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文藝醫(yī)學是發(fā)揮文學藝術(shù)的作用來防治疾病,透過文藝讓人們建立良好的心理素質(zhì),矯正不良行為,培養(yǎng)健康的性格和習慣,樂觀向上,配合藥物、手術(shù)治療使患者的心理狀態(tài)重新恢復,從而治愈疾病,恢復健康。文藝醫(yī)學具有三大作用。
一是心理調(diào)節(jié)作用:人的精神狀態(tài)可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)作用。緊張、焦慮、憤怒可使人體中腎上腺素分泌增多,而抑制免疫功能。情緒舒暢,則能使體內(nèi)的免疫球蛋白A、血清素和多種酶的生物活性水平增高,改善機體的生化代謝和神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。文藝醫(yī)學能對人的心理進行調(diào)節(jié),化緊張、憤怒為輕松、愉快,從而起到防病治病的作用。
二是類氣功作用:藝術(shù)門類的書法、繪畫、集藏、工藝美術(shù)等活動,除宣泄情感外,持之以恒有類似氣功的作用。因為只有摒棄雜念,才能進入臨摹創(chuàng)作佳境。一件好作品的誕生使人心曠神怡。因此,文藝醫(yī)學對慢性心身疾病有類似氣功樣治療作用。
內(nèi)丹醫(yī)學是道教醫(yī)學的組成部分，是由內(nèi)丹術(shù)的醫(yī)學應(yīng)用而形成的一門獨特的傳統(tǒng)醫(yī)學門類?！吨袊蟀倏迫珪穼?nèi)丹、道教醫(yī)學與中醫(yī)學的關(guān)系做了精到的闡述，認為道教醫(yī)學“它包括服食、外丹、內(nèi)丹導引、以及帶有巫醫(yī)色彩的仙丹靈藥和符咒等，與中國的中醫(yī)學既有聯(lián)系又有區(qū)別，其醫(yī)學和藥物學的精華為中國醫(yī)學的組成部分?！北疚膹膬?nèi)丹醫(yī)學與中醫(yī)學關(guān)系的角度，具體探討二者的聯(lián)系和區(qū)別，就教于各位方家。
一、中醫(yī)學對內(nèi)丹醫(yī)學有重要的影響
內(nèi)丹醫(yī)學與中醫(yī)學既然是部分與整體的關(guān)系，中醫(yī)學對內(nèi)丹醫(yī)學的形成和發(fā)展，無論從起源上還是發(fā)展過程中，也無論是從理論上還是方法上，都起著極其重要的作用。
1.中醫(yī)學是內(nèi)丹醫(yī)學之源。在遠古巫醫(yī)中，就有內(nèi)丹思想萌芽，巫醫(yī)的“移精變氣”說就是典型的代表?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·移精變氣篇》說余聞古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已?！薄耙凭儦狻?，就是在萬物有靈觀念支配下，巫醫(yī)用祝咒禱禳的手段來控制精氣神靈，得以驅(qū)邪治病?！耙凭儦狻闭f的特點，就是將“氣”與“神”聯(lián)系起來，作為決定人體生老病死、夭壽強弱的關(guān)鍵因素，正如《莊子》所言：“人之生，氣之聚也。聚則為生，散則為死?！币虼?，“移精變氣”說的巫醫(yī)思維方式和巫術(shù)，是內(nèi)丹醫(yī)學重視精、氣、神思想的起源。
2.內(nèi)丹醫(yī)學的許多名詞概念、修煉方法也來自中醫(yī)學。例如，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對內(nèi)丹醫(yī)學有直接影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)》大約成書于西周以后、秦漢以前，是已知最早的成系統(tǒng)的醫(yī)學著作，該書以樸素唯物論和自發(fā)辯證法思想為指導，對治病和養(yǎng)生做了系統(tǒng)全面的理論闡述，一直被后世奉為圭臬。其《素問》之《上古天真論》、《四季調(diào)神大論》、《陰陽應(yīng)象大論》、《靈蘭秘典論》等篇，論述了飲食起居、調(diào)攝精神之道，尤其是揭示了不同時間、方位的養(yǎng)氣調(diào)神與人體器官的關(guān)系，成為后世內(nèi)丹醫(yī)學具體修煉方法的重要理論來源。其《靈樞》之《經(jīng)脈》、《本神》等篇，建立了經(jīng)絡(luò)學說，將人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分為十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈以及絡(luò)脈、孫絡(luò)等，認為經(jīng)絡(luò)是人體氣血運行的通道和臟腑器官聯(lián)系的紐帶，用意念或呼吸推動氣血運行，使之通暢條達，可以達到四肢百骸、五臟六腑的健康。這一經(jīng)絡(luò)與內(nèi)丹關(guān)系 的理論，是后世內(nèi)丹醫(yī)學的重要根基。明代的著名藥物學家李時珍，也著有《奇經(jīng)八脈考》，“以備學仙醫(yī)者筌蹄之用”，認為“醫(yī)不知此，罔操病機？仙不知此，難安爐鼎！《奇經(jīng)八脈總說》他對奇經(jīng)八脈的論述，可說是內(nèi)丹醫(yī)學經(jīng)絡(luò)學說的最好概括和總結(jié)。再如，“丹田”的思想也是醫(yī)家提得較早，“丹田”一詞最早數(shù)見于漢代，而東漢末年的醫(yī)學家張仲景在《金匱要略》中提到“丹田有熱”，已開始從內(nèi)丹的意義上使用“丹田”概念。
3.許多中醫(yī)學家本身又是內(nèi)丹醫(yī)學家或用內(nèi)丹醫(yī)學治病，為內(nèi)丹醫(yī)學的形成和發(fā)展做出了貢獻。如東漢末年的張仲景、華佗，采用導引吐納的醫(yī)術(shù)，華佗還編有《五禽戲》，為導引術(shù)經(jīng)典。晉葛洪綜醫(yī)學家與金丹道教的創(chuàng)始人于一身。孫思邈既是醫(yī)學家，又是道教學者，他除著有《備急千金藥方》外，還有《千金翼方》、《攝養(yǎng)論》、《存神煉氣銘》、《攝養(yǎng)枕中方》、《衛(wèi)生歌》、《保生銘》等，都有內(nèi)丹醫(yī)學的內(nèi)容。宋元四大醫(yī)家以及明代的李時珍、張介賓、清代的傅山等著名醫(yī)學家，都研究過內(nèi)丹醫(yī)學并對內(nèi)丹醫(yī)學作出過貢獻。
二、內(nèi)丹醫(yī)學是中醫(yī)學的重要內(nèi)容
內(nèi)丹醫(yī)學屬中醫(yī)模式的一個子系統(tǒng)，并占有核心的地位。內(nèi)丹醫(yī)學與中醫(yī)學的聯(lián)系是中國古代道醫(yī)一體的典型反映。道教與醫(yī)學的緊密關(guān)系，不僅表現(xiàn)為二者的起源同出于巫，以及道教外丹術(shù)即是中醫(yī)丹藥學，而且更為典型的是，道教的內(nèi)丹醫(yī)學是中醫(yī)學的主要內(nèi)容。王慶余、曠文楠著《道醫(yī)窺秘》概述了道與醫(yī)的總體聯(lián)系，認為：“所謂醫(yī)道一體，是指醫(yī)學與道教在歷史發(fā)展的長河中曾經(jīng)有過的極為密切的緊密聯(lián)系，這種聯(lián)系表現(xiàn)在兩個方面:一是出現(xiàn)許多著名的道家兼醫(yī)家，他們既是高道，亦是名醫(yī)，集醫(yī)道于一身；二是道家與醫(yī)學在醫(yī)學理論發(fā)展中互相滲透，對古代中醫(yī)重要理論的建樹起了較大的作用。上述二者總的結(jié)果是:道教與醫(yī)家的共生一體有力地促進了中國古代醫(yī)學的發(fā)展?！庇腥松踔琳J為“道家醫(yī)學是中醫(yī)學的根本”，這種分析對于說明內(nèi)丹醫(yī)學與中醫(yī)學的關(guān)系，也是正確的。
1.內(nèi)丹醫(yī)學是中醫(yī)學不可或缺的重要組成部分。內(nèi)丹術(shù)的前身即行氣、導引、吐納、房中等術(shù)， 一開始就是作為巫醫(yī)的治療方法。如《太平御覽》引《世本》所記巫咸，堯臣也，以鴻術(shù)為帝堯之醫(yī)”。所謂鴻術(shù)，就是行氣、導引、吐納的方法?？梢娫诘蹐驎r代，這些方法就是醫(yī)學的主要方法了。再如，長沙馬王堆漢墓出土的古醫(yī)書，其中就有《導引圖》及《卻谷食氣篇》等。在內(nèi)丹術(shù)的形成期和發(fā)展期，內(nèi)丹醫(yī)學也一直是中醫(yī)學的一個組成部分，上面所列舉的那些道醫(yī)合一的人物，如葛洪、孫思邈、陶弘景、崔希范等，以及對內(nèi)丹醫(yī)學有所研究和貢獻的醫(yī)學家如華佗、張仲景、李時珍等，他們的醫(yī)學都包含有內(nèi)丹術(shù)。也就是說，內(nèi)丹術(shù)與中醫(yī)學是互為源流、互為內(nèi)容的，作為中醫(yī)學內(nèi)容的內(nèi)丹術(shù)就是內(nèi)丹醫(yī)學。
2.內(nèi)丹醫(yī)學對中醫(yī)學的發(fā)展起了極大的推動作用。例如，中醫(yī)學對人體經(jīng)絡(luò)的認識，雖然有《黃帝內(nèi)經(jīng)》的十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈以及絡(luò)脈、孫絡(luò)的系統(tǒng)，并對內(nèi)丹醫(yī)學的影響極大，但內(nèi)丹醫(yī)學對任、督二脈的重視，以及對人體許多穴位的認識，是中醫(yī)學所沒有的，這是通過內(nèi)丹的內(nèi)煉所感覺出體內(nèi)氣機運行路線而發(fā)現(xiàn)的。這些創(chuàng)新，極大地豐富和深化了中醫(yī)學對經(jīng)絡(luò)的科學認識。再如，中醫(yī)學對命門的認識，就得益于內(nèi)丹醫(yī)學的“丹田”理論。明代著名醫(yī)學家張介賓就是運用內(nèi)丹醫(yī)學對丹田的認識來探索命門，充實和發(fā)展了中醫(yī)命門學說。他質(zhì)疑《難經(jīng)》“右腎為命門”的說法，認為命門“居于兩腎之中，即人身之太極”（《真陰論》〉，為“水火之府”、“陰陽之宅《三焦包絡(luò)命門辨》〉，實際講的就是丹田。清代名醫(yī)徐大椿也是按照內(nèi)丹的丹田論來研究命門，他說:“所謂元氣者，何所寄耶，五臟有五臟之真精，此元氣之分體者也，而根本所在，即道經(jīng)所謂丹，《難經(jīng)》所謂命門，《內(nèi)經(jīng)》所謂七節(jié)之旁，中有小心。陰陽闔辟存乎此，呼吸出人系乎此，無火而能令百體皆溫，無水而能令五臟皆潤，此中一線未絕，則生氣一線未亡，皆賴此也?！夺t(yī)學源流論》）中醫(yī)學中還有許多養(yǎng)生和醫(yī)病的具體方法，都是來自內(nèi)丹醫(yī)學的貢獻。
3.內(nèi)丹醫(yī)學最能體現(xiàn)中醫(yī)學的特點。首先，中醫(yī)強調(diào)治病應(yīng)治“未病”，《內(nèi)經(jīng)》首先闡發(fā)的是治“未病”的理論，《素問·四氣調(diào)神論》稱：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，夫病已成而后藥之,亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”《素問·八正神明論》也說：“上工救其萌芽”。煉內(nèi)丹，就是保健預防、增強體質(zhì)的方法，完全符合中醫(yī)治“未病”的醫(yī)則。其次，中醫(yī)主張治本,而內(nèi)丹醫(yī)學從身體內(nèi)部煉丹，不從外部取藥，最典型地表現(xiàn)了中醫(yī)治本的特點?！秲?nèi)經(jīng)》提出“治病必求其本”;《素問·標本病傳論》說：“先病而后逆者治其本，先病而后生寒者治其本，先熱而后生病者治其本……必且調(diào)之，乃治其它病?！敝嗅t(yī)還主張急則治標，緩則治本。本就是人體自身的機能，煉內(nèi)丹就是依靠身體自身的機能發(fā)揮作用，治病強身。再次，中醫(yī)最突出的基本觀念和方法是整體觀念和辯證施治，認為人體是一個統(tǒng)一的整體，人和外界自然環(huán)境有密切的聯(lián)系，因而要采用稱為“八綱”的陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八種辯證方法，扶正祛邪。內(nèi)丹醫(yī)學以先天氣和后天氣、內(nèi)氣和外氣來調(diào)整人與外界環(huán)境的關(guān)系，以內(nèi)丹的周流運行來調(diào)動人體的整體功能，以丹藥的溫養(yǎng)吸散來克服病灶，以內(nèi)氣的消散發(fā)放來轉(zhuǎn)移、化解病氣以扶正祛邪，完全體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辯證施治的方法特色。最后，中醫(yī)認為經(jīng)絡(luò)互通、臟腑相連，注重俞穴的主治性能，而內(nèi)丹醫(yī)學也是以內(nèi)丹在人體經(jīng)絡(luò)中流通，遇氣穴而溫養(yǎng)，與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)俞穴學說相一致。
三、內(nèi)丹醫(yī)學與中醫(yī)學之不同
2011年12月，調(diào)查組對廣東某高等醫(yī)學院校2010級臨床本科學生，采取隨機抽樣法抽取300人，對其發(fā)放問卷，回收有效問卷296份。用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS進行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果分析
2．1臨床醫(yī)學生畢業(yè)打算和就業(yè)意向
2．1．1臨床本科畢業(yè)后的打算
被調(diào)查者在“本科畢業(yè)后你的打算”問題上，選擇“考研或出國”、“考公務(wù)員”、“去城市工作”、“到基層工作”、“其他選擇”的分別占28．4％、8．1％、40．5％、10．1％、12．8％，去城市工作占最大比例，其次是出國或考研。
2．1．2臨床本科畢業(yè)后的就業(yè)單位選擇
在被調(diào)查“如果當醫(yī)生，你愿意在什么單位工作”時，大部分學生選擇城市單位，城市各級醫(yī)療機構(gòu)中，按醫(yī)療機構(gòu)的級別分類，級別越高的所占的比例也越高，愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的僅僅占被調(diào)查者的1．4％，到城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的比例也只有12．2％。
2．1．3臨床本科畢業(yè)后的期望收入
對畢業(yè)后的每月期望收入，46．6％的人期望達到5000元以上；24．3％的人期望達到4001～5000元的收入；20．3％的人期望達到3001～4000元；僅有8．8％的人期望工資為2001～3000元；1001～2000元收入沒有一人選擇。
2．2臨床醫(yī)學生對全科醫(yī)學的認知
被調(diào)查者中高達27％的醫(yī)學生不知道“全科醫(yī)生”，可見醫(yī)學生對全科醫(yī)學及全科醫(yī)生的認知情況不高。在問及“你認為臨床醫(yī)學本科專業(yè)應(yīng)該開始《全科醫(yī)學概論》課程嗎”時，有87．8％的被調(diào)查者選擇“應(yīng)該”，有12．2％的被調(diào)查者認為“不需要”，可見絕大部分臨床醫(yī)學生還是希望獲得全科醫(yī)學相關(guān)的信息和知識。
2．3臨床醫(yī)學生對成為全科醫(yī)生的接受性
針對“如果有需要你愿意畢業(yè)后通過轉(zhuǎn)崗培訓或者接受全科醫(yī)生規(guī)范化培訓成為全科醫(yī)生嗎”問題，被調(diào)查者中75．7％的人表示愿意，24．3％的人不愿意。調(diào)查愿意做全科醫(yī)生的原因時，64．2％的人認為全科醫(yī)生將來發(fā)展空間大，26．6％的人認為是對全科醫(yī)學的興趣，6．4％的人認為由于大醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系緊張，只有2．8％選擇喜歡在基層工作作為原因。對不愿意做全科醫(yī)生的原因進行調(diào)查時，“發(fā)展前景不好”、“得不到社會認可”、“不愿意在基層工作”、“收入低”分別占34．5％、32．7％、19．2％、14．5％。與臨床醫(yī)學生對全科醫(yī)學認知不足不同的是，臨床醫(yī)學生對全科醫(yī)生的接受性較好，相當高比例的臨床醫(yī)學生對成為全科醫(yī)生并不存在抵觸，愿意成為全科醫(yī)生的醫(yī)學生中認為發(fā)展空間大的比例較高，不愿意成為全科醫(yī)生的原因主要擔心全科醫(yī)生發(fā)展前景不好和得不到社會認可，其次是收入因素。
3討論
3．1轉(zhuǎn)變醫(yī)學生的就業(yè)觀點
調(diào)查結(jié)果顯示臨床醫(yī)學生到基層工作的意愿較低，畢業(yè)打算到城市工作以及出國或考研這樣的傳統(tǒng)所占比例相對高，對于具體工作單位的選擇可以看出，臨床醫(yī)學生更向往城市級別較高的醫(yī)療機構(gòu)。此次調(diào)查結(jié)果與趙露、任成所作的研究結(jié)果“臨床醫(yī)學生對到城市大中型醫(yī)療機構(gòu)工作選擇高達84．9％，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的選擇僅有1．6％”非常接近［1］。學生的就業(yè)觀點并沒有隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革政策以及社會需求而發(fā)生轉(zhuǎn)變，作為非一流醫(yī)學院校的學生，就業(yè)觀點與一流醫(yī)學院校學生的就業(yè)選擇沒有差別，但面對嚴峻的就業(yè)形勢，必將有部分學生會在就業(yè)過程中受挫。因此，醫(yī)學院校需要對學生開展入校專業(yè)教育和衛(wèi)生政策宣教，同時對高年級學生開展就業(yè)指導。專業(yè)教育、衛(wèi)生政策宣傳和就業(yè)指導一定要緊密聯(lián)系我國衛(wèi)生改革現(xiàn)狀和社會的衛(wèi)生人才需求實際。很多學校都有開展專業(yè)教育和就業(yè)指導，但是針對性不強，而且教學內(nèi)容沒有隨醫(yī)改政策而做出調(diào)整，不能做到與時俱進，對學生的指導性不強。這需要學校重視這項工作，就業(yè)主管部門應(yīng)加強對社會需求的分析［2］，指導學生了解醫(yī)療衛(wèi)生就業(yè)市場的形勢需求［3］，選擇專業(yè)人員適時調(diào)整完善相關(guān)教學內(nèi)容，提高教學質(zhì)量并優(yōu)化課程設(shè)置［4］，通過這些教育活動改變學生的傳統(tǒng)就業(yè)觀適應(yīng)社會需求。
3．2積極宣傳醫(yī)改政策和全科醫(yī)學制度
臨床醫(yī)學生對全科醫(yī)學的認知度不高，與筆者的另一份調(diào)查結(jié)果“27．7％的臨床醫(yī)學生不知道我國近幾年有進行醫(yī)療衛(wèi)生改革”吻合，說明醫(yī)學生關(guān)注專業(yè)課程學習，對衛(wèi)生政策和衛(wèi)生改革了解甚少。但臨床醫(yī)學生對全科醫(yī)生的接受性較好，并不抵觸成為全科醫(yī)生。醫(yī)學院校通過對醫(yī)學生普遍開設(shè)《全科醫(yī)學概論》課程，以普及醫(yī)學生對全科醫(yī)學的認識，提高醫(yī)學生對全科醫(yī)學的認知度，也同樣起到引導學習興趣和正確就業(yè)知識的作用。與此同時借助《全科醫(yī)學概論》課程對我國新醫(yī)改政策導向和全科醫(yī)學制度開展宣傳。比如學習全科醫(yī)學時，有必要首先向其介紹全科醫(yī)學在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要學科地位與作用，密切結(jié)合我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策和工作實際，要讓學生首先對全科醫(yī)學有一個較高的認知水平［5］。同時，學校多提供與宏觀衛(wèi)生政策相關(guān)的選修課程，比如《衛(wèi)生經(jīng)濟學》《衛(wèi)生事業(yè)管理》《社會醫(yī)學》等，鼓勵醫(yī)學生多選修相關(guān)課程，以擴充醫(yī)學生的視野和增強對國家衛(wèi)生政策的了解，使本科階段的醫(yī)學專業(yè)學習與社會衛(wèi)生人才需求和就業(yè)掛鉤。
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學 中醫(yī)學 證據(jù)
循證醫(yī)學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內(nèi)科醫(yī)生、流行病學家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實踐應(yīng)用更是隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫(yī)學領(lǐng)域迅速發(fā)展，成為當前國際臨床醫(yī)學的熱點之一。
1 循證醫(yī)學的定義及特征
循證醫(yī)學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫(yī)生把個人臨床經(jīng)驗與最新臨床試驗研究成果相結(jié)合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫(yī)學與以往的經(jīng)驗醫(yī)學模式相比，在評價結(jié)果的指標、證據(jù)的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調(diào)利用發(fā)表的文獻證據(jù)解決臨床問題，對證據(jù)進行嚴格分級，對醫(yī)學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫(yī)療決策，其內(nèi)容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據(jù);（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫(yī)學，而是經(jīng)驗醫(yī)學。證據(jù)是循證醫(yī)學的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。
2 循證醫(yī)學實踐
2.1 循證醫(yī)學實踐的類別 循證醫(yī)學實踐可分為兩種類型，即循證醫(yī)學最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學術(shù)造詣的臨床流行病學家，各專業(yè)的臨床學家，臨床統(tǒng)計學家，衛(wèi)生經(jīng)濟學家和社會學家，醫(yī)學科學信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實踐中的問題，通過大規(guī)模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)［2］。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。
2.2 循證醫(yī)學實踐過程 循證醫(yī)學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據(jù)；（3）嚴格評價證據(jù)的真實性和可行性；（4）依據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的醫(yī)療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。
3 循證醫(yī)學證據(jù)來源
3.1 目前有大量可供醫(yī)學信息資源可供查詢，循證醫(yī)學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫(yī)學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫(yī)學圖書館開發(fā)的一個大型書目型數(shù)據(jù)庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學及藥學文獻書目數(shù)據(jù)庫）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國醫(yī)院知識倉庫（CHKD）、循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、CochraneLibrary（Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學資源的重要的數(shù)據(jù)庫）。
3.2 循證醫(yī)學期刊 刊載以循證醫(yī)學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫(yī)學雜志》、美國《內(nèi)科醫(yī)師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫(yī)學》和《循證醫(yī)學》等。
4 我國循證醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)狀
中國循證醫(yī)學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導委員會成員。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。
5 存在的問題
5.1 循證醫(yī)學研究結(jié)論與客觀實際存在差距 醫(yī)學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學比經(jīng)驗醫(yī)學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設(shè)計上的缺陷，所以目前循證醫(yī)學所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發(fā)表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對循證醫(yī)學的干擾 由于循證醫(yī)學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規(guī)模相當龐大，耗資巨大。由于每開發(fā)一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經(jīng)濟損失常常高達數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動，導致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設(shè)計、實施和對結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來［3］。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。
5.3 中醫(yī)藥運用循證醫(yī)學的困擾 傳統(tǒng)的臨床評價多依賴中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經(jīng)驗總結(jié)，缺乏嚴格設(shè)計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復。中醫(yī)藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設(shè)計與報告的質(zhì)量不高，隨機方法應(yīng)用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發(fā)生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規(guī)范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結(jié)果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫(yī)藥隨機對照試驗文章在設(shè)計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫(yī)學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應(yīng)證據(jù)，而這將是一項艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應(yīng)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫(yī)學的發(fā)展方向。系統(tǒng)評價和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域并且持續(xù)增長也將是循證醫(yī)學發(fā)展的另一個趨勢。
參考文獻
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