時(shí)間：2023-10-11 10:10:53
序論：在您撰寫老年醫(yī)療健康服務(wù)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)；老齡化；醫(yī)療保障
中圖分類號(hào)：C91 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1671—6604（2012）00—0063—05
21世紀(jì)初，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了人口老齡化社會(huì)，據(jù)第六次全國(guó)人口普查統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口為1.19億，占8.87%。同時(shí)，有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還顯示，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)老齡化問(wèn)題的壓力遠(yuǎn)大于城鎮(zhèn)地區(qū)，老齡化速度也高于許多發(fā)達(dá)國(guó)家的農(nóng)村。隨著人口老齡化的不斷加劇，關(guān)注農(nóng)村老年人健康，為老年人提供良好的醫(yī)療服務(wù)不僅是黨和政府改善民生的重要舉措，也是全面實(shí)現(xiàn)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)的重要內(nèi)容。
小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)是指在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)建設(shè)具備與其經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，以滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村居民的健康需求。江蘇省昆山市連續(xù)多年排名中國(guó)百?gòu)?qiáng)縣之首，作為中國(guó)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樣板——錦溪人民醫(yī)院（錦溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）承擔(dān)著“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科技綜合示范及相應(yīng)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)”中的“小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)集成綜合示范四”的研究任務(wù)，本研究以江蘇省昆山市錦溪人民醫(yī)院（錦溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）為主體，調(diào)查錦溪鎮(zhèn)城鎮(zhèn)老年居民的健康情況和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，在分析的基礎(chǔ)上提出建議和對(duì)策，旨在建立更為完善的老年居民醫(yī)療服務(wù)體系，以滿足小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，促進(jìn)老年健康事業(yè)的發(fā)展。
一、研究對(duì)象和方法
隨著健康水平的提高和人均期望壽命的延長(zhǎng)，錦溪鎮(zhèn)人口老齡化的問(wèn)題也越來(lái)越突出，60歲以上人口已占總?cè)丝诘?1.20%。本課題組采用流動(dòng)體檢車進(jìn)村集中免費(fèi)體檢，收集了江蘇省昆山市錦溪鎮(zhèn)21個(gè)行政村和2個(gè)居委會(huì)共9393名60歲以上老年人的血脂、血糖、血壓等數(shù)據(jù)，其中男性4386人，年齡為60—97歲，女性5007人，年齡為60—102歲，男女之比為1：1.14。
將調(diào)查數(shù)據(jù)運(yùn)用EpiData3.02輸入電腦，以SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)年齡將9393名老年人分為3組，A組為60—69歲年齡組，B組為70——79年齡組，C組為80歲及以上年齡組，分別統(tǒng)計(jì)不同年齡段男、女不同指標(biāo)患病率。
二、研究結(jié)果
（一）老齡人口健康狀況
1 體重情況。參加體檢的老年人體重指數(shù)不在正常范圍內(nèi)的人數(shù)是3646人，占38.82%，其中輕體重554人，占5.90%；超重2509人，占26.71%，肥胖586人，占6.24%。體重超重率以60——69歲年齡組最高，且男女間體重異常存在顯著性差異身體（具體見(jiàn)表1），可以看出，超重與肥胖發(fā)生率較高，占32.95%，這與老年病發(fā)病率明顯相關(guān)，需要提示其控制飲食、減輕體重，這對(duì)預(yù)防高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血病、膽囊炎、膽石癥有益。
2 疾病檢出情況。主要包括以下三個(gè)方面：（1）不同性別患病情況。各項(xiàng)指標(biāo)正常共1311人，其中A組男597人、女358人，B組男201人、女84人，C組男49人、女22人，占全部體檢人數(shù)的13.96%。其余檢出超過(guò)一項(xiàng)異常陽(yáng)性病癥者8082人，其中男3539人，女4543人，占全部體檢人數(shù)的86.04%（各年齡組情況見(jiàn)表2）。（2）陽(yáng)性病癥檢出順位。在異常的8082人中，前10位陽(yáng)性病癥檢出率順位情況（一人可有一項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果）分別是高血壓3299名（占40.82%）、高血脂2653名（占32.83%）、血常規(guī)異常2118名（占26.21%）、高血糖1884名（占23.31%）、心電圖異常1806名（占22.35%）、尿隱血1762名（占21.80%）、高尿酸1168名（占14.45%）、尿蛋白685名（占8.60%）、胸透異常578名（占7.15%）、肝功能異常373名（占4.62%），以上疾病或異常指標(biāo)是危害老年人身體健康的主要原因，而且隨著年齡增長(zhǎng)，其患病率呈上升趨勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。（3）部分陽(yáng)性病癥不同性別檢出率。高血壓A組、B組、C組檢出率女性均高于男性，兩者比較有（顯著）差異性；高血脂、血常規(guī)異常A組、B組、C組檢出率女性均高于男性，兩者比較有顯著差異性；高血糖C組女性檢出率高于男性，兩者有差異性；心電圖異常B組、C組男性檢出率均高于女性，兩組有顯著差異性；高尿酸A組、B組、C組檢出率男性均高于女性，兩者比較有顯著差異性；轉(zhuǎn)氨酶高A組男性檢出率高于女性，兩者有顯著差異性（具體見(jiàn)表3）。
北京老年醫(yī)療服務(wù)體系的建立，可使城鄉(xiāng)居民享有安全、適宜、方便、有效、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，可滿足日益增長(zhǎng)的老年健康服務(wù)需求和養(yǎng)老需求。有利于首都老年人享受晚年幸福與健康，有利于提高老年人的期望健康壽命與生活質(zhì)量，有利于政府職能的轉(zhuǎn)型，有利于推進(jìn)首都老年健康服務(wù)的社會(huì)化進(jìn)程。建立老年健康服務(wù)體系，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、堅(jiān)持以人為本的具體體現(xiàn)，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要舉措。建立老年醫(yī)療服務(wù)體系，能夠適應(yīng)我國(guó)老齡化社會(huì)快速發(fā)展的需求，迎合國(guó)際、國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的要求，順應(yīng)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的潮流，是解決老年人看病難、看病貴和看病亂的一種最有效的途徑。
構(gòu)建以家庭照料和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，以綜合醫(yī)院老年病科為銜接，以專業(yè)老年病醫(yī)院為核心，專業(yè)化管理的老年醫(yī)療服務(wù)體系。使老年人的健康服務(wù)重心下移，重點(diǎn)前移，逐步平衡城、鄉(xiāng)老年的健康服務(wù)需求和質(zhì)量，使城鄉(xiāng)社區(qū)老人都能夠獲得就近、便捷、周到的健康服務(wù)，不斷滿足老年人的健康服務(wù)需求，使老年人老有所養(yǎng)、老而不病、病而不殘、殘而不廢。
建立和完善北京老年醫(yī)院，綜合醫(yī)院老年病科、區(qū)縣老年病專科醫(yī)院包括：康復(fù)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷院和社區(qū)中心等，共同組成北京市老年醫(yī)療專業(yè)服務(wù)體系。形成急癥救治、疾病康復(fù)、長(zhǎng)期照料、臨終關(guān)懷、慢病防控、居家照料等醫(yī)療保健一條龍服務(wù)。形成老年病科、老年病專業(yè)醫(yī)院、社區(qū)中心和家庭照料的良性互動(dòng)健康服務(wù)模式。
1.北京老年醫(yī)院向綜合化發(fā)展，起到老年病科研教學(xué)的排頭兵作用 負(fù)責(zé)老年人的急重癥救治、老年綜合征、多病共存、多臟器功能損害、需要長(zhǎng)期通氣支持和急重癥后期康復(fù)病人的全面治療和護(hù)理；負(fù)責(zé)老年病臨床治療和康復(fù)研究；并負(fù)責(zé)老年醫(yī)護(hù)人員臨床培訓(xùn)和繼續(xù)教育。
2.綜合醫(yī)院的老年病科 主要負(fù)責(zé)老年人的急癥救治。
3.區(qū)、縣級(jí)老年病醫(yī)院 專業(yè)特色定位在老年病急性后期恢復(fù)、神經(jīng)和精神康復(fù)、長(zhǎng)期照料、老年精神病、舒緩治療和臨終關(guān)懷等專業(yè)方面發(fā)展。建立由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、心理醫(yī)生和社會(huì)工作者參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生和家庭醫(yī)療保健進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)家庭照料病人進(jìn)行綜合評(píng)估和干預(yù)。
4.城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 是體系建設(shè)的基礎(chǔ)，負(fù)責(zé)老年病的健康促進(jìn)、預(yù)防保健、慢病康復(fù)和家庭照料。社區(qū)全科醫(yī)生加強(qiáng)老年病教育，開(kāi)展家庭出診、老年健康檔案建立、老年評(píng)估和家庭照料等服務(wù)。
體系建設(shè)的具體工作
開(kāi)展老年病培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)老年病學(xué)科重視
老年病?？漆t(yī)生不同于全科醫(yī)生和普通內(nèi)科醫(yī)生。老年病醫(yī)生要具有內(nèi)科醫(yī)生以外的老年學(xué)、精神心理學(xué)、社會(huì)行為學(xué)、倫理學(xué)、環(huán)境學(xué)和道德法律等方面知識(shí)。老年病醫(yī)生關(guān)注的是老人而非僅僅疾病，為了保存病人的高品質(zhì)生活和延長(zhǎng)健康期望壽命，要具有綜合判斷分析和解決問(wèn)題的能力。要認(rèn)可老年病學(xué)科的地位，成立和發(fā)展老年病專業(yè)。在教學(xué)上分步驟開(kāi)展全科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的老年病繼續(xù)教育，老年病學(xué)的研究生和本科生教育?？蒲猩弦细骷?jí)科研機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)協(xié)作。
整合機(jī)構(gòu)，規(guī)范就醫(yī)流程，提高老年醫(yī)療水平
要研究和制定家庭、社區(qū)、護(hù)理院、康復(fù)院、臨終關(guān)懷院、老年醫(yī)院、綜合醫(yī)院老年病科等各級(jí)老年醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟硬件標(biāo)準(zhǔn)，包括生活起居條件、無(wú)障礙設(shè)施、家庭和社區(qū)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)、人員設(shè)備配備、診療規(guī)范、服務(wù)模式、就診流程和統(tǒng)一出入院的標(biāo)準(zhǔn)，使老年醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入一種規(guī)范化管理狀態(tài)。提高老年醫(yī)療水平，開(kāi)展多學(xué)科診療模式、社會(huì)心理干預(yù)、長(zhǎng)期照料、照料標(biāo)準(zhǔn)化（Benchmarks）、個(gè)案管理、老年急重癥監(jiān)護(hù)（ACEU）、老年神經(jīng)和心肺康復(fù)、疼痛管理、睡眠管理、舒緩治療和防止跌倒的研究和探索。
據(jù)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公司調(diào)查顯示，在社區(qū)進(jìn)行初診評(píng)估，規(guī)范轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的急性醫(yī)院、急性后期醫(yī)院、老年康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院或者臨終關(guān)懷院，從而病情好轉(zhuǎn)的患者比隨意選擇醫(yī)院就診的患者感到滿意，費(fèi)用低且殘疾率或死亡率明顯低于后者。以此規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診，形成老年病專科醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的一體化合作模式。使綜合醫(yī)院騰出床位，集中精力致力于疑難雜癥的治療；專科醫(yī)院發(fā)揮費(fèi)用低廉、專業(yè)化操作水平的優(yōu)勢(shì)；而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在預(yù)防保健，健康檔案建立與評(píng)估，急性后期康復(fù)和家庭照料中發(fā)揮作用。這種方式適合老人，而且醫(yī)療資源的整合會(huì)使群眾得到更加經(jīng)濟(jì)、便捷、連續(xù)的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
建立老年健康評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
老年健康綜合評(píng)估是一個(gè)多學(xué)科的診斷過(guò)程，通過(guò)確定老年病人在心理、社會(huì)、環(huán)境、醫(yī)學(xué)和功能等方面狀況以達(dá)到診斷、治療和長(zhǎng)期隨訪制定綜合計(jì)劃的目的。由于老年人患病具有衰老、臟器功能降低、免疫功能低下、代謝平衡被破壞、智能障礙和肢體活動(dòng)障礙等病理生理特點(diǎn)，造成臨床癥狀不典型、沒(méi)有特異性表現(xiàn)、隱伏性發(fā)作、易漏診。同時(shí)，老年人常出現(xiàn)的抑郁癥、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性肝腎功能障礙、骨質(zhì)疏松、肢體活動(dòng)受限、大小便失禁和褥瘡等合并癥也導(dǎo)致治療難度加大。所以老年病的治療不僅是痊愈的概念，而應(yīng)是盡可能地保護(hù)和恢復(fù)機(jī)體的功能，提高生存質(zhì)量。要開(kāi)展老年人全面的綜合評(píng)估，如：現(xiàn)病史和既往疾病史；體格檢查；營(yíng)養(yǎng)狀況；精神健康方面：智能、行為、情感的評(píng)估；功能狀態(tài)方面：日常生活能力、行為和社會(huì)活動(dòng)功能狀態(tài)，有無(wú)行走困難和跌倒等；社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況：家庭和收入狀況；居住環(huán)境：可得到的醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目等。老年醫(yī)學(xué)綜合評(píng)估可以提高診斷準(zhǔn)確性；選擇最佳的治療方案；提高治療的結(jié)果；提高功能和生活質(zhì)量；選擇最佳的生活場(chǎng)所和最佳的保健環(huán)境；減少不需要的服務(wù)使用；安排長(zhǎng)期照料管理。
建立老年數(shù)據(jù)管理中心
建立老年健康檔案與診療信息動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，使老年健康卡實(shí)現(xiàn)一卡通服務(wù)，開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)和網(wǎng)上咨詢。對(duì)北京各個(gè)老年病醫(yī)院和每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）建立的健康檔案或診療信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。對(duì)老年人就診過(guò)程和檢查治療狀況全程監(jiān)控，掌握各種數(shù)據(jù)資料，從而節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用。
抓住機(jī)遇，迎接挑戰(zhàn)
關(guān)鍵詞：老齡化；醫(yī)療消費(fèi)；就診決策；醫(yī)療支出
Abstract:ThispapermakesafieldsurveyofJiangsuprovincewheretheagingextentishighandanalysesthemedicalconsumptionoftheoldpeopleintheruralareaontheTwopartModel.Theresultshowsthatthephysiologicalfeaturesanddiseasemodesofoldpeoplemakethemfacewithmorehealthrisksandneedmoremedicalconsumption.Also,theindividualandfamilysituations,income,health,theseverityofillnessesandthequalityofmedicalservicehavedecisiveinfluencesupontheoldpeople’smedicalconsumptionintheruralarea.
Keywords:aging;medicalconsumption;decisiontoseeadoctor;medicalcareexpenditure
一、研究背景
目前，中國(guó)老齡化速度居世界首位，伴隨著老年人口規(guī)模日益龐大和老齡化速度快速提高，社會(huì)在養(yǎng)老保障、老人福利設(shè)施和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)。江蘇是全國(guó)較早進(jìn)入老齡社會(huì)的省份之一，根據(jù)全國(guó)人口變動(dòng)情況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，2006年，全國(guó)老年人口撫養(yǎng)比①為12.72%，江蘇省老年人口撫養(yǎng)比為14.95%，名列全國(guó)第4，其中，農(nóng)村老年撫養(yǎng)比達(dá)到17.83%，高出城市6.16%。農(nóng)村老齡化速度快于城鎮(zhèn)的原因在于農(nóng)村剩余勞動(dòng)力向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，轉(zhuǎn)移的主要對(duì)象是年輕人，農(nóng)村和城市的年齡結(jié)構(gòu)也因此發(fā)生了變化。20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織提出了“健康老齡化”的概念，強(qiáng)調(diào)人在進(jìn)入老年階段后應(yīng)繼續(xù)保持健康的身體狀況。因此，在老齡化的背景下探討農(nóng)村老齡人口這一特殊群體醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)具有重要意義。
現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)老年人健康狀況和醫(yī)療服務(wù)利用的研究主要是對(duì)老年人生活質(zhì)量、醫(yī)療消費(fèi)和就醫(yī)狀況的分析，顧大男基于1998年中國(guó)高齡老人健康長(zhǎng)壽調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了中國(guó)高齡老人患病能否得到及時(shí)醫(yī)治的狀況，結(jié)果表明農(nóng)村高齡老人不能得到及時(shí)醫(yī)治的比例略高于城鎮(zhèn)［1］；任遠(yuǎn)初步探索了老齡消費(fèi)市場(chǎng)的特征，提出老齡人口由于生理衰老形成了以“護(hù)理服務(wù)”、“護(hù)理商品”和“護(hù)理設(shè)施”消費(fèi)為主的老衰老齡市場(chǎng)［2］。然而，現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)大多仍主要集中于對(duì)城市老年人醫(yī)療需求和醫(yī)療服務(wù)利用的研究［3-5］，缺乏對(duì)江蘇省這一老齡化水平較高的地區(qū)的分析，對(duì)江蘇省老年人醫(yī)療與健康相關(guān)問(wèn)題的研究?jī)H見(jiàn)于黃潤(rùn)龍等，他們對(duì)江蘇省高齡老人健康狀況的進(jìn)行了分析，探討了高齡老人的婚姻、家庭、性格和精神需求、生活自理能力、飲食習(xí)慣、生活方式及健康狀態(tài)等問(wèn)題［6］。本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)，分析江蘇省農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的特征，構(gòu)建兩部模型對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)行為進(jìn)行實(shí)證分析，探討老年人就診決策與醫(yī)療支出的影響因素，為政府應(yīng)對(duì)農(nóng)村老齡化公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的決策提供依據(jù)。
二、農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的特征
本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2007年11月對(duì)江蘇省北部5市（每市各選擇一縣：新沂、東海、漣水、泗洪和響水）農(nóng)村居民(包括年輕人樣本和老年人樣本)健康狀況及醫(yī)療消費(fèi)的調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括農(nóng)村居民的個(gè)人和家庭特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、醫(yī)療消費(fèi)情況、參加合作醫(yī)療的情況等。調(diào)查實(shí)行面對(duì)面詢問(wèn)填寫調(diào)查表的形式，樣本兼顧了各村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)戶收入水平和居民年齡結(jié)構(gòu)等，最后獲得985個(gè)農(nóng)村居民有效樣本，其中，18～59歲的年輕人樣本為803個(gè)，60歲以上的老年人樣本為182個(gè)。本文采用了老年人樣本進(jìn)行研究，總結(jié)了調(diào)查地區(qū)農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的特征：
1.老年人健康狀況較年輕人更差，慢性病發(fā)病率較高
居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)來(lái)源于對(duì)自己健康狀況的改善或保持，這是政府應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題而制定相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共政策的出發(fā)點(diǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示（表1），農(nóng)村老年人自我評(píng)價(jià)健康狀況為一般的比例最多，約占總樣本的38%，自我評(píng)價(jià)差和良好的比例相當(dāng)，自我評(píng)價(jià)健康狀況非常好的比例最少，僅占8.24%。老年人樣本和年輕人樣本相比，年輕人自評(píng)健康狀況差的比例比老年人低18.4%，而自評(píng)健康狀況為良好和非常好的比例均明顯比老年人的高。從有無(wú)慢性病指標(biāo)來(lái)看，老年人樣本有慢性病的比例占40.11%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人，而且，老人所患慢性病病種主要是慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道疾病和糖尿病4種。
2.老年人患病的概率高，但因經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)就診未就診的可能性也較高
調(diào)查結(jié)果顯示，在過(guò)去一年里，有86.26%的老年人生過(guò)病，但在患病的樣本中，只有87.90%的老年人前往診所或醫(yī)院就診，有12.1%的樣本應(yīng)就診未就診；在就診的樣本中，看門診的比例占到85.51%，住院的比例占14.49%。然而，年輕人患病的概率略低于老年人，進(jìn)一步分析顯示，老年人應(yīng)就診未就診的原因大多是經(jīng)濟(jì)困難，占各種原因的57.14%。
3.老年人醫(yī)療支出較高，但收入水平較低，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重
調(diào)查樣本的老年人在過(guò)去一年的醫(yī)療支出均值為1361.66元，高出年輕人403.15元。然而，調(diào)查樣本的老年人家庭人均純收入為2819.4元，比年輕人家庭人均純收入低603.63元。這說(shuō)明，老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重，他們會(huì)將更多的錢用于看病就醫(yī)。
從以上分析可以看出，老年人生理機(jī)能逐漸發(fā)生衰退，患病的概率較高，具有較高的醫(yī)療服務(wù)需要，但由于老年階段收入較低，面臨更為嚴(yán)重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，老年人群因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致的應(yīng)就診未就診的問(wèn)題更為突出。
三、老年人口醫(yī)療消費(fèi)的影響因素
根據(jù)老年人的生理和消費(fèi)特征以及醫(yī)療產(chǎn)品自身的特征，本文將影響老年人醫(yī)療消費(fèi)的因素分為以下幾類：
1.個(gè)人和家庭特征
影響醫(yī)療服務(wù)需求的個(gè)人和家庭特征包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況和家庭人數(shù)。在世界上大多數(shù)國(guó)家，男性的預(yù)期壽命均低于女性，這可能是生理因素決定，也可能是男性在年輕的時(shí)候?qū)ι眢w的折舊更大；生老病死的生理規(guī)律決定了個(gè)體隨著年齡的增大將需要更多的醫(yī)療服務(wù)，年齡程度不同，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)也可能會(huì)存在差異；受教育程度也可能對(duì)醫(yī)療消費(fèi)有潛在的影響，越是受過(guò)較好教育的人越有預(yù)防和就診的意識(shí)，他們生病帶來(lái)的機(jī)會(huì)成本更高，同時(shí)，受過(guò)較好教育的人可能已經(jīng)具備更好的自我護(hù)理能力而擁有良好的身體狀態(tài)，因此相對(duì)減少了他們患病后的醫(yī)療服務(wù)支出；單身的老年人更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感，可能會(huì)影響到他們的健康狀況從而影響到醫(yī)療消費(fèi)；另外，文獻(xiàn)研究表明，家庭人數(shù)也是醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)重要的影響因素之一，人數(shù)多的家庭得到其他家庭成員的關(guān)懷和照顧更多，有利于老年人優(yōu)良健康狀態(tài)的保持，減少醫(yī)療消費(fèi)。
2.健康狀況與疾病特征
老年人醫(yī)療消費(fèi)這一購(gòu)買行為來(lái)源于對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)的需要，其功能在于延長(zhǎng)壽命、恢復(fù)和保持良好的健康狀況。因此，健康狀況與疾病特征是影響醫(yī)療消費(fèi)的重要因素。老年人首先感知到的健康問(wèn)題決定他是否進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，本文采用自評(píng)健康狀況、慢性病史和疾病嚴(yán)重程度3個(gè)變量反映老年人對(duì)自己是否需要消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的感知。健康狀況差或患有慢性病的老年人平時(shí)可能會(huì)更關(guān)心自己的身體狀況，更注重醫(yī)療服務(wù)方面的消費(fèi)，慢性病患者會(huì)長(zhǎng)期服用相關(guān)藥物，疾病的嚴(yán)重程度反映了對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的強(qiáng)度，所患疾病不嚴(yán)重時(shí)，老年人可能覺(jué)得沒(méi)有必要就診，當(dāng)感知到疾病越嚴(yán)重時(shí)，他們就診的可能性越高。
3.經(jīng)濟(jì)因素
影響醫(yī)療消費(fèi)的重要變量還包括經(jīng)濟(jì)因素，例如，收入、價(jià)格和是否參加合作醫(yī)療等。收入增加意味著支付能力提高，這將促進(jìn)居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。大量研究表明，醫(yī)療產(chǎn)品是一種正常商品，醫(yī)療品價(jià)格的下降會(huì)促進(jìn)人們對(duì)醫(yī)療品的消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)需求之間的聯(lián)系主要依靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化來(lái)實(shí)現(xiàn)，因此，要獲得醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的作用的相關(guān)信息，關(guān)鍵取決于醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性。老年醫(yī)療保險(xiǎn)是一種疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟男问?，這種第三方支付的特征間接地降低了老年人支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，當(dāng)前在中國(guó)農(nóng)村實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療就具有這樣的功能。
4.生活方式
2003年，世界衛(wèi)生組織提出了8項(xiàng)不良的生活方式，包括吸煙、飲酒、濫用藥物、體育活動(dòng)少、高熱量和多鹽、輕信巫醫(yī)、社會(huì)適應(yīng)不良和破壞生物節(jié)律。吸煙會(huì)導(dǎo)致癌癥、冠心病、肺病等疾病，目前，煙草的使用是世界死亡增長(zhǎng)最快的原因之一；過(guò)度飲酒對(duì)人體肝臟和腦神經(jīng)的危害最大，導(dǎo)致肝病、心腦血管疾病。
5.醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量
老年人的身體活動(dòng)能力遠(yuǎn)不如年輕人，因此，前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的方便程度也是影響他們是否就診的一個(gè)重要因素。以醫(yī)療支出來(lái)測(cè)度的醫(yī)療消費(fèi)，其內(nèi)涵不僅包括數(shù)量，也暗含了質(zhì)量，因此，考慮醫(yī)療支出的決定因素時(shí)應(yīng)加入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素。治療效果或許是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最直接的指標(biāo)，但難以量化，較直觀的測(cè)評(píng)方法是老年人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)。四、農(nóng)村老年人口醫(yī)療消費(fèi)行為的實(shí)證分析
1.模型選擇
本文選取兩部模型法，采用是否就診和醫(yī)療支出兩個(gè)指標(biāo)考察老年人的醫(yī)療消費(fèi)行為，其依據(jù)主要在于醫(yī)療支出有別于其他一些變量具有特殊的分布特征。第一，在一定時(shí)期內(nèi)，有相當(dāng)一部分居民沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，即醫(yī)療支出為零，然而，這部分零醫(yī)療支出是實(shí)際支出而并非潛在支出，因此，不能選用類似工資方程的Heckman兩階段法；第二，非零醫(yī)療支出高度有偏，這反映了如果采用線性回歸將導(dǎo)致模型殘差也不服從正態(tài)分布，不滿足線性回歸的基本假設(shè)。本文的調(diào)查結(jié)果顯示，老年人醫(yī)療支出的均值為1361.66元，標(biāo)準(zhǔn)差為4135.935，偏度系數(shù)為6.5332，峰度系數(shù)為49.6532，這說(shuō)明調(diào)查樣本的老年人醫(yī)療支出也呈非正態(tài)分布。由蘭德實(shí)驗(yàn)室提供的兩部模型法解決了以上問(wèn)題，它將居民醫(yī)療消費(fèi)行為分成兩階段，第一階段為就診概率模型，分析是否就診的決策行為，公式(1)中Ii表示第i個(gè)人就診的概率，當(dāng)Ii＞0時(shí)，醫(yī)療支出為正，Xi為第i個(gè)個(gè)體的特征變量。第二個(gè)階段為醫(yī)療支出模型，分析醫(yī)療支出水平的決定因素，公式(2)中MEDi為第i個(gè)人的醫(yī)療支出，第二階段的方程只有在第i個(gè)人就診的條件下才成立［7］。
Ⅰ：Ii=Xi+βlE1i,E1i～N(0，1)(1)
Ⅱ：1nMEDi=Xiβ2+ε2i,ε2i～N(0，σ2)(2)
模型的第二階段將醫(yī)療支出取對(duì)數(shù)，一定程度上改善了醫(yī)療支出的非正態(tài)分布。對(duì)本調(diào)查老年人醫(yī)療支出取對(duì)數(shù)后進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，偏度系數(shù)為0.022，峰度系數(shù)為2.37，卡方值為3.93，相伴概率p值為0.1404，這說(shuō)明取對(duì)數(shù)后的醫(yī)療支出已服從正態(tài)分布。
2.回歸結(jié)果分析
根據(jù)兩部模型和江蘇省農(nóng)村老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)，構(gòu)建了就診概率模型和醫(yī)療支出模型，模型回歸結(jié)果如表2。就診概率模型為probit模型，因變量設(shè)定為是否前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（是=1，否=0）；醫(yī)療支出模型為對(duì)數(shù)線性模型，因變量為醫(yī)療支出的對(duì)數(shù)。
首先看就診概率模型，模型通過(guò)了聯(lián)合性檢驗(yàn)，回歸總體是顯著的。變量“性別”、“受教育程度”、“家庭人數(shù)”、“家庭人均純收入”、“是否參加合作醫(yī)療”和“疾病的嚴(yán)重程度”通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，是影響江蘇省農(nóng)村老年人就診決策的主要因素。女性就診的概率高，這可能是因?yàn)槔夏耆酥信曰疾〉母怕矢?，也有可能是在女性和男性老年人都患病的情況下，女性更注意對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避而尋求醫(yī)療消費(fèi)。變量“受教育年限”的系數(shù)符號(hào)為負(fù)，說(shuō)明文化程度低的老年人就診的概率較高，這可能是因?yàn)槲幕潭鹊偷睦夏耆吮旧砩眢w狀況更差，更容易生病就診。家庭人數(shù)與就診概率呈負(fù)相關(guān)，這說(shuō)明家庭規(guī)模越大，可以降低老年人就診的概率，這可能是因?yàn)榧彝ト藬?shù)多的老年人身體更健康，生病后得到子女的照顧也充分，因而同等情況下比家庭人數(shù)少的老年人就診的可能性更小。變量“家庭人均純收入”的系數(shù)為正，說(shuō)明在其他情況不變的條件下，經(jīng)濟(jì)水平的提高可能會(huì)促進(jìn)老年人醫(yī)療消費(fèi)，通過(guò)計(jì)算彈性值，老年人就診概率的收入彈性為0.033，說(shuō)明當(dāng)老年人家庭人均純收入提高1%，就診概率提高0.033%?！笆欠駞⒓雍献麽t(yī)療”也是影響老年人就診決策的主要因素，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段按比例報(bào)銷，這相當(dāng)于降低了老年人醫(yī)療消費(fèi)的價(jià)格，因而能促進(jìn)老年人就診的概率。本文將全部樣本疾病的嚴(yán)重程度分為4類：沒(méi)生病、輕微、一般和嚴(yán)重，回歸結(jié)果顯示，疾病的嚴(yán)重程度是老年人就診的主要影響因素，所患疾病越嚴(yán)重，老年人就診的概率越高。另外，變量“年齡”、“單身”、“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”、“健康狀況”、“慢性病”、“吸煙”、“飲酒”和“交通時(shí)間”均未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，不是影響老年人就診決策的主要因素。
模型二醫(yī)療支出模型也通過(guò)了聯(lián)合性檢驗(yàn)，回歸總體是顯著的。布羅施—帕甘(Breusch-Pagan)檢驗(yàn)結(jié)果為卡方值0.10，相伴概率為0.7473，表明模型不存在異方差；方差膨脹系數(shù)（VIF）均值為1.99，最大值為4.72，表明模型不存在多重共線性?？偟膩?lái)說(shuō)，“教育年限”、“健康狀況”、“疾病嚴(yán)重程度”和“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”是老年人醫(yī)療支出的決定因素。老年人受教育年限與醫(yī)療支出呈正相關(guān)，說(shuō)明文化程度越高的老年人在醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)上的支出越多；老年人健康狀況越差，醫(yī)療支出越高；所患疾病越嚴(yán)重，醫(yī)療支出越多；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，醫(yī)療支出也越高。其他變量未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，不是老年人醫(yī)療支出的決定因素。從符號(hào)上看，男性的醫(yī)療支出比女性更高；老年人隨著年齡的增大，醫(yī)療支出越高；單身的老年人醫(yī)療支出更高；家庭人數(shù)越多，家庭中老年人的醫(yī)療支出越低；家庭人均純收入越高，家庭中老年人醫(yī)療支出越低，可能的解釋是收入增加帶來(lái)的健康效應(yīng)使老年人身體健康狀況更為優(yōu)良，因而醫(yī)療支出更低，這在封進(jìn)等的研究中已得到證明［8］，她將收入水平對(duì)醫(yī)療支出的影響分為兩種效應(yīng)：一是直接效應(yīng)，即收入水平的提高使得居民對(duì)健康的需求增加，因而醫(yī)療支出水平更高，二是間接效應(yīng)（健康效應(yīng)），即通常收入較低的人健康狀況較差，出于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，醫(yī)療支出較高。本文的結(jié)果證明了在本次調(diào)查中，收入水平對(duì)醫(yī)療支出的作用表現(xiàn)為間接效應(yīng)大于直接效應(yīng)，即收入水平的提高改善了居民的健康狀況，使得醫(yī)療支出較低。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)老年人醫(yī)療支出的價(jià)格彈性為-0.2094，表明當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低時(shí)，會(huì)促進(jìn)老年人對(duì)醫(yī)療品的消費(fèi)，醫(yī)療支出增加。老年人參加合作醫(yī)療會(huì)增加老年人的醫(yī)療支出，這是因?yàn)殡m然合作醫(yī)療降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，但促進(jìn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的消費(fèi)而導(dǎo)致醫(yī)療支出較高。另外，吸煙的老年人醫(yī)療支出更低，飲酒的老年人醫(yī)療支出更高；老年人到服務(wù)態(tài)度較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其醫(yī)療支出也較高。
五、結(jié)論與政策含義
農(nóng)村人口老齡化速度的加快帶來(lái)了一系列的老年人問(wèn)題。江蘇省是全國(guó)率先進(jìn)入老年社會(huì)的地區(qū)之一，目前的老年人口規(guī)模龐大，老齡化水平也較高，因此，研究江蘇省老齡化過(guò)程中老年人醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題具有代表性，本文的研究得出了以下結(jié)論和政策含義：
第一，與其他年齡群體相比，老年人特有的生理特征和疾病模式?jīng)Q定了老年人群面臨更大的健康風(fēng)險(xiǎn)，老年人的健康狀況更差，患慢性病的概率更高，更注重醫(yī)療和服務(wù)方面的消費(fèi)。但由于老年人收入水平較低，因經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)診而未診的可能性也較年輕人更高，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重。本文認(rèn)為，對(duì)于社會(huì)來(lái)講，老年人問(wèn)題的本質(zhì)不是人口老齡化本身，而是對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保障、老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、老年人福利等制度的挑戰(zhàn)。
第二，一般來(lái)說(shuō)，受傳統(tǒng)的思想觀念影響，老年人更希望自己兒孫滿堂、人丁興旺，親情對(duì)老年人良好健康狀況（包括生理、心理和精神）的保持有積極作用。實(shí)證分析表明，家庭規(guī)模大有利于減少老年人對(duì)醫(yī)療的消費(fèi)，醫(yī)療支出也較低。如果我們能為老人提供一個(gè)溫暖的家庭氛圍，為獨(dú)居的老人提供家庭式集體生活的福利院，使老年人感受到家的溫暖，是社會(huì)應(yīng)對(duì)老齡化過(guò)程中減少老年人醫(yī)療消費(fèi)的一個(gè)有效手段。目前，政府對(duì)老年人救助的供養(yǎng)方式一般分為家庭供養(yǎng)和集體供養(yǎng)，本文的結(jié)論為集體供養(yǎng)提供了一個(gè)科學(xué)依據(jù)。
第三，收入水平的提高會(huì)使老年人更傾向于規(guī)避疾病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致就診概率增加，但由于收入帶來(lái)的間接效應(yīng)大于直接效應(yīng)而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況好的老年人健康狀況更好，具有更低的醫(yī)療支出。因此，相應(yīng)的政策含義是通過(guò)提高老年人的收入水平和生活質(zhì)量，促進(jìn)老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，這樣可以降低醫(yī)療支出，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源，有效地控制社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。
第四，控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可以促進(jìn)老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，使經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)就診而不能就診的老年人能進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)就醫(yī)，使他們獲得充分的治療。目前實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策就是通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，給予居民補(bǔ)貼，促進(jìn)了老年人醫(yī)療服務(wù)的利用。
第五，實(shí)證分析也表明，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是影響醫(yī)療支出的重要因素之一，這驗(yàn)證了醫(yī)療支出本身已包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這一要素，為我們以后研究醫(yī)療支出的決定因素時(shí)需要考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了依據(jù)。
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關(guān)鍵詞：老年社會(huì)化；醫(yī)院服務(wù)；發(fā)展模式
1 我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)與特點(diǎn)
人口老齡化是指總?cè)丝谥幸蚰贻p人口數(shù)量減少、年長(zhǎng)人口數(shù)量增加而導(dǎo)致的老年人口比例相應(yīng)增長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)。國(guó)際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)于2000年第5次人口普查數(shù)據(jù)顯示已進(jìn)入老齡社會(huì)，2010年，我國(guó)60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個(gè)百分點(diǎn)[1]。
根據(jù)全國(guó)老齡辦的《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》中指出，我國(guó)老齡化進(jìn)入快速發(fā)展期，且地區(qū)發(fā)展不均衡，老齡化超前于現(xiàn)代化，預(yù)計(jì)到2050年，老齡人口將達(dá)到4億。
2 老齡人群對(duì)健康需求的特點(diǎn)
2.1多元化 健康教育、急癥救治、慢病防控、疾病康復(fù)、臨終關(guān)懷、心理干預(yù)等，形成了老年人對(duì)健康的需求的多樣化。健康教育內(nèi)容需求中，生活方式指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)最受歡迎，分別占總?cè)舜蔚?7.6%和30.3%。調(diào)查顯示，老年人對(duì)健康服務(wù)的客觀需求方面有慢性病系統(tǒng)管理、康復(fù)指導(dǎo)、照顧者培訓(xùn)、心理護(hù)理及健康教育等，主觀需求方面有上門服務(wù)、慢性病管理、保健指導(dǎo)、健康檔案、飲食指導(dǎo)、照顧者培訓(xùn)、?？谱o(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、技術(shù)性護(hù)理操作及家庭病床等。
2.2保健知識(shí)缺失 醫(yī)療保健知識(shí)的欠缺是國(guó)家教育體系的一塊短板，而老年人獲得醫(yī)療保健知識(shí)的途徑則更為有限。需求的首位是多發(fā)病的有關(guān)知識(shí)，其次是心理衛(wèi)生保健知識(shí)、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[2]。老年患者最喜歡閱讀和聽(tīng)講座兩種形式獲取知識(shí)，采取老年人喜聞樂(lè)見(jiàn)和容易接受的方法，能使老年人更加樂(lè)意接受各種增強(qiáng)身心健康的方法，并且與相關(guān)健康工作者多交流，進(jìn)一步促進(jìn)相關(guān)知識(shí)的傳授。
2.3治療周期長(zhǎng) 全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，老年人群中60%～70%有慢性病史，人均患有2～3種疾病，疾病的治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，如加上治療好轉(zhuǎn)后的康復(fù)時(shí)間，平均住院日遠(yuǎn)高于普通患者。
2.4盲從性 看病難、看病貴，以及保健知識(shí)的欠缺，直接或間接地導(dǎo)致了老年人對(duì)健康需求的盲從性，醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)的"醫(yī)托"、街邊的各種"治療體驗(yàn)館"的存在，客觀地表明老年人求醫(yī)問(wèn)藥盲目性及從眾心理。而老年人的盲從使本已不規(guī)范的醫(yī)療保健市場(chǎng)變得更加混亂。
2.5醫(yī)療費(fèi)用高，支付能力有限 與總?cè)丝谙啾?，老年人具有高患病率、高傷殘率、高醫(yī)療利用率的特點(diǎn)，而目前缺乏為老年人制定的專門政策措施。目前，疾病譜正隨著生活水平的提高發(fā)生根本性變化，惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性病已取代傳染病成為我國(guó)居民疾病中的頭號(hào)殺手。慢性病是一種長(zhǎng)期累積性疾病，主要侵襲對(duì)象就是老人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)60歲以上的老年人的醫(yī)藥費(fèi)用將占用其一生醫(yī)藥費(fèi)的80%以上，老年人住院費(fèi)是平均費(fèi)用的1.44倍[3]。與高支出相對(duì)應(yīng)的是老年人較低的支付能力，絕大多數(shù)老年人已經(jīng)退出勞動(dòng)領(lǐng)域，收入大幅減少，經(jīng)濟(jì)狀況較差。
3 老年人群健康保障體系現(xiàn)狀
3.1政府各部門協(xié)作問(wèn)題 國(guó)家對(duì)老齡化問(wèn)題給予了高度重視，成立了老齡工作委員會(huì)等專門管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，另外，民政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生計(jì)生委等部門都在智力于做好老年人健康保障工作，且在養(yǎng)老、醫(yī)療保障方面已取得了初步成效，但現(xiàn)階段的健康保障機(jī)制仍存在弊端。政府各部門雖然各有分工，但缺少必要的協(xié)作與溝通，例如：民政部門主抓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的體系建設(shè)中，養(yǎng)老院很難為老人們提供快捷便利的醫(yī)療需求，也未建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的聯(lián)運(yùn)機(jī)制；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近年推出的居民健康卡是一項(xiàng)重大的惠民舉措，具有前瞻性，為實(shí)現(xiàn)資源共享、異地就醫(yī)打下了基礎(chǔ)，但與勞動(dòng)保障部門實(shí)施的"醫(yī)?？?是何種關(guān)系，能否合二為一，真正方便患者使用？
3.2老年醫(yī)療服務(wù)體系有待完善 目前，國(guó)家并未有一套針對(duì)老年病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)體系，許多綜合醫(yī)院認(rèn)識(shí)到老年患者的特殊性，紛紛成立了老年病房，也出現(xiàn)了各種體制的老年病醫(yī)院，但多是從供需角度、自身利益出發(fā)，很少體現(xiàn)公益性，更缺乏適合老人的就醫(yī)和轉(zhuǎn)診流程。
3.3醫(yī)院服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)不能適應(yīng)老齡化社會(huì)的需求 "三好一滿意"活動(dòng)的開(kāi)展，是"以患者中心"醫(yī)療服務(wù)宗旨的延伸，醫(yī)院雖采取了很多舉措來(lái)提高服務(wù)質(zhì)量，延長(zhǎng)門診時(shí)間、建設(shè)綠色通道、提倡優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等等，但候診時(shí)間長(zhǎng)、診查時(shí)間短、住院時(shí)間短是大型綜合性醫(yī)院在現(xiàn)行體制下無(wú)法改變或不愿改變的事實(shí)。
4 老年醫(yī)院服務(wù)模式建立的意義
醫(yī)院服務(wù)模式的發(fā)展變化，是適應(yīng)老年社會(huì)化的需求，也是完善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)。老年人的健康保障問(wèn)題已經(jīng)是現(xiàn)今健康服務(wù)業(yè)需解決的重要內(nèi)容之一[4]，老年?？漆t(yī)院的建立是老年醫(yī)療服務(wù)體系的必要補(bǔ)充，是體系的核心，只有完善的老年醫(yī)療體系才會(huì)使老年人真正享有質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、安全、適宜、方便、有效的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，才能滿足日益增長(zhǎng)的老年健康服務(wù)需求，才能有利于提高老年人的健康期望壽命與生活質(zhì)量。
5 轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式，適應(yīng)老年化社會(huì)發(fā)展
5.1倡導(dǎo)建立老年?？漆t(yī)院 建立老年病?？漆t(yī)院的評(píng)價(jià)體系，作為完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的必要補(bǔ)充，是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療保障現(xiàn)狀的必然，老年?？漆t(yī)院應(yīng)有其特定的?？频匚?、鮮明的老年?？漆t(yī)院辦院宗旨，注重老年人群的健康需求，將老年病整體治療康復(fù)能力作為評(píng)價(jià)重心，突出老年病服務(wù)特色。老年病專科醫(yī)院的功能定位、管理經(jīng)營(yíng)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)都應(yīng)區(qū)別于綜合性醫(yī)院。更應(yīng)側(cè)重社會(huì)效益、人民群眾的滿意度，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率的考核因素。
5.2以老年?？漆t(yī)療為核心，逐步建立完善的老年醫(yī)療服務(wù)體系 應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作，在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，明確功能定位，鼓勵(lì)開(kāi)通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約就診綠色通道，協(xié)同做好老年人慢性病管理和康復(fù)護(hù)理。增強(qiáng)老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供便捷、優(yōu)先優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)的能力。應(yīng)統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)資源，合理布局養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與老年病醫(yī)院、老年護(hù)理院、康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)等，形成規(guī)模適宜、功能互補(bǔ)、安全便捷的健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
5.3建立老年醫(yī)療的服務(wù)模式 老年醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)從單一的疾病治療轉(zhuǎn)向健康教育、預(yù)防、保健、心理干預(yù)、康復(fù)為一體的整體服務(wù)模式[5]，目前的綜合性醫(yī)院很難實(shí)現(xiàn)這一模式轉(zhuǎn)變，老年病?？漆t(yī)院的建設(shè)應(yīng)圍繞這一模式，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員職責(zé)，強(qiáng)調(diào)社會(huì)心理干預(yù)、功能康復(fù)、舒緩治療和生命關(guān)懷，對(duì)老年患者進(jìn)行綜合評(píng)估，全面分析，維持老年患者的功能完整性和提高生活質(zhì)量。老年?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院老年病房可依托現(xiàn)有醫(yī)療平臺(tái)，探索開(kāi)設(shè)無(wú)陪護(hù)老年病房，積極開(kāi)展"醫(yī)養(yǎng)結(jié)合"醫(yī)療護(hù)理，將老年無(wú)陪護(hù)病房發(fā)展成集醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老和康復(fù)為一體的病房模式。無(wú)陪護(hù)病區(qū)采取健康教育、醫(yī)療、護(hù)理、心理干預(yù)、康復(fù)、托老、臨終關(guān)懷等多位一體的運(yùn)行模式。無(wú)陪護(hù)老年病房的運(yùn)營(yíng)理念重點(diǎn)是將護(hù)理時(shí)間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者，讓患者及其家屬真正得實(shí)惠、享便利，所提供的人性化、專業(yè)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)讓人印象深刻。老年病房可結(jié)合不同患者的自理情況，分為自理型、半自理型、全護(hù)理型、臨終關(guān)懷等類型，并根據(jù)收治對(duì)象的不同需求確定不同服務(wù)內(nèi)容；根據(jù)患者和家屬的要求，設(shè)置"無(wú)陪護(hù)全程托護(hù)病房"，接受醫(yī)護(hù)人員全天候的精心治療和護(hù)理；為老年患者提供保健和活動(dòng)場(chǎng)所，為老年患者提供豐富多樣的無(wú)陪護(hù)服務(wù)，滿足老人們的各種需要。
5.4制訂行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療行為 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的缺失，使老年醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量不高，規(guī)范性差，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的配備、查房的標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理的范疇、環(huán)境建設(shè)、服務(wù)流程均應(yīng)建立統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)老人們的安全目標(biāo)，形成標(biāo)準(zhǔn)的老年慢性病治療病房、長(zhǎng)期護(hù)理病房、康復(fù)病房及臨終關(guān)懷病房。老年?？漆t(yī)院應(yīng)充分重視老年醫(yī)療照料的連續(xù)性，診療及護(hù)理需建立與之相適應(yīng)的技術(shù)操作規(guī)范，并逐步向老年醫(yī)療服務(wù)體系的其他機(jī)構(gòu)推廣，使老年醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入一種規(guī)范化管理狀態(tài)。
5.5重視老年人心理干預(yù) 了解老年的心身特征，針對(duì)老年期常見(jiàn)的心身疾病和防治方法，解決老年人常見(jiàn)的心理衛(wèi)生問(wèn)題，加強(qiáng)老年人的心身保健。每位老年人的具體心理狀況不同，針對(duì)性別和年齡的差異，對(duì)不同個(gè)體實(shí)施具體化的干預(yù)方法。采用認(rèn)知重建、心理應(yīng)付、問(wèn)題解決等技術(shù)進(jìn)行心理輔導(dǎo)和治療，使有心理問(wèn)題的老年人重建健康的方法和態(tài)度，產(chǎn)生健康的心理與適應(yīng)性的行為。采取綜合干預(yù)方法，耐心和患者進(jìn)行交流，講解相關(guān)心理知識(shí)，解答老年人的心理疑問(wèn)。目前，精神疾病的早期防治和健康教育越來(lái)越受到重視。
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認(rèn)真落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于切實(shí)解決老年人運(yùn)用智能技術(shù)困難實(shí)施方案的通知》，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》)、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于切實(shí)做好老年人就醫(yī)便利服務(wù)工作的通知》要求，解決好老年人在運(yùn)用智能技術(shù)就醫(yī)等方面遇到的突出困難，進(jìn)一步改善常態(tài)化疫情防控措施和老年人醫(yī)療服務(wù)。
二、主要目標(biāo)
通過(guò)開(kāi)通無(wú)健康碼綠色通道，設(shè)置便捷就醫(yī)綠色通道，簡(jiǎn)化老年人互聯(lián)網(wǎng)+就醫(yī)服務(wù)流程，完善老年人健康管理服務(wù)和預(yù)約轉(zhuǎn)診工作機(jī)制等綜合措施，切實(shí)為老年人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)廣大老年人的獲感、幸福感、安全感。
三、重點(diǎn)工作任務(wù)
（一）開(kāi)通無(wú)健康碼綠色通道
各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在做好肺炎疫情常態(tài)化防控的同時(shí)，在入口增設(shè)老年患者“無(wú)健康碼”綠色通道，配備工作人員、志愿者、社會(huì)工作者等人員，幫助老年人進(jìn)行健康碼查詢操作。協(xié)助沒(méi)有手機(jī)、或確實(shí)無(wú)法提供健康碼的老年人，通過(guò)手工填寫流調(diào)表等相關(guān)材料完成流行病學(xué)史調(diào)查，縮短老年人在診區(qū)外等候時(shí)間。
（二）設(shè)置便捷就醫(yī)綠色通道
各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要完善電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約等多種預(yù)約掛號(hào)方式，暢通家人、親友、家庭簽約醫(yī)生等代為老年人預(yù)約掛號(hào)的渠道。在做好非急診全面預(yù)約的基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人就醫(yī)實(shí)際情況，為老年人提供一定比例的現(xiàn)場(chǎng)號(hào)源，保留掛號(hào)、繳費(fèi)、打印檢驗(yàn)報(bào)告等人工服務(wù)窗口，配備導(dǎo)至、志愿者、社會(huì)工作者等人員，為老年人提供就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全部開(kāi)設(shè)為老年人提供掛號(hào)、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道。
（三）簡(jiǎn)化老年人互聯(lián)網(wǎng)+就醫(yī)服務(wù)流程
各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要針對(duì)老年人使用互聯(lián)網(wǎng)和智能設(shè)備中遇到的困難，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)界面設(shè)計(jì)和服務(wù)功能，充分考慮老年人使用習(xí)慣，簡(jiǎn)化網(wǎng)上辦理就醫(yī)服務(wù)流程，為老年人提供語(yǔ)音引導(dǎo)、人工咨詢等功能。推進(jìn)網(wǎng)上就醫(yī)服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自助掛號(hào)、取號(hào)叫號(hào)、繳費(fèi)、檢驗(yàn)報(bào)告、取藥等智能終端設(shè)備的信息聯(lián)通，優(yōu)化線下線上一體化服務(wù)，方便老年人就醫(yī)。
（四）完善老年人健康管理服務(wù)
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)老年人健康管理，提供生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)等服務(wù)，將老年人健康管理作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，把老年人滿意度作為重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高65周歲及以上老年人家庭醫(yī)生簽約率。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為居家失能老年人提供家庭病床、巡診等上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
（五）完善預(yù)約轉(zhuǎn)診工作機(jī)制
二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生預(yù)約號(hào)源數(shù)量，方便老年患者就近預(yù)約掛號(hào)，并對(duì)轉(zhuǎn)診老年患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)作關(guān)系，或開(kāi)通預(yù)約就診綠色通道，為入住老年人提供預(yù)約就診、急診急救以及醫(yī)療巡診、健康咨詢、健康管理、養(yǎng)生保健、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，確保入住老年人病有所醫(yī)、及時(shí)救治。
（六）加強(qiáng)督促落實(shí)
關(guān)鍵詞：老齡化；醫(yī)療消費(fèi)；就診決策；醫(yī)療支出
Abstract:ThispapermakesafieldsurveyofJiangsuprovincewheretheagingextentishighandanalysesthemedicalconsumptionoftheoldpeopleintheruralareaontheTwopartModel.Theresultshowsthatthephysiologicalfeaturesanddiseasemodesofoldpeoplemakethemfacewithmorehealthrisksandneedmoremedicalconsumption.Also,theindividualandfamilysituations,income,health,theseverityofillnessesandthequalityofmedicalservicehavedecisiveinfluencesupontheoldpeople’smedicalconsumptionintheruralarea.
Keywords:aging;medicalconsumption;decisiontoseeadoctor;medicalcareexpenditure
一、研究背景
目前，中國(guó)老齡化速度居世界首位，伴隨著老年人口規(guī)模日益龐大和老齡化速度快速提高，社會(huì)在養(yǎng)老保障、老人福利設(shè)施和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)。江蘇是全國(guó)較早進(jìn)入老齡社會(huì)的省份之一，根據(jù)全國(guó)人口變動(dòng)情況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，2006年，全國(guó)老年人口撫養(yǎng)比①為12.72%，江蘇省老年人口撫養(yǎng)比為14.95%，名列全國(guó)第4，其中，農(nóng)村老年撫養(yǎng)比達(dá)到17.83%，高出城市6.16%。農(nóng)村老齡化速度快于城鎮(zhèn)的原因在于農(nóng)村剩余勞動(dòng)力向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，轉(zhuǎn)移的主要對(duì)象是年輕人，農(nóng)村和城市的年齡結(jié)構(gòu)也因此發(fā)生了變化。20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織提出了“健康老齡化”的概念，強(qiáng)調(diào)人在進(jìn)入老年階段后應(yīng)繼續(xù)保持健康的身體狀況。因此，在老齡化的背景下探討農(nóng)村老齡人口這一特殊群體醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)具有重要意義。
現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)老年人健康狀況和醫(yī)療服務(wù)利用的研究主要是對(duì)老年人生活質(zhì)量、醫(yī)療消費(fèi)和就醫(yī)狀況的分析，顧大男基于1998年中國(guó)高齡老人健康長(zhǎng)壽調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了中國(guó)高齡老人患病能否得到及時(shí)醫(yī)治的狀況，結(jié)果表明農(nóng)村高齡老人不能得到及時(shí)醫(yī)治的比例略高于城鎮(zhèn)［1］；任遠(yuǎn)初步探索了老齡消費(fèi)市場(chǎng)的特征，提出老齡人口由于生理衰老形成了以“護(hù)理服務(wù)”、“護(hù)理商品”和“護(hù)理設(shè)施”消費(fèi)為主的老衰老齡市場(chǎng)［2］。然而，現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)大多仍主要集中于對(duì)城市老年人醫(yī)療需求和醫(yī)療服務(wù)利用的研究［3-5］，缺乏對(duì)江蘇省這一老齡化水平較高的地區(qū)的分析，對(duì)江蘇省老年人醫(yī)療與健康相關(guān)問(wèn)題的研究?jī)H見(jiàn)于黃潤(rùn)龍等，他們對(duì)江蘇省高齡老人健康狀況的進(jìn)行了分析，探討了高齡老人的婚姻、家庭、性格和精神需求、生活自理能力、飲食習(xí)慣、生活方式及健康狀態(tài)等問(wèn)題［6］。本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)，分析江蘇省農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的特征，構(gòu)建兩部模型對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)行為進(jìn)行實(shí)證分析，探討老年人就診決策與醫(yī)療支出的影響因素，為政府應(yīng)對(duì)農(nóng)村老齡化公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的決策提供依據(jù)。
二、農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的特征
本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2007年11月對(duì)江蘇省北部5市（每市各選擇一縣：新沂、東海、漣水、泗洪和響水）農(nóng)村居民(包括年輕人樣本和老年人樣本)健康狀況及醫(yī)療消費(fèi)的調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括農(nóng)村居民的個(gè)人和家庭特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、醫(yī)療消費(fèi)情況、參加合作醫(yī)療的情況等。調(diào)查實(shí)行面對(duì)面詢問(wèn)填寫調(diào)查表的形式，樣本兼顧了各村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)戶收入水平和居民年齡結(jié)構(gòu)等，最后獲得985個(gè)農(nóng)村居民有效樣本，其中，18～59歲的年輕人樣本為803個(gè)，60歲以上的老年人樣本為182個(gè)。本文采用了老年人樣本進(jìn)行研究，總結(jié)了調(diào)查地區(qū)農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的特征：
1.老年人健康狀況較年輕人更差，慢性病發(fā)病率較高
居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)來(lái)源于對(duì)自己健康狀況的改善或保持，這是政府應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題而制定相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共政策的出發(fā)點(diǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示（表1），農(nóng)村老年人自我評(píng)價(jià)健康狀況為一般的比例最多，約占總樣本的38%，自我評(píng)價(jià)差和良好的比例相當(dāng)，自我評(píng)價(jià)健康狀況非常好的比例最少，僅占8.24%。老年人樣本和年輕人樣本相比，年輕人自評(píng)健康狀況差的比例比老年人低18.4%，而自評(píng)健康狀況為良好和非常好的比例均明顯比老年人的高。從有無(wú)慢性病指標(biāo)來(lái)看，老年人樣本有慢性病的比例占40.11%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人，而且，老人所患慢性病病種主要是慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道疾病和糖尿病4種。
2.老年人患病的概率高，但因經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)就診未就診的可能性也較高
調(diào)查結(jié)果顯示，在過(guò)去一年里，有86.26%的老年人生過(guò)病，但在患病的樣本中，只有87.90%的老年人前往診所或醫(yī)院就診，有12.1%的樣本應(yīng)就診未就診；在就診的樣本中，看門診的比例占到85.51%，住院的比例占14.49%。然而，年輕人患病的概率略低于老年人，進(jìn)一步分析顯示，老年人應(yīng)就診未就診的原因大多是經(jīng)濟(jì)困難，占各種原因的57.14%。
3.老年人醫(yī)療支出較高，但收入水平較低，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重
調(diào)查樣本的老年人在過(guò)去一年的醫(yī)療支出均值為1361.66元，高出年輕人403.15元。然而，調(diào)查樣本的老年人家庭人均純收入為2819.4元，比年輕人家庭人均純收入低603.63元。這說(shuō)明，老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重，他們會(huì)將更多的錢用于看病就醫(yī)。
從以上分析可以看出，老年人生理機(jī)能逐漸發(fā)生衰退，患病的概率較高，具有較高的醫(yī)療服務(wù)需要，但由于老年階段收入較低，面臨更為嚴(yán)重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，老年人群因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致的應(yīng)就診未就診的問(wèn)題更為突出。
三、老年人口醫(yī)療消費(fèi)的影響因素
根據(jù)老年人的生理和消費(fèi)特征以及醫(yī)療產(chǎn)品自身的特征，本文將影響老年人醫(yī)療消費(fèi)的因素分為以下幾類：
1.個(gè)人和家庭特征
影響醫(yī)療服務(wù)需求的個(gè)人和家庭特征包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況和家庭人數(shù)。在世界上大多數(shù)國(guó)家，男性的預(yù)期壽命均低于女性，這可能是生理因素決定，也可能是男性在年輕的時(shí)候?qū)ι眢w的折舊更大；生老病死的生理規(guī)律決定了個(gè)體隨著年齡的增大將需要更多的醫(yī)療服務(wù)，年齡程度不同，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)也可能會(huì)存在差異；受教育程度也可能對(duì)醫(yī)療消費(fèi)有潛在的影響，越是受過(guò)較好教育的人越有預(yù)防和就診的意識(shí)，他們生病帶來(lái)的機(jī)會(huì)成本更高，同時(shí)，受過(guò)較好教育的人可能已經(jīng)具備更好的自我護(hù)理能力而擁有良好的身體狀態(tài)，因此相對(duì)減少了他們患病后的醫(yī)療服務(wù)支出；單身的老年人更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感，可能會(huì)影響到他們的健康狀況從而影響到醫(yī)療消費(fèi)；另外，文獻(xiàn)研究表明，家庭人數(shù)也是醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)重要的影響因素之一，人數(shù)多的家庭得到其他家庭成員的關(guān)懷和照顧更多，有利于老年人優(yōu)良健康狀態(tài)的保持，減少醫(yī)療消費(fèi)。
2.健康狀況與疾病特征
老年人醫(yī)療消費(fèi)這一購(gòu)買行為來(lái)源于對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)的需要，其功能在于延長(zhǎng)壽命、恢復(fù)和保持良好的健康狀況。因此，健康狀況與疾病特征是影響醫(yī)療消費(fèi)的重要因素。老年人首先感知到的健康問(wèn)題決定他是否進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，本文采用自評(píng)健康狀況、慢性病史和疾病嚴(yán)重程度3個(gè)變量反映老年人對(duì)自己是否需要消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的感知。健康狀況差或患有慢性病的老年人平時(shí)可能會(huì)更關(guān)心自己的身體狀況，更注重醫(yī)療服務(wù)方面的消費(fèi)，慢性病患者會(huì)長(zhǎng)期服用相關(guān)藥物，疾病的嚴(yán)重程度反映了對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的強(qiáng)度，所患疾病不嚴(yán)重時(shí)，老年人可能覺(jué)得沒(méi)有必要就診，當(dāng)感知到疾病越嚴(yán)重時(shí)，他們就診的可能性越高。
3.經(jīng)濟(jì)因素
影響醫(yī)療消費(fèi)的重要變量還包括經(jīng)濟(jì)因素，例如，收入、價(jià)格和是否參加合作醫(yī)療等。收入增加意味著支付能力提高，這將促進(jìn)居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。大量研究表明，醫(yī)療產(chǎn)品是一種正常商品，醫(yī)療品價(jià)格的下降會(huì)促進(jìn)人們對(duì)醫(yī)療品的消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)需求之間的聯(lián)系主要依靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化來(lái)實(shí)現(xiàn)，因此，要獲得醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的作用的相關(guān)信息，關(guān)鍵取決于醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性。老年醫(yī)療保險(xiǎn)是一種疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟男问?，這種第三方支付的特征間接地降低了老年人支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，當(dāng)前在中國(guó)農(nóng)村實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療就具有這樣的功能。
4.生活方式
2003年，世界衛(wèi)生組織提出了8項(xiàng)不良的生活方式，包括吸煙、飲酒、濫用藥物、體育活動(dòng)少、高熱量和多鹽、輕信巫醫(yī)、社會(huì)適應(yīng)不良和破壞生物節(jié)律。吸煙會(huì)導(dǎo)致癌癥、冠心病、肺病等疾病，目前，煙草的使用是世界死亡增長(zhǎng)最快的原因之一；過(guò)度飲酒對(duì)人體肝臟和腦神經(jīng)的危害最大，導(dǎo)致肝病、心腦血管疾病。
5.醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量
老年人的身體活動(dòng)能力遠(yuǎn)不如年輕人，因此，前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的方便程度也是影響他們是否就診的一個(gè)重要因素。以醫(yī)療支出來(lái)測(cè)度的醫(yī)療消費(fèi)，其內(nèi)涵不僅包括數(shù)量，也暗含了質(zhì)量，因此，考慮醫(yī)療支出的決定因素時(shí)應(yīng)加入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素。治療效果或許是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最直接的指標(biāo)，但難以量化，較直觀的測(cè)評(píng)方法是老年人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)。四、農(nóng)村老年人口醫(yī)療消費(fèi)行為的實(shí)證分析
1.模型選擇
本文選取兩部模型法，采用是否就診和醫(yī)療支出兩個(gè)指標(biāo)考察老年人的醫(yī)療消費(fèi)行為，其依據(jù)主要在于醫(yī)療支出有別于其他一些變量具有特殊的分布特征。第一，在一定時(shí)期內(nèi)，有相當(dāng)一部分居民沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，即醫(yī)療支出為零，然而，這部分零醫(yī)療支出是實(shí)際支出而并非潛在支出，因此，不能選用類似工資方程的Heckman兩階段法；第二，非零醫(yī)療支出高度有偏，這反映了如果采用線性回歸將導(dǎo)致模型殘差也不服從正態(tài)分布，不滿足線性回歸的基本假設(shè)。本文的調(diào)查結(jié)果顯示，老年人醫(yī)療支出的均值為1361.66元，標(biāo)準(zhǔn)差為4135.935，偏度系數(shù)為6.5332，峰度系數(shù)為49.6532，這說(shuō)明調(diào)查樣本的老年人醫(yī)療支出也呈非正態(tài)分布。由蘭德實(shí)驗(yàn)室提供的兩部模型法解決了以上問(wèn)題，它將居民醫(yī)療消費(fèi)行為分成兩階段，第一階段為就診概率模型，分析是否就診的決策行為，公式(1)中Ii表示第i個(gè)人就診的概率，當(dāng)Ii＞0時(shí)，醫(yī)療支出為正，Xi為第i個(gè)個(gè)體的特征變量。第二個(gè)階段為醫(yī)療支出模型，分析醫(yī)療支出水平的決定因素，公式(2)中MEDi為第i個(gè)人的醫(yī)療支出，第二階段的方程只有在第i個(gè)人就診的條件下才成立［7］。
Ⅰ：Ii=Xi+βlE1i,E1i～N(0，1)(1)
Ⅱ：1nMEDi=Xiβ2+ε2i,ε2i～N(0，σ2)(2)
模型的第二階段將醫(yī)療支出取對(duì)數(shù)，一定程度上改善了醫(yī)療支出的非正態(tài)分布。對(duì)本調(diào)查老年人醫(yī)療支出取對(duì)數(shù)后進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，偏度系數(shù)為0.022，峰度系數(shù)為2.37，卡方值為3.93，相伴概率p值為0.1404，這說(shuō)明取對(duì)數(shù)后的醫(yī)療支出已服從正態(tài)分布。
2.回歸結(jié)果分析
根據(jù)兩部模型和江蘇省農(nóng)村老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)，構(gòu)建了就診概率模型和醫(yī)療支出模型，模型回歸結(jié)果如表2。就診概率模型為probit模型，因變量設(shè)定為是否前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（是=1，否=0）；醫(yī)療支出模型為對(duì)數(shù)線性模型，因變量為醫(yī)療支出的對(duì)數(shù)。
首先看就診概率模型，模型通過(guò)了聯(lián)合性檢驗(yàn)，回歸總體是顯著的。變量“性別”、“受教育程度”、“家庭人數(shù)”、“家庭人均純收入”、“是否參加合作醫(yī)療”和“疾病的嚴(yán)重程度”通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，是影響江蘇省農(nóng)村老年人就診決策的主要因素。女性就診的概率高，這可能是因?yàn)槔夏耆酥信曰疾〉母怕矢?，也有可能是在女性和男性老年人都患病的情況下，女性更注意對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避而尋求醫(yī)療消費(fèi)。變量“受教育年限”的系數(shù)符號(hào)為負(fù)，說(shuō)明文化程度低的老年人就診的概率較高，這可能是因?yàn)槲幕潭鹊偷睦夏耆吮旧砩眢w狀況更差，更容易生病就診。家庭人數(shù)與就診概率呈負(fù)相關(guān)，這說(shuō)明家庭規(guī)模越大，可以降低老年人就診的概率，這可能是因?yàn)榧彝ト藬?shù)多的老年人身體更健康，生病后得到子女的照顧也充分，因而同等情況下比家庭人數(shù)少的老年人就診的可能性更小。變量“家庭人均純收入”的系數(shù)為正，說(shuō)明在其他情況不變的條件下，經(jīng)濟(jì)水平的提高可能會(huì)促進(jìn)老年人醫(yī)療消費(fèi)，通過(guò)計(jì)算彈性值，老年人就診概率的收入彈性為0.033，說(shuō)明當(dāng)老年人家庭人均純收入提高1%，就診概率提高0.033%。“是否參加合作醫(yī)療”也是影響老年人就診決策的主要因素，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段按比例報(bào)銷，這相當(dāng)于降低了老年人醫(yī)療消費(fèi)的價(jià)格，因而能促進(jìn)老年人就診的概率。本文將全部樣本疾病的嚴(yán)重程度分為4類：沒(méi)生病、輕微、一般和嚴(yán)重，回歸結(jié)果顯示，疾病的嚴(yán)重程度是老年人就診的主要影響因素，所患疾病越嚴(yán)重，老年人就診的概率越高。另外，變量“年齡”、“單身”、“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”、“健康狀況”、“慢性病”、“吸煙”、“飲酒”和“交通時(shí)間”均未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，不是影響老年人就診決策的主要因素。
模型二醫(yī)療支出模型也通過(guò)了聯(lián)合性檢驗(yàn)，回歸總體是顯著的。布羅施—帕甘(Breusch-Pagan)檢驗(yàn)結(jié)果為卡方值0.10，相伴概率為0.7473，表明模型不存在異方差；方差膨脹系數(shù)（VIF）均值為1.99，最大值為4.72，表明模型不存在多重共線性。總的來(lái)說(shuō)，“教育年限”、“健康狀況”、“疾病嚴(yán)重程度”和“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”是老年人醫(yī)療支出的決定因素。老年人受教育年限與醫(yī)療支出呈正相關(guān)，說(shuō)明文化程度越高的老年人在醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)上的支出越多；老年人健康狀況越差，醫(yī)療支出越高；所患疾病越嚴(yán)重，醫(yī)療支出越多；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，醫(yī)療支出也越高。其他變量未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，不是老年人醫(yī)療支出的決定因素。從符號(hào)上看，男性的醫(yī)療支出比女性更高；老年人隨著年齡的增大，醫(yī)療支出越高；單身的老年人醫(yī)療支出更高；家庭人數(shù)越多，家庭中老年人的醫(yī)療支出越低；家庭人均純收入越高，家庭中老年人醫(yī)療支出越低，可能的解釋是收入增加帶來(lái)的健康效應(yīng)使老年人身體健康狀況更為優(yōu)良，因而醫(yī)療支出更低，這在封進(jìn)等的研究中已得到證明［8］，她將收入水平對(duì)醫(yī)療支出的影響分為兩種效應(yīng)：一是直接效應(yīng)，即收入水平的提高使得居民對(duì)健康的需求增加，因而醫(yī)療支出水平更高，二是間接效應(yīng)（健康效應(yīng)），即通常收入較低的人健康狀況較差，出于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，醫(yī)療支出較高。本文的結(jié)果證明了在本次調(diào)查中，收入水平對(duì)醫(yī)療支出的作用表現(xiàn)為間接效應(yīng)大于直接效應(yīng)，即收入水平的提高改善了居民的健康狀況，使得醫(yī)療支出較低。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)老年人醫(yī)療支出的價(jià)格彈性為-0.2094，表明當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低時(shí)，會(huì)促進(jìn)老年人對(duì)醫(yī)療品的消費(fèi)，醫(yī)療支出增加。老年人參加合作醫(yī)療會(huì)增加老年人的醫(yī)療支出，這是因?yàn)殡m然合作醫(yī)療降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，但促進(jìn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的消費(fèi)而導(dǎo)致醫(yī)療支出較高。另外，吸煙的老年人醫(yī)療支出更低，飲酒的老年人醫(yī)療支出更高；老年人到服務(wù)態(tài)度較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其醫(yī)療支出也較高。
五、結(jié)論與政策含義
農(nóng)村人口老齡化速度的加快帶來(lái)了一系列的老年人問(wèn)題。江蘇省是全國(guó)率先進(jìn)入老年社會(huì)的地區(qū)之一，目前的老年人口規(guī)模龐大，老齡化水平也較高，因此，研究江蘇省老齡化過(guò)程中老年人醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題具有代表性，本文的研究得出了以下結(jié)論和政策含義：
第一，與其他年齡群體相比，老年人特有的生理特征和疾病模式?jīng)Q定了老年人群面臨更大的健康風(fēng)險(xiǎn)，老年人的健康狀況更差，患慢性病的概率更高，更注重醫(yī)療和服務(wù)方面的消費(fèi)。但由于老年人收入水平較低，因經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)診而未診的可能性也較年輕人更高，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重。本文認(rèn)為，對(duì)于社會(huì)來(lái)講，老年人問(wèn)題的本質(zhì)不是人口老齡化本身，而是對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保障、老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、老年人福利等制度的挑戰(zhàn)。
第二，一般來(lái)說(shuō)，受傳統(tǒng)的思想觀念影響，老年人更希望自己兒孫滿堂、人丁興旺，親情對(duì)老年人良好健康狀況（包括生理、心理和精神）的保持有積極作用。實(shí)證分析表明，家庭規(guī)模大有利于減少老年人對(duì)醫(yī)療的消費(fèi)，醫(yī)療支出也較低。如果我們能為老人提供一個(gè)溫暖的家庭氛圍，為獨(dú)居的老人提供家庭式集體生活的福利院，使老年人感受到家的溫暖，是社會(huì)應(yīng)對(duì)老齡化過(guò)程中減少老年人醫(yī)療消費(fèi)的一個(gè)有效手段。目前，政府對(duì)老年人救助的供養(yǎng)方式一般分為家庭供養(yǎng)和集體供養(yǎng)，本文的結(jié)論為集體供養(yǎng)提供了一個(gè)科學(xué)依據(jù)。
第三，收入水平的提高會(huì)使老年人更傾向于規(guī)避疾病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致就診概率增加，但由于收入帶來(lái)的間接效應(yīng)大于直接效應(yīng)而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況好的老年人健康狀況更好，具有更低的醫(yī)療支出。因此，相應(yīng)的政策含義是通過(guò)提高老年人的收入水平和生活質(zhì)量，促進(jìn)老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，這樣可以降低醫(yī)療支出，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源，有效地控制社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。
第四，控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可以促進(jìn)老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，使經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)就診而不能就診的老年人能進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)就醫(yī)，使他們獲得充分的治療。目前實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策就是通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，給予居民補(bǔ)貼，促進(jìn)了老年人醫(yī)療服務(wù)的利用。
第五，實(shí)證分析也表明，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是影響醫(yī)療支出的重要因素之一，這驗(yàn)證了醫(yī)療支出本身已包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這一要素，為我們以后研究醫(yī)療支出的決定因素時(shí)需要考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了依據(jù)。
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我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)20年的探索，已初具規(guī)模但還不是夠健全。有以下幾點(diǎn)表明：
(一)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍較小，醫(yī)療服務(wù)的水平較低，目前為止還“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標(biāo)還未實(shí)現(xiàn)。
(二)資金來(lái)源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出占社會(huì)醫(yī)療總支出的比重很大，而目前有經(jīng)濟(jì)能力的繳納保費(fèi)人數(shù)卻在下降，這種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的收支不平衡使得我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金更為緊張。
(三)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍覆蓋范圍小，并且有明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)不平衡現(xiàn)象。
(四)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)差距大，保障水平不平衡。
二、具體分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療支出與健康的影響
就國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)的研究分析出，醫(yī)療保險(xiǎn)存在著一些問(wèn)題，例如，逆向選擇問(wèn)題，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。同時(shí)，充分的證據(jù)表明由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求相應(yīng)增加，也表明保險(xiǎn)會(huì)減少自付醫(yī)療支出)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的增長(zhǎng)引起更多65歲以上老人醫(yī)療服務(wù)利用，降低了老年人醫(yī)療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫(yī)療消費(fèi)行為的因素出發(fā)，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過(guò)對(duì)老年人醫(yī)療支出中存在的內(nèi)生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數(shù)模型進(jìn)行分析和評(píng)估老年人在醫(yī)療保險(xiǎn)的存在下的醫(yī)療支出，以及老年人自我健康評(píng)價(jià)(排序模型，P客觀的健康測(cè)量方法)，全面分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)老年人的醫(yī)療支出和老年人醫(yī)療自付支出比重，同時(shí)評(píng)估了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康水平的影響，通過(guò)排序模型，分析表明:醫(yī)療保險(xiǎn)在促進(jìn)老年人的醫(yī)療服務(wù)利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和影響進(jìn)行評(píng)估，表明城城鎮(zhèn)居民的健康在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的作用下促進(jìn)效果不太顯著，然而老年人就醫(yī)人群的醫(yī)療服務(wù)利用卻有顯著的提升，健康與營(yíng)養(yǎng)2009調(diào)查數(shù)據(jù)驗(yàn)證了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，這項(xiàng)調(diào)查表明我國(guó)有收入人群中高收入人群的健康狀況相對(duì)更好，他們能夠得到更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)雖然以保證人民醫(yī)療服務(wù)利用的平等為原則，但是在實(shí)施過(guò)程中由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡和覆蓋范圍較小的因素下卻也擴(kuò)大了老年人醫(yī)療服務(wù)利用的不均衡特點(diǎn)。今年，一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)有逆向選擇的存在，我國(guó)城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問(wèn)題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會(huì)背景下和現(xiàn)實(shí)狀況難以避免的情況下真實(shí)存在的。它的存在說(shuō)明另外醫(yī)療保險(xiǎn)的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長(zhǎng)久的分析以及實(shí)施解決辦法，這也成為了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)需要面對(duì)的問(wèn)題。
三、結(jié)語(yǔ)
