時間：2023-10-10 15:57:33
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摘 要 閘北區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心在分析國內(nèi)外健康管理經(jīng)驗的基礎上，將中醫(yī)“治未病”理念與現(xiàn)代醫(yī)學防病治病方法有機結(jié)合，對社區(qū)老年人分級健康管理進行了有益探索，賦予“治未病”以新的內(nèi)涵。
關鍵詞 治未病 老年人 健康管理
中圖分類號：R193 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）12-0012-03
The theory and practice of application of the concept of “prevention of
disease” in development of elderly health management in the community
GU Yiqin， GU Jinchun
（Zhijiangxilu Community Health Service Center of Zhabei District， Shanghai 200070， China）
ABSTRACT On the basis of analyzing the experience of health management at home and abroad， Zhijiangxilu community health service center of Zhabei district combines the traditional Chinese medicine concept of “prevention of disease” with the method of prevention and treatment of diseases of modern medicine organically to beneficially explore the grading health management of the elderly in the community and gives a new meaning to “prevention of diseases”.
KEY WORDS prevention of disease； elderly people； health management
全國老齡委《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》指出，21世紀中國將成為一個不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會，從2001年到2020年是我國快速老齡化階段。到2010年底，上海市戶籍60歲以上老年人已經(jīng)達到331.02萬，占全市戶籍人口的23.4%，高出全國10個百分點[1]。隨著人口老齡化，老年人的健康問題日漸被社會所關注，慢性非傳染性疾病已成為危害老年人健康的主要問題。因此，必須轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，樹立“預防為主”的觀念，將中醫(yī)治未病思想和健康管理的理念結(jié)合起來，引入到醫(yī)療衛(wèi)生工作當中[2]。
1 社區(qū)老年人需要健康管理
老年人實施健康管理對于充分利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用，提高老年人的健康水平具有重要的現(xiàn)實意義。健康管理最早出現(xiàn)在美國，是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。美國的健康管理經(jīng)驗證明，通過健康管理計劃，美國人的膽固醇、血壓水平和冠心病發(fā)病率均有不同程度的下降[3]。張海俠等[4]通過對305名社區(qū)居民的健康體檢和健康管理，認為加強社區(qū)老年人的健康管理，有針對性的進行健康教育和生活方式干預，可有效預防慢性疾病的產(chǎn)生和發(fā)展。陳艷華等[5]對社區(qū)100名中老年人進行規(guī)范化健康管理1年，通過與對照組的比較，老年人健康管理有助于改善社區(qū)居民的不良生活習慣，改善慢性病的控制現(xiàn)狀。
在美國等發(fā)達國家，健康管理由全科醫(yī)師和健康保險業(yè)以及健康體檢發(fā)展共同衍生而來，特別是由于健康保險的推動從根本上解決了健康管理的付費問題以及健康信息技術的支持而得以快速發(fā)展和壯大。目前健康管理已成為世界各國提高國民健康水平、擴大內(nèi)需、拉動消費、促進社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的重大舉措和有效途徑[6]。
在中國，健康管理對絕大多數(shù)居民來說是個新名詞。一項對齊齊哈爾市500名老年人健康管理需求的調(diào)查表明，80.0%的群眾對健康管理不了解；90.0%的群眾認為自己很健康，沒必要參加健康管理；19.0%的群眾認為健康管理沒有效果。當向被調(diào)查者解釋健康管理的概念和具體內(nèi)容之后，59.8%的老年人表示希望社區(qū)提供健康管理服務[7]。因此，老年人對于自身健康狀況的認識不足，不代表他們不需要健康管理，恰恰表明了老年人群對健康管理的需求程度高。
2 用“治未病”理論探索老年人健康管理模式
在國外，健康管理在保險機構被廣泛應用，有專門的健康及疾病評估模型和疾病改善資源庫，并采用了處方化的健康信息調(diào)用模式。作為最早實行健康管理的國家，美國的“健康人民”計劃已經(jīng)進入第二個十年，管理費用主要是醫(yī)療保險機構和醫(yī)療集團共同承擔。以德國為代表的一些國家以及我國臺灣地區(qū)通過將健康醫(yī)療保險和預防性醫(yī)療等其他內(nèi)容結(jié)合起來，以達到健康管理的目的。但醫(yī)療保險費用僅解決人們看病的問題，缺乏整體的健康管理計劃使得德國的健康管理面臨高投入、低回報的問題[8]。英國的全民免費福利型醫(yī)療體制模式的優(yōu)點是能合理利用衛(wèi)生資源，覆蓋面廣和基本免費的特性保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性，同時降低了衛(wèi)生總費用，然而維持資金龐大，經(jīng)濟效益和醫(yī)護人員積極性低下等缺點也很突出[9]。
摘要：人工智能的迅速崛起，為老年健康管理提供了全新的途徑，在優(yōu)化老年健康管理全過程中發(fā)揮著重要價值。與此同時，因其服務于老年人這一特殊群體，對道德倫理的沖擊表現(xiàn)得更加突出。當前，伴隨著我國政府對人工智能的高度重視、企業(yè)與醫(yī)療機構的積極探索，人工智能在老年健康管理領域已積累了部分經(jīng)驗，取得了初步進展。然而目前人工智能在老年健康管理中的應用仍處于起步階段，面臨價格壁壘難以突破、信息孤島劣勢明顯、多方主體合作不足、專業(yè)人才稀缺等現(xiàn)實問題。推進人工智能與老年健康管理的深度融合，需要政府、醫(yī)療機構與養(yǎng)老服務中心、科技企業(yè)等多方聯(lián)動，構建配套管理機制，從而使人工智能更好地服務于老齡化社會。
關鍵詞：人工智能；老年健康管理；老齡化；養(yǎng)老問題
作者：向運華王曉慧（武漢大學社會保障研究中心，湖北武漢430072）
人口老齡化是21世紀我國經(jīng)濟社會發(fā)展的重大國情，截至2018年底，我國60周歲及以上人口有2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%。人口老齡化態(tài)勢加劇的同時，空巢老年人占比持續(xù)攀升，獨居老年人群健康狀況不容樂觀，有74.7%的老年人患有至少一種慢性疾病。城鄉(xiāng)失能、半失能老年人口近4063萬，上門看病、康復護理等醫(yī)療健康類服務需求始終居于老年人各類需求首位?？倳浢鞔_指出“為老年人提供連續(xù)的健康管理服務和醫(yī)療服務”，健康老齡化成為健康中國時代和老齡化時代的重要命題。
萬物互聯(lián)的加速到來與人工智能技術的迅速崛起，正在改變著人們的社會資源獲取方式和生活方式。AlphaGo大勝人類棋手，標志著人工智能已在某些領域走到了人類智慧的前列。以互聯(lián)網(wǎng)為載體和AI為實現(xiàn)工具的經(jīng)濟發(fā)展新形態(tài)正在逐漸形成，為社會各領域創(chuàng)造了前所未有的機遇，也給老年健康管理模式的突破與創(chuàng)新提供了現(xiàn)實可能。智慧健康養(yǎng)老由此產(chǎn)生，其最大的特點在于大數(shù)據(jù)收集、需求的智慧決策與服務的精準投放。2017年工信部、民政部和衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃（2017-2020年）》，強調(diào)利用新一代信息技術產(chǎn)品推動健康養(yǎng)老服務智慧化升級。各地積極開展智慧健康養(yǎng)老應用試點，打造“硬件環(huán)境+智能設備+互聯(lián)網(wǎng)信息平臺+居家養(yǎng)老服務”的健康養(yǎng)老生態(tài)系統(tǒng)。如何發(fā)揮人工智能技術在老年疾病預防、診斷、緊急救助、治療與康復中的作用，如何有效聯(lián)接醫(yī)療服務機構以確保老年人享受到更高效、更優(yōu)質(zhì)、更便捷的健康服務，是當前亟待研究的現(xiàn)實問題，這對于降低空巢老人獨居風險，緩解老年護理人員短缺問題，提高老年人的健康水平具有重要價值。
一、立場博弈：人工智能時代老年健康管理的機遇與隱憂
（一）人工智能的崛起
人工智能（ArtificialIntelligence，簡稱AI）起源于1950年“圖靈測試”的理念，其首次被公開提出可追溯到1956年“人工智能之父”McCartney在美國會議上的報告。隨后人工智能隨著技術的發(fā)展、社會的進步不斷發(fā)展，1960年人工智能已能夠理解自然語言、自動回答問題和分析圖像圖形等，20世紀80年代又獲得了學習和認知能力。21世紀以來，物聯(lián)網(wǎng)的加速普及、大數(shù)據(jù)的崛起、云計算等信息技術的突破，人工智能迎來了發(fā)展高峰，逐漸形成了深度學習、跨界融合、人機協(xié)同、群智開放、自主操控等新的特征，開始具有自我診斷、自我修復、自我復制甚至自我創(chuàng)新的能力①。人類相繼進入了網(wǎng)絡社會時代、大數(shù)據(jù)時代與人工智能時代，三者共同構成了新的社會時代②。
關于人工智能的概念，國際人工智能專家N.J.Nilsson將人工智能視為怎樣表示知識、怎樣獲得知識及怎樣使用知識的科學③。其后，學者對人工智能的概念從類人、理性、思維與行為等四個方面著手定義，有學者進而從學科角度對人工智能進行了解釋，如國內(nèi)學者吳漢東將人工智能定義為研究、開發(fā)用于模擬、延伸和擴展人的智能的理論、方法、技術及應用系統(tǒng)的一門新的技術科學。綜合諸多學者對人工智能的認識，筆者認為人工智能的實質(zhì)是基于人類的設定與要求，能以與人類智能相似的方式作出反應的智能機器或軟件。
人工智能時代的到來，正在改變甚至顛覆人類現(xiàn)存的生產(chǎn)、工作與交往方式。2016年美國的《國家人工智能研究和發(fā)展戰(zhàn)略計劃》指出，AI系統(tǒng)在某些專業(yè)任務上的表現(xiàn)勝于人類。1997年國際象棋、2011年Trivia、2013年Atari游戲、2015年的圖像識別與語音識別、2016年AlphaGo等AI產(chǎn)品的問世與應用，成為AI超越人類的里程碑事件，見證了AI的智能水平和社會意義。近十年來，人工智能愈發(fā)廣泛地應用在社會各個領域。農(nóng)業(yè)領域，人工智能應用于自動播插與灌溉、日常田間管理、采收與分揀、產(chǎn)品檢驗、虛擬在線銷售等產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后各個環(huán)節(jié)，大大減輕了人類的勞動量④。工業(yè)領域，工業(yè)機器人廣泛應用于汽車、電子、家電制造等生產(chǎn)線，緩解勞動力供需矛盾的同時提高了生產(chǎn)效率。服務業(yè)領域，微軟“Cortana”、蘋果“Siri”、聯(lián)想“小樂”等智慧客服系統(tǒng)為大眾所熟知；幾乎所有股票交易員已被機器人取代，投資顧問、風險審查和安全防范監(jiān)控監(jiān)管都普遍智能化。公共服務領域中，人工智能亦發(fā)揮著日益重要的作用，如用人臉對比技術來篩查犯罪分子；人工智能輔助醫(yī)療診斷與手術；人工智能用于智能評測、個性化輔導等等。人工智能也開始進入藝術創(chuàng)作領域、心理服務領域。學界普遍認為，弱人工智能技術在當前已基本實現(xiàn)⑤。
（二）人工智能時代老年健康管理領域的機遇
當前，在新一代信息技術的引領下，物聯(lián)網(wǎng)迅速普及，大數(shù)據(jù)快速積累，算法模型與運算能力持續(xù)突破，智能行業(yè)應用快速興起，為我國人工智能的迅速崛起提供了現(xiàn)實契機。從人工智能技術層的語音識別、自然語言處理、圖像識別和生物識別等，到人工智能應用層面的工業(yè)4.0、智能農(nóng)業(yè)、無人駕駛汽車、智能家居、智能金融、智慧醫(yī)療與智能教育等，均得到了爆發(fā)式增長。我國正處于醫(yī)療人工智能的發(fā)展高峰，2016年中國人工智能+醫(yī)療市場規(guī)模達到96.61億元，增長37.9%。據(jù)估計到2025年人工智能應用市場總值將達到1270億美元，其中醫(yī)療行業(yè)將占市場規(guī)模的五分之一⑥。人工智能在老年健康管理中的應用主要體現(xiàn)在通過生理參數(shù)識別設備和無線射頻識別裝置等智能采集老年健康數(shù)據(jù)，為老年人提供雙向、互動的居家健康監(jiān)測、健康咨詢、健康評估、健康干預服務以及緊急救助服務，克服時空限制，將健康管理貫穿疾病預防、診斷、治療與康復整個過程。人工智能時代為健康管理尤其是老年健康管理提供了全新的途徑，在優(yōu)化老年健康管理模式過程中具有重要價值。
第一，人工智能的發(fā)展為緩解醫(yī)護人員短缺提供了現(xiàn)實可能。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，歐盟關于每千人擁有護士數(shù)量的基本規(guī)定是不少于8人，挪威以17.27人位居世界第一，美國和日本分別是9.8人和11.49人，發(fā)展中國家例如巴西和南非，分別是7.6人和5.1人，然而我國每千人擁有護士數(shù)僅為2.36人。即使是按照大多數(shù)國家的5‰計算，我國護士缺口也多達350多萬，如果按照歐盟的標準，則缺口更大。與此同時，我國社區(qū)養(yǎng)老服務專職人員數(shù)量少且增長速度緩慢。民政部2009年開始統(tǒng)計社會服務職業(yè)技能人員中的養(yǎng)老護理員，截至2016年我國養(yǎng)老護理人員僅8528人。根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果，目前我國失能、半失能老年人口約為4063萬，占老年人口數(shù)的18.3%，按照3：1的國際標準計算，我國需要超過1300萬的護理人員。同樣，雖然國家大力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將老年人作為重點人群納入家庭醫(yī)生簽約服務，但家庭簽約醫(yī)生覆蓋率仍不容樂觀。如何“以少足多”是擺在當前我國政府面前的重要議題之一。人工智能的崛起為化解這一醫(yī)療難題提供了新路徑。人工智能環(huán)境下，智能護理等機器的應用與推廣，大大減少了老年人對護理人員的需要，虛擬醫(yī)療助手替代護士，在醫(yī)生診療之外提供輔的就診咨詢、健康護理和病例跟蹤等服務，既減少了老年人前往醫(yī)院就診的次數(shù)，又有助于提高護理能力。顯然，這些對于緩解老年健康供需矛盾有積極意義。
第二，人工智能的發(fā)展為醫(yī)療機構提高服務效率提供了技術支持。一直以來，醫(yī)療服務效率都是備受關注和爭議的問題。醫(yī)療服務效率，即醫(yī)療機構在投入與產(chǎn)出之間的比率，是醫(yī)療服務領域的核心命題與重要目標。近年來，隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革與發(fā)展，各級醫(yī)療機構的效率有了顯著提升，但受制于傳統(tǒng)醫(yī)療機構管理模式的慣性思維影響，醫(yī)療機構的服務效率與民眾期望仍有差距。新時代醫(yī)療服務效率的提升不僅需要制度的變革，也需要服務工具的革新。人工智能的發(fā)展為優(yōu)化醫(yī)療服務提供了便利。一方面人工智能的應用降低了人力成本。醫(yī)學影像占醫(yī)療數(shù)據(jù)的90%，而且這一數(shù)據(jù)仍在攀升，年增長率約為30%，而放射科醫(yī)師數(shù)量的年增長率僅為4.1%，遠不及影像數(shù)據(jù)增長速度。借助AI技術分析醫(yī)學影像，將大大緩解醫(yī)院缺少醫(yī)生的壓力。此外，語音技術在醫(yī)療行業(yè)的普及，也正在將越來越多的普通醫(yī)生從日常機械式的醫(yī)案錄入工作中解放出來，提升錄入的效率，降低失誤率。另一方面，人工智能的應用也提高了醫(yī)療服務能力。人工智能輔助診斷技術應用在老年人某些特定的病種領域，幾乎可以代替醫(yī)生完成疾病篩查任務；智能手術機器人的應用既能保證精準定位，減少老年患者的疼痛，又能防止傳統(tǒng)手術易帶來的傳染疾病等危險；人工智能參與藥物研發(fā)，對于提高針對老年患者潛在藥物的篩選速度和成功率，縮短研發(fā)時間與成本有實際意義。綜上，人工智能的嵌入打破了以往醫(yī)治全程醫(yī)生親力親為的運作模式，智能機器的自主研判與決策能力，對于降低人力成本，大幅提高醫(yī)療機構、醫(yī)生的工作效率與質(zhì)量，減少不合理的醫(yī)療支出有積極意義。
第三，人工智能的發(fā)展有助于提高老年人自我健康管理能力。多數(shù)疾病都是可以預防的，但是由于疾病通常在發(fā)病前期表征并不明顯，到病況加重之際才會被發(fā)現(xiàn)。而且由于老年人機體形態(tài)的改變和功能的衰退，對于疼痛和疾病的反應變得不敏感、不典型，很多病癥易被忽略或誤診，加上老年人行動不便，其中有多數(shù)老年人即使不舒服也不愿前往醫(yī)院進行診療。人工智能的應用大大緩解了這一狀態(tài)。人工智能技術與醫(yī)療健康可穿戴設備的結(jié)合可以實現(xiàn)疾病的風險預測和實際干預，實時監(jiān)測老年人的生理參數(shù)，其雙向數(shù)據(jù)傳輸、在線溝通、便捷有效的特點，一方面可幫助老年人實時了解與掌握自身的健康狀況，享受個性化的健康管理和健康咨詢服務，滿足其健康教育需求；另一方面也能提高老年人自我健康管理意識，促進其積極參與自我健康管理和自我照顧，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務重心前移和全民健康管理。人工智能環(huán)境下的自我健康管理的實現(xiàn)延伸了傳統(tǒng)醫(yī)療的覆蓋能力，節(jié)省了傳統(tǒng)醫(yī)療方式的時間、空間成本及醫(yī)療費用，能夠有效緩解老齡化帶給整個社會醫(yī)療系統(tǒng)的負擔。此外，居家健康管理系統(tǒng)能為衛(wèi)生管理者提供健康數(shù)據(jù)，有助于建立完備、標準化的居民電子健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺，使政府突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和應急體系的運轉(zhuǎn)更為高效、準確。
（三）人工智能時代老年健康管理領域的隱憂
萬物都有兩面性，人工智能同樣是把雙刃劍，人工智能從誕生至今，其對倫理的沖擊就不斷被討論。人工智能給老年健康管理帶來巨大便利的同時，也對道德倫理問題提出了重大挑戰(zhàn)。與人工智能的一般倫理問題相比，人工智能在老年健康管理中的應用因其服務于老年人這一特殊群體表現(xiàn)得十分特殊與突出。主要表現(xiàn)為兩個方面，一是老年人人格與尊嚴的多方面權益保障倫理問題更為加劇，二是老齡社會正義倫理問題更顯突出。
老年人人格與尊嚴的多方面權益保障倫理問題體現(xiàn)在隱私泄露、社會孤立與老年人的“物化”三個方面。首先，為更好地提供全方位健康管理服務，智能老年健康管理系統(tǒng)和智能設備需要采集老年人日常起居全時段、全方位、無盲區(qū)、長周期的海量生理數(shù)據(jù)，其中絕大多數(shù)的數(shù)據(jù)屬于隱私數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)通過簡單的分析和挖掘，就能得出老年人的生活習慣、身體狀況等信息，一旦被無意或有意泄露，極易被不法分子所利用以進行精準推銷甚至精細詐騙等違法活動，這對于易受騙的老年人群體來說無疑是巨大的隱憂，由此可能帶來的損失也不可小覷?！妒澜缛藱嘈浴返?2條規(guī)定任何人的私生活、家庭、住宅和通信不得任意干涉，他人的榮譽和名譽不得加以攻擊。正如一些學者認為我們應該對于弱勢群體運用特別的隱私保護政策①。然而目前我國的相關法律和政策還不盡完善，如有關病歷資料保護的法律或文件（《刑法》《侵權責任法》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等）中多為宣示性條款，也尚無老年人隱私安全的針對性文件。如何保證健康數(shù)據(jù)在實時采集、傳輸、存儲、分析與使用過程中的安全，數(shù)據(jù)應當被保留多久、誰擁有隱私數(shù)據(jù)的訪問權等都是智能老年健康管理領域亟需解決的隱私方面的具體倫理問題。其次，智能機器監(jiān)護老年人可能導致減少老年人社交、子女的陪伴。關于智能護理機器人的引入對老年人心理問題的影響研究表明，使用護理機器人的老年人易出現(xiàn)社會孤立現(xiàn)象，進而導致尊嚴受損②。過多的智能既會減少老年人外出和交流的頻率，也使子女或親朋責任感降低，對老年人的關懷止于虛擬問候，而不再是頻繁地看望與聊天。有學者認為，健康助手功能會使原本親近的護理關系轉(zhuǎn)換為遠程的虛擬的照料關系③。從而加劇老年人心理上的空虛感與孤獨感。如何緩解和調(diào)節(jié)老年人心理問題是人工智能在老年健康管理應用過程中不得不面對的問題之一。最后，老年人的“物化現(xiàn)象”也是值得關注的具體倫理問題。所謂物化，Kitwood對其的定義是：像對待無生命物質(zhì)那樣對待人：推、拉、拽一個人，不把他當作一個有生命的個體。Astell曾認為輔助機器人可能會機械地控制使用者，并逐漸使其變得失去自主性④。智能護理機器人等操控式的服務過程有可能損害老年人自主意愿，老年人普遍認為不應該限制他們自主選擇的權利，如他們不希望所有人知道他們在家中跌倒，因為某些跌倒僅是小事，自己可以克服，他們認為只有自己需要幫助的時候才應通知別人。然而這與智能護理系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)護理對象跌倒，就立即發(fā)送消息給親人或醫(yī)護人員的護理策略相矛盾⑤。機器人應在何種程度上保障老年人的自主意愿，減輕其心理負擔，維護其尊嚴，是值得研究的課題。
老齡社會正義倫理問題主要體現(xiàn)在地區(qū)差異方面。由于我國國土面積大，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平并不一致，地區(qū)差異、城鄉(xiāng)差異問題都不容忽視。考慮到護理服務涉及人最基本的健康權利，然而由于經(jīng)濟發(fā)展和收入水平不同，偏遠地區(qū)、農(nóng)村的互聯(lián)網(wǎng)都不暢通，健康信息系統(tǒng)建設不到位⑥，老年人往往無力購買智能可穿戴設備、智能護理機器人等健康管理機器，貧富差距引發(fā)的社會資源分配不公問題凸顯。如何在研發(fā)和推廣智能設備中充分考慮老年人的購買力，是關乎社會正義的倫理問題。
二、現(xiàn)實考察：人工智能時代老年健康管理的困境
（一）人工智能時代老年健康管理的經(jīng)驗
改革開放以來，尤其是進入21世紀之后，我國人工智能技術得到了巨大的發(fā)展。據(jù)中國電子信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究院數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2017年我國人工智能市場規(guī)模為216.9億元，比2016年增長52.8%，增長速度快于全球平均水平，2020年有望超過700億元①。其中，“人工智能+融合醫(yī)療、金融、教育和安防等領域企業(yè)”位居全球人工智能目標市場行業(yè)首位，總計占比40%。國家高度重視，企業(yè)與醫(yī)療機構積極探索老年健康產(chǎn)品的研發(fā)、推廣與應用，先后積累了一些經(jīng)驗，取得了初步進展，為人工智能服務于老年健康管理奠定了重要基礎。
首先，信息化與大數(shù)據(jù)推動智慧醫(yī)療的發(fā)展，為人工智能在老年健康管理中的應用提供了技術支撐。信息化與大數(shù)據(jù)是人工智能有效嵌入的基本要素，因此醫(yī)療信息化的實現(xiàn)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源的壯大是推動人工智能在老年健康管理應用的重要基礎。近幾年來，高速、移動、安全的新一代信息基礎設施建設加快，城市社區(qū)光纖網(wǎng)絡覆蓋率不斷提升，中國互聯(lián)網(wǎng)絡信息中心（CNNIC）的《中國互聯(lián)網(wǎng)絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》顯示互聯(lián)網(wǎng)逐漸向高齡人群滲透，60歲以上老年人對互聯(lián)網(wǎng)的接觸率和應用率逐年上升。與此同時，健康養(yǎng)老服務信息平臺建設不斷推進，早在2011年，老齡辦和民政部門就在全國范圍內(nèi)推進社區(qū)為老服務信息平臺建設項目啟動試點工作，試點項目50余個，據(jù)統(tǒng)計覆蓋老年人口僅3000多萬；2014年民政部和發(fā)改委確定在全國選取了42個地區(qū)推進養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點，改革的重點之一即是加快信息平臺建設。2018年國務院《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，強調(diào)推進遠程醫(yī)療覆蓋全國所有醫(yī)聯(lián)體和縣級醫(yī)院，支持高速寬帶網(wǎng)絡覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療機構，建立互聯(lián)網(wǎng)專線保障遠程醫(yī)療需要?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”建設初具規(guī)模，各級醫(yī)療機構、養(yǎng)老服務機構積累了大量老年人有關的數(shù)據(jù)資源，其中包括老年信息數(shù)據(jù)庫建設與大數(shù)據(jù)共享平臺與服務平臺建設，為下一步人工智能的嵌入奠定了堅實根基。
其次，國家高度重視，政策與法律建設不斷推進，為人工智能在老年健康管理中的應用提供了制度基礎。一方面，為推動人工智能的迅速發(fā)展，近年來我國人工智能領域指導性政策文件不斷出臺。如2017年7月國務院印發(fā)《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》，同年12月工信部公布《促進新一代人工智能產(chǎn)業(yè)發(fā)展三年行動計劃（2018-2020年）》，明確了我國新一代人工智能發(fā)展的戰(zhàn)略目標，部署構筑我國人工智能發(fā)展的先發(fā)優(yōu)勢，加快創(chuàng)新型國家和世界科技強國建設。2018年1月中國電子技術標準化研究院《人工智能標準化白皮書（2018版）》，提出確立人工智能產(chǎn)業(yè)發(fā)展的標準體系；3月政府工作報告明確指出加強新一代人工智能在醫(yī)療、養(yǎng)老等多領域的應用。各省市積極響應，出臺本地區(qū)的具體實施意見，為人工智能在老年健康領域的應用確立了方向。另一方面，為應對各類風險與危機，我國不斷推出信息建設與信息安全的相關規(guī)定。據(jù)統(tǒng)計目前我國信息治理層面的相關法規(guī)已有100余件，涉及個人信息保護、網(wǎng)絡侵權預防和網(wǎng)絡犯罪懲治等多個領域②。具體到醫(yī)療行業(yè)，2013年國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關于加快推進人口健康信息化建設的指導意見》，2015年國務院辦公廳印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，2017年工信部、民政部、衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃（2017-2020年）》等文件，都著重強調(diào)形成覆蓋全生命周期的智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)體系，打造一批智慧健康養(yǎng)老服務品牌。2016年12月，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》提出推進“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務創(chuàng)新，到2020年養(yǎng)老服務市場全面放開等，都指出實現(xiàn)全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數(shù)據(jù)庫要基本覆蓋全國人口并完成信息動態(tài)更新。這些直接或間接性文件的不斷完善，為人工智能在健康領域的應用提供了基本的制度框架。
最后，在技術與政策環(huán)境的激勵下，人工智能在老年健康管理中的應用初見成效。從易得的傳感器，到智能化的可穿戴設備，智能護理床、健康服務機器人、陪護機器人等服務機器人，越來越多智能設備參與到老年人健康管理領域。近幾年，房地產(chǎn)商、保險公司、養(yǎng)老機構積極推出高端養(yǎng)老項目，健康服務機器人也隨即而來，其中天津哈士奇機器人作為全球首臺健康服務機器人成為標志性事件。而后，機器人也開始應用在福利中心和養(yǎng)老機構，僅杭州就有70家養(yǎng)老機構和40家照料中心引進了“阿鐵”養(yǎng)老機器人①②，機器人具備健康檢測、健康顧問、緊急報警與陪伴逗樂四項主要功能。同時依托“互聯(lián)網(wǎng)+”搭起智能居家養(yǎng)老服務的橋梁，一是通過智能健康腕表隨時測量血壓、心率等生命體征數(shù)據(jù)。相關研究表明可穿戴智能設備在治療慢性病方面有顯著效果，治療費用、住院時間等都有所降低③④。二是“開心”等智能健康養(yǎng)老機器人通過人體感應、攝像頭遠程監(jiān)護、聲源定位、語音識別等系統(tǒng)為居家老人提供安全監(jiān)護、用藥提醒、數(shù)據(jù)分析等健康服務，約87%的受訪者表示類似于“開心”的智能健康養(yǎng)老機器人會對空巢老人有用⑤。三是通過“互聯(lián)網(wǎng)+”和遠程醫(yī)療、遠程手術等滿足老年人的醫(yī)療需求，通過機械骨骼、輪椅機器人等助力老人康復⑥。從監(jiān)護到治療，人工智能在各種養(yǎng)老模式的老年人中的初步試水，為應對人口老齡化提供了戰(zhàn)略性思維。
（二）人工智能時代老年健康管理的難題
人工智能為老年人實現(xiàn)全過程健康管理提供了條件，推動了老年健康管理模式的突破與創(chuàng)新，然而目前人工智能在老年健康管理中的應用僅處于起步階段，尚有很多問題需要解決。
其一，從應用范圍來看，價格壁壘難以突破，老年健康管理中人工智能缺乏動力。醫(yī)療行業(yè)本身就極具復雜性和特殊性，醫(yī)療體制改革和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展已推行多年，但仍有很多問題為人們所詬病。人大代表羅衛(wèi)紅曾提出目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖初具成效，但仍存在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求與承載力不對稱、行業(yè)管理體制不完善、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保支付政策難以保障護理需求等問題。人工智能嵌入老年健康管理為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展創(chuàng)造機遇的同時，也提出了更高的要求。人工智能設備造成的健康管理服務費用誰來支付、怎樣支付，目前國內(nèi)尚未達成共識，這也解釋了為什么目前智能健康機器人多出現(xiàn)在養(yǎng)老機構，而非居家老人家中。不可否認，在當前醫(yī)療衛(wèi)生服務供給不足的情況下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構非常重要，機器人的引入對老年人尤其是對高齡老人、半失能老人與失能老人帶來了極大的便利。然而無論是9064模式還是9073模式，絕大多數(shù)老年人是居家養(yǎng)老。針對居家生活老年人的健康監(jiān)測、預防、治療、康復、護理和心理慰藉等服務需求亟需人工智能的嵌入，然而形勢不容樂觀，一方面是因為智能裝備價格較高，老年人個體往往無意愿或無力購買較為昂貴的智能感應設備，另一方面是因為擔心后續(xù)健康服務能否持續(xù)跟進，比如一個智能腕表就價值幾千元，如果后期的服務沒跟上，老年人損失就會很大。人工智能的應用必須考慮各方支付意愿，其價格在某種程度上決定了其可推廣的范圍。如何圍繞大健康戰(zhàn)略來定位發(fā)展人工智能，實現(xiàn)醫(yī)療健康服務利益相關者的協(xié)作，為老年人提供全方位全周期的健康服務是亟須解決的關鍵問題之一。
其二，從信息化建設來看，人工智能應用于老年健康管理的信息孤島劣勢明顯。人工智能的應用離不開信息技術的支撐。推進醫(yī)療服務大數(shù)據(jù)建設，建設老年群體數(shù)據(jù)庫與醫(yī)療服務信息平臺，統(tǒng)一相關數(shù)據(jù)標準是基礎?！叭斯ぶ悄?醫(yī)療”最大的問題在于數(shù)據(jù)的來源和質(zhì)量，因為我國的醫(yī)療數(shù)據(jù)在醫(yī)院與醫(yī)院間、醫(yī)院與家庭間存在信息孤島，即使在同一個醫(yī)院提取和利用數(shù)據(jù)仍涉及很多操作手續(xù)。與此同時，雖然各地政府一直在強調(diào)健康養(yǎng)老服務信息平臺建設，但進程并不樂觀，多數(shù)老年健康服務僅停留在通過社區(qū)門診或體檢獲得數(shù)據(jù)，共享在街道一級，實現(xiàn)市級統(tǒng)一平臺建設的省份屈指可數(shù)。除了技術條件的制約，更多的是缺乏全局的考慮與統(tǒng)籌規(guī)劃，民政部門、統(tǒng)計部門、公安部門、衛(wèi)生部門、醫(yī)院等多部門之間的責任模糊，各涉老部門缺乏溝通與配合；各地區(qū)各自為政，缺乏共享理念和共享動力，有效的溝通不足，相互之間在操作系統(tǒng)、網(wǎng)絡協(xié)議、語義表示、數(shù)據(jù)庫類型，乃至硬件管理平臺上存在差異，醫(yī)療信息數(shù)據(jù)不能有效實現(xiàn)地區(qū)共享，阻礙了人工智能賴以為生的數(shù)據(jù)信息資源的有效流通，既造成了數(shù)據(jù)信息資源重復建設，也限制了數(shù)據(jù)信息資源功能的最大發(fā)揮?？梢姡肴斯ぶ悄軕糜诶夏杲】倒芾?，積極突破數(shù)據(jù)壁壘勢在必行。
其三，從健康服務相關主體來看，養(yǎng)老機構、社區(qū)服務中心、醫(yī)療機構與企業(yè)的合作不足。養(yǎng)老服務機構、醫(yī)療機構等服務機構本身不生產(chǎn)人工智能設備，而是通過引進人工智能設備服務于老年人，科技企業(yè)才是人工智能產(chǎn)品的生產(chǎn)者。服務機構最了解老年健康管理全過程需要什么樣的人工智能產(chǎn)品，而科技企業(yè)則在技術上獨占優(yōu)勢。二者通過跨界合作發(fā)揮各自的優(yōu)勢，才能明確研發(fā)內(nèi)容，最大程度縮短研發(fā)周期，以滿足老年人健康管理的需要。然而目前國內(nèi)各級醫(yī)療機構、養(yǎng)老服務機構在該領域的開拓相對滯后，除了發(fā)達城市的大型房地產(chǎn)公司通過與科技公司合作建設高端養(yǎng)老基地，應用人工智能參與老年健康管理服務，實現(xiàn)了企業(yè)間的人工智能合作外，多數(shù)醫(yī)療機構、養(yǎng)老服務機構有待進一步跟進。與此同時，醫(yī)療機構、養(yǎng)老服務機構提升自身對人工智能產(chǎn)品的駕馭能力也離不開同科技企業(yè)的有效合作。兩者有效合作的缺乏在一定程度上制約了老年健康管理過程中的人工智能創(chuàng)新能力的提升。兩者如何建立合作機制，共同推進人工智能的技術創(chuàng)新與應用是人們不得不思考的當務之急。
其四，從研發(fā)主體看，老年健康管理領域的人工智能發(fā)展受制于稀缺的專業(yè)人才。人工智能任何相關技術方面的突破都依賴于人才，可以說其發(fā)展能力取決于人才數(shù)量?！度蛉斯ぶ悄苋瞬虐灼凤@示全球AI領域的人才缺口達到百萬量級，2017年工信部發(fā)言人指出在我國人工智能人才缺口超過500萬，稀缺的專業(yè)人才資源是制約全球人工智能技術發(fā)展和應用落地的一大短板。人工智能的專業(yè)人才既要掌握數(shù)據(jù)挖掘、語音圖像識別等計算機層面知識，又要了解人工智能應用領域的客觀狀況。AlphaGo之所以能戰(zhàn)勝人類圍棋世界冠軍，在一定程度上是因為其設計者DemisHassabis本人就是天才棋手①。因此，人工智能老年健康領域的專業(yè)人才需要集計算機專業(yè)技術與健康養(yǎng)老服務行業(yè)實踐于一身，才能研發(fā)出適合老年群體的智能健康醫(yī)療設備。目前國內(nèi)的人工智能專業(yè)性人才缺乏，且多集中于制造業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)等領域的技術開發(fā)工作，雖然一些科技公司與醫(yī)療機構合作取得初步的成果，但在醫(yī)療領域結(jié)合上缺乏深度，直接針對健康服務領域的人工智能人才更是不足，阻礙了老年健康領域人工智能技術的推行。
三、未來選擇：人工智能時代老年健康管理的關鍵路徑
人工智能時代的到來，為老年健康管理創(chuàng)造了全新的環(huán)境，同時也對政府、社區(qū)、醫(yī)療機構、養(yǎng)老服務機構等提出了更高的要求。面對人工智能的迅速發(fā)展，需積極推進人工智能與老年健康管理的深度融合，以促進適應時代訴求的老年健康管理智能化。
（一）構建人工智能嵌入老年健康管理的管理機制
DouglassC.North指出制度是社會的游戲規(guī)則，規(guī)定了人與人之間的行為范式②。人工智能時代老年健康管理迫切需要現(xiàn)有機制的突破與創(chuàng)新，當前必須做好三個層面的具體工作。
一是形成專業(yè)的領導機制。人工智能科學嵌入老年健康管理離不開政府部門的統(tǒng)一規(guī)劃和部署。2018年國家醫(yī)療保障局成立，整合了此前散落在人社、民政、衛(wèi)計委、發(fā)改委等多個部門的相關醫(yī)療職能，改變了“九龍治水”的管理局面，為人工智能在醫(yī)療行業(yè)、健康領域的嵌入提供了契機。在老年健康領域推廣人工智能應納入醫(yī)療保障局的工作內(nèi)容，積極推動醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務中心等與科技企業(yè)的合作，全方位部署人工智能在老年健康管理中的應用格局，從傳感器，到智能化的可穿戴設備，健康服務機器人、智能護理床、陪護機器人等服務機器人，從智能家居設備、養(yǎng)老服務機構智能設備，到智能醫(yī)療機器，從老年人健康數(shù)據(jù)建設到疾病的預防、治療、康復與護理等，培養(yǎng)一支兼具智能理念和實踐經(jīng)驗的新型領導隊伍，確保政府部門在人工智能應用中始終掌握主動權。
二是培養(yǎng)多元主體信息共享機制。人工智能的發(fā)展與應用依賴于數(shù)據(jù)，因此，人工智能嵌入老年健康管理，一方面需要挖掘分析大量老年健康數(shù)據(jù)，以便人工智能設備的研發(fā)，另一方面需要醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、社區(qū)居家服務中心、老年人等相互間的數(shù)據(jù)連通與安全共享，促使多方有效參與老年健康管理。加快健康養(yǎng)老信息平臺建設迫在眉睫，要著力提升多元參與主體的數(shù)據(jù)素養(yǎng)和技術素養(yǎng)水平，促進多元主體相互間協(xié)同配合，協(xié)調(diào)老年健康數(shù)據(jù)在各部門間的流通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的交互及供需的有效匹配，從而打破數(shù)據(jù)壁壘，為提升老年健康管理水平提供數(shù)據(jù)支撐。
三是建構道德倫理矯正機制。享受人工智能給老年健康管理帶來巨大便利的同時，也必須正視其對道德倫理的挑戰(zhàn)。首先，進一步完善信息保護機制，減少甚至消除老年人對個人信息數(shù)據(jù)泄露的擔憂。其次，科學認識和使用人工智能。雖然現(xiàn)有的人工智能在某些層面和維度接近、達到甚至超過了人類智能，但其工具性色彩沒有改變，人工智能在老年健康管理中的應用旨在提高健康管理水平，而不是取代醫(yī)護人員和親朋好友。兒女的關心、好友的慰問以及老年人必要的社交互動都不可或缺。最后應通過技術發(fā)展，為人工智能注入情感，促使人機交互更加和諧。
（二）構建以人工智能為核心載體的老年健康技術系統(tǒng)
推進各級醫(yī)療機構和各地養(yǎng)老機構在老年健康管理中發(fā)揮更大的作用，需要通過智能化處理系統(tǒng)和便捷高效的急救處理流程，即系統(tǒng)能自動采集老年人身體狀況數(shù)據(jù)并進行分析，當發(fā)生意外跌倒或生命體征數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常，智能呼叫相應的醫(yī)療機構，使老人及時、準確地獲取醫(yī)療服務。為此，應重點做好兩個層面的工作。
一方面，建設針對老年健康管理的智能處理系統(tǒng)。智能化系統(tǒng)基于計算機網(wǎng)絡技術和信息技術，強化老年健康的數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)和數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)建設，有效整合老年健康管理智能化進程中的各類非數(shù)值型、非結(jié)構化數(shù)據(jù)，同時有針對性地引進合適的人工智能技術，如生物識別技術、自然語言處理、機器學習、虛擬等，提升人機交互過程中老年健康數(shù)據(jù)的處理效率，并以此形成由知識庫、數(shù)據(jù)庫、推理機、解釋器和知識獲取等組成的老年健康管理系統(tǒng)，為提高老年健康管理水平奠定基礎。
另一方面，創(chuàng)新以人工智能為基礎的醫(yī)療流程。智能系統(tǒng)的生命在于應用，老年健康管理途徑與方式的優(yōu)化必須以智能處理流程的創(chuàng)新為依托。其一，通過人工智能實現(xiàn)老年人健康狀況的自動檢測，根據(jù)不間斷、全方位的健康數(shù)據(jù)跟蹤，智能評估老年人身體與心理的健康狀況，并基于數(shù)據(jù)分析提出智慧決策，確定老年人在健康方面應采取的措施。其二，智能系統(tǒng)要在識別老年人緊急救助需求的基礎上，主動通知醫(yī)療機構，使老年人及時得到救助。至于醫(yī)療機構的選擇應符合分級診療原則與就近原則。這對于減少老年人獨居風險，為空巢老人提供“健康保險”有積極的現(xiàn)實意義。
（三）構建“校—企—醫(yī)/養(yǎng)”在人工智能領域的深度合作機制
學校是人才培養(yǎng)的重要陣地，科技企業(yè)是人工智能產(chǎn)業(yè)發(fā)展的主力軍，而醫(yī)療服務機構與養(yǎng)老機構是老年健康管理的重要參與者。推進人工智能在老年健康管理領域的應用，迫切需要三者的深度協(xié)作，以達到通識成材、借勢運力、以智發(fā)展的目標。
其一，探索高校與企業(yè)協(xié)同人才培養(yǎng)模式。相比美國人工智能人才數(shù)量，我國明顯滯后。據(jù)領英數(shù)據(jù)顯示，我國從業(yè)經(jīng)驗10年以上的AI人才占AI人才總數(shù)比例不足40%，而美國這一比例超過70%；美國人工智能基礎層、技術層和應用層的人才數(shù)量占比分別為22.7%、37.4%和39.9%，而中國為3.3%、34.9%和61.8%，人才培養(yǎng)勢在必行。如上文所述，人工智能的專業(yè)人才既要掌握數(shù)據(jù)挖掘、語音圖像識別等計算機層面知識，又要了解人工智能應用領域的客觀狀況?？萍计髽I(yè)需要高校的理論與人才的支持，而高校則可借助企業(yè)的數(shù)據(jù)資源和技術平臺推進科研理論進展，將研究價值落地。因此，高校應加強人工智能相關學科建設，吸引國際頂級科學家和高層次人才，加強與科技企業(yè)、國外高校及相關機構的合作，將技術教學貫穿到實訓項目中，讓學生在校所學與企業(yè)實踐有機結(jié)合，培養(yǎng)貫通人工智能基礎理論、軟硬件技術與醫(yī)療服務領域應用的縱向跨界人才。人工智能校企合作將有助于人工智能在老年健康領域的加速發(fā)展，為人工智能應用打開新局面。
其二，搭建醫(yī)療服務機構與企業(yè)合作平臺。近年來，阿里巴巴、百度、騰訊和華為等國內(nèi)企業(yè)在人工智能領域的崛起，為老年健康管理的轉(zhuǎn)型提供了技術支撐。人工智能本身就涉及多重技術，不同行業(yè)或領域的關鍵技術必然存在差異，加快人工智能在老年健康管理中的應用，醫(yī)療服務機構既要借助科技企業(yè)的技術優(yōu)勢，引入智能技術，又要借助科技企業(yè)的智力優(yōu)勢，培育服務人才。這就要求醫(yī)療機構積極通過研發(fā)外包的途徑，由科技企業(yè)打造契合老年健康管理需求的智能軟件與硬件，加快老年健康管理智能產(chǎn)品的開發(fā)與推廣，促進產(chǎn)品從監(jiān)護提醒類、健康監(jiān)測類，到醫(yī)療設備類、陪護聊天類，關注老年人身體健康的同時注意開發(fā)心理健康護理機器人，實現(xiàn)智能產(chǎn)品的多元化與精準化。與此同時，醫(yī)療機構通過與科技企業(yè)的合作，提高本機構內(nèi)部人工智能的應用能力。
（四）構建老年健康管理人工智能產(chǎn)品的定價與補貼機制
人工智能在老年健康領域推行受阻的一個很重要的原因是企業(yè)囿于無利可圖與老人抱怨收費高現(xiàn)象并存。老年健康領域人工智能產(chǎn)品與服務的價格既不能完全市場化也不能嚴控低價，應建立合理的定價機制與相應的財政保障機制，以平衡市場主體盈利與老年人經(jīng)濟承受力來促進人工智能在老年健康領域的廣泛應用。
一方面，合理確定老年健康領域人工智能產(chǎn)品的價格。老年人的健康管理產(chǎn)品與服務具有一定的福利性，過高的價格會忽略老年人的經(jīng)濟承受能力，過低的價格又影響社會資本的收益率與參與積極性，阻礙該領域的進一步發(fā)展。根據(jù)資本資產(chǎn)定價模型，任何資產(chǎn)的期望收益率都由無風險利率和對所承擔風險的補償—風險溢價兩部分構成，考慮到服務對象的特殊性，老年健康領域人工智能產(chǎn)品合理的投資收益率應等于或略低于市場平均投資收益率，兼顧經(jīng)濟效益與社會效益。
另一方面，建立相應的財政補貼機制。雖然老年人收入來源更加多元，自報需要照護服務的比例不斷提高，越來越多的老年人有能力購買健康管理設備，但價格仍然是影響其選擇與否的關鍵因素之一。而且受年齡、身體狀況、收入等多重因素影響，有必要分地區(qū)、分群體進行大面積的調(diào)查統(tǒng)計，找到不同身體狀況與經(jīng)濟狀況的老年人有能力和意愿支付的平均價格。根據(jù)計算出來的市場價格與老年人可支付的價格，分類別分等級進行補貼，對于經(jīng)濟困難的失能半失能老人要免費配置相應的智能設備。
此外，加強老年健康管理人工智能應用狀況的監(jiān)管體系和績效評價體系。當前人工智能技術整體還處在較低的發(fā)展層次，在認知能力、感知行為、風險對抗等諸多方面仍比較笨拙，應在加強人工智能嵌入的可能性風險管理的基礎上，采取第三方評估方式，科學評價人工智能應用過程的技術適用、服務質(zhì)量等環(huán)節(jié)。推進老年健康管理領域的人工智能應用的不斷改進與發(fā)展。
四、結(jié)語
項目資助 上海市社區(qū)中醫(yī)藥特色項目建設資助（項目編號：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生局重點資助（項目編號：ZYZDXM-2）；上海市中醫(yī)藥學會中醫(yī)全科分會資助（項目編號：zyqk2013-17）
摘 要 目的：探討上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)家庭醫(yī)生制模式下老年人中醫(yī)健康管理方法的可行性和有效性。方法：2013年對安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心的9個站點開展老年人中醫(yī)健康管理方法，分析比較實施前后的效果。結(jié)果：確立家庭醫(yī)生制模式下中醫(yī)全科團隊各成員在老年中醫(yī)健康管理中的角色與程序，建立績效考核辦法，實施1年后老年人中醫(yī)體質(zhì)知曉率、中醫(yī)保健知識知曉率和中醫(yī)藥保健依從率均較實施前明顯提高（P
關鍵詞 家庭醫(yī)生制 中醫(yī)全科團隊 老年人 中醫(yī)健康管理方法
Practice of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode
Shen Zhiping，Xia Weimin
Huangdu Community Service Center of Anting Town，Jiading District，Shanghai City，201804
Project funding The construction funding of Shanghai City community traditional Chinese medicine feature project（project number：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；the key funding of Shanghai City Jiading District Health Bureau（project number：ZYZDXM-2）；the general branch of traditional Chinese medicine funding of Shanghai City institute of traditional Chinese medicine（project number：zyqk2013-17）
Abstract Objective：To explore the feasibility and effectiveness of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode in Anting Town，Jiading District，Shanghai City.Methods：The elderly traditional Chinese medicine health management method was carried out at 9 sites in Huangdu Community Service Center of Anting Town in 2013.The effects before and after the implementation were analyzed and compared.Results：Under family doctor system mode，in the elderly traditional Chinese medicine health management，the role and procedure of each member of traditional Chinese medicine general team were established.The performance appraisal method was established.After 1 year of the implementation，in the elderly patients，the awareness rate of old Chinese medicine physique，the awareness rate of Chinese medicine health，the compliance rate of traditional Chinese medicine health care were obviously improved than those before the implementation（P
Key words Family doctor system；Traditional Chinese medicine general team；Elderly；Traditional Chinese medicine health management method
社區(qū)衛(wèi)生服務項目在我國設立已近18載，成績斐然，然而我們?nèi)詰撉逍训卣J識到我國社區(qū)衛(wèi)生服務尤其是針對老年人的社區(qū)中醫(yī)保健項目存在形式單一、種類不多、手段原始等現(xiàn)狀[1]。以安亭黃渡社區(qū)為例，經(jīng)研究調(diào)研發(fā)現(xiàn)本社區(qū)老年人中醫(yī)健康管理發(fā)展現(xiàn)狀不盡人意，本區(qū)常駐老齡人口一方面對本區(qū)中醫(yī)保健服務利用率較低，另一方面大量尋求社區(qū)西醫(yī)診療辦法。為改變現(xiàn)狀，安亭黃渡社區(qū)大膽改革，將家庭醫(yī)生制服務中單個中醫(yī)類醫(yī)務人員診療改為中醫(yī)全科服務團隊成員共同參與，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
選擇我社區(qū)參加家庭醫(yī)生制模式下中醫(yī)健康管理的80例老年人作為研究對象。女29例，男51例，年齡60～80歲，平均（69.6±13.5）歲。
方法：①制定并落實中醫(yī)全科服務團隊各成員在老年人中醫(yī)健康管理中的崗位職責和工作流程。家庭醫(yī)生：老年人中醫(yī)健康管理實行簽約責任管理辦法，其健康管理的主要責任人即為所簽合約的家庭醫(yī)生。家庭中醫(yī)全科醫(yī)生根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務中醫(yī)藥健康管理服務技術規(guī)范》（國家中醫(yī)局2013版）的要求履行對簽約對象進行中醫(yī)體質(zhì)辨識根據(jù)評估結(jié)果分類處理既往確診高血壓或糖尿病及其他慢性病者納入相應中醫(yī)健康干預中醫(yī)體質(zhì)偏頗者進行針對性的養(yǎng)生保健指導平和質(zhì)告知日常保健方法[2]。公衛(wèi)醫(yī)生：公衛(wèi)醫(yī)生為老年人提供中醫(yī)健康教育講座，協(xié)助家庭醫(yī)生做好老年人中醫(yī)健康信息管理，同時開展中醫(yī)藥進社區(qū)的宣傳工作等。社區(qū)護士：社區(qū)護士在為老年人提供醫(yī)療服務的同時進行健康教育，做好老年人健康隨訪工作，收集老年人健康信息，協(xié)助家庭醫(yī)生完成簽約等[3]。中醫(yī)藥劑師：中醫(yī)藥劑師利用老年人候診及取藥等機會對其進行煎藥用藥指導，同時完善中醫(yī)湯劑代煎服務，從而針對性解決老人中醫(yī)湯劑服藥依從性差的問題。②支持措施：制定安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)公共衛(wèi)生服務新的績效考核方法，以調(diào)動社區(qū)醫(yī)務人員工作積極性。將安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)老人中醫(yī)健康管理納入嘉定區(qū)衛(wèi)生局重點項目予以扶持，有充足的資金保證。③質(zhì)量控制方法：推行家庭醫(yī)生制度老年人中醫(yī)健康管理服務路徑，確保老年人中醫(yī)健康管理的環(huán)節(jié)質(zhì)量，本課題組成員自2012年始開展了中醫(yī)老年人健康管理服務路徑的研究，自2013年1月在黃渡社區(qū)推廣應用，以路徑管理的方式將老年人中醫(yī)健康管理納入日常診療工作中，制定了職工績效考核標準。
效果評價：在中醫(yī)健康管理方法實施前及實施1年后，所有入組老年人均需填寫中醫(yī)體質(zhì)知曉情況、中醫(yī)保健知識知曉情況和中醫(yī)藥保健依從性調(diào)查表，并對社區(qū)服務滿意度進行評價。
統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
結(jié) 果
家庭醫(yī)生制模式下中醫(yī)健康管理方法實施前與實施后相關指標比較，見表1。
討 論
隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展和人口老齡化問題的日益嚴重，社區(qū)居民對健康越來越重視，我國現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務模式已不能滿足人們需求，探索全新的社區(qū)健康管理服務模式勢在必行[4]。家庭醫(yī)生制模式下的老年人中醫(yī)健康管理方法是以社區(qū)醫(yī)療服務機構為載體，以轄區(qū)內(nèi)老年人為服務對象，以中醫(yī)藥治病理論為指導，以家庭醫(yī)生為核心，全科服務團隊共同參與的健康管理模式。中醫(yī)全科團隊各成員結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構的特點，在老年人中醫(yī)健康管理中履行相應的崗位職責。中醫(yī)全科醫(yī)生既要完成日常的接診工作，又要以路徑管理的方式完成老年人中醫(yī)健康管理工作。藥劑師針對老年人對疾病的認知度差、對藥物不良反應的擔憂等問題，通過溝通的方式有效提高老年人服藥依從性。社區(qū)護士主導的健康隨訪服務能提高居家老年人的生活質(zhì)量，同時通過密切觀察老年人的健康狀況，對老年人因疾病和服藥產(chǎn)生厭煩情緒等問題進行健康教育，消除患者的負面情緒[5]。
家庭醫(yī)生制模式下的老年人中醫(yī)健康管理方法在我社區(qū)實施1年，80例入組老年人的中醫(yī)體質(zhì)知曉率、中醫(yī)保健知識知曉率和中醫(yī)藥保健依從率均較實施前大幅提高（P
參考文獻
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一、養(yǎng)老機構老年護理管理現(xiàn)狀
我國現(xiàn)在的老年人，即60周歲以上的老人的人口總數(shù)接近2億，約占我國人口總數(shù)的六分之一，如何使這些老年人渡過一個健康幸福的晚年一直是困擾其子女的一大難題。為了解決這一難題，越來越多的商家將目光瞄準了養(yǎng)老機構，所以近些年來出現(xiàn)了很多各種各樣的養(yǎng)老機構，由于我們國家關于養(yǎng)老機構的承辦和運營等方面起步較晚，所以一直沒有出臺相關的法律法規(guī)，導致這些機構經(jīng)營管理情況十分混亂，不但管理水平不到位，更有甚者連護理水平都不到位，混亂的管理和護理市場急需統(tǒng)一的規(guī)范和強制的措施使其有效運行。
二、養(yǎng)老機構老年護理管理存在的問題
（一）缺乏專業(yè)的護理團隊和專業(yè)的管理團隊
在養(yǎng)老機構里生活的部分老年人身體狀況不是很好，需要專業(yè)的醫(yī)護人員對其進行照顧。反思我國的養(yǎng)老機構，在我國大部分的養(yǎng)老機構中的醫(yī)護人員都沒有經(jīng)過嚴格規(guī)范的關于護理方面的培訓，即使是接受過培訓的人員，其中也有一部分是草草了事，對護理方面的專業(yè)知識掌握得并不充分。而且這些醫(yī)護人員都沒有經(jīng)過專業(yè)的資格考試和資格認證，他們對于護理工作沒有樹立正確地工作觀念，對待工作很多時候都是憑借著自己的經(jīng)驗或第一感覺，護理工作中很多的工作技巧都是跟著自己的前輩或者同事學習的，沒有形成完整的知識體系[2]。在一個養(yǎng)老機構中，除了經(jīng)驗豐富、專業(yè)素養(yǎng)強的醫(yī)護人員外，一支優(yōu)秀的管理團隊也很重要，但是在我國很多養(yǎng)老機構中都沒有所謂的管理機構，管理工作都是由醫(yī)護人員兼做的，缺乏專業(yè)的管理知識和管理技巧的醫(yī)護人員很難做好一個機構的管理工作，影響機構的長期運行。
（二）缺乏統(tǒng)一的行業(yè)管理規(guī)范
中國是一個很崇尚家文化的地方，古人云：家和萬事興，所以一直以來我們國家的老人都是跟著自己的子女一起生活，由自己的子女贍養(yǎng)晚年，但是自從20世紀70年代以來，國家一直實行計劃生育政策，鼓勵一個家庭只生一個孩子，兩個獨生子女家庭結(jié)合成一個新家庭后也就意味著一對夫妻要贍養(yǎng)四位老人，子女無法親自照料老人，只能選擇一些條件好的養(yǎng)老機構，所以養(yǎng)老機構只是近些年來在我國大受歡迎，也在全國各地掀起了一股辦養(yǎng)老機構的風潮。由于我國的養(yǎng)老機構起步較晚，現(xiàn)在還屬于成長階段，國家也沒有及時地頒布相關的法律條約，整個養(yǎng)老機構的市場缺乏統(tǒng)一規(guī)范的管理，從成立養(yǎng)老機構的申請到養(yǎng)老機構的管理整個流程都呈現(xiàn)出一種混亂的局面。
三、對老年人護理管理的建議
（一）建立統(tǒng)一的養(yǎng)老機構行業(yè)規(guī)范
古人云：沒有規(guī)矩，不成方圓，要想使我國的養(yǎng)老機構的發(fā)展邁上一個新的臺階，要建立統(tǒng)一的養(yǎng)老機構行業(yè)的規(guī)范是必不可少的，用統(tǒng)一的標準規(guī)范養(yǎng)老機構的發(fā)展，首先要嚴格限制養(yǎng)老機構的承辦條件，對申請承辦養(yǎng)老機構的申請人的自身情況要進行詳細的了解、對該養(yǎng)老機構內(nèi)工作人員的專業(yè)素質(zhì)和操作技能進行嚴格的把關、對該機構內(nèi)的衛(wèi)生情況要經(jīng)常進行檢查、要對工作人員的健康情況進行定期抽查等，只有從源頭上進行嚴格控制，建立統(tǒng)一的養(yǎng)老機構的行業(yè)規(guī)范，才能真正改善我國養(yǎng)老行業(yè)混亂的現(xiàn)象。
（二）提高養(yǎng)老機構管理隊伍素質(zhì)
為了養(yǎng)老機構長期穩(wěn)定發(fā)展，首先要提高管理隊伍的素質(zhì)，管理隊伍就好比羊群的領頭羊，控制著整個養(yǎng)老機構發(fā)展的大致方向。與此同時，管理隊伍還是養(yǎng)老機構領導和醫(yī)護人員之間溝通的橋梁，及時向醫(yī)護人員傳遞上層領導的工作指示，同時及時上層領導反映醫(yī)護人員對于工作的意見和建議，及時解決機構內(nèi)部的矛盾。一支良好的管理隊伍可以有效提高一個養(yǎng)老機構的凝聚力，提高該機構的競爭力，增強醫(yī)護人員對機構的歸屬感，為機構今后的穩(wěn)定發(fā)展奠定堅實的基礎。提高管理隊伍的素質(zhì)可以從以下兩個方面著手：一方面，引進管理人才，通過他們的專業(yè)知識和專業(yè)技巧提高機構的管理水平；另一方面，在引進相關人才的同時也要加強對已經(jīng)在職的工作人員的培訓，如定期開展管理知識培訓會、派遣部分工作人員去外校學習管理知識和管理技能等，從這兩方面同時著手肯定能使機構的管理水平得到大大的提高。
（三）提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)，加強對護理人員的資格審核
醫(yī)護人員是直接對老年人負責的群體，醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)的高低直接影響著服務質(zhì)量的高低，影響著生活在這個養(yǎng)老機構里的老年人的健康情況[3]。老年人由于年齡過大，身體機能開始出現(xiàn)一些退化，也逐漸出現(xiàn)一些慢性疾病，老年人的免疫力明顯低于年輕人，對老年人的很多疾病用藥時都要考慮多方面的因素，所以照顧老年人的醫(yī)護人員不但要有過硬的專業(yè)知識，而且還要有耐心和細心，所以要加強對醫(yī)護人員的專業(yè)知識的培訓，幫助醫(yī)護人員樹立正確的工作觀念，促使醫(yī)護人員全身心地投入到工作。除此之外，我國很大一部分醫(yī)護人員參加工作之前沒有接受任何資格考試和認證，這也為醫(yī)護工作埋下了隱患，為了老年人的健康考慮，國家應該加強對從事于護理工作的人員的資格認證，只有考察合格并取得資格證的人員才能上崗，而且政府要定期對醫(yī)護人員的技能進行考察，對于錄用不合格醫(yī)護人員的養(yǎng)老機構要予以重罰，絕不輕易放過。
（四）加強養(yǎng)老護理風險管理
老年人由于身體機能的老化和疾病等各方面的原因容易發(fā)生各種意外事件，為了避免不必要的糾紛，應該加強管理人員和醫(yī)護人員的風險管理意識，要在養(yǎng)老機構的設計和建設中多多考慮老年人的出行問題，例如走廊的扶手要加固、洗手間和浴室的地板要注意防滑等等[4]。除此之外，還有關心老年人的心理問題，由于經(jīng)常自己孤身一人沒有子女陪伴很容易出現(xiàn)一些心理問題，如抑郁、失眠等，因此醫(yī)護人員除了照顧老年人身體上的健康外，還要經(jīng)常關心他們的心理健康，及時幫助他們解決心理問題，同時要經(jīng)常與他們的家屬溝通交流，督促他們的子女經(jīng)常來陪陪父母，只有在醫(yī)護人員和子女的共同努力下，才能使這些老年人渡過一個幸福安詳?shù)耐砟辍?/p>
【關鍵詞】社區(qū)；老年人；慢性病；管理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01014-01
隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和疾病譜的改變，人口老齡化日趨嚴重【1】，我國社區(qū)老年人群的主要健康問題，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅拘约膊橹鳌Ｂ苑莻魅拘约膊。╪oninfectious chronic disease NCD）重點是指那些發(fā)病率、致殘率、死亡率高和長期的，不能自愈的，并有明確預防措施的疾病。如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等【2】，嚴重影響慢性病患者的健康狀況和生活質(zhì)量，同時也給社會和家庭帶來巨大的負擔。實施健康管理是變被動的疾病治療為主動的管理健康，達到節(jié)約醫(yī)療費用支出、維護健康的目的。
1 慢性病的危險因素及特點
慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費用極其昂貴，增加了社會和家庭的經(jīng)濟負擔。
1.1影響因素：
年齡、性別、遺傳、超重和肥胖、吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神壓力過大等不良行為和生活方式；職業(yè)和環(huán)境因素：如腫瘤、心臟血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病是一類與慢性病密切相關的疾病。除年齡、性別和遺傳背景無法改變外，其他危險因素都是可以干預的。
1.2特點
1.2.1 病因復雜，發(fā)病與多個行為因素有關；
1.2.2 潛伏期較長，沒有明確的得病時間；
1.2.3 病程長，無自愈和極少治愈，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為功能進行性受損或失能，對健康損傷嚴重；
2 方法及對策
2.1 面對面隨訪規(guī)范管理
2.1.1關注老年人多溝通，社區(qū)護士經(jīng)常登門講解心腦血管疾病防治知識：如提倡人們戒煙酒、低鹽飲食、減輕體重和適當運動；控制高血壓鼓勵高血壓患者堅持服藥，減輕高血壓對其他臟器的損害，降低心腦血管疾病發(fā)病率和致殘率。
2.1.2對老年心血管患者上門進行用藥指導及身體檢查；65歲以上老年人每年一次免費健康體檢，慢病患者每年4次隨訪并針對個體情況制定治療護理干預措施。加強心腦血管疾病防治，控制慢性疾病發(fā)病率提高患者的診療依從性，是提高人們健康水平減輕群眾負擔的有效措施。
2.2加強信息化管理
在信息化建設的過程中，利用社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)管理平臺，可以直接將隨訪信息、體檢結(jié)果第一時間錄入慢病管理系統(tǒng)，促進了慢性病規(guī)范管理，使家庭醫(yī)生服務團隊在慢病管理中及時對老年患者全面、細致的評估并提供診療服務。
2.3 普及更新健康知識
針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，每月舉辦一次高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向居民傳遞慢病的防治知識，開具健康教育處方， 幫助老人掌握保健知識，對自身疾病要有正確認識，正確配合治療護理。降低殘疾程度，提高生活質(zhì)量。如：教會糖尿病老人自我監(jiān)測血糖、尿糖的方法，低血糖的癥狀和處理，按醫(yī)囑服藥不能自己隨意增減停藥，幫助制定糖尿病合理飲食結(jié)構，保證熱量及各種營養(yǎng)素的搭配。
2.4 提供個性化健康干預
家庭醫(yī)生團隊針對不同病人入戶講解高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病防治知識，對年齡較大、記憶力差或獨居的老人要個別指導反復交待清楚，將每日的口服藥物按次數(shù)包裝，寫清服藥時間與方法，保證老年人安全用藥，不可自行減少服藥次數(shù)、服藥量甚至停藥，定期監(jiān)測血壓、血糖或尿糖，進行用藥、飲食、鍛煉等指導、保持情緒穩(wěn)定，積極協(xié)同、配合社區(qū)工作，降低心腦血管疾病發(fā)病率和致死率，促進健康，提高生活質(zhì)量。
2.5 重視監(jiān)管 督促遵醫(yī)用藥
根據(jù)不同藥物的起效時間選擇每日最佳服藥時間并注意藥物的副作用，使老年患者充分認識到堅持治療和自我保健的必要性，了解遵醫(yī)用藥的重要性。病程短、相關知識缺乏，其遵醫(yī)行為越差，而病程較長的患者接受醫(yī)務人員教育較多，關注高血壓病治療方面的知識，所以疾病知識和遵醫(yī)行為都相對比病程短的掌握的 好。一定要在醫(yī)生指導下用藥，堅持規(guī)律用藥，減少并發(fā)癥，降低致死率和致殘率。
2.6提供心理指導
2.6.1病人心理
2.6.1.1心境不佳
心境不佳，情緒不穩(wěn)生病屬于負性刺激，勢必影響病人的情緒，形成不良的心境，容易看什么都不順眼，好生閑氣，好發(fā)脾氣，給人以不近人情的感覺。病情越重，病程越長，這種異常情緒反應越嚴重。這種消極情緒，不僅容易被人誤解，使人不愿意接近，而且還不利于病體康復。
2.6.1.2被動依賴
被動依賴，情感脆弱由于不斷受到親人的關懷與照顧，病人會變得被動、依賴性增強，本來自己可以做的事情也不愿意動手；情感變得脆弱，甚至幼稚，像個孩子似的，總希望親友多照顧、多探視、多關心自己。
2.6.1.3焦慮、沮喪、憤怒、恐懼.多疑、神經(jīng)過敏，甚至產(chǎn)生抑郁，因此慢性病患者需要有一個積極的態(tài)度和良好的方法來對抗這些負面情緒。
2.6.2 減輕負面情緒
2.6.2.1、運用放松療法應付癥狀處理負面情緒：如冥想、深呼吸、聽音樂、看電視、園藝、閱讀、有序的作息、健康的社交活動、老年人需要有一個社會活動的圈子，這是家庭關系不能取代的【3】。
2.6.2.2 運用溝通技巧解決問題 ：良好的溝通，如：鼓勵使病人振作精神，正確對待疾病。認清問題所在，可以讓其家人或其他人了解自己的健康狀況，能讓自己及時得到幫助，減輕家人的心理壓力。表達自己的感受有助于我們向別人表達積極正面的情緒。
3 結(jié)果與體會
規(guī)范化管理社區(qū)老年慢性病患者，在慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。社區(qū)醫(yī)護人員通過有效溝通、跟蹤隨訪、健康指導等干預措施，幫助慢性病患者了解環(huán)境因素直接影響社區(qū)老年人群的健康狀況和生活質(zhì)量，及時對有損健康的危險因素進行積極干預，掌握自我管理知識及技巧，提高自我控制疾病和自我健康的能力，增強患者遵醫(yī)的依從性，改善和提升慢性病患者的生活質(zhì)量具有積極作用。
參考文獻：
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1美國老年醫(yī)學現(xiàn)況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學?？婆嘤枺?974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學?？漆t(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。
3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內(nèi)科資格認證中加入老年醫(yī)學?？瀑Y格認證考核，1995年設立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病專科醫(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病?？蒲芯可柧氈改希鞔_了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學專科培訓基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核。
3．1老年醫(yī)學課程相關內(nèi)容
美國老年醫(yī)學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學和流行病學、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學倫理學和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫(yī)學、循證醫(yī)學、臨床藥理學、康復、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學研究生課程
研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準入標準。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務領域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫(yī)學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫(yī)學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫(yī)學管理者協(xié)會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明
老年醫(yī)學是美國醫(yī)學專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內(nèi)科學、家庭醫(yī)學、或心理／神經(jīng)病學住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學和家庭醫(yī)學或心理學和神經(jīng)病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學資質(zhì)證書。
4對我國老年醫(yī)學醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學的特點與作用
當今臨床醫(yī)學過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導致他們輾轉(zhuǎn)于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎上應有側(cè)重的發(fā)展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協(xié)調(diào)各專科的會診意見，多學科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務的理念
老年醫(yī)學在教學中應將醫(yī)學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學教育計劃
老年醫(yī)學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫(yī)學已納入醫(yī)學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學人才的教育計劃并大力實施。如在醫(yī)學院校本科設置老年醫(yī)學必修課程，老年醫(yī)學研究要重點突出老年醫(yī)學整體特色，在醫(yī)學生每年度新生招錄時設置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓制度“”，加強系統(tǒng)規(guī)范的?？朴柧殻晟评夏赆t(yī)學資質(zhì)認證制度等。另外，醫(yī)學院校還應重視老年醫(yī)學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫(yī)學發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學課程相關內(nèi)容。
關鍵詞：煙臺市 老年護理院 市場需求
進入21世紀以來，養(yǎng)老問題日趨凸顯重要性、緊迫性。文章綜合運用文獻研究法、問卷調(diào)查法、訪談法等方法對煙臺市老齡化現(xiàn)狀、養(yǎng)老機構現(xiàn)狀進行分析，總結(jié)了目前養(yǎng)老機構的缺陷，探討了老年護理院模式優(yōu)勢及發(fā)展前景。
1.煙臺市老齡化現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢
煙臺市人口年齡結(jié)構早在1987年就進入了老齡化階段。如圖1顯示，煙臺市老齡人口呈逐年增長趨勢。預計2015年，老年人口數(shù)量將增加到148萬人，占總?cè)丝诒戎剡_22.7%；到2020年將達到181萬人，占總?cè)丝诒戎貙⑦_到27.7%，平均每4個人中就有1位老年人，人口老齡化形勢嚴峻[1]。
此外，煙臺市老年人口也在逐漸呈現(xiàn)出高齡化和空巢化現(xiàn)象。至2011年底，全市百歲以上老人的比例為73.73/百萬，80歲以上老人的比例為3.22%。全市共有老年人家庭55.79萬個，其中純老年人家庭（空巢家庭）32.05萬個，占比達到57.43%，高齡化、空巢化問題對經(jīng)濟社會發(fā)展的影響日益突出[2]。
2.養(yǎng)老機構調(diào)查現(xiàn)狀綜述
（1）供給不足。截止到2010年底，煙臺市各類老年福利機構已發(fā)展到208處，床位20625張，每千名有養(yǎng)老需求的老人僅擁有床位17.22張，數(shù)量上遠滿足不了需求。
（2）各類養(yǎng)老機構存在諸多不足
① 老年福利院管理人員缺乏專業(yè)管理知識，聘用的服務人員90%來自下崗職工及無業(yè)人員，沒有經(jīng)過專業(yè)化培訓，對于如老年人康復保健、臨終關懷等多項服務技能缺少，只能實現(xiàn)低端服務功能；
②敬老院的對象主要是五保老人，縣區(qū)街道財力有限，難以有效保障敬老院的運營。此外，敬老院還存在管理服務人員老化、待遇低等情況，老年人養(yǎng)老存在較大隱患；
③老年公寓是具有開放性特點的老年人養(yǎng)護和生活社區(qū)，然而政府辦的老年公寓限于資金問題，數(shù)量上無法滿足需求。隨著“社會福利社會化”政策的實施，一些民辦老年公寓也開始發(fā)展起來，但由于沒有統(tǒng)一的標準，多數(shù)仍然處于敬老院的發(fā)展模式，硬件設施局限在休閑、健身的功能上，軟件條件仍然沒有得到改善，服務項目單一，層次不高；
④社區(qū)養(yǎng)老在一些大中城市仍處于探索階段，仍存在一些亟待解決的問題：獨居老人、不能自理老人、殘疾老人等特殊老人，需要更加優(yōu)質(zhì)的服務，但費用較高，一些老人無法承受；社區(qū)方面提供的服務不能滿足老年人的需要，服務人員較少，專業(yè)化程度不高；同時，社區(qū)養(yǎng)老不能處理好盈利性與福利性的矛盾關系，政府給予的支持力度不大，無法使社區(qū)養(yǎng)老得到順利發(fā)展。
3.老年護理院的獨特優(yōu)勢
老年護理院是為老年人提供集體居住，并具有相對完整的生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等多項配套服務功能的養(yǎng)老機構，也是為老年人提供長期醫(yī)療護理、康復促進、臨終關懷等服務的醫(yī)療機構。
隨著經(jīng)濟及收入水平的提高，傳統(tǒng)養(yǎng)老機構設施配置低，服務功能不全面無法滿足現(xiàn)階段養(yǎng)老需求。在此背景下，唯有老年護理院模式才能滿足老年人的多元化、高端化的需求。
老年護理院服務功能：
（1）提供日常起居、餐飲、醫(yī)療保健護理、文化休閑娛樂等服務，既能使老人感受到居家養(yǎng)老的生活氛圍，又能享受社會化服務；
（2）按照入住老人的不同需求，提供多種租住模式，滿足不同收入的老年人的多元化需求；
（3）綜合醫(yī)院和普通養(yǎng)老機構的優(yōu)點，填充醫(yī)療、保健、護理功能。彌補了普通養(yǎng)老機構的缺陷，對老年人養(yǎng)老無疑是最優(yōu)選擇，尤其為患有慢性疾病的老年人提供極大便利。
（4）配備老年大學，為老年人提供學習交流場所。開設各類課程如舞蹈、書法、樂器等，為老人繼續(xù)學習提供便利，豐富老年人的精神生活，使老年人仍能有充實的生活感受。
4.老年護理院發(fā)展的政策建議
老年護理院是個具有集成功能的養(yǎng)老機構，需要整個社會，尤其政府對這種新興的企業(yè)模式積極的推廣，在政策角度，宣傳、引導角度做好保障工作，才能使煙臺市老年人多元化的養(yǎng)老需求得以滿足。
（1）政府應加大財政投入，重點扶持護理院產(chǎn)業(yè)龍頭企業(yè)，積極引導民營資本進入護理院的建設當中；
（2）政府引導設立老年護理院的旗艦企業(yè)，形成養(yǎng)老市場的競爭機制，使護理院功能齊備，收費趨向合理；
（3）政府應承擔養(yǎng)老機構服務人員的培訓及上崗監(jiān)督工作，保障護理院的健康發(fā)展。
參考文獻：
[1] 煙臺市2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報.煙臺市人力資源保障局
