時間：2023-10-10 15:57:33
序論：在您撰寫農(nóng)村醫(yī)療市場前景時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：市場經(jīng)濟；非貨幣型；農(nóng)村合作醫(yī)療；路徑
一、市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行困境
1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全貨幣化的籌資方
式不符合經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是市場經(jīng)濟條件下以貨幣籌資為基礎(chǔ)的一種新型農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由集體來承擔(dān)，個人只承擔(dān)一小部分，而且一般不用交現(xiàn)金，而是以“工分”的形式從集體經(jīng)濟的收人中扣??；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調(diào)三方的責(zé)任，但在廣大中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村籌資難度相當大，尤其是農(nóng)民個人自籌的那部分資金。經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村由于其市場化程度低，集體經(jīng)濟不發(fā)達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫(yī)療的最低基金籌集。對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數(shù)額不大，但對市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民來說，經(jīng)濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家?guī)卓谌耍兴麄兠磕昴贸鰩资F(xiàn)金來參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的確非常困難。
2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)很難保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的“富人”才能繳得起合作醫(yī)療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫(yī)療保障金，而無法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受國家給予的合作醫(yī)療待遇。但當“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了?！靶潞厢t(yī)”成了政府對農(nóng)民施惠的代名詞，農(nóng)民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出對經(jīng)濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫(yī)療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到滿足，多數(shù)貧困居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿參加制度必然形成體制內(nèi)和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內(nèi)資源的問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也難以避免。
3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的籌資主體。農(nóng)村集體經(jīng)濟組織曾在農(nóng)村合作醫(yī)療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要依托農(nóng)村集體經(jīng)濟組織為基礎(chǔ)。但改革開放以來，農(nóng)村實行了，集體經(jīng)濟組織基本解體，缺少集體經(jīng)濟支撐的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集失去了這一穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計忽略了農(nóng)村集體經(jīng)濟這個穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)，從而直接導(dǎo)致了其運行的持續(xù)性難以為繼。
二、市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
(一)市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點
1．市場經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來自各種農(nóng)產(chǎn)品等實物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當?shù)亟煌ú槐愕挠绊?，很難通過流通轉(zhuǎn)化為貨幣來形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國家統(tǒng)計局統(tǒng)計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區(qū)為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
論文摘要：“因貧致病，因病返貧”已成為中國的一個突出社會問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬于完全貨幣化的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在市場化程度高的地區(qū)實施完全貨幣化的制度具有一定的優(yōu)勢，但在市場化程度較低的中西部經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村實施完全貨幣化的制度卻相當困難。中央政府的大力貨幣資助只是一種外部力量，未能通過市場經(jīng)濟落后地區(qū)地方政府，特別是農(nóng)戶本身的內(nèi)因調(diào)動、激勵其充分發(fā)揮自我力量，從而嚴重影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣工作。因此，結(jié)合市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的具體特點，探析新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑具有重要的理論和現(xiàn)實意義。
一、市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行困境
1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全貨幣化的籌資方
式不符合經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是市場經(jīng)濟條件下以貨幣籌資為基礎(chǔ)的一種新型農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由集體來承擔(dān)，個人只承擔(dān)一小部分，而且一般不用交現(xiàn)金，而是以“工分”的形式從集體經(jīng)濟的收人中扣??；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調(diào)三方的責(zé)任，但在廣大中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村籌資難度相當大，尤其是農(nóng)民個人自籌的那部分資金。經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村由于其市場化程度低，集體經(jīng)濟不發(fā)達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫(yī)療的最低基金籌集。對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數(shù)額不大，但對市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民來說，經(jīng)濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家?guī)卓谌耍兴麄兠磕昴贸鰩资F(xiàn)金來參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的確非常困難。
2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)很難保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的“富人”才能繳得起合作醫(yī)療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫(yī)療保障金，而無法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受國家給予的合作醫(yī)療待遇。但當“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了。“新合醫(yī)”成了政府對農(nóng)民施惠的代名詞，農(nóng)民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出對經(jīng)濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫(yī)療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到滿足，多數(shù)貧困居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿參加制度必然形成體制內(nèi)和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內(nèi)資源的問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也難以避免。
3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的籌資主體。農(nóng)村集體經(jīng)濟組織曾在農(nóng)村合作醫(yī)療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要依托農(nóng)村集體經(jīng)濟組織為基礎(chǔ)。但改革開放以來，農(nóng)村實行了，集體經(jīng)濟組織基本解體，缺少集體經(jīng)濟支撐的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集失去了這一穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計忽略了農(nóng)村集體經(jīng)濟這個穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)，從而直接導(dǎo)致了其運行的持續(xù)性難以為繼。
二、市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
(一)市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點
1．市場經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來自各種農(nóng)產(chǎn)品等實物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當?shù)亟煌ú槐愕挠绊懀茈y通過流通轉(zhuǎn)化為貨幣來形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國家統(tǒng)計局統(tǒng)計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區(qū)為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。
(二)市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
在任何一個經(jīng)濟體中，非貨幣收入都是相當重要的。據(jù)美國經(jīng)濟學(xué)家估算，在美國這樣發(fā)達的市場經(jīng)濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的社會經(jīng)濟和自然資源特點，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認為在市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當?shù)貎?yōu)勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：
1．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營方式又在一定程度上削弱了個體農(nóng)戶對土地資源的開發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營，而且有利于農(nóng)村勞動力的充分利用，促進農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地換醫(yī)療保障”的機制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進行書面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯(lián)動發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟甚至還代替農(nóng)民個人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋果產(chǎn)業(yè)，自實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，村集體經(jīng)濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟代替農(nóng)民個人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。
二、市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
(一)市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點
1．市場經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來自各種農(nóng)產(chǎn)品等實物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當?shù)亟煌ú槐愕挠绊?，很難通過流通轉(zhuǎn)化為貨幣來形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國家統(tǒng)計局統(tǒng)計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區(qū)為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源非常豐富，但勞動力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場經(jīng)濟落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長、低生活水準、缺乏經(jīng)濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟機會、優(yōu)惠的勞動力政策等。新古典經(jīng)濟學(xué)家認為勞動者在勞務(wù)市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經(jīng)濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經(jīng)濟落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當起自己的服務(wù)角色，加強對國際勞務(wù)市場的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機，對外承包勞務(wù)市場，對內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業(yè)技能強化培訓(xùn)。達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補償金，其標準不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準；達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國內(nèi)流動，流^地政府也可依據(jù)合理的標準，對其家人進行—定的醫(yī)療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內(nèi)因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動地區(qū)經(jīng)濟和社會持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。
3．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當今國內(nèi)外經(jīng)濟社會發(fā)展中占有相當重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經(jīng)濟發(fā)展，同時也增進了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進一步促進了其經(jīng)濟社會的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當重要的作用。20世紀末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內(nèi)來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國較早利用外援的省區(qū)之一，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式?；旌夏Ｊ降慕⒈仨毟鶕?jù)當?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)?；?jīng)營。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策
1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。
2．選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)積極探索建立合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織。農(nóng)村合作經(jīng)濟組織是為農(nóng)民提供社會化服務(wù)的組織形式之一，是新時期推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和提高農(nóng)民收入的重要因素，它既能發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，增加農(nóng)民收入，增強農(nóng)民的支付能力，又能節(jié)約市場的交易成本，還能維護農(nóng)民的自身利益。在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村以非貨幣型農(nóng)村合作醫(yī)療為號召發(fā)展合作經(jīng)濟，容易產(chǎn)生吸引力和號召力，也許這是發(fā)展農(nóng)村合作經(jīng)濟的一個新的突破口。
3．政府應(yīng)把發(fā)展合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持?；谀壳拔覈鴩椋l(wèi)生資源的投入能力有限，非營利性醫(yī)療組織應(yīng)該在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占有重要地位。對于非營利性醫(yī)療組織的發(fā)展，政府應(yīng)通過引導(dǎo)、調(diào)控和支持等方式，為其發(fā)展積極創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，對這種合作經(jīng)濟組織在管理上也可采取招標承包經(jīng)營的方式進行。
2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。
(二)市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
在任何一個經(jīng)濟體中，非貨幣收入都是相當重要的。據(jù)美國經(jīng)濟學(xué)家估算，在美國這樣發(fā)達的市場經(jīng)濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的社會經(jīng)濟和自然資源特點，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認為在市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當?shù)貎?yōu)勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：
1．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營方式又在一定程度上削弱了個體農(nóng)戶對土地資源的開發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營，而且有利于農(nóng)村勞動力的充分利用，促進農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地換醫(yī)療保障”的機制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進行書面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯(lián)動發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟甚至還代替農(nóng)民個人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋果產(chǎn)業(yè)，自實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，村集體經(jīng)濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟代替農(nóng)民個人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。
2．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源非常豐富，但勞動力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場經(jīng)濟落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長、低生活水準、缺乏經(jīng)濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟機會、優(yōu)惠的勞動力政策等。新古典經(jīng)濟學(xué)家認為勞動者在勞務(wù)市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經(jīng)濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經(jīng)濟落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當起自己的服務(wù)角色，加強對國際勞務(wù)市場的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機，對外承包勞務(wù)市場，對內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業(yè)技能強化培訓(xùn)。達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補償金，其標準不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準；達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國內(nèi)流動，流^地政府也可依據(jù)合理的標準，對其家人進行—定的醫(yī)療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內(nèi)因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動地區(qū)經(jīng)濟和社會持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。
3．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當今國內(nèi)外經(jīng)濟社會發(fā)展中占有相當重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經(jīng)濟發(fā)展，同時也增進了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進一步促進了其經(jīng)濟社會的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當重要的作用。20世紀末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內(nèi)來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國較早利用外援的省區(qū)之一，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式?；旌夏Ｊ降慕⒈仨毟鶕?jù)當?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)?；?jīng)營。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策
1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。
高端市場：“洋貨”獨步天下
在我國的醫(yī)療市場，可以說，高檔醫(yī)療設(shè)備基本上是“洋貨”獨步天下。
據(jù)統(tǒng)計，我國每年都要花費數(shù)億美元的外匯從國外進口大量醫(yī)療設(shè)備，國內(nèi)有近70%的醫(yī)療器械市場已被發(fā)達國家公司瓜分，高端醫(yī)療設(shè)備市場主要集中在美國通用醫(yī)療集團、德國西門子公司和荷蘭飛利浦公司手里。以放射診療設(shè)備為例，CT是美國通用醫(yī)療集團的占優(yōu)，核磁共振成像裝置主要由德國西門子公司把持，血管造影設(shè)備則大多使用的是荷蘭飛利浦公司的產(chǎn)品。
縱觀國內(nèi)醫(yī)療器械市場，省市一級的三級醫(yī)院除了一些常規(guī)消耗性產(chǎn)品外，其他醫(yī)療器械是“洋貨統(tǒng)治的世界”；即使是縣區(qū)級的二級醫(yī)院，也有三分之二的醫(yī)療器械采用進口貨；只是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道一級的一級醫(yī)院才多用國產(chǎn)貨。
有關(guān)專家認為，造成醫(yī)療器械高端市場“洋貨”一統(tǒng)天下的主要原因有兩方面：一是國內(nèi)一些醫(yī)療機構(gòu)迷信國外產(chǎn)品；二是國產(chǎn)醫(yī)療器械自身有著不可否認的薄弱環(huán)節(jié)。國內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小、技術(shù)水平低、新品開發(fā)滯后、行業(yè)分工合作不盡合理，在與國外產(chǎn)品競爭中只能“俯首稱臣”。
低端市場：市場空間誘人
據(jù)了解，今后我國將把建設(shè)農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為醫(yī)改的“重頭戲”。2007年“兩會”期間，國務(wù)院總理在《政府工作報告》中強調(diào)：“突出抓好醫(yī)療衛(wèi)生工作。著眼于逐步解決群眾看病難、看病貴問題，主要抓好三個方面：一是加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；二是大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；三是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，深入整頓和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通秩序?！?/p>
根據(jù)國務(wù)院常務(wù)會議審議并原則通過的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，未來五年，我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)將有長足發(fā)展。到2010年，中央財政重點支持的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)項目總投資額達200多億元人民幣，其中中央籌集約70%，其余部分由地方配套。
實際上，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)工作從2004年就已起步。業(yè)內(nèi)人士透露，當年中央投資10億元用于試點，2005年又投資30億元以擴大試點工作，但這些資金基本上用于房屋基建。從2007年起，中央財政開始安排專項資金用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備更新和添置。在未來五年中，近200億元的農(nóng)村衛(wèi)生投入主要用于支持中西部地區(qū)及東部貧困地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)，其中包括縣醫(yī)院、縣婦幼保健機構(gòu)、縣中醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則成為支持重點。
那么，如今我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況如何呢？在我國的四萬多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，僅有三分之一醫(yī)療設(shè)備情況較好，而其余三分之二情況差強人意，個別衛(wèi)生院還處于體溫計、血壓計、聽診器“老三件”當家的狀態(tài)，這些醫(yī)院急需改變目前醫(yī)療設(shè)備窘迫的處境。這些問題將在“十一五”期間得到解決與改善。農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備配置的提升，將催化醫(yī)療器械低端市場的蓬勃興起。這對于醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)來說，無疑是一塊誘人的“大蛋糕”。
中外企業(yè)：“貼身肉搏”難免
毫無疑問，醫(yī)療器械高端市場國內(nèi)企業(yè)盡顯尷尬之態(tài)。在中端市場，跨國醫(yī)療器械巨頭則早已虎視眈眈，與國內(nèi)醫(yī)療器械企業(yè)爭奪市場。
由于價格等方面的優(yōu)勢，國內(nèi)醫(yī)療器械低端市場長期以來基本上是國內(nèi)本土企業(yè)的天下。然而，隨著農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的擴容，過去在醫(yī)療器械低端市場可以“睡太平覺”的國內(nèi)醫(yī)療器械企業(yè)，如今也不能高枕無憂了。在第56屆中國國際醫(yī)療器械秋季博覽會（醫(yī)博會）暨第三屆中國國際醫(yī)療器械設(shè)計與制造技術(shù)展覽會上，美國通用醫(yī)療集團渠道銷售總經(jīng)理胡海說：“隨著中國醫(yī)改速度的加快，我們早早做好了加大對中低端市場覆蓋力度的準備。今后國內(nèi)外廠家不免會來一場貼身肉搏戰(zhàn)?！?/p>
中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會權(quán)威人士認為：“以前我國醫(yī)療資源配置集中在大中城市，這種失衡不但造成了老百姓看病難、看病貴，也制約了醫(yī)療器械市場的發(fā)展空間。如今，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)必然會促進醫(yī)療器械的采購，九億農(nóng)村人口需求足以反映該市場潛力巨大。國家把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村，眾多醫(yī)療器械企業(yè)看到了巨大的市場潛力，更看到了發(fā)展契機。”
有鑒于此，跨國巨頭紛紛把目光瞄準中國的醫(yī)療器械低端市場。早在2004年6月，荷蘭飛利浦公司就與我國東軟集團合資成立了一家醫(yī)療設(shè)備研發(fā)與生產(chǎn)機構(gòu)――東軟飛利浦醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)有限公司。該合資公司生產(chǎn)出的醫(yī)療器械，今后主要銷往中國的西部地區(qū)或農(nóng)村市場，而這也將成為飛利浦醫(yī)療未來的一個發(fā)展方向。
此外，美國通用公司亦表明將加大2007年在中國醫(yī)療設(shè)備的采購量，從2006年的17億美元上升到22億美元。持同樣觀點的還有愛默生，采購的品種也從原來的低科技、低風(fēng)險產(chǎn)品向高價值產(chǎn)品方面增加。越來越多的企業(yè)選擇中國作為他們的采購基地，進一步促進了國內(nèi)醫(yī)療器械市場的發(fā)展。
很顯然，跨國巨頭并不滿足于中國醫(yī)療器械高端市場的霸主地位，還想蠶食中低端市場，進而全面瓜分我國的醫(yī)療器械市場。
當然，國內(nèi)醫(yī)療器械企業(yè)并不會輕易讓出長期以來在低端市場經(jīng)營的“大本營”。更何況，很多國內(nèi)企業(yè)往往不考慮太多的盈利因素，而從薄利多銷的方面著想，以形成多份額、廣覆蓋的優(yōu)勢。同時，一些嗅覺敏銳的國內(nèi)醫(yī)療器械企業(yè)也看到了農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)即將擴容而蘊藏著的潛在市場，正在為迎接新的挑戰(zhàn)作準備。
面對醫(yī)療器械低端市場中外企業(yè)難免開展的“貼身肉搏”，有關(guān)專家提出：
1、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化投資規(guī)模持續(xù)擴大；
2、產(chǎn)品線齊全、實力雄厚的整體方案解決商；
3、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，毛利率持續(xù)增長。
即將登陸創(chuàng)業(yè)板的上海金仕達衛(wèi)寧軟件股份有限公司（以下簡稱“衛(wèi)寧軟件”，300253）是一家專注于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化業(yè)務(wù)的領(lǐng)先企業(yè)。公司主要從事醫(yī)療軟件研究開發(fā)、銷售與技術(shù)服務(wù)，面向各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化市場。公司在2009年國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)IT解決方案市場中市場占有率位列同行業(yè)第一名。
得益于我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的快速發(fā)展，憑借公司領(lǐng)先的技術(shù)和產(chǎn)品，公司的規(guī)模和盈利能力得到快速增長。2008-2010年凈利潤分別為1701.87萬元、2616.26萬元、3534.65萬元，年均復(fù)合增長率為44.12%。
受益醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展
公司是一家以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用軟件的研究開發(fā)、銷售和技術(shù)服務(wù)為主，并為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化提供整體解決方案的軟件企業(yè)，產(chǎn)品主要應(yīng)用于醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等各種醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。我國仍處于醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的投入期，市場規(guī)模持續(xù)擴大，根據(jù)IDC的研究，2009年中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)IT解決方案的市場規(guī)模為20.3億元，較2008年增長23.7%，預(yù)計2014年將達到66.4億元，其年均復(fù)合增長率為26.7%。
醫(yī)療衛(wèi)生信息化市場未來面臨以下驅(qū)動力：1、新醫(yī)改催生新的醫(yī)療衛(wèi)生信息化需求；2、區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)有助于改善醫(yī)療系統(tǒng)的“信息孤島”問題，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療的整合優(yōu)勢，地市級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺市場空間超30億；3、電子病歷和臨床路徑驅(qū)動醫(yī)院信息化投資，未來幾年電子病歷和臨床路徑將逐步在醫(yī)院普及，驅(qū)動的投資將是幾十億級別；4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的信息化建設(shè)仍非常落后，隨著醫(yī)療體制改革和新農(nóng)合等政策的實施，農(nóng)村醫(yī)療信息化市場有望出現(xiàn)較快增長。相信在這四大驅(qū)動因素下，公司憑借其領(lǐng)先地位，將持續(xù)維持快速增長勢頭。
領(lǐng)先的行業(yè)地位
衛(wèi)寧軟件在醫(yī)療衛(wèi)生軟件行業(yè)具有較高的知名度和行業(yè)地位，2008年、2009年連續(xù)兩年位列IDC“中國醫(yī)療衛(wèi)生信息化解決方案十大供應(yīng)商”第一名。
公司具有豐富的技術(shù)積累和復(fù)合型人才的儲備優(yōu)勢，這一競爭優(yōu)勢保證了公司在擁有先進技術(shù)的同時，可以通過不斷擴大產(chǎn)品線以及維持創(chuàng)新能力來應(yīng)對多變的市場。公開資料顯示，公司在2007年國內(nèi)首屆IHE醫(yī)療信息系統(tǒng)互連測試中，成為唯一通過測試的國內(nèi)醫(yī)療軟件企業(yè)；在2008年、2009年測試中又成為通過項目數(shù)量最多的醫(yī)療軟件公司。顯示了公司技術(shù)研發(fā)實力的雄厚。目前，公司的產(chǎn)品線涵蓋了醫(yī)院信息系統(tǒng)、區(qū)域性公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)在內(nèi)的整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，能夠提供完整的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)IT整體解決方案，是國內(nèi)同行業(yè)中擁有產(chǎn)品線最齊全的公司之一。
毛利率持續(xù)增長
同樣，在醫(yī)療資源極為短缺并且分布不均衡的中國，利用新技術(shù)提高醫(yī)療資源的利用率成為必然的選擇。
而受時空所限，醫(yī)療資源的獲取還非常不方便。 “望聞問切”仍然是醫(yī)生診斷患者病情的基本方式，醫(yī)生需要花費時間來克服空間限制才能見到患者并實現(xiàn)診斷，因此導(dǎo)致貽誤病情病人受害的情況屢有發(fā)生。
3G時代的到來，使得醫(yī)生有了更多的技術(shù)手段實現(xiàn)對病人的實時監(jiān)測和診治?！巴剢柷小痹絹碓綗o線化，無線醫(yī)療開始從夢想照進現(xiàn)實。
可隨身攜帶的“醫(yī)生”
從治療走向預(yù)防，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一大趨勢。在壓力越來越大的現(xiàn)代社會中，人們往往顧此失彼，健康狀況普遍不佳。而更為致命的是，人們?nèi)狈Ρ匾募夹g(shù)手段，獲知自己身體狀況的相關(guān)數(shù)據(jù)。多數(shù)人在無知無覺或后知后覺中被疾病捕獲。
從現(xiàn)有的預(yù)防手段上看，人們預(yù)防疾病的措施還局限在完善飲食、規(guī)律生活和適當娛樂等基本手段，更高層次的實時監(jiān)測血壓、心跳等都不是他們自己能做到的。
采用無線網(wǎng)絡(luò)+醫(yī)療終端模式的無線醫(yī)療可以克服這些困難?，F(xiàn)在越來越多的醫(yī)療終端被應(yīng)用在人們的生活之中，醫(yī)療人員能夠利用這些終端完成以病人為中心的各種醫(yī)療項目，如無線指示病人用藥，對家居病人的健康狀況進行遠程監(jiān)控等。無線醫(yī)療就像一位隨身醫(yī)生，讓健康監(jiān)測與診斷無處不在。
這個醫(yī)生可能不會噓寒問暖，但是他能提供準確的健康監(jiān)測和分析，并為其主人帶來醫(yī)療救助。而相應(yīng)的醫(yī)療成本并不會顯著增加，因為得益于無線通信技術(shù)的魅力――邊際成本遞減的規(guī)律，無線醫(yī)療可以在大范圍內(nèi)進行普及。這是一場名副其實的由技術(shù)引發(fā)的醫(yī)療革命。
“隨身醫(yī)生”可以做什么?他能讓搶救變得更有效率。特別是對于心臟病患者，治療時間是非常關(guān)鍵的。在美國，已經(jīng)有一些心臟病患者隨身攜帶了專門的無線終端設(shè)備，這些設(shè)備可以不問斷地籽心電圖數(shù)據(jù)和其他體征數(shù)據(jù)實時發(fā)送到醫(yī)療監(jiān)測中心。監(jiān)測中心24小時監(jiān)控和分析這些數(shù)據(jù)，在發(fā)現(xiàn)異常時立即聯(lián)絡(luò)病人或其家屬，讓病人得到最及時的救治。
無線終端的作用還不止這些。對于那些經(jīng)常忘記吃藥的健忘癥患者或者老人，他們會發(fā)現(xiàn)PillPhone是一個很好的幫手。這一終端應(yīng)用可以為患者及時發(fā)送用藥提醒信息，并方便地提供藥物數(shù)據(jù)庫的資料。這樣患者就可以不再錯過服藥的時間，并且不用再忍受反復(fù)查詢服藥計量的麻煩。類似的無線終端還包括無線生物傳感器BAND-AIDs，血糖監(jiān)測手機，測量體脂肪的“減肥手機”，測量膚下水分并具備按摩功能的“皮膚管理手機”，以及能夠看到胎兒發(fā)育狀況的“產(chǎn)婦手機”等。
在中國，無線醫(yī)療技術(shù)也在快速推進。如南方醫(yī)院和中國聯(lián)通廣東公司聯(lián)合打造的遠程醫(yī)學(xué)中心。該中心能夠為廣東省內(nèi)的140余家基層醫(yī)院提供專家與病人、專家與醫(yī)務(wù)人員之間的異地“面對面”會診，南方醫(yī)院的急救醫(yī)療隊還可通過安裝有聯(lián)通的WCDMA模塊的救護車，將病人的心電圖等數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)院，讓醫(yī)院里的醫(yī)生能夠第一時間設(shè)計搶救方案。
針對亞健康，慢性疾病、突發(fā)性疾病的中老年人群，東莞市推出了移動健康監(jiān)護系統(tǒng)，這套系統(tǒng)可以利用終端設(shè)備隨時隨地的測量心電、呼吸、血壓、體溫、心率、脈搏、血氧、等生命體征，實現(xiàn)對身體隱患的早發(fā)現(xiàn)和早治療。
在移動互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域并不落后的中國，無線醫(yī)療產(chǎn)業(yè)面臨著前所未有的機遇。
潛在的商機
根據(jù)新醫(yī)改方案，3年內(nèi)中國各級政府預(yù)計投人8500億元用于醫(yī)療改革。業(yè)內(nèi)人士估計，用于醫(yī)療信息化領(lǐng)域的投人不少于100億元。這還只是政府支出。如果加上消費者支出，這個數(shù)字將變得更為龐大。無線醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的各個主體，包括運營商，硬件提供商，軟件提供商，醫(yī)療機構(gòu)等都將從這一市場中獲益。
目前國內(nèi)大部分三甲醫(yī)院已經(jīng)開始了信息化的進程。它們認識到醫(yī)療信息化在提高服務(wù)效率、提升服務(wù)質(zhì)量方面的重要作用，積極采用了HIS、PACS醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。這些系統(tǒng)雖然局限在醫(yī)院內(nèi)部的信息處理上，不具備對患者的遠程實時信息采集和處理能力，但是卻為無線醫(yī)療提供了技術(shù)基礎(chǔ)。目前市場上已經(jīng)出現(xiàn)了基于HIS、PACS醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的遠程醫(yī)療手段。這其實是無線醫(yī)療發(fā)展的初級階段。
當前無線醫(yī)療主要采用的是無線局域網(wǎng)的技術(shù)，即通過無線局域網(wǎng)+RFID的模式實現(xiàn)各種醫(yī)療應(yīng)用，終端方面則是采用了具備醫(yī)療定制服務(wù)功能的PDA等。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前我國只有20％的三甲醫(yī)院不同程度地應(yīng)用了PDA和RFID技術(shù)。
無線傳輸效率不高，醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理能力成為制約無線醫(yī)療普及的主要因素。而隨著無線通信技術(shù)的升級，這一局面有望得到改觀。
無線醫(yī)療的發(fā)展需要新的硬件和軟件以及通信服務(wù)提供商――電信運營商的支持，這些都是潛在的商機。特別是對于運營商來說，如果無線醫(yī)療能夠普及到普通大眾，就意味著通信市場將大幅的擴容，由此帶來的利潤相當可觀?，F(xiàn)在已經(jīng)有專門的無線醫(yī)療方案提供商提出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當引進運營商的3G移動通信網(wǎng)絡(luò)，在此基礎(chǔ)上開發(fā)出多終端醫(yī)療信息化應(yīng)用。運營商應(yīng)當以更加積極的態(tài)度去培育和開拓這一市場
在人口老齡化速度進一步加快的中國，將來的醫(yī)療市場前景廣闊，這是無線醫(yī)療市場發(fā)展的巨大推力。
彰顯社會價值
醫(yī)療資源分配不公。特別是城鄉(xiāng)分配不公，是當前中國的社會問題之一。問題的成因根本上在于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟體制，然而其中也隱含了技術(shù)條件的限制。
如果無線醫(yī)療技術(shù)能將網(wǎng)絡(luò)覆蓋到農(nóng)村，就意味著更多的農(nóng)民可以享受到高水平的醫(yī)療服務(wù)，技術(shù)其實可以打破體制的壟斷。
通信網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)覆蓋到農(nóng)村，手機在農(nóng)村的持有率已經(jīng)很高。只是3G通信服務(wù)由于資費較高還遠未普及。然而與3G網(wǎng)絡(luò)服務(wù)不同的是，無線醫(yī)療服務(wù)的剛性更強，特別是在醫(yī)療資源匱乏的農(nóng)村，廣大的農(nóng)民有著巨大的醫(yī)療需求。因此無線醫(yī)療在農(nóng)村并非沒有市場。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村社會保障 農(nóng)村土地流轉(zhuǎn) 關(guān)聯(lián)性
農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)是我國農(nóng)村土地在實施過程中逐步發(fā)展起來的一種優(yōu)化農(nóng)村土地資源再配置的有效途徑之一。但是由于國家相當長時期忽略了農(nóng)村社會保障制度的建設(shè)，而高度的社會化又使我國農(nóng)民承受著巨大的貨幣支出壓力，土地仍然是農(nóng)民生活、就業(yè)、養(yǎng)老、就醫(yī)等的安全保障線，是家庭的“退路”，具有家庭福利保障的功能，農(nóng)民一般不愿放棄土地。因此，我國農(nóng)村社會保障制度的不完善極大地阻礙了土地流轉(zhuǎn)的順利進行，農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)現(xiàn)狀不容樂觀。
一、我國農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)不暢的根本原因在于土地被賦予保障功能
(一)我國土地流轉(zhuǎn)不暢的主要表現(xiàn)
1、土地流轉(zhuǎn)總量小。雖然土地流轉(zhuǎn)在我國農(nóng)村已經(jīng)是一種較為普遍的現(xiàn)象，大部分地區(qū)均存在一種或多種形式的土地流轉(zhuǎn)，但從流轉(zhuǎn)規(guī)模上來看，無論是各種形式的流轉(zhuǎn)量，還是所有形式的流轉(zhuǎn)總量仍然不大。而且土地流轉(zhuǎn)在地區(qū)分布上也是不均衡的，在流轉(zhuǎn)規(guī)模上表現(xiàn)為東部地區(qū)最大，西部地區(qū)其次，中部地區(qū)最小。在市場經(jīng)濟發(fā)達的浙江，土地流轉(zhuǎn)異?；钴S，流轉(zhuǎn)規(guī)模比例也高于其他省份，但到2007年，浙江省承包土地流轉(zhuǎn)面積也只達到458.4萬畝，僅占承包土地總面積的23.2％。我們再看中、西部省份的情況：在湖南，截止到2007年底，全省農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)面積334.8萬畝，占家庭承包經(jīng)營土地面積的8％；在四川，2006年全省農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)面積為562萬畝，約占全省承包土地面積的10％。
2、流轉(zhuǎn)效益不高。農(nóng)村流轉(zhuǎn)面積中多是本村村民之間的零星流轉(zhuǎn)，不能形成規(guī)模經(jīng)營，流轉(zhuǎn)效益并不高。據(jù)姜孝平、李光友、易罡的調(diào)查顯示，截止到2008年3月底，重慶市奉節(jié)縣五馬鄉(xiāng)全鄉(xiāng)村內(nèi)農(nóng)民之間零星土地流轉(zhuǎn)面積6408畝，占全鄉(xiāng)流轉(zhuǎn)面積的95.17％，多數(shù)農(nóng)戶土地流轉(zhuǎn)都是發(fā)生在父子、叔侄、親戚及鄰里之間。又據(jù)輔黎萍調(diào)查統(tǒng)計，截止到2007年12月底，浙江省嘉興市南湖區(qū)，土地流轉(zhuǎn)中單體規(guī)模100畝以上的經(jīng)營面積達0.74萬畝，僅占總流轉(zhuǎn)面積的35％。由于流轉(zhuǎn)的土地以戶與戶之間短期互居多，主要用于種養(yǎng)業(yè)，附加值比較低，難以形成明顯的流轉(zhuǎn)效應(yīng)。
3、土地流轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，隨意性強。土地流轉(zhuǎn)隨意很強，主要以口頭協(xié)議為主，書面合同較少，雙方的權(quán)責(zé)利沒有明確的約定。有的即使形成了協(xié)議，但內(nèi)容也簡單粗糙，合同標的、雙方責(zé)、權(quán)、利關(guān)系也不明確，約束力不強。部分土地流轉(zhuǎn)行為還以可隨時收回土地為前提條件。根據(jù)黃朝輝2007年對浙江省臺州市路橋區(qū)農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)情況調(diào)查報告顯示，全區(qū)土地流轉(zhuǎn)面積達50881畝，涉及農(nóng)戶21813戶，其中已簽訂流轉(zhuǎn)合同的1413戶3193畝，分別占流轉(zhuǎn)農(nóng)戶數(shù)和面積的9.6％和6.3％。
4、土地撂荒現(xiàn)象嚴重。根據(jù)各地對農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)調(diào)查情況來看，目前農(nóng)村土地撂荒現(xiàn)象仍然比較嚴重。據(jù)福建省古田縣水口鎮(zhèn)耕地撂荒情況調(diào)查報告顯示，2008年預(yù)計全鎮(zhèn)共將撂荒耕地402畝，占整個耕地面積的4.174％。另據(jù)四川省閬中市農(nóng)調(diào)隊對10個社的調(diào)查顯示：調(diào)查的10個社2004年底共有農(nóng)戶285戶，耕地面積719.6畝，其中拋荒面積62.0畝，占耕地總面積的比重高達8.6％。
(二)根本原因分析
表面上看我國農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)不暢的原因在于流轉(zhuǎn)制度的不完善，實際上更深層次的原因在于我國農(nóng)民目前正處于高度社會化時期，他們承受著巨大的貨幣支出壓力，面臨著現(xiàn)金支付危機和家庭預(yù)算危機。不穩(wěn)定的預(yù)期收入及社會保障制度的缺失，使農(nóng)民將維持家庭正常運轉(zhuǎn)的保障線壓在土地上，賦予土地社會保障的功能。
1、高度的社會化使我國農(nóng)民承受著巨大的貨幣支出壓力
目前我國農(nóng)民社會化較高，已經(jīng)滲透到各個方面：一是生產(chǎn)方面分工程度加深，家庭資源配置市場化。傳統(tǒng)的農(nóng)戶自我服務(wù)形式發(fā)生了改變，很多農(nóng)民走上社會，對外提供生產(chǎn)服務(wù)。另外土地出租、對外投資等經(jīng)濟現(xiàn)象日益頻繁，使得生產(chǎn)要素的配置由家庭內(nèi)部走向外部。二是農(nóng)戶日常生活家庭自給現(xiàn)象逐漸淡化。三是人際、戶際交往范圍擴大、交往程度加深，農(nóng)民由一個“家庭人”轉(zhuǎn)變成了一個“社會人”。
在這個時期，家庭生產(chǎn)、生活、交往的每一個環(huán)節(jié)、每一個步驟都需要以貨幣購買服務(wù)和商品，家庭的維系需要貨幣支撐。而高度的社會化又導(dǎo)致消費膨脹，致使家庭貨幣支出壓力增大。因此，家庭安全已經(jīng)由生存威脅，轉(zhuǎn)向不能付現(xiàn)而破產(chǎn)的威脅，即承受貨幣支出壓力，面臨現(xiàn)金支付危機、家庭預(yù)算危機。雖然現(xiàn)金支付危機不會威脅農(nóng)戶家庭的生存，但是能夠破壞家庭的正常運轉(zhuǎn)，影響家庭的可持續(xù)發(fā)展。
2、巨大的貨幣支出壓力使我國農(nóng)民追求即期的穩(wěn)定的收入
社會化時期，農(nóng)民每時每刻都面臨著貨幣支出壓力，不可能按照長期利潤最大化目標行為，而是盡力獲取即期穩(wěn)定的貨幣收入，以滿足即期的貨幣支出需要。對于這個時期的農(nóng)民而言，只有先解決家庭面臨的支付危機，才談得上可持續(xù)發(fā)展，或者說只有在貨幣支出問題解決后，才談得上利潤最大化。因此，高度的社會化使得我國農(nóng)民追求貨幣壓力最小化，收支均衡化，現(xiàn)金收入即期化。這一目標在土地流轉(zhuǎn)上的具體表現(xiàn)為：
一是選擇小規(guī)模手工耕作，放棄大規(guī)模機械化生產(chǎn)。目前，我國大部分農(nóng)民仍然選擇小規(guī)模手工耕作，而放棄大規(guī)模機械化生產(chǎn)。農(nóng)民并不是不懂規(guī)模經(jīng)營可以帶來更高的收入，而是農(nóng)民更懂得規(guī)模經(jīng)營需要世多的投入和更長的回收期，這與他們的即期收入需求不相符。這就是為什么國家一再出臺優(yōu)惠政策，鼓勵農(nóng)民承包更多土地進行規(guī)模經(jīng)營，而收效甚微的原因所在。
二是放棄轉(zhuǎn)出土地，選擇亦工亦農(nóng)。目前，我國大多數(shù)農(nóng)民在進行非農(nóng)產(chǎn)業(yè)取得收入的同時，并不放棄土地，以便進行務(wù)農(nóng)取得農(nóng)業(yè)收入，確保一定數(shù)量的較為穩(wěn)定的收入，作為家庭收入的底線。這種選擇在農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)中是一種常態(tài)。例如常年在外打工的農(nóng)民，選擇請人代耕、臨時轉(zhuǎn)出、撂荒土地，一些家庭選擇農(nóng)閑在外打工、農(nóng)忙回家耕作等。
3、農(nóng)民預(yù)期收入不足給土地賦予了較強的社會保障功能
如果農(nóng)民選擇轉(zhuǎn)出土地，那么其維持家庭的收入主要來自土地流轉(zhuǎn)租金收入和非農(nóng)產(chǎn)業(yè)收入。如果這兩方面的收入能夠滿足必要的貨幣支出需要，且其預(yù)期收入具有穩(wěn)定性時，農(nóng)民才會選擇轉(zhuǎn)出土地，形成穩(wěn)定的土地流轉(zhuǎn)市場。然而，事實卻恰恰相反，我國農(nóng)民的預(yù)期收入是波動的、不足的。
一是非農(nóng)產(chǎn)業(yè)收入是波動的、不穩(wěn)定的。我國農(nóng)民的農(nóng)業(yè)外收入主要來自手工攬活(如木工、油漆工等)、外出打工和飼養(yǎng)、加工等非農(nóng)產(chǎn)業(yè)。從事手工攬
活的農(nóng)民一般以個人或自發(fā)組成的臨時性團隊進行接活加工，一般不進行市場宣傳和市場信息的搜集，基本上屬于被動經(jīng)營，因此，手工攬活收入具有不穩(wěn)定性。外出打工的農(nóng)民一般文化水平不高，勞動技能不強，所以農(nóng)民外出打工是有一定風(fēng)險的，可能無法找到工作，可能工作不穩(wěn)定，即其打工收入也是不穩(wěn)定的。受自然條件和動物流行疾病等風(fēng)險的影響，飼養(yǎng)等形式也不能確保取得穩(wěn)定的收入?？傊?，多種因素致使農(nóng)民的非農(nóng)收入只能是暫時性收入，即預(yù)期的持久收入是波動的、不穩(wěn)定的。
二是土地流轉(zhuǎn)租金收入不高。如果土地流轉(zhuǎn)行為不終止，租金收入應(yīng)該是穩(wěn)定的。那么農(nóng)民能否依靠其土地流轉(zhuǎn)租金收入來維系家庭存續(xù)呢?依據(jù)我國目前的現(xiàn)狀來看顯然是不能的，原因主要是：第一，我國人均占有耕地面積小，農(nóng)民轉(zhuǎn)讓的土地面積不大，租金收入不可能很高。根據(jù)國土資源部公布的2005年度全國土地利用變更調(diào)查結(jié)果顯示，截至2005年10月31日，全國耕地面積為18.31億畝。人均耕地面積已由10年前的1.59畝和2004年的1.41畝，逐年減少到1.4畝，僅為世界平均水平的40％。而且許多地方人均耕地面積少于1畝，有的甚至低于0.5畝。第二，流轉(zhuǎn)價格低廉，有時甚至出現(xiàn)負價格，農(nóng)民只能獲得微薄的租金收入。另外，由于缺乏健全的土地流轉(zhuǎn)機制，土地流轉(zhuǎn)往往是一種不規(guī)范的短期行為，這使得土地流轉(zhuǎn)租金收入并不具有長期穩(wěn)定性。
可見，我國農(nóng)民預(yù)期的收入是波動的、不足的。即土地轉(zhuǎn)出農(nóng)民取得的收入，并不足以抵償他們放棄土地后的“家庭維系成本”。一旦農(nóng)民無法賺到維持家庭正常運轉(zhuǎn)的收入，不僅會威脅家庭持續(xù)運轉(zhuǎn)，而且家庭支付危機可能會轉(zhuǎn)化為生存危機。因此，波動的、不足的預(yù)期收入，使得農(nóng)民選擇不放棄耕地。因為就目前情況而言，土地是其生活、就業(yè)、養(yǎng)老等的安全保障線，是家庭的“退路”。這也就是說，農(nóng)民不放棄土地，是因為土地被農(nóng)民賦予了較強的社會保障功能。
二、我國農(nóng)村社會保障制度建設(shè)與農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的關(guān)聯(lián)性分析
我國農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)不暢的根本原因在于土地被賦予了較強的社會保障功能，這說明我國農(nóng)村社會保障制度建設(shè)與農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)具備較強的關(guān)聯(lián)性。
(一)土地流轉(zhuǎn)需要健全的農(nóng)村社會保障制度為支撐
健全的農(nóng)村社會保障制度是農(nóng)民擺脫土地束縛，成功實現(xiàn)轉(zhuǎn)移的制度依托。沒有社會保障制度對土地保障的替代，農(nóng)民永遠無法真正離開土地，實現(xiàn)土地的有效流轉(zhuǎn)。
要實現(xiàn)農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)制度順利實施，必須滿足兩個基本前提：一是農(nóng)業(yè)勞動力能夠穩(wěn)定地進入非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，農(nóng)民家庭收入來源主要依靠非農(nóng)產(chǎn)業(yè)。二是要有可靠的社會保障能夠幫助他們抵御未來生、老、病、死、傷、殘等事故風(fēng)險，免除他們的后顧之憂。第一個前提條件包含兩層意思：(1)農(nóng)民的家庭收入主，要來源于非農(nóng)產(chǎn)業(yè)收入。(2)預(yù)期收入是穩(wěn)定的。第二個前提條件說明，當農(nóng)民家庭出現(xiàn)運轉(zhuǎn)危機時，存在土地之外的規(guī)避手段來緩解危機，維持家庭的正常運轉(zhuǎn)。
然而，目前我國農(nóng)村的現(xiàn)狀表明，我們還無法真正滿足以上兩個條件，這嚴重制約了農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的進程，究其原因主要是農(nóng)村社會保障制度還不夠健全，要改變這種現(xiàn)狀，必然要求改變農(nóng)民對生產(chǎn)生活風(fēng)險的規(guī)避手段，在社會保障體系中，建設(shè)能替代土地保障的保障制度。
(二)建立健全農(nóng)村社會保障制度有助于土地流轉(zhuǎn)市場的建立與完善
目前，我國的農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)市場仍然處于非常初級的階段，也可以說僅具雛形。完善農(nóng)村土地市場發(fā)育除了建立相關(guān)市場制度與法規(guī)之外，還必須建立一些必要的配套制度，其中農(nóng)村社會保障制度就是必要的配套制度之一。我們可以從供給和需求兩個方面來分析社會保障制度對農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)市場的促進作用。
首先，健全的農(nóng)村社會保障制度促進土地流轉(zhuǎn)供給的增加。在現(xiàn)實生活中，農(nóng)村土地對農(nóng)戶而言，其福利保障功能遠遠大于其生產(chǎn)功能。那么，對理性的轉(zhuǎn)出者而言，只有當釋放“囚困”于土地之上的勞動力從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)而獲取的預(yù)期收入與轉(zhuǎn)出土地而獲取的租金之和能夠滿足必要的貨幣支出需要，且其預(yù)期收入具有穩(wěn)定性時，才會選擇轉(zhuǎn)出土地，形成土地供給。反之，則不會選擇轉(zhuǎn)出土地。究其原因，主要在于農(nóng)民是利用土地作為維持家庭運轉(zhuǎn)的“退路”。如果有健全的農(nóng)村社會保障制度來保障農(nóng)民家庭正常運轉(zhuǎn)，就能解決農(nóng)民的后顧之憂，也就會促進土地流轉(zhuǎn)供給的增加。
其次，健全的農(nóng)村社會保障制度促進土地流轉(zhuǎn)有效需求的增加。從土地轉(zhuǎn)入者的角度分析，一般情況下，當土地轉(zhuǎn)入者轉(zhuǎn)入土地進行經(jīng)營得到的回報超過他們從事其他工作所得到的收入與因獲取土地而支付的租金之和，且超出部分(即純收入)能夠滿足維持家庭正常運轉(zhuǎn)所必需的貨幣支出時，土地轉(zhuǎn)入行為就可能發(fā)生，從而產(chǎn)生土地流轉(zhuǎn)的有效需求。目前，我國土地轉(zhuǎn)入者經(jīng)營收入不容樂觀。一是受土地流轉(zhuǎn)供給的影響，許多轉(zhuǎn)入者仍從事傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)種植，且并未形成規(guī)模經(jīng)營，土地經(jīng)營回報不高；二是土地轉(zhuǎn)入者怕市場前景不佳，經(jīng)營無效益，最終可能導(dǎo)致破產(chǎn)，形成家庭的生存危機，從而不敢大規(guī)模轉(zhuǎn)入土地進行開發(fā)。如果有健全的農(nóng)村社會保障制度作基礎(chǔ)，一方面，土地流轉(zhuǎn)供給穩(wěn)定、充足，土地轉(zhuǎn)入者可以進行規(guī)模經(jīng)營，取得較高的經(jīng)營回報收入；另一方面，有社會保障作后盾，土地轉(zhuǎn)入者沒有家庭生存危機的擔(dān)憂，可以促進其大規(guī)模轉(zhuǎn)入土地進行開發(fā)，形成土地流轉(zhuǎn)的有效需求。
三、我國農(nóng)村社會保障制度建設(shè)現(xiàn)狀及其對土地流轉(zhuǎn)的影響分析
目前，我國還沒有建立起一個適合我國現(xiàn)實國情的，由于喪失勞動能力或失業(yè)而失去生活來源或收入不足以維持家庭正常運轉(zhuǎn)的必要支出時，根據(jù)立法享受的，由社會提供必要物質(zhì)幫助的農(nóng)村社會保障制度。這種制度現(xiàn)狀極大地阻礙了農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的順利進行。
(一)缺乏與農(nóng)民工相匹配的社會保障制度
目前，我國農(nóng)民工社會保障制度的建立與實施還處在探索階段，實踐中還存在一些急需完善的地方。而現(xiàn)行的城市保障制度又不能對農(nóng)民工群體提供有效的保障，其主要原因在于現(xiàn)行城市社會保障制度主要是以城市正規(guī)就業(yè)群體為保障對象，保障制度也都是按正規(guī)就業(yè)的城市居民特點設(shè)計的，致使現(xiàn)行社會保障制度不符合農(nóng)民工的特點。
現(xiàn)行城市社會保障制度與農(nóng)民工不匹配主要表現(xiàn)為：一是在保障內(nèi)容上不切合農(nóng)民工的保障訴求。一般來說，農(nóng)民工最基本的需要是找份工作、拿到工錢，出了工傷、遭了意外、得了大病能夠及時得到救治，老來有所養(yǎng)。而現(xiàn)行的城市社會保障制度根本無法滿足農(nóng)民工的上述保障要求。二是在保障方式上不適應(yīng)農(nóng)民工的就業(yè)特征。農(nóng)民工在就業(yè)方面的特征主要表現(xiàn)為流動性、不穩(wěn)定性和低收入性。據(jù)勞動和社會保障部有關(guān)調(diào)查資料，僅有20％～30％的城市農(nóng)民工在一個單位工作滿3年以上。現(xiàn)行城市社會保險繳費比例過高，且不具轉(zhuǎn)移性，不符合農(nóng)民工就業(yè)特點。如廣州市農(nóng)民工月工資不足1000元，農(nóng)
民工僅參加養(yǎng)老保險，每月就需交納100元，占其工資的10％左右。
農(nóng)民工社會保障制度的缺乏，極大地阻礙著農(nóng)村剩余勞動力的轉(zhuǎn)移，也就阻礙了農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的順利進行。
(二)農(nóng)村最低生活保障制度有待完善
我國農(nóng)村最低生活保障制度目前仍處于不完善狀態(tài)，在減少農(nóng)民面臨的市場風(fēng)險、生活風(fēng)險，保持農(nóng)村穩(wěn)定方面作用甚微。存在的問題主要有：(1)覆蓋面窄、標準低。目前我國的農(nóng)村最低生活保障制度是根據(jù)“低標準起步，窄范圍運行”原則來設(shè)計的，農(nóng)村低保制度只對“不救不得活”的農(nóng)村特困群眾施救，使得很多生活同樣困難的低收入農(nóng)村居民得不到救助。另外，農(nóng)村低保資金由縣級市(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級財政和村共同負擔(dān)。而我國縣鄉(xiāng)級財政普遍存在困難，無力為農(nóng)村低保提供足夠的資金支持，使得低保標準非常低。(2)最低保障標準和低保對象的確定缺乏科學(xué)依據(jù)。目前我國許多地方的低保標準制度是不夠科學(xué)的，基本上是在原先特困救濟標準的原則上，參照當?shù)厣钏胶拓斦摀?dān)能力制定的。有些地區(qū)認為農(nóng)民多少可以利用土地自我保障，象征性地給點補助就可以了。這說明有些地方在制定低保標準時就給土地賦予了保障功能，其出發(fā)點就不利于農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的順利進行。在保障對象的確認方面，許多地方只是把傳統(tǒng)的農(nóng)村社會救濟對象和個別貧困戶作為低保對象，而將由于農(nóng)產(chǎn)品市場競爭生產(chǎn)經(jīng)營不善陷入困境的農(nóng)民，由于企業(yè)不景氣乃至關(guān)閉等陷入困境的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工排除在外。(3)保障工作缺乏法律保障和組織保證。我國農(nóng)村最低生活保障工作正在逐步納入規(guī)范化、制度化的軌道，但整體上仍然沒有超越行政指導(dǎo)的范疇，沒有從立法上加以保障。同時，農(nóng)村低保工作也缺乏組織保證。許多市、縣民政局都沒有專門的低保科，低保工作均由救災(zāi)救濟科統(tǒng)一負責(zé)。
農(nóng)村最低生活保障制度的不完善，轉(zhuǎn)移了農(nóng)民應(yīng)對風(fēng)險的途徑，強化了土地的社會保障功能，同時也就導(dǎo)致了農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的不暢。
(三)農(nóng)村養(yǎng)老保險制度仍處于試點中
我國在探索建立農(nóng)村養(yǎng)老保險制度的過程中雖然作出了巨大了努力，但由于經(jīng)濟發(fā)展條件的限制和其他多方面的原因，至今仍處于早期試點的發(fā)展體制階段，沒有取得重大突破，尚未建立適應(yīng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。
我國農(nóng)村社會養(yǎng)老保險起步于上世紀80年代，到目前為止，農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度試點探索已有20多年的歷史。這段探索歷史可以大體劃分為四個階段：第一階段(1986～1992年)為早期試點階段。第二階段(1992～1998年)為早期試點推廣階段。第三階段1998年以后進入早期試點衰退階段。第四階段是2003年以后開始進入新型農(nóng)村養(yǎng)老保險探索試點階段。
進入新型農(nóng)村養(yǎng)老保險探索試點階段后，在各級政府的領(lǐng)導(dǎo)下，一些地方農(nóng)村社會養(yǎng)老保險主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)積極工作，在加大政府引導(dǎo)和支持力度、擴大覆蓋范圍、創(chuàng)新制度模式、建立調(diào)整增長機制、防范基金風(fēng)險等方面取得了一定的突破和進展。但仍然存在一些不容忽視的問題，主要表現(xiàn)為：(1)法律層次低。各地農(nóng)村社會養(yǎng)老保險辦法基本上都是以民政部制定的《方案》為基礎(chǔ)，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況稍作修改后制定的部門規(guī)章，缺乏法律效力。(2)資金來源單一?，F(xiàn)行農(nóng)村社會養(yǎng)老保險是“個人交納為主，集體補助為輔，國家予以政策扶持”，然而由于經(jīng)濟發(fā)展的滯后，造成一方面農(nóng)村集體經(jīng)濟薄弱，不能為農(nóng)民養(yǎng)老保險提供足夠的資金支持，集體補助難以到位；另一方面地方財力不雄厚，難以全面提供以政府為主的養(yǎng)老基金融資?！皣艺叻龀帧眱H限于通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)支付集體補助予以稅前列支，除此之外再無其他扶持政策。這就造成了實質(zhì)上的資金單一渠道――農(nóng)民個人交納。(3)基金管理不到位。一是基金運行管理有欠科學(xué)性，目前農(nóng)村養(yǎng)老保險基金處于屬地分散管理的狀態(tài)，以縣為單位的分割管理的小規(guī)?；痣y以進行多樣化投資。二是基金運行形式單一，農(nóng)?；鹪鲋抵饕强看嫒脬y行和購買國債，易受利率下降影響，導(dǎo)致養(yǎng)老基金負增長。三是縣級財政不保底，農(nóng)村養(yǎng)老保險機構(gòu)辦公經(jīng)費支出侵蝕了部分養(yǎng)老保險基金。
我國現(xiàn)行農(nóng)村養(yǎng)老保險制度存在的上述問題，致使農(nóng)民養(yǎng)老仍主要靠家庭收入，而正如前文所分析的那樣，農(nóng)村家庭收入是不穩(wěn)定的，必然使農(nóng)民將最后的保障線壓在土地上，最終阻礙的仍是土地流轉(zhuǎn)。
(四)現(xiàn)行農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度模式難以為繼
目前我國農(nóng)村的醫(yī)療保險，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險、統(tǒng)籌解決住院費及預(yù)防保健合同等幾種形式。在我國農(nóng)村的醫(yī)療制度中，合作醫(yī)療曾經(jīng)是最普遍的形式，它在上世紀70年代末期覆蓋了85％的農(nóng)村人口。80年代的實行，使家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本單位，合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了滑坡的局面。90年代初期，全國僅存的合作醫(yī)療保險制度主要分布在上海和蘇南地區(qū)。自上世紀90年代以來，雖然政府在推進城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革的同時，也出臺了一系列政策和措施，試圖恢復(fù)和重建合作醫(yī)療保險制度，但是，除了部分試點地區(qū)之外，農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度并沒有像希望的那樣恢復(fù)和重建起來。
現(xiàn)行農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度難以為繼的主要原因在于：一是政策不穩(wěn)定。合作醫(yī)療保險從國家政策變成了地方政策，使得地方政府沒有足夠的動力來推動合作政策的實施。加之上世紀90年代以后，國家為減輕農(nóng)民負擔(dān)，取消了“合作醫(yī)療”收費項目，這一政策與國家支持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療保險的難度。二是難以適應(yīng)不同收入水平農(nóng)民的醫(yī)療保障要求。我國農(nóng)村各地的經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡，相應(yīng)地農(nóng)民收入水平也不同，農(nóng)民對醫(yī)療保障的要求也不一樣，這就給建立統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障體制，即農(nóng)村醫(yī)療保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準方面的統(tǒng)一設(shè)置了客觀的障礙。三是現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，難以充分發(fā)揮效益。
醫(yī)療支出是農(nóng)村家庭支出的主要內(nèi)容之一，由于我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的不完善，致使農(nóng)民看病主要由個人負擔(dān)，同樣的道理致使農(nóng)民賦予土地以保障功能，最終仍導(dǎo)致農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的不暢。
四、結(jié)論與建議
(一)結(jié)論
我國農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)不容樂觀，究其原因主要在于高度的社會化致使我國農(nóng)民目前承受著巨大的貨幣支出壓力，而收入的不穩(wěn)定以及農(nóng)村社會保障制度的不健全使得農(nóng)村土地被賦予了社會保障的功能。這說明農(nóng)村社會保障制度建設(shè)與農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)關(guān)聯(lián)性較強，主要表現(xiàn)為：(1)土地流轉(zhuǎn)需要健全的農(nóng)村社會保障制度為支撐。(2)建立健全農(nóng)村社會保障制度有助于土地流轉(zhuǎn)市場的建立與完善。
然而，我國農(nóng)村社會保障制度建設(shè)現(xiàn)狀表明，它不但沒有對農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)起著促進作用，反而阻礙了其發(fā)展，主要問題在于：(1)缺乏與農(nóng)民工相匹配的社會保障制度。(2)農(nóng)村最低生活保障制度有待完善。(3)農(nóng)村養(yǎng)老保險制度仍處于試點中。(4)現(xiàn)行農(nóng)
村合作醫(yī)療保險制度模式難以為繼。
(二)建議
建立健全農(nóng)村社會保障制度體系，弱化農(nóng)村土地保障功能是我國農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的根本出路。
由于我國農(nóng)村社會保障制度建設(shè)的艱巨性及我國現(xiàn)實國力所限，只能走漸進式的改革道路。目前的工作重點是：
1、逐步建立與農(nóng)民工相匹配的社會保障制度。在原有城鎮(zhèn)居民保障制度的基礎(chǔ)上，針對農(nóng)民工的就業(yè)特點及保障訴求制定適合農(nóng)民工的保障制度。受文化程度和技能水平的限制，大部分農(nóng)民工就業(yè)形式只能是臨時工和小時工，而且一般只能從事技術(shù)含量低的臟活、累活、高風(fēng)險的活。這就使得農(nóng)民工就業(yè)呈現(xiàn)出收入低、不穩(wěn)定、流動性強、危險性大的特點。因此，農(nóng)民工的保障訴求一般為：保障基本的生活來源；發(fā)生工傷、得了大病能及時得以救治；老來有所養(yǎng)等等。相應(yīng)地與農(nóng)民工相匹配的社會保障制度就目前而言，應(yīng)該是給予進城農(nóng)民工基本生活保障、失業(yè)保險、工傷保險、醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等相應(yīng)的保險種類，且在保險繳費方面應(yīng)該考慮農(nóng)民工收入的低水平及不穩(wěn)定性，另外還應(yīng)考慮農(nóng)民工的高流動性，讓保險賬戶的設(shè)置具有可流動性和可延續(xù)性。
2、完善農(nóng)村最低生活保障制度。目前此方面的工作應(yīng)重點放在逐步解決存在的主要問題方面。根據(jù)我國農(nóng)村最低生活保障制度的現(xiàn)狀，主要完善以下三方面的工作：一是加強相關(guān)法制建設(shè)，建立專門的低保管理機構(gòu)，以確保農(nóng)村最低生活保障工作的法治，且有組織保證。二是在法制的規(guī)范下，確定科學(xué)合理的低保標準和對象。在此過程中，應(yīng)排除農(nóng)民可以利用土地自保的理念，弱化農(nóng)村土地的社會保障功能，把失地農(nóng)民和因農(nóng)產(chǎn)品經(jīng)營不善陷入困境的農(nóng)民納入保障對象。三是大力發(fā)展縣域經(jīng)濟，完善財政轉(zhuǎn)移支付制度，確保實施低保必要的資金來源，逐步提高低保標準、擴大低保覆蓋面。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 醫(yī)藥 人力資源 現(xiàn)狀
2011年廣西相繼出臺了《加快中醫(yī)藥民族醫(yī)藥發(fā)展的決定》、《壯瑤醫(yī)藥振興計劃（2011-2020年）》等政策，要將中醫(yī)藥民族醫(yī)藥打造成為廣西千億元產(chǎn)業(yè)，努力建立起結(jié)構(gòu)合理、功能完善的廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥“311”發(fā)展新格局。廣西要實現(xiàn)中醫(yī)藥民族醫(yī)藥發(fā)展的中長期目標，需要全方位認識廣西中醫(yī)藥人力資源的現(xiàn)狀。筆者參與2010年全國中醫(yī)藥基本情況調(diào)查（廣西部分）工作，綜合數(shù)據(jù)，對目前廣西中醫(yī)藥人力資源狀況提出以下認識。
一、廣西中醫(yī)藥事業(yè)所處環(huán)境和地位
在廣西，現(xiàn)已查明的中草藥品種有4623種，僅次于云南位居全國第二，中醫(yī)藥市場前景廣闊。隨著中國-東盟博覽會永久落戶南寧和中國-東盟自由貿(mào)易區(qū)的啟動，廣西將作為中醫(yī)文化對外發(fā)展的重要窗口。
廣西的區(qū)位優(yōu)勢和經(jīng)濟環(huán)境為中醫(yī)文化發(fā)展奠定了有力的基礎(chǔ)，中醫(yī)事業(yè)蓬勃發(fā)展還依賴于中醫(yī)技術(shù)隊伍的配置，也就是中醫(yī)人力資源結(jié)構(gòu)配置。面對有力的外部環(huán)境和中醫(yī)發(fā)展趨勢，構(gòu)建適合廣西中醫(yī)發(fā)展的中醫(yī)人力資源結(jié)構(gòu)對廣西引領(lǐng)東南亞中醫(yī)發(fā)展事業(yè)來說有著不可替代的現(xiàn)實意義。
二、廣西醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人力資源結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀
1.廣西醫(yī)療機構(gòu)分類情況
根據(jù)2010年廣西中醫(yī)藥基本現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，廣西全區(qū)中醫(yī)、民族醫(yī)機構(gòu)共26108個，各級醫(yī)療機構(gòu)共分為中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)站、中醫(yī)門診部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等八個類別。
2.中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占總醫(yī)療技術(shù)人員比重
全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中衛(wèi)生技術(shù)人員共197146人，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員共21674人，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的11.0%，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例偏低。其中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例最高為50.5%的是中醫(yī)醫(yī)院，這主要是由于中醫(yī)醫(yī)院以提供中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)為主，對中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的需求量較大。
全區(qū)城市醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥人力資源平均比例為13.12%，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥人力資源平均比例為21.9%，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥人力資源平均比例為6.74%，全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥人力資源比例均偏低，足見我區(qū)在衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展上還不夠重視中醫(yī)藥，導(dǎo)致全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥人力資源比較匱乏。這極不利于廣西醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥的發(fā)展，也影響著廣西中醫(yī)藥事業(yè)的進步。
3.中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)分析
在城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中，本科和大專學(xué)歷的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)占較大比重，是城市醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的主力軍和中堅力量。碩士及以上學(xué)歷的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員絕大多數(shù)集中在城市醫(yī)療機構(gòu)；社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)比例較均衡，主要由本科、大專、中專及以下學(xué)歷構(gòu)成；農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷以大中專文憑為主，中專及以下學(xué)歷的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的70%左右，中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)隊伍學(xué)歷普遍偏低。
具有本科以上較高學(xué)歷人員數(shù)從城市到農(nóng)村依次遞減，多是集中在城市和社區(qū)，而大中專學(xué)歷人員則依次遞增，坡度明顯，一定程度上反映了城市中醫(yī)藥人才擁擠和農(nóng)村缺醫(yī)少藥的基本現(xiàn)狀。
4.中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)分析
廣西醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)藥高級專業(yè)技術(shù)人員比例較少，職稱主要分布在初級和中級，而本應(yīng)成為中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)隊伍中堅力量的中級職稱人數(shù)比例也相對偏少。全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中有將近一半的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員存在無職稱的問題，主要原因在于中醫(yī)藥的基本文化特性使得這一專業(yè)技術(shù)在傳承上允許師承制，即德高望重、有專業(yè)學(xué)術(shù)修為和精通中醫(yī)藥專業(yè)知識的老專家在有關(guān)部門的合法授權(quán)下可收徒教學(xué)，不需要經(jīng)過正規(guī)的傳統(tǒng)教育，也不需要按一般的程序進行職稱評定；其次，村衛(wèi)生室、中醫(yī)門診部等以私營為主要運營模式的基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員很大一部分屬于確有專長人員，即未經(jīng)過正規(guī)的傳統(tǒng)中醫(yī)藥教育而在長期實踐經(jīng)驗中總結(jié)出一套確實行之有效的中醫(yī)藥治病方法，能為病人切實解除病痛的民間中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，這類人員大多無職稱。
廣西中醫(yī)藥高級專業(yè)技術(shù)職稱主要分布在城市醫(yī)療機構(gòu)，從城市到農(nóng)村依次遞減，無職稱現(xiàn)象較普遍，以社區(qū)和農(nóng)村為主。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員在城市、社區(qū)、農(nóng)村的職稱分布情況與學(xué)歷情況較相似，都存在著高學(xué)歷、高職稱人才集中在城市醫(yī)療機構(gòu)，而農(nóng)村基層的醫(yī)療機構(gòu)中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員普遍存在學(xué)歷低的情況，城鄉(xiāng)差距大。
5.中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員年齡結(jié)構(gòu)分析
廣西醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥人力資源平均年齡為39.14歲，平均年齡結(jié)構(gòu)較為合理。這一年齡層次的中醫(yī)藥人才在專業(yè)技術(shù)水平上都有較高、較穩(wěn)定的發(fā)揮，在工作心態(tài)和心智上都偏向成熟，能夠較理智地看待問題，有利于中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)工作的開展。但我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥人力資源在39歲以下的年輕后備力量略顯不足，不利于年輕人才的儲備，年齡結(jié)構(gòu)分布有待優(yōu)化。
三、廣西醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人力資源結(jié)構(gòu)中存在的問題
總結(jié)廣西醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥人力資源基本現(xiàn)狀，廣西中醫(yī)藥人才隊伍朝氣蓬勃，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展勢頭強勁，前景看好，但也同時存在著問題，亟待解決和優(yōu)化。
1.城市中醫(yī)藥人才過剩，分布方式不合理
廣西城市地區(qū)中醫(yī)藥人才市場趨于飽和，供需矛盾尤為突出，中醫(yī)藥畢業(yè)生在城區(qū)就業(yè)困難卻不愿意到縣級或基層單位發(fā)展，使城市地區(qū)滯留大量中醫(yī)藥技術(shù)人才而得不到有效利用。許多本科畢業(yè)生選擇考研以暫緩就業(yè)壓力，但這并不能從根本上解決中醫(yī)藥人才的就業(yè)矛盾。
2.社區(qū)中醫(yī)藥人才缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，專業(yè)素質(zhì)不高
我區(qū)的社區(qū)醫(yī)療體系還有待進一步完善，重點體現(xiàn)在衛(wèi)生技術(shù)人員的配備不足，難以滿足社區(qū)居民隊伍逐步擴大的基本現(xiàn)狀；社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員中仍然存在著無學(xué)歷、無證上崗的現(xiàn)象。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的在職專業(yè)技術(shù)人員中，接受全科醫(yī)師培訓(xùn)的仍占少數(shù)，醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)發(fā)展受到限制，不利于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的推進。
3.農(nóng)村中醫(yī)藥人才緊缺，待遇不高
廣西的農(nóng)村人口比例超過80%，衛(wèi)生人才比例卻最低，大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥現(xiàn)象嚴重?；鶎又嗅t(yī)藥人員收入普遍偏低，發(fā)展機會小，中醫(yī)藥技術(shù)人員的根本利益得不到相應(yīng)的保障，導(dǎo)致中醫(yī)藥人才流失嚴重，出現(xiàn)青黃不接的現(xiàn)象。
另外，基層中醫(yī)藥人力資源專業(yè)水平普遍偏低，存在中醫(yī)藥技術(shù)人才學(xué)歷偏低、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)知識面狹窄等情況，無學(xué)歷人員從醫(yī)現(xiàn)象也較為嚴重，與當今農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求不相適應(yīng)。
自治區(qū)為了加快中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展實施了“中醫(yī)藥民族醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)工程”等中醫(yī)藥發(fā)展的工程，加快中醫(yī)藥民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)，推動中醫(yī)藥民族醫(yī)藥千億元產(chǎn)業(yè)發(fā)展，加強中醫(yī)藥民族醫(yī)藥對外合作交流，將有效解決中醫(yī)藥人力資源發(fā)展的瓶頸，實現(xiàn)中醫(yī)藥事業(yè)的大發(fā)展。
參考文獻：
[1]左延莉.廣西衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀與預(yù)測研究[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2002：34-35
[2]申衛(wèi)國.湖南省衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀與對策研究[D].長沙：中南大學(xué)，2006：82-85
[3]王思民，俞頌華，劉志勇.影響我國中醫(yī)藥人力資源發(fā)展的關(guān)鍵因素分析[J].企業(yè)經(jīng)濟，2008，12：29-31
