時間：2023-09-25 11:26:49
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中醫(yī)學是中國傳統(tǒng)中寶貴的文化形式，是中國科學的代表形式之一，是中國生命科學的重要組成部分。在中國文化發(fā)展的歷史長河中，中醫(yī)學的進步不但對中華民族的生存、繁衍有過不能以其它文化形式可替代的作用，也由于其堅實的本體論基礎(chǔ)而持久的影響了中國文化發(fā)展的理路，“儒必通醫(yī)”就是最好的說明。
近代以來，隨著西學東漸的歷程，西方的醫(yī)學思想和醫(yī)療模式也開始輸入中國。由于西方醫(yī)學在治療技術(shù)上的方便性，使之國人在醫(yī)療實踐中能夠接受西醫(yī)的治療方式，但是，正是這種實用主義和“全盤西化”的價值承諾形成了對中醫(yī)學和中國文化的否定思潮。表現(xiàn)在思想形式上，由于自五四以來的“全盤西化”思潮對中國傳統(tǒng)文化的全面否定，數(shù)典忘祖、思想淺薄、急功近利成為學術(shù)思想界的主流之后，中醫(yī)學也成為被否定的內(nèi)容之一。為了提供否定中國文化的理性基礎(chǔ)，自覺的不自覺的以西方的哲學思想判釋中國文化的方法就成為時代的風氣，以西方的醫(yī)學模式判釋中醫(yī)學以比較兩者的優(yōu)劣，成為這個時代中醫(yī)學研究的重要特點。如果說以西方醫(yī)學技術(shù)上的特點做為可接受的標準還帶有實用主義的特點，從而還能在經(jīng)驗論的層次上證明理性的必然，那么，以“全盤西化”對中國文化及其對中醫(yī)學的否定就是對中國文化理性自覺的背叛，而成為厚西薄中的思想方法了。
時至今日，隨著對西方科學文化產(chǎn)生的一系列誤區(qū)的深入認識，中醫(yī)學在醫(yī)學實踐中的特殊的、基本的療效被肯定，中醫(yī)學也日漸受到重視。但是，對中醫(yī)學的肯定仍然是在經(jīng)驗論的層次上，遠沒有在哲學理性上實現(xiàn)自為而自在的統(tǒng)一。尤其對于解決這一已經(jīng)產(chǎn)生了幾千年的中醫(yī)文化的繼續(xù)發(fā)展的理路問題而言，就更需要哲學的根據(jù)和支持。
問題表明，對中醫(yī)學的正確認識及其發(fā)展理路的研究，首先需要中醫(yī)哲學的研究作為基礎(chǔ)。然而，以我們已經(jīng)熟悉并習以為常運用于思想的西方哲學思維進行中醫(yī)學的哲學研究，是不能產(chǎn)生正確的結(jié)果的。以西方哲學的模式為坐標系進行中醫(yī)學的研究，其結(jié)果只能是南轅北轍。正確的方法是，應對中國文化之所以能產(chǎn)生中醫(yī)學的哲學思想進行發(fā)掘，進而研究中醫(yī)學的科學性，以對中醫(yī)學的發(fā)展方向作出推定。這些是研究中醫(yī)學發(fā)展應解決的基礎(chǔ)理論問題，應當成為一切關(guān)心中醫(yī)學發(fā)展的學者應投以相當大的精力進行研究的問題。但是，對于中醫(yī)學發(fā)展方向的困惑而言，面對的問題既是中醫(yī)哲學帶來的也是以哲學對中醫(yī)學提出的本體論承諾出現(xiàn)的。這表現(xiàn)為一個問題的兩個方面，一方面是中醫(yī)學學科的科學性及其產(chǎn)生的哲學基礎(chǔ)與我們所熟知并運用自如的現(xiàn)代科學和哲學對其進行研究而產(chǎn)生的誤區(qū)，另一方面則要求中醫(yī)學本身能證明自身的科學性和哲學基礎(chǔ)，即中醫(yī)學的學科性在本體論哲學的支持下表明其科學形式與哲學方式的統(tǒng)一──中醫(yī)學是中國哲學形而中論的自在自為的統(tǒng)一。
就中國哲學的基本原理進行研究，其表明的哲學原理與中醫(yī)學有怎樣的相關(guān)性以及中醫(yī)學表現(xiàn)出怎樣的規(guī)律，是中國哲學研究中的重要組成部分。中國哲學和中醫(yī)學的關(guān)系，表明了中醫(yī)學的思維方式在與中國哲學的基本規(guī)律的統(tǒng)一性中展示出的科學上和文化上的重要意義。如果說由于中國文化的哲學基礎(chǔ)生成了中醫(yī)學的學科形式，從而表明了中國文化的一以貫之的理論特點，那么，中醫(yī)學就在其內(nèi)容和形式中展現(xiàn)出的基本規(guī)律將代表中國文化和哲學的基本形式。因此，應當說，進行中國哲學研究──真正想探索中國哲學奧秘、并認為中國哲學是不同于西方哲學的、具有獨立的哲學形式，就應在《周易》、《道德經(jīng)》和《內(nèi)經(jīng)》及《論語》等儒家和道學經(jīng)典的研究上下功夫，這是研究中國哲學的基本方法，同樣，這也是研究中醫(yī)哲學的基本方法。
對中醫(yī)學的哲學思維進行的研究，以發(fā)現(xiàn)其基本規(guī)律，這是中醫(yī)學的基礎(chǔ)理論問題，這已成為現(xiàn)代以來中國哲學研究中的重要內(nèi)容之一。但是，由于近代以來的西學東漸產(chǎn)生的“全盤西化”、西體西用的理性進路，所以，目前的研究結(jié)果表明，和以西方哲學推定中國哲學的研究一樣，中醫(yī)學的哲學研究無不是以西方哲學的思維方式、概念、范疇及科學模式對中醫(yī)學的思維方式、概念、范疇及科學模式進行西化式的推定。從產(chǎn)生的研究結(jié)果而言，由于脫離了自在的中國文化的基礎(chǔ)──中國文化對哲學的承諾及其原理的推定，應當認為這些推定的結(jié)果根本不是中國哲學或中醫(yī)哲學的本來面目，而只是西方哲學和西醫(yī)學對中醫(yī)學理論的異化。
如果承認歷史和邏輯的統(tǒng)一性，并且承認中國文化的形式具有獨立性──中醫(yī)學也因此具有完全不同于西方醫(yī)學的形式，那么，對生成中醫(yī)學的哲學思維及其基本規(guī)律的研究只能是對中國文化研究的自在的哲學反思──哲學的承諾和推定的統(tǒng)一并進行推定的結(jié)果。生成文化的歷史和邏輯只能是歷史和邏輯在文化形式中的統(tǒng)一。所以，對生成文化的哲學基礎(chǔ)進行推定，只能是由文化所承諾的哲學──哲學所能推定的文化形式在哲學形式上的統(tǒng)一。哲學在文化母體的自在性，使其被文化所承諾和推定，而不可能以任何外來文化所承諾的哲學進行推定。以西方哲學進行的推定，只是一種比較意義上的詮釋，哲學的比較不具有本體論承諾和推定的統(tǒng)一性，本體是自身的邏輯推定。尤其是西方哲學在當代的進展產(chǎn)生了分析哲學和解釋學，其理路表明的邏輯和形式對思維的限定，使對西方哲學思維方式的運用產(chǎn)生了嚴格的限定。西方文化的內(nèi)在結(jié)構(gòu)──被語言和文字及形式邏輯所限定，就其文化形式內(nèi)部所進行的歷史文本的解釋──以其自在的語言系統(tǒng)和思維方式對文本所進行的解釋，不可能達到本來的意義。既然對自在的文化的解釋呈現(xiàn)出重重困難，使西方文化自在的文字和語言本身所進行的解釋都不具備其文本意義，何以能用西方的哲學原理和學科形式對中國的文化和哲學進行解釋呢？真不理解當代中國學界何以能用西體西用的方法論進行中國文化的研究，并自以為是的認為發(fā)現(xiàn)了中國文化的“基本規(guī)律”。當以中國哲學自在的形而中論的哲學原理與這些“基本規(guī)律”（例如辯證法）進行比較后，就會發(fā)現(xiàn)中西文化是截然不同的形式，就思維方式的基本性而言，中西文化不能在形式和內(nèi)容上進行簡單的類比和實現(xiàn)哲學思維方式的統(tǒng)一。因此，就中國哲學的研究而言，只能用承諾推定法進行哲學的外化。承諾推定法表明的哲學思維與文化形式的統(tǒng)一性表明，任何一種獨立的文化是其自在的哲學思維所產(chǎn)生的結(jié)果，因此,中國文化的形式和內(nèi)容只能是自在的中國哲學思維產(chǎn)生的結(jié)果。
所以，對中醫(yī)學的哲學研究，是以哲學的承諾和推定法進行的研究。由于中醫(yī)學的哲學基礎(chǔ)和基本規(guī)律只能在中國文化的母體中尋求，所以，這種研究只能是中國文化的組成部分。這一研究還必然包括：中醫(yī)學的哲學究竟是什么形式的？與中國哲學的關(guān)系是怎樣的？對這些問題的研究表明，其中最重要的是關(guān)于形成中醫(yī)學的哲學基礎(chǔ)問題。顯然，在這一研究進路中，將同時構(gòu)成對中國哲學及文化的反思。我在對中國哲學的研究中，以《時空統(tǒng)一論》⑴的哲學原理對中國的知識系統(tǒng)進行承諾推定法的研究反思，發(fā)現(xiàn)在中國文化的知識形式中，《易經(jīng)》是中國哲學的基礎(chǔ)，而中醫(yī)學是運用中國哲學思維所產(chǎn)生的成熟的科學形式，也可以這樣認為，從中醫(yī)學中可以反映出中國哲學的本質(zhì)性，所謂“醫(yī)易相通”是也。那么，中國哲學的本質(zhì)性與中醫(yī)學的統(tǒng)一是以怎樣的原理表現(xiàn)出來的？這是研究中醫(yī)學的哲學首先要解決的問題。所以，研究中醫(yī)學的哲學規(guī)律首要的是用哲學的承諾推定法把《易經(jīng)》的思維方式外化為哲學的形式。我對《易經(jīng)》的思維方式進行外化為哲學形式的工作是以“時空統(tǒng)一論”的哲學原理對《易經(jīng)》之“卦”的研究中作出的，并以形而中論⑵的哲學原理進行了對中國哲學的概括，形而中論的哲學原理及思維方式表明，時空對應的認識論原理、對應和中的方法論原理、中和統(tǒng)一的時空本體論是中國哲學的基本規(guī)律。因此，中醫(yī)學能否反映出這三個基本規(guī)律就成為承諾和推定中醫(yī)哲學的基本工作。
從中醫(yī)學的基本原理中抽象出一般的思維方式并對其進行與中國哲學原理的整合是這一研究工作的組成部分。由于中醫(yī)學的思維方式與《易經(jīng)》統(tǒng)一，所以歷代中醫(yī)學者對“醫(yī)易相通”的哲學問題都有相當深刻的理解，例如，清代名醫(yī)章虛谷說:“詩、書、春秋，論世間事跡，褒君子，貶小人，以明治亂之所由，原非論陰陽之理者?！兑住废蟊黻庩栠M退消長之理，儒者用喻世事治亂事之道。……故易為大道之源，醫(yī)理、儒理俱在其中，《易·辭》為儒者之言，可用治世，不可治病也?！裴t(yī)明大道之一截，易明大道之全體，醫(yī)書豈真與易書比哉？醫(yī)經(jīng)與易經(jīng)，體同而用異，拙集屢申其義矣。即將先天后天打作兩橛，遂有一橛截全體之見，而不識其體用所在也。圣人韋編讀易，不聞讀醫(yī)，假年學易，不聞學醫(yī)，蓋以此也。圣人為治世之大道，不為治病之小道，故言某未達不敢當。然道之用有大小，而其體一也。其所系之重，猶先于大道，何故？蓋有性命而后有道德功業(yè)。保性命者，醫(yī)道也。其理與《易經(jīng)》同出陰陽太極之源，故體同而用異也?！保ā墩绿摴龋骸夺t(yī)門棒喝·論易理》）顯然，章虛谷對《易經(jīng)》和醫(yī)經(jīng)的哲學關(guān)系的認識是深刻的。由于中國哲學的外化是當代哲學的研究任務，因此，和所有對“醫(yī)易相通”有相當深刻認識的古代學者一樣，這一研究是以《易經(jīng)》自在的哲學思維的承諾和推定并以外化的形式闡釋中醫(yī)學的哲學思維的。
筆者以形而中論對中國哲學所作的概括，就是上述研究方法的結(jié)果。既然中醫(yī)學的哲學基礎(chǔ)是形而中論的統(tǒng)一，那么，中醫(yī)學在形而中論哲學思維中生成的基本規(guī)律是怎樣的形式、以及這些基本規(guī)律對中醫(yī)學發(fā)展的基本意義之所在就成為中醫(yī)哲學研究的重要的價值論承諾。
《周易》和《道德經(jīng)》及《內(nèi)經(jīng)》的哲學思維對當代的哲學發(fā)展及對中醫(yī)學的繼續(xù)進步將有極重要的意義。這已在近年的中國文化熱中顯見端倪。筆者在對人存在的本質(zhì)性問題的研究中，結(jié)合西方哲學中的問題，以哲學的承諾推定法對《周易》的道器之論之承諾，推定出形而中論的哲學。形而中論的哲學認為，人對存在的認識，是以形作為主體認識、并區(qū)分為形上之道和形下之器，人的存在形式和主體地位實際上是世界存在形式中的形上和形下的中和者也，因此，人是存在的形而中者。人以時空的方式建立起對形的認識，因此，形而中論的認識論和方法論是建立在時空的本體論基礎(chǔ)上，并且與中醫(yī)學的時空觀統(tǒng)一。所以，形而中論的哲學體系能很好的解決一系列重大的中醫(yī)學哲學問題。
二、醫(yī)易相通
隨著世界學術(shù)界對《周易》研究的關(guān)注，“醫(yī)易相通”作為中國古代學術(shù)史上重要的哲學命題，在當代尤為引起重視?！搬t(yī)易相通”的承諾表明，其不朽的意義和學術(shù)魅力發(fā)生于對人類生命本體的哲學思考和推定。“醫(yī)易相通”概括了易學的哲學思維作為中醫(yī)學理論基礎(chǔ)的基本特點，其不但表現(xiàn)出易學的博大精深，同時也說明了中醫(yī)學理論基礎(chǔ)一以貫之的哲學內(nèi)涵。顯然，從內(nèi)容到形式作出的分析都表明中醫(yī)學理論基礎(chǔ)的易學哲學性質(zhì)?！吨芤住返男味姓摰恼軐W制式，表明其哲學思維完全不同于西方的哲學思維。就醫(yī)學的作用和價值而言，中醫(yī)和西醫(yī)這兩種不同的醫(yī)學理論和實踐特點表明了其起源于兩種不同的哲學思維，從對存在的本體論承諾和邏輯推定及其主體論承諾和形式推定的不同，使其各自承諾不同的價值及推定出不同的概念范疇和理論體系。對主體存在本質(zhì)的不同認識，使其對生命形式本體的認同形成不同的醫(yī)學觀念，在此基礎(chǔ)上的發(fā)展，使我們看到了人類對生命的不同理解并表明在歷史形式中和由此產(chǎn)生的現(xiàn)實問題──中醫(yī)和西醫(yī)展現(xiàn)在歷史中的不同的邏輯理路和學科建構(gòu)。
然而，對當代人類社會的存在而言，就哲學的層次上推定人類的存在形式，不能不認為雖然有西方自然科學近三百年來的主導和促進，但是，人類就基本的存在問題而言，尤其是生命的本質(zhì)性問題，還是作為一個亙古常新的課題困擾著人們的理性。近現(xiàn)代表現(xiàn)出所謂的人類進步絕大部分是在其表象上，而不是表現(xiàn)在人類生存本質(zhì)上的進步，可以說，到目前為止，人類是在其自為的異化形式下存在，對人類的理性的理想形式而言，自為的對自在的超越──自為的達到生命的更高的存在形式──實現(xiàn)自為自在的生命存在形式，顯然，人類的存在現(xiàn)狀表明，人類還遠遠沒有達到這一目標。
因此，當西方科學模式對人們所期望解決的終極關(guān)懷問題不但沒有解決，而且又由此產(chǎn)生了嚴重的可持續(xù)性發(fā)展問題時，人們已經(jīng)顯得彷惶不安，尤其是自然科學產(chǎn)生的負面價值引起人們的反思時，后現(xiàn)代主義的哲學和文化思潮應運而生?？梢哉f，后現(xiàn)代主義思潮表明的對理性否定的堅決性已經(jīng)成為困惑西方文化及科學理性的重大問題。一些思想家把力圖走出誤區(qū)的方法寄托于中國文化時，中國的《周易》就不失時機的又一次成為顯學。對中醫(yī)哲學的研究而言，面對后現(xiàn)代主義哲學思潮，當企圖再以西方哲學的制式推定中國文化時，無疑是當頭棒喝。在這種形勢下，對于中醫(yī)哲學研究而言，許多學者不約而同的想到了“醫(yī)易相通”的古老命題。所以“易學熱”也把中醫(yī)哲學帶入其中。但是，就其以“醫(yī)易相通”為命題產(chǎn)生的研究結(jié)果而言，卻令人倍感失望，因為其產(chǎn)生的結(jié)論，無不帶有西方哲學的“前見”。問題表明，因為《周易》的本體論承諾和邏輯推定與中醫(yī)學的主體論承諾和形式推定的統(tǒng)一性，使之用西方哲學的制式不可能正確的推定中醫(yī)哲學。中醫(yī)哲學由《周易》的哲學制式所推定，這是應當首先明確的問題。
顯然，后現(xiàn)代主義表現(xiàn)出的西方哲學的多元性及其帶來價值取向的多元性對理性的異化是顯而易見的。即使在當代中國，也隨處可見西方文化的哲學、科學和宗教以各自的價值承諾帶給人們存在方式的異化。以《周易》為基礎(chǔ)的中國哲學的一以貫之，不但使“醫(yī)易相通”，而且使《周易》與中國古代科學相通、《周易》與宗教相通，《周易》因此成為中國文化的基石?？梢哉f，綜觀人類文明的幾大形式，沒有任何一個文明能像中國文明那樣能夠錦延不絕，持續(xù)發(fā)展并表現(xiàn)出文化的穩(wěn)定性。西方哲學表明，就哲學問題及其表現(xiàn)出的多元性而言，西方哲學家們在近代和當代由于他們內(nèi)在哲學傳統(tǒng)思維形式的形式化限定使對這一問題的研究顯得無能為力，最終以據(jù)斥形而上學作為西方哲學的終結(jié)。然而，問題卻沒有解決，問題伴隨著其造類存在的異化在當代使人們終于注意到中國傳統(tǒng)文化的巨大優(yōu)越性。但是，由于中西方哲學思維巨大的差異性，所以盡管《周易》“與天地準，故能彌綸天地之道”，但是，由于西方哲學及科學和宗教是對存在形式化的結(jié)果，所以，不能將《周易》與西方文化及哲學作簡單的類比，例如我們看到的把《周易》比附為科學或者把西方的思想文化的成果認定為在《周易》中早已有之那樣。形而中論表明，《周易》的重要貢獻是其哲學的本體論思想，在這方面，同樣不能與西方哲學的本體論作簡單的比附。對西方哲學的形式化而言，《周易》哲學是內(nèi)化的，因此，把《周易》哲學作為明確的形式外化出來，是一項歷史性的任務，《周易》哲學的外化將帶來人類哲學及存在形式的空前革命。
《周易》和中醫(yī)學的學科形式表明，其屬于不同的知識形式和結(jié)構(gòu)，之所以稱為“醫(yī)易相通”，是指其作為共同的哲學本體而言的，具體講，《周易》的哲學思維是中醫(yī)學的基礎(chǔ)，易道廣大使中醫(yī)學與《周易》在“道”的層次上相通。因此，對道的理解問題成為醫(yī)易相通的哲學問題。這屬于哲學層次的問題，在中國的學術(shù)史中被歷代學者所重視，在基本方面提高了《周易》群經(jīng)之首的學術(shù)地位，但是，在西學倡興的當代，則帶來了更重要的問題，這就是，以《周易》為首的中國哲學和西方哲學的關(guān)系和相互的哲學承諾，成為人類文化交融中的問題，尤其是人類發(fā)現(xiàn)其自身歷史的和社會的、群體的和個體的行為方式所引起的價值失衡，使之把自身的本質(zhì)作為反思的對象時，以《周易》為代表的博大精深的中國文化就又一次為人類提供了她深沉的思想。
所有人類存在的問題表明，其中最重要的，能引發(fā)出其他所有問題的都應歸結(jié)為一個基本問題──這就是所謂的終極關(guān)懷問題，“醫(yī)易相通”的哲學承諾表明了其與西方醫(yī)學和哲學的截然不同的本體觀──而西方哲學對終極關(guān)懷的無能為力在后現(xiàn)代主義哲學中已經(jīng)充分的暴露無遺。中醫(yī)學家、道家及道教學者在對“醫(yī)易相通”的基礎(chǔ)上和以自身的醫(yī)療及修煉實踐中形成的中國生命科學關(guān)于人的本質(zhì)和應達到的存在方式，解決了終極關(guān)懷問題。中國的生命科學表明，“醫(yī)易相通”的哲學承諾和推定與《周易》的“窮理盡性，以至于命”（《說卦傳》）終極關(guān)懷的價值論承諾的統(tǒng)一，是“醫(yī)易相通”的重要表現(xiàn)形式。
關(guān)于“醫(yī)易相通”的基本原理，在中醫(yī)學的基本理論方面，在中醫(yī)學的發(fā)展過程中，張介賓的論述簡要而精到的指出了“醫(yī)易相通”的基本意義。他說:“賓償聞之孫真人曰：不知易，不足以言太醫(yī)，每竊疑焉。以為易之為書，在開務成務，知來常往；而醫(yī)之為道，則調(diào)元贊化，起死回生，其義似殊，其用似異。且醫(yī)有內(nèi)經(jīng)，何借于易，舍近求遠，奚必其然？而今也年逾不惑，學到知羞，方克漸悟。方知天地之道，以陰陽二氣造化萬物；人身之理，以陰陽二氣而長養(yǎng)百駭。易者，易也，具陰陽動靜之妙；醫(yī)者，意也，合陰陽消長之機。雖陰陽已備于內(nèi)經(jīng)，而變化莫大乎周易。故曰：天人一理者，一此陰陽也；醫(yī)易同原者，同此變化也。豈非醫(yī)易相通，理無二致，可以醫(yī)而不知易乎？”又說：“神莫神于易，易莫易于醫(yī)，欲賅醫(yī)易，理之陰陽。故天下之萬聲，出于一闔一辟；天下之萬數(shù)，出于一奇一偶；天下之萬理，出于一動一靜；天下之萬象，出于一方一圓也。方圓也，動靜也，奇偶也，闔辟也，總不出乎一與二也”、“予故曰：易具醫(yī)之理，醫(yī)得易之用。學醫(yī)不知易，必謂醫(yī)學無難，如斯而已也，抑熟知目視者有所不見，耳聽者有所不聞，終不免一曲之陋。知易不知醫(yī)，必謂易理深玄，渺茫難用也，又何異畏寒者得裘不衣，畏饑者得羹不食，可惜了錯過了此生。然則醫(yī)不可以無易，易不可以無醫(yī)，設(shè)能簡而有之，則易之變化出乎天，醫(yī)之運用由乎我。”
上論表明，張介賓非常精練的總結(jié)了“醫(yī)易相通”的基本意義。把醫(yī)學和易學在天地萬物存在的基本層次上統(tǒng)一起來，使之形成易體醫(yī)用、體用不二的一元論哲學思維，是中國哲學和醫(yī)學上的重要思想。
總結(jié)前人在“醫(yī)易相通”方面的研究，應當認為《周易》對中醫(yī)基礎(chǔ)理論的影響是重大的?！吨芤住肥侵嗅t(yī)學的哲學基礎(chǔ)，其具體影響了中醫(yī)學的臟腑理論、經(jīng)絡理論、陰陽氣血理論、病理病機理論、診斷理論、治療理論、方劑學和本草理論。而在當代具有重要作用的是其在生命科學領(lǐng)域內(nèi)的具體運用──“氣功”理論成功的運用易理，可以作為“醫(yī)易相通”最好說明。
以當代的哲學觀推定“醫(yī)易相通”的哲學承諾，必然要求從哲學本體論和認識論的層次分析《周易》對中醫(yī)學的影響?！吨芤住返年庩栔摫砻?，陰陽之道是時間和空間產(chǎn)生的并由主體承諾和推定的形式，其表明本體是時空的陰陽變化生成的存在。陰陽之道的推定是主體所能發(fā)現(xiàn)本體存在之為存在的基本方式。就本體而言，《易傳》認為：“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦。八卦定吉兇，吉兇生大業(yè)”，所以，陰陽能對人體的存在發(fā)生生命的本質(zhì)性作用是因為時空的本體性，而這種本體性作用與主體性方式的正確統(tǒng)一，是在主體的形而中的方式性中產(chǎn)生的正確推定。形而中的方式性由“形而上者謂之道，形而下者謂之器”（《易傳》）的命題承諾和推定。人作為一種存在，本身是屬于《周易》哲學推定的哪一種形式呢？人是什么呢？這些問題的存在使人的存在方式成為哲學所關(guān)心的也必須給預回答的主體論哲學承諾和形式推定的重要問題。但在《周易》哲學中，是不作為問題的，因為結(jié)論已經(jīng)內(nèi)化于“形而上者謂之道，形而下者謂之器”的承諾之中。所以。對應于西方哲學的主體論承諾而言，《周易》對這一問題沒有作出主體論承諾和形式推定。因此，在研究關(guān)于人的主體性的中醫(yī)學中推定這一與《周易》相關(guān)的哲學問題，對今天的人類哲學而言是重要的。我認為，《周易》的哲學模式表明，從“形而上者謂之道，形而下者謂之器”承諾的主體論作出的形式推定，說明了人的主體形式既不屬于形上之道，也不屬于形下之器，而是屬于形而中，即形而中者謂之人。所以，主體被形而中所承諾──人是形而中者也。所謂的形而中者，以主體論承諾和形式推定而言，是指人的存在的時空層次和主體意識時空能力的對應和中，通過主體時空方式所能把握主體自身存在和客體存在的形而中的方式，即通過主體的形而中實現(xiàn)對存在──主在和客在的正確認識。
“醫(yī)易相通”是中國生命科學中的重要命題?！搬t(yī)易相通”的形而中論哲學推定，使主體的生命存在形式成為中國生命科學研究的內(nèi)容。形而中者謂之人的主體論形式推定，使人的存在是形而中的方式，主體將通過對時空的形而中的方式性實現(xiàn)主體的價值。主體能夠適應時空層次，并通過時空陰陽的形而中的自作而把握存在，從而超越生命的時空形式。這是形而中論哲學承諾的生命科學原理。形而中者謂之卦──形而中者謂之人的統(tǒng)一，從而解決了認識論的主體性問題。形而中論哲學表明的認識論本質(zhì)是：人沒有獨立的主體性，客觀實在也沒有獨立的客體性，自為是自在的自為，而自在也是自為的自在，世界的時空統(tǒng)一性要求人類把握的世界要成為人在其中的世界，因此，對客觀的存在而言，絕沒有獨立性可言，人的主觀存在也絕沒有獨立性，因此，在方法論上的建構(gòu)，《周易》之卦是形而上和形而下的統(tǒng)一，形而中論推定的人的存在形式，是形而中的方式性的──-而不是西方哲學的形而下的形式性的存在。因此，以形而中的方式性把握世界，是《周易》對人類哲學發(fā)展作出的重要的本體論和認識論及方法論方面的貢獻，其由形而中的主體方式承諾和推定的“窮理盡性，以至于命”的生命科學將成為人類科學的終極形式。
在“醫(yī)易相通”中，以陰陽的概念范疇承諾了哲學認識論?！兑讉鳌吩唬骸耙魂幰魂栔^道，繼之者善也，成之者性也”，陰陽的推定成為中國哲學中的基本概念范疇。在中國文化中，陰陽范疇的具體應用，可謂一以貫之。在中醫(yī)哲學中，陰陽承諾了哲學本體論的邏輯推定和主體論的形式推定。例如“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”、“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”（《素問·陰陽應象大論篇第五》），“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”、“凡陰陽之要，陽密乃固”（《素問·生氣通天論篇第三》）、“陽生陰長，陽殺陰藏”、“陽化氣，陰成形”、“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”（《素問·陰陽應象大論篇第五》）、“陰中有陰，陽中有陽”（《素問·金匱真言論篇第四》）等等。張介賓認為：“陰不可以無陽，非氣無以生形也；陽不可以無陰，非形無以載氣也”（《類經(jīng)附翼·求正錄·真陰論》）；石壽棠認為：“陽不能自立，必得陰而后立，故陽以陰為基，而陰為陽之母，陰不能自見，必待陽而后見，故陰以陽為統(tǒng)，而陽為陰為父”（《醫(yī)源·陰陽互根論》）；吳謙等認為：“一陰一陽者，天地之道；一開一和者，動靜之機”（《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》卷二·六味地黃丸集注）；鄭壽全認為：“人身所恃以立命者，其惟此陽氣乎！陽氣無傷，百病自然不作，陽氣若傷，群陰即起”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌肪矶り柼撟C問答目錄）柯琴認為：“陰陽互為其根，陽中無陰，謂之孤陽；陰中無陽，便是死陰”（《傷寒來蘇集·傷寒論注·卷一·傷寒總論》）等等。從上面眾多的論述中，可以看出陰陽概念在中醫(yī)學中的應用是相當廣泛而重要，并且在邏輯上是自恰的。如果陰陽的推定方式對人的生命形式的作用是自律的，那么，形而中論哲學的對應和中的推定方式，將使這一自律由主體的自為而實現(xiàn)。這是“醫(yī)易相通”承諾的中國生命科學自在性的表現(xiàn)。
三、形而中論與中醫(yī)學
如果把《周易》作為群經(jīng)之首，那么，中國的哲學原理就應當被《周易》所包容。形而中論對中國哲學的形式化，是以“時空統(tǒng)一論”的哲學原理對《周易》之“卦”的研究而推定為哲學形式的──形而中論是對“卦”的時空本質(zhì)性研究并以“形而中者謂之卦”的命題產(chǎn)生的哲學原理。關(guān)于“形而中者謂之卦”，我已多次進行論證⑴，在這里再簡單的作一介紹?！靶味险咧^之道，形而下者謂之器”，思維以時空方式生成對存在的認識，中國哲學是以“卦”作為方式的，其中所表明的認識論原理是形而中的方式。這就是說，“卦”是存在與思維的統(tǒng)一方式──存在與思維的對應和中，“卦”是“道”、“器”的對應和中者也。因此，筆者認為“形而中者謂之卦”，這是中國哲學的主體論承諾和形式推定的重要表現(xiàn)形式。就人存在的本質(zhì)性而言，因“卦”承諾了主體論及其形式推定，所以，以主體論承諾和形式推定的統(tǒng)一，就有形而中者謂之人的推定。形而中者謂之人的哲學推定表明，主體的對應和中是外化并推定出形而中論的哲學體系，是由形而中論哲學的本體論承諾和邏輯推定與主體論承諾和形式推定及價值論承諾和范疇推定的統(tǒng)一而實現(xiàn)的。
筆者在關(guān)于《周易》的研究方面，從認識論的角度把“卦”的哲學內(nèi)涵歸結(jié)為“形而中者謂之卦”，“卦”的形式為陰陽爻表示的“時”和“空”，由此使“卦”無所不包，“卦”作為萬物即形而上的方式和形而下的形式的中和性，推定出“卦”之上的形而上，即“道”，已是方式的存在，而不是形式的存在，由此理解《易》的“太極”，才能推定“太極”承諾的本體。把“太極”以“太極圖”和“八卦圖”統(tǒng)一的推定，都出于形而中論的哲學推定。具體講，在“卦”之下，即“器”，是“形式”化所把握的與主體對應的存在，“卦”之上的“太極”或“無”是不能與主體的形式對應的因此是用“方式”所能把握的存在，“卦”是“形式”和“方式”的“中”，“卦”是以“中”的方式推定出“形上”和“形下”的主體形式，因此，方式性的把握本體，即本體不能作為形式推定的存在，本體只能以時空進行方式性的即和中的推定，即以“中”的方式推定形上之道。下面簡單的討論形而中論的幾個基本問題。超級秘書網(wǎng)
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥傳統(tǒng)精神；醫(yī)學人學本質(zhì)；醫(yī)學人文教育復歸
醫(yī)學的產(chǎn)生與發(fā)展是本地區(qū)先民們同疾病做斗爭過程中而積累下來的經(jīng)驗反思與智慧總結(jié)，與本地區(qū)、本民族的文化息息相關(guān)，其深層本質(zhì)是人學。醫(yī)學之人學質(zhì)趣要求在醫(yī)學教育中彰顯本民族的精神特質(zhì)與體現(xiàn)本地區(qū)的文化特色。中醫(yī)藥文化是中華傳統(tǒng)文化之瑰寶，中醫(yī)藥精神的繼承與弘揚是國內(nèi)醫(yī)學高等院校教育的題中之義與基本要求。但令人遺憾與深感憂慮的是，時下國內(nèi)醫(yī)學高等教育由于深受西方醫(yī)學思維方式與科學主義之影響，體現(xiàn)在其課程設(shè)置、培養(yǎng)方案中表現(xiàn)出“重技輕德”、“崇業(yè)貶道”之傾向，中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化精神教育功效之微或根本不在教育者視域之內(nèi)，這與醫(yī)學的人學本質(zhì)漸行漸遠。本文旨在倡導，深刻理解醫(yī)學之人學本質(zhì)并按其要求適時規(guī)范課程設(shè)置，借鑒揚棄國際國外醫(yī)學教育之經(jīng)驗方法，總結(jié)探索中醫(yī)藥精神傳承之途徑是當下醫(yī)學高等院校思政工作者之歷史使命與責任擔當。
一、醫(yī)學人學本質(zhì)規(guī)約與當下醫(yī)學人文教育之錯位
醫(yī)學集科學、技術(shù)于一體，兼具藝術(shù)與美學之特征，其深層內(nèi)涵與本質(zhì)規(guī)定是人學。從其達到預期功效而言，它不僅要敬畏與救治生命，而且要解讀與體悟生命從而為人之全面發(fā)展提供廣闊時空；從其體現(xiàn)的倫理意蘊而論，“醫(yī)院和醫(yī)生是成為生命倫理的驕子還是棄兒，就在于對醫(yī)學人文精神的取舍存毀之間?！惫识?，醫(yī)學不僅是醫(yī)技單純物理之展現(xiàn)，而且是人文關(guān)懷人理的深層蘊涵，這是所有醫(yī)學的最終企求表征與最高價值歸宿。從哲學維度而觀，人究其本性是自然、社會、精神屬性三位一體，以“病人為中心”的“生物―心理―社會”醫(yī)學模式是人性之醫(yī)學觀的具體體現(xiàn)，這也是其日益得到醫(yī)學界乃至全社會普遍認可與廣泛贊同的深層緣由。
“醫(yī)學技術(shù)與醫(yī)學美德構(gòu)成了醫(yī)學人道的一體兩面”隨著醫(yī)學的縱深發(fā)展不斷與時俱進。醫(yī)學的科技尤其是人學本質(zhì)內(nèi)在地規(guī)約著醫(yī)生不僅要醫(yī)技高超，而且要醫(yī)德高尚。世界醫(yī)學倫理四大經(jīng)典之一的《論大醫(yī)精誠》的“精”字，是對醫(yī)生醫(yī)學知識廣博精準，技藝精湛方面的要求；“誠”字是對醫(yī)生道德品質(zhì)至真至純，仁愛無偏方面的規(guī)定。而歷經(jīng)時空篩選積淀為中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化的精髓，可概括為仁者愛人，赤誠救世的事業(yè)準則；一視同仁，不分貴賤的道德品質(zhì)；認真負責，一絲不茍的工作態(tài)度；不貪財利，作風正派的倫理標準；精勤不倦，博極醫(yī)源的學習精神五個方面。正是在此種意義上，同志指出：“中醫(yī)藥學凝聚著深邃的哲學智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經(jīng)驗，是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙?！?/p>
雖然醫(yī)學仁德情懷在理論上歷來倍受人們推崇與贊頌，但現(xiàn)實生活中卻因醫(yī)德失范與醫(yī)學人文精神缺失引發(fā)醫(yī)患沖突日益加劇，剖析其原因，國內(nèi)醫(yī)學生的教育理念與教學內(nèi)容做為一個重要因素日漸浮出水面。受科學理性主義價值觀與機械論還原主義之影響，現(xiàn)代醫(yī)學教育秉承“人體像一臺機器，疾病是這臺機器的故障，醫(yī)生的職責是修理這臺機器”之理念，在醫(yī)學生教育偏頗之現(xiàn)實表現(xiàn)主要有二：其一為在知識傳授過程中重技輕德，其二為醫(yī)學人文課程在整個醫(yī)學生培養(yǎng)方案中設(shè)置偏斜失調(diào)。據(jù)調(diào)查顯示：國內(nèi)醫(yī)學院校中人文社會科學課程學時大約占總學時的比例最高為9.3%，最低為4.6%，大多數(shù)院校在7%―8%，平均為7.45%。
二、國際醫(yī)學組織人文教育規(guī)定與發(fā)達國家之范例
醫(yī)學人文教育的復歸基于人們反思醫(yī)學高新科技的不可控后果與期待醫(yī)學發(fā)展的惠民真諦。國際醫(yī)學組織的相關(guān)政策與西方發(fā)達的范例作用是其現(xiàn)實回應。
國際醫(yī)學組織的相關(guān)規(guī)定。1988年世界醫(yī)學教育會議《愛丁堡宣言》宣稱：醫(yī)學教育旨在培養(yǎng)促進全民健康的醫(yī)生，人們心中理想的醫(yī)生應是專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的臨床醫(yī)師。1999年世界衛(wèi)生組織與世界醫(yī)學教育聯(lián)合會哥本哈根《本科醫(yī)學教育的國際標準》“行為和社會科學以及醫(yī)學倫理學課程”的高標準規(guī)定：三者在課程計劃中所占的分量應當適合于醫(yī)學科學的發(fā)展、日益變化的人口和文化背景以及社會的衛(wèi)生保健需求。2002年國際醫(yī)學教育研究所《全球醫(yī)學教育最基本要求》將醫(yī)生敬業(yè)精神與倫理行為置于醫(yī)療實踐的核心地位，超半數(shù)以上核心能力與醫(yī)學人文素質(zhì)密切相關(guān)。
西方發(fā)達國家醫(yī)學人文教育的具體措施為：醫(yī)學人文目標清晰；醫(yī)學課程設(shè)置合理。Cooper J教授在美國醫(yī)學院協(xié)會第105屆年會上的“為21世紀培養(yǎng)醫(yī)生”報告聲稱：人文、社會科學基礎(chǔ)缺乏的醫(yī)生，智力挑戰(zhàn)能力在其職業(yè)生涯中經(jīng)常發(fā)揮不暢乃至喪失?！夺t(yī)學教育未來方向》、《新世紀醫(yī)學人才培養(yǎng)》、《美國和加拿大醫(yī)學生教育掠影》標志著新時期美國醫(yī)學教育改革的宗旨是以職業(yè)勝任力為核心的全面醫(yī)學人格的塑造，其中心要義是“弘揚作為靈魂的醫(yī)學職業(yè)精神，倡導的是人文醫(yī)學的回歸，是在向醫(yī)學科學、向醫(yī)學教育注入人文精神，使之體現(xiàn)出應有的人文理念、體現(xiàn)出一種真正的大愛?！薄坝傖t(yī)學委員會”曾先后三次出版權(quán)威性報告《明天的醫(yī)生》，在醫(yī)學知識、技能、醫(yī)學倫理和職業(yè)態(tài)度等方面對醫(yī)學人文標準都有明確的規(guī)定，旨在展現(xiàn)“一個日益豐滿、更加有血有肉的未來醫(yī)生形象?！贝送猓?、德、日在此方面目標也非常明確清晰。
美國醫(yī)學院校一般開設(shè)人文社科與醫(yī)學交叉的課程且貫穿整個醫(yī)學教育始終，教學內(nèi)容注重現(xiàn)實問題，教學目標注重能力培養(yǎng)，師資知識結(jié)構(gòu)合理，一般兼具人文社科與醫(yī)學知識背景。法國政府主管部門高度重視醫(yī)學院校人文課程的開設(shè)并定期檢查，以醫(yī)學教育第一階段第一學期為例，“人文社會科學課程62.5小時，約占第1學年課堂教學515總時數(shù)的12.34%，其成績占總成績的比例為10%?！逼涮厣钦ｑ{護航、增設(shè)護理見習教育、重視醫(yī)學倫理教育、專題教學講座等。
三、中華醫(yī)藥傳統(tǒng)文化精神規(guī)范與傳承提升之途徑
醫(yī)學人文教育的目的是培育醫(yī)學人文精神與樹立醫(yī)學人文關(guān)懷觀，這需從兩方面進行努力，其一是中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化精神的挖掘與傳承；其二是國外醫(yī)學道德合理因素的吸收與借鑒。
中華醫(yī)藥傳統(tǒng)文化精神的挖掘與傳承。中醫(yī)學是中華民族的祖先在同疾病做斗爭過程的集體智慧結(jié)晶與實踐經(jīng)驗總結(jié)，也是民族抗爭精神的體現(xiàn)展示與對生命的體悟反思。隨著西學東漸與科學主義與理性思維的霸權(quán)，中醫(yī)的非科學性與存廢之聲曾喧囂一時，但中醫(yī)的實踐功效經(jīng)受住了疾病對其考驗，隨著文化多元化的發(fā)展與非物質(zhì)文化的保護，中醫(yī)的文化特質(zhì)再度被高度重視與重新挖掘，中醫(yī)蘊含的民族精神與奉行的思維理念再度被傳承與發(fā)揚。整體主義醫(yī)學思維、辯證施治療疾方法、博及醫(yī)源未病訴求、仁德慎獨倫理氣質(zhì)、生命貴重責任使命、大醫(yī)精誠職業(yè)理想等皆為中華醫(yī)藥傳統(tǒng)文化精神精華之所在，構(gòu)成了中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化民族精神之魂，它們潛藏于醫(yī)學典籍之中或蘊含在古代醫(yī)家個人的品格修行之內(nèi)，需要現(xiàn)代醫(yī)者深悟體味與總結(jié)挖掘，更需要當下醫(yī)學教育與醫(yī)學生努力傳承并發(fā)揚光大。它也是中華民族走向偉大復興與走向世界的一面旗幟。
國外醫(yī)學道德合理因素的吸收與借鑒。國外醫(yī)學在漫長的發(fā)展過程中，積累了大量的疾病診療方法與醫(yī)學倫理思想，是西方醫(yī)者智慧的凝結(jié)與品格的結(jié)晶，也是時下中西醫(yī)展開對話語境的史學背景與現(xiàn)實基礎(chǔ)。希波克拉底所倡導的醫(yī)德品質(zhì)與南丁格爾所體現(xiàn)的護理精神，被全世界所認可并被醫(yī)界所稱頌，而科學精神與人文品格并舉，實驗方法與理性分析并存，精確性追求與臨終性照護并重，是值得醫(yī)學教育合理吸收與全面借鑒的。
醫(yī)學人文教育培育的必備條件。對中外醫(yī)學人文精神與醫(yī)學倫理品質(zhì)進行挖掘提煉與傳承發(fā)揚是醫(yī)學人文教育的主要內(nèi)容，若想達到既定目標與預期效果還需其它必備條件，其中開展醫(yī)學人文科學研究和兼具人文與醫(yī)學知識背景的可資利用的師資不可或缺。醫(yī)學高等院校進行醫(yī)學人文科研的基礎(chǔ)條件包括數(shù)量與質(zhì)量可觀的網(wǎng)絡資源與實體書籍與學術(shù)期刊，學歷層次、年齡結(jié)構(gòu)、學緣結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)匹配合理的師資隊伍，學校主管部門重視與提供支持幫助也是非常重要的一個因素。此外，課堂理論教學與臨床實習體驗相結(jié)合、課堂教學與專題講座和形式多樣、豐富多彩的課外教學相互補充、醫(yī)學人文教學始終如一貫穿整個醫(yī)學教育全部，是使醫(yī)學生人文知識得以完備、人文素養(yǎng)得以提升、人文品格得以形成、人文情懷得以塑造、人文行為以實踐的關(guān)鍵所在。
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中醫(yī)學是中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分。它為中華民族的繁衍昌盛和保健事業(yè)作出了巨大貢獻，是中國和世界科學史上一顆罕見的明珠。當代，中醫(yī)藥高等教育在中醫(yī)學的傳承和發(fā)展中發(fā)揮著主要作用。提升中醫(yī)學專業(yè)本科生的專業(yè)認知水平，是促進這些傳承者們形成深厚中醫(yī)情感、積極專業(yè)態(tài)度的基礎(chǔ)，也是影響其職業(yè)表現(xiàn)的關(guān)鍵一環(huán)。當前，影響中醫(yī)學專業(yè)本科生專業(yè)認知的因素有以下幾個方面。
1傳統(tǒng)文化的積淀不夠
中醫(yī)植根于中華文化土壤，中醫(yī)學理論體系形成是以《周易》《河圖洛書》等形成的哲學觀、宇宙觀、整體觀、變異觀為哲學基礎(chǔ)，并汲取了當時中華文化的先進理念，有機地結(jié)合了對人的整體把握與疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認識，逐漸形成的獨特醫(yī)學理論體系。因此，中華文化既是中醫(yī)理論形成的基礎(chǔ)，又是發(fā)展中醫(yī)理論的動力。當代大學生在入大學前對中國傳統(tǒng)文化的學習較少，對傳統(tǒng)文化也沒有很深的感情積淀，這就在一定程度上影響了中醫(yī)學專業(yè)本科生的專業(yè)認知。
2職業(yè)前景的認識不清
2.1診療的科學性問題
借助科學技術(shù)的突飛猛進，西醫(yī)學得到了蓬勃的發(fā)展，被人們廣泛接受；中醫(yī)學由于未能融合近、現(xiàn)代科技，致使發(fā)展較為緩慢。近、現(xiàn)代史上出現(xiàn)了中醫(yī)是偽科學，廢除中醫(yī)的言論和做法，這直接影響了中醫(yī)學的發(fā)展，也影響了尚未接觸臨床實踐，看到臨床療效的大學生學習中醫(yī)的信心。
2.2就業(yè)壓力的問題
在全國大中專畢業(yè)生就業(yè)形勢不容樂觀的大背景下，中醫(yī)學專業(yè)本科生面臨的就業(yè)壓力依然巨大。另外，根據(jù)我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生只能從事中醫(yī)類別工作，在國內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量明顯低于西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的前提下，中醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生在醫(yī)療機構(gòu)中的就業(yè)數(shù)量頗為有限，這就給大學生帶來了不小的心理沖擊。
3教育內(nèi)容的部分缺位
3.1課程設(shè)置的科學性問題
現(xiàn)代教育的內(nèi)容使中醫(yī)學專業(yè)本科生的基礎(chǔ)知識結(jié)構(gòu)和邏輯思維方式與學習中醫(yī)學所需的相去甚遠。各種量化指標和現(xiàn)代科學的邏輯，都容易使大學生在學習中醫(yī)理論時出現(xiàn)思維邏輯上的困擾。而在當前中醫(yī)學專業(yè)課程設(shè)置上所采用的中、西醫(yī)學基礎(chǔ)及專業(yè)課程幾乎對半的設(shè)置比例，不僅無助于大學生建立中醫(yī)思維，更加重了這種困擾的存在。
3.2環(huán)境文化的表面化問題
良好校園文化對大學生專業(yè)認知的影響是專業(yè)教學之外的重要補充，當前校園文化的表現(xiàn)形式大多流于簡單化、表面化，以被動接受的宣傳為主，能啟發(fā)主動探求和互動交流的專業(yè)文化影響較少見；以青年人喜聞樂見的個人基本文明行為和才藝發(fā)展等的引導為主，能承載優(yōu)秀中華傳統(tǒng)文化和中醫(yī)學獨特文化的引導較少見。
建立中醫(yī)學專業(yè)本科生良好的專業(yè)認知不僅可激發(fā)學生的專業(yè)學習興趣、提高教學效果，而且也能讓學生對自己將來所從事職業(yè)的現(xiàn)狀與未來發(fā)展有較清晰的整體認識，從而影響學生將來長遠的發(fā)展。所以，如何提升學生對中醫(yī)學的專業(yè)認知，是中醫(yī)院校的教育工作者需要認真研究的問題。針對上述影響，提出幾點對策和思考。
4專業(yè)認知教育應貫穿教育、教學全過程
除在新生入學教育階段外，還應在教育、教學工作的全過程中貫穿中華優(yōu)秀文化和中醫(yī)文化的教育和引導。同時，鑒于經(jīng)過臨床實習的學生對中醫(yī)學臨床療效和社會價值認識的明顯提高，可以組織優(yōu)秀本科畢業(yè)生、研究生與低年級學生的互動交流，以起到提髙學生專業(yè)認知，鞏固專業(yè)思想，增強專業(yè)信心的作用。
5認清當前接受中醫(yī)高等教育大學生的基本特點
接受中高等教育的當代大學生的基本特點是：具備現(xiàn)代科學文化基礎(chǔ)知識，欠缺中國傳統(tǒng)文化基礎(chǔ)知識及中醫(yī)學的思維模式。中醫(yī)學的文化形態(tài)完全不同干現(xiàn)代科學文化，主要是通過以不脫離客觀事物形象的思維模式實現(xiàn)對事物本質(zhì)、規(guī)律和聯(lián)系的把握，所以決不能運用現(xiàn)代科學文化的認知規(guī)律去學習中醫(yī)學。只有我們認清了大學生的這個基本特點，才能把握好中醫(yī)教育、教學的特點和側(cè)重點。
6營造良好的中醫(yī)學文化氛圍
應當廣泛開設(shè)中國古代哲學等有利干大學生接受中國傳統(tǒng)文化、形成中醫(yī)思維的講座及課程。通過邀請名老中醫(yī)做特色報告，加強課外輔導及師生互動，引導學生成立各類專業(yè)研討組并由資深教師做好指導等措施，激發(fā)學生學習興趣，加深對中醫(yī)理論的理解。
7課程設(shè)置應符合專業(yè)認知規(guī)律
應當首先使學生掌握中醫(yī)學的基礎(chǔ)知識，基本建立中醫(yī)思維后，開設(shè)對比中、西文化的相關(guān)課程，循序漸進地開設(shè)西醫(yī)基礎(chǔ)和專業(yè)課程，使中醫(yī)專業(yè)學生在了解中、西兩種不同文化的前提下，正確運用中西醫(yī)不同的診療思維模式。
8加強師資隊伍建設(shè)，提高師資素質(zhì)
教師的素質(zhì)直接關(guān)系到教育、教學質(zhì)量，影響學生的專業(yè)認知，因此應當加強師資隊伍建設(shè)。發(fā)揮好資深教師傳、幫、帶的作用，強化青年教師的中醫(yī)思維，提升青年教師的傳統(tǒng)文化底蘊。選聘臨床的名中醫(yī)充實到教師隊伍中，發(fā)揮他們的優(yōu)勢。同時，要做好教師間的學術(shù)交流、學習及提髙，定期研討教學方法及教學模式，開展好集體備課，保證每次授課的質(zhì)量。
9改進教學方法，提高授課效果
關(guān)鍵詞:血清蛋白質(zhì)組學;中醫(yī)證本質(zhì);證候標志物
中圖分類號:R2-03 文獻標識碼:A 文章編號:1673-7717(2010)01-0088-03
Discussion on the Serum Proteomics Applied to Research Essence of TCM Syndromes
ZHAO Haiyan 1,GUO Yong2
(1.Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053,Zhejiang,China;
2.The First Clinical Medicin School of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,Zhejiang,China)
Abstract:Differential markers of TCM syndromes presented as specific proteins in TCM syndromes. Serum proteomics was one important part of systems biology. In this paper,by analyzing the study of TCM syndromes with the technology of serum proteomics, we proposed our own viewpoints as follows: the markers and the essence of TCM syndromes could be found out by studying in animal model of TCM, TCM clinical syndromes, and, application of prescription-syndrome.
Key words:serum proteomics, essence of TCM syndrome, markers of TCM syndromes
中醫(yī)臨床的精髓是辨證論治與整體觀,以辨證論治為治療的指導核心,是論治的前提與基礎(chǔ);治療講究“同病異治”和“異病同治”,處方用藥隨證而定,隨證而變。中醫(yī)的不同證候間表象差異的本質(zhì)是蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)組學是系統(tǒng)生物學的重要組成部分,它從整體的角度分析細胞內(nèi)動態(tài)變化的蛋白質(zhì)組成成分、表達水平與修飾狀態(tài),了解蛋白質(zhì)之間相互作用與聯(lián)系,揭示蛋白質(zhì)功能與細胞生命活動規(guī)律[1]。蛋白質(zhì)組是一個在空間和時間上動態(tài)變化著的整體[2],這和中醫(yī)的整體觀之間存在著相似性,從蛋白質(zhì)組學角度研究中醫(yī)證本質(zhì)已成為中醫(yī)走向現(xiàn)代化的一個重要途徑。
1 背景
證候是對疾病處于一定階段的病因、病位、病變性質(zhì),以及邪正雙方力量對比各方面情況病理概括。中醫(yī)證本質(zhì)的含義是指證發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ),這些物質(zhì)決定著證的發(fā)生發(fā)展之動態(tài)變化過程,是在證的發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的特殊物質(zhì)群[3]。
證本質(zhì)的研究始于上世紀50年代,隨著研究的廣泛深入開展,發(fā)現(xiàn)某些檢測指標可重復性差,與臨床證候相關(guān)性并不明顯,對中醫(yī)臨床辨證的價值十分有限[4]。因此有許多學者認識到從探討整體功能關(guān)系失調(diào)方面入手可能是中醫(yī)證本質(zhì)研究的最佳途徑[5]。蛋白質(zhì)組學的興起,為這種整體性研究提供了有力的檢測手段。
蛋白質(zhì)組的概念最早是由澳大利亞Macquarie大學的Wilkins等[6]于1994年提出,指“一個細胞或一個組織基因組所表達的全部蛋白質(zhì)”。蛋白質(zhì)組學則是在蛋白質(zhì)組整體水平進行研究的一門新興學科,主要研究策略有表達蛋白質(zhì)組學和功能蛋白質(zhì)組學。由于功能蛋白質(zhì)組學是將疾病的整個過程視為一個黑箱而只著眼于與疾病相關(guān)的差異表達蛋白質(zhì)[7-8],在臨床上得到廣泛應用。
血清蛋白質(zhì)組學是指研究選定的目標血清中表達的全部蛋白質(zhì),在建立正常蛋白質(zhì)表達圖譜(protein expression map,PEM)的基礎(chǔ)上,尋找其差異蛋白質(zhì)點,鑒定疾病相關(guān)蛋白質(zhì),進而研究其結(jié)構(gòu)和功能,為研究重大疾病病理生理學機制、早期診斷的特異性標志物、藥物作用靶點等開辟新的途徑[9]。
血清蛋白質(zhì)具有獨特的性質(zhì)(蛋白質(zhì)組成、結(jié)構(gòu)形式極端復雜而且蛋白豐度差異巨大)、重要的生理生化功能及研究意義[10],被國際人類蛋白質(zhì)組織(Human Proteome Organization, HUPO)列為首批實施的重大國際合作研究項目[11]。目前,Chan等[12]一共識別了1444種蛋白質(zhì),并構(gòu)建了共用的人類血清蛋白質(zhì)數(shù)據(jù)庫。
血清蛋白質(zhì)組學的研究流程大體可分為分離、鑒定、分析三步。質(zhì)譜技術(shù)是蛋白質(zhì)鑒定的核心技術(shù)。二維凝膠電泳結(jié)合質(zhì)譜技術(shù)(22DE2MS) 是目前疾病相關(guān)血清蛋白質(zhì)組研究中運用最為廣泛的技術(shù)[13]。經(jīng)過質(zhì)譜分離后,對獲得的差異蛋白質(zhì)組可以利用數(shù)據(jù)庫檢索對蛋白質(zhì)進行鑒定及功能分析,利用生物信息學的方法進行比較研究。
中醫(yī)證本質(zhì)研究最終目的是尋找證候標志物,它的升高或減少能顯著地提示相應證候的出現(xiàn)或消失。疾病標志物常常是在疾病過程中由機體分泌到血漿/血清中的低豐度蛋白質(zhì)[14]。因此在中醫(yī)臨床辨證的前提下,可以借鑒血清蛋白質(zhì)組學對疾病標志物的研究來找到證候標志物。
2 血清蛋白質(zhì)組學在中醫(yī)證候研究中的應用
中醫(yī)證候動物模型的應用方面,中醫(yī)證候模型是利用動物的某些生物體表特征來模擬人體證候特征的一類生物表征模型,以此來詮釋中醫(yī)理論和評價中藥療效[15]。許多專家在此方面做了很多探索。鐘小蘭等[16]以束縛制動法制備肝郁證大鼠模型,發(fā)現(xiàn)具有明顯表達差異的蛋白質(zhì)6個。顏永平等[17]分析高血壓肝陽上亢證大鼠與正常大鼠下丘腦的差異蛋白質(zhì),有18個蛋白點的表達隨著造模后時間的延長有向正常水平恢復的趨勢。苗蘭等[18]發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀證大鼠血清與正常大鼠相比有1個蛋白質(zhì)下調(diào),5個蛋白質(zhì)上調(diào),1個蛋白表達缺失,推測氣滯血瘀證的形成可能與這些差異蛋白點相關(guān)。
中醫(yī)臨床證候方面,在以病統(tǒng)證的角度研究中,熊新貴等[19]研究發(fā)現(xiàn)其中的5個蛋白質(zhì)可能與高血壓腦出血肝陽化風證發(fā)病過程相關(guān);在異病同證的方面,譚秦湘等[20]選取抑郁癥、經(jīng)前期綜合征、更年期綜合征,按照辨證標準診斷為肝郁證患者各100例進行研究,發(fā)現(xiàn)12個差異蛋白質(zhì)點,其中spot73僅在正常組中表達,spot71僅在3個肝郁證疾病組中表達,另外的10個點均在3個肝郁組表達上調(diào);單證方面,劉希成[21]等應用蛋白質(zhì)組學技術(shù)比較了老年腎陽虛患者與健康對照組的血清樣本,發(fā)現(xiàn)有10種在腎陽虛血清異表達,有6種在健康對照組異表達;在方證結(jié)合的應用方面,可將某一證候動物模型在相應方劑治療下機體所發(fā)生的物質(zhì)變化視為該證候的物質(zhì)基礎(chǔ),因為正是該方劑在機體內(nèi)發(fā)揮其藥理作用過程中糾正這些物質(zhì)后,才使該證候的臨床癥狀得以緩解甚至完全消失[22]。苗蘭等[23]用復合因素制作大鼠氣滯血瘀證模型,發(fā)現(xiàn)模型組大鼠血清與正常組相比有1個蛋白質(zhì)下調(diào),5個蛋白質(zhì)上調(diào),1個蛋白表達缺失,而給予血府逐瘀湯后可改善這些改變及缺失的蛋白質(zhì)的表達水平。
3 展望
在血清蛋白質(zhì)組學研究中醫(yī)證本質(zhì)的過程中,筆者認為要注意以下幾方面。
3.1 中醫(yī)證候元素方面
證候元素是構(gòu)成是中醫(yī)證候的最基本單位,體現(xiàn)了不同證候的最基本證候組成,亦稱單證或基本證候。復合證候是由證候元素組成的復合體。規(guī)范和統(tǒng)一證候的診斷標準首先要從中醫(yī)證候元素入手研究血清蛋白質(zhì)組學,能較容易產(chǎn)生證型血清蛋白質(zhì)組學的標準化、定量化,再擴展到復合證候的標志物研究。
3.2 病證結(jié)合方面
要提倡病證結(jié)合,才能提高證候研究的客觀化、標準化和規(guī)范化?！巴‘愔巍薄ⅰ爱惒⊥巍笔侵嗅t(yī)的重要觀念,因此要研究不同疾病、相同證候的血清蛋白質(zhì)組的共性和差異,也要研究相同疾病,不同證候的血清蛋白質(zhì)組的共性和差異。
3.3 方證相應方面
應著力開展得到公認的一方一證尤其是名方一證的研究。方證相應是中醫(yī)辨證論治的核心環(huán)節(jié),是指一個方劑的功效與方劑內(nèi)的藥味及配伍關(guān)系與其所對應的“證”之間存在高度的統(tǒng)一性和針對性。因此,可對方劑干預下的證候前后差異的蛋白質(zhì)進行研究,以提取證候標志物。
3.4 建立數(shù)據(jù)庫方面
廣泛建立健康人群與中醫(yī)證候動物模型血清蛋白質(zhì)組學數(shù)據(jù)庫。但同時動物模型存在難以避免的缺點[24],而血清蛋白質(zhì)組學的研究對象取材于人的血液,易于搜集,可建立健康人群中醫(yī)證候血清蛋白質(zhì)組學數(shù)據(jù)庫,創(chuàng)立有效的資源共享機制。
3.5 系統(tǒng)生物學的整合
系統(tǒng)生物學的技術(shù)平臺為組學,即基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、蛋白質(zhì)組學、代謝組學、相互作用組學、表型組學和計算機生物學等[25]。這與中醫(yī)學整體觀念極其統(tǒng)一,正如陳竺院士指出[26]:“系統(tǒng)生物學是21世紀醫(yī)學和生物學發(fā)展的核心驅(qū)動力……中國傳統(tǒng)醫(yī)學的深厚積淀,為發(fā)展系統(tǒng)生物學,并將其與現(xiàn)代醫(yī)學緊密結(jié)合提供了十分有利的客觀條件。”
在中醫(yī)證候的研究上,整合系統(tǒng)生物學的方法,應用更有效的分析方法和統(tǒng)計軟件,密切結(jié)合中醫(yī)學的特點,建立廣泛的血清蛋白質(zhì)組學中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫,有可能給中醫(yī)證本質(zhì)的研究帶來新的突破。
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關(guān)鍵詞：蛋白質(zhì)組學；證本質(zhì)；方證結(jié)合
中圖分類號：R2－03 文獻標識碼：A 文章編號：1673－7717(2008)07－1551－03
1 證本質(zhì)研究的現(xiàn)狀
證是中醫(yī)辨證論治的核心，是理法方藥一脈相承的橋梁和關(guān)鍵，多年來一直是中醫(yī)研究現(xiàn)代化的突破口。人們普遍認為，抓住了證的研究，就抓住了中醫(yī)現(xiàn)代化研究的瓶頸。其中證本質(zhì)的研究是近年來中醫(yī)學者矚目的專題，也一直是中醫(yī)學術(shù)界研究的熱點，人們試圖超越疾病探求證的本質(zhì)，尋求證的客觀指標，認為只要發(fā)現(xiàn)和證實了與證有關(guān)的特異性物質(zhì)成分，便揭示了證本質(zhì)，便可對證進行客觀的解釋和度量，并可實現(xiàn)中、西兩種醫(yī)學本質(zhì)上的交匯與融合。
因此自20世紀50年代，在中醫(yī)界全面開展了一場轟轟烈烈的證本質(zhì)研究，取得了一定的成績，主要表現(xiàn)在：根據(jù)中醫(yī)文獻及臨床資料，明確病、證、癥的關(guān)系，制訂某些證的診斷標準，使辨證達到規(guī)范化，并將現(xiàn)代醫(yī)學的實驗指標結(jié)合到證的研究標準之中；由傳統(tǒng)的對臨床病人的研究，發(fā)展為結(jié)合證的動物模型，通過動物模型的研究來與人的辨證研究對照。并結(jié)合臨床流行病學研究，在臟腑病證的規(guī)范化、標準化方面進行了一定探討。
雖然我國在中醫(yī)證的本質(zhì)研究方面取得了不少成績，但是我們并沒有揭示證的本質(zhì)，主要表現(xiàn)在：證候?qū)嵸|(zhì)研究的傳統(tǒng)目標是追求研究指標的高特異性，而其研究結(jié)果的特點卻恰恰是弱特異性；動物模型研究的局限性；研究思路的片面性等。
2 蛋白質(zhì)組學簡介
蛋白質(zhì)組的概念最早是由澳大利亞Macquarie大學的Wilkim等于1994年提出的。蛋白質(zhì)組學(protcomics)是上世紀90年代中期產(chǎn)生的一門新興科學，它從整體的角度分析細胞內(nèi)動態(tài)變化的蛋白質(zhì)組成成分、表達水平與修飾狀態(tài)，了解蛋白質(zhì)之間的相互作用與聯(lián)系，從而揭示生物學行為，以及基因表達調(diào)控機制的一個新的研究領(lǐng)域。蛋白質(zhì)組學分為表達蛋白質(zhì)組學(Expression Proteomics)，細胞圖譜蛋白質(zhì)組學(Cell－Map Proteomics)和功能蛋白質(zhì)組學(Functional proteumics)。生物功能的主要體現(xiàn)者是蛋白質(zhì)，復雜的基因間和蛋白質(zhì)間的相互作用、細胞內(nèi)的活動和環(huán)境的影響都會影響基因的表達及蛋白質(zhì)的翻譯后加工。蛋白質(zhì)組作為一個在空間和時間上動態(tài)變化著的整，體，各個蛋白質(zhì)之間并非雜亂無章或者相互孤立，而是通過蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)之間的相互作用，密切有序地聯(lián)系在一起，形成多個子系統(tǒng)，實現(xiàn)特定的生理功能。從基因水平向蛋白質(zhì)水平的深化，已成為生命科學研究的迫切需要和新的任務。蛋白質(zhì)組學的建立為研究蛋白質(zhì)水平的生命活動開辟了更為廣闊的前景，提供了新型有效的研究手段。
3 蛋白質(zhì)組學應用于證本質(zhì)研究的可行性
3．1 認知上的可行性 中醫(yī)理論認為，疾病的發(fā)生主要是機體整體功能的失調(diào)，證候是疾病在發(fā)生發(fā)展過程中某一階段的病理變化實質(zhì)的概括，是機體內(nèi)因和環(huán)境外因綜合作用的機體反應狀態(tài)，隨著病程的發(fā)展而發(fā)生相應的變化，可見證候有著明顯的整體性。蛋白質(zhì)組學不僅研究蛋白質(zhì)的構(gòu)象，更重要的是進一步闡明不同的蛋白質(zhì)、不同的構(gòu)象功能的表現(xiàn)。它不是單純從蛋白的個體進行研究，而是從人體的整個蛋白質(zhì)，即在蛋白質(zhì)組的基礎(chǔ)上進行研究。因此。蛋白質(zhì)組學是證本質(zhì)研究的最佳切入點。從中西醫(yī)結(jié)合的角度，中醫(yī)證本質(zhì)的含義是指引起證發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，這些物質(zhì)決定著證發(fā)生發(fā)展的動態(tài)變化過程，是在證發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的特殊物質(zhì)。蛋白質(zhì)組學對蛋白質(zhì)研究的整體觀念同中醫(yī)對疾病認識的整體性有很多的共同之處。采用對整個細胞甚至整個組織的全套蛋白質(zhì)的蛋白組學研究方法，對證候研究有著重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學也認為疾病的發(fā)生大多數(shù)是多種病因通過多種途徑導致整體功能紊亂的過程，在生命大系統(tǒng)中，如果僅用單因素分析思路來研究多因素系統(tǒng)中的各種關(guān)系，往往陷入網(wǎng)絡式聯(lián)系中，難以理出頭緒來。因此中醫(yī)證候理論研究作為中醫(yī)理論現(xiàn)代化的突破口是理所當然的，而蛋白質(zhì)組學也是從整體水平上反映了疾病過程中蛋白質(zhì)表達的動態(tài)演變過程，與中醫(yī)的辨證論治的認識方法相似相通。
3．2 技術(shù)上的可行性 Patricko Fanell等于1975年建立了雙向電泳技術(shù)，可同時分離數(shù)千種蛋白質(zhì)。目前應用于蛋白質(zhì)組學的主要研究技術(shù)有：①激光捕獲切割技術(shù)(LCM)：該技術(shù)減少了由于樣本成分復雜而造成的干擾或個體差異，提高了樣本的均一性；②表面增強激光解吸電離－飛行時間－質(zhì)譜技術(shù)：該方法通過選擇性吸附的途徑大大降低了樣品中蛋白質(zhì)的復雜性，而同時又保持對多樣品、多蛋白的同時分析，從而把每個蛋白放在一個具有相互參照的背景里；③熒光雙向差異凝膠電泳(DIGE)：該方法因為采用熒光染料，靈敏度高，故所需樣品量非常少，而且一張膠可同時分析3個樣品，省去了不同膠之間的匹配問題，減少了工作量，不僅重復性顯著提高，而且也提高了分析通量；④蛋白質(zhì)芯片技術(shù)：蛋白質(zhì)芯片技術(shù)是把數(shù)以萬計的蛋白質(zhì)高密度排列在固相支持物表面，通過探針蛋白特異性的捕捉樣品中的靶蛋白，洗去未結(jié)合的其他蛋白質(zhì)，經(jīng)相應的檢測系統(tǒng)即可對靶蛋白進行定性及定量分析。這種技術(shù)可以快速、高效、高通量的分析蛋白質(zhì)組，并能鑒定出蛋白質(zhì)間的相互作用，利用此技術(shù)可以將一個細胞或組織的疾病和健康狀態(tài)的蛋白質(zhì)圖譜進行比較，找出差異蛋白質(zhì)，鑒定疾病過程中的標志物，也可通過對疾病發(fā)生的不同階段蛋白質(zhì)的變化進行分析，發(fā)現(xiàn)疾病不同時期的蛋白質(zhì)標志物，為臨床診斷提供量化指標。同時，隨著計量化學、統(tǒng)計物理學、信息學的發(fā)展，生物信息學家Amos Bai，roch和Appel發(fā)展了一種蛋白質(zhì)專業(yè)分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)將Geneva 2D gel數(shù)據(jù)庫與SWISS－PROT蛋白質(zhì)序列數(shù)據(jù)庫聯(lián)網(wǎng)，幫助研究者從蛋白質(zhì)序列預測其功能。分析化學的迅猛發(fā)展，生物信息技術(shù)日新月異的突破，相關(guān)學科的交叉滲透，為蛋白組學應用于證研究奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。
3．3 蛋白質(zhì)組學引入證實質(zhì)研究的優(yōu)勢 首先，證作為相對獨立的一個系統(tǒng)，只能用系統(tǒng)的語言來表達。蛋白組學應用于系統(tǒng)的證的研究，通過蛋白質(zhì)芯片技術(shù)或建立蛋白質(zhì)序列數(shù)據(jù)庫，對各個癥狀、證進行蛋白質(zhì)組分分析，明確各種病不同證之間的蛋白質(zhì)組分的異同，在此分析還原的基礎(chǔ)上進行綜合歸納，概括其共性與個性。因而，蛋白質(zhì)組學引入證實質(zhì)研究，是用一種特殊系統(tǒng)語言對證的實質(zhì)進行表達。
其次，將蛋白質(zhì)組學引人證實質(zhì)研究更符合證研究自身的特點。證在相當長的一段時間里一直被誤認為是一種
“功能態(tài)”，這很大程度上是由于忽略了它的物質(zhì)性所致。因而，對作為功能的物質(zhì)載體一蛋白質(zhì)進行整體性研究，可以跨越了單純實體結(jié)構(gòu)研究或功能模擬研究證實質(zhì)的局限性；而且，由于內(nèi)、外環(huán)境的影響，蛋白質(zhì)的功能表現(xiàn)可表現(xiàn)出一過性或階段性或持續(xù)性的特點，這些特點正符合證功能的活動性、過程性特點。將蛋白組學引人證實質(zhì)研究，更有利于動態(tài)地揭示同一個研究對象不同時期的變動性，更符合證研究自身的特點。
再次，將蛋白質(zhì)組學引入證實質(zhì)研究，有利促進中醫(yī)證型實驗學的發(fā)育。將蛋白質(zhì)組學引入證實質(zhì)研究，可從功能表現(xiàn)的具體形式尋找其物質(zhì)根源－蛋白質(zhì)組分，然后針對需要模擬的功能形態(tài)進行基因－蛋白質(zhì)的干預。這樣能確保功能模擬的準確性和重復性，提高中醫(yī)證型的實驗室研究水平，對中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究無疑是巨大的促進。
4 證實質(zhì)研究的思路與途徑
4．1 證的物質(zhì)基礎(chǔ)應是一組相關(guān)物質(zhì)而非單一特異性物質(zhì)因此蛋白質(zhì)組學研究方法是一種有益的嘗試要研究證的本質(zhì)，首先對證要有真正深入的理解。從中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學的角度來看，中醫(yī)證本質(zhì)的含義是指證發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，這些物質(zhì)決定著證的發(fā)生發(fā)展之動態(tài)變化過程，是在證的發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的特殊物質(zhì)群。所以，證本質(zhì)的研究歸根結(jié)底也是探尋證物質(zhì)基礎(chǔ)的研究。到目前為止，人們對證先后提出了十幾種定義，但仍對其內(nèi)涵和外延沒有得到一個明確統(tǒng)一的界定。如果我們暫不考慮證的定義，只從中醫(yī)臨床辨證的方法就可以看出，證實際上是外在疾病征象的某種排列組合，是癥狀和體征的集合，有集合論“群”的特征。再者，中醫(yī)臟腑不單純是一個臟器，包含著現(xiàn)代醫(yī)學意義上的多個系統(tǒng)的功能。例如。腎虛證就可能涉及到泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多臟器、多系統(tǒng)的生理和病理變化。中醫(yī)學認為“有諸于內(nèi)，必形諸于外”，現(xiàn)代醫(yī)學也認為結(jié)構(gòu)和功能是統(tǒng)一的，有結(jié)構(gòu)改變就會有其功能表現(xiàn)，有功能改變就必有其結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。因此，根據(jù)以上分析我們可得出以下構(gòu)想：呈現(xiàn)某證患者的機體內(nèi)必然有引發(fā)該證一系列癥狀和體征的物質(zhì)基礎(chǔ)，且分布于機體各組織臟器中；正是由于存在于機體各組織臟器中的這些物質(zhì)基礎(chǔ)的某種改變引發(fā)了中醫(yī)的各種證候。因而，證候物質(zhì)基礎(chǔ)不會集中在某一臟器，也就更不會是單一的特異性物質(zhì)。
4．2 方證結(jié)合 以方測證以方驗證是研究證本質(zhì)的有效途徑中醫(yī)是以方治證，盡管中醫(yī)理論博大精深，哲理性強，但在臨床診斷上，無論是八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、還是六經(jīng)辨證，最后的治療都要落實到相應的方劑上去。
據(jù)此可以設(shè)想，中醫(yī)的每一個證候最終都有相應的方劑可以給予治療，如果該證候沒有相應的治療方劑，則該證候的命名和研究也就失去了意義。因為研究證候的最終目的是為了指導臨床精確選方用藥，不應存在只有名稱而無相應治療方劑的證候。如果此論可立，那么就可將某一方劑在治療相應證候的患者或動物模型時所調(diào)節(jié)與糾正的那些物質(zhì)視為該證候的物質(zhì)基礎(chǔ)。因為正是該方劑在機體內(nèi)發(fā)揮其藥理作用的過程中調(diào)節(jié)與糾正了這些物質(zhì)后，才使該證候的臨床癥狀得以緩解或消失。因此，方證結(jié)合、以方測證、以方驗證是研究證本質(zhì)的有效途徑。
4．3 蛋白質(zhì)組學和代謝組學是適用的技術(shù)手段 由于方劑一般由多味中藥組成，其組分復雜，又是多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次的整體性藥理機制，對機體各個組織臟器有著廣泛的調(diào)節(jié)作用。因此，方劑進人體內(nèi)調(diào)節(jié)與糾正的物質(zhì)應存在于機體各個組織臟器中。蛋白質(zhì)組學和代謝組學的出現(xiàn)，使尋找這些物質(zhì)有了可能。只要比較某方劑在治療相應證候前后機體各組織臟器蛋白質(zhì)組學、代謝組學的圖譜，找出發(fā)生變化的那些物質(zhì)，便可視其為該證候的物質(zhì)基礎(chǔ)。
蛋白質(zhì)組學對蛋白質(zhì)研究的整體觀念同中醫(yī)對疾病認識的整體性有很多的共同之處，蛋白質(zhì)組學從整體水平上反映了疾病過程中蛋白質(zhì)表達的動態(tài)演變過程，與中醫(yī)的辨證論治的認識方法相似相通，因此蛋白質(zhì)組學是研究證本質(zhì)的適宜技術(shù)手段。
1 代謝組學
1.1概況
國際“代謝組學之父”、英國帝國理工大學Jeremy K.Nicholson教授基于長期對生物體液的研究，于1999年提出了代謝組學的概念：定量測量生物系統(tǒng)對病生理刺激和基因修改所做的與時間相關(guān)的多參數(shù)代謝應答[1]。從健康到病理改變，從體質(zhì)到證候，人體的代謝產(chǎn)物會隨之發(fā)生動態(tài)變化。所以，利用代謝組學研究人體代謝物組，可以用于疾病的診斷和中醫(yī)證候的判斷。
1.2研究方法
代謝組學的研究一般包括代謝組數(shù)據(jù)的采集、數(shù)據(jù)預處理、多變量數(shù)據(jù)分析、標記物識別和途徑分析等步驟。生物樣品(如尿液、血液和培養(yǎng)液等)采集后進行生物反應滅活、預處理。運用核磁共振、質(zhì)譜或色譜等檢測其中代謝物的種類、含量、狀態(tài)及其變化，得到代謝譜或代謝指紋，再使用多變量數(shù)據(jù)分析方法對獲得的多維復雜數(shù)據(jù)進行降維和信息挖掘，并研究相關(guān)代謝物變化涉及的代謝途徑和變化規(guī)律，以闡述生物體對相應刺激的響應機制、發(fā)現(xiàn)生物標記物[2]。
1.2.1生物樣本采集 血漿或血清、尿液、糞便提取物、舌苔液、唾液，以及生物組織樣品等各種生物體液，都是代謝組學的生物樣本。王全軍等[3]研究Z24染毒大鼠血漿的代謝表型改變，及其與組織病理、血液生化指標的相關(guān)性，探討代謝組學在藥物毒性早期篩選中的應用。雷榮輝等[4]運用代謝組學檢測納米銅染毒大鼠的血清代謝成分變化，結(jié)合常規(guī)血液生化和組織病理學檢查，尋找損害早期的代謝標記物，揭示血液代謝表型變化與納米銅靶器官損害間的關(guān)系。王勇等[5]研究三聚氰胺對兒童尿液代謝的影響，闡明代謝組學能應用于三聚氰胺導致的代謝異常研究，以及三聚氰胺導致腎損傷的無創(chuàng)檢測。
1.2.2測定方法 完成生物樣本采集后，需要對代謝產(chǎn)物進行測定?？v觀諸多文獻，色譜、質(zhì)譜（MS）、核磁共振譜（NMR）、紅外光譜、電化學檢測等都被廣泛應用于代謝組學的研究中。其中，色譜-質(zhì)譜聯(lián)用、NMR成為最主要的測定方法。黃強等[6]概括了色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)在代謝組學中的廣泛應用，分別介紹了氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用(GC-MS)、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用(LC-MS)、毛細管電泳-質(zhì)譜聯(lián)(CE-MS)，以及基于色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)的代謝組學數(shù)據(jù)處理。危陽洋等[7]基于核磁共振(NMR)代謝組學方法，研究甲亢患者和健康人群的血清和尿液特征代謝物。
1.2.3多變量數(shù)據(jù)分析方法 基于代謝組學得到的海量信息，主成分分析（PCA）、偏最小二乘法-判別分析(PLS-DA)、非線性映射（NLM）、聚類分析（HCA）、人工神經(jīng)元網(wǎng)絡(ANN)等模式識別技術(shù)成為數(shù)據(jù)分析的主要應用手段。其中，PCA和PLS-DA是代謝組學研究中常用的分析方法。
2 代謝組學在中醫(yī)證候本質(zhì)研究中的應用
中醫(yī)證候是一個復雜的生命現(xiàn)象。近年來孕育而生的代謝組學，能整體反映生物體功能水平，還能精細測量代謝產(chǎn)物。融入當前系統(tǒng)生物學的學術(shù)內(nèi)涵對于中醫(yī)證候的本質(zhì)研究將是必然的趨勢。后基因組時代的到來，分子生物學作為現(xiàn)代生命科學的前沿學科，為中醫(yī)證候的本質(zhì)研究提供了新的研究思路和技術(shù)平臺。運用代謝組學這一現(xiàn)代最新技術(shù)探討中醫(yī)證候的本質(zhì)內(nèi)涵，為從微觀解讀中醫(yī)證候的本質(zhì)提供了可能，更為中醫(yī)證候現(xiàn)代研究開辟嶄新的研究領(lǐng)域。因此，查閱了近10年來的相關(guān)文獻，總結(jié)了以下代謝組學在中醫(yī)證候本質(zhì)研究中的應用概況。
2.1腎陽虛證
董飛俠等[8]選擇慢性腎?、笃诨颊?0例(腎陽虛者、非腎陽虛者各30例)和體檢健康志愿者30例，運用尿液代謝組學指紋譜方法進行研究。結(jié)果觀察到慢性腎?、笃谂c正常樣本代謝模式差異非常顯著，建立的預測能力也很強。25個差異代謝物排序后，經(jīng)過標準品鑒定差異性物質(zhì)的關(guān)鍵代謝成分分別是丙氨酸、胺基丙二酸二乙酯等物質(zhì)，并且明確變化方向和代謝途徑，能很好區(qū)分腎陽虛證與非腎陽虛證的差異性。楊麗萍等[9]采用代謝組學研究發(fā)現(xiàn)腎陽虛模型動物的代謝網(wǎng)絡明顯偏離正常組動物，而用溫陽中藥干預后，模型動物的代謝譜回歸至正常范圍，呈現(xiàn)網(wǎng)絡修復的結(jié)果。
2.2虛寒證
徐斌等[10]觀察大鼠灌胃給予龍膽水煎劑(RGD)后其尿液代謝譜變化及其與龍膽寒性作用的相關(guān)性。測定大鼠尿樣的核磁共振氫譜([1H]NMR)數(shù)據(jù)表明，RGD組與對照組在主成分分析得分圖中呈聚類型分布，兩組間未見重疊。RGD組尿樣中葡萄糖、氨基酸等明顯增加，?；撬?、氮氧三甲胺等明顯減少。長時間給予較大劑量RGD可使大鼠出現(xiàn)虛寒證體征，給藥后尿液[1H]NMR譜變化與龍膽寒性作用相關(guān)。
2.3寒證與熱證
汪江山等[11]采用基于超高效液相色譜-時間飛行質(zhì)譜(UPLC-Q-TOF)的血漿代謝組學方法，分析類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的疾病分型。結(jié)果可明顯區(qū)分RA的不同病程(穩(wěn)定期與活動期)和中醫(yī)特定證候(寒證與熱證)等疾病亞型。因此，代謝組學在闡明傳統(tǒng)中醫(yī)理論，促進中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學的交流上有著廣泛的應用前景。2.4血熱證
劉衛(wèi)紅等[12]采用核磁共振譜儀技術(shù)，分析53例銀屑病血熱證治療前后及31例健康志愿者血漿代謝產(chǎn)物譜的差異。結(jié)果顯示銀屑病血熱證患者與健康對照組能被明顯區(qū)分，銀屑病血熱證治療前后也能較好分開。涼血解毒湯能調(diào)節(jié)銀屑病血熱證患者的糖脂類代謝，使其代謝網(wǎng)絡呈現(xiàn)向正常狀態(tài)修復的趨勢。所以，代謝組學方法能較全面反映生物體的生理病理及代謝狀態(tài)，并可應用于藥效評價研究。
2.5 肝火亢盛證、痰濕雍盛證及陰虛陽亢證
陸益紅等[13]探討原發(fā)性高血壓辨證分型與基于GC/MS血清代謝組學的關(guān)系。應用GC/MS測定健康人及原發(fā)性高血壓病人血清內(nèi)源性代謝物，分析他們的代謝譜后表明健康人與高血壓病人血清代謝譜有明顯差異，上述三種證型的高血壓可被清晰區(qū)分，高血壓的發(fā)展過程也可顯示?？梢姡贕C/MS和模式識別的代謝組學技術(shù)在揭示傳統(tǒng)中醫(yī)理論本質(zhì)上有著廣泛的應用前景，不失為探尋證候物質(zhì)基礎(chǔ)的較適宜手段。
2.6肝郁脾虛證
等[14]探討慢性束縛應激大鼠（肝郁脾虛模型）的血漿代謝表型改變。經(jīng)過對慢性束縛應激大鼠血漿1HNMR譜的分析，表明各組大鼠血漿1HNMR代謝譜之間存在差異，而且可能從代謝組學分析中找出特異的標志性代謝產(chǎn)物，闡釋中醫(yī)肝郁脾虛證候的生物學本質(zhì)，探討代謝組學在中醫(yī)證候?qū)W研究中的應用。因此，代謝組學分析是一種有良好發(fā)展前景的中醫(yī)證候?qū)W研究方法。
2.7痰瘀證
劉衛(wèi)紅等[15]探討痰瘀證候的動態(tài)演變、時相特點和由痰致瘀在代謝方面的變化。分析高脂血癥模型大鼠血漿1HNMR譜，顯示各組大鼠代謝譜各不相同。隨著造模時間的延長，不同時點模型組大鼠的代謝譜亦各不相同，表明高脂血癥前期以脂質(zhì)代謝紊亂為特點，隨著病程進展，參與血液凝固過程的乙酰糖蛋白出現(xiàn)，說明凝血機制出現(xiàn)異常，同時酮體及乳酸的升高說明脂質(zhì)代謝紊亂進一步加重。所以，可能從代謝組學分析中找出痰瘀演變過程特異的標志性代謝產(chǎn)物，以闡釋中醫(yī)痰瘀證候的生物學本質(zhì)。
2.8痰阻心脈證、氣陰兩虛證
王廣基等[16]基于GC-TOF/MS代謝組學方法，對痰阻心脈和氣陰兩虛型冠心病患者血漿中小分子化合物進行全面檢測，以探索血漿內(nèi)源性化合物的差異。結(jié)果表明代謝組學方法可區(qū)別這兩證型冠心病，還可以與健康組明顯區(qū)分。而且，這兩證型間多個內(nèi)源性代謝物的含量存在明顯差異，并與能量、氨基酸和核苷酸代謝異常相關(guān)。可見，代謝組學的整體數(shù)據(jù)和標志物信息均顯示出痰阻心脈和氣陰兩虛型冠心病的差異，提示代謝組學所研究的體內(nèi)小分子化合物可能正是中醫(yī)分型的物質(zhì)基礎(chǔ)。
2.9氣虛血瘀證
李林等[17]利用核磁共振氫譜方法研究氣虛血瘀證大鼠對比于正常大鼠尿液的組成變化，發(fā)現(xiàn)病變大鼠尿液中甲酸、肌氨酸酐、α-酮戊二酸、檸檬酸等成分含量發(fā)生了變化，為進一步提示氣虛血瘀證的產(chǎn)生機制和病癥治療提供了證據(jù)。此外，用GC-MS方法研究慢性心肌缺血屬于氣虛血瘀證的小型豬血漿樣本發(fā)現(xiàn)[18]，脂質(zhì)代謝物如甘油、醋酸等，肌醇，氨基酸和脯氨酸的代謝水平明顯提高，而葡萄糖、氨基酸和脂質(zhì)代謝物的含量大幅下降。可見，這個代謝模式可用于臨床診斷和治療慢性心肌缺血，也可為中醫(yī)氣虛血瘀證的研究提供新思路。
2.10濕證
本課題組中醫(yī)濕證的代謝研究，如：慢性腎衰中醫(yī)濕證的尿液代謝組學研究、慢性胃炎中醫(yī)濕證的舌苔液代謝組學研究等都是采用了色譜-質(zhì)譜聯(lián)用方法進行了研究，并得出了相應的代謝產(chǎn)物?！』谝陨细鞣N代謝組學方法對于中醫(yī)證候的本質(zhì)研究，總結(jié)其優(yōu)缺點如下。核磁共振譜（NMR）和色譜-質(zhì)譜聯(lián)用是中醫(yī)證候本質(zhì)研究的兩種常用方法。核磁共振譜方法，很適合研究代謝產(chǎn)物中的復雜成分，核磁共振氫譜([1H]NMR譜)最為常用。NMR法極具實用性，對生物樣品的預處理快速又簡便；可檢測整體動物或人體特定器官細胞內(nèi)的代謝物組而無損傷性。但其缺點是靈敏度較低。色譜-質(zhì)譜聯(lián)用，如GC-MS、超高效液相色譜-時間飛行質(zhì)譜(UPLC-Q-TOF)、GC-TOF/MS等都被應用于中醫(yī)證候的本質(zhì)研究。對生物樣本內(nèi)復雜代謝物中的多種成分進行定性和定量分析，無偏性、高效快速、靈敏度高。不過，每種色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)都有其不足之處。GC-MS預處理過程較繁瑣，衍生化方法復雜，GC分離效率不高；LC-MS缺少譜圖數(shù)據(jù)庫，難以鑒定化合物的結(jié)構(gòu)；GC-TOF/MS的數(shù)據(jù)處理甚為復雜，不易靈活運用。
3 目前存在的問題
代謝組學在中醫(yī)證候本質(zhì)研究中的應用廣泛，并取得了一定的研究成果。目前，基于代謝組學技術(shù)在中醫(yī)證候本質(zhì)研究方面依然存在一些不足之處。①中醫(yī)證候本質(zhì)的代謝組學研究平臺尚不完備。由于代謝組學研究的儀器設(shè)備成本較大，研究單位難以有足夠的資金加以引進來研究。②中醫(yī)證候的臨床研究病例數(shù)偏少，代謝組學結(jié)果難以與臨床病證相銜接，不能很好進行數(shù)據(jù)分析。③代謝組學研究中醫(yī)證候本質(zhì)的背景資料積累很少，難以建立數(shù)學模型。要進行有意義的中醫(yī)證候代謝組學研究，必須有大量正常生理狀態(tài)的研究基礎(chǔ)作為背景資料，從而運用生物信息學技術(shù)解決數(shù)學建模。④代謝組學研究的影響因素很多，各項中醫(yī)證候臨床質(zhì)量控制標準(如飲食、年齡等)不均衡，不能保證研究結(jié)果的可重復性。⑤各種組學數(shù)據(jù)的不對接，得出的結(jié)果會有片面性，不能全面說明中醫(yī)證候的本質(zhì)。
4 未來展望和思考
運用代謝組學研究中醫(yī)證候的本質(zhì)，有著無限發(fā)展的空間。完善代謝組學的研究平臺；臨床研究中要進一步擴大樣本量，以加大說服力；注重代謝組學背景資料的積累，為數(shù)學建模做鋪墊；盡量控制中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)采集的影響因素；綜合分析基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、蛋白組學、代謝組學等系統(tǒng)生物學的共同數(shù)據(jù)，加強多學科交叉融合，降低研究成本……強調(diào)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的支撐作用，完善代謝組學的研究技術(shù)，避免理論研究與臨床實踐脫節(jié)，提高中醫(yī)證候研究的可操作性和數(shù)據(jù)分析的針對性。
采用代謝組學相關(guān)技術(shù)與方法進行中醫(yī)證候研究，有望在中醫(yī)藥領(lǐng)域取得突破性進展。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床實踐，充分借助現(xiàn)代技術(shù)，采用現(xiàn)代語言闡釋中醫(yī)獨特的思維方式和治療方法，這是實現(xiàn)中醫(yī)證候本質(zhì)研究的必由之路。相信隨著人力和物力的不斷投入，以及應用范圍的不斷擴大，基于代謝組學的中醫(yī)證候本質(zhì)研究必將在未來實現(xiàn)質(zhì)的飛躍。
代謝組學實質(zhì)上是采用系統(tǒng)生物學思路進行研究代謝小分子組的一種高通量分析方法，通過比較不同條件下的小分子代謝譜的異同，在醫(yī)學上用于診斷、毒理和藥理研究，并且通過對小分子代謝譜的全面定性、定量分析[19]，可有效找到生物標志物或生物標志模式。運用代謝組學進行中醫(yī)證候的本質(zhì)研究，為中醫(yī)證候客觀化研究提供了新的思路和線索，更為中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國際化開辟新的方向。隨著當代生物科學技術(shù)的飛速發(fā)展，中醫(yī)證候本質(zhì)的現(xiàn)代化研究正面臨借鑒新觀念和新技術(shù)，尋找合適的切入點，來促進自身發(fā)展的機遇。代謝組學將為中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究提供一種非常有用的技術(shù)手段。
總之，代謝組學是一門前沿性科學，研究方法多種多樣。中醫(yī)證候的本質(zhì)研究，有無限的挖掘空間?；诖x組學來研究中醫(yī)的諸多證候本質(zhì)，已初步顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢。雖然目前還存在一些地方需要改進，但隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的不斷進步，代謝組學勢必將對中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究起到推波助瀾的作用，對推進未來中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進程具有重要的現(xiàn)實意義。
關(guān)鍵詞：代謝組學；中醫(yī)證候；應用
中圖分類號：R2-03 文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717(2012)01-0149-03
Review on Application of Metabonomics in Research of Syndrome and Symptom of TCM
HONG Jing, LI Fufeng,WANG Yiqin
(Syndrome Laboratory of Traditional Chinese Medicine,Shanghai University of TCM,Shanghai 201203,China)
Abstract:Metabonomics is a new developing omics after genomics, transcriptomics and proteomics. Metabonomics which becomes one of the effective approaches for modern observations on Traditional Chinese Medicine (TCM) is widely applied for studying syndrome and symptom of TCM. This review summarized the applications of metabonomics for studying syndrome and symptom of TCM in last ten years.
Key words:Metabonomics; Syndrome and symptom of TCM; Application
代謝組學是一門對生物體內(nèi)所有代謝物進行定量分析，并尋找代謝物與生理病理變化的相對關(guān)系，揭示機體生命活動代謝本質(zhì)的科學，其研究對象大都是相對分子質(zhì)量1000以內(nèi)的小分子物質(zhì)。中醫(yī)證候是通過中醫(yī)四診獲取的基本信息，概括人體在病程中某一時間段的病理狀態(tài)。因此，通過祖國醫(yī)學對人體所處證候的分類研究，用代謝組學方法對生理病理信息進行分析，認識人體的狀態(tài)特征，從更深層次溝通中西醫(yī)兩種醫(yī)學體系，是實現(xiàn)中醫(yī)學證候現(xiàn)代化的有效途徑之一?，F(xiàn)將代謝組學在中醫(yī)證候本質(zhì)研究中的應用概況論述如下。
1 代謝組學
1.1概況
國際“代謝組學之父”、英國帝國理工大學Jeremy K.Nicholson教授基于長期對生物體液的研究，于1999年提出了代謝組學的概念：定量測量生物系統(tǒng)對病生理刺激和基因修改所做的與時間相關(guān)的多參數(shù)代謝應答[1]。從健康到病理改變，從體質(zhì)到證候，人體的代謝產(chǎn)物會隨之發(fā)生動態(tài)變化。所以，利用代謝組學研究人體代謝物組，可以用于疾病的診斷和中醫(yī)證候的判斷。
1.2研究方法
代謝組學的研究一般包括代謝組數(shù)據(jù)的采集、數(shù)據(jù)預處理、多變量數(shù)據(jù)分析、標記物識別和途徑分析等步驟。生物樣品(如尿液、血液和培養(yǎng)液等)采集后進行生物反應滅活、預處理。運用核磁共振、質(zhì)譜或色譜等檢測其中代謝物的種類、含量、狀態(tài)及其變化，得到代謝譜或代謝指紋，再使用多變量數(shù)據(jù)分析方法對獲得的多維復雜數(shù)據(jù)進行降維和信息挖掘，并研究相關(guān)代謝物變化涉及的代謝途徑和變化規(guī)律，以闡述生物體對相應刺激的響應機制、發(fā)現(xiàn)生物標記物[2]。
1.2.1生物樣本采集 血漿或血清、尿液、糞便提取物、舌苔液、唾液，以及生物組織樣品等各種生物體液，都是代謝組學的生物樣本。王全軍等[3]研究Z24染毒大鼠血漿的代謝表型改變，及其與組織病理、血液生化指標的相關(guān)性，探討代謝組學在藥物毒性早期篩選中的應用。雷榮輝等[4]運用代謝組學檢測納米銅染毒大鼠的血清代謝成分變化，結(jié)合常規(guī)血液生化和組織病理學檢查，尋找損害早期的代謝標記物，揭示血液代謝表型變化與納米銅靶器官損害間的關(guān)系。王勇等[5]研究三聚氰胺對兒童尿液代謝的影響，闡明代謝組學能應用于三聚氰胺導致的代謝異常研究，以及三聚氰胺導致腎損傷的無創(chuàng)檢測。
1.2.2測定方法 完成生物樣本采集后，需要對代謝產(chǎn)物進行測定。縱觀諸多文獻，色譜、質(zhì)譜（MS）、核磁共振譜（NMR）、紅外光譜、電化學檢測等都被廣泛應用于代謝組學的研究中。其中，色譜-質(zhì)譜聯(lián)用、NMR成為最主要的測定方法。黃強等[6]概括了色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)在代謝組學中的廣泛應用，分別介紹了氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用(GC-MS)、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用(LC-MS)、毛細管電泳-質(zhì)譜聯(lián)(CE-MS)，以及基于色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)的代謝組學數(shù)據(jù)處理。危陽洋等[7]基于核磁共振(NMR)代謝組學方法，研究甲亢患者和健康人群的血清和尿液特征代謝物。
1.2.3多變量數(shù)據(jù)分析方法 基于代謝組學得到的海量信息，主成分分析（PCA）、偏最小二乘法-判別分析(PLS-DA)、非線性映射（NLM）、聚類分析（HCA）、人工神經(jīng)元網(wǎng)絡(ANN)等模式識別技術(shù)成為數(shù)據(jù)分析的主要應用手段。其中，PCA和PLS-DA是代謝組學研究中常用的分析方法。
2 代謝組學在中醫(yī)證候本質(zhì)研究中的應用
中醫(yī)證候是一個復雜的生命現(xiàn)象。近年來孕育而生的代謝組學，能整體反映生物體功能水平，還能精細測量代謝產(chǎn)物。融入當前系統(tǒng)生物學的學術(shù)內(nèi)涵對于中醫(yī)證候的本質(zhì)研究將是必然的趨勢。后基因組時代的到來，分子生物學作為現(xiàn)代生命科學的前沿學科，為中醫(yī)證候的本質(zhì)研究提供了新的研究思路和技術(shù)平臺。運用代謝組學這一現(xiàn)代最新技術(shù)探討中醫(yī)證候的本質(zhì)內(nèi)涵，為從微觀解讀中醫(yī)證候的本質(zhì)提供了可能，更為中醫(yī)證候現(xiàn)代研究開辟嶄新的研究領(lǐng)域。因此，查閱了近10年來的相關(guān)文獻，總結(jié)了以下代謝組學在中醫(yī)證候本質(zhì)研究中的應用概況。
2.1腎陽虛證
董飛俠等[8]選擇慢性腎病Ⅲ期患者60例(腎陽虛者、非腎陽虛者各30例)和體檢健康志愿者30例，運用尿液代謝組學指紋譜方法進行研究。結(jié)果觀察到慢性腎?、笃谂c正常樣本代謝模式差異非常顯著，建立的預測能力也很強。25個差異代謝物排序后，經(jīng)過標準品鑒定差異性物質(zhì)的關(guān)鍵代謝成分分別是丙氨酸、胺基丙二酸二乙酯等物質(zhì)，并且明確變化方向和代謝途徑，能很好區(qū)分腎陽虛證與非腎陽虛證的差異性。楊麗萍等[9]采用代謝組學研究發(fā)現(xiàn)腎陽虛模型動物的代謝網(wǎng)絡明顯偏離正常組動物，而用溫陽中藥干預后，模型動物的代謝譜回歸至正常范圍，呈現(xiàn)網(wǎng)絡修復的結(jié)果。
2.2虛寒證
徐斌等[10]觀察大鼠灌胃給予龍膽水煎劑(RGD)后其尿液代謝譜變化及其與龍膽寒性作用的相關(guān)性。測定大鼠尿樣的核磁共振氫譜([1H]NMR)數(shù)據(jù)表明，RGD組與對照組在主成分分析得分圖中呈聚類型分布，兩組間未見重疊。RGD組尿樣中葡萄糖、氨基酸等明顯增加，牛磺酸、氮氧三甲胺等明顯減少。長時間給予較大劑量RGD可使大鼠出現(xiàn)虛寒證體征，給藥后尿液[1H]NMR譜變化與龍膽寒性作用相關(guān)。
2.3寒證與熱證
汪江山等[11]采用基于超高效液相色譜-時間飛行質(zhì)譜(UPLC-Q-TOF)的血漿代謝組學方法，分析類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的疾病分型。結(jié)果可明顯區(qū)分RA的不同病程(穩(wěn)定期與活動期)和中醫(yī)特定證候(寒證與熱證)等疾病亞型。因此，代謝組學在闡明傳統(tǒng)中醫(yī)理論，促進中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學的交流上有著廣泛的應用前景。
2.4血熱證
劉衛(wèi)紅等[12]采用核磁共振譜儀技術(shù)，分析53例銀屑病血熱證治療前后及31例健康志愿者血漿代謝產(chǎn)物譜的差異。結(jié)果顯示銀屑病血熱證患者與健康對照組能被明顯區(qū)分，銀屑病血熱證治療前后也能較好分開。涼血解毒湯能調(diào)節(jié)銀屑病血熱證患者的糖脂類代謝，使其代謝網(wǎng)絡呈現(xiàn)向正常狀態(tài)修復的趨勢。所以，代謝組學方法能較全面反映生物體的生理病理及代謝狀態(tài)，并可應用于藥效評價研究。
2.5 肝火亢盛證、痰濕雍盛證及陰虛陽亢證
陸益紅等[13]探討原發(fā)性高血壓辨證分型與基于GC/MS血清代謝組學的關(guān)系。應用GC/MS測定健康人及原發(fā)性高血壓病人血清內(nèi)源性代謝物，分析他們的代謝譜后表明健康人與高血壓病人血清代謝譜有明顯差異，上述三種證型的高血壓可被清晰區(qū)分，高血壓的發(fā)展過程也可顯示。可見，基于GC/MS和模式識別的代謝組學技術(shù)在揭示傳統(tǒng)中醫(yī)理論本質(zhì)上有著廣泛的應用前景，不失為探尋證候物質(zhì)基礎(chǔ)的較適宜手段。
2.6肝郁脾虛證
等[14]探討慢性束縛應激大鼠（肝郁脾虛模型）的血漿代謝表型改變。經(jīng)過對慢性束縛應激大鼠血漿1HNMR譜的分析，表明各組大鼠血漿1HNMR代謝譜之間存在差異，而且可能從代謝組學分析中找出特異的標志性代謝產(chǎn)物，闡釋中醫(yī)肝郁脾虛證候的生物學本質(zhì)，探討代謝組學在中醫(yī)證候?qū)W研究中的應用。因此，代謝組學分析是一種有良好發(fā)展前景的中醫(yī)證候?qū)W研究方法。
2.7痰瘀證
劉衛(wèi)紅等[15]探討痰瘀證候的動態(tài)演變、時相特點和由痰致瘀在代謝方面的變化。分析高脂血癥模型大鼠血漿1HNMR譜，顯示各組大鼠代謝譜各不相同。隨著造模時間的延長，不同時點模型組大鼠的代謝譜亦各不相同，表明高脂血癥前期以脂質(zhì)代謝紊亂為特點，隨著病程進展，參與血液凝固過程的乙酰糖蛋白出現(xiàn)，說明凝血機制出現(xiàn)異常，同時酮體及乳酸的升高說明脂質(zhì)代謝紊亂進一步加重。所以，可能從代謝組學分析中找出痰瘀演變過程特異的標志性代謝產(chǎn)物，以闡釋中醫(yī)痰瘀證候的生物學本質(zhì)。
2.8痰阻心脈證、氣陰兩虛證
王廣基等[16]基于GC-TOF/MS代謝組學方法，對痰阻心脈和氣陰兩虛型冠心病患者血漿中小分子化合物進行全面檢測，以探索血漿內(nèi)源性化合物的差異。結(jié)果表明代謝組學方法可區(qū)別這兩證型冠心病，還可以與健康組明顯區(qū)分。而且，這兩證型間多個內(nèi)源性代謝物的含量存在明顯差異，并與能量、氨基酸和核苷酸代謝異常相關(guān)?？梢姡x組學的整體數(shù)據(jù)和標志物信息均顯示出痰阻心脈和氣陰兩虛型冠心病的差異，提示代謝組學所研究的體內(nèi)小分子化合物可能正是中醫(yī)分型的物質(zhì)基礎(chǔ)。
2.9氣虛血瘀證
李林等[17]利用核磁共振氫譜方法研究氣虛血瘀證大鼠對比于正常大鼠尿液的組成變化，發(fā)現(xiàn)病變大鼠尿液中甲酸、肌氨酸酐、α-酮戊二酸、檸檬酸等成分含量發(fā)生了變化，為進一步提示氣虛血瘀證的產(chǎn)生機制和病癥治療提供了證據(jù)。此外，用GC-MS方法研究慢性心肌缺血屬于氣虛血瘀證的小型豬血漿樣本發(fā)現(xiàn)[18]，脂質(zhì)代謝物如甘油、醋酸等，肌醇，氨基酸和脯氨酸的代謝水平明顯提高，而葡萄糖、氨基酸和脂質(zhì)代謝物的含量大幅下降?？梢?，這個代謝模式可用于臨床診斷和治療慢性心肌缺血，也可為中醫(yī)氣虛血瘀證的研究提供新思路。
2.10濕證
本課題組中醫(yī)濕證的代謝研究，如：慢性腎衰中醫(yī)濕證的尿液代謝組學研究、慢性胃炎中醫(yī)濕證的舌苔液代謝組學研究等都是采用了色譜-質(zhì)譜聯(lián)用方法進行了研究，并得出了相應的代謝產(chǎn)物。
基于以上各種代謝組學方法對于中醫(yī)證候的本質(zhì)研究，總結(jié)其優(yōu)缺點如下。核磁共振譜（NMR）和色譜-質(zhì)譜聯(lián)用是中醫(yī)證候本質(zhì)研究的兩種常用方法。核磁共振譜方法，很適合研究代謝產(chǎn)物中的復雜成分，核磁共振氫譜([1H]NMR譜)最為常用。NMR法極具實用性，對生物樣品的預處理快速又簡便；可檢測整體動物或人體特定器官細胞內(nèi)的代謝物組而無損傷性。但其缺點是靈敏度較低。色譜-質(zhì)譜聯(lián)用，如GC-MS、超高效液相色譜-時間飛行質(zhì)譜(UPLC-Q-TOF)、GC-TOF/MS等都被應用于中醫(yī)證候的本質(zhì)研究。對生物樣本內(nèi)復雜代謝物中的多種成分進行定性和定量分析，無偏性、高效快速、靈敏度高。不過，每種色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)都有其不足之處。GC-MS預處理過程較繁瑣，衍生化方法復雜，GC分離效率不高；LC-MS缺少譜圖數(shù)據(jù)庫，難以鑒定化合物的結(jié)構(gòu)；GC-TOF/MS的數(shù)據(jù)處理甚為復雜，不易靈活運用。
3 目前存在的問題
代謝組學在中醫(yī)證候本質(zhì)研究中的應用廣泛，并取得了一定的研究成果。目前，基于代謝組學技術(shù)在中醫(yī)證候本質(zhì)研究方面依然存在一些不足之處。①中醫(yī)證候本質(zhì)的代謝組學研究平臺尚不完備。由于代謝組學研究的儀器設(shè)備成本較大，研究單位難以有足夠的資金加以引進來研究。②中醫(yī)證候的臨床研究病例數(shù)偏少，代謝組學結(jié)果難以與臨床病證相銜接，不能很好進行數(shù)據(jù)分析。③代謝組學研究中醫(yī)證候本質(zhì)的背景資料積累很少，難以建立數(shù)學模型。要進行有意義的中醫(yī)證候代謝組學研究，必須有大量正常生理狀態(tài)的研究基礎(chǔ)作為背景資料，從而運用生物信息學技術(shù)解決數(shù)學建模。④代謝組學研究的影響因素很多，各項中醫(yī)證候臨床質(zhì)量控制標準(如飲食、年齡等)不均衡，不能保證研究結(jié)果的可重復性。⑤各種組學數(shù)據(jù)的不對接，得出的結(jié)果會有片面性，不能全面說明中醫(yī)證候的本質(zhì)。
4 未來展望和思考
運用代謝組學研究中醫(yī)證候的本質(zhì)，有著無限發(fā)展的空間。完善代謝組學的研究平臺；臨床研究中要進一步擴大樣本量，以加大說服力；注重代謝組學背景資料的積累，為數(shù)學建模做鋪墊；盡量控制中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)采集的影響因素；綜合分析基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、蛋白組學、代謝組學等系統(tǒng)生物學的共同數(shù)據(jù)，加強多學科交叉融合，降低研究成本……強調(diào)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的支撐作用，完善代謝組學的研究技術(shù)，避免理論研究與臨床實踐脫節(jié)，提高中醫(yī)證候研究的可操作性和數(shù)據(jù)分析的針對性。
采用代謝組學相關(guān)技術(shù)與方法進行中醫(yī)證候研究，有望在中醫(yī)藥領(lǐng)域取得突破性進展。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床實踐，充分借助現(xiàn)代技術(shù)，采用現(xiàn)代語言闡釋中醫(yī)獨特的思維方式和治療方法，這是實現(xiàn)中醫(yī)證候本質(zhì)研究的必由之路。相信隨著人力和物力的不斷投入，以及應用范圍的不斷擴大，基于代謝組學的中醫(yī)證候本質(zhì)研究必將在未來實現(xiàn)質(zhì)的飛躍。
代謝組學實質(zhì)上是采用系統(tǒng)生物學思路進行研究代謝小分子組的一種高通量分析方法，通過比較不同條件下的小分子代謝譜的異同，在醫(yī)學上用于診斷、毒理和藥理研究，并且通過對小分子代謝譜的全面定性、定量分析[19]，可有效找到生物標志物或生物標志模式。運用代謝組學進行中醫(yī)證候的本質(zhì)研究，為中醫(yī)證候客觀化研究提供了新的思路和線索，更為中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國際化開辟新的方向。隨著當代生物科學技術(shù)的飛速發(fā)展，中醫(yī)證候本質(zhì)的現(xiàn)代化研究正面臨借鑒新觀念和新技術(shù)，尋找合適的切入點，來促進自身發(fā)展的機遇。代謝組學將為中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究提供一種非常有用的技術(shù)手段。
總之，代謝組學是一門前沿性科學，研究方法多種多樣。中醫(yī)證候的本質(zhì)研究，有無限的挖掘空間?；诖x組學來研究中醫(yī)的諸多證候本質(zhì)，已初步顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢。雖然目前還存在一些地方需要改進，但隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的不斷進步，代謝組學勢必將對中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究起到推波助瀾的作用，對推進未來中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進程具有重要的現(xiàn)實意義。
參考文獻
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