時間：2023-10-13 09:42:10
序論：在您撰寫基礎(chǔ)護理改進措施時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：儲糧現(xiàn)狀；問題；損失；改進
國家糧食儲備在保證國家糧食安全方面發(fā)揮著重要作用，但是我國還有半數(shù)以上的糧食儲存在農(nóng)戶手中，這些糧食的儲藏安全是國家糧食安全的重要保障。我國農(nóng)村儲糧損失十分嚴重，據(jù)不完全統(tǒng)計，農(nóng)村儲糧損失率高達6%～9%。我國糧食生產(chǎn)同樣受著幾種剛性因素的制約，確保糧食安全成為迫在眉睫的任務(wù)，農(nóng)村儲糧的安全直接關(guān)系到國家糧食的安全。
1 勃利縣農(nóng)戶家庭儲糧現(xiàn)狀
1.1基本情況
1.1.1農(nóng)戶儲糧量和損失狀況 去年底我們在勃利縣永恒鄉(xiāng)和長興鄉(xiāng)2個鄉(xiāng)10個村開展一次調(diào)查，調(diào)查的120戶農(nóng)戶共有家庭成員392人，承包的農(nóng)田面積為5280畝，糧食總產(chǎn)量達2512 t，農(nóng)戶總儲糧（包括代售商品糧）為1713.2 t，占糧食總產(chǎn)量的68.2 %。被調(diào)查的農(nóng)戶家庭儲糧總損耗135.7 t，損耗率為7.92 %；因鼠、蟲災(zāi)損失糧食近10 t，而且較為普遍，120戶農(nóng)戶中只有8戶未發(fā)生，占被調(diào)查農(nóng)戶的93.3 %；大多數(shù)農(nóng)戶采用的是機收方式，被調(diào)查的120戶農(nóng)戶的收獲損失為60 t左右，占3.5%。
1.1.2農(nóng)戶家庭儲糧方式 農(nóng)村的糧食儲藏技術(shù)主要還是采用民間傳統(tǒng)的方法。農(nóng)民收回糧食后，往往缺少必須進行的干燥降水過程，糧食水分不能降低到安全水分。同時農(nóng)村儲糧設(shè)施極其簡陋，我地農(nóng)民普遍采用簡易的儲糧裝具，如采用編織袋、麻袋等包裝袋存放，或地面散堆或簡易玉米棧子。這些裝具大多十分簡陋，加之多數(shù)裝具的防潮、防鼠、密閉性不好，易發(fā)生糧食霉變、鼠耗啃食、害蟲侵蝕等現(xiàn)象。
從調(diào)查的情況得出我縣農(nóng)戶家庭糧食的主要存儲方式。我縣有55 %的農(nóng)戶采用包裝袋存放方式；35 %簡易玉米棧子存放；其他存放方式占10 %，包括木柜和水泥預(yù)制板倉存放、散堆存放和冷窖儲。
2 存在的問題
2.1重產(chǎn)輕儲 農(nóng)村儲糧分散在千家萬戶，大部分農(nóng)戶生產(chǎn)的糧食都是自給自足，很少進入流通領(lǐng)域，這就導(dǎo)致糧食產(chǎn)后的隱性損失被忽略。長期以來，農(nóng)戶只注重生產(chǎn)中的投入而忽視產(chǎn)后的管理，使得糧食的產(chǎn)后損失相當(dāng)嚴重，從而出現(xiàn)田間增產(chǎn)，家中減產(chǎn)的惡性循環(huán)局面。從此次被調(diào)查的農(nóng)戶看，將近80%的農(nóng)戶家中的糧食亂堆亂放，環(huán)境雜亂，管理粗放，蟲、霉、鼠危害現(xiàn)象普遍，損失較大。
2.2儲糧設(shè)施簡陋 在對所有被調(diào)查的農(nóng)戶家庭儲糧設(shè)施中發(fā)現(xiàn)，廣大農(nóng)戶普遍采用的儲糧裝具是編織袋和麻袋或者簡易玉米棧子散堆存，蟲、霉、鼠害及禽畜取食等現(xiàn)象嚴重，對糧食的安全儲存極為不利，糧食品質(zhì)劣變加快。
2.3 儲糧技術(shù)缺乏 廣大農(nóng)戶缺乏防治儲糧害蟲的基本常識，在受物質(zhì)條件限制的情況下，當(dāng)發(fā)生蟲、霉、鼠等危害時，束手無策，防治無力，即使處理，也是簡單的暴曬。而有的農(nóng)戶在儲糧發(fā)生蟲害時，采用直接噴灑殺蠅除蚊藥劑，對人畜生命帶來很大的隱性危害。
3 損失估算
由于廣大農(nóng)戶儲糧設(shè)施簡陋，技術(shù)落后，致使儲糧損失相當(dāng)嚴重。我縣2008年糧食總產(chǎn)量約為100萬噸，按70 %的糧食留存量和3%的損失率計算，全縣農(nóng)戶在家庭儲糧環(huán)節(jié)損失的糧食約有2.1萬噸，相當(dāng)于4萬畝耕地的糧食產(chǎn)量。以目前糧食2000元/ t的平均銷售價格計算，年損失金額4000萬元左右。
4 改進措施
4.1政府的重視與介入
4.1.1加強宣傳與培訓(xùn) 各級政府，特別是地方政府要對農(nóng)戶家庭儲糧現(xiàn)狀引起高度關(guān)注，通過版報、宣傳資料、新聞媒體等形式對糧食安全進行廣泛宣傳，以提高全民對糧食安全問題重要性的認識。同時積極開展儲糧技術(shù)推廣與技術(shù)培訓(xùn)，向農(nóng)民傳授知識，解決農(nóng)民遇到的各種儲糧難題。
4.1.2糧食部門專設(shè)機購 從國家糧食管理部門到地方糧食管理部門設(shè)立專門的農(nóng)村儲糧管理機構(gòu)，或在現(xiàn)有機構(gòu)中安排專門的管理人員。要大力推進縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）各類儲糧技站的建立和管理體制改革，要求各站點保留一部分技術(shù)骨干提供公益（經(jīng)費由政府撥款），其他技術(shù)人員則面向市場，進行有償服務(wù)。
4.1.3必要的資金投入 各地政府財政開展有必要的資金投入。主要為新的儲糧技術(shù)的研發(fā)提供啟動資金、農(nóng)民購買新型儲糧裝具或建造糧倉時給予一定比例的補貼、農(nóng)村儲糧技術(shù)服務(wù)人員的工資補貼等。
4.2引入市場機制和加強服務(wù) 現(xiàn)階段可建立公益推廣職能和服務(wù)職能相分離，公益性推廣機構(gòu)、涉農(nóng)企業(yè)和中介組織相協(xié)調(diào)，無償服務(wù)與有償服務(wù)相結(jié)合的適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的新型農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣體系。
【關(guān)鍵詞】 壓瘡管理； 持續(xù)質(zhì)量改進； PDCA
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.02.038
壓瘡（pressure ulcer）的預(yù)防和護理是臨床基礎(chǔ)護理工作的重要組成部分，其發(fā)生率、現(xiàn)患率成為評價基礎(chǔ)護理質(zhì)量的重要指標之一。而護理質(zhì)量作為護理工作的基礎(chǔ)和核心，是體現(xiàn)護理人員護理理論知識、技術(shù)水平、工作態(tài)度和護理效果的總和[1]。提高護理質(zhì)量是護理管理永恒的目標，隨著科學(xué)的管理理念逐漸向護理管理滲透，質(zhì)量持續(xù)改進（continuous quality improvement，CQI）已被護理管理者廣泛接受并應(yīng)用于臨床護理管理實踐。CQI強調(diào)重視過程的持續(xù)改進，是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標的持續(xù)活動，不斷地尋求改進的機會。目前狹義的CQI是指1999年由美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（The Joint Commissionon Accreditation of Health care Organization，JCAHO）定義的“實現(xiàn)一個新水準運作的程序，而且質(zhì)量是超前水平的”[2]?，F(xiàn)對本院2004-2013年壓瘡管理中的持續(xù)質(zhì)量改進作如下介紹。
1 質(zhì)量持續(xù)改進在壓瘡管理中的實施
1.1 背景和趨勢 壓瘡是一個全球性的健康問題，其發(fā)生是多種因素作用下，皮膚內(nèi)外環(huán)境和自身內(nèi)條件改變所引起的皮膚損傷。而20世紀后半葉國內(nèi)護理界認為：院內(nèi)壓瘡的發(fā)生歸咎于護理不當(dāng)，是護士的恥辱；同時護理質(zhì)量標準也認定，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為“0”[3]，導(dǎo)致醫(yī)院壓瘡普遍上報率為“0”的這樣一種不正常的狀態(tài)。以本院壓瘡管理為例，2004年前資料顯示壓瘡發(fā)生率均為“0”，無高危上報率。 隨著中國社會老齡化進程，疾病譜的改變及醫(yī)療救治能力的不斷提升，高齡、合并癥、危急重癥患者醫(yī)院收治率不斷增加，使得壓瘡的發(fā)生率“欲蓋難掩”，而患方維權(quán)意識的不斷增強，也督促護理人員必須用科學(xué)的方法來管理和評價這項基礎(chǔ)護理質(zhì)量。21世紀初全面質(zhì)量管理（TQM）和持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）被廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量管理中并卓有成效[4]，同時也日益受到國內(nèi)護理管理者們的關(guān)注和重視。2004年起本院護理部應(yīng)用CQI全面建立護理質(zhì)量管理體系，壓瘡管理系統(tǒng)實行“專管模式”。
1.2 工具選擇 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）理論框架融合了系統(tǒng)論的根本原因分析，是對工作中潛在的問題進行發(fā)現(xiàn)和更正，以增加工作成果的價值，而不過分關(guān)注個體的失誤[1]。質(zhì)量持續(xù)改進的工具有：PDCA/PDSA循環(huán)模式、護理風(fēng)險管理、ISO9000族質(zhì)量標準，本院選擇了CQI的基本模式PDCA循環(huán)理論作為護理質(zhì)量控制運行模式。在壓瘡管理專業(yè)系統(tǒng)建立中，筆者選擇了國際上效度、信度較高的Norton、Braden評分表為評估依據(jù)，制定上報子系統(tǒng)；選擇NPUAP和EPUAP以循證為基礎(chǔ)的壓瘡分期和壓瘡預(yù)防治療建議（指南），結(jié)合本院實際情況，制定預(yù)防、治療、護理措施及評價標準。
1.3 實施方法
1.3.1 計劃（P） 制定并逐步修訂完善各級人員壓瘡管理職責(zé)、制度，評估、上報制度及流程，壓瘡預(yù)防護理治療規(guī)范，評估表、上報表、跟蹤表、壓瘡發(fā)生率及嚴重程度科室上報表、壓瘡發(fā)生率及嚴重程度統(tǒng)計表等。
1.3.2 執(zhí)行（D） 有研究顯示：護理人員對壓瘡危險因素的認識和預(yù)防觀念的建立將直接影響著壓瘡發(fā)生率[5]。故培訓(xùn)是對各種制度、措施執(zhí)行與落實的基礎(chǔ)，護理部自2005年1月成立了壓瘡管理專員，隸屬于本院護理質(zhì)量控制委員會，成員多次參加全國壓瘡及造瘺口護理培訓(xùn)，掌握一定的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗；并且定期分批分層次外派學(xué)習(xí)、專題培訓(xùn)、壓瘡會診等多形式對全院護理人員進行壓瘡護理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，統(tǒng)一認識，掌握壓瘡危險因素的評估及預(yù)防和護理的新理論、新技術(shù)，為執(zhí)行打下良好基礎(chǔ)。
1.3.3 檢查（C） 多形式參與如夜班護士長查房、全院季度質(zhì)控、科室壓瘡監(jiān)管員協(xié)同護士長完成科內(nèi)壓瘡評估和措施落實、護理部壓瘡專管員對每一例高危上報患者住院期間進行全程督導(dǎo)（自科室高危上報之日起，于24 h內(nèi)完成床邊評估，確認壓瘡高危因素，并對高危及壓瘡患者整體病情、局部皮膚、護理措施的跟蹤記錄）。
1.3.4 處理（A） 有兩部分構(gòu)成：首先是評估表、上報表、跟蹤表等表格的設(shè)計，體現(xiàn)出對單個病例的討論、分析、追蹤和改進；另外護理部和各臨床科室均建立《壓瘡質(zhì)量控制管理資料冊》，科室壓瘡監(jiān)管員協(xié)同護士長完成科室培訓(xùn)及高危和I度壓瘡患者評估和措施落實，并對相應(yīng)資料定期進行討論、分析和改進上傳護理部；護理部壓瘡監(jiān)管員對全院跟蹤資料、上報資料定期討論、分析和改進，將新問題及改進措施進入下一階段PDCA循環(huán)。
1.4 階段性目標和成效
1.4.1 2004年底 護理部通過外派培訓(xùn)及國內(nèi)外大量文獻資料的檢索和信息整合，認為從全面建立健全護理質(zhì)量管理體系的角度，建立本院壓瘡管理評估和預(yù)防系統(tǒng)事在必行，設(shè)計自制《壓瘡評分量表》、《壓瘡預(yù)防護理跟蹤表》，建立壓瘡上報制度，激勵與處罰并舉機制，鼓勵科室上報，并在護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)立壓瘡專管人員，對全院上報壓瘡及高危進行住院期間全程跟蹤管理。
1.4.2 2005-2007年底 壓瘡管理初期護理部統(tǒng)一管理標準，不斷分批、分層次進行壓瘡管理新理論、新技術(shù)的全員培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上重點抓各項制度、評估上報系統(tǒng)的落實，提高高?；颊呒皦函徤蠄舐?，促使壓瘡浮出水面接受管理。為杜絕瞞報、漏報現(xiàn)象，通過激勵機制，鼓勵科室上報；對瞞報、漏報給予重罰。完善監(jiān)督機制，在危重患者上報制度的基礎(chǔ)之上，要求每日護士長夜查房對全院危重患者逐一訪查，解決兩方面的問題，以杜絕漏報，督察預(yù)防護理措施的實施情況。其內(nèi)容包括全身皮膚情況、壓瘡預(yù)防和護理措施是否到位，這一舉措促進了危重患者全天候的基礎(chǔ)護理質(zhì)量。
壓瘡管理中后期在進一步完善壓瘡高危預(yù)警制度、上報制度及流程的基礎(chǔ)上，制定本院院內(nèi)獲得性壓瘡的評定標準（入院時評估皮膚完整、無淤傷或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)的壓瘡，包括瘀傷或發(fā)紅；院外帶入的壓瘡，住院期間分期、面積加重者）；重點規(guī)范護理措施（減壓裝置、翻身單的使用、統(tǒng)一臥床患者標準翻身法、傷口濕性愈合理念及處理方法等）。護理部壓瘡專管員全面督導(dǎo)壓瘡規(guī)范化護理落實，通過以上的工作使本院壓瘡的預(yù)防護理形成制度化、程序化、規(guī)范化的管理，以下資料充分顯示本院壓瘡管理中上報、措施落實等的成效（圖1）。
1.4.3 2008-2010年底 從2005年起本院的壓瘡管理逐漸克服瞞報、漏報情況，并逐步收集整理得到入院后產(chǎn)生或院外帶入的壓瘡發(fā)生基數(shù)及臨床現(xiàn)存的護理問題，但同時筆者也發(fā)現(xiàn)臨床實際工作中，難以完全避免壓瘡的發(fā)生，這一觀念正逐漸被我國護理界接受，國內(nèi)的文獻中出現(xiàn)了“難免壓瘡”這一概念[6]?；谝陨嫌^點，衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）申報了難免壓瘡的標準：以強迫（重要臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴格限制翻身）為基本條件，伴有5項危險因素中的一項或幾項：（1）高齡>70歲；（2）白蛋白
護理質(zhì)量評價是護理管理工作的一項重要內(nèi)容，科學(xué)合理的護理質(zhì)量評價指標不僅可以有效評價護理質(zhì)量、還可以鑒別護理工作中存在的問題，從而指導(dǎo)護理工作者針對問題對護理質(zhì)量進行控制和改進，進而實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。在此基礎(chǔ)上2008年申請科研立項，搜集2005年4月-2008年12月本院住院期間壓瘡資料，通過對壓瘡高危因素及壓瘡護理措施進行單因素分析，研究制定出《難免壓瘡高危因素及護理質(zhì)量評分表》[8]，提出在壓瘡護理質(zhì)量管理體系中不僅要重視患者全身和局部的病情評估，皮膚管理也應(yīng)是壓瘡護理質(zhì)量監(jiān)控的一部分。通過此表能更公平、客觀的評價護理人員的工作，對如何認定“難免壓瘡”、如何評價“護理措施”、如何控制“護理質(zhì)量”起到推動作用。
依照壓瘡預(yù)防指南全面動態(tài)地對住院患者進行預(yù)測，并預(yù)見性實施預(yù)防措施，對壓瘡發(fā)生高?；颊呓o予更多的重視和規(guī)范科學(xué)的預(yù)防護理是防范壓瘡發(fā)生和降低壓瘡費用的關(guān)鍵[9-10]。依據(jù)NPUAP-EUAP提供的《壓瘡治療指南》及《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南》[11]，從管理、潮濕管理、營養(yǎng)管理、傷口管理等角度結(jié)合我院實際能力修訂《壓瘡預(yù)防護理指南》、《壓瘡護理治療規(guī)范》等。
1.4.4 2011-2013年 以“三甲”評審標準為基礎(chǔ)，以《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015）》提出的加強?？谱o理隊伍建設(shè)為發(fā)展目標，本院護理部積極發(fā)展、組建院內(nèi)虛擬護理?？平M，“傷口護理組”也就應(yīng)運而生，壓瘡并入傷口管理。
隨著傷口護理組成員曾加，建立了“分層次網(wǎng)絡(luò)式”管理模式，首先將“護理風(fēng)險管理”意識納入傷口管理中，整合《入院評估表》，對患者入院期間實行皮膚（壓瘡、傷口）100%的評估及再評估；同時重點對2008-2010年底的資料，進行總結(jié)、分析、評價、處理，再度重新修訂評估表及跟蹤表及相關(guān)制度：提升高危跟蹤分值，體現(xiàn)對評估表的質(zhì)量控制，完善上報表中Ⅱ度及以上壓瘡討論內(nèi)涵，對院內(nèi)發(fā)生Ⅱ度及以上壓瘡案例必須進行護理查房及時完成分析討論制定整改措施，逐漸規(guī)范壓瘡統(tǒng)計學(xué)評價檢測指標，對壓瘡個例有分析及改進措施；同時有季度、年度及3～5年的階段性分析、整改。
2 質(zhì)量持續(xù)改進在壓瘡管理中的應(yīng)用體會
2.1 護理質(zhì)量的持續(xù)改進 如何進行護理質(zhì)量的持續(xù)改進一直是護理管理者探索與實踐的課題，從應(yīng)用范圍來看，護理質(zhì)量持續(xù)改進多用于對臨床護理實踐的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因，進而采取相應(yīng)措施，以期達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的[12]。借助PDCA循環(huán)理論這種科學(xué)工作程序開展壓瘡質(zhì)量管理活動在我院已逐漸顯現(xiàn)成效，較好地提高了壓瘡護理質(zhì)量。
2.2 PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)是CQI的基本模式，包括4個階段8個步驟：4個階段：計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。8個步驟：（1）分析現(xiàn)狀找出問題；（2）分析各種影響因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定計劃；（5）執(zhí)行制定的措施計劃；（6）檢查結(jié)果；（7）標準化；（8）遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)[12]。結(jié)合目前等級醫(yī)院評審的ABCD評價標準簡單介紹如下：計劃（P）：設(shè)計制定C層面中要求的職責(zé)、制度、流程、常規(guī)、規(guī)范等；執(zhí)行（D）：對C層面中各項制度、流程、措施等的落實；檢查（C）：設(shè)計評價方式，完成B層面中要求的職能部門（護理部或各級）對C層面中的落實內(nèi)容進行督促、檢查 、總結(jié)、反饋；處理（A）：A層面要求護理質(zhì)量持續(xù)改進有成效，一方面通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示護理質(zhì)量成效，另一方面對現(xiàn)存問題找原因、找方法，重新修定計劃（P），進入持續(xù)改進循環(huán)圈。
通過以上的方法，對現(xiàn)存的護理措施、護理效果不斷進行評價，并及時提出新方案，使壓瘡護理質(zhì)量及壓瘡管理水平循環(huán)上升。
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目的：探討質(zhì)量持續(xù)改進（PDCA）循環(huán)管理法在加強護理過程風(fēng)險管理中的應(yīng)用效果。方法：2014年1月～2015年1月，心內(nèi)科護理單元在護理過程分險管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法。結(jié)果：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，有效提高了護理過程風(fēng)險管理。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理模式通過評估風(fēng)險，分析原因、實施防范、控制檢查、鞏固成果并處理遺留問題，使護理過程分險管理持續(xù)改進提高。
關(guān)鍵詞：
循環(huán)管理；護理過程；風(fēng)險管理應(yīng)用
PDCA循環(huán)管理模式是一種科學(xué)的管理方法，通過進行計劃、實施、檢查和處理等工作的循環(huán)過程，反映了人們在工作中“認識-實踐-再認識-再實踐”的認識事物客觀規(guī)律[1]。做為患者的責(zé)任護師，其核心職責(zé)是對患者實施安全護理，而護理過程的安全，是護理結(jié)果安全的保障，做好護理過程風(fēng)險管理，值的探討。
1一般資料
本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健、康復(fù)為一體的三級乙等綜合性醫(yī)院。護理質(zhì)量管理三級質(zhì)控即護理部、科護士長、護士長（科室質(zhì)量QC小組）。2014年1月～2015年1月，心內(nèi)科護理單元QC小組在護理過程風(fēng)險管理中，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，即評估護理過程存在或潛在風(fēng)險點評分析實施防范措施，使護理過程風(fēng)險得以控制，現(xiàn)總結(jié)如下。PDCA循環(huán)管理法加強護理過程風(fēng)險管理體會:①計劃（P)查找問題，分析原因。責(zé)任護師對護理過程風(fēng)險進行識別：病情觀察不到位，潛在風(fēng)險是不能為醫(yī)生及時提供患者病情變化，延誤了治療和搶救時機；模糊醫(yī)囑的執(zhí)行，潛在風(fēng)險是用藥不安全的風(fēng)險；護患溝通不到位，存在風(fēng)險是患者不信任或不配合治療等行為，很可能導(dǎo)致患者病情延誤，有時會激化醫(yī)患矛盾[2]；基礎(chǔ)護理不到位，存在風(fēng)險是患者發(fā)生護理并發(fā)癥如褥瘡、墜床等并發(fā)癥。原因分析：護理人員責(zé)任心不強，或未嚴格執(zhí)行分級護理制度；特殊情形下，未執(zhí)行模糊醫(yī)囑處理流程，醫(yī)患間溝通不暢；護理人員重視床旁護理實踐，輕視護患溝通，或護患信息不對稱，溝通無充足的時空等；責(zé)任護師對基礎(chǔ)護理的重要性認識不足，將護理精力放在患者的治療護理上，從而疏忽對基礎(chǔ)護理的夯實。②實施（D）針對原因制定整改措施。提高履職自律性，自動自發(fā)加強責(zé)任心，嚴格執(zhí)行分級護理制度，做到三及時，即巡視及時，觀察及時，護理措施實施及時。應(yīng)用日點評法自我點評病情觀察護理落實情況，做到日改日進。對于模糊醫(yī)囑，與醫(yī)師充分溝通，明確醫(yī)囑并雙核對后再執(zhí)行。提高對基礎(chǔ)護理重要性的認識，采取有效措施夯實基礎(chǔ)護理，嚴格執(zhí)行基礎(chǔ)護理工作質(zhì)量標準，應(yīng)用循癥護理方法，有效防范基礎(chǔ)護理潛在風(fēng)險，做到四關(guān)鍵，即關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時間。落實醫(yī)患溝通制度，責(zé)任護理主動營造良好溝通氛圍，應(yīng)用溝通技巧，避免反問式溝通法。對年老體弱者應(yīng)用肢體言語溝通如主動參扶患者。③檢查（C)。一級質(zhì)量控制：責(zé)任護士自查，每日工作結(jié)束后進行自我評價，明確存在的不足，尋求有效措施改進，征求患者意見，與患者共同探討改進措施，使護理服務(wù)過程最大優(yōu)化?？剖襋C小組定期開展質(zhì)控活動，對存在的問題進入下一個PDCA循環(huán)。環(huán)環(huán)相扣，有條不紊，持續(xù)質(zhì)量改進。④處理（A)應(yīng)用管理工具“柱狀圖”，進行護理過程質(zhì)量目標對比分析，使全體護理人員知曉本病區(qū)護理過程質(zhì)量現(xiàn)狀及存在問題，對存在的問題追蹤檢查，直到符合標準。確定下一輪目標任務(wù)，作為下一個循環(huán)的質(zhì)量管理評價依據(jù)，促進醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。
2結(jié)果
應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，有效提高了護理過程風(fēng)險管理，心內(nèi)科護理單元無一例不良事件發(fā)生。同時提高了護理人員風(fēng)險防范意識和能力。
3討論
PDCA循環(huán)管理模式通過評估風(fēng)險，分析原因、實施防范、控制檢查、鞏固成果并處理遺留問題，使護理過程分險管理持續(xù)改進提高。在臨床護理中，只有增強安全意識，落實安全措施，做好安全防控，強化安全管理，筑牢安全底線，才能確保護理安全。PD-CA循環(huán)管理使護理過程風(fēng)險管理形成螺旋漿，不斷地循環(huán)上升，持續(xù)改進，達到護理風(fēng)險零發(fā)生。
參考文獻：
[1]李秋潔.護理管理[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.75-76.
關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進；醫(yī)院護理管理；應(yīng)用
0引言
護理管理的主要目的在于提高患者的健康水平，并系統(tǒng)地利用醫(yī)院護理人員所具備的潛在能力及護理設(shè)備等提升患者的幸福指數(shù)。護理質(zhì)量一般以基礎(chǔ)護理質(zhì)量和患者對護理的滿意度為評價標準，其控制內(nèi)容包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量以及終端質(zhì)量三個方面。持續(xù)質(zhì)量改進的主要實現(xiàn)方式為檢查護理過程中各項指標是否能夠達到患者的要求，通過對護理全過程的檢查找到存在的問題并分析成因，根據(jù)暴露的問題制定具體的改進措施。
1持續(xù)質(zhì)量改進簡述
護理質(zhì)量管理的核心意義在于為患者提供高效、安全且人性化的護理服務(wù)，因此，護理質(zhì)量管理就必須要求護理水平能夠達到醫(yī)院的預(yù)期和患者的要求。而持續(xù)質(zhì)量改進則是在護理的全過程對其進行質(zhì)量監(jiān)督和完善的措施，它是一個連續(xù)的過程，對于保持高質(zhì)量的護理水平具有重要意義，也是護理管理的終極目標。最早提出持續(xù)質(zhì)量改進是在上世紀50年代的日本，作為改進工業(yè)生產(chǎn)管理質(zhì)量的新方法，它被首次提出、運用，并得到良好成效[1]。它對生產(chǎn)過程的持續(xù)監(jiān)督與完善工作顯著地提升了工廠的生產(chǎn)效率和產(chǎn)品質(zhì)量，后來被逐漸應(yīng)用在醫(yī)護工作當(dāng)中。持續(xù)質(zhì)量改進對于醫(yī)院護理管理水平的提高效果顯著，并已經(jīng)得到了充分的證明。持續(xù)質(zhì)量改進是對醫(yī)院護理工作的進一步改進，使護理工作能夠盡可能地滿足患者要求，它是對護理管理全過程的改進措施，伴隨整個護理管理階段，對護理管理的整體水平和質(zhì)量起到重要的積極影響。
2持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)院護理管理中的應(yīng)用
2.1制定評價標準。各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的條件，再結(jié)合相關(guān)的規(guī)章制度，制定具體的護理管理要求與標準。通常來說，完整的護理質(zhì)量評價體系包含有基礎(chǔ)護理質(zhì)量和手術(shù)室物品管理質(zhì)量兩個方面，此外，還包括對醫(yī)療器械的消毒處理、管理病房以及記錄護理資料等質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進能夠為醫(yī)院制定護理質(zhì)量的評價標準作出相應(yīng)的指導(dǎo)，醫(yī)院會根據(jù)護理質(zhì)量以及各方面的要求制定完善的評價指標，便于醫(yī)院科學(xué)客觀地評估實行質(zhì)量改進之前和之后的醫(yī)院護理管理水平。
2.2規(guī)定評價方法。進行護理質(zhì)量評價的目的在于動態(tài)監(jiān)測護理的過程，對護理管理的質(zhì)量進行全程監(jiān)督和完善，以便及時發(fā)現(xiàn)護理過程中存在的隱患，并采取針對性的治理措施。評價的方法為：在醫(yī)院護理部門選出10名護理管理人員，成立評價小組，此小組負責(zé)護理質(zhì)量的持續(xù)改進措施，利用專項檢查和綜合檢查的方式進行質(zhì)量監(jiān)督，必要時也可以采用突擊檢查的方法。根據(jù)質(zhì)量評價的標準，對護理過程的全程分階段進行質(zhì)量評估，研究評估結(jié)果，并結(jié)合醫(yī)院的實際情況進行改進工作。每次評價后都要做好相應(yīng)的記錄工作，以各階段的平均評價結(jié)果作為最終的質(zhì)量評分[2]。再采取相應(yīng)的獎懲制度，對排名靠前的科室進行獎勵，對排名靠后的科室提出批評，并研究相關(guān)原因，采取必要的改進措施。
2.3監(jiān)督護理工作。監(jiān)督護理管理的全過程是為了提升護理管理的整體水平和管理能力，很好地將質(zhì)量監(jiān)控運用于整個護理工作中。在監(jiān)督護理工作期間，監(jiān)督人員應(yīng)著重評估患者的滿意程度，將其記錄并歸納，提交到護理管理部門，為后期制定護理調(diào)整的策略作參考。在監(jiān)督過程中，需要加強對患者的評價，并督促護理管理部門及時地調(diào)整護理措施，保證護理工作的質(zhì)量，更好地滿足患者的要求。與此同時，在進行護理管理的監(jiān)督過程中，相關(guān)人員也應(yīng)加強把控護理細節(jié)的能力，改進護理工作的相關(guān)操作和標準，使其符合患者的需求和要求，注重對護理質(zhì)量細節(jié)的監(jiān)督控制工作。
2.4意見反饋及改進。對所有科室的護理管理過程進行持續(xù)質(zhì)量改進工作，嚴格檢查護理過程，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施，根據(jù)醫(yī)院的實際情況輔助或指導(dǎo)各科室的護理工作。第一，監(jiān)督的工作應(yīng)以季度為單位，以對護理質(zhì)量的監(jiān)督工作為目標，從始至終都以質(zhì)量檢查為監(jiān)督核心，對于任何可能存在或已經(jīng)存在的問題進行記錄，并反饋給相關(guān)科室的負責(zé)人。第二，持續(xù)追蹤各科室對存在問題的改進工作，并進行相應(yīng)的質(zhì)量控制，要確保所有的改進措施都得到了有效運用，所有可能存在的問題都得到了有效的預(yù)防，所有已經(jīng)存在的問題都得到了有效的解決。當(dāng)追蹤改進的過程中發(fā)現(xiàn)了新的問題時，應(yīng)按照前面的步驟進行重新探討。
2.5做好安全工作。護理工作的安全性是護理管理的重點，也是護理質(zhì)量達標的重要標識。質(zhì)量改進小組應(yīng)持續(xù)檢查不同科室的護理問題，對安全隱患進行仔細排查，主要措施如下：第一，敦促所有科室的所有護理工作人員及時準確地記錄相關(guān)問題，并及時上報；第二，每月開展交流活動，各科室一起分享交流經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出相應(yīng)的改進措施，群策群力提高護理管理水平[3]；第三，所有科室都應(yīng)對風(fēng)險的成因進行準確分析，并探討相關(guān)后果和預(yù)防措施，避免同類事故再次出現(xiàn)。
3結(jié)論
通過上述內(nèi)容可以看出，持續(xù)質(zhì)量改進是當(dāng)前醫(yī)院為適應(yīng)新時期的護理質(zhì)量要求所必需的改進措施，持續(xù)質(zhì)量改進對于提高醫(yī)院的護理能力、護理質(zhì)量以及護理管理水平起到重要作用，持續(xù)質(zhì)量改進能夠幫助醫(yī)院護理人員有效預(yù)防并規(guī)避風(fēng)險，及時改進問題和缺陷，是目前提升醫(yī)院護理管理整體水平的最有效方法。持續(xù)質(zhì)量改進要求對醫(yī)院護理管理工作的全過程進行有效的監(jiān)督和完善工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并作相應(yīng)記錄，避免日后再次出現(xiàn)此類問題。持續(xù)質(zhì)量改進是完善醫(yī)院護理管理水平，提高患者滿意度的最有效措施。
參考文獻
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摘要目的：探討護理質(zhì)量持續(xù)改進在子宮肌瘤切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2012年6月~2014年6月在我院行子宮肌瘤切除術(shù)患者142例，2013年6月~2014年6月收住的71例患者為護理質(zhì)量持續(xù)改進組，以2012年6月~2013年5月收住的71例患者為對照組。比較兩組患者的護理質(zhì)量、術(shù)后恢復(fù)狀況和患者滿意度。結(jié)果：護理質(zhì)量持續(xù)改進組在基礎(chǔ)護理、護理文書、病房管理、消毒隔離、安全護理和急救物品等方面的得分均高于對照組(P<0.05)。質(zhì)量改進組患者的術(shù)后下床時間、排氣時間均短于對照組 (P<0.05)，而兩組拆線時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護理質(zhì)量持續(xù)改進組患者的滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：對子宮肌瘤切除術(shù)患者給予護理質(zhì)量持續(xù)改進措施，能夠有效提高護理質(zhì)量，改善患者恢復(fù)狀況，提高患者滿意度。
關(guān)鍵詞 子宮肌瘤；持續(xù)質(zhì)量改進；護理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.030
作者單位：518000 深圳市廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院婦科門診人流室
郭寬萍：女，本科，主管護師
質(zhì)量持續(xù)改進是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的標準化診療護理模式，其含義是工作指標的持續(xù)性提高和不斷改善服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平［1］。通過實施護理質(zhì)量的持續(xù)改進，有利于提高護理人員的專業(yè)知識和素養(yǎng)，同時也能夠更好地促進護患關(guān)系［2］。目前，護理質(zhì)量持續(xù)改進已經(jīng)應(yīng)用于多項護理服務(wù)中，并取得了良好的效果［3-6］。為進一步提高我院婦科的護理質(zhì)量，我科對子宮肌瘤切除術(shù)患者實施護理質(zhì)量持續(xù)改進，旨在提高護理質(zhì)量和患者滿意度。現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2012年6月~2014年6月在我院進行子宮肌瘤切除術(shù)患者142例作為對象。年齡31~46歲，平均（35.53±4.15）歲。所有患者經(jīng)臨床和輔助檢查診斷為子宮肌瘤，并且均意識正常、不伴有其他嚴重器質(zhì)性疾病。將2012年6月~2013年5月71例患者作為對照組，將2013年6月~2014年6月71例患者作為護理質(zhì)量持續(xù)改進組。兩組患者在年齡、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法所有患者均給予常規(guī)護理措施，而質(zhì)量改進組在此基礎(chǔ)上實施護理質(zhì)量持續(xù)改進措施，由責(zé)任護士按照實施步驟進行護理干預(yù)。（1）建立護理質(zhì)量改進小組。成立由護理部、護士長和責(zé)任制護士組成的質(zhì)量持續(xù)改進領(lǐng)導(dǎo)小組；根據(jù)實際狀況，制定規(guī)范、標準的護理管理制度和工作程序，明確各級人員責(zé)任，建立相應(yīng)的獎懲機制；確定護理質(zhì)量考核標準，提高整體護理質(zhì)量。（2）加強護理人員管理和教育。加強培訓(xùn)，提高一線護理人員的專業(yè)技能，故護理人員在掌握扎實護理技能的同時應(yīng)具有強烈的責(zé)任心以及嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，應(yīng)做到定時觀察并記錄患者病情的轉(zhuǎn)變，注意患者的細微之處，杜絕安全隱患。嚴守操作規(guī)程，對可能出現(xiàn)的各種問題進行總結(jié)，并制定相應(yīng)預(yù)防措施［3］。（3）完善工作流程。 每位患者入院后均給予仔細檢查，根據(jù)患者的病情等具體情況給予靈活多樣的教育方式，利用宣教小冊子、講座等方式進行子宮肌瘤的相關(guān)專題講座，告知其相關(guān)的注意事項；針對文化層次較低患者，多采用通俗易懂的語言，增加健康教育的次數(shù)，以提高患者的理解程度。（4） 發(fā)現(xiàn)問題， 制定整改措施。定期對在護理過程中出現(xiàn)的問題進行討論分析，提出整改方案，以達到持續(xù)改進護理質(zhì)量的目的。
1.3效果評價觀察兩組的護理質(zhì)量、術(shù)后恢復(fù)狀況和患者滿意度。護理質(zhì)量采用自行設(shè)計量表，包括基礎(chǔ)護理、護理文書、病房管理、消毒隔離、安全護理和急救物品，每項100分，得分越高表明護理質(zhì)量越高?；颊呋謴?fù)狀況包括術(shù)后下床時間、排氣時間和拆線時間?；颊邼M意度采用問卷調(diào)查的方式，問卷由課題組成員在查閱文獻和咨詢專家基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括10個題目，各1分，按照滿意度不同分為非常滿意(8~10分)、滿意(6~7分)和不滿意(≤5分)3個等級。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用spss 16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料的比較采用t檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果
2.1兩組護理質(zhì)量比較(表1)
3討論
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)的常見疾病，臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，白帶增多等，若未及時給予合適的處理和治療，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。護理質(zhì)量在子宮肌瘤的治療中具有重要的作用［5］。高質(zhì)量的護理服務(wù)不僅能夠提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠改善患者的心理狀況。此外，通過提供讓患者滿意的護理服務(wù)，對于從總體上提高醫(yī)院整體的醫(yī)療水平，提升醫(yī)院的聲譽均具有重要意義［7］。因此，提高護理質(zhì)量，對醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。護理質(zhì)量持續(xù)改進是一種新型的護理質(zhì)量管理模式，是通過對護理指標的不斷提高和服務(wù)水平的不斷改善，以提高原有的護理水平，不斷進步、突破。目前，護理質(zhì)量持續(xù)改進措施已經(jīng)在部分醫(yī)院實施，并且取得了良好的效果［6］。結(jié)果顯示，護理質(zhì)量持續(xù)改進組在基礎(chǔ)護理、護理文書、病房管理、消毒隔離、安全護理和急救物品方面的得分均高于對照組(P<0.05)。質(zhì)量改進組患者的術(shù)后下床時間、排氣時間均短于對照組 (P<0.05)。同時，患者滿意度調(diào)查也顯示，護理質(zhì)量持續(xù)改進組患者的滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明，對子宮肌瘤患者實施護理質(zhì)量持續(xù)改進，能夠有效提高護理質(zhì)量和患者對相關(guān)知識的認識，增強患者的保健意識［8］?？傊瑢ψ訉m肌瘤切除術(shù)患者給予護理質(zhì)量持續(xù)改進措施，能夠有效提高護理質(zhì)量，改善患者恢復(fù)狀況，并能夠提高患者滿意度。
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【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院；產(chǎn)科病房；護理安全隱患；對策；護理滿意度
在基層醫(yī)院產(chǎn)科，因條件有限多實施母嬰同室，因此在護理工作中的諸多環(huán)節(jié)均存在較大的安全隱患，對護理質(zhì)量產(chǎn)生了直接的影響[1]。本次研究中出于對基層醫(yī)院產(chǎn)科病房常見護理安全隱患以及相應(yīng)的防范措施進行分析探討的目的，對我院實施護理安全管理改進措施實施前后護理質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度進行對比分析，現(xiàn)匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 研究中資料來源于我院收治的分娩產(chǎn)婦，共抽取其中的98名作為研究對象，在將其按照時間先后順序分成實施護理安全管理改進措施前組和實施后組，每組49例。實施前組產(chǎn)婦年齡20-42歲，平均（28.7±12.4）歲，經(jīng)產(chǎn)婦12名，初產(chǎn)婦37名，孕周38-41周，平均（39.1±4.3）周；實施后組中產(chǎn)婦年齡21-40歲，平均（27.3±13.4）歲，經(jīng)產(chǎn)婦11名，初產(chǎn)婦38名，孕周37-40周，平均（38.8±3.2）周。另外抽取我院產(chǎn)科護士5名，護士年齡分別為23歲、26歲、27歲、31歲、37歲，平均（29.1±14.1）歲。以上統(tǒng)計實施前組產(chǎn)婦和實施后組產(chǎn)婦的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 由產(chǎn)科護理部護士長帶領(lǐng)全體護士對本科室存在的安全隱患進行分析，并總結(jié)護理安全管理改進措施。將實施護理安全管理改進措施前后產(chǎn)婦對護理工作的滿意度、護理危險事件發(fā)生率以及護士綜合護理質(zhì)量評分進行對比分析。
1.2.2 護理安全管理改進措施 ①對產(chǎn)科環(huán)境進行改善，并增設(shè)相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施。聯(lián)合后勤人員將病區(qū)的環(huán)境進行大改造，將產(chǎn)科與婦科分開，對病房的基礎(chǔ)設(shè)施進行改善，病床加固，地面防滑，走廊通暢，熱水設(shè)施齊全。②對護理人力資源進行合理配置。應(yīng)定期展開護理安全教育和專業(yè)技能的培訓(xùn)，增強護理人員的安全和法律意識，并注重護理人才的培養(yǎng)，提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)，對護理人員的工作職責(zé)進行合理的配置，使人力資源得以充分發(fā)揮，對護士的排班制度進行改進，增加早晨和夜間的護理人力資源，以使母嬰安全得到保證[2]。③增強護患之間的溝通，做好護理安全宣傳。護理人員應(yīng)積極主動同產(chǎn)婦及其家屬進行溝通與交流，對其需求進行了解并給予盡量解決。耐心傾聽產(chǎn)婦的苦訴，了解其內(nèi)心世界，對其給予適當(dāng)?shù)年P(guān)心照顧和鼓勵，緩解其因角色轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生的抑郁和恐懼心理。積極將護理安全等相關(guān)防范措施向其進行介紹，增強產(chǎn)婦和家屬的安全意識，實現(xiàn)產(chǎn)婦自我防護的效果。④加強護理安全質(zhì)量控制。建立護理質(zhì)量控制小組，有護士長任組長，對護理工作質(zhì)量進行監(jiān)督，并定期檢查，針對存在安全隱患的護理操作予以及時指出，并指導(dǎo)其改進，使護理質(zhì)量得到持續(xù)改進[3]。
1.3 數(shù)據(jù)處理 研究中相關(guān)數(shù)據(jù)資料采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用均數(shù)加減標準差（χ±s）進行表示，分別展開t檢驗和Χ2檢驗，在P
2 結(jié) 果
2.1 產(chǎn)婦護理滿意度 經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，實施后組產(chǎn)婦對護理工作滿意度較實施前組發(fā)生顯著升高（P
2.2 護士綜合質(zhì)量評分 經(jīng)統(tǒng)計，實施護理安全管理改進措施前產(chǎn)科護士的綜合護理質(zhì)量評分為（81.4±12.3）分，實施后為（94.7±14.2）分。顯然實施后護理質(zhì)量較實施前得到明顯改善（P
3 討 論
經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，目前基層醫(yī)院產(chǎn)科存在的護理安全隱患主要表現(xiàn)在：①醫(yī)院條件有限，管理制度不完善；②護理隊伍不穩(wěn)定、護理人員法律意識淡薄、專業(yè)技術(shù)不熟練、安全意識低、健康教育工作不徹底、工作壓力大、缺乏護患溝通；③產(chǎn)婦與家庭因素等[4]。
針對上述安全隱患提出了1.2.2的改進措施，通過對比分析發(fā)現(xiàn)，實施護理安全管理改進措施后產(chǎn)婦對護理工作的滿意度較實施前發(fā)生明顯升高，且護理危險事件發(fā)生率得以顯著降低，減少了護理糾紛的發(fā)生，并且實施后護士的綜合護理質(zhì)量評分也較實施前發(fā)生明顯升高。這一結(jié)果充分證實了護理安全管理的合理性將會對護理質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，以產(chǎn)科存在的安全隱患為依據(jù)實施有針對性的安全管理，并加強質(zhì)量控制，可使護理質(zhì)量得到顯著提高，臨床應(yīng)給予注意[5]。
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美國衛(wèi)生保健組織鑒定聯(lián)合委員會(The Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ,JCAHO) 將持續(xù)質(zhì)量改進定義為:實現(xiàn)一個新水準運作的程序 ,而且質(zhì)量是超前水平的[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)強調(diào)團隊參與意識 ,通過收集資料、 分析資料來闡明整個系統(tǒng)的功能 ,提供適當(dāng)?shù)摹?有效的、 充足的照顧 ,以滿足病人的需求[2]。該方法一直被應(yīng)用在我院護理質(zhì)量管理中并且收效良好[3]。我院于2008年將TQMS和CQI的理念應(yīng)用到臨床實習(xí)帶教管理中，摸索并逐步完善了臨床帶教管理工作，建立了一套可持續(xù)改進的管理模式，收效良好，現(xiàn)報告如下。
1 背景介紹
我院是一所地市級三級甲等綜合性醫(yī)院，實際開放床位1300張，42個護理單元，護士590人，護理管理人員53名。設(shè)護理示教室，專職示教老師2名。每年承擔(dān)地區(qū)衛(wèi)校、高等專業(yè)學(xué)院、本科院校等二十余個學(xué)校的護理專業(yè)臨床帶教工作，包括中專、大專、本科護生。
2 持續(xù)質(zhì)量改進帶教管理模式
持續(xù)質(zhì)量改進程序模式JCAHO 10步流程圖[4],清晰地表述了持續(xù)質(zhì)量改進的全過程。根據(jù)流程圖結(jié)合院校臨床實綱、臨床實際工作要求，帶教小組進行了確定帶教標準及流程；描述當(dāng)前過程；測評和分析；確定根本原因；選擇解決問題的方法；監(jiān)控改進措施的執(zhí)行；評價效果；得出結(jié)論；修訂標準；鞏固改進結(jié)果等系列活動。
3 持續(xù)質(zhì)量改進帶教管理模式的具體實施
護理臨床帶教工作實行護理部―科室―個人三級帶教管理模式，護理部專人管理并設(shè)立“院帶教小組”負責(zé)全院的護理帶教管理工作。
具體流程如下：
3.1 明確帶教考核標準，了解學(xué)生的期望 根據(jù)不同院校的需求 ,通過與學(xué)校的溝通、崗前培訓(xùn)的調(diào)查分別了解了各院校不同學(xué)歷護生的學(xué)習(xí)期望，以明確帶教內(nèi)容 ,了解學(xué)生的期望。確定了不同層次學(xué)生的帶教考核標準。
3.2 描述當(dāng)前過程 重要帶教內(nèi)容均有相關(guān)的測量指標,如基礎(chǔ)理論以衛(wèi)生部頒發(fā)的《護理學(xué)基礎(chǔ)》（第二版）為統(tǒng)一標準，在入科前、實習(xí)中期、實習(xí)后期由護理部命題并組織考試評分；基礎(chǔ)技能以河南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《第二輪醫(yī)院評審標準》中護理技能操作為統(tǒng)一標準在每科出課前科室考核、護示教室抽考打分；?？评碚摷凹寄芸己艘晕以褐朴啞秾？谱o理常規(guī)》作為統(tǒng)一標準在每科出科前，科室組織考核打分。根據(jù)上述各項內(nèi)容 ,描述護生現(xiàn)狀與預(yù)定標準之間的差距。
3.3 測評和分析 通過測評以往的臨床帶教工作,分析歷屆實習(xí)生理論考核結(jié)果,結(jié)合河南省三級甲等醫(yī)院評審標準 ,建立閾值。閾值是介于達標和未達標的界限 ,即合格率。閾值的制定應(yīng)客觀、可操作、符合實際?！?】院帶教小組完成帶教測評與分析。
3.4 確定根本原因 帶教組人員將在臨床得到的第一手資料 ,進行歸納、 總結(jié)分析并反饋給護理部。月底護理部將各單元存在的問題以反饋會、圖片、?？问酵▓罂剖壹皩嵙?xí)生 ,限期改正 ,并與科帶教老師共同分析問題的癥結(jié) ,尋找根本原因。
3.5 選擇解決問題的方法 帶教組定期參加科室實習(xí)生考核和座談會 ,與帶教護士、護生針對原因共同討論解決問題的方法。每月、每季、每年都進行總結(jié)并分析問題提出改進措施。如2008年經(jīng)過測評發(fā)現(xiàn)護生技能操作水平低，增加實習(xí)生技能操作競賽活動；2009年發(fā)現(xiàn)護生出現(xiàn)“三散現(xiàn)象” [6]，重點規(guī)范了入院崗前培訓(xùn)和入科科室宣教，護理部和各科均要制定詳細的宣教內(nèi)容，為實習(xí)工作做好防范提醒和正確引導(dǎo)；2010年針對護生護理基礎(chǔ)知識薄弱、學(xué)習(xí)主動性差，實行了三階段理論考核[7]工作，即基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)階段、實習(xí)中期階段、畢業(yè)階段。
3.6 監(jiān)控改進措施的執(zhí)行 提出的改進措施能否按計劃執(zhí)行 ,還需要有力的監(jiān)督控制手段 ,因為人的行為是有慣性的 ,要改變過去的工作習(xí)慣會有一定的難度[8]。帶教組人員將對相關(guān)問題的措施執(zhí)行情況進一步檢查督導(dǎo) ,協(xié)助糾正不足 ,直至問題得到解決。
3.7 評價效果,得出結(jié)論 采取改進方案后的效果如何 ,由科帶教老師、護理部帶教小組抽查并跟蹤檢查改進結(jié)果,再次對帶教質(zhì)量進行評價。每季對實習(xí)生各組進行質(zhì)量評估 1 次 ,并通報護士長例會、實習(xí)生大會 ,年終計算出全院各組護生的考核總評分，護理部存檔,并作為評優(yōu)獎懲的參考依據(jù)之一。
3.8 修訂標準,鞏固改進結(jié)果 帶教組不斷修訂帶教標準、 完善決策和運作程序，適應(yīng)改進的過程。每季度一次的測評和每月的結(jié)果控制保證已改進的質(zhì)量是穩(wěn)固的,并確保在此基礎(chǔ)上制定出更高的新標準 ,以便進入下一個新的改進循環(huán)。
4 效果
4.1 2008年度―2010年度護生基礎(chǔ)理論考核結(jié)果統(tǒng)計與分析?？偝煽兙鶠?00分，其中中?！?0分為合格，大?！?5分為合格，本科≥85分為合格。結(jié)果分析：對三個年度的成績進行H檢驗，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認為我院護理帶教工作在推行持續(xù)改進管理模式的 3 年中，護生的考核成績始終呈平穩(wěn)上升趨勢。見表1。
表1 2008―2010級護生基礎(chǔ)理論知識考核統(tǒng)計表
4.2 2008年度―2010年度護生技能競賽結(jié)果統(tǒng)計與分析?？偝煽兙鶠?00分，其中≥95分為優(yōu)秀，＜95分≥85分為合格，＜85分為不合格。結(jié)果分析：對三個年度的成績進行H檢驗，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認為護生的技能考核成績始終呈平穩(wěn)上升趨勢。見表2。
表2 2008―2010級護生技能競賽成績統(tǒng)計表
5 結(jié)論
護理臨床帶教工作是臨床醫(yī)院護理部的工作范疇之一，但多年來一直沒有一套成熟的的管理模式，我院積累多年護理質(zhì)量管理的經(jīng)驗，借鑒JCAHO 的TQMS和CQT的理念，將流程管理應(yīng)用到了臨床帶教工作中，形成了持續(xù)改進的新模式，它將學(xué)生理論與操作考核成績作為目標閾值，強調(diào)團隊參與管理，關(guān)注護生帶教的全過程，使護理臨床帶教能夠建立在科學(xué)管理基礎(chǔ)之上并始終處于螺旋上升的良性循環(huán)。3年的實踐證明，臨床帶教持續(xù)改進模式是一個不間斷的過程 ,沒有固定模式，只有在原有基礎(chǔ)之上不斷改進、不斷創(chuàng)新,才能保證最終目標的生成優(yōu)質(zhì)護生。
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