時(shí)間：2023-11-10 11:05:25
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隨著人口的老齡化，外科病人的平均年齡越來越大，各種伴發(fā)疾病也越來越多，糖尿病病人也明顯增加，高血糖與外科手術(shù)關(guān)系密切，對(duì)圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后病人康復(fù)均有一定影響。加強(qiáng)對(duì)患者圍手術(shù)期的觀察及護(hù)理是外科手術(shù)的關(guān)鍵?，F(xiàn)就我院一年來外科住院病人中125例圍手術(shù)期高血糖病人的情況進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
125例手術(shù)前后空腹血糖大于6.11mmol／L(正常3.90～6.11mmol／L)病人中，男性63例，女性62例。年齡25～88歲，平均61.2歲。平均住院時(shí)間為31.7天，平均術(shù)后住院時(shí)間為19.4天。入院前明確診斷糖尿病的有43例，入院后明確診斷糖尿病的有24例，手術(shù)后明確診斷的有2例(均為2型糖尿病)。無糖尿病病史但血糖升高者56例，這其中僅手術(shù)后血糖升高者14例?？崭寡亲罡哒邽?7.7mmol/L。
1.2 外科手術(shù)種類和伴隨疾病
125例手術(shù)病人中，行普外科手術(shù)75例，骨科手術(shù)29例，胸外科手術(shù)6例，泌尿外科手術(shù)15例。全部手術(shù)病人中急診手術(shù)為18例。
合并高血壓病的有27例，病史最長(zhǎng)的30年。合并心臟病的有11例，病史最長(zhǎng)的30年。合并心肌梗塞的有1例。合并腦梗塞的有5例。伴有肝臟疾病3例。
1.3 治療經(jīng)過
病人入院后作必要的常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿糖、尿酮體、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、肝功能、心電圖、胸片等。對(duì)于血糖較高，波動(dòng)較大，血糖下降幅度較快的病人每日查血糖一次。對(duì)于10例血糖較難控制的病人用微量血糖計(jì)每日測(cè)量七次血糖。
1.4 治療結(jié)果
術(shù)后發(fā)生肺部感染的有11例，尿路感染的有9例，并發(fā)切口感染的有11例。發(fā)生急性心功能不全有5例，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的有4例，腹瀉4例。并發(fā)吻合口瘺1例。死亡4例，1例結(jié)腸癌伴嚴(yán)重心臟病及肺部感染死亡，1例胃癌晚期姑息性手術(shù)，1例賁門癌晚期姑息性手術(shù)，1例腹股溝斜疝嵌頓腸壞死伴彌漫性腹膜炎死亡。因胰島素用量較大發(fā)生低血糖者有7例。低血鉀（血鉀
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理干預(yù)。糖尿病是終身疾病，患者又擔(dān)心手術(shù)效果、手術(shù)后疼痛難以忍耐及切口愈合不好，病人易產(chǎn)生負(fù)性情緒，引起血糖改變，并對(duì)血糖的控制產(chǎn)生一定的難度，所以護(hù)士術(shù)前應(yīng)耐心向患者講解糖尿病的基本知識(shí)，講明不良情緒會(huì)影響血糖變化，及時(shí)給予疏導(dǎo)， 應(yīng)根據(jù)患者不同的心理問題，有針對(duì)性幫助患者調(diào)整穩(wěn)定的情緒，樹立信心，主動(dòng)積極配合治療與護(hù)理。
2.1.2術(shù)前血糖調(diào)控與護(hù)理飲食控制。每天利用微量血糖儀監(jiān)測(cè)患者三餐前和三餐后睡前手指末梢血糖。術(shù)前處理：69例明確診斷糖尿病的病人，予糖尿病飲食控制，其中需飲食加降糖藥物控制的有18例，飲食加降糖藥物仍不能控制需餐前加胰島素的有16例。僅血糖升高者予適當(dāng)飲食控制。需靜脈補(bǔ)液者按1：3～6加用胰島素。密切觀察患者有無頭暈、心慌、乏力、大汗淋漓、脈速煩躁等低血糖反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生及時(shí)處理。教會(huì)患者掌握低血糖反應(yīng)的處理方法，保證患者身旁隨時(shí)備有糖果、糕點(diǎn)，以緩解低血糖癥狀。手術(shù)前將血糖控制在一定水平。并注意保持水電解質(zhì)、酸堿平衡方可施行手術(shù)。
2.1.3一般護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，床上變動(dòng)及功能鍛煉，術(shù)晨常規(guī)備皮，避免備皮時(shí)刮破皮膚，并加強(qiáng)對(duì)患者的皮膚護(hù)理告知勿抓撓致傷，以免增加感染機(jī)會(huì)。可用溫水擦洗。一般術(shù)前準(zhǔn)備(1)保持口腔清潔，勸告病人禁煙、禁酒，禁飲咖啡，避免服用刺激性食物和藥物。(2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)易消化飲食，體質(zhì)差者可靜脈補(bǔ)充脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以提高病人手術(shù)耐受力。（3）胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前l(fā)2小時(shí)禁食、禁飲水。術(shù)前常規(guī)留置胃管，使胃保持空虛，減少手術(shù)時(shí)腹腔污染。術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1密切觀察生命體征變化，妥善固定各種引流管并保持引流通暢，觀察各種引流液的色、質(zhì)、量變化，及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。生命體征平穩(wěn)者，6小時(shí)后協(xié)助取半臥位，有利呼吸和循環(huán)，保持腹肌松馳，減輕疼痛。要經(jīng)常巡視病房，觀察生命體征，傷口血運(yùn)情況及有無滲出、有無低血糖前兆等不良反應(yīng)。除腹部手術(shù)一般術(shù)后6 h患者可進(jìn)食，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖值。術(shù)后處理：術(shù)后禁食的有65例，禁食時(shí)間為1-25天，平均5.9天，靜脈輸注葡萄糖按1：3―6加用胰島素，這其中有22例因禁食時(shí)間較長(zhǎng),予全靜脈營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后可進(jìn)食病人中，據(jù)情況給予飲食控制或飲食加降糖藥物，飲食加降糖藥物仍不能控制者予餐前加胰島素，術(shù)后常規(guī)用廣譜抗生素。
2.2.2預(yù)防并發(fā)癥。由于糖尿病患者免疫功能降低，手術(shù)耐受力差，術(shù)后心、肺、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于常人而且極易感染，因此術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防并發(fā)癥。
2.2.2.1保持室內(nèi)空氣新鮮，注意保暖、預(yù)防感冒.胃腸減壓、禁食期問做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人深呼吸和有效排痰，定時(shí)協(xié)助翻身叩背，必要時(shí)給予氧氣霧化吸入，每天2次，以防肺部感染或肺不張的發(fā)生。
2.2.2.2壓瘡是臥床患者最常見的并發(fā)癥，給患者應(yīng)用氣墊床，以緩沖和減輕局部壓強(qiáng)，達(dá)到預(yù)防壓迫性壞死的作用。術(shù)后保持床鋪整潔、干燥，注意保護(hù)局部皮膚，防受壓過久，定時(shí)翻身，受壓部位勤按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，防褥瘡發(fā)生。
2.2.2.3術(shù)后保持導(dǎo)管引流通暢，固定牢固，術(shù)后保持胃管的有效負(fù)壓引流，及時(shí)引流出胃內(nèi)容物，防止胃擴(kuò)張，減少吻合口瘺的發(fā)生。常規(guī)停留尿管，會(huì)陰每天擦洗2次，每日更換尿袋。鼓勵(lì)多飲水，尿管定時(shí)開放以保持膀胱正常收縮功能。
2.2.2.4術(shù)后鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防術(shù)后腸粘連，減少并發(fā)癥。指導(dǎo)患者做腹部環(huán)狀按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，在病情允許情況下多進(jìn)食粗纖維食物，采用緩瀉劑等來預(yù)防便秘。
2.2.2.5術(shù)后保持手術(shù)傷口敷料干潔，執(zhí)行治療、護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防傷口感染。
2.2.2.6指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)傷口的愈合。
2.3 出院指導(dǎo)
術(shù)后飲食據(jù)病情而定，而糖尿病病人的治療須按時(shí)用藥，因此．指導(dǎo)病人提高自我護(hù)理能力非常重要。首先，應(yīng)教會(huì)病人定期監(jiān)測(cè)血糖的方法，熟悉糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)。其次，要讓病人明白飲食對(duì)控制血糖的重要性，使病人自覺遵守飲食計(jì)劃，學(xué)會(huì)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，限制甜食攝入，血糖控制好。同時(shí)，更要病人了解應(yīng)用降糖藥后的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生。全面的糖尿病知識(shí)宣教，使患者掌握病情的自我監(jiān)測(cè)，自我護(hù)理及低血糖反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急處理方法。最后，病人家屬的支持也是非常重要的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助家屬更多的了解糖尿病的知識(shí)及術(shù)后的護(hù)理知識(shí)，讓家屬給病人全方位的支持與幫助。加強(qiáng)自我防護(hù)，適當(dāng)活動(dòng)，出院后堅(jiān)持治療，門診隨訪。
1.1一般資料
選取我科收治的胰島素泵治療糖尿病高血糖患者100例，其中男80例，女20例，年齡25~70歲，病程2~20年，用泵時(shí)間5~16天，體重指數(shù)高于正常，病人多肥胖。其中1/3合并泌尿系感染，1/3合并慢性并發(fā)癥，1/3血糖高、生活不規(guī)律、飲酒、抽煙多等其它少數(shù)酮癥、尿酮體（2+）pH<7.35。
1.2方法
①材料：患者均采用門冬胰島素和德國拜安公司的胰島素泵、胰島素泵管和儲(chǔ)液槽、貼膜治療；②操作步驟與部位：將所用物品備齊后攜至患者床旁，囑患者取平臥或坐位。選擇臍周3cm以外(左右兩側(cè)均可)不妨礙活動(dòng)之處為穿刺點(diǎn)，選擇腰圍處及不被衣服摩擦或擠壓的部位。重復(fù)穿刺時(shí)應(yīng)選擇在距上次注射部位至少2.5cm處。護(hù)理人員要技術(shù)熟練，裝泵時(shí)嚴(yán)格無菌操作，埋管前應(yīng)檢查儲(chǔ)藥管有無氣體，并先排出4~6U的胰島索，見針尖有胰島素溢出為止，埋針時(shí)助針器與皮膚呈90℃。穿刺完畢慢慢拔出引導(dǎo)針，用專用護(hù)皮膜及透明膠布固定，并妥善固定導(dǎo)管，將泵固定在患者腰問或外衣口袋，進(jìn)出溫差較大的地方應(yīng)貼身佩戴。腹部皮下輸注胰島素吸收快而穩(wěn)定，可較好地控制血糖。
2結(jié)果
50例糖尿病高血糖患者在用泵治療后5~7天血糖控制達(dá)到理想水平（空腹血糖≤6.10mmol/L）。30例糖尿病合并并發(fā)癥患者經(jīng)過調(diào)適胰島素量后7~10天血糖控制達(dá)到（空腹血糖≤7.0mmol/L）。10例患者皮膚出現(xiàn)紅腫、癢痛、不適、硬結(jié)及貼膜過敏現(xiàn)象，軟管置于皮下5~7天后，拔出更換新裝置、觀察結(jié)果均達(dá)正常指標(biāo)。10例酮癥患者酮體轉(zhuǎn)陰，代謝紊亂迅速糾正于置拔管后觀察5~7天左右，住院15~18天出院。無1例發(fā)生低血糖反應(yīng)的。
3護(hù)理
3.1胰島素泵安裝前護(hù)理
①安裝前準(zhǔn)備：護(hù)理人員應(yīng)掌握胰島素泵的知識(shí)，降糖的原理，操作方法，注意事項(xiàng)和報(bào)警的識(shí)別及處理，操作前要檢查儀器性能是否完好，電池電量是否充足，各管連接是否正確，輸注管是否通暢；②方法：提前15min從冰箱取出胰島素，使胰島素溫度與室溫相同，避免產(chǎn)生太多氣泡；③選擇注射部位：腹部、臀部、大腿外側(cè)或手臂外側(cè)。指導(dǎo)患者取平臥或坐位，首選腹部(避開臍周4~5cm以內(nèi)的區(qū)域)，孕婦則選擇臀上或上臂外作為輸注部位。
3.2胰島素泵安裝后護(hù)理
①定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：置泵后每日監(jiān)測(cè)血糖8次(即三餐前、三餐后2h、睡前及凌晨3：00)為醫(yī)師調(diào)整胰島素用量提供可靠依據(jù)。每日根據(jù)血糖值調(diào)整大劑量。血糖控制目標(biāo)值以空腹血糖4~7mmol/L，餐后2h血糖7~10mmol/L為宜。觀察有沒有低血糖的發(fā)生，置泵后(3~7)d為胰島素劑量調(diào)整期，易發(fā)生低血糖。做好患者教育，告知患者低血糖的癥狀，護(hù)士密切觀察，及時(shí)指導(dǎo)患者適量加餐，并讓患者掌握自救方法，確?；颊甙踩?。②預(yù)防感染：置泵時(shí)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。要患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保證皮膚清潔干燥。密切觀察輸注部位有無紅腫、滲液、出血、針頭脫出等，一般情況下5~7d換一次輸注部位和輸注導(dǎo)管，在同一部位埋置時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加感染的危險(xiǎn)，還會(huì)降低胰島素的吸收和敏感性，影響治療效果。新穿刺點(diǎn)距上一次穿刺點(diǎn)應(yīng)相隔2~3cm以上，如有局部不適給予及時(shí)更換穿刺部位。
3.3心理護(hù)理
護(hù)理人員首先根據(jù)患者的職業(yè)、性格、經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行有效的交流，使其重視病情，調(diào)整心態(tài)、樹立信心，使機(jī)體在最佳狀態(tài)下接受治療計(jì)劃。
4討論
[摘要] 目的 探討危重癥患者高血糖護(hù)理于血糖調(diào)控的效果。 方法 將該院2015年1月―2016年1月ICU病房收治的80例危重癥高血糖患者分為觀察組（有糖尿病病史）和對(duì)照組（無糖尿病病史），兩組患者均給予胰島素治療，并給予護(hù)理與血糖調(diào)控。 結(jié)果 兩組患者在經(jīng)過治療后院內(nèi)感染發(fā)生率和死亡率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
[關(guān)鍵詞] 危重癥患者；高血糖護(hù)理；血糖調(diào)控；效果
[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）09（b）-0174-02
危重癥病人各項(xiàng)生命體征均處在非常危險(xiǎn)的邊緣，是臨床上非常危險(xiǎn)的患者，患者隨時(shí)都會(huì)出現(xiàn)死亡。在對(duì)患者進(jìn)行治療過程中，受手術(shù)應(yīng)激、感染等因素的影響，患者很容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，很有可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化，需要醫(yī)護(hù)人員高度重視[1]?，F(xiàn)對(duì)該院2015年1月―2016年1月收治的危重癥患者高血糖護(hù)理于血糖調(diào)控病例資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將該院2015年1月―2016年1月ICU病房收治的80例危重癥高血糖患者分為觀察組（有糖尿病病史）和對(duì)照組（無糖尿病病史），每組各40例，其中觀察組女性18例，男性22例，年齡45～65歲，平均年齡為（49.2±6.2）歲，其中呼吸系統(tǒng)患者14例，消化疾病系統(tǒng)患者6例，心腦血管疾病患者8例，外科和外傷大手術(shù)患者7例，其他疾病患者5例。對(duì)照組女性19例，男性21例，年齡39～67歲，平均年齡（48.4±6.7）歲，其中消化系統(tǒng)疾病患者為8例，心腦血管疾病患者為7例，呼吸道疾病患者為13例，外科手術(shù)患者6例，其他疾病患者6例。兩組在年齡、性別以及病情等方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 血糖的控制 兩組都采用胰島素治療。（1）胰島素的使用：血糖值控制在7.8～10.0 mmol/L之內(nèi)。當(dāng)空腹靜脈血糖在10.0～15.0 mmol/L范圍時(shí)，采用短效胰島素皮下注射；當(dāng)空腹靜脈血漿血糖大于15.0 mmol/L，選用持續(xù)微量靜脈泵（在40 mL生理鹽水中加40 U普通胰島素，依據(jù)血糖值的大小控制靜脈泵入速率）對(duì)血糖進(jìn)行調(diào)控。（2）血糖的監(jiān)測(cè)：選用電腦血糖儀測(cè)量胰島素使用過程中的血糖變化。使用皮下注射的患者血糖測(cè)量頻率為2～4 h/次，靜脈泵的患者血糖測(cè)量頻率為2～2 h/次，對(duì)于特殊患者（病情危重且血糖變化不穩(wěn)定）血糖測(cè)量頻率前期為30～60 min/次，待穩(wěn)定后，可適當(dāng)改變血糖測(cè)量頻率，不低于4次/d。（3）血糖的影響：要格外注意影響血糖的各種因素，如患者的飲食、營(yíng)養(yǎng)攝入、糖皮質(zhì)激素藥物的使用、降糖藥使用后的協(xié)同作用等。
1.2.2 患者的護(hù)理 （1）對(duì)于危重患者的護(hù)理：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并24 h記錄患者的呼吸、血壓、心率、瞳孔等生命體征值變化，避免水、電解質(zhì)發(fā)生紊亂；做好對(duì)患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化、泌尿等系統(tǒng)的護(hù)理及防預(yù)并發(fā)癥，做好導(dǎo)管護(hù)理。（2）對(duì)于高血糖患者的護(hù)理：定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，把控細(xì)節(jié)與難點(diǎn)。每日由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行血糖儀質(zhì)控，確保其準(zhǔn)確性；在進(jìn)行末梢血糖測(cè)量時(shí)，需對(duì)未輸液手的無名指選用針刺自然流出法進(jìn)行采血，可以減少用力擠血引起血液稀釋進(jìn)而造成測(cè)量值降低；測(cè)量用血應(yīng)棄去第一滴血，進(jìn)一步提高結(jié)果的準(zhǔn)確性；外周循環(huán)不好的患者需測(cè)量靜脈血血糖；正確掌握胰島素皮下注射捏皮法要領(lǐng)，由拇指、食指、中指三指捏起皮膚，禁忌五指捏皮，防止注射入肌內(nèi)；要嚴(yán)格控制胰島素注入速率，防止血糖波動(dòng)太大造成低血糖現(xiàn)象的出現(xiàn)。ICU重癥患者常常不能正常表達(dá)自身狀況，生命體征不穩(wěn)定，容易忽略其低血糖表現(xiàn)。嚴(yán)重的低血糖可能造成危重患者各臟器功能的惡化，進(jìn)而誘發(fā)醫(yī)療事故。胰島素使用過程中，一旦患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心慌、呼吸淺快、脈搏快而弱的癥狀，需要馬上進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，并及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行有效處理；對(duì)于使用胰島素皮下注射及靜脈泵治療的患者，需嚴(yán)格床頭交接班，定時(shí)查看注射泵運(yùn)行狀況及胰島素用量，輸注部位及患者個(gè)人體征反應(yīng)（如皮膚紅腫、脫出、出血、過敏及感染等）；對(duì)輸注部位進(jìn)行管理，防止局部皮膚出現(xiàn)硬結(jié)、增生等；注重患者飲食的護(hù)理，對(duì)于血糖升高的患者要嚴(yán)格按照糖尿病飲食原則給予能量補(bǔ)充，對(duì)于昏迷的患者需通過鼻飼管輸入特定的流食，還可勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，頻率為1 000 mL/d，整個(gè)過程要嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液用量和滴速，防止血糖過高。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
兩組患者在經(jīng)過治療后院內(nèi)感染發(fā)生率和死亡率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
無論既往有無糖尿病的ICU危重癥患者都因其存在應(yīng)激因素，故而常伴有高血糖癥狀，又糖皮質(zhì)激素等藥物以及腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的攝入都將引起危重癥患者的高血糖癥狀。有研究表明，ICU危重癥患者的高血糖癥狀會(huì)加速患者的死亡及并發(fā)合并癥。趙京陽[2]研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者進(jìn)入ICU時(shí)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的概率高達(dá)97%，炎性介質(zhì)和應(yīng)激性高血糖變化呈顯正相關(guān)關(guān)系，血糖升高炎性介質(zhì)也會(huì)隨之升高，而應(yīng)激性高血糖和人體自身機(jī)體的免疫功能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[2]。
目前，專家學(xué)者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)常認(rèn)可的ICU危重癥患者血糖水平控制范圍為7.8～10.0 mmol/L，其借鑒是AACE和ADA于2009年共同發(fā)表的危重癥患者血糖控制目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者血糖小于6.1 mmol/L或大于10.0 mmol/L時(shí)都屬于不正常情況，應(yīng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行血糖調(diào)控。
研究發(fā)現(xiàn)，在高血糖的ICU危重癥患者中，既往無糖尿病病史的外科ICU危重癥高血糖患者的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于既往有糖尿病病史的ICU危重癥高血糖患者。該研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組的死亡概率分別為15%和37.5%，其院內(nèi)感染的發(fā)生概率分別為30%和50%，觀察組和對(duì)照組結(jié)果對(duì)比有顯著性差異（P
綜上所述，結(jié)合對(duì)該院ICU危重高血糖患者的重癥監(jiān)護(hù)過程中數(shù)據(jù)值的研究，發(fā)現(xiàn)血糖護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施對(duì)于ICU危重癥高血糖患者的血糖水平控制具有很明顯的效果，但是血糖的良好控制給患者帶來的預(yù)后效果也不盡相同，這反應(yīng)出糖尿病患者的治療存在著個(gè)體差異，需針對(duì)不同的糖尿病患者選擇不同的血糖調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)。但血糖調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)的研究需要大量的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)來驗(yàn)證。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】 高血糖危象；救治；護(hù)理措施
高血糖危象即使處理的得當(dāng)，但是也要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，比如酮癥酸中毒和高滲性高血糖等，這兩種仍然是糖尿病患者最嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥，而且一型和二型的糖尿病均有很大可能發(fā)生，即使在經(jīng)驗(yàn)非常豐富的治療中心，死亡率也是非常高的，它的發(fā)病機(jī)理主要是由于在血液循環(huán)中的胰島素作用降低，不能有效的對(duì)抗相應(yīng)的升糖激素等，而且高血糖危象的誘因非常對(duì)，主要有感染、胰腺炎、心肌梗死、外傷和藥物使用不當(dāng)?shù)冗@幾個(gè)原因，高血糖危象的癥狀也有很多，如食的次數(shù)和量很多，而且喝的也多，同時(shí)伴隨而來的就是多尿，但是患者的體重卻是減輕的，會(huì)發(fā)生嘔吐、腹痛脫水、虛弱甚至意識(shí)朦朧甚至昏迷等癥狀，糖尿病患者大部分都存在嘔吐現(xiàn)象，如果行內(nèi)窺鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)胃出血等，患者的提問往往比正常偏低，下面我就向大家做一下我院2012年7月至2013年1月共收治的80例高血糖危象的救治和護(hù)理體會(huì)。
1 一般資料
我院從2012年7月至2013年1月一共收治高血糖危象患者80例，把這80例高血糖危象的患者隨機(jī)分成兩組，分別是對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組40例患者，實(shí)驗(yàn)組40例患者，對(duì)照組40例患者中男性27例，女性13例，最大年齡為78歲，最小的是39歲，其中小學(xué)文化的有15例，初中12例，高中10例，大學(xué)以上學(xué)歷3例。實(shí)驗(yàn)組40例患者中男性30例，女性10例，其中最大年紀(jì)為81歲，最小年紀(jì)為42歲，其中小學(xué)文化的有17例，初中13例，高中8例，大學(xué)以上學(xué)歷2例。對(duì)比符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 救治措施
2.1 糾正脫水 給與等滲鹽水靜脈點(diǎn)滴，如果患者血鈉低于正常水平，則可以補(bǔ)充生理鹽水，尤其注意的是第一個(gè)小時(shí)之后的補(bǔ)液量要根據(jù)患者做的實(shí)驗(yàn)室檢查來確定。
2.2 胰島素治療 在當(dāng)今治療高血糖危象的方法中，藥物治療是運(yùn)用最多的，可以根據(jù)患者本身的情況選用胰島素泵入，等患者糾正之后可以進(jìn)食，同時(shí)也可以改為皮下胰島素正規(guī)的治療，如果患者不能進(jìn)食的要給與持續(xù)輸入胰島素。
3 護(hù)理措施
3.1 密切觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、意識(shí)等，其中意識(shí)是最關(guān)鍵的，可以囑咐家屬時(shí)時(shí)刻刻關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)，并且要對(duì)比患者的治療前后的效果，并且要觀察患者的尿、大便的顏色和量，并且要準(zhǔn)確記錄患者的24小時(shí)出入量，如果出入量相差太大，要第一時(shí)間告知值班醫(yī)生，采取措施。
3.2 要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，保持病房的安靜和政界，保證患者有充足的睡眠，避免光、聲等刺激，另一方面要保持患者床單的整潔，定時(shí)的給與翻身，避免患者出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥，做好患者的口腔護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，如果患者有尿管和胃管的，也要做好患者的尿護(hù)。
3.3 心里護(hù)理 由于很多高血壓危象的患者都是老年人，在現(xiàn)在這個(gè)年代，很多孩子都不在來人身邊，很多老人過的都很孤寂，再加上疾病纏身，會(huì)出現(xiàn)孤寂、抑郁等負(fù)面情緒，這就需要我們做好患者的心里護(hù)理。
4 思考
通過分析80例高血糖危象的救治和護(hù)理，我們可以看出來，通過積極有效的治療和護(hù)理，患者的治愈率能很大程度的提高。
參考文獻(xiàn)
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臨床上危重患者常出現(xiàn)高血糖,應(yīng)激性高血糖亦非常普遍。應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體既有益處,又有危害;其益處在于早期的高血糖狀態(tài)給病變部位炎癥組織和組織修復(fù)提供能量的底物,促進(jìn)抗感染和病變的愈合,保證機(jī)體防衛(wèi)和生命活動(dòng)功能的正常進(jìn)行;其危害是高血糖與患者病情惡化、營(yíng)養(yǎng)供給不足、感染、各種并發(fā)癥發(fā)生、多器官功能不全綜合征、病死率等增加密切相關(guān)。認(rèn)真分析高血糖的原因,及時(shí)處理,合理的檢測(cè)有重要意義。本文就本院ICU患者出現(xiàn)的高血糖的原因以及護(hù)理措施總結(jié)如下。
1 臨床資料
2007年1月至2009年6月,本院ICU收治患者中發(fā)生高血糖癥186例,發(fā)生率為15.05%。其中有糖尿病病史的患者62例(33.33%)。其中男94例,女92例;年齡12～70歲,其中60歲以上82例(44.10% )。
2 原因結(jié)果分析
2.1 原因結(jié)果詳見表,從表中可以看出,高血糖的發(fā)生率在性別間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但與年齡有關(guān),年齡高于60歲的發(fā)生率較高。與腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)具有相關(guān)性。而且與是否發(fā)生器官衰竭相關(guān),合并器官衰竭的發(fā)生率高。合并感染的高血糖的發(fā)生率高于非感染者。
2.2 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行。P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 護(hù)理對(duì)策
世界衛(wèi)生組織(WHO)將空腹血糖濃度范圍定為 6. 1～7. 0mmol/L 和餐后為8. 1～11. 0mmol/L ,高于此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病的患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 ,被稱為應(yīng)激性高血糖( stress hyper2 glycemia) 。應(yīng)激性高血糖的經(jīng)典定義為血糖 ≥ 11. 1 mmol/L。事實(shí)上 ,對(duì)應(yīng)激性高血糖水平仍沒有一個(gè)明確的限定。其非常嚴(yán)格的定義為:入院后隨機(jī)測(cè)定 2 次以上其空腹血糖 ≥6. 9 mmol/L ,或隨機(jī)血糖≥ 11. 1 mmol/L者,即可診斷為應(yīng)激性高血糖[1]。
3.1 理解控制血糖的重要性 危重癥患者在遭受感染、創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重的呼吸、心、腎功能不全時(shí)會(huì)出現(xiàn)糖代謝改變,糖的生成率超過糖的消除率是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎癥反應(yīng)的信號(hào)。微生物在高糖環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖迅速,其易感性增加。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)合并感染者中高血糖的發(fā)生率高,年齡與高血糖發(fā)生率相關(guān),結(jié)果發(fā)現(xiàn)在年齡超過60歲老年人更易出現(xiàn)高血糖。同時(shí)危重患者血糖升高程度與病情的輕重預(yù)后有很高的相關(guān)性。筆者也發(fā)現(xiàn)合并臟器功能衰竭的患者發(fā)生高血糖的發(fā)生率高。還有腸道外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)糖的攝入過多可引起高血糖,有研究顯示葡萄糖輸注速率超過4 mg/(kg•min)的患者有50%可能發(fā)生高血糖,因此對(duì)于高齡、危重癥、合并多臟器衰竭者、腸道外營(yíng)養(yǎng)的患者檢測(cè)血糖顯得尤為重要。
3.2 做好血糖的控制 首先嚴(yán)格檢測(cè)血糖,控制血糖在正常范圍內(nèi)。目前末梢血糖是臨床上快速、首選的方法。由于對(duì)患兒損傷小,而且快,大約從操作到結(jié)束1 min內(nèi)可以完成。畢惠敏[2]研究顯示,不同的手指指端血糖值存在差異,采血一般選擇左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為最佳。進(jìn)針2～3 mm,自然流出血為佳,防止血糖有較大的偏差。但是其存在一定的局限性,血糖值過高時(shí)測(cè)定是不可靠的。正確使用血糖儀為嚴(yán)格控制血糖提供可靠的保障。
3.3 合理應(yīng)用胰島素 胰島素是控制血糖的首選藥物,在改善預(yù)后方面具有獨(dú)到的作用。Van den Berghe等[3]發(fā)現(xiàn)胰島素強(qiáng)化組治療組的病死率明顯低于常規(guī)治療組,特別是住ICU時(shí)間超過5 d及合并嚴(yán)重感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭的患者,病死下降更為顯著。胰島素可以皮下和靜脈注射,維持血糖在7.0～11.5 mmo l/L,每小時(shí)測(cè)1次血糖,直到穩(wěn)定,減少到每2小時(shí)測(cè)1次,如果血糖在理想范圍4 h后改為每4 h測(cè)1次血糖。如果胰島素輸注速度改變,則要重新改為每小時(shí)測(cè)1次血糖。如果血糖變化迅速或在嚴(yán)重范圍,如20 mmol/L,則需要30 min測(cè)1次。但關(guān)于血糖控制范圍有很多爭(zhēng)議,蔣惠芳等[4]研究發(fā)現(xiàn),無論患者有無糖尿病史,都應(yīng)加強(qiáng)胰島素治療,將危重患者的血糖控制4.4～6.1 mmol/L。但持續(xù)靜脈給予胰島素,不可避免的會(huì)提高低血糖的發(fā)生率。有學(xué)者采用皮下注射胰島素的方法,發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療組與常規(guī)治療組比較,低血糖發(fā)生率有所增加,但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此應(yīng)用胰島素的同時(shí),應(yīng)注意血糖的檢測(cè),減少低血糖的危險(xiǎn)。
4 小結(jié)
ICU患者即使無糖尿病病史,在應(yīng)激狀態(tài)下常伴有高血糖,高血糖可以降低機(jī)體的免疫功能,使感染的易感性明顯增加,影響其預(yù)后。故應(yīng)對(duì)危重患者進(jìn)行有效血糖控制,并對(duì)其進(jìn)行正確監(jiān)測(cè),合理使用胰島素治療,防治低血糖等并發(fā)癥,對(duì)高血糖的控制有重要意義。
參 考 文 獻(xiàn)
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[2] 畢惠敏,來桂英,蔣蘭芬,等.快速血糖儀測(cè)定不同指端血糖值差異性研究.護(hù)理研究,2002,17(12):649.
【關(guān)鍵詞】 骨折；高血糖；護(hù)理
1 臨床資料
本遼區(qū) 2009年初至 2010末共收治 38患者 ， 年齡平均50歲， 男25例， 女13例， 骨折前具有糖尿病者25人， 骨折后出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高者 13例。
2 護(hù)理
2. 1 心理護(hù)理 患者因骨折需要治療時(shí)間長(zhǎng) ，易產(chǎn)生不良情緒 ，護(hù)理人員與患者進(jìn)行有效溝通 ，介紹成功病例 ，告知恢復(fù)良好， 使患者增加戰(zhàn)勝疾病的決心， 積極配合治療和護(hù)理。
2. 2 飲食指導(dǎo) 合理安排患者飲食 ， 使血糖在正常值范圍內(nèi)波動(dòng)?；颊唢嬍骋獱I(yíng)養(yǎng)豐富 ， 少量多餐、既要提供足夠的能量 ， 又要控制好血糖 ， 并配以補(bǔ)鈣藥物 ， 以保證骨折早日愈合[1]。
2. 3 功能鍛煉 此類患者病程長(zhǎng) ， 護(hù)理人員要正確指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉 ， 既可以幫助患者早日康復(fù) ， 又能減少并發(fā)癥的發(fā)生。如：胸、腰椎骨折要采取軸式翻身 ， 指導(dǎo)患者腰背肌練習(xí)及抬腿、屈膝等活動(dòng)。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)到離床活動(dòng)至正常[2]。
2. 4 并發(fā)癥的預(yù)防
2. 4. 1 預(yù)防控制感染 術(shù)后認(rèn)真觀察術(shù)區(qū)周圍血運(yùn)情況 ， 保證患者敷料包扎完好、敷料清潔、松緊度適宜；教會(huì)患者進(jìn)行有效排痰 ， 必要時(shí)給予霧化吸入 ， 預(yù)防墜積性肺炎；留置尿管每日膀胱沖洗一次并更換尿袋 ， 患者盡早拔除尿管 ， 鼓勵(lì)患者多飲水 ， 以防止泌尿系感染；每 2 h協(xié)助患者翻身一次， 按摩受壓部位， 防止壓瘡的發(fā)生[3]。
2. 4. 2 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 骨折患者因病情限制、活動(dòng)受限、手術(shù)創(chuàng)傷及高血糖對(duì)血管的損害 ，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓[3]；護(hù)理人員采取預(yù)防措施 ，抬高患肢 15度左右有利于靜脈回流并按摩 ， 指導(dǎo)在床上正確活動(dòng) ， 加強(qiáng)肌肉鍛煉 ， 禁止患肢輸液 ， 遵醫(yī)囑給予改善微循環(huán)藥物及抗血栓藥物[4]。
2. 4. 3 禁止低血糖發(fā)生 高血糖患者因飲食及胰島素使用不當(dāng)易出現(xiàn)低血糖癥狀 ， 因此護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 ， 并根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素量 ， 告知出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等低血糖癥狀時(shí)， 及時(shí)吃含糖食物自救。
2. 5 出院指導(dǎo) 告知患者出院后及時(shí)復(fù)查的必要性；教會(huì)患者回家后如何監(jiān)測(cè)血糖 ， 把血糖值控制在正常范圍內(nèi) ， 避免低血糖的發(fā)生。做好生活護(hù)理如腳部衛(wèi)生以防止糖尿病足 ， 生活規(guī)律 ， 心情愉悅 ， 合理飲食[5]；科學(xué)進(jìn)行關(guān)節(jié)、肌肉的鍛煉 ， 每日有規(guī)律的進(jìn)行溫和的體育鍛煉 ， 如：散步、打太極拳等 ， 活動(dòng)時(shí)注意安全 ， 避免意外發(fā)生 ， 以保證理想地控制血糖同時(shí)促進(jìn)疾病的恢復(fù)[6]。
3 小結(jié)
對(duì)于骨折合并高血糖患者 ， 既要對(duì)癥治療外又要控制好血糖 ， 做好住院宣教及心理護(hù)理 ， 預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生 ， 合理飲食控制血糖促進(jìn)骨折盡早愈合 ， 指導(dǎo)患者科學(xué)的鍛煉方法， 做好出院指導(dǎo)， 使患者順利康復(fù)。
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【關(guān)鍵詞】 胰腺癌；Whipple手術(shù)；高血糖；護(hù)理干預(yù)
胰腺癌和糖尿病的關(guān)系密切，糖尿病可以是胰腺癌的癥狀，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發(fā)生率高達(dá)80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)增加2倍［1，2］。
胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響大，其中包括引起血糖異常。胰腺手術(shù)引起血糖異常的原因包括胰腺手術(shù)的創(chuàng)傷引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，造成糖耐量異常，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，手術(shù)應(yīng)激也可以誘發(fā)潛在的糖尿?。煌瑫r(shí)廣泛的胰腺切除，胰島細(xì)胞不足，引發(fā)的糖尿病引起血糖的調(diào)控功能失常。術(shù)后高血糖造成組織高滲透性致細(xì)胞損傷和水電解質(zhì)紊亂，機(jī)體的免疫功能降低，易發(fā)生感染，直接影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后。并且由于術(shù)前血糖檢查正常，而術(shù)后高血糖的發(fā)生往往比較隱匿，發(fā)現(xiàn)不夠及時(shí)，容易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒昏迷的嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡［3］。本文回顧性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手術(shù)后康復(fù)出院的患者，總結(jié)21例出現(xiàn)術(shù)后高血糖的患者的臨床資料，現(xiàn)將治療結(jié)果分析和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手術(shù)的胰腺癌患者71例，排除術(shù)前確診糖尿病的15例，其余56例中入選術(shù)后高血糖研究。臨床診斷胰頭癌54例，胰體尾部癌2例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1997年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰腺癌術(shù)后患者有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，沒有癥狀或者癥狀不明顯者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的診斷低值；或者有糖尿病癥狀，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除藥物、其他部位腫瘤的影響，即可診斷糖尿?。?］。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后高血糖研究納入標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒韧鶡o糖尿病史，術(shù)前空腹血糖
1.4 治療和護(hù)理
1.4.1 手術(shù) 行經(jīng)典的Whipple手術(shù)18例，胰體尾部切除2例，行保留幽門的Whipple術(shù)1例。
1.4.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理 多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心電圖、脈搏、血氧飽和度；記錄24h出入量；觀察患者意識(shí)、呼吸深淺及頻率、呼出氣體的氣味等。留置尿管的病人要做到尿道清潔，注意觀察尿液顏色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。觀察傷口有無滲血、滲液，每日或隔日換藥1次，并觀察傷口局部有無紅、腫、熱、痛感染情況。
1.4.3 術(shù)后血糖監(jiān)測(cè) 所有胰腺癌手術(shù)患者均于手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后2h、術(shù)后4h、術(shù)后8h，術(shù)后12h及術(shù)后24h監(jiān)測(cè)血糖。術(shù)后根據(jù)血糖水平調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)頻度。在血糖高于13.9mmol/L時(shí)每1～2h測(cè)血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L時(shí)，監(jiān)測(cè)血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h檢測(cè)1次。
1.4.4 術(shù)后高血糖的處理 首先穩(wěn)定生命體征和適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，減少術(shù)后應(yīng)激。在此基礎(chǔ)上對(duì)血糖>8mmol/L患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，一般劑量從0.1U/（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，根據(jù)血糖數(shù)值確定胰島素用量，治療目標(biāo)為血糖控制在6～8mmol/L。
1.4.5 胰島素注射 按醫(yī)囑合理使用胰島素，輸液過程中，加強(qiáng)監(jiān)視，并告訴病人若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時(shí)要注意可能發(fā)生了低血糖反應(yīng)，發(fā)生反應(yīng)應(yīng)立即進(jìn)甜食、糖水。皮下注射胰島素的患者，改用胰島素皮下注射專用針頭，以減少注射器內(nèi)殘留胰島素。注射胰島素后，避免立即進(jìn)行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。
1.4.6 飲食指導(dǎo) 所有胰腺癌術(shù)前或者術(shù)后發(fā)生糖尿病的病人，予以糖尿病飲食。飲食要求：三大熱量比為碳水化合物50%～60%，蛋白質(zhì)12%～15%，脂肪10%～30%。
1.4.7 健康宣教 對(duì)伴發(fā)糖尿病的胰腺癌患者，宣教預(yù)防糖尿病知識(shí)和飲食預(yù)防，而術(shù)前無糖尿病病史的患者則無糖尿病宣教。
2 結(jié)果
2.1 胰腺癌患者的血糖狀態(tài) 56例術(shù)前無糖尿病的胰腺癌病例，術(shù)后發(fā)生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年齡63.2歲（48～80歲）。21例中7例符合術(shù)后糖尿病的診斷，占術(shù)后高血糖33.3％，14例為術(shù)后應(yīng)激性高血糖，占術(shù)后高血糖66.7％（見表1）。表1 胰腺癌患者的血糖狀態(tài)
2.2 胰腺癌病人術(shù)后感染并發(fā)癥比較 將71例胰腺癌術(shù)后病人，按術(shù)前和術(shù)后血糖的狀態(tài)分為四類，分析在切口、泌尿系和肺部發(fā)生的感染情況。無血糖異常的有35例，共3例發(fā)生感染，發(fā)生率為8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。術(shù)前確診糖尿病的15例，發(fā)生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，總發(fā)生率為26.7%。術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的14例，共發(fā)生2例感染，發(fā)生率為14.3%。術(shù)后發(fā)生糖尿病的7例患者中，1例發(fā)生切口感染，發(fā)生率為14.3%（見表2）。表2 不同血糖狀態(tài)胰腺癌患者術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生比較
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2.3 不同血糖狀態(tài)胰腺癌病人平均住院時(shí)間比較 本組病人以血糖控制在正常水平，無感染等并發(fā)癥，予以出院。術(shù)后住院時(shí)間：35例未發(fā)生術(shù)后高血糖的平均住院時(shí)間為20.4天，21例發(fā)生術(shù)后高血糖的平均住院時(shí)間為24.3天，其中7例術(shù)后并發(fā)糖尿病平均住院時(shí)間為30.1天，14例術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者平均住院時(shí)間為21.5天， 而術(shù)前確診為糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院時(shí)間為28.6天（見表3）。 表3 胰腺癌術(shù)后病人的平均住院時(shí)間
3 討論
胰腺癌和糖尿病的發(fā)生有著一定的關(guān)系。胰腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機(jī)體的應(yīng)激能力下降，加上胰腺切除導(dǎo)致胰島細(xì)胞的減少，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導(dǎo)致術(shù)后高血糖和糖尿病的發(fā)生。 術(shù)后糖尿病的發(fā)生隱匿，易被忽視，而導(dǎo)致術(shù)后酮癥酸中毒的發(fā)生［3］。糖尿病患者術(shù)后切口不愈及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，因?yàn)楦哐菄?yán)重影響機(jī)體的修復(fù)能力，削弱機(jī)體的抗感染防御功能，容易發(fā)生呼吸道、泌尿道和手術(shù)切口的感染［5，6］。近來的危重醫(yī)學(xué)研究顯示，術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，術(shù)后積極控制血糖對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌術(shù)后血糖的監(jiān)測(cè)有助于減少胰腺癌圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者順利渡過圍手術(shù)期。本組中病人血糖規(guī)律監(jiān)測(cè)，根據(jù)不同的血糖水平調(diào)節(jié)血糖檢測(cè)的頻度，無一例酮癥酸中毒昏迷發(fā)生。本組胰腺癌術(shù)后發(fā)生高血糖的21例病例，予以小劑量胰島素強(qiáng)化治療并有效地控制術(shù)后血糖于6～8mmol/L水平，同時(shí)加強(qiáng)了并發(fā)癥的觀察和預(yù)防措施，有3例發(fā)生感染，發(fā)生率14.7%，低于術(shù)前糖尿病患者的感染發(fā)生率，但經(jīng)過抗感染治療和血糖控制后，都康復(fù)出院。
胰腺癌術(shù)后新發(fā)糖尿病患者的血糖水平容易波動(dòng)，血糖調(diào)整比較困難。分析原因，可能有兩方面因素。一方面，手術(shù)后機(jī)體往往有胰島素抵抗，對(duì)胰島素治療往往不敏感。另外一方面，術(shù)前沒有糖尿病病史，患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)飲食控制和胰島素治療的醫(yī)從性不夠。有些患者和家屬對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不足，一味追求術(shù)后增加營(yíng)養(yǎng)，而不控制熱量攝入。從住院時(shí)間上可以看出，術(shù)后發(fā)生糖尿病患者的平均住院時(shí)間長(zhǎng)于術(shù)前就有糖尿病的患者。提示對(duì)術(shù)后糖尿病患者的血糖調(diào)整除了胰島素治療，更需要重視糖尿病知識(shí)和飲食預(yù)防宣教。比如患方和醫(yī)護(hù)人員可以共同制定一份飲食計(jì)劃，循序漸進(jìn)地控制飲食。鑒于胰腺癌患者的糖尿病的高發(fā)生率，建議對(duì)所有胰腺癌手術(shù)病人進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教，提高術(shù)前或術(shù)后發(fā)生糖尿病患者對(duì)飲食控制的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)血糖治療的醫(yī)從性，實(shí)現(xiàn)患者參與疾病的自我護(hù)理。
社會(huì)和心理因素在糖尿病的發(fā)病和治療過程中起著重要作用［9］。胰腺癌患者術(shù)前對(duì)手術(shù)的恐懼，本已精神高度緊張，加之術(shù)后并發(fā)糖尿病，會(huì)出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)。并且胰腺癌術(shù)后伴發(fā)糖尿病患者，傷口愈合相對(duì)較慢，并發(fā)癥發(fā)生率增多，住院時(shí)間較普通的術(shù)后病人明顯延長(zhǎng)，患者手術(shù)后心理障礙表現(xiàn)為焦慮和厭煩情緒，嚴(yán)重者將發(fā)展到抑郁對(duì)治療完全失去信心。因此護(hù)理上應(yīng)重視心理護(hù)理，首先護(hù)士應(yīng)掌握糖尿病護(hù)理、操作知識(shí)，結(jié)合不同患者特點(diǎn)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，解除患者顧慮，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助病人接受糖尿病病人角色轉(zhuǎn)變的現(xiàn)實(shí)和飲食習(xí)慣的改變，因此，對(duì)于胰腺癌術(shù)后出現(xiàn)高血糖的患者，規(guī)律的檢測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)生，合理使用胰島素，從護(hù)理的角度，加強(qiáng)糖尿病知識(shí)和飲食預(yù)防宣教，重視心理護(hù)理，從而減少胰腺術(shù)后血糖和感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。
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