時(shí)間：2023-09-26 09:30:32
序論：在您撰寫外科血管減壓手術(shù)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；手術(shù)應(yīng)用體會(huì)
Abstract：Objective To study the clinic effect of Microvascular Decompression in neurosurgical treatment of Trigeminal neuralgia.Methods Microvascular Decompression was conducted in our department to treat 80 patients with primary trigeminal neuralgia（TN）from Feb.2002 to Dec.2012.The therapeutic effect and postoperative complication were analyzed and evaluated via postoperative visits.Results 80 patients with unilateral primary trigeminal neuralgia were subjected to standard Microvascular Decompression procedure with success，all the compressing blood vessels were identified.Postoperative visits were carried out in 6～12 months，no recurrence was found.Conclusion Microvascular Decompression is a reliable and effective neurosurgery procedure for treatment of primary neurovascular compression syndrome with low recurrence.Since Microvascular Decompression does not impair neurofunction，it also well fulfills the basic idealism of functional neurosurgery.
Key words：Trigeminal neuralgia；Microvascular decompression；Evaluation
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床常見的神經(jīng)科病癥，由于其劇烈的顏面部疼痛而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)微血管減壓手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的治愈率為86%～98%。本院2002年2月～2012年12月運(yùn)用三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛80例，均取得滿意療效。
1 資料與方法
1.1一般資料 80例患者中男52例，女28例；年齡45～72歲，平均61.4歲；均為單側(cè)，右側(cè)51例，左側(cè)29例；病程2～3年；疼痛位于I支10例，II支12例，III21例，I、II支15例，II、III14例，I、II、III支8例；術(shù)前均經(jīng)長期卡馬西平治療，但疼痛逐漸無法控制或因劑量越來越大而副作用增大，均經(jīng)MR檢查排除顱內(nèi)占位性病變。
1.2方法 均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，側(cè)俯臥位患側(cè)向上，采用耳后發(fā)際內(nèi)枕下乙狀竇后直切口約5.0cm，將乳突置于術(shù)野最高點(diǎn)，開骨窗約2.5～3.0cm，上至橫竇，外近乙狀竇，一定要顯露出橫竇與乙狀竇的移行處，"×"形或弧形剪開硬腦膜并懸吊，顯微鏡下打開枕大池蛛網(wǎng)膜緩慢釋放腦脊液后，用窄腦壓板輕柔牽開小腦，顯露橋小腦角區(qū)，探查首先看到面聽神經(jīng)，繼續(xù)向下探查可見三叉神經(jīng)，打開其表面蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)辨別并判斷責(zé)任血管的性質(zhì)、數(shù)量及壓迫部位，游離出三叉神經(jīng)，在責(zé)任血管與三叉神經(jīng)間墊入Teflon棉片，間斷縫合硬腦膜及皮膚，均常規(guī)放引流。
1.3結(jié)果 80例患者經(jīng)微血管減壓，術(shù)后疼痛立即消失50例，術(shù)后癥狀緩解19例，無變化者10例，1w之內(nèi)癥狀消失；10例出現(xiàn)術(shù)側(cè)不同程度面癱，隨訪3個(gè)月后逐漸恢復(fù)；5例術(shù)側(cè)聽力下降，出院后逐漸緩解；1例發(fā)生術(shù)側(cè)小腦梗塞，經(jīng)治療1個(gè)月后痊愈；無1例死亡；無1例發(fā)生腦脊液漏及顱內(nèi)感染，其余無明顯并發(fā)癥及副作用。
2 體會(huì)
2.1和切口 合理的手術(shù)是手術(shù)成功的基本保證，也是有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。此手術(shù)切口由于術(shù)野暴露清楚，操作順利，使得手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短。微血管減壓術(shù)屬微侵襲性手術(shù)，具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。
2.2手術(shù)體會(huì)
2.2.1骨窗約3.0×2.5cm，上顯露橫竇，下顯露乙狀竇，一定要顯露橫竇與乙狀竇的移行處。
2.2.2手術(shù)操作盡量保持無血，尤其是剪開硬腦膜時(shí)注意保護(hù)，不得讓血流入。
2.2.3打開枕大池蛛網(wǎng)膜后，輕柔、緩慢釋放腦脊液，待小腦完全塌陷后再進(jìn)行下步操作。
2.2.4看到巖靜脈一定要保護(hù)，不得損傷更不得切斷，否則易引起小腦梗塞而導(dǎo)致死亡。
2.2.5操作時(shí)盡量不要牽拉小腦，有專家提出"零牽拉"我們非常贊成。
2.2.6待Teflon棉片填塞三叉神經(jīng)和責(zé)任血管后，將雙極電凝電流降到5，燒灼三叉神經(jīng)主干。
2.2.7關(guān)顱時(shí)間斷縫合硬腦膜常規(guī)放引流，好處是腦脊液經(jīng)硬腦膜縫隙流出，經(jīng)引流管排出；反之緊密縫合，使腦脊液無法流出，容易引起皮下積液和腦脊液漏，增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。
3 討論
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床常見的神經(jīng)科病癥，由于其劇烈的顏面部疼痛而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。用卡馬西平治療雖有效，藥物無法控制或因劑量越來越大而副作用增大。微血管減壓手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的治愈率為86%～98%。此手術(shù)不但可以保留三叉神經(jīng)功能，還可較少遺留永久性神經(jīng)功能障礙，是目前首選外科治療方法。該方法的特點(diǎn)是采用小切口，免除了傳統(tǒng)手術(shù)入路中的無效開顱，降低開顱手術(shù)創(chuàng)傷，減少了開關(guān)顱時(shí)間，減少出血量，從而降低了傳統(tǒng)手術(shù)的醫(yī)源性并發(fā)癥如術(shù)后感染及顱內(nèi)血腫等。合理利用使蛛網(wǎng)膜下腔自然間隙增大，盡可能最低限度減少和避免腦牽拉（有專家提出"零牽拉"我們非常贊成），使顱內(nèi)視野擴(kuò)大，以最小的手術(shù)空間，換取責(zé)任血管的充分減壓，從根本上解除了三叉神經(jīng)痛的常見病因。術(shù)后完全保留了三叉神經(jīng)各分支的功能，是目前治療三叉神經(jīng)痛的有效方法。微血管減壓術(shù)具有有效率高、復(fù)發(fā)率低、神經(jīng)功能保全好等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)符合真正意義上功能神經(jīng)外科理念的原發(fā)性腦神經(jīng)血管壓迫綜合征治療手段。微血管減壓術(shù)屬微侵襲性手術(shù)，具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)[1-6]。
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通訊作者：彭濤
【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷外側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫患者手術(shù)方法和技能。方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006年12月～2010年12月共收治的231例外側(cè)裂硬膜下血腫重型顱腦損傷患者，采用單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大額顳頂入路行內(nèi)外減壓術(shù)治療術(shù)中保護(hù)好側(cè)裂血管，硬腦膜減張縫合后采用人工材料修補(bǔ)。結(jié)果 本組死亡51例（22.1%），存活180例，按GOS標(biāo)準(zhǔn)：良好44例，中殘77例，重殘46例，植物生存13例。結(jié)論 外側(cè)裂硬膜下血腫重型顱腦損傷應(yīng)充分、及時(shí)減壓，保護(hù)好外側(cè)裂區(qū)血管，提高手術(shù)的搶救成功率。
【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷； 外側(cè)裂； 硬膜下血腫； 減壓術(shù)
Operation of subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury ZHOU Zeng-jun,XU Hong，PENG Tao,LI Zheng, WU Xiao-ming.People's Hospital of Deyang City, Deyang 618000, China
【Abstract】 Objective To explore the operative measures to subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury.Methods The clinical data of 231 patients with subdural hematoma of fissura ectolateralis of severe brain injury，who were treated by extended half/both side fronto-temporo-prietal eraniotomy and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly in our department from December,2006 to December,2010,were analyzed retrospectively.Results According to GOS，44 patient obtained good recovery, 77 was moderately disabled，46 were severely disabled，13 vegetatively survived，and 51 died.Conclusion The method of extended approach has many advantages in the treatment of patients with severe brain iniury of subdural hematoma in fissura ectolateralis.It was key to elevate the achievement ratio that operation decompressed sufficiently, promptly, and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly.
【Key words】 Severe brain injury； Fissura ectolateralis； Subdural hematoma； Decompressive eraniotomy
2006年12月～2010年12月筆者所在科手術(shù)治療重型顱腦損傷外側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫231例患者，現(xiàn)總結(jié)分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組231例，男174例，女57 例；平均年齡46. 5 （17～70）歲。傷后6 h內(nèi)入院146例，5～12 h 56例，＞12 h 29例；致傷原因：車禍傷134例，墜落傷58例，摔傷31例，其他傷8例。臨床表現(xiàn)： GCS評(píng)分3～5分59例， 6～8分172例。其中瞳孔一側(cè)散大99例，雙側(cè)散大36例，正常96例。入院時(shí)均行頭部CT檢查：雙側(cè)額顳葉挫裂傷伴血腫129 例，單側(cè)額顳葉挫裂傷伴血腫102例；所有患者均有側(cè)裂池、環(huán)池縮小或消失。其中中線結(jié)構(gòu)移位＜1 cm者98例，≥1 cm者133例。術(shù)后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫36例，挫裂傷灶和水腫區(qū)或血腫增大67例。
1.2 手術(shù)及方法 積極術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)保持呼吸道通暢，有誤吸者可行床邊插管。對于休克和腦疝同時(shí)存在者，必須在糾正休克尤其是膠體補(bǔ)充充分后予以脫水。手術(shù)均行血腫清除術(shù)，和（或）內(nèi)外減壓術(shù)：（1）開單側(cè)額顳頂改良翼點(diǎn)擴(kuò)大入路，行顱內(nèi)血腫及失活腦組織清除術(shù)，視手術(shù)中腦壓，再?zèng)Q定是否去骨瓣外減壓術(shù)，均給予人工硬腦膜修補(bǔ)。其中同側(cè)瞳孔散大者，常規(guī)去顱骨外減壓，并行同側(cè)顳極、顳下回內(nèi)加壓。單側(cè)手術(shù)195例，其中內(nèi)減壓術(shù)后去骨瓣外減壓154例。（2）雙額冠狀瓣開顱36例，其中24例單純清除腦內(nèi)血腫和挫傷腦組織，去除雙側(cè)顱骨骨瓣；12例行內(nèi)減壓術(shù)后，單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓、血氧飽和度、血?dú)夥治?、血壓、電解質(zhì)等。
2 結(jié)果
本組死亡51例（22.1%），死亡原因?yàn)椋簢?yán)重腦挫裂傷術(shù)中已有腦腫脹，術(shù)中腦膨出12例；術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)增高，腦疝及腦梗死致中樞性衰竭21例，肺部感染6例，消化道出血2例，其他原因10例。存活180例，平均隨訪12個(gè)月（3個(gè)月～5年）。按GOS標(biāo)準(zhǔn)：良好44例，中殘77例，重殘46例，植物生存13例。
3 討論
外側(cè)裂硬膜下血腫所致重型顱腦損傷，由于外側(cè)裂區(qū)具有特殊的解剖及靜脈回流結(jié)構(gòu)，常常導(dǎo)致惡性的血管源性水腫，進(jìn)一步加重腦水腫，可產(chǎn)生明顯的中線移位，極易形成顳葉溝回疝［1］。而側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的出血、側(cè)裂血管損傷可引起血管栓塞等，導(dǎo)致大腦血供障礙，進(jìn)一步加重腦腫脹、腦缺血，是重型顱腦損傷的主要死亡因素之一［2］。本組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生腦疝共135例，CT表現(xiàn)水腫較明顯，側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫常小于40 ml，但中線偏移均＞0.5 cm，說明側(cè)裂區(qū)靜脈回流障礙，腦腫脹明顯。
側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫的顱腦損傷患者，病情惡化迅速，治療應(yīng)極為重視。入院后積極治療，迅速給予甘露醇及速尿等脫水劑使用，可早期氣管插管保持氣管通暢，以縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，根據(jù)CT提示，制定手術(shù)計(jì)劃。對于生命體征紊亂患者，需同時(shí)輸血、輸液等調(diào)整血壓到基本正常范圍內(nèi)，及早手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵［3］，而手術(shù)指征也應(yīng)相對放寬，對于外側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫雖然小于40 ml，中線移位小于1 cm患者，因GCS評(píng)分較低，CT提示環(huán)池不清，也應(yīng)積極手術(shù)。
手術(shù)充分減壓是此類重型顱腦損傷的唯一的搶救措施，其主要目的是解除顱內(nèi)高壓及側(cè)裂區(qū)血管壓迫，保障腦血流灌注［4］。本組手術(shù)均采用額顳頂擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，清除血腫、壞死腦組織及去顱骨外減壓術(shù)為主。要求減壓范圍為額-顳-頂大骨瓣區(qū)域，盡量達(dá)前、中顱窩底, 咬除蝶骨嵴，充分緩解骨性結(jié)構(gòu)對側(cè)裂區(qū)血管的壓力，并視術(shù)中額顳腦挫裂傷情況，清除壞死水腫的腦組織內(nèi)減壓，進(jìn)一步充分緩解側(cè)裂區(qū)血管壓力?？刹捎妙~前份、顳中下回內(nèi)減壓，對于同側(cè)瞳孔散大的患者顯得尤為必要。小骨窗及傳統(tǒng)的顳肌下減壓，難以達(dá)到充分減壓，臨床上常導(dǎo)致惡性腦水腫、腦膨出、腦組織嵌頓，甚至加重腦疝。本組231 例手術(shù)中，去骨瓣外減壓術(shù)為190例 （82.6%），主要利用外減壓來降低顱內(nèi)壓，盡量減少腦組織的內(nèi)減壓帶來的腦功能障礙。其余41例患者術(shù)中清除硬膜下血腫及額顳葉廣泛性腦挫裂傷后，見腦組織張力不高，予減張縫合硬膜后放回骨瓣。
保證完整的硬腦膜，可以明顯減少腦組織的損傷及粘連。本組患者均行硬腦膜的減張縫合，以保障顱內(nèi)高壓的緩解，而缺損處使用人工硬腦膜、纖維蛋白膠修補(bǔ)。這樣可以重塑正常的硬腦膜結(jié)構(gòu)，減少腦脊液漏、顱內(nèi)感染、癲癇等手術(shù)并發(fā)癥。本組患者術(shù)后僅發(fā)生腦脊液漏4例，主要為患者伴有嚴(yán)重顱底骨折所致，給予保守治療1月，均治愈。
術(shù)中對側(cè)裂血管的保護(hù)是目前公認(rèn)的減少術(shù)后腦水腫、腦梗塞發(fā)生的重要措施［5］。硬腦膜剪開后，予棉片覆蓋保護(hù)，盡量不用雙極電凝電灼，而采用明膠海綿壓迫、止血纖絲等止血。術(shù)中清除腦挫裂傷組織時(shí)注意勿傷及側(cè)裂血管及重要分支，保留側(cè)裂區(qū)附近0.5cm范圍的腦組織，以減少完全清除腦組織帶來的電凝輻射損傷和對側(cè)裂血管的牽拉，忌用雙極電凝大面積燒灼。本組早期4例患者因未重視對血管的保護(hù)，電凝燒灼側(cè)裂區(qū)損傷的較大靜脈，術(shù)后均出現(xiàn)大面積梗塞，治療效果極差。
重型顱腦損傷患者術(shù)中急性腦腫脹和腦膨出發(fā)生率較高，死亡率極高［6］。其常見原因?yàn)橥鈧蠹毙阅X血管擴(kuò)張，缺血后再灌注損傷；以及腦損傷所致血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，腦血管張力自主調(diào)節(jié)能力喪失。有學(xué)者認(rèn)為采用過度通氣、控制性降低血壓,給予甘露醇或速尿、激素，并將收縮壓控制在90 mm Hg （ 12.0 kPa）左右，可逐漸消除術(shù)中腦膨出。而術(shù)中遲發(fā)型血腫是顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的另一個(gè)主要原因，可采用術(shù)中CT復(fù)查證實(shí)。對于本組患者共發(fā)生術(shù)中急性腦膨出12例，除采用上述方法外，在清除側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫時(shí)，其減壓速度不宜過快，可先挑開硬膜，釋放出血型腦脊液，減輕側(cè)裂區(qū)血管的痙攣后［7］，再剪開硬膜減壓，保持一定的側(cè)裂區(qū)血管張力，同時(shí)控制手術(shù)時(shí)間在1.5～2 h內(nèi)完成，術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，可減少腦組織過度腫脹的發(fā)生。
總之，外側(cè)裂硬膜下血腫所致重型顱腦損傷，病情危重，腦疝發(fā)生率高，手術(shù)及時(shí)可靠的緩解顱內(nèi)高壓，保護(hù)好外側(cè)裂區(qū)血管，提高手術(shù)的搶救的成功率。
參 考 文 獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；發(fā)病機(jī)制；顯微血管減壓術(shù)；經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)；外科治療
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306738 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3420-02
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀，利用各種檢查不能發(fā)現(xiàn)和發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變[1]。PTN臨床上常見于成年人與老年人，特別是40歲以上的成年人，女性發(fā)病率大于男性，發(fā)病部位常為單側(cè)，右側(cè)發(fā)病率高于左側(cè)，雙側(cè)的發(fā)病率低于5%[2]。近幾年來，隨著科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療水平的發(fā)展，不但對于PTN的發(fā)病機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)，在外科治療上也有了新的進(jìn)展。
1 PTN的發(fā)病機(jī)制研究
目前，對于PTN的發(fā)病機(jī)制主要有脫髓鞘論、蛛網(wǎng)膜粘連論與機(jī)械壓迫論等三種理論，其中脫髓鞘論被醫(yī)務(wù)人員普遍接受。脫髓鞘論認(rèn)為，患者的三叉神經(jīng)根和腦橋移行處的神經(jīng)纖維缺乏雪旺氏細(xì)胞保護(hù)，這就形成了神經(jīng)敏感區(qū)，當(dāng)周圍組織發(fā)生變化時(shí)，就會(huì)對三叉神經(jīng)根以及腦橋移行處的神經(jīng)纖維產(chǎn)生壓迫，而長期的壓迫就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘，而發(fā)生了脫髓鞘病變的神經(jīng)纖維信息傳遞的能力就會(huì)增強(qiáng)，從而提高了軸突對于周圍刺激的敏感性[3]，是三叉神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)常處于激惹狀態(tài)之下，一旦受到扳機(jī)點(diǎn)傳來的神經(jīng)沖動(dòng)，常常會(huì)引發(fā)患者產(chǎn)生刀割、燒灼、撕裂、電擊或者針刺般劇烈的疼痛，患者一旦發(fā)生PTN，任何刺激到扳機(jī)點(diǎn)的動(dòng)作都會(huì)導(dǎo)致患者極度的痛苦，以至于患者萎靡不振，痛不欲生[4]。在PTN的治療方法上，針對發(fā)病早期或者癥狀相對比較輕微的患者通常選擇藥物治療，盡管使用藥物治療存在著一定的近期療效，但是其遠(yuǎn)期療效卻難以讓人滿意，并且長期服用藥物非常容易產(chǎn)生較強(qiáng)的毒副作用，嚴(yán)重影響患者的身體健康[5]。
2 PTN外科治療的新進(jìn)展
21 顯微血管減壓術(shù) 1967年，Jannete首次將顯微血管減壓術(shù)應(yīng)用于PTN的治療，但是，由于當(dāng)時(shí)影像學(xué)技術(shù)尚不發(fā)達(dá)，難以準(zhǔn)確判斷患者的血管和神經(jīng)，在手術(shù)進(jìn)行過程中只能依據(jù)臨床癥狀進(jìn)行手術(shù)，這樣就使得顯微血管減壓術(shù)缺乏了客觀依據(jù)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，在血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)同時(shí)顯示，以及成像序列的對比度以及空間分辨率達(dá)到最優(yōu)效果時(shí)才能準(zhǔn)確判定血管壓迫神經(jīng)的征象。而現(xiàn)代技術(shù)條件下的MRI就具有了多參數(shù)、多平面以及組織分辨力高的成像特點(diǎn)，為顯微血管減壓術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造了有利的條件[7]。
幾年來，相當(dāng)多的研究人員采用3D-TOFMRA（三維體積掃描時(shí)間飛躍發(fā)磁共振成像）技術(shù)對PTN進(jìn)行診斷，在診斷過程中，通過連續(xù)薄層掃描，腦脊液顯示除低信號(hào)，腦組織顯示出中等信號(hào)，而中小血管則呈現(xiàn)出高信號(hào)，這樣就能夠非常清晰地顯示出三叉神經(jīng)與周邊的血管。此外，3D-TOFMRA技術(shù)還可以輕松完成多方位重建，既可以采用斜冠狀位與矢狀位觀察單側(cè)三叉神經(jīng)，又可以采取冠狀位對比觀察雙側(cè)三叉神經(jīng)，并對比REZ段，從而和橫斷面觀察到的信息相互補(bǔ)充，從而準(zhǔn)確判斷三叉神經(jīng)受到血管壓迫的情況，為顯微血管減壓術(shù)的準(zhǔn)確實(shí)施創(chuàng)造了極其有利的條件[8]。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出將3D-TOFMRA聯(lián)合TCeMEPs（經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）檢測對手術(shù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出在手術(shù)前準(zhǔn)確鎖定責(zé)任血管后行鎖孔手術(shù)下的顯微血管減壓術(shù)既能夠提高治愈率，又能夠避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，該種方法不但安全有效，而且并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠大大提高患者的生命質(zhì)量[9]。
目前，在臨床治療PTN的過程中，相當(dāng)多的神經(jīng)外科醫(yī)生選擇乙狀竇后入路顯微血管減壓術(shù)[10]。首先經(jīng)面聽神經(jīng)上方將蛛網(wǎng)膜打開，然后進(jìn)入橋池，完全顯露橋池段的三叉神經(jīng)，然后使用顯微鏡仔細(xì)觀察從出腦橋到進(jìn)Mackels腔的所有血管，認(rèn)真查找責(zé)任血管。大多數(shù)情況下，呈絆狀的責(zé)任血管從三叉神經(jīng)的REZ段通過，并對三叉神經(jīng)造成壓迫。如果三叉神經(jīng)的REZ段存在多根血管，這種狀態(tài)下的責(zé)任血管常常位于眾多血管的深面。找到責(zé)任血管后，再將Ivalon海綿或者Teflon棉墊等墊開物將責(zé)任血管從三叉神經(jīng)的REZ段分離后隔開，并認(rèn)真進(jìn)行處理以防止其復(fù)位[11]。
隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，相當(dāng)多的研究人員開始在顯微血管減壓術(shù)中使用內(nèi)鏡技術(shù)，內(nèi)鏡技術(shù)在顯微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用不但使手術(shù)視野大大擴(kuò)展，降低了對小腦的牽拉，降低了并發(fā)癥發(fā)生率與顱腦內(nèi)感染率，提高了手術(shù)成功率[12]。
目前，顯微血管減壓術(shù)是唯一一種針對PTN病因的治療手段，該方法不但能夠保全患者的神經(jīng)生理功能，而且還有遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但是，由于該方法具有較強(qiáng)的侵襲性，非常容易導(dǎo)致小腦梗死、腦干損傷、腦神經(jīng)損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，致使該手術(shù)方法受到了一定的限制[13]。
22 經(jīng)皮球囊壓迫術(shù) 經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)治療PTN是上世紀(jì)50年代提出的一種全新的治療方法，1978年，Mullan與Lichtor對這種手術(shù)方法進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。該手術(shù)方法是在X線的引導(dǎo)下，通過Hartel前入路穿刺，將穿刺針（內(nèi)含鈍頭針心）穿進(jìn)卵圓孔，然后將針心撤出，放入球囊導(dǎo)管，并注入非離子造影劑，將球囊充起，然后對三叉神經(jīng)半月節(jié)壓迫幾分鐘。統(tǒng)計(jì)資料表明，該手術(shù)方法術(shù)后立即有效率可達(dá)100%，兩年后的復(fù)發(fā)率為45%。但是，該手術(shù)方法咀嚼肌無力的發(fā)生率高達(dá)66%，其原因可能是球囊壓迫時(shí)間過長引發(fā)的。目前，通過改進(jìn)手術(shù)中的壓力、壓迫時(shí)間后，球囊最優(yōu)壓迫時(shí)間縮短為為1-15min，有效降低了咀嚼肌無力的發(fā)生率。
這種手術(shù)方法最大的優(yōu)點(diǎn)主要是操作簡單、手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦小，安全性高，特別是對于高齡患者或者患有嚴(yán)重疾病難以承受大型手術(shù)的患者更加適用[14]。
3 小 結(jié)
作為一種目前病因尚存在一定爭議的疾病，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷與治療也沒有相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就需要廣大醫(yī)務(wù)研究者認(rèn)真探索，，通過比較爭取找到一種近期、遠(yuǎn)期療效好，并發(fā)癥少診療方法，為提高有效率，降低并發(fā)癥發(fā)病率，改善患者的生命質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
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方法：對我院2008年4月至2012年4月采用顯微血管減壓術(shù)進(jìn)行治療的20例面肌痙攣患者的資料進(jìn)行回顧性分析。
結(jié)果：20例患者中，術(shù)后16例面肌痙攣立即消失，3例患者術(shù)后數(shù)日到數(shù)周后痙攣逐漸停止，1例無效，手術(shù)有效率為95％?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥暫時(shí)性聽力下降2例，1例術(shù)后出現(xiàn)明顯頭痛、眩暈，1例小腦出血，耳鳴3例，經(jīng)再次治療后痊愈，無顱內(nèi)血腫、感染等病癥發(fā)生。
結(jié)論：采用顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣已成為首選方法，該方法療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少，嫻熟的顯微外科技術(shù)以及術(shù)中正確判斷是保證顯微血管減壓術(shù)成功、安全的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：面肌痙攣 顯微血管減壓術(shù) 療效觀察
【中圖分類號(hào)】R-3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)07-0198-01
面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)一般為特發(fā)性或原發(fā)性一側(cè)面部肌肉不自主地陣發(fā)性抽搐，由于好發(fā)于一側(cè)面部，故又稱為半面痙攣。該病多發(fā)于中年人，常從眼輪匝肌抽搐開始，逐漸向鼻周、口輪匝肌以及頸闊肌發(fā)展，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)睜眼困難，面部緊縮，口角歪斜怪異面相，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步特別是顯微外科的日益發(fā)展，對面肌痙攣的病因也有了更新的認(rèn)識(shí)，目前多采用顯微血管減壓術(shù)(mierovaseular decompressior，MVD)進(jìn)行治療，已經(jīng)成為公認(rèn)的首選治療方法[2]。本研究在顯微鏡下采用微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣20例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本組患者共20例，其中男性9例，女性11例；年齡29～68歲，平均年齡(44.7±3.9)歲。病程2～15年，平均9.6年。左側(cè)面肌痙攣8例，右側(cè)面肌痙攣12例。所有患者誘因不明顯，無明顯外傷史以及引起面肌痙攣的面神經(jīng)炎癥，并且均接受過多種治療，如藥物、針灸、理療和封閉治療等均無效。手術(shù)前均采用頭顱CT或MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
1.2 手術(shù)方法。20例患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，患者取健側(cè)臥位，為了便于操作，患者頭向下垂，頸部稍前屈，使患側(cè)乳突位于最高位置。切口在耳后發(fā)際內(nèi)測，一般長約4～5cm，將皮膚、皮下組織及骨膜逐漸切開，然后利用乳突牽開器將切口牽開，對顱骨進(jìn)行鉆孔，將骨窗擴(kuò)大。將顯微鏡輕輕移入，牽拉小腦半球，然后將腦脊液緩緩吸除[3]。由于面神經(jīng)腦干段(REZ)位于舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的深面，為了讓其顯露應(yīng)先找到舌咽、迷走神經(jīng)，然后剪開神經(jīng)根部的蛛網(wǎng)膜，同時(shí)調(diào)整患者頭部位置以及手術(shù)顯微鏡德角度，探查面神經(jīng)腦干出口的部位。找到責(zé)任血管后，將其游離并在責(zé)任血管和REZ之間墊入適當(dāng)大小的Teflon棉，使面神經(jīng)REZ得到充分減壓。及時(shí)止血，將術(shù)野沖洗干凈，清點(diǎn)器械及敷料無誤后，將硬膜修補(bǔ)縫合，最后縫合肌肉及皮膚，放置引流，結(jié)束手術(shù)。
2 結(jié)果
20例患者中，術(shù)后16例面肌痙攣立即消失，3例患者術(shù)后數(shù)日到數(shù)周后痙攣逐漸停止，1例無效，手術(shù)有效率為95％?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥暫時(shí)性聽力下降2例，1例術(shù)后出現(xiàn)明顯頭痛、眩暈，1例小腦出血，耳鳴3例，經(jīng)再次治療后痊愈，無顱內(nèi)血腫、感染等病癥發(fā)生。
3 討論
近年來，已知大約有80%～90%的HFS是由于面神經(jīng)出腦干區(qū)存在血管壓迫所致，導(dǎo)致神經(jīng)纖維沖動(dòng)發(fā)生短路現(xiàn)象，造成了異常放電是發(fā)生面肌痙攣的根本原因[4]?；颊卟∏榫徛M(jìn)展，一般不會(huì)自然好轉(zhuǎn)，發(fā)病時(shí)嚴(yán)重影響患者容貌，給患者身心造成較大痛苦。Jannetta在1966年首次采用顯微技術(shù)進(jìn)行血管神經(jīng)減壓手術(shù)治療，并取得了比較好的臨床效果[5]。因此，事實(shí)證明傳統(tǒng)的保守治療不能從根本上解決面肌痙攣的問題，而手術(shù)療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，這樣就為本研究的開展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。
本研究表明，采用顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性面肌痙攣，總成功率為94.1%，且術(shù)后并發(fā)癥較少。但值得注意的是面肌痙攣仍不能達(dá)到完全治愈，且耳鳴、聽力障礙、腦脊液漏等是其術(shù)后常見的并發(fā)癥，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是影響治療效果及防治發(fā)癥的關(guān)鍵。因此，在選擇顯微血管減壓術(shù)之前必須要把握好適應(yīng)證；在圍術(shù)期要進(jìn)行正規(guī)的內(nèi)科治療；對于CT或MRI檢查無顱內(nèi)占位、不自主半側(cè)面部抽搐、面肌痙攣之前無面癱史、進(jìn)行性加重、無嚴(yán)重全身性疾患的患者適合進(jìn)行MVD；防止腦脊釋放過快以及減輕對小腦半球的牽拉；術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，最大程度保護(hù)腦神經(jīng)。此外，準(zhǔn)確判斷責(zé)任動(dòng)脈是提高M(jìn)VD療效最重要的因素，面積痙攣的血管主要有椎動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及單純靜脈等。術(shù)前仔細(xì)辨認(rèn)責(zé)任血管，必要時(shí)行神經(jīng)內(nèi)鏡探查；如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管，則對可能壓迫神經(jīng)的血管進(jìn)行處理，實(shí)行減壓術(shù)。結(jié)果還表明，責(zé)任血管為椎動(dòng)脈的手術(shù)失敗率、復(fù)發(fā)率要顯著高于非椎動(dòng)脈的患者，P
目前，顯微血管減壓術(shù)手術(shù)是治療HFS的首選方法。本研究對20例面肌痙攣患者進(jìn)行顯微血管減壓術(shù)結(jié)果顯示，20例患者中，術(shù)后16例面肌痙攣立即消失，3例患者術(shù)后數(shù)日到數(shù)周后痙攣逐漸停止，1例無效，手術(shù)有效率為95％。并且患者術(shù)后并發(fā)癥比較少無顱內(nèi)出血感染等現(xiàn)象。實(shí)行顯微血管減壓術(shù)手術(shù)還用當(dāng)注意以下幾點(diǎn):①實(shí)行MVD手術(shù)前應(yīng)當(dāng)掌握手術(shù)適應(yīng)證，詳細(xì)詢問患者的病史，對所得的影像學(xué)資料仔細(xì)閱讀，排除其他原因?qū)е碌拿婕’d攣等；②HFS的顯微血管減壓術(shù)手術(shù)切口的位置應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)，骨窗位置要低，主要在枕鱗部平臺(tái)，盡量靠近顱底。為防止術(shù)后腦脊液漏出，應(yīng)將開放的乳突應(yīng)用骨蠟嚴(yán)密封閉；③手術(shù)的關(guān)鍵所在就是確認(rèn)責(zé)任血管然后充分減壓。面肌痙攣患者主要并發(fā)癥有面癱、聽力下降、面部麻木、腦脊液漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等癥狀，這些術(shù)后并發(fā)癥均與手術(shù)操作有關(guān)[6]。因此，手術(shù)操作中應(yīng)當(dāng)以微侵襲為原則，對神經(jīng)的探查要輕柔，以避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；術(shù)中使用手術(shù)顯微鏡應(yīng)當(dāng)細(xì)心、輕柔，以確保術(shù)后效果好、并發(fā)癥少。
綜上所述，采用顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣，具有安全性高、創(chuàng)傷小、治愈率高、復(fù)發(fā)率低、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療面肌痙攣的首選方法。并且隨著解剖知識(shí)的更加精細(xì)以及術(shù)前檢查手段的更加完善，再加上手術(shù)醫(yī)師嫻熟的技巧使微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的有效率越來越高。
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【關(guān)鍵詞】 三叉神經(jīng)痛; 顯微外科手術(shù); 神經(jīng)血管壓迫
三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia ，TN)是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱痛性抽搐，為神經(jīng)性疼痛疾患中最常見者，其治療仍然是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。盡管1976年Jannetta[1]提出神經(jīng)血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原因，并發(fā)展了顯微血管減壓術(shù)，但由于血管壓迫并非系唯一原因，手術(shù)方案應(yīng)以術(shù)中具體情況確定。1998-2006年對收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛53例，采用顯微外科技術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查有無血管壓迫分別采用顯微血管減壓和感覺根部分切斷術(shù)，取得了較好的手術(shù)效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科1998-2006年收治住院的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，男35例，女18例。年齡37~76歲，平均年齡51.3歲。病程0.8~21年，平均6.3年。均為單側(cè)性，其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例，Ⅲ支痛13 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均較劇烈且發(fā)作頻繁，術(shù)前均經(jīng)長期保守治療。
1.2 影像學(xué)檢查
所有病人均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和顱內(nèi)其它病變。
1.3 手術(shù)方式
全麻下取坐位，頭部向病變側(cè)轉(zhuǎn)15~30°，或側(cè)臥位病變側(cè)向上Mayfield-Kees 頭架固定。取旁中央直切口，在乳突切跡內(nèi)側(cè)3~5 mm，長約5 cm。骨窗緊貼乳突后緣，直徑約3 cm，上達(dá)橫竇下緣，外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣。骨蠟徹底封死暴露的乳突氣房，手術(shù)顯微鏡下“十” 形切開硬膜并懸吊。將棉片放于小腦上外側(cè)，把入路保持在后顱凹上部較高的位置，用顯微腦壓板將小腦外上角牽向內(nèi)下，釋放腦脊液，使小腦離開巖骨和小腦幕結(jié)合部。沿巖上竇下方逐步深入，電凝并剪斷巖靜脈，暴露三叉神經(jīng)根顱內(nèi)段。剪開橋池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，向內(nèi)側(cè)分離直至神經(jīng)根入腦橋處，進(jìn)一步仔細(xì)探查有無血管壓迫現(xiàn)象(見圖1)。對于壓迫神經(jīng)根的動(dòng)脈，先將鈍頭神經(jīng)剝離子插入動(dòng)脈和神經(jīng)根之間進(jìn)行游離，粘連帶用顯微剪剪開。動(dòng)脈與神經(jīng)完全分離后，在兩者之間墊以筋膜或肌片并將責(zé)任血管包裹懸吊遠(yuǎn)離神經(jīng)根后生物膠粘附在小腦幕上;對于無壓迫因素者，暴露三叉神經(jīng)感覺根后，行部分感覺根(后1/3、2/3) 切斷，并用雙極電凝在低能量條件下燒灼兩斷端，并切除部分?jǐn)喽?見圖2)。
2 結(jié)果
2.1 療效及其評(píng)價(jià)
將療效分為治愈(術(shù)后疼痛消失且6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā))、有效(術(shù)后疼痛明顯減輕，僅用少量或不用止痛藥可維持)和無效(術(shù)后癥狀無明顯緩解或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者)。本組隨訪6個(gè)月~3年，治愈或好轉(zhuǎn)50 例，有效率為94.3%;復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.66%。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥
本組無手術(shù)死亡。行血管減壓手術(shù)者10例(20.4 %)，術(shù)后出現(xiàn)面部麻木感、痛覺減退、嘴唇皰疹，均在術(shù)后3 d~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。8 例(15.1%) 發(fā)生面癱者均在術(shù)后2~3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。13例(24.5%)發(fā)生眩暈、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，在術(shù)后3~6月內(nèi)恢復(fù)。本組未發(fā)現(xiàn)角膜炎、聽力下降或復(fù)視等并發(fā)癥。
3 討論
盡管存在大量支持神經(jīng)血管壓迫理論的證據(jù)， 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因迄今仍有爭論。Jannetta[2，3]通過大量手術(shù)發(fā)現(xiàn)90%以上的病例存在神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象，且80%~90%的病例顯微血管減壓術(shù)可使疼痛緩解或消失;但國內(nèi)陳巖等[4]報(bào)告有3.3%~5.5%的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫。可見，神經(jīng)血管壓迫是大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因，但少數(shù)非血管壓迫引起。因此，三叉神經(jīng)痛應(yīng)是血管壓迫、局部解剖結(jié)構(gòu)的異常、中老年人腦萎縮三叉神經(jīng)被相對拉長變細(xì)失去彈性或動(dòng)脈硬化引起缺血、以及三叉神經(jīng)的內(nèi)在損害等多因素引起。我們認(rèn)為存在血管壓迫者應(yīng)首選顯微血管減壓術(shù)，非血管壓迫因素引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因目前仍不明確，減壓手術(shù)效果差，對這類患者應(yīng)采用感覺根部分切斷的方法，以提高1次手術(shù)的治療成功率。三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)曾經(jīng)是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典手術(shù)，但隨著三叉神經(jīng)痛是因?yàn)槿嫔窠?jīng)根橋腦入口處受到壓迫及神經(jīng)脫髓鞘病變而引起的這一認(rèn)識(shí)上的統(tǒng)一，顯微血管減壓術(shù)已逐漸取代了三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)。要提高顯微血管減壓術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率，需強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面: (1)充分暴露。讓病人取坐位可以提供一個(gè)松弛的術(shù)野，各解剖結(jié)構(gòu)能保持原來的位置關(guān)系。此外，腦脊液及沖洗液不會(huì)存留在傷口內(nèi)，從而減少吸引器使用時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)及其他腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和小血管等損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。切開硬膜后所有的操作均必須在顯微鏡下完成，此可望最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷以保護(hù)好腦干和神經(jīng)，術(shù)后面部感覺、咀嚼功能等多能保持正常;(2)責(zé)任血管確定。對神經(jīng)根壓迫的血管大多為1根，但有時(shí)可以是多根同時(shí)壓迫，因此，在顯微鏡下將覆蓋三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜廣泛銳性切開以暴露此區(qū)域，仔細(xì)探查后顱窩的整個(gè)三叉神經(jīng)根(即自三叉神經(jīng)入腦橋處至出Meckel 囊全段)，所有壓迫血管均應(yīng)處理[5]。不能僅僅滿足于處理單一血管壓迫;(3)分離神經(jīng)血管壓迫時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，在面神經(jīng)、聽神經(jīng)和巖靜脈以及小腦外緣形成的三角區(qū)深部尋找三叉神經(jīng)感覺根，盡量在顯露感覺根前保護(hù)好巖靜脈，就有可能發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)根的靜脈，減少錯(cuò)誤的陰性探查結(jié)果。處理巖靜脈時(shí)要防止自根部撕斷發(fā)生出血，減少術(shù)后血腫的發(fā)生率。少牽拉或觸動(dòng)神經(jīng)(特別是面神經(jīng)、滑車神經(jīng))，以免引起術(shù)后神經(jīng)功能受損;(4)神經(jīng)與血管間墊入的筋膜既要安放妥當(dāng)，又不宜墊入過多，否則前者可因血管搏動(dòng)引起墊片移位，后者則易造成新的壓迫及神經(jīng)根過度扭曲，兩者均可導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。用生物膠將筋膜及肌片懸吊于小腦幕后，責(zé)任血管遠(yuǎn)離神經(jīng)根其穩(wěn)定性可靠，肌片被吸收及復(fù)發(fā)率均有所下降;(5)處理感覺根時(shí)要適當(dāng)加深麻醉，避免麻醉淺時(shí)病人因疼痛而躁動(dòng)，誤傷周圍神經(jīng)血管。同時(shí)電凝神經(jīng)根后或外2/3后，要在電凝處切除約0.5 cm長神經(jīng)根，能有效避免復(fù)發(fā)及術(shù)后疼痛未完全消除。
總之，我們的研究再次證實(shí)了神經(jīng)血管壓迫在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病過程中的重要作用及微血管減壓術(shù)對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療上的優(yōu)越性、可靠性，同時(shí)掌握一定的顯微手術(shù)技巧對避免術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)起到良好的幫助[7~9]。另對非血管壓迫引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛選用感覺根部分切斷術(shù)，不僅對解除疼痛效果頗佳，且無傳統(tǒng)感覺根切斷術(shù)所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
[1] Jannetta PJ.Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic douloureux[J].Prog Neurol Surg ，1976(7):180-186.
[2] Jannetta PJ.Vascular compression is the cause of trigeminal neuralgia[J]. APS Joural ，1993(2):217-222.
[3] Jannetta PJ，Barker FC，Bissonette DJ，et al.The long-time outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].New Eng J Med， 1996(17):1077-1079.
[4] 陳巖，段云平，于志斌，等.顯微外科減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛937例臨床分析[J].中國綜合臨床，2000(16):4-8.
[5] Bonicalzi V，Canavero S. Role of the microvascular decompression for trigeminal neuralgia [ letter ] [J] . Lancet ， 2000(35):928-929.
[6] 趙長地.三叉神經(jīng)痛術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)再手術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2003(2):147-150.
[7] 韓宏彥，欒國明，凌至培，等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及顯微血管減壓治療[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006(3):135-137.
【關(guān)鍵詞】 三叉神經(jīng)痛； 顯微外科手術(shù)； 神經(jīng)血管壓迫
三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia ，TN)是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱痛性抽搐，為神經(jīng)性疼痛疾患中最常見者，其治療仍然是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。盡管1976年Jannetta［1］提出神經(jīng)血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原因，并發(fā)展了顯微血管減壓術(shù)，但由于血管壓迫并非系唯一原因，手術(shù)方案應(yīng)以術(shù)中具體情況確定。1998-2006年對收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛53例，采用顯微外科技術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查有無血管壓迫分別采用顯微血管減壓和感覺根部分切斷術(shù)，取得了較好的手術(shù)效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科1998-2006年收治住院的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，男35例，女18例。年齡37～76歲，平均年齡51.3歲。病程0.8～21年，平均6.3年。均為單側(cè)性，其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例，Ⅲ支痛13 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均較劇烈且發(fā)作頻繁，術(shù)前均經(jīng)長期保守治療。
1.2 影像學(xué)檢查
所有病人均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和顱內(nèi)其它病變。
1.3 手術(shù)方式
全麻下取坐位，頭部向病變側(cè)轉(zhuǎn)15~30°，或側(cè)臥位病變側(cè)向上Mayfield-Kees 頭架固定。取旁中央直切口，在乳突切跡內(nèi)側(cè)3~5 mm，長約5 cm。骨窗緊貼乳突后緣，直徑約3 cm，上達(dá)橫竇下緣，外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣。骨蠟徹底封死暴露的乳突氣房，手術(shù)顯微鏡下“十” 形切開硬膜并懸吊。將棉片放于小腦上外側(cè)，把入路保持在后顱凹上部較高的位置，用顯微腦壓板將小腦外上角牽向內(nèi)下，釋放腦脊液，使小腦離開巖骨和小腦幕結(jié)合部。沿巖上竇下方逐步深入，電凝并剪斷巖靜脈，暴露三叉神經(jīng)根顱內(nèi)段。剪開橋池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，向內(nèi)側(cè)分離直至神經(jīng)根入腦橋處，進(jìn)一步仔細(xì)探查有無血管壓迫現(xiàn)象（見圖1）。對于壓迫神經(jīng)根的動(dòng)脈，先將鈍頭神經(jīng)剝離子插入動(dòng)脈和神經(jīng)根之間進(jìn)行游離，粘連帶用顯微剪剪開。動(dòng)脈與神經(jīng)完全分離后，在兩者之間墊以筋膜或肌片并將責(zé)任血管包裹懸吊遠(yuǎn)離神經(jīng)根后生物膠粘附在小腦幕上；對于無壓迫因素者，暴露三叉神經(jīng)感覺根后，行部分感覺根(后1/3、2/3) 切斷，并用雙極電凝在低能量條件下燒灼兩斷端，并切除部分?jǐn)喽耍ㄒ妶D2）。
2 結(jié)果
2.1 療效及其評(píng)價(jià)
將療效分為治愈(術(shù)后疼痛消失且6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā))、有效(術(shù)后疼痛明顯減輕，僅用少量或不用止痛藥可維持)和無效(術(shù)后癥狀無明顯緩解或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者)。本組隨訪6個(gè)月~3年，治愈或好轉(zhuǎn)50 例，有效率為94.3%；復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.66%。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥
本組無手術(shù)死亡。行血管減壓手術(shù)者10例(20.4 %)，術(shù)后出現(xiàn)面部麻木感、痛覺減退、嘴唇皰疹，均在術(shù)后3 d~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。8 例(15.1%) 發(fā)生面癱者均在術(shù)后2~3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。13例（24.5%）發(fā)生眩暈、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，在術(shù)后3~6月內(nèi)恢復(fù)。本組未發(fā)現(xiàn)角膜炎、聽力下降或復(fù)視等并發(fā)癥。
3 討論
盡管存在大量支持神經(jīng)血管壓迫理論的證據(jù)， 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因迄今仍有爭論。Jannetta［2，3］通過大量手術(shù)發(fā)現(xiàn)90%以上的病例存在神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象，且80%~90%的病例顯微血管減壓術(shù)可使疼痛緩解或消失；但國內(nèi)陳巖等［4］報(bào)告有3.3%~5.5%的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫。可見，神經(jīng)血管壓迫是大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因，但少數(shù)非血管壓迫引起。因此，三叉神經(jīng)痛應(yīng)是血管壓迫、局部解剖結(jié)構(gòu)的異常、中老年人腦萎縮三叉神經(jīng)被相對拉長變細(xì)失去彈性或動(dòng)脈硬化引起缺血、以及三叉神經(jīng)的內(nèi)在損害等多因素引起。我們認(rèn)為存在血管壓迫者應(yīng)首選顯微血管減壓術(shù)，非血管壓迫因素引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因目前仍不明確，減壓手術(shù)效果差，對這類患者應(yīng)采用感覺根部分切斷的方法，以提高1次手術(shù)的治療成功率。三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)曾經(jīng)是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典手術(shù)，但隨著三叉神經(jīng)痛是因?yàn)槿嫔窠?jīng)根橋腦入口處受到壓迫及神經(jīng)脫髓鞘病變而引起的這一認(rèn)識(shí)上的統(tǒng)一，顯微血管減壓術(shù)已逐漸取代了三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)。要提高顯微血管減壓術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率，需強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面: （1）充分暴露。讓病人取坐位可以提供一個(gè)松弛的術(shù)野，各解剖結(jié)構(gòu)能保持原來的位置關(guān)系。此外，腦脊液及沖洗液不會(huì)存留在傷口內(nèi)，從而減少吸引器使用時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)及其他腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和小血管等損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。切開硬膜后所有的操作均必須在顯微鏡下完成，此可望最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷以保護(hù)好腦干和神經(jīng)，術(shù)后面部感覺、咀嚼功能等多能保持正常；（2）責(zé)任血管確定。對神經(jīng)根壓迫的血管大多為1根，但有時(shí)可以是多根同時(shí)壓迫，因此，在顯微鏡下將覆蓋三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜廣泛銳性切開以暴露此區(qū)域，仔細(xì)探查后顱窩的整個(gè)三叉神經(jīng)根(即自三叉神經(jīng)入腦橋處至出Meckel 囊全段)，所有壓迫血管均應(yīng)處理［5］。不能僅僅滿足于處理單一血管壓迫；（3）分離神經(jīng)血管壓迫時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，在面神經(jīng)、聽神經(jīng)和巖靜脈以及小腦外緣形成的三角區(qū)深部尋找三叉神經(jīng)感覺根，盡量在顯露感覺根前保護(hù)好巖靜脈，就有可能發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)根的靜脈，減少錯(cuò)誤的陰性探查結(jié)果。處理巖靜脈時(shí)要防止自根部撕斷發(fā)生出血，減少術(shù)后血腫的發(fā)生率。少牽拉或觸動(dòng)神經(jīng)(特別是面神經(jīng)、滑車神經(jīng))，以免引起術(shù)后神經(jīng)功能受損；（4）神經(jīng)與血管間墊入的筋膜既要安放妥當(dāng)，又不宜墊入過多，否則前者可因血管搏動(dòng)引起墊片移位，后者則易造成新的壓迫及神經(jīng)根過度扭曲，兩者均可導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。用生物膠將筋膜及肌片懸吊于小腦幕后，責(zé)任血管遠(yuǎn)離神經(jīng)根其穩(wěn)定性可靠，肌片被吸收及復(fù)發(fā)率均有所下降；（5）處理感覺根時(shí)要適當(dāng)加深麻醉，避免麻醉淺時(shí)病人因疼痛而躁動(dòng)，誤傷周圍神經(jīng)血管。同時(shí)電凝神經(jīng)根后或外2/3后，要在電凝處切除約0.5 cm長神經(jīng)根，能有效避免復(fù)發(fā)及術(shù)后疼痛未完全消除。
總之，我們的研究再次證實(shí)了神經(jīng)血管壓迫在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病過程中的重要作用及微血管減壓術(shù)對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療上的優(yōu)越性、可靠性，同時(shí)掌握一定的顯微手術(shù)技巧對避免術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)起到良好的幫助［7~9］。另對非血管壓迫引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛選用感覺根部分切斷術(shù)，不僅對解除疼痛效果頗佳，且無傳統(tǒng)感覺根切斷術(shù)所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
[1] Jannetta PJ.Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic douloureux[J].Prog Neurol Surg ，1976(7):180-186.
[2] Jannetta PJ.Vascular compression is the cause of trigeminal neuralgia[J]. APS Joural ，1993(2):217-222.
[3] Jannetta PJ，Barker FC，Bissonette DJ，et al.The long-time outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].New Eng J Med， 1996(17):1077-1079.
[4] 陳巖，段云平，于志斌，等.顯微外科減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛937例臨床分析[J].中國綜合臨床，2000(16):4-8.
[5] Bonicalzi V，Canavero S. Role of the microvascular decompression for trigeminal neuralgia [ letter ] [J] . Lancet ， 2000(35):928-929.
[6] 趙長地.三叉神經(jīng)痛術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)再手術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2003(2):147-150.
[7] 韓宏彥，欒國明，凌至培，等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及顯微血管減壓治療[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006(3):135-137.
三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia ,TN)是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛,又稱痛性抽搐,為神經(jīng)性疼痛疾患中最常見者,其治療仍然是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。盡管1976年Jannetta[1]提出神經(jīng)血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原因,并發(fā)展了顯微血管減壓術(shù),但由于血管壓迫并非系唯一原因,手術(shù)方案應(yīng)以術(shù)中具體情況確定。1998-2006年對收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛53例,采用顯微外科技術(shù),根據(jù)術(shù)中探查有無血管壓迫分別采用顯微血管減壓和感覺根部分切斷術(shù),取得了較好的手術(shù)效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科1998-2006年收治住院的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,男35例,女18例。年齡37~76歲,平均年齡51.3歲。病程0.8~21年,平均6.3年。均為單側(cè)性,其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例,Ⅲ支痛13 例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均較劇烈且發(fā)作頻繁,術(shù)前均經(jīng)長期保守治療。
1.2 影像學(xué)檢查
所有病人均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和顱內(nèi)其它病變。
1.3 手術(shù)方式
全麻下取坐位,頭部向病變側(cè)轉(zhuǎn)15~30°,或側(cè)臥位病變側(cè)向上Mayfield-Kees 頭架固定。取旁中央直切口,在乳突切跡內(nèi)側(cè)3~5 mm,長約5 cm。骨窗緊貼乳突后緣,直徑約3 cm,上達(dá)橫竇下緣,外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣。骨蠟徹底封死暴露的乳突氣房,手術(shù)顯微鏡下“十” 形切開硬膜并懸吊。將棉片放于小腦上外側(cè),把入路保持在后顱凹上部較高的位置,用顯微腦壓板將小腦外上角牽向內(nèi)下,釋放腦脊液,使小腦離開巖骨和小腦幕結(jié)合部。沿巖上竇下方逐步深入,電凝并剪斷巖靜脈,暴露三叉神經(jīng)根顱內(nèi)段。剪開橋池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液,向內(nèi)側(cè)分離直至神經(jīng)根入腦橋處,進(jìn)一步仔細(xì)探查有無血管壓迫現(xiàn)象(見圖1)。對于壓迫神經(jīng)根的動(dòng)脈,先將鈍頭神經(jīng)剝離子插入動(dòng)脈和神經(jīng)根之間進(jìn)行游離,粘連帶用顯微剪剪開。動(dòng)脈與神經(jīng)完全分離后,在兩者之間墊以筋膜或肌片并將責(zé)任血管包裹懸吊遠(yuǎn)離神經(jīng)根后生物膠粘附在小腦幕上;對于無壓迫因素者,暴露三叉神經(jīng)感覺根后,行部分感覺根(后1/3、2/3) 切斷,并用雙極電凝在低能量條件下燒灼兩斷端,并切除部分?jǐn)喽?見圖2)。
2 結(jié)果
2.1 療效及其評(píng)價(jià)
將療效分為治愈(術(shù)后疼痛消失且6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā))、有效(術(shù)后疼痛明顯減輕,僅用少量或不用止痛藥可維持)和無效(術(shù)后癥狀無明顯緩解或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者)。本組隨訪6個(gè)月~3年,治愈或好轉(zhuǎn)50 例,有效率為94.3%;復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為5.66%。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥
本組無手術(shù)死亡。行血管減壓手術(shù)者10例(20.4 %),術(shù)后出現(xiàn)面部麻木感、痛覺減退、嘴唇皰疹,均在術(shù)后3 d~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。8 例(15.1%) 發(fā)生面癱者均在術(shù)后2~3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。13例(24.5%)發(fā)生眩暈、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙,在術(shù)后3~6月內(nèi)恢復(fù)。本組未發(fā)現(xiàn)角膜炎、聽力下降或復(fù)視等并發(fā)癥。
3 討論
盡管存在大量支持神經(jīng)血管壓迫理論的證據(jù), 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因迄今仍有爭論。Jannetta[2,3]通過大量手術(shù)發(fā)現(xiàn)90%以上的病例存在神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象,且80%~90%的病例顯微血管減壓術(shù)可使疼痛緩解或消失;但國內(nèi)陳巖等[4]報(bào)告有3.3%~5.5%的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫?？梢?神經(jīng)血管壓迫是大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因,但少數(shù)非血管壓迫引起。因此,三叉神經(jīng)痛應(yīng)是血管壓迫、局部解剖結(jié)構(gòu)的異常、中老年人腦萎縮三叉神經(jīng)被相對拉長變細(xì)失去彈性或動(dòng)脈硬化引起缺血、以及三叉神經(jīng)的內(nèi)在損害等多因素引起。我們認(rèn)為存在血管壓迫者應(yīng)首選顯微血管減壓術(shù),非血管壓迫因素引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因目前仍不明確,減壓手術(shù)效果差,對這類患者應(yīng)采用感覺根部分切斷的方法,以提高1次手術(shù)的治療成功率。三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)曾經(jīng)是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典手術(shù),但隨著三叉神經(jīng)痛是因?yàn)槿嫔窠?jīng)根橋腦入口處受到壓迫及神經(jīng)脫髓鞘病變而引起的這一認(rèn)識(shí)上的統(tǒng)一,顯微血管減壓術(shù)已逐漸取代了三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)。要提高顯微血管減壓術(shù)的成功率,減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率,需強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面: (1)充分暴露。讓病人取坐位可以提供一個(gè)松弛的術(shù)野,各解剖結(jié)構(gòu)能保持原來的位置關(guān)系。此外,腦脊液及沖洗液不會(huì)存留在傷口內(nèi),從而減少吸引器使用時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)及其他腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和小血管等損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。切開硬膜后所有的操作均必須在顯微鏡下完成,此可望最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷以保護(hù)好腦干和神經(jīng),術(shù)后面部感覺、咀嚼功能等多能保持正常;(2)責(zé)任血管確定。對神經(jīng)根壓迫的血管大多為1根,但有時(shí)可以是多根同時(shí)壓迫,因此,在顯微鏡下將覆蓋三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜廣泛銳性切開以暴露此區(qū)域,仔細(xì)探查后顱窩的整個(gè)三叉神經(jīng)根(即自三叉神經(jīng)入腦橋處至出Meckel 囊全段),所有壓迫血管均應(yīng)處理[5]。不能僅僅滿足于處理單一血管壓迫;(3)分離神經(jīng)血管壓迫時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,在面神經(jīng)、聽神經(jīng)和巖靜脈以及小腦外緣形成的三角區(qū)深部尋找三叉神經(jīng)感覺根,盡量在顯露感覺根前保護(hù)好巖靜脈,就有可能發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)根的靜脈,減少錯(cuò)誤的陰性探查結(jié)果。處理巖靜脈時(shí)要防止自根部撕斷發(fā)生出血,減少術(shù)后血腫的發(fā)生率。少牽拉或觸動(dòng)神經(jīng)(特別是面神經(jīng)、滑車神經(jīng)),以免引起術(shù)后神經(jīng)功能受損;(4)神經(jīng)與血管間墊入的筋膜既要安放妥當(dāng),又不宜墊入過多,否則前者可因血管搏動(dòng)引起墊片移位,后者則易造成新的壓迫及神經(jīng)根過度扭曲,兩者均可導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。用生物膠將筋膜及肌片懸吊于小腦幕后,責(zé)任血管遠(yuǎn)離神經(jīng)根其穩(wěn)定性可靠,肌片被吸收及復(fù)發(fā)率均有所下降;(5)處理感覺根時(shí)要適當(dāng)加深麻醉,避免麻醉淺時(shí)病人因疼痛而躁動(dòng),誤傷周圍神經(jīng)血管。同時(shí)電凝神經(jīng)根后或外2/3后,要在電凝處切除約0.5 cm長神經(jīng)根,能有效避免復(fù)發(fā)及術(shù)后疼痛未完全消除。
總之,我們的研究再次證實(shí)了神經(jīng)血管壓迫在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病過程中的重要作用及微血管減壓術(shù)對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療上的優(yōu)越性、可靠性,同時(shí)掌握一定的顯微手術(shù)技巧對避免術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)起到良好的幫助[7~9]。另對非血管壓迫引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛選用感覺根部分切斷術(shù),不僅對解除疼痛效果頗佳,且無傳統(tǒng)感覺根切斷術(shù)所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。
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