時(shí)間：2023-10-13 09:42:02
序論：在您撰寫(xiě)神經(jīng)外科手術(shù)入路時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科手術(shù)理念;腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);圍手術(shù)期;效果
伴隨近年來(lái)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，臨床上多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石，而該手術(shù)方案的關(guān)鍵是選擇適當(dāng)?shù)拇┐掏ǖ繹1]。臨床治療常用的穿刺通道時(shí)腎中、腎下盞入路，但入路呈銳角時(shí)，會(huì)導(dǎo)致難以較好地觀察腎小盞結(jié)石，而腎上盞平行于腎縱軸，其視野較為開(kāi)闊，更易清除腎下盞結(jié)石，但易損傷胸膜和肺。本文針對(duì)已選定的92例行腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者，于圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科手術(shù)理念，分析護(hù)理的臨床效果，結(jié)果報(bào)告如下：
1.資料和方法
1.1一般資料
資料隨機(jī)選取2013年8月-2014年8月于本院收治的腎結(jié)石患者92例，其中男性45例，女性47例，年齡5-77歲，平均年齡（45.30±11.63）歲;患病部位：左側(cè)結(jié)石30例，右側(cè)結(jié)石20例，輸尿管上段結(jié)石12例，腎盂結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石7例，復(fù)雜腎下盞結(jié)石6例，腎上盞結(jié)石7例。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)
患者均明確診斷為腎結(jié)石，且均經(jīng)過(guò)B超等檢查明確結(jié)石位置。
1.3護(hù)理方法
患者均行腎上盞入路經(jīng)皮腎取石術(shù)治療，在手術(shù)治療圍術(shù)期護(hù)理中所有患者予以快速康復(fù)外科手術(shù)理念護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：快速康復(fù)外科手術(shù)理念重視患者的心理感受，于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，其中包括宣傳腎結(jié)石及其手術(shù)的相關(guān)知識(shí)、充分了解患者的心理特點(diǎn)、和患者進(jìn)行交流和溝通等，有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行心理障礙疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者建立手術(shù)治療的信心。術(shù)中護(hù)理：注意患者的呼吸情況以及手肘和腹部是否受壓，并定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治?予以乳酸林格液，并與補(bǔ)液時(shí)加入人工膠體;手術(shù)初試階段啟用空氣加熱器，維持手術(shù)室30℃的室溫。術(shù)后護(hù)理：對(duì)患者予以腎造瘺管護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后尿液的顏色、尿量和尿中雜質(zhì)，并予以呋喃西林沖洗;對(duì)患者予以術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理。
1.4觀察指標(biāo)
采用抑郁量表（SDS）、焦慮量表（SAS）評(píng)定患者的抑郁和焦慮狀況，有抑郁癥狀為SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，有焦慮癥狀為SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分;觀察檢測(cè)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其術(shù)后并發(fā)癥包括并發(fā)胸膜損傷、出血、術(shù)后發(fā)熱、尿外滲、術(shù)后疼痛等。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05，表示比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。
2. 結(jié)果
2.1護(hù)理前后患者的SAS和SDS評(píng)分比較
護(hù)理后，患者的SAS和SDS評(píng)分與護(hù)理前相比均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表1。
表1 護(hù)理前后患者的SAS和SDS評(píng)分比較（x±s，分）
注：與護(hù)理前相比，#P<0.05。
2.2護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況
護(hù)理后患者并發(fā)胸膜損傷3例（3.26%），出血1例（1.09%），術(shù)后發(fā)熱1例（1.09%），尿外滲2例（2.17%），術(shù)后疼痛2例（2.17%），且經(jīng)過(guò)精心的心理護(hù)理和對(duì)癥處理之后，患者均恢復(fù)良好。
3.討論
腎結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，并占據(jù)泌尿外科住院患者的首位[2]。腎結(jié)石其實(shí)是腎臟內(nèi)部形成了微小且堅(jiān)硬的沉淀，其主要成分是礦物鹽和鹽酸鹽，該病的病因較為復(fù)雜，且會(huì)對(duì)泌尿道的任何部位造成損傷[3]。本研究選取本院收治的腎結(jié)石患者92例，患者均行腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，并于圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科手術(shù)理念，分析快速康復(fù)外科手術(shù)理念模式的護(hù)理效果。
本研究主要分析護(hù)理前后患者的SAS、SDS評(píng)分情況得出：予以快速康復(fù)外科手術(shù)理念護(hù)理后，患者的SAS和SDS評(píng)分與護(hù)理前相比均顯著降低，這表明快速康復(fù)外科手術(shù)理念模式可有效緩解患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。由于患者缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和了解，且伴隨術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者容易形成恐懼、抑郁、暴躁等負(fù)面情緒?？焖倏祻?fù)外科手術(shù)理念重視疏導(dǎo)患者的心理，鼓勵(lì)患者建立手術(shù)治療信心，維護(hù)患者良好的心態(tài)，可有效提高患者的治療配合度，進(jìn)而達(dá)到實(shí)現(xiàn)治療最佳效果的目的;通過(guò)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解與宣傳，可有效消除患者的恐懼、焦慮等負(fù)面情緒。進(jìn)一步分析護(hù)理后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況可知：護(hù)理后，患者并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析其原因主要是腎結(jié)石患者予以腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后易發(fā)生并發(fā)胸膜損傷、出血、術(shù)后發(fā)熱、尿外滲以及術(shù)后疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者予以良好的術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后護(hù)理，通過(guò)在圍術(shù)期護(hù)理予以營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)以及術(shù)后進(jìn)食和合理功能訓(xùn)練，可有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)患者器官的損害，可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。關(guān)于快速康復(fù)外科手術(shù)理念在腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期疾病治療中的深入價(jià)值，需要以后臨床進(jìn)一步的研究證實(shí)。
綜上所述，在腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中利用快速康復(fù)外科手術(shù)理念，可有效緩解患者的負(fù)面情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
[1]董春琴，傅文珍等.快速康復(fù)外科手術(shù)理念在腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（17）：2012-2013.
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【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科手術(shù)； 導(dǎo)航技術(shù)； CT血管造影； 技術(shù)應(yīng)用； 價(jià)值
中圖分類(lèi)號(hào) R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）11-0057-02
doi：11.14033/ki.cfmr.2016.11.032
在神經(jīng)外科手術(shù)治療中，常規(guī)影像技術(shù)，比如DSA、MRI和CT等，由于無(wú)法完整顯示顱內(nèi)病灶與周?chē)?、骨質(zhì)及腦組織關(guān)系，其應(yīng)用的價(jià)值受到一定限制[1]。術(shù)前，醫(yī)生對(duì)病灶和毗鄰結(jié)構(gòu)之間的立體解剖關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)掌握，且術(shù)中實(shí)時(shí)定位病變，可為外科手術(shù)的順利進(jìn)行提供指導(dǎo)[2]。本研究隨機(jī)選取2010年1月-2015年1月筆者所在醫(yī)院收治的外科手術(shù)患者36例為研究對(duì)象，探討CT血管造影結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2010年1月-2015年1月收治的經(jīng)CT血管造影結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)行神經(jīng)外科手術(shù)18例患者為觀察組，包括腦動(dòng)靜脈畸形3例、膠質(zhì)瘤5例、腦膜瘤9例、上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤1例，患者平均年齡（42.4±2.4）歲。選取同期行CT血管造影患者18例為對(duì)照組，患者平均年齡（43.2±2.5）歲，腦膜瘤10例、膠質(zhì)瘤4例、腦動(dòng)靜脈瘤3例、上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤1例。兩組患者年齡、疾病類(lèi)型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 CT血管造影檢查 在CT血管造影檢查中，36例患者均使用Philips Briliance16排螺旋CT掃描儀和工作站。其中，CT掃描時(shí)間以Bolus自動(dòng)跟蹤技術(shù)為依據(jù)來(lái)確定，一般耗時(shí)16～20 s，矩陣512×512像元，重建間隔0.4 mm，層厚0.8 mm，覆蓋長(zhǎng)度鞍膈下3～5 cm，直至鞍膈上6～8 cm。以碘海醇注射液300 mgI/ml為非離子造影劑，1.5～2 ml/kg[3]。成像重建方法使用VR、MIP及SSD等技術(shù)[4]。患者經(jīng)CT血管造影檢查，均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)心肺肝臟并發(fā)癥。
1.2.2 CT血管造影與導(dǎo)航技術(shù) 將在CT血管造影中獲取的圖像輸入Brian-lab系統(tǒng)中，在3Dslier軟件的幫助下，與血管組織、病灶組織與功能腦組織進(jìn)行配準(zhǔn)，使用偽彩對(duì)其進(jìn)行處理，之后再進(jìn)行三維重建[5]。本研究的患者，手術(shù)過(guò)程中兩種技術(shù)均結(jié)合成功，術(shù)中注冊(cè)均成功。
患者病灶直徑最短為2.5 cm，最大直徑為12 cm，平均（4.6±2.4）cm。其中，CT血管造影可清晰、完整顯示頸內(nèi)動(dòng)脈系1～3級(jí)、腦底動(dòng)脈環(huán)與椎動(dòng)脈系1～2級(jí)血管結(jié)構(gòu)。18例患者中，13例患者可顯示出4級(jí)結(jié)構(gòu)的頸內(nèi)動(dòng)脈，病灶內(nèi)供血?jiǎng)用}的顯示結(jié)果為滿意，且能將靜脈竇、顱內(nèi)淺表靜脈和深部回流靜脈清晰的顯示出來(lái)。12例患者顯示出血管移位，2例患者顯示出動(dòng)脈被侵犯包繞、4例患者可顯示出靜脈竇遭受侵襲。
1.2.3 技術(shù)應(yīng)用 在Brian-lab導(dǎo)航系統(tǒng)上，按照患者病灶實(shí)際位置與受侵襲范圍，神經(jīng)外科手術(shù)操作者對(duì)三維圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或者模擬定位，并在對(duì)顱骨進(jìn)行測(cè)量和切除之后，對(duì)最佳手術(shù)入路進(jìn)行模擬，并形成完整的計(jì)劃用于進(jìn)行手術(shù)。在完成注冊(cè)導(dǎo)航之后，可對(duì)術(shù)中的手術(shù)切口和骨窗設(shè)計(jì)進(jìn)行指導(dǎo)，可對(duì)手術(shù)病灶的切除進(jìn)行定位。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 14.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 觀察組腦膜瘤病變與切除情況
CTA顯示腦膜瘤病變，腫瘤表現(xiàn)出明顯的強(qiáng)化染色，瘤周血管的推移情況異常清晰，但是頸外供血?jiǎng)用}卻不能被清晰的顯示出來(lái)。本研究中18例患者，4例表現(xiàn)為瘤內(nèi)鈣化、4例表現(xiàn)為侵襲顱骨、3例表現(xiàn)為顱前窩底腦膜瘤，均采用額底入路，SimpsonⅡ級(jí)切除；3例橋小腦角區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路為枕下乙狀竇后，也采用的為SimpsonⅡ級(jí)切除；近功能區(qū)、矢狀竇1/3處腦膜瘤3例，手術(shù)入路為額定，采用的為SimpsonⅠ級(jí)切除。
2.2 1例上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤切除情況
患者的病灶直徑是12 cm，通過(guò)檢查，腫瘤能夠被清晰的顯示出來(lái)，并且通過(guò)顳淺動(dòng)脈進(jìn)行供血，由于患者的顱骨受到普遍破壞，因此采取手術(shù)全切除方式。術(shù)后，患者恢復(fù)情況良好。
2.3 觀察組腦動(dòng)靜脈畸形情況
CTA供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)與引流靜脈顯示非常清晰，行鏡下全部切除。
2.4 觀察組膠質(zhì)瘤切除情況
本研究中5例膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行腫瘤鏡下全切手術(shù)。其中，3例患者島葉低級(jí)別膠質(zhì)瘤瘤體強(qiáng)化不顯著，且另外2例患者顯示額顳葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤體顯示滿意，且周?chē)軝z查顯示完整、良好。
2.5 兩組手術(shù)情況比較
觀察組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
在神經(jīng)外科的所有手術(shù)中，早期CTA的應(yīng)用范圍是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)，并且能夠?qū)δX血管疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為，能夠?qū)δX血管的立體形態(tài)進(jìn)行有效的描述，患者易接受，且無(wú)創(chuàng)、迅速，操作簡(jiǎn)便，檢查費(fèi)用相對(duì)較低。本研究中的CTA使用的是三維影像重建技術(shù)，包括VR、SSD與MIP技術(shù)，可為術(shù)前評(píng)估、臨床診斷與手術(shù)入路的選擇提供準(zhǔn)確資料[6]。其中，SSD重建圖像經(jīng)過(guò)設(shè)置可產(chǎn)生表面影，從而立體、形象顯示顱底骨結(jié)構(gòu)、周?chē)芰Ⅲw形象等，但是難以顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)。而MIP重建圖像，能夠反映組織CT值，并可準(zhǔn)確顯示供瘤血管、腫瘤與包埋血管間的立體關(guān)系，經(jīng)旋轉(zhuǎn)圖像與變換投影角度，可獲得感興趣立體圖像。
本研究患者的神經(jīng)外科手術(shù)，均采用CTA結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)相結(jié)合，在Brian-lab導(dǎo)航系統(tǒng)上，重建顱骨、血管與病灶，均行三維重建，然后涂以偽彩，旋轉(zhuǎn)、切割與測(cè)量圖像等工作均可完成，手術(shù)操作者能對(duì)多種手術(shù)入路進(jìn)行模擬。在注冊(cè)導(dǎo)航后，可對(duì)切口和骨窗進(jìn)行設(shè)計(jì)，可對(duì)需要切除的病灶進(jìn)行定位，可對(duì)受到擠壓發(fā)生偏離的重壓血管進(jìn)行保護(hù)。在侵襲顱內(nèi)重要血管病變、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形與功能區(qū)病灶中，均可使用CTA結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：
（1）腫瘤和顱底骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系較為明確，能為手術(shù)入路的設(shè)計(jì)提供可靠依據(jù)；（2）在手術(shù)中，能夠在導(dǎo)航指導(dǎo)下，將腫瘤切除，同時(shí)對(duì)血管進(jìn)行有效保護(hù)；（3）能夠有效地將功能區(qū)的腦組織避開(kāi)，來(lái)對(duì)病灶切除進(jìn)行指導(dǎo)；（4）能夠清晰顯示腦動(dòng)靜脈的畸形供血?jiǎng)用}、血管巢和引流靜脈，對(duì)手術(shù)進(jìn)行有效指導(dǎo)[7-8]。
本研究觀察組18例患者，均采用CT血管造影結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)，手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，在神經(jīng)外科手術(shù)中，CT血管造影結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用效果良好，可清晰顯示病變周?chē)Y(jié)構(gòu)、病灶大小等，用以指導(dǎo)手術(shù)，提高手術(shù)安全性與成功率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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遼寧省撫順市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧撫順 113004
[摘要] 目的 評(píng)價(jià)顯微外科手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床療效。方法 對(duì)50例應(yīng)用顯微手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 對(duì)手術(shù)前后的患者生活質(zhì)量估計(jì)分級(jí)后，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)得出χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者癥狀均得到改善；無(wú)手術(shù)后顱內(nèi)出血，手術(shù)死亡患者，隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率＜5%。 結(jié)論 顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式。
[
關(guān)鍵詞 ] 腦腫瘤；顯微外科； 腦血管造影術(shù)； 臨床體會(huì)
[中圖分類(lèi)號(hào)] R59[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-0742（2015）03（b）－0043-03
[作者簡(jiǎn)介] 朱?。?971-），男，遼寧撫順人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科腫瘤疾病診療工作。
目前，由于顯微外科手術(shù)技術(shù)以及腦血管造影技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)程長(zhǎng)，腫瘤切除不徹底易復(fù)發(fā)，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血等缺陷，得到有效的改善，由于神經(jīng)外科腫瘤常受到侵及，腫瘤全切的難度很大，進(jìn)行積極的手術(shù)治療，顯示了良好的療效，是目前臨床上，治療神經(jīng)外科腫瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月—2013年12月間該院收治的50例神經(jīng)外科腫瘤病人，進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
回顧性分析該院神經(jīng)外科確診為腦腫瘤的患者50例所有患者均根據(jù)癥狀，查體體征以及輔助檢查確診為腦腫瘤，符合我國(guó)神經(jīng)外科腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男31例，女19例，平均年齡為（41.5±3.1）歲，病程1~3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未見(jiàn)其他嚴(yán)重疾病。
1．2癥狀及體征
顱內(nèi)腫瘤的位置不同，所引起的主要癥狀亦存在差異，主因頭痛伴惡心，嘔吐入院的有12例，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙2例，累及椎體外系出現(xiàn)病理征陽(yáng)性的有7例，顱內(nèi)高壓體征10例，首發(fā)癥狀為劇灶性神經(jīng)癥狀的5例，肢端出現(xiàn)異常肥大，性功能障礙，或出現(xiàn)肢體功能?chē)?yán)重障礙，甚至偏癱，偏盲等臨床癥狀。
1．3影象學(xué)資料
所有病人均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查而獲得診斷，其中29例行全腦血管造影，腫瘤供血?jiǎng)用}顯影良好。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤在顱腦CT掃描表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變；增強(qiáng)掃描上顯示腫瘤出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。行顱腦MRI檢查43例，在注射Od—DTPA后掃描在Tl—Wi上，腦腫瘤呈顯著的均勻強(qiáng)化，腫瘤周邊環(huán)繞均勻不一的腦水腫帶。行全腦血管造影者29例，造影術(shù)中顯示，腫瘤供血?jiǎng)用}顯影良好，侵及動(dòng)靜脈情況，完善術(shù)前手術(shù)資料。
1．4手術(shù)方式
該研究病例術(shù)前大部分通過(guò)腦血管造影，明確腫瘤血供，術(shù)中均應(yīng)用顯微外科技術(shù)將腫瘤切除，部分病例術(shù)前應(yīng)用腦血管造影，對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}較好的顯影，所有研究病例均應(yīng)用顯微外科技術(shù)。根據(jù)患者的腫瘤位置的不同，對(duì)患者的手術(shù)和入路，進(jìn)行選擇和設(shè)計(jì)，手術(shù)主要采取，仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，根據(jù)一些特殊腫瘤采取特殊，如通過(guò)枕下正中入路的患者，取坐位。擺好后，將患者頭部于頭架上固定，使頸部向前屈曲，使入路點(diǎn)充分暴露，方便手術(shù)操作。主要的神經(jīng)外科手術(shù)入路，例如經(jīng)冠狀、經(jīng)翼點(diǎn)以及擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、顱頸交界處、頸后、后正中、旁正中、腰椎等手術(shù)入路，整個(gè)手術(shù)實(shí)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航。手術(shù)在全身麻醉下實(shí)施，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)巨大腫瘤，在術(shù)中將血壓控制在低水平，適當(dāng)?shù)牟捎么笃ぐ旰痛蠊前闧3]，開(kāi)顱后，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，將無(wú)菌腦棉覆蓋與正常腦組織周?chē)员Ｗo(hù)腦組織，對(duì)于手術(shù)操作空間小的病例，可應(yīng)用腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，在顯微鏡下將相關(guān)腦池夾閉，緩慢將腦脊液釋放，以獲得手術(shù)空間，便于分離腫瘤基底部，如果瘤體部位，同相關(guān)的腦功能區(qū)位置過(guò)于靠近，則順著瘤體邊緣分離，最小程度損傷腦功能區(qū)； 如果瘤置同腦功能區(qū)相距較遠(yuǎn)，則可切除范圍可擴(kuò)大為腫瘤周?chē)乃[帶，盡可能將之完全切除[4]。將硬膜反射狀切開(kāi)后，通過(guò)手術(shù)顯微鏡將腦膜瘤與正常矢狀竇分離并切除[5]；對(duì)于巨大的腫瘤，首先使用雙極電凝將腫瘤的部分基底離斷，使瘤體的供血?jiǎng)用}斷流，后先用單級(jí)電刀切除2/3的瘤體，使得瘤體顯著縮小，便于將腫瘤的包膜分離，最后將巨大腦腫瘤完全切除。在切除的過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)注意對(duì)腫瘤周?chē)难苓M(jìn)行止血，腫瘤切除術(shù)后，應(yīng)使用0.9%的生理鹽水將腫瘤切除后的殘腔徹底進(jìn)行清除，可覆蓋可吸收的止血紗布，防止術(shù)后殘腔發(fā)生滲血，在顯微鏡下檢查有無(wú)潛在出血點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)誤后連續(xù)縫合硬腦膜，留置皮下引流管，用可吸收縫線連續(xù)縫合帽狀腱膜，全層縫合頭皮后關(guān)閉顱腔，酒精消毒切口，無(wú)菌紗布包扎。將切除的腦腫瘤妥善處理后，及時(shí)送至病理活檢。對(duì)于顯微手術(shù)過(guò)程中的止血，是神經(jīng)外科手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，在外科手術(shù)顯微鏡的有效放大以及照明下，能夠較好的顯示出血的小靜脈及小動(dòng)脈，對(duì)于一些流徑較小的小靜脈出發(fā)生血，或一些小量出血，可使用腦棉輕輕壓迫出血點(diǎn)，對(duì)于出血量增多，小動(dòng)脈或者大的靜脈出血，可使用雙極電凝止血，注意將功率調(diào)到最小，以防止腦組織受損，在切除腫瘤時(shí)，應(yīng)最大程度地防止對(duì)重要神經(jīng)與動(dòng)脈的不必要損傷，避免手術(shù)過(guò)程中強(qiáng)行剝離引發(fā)的損傷。
1.5統(tǒng)計(jì)方法
該研究主要采用 spss19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及率采用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1手術(shù)分級(jí)
該研究通過(guò)比較手術(shù)前、后的影像學(xué)資料以及查閱顯微手術(shù)記錄，以明確腦腫瘤切除的情況。50例腫瘤患者，運(yùn)用病人生活質(zhì)量估計(jì)分級(jí)對(duì)腦腫瘤切除術(shù)前以及術(shù)后進(jìn)行分級(jí) ，來(lái)判斷腦腫瘤的預(yù)后情況。Ⅰ級(jí) 正常工作與學(xué)習(xí) ，Ⅱ級(jí) 生活自理，Ⅲ級(jí) 生活需要照顧，Ⅳ級(jí)植物生存在。50例腦腫瘤切除術(shù)前評(píng)分，Ⅰ級(jí)24例（48%），Ⅱ級(jí)20例子（40%），Ⅲ級(jí)5（10%），Ⅳ級(jí) 1例（1%）。手術(shù)時(shí)間131~481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚腫瘤。
2.2輔助檢查
術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果顯示，其中腦膜瘤30枚，膠質(zhì)瘤11枚，垂體腺瘤4枚，神經(jīng)鞘瘤2 枚，血管母細(xì)胞瘤3枚，膽脂瘤 2 枚，畸胎瘤1枚，蛛網(wǎng)膜囊腫 3 枚。術(shù)后頭顱CT顯示顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，低于傳統(tǒng)手術(shù)殘留血量（11±1.9）mL[6]。
2.3術(shù)后并發(fā)癥
術(shù)后患者癥狀均得到改善，無(wú)手術(shù)后顱內(nèi)出血，無(wú)顱內(nèi)感染及手術(shù)死亡患者。術(shù)后患者發(fā)生暫時(shí)肢體肌力下降 8 例，經(jīng)積極康復(fù)治療，肌力在不同程度上均得到恢復(fù)，1例發(fā)生腫瘤對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。
2.4隨訪
術(shù)后隨訪1~3年，平均（14±3）個(gè)月，該組患者術(shù)后無(wú)失訪，50例經(jīng)過(guò)顯微外科手術(shù)的患者術(shù)后成活率為100%，所有患者癥狀均得到改善，無(wú)隨訪期內(nèi)死亡病例。
2.5統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析
患者治療前后的指標(biāo)經(jīng)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)得出結(jié)果，χ2為5.23，P=0.023，即治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。
3討論
在傳統(tǒng)的神經(jīng)外科腫瘤切除手術(shù)中，對(duì)于位于顱腦深部的腫瘤病變，傳統(tǒng)的無(wú)影燈等照明設(shè)備的照明亮度較差，對(duì)于一些腫瘤周?chē)闹匾Y(jié)構(gòu)時(shí)常顯影不清楚，極大地影響手術(shù)切除的效果。而隨著神經(jīng)外科顯微手術(shù)的快速發(fā)展，可通過(guò)根據(jù)腫瘤的位置對(duì)顯微鏡的角度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，采取最佳的方位，使得對(duì)于腫瘤的照明更加充分，根據(jù)手術(shù)需要改善顯微鏡的放大倍數(shù)，使得組織的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是瘤體周?chē)难芎筒僮鲄^(qū)周?chē)闹匾窠?jīng)顯露得更加清楚，具有立體感，便于徹底止血。顯微鏡下切除神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，術(shù)前行DSA或腦血管造影的目的是，明確瘤體供血?jiǎng)用}的具體情況，為術(shù)中切除腫瘤，防止術(shù)中顱內(nèi)大出血，便于術(shù)中應(yīng)用手術(shù)顯微鏡徹底止血的重要手段[7]。神經(jīng)系統(tǒng)較為常見(jiàn)的腦膜瘤為例，腦膜瘤通過(guò)癥狀，體格檢查及顱腦CT或MRI，確診并不存在困難。手術(shù)難點(diǎn)在于腦膜瘤是否不同程度地侵及矢狀竇及重要的皮質(zhì)回流靜脈（橋靜脈）。由于顯微外科手術(shù)技術(shù)及腦血管造影技術(shù)的發(fā)展，以及腫瘤切除后立體定向放療和新型化療藥物的應(yīng)用，很大程度地提高了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的療效。
3．1手術(shù)入路與骨瓣的設(shè)計(jì)
顯微手術(shù)入路和骨瓣設(shè)計(jì)根據(jù)腦腫瘤的位置、瘤體大小、血供、是否存在顱外的靜脈返流的代償情況而定 。顱腦CT及MRI檢查顯示，腫瘤偏向一側(cè)，供血血管不特別豐富，采用靠近靠中線一側(cè)的骨瓣。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的巨大腫瘤，則骨瓣切口超過(guò)矢狀線，使瘤體周?chē)恼＝M織充分暴露，既能離斷供血?jiǎng)用}，又可避免在病灶血管區(qū)內(nèi)操作。術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)有同時(shí)向顱外靜脈代償回流的情況（通過(guò)導(dǎo)靜脈或板障靜脈），要小心設(shè)定手術(shù)入路與骨瓣，評(píng)估該靜脈回流途徑對(duì)療效的影響程度，盡量不阻斷該靜脈引流途徑，力爭(zhēng)將影響手術(shù)療效的不利因素減少到最小[8]。
3．2術(shù)前應(yīng)用腦血管造影術(shù)的意義
神經(jīng)系統(tǒng)瘤的供血血管豐富，引流靜脈和靜脈竇常受到侵及，增加手術(shù)難度。在術(shù)前通過(guò)腦血管造影顯示瘤體的供血?jiǎng)用}、瘤周回流靜脈和引流靜脈的代償情況是手術(shù)的關(guān)鍵。對(duì)于巨大的神經(jīng)系統(tǒng)瘤或血供豐富的腫瘤，可考慮在顯微手術(shù)前行彈簧圈動(dòng)脈栓塞，以阻斷瘤體供血?jiǎng)用}。該研究中有3例行術(shù)前使用彈簧圈栓塞治療，栓塞后2 d內(nèi)行顯微外科手術(shù)，有效地防止手術(shù)中顱內(nèi)大出血。
3．3顯微技術(shù)特點(diǎn)
神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤切除時(shí)，對(duì)腫瘤的供血?jiǎng)用}的保護(hù)應(yīng)特別注意，可有效防止術(shù)中大出血。以神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的腦膜瘤為例，打開(kāi)骨瓣后應(yīng)先用雙極電凝主要供血?jiǎng)用}主干，沿腫瘤外緣，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，止血徹底。手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，應(yīng)通過(guò)其優(yōu)良的照明及放大，有效地將腫瘤表面和硬腦膜的粘連分離，在顯微鏡下，順著正常腦組織和瘤體包膜及蛛網(wǎng)膜間隙慢慢分離瘤體，由淺入深地將腫瘤周?chē)鷦冸x，并逐一電凝、切斷血供，術(shù)野清晰，嚴(yán)格止血，最后將腫瘤附于腦組織基底部切斷，將腫瘤完整摘除[9]。顯微技術(shù)的應(yīng)用使神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的全切除率明顯提高，該組 50例中患者治療前后的分級(jí)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，結(jié)果χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明患者經(jīng)顯微手術(shù)切除腦腫瘤后，其術(shù)后癥狀與術(shù)前相比，有明顯改善，證明了顯微外科手術(shù)對(duì)患者預(yù)后的有效性。并且手術(shù)成功率達(dá)到了百分之百，減少了顯微手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，50例顯微外科手術(shù)中，無(wú)術(shù)后顱內(nèi)大出血，甚至引發(fā)腦疝的病例，通過(guò)術(shù)后復(fù)查顱腦CT，計(jì)算出術(shù)后顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，明顯低于有關(guān)傳統(tǒng)腦腫瘤手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道中的顱內(nèi)殘留血量（11±1.9）mL[6]。該研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)切除腦腫瘤，顯微手術(shù)技術(shù)具有很大的優(yōu)勢(shì)，在顯微鏡放大倍數(shù)及強(qiáng)照明下，對(duì)一些微小的血管出血顯示更加清晰，并且在顯微鏡下進(jìn)行止血，以及腫瘤切除更加精細(xì)，避免誤傷正常腦組織，使得患者的癥狀改善更為明顯，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。綜上所述，顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式，應(yīng)當(dāng)廣泛推廣，成為神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)的主流。
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關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；顯微；神經(jīng)外科；現(xiàn)狀；研究
顯微神經(jīng)外科一詞早在19世紀(jì)就被學(xué)者們引用了，20世紀(jì)50～60年代后期，在世界醫(yī)療水平的不斷提高與發(fā)展得情況下，科學(xué)技術(shù)水平不斷提升，我國(guó)基層醫(yī)院的整體水平得到不斷的提高，基層醫(yī)院的手術(shù)理念、手術(shù)顯微鏡和手術(shù)器械、顯微神經(jīng)解剖學(xué)的不斷發(fā)展，在發(fā)展中神經(jīng)外科受益最多。[1]以應(yīng)用手術(shù)顯微鏡為標(biāo)志的顯微神經(jīng)外科學(xué)，成為近代神經(jīng)外科發(fā)展史的一座里程碑，將神經(jīng)外科學(xué)帶進(jìn)一個(gè)嶄新的階段。我國(guó)醫(yī)院的顯微神經(jīng)外科學(xué)成立以來(lái)，在我國(guó)基層醫(yī)院中得到快速的普遍的發(fā)展，在基層醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用和研究，使得我國(guó)顯微神經(jīng)外科的醫(yī)療水平得到整體提高。顯微神經(jīng)外科技術(shù)才逐漸為神經(jīng)外科醫(yī)生重視和不斷發(fā)展。以應(yīng)用手術(shù)顯微鏡為標(biāo)志的顯微神經(jīng)外科學(xué)，成為近代神經(jīng)外科發(fā)展史的一座里程碑，將神經(jīng)外科學(xué)帶進(jìn)了一個(gè)嶄新的階段，20世紀(jì)80年代以來(lái)，世界神經(jīng)外科領(lǐng)域普及了顯微神經(jīng)外科技術(shù)，我國(guó)基層醫(yī)院顯微神經(jīng)外科40年來(lái)取得很到的進(jìn)步，臨床上的經(jīng)驗(yàn)得到了大量的試驗(yàn)和積累，并且隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高而提高，本文主要是從我國(guó)基層醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀進(jìn)行回顧和展望顯微神經(jīng)外科的發(fā)展[2]。
1 我國(guó)基層醫(yī)院現(xiàn)階段顯微神經(jīng)外科學(xué)開(kāi)展內(nèi)涵與理念
1.1顯微神經(jīng)外科學(xué)的內(nèi)涵 顯微神經(jīng)外科主要是在手術(shù)中采用顯微鏡技術(shù)，但是，不是所有手術(shù)采用了顯微鏡的神經(jīng)外科手術(shù)就是顯微神經(jīng)外科手術(shù)，顯微神經(jīng)外科的主要概念界定，是以近代影像學(xué)為診斷作為理論和技術(shù)支撐的，醫(yī)療器械與顯微手術(shù)相匹配的手術(shù)設(shè)備，顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械為保證的，以顱內(nèi)病灶為中心的手術(shù)，顯微神經(jīng)外科不僅是技術(shù)，更是理念的更新。顯微神經(jīng)外科強(qiáng)調(diào)以病灶為中心手術(shù)，盡可能減少腦組織損傷，學(xué)者提出利用顱內(nèi)自然的解剖間隙和經(jīng)腦外到達(dá)病灶部位、處理病變，降低手術(shù)創(chuàng)傷，成為了顯微神經(jīng)外科手術(shù)的基本概念。
1.2基層醫(yī)院主要采用以病灶性為中心手術(shù)，減少腦組織損傷 顯微神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)展的重要階段和進(jìn)步就是把以往神經(jīng)外科"腦葉范圍手術(shù)"，推向"病灶性手術(shù)"水平，新的手術(shù)理念可以降低手術(shù)術(shù)后干擾腦組織，這一先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)在我國(guó)基層醫(yī)院中逐漸開(kāi)展。例如，翼點(diǎn)入路、經(jīng)巖骨入路以及額眶顴入路，這些具有代表性顯微手術(shù)入路的共同特點(diǎn)是，棲牲部分顱底骨結(jié)構(gòu)獲得手術(shù)空間，經(jīng)過(guò)腦外抵達(dá)病灶，盡量減少對(duì)腦的牽拉和損傷。20世紀(jì)80年代以來(lái)，日本學(xué)者提出利用顱內(nèi)自然的解剖間隙和經(jīng)腦外到達(dá)病灶部位，處理病變，降低手術(shù)創(chuàng)傷，成為了顯微神經(jīng)外科手術(shù)的基本概念。
1.3手術(shù)顯微鏡下基層醫(yī)院不斷進(jìn)步及其帶來(lái)的手術(shù)操作模式的改變 神經(jīng)外科是由外科逐漸演變過(guò)來(lái)的，經(jīng)典神經(jīng)外科時(shí)期，基層醫(yī)院手術(shù)需要幾名醫(yī)師協(xié)同才能夠完成，手術(shù)中重要的是幾名醫(yī)生默契的合作?，F(xiàn)階段基層醫(yī)院顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，大量的引用了顯微手術(shù)器械，改變以往多名醫(yī)生參與手術(shù)的情況，譬如：自動(dòng)腦牽開(kāi)器，代替了助手牽拉腦壓板；顯微鏡的光線代替了帶燈腦壓板等，在整個(gè)手術(shù)中基本關(guān)鍵的技術(shù)，基本上都是一名醫(yī)師在操作。另一方面，在我國(guó)現(xiàn)階段基層醫(yī)院中，要以減少手術(shù)損傷，縮小手術(shù)野，醫(yī)院的手術(shù)室空間有限不能容納過(guò)多的手術(shù)器械操作，這就需要我們?cè)谄綍r(shí)加強(qiáng)醫(yī)師的技能培訓(xùn)，在培訓(xùn)中要加強(qiáng)術(shù)者本人的手、眼配合，左、右手的動(dòng)作的協(xié)調(diào)。通常，右利手的醫(yī)師，固定用左手持吸引器，右手操作處理病灶。右手最常用的器械是雙極電燒鑷。在顯微手術(shù)中，要求手術(shù)者不要始終的盯著目鏡，要學(xué)會(huì)利用余光和手的本體覺(jué)去交換手術(shù)器械。在手術(shù)中主治醫(yī)師要盡量利用自己的本體感覺(jué)來(lái)完成一些手術(shù)動(dòng)作，例如：手術(shù)者固定使用右足踩雙極電凝或顱鉆的腳閘，左足踏超聲吸引器踏板。為盡量少的干擾腦組織，減少頻繁的更換器械，還應(yīng)該充分發(fā)揮器械作用，如吸引器可用于做牽開(kāi)器，雙極電凝鑷除了可持夾棉條、明膠海綿外，可以用作分離血管、神經(jīng)的剝離子。
2 我國(guó)基層醫(yī)院顯微神經(jīng)外科知識(shí)和技術(shù)現(xiàn)狀與展望
2.1顯微神經(jīng)解剖技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展 神經(jīng)外科手術(shù)在顯微鏡下，解剖組織被放大幾倍或十幾倍，為了適應(yīng)顯微手術(shù)的需要，20世紀(jì)70年代以后，神經(jīng)外科在發(fā)達(dá)國(guó)家，開(kāi)始一些列顯微神經(jīng)解剖的研究，為基層醫(yī)院臨床提供了有效的顯微神經(jīng)解剖資料。顯微神經(jīng)解剖包括腦（神經(jīng)、血管）和顱底兩個(gè)部分，其中，腦的顯微神經(jīng)解剖以腦動(dòng)脈為線索顱底顯微解剖分為鞍區(qū)、橋小腦區(qū)和抖坡區(qū)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的試驗(yàn)與科研，世界上顯微神經(jīng)外科，最基本的腦顯微解剖研究工作都得到實(shí)證，為基層醫(yī)院開(kāi)展顯微神經(jīng)外科提供一個(gè)很好的發(fā)展平臺(tái)，目前基層醫(yī)院的顯微手術(shù)的培訓(xùn)，不光是顯微神經(jīng)解剖研究和培訓(xùn)，要學(xué)會(huì)利用顯微手術(shù)技術(shù)平臺(tái)進(jìn)行手術(shù)操作，平時(shí)多試驗(yàn)手術(shù)入路和試用各種新手術(shù)器械，最近幾年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡的內(nèi)鏡解剖圖譜，在我國(guó)基層醫(yī)院中進(jìn)行普及和推廣。
2.2顯微神經(jīng)外科的器械設(shè)備在基層醫(yī)院的推廣 顯微神經(jīng)外科手術(shù)要想取得更大的進(jìn)步，完成高質(zhì)量的醫(yī)療水平，在基層醫(yī)院必須進(jìn)行顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備的質(zhì)量改善與完成，如果在基層醫(yī)院中顯微神經(jīng)外科的設(shè)備配備不齊全、設(shè)備的質(zhì)量不能給與保障，就會(huì)在某種程度上影響顯微神經(jīng)外科手術(shù)的質(zhì)量與效果。以手術(shù)顯微鏡為核心的一系列顯微手術(shù)器械（材），如高速顱鉆、可控手術(shù)床與頭架、自動(dòng)腦牽開(kāi)器、超聲吸引器、雙極電凝、止血紗布等應(yīng)用，解決了困惑神經(jīng)外科手術(shù)的照明、手術(shù)空間狹小和有別于其他外科的止血問(wèn)題。
2.3在基層醫(yī)院中開(kāi)展顯微手術(shù)器械訓(xùn)練 其實(shí)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械使用還是比較復(fù)雜的，如果在基層醫(yī)院中，沒(méi)有經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)，在使用時(shí)候就可能造成一定危險(xiǎn)性發(fā)生，例如，高速顱鉆，對(duì)這一項(xiàng)目操作不當(dāng)，開(kāi)顱時(shí)銑刀使用不當(dāng)，可能將硬腦膜切破，磨除內(nèi)聽(tīng)道會(huì)傷及聽(tīng)神經(jīng)，磨除前床突，更有損傷海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)。安裝頭架的部位或方法不妥，可能會(huì)造成硬腦膜外血腫。所以，基層醫(yī)院醫(yī)師在使用顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備前，要進(jìn)行資格培訓(xùn)，需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)才能進(jìn)行手術(shù)操作。顯微神經(jīng)外科在我國(guó)基層醫(yī)院中普及和提高，有助于我國(guó)整體醫(yī)療水平的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 血管內(nèi)介入； 顯微手術(shù)； 可行性
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.3.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0010-02
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of endovascular interventional therapy and microsurgical operation in the treatment of the patients with intracranial aneurysms.Method：86 cases of patients with intracranial aneurysms in our hospital from June 2013 to March 2015 were selected as the research objects and divided into two groups according to the random number table method，43 cases in each group.Patients in group A were treated with intravascular interventional therapy，and the patients in group B were treated with microsurgery.The surgery and postoperative recovery，treatment effect and safety of the patients in the two groups were observed.Result：The bleeding of patients in group A was significantly less than that in group B，and the operation time and postoperative hospitalization time were significantly shorter than those of group B，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Intracranial aneurysm； Endovascular intervention； Microsurgery； Feasibility
First-author’s address：Guangdong 999 Brain Hospital，Guangzhou 510510，China
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床中較為常見(jiàn)，在所有腦血管意外中，其發(fā)生率僅次于高血壓腦出血及腦血栓。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤死亡率、致殘率高，嚴(yán)重危害患者健康及生命，因此需采用有效方法進(jìn)行治療。血管內(nèi)介入療法與顯微神經(jīng)外科手術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法，本研究通過(guò)對(duì)比，探討了兩者臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年6月-2015年3月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者86例為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；無(wú)手術(shù)禁忌證；對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能不全者；合并其他X血管疾病者；凝血功能障礙者；病歷資料不全者。A組43例，男24例，女19例，年齡31～75歲，平均（56.02±3.21）歲。B組43例，男23例，女20例，年齡33～76歲，平均（55.72±3.19）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。
1.2 方法
A組行血管內(nèi)介入療法，患者全麻后，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，將5F導(dǎo)管鞘置入，同Y型閥側(cè)壁的高壓槍連接管及加壓輸液袋連接，持續(xù)灌注生理鹽水，將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，并選擇適合微彈簧予以釋放、解脫，直至動(dòng)脈瘤閉塞，造影觀察效果滿意后撤出導(dǎo)管，將導(dǎo)管鞘留置。術(shù)后6 h將導(dǎo)管鞘拔除，充分止血，制動(dòng)24 h。
B組行顯微神經(jīng)外科手術(shù)，全麻后取標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路，在顯微鏡觀察下，對(duì)側(cè)裂池進(jìn)行解剖，將視交叉池打開(kāi)，緩慢釋放腦脊液使顱內(nèi)壓力降低，動(dòng)脈瘤充分顯露后，采用適合動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，并充分止血，同時(shí)選擇含有罌粟堿棉片將被分離的動(dòng)脈瘤覆蓋5 min，瘤頸寬大者可通過(guò)電凝鑷夾持瘤頸電灼后再進(jìn)行夾閉，最后關(guān)閉顱腔。兩組患者術(shù)后均給予抗感染藥物。
1.3 觀察指標(biāo)
以紗布稱(chēng)重法測(cè)量術(shù)中出血量，記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。觀察治療效果，植物生存：患者僅有生命體征；重度殘疾：患者意識(shí)清醒，無(wú)法獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)；輕度殘疾：可獨(dú)立生活，但無(wú)法正常工作；恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活、工作[2]。同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采取SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比
A組術(shù)中出血量明顯少于B組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組治療效果對(duì)比
A、B組患者術(shù)后恢復(fù)良好率分別為60.47%、81.40%，B組顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.624，P
2.3 兩組安全性對(duì)比
A、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.98%、18.60%，A組明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.053，P
3 討論
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要因素，危險(xiǎn)性高，需在早期進(jìn)行有效治療。有學(xué)者指出，患者確診后，應(yīng)采用手術(shù)方法進(jìn)行根治，防止出現(xiàn)大出血[3-4]，目前臨床中應(yīng)用較廣方法為介入手術(shù)治療與顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療。顯微神經(jīng)外科手術(shù)具有術(shù)野良好，可對(duì)動(dòng)脈瘤破裂造成的血腫進(jìn)行有效清除等優(yōu)點(diǎn)，治療效果顯著，患者復(fù)發(fā)率低。但有學(xué)者指出，開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且腦組織暴露易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[5-6]。介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、患者恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，但有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，該治療方法無(wú)法對(duì)巨大動(dòng)脈瘤以及血腫造成的占位效應(yīng)進(jìn)行解除，且其治療費(fèi)用相對(duì)較高，患者術(shù)后易復(fù)發(fā)[7-8]。
本研究對(duì)兩組患者分別實(shí)施以上兩種治療方法，結(jié)果顯示，A組（血管內(nèi)介入療法）患者術(shù)中出血量較少，手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間較短，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（顯微神經(jīng)外科手術(shù)）患者（P
綜上所述，血管內(nèi)介入療法與顯微神經(jīng)外科手術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中均有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況，選擇適合治療方法，提高治療效果。
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關(guān)鍵詞：巖斜區(qū)腦膜瘤 顯微外科
巖斜區(qū)腦膜瘤是指發(fā)生在顱底巖骨及斜坡區(qū)，累及巖上、巖下竇之間的巖骨斜坡裂的腦膜瘤[1]，我科自2006年1月至2010年12月采用顯微外科切除巖斜區(qū)腦膜瘤13例，現(xiàn)報(bào)告手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下：
1臨床資料和方法
1.1一般資料
本組13例病例中，男患者5例，女患者8例；年齡27～56歲，平均40.8歲。病程3個(gè)月～5年，平均2.8年。
1.2 臨床癥狀和體征
頭痛、眩暈8例；復(fù)視3例，共濟(jì)失調(diào)4例，面麻、聽(tīng)力下降2例，對(duì)側(cè)肢體無(wú)力3例，眼底水腫5例，后組顱神經(jīng)受損8例。
1.3 影像學(xué)檢查
全部病例均行MRI檢查，MRI可以提供有效的術(shù)前評(píng)估及預(yù)后分析。本組腫瘤直徑最小為2cm ，最大為6cm，中型腫瘤2例，大型腫瘤7例，巨大型4例。6例術(shù)前行全腦血管造影（DSA）檢查對(duì)腫瘤血供進(jìn)行判斷。
1.4 手術(shù)方法
全部病例均行顯微外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)；根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的方式，結(jié)合MRI及DSA決定手術(shù)入路。其中傳統(tǒng)經(jīng)乙狀竇前入路6例，經(jīng)乙狀竇后入路5例，顳下經(jīng)小腦幕入路2例。
2 結(jié)果
2.1 腫瘤切除情況 術(shù)后MR復(fù)查證實(shí)腫瘤全切除8例（61.5%），次全切除3例（23%），大部分切除2例（15%）。無(wú)死亡病例。13例患者中有4例出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。暫時(shí)性腦脊液漏3例。
2.2 隨訪：10例患者獲隨訪，3例失訪。隨訪時(shí)間6個(gè)月—4年。顱神經(jīng)損害4例中有2例恢復(fù)功能。3例腫瘤大部分切除及1例次全切除的患者行術(shù)后γ-刀治療。隨訪期間無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。
3 討論
巖斜區(qū)腦膜瘤發(fā)病率較低，病史較長(zhǎng)，一般在出現(xiàn)癥狀時(shí)腫瘤體積已經(jīng)很大[2]。隨著技術(shù)的改善，手術(shù)入路的改良，手術(shù)全切率有所提高到，Couldwell[3]總結(jié)報(bào)告109例患者，腫瘤全切率為69%，嚴(yán)重并發(fā)癥為30%，死亡率為3.7%。
巖斜腦膜瘤以手術(shù)為首選的治療方法，經(jīng)乙狀竇前入路是經(jīng)典手術(shù)入路，其優(yōu)點(diǎn)是能提供到達(dá)巖尖、中上斜坡區(qū)的最短手術(shù)路徑和寬闊的視野，特別適用于累及中上斜坡的病變，其對(duì)于腦干腹側(cè)的暴露有很大的優(yōu)勢(shì)。缺點(diǎn)是巖骨表面的解剖標(biāo)志變動(dòng)大，過(guò)多磨除巖骨容易造成面聽(tīng)神經(jīng)的的損傷，增加腦脊液漏的幾率。手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且對(duì)正常神經(jīng)、血管損傷機(jī)會(huì)多。經(jīng)乙狀竇后入路優(yōu)點(diǎn)在于可以充分地顯露橋腦小腦角區(qū)、同側(cè)中下巖斜區(qū)域，適合中下巖斜區(qū)腫瘤切除，有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間相對(duì)短的優(yōu)點(diǎn)，目前對(duì)此入路的應(yīng)用報(bào)道逐漸增多[4]。顳下經(jīng)小腦幕入路操作簡(jiǎn)單，損傷小，可用于瘤體較小，且腫瘤向小腦幕上發(fā)展的巖斜區(qū)腦膜瘤。如何盡可能切除腫瘤，減少并發(fā)癥，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的難題。本世紀(jì)初已經(jīng)有學(xué)者提出大部分或次全切除的觀點(diǎn)，以減少手術(shù)的并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量[5]。
巖斜區(qū)腦膜瘤顯微手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥：新增顱神經(jīng)損害；顳葉水腫；腦脊液漏；皮下積液等。少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)后昏迷、偏癱，為術(shù)中損傷基底動(dòng)脈及其分支血管和腦干組織所致。選擇合適的手術(shù)入路，提高手術(shù)技巧，運(yùn)用超聲吸引結(jié)合顯微技術(shù)，應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)可減少并發(fā)癥。對(duì)于巖斜區(qū)腦膜瘤的治療可考慮以手術(shù)切除為首選，放療（伽瑪?shù)吨委煟檩o的綜合治療。
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關(guān)鍵詞微創(chuàng)手術(shù)神經(jīng)外科無(wú)框架腦立體定向微孔入路
20世紀(jì)20年代微創(chuàng)神經(jīng)外科中的無(wú)框架腦立體定向手術(shù)與微骨孔入路手術(shù)逐漸被神經(jīng)外采用，其精準(zhǔn)的病灶定位和手術(shù)入路選擇，手術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，減少患者身體功能損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，改變了傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)與椎管手術(shù)模式。2009年9月～2010年9月收治進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)患者260例，對(duì)應(yīng)用價(jià)值分析，現(xiàn)在具體報(bào)告如下。
資料與方法
2008年9月～2010年9月收治進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)患者260例，男165例，女95例，年齡12～50歲，平均38歲。其中開(kāi)顱手術(shù)240例，脊髓手術(shù)20例。手術(shù)方式無(wú)框架腦立體定向手術(shù)120例，微骨孔入路手術(shù)98例，微骨孔入路加無(wú)框架腦立體定向手術(shù)42例。240例開(kāi)顱手術(shù)顱內(nèi)占位病變100例，其中腦膜瘤33例，膠質(zhì)瘤29例，垂體腺瘤8例，神經(jīng)鞘瘤6例，顱咽管瘤5例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤3例，轉(zhuǎn)移瘤3例，其他15例；動(dòng)脈瘤88例，動(dòng)靜脈畸形30例，海馬浮血管瘤22例。除了動(dòng)脈瘤外，152例病灶處于大腦凸面69例，大腦深部30例，腦室內(nèi)15例，丘腦底節(jié)區(qū)20例，小腦10例，腦干8例。腫塊直徑05～30cm。
方法：260例進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)患者，其中采用無(wú)框架腦立體定向手術(shù)120例，微骨孔入路手術(shù)98例，微骨孔入路加無(wú)框架腦立體定向手術(shù)42例。手術(shù)中實(shí)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航，安裝定位標(biāo)記，進(jìn)行頭皮、脊髓、腦室、血管和病變等結(jié)構(gòu)三位重建，用探針在患者頭皮上探出病變區(qū)域投影，設(shè)計(jì)切口，盡量縮小切口面積，并且同時(shí)選用微骨孔入路42例。運(yùn)用微骨孔入路手術(shù)方法，對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行麻醉，進(jìn)行翼點(diǎn)入路和縱裂入路進(jìn)行前循環(huán)動(dòng)脈瘤切除，頭向病變時(shí)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)35°；鞍區(qū)腫瘤則采用眉弓切口，眶上入路，頭頂下垂后伸10°，利用額葉底面離開(kāi)顱底，減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉。手術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)脈慢輸液羅氏芬25g、地塞米松20mg，運(yùn)用175%桿菌肽生理鹽水沖洗術(shù)野。
結(jié)果
120例病灶和重要解刨結(jié)構(gòu)定位準(zhǔn)確，病灶定位誤差均15cm之內(nèi)，尋找病變成功率100%。有3例病灶切除后發(fā)生腦漂移病變，包含1例囊性膠質(zhì)瘤，2例側(cè)腦室室管膜瘤。術(shù)中囊液與脊髓液流失后使腦皮質(zhì)坍塌，導(dǎo)致病變部分與導(dǎo)航監(jiān)測(cè)不吻合，隨即轉(zhuǎn)移為常規(guī)手術(shù)進(jìn)行腫瘤切除。
100例顱內(nèi)病變完全切除89例(89%)，14例脊髓病變完全切除(100%)。術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行腦血管造影檢測(cè)，動(dòng)靜脈畸形完全切除29例，1例術(shù)后出現(xiàn)腦血管造影檢測(cè)存留物。88例動(dòng)脈瘤閉夾成功。本文中，患者術(shù)后腫塊和神經(jīng)損害功能分別為2例和18例。
討論
目前醫(yī)學(xué)界微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科要求要減少手術(shù)給患者精神組織減少身體功能損傷，最大滿意程度的完全切除病灶，以便取得最好的療效結(jié)果，其中神經(jīng)實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)與微骨孔入路是目前微創(chuàng)手術(shù)的最基本保證。根據(jù)患者的基本情況，主治醫(yī)療人員實(shí)施合理適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，打破傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)模式，利用大腦中的溝與裂間隙部分進(jìn)行非功能區(qū)的最短入路路徑進(jìn)行無(wú)框架腦立體定向的微創(chuàng)手術(shù)，敏捷避免給大腦神經(jīng)組織因盲目探測(cè)帶來(lái)的損傷，可以準(zhǔn)確完全切除腦部深層的病灶。同時(shí)，結(jié)合微骨孔入路手術(shù)，使微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科正的運(yùn)用攀上了高峰，不但縮小的開(kāi)顱手術(shù)范圍、減少了腦組織的在外暴露于干擾，而且還大大降低了腦組織的損傷，減少了術(shù)后顱內(nèi)的并發(fā)癥的癥狀，提高了手術(shù)的安全有效性。更有縮短了開(kāi)顱手術(shù)的時(shí)間，減少了患者術(shù)中出血狀況，使患者可以盡快康復(fù)出院。
綜上所述，雖然微創(chuàng)手術(shù)也相應(yīng)存在不完美的缺陷，但是微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腦和脊髓外科，尤其對(duì)切除腦深部病灶很有幫助，可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，保護(hù)正常神經(jīng)組織，改變了傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)模式，值得在臨床推廣實(shí)踐。
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