊三元到新三元的制度安排是國(guó)家為適應(yīng)改革開(kāi)放的發(fā)展，為人民不斷探索新的、合理化的醫(yī)療保障制度。
二、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中存在的問(wèn)題
1、道德風(fēng)險(xiǎn)和“搭便車(chē)”現(xiàn)象
道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)?？扑怪赋觯?dāng)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)該從人的實(shí)際出發(fā)來(lái)研究人，對(duì)人的行為的假定要更接近現(xiàn)實(shí)。自亞當(dāng)斯密以來(lái)，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們就把人類(lèi)行為界定為追求財(cái)富最大化，即人們通常所說(shuō)的經(jīng)濟(jì)人。因而道德風(fēng)險(xiǎn)并不是一個(gè)人是性本善還是性本惡的問(wèn)題，而是根源于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與經(jīng)濟(jì)人本身。其產(chǎn)生的根本原因在于個(gè)人追求收益最大化與制度約束軟化的矛盾。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。由于信息的不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)患雙方都可以搭上第三方支付機(jī)構(gòu)的“便車(chē)”，醫(yī)生可以在藥品和檢查器械上為患者提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)以增加醫(yī)院的收入，公費(fèi)醫(yī)療的患者也可能因獲取低于市場(chǎng)價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)而存在過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向。本文認(rèn)為，“搭便車(chē)”現(xiàn)象也是道德風(fēng)險(xiǎn)的一種表現(xiàn)，它是指某些人或某些團(tuán)體在不付出任何代價(jià)(成本)的情況下從別人或社會(huì)獲得好處(收益)的行為。產(chǎn)權(quán)界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便車(chē)”產(chǎn)生的根源。每+經(jīng)濟(jì)人都愿意強(qiáng)調(diào)公用成分，為私人消費(fèi)追求公家的補(bǔ)貼。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，采用第三方支付機(jī)構(gòu)這種制度被醫(yī)患雙方認(rèn)為是公共品，制度的采用是可以“搭便車(chē)”的。而在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的人并不是完美無(wú)缺的，一般來(lái)說(shuō)，人都希望以最低的成本(或代價(jià))獲得最大的收益。若能搭上便車(chē)，那么成本就最低，但這種成本的降低是建立在別人成本提高的基礎(chǔ)之上的，因此，醫(yī)患雙方“搭便車(chē)”的現(xiàn)象越普遍，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的負(fù)擔(dān)就越重，那么整個(gè)制度運(yùn)行的效率就越低。
2、市民醫(yī)療費(fèi)用自擔(dān)依然沉重
近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，這可能是由社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等多種因素導(dǎo)致的，但歸根結(jié)底，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善、對(duì)醫(yī)學(xué)新發(fā)展、新技術(shù)的濫用、缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制約和調(diào)控的機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等制度性缺陷才是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的最主要原因。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中，制度性缺陷加重了個(gè)人的負(fù)擔(dān)。為了防止患者過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向，在進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革時(shí)，制度設(shè)計(jì)者設(shè)置了起付線、共付比例和封頂線等制約患者道德風(fēng)險(xiǎn)的措施，但這一措施控制過(guò)嚴(yán)，削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)這一基本功能，提高了個(gè)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的比例。另外，制度設(shè)計(jì)者試圖以個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)來(lái)進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任。事實(shí)上，個(gè)人賬戶(hù)無(wú)法起到遏制受保障者謹(jǐn)慎消費(fèi)的作用，并且由于目前的個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金額有限，也無(wú)法發(fā)揮當(dāng)初設(shè)想的充當(dāng)老年醫(yī)療基金儲(chǔ)蓄的功能，因此，即使是參加醫(yī)療保險(xiǎn)的市民，由于保障程度低，其分擔(dān)的費(fèi)用也不少，而那些沒(méi)有參保的市民就不得不自己承擔(dān)所有的更高的醫(yī)療費(fèi)用。在追究我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用居高不下的原因中筆者發(fā)現(xiàn)，藥價(jià)虛高、市場(chǎng)失靈以及醫(yī)藥消費(fèi)所具有的被動(dòng)性、盲目性和制度安排性是我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)藥供應(yīng)鏈上出現(xiàn)的問(wèn)題，而現(xiàn)行的醫(yī)藥體制和醫(yī)藥市場(chǎng)中，國(guó)有資本比重偏高、缺乏利益共享機(jī)制、政府干預(yù)過(guò)多等是其問(wèn)題形成的主要原因。在政府實(shí)行第三方支付機(jī)構(gòu)的同時(shí)，由于信息的不完全性和不對(duì)稱(chēng)性，經(jīng)濟(jì)人會(huì)有機(jī)會(huì)主義的傾向，他們?yōu)橹\取更大利益，在追求自身利益的過(guò)程中隨機(jī)應(yīng)變，采用微妙的手段濫施醫(yī)療服務(wù)以獲取醫(yī)保補(bǔ)貼。
3、不公平與不合理性降低了效率
國(guó)家在推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)之后繼而推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。然而醫(yī)療保險(xiǎn)正處于轉(zhuǎn)型期間，改革任務(wù)尚未完成，各種醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍仍存在“死角”。一方面部分市民繼續(xù)搭著公費(fèi)醫(yī)療的“便車(chē)”，另一方面低覆蓋率使不少市民仍被排斥在制度之外，這些都導(dǎo)致社會(huì)成員在醫(yī)療保障享受上的不公平。另外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)把自由職業(yè)、靈活就業(yè)人員等都納入到這一體系中，但實(shí)際上他們所需上繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并不低。一方面，這些居民的收入大多十分有限并具有極其不穩(wěn)定性，另一方面，沒(méi)有單位或者單位沒(méi)有能力為他們繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。因此，為了老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，他們就只能自己繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所繳的費(fèi)用只能是國(guó)家和個(gè)人的兩方負(fù)擔(dān)。這
樣的分擔(dān)方式導(dǎo)致收入較少的靈活就業(yè)和自由職業(yè)者繳納的費(fèi)用相對(duì)多，而收入較多的企業(yè)職工繳納的費(fèi)用卻相對(duì)少，這也是現(xiàn)行制度的不公平表現(xiàn)。這種不公平帶來(lái)的較高繳費(fèi)金額，使許多沒(méi)有交費(fèi)能力的身體健康的年輕人在自愿參保的情況下會(huì)選擇不參保。因此，在缺乏對(duì)貧困群體參保資助的前提下，自愿參保必然會(huì)遭到經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，客觀上形成對(duì)能夠參保的富裕群體的逆向財(cái)政補(bǔ)貼，而具有逆向轉(zhuǎn)移支付的作用。另外，大病保障醫(yī)療政策中的“保大”不“保小”也是青年人無(wú)法獲得實(shí)際收益而選擇不參保的原因，而只“保大”將直接威脅到醫(yī)療保障制度自身的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性與可持續(xù)性，最終加重醫(yī)療保障體系的治療負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以得到有效運(yùn)轉(zhuǎn)。
三、完善我國(guó)醫(yī)療保障制度的措施
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題是多方面的，只有妥善解決好這些問(wèn)題，才能使醫(yī)保制度沿著解除人民疾病后顧之憂、保障人民健康的方向發(fā)展。
1、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，向更多受雇勞動(dòng)者擴(kuò)展
徹底取消機(jī)關(guān)、事業(yè)單位遺留的公費(fèi)醫(yī)療計(jì)劃，把符合條件的中小企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)村雇傭勞動(dòng)者納入覆蓋范圍，以此來(lái)促進(jìn)統(tǒng)籌發(fā)展和城鄉(xiāng)融合。
2、提高保障程度和制度的強(qiáng)制性
政府提供較貧困居民和中小型企業(yè)的參保補(bǔ)貼，并提供門(mén)診和住院兩方面保險(xiǎn)，加大醫(yī)療救助力度以提供最后的保障防線。同時(shí)，提高個(gè)人繳費(fèi)水平以增加基金籌集總量。
3、積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制
國(guó)家應(yīng)放棄為了保護(hù)公立醫(yī)院壟斷地位而在市場(chǎng)準(zhǔn)入方面對(duì)私人醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行不合理的限制，鼓勵(lì)私立醫(yī)院和個(gè)體診所的發(fā)展；同時(shí)也加強(qiáng)醫(yī)藥供應(yīng)鏈的競(jìng)爭(zhēng)能力，整改其因制度缺陷造成的內(nèi)部混亂和低效率，不斷提高藥品質(zhì)量、降低藥品價(jià)格。
4、在制度結(jié)構(gòu)上，從現(xiàn)行“三元制”過(guò)渡到“二元制”最后到“一元制”
在盡快實(shí)現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度覆蓋全民的基礎(chǔ)上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度并軌，并在條件成熟后，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。
四、結(jié)語(yǔ)
正如科斯在《企業(yè)的性質(zhì)》中指出的，市場(chǎng)的運(yùn)行是有成本的，通過(guò)形成一個(gè)組織，就能節(jié)約某些市場(chǎng)的運(yùn)行成本。
+好的制度能將稀缺性的資源達(dá)到最優(yōu)配置，提高市場(chǎng)的運(yùn)行效率，制度減少著協(xié)調(diào)人類(lèi)活動(dòng)的成本，不論從國(guó)家還是從個(gè)人的角度來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收益都大于成本，這項(xiàng)制度產(chǎn)生和推廣的原因也在于此。同時(shí)，我國(guó)的改革任務(wù)尚未完成，制度仍需要進(jìn)一步深化，醫(yī)療保障體系的改革對(duì)經(jīng)濟(jì)行為影響的有關(guān)分析也應(yīng)該居于經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心地位。制度作為一個(gè)重要變量能夠改變?nèi)藗優(yōu)槠淦盟冻龅拇鷥r(jià)，新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家揭示了人類(lèi)行為與制度的內(nèi)在聯(lián)系。我國(guó)醫(yī)療保障體系尚不完善應(yīng)歸因于制度的不完善，其根源在于人類(lèi)的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一種有限的稀缺性資源。因此，應(yīng)加強(qiáng)教育力度，不斷發(fā)展科學(xué)文化水平，提升人類(lèi)智慧，才能完善醫(yī)療制度，達(dá)到“帕累托最佳境界”。
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1.農(nóng)民工普遍參保意愿不強(qiáng)，個(gè)人繳費(fèi)能力差
調(diào)查結(jié)果顯示，共有128人（占被調(diào)查者23％）沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。許多農(nóng)民工的最大愿望是“打工賺錢(qián)，回家蓋房娶媳婦”，想法單純、對(duì)眼前的物質(zhì)利益比較看重、對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠是農(nóng)民工參保繳費(fèi)意識(shí)較弱的原因之一。農(nóng)民工群體大多生活在貧困地區(qū)，技能單一，他們抵御自然災(zāi)害和市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱。加上微薄的收入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)立的起點(diǎn)比較高，為了保證生活不可能有多余的錢(qián)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。而且大醫(yī)院的收費(fèi)較高，多數(shù)農(nóng)民工難以支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，很多民工群體中的成員往往依仗著年輕、體質(zhì)好硬挺過(guò)來(lái)，有的甚至帶病上工。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工的月平均收入并不高，月收入最高是2500元，折合為年平均收人是30000元，占12.5％；月收入所占比例最大的是在1000元—2000元，折合為年平均收人12000元—24000元，46.3％；月收入最低是在800元—1000元，折合為年平均收入是9600元—12000元，占41.2％。農(nóng)民工年平均支出：年平均支出最高是30000以上，占6.3％；年平均支出最低是5000元以下，占4.8％；年平均支出占比例最大是5000元—15000元，占88.9％；在農(nóng)民工這種入不敷出的情況下，加上藥品和醫(yī)療價(jià)格不斷攀升，根本沒(méi)有“閑錢(qián)”買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，農(nóng)民工變換工作地點(diǎn)就得退保，這不利于他們參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)性，也打擊了他們變換工作地點(diǎn)后續(xù)保的主動(dòng)性。
2.農(nóng)民工缺乏平等獲得醫(yī)療保障的權(quán)益
目前農(nóng)民工群體基本上屬于自費(fèi)醫(yī)療范疇。根據(jù)憲法規(guī)定的公平原則，每個(gè)公民都應(yīng)享受基本的國(guó)民權(quán)益保障，不應(yīng)該從政策和制度上根據(jù)出身、生源地和職業(yè)等區(qū)別對(duì)待每個(gè)公民，這樣的體制不但有悖于公平的人權(quán)理念，對(duì)進(jìn)一步加快企業(yè)改革和社會(huì)發(fā)展也產(chǎn)生了不利的影響。目前，社會(huì)保障體系仍未覆蓋農(nóng)民工成為城市社會(huì)保障的對(duì)象，對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)的保護(hù)機(jī)制也沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的改變，使農(nóng)民工處于權(quán)利保護(hù)的真空地帶。
3.農(nóng)民工缺乏自我維權(quán)意識(shí)
許多農(nóng)民工對(duì)法律法規(guī)不了解、不熟悉，有些人甚至認(rèn)為自己是臨時(shí)工，用人方不需要對(duì)他們履行義務(wù)和職責(zé)。事實(shí)上，不管是正式工還是臨時(shí)工，用人方都要負(fù)擔(dān)職業(yè)病的診斷治療費(fèi)用及為農(nóng)民工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任。
二、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度
面臨的主要挑戰(zhàn)近年來(lái)本省農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建設(shè)取得很大進(jìn)步，以解決農(nóng)民工住院、大病醫(yī)療保障問(wèn)題為重點(diǎn)，堅(jiān)持“低費(fèi)率、保大病”的原則，制定符合實(shí)際的參保政策，積極探索完善農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接辦法和政策，但相對(duì)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的要求以及農(nóng)民工的需求，本省農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建設(shè)仍面臨不少挑戰(zhàn)。
1.在意識(shí)上存在的誤區(qū)
在農(nóng)村醫(yī)保制度與城市醫(yī)保制度不能接軌的情況下，農(nóng)民工在城市內(nèi)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)，不能帶回戶(hù)籍所在地，也不能享受相應(yīng)待遇。對(duì)于回到戶(hù)籍地就沒(méi)有多大實(shí)際意義的社保，農(nóng)民工退保是在社會(huì)保障制度框架下的“理性”選擇。筆者認(rèn)為，正是因?yàn)檫@樣的狀況，反映了出針對(duì)農(nóng)民工長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的社會(huì)保障制度的缺失。積極設(shè)計(jì)和完善農(nóng)民工的社會(huì)保障包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才是解決困擾農(nóng)民工退保問(wèn)題的根本所在。
2.加強(qiáng)政府職能作用
近年來(lái)，雖然農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題引起了整個(gè)社會(huì)的關(guān)注，政府部門(mén)也出臺(tái)了不少相關(guān)政策，但國(guó)家法律所賦予的農(nóng)民工醫(yī)療保障方面的權(quán)利難以得到落實(shí)，農(nóng)民工生產(chǎn)和生活條件也沒(méi)有得到根本性的提高。無(wú)論從制度層面還是政策層面來(lái)看，農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)都與政府的角色密切相關(guān)。建議政府應(yīng)建立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)來(lái)解決農(nóng)民工問(wèn)題，加強(qiáng)勞動(dòng)保障方面的執(zhí)法力度。3.報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)手續(xù)復(fù)雜按目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定，參保人員有病就醫(yī)要先到戶(hù)口所在地的村鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，村鎮(zhèn)醫(yī)院認(rèn)為需要并同意，才能到上一級(jí)醫(yī)院(縣、市、省)就醫(yī)。否則，看病的醫(yī)藥費(fèi)不能報(bào)銷(xiāo)。農(nóng)民工很多時(shí)候因?yàn)槭掷m(xù)繁瑣且成本太高，不愿享受這一保險(xiǎn)。因此，即使有近一半的受訪農(nóng)民工參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但他們?cè)诋惖爻擎?zhèn)工作中實(shí)際很難享受到許多應(yīng)有的醫(yī)保待遇。另外，有57％的受訪者表示，他們?nèi)绻D(zhuǎn)換工作單位或轉(zhuǎn)移工作地時(shí)，已參加的醫(yī)療保險(xiǎn)不可以跟著轉(zhuǎn)移；63%農(nóng)民工的流動(dòng)性高，在現(xiàn)有醫(yī)保制度缺乏可攜帶性的情況下，很多人都變成只交費(fèi)而不能受益。
三、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建議
農(nóng)民工在中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中扮演了極其重要的角色，他們已成為一個(gè)不容忽視、規(guī)模龐大的特殊社會(huì)群體。農(nóng)民工進(jìn)城后面臨許多挑戰(zhàn)包括住房、子女教育、養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)等社會(huì)保障問(wèn)題，為農(nóng)民工提供社會(huì)保障具有重要意義。筆者特提出以下建議進(jìn)一步加強(qiáng)和完善對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障機(jī)制的建設(shè)。
1.抓好地方性法規(guī)的建設(shè)，鼓勵(lì)與提倡各地政府根據(jù)本地實(shí)際，制定具體的方法
通過(guò)法律手段來(lái)保障對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障資金的投入。運(yùn)用法律手段來(lái)規(guī)范農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立過(guò)程中的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，明確各級(jí)地方政府在這一方面所應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任。依法管理農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在有條件的地方推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，以此來(lái)增加農(nóng)民工抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
2.從實(shí)際出發(fā)，解決比較突出的農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很少有受訪者表示愿意加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，因?yàn)檫@個(gè)體系不適應(yīng)收入低和流動(dòng)性大的農(nóng)民工。從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，優(yōu)先解決突出的農(nóng)民工基本醫(yī)療保障或是與其相關(guān)的問(wèn)題。首先，應(yīng)該建立與城鎮(zhèn)職工同等性質(zhì)的農(nóng)民工最低生活保障制度。農(nóng)民工的特點(diǎn)之一就是經(jīng)濟(jì)承受能力差，因此，他們一旦遇到疾病，就很有可能因此而失業(yè)。如果一旦失業(yè)，后果將難以預(yù)料。輕者可能導(dǎo)致其基本生活難以維持，重者則可能危及其生命安全。政府應(yīng)將其納入城鎮(zhèn)最低生活保障制度，和城鎮(zhèn)職工享受同等待遇，并以立法形式確立農(nóng)民工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
3.開(kāi)展健康教育，提高農(nóng)民工自我的保護(hù)意識(shí)
政府要高度重視加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的教育和培訓(xùn)工作，提高他們的全面素質(zhì)。進(jìn)行健康宣教以提高農(nóng)民工的衛(wèi)生保健意識(shí)。做好農(nóng)村務(wù)工人員的宣傳和引導(dǎo)工作，讓他們理解社會(huì)保障的政策和規(guī)定，提高他們積極主動(dòng)的參保意識(shí)。適當(dāng)組織醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者直接進(jìn)入農(nóng)民工密集區(qū)域，免費(fèi)為農(nóng)民工義診，發(fā)放藥品，傳授基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，普及受傷后自救和互救的有關(guān)技巧。針對(duì)農(nóng)民工中存在的重大健康與疾病問(wèn)題，以滿足農(nóng)民工基本健康為重點(diǎn)，普及基本衛(wèi)生知識(shí)，提高農(nóng)民工自我保健的意識(shí)和能力。
4.建立農(nóng)民工的醫(yī)療保障信息庫(kù)
關(guān)鍵詞 羅爾斯 正義論 醫(yī)療保障制度
中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.04.073
Abstract In recent years， "medical events emerge in an endless stream， the medical staff， patients and their families have been severely hurt， it is urgent to take effective measures to solve this problem. Many experts and scholars think is unfair distribution of health resources lead to "see a doctor difficult， expensive" and "medical accident"， how to carry out medical and health reform is imminent. Plays a vital role in the health care reform of medical security system and medical system reform must follow the principle of justice.
Key words Rawls； justice theory； medical security system
我國(guó)醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度和社會(huì)保障制度的重要組成部分，它的目標(biāo)是通過(guò)合理的籌資與支付使有限的資金能更好地保障人民享有醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)。不少專(zhuān)家學(xué)者從各個(gè)層面對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的公平性問(wèn)題進(jìn)行了研究，對(duì)如何解決我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的公平性問(wèn)題提出了許多有建設(shè)性的對(duì)策，但是缺乏了從倫理學(xué)角度進(jìn)行的醫(yī)療保障制度公平性研究。要解決我國(guó)醫(yī)療保障制度實(shí)施過(guò)程中存在的公平性問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保障制度的公平性，就必須遵循正義的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。眾所周知，作為最具代表性的研究社會(huì)制度正義的正義論，羅爾斯正義論越來(lái)越多地被專(zhuān)門(mén)用來(lái)指導(dǎo)如何建立一種合乎正義原則的社會(huì)制度。
1 正義論的基本內(nèi)涵
正義是人類(lèi)社會(huì)具有永恒價(jià)值的基本理念和基本行為準(zhǔn)則，但人們對(duì)于正義的觀念一直是眾說(shuō)紛紜，不同哲學(xué)家給出過(guò)不同的界定，其中最具代表性的主要有以下幾種。
古希臘時(shí)期，以蘇格拉底、柏拉圖和亞理士多德為代表的先哲們就對(duì)正義提出了他們的看法。他們認(rèn)為正義的基本內(nèi)涵就是自由與平等。蘇格拉底將正義定性為個(gè)人的美德，他認(rèn)為：“不愿行不義的事就足以證明其為正義”。柏拉圖則認(rèn)為正義是一種合理的國(guó)家規(guī)則，他在《理想國(guó)》中提出：“我們?cè)诮?guó)家時(shí)，曾經(jīng)規(guī)定下一條普遍原則，我想這條原則或這一類(lèi)原則就是正義?！眮喞锸慷嗟吕^承了柏拉圖對(duì)于正義的認(rèn)知，并對(duì)正義做了較為詳細(xì)的詮釋?zhuān)J(rèn)為公正就是守法的和平等的，也就是要遵循美德的正義和規(guī)則的正義。
中世紀(jì)時(shí)期，以?shī)W古斯汀和托馬斯?阿奎那為代表的神學(xué)家們將正義披上了神學(xué)的色彩，他們認(rèn)為只有符合上帝安排的制度才能保證正義的實(shí)現(xiàn)，正義只是在調(diào)整人們彼此之間的關(guān)系，只有神才是正義的體現(xiàn)。托馬斯?阿奎那提出正義是：“一種習(xí)慣，依照這種習(xí)慣，一個(gè)人以一種永恒不變的意愿使每個(gè)人獲得其應(yīng)得的東西?！?/p>
近現(xiàn)代時(shí)期，關(guān)于正義的觀點(diǎn)出現(xiàn)了具有代表性的契約主義和功利主義。契約主義以洛克、霍布斯和盧梭等為代表，他們認(rèn)為正義是同契約、法律、制度相聯(lián)系的，正義的社會(huì)應(yīng)該是受到契約約束的社會(huì)，同時(shí)也是受到法律保護(hù)的平等、自由的社會(huì)。功利主義以邊沁、密爾等為代表，他們認(rèn)同正義的社會(huì)性，認(rèn)為判定社會(huì)公正的唯一標(biāo)準(zhǔn)是社會(huì)整體福利是否得到增長(zhǎng)，也就是說(shuō)是否能夠使大多數(shù)人受益。
隨著市場(chǎng)化進(jìn)程的推進(jìn)和社會(huì)的進(jìn)步，正義概念逐漸演變成為社會(huì)正義問(wèn)題，社會(huì)正義問(wèn)題卻越來(lái)越多的與國(guó)家制度緊密的聯(lián)系在一起，制度正義似乎成為了正義的代名詞，人們研究的正義問(wèn)題也越來(lái)越多的表現(xiàn)為制度正義問(wèn)題。
2 羅爾斯正義論的主要內(nèi)容
羅爾斯認(rèn)為，“正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值，正如真理是思想體系的首要價(jià)值一樣”。他認(rèn)為，正義的主題是社會(huì)基本結(jié)構(gòu)，即用來(lái)分配權(quán)利和義務(wù)的社會(huì)制度，人們?cè)谶_(dá)成其他協(xié)議之前要先就社會(huì)制度的原則達(dá)成協(xié)議，而這種協(xié)議是在假定的原初狀態(tài)下選擇的結(jié)果。同時(shí)，羅爾斯認(rèn)為他的正義論應(yīng)該闡明社會(huì)制度需要遵循的正義原則，也就是通常所說(shuō)的兩個(gè)正義原則，即平等自由的原則，機(jī)會(huì)的公正平等原則和差別原則。
2.1 原初狀態(tài)
按照羅爾斯的設(shè)想，正義論主要是通過(guò)原初狀態(tài)證明的，即通過(guò)假設(shè)原初狀態(tài)的限制條件來(lái)詳細(xì)描述對(duì)選擇正義原則有意義的原初狀態(tài)，從而達(dá)到選擇正義原則的目的。原初狀態(tài)實(shí)際上是一種假設(shè)的的狀態(tài)，在這個(gè)假設(shè)狀態(tài)下社會(huì)是由多少自足的個(gè)人所組成的聯(lián)合體，他們?cè)谙嗷リP(guān)系中都承認(rèn)某些行為規(guī)范的約束力，并且大部分行為都會(huì)遵循這些行為規(guī)范。假定由于社會(huì)合作所產(chǎn)生的利益能夠使所有人有可能過(guò)上比僅靠個(gè)人努力更好的生活，怎樣分配這些利益就會(huì)產(chǎn)生沖突，需要特定的原則來(lái)指導(dǎo)利益分配從而實(shí)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)姆峙浞蓊~。
2.2 兩個(gè)正義原則
羅爾斯的第一個(gè)正義原則即是平等自由原則，它是指每個(gè)人對(duì)與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類(lèi)似自由體系都應(yīng)有一種平等的權(quán)利。①羅爾斯的第二個(gè)正義原則包括了機(jī)會(huì)的公正平等原則和差別原則，它的表述是社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的不平等應(yīng)這樣安排，使它們：（1）在與正義的儲(chǔ)存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益（差別原則）；（2）依系于在機(jī)會(huì)公平平等的條件下職務(wù)和地位向所有人開(kāi)放（機(jī)會(huì)的公正平等原則）。②
羅爾斯正義論的第一個(gè)正義原則是為了確定和保障公民的平等自由，公民的基本自由有“政治上的自由（選舉和被選舉擔(dān)任公職的權(quán)利）及言論和集會(huì)自由；良心的自由和思想的自由；個(gè)人的自由和保障個(gè)人財(cái)產(chǎn)的權(quán)利；依法不受任意逮捕和剝奪財(cái)產(chǎn)的自由”。③這些表述都證明羅爾斯關(guān)心自由，并且是公民平等的自由。
羅爾斯正義論的第二個(gè)正義原則是為了保障公民平等的分配，由于權(quán)利、責(zé)任的不相等等方面的原因，財(cái)富和收入的分配上必然存在著原始的不平等，但它必須遵循參與社會(huì)合作后每個(gè)人應(yīng)當(dāng)分配到應(yīng)得的利益的原則，如何保障不平等的分配下每個(gè)人分配利益的正義性就是羅爾斯正義論第二個(gè)原則所要解決的問(wèn)題。差別原則允許在財(cái)富和收入的分配中存在的不平等，但這種不平等的分配必須有利于最不利者，也就是說(shuō)要合乎最少受惠者的最大利益。那么我們?nèi)绾未_定誰(shuí)是最少受惠者？這個(gè)最少受惠者并不是指特殊的個(gè)人，而是由社會(huì)基本結(jié)構(gòu)確定的某個(gè)社會(huì)群體。
3 正義論對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的啟示
在羅爾斯正義論指導(dǎo)下，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革措施主要有以下四個(gè)方面：
（1）加大政府財(cái)政投入。原初狀態(tài)認(rèn)為只要相互冷淡的個(gè)人對(duì)中等匱乏條件下的社會(huì)利益的劃分提出了沖突的要求，那么正義的環(huán)境就算達(dá)到了。人們的社會(huì)的基本善的分配是在無(wú)知之幕的情況下實(shí)現(xiàn)的，人們對(duì)家庭出身、自然天賦等一無(wú)所知，而正義的實(shí)現(xiàn)過(guò)程就是逐漸無(wú)知之幕的過(guò)程。而我國(guó)醫(yī)療保障制度在改革過(guò)程中就是需要逐漸無(wú)知之幕的過(guò)程，要逐漸改善中等匱乏條件的過(guò)程。如果我國(guó)醫(yī)療保障制度并非處于中等匱乏條件下，那么我們也就不再需要尋找正義的環(huán)境，而能保證全體社會(huì)成員均享受正當(dāng)?shù)臋?quán)利。要解決這一問(wèn)題，就必須加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障制度的投入。
（2）建立全民醫(yī)療保障體系。平等自由原則保障的是公民的基本自由，要實(shí)現(xiàn)的是實(shí)質(zhì)性的自由，而非形式上的自由，而且是平等的自由，這個(gè)平等要保障的是全民的平等，而非某個(gè)人的平等。在醫(yī)療保障的設(shè)置上強(qiáng)調(diào)全民醫(yī)保，要推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)工作。即在確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保障制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度、農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度要覆蓋全體公民的條件下，推動(dòng)醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、藥品流通體制這三個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系中互相影響和制約的重要組成部分。
（3）整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。機(jī)會(huì)公正平等原則強(qiáng)調(diào)每個(gè)人要在公正平等的基礎(chǔ)上平等的獲得職務(wù)和社會(huì)地位，但是很明顯的在頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》之前，城鎮(zhèn)和農(nóng)村實(shí)行的是完全不同的兩種醫(yī)保制度，要保障全體社會(huì)成員的公正平等權(quán)利就要實(shí)現(xiàn)制度設(shè)置的完全機(jī)會(huì)公正平等，就需要整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度。按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》的指示，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度就是要實(shí)現(xiàn)六個(gè)統(tǒng)籌。第一，統(tǒng)一覆蓋范圍，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合所有應(yīng)參保人員、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等等；第二，統(tǒng)一籌資政策和籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，堅(jiān)持多渠道籌資，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。第三，統(tǒng)一保障待遇，在保障適度、收支平衡等原則的指導(dǎo)下，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。第四，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。第五，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。第六，統(tǒng)一基金管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。還要建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。另外，還要強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
（4）完善醫(yī)療救助制度。差別原則認(rèn)為，在分配不平等的條件下要實(shí)現(xiàn)最少受惠者的最大利益。羅爾斯的正義論中差別原則是受到最嚴(yán)厲批評(píng)的，他與資本主義社會(huì)的理念格格不入。然而，在指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療保障制度改革中卻是很有意義的。我國(guó)醫(yī)療保障制度就是為了保障最少受惠者的最大利益，而在這方面醫(yī)療救助制度具有最明顯的效果。由于各方面的原因，醫(yī)療救助制度沒(méi)有引起重視，但毫無(wú)疑問(wèn)，完善醫(yī)療救助制度對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度改革具有重要意義。
4 結(jié)語(yǔ)
醫(yī)療保障制度是我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，為維護(hù)我國(guó)改革開(kāi)放之后貧富差距帶來(lái)的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的資源分配不公、就醫(yī)條件差距大等等問(wèn)題提供了保障，是為社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要制度力量。但隨著社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革開(kāi)放的推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療保障制度在制定、實(shí)施和運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)了一系列問(wèn)題，包括效率與公平的問(wèn)題，碎片化問(wèn)題等等。作為強(qiáng)調(diào)公民的基本自由，強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)最少受惠者的最大利益，羅爾斯的正義論對(duì)指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革具有重要意義。
注釋
① [美]羅爾斯著.正義論.何懷宏，等譯.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1988.3：60.
關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度,制度設(shè)計(jì),籌資模式
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期,65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%,60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億,占總?cè)丝诘?1%,21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家,中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂,三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓,1/3僅能維持生計(jì),1/3能夠發(fā)展(國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心,2005),農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶(hù)籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu),城鄉(xiāng)居民收入差距甚大,國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理,而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明,醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì),農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求,但是受到目前收入水平的制約,醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位(衛(wèi)龍寶,2005)。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶(hù)方式的調(diào)查訪問(wèn),結(jié)果顯示,有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映,他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象(岳書(shū)銘,2005)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示,在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶(hù)中,因病致貧的戶(hù)數(shù)占了很大的比例,該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%(衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心,2004)。更有學(xué)者認(rèn)為,在中國(guó)的不同地區(qū),疾病導(dǎo)致了20%~70%的貧困(Jiang ,2004)。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性,這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),與自費(fèi)看病相比,參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查,合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率,他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重)也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性,以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外,以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn),發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況,并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循,在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn),少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定,農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障,防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困,有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶(hù)之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為,農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利,同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題,長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議,筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型:建立三維坐標(biāo)體系,分別以X軸表示參合的居民人數(shù),Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用,Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X(參合的居民人數(shù))軸與Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金;在X(參合的居民人數(shù))軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q(社會(huì)總體福利效益);Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面中,把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用,假設(shè)Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)=0時(shí),Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=0;根據(jù)邊際效用遞減的原則,確定Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb,其中(0b,Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=(A/B)b,社會(huì)總體福利效益為Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)在X(參合的居民人數(shù))軸上的積分,Q1(社會(huì)總體福利效益)=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式,醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B,其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值(0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制,造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線,只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右(劉軍民,2005)。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加,而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),在自愿參加的條件下,即使參加以后也會(huì)有人不斷退出,最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性,同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病,保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以,要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平,充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異,采取不同的醫(yī)療制度安排,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式,確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開(kāi)始,國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元,地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元,這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而,即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出,全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元,其中發(fā)達(dá)地區(qū)120~270元,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100~119元,經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60~99元(王向東,2004)。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口,如何解決這一問(wèn)題成為目前民眾關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn),農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看,中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市,表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累,以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后,農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化,在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力,所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺,應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制,認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金(朱四海,2005)。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)(改制后的全民所有制企業(yè))利潤(rùn)分紅,同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出,工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入,生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本,這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì),隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高,生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性,農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí),不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作,而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性,農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受,因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金,城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作,以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金,更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本,有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí),工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本,外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率,增加了社會(huì)總成本。同樣道理,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率,增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變,工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用,培育多元化的非政府反哺主體,提供多元化的非政府反哺供給,以滿足不同層次的反哺需求,實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo),并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶(hù)籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶(hù)方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶(hù)中，因病致貧的戶(hù)數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶(hù)之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開(kāi)始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶(hù)籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶(hù)方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶(hù)中，因病致貧的戶(hù)數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（jiang ，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶(hù)之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以x軸表示參合的居民人數(shù)，y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在x（參合的居民人數(shù)）軸與y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在x（參合的居民人數(shù)）軸與z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示q（社會(huì)總體福利效益）；y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系z(mì)=yb，其中（0b，z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（a/b）b，社會(huì)總體福利效益為z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在x（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，q1（社會(huì)總體福利效益）=abb1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×b，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開(kāi)始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前民眾關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
論文關(guān)鍵詞 服刑人員 醫(yī)療保障 保外就醫(yī)
本文所稱(chēng)的“服刑人員”，是指實(shí)施了危害社會(huì)的行為，經(jīng)過(guò)人民法院依法審判被判處有期徒刑、無(wú)期徒刑、死刑緩期兩年執(zhí)行的被剝奪自由并交付監(jiān)獄執(zhí)行刑罰的人員。這是一個(gè)特殊的群體，其應(yīng)有的人身權(quán)利容易受到侵害，其權(quán)利主張不容易受到重視和有效保護(hù)。服刑人員醫(yī)療保障，作為其重要人身權(quán)利，直接關(guān)系到服刑人員的健康狀況。但到目前為止，我國(guó)服刑人員的醫(yī)療保障水平不容樂(lè)觀，相關(guān)制度尚未有效建立。新刑事訴訟法已經(jīng)全面施行，“尊重和保障人權(quán)”的法律原則如何在服刑人員身上得到具體體現(xiàn)，是急需解決的重要問(wèn)題。
一、服刑人員醫(yī)療狀況介紹
近年來(lái)，“躲貓貓”、“喝水死”、“做夢(mèng)死”等新聞事件的先后發(fā)生使得刑事羈押場(chǎng)所備受關(guān)注，服刑人員非正常死亡成為事件焦點(diǎn)，暴露出我國(guó)監(jiān)獄、看守所等服刑、羈押場(chǎng)所所存在的嚴(yán)重安全隱患，然而很少有人將服刑人員作為弱勢(shì)群體看待，服刑人員的人身權(quán)益并沒(méi)有因?yàn)樯鲜鍪录陌l(fā)生而得到有效改善。
1.服刑人員醫(yī)保水平整體低下。目前，每個(gè)監(jiān)獄均設(shè)有相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，但是普遍存在藥品低廉、醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員水平不高等問(wèn)題，導(dǎo)致實(shí)踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時(shí)有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無(wú)策的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。
2.監(jiān)獄管理者對(duì)服刑人員的權(quán)利保障意識(shí)普遍淡薄。服刑人員因其犯罪記錄，被依法剝奪人身自由，作為被強(qiáng)制改造的對(duì)象。大多數(shù)監(jiān)管人員往往不把服刑人員當(dāng)成正常的人來(lái)看待，對(duì)其權(quán)利的剝奪認(rèn)為理所當(dāng)然。同時(shí)，監(jiān)管人員的素質(zhì)不高，對(duì)服刑人員應(yīng)當(dāng)受到保障的權(quán)利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實(shí)施合法有效的保障措施。
3.保外就醫(yī)制度并不能解決大多數(shù)服刑人員的醫(yī)療問(wèn)題。根據(jù)我國(guó)刑事訴訟法的規(guī)定，對(duì)罪犯確有嚴(yán)重疾病，可以依法申請(qǐng)保外就醫(yī)。作為程序要件，須由省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院診斷并開(kāi)具證明文件。就是說(shuō)，保外就醫(yī)作為一種特殊情況，只適用于患有嚴(yán)重疾病的特定服刑人員，不能作為一種普適的手段，絕大多數(shù)服刑人員不能享受保外就醫(yī)，仍然只能依靠監(jiān)獄現(xiàn)有的醫(yī)療資源。此外，近年來(lái)我國(guó)罪犯保外就醫(yī)制度暴露出不少問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年1月至2004年10月，全國(guó)保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)創(chuàng)加人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數(shù)的14.6%。由于保外就醫(yī)往往具有指標(biāo)限制，不符合保外就醫(yī)條件的服刑人員占用了保外就醫(yī)資料，對(duì)原本符合保外就醫(yī)條件的服刑人員造成不公，使相當(dāng)一部分服刑罪犯病情符合保外就醫(yī)條件，卻因?yàn)槎喾N原因沒(méi)能保外就醫(yī)。
二、服刑人員醫(yī)保制度陷入困境的原因
1.醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。目前除個(gè)別正在試點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用改革的監(jiān)獄外，全國(guó)絕大部分監(jiān)獄仍實(shí)行的是服刑人員免費(fèi)醫(yī)療制，即由國(guó)家財(cái)政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來(lái)共同負(fù)擔(dān)服刑人員醫(yī)療費(fèi)用，這種醫(yī)療費(fèi)用體制的弊端從以下的數(shù)據(jù)中可見(jiàn)一斑：服刑人員的醫(yī)療費(fèi)全國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)長(zhǎng)期以來(lái)維持在平均每人每月在9元左右，有些地區(qū)還不到3元。就四川監(jiān)獄而言，從2004年到2007年，罪犯醫(yī)療費(fèi)一直維持在96元/犯的年標(biāo)準(zhǔn)。②近年來(lái)，隨著物價(jià)上漲等因素，醫(yī)療成本增大，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，不少藥品出現(xiàn)了成倍增長(zhǎng)，服刑人員醫(yī)療費(fèi)用缺口越來(lái)越大。
2.服刑人員醫(yī)療保障立法滯后，保障水平低下。到目前為止，我國(guó)已基本形成以憲法為基礎(chǔ)、以《監(jiān)獄法》等法律為主體、以部門(mén)規(guī)章和規(guī)范性文件為補(bǔ)充的服刑人員權(quán)利保障法律體系。但是，立法的規(guī)定過(guò)于原則化，缺乏具體規(guī)定，使得實(shí)踐中缺乏統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，服刑人員醫(yī)療條件遲遲得不到有效改善。
3.法律監(jiān)督存在空白。從目前立法的情況來(lái)看，檢察機(jī)關(guān)監(jiān)所檢察的范圍往往限于對(duì)罪犯勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活“三大場(chǎng)所”的監(jiān)督，而這種監(jiān)督也僅限于個(gè)別、偶爾抽查的方式，不可能每天進(jìn)行巡視檢察，無(wú)法掌握每個(gè)罪犯的具體情況。在監(jiān)獄這種環(huán)境中，罪犯想要反映自己的訴求是非常困難的，檢察人員很難接收到這種訴求。
4.保外就醫(yī)制度需要進(jìn)一步完善。一方面，保外就醫(yī)作為一種特殊的監(jiān)外執(zhí)行形態(tài)，極易受到不法分子的利用。在極大的利益面前，不少獄政人員不惜鋌而走險(xiǎn)。保外就醫(yī)看似審批嚴(yán)格、程序嚴(yán)謹(jǐn)，但只要拿到省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院的病情證明文件，通過(guò)審查的可能性非常大。而我們知道，一紙證明文件很容易人為捏造。另一方面，檢察機(jī)關(guān)對(duì)保外就醫(yī)的監(jiān)督力度有限?！蹲锓副Ｍ饩歪t(yī)辦法》中只規(guī)定負(fù)責(zé)罪犯保外就醫(yī)的監(jiān)管單位應(yīng)將決定保外就醫(yī)手續(xù)送達(dá)檢察機(jī)關(guān)、將決定收監(jiān)執(zhí)行或者延長(zhǎng)保外就醫(yī)時(shí)間通知檢察機(jī)關(guān)，沒(méi)有明確檢察機(jī)關(guān)的監(jiān)督方式、監(jiān)督內(nèi)容及監(jiān)督步驟。雖然近年來(lái)最高人民檢察院下發(fā)了有關(guān)保外就醫(yī)檢察監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定，但對(duì)執(zhí)行刑罰機(jī)關(guān)缺少約束力，在實(shí)踐中監(jiān)督起來(lái)較為吃力。
三、服刑人員醫(yī)療保障制度的完善
（一）建立服刑人員醫(yī)保制度
近年來(lái)，隨著服刑人員訴求的不斷增長(zhǎng)，服刑人員費(fèi)實(shí)行國(guó)家供給制所存在的問(wèn)題日益引起社會(huì)關(guān)注。不少地方開(kāi)始探索服刑人員醫(yī)療保障的改革之路。2011年5月，四川省監(jiān)獄管理局下發(fā)了《四川監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員大病統(tǒng)籌管理試行辦法》?！掇k法》規(guī)定，服刑人員大病統(tǒng)籌有省財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金、省監(jiān)獄管理局統(tǒng)籌資金、監(jiān)獄籌措資金、服刑人員個(gè)人勞動(dòng)報(bào)酬提留等4種方式，為患大病的服刑人員建立服刑人員大病統(tǒng)籌專(zhuān)項(xiàng)資金，實(shí)行分類(lèi)管理和使用，由監(jiān)獄系統(tǒng)的兩所中心醫(yī)院及10所片區(qū)監(jiān)獄醫(yī)院分別建賬，并設(shè)立起付線和報(bào)銷(xiāo)比例，按規(guī)定的程序和大病統(tǒng)籌范圍，對(duì)符合條件的大病住院醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷(xiāo)。四川省監(jiān)獄管理局在全國(guó)首創(chuàng)服刑人員“大病統(tǒng)籌”，率先拉開(kāi)解決服刑人員醫(yī)療保障問(wèn)題的序幕。2012年，黑龍江省黑河市檢察院轄區(qū)內(nèi)四個(gè)監(jiān)獄的服刑人員醫(yī)療救助問(wèn)題納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得重大突破，7000多名服刑人員已全部納入地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。襄州區(qū)醫(yī)保局將襄北監(jiān)獄服刑人員納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。襄北監(jiān)獄服刑人員按照每人每年150元的標(biāo)準(zhǔn)參加襄州區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用由襄北監(jiān)獄負(fù)擔(dān)，享受待遇和普通參保居民同等標(biāo)準(zhǔn)。住院待遇方面，服刑人員醫(yī)療采取就近住院，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)70%。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額可達(dá)9萬(wàn)元。
上述3地的改革措施代表了服刑人員醫(yī)保制度的兩種模式：一是初級(jí)模式，即在將服刑人員全部納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在困難的地區(qū)，可以首先建立大病統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式；二是高級(jí)模式，即在條件成熟的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)將服刑人員全部納入地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，這應(yīng)當(dāng)是解決我國(guó)服刑人員醫(yī)保保障問(wèn)題的兩條切實(shí)可行出路，只有將服刑人員均納入全民醫(yī)療保障范圍，使其具有制度上的保障，才能從根本上維護(hù)公民健康權(quán)。
（二）建立老、弱、病犯健康狀況監(jiān)控制度
目前，監(jiān)獄應(yīng)在接收服刑人員時(shí)，一般會(huì)對(duì)服刑人員進(jìn)行體檢，掌握服刑人員健康狀況，同時(shí)建立個(gè)人檔案。但是，沒(méi)有建立專(zhuān)門(mén)的服刑人員健康檔案，無(wú)法準(zhǔn)確掌握服刑人員的健康動(dòng)態(tài)。因此，有必要對(duì)老、弱、病、殘等特殊服刑人員建立起專(zhuān)門(mén)健康檔案，內(nèi)容除健康狀況外還應(yīng)包含既往病史及用藥情況、家庭特定聯(lián)系人、聯(lián)系方式等。對(duì)此類(lèi)人員要定期體檢，并定期主動(dòng)與其親屬取得聯(lián)系，讓其親屬了解該犯的健康狀況。
（三）建立服刑人員病情危重告知制度
實(shí)踐中，一旦罪犯被剝奪人身自由，進(jìn)入服刑階段，基本上與外界斷絕聯(lián)系，家屬要求會(huì)見(jiàn)是比較困難的，不可能經(jīng)常對(duì)服刑人員進(jìn)行探望。除了家信，家屬很難了解服刑人員的具體情況。由于監(jiān)獄管理人員沒(méi)有向家屬通報(bào)情況的義務(wù)，如果服刑人員發(fā)生緊急情況，家屬一般很難及時(shí)掌握。為了加強(qiáng)信息溝通，確保家屬能夠及時(shí)掌握服刑人員病情，應(yīng)當(dāng)建立起服刑人員病情危重告知制度。一旦發(fā)現(xiàn)服刑人員身體出現(xiàn)嚴(yán)重不適或者其他病變，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病情通知服刑人員的家屬。通過(guò)制度化的規(guī)定，明確對(duì)哪些患病的罪犯要在何時(shí)讓其親屬知曉，一方面可以爭(zhēng)取罪犯親屬對(duì)患病罪犯給予精神上和物質(zhì)上的幫助，穩(wěn)定患病罪犯的思想；另一方面也可以讓患病罪犯親屬對(duì)罪犯身患疾病有心理準(zhǔn)備。
（四）建立重病犯病情診斷及醫(yī)治情況向派駐檢察室報(bào)告制度
凡屬保外就醫(yī)疾病范圍內(nèi)的，在將病犯送出就醫(yī)之前，監(jiān)獄有關(guān)部門(mén)應(yīng)將病犯的基本情況、病情、家庭情況、改造情況告知派駐檢察人員，以便檢察機(jī)關(guān)對(duì)該部分人的保外就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，對(duì)危重病犯要向派駐檢察室通報(bào)病情及治療情況，便于檢察人員掌握相關(guān)情況。
