時(shí)間：2023-09-24 15:13:47
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關(guān)鍵詞：電子健康檔案 慢性疾病 管理 影響
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）10-0607-01
電子健康檔案和慢性疾病的管理，是每一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域所要管理的兩個(gè)重點(diǎn)。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活變得豐富多彩，生活的不規(guī)律現(xiàn)象越來(lái)越多，慢性病的增長(zhǎng)率也越來(lái)越多[1]。目前，政府對(duì)于慢性疾病的防范主要以預(yù)防和治療兩方面為主。其中最重要的主要包括，建立相應(yīng)的居民健康檔案，此外還致力于開(kāi)展社區(qū)健康管理慢性疾病的防治工作。由于電子健康檔案是目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的熱點(diǎn)之一，利用電子健康檔案，患者的健康信息能夠得到完整記錄，能讓醫(yī)院醫(yī)生方便快捷地進(jìn)行查詢，從而發(fā)揮著非常重要的作用[2]。然而，目前我國(guó)健康檔案在實(shí)際工作中存在較大的問(wèn)題，電子健康檔案的發(fā)展受到一定的阻礙，下文進(jìn)行詳細(xì)分析：
1 慢性疾病在管理的過(guò)程中存在的問(wèn)題和面臨的困難
1.1 慢性疾病的管理缺乏相應(yīng)的機(jī)制。慢性疾病在管理的過(guò)程中面臨著重要的問(wèn)題，如何對(duì)慢性疾病進(jìn)行規(guī)范、有序的跟蹤管理，實(shí)現(xiàn)管理的良性循環(huán)，是每一個(gè)檔案管理人員需要考慮的重要問(wèn)題。要實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性疾病的良好管理，檔案管理者就必須要建立相應(yīng)的責(zé)任目標(biāo)，并將自身的利益目標(biāo)與慢性疾病患者的管理目標(biāo)相結(jié)合，從而更好地促進(jìn)慢性疾病的管理。對(duì)于目前的社區(qū)衛(wèi)生中心來(lái)講，治療非常重要，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了及時(shí)的監(jiān)督，然而對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的監(jiān)督是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須要建立起檔案管理機(jī)制，對(duì)慢性疾病患者的情況進(jìn)行記錄和管理。目前，我國(guó)大部分社區(qū)內(nèi)均未能運(yùn)用信息化手段，對(duì)患者的情況進(jìn)行及時(shí)記錄和評(píng)價(jià)，因此也無(wú)法確定慢性疾病治療護(hù)理的工作重點(diǎn)，也無(wú)法對(duì)醫(yī)生以及其他工作人員進(jìn)行工作質(zhì)量的評(píng)估，從而形成惡性循環(huán)。
1.2 慢性疾病管理存在的困難。從上世紀(jì)九十年代開(kāi)始，我國(guó)高血壓、糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率逐年上升，逐漸成為影響我國(guó)公共健康的主要元兇。根據(jù)相關(guān)研究顯示：我國(guó)目前15歲以上的高血壓病患者為23%左右，55歲以上的人群發(fā)病率為57%以上。此外，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)顯示，估計(jì)在2025年，糖尿病的發(fā)病人數(shù)將增加至4600萬(wàn)左右。根據(jù)我國(guó)的相關(guān)研究顯示，糖尿病以及高血壓等慢性心臟病均具有長(zhǎng)期、漸進(jìn)等特點(diǎn)，且對(duì)慢性疾病的控制非常有限。因此，建立電子健康檔案對(duì)慢性疾病進(jìn)行管理非常重要，然而目前我國(guó)還沒(méi)有具體的控制機(jī)制和管理手段，導(dǎo)致對(duì)慢性疾病管理不完善。
2 電子健康檔案的建設(shè)
2.1 加大健康體檢的覆蓋率。
第一，加強(qiáng)宣傳教育工作，建立電子檔案，并對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行健康體檢工作，并記錄健康資料，檔案管理人員要妥善保管好檔案，了解慢性疾病患者的健康狀況，若發(fā)現(xiàn)不良狀況時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行治療，調(diào)整患者的生活方式。
第二，盡力要求所有患者進(jìn)行定期體檢，對(duì)于一些因?yàn)楣ぷ鲉?wèn)題無(wú)法及時(shí)進(jìn)行體檢的人士來(lái)講，應(yīng)該積極進(jìn)行事后約定，并積極為患者提供補(bǔ)查服務(wù)，提高體檢的覆蓋面。
2.2 不斷完善體檢項(xiàng)目。
第一，檔案管理人員在體檢前要建立好電子檔案，并進(jìn)行打印，讓受檢人員核對(duì)檢查項(xiàng)目和個(gè)人信息。在檢查完之后，檔案管理人員要查看檢查項(xiàng)目是否完整，如無(wú)遺漏，則需要進(jìn)行信息的錄入。
第二，體檢項(xiàng)目應(yīng)該在年輕人當(dāng)中開(kāi)展，疾病的預(yù)防主要是從年輕人方面入手。由于生活的壓力逐漸增大，社會(huì)上越來(lái)越多年輕人患上慢性疾病。因此，對(duì)年輕人進(jìn)行健康檢查非常重要，在進(jìn)行檢查的過(guò)程中，應(yīng)該要仔細(xì)檢查檔案的項(xiàng)目是否齊全，從而有助于對(duì)慢性患者的疾病進(jìn)行分析。
2.3 改變檔案的運(yùn)行方式。目前對(duì)健康檔案的管理有助于促進(jìn)衛(wèi)生資源效率，電子檔案的建立實(shí)現(xiàn)了檔案的信息化收集以及利用，通過(guò)利用信息化手段，改變以往檔案的運(yùn)作模式，優(yōu)化檔案管理人員的工作流程，讓工作目標(biāo)變得更加科學(xué)、合理。此外，通過(guò)建立電子檔案，實(shí)現(xiàn)檔案的數(shù)字化，從而提高電子檔案的利用程度。
2.4 改變以往檔案的采集方式。早在上世紀(jì)九十年代開(kāi)始，健康檔案開(kāi)始建設(shè)，距今已有十多年的歷史，隨著時(shí)代的發(fā)展，檔案由傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案演變成為現(xiàn)在的電子檔案，因此也有效改變了當(dāng)初紙質(zhì)檔案中容易出現(xiàn)的問(wèn)題，如：文檔不能及時(shí)進(jìn)行更新，一旦更新，舊有的檔案就必須作廢，給檔案管理工作帶來(lái)極大的不便。在此基礎(chǔ)上，電子健康檔案的建立，能夠及時(shí)更新慢性患者的病情，從而更加利于醫(yī)生的治療和對(duì)患者疾病的控制。
3 電子健康檔案對(duì)慢性病管理的影響分析
3.1 電子健康檔案的及時(shí)更新，更利于對(duì)慢性病進(jìn)行干預(yù)。目前，電子健康檔案能夠與社區(qū)醫(yī)生工作站相聯(lián)系，醫(yī)生通過(guò)檔案的檢索對(duì)患者的病情進(jìn)行進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[3]。檔案管理人員也可以通過(guò)對(duì)電子檔案的管理確定相關(guān)責(zé)任人，當(dāng)患者進(jìn)行復(fù)診的時(shí)候，要督促醫(yī)生對(duì)該慢性病患者的情況進(jìn)行觀察，并及時(shí)更新健康檔案的資料，實(shí)現(xiàn)檔案的動(dòng)態(tài)更新。通過(guò)不斷更新患者疾病的數(shù)據(jù)和病情，分析患者慢性病的治療效果。此外，就診醫(yī)生可以對(duì)患者的疾病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從而不斷改進(jìn)治療方式，更利于對(duì)慢性病進(jìn)行干預(yù)。
舉個(gè)例子，某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)建立電子健康檔案實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)慢性病患者的管理。該社區(qū)通過(guò)建立動(dòng)態(tài)的記錄資料，對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行全程的心理和生理等健康信息記錄，讓健康檔案變得更加完整和詳細(xì)。由于電子信息化的特點(diǎn)，對(duì)患者的情況進(jìn)行更新之后，可以及時(shí)地進(jìn)行更新和記錄，采取新的治療方案。正是通過(guò)這樣的管理，該市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成功實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢性病的管理，并制定了一系列預(yù)防措施，方便對(duì)慢性病的管理和監(jiān)測(cè)，大大地提高了慢性病管理工作的成效。
3.2 電子健康檔案的信息整合有利于提高資源的利用率。通過(guò)對(duì)電子健康檔案的管理，可以對(duì)慢性患者進(jìn)行分類，根據(jù)分類的情況推算出醫(yī)生在不同疾病的治療過(guò)程中，總體所使用的平均成本。此外，檔案管理人員還可以利用電子健康檔案的相關(guān)信息確定不同慢性病患者藥物維持所需要的成本，并與醫(yī)生治療的成本制成坐標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，從而有效分析醫(yī)生治療成本是否合理，并合理控制醫(yī)生治療的行為，讓醫(yī)生的工作更加注重對(duì)患者的治療與健康教育，從而提高衛(wèi)生資源方面的利用率。
除了能夠控制好醫(yī)生的行為以外，電子健康檔案還能夠指導(dǎo)患者就診的方向，從而為人們提供更好的服務(wù)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，不斷完善居民慢性病健康體系。
3.3 利用信息實(shí)現(xiàn)責(zé)任管理。利用信息實(shí)現(xiàn)責(zé)任管理，主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)生進(jìn)行工作考核，考核的主要內(nèi)容包括對(duì)慢性病患者數(shù)量和達(dá)標(biāo)情況。社區(qū)管理人員可以根據(jù)醫(yī)生治療慢性病者的數(shù)量以及治療的達(dá)標(biāo)率對(duì)醫(yī)生收益進(jìn)行評(píng)估，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生的責(zé)任管理，為社區(qū)公共衛(wèi)生管理服務(wù)制定相關(guān)的規(guī)劃，從而為提高管理工作質(zhì)量提供客觀依據(jù)。
4 結(jié)束語(yǔ)
慢性病能給人們帶來(lái)非常沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建立電子健康檔案能有效利用資源，對(duì)慢性病進(jìn)行管理，及時(shí)了解和評(píng)估患者的問(wèn)題，并有利于對(duì)患者的情況采取必要的干預(yù)措施，提高治療的有效率。
參考文獻(xiàn)
[1] 蔡敏，梁斌.健康檔案管理中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué).250-251
>> 基于居民電子健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的研究 電子健康檔案對(duì)慢性病管理的影響分析 居民電子健康檔案基礎(chǔ)下的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)應(yīng)用分析 居民電子健康檔案區(qū)域計(jì)劃生育信息平臺(tái)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn) 居民電子健康檔案的信息化建設(shè)與管理 城鄉(xiāng)居民電子健康檔案信息平臺(tái)建設(shè)現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策研究 社區(qū)慢性病的健康管理 慢性病的健康管理 淺談慢性病的健康管理 淺談基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè) 居民電子健康檔案的應(yīng)用情況分析 居民電子健康檔案數(shù)據(jù)的采集工作分析 規(guī)范居民電子健康檔案 居民電子健康檔案建立的作用與應(yīng)用管理探討 關(guān)于建立全國(guó)人口電子健康信息管理系統(tǒng)的分析 基于云計(jì)算的區(qū)域電子健康檔案服務(wù)系統(tǒng)研究 基于云計(jì)算的電子健康檔案平臺(tái)的構(gòu)建 運(yùn)動(dòng)與慢性病的健康管理 淺談社區(qū)慢性病的健康管理 慢性病康復(fù)患者的健康管理方案 常見(jiàn)問(wèn)題解答 當(dāng)前所在位置：.
[23]胡哈力， 方俊嵐， 關(guān)世延等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)算機(jī)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)的體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2003，17（6）：42
[24]陶再平， 陳奇， 俞瑞釗. 三層結(jié)構(gòu)模型應(yīng)用的研究[J]. 電腦與信息技術(shù)， 1999， 7（6）：5-6
一級(jí)指標(biāo)
二級(jí)指標(biāo)
三級(jí)指標(biāo)
評(píng)價(jià)對(duì)象
評(píng)價(jià)方式和流程
指標(biāo)任務(wù)
備注
項(xiàng)目執(zhí)行
健康檔案（5分）
電子健康檔案建檔率（2分）
區(qū)級(jí)和機(jī)構(gòu)
采用直接核分和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：
1.根據(jù)區(qū)級(jí)常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)送情況進(jìn)行直接核分。
2.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的健康檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查是否為有效檔案，用“有效檔案比”來(lái)校正區(qū)級(jí)提供的電子健康檔案建檔數(shù)量。
3.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，數(shù)量復(fù)核誤差≤5%，采用絕對(duì)值。
區(qū)級(jí)電子健康檔案建檔率≥75%
1.分值比重：直接核分0.5分，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)1.5分。
2.無(wú)效檔案認(rèn)定：無(wú)效檔案指居民健康檔案?jìng)€(gè)人基本信息表中空項(xiàng)超過(guò)三項(xiàng)及以上的檔案。
健康檔案合格率（3分）
機(jī)構(gòu)抽查
采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：
1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的健康檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查檔案真實(shí)性及是否合格。
2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。
區(qū)級(jí)健康檔案合格率≥90%
1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)健康檔案合格率核查2分，復(fù)核誤差核查1分。
2.不真實(shí)檔案數(shù)直接判定為不合格檔案。
高血壓患者健康管理（6分）
高血壓患者健康管理任務(wù)完成情況（2分）
區(qū)級(jí)和機(jī)構(gòu)
采用直接核分和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：
1.根據(jù)區(qū)級(jí)常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)送情況進(jìn)行直接核分。
2.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的高血壓患者健康檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查是否為有效管理檔案，用有效管理檔案比校正機(jī)構(gòu)和區(qū)級(jí)提供的高血壓患者健康管理數(shù)量是否分別完成區(qū)級(jí)和市級(jí)年度分配管理任務(wù)。
3.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，數(shù)量復(fù)核誤差≤5%，采用絕對(duì)值。
參照市級(jí)和區(qū)級(jí)下發(fā)高血壓患者管理任務(wù)的紅頭文件為準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。
1.分值比重：直接核分0.5分，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)1.5分。
2.有效管理檔案認(rèn)定：有效管理檔案指年內(nèi)有一次及以上面對(duì)面隨訪記錄的高血壓患者健康管理檔案。
高血壓患者規(guī)范管理率（4分）
機(jī)構(gòu)抽查
采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：
1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的高血壓患者健康管理檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查提供健康管理服務(wù)的真實(shí)性及規(guī)范性。
2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。
高血壓患者規(guī)范管理率≥60%
1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)高血壓患者規(guī)范管理率核查3分，復(fù)核誤差核查1分。
2.不真實(shí)管理檔案直接判定為不規(guī)范檔案。
糖尿病患者健康管理（6分）
2型糖尿病患者健康管理任務(wù)完成情況（2分）
區(qū)級(jí)和機(jī)構(gòu)
采用直接核分和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：
1.根據(jù)區(qū)級(jí)常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)送情況進(jìn)行直接核分。
2.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的2型糖尿病患者健康檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查是否為有效管理檔案，用“有效管理檔案比”來(lái)校正機(jī)構(gòu)和區(qū)級(jí)提供的2型糖尿病患者健康管理數(shù)量是否分別完成區(qū)級(jí)和市級(jí)年度分配管理任務(wù)。
3.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，數(shù)量復(fù)核誤差≤5%，采用絕對(duì)值。
參照市級(jí)和區(qū)級(jí)下發(fā)2型糖尿病患者管理任務(wù)的紅頭文件為準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。
1.分值比重：直接核分0.5分，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)1.5分。
2.有效管理檔案認(rèn)定：有效管理檔案指年內(nèi)有一次及以上面對(duì)面隨訪記錄的2型糖尿病患者健康管理檔案。
2型糖尿病患者規(guī)范管理率（4分）
機(jī)構(gòu)抽查
采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：
1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的2型糖尿病患者健康管理檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查提供健康管理服務(wù)的真實(shí)性及規(guī)范性。
2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。
2型糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%
1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)2型糖尿病患者規(guī)范管理率核查3分，復(fù)核誤差核查1分。
2.不真實(shí)管理檔案直接判定為不規(guī)范檔案。
項(xiàng)目效果
健康檔案應(yīng)用（4分）
健康檔案動(dòng)態(tài)使用率（4分）
機(jī)構(gòu)抽查
采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：
1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的健康檔案（重點(diǎn)核查高血壓、糖尿病、老年人等重點(diǎn)人群的健康檔案）動(dòng)態(tài)使用情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。
2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。
健康檔案動(dòng)態(tài)檔案使用率≥55%
1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)健康檔案動(dòng)態(tài)使用率核查3分，復(fù)核誤差核查1分。
2.不真實(shí)檔案直接判定為無(wú)動(dòng)態(tài)使用。
慢性病患者管理效果（4分）
高血壓患者血壓控制率（2分）
機(jī)構(gòu)抽查
采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：
1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從其管理的高血壓患者中隨機(jī)抽查一定數(shù)量，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)其血壓控制情況。
2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。
血壓控制率≥50%
1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)血壓控制率核查1.5分，復(fù)核誤差核查0.5分。
2.不真實(shí)管理檔案直接判定為血壓不達(dá)標(biāo)。
2型糖尿病患者血糖控制率（2分）
機(jī)構(gòu)抽查
采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：
1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從其管理的2型糖尿病患者中隨機(jī)抽查一定數(shù)量，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)其血糖控制情況。
2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。
血糖控制率≥45%
【關(guān)鍵詞】慢性腎臟；檔案管理；數(shù)據(jù)
0 概述
不管是在企事業(yè)單位還是在政府工作部門(mén)，檔案是各個(gè)單位都必不可少的信息資源。檔案中包含了與企業(yè)發(fā)展息息相關(guān)的重要信息，企業(yè)各項(xiàng)工作的資料管理都是通過(guò)檔案的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)的，并以檔案文件的形式進(jìn)行存儲(chǔ)。傳統(tǒng)的檔案管理工作大多數(shù)是依靠工作人員手工地完成檔案的記錄與管理，通常通過(guò)紙質(zhì)媒介進(jìn)行保存。在對(duì)慢性腎臟病人檔案的方式上，本單位工作人員只是機(jī)械地將檔案資料的內(nèi)容整理、錄入到計(jì)算機(jī)中，從某種程度上說(shuō)，這一方式并未對(duì)檔案管理工作達(dá)到明顯的提升效果，整體的管理水平還有待提高。為了便于檔案信息得到安全可靠的管理，提高工作效率，同時(shí)避免因人為因素所造成的錯(cuò)誤，因此，開(kāi)發(fā)一套符合單位實(shí)際現(xiàn)狀的慢性腎臟病人檔案管理系統(tǒng)有著重要的實(shí)際意義和應(yīng)用價(jià)值。
1 系統(tǒng)分析
本單在對(duì)慢性腎臟病人的管理過(guò)程中，為了確保能夠清楚的掌握每個(gè)病人的情況，為每個(gè)慢性腎臟病人進(jìn)行建立檔案，并且不斷的更新檔案，以掌握病人的最新情況。
在β性腎臟病人健康檔案管理工作中，首先需要確定建檔的對(duì)象，一般要求對(duì)所有的慢性腎臟病人建立檔案，無(wú)論他的性別和年齡。本單位會(huì)定期對(duì)這些慢性腎臟病人進(jìn)行走訪，到他們的家中了解他們的病情。同時(shí)，還會(huì)開(kāi)展定期的免費(fèi)身體檢查工作，這樣能夠掌握慢性腎臟病人的身體的整體情況。對(duì)所開(kāi)展的這些工作都需要通過(guò)系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行處理，例如進(jìn)行體檢之后，需要將體檢的信息錄入到系統(tǒng)中并保存，再由專門(mén)的醫(yī)生對(duì)其身體的健康情況作出一定的判斷。
在確定要建檔的慢性腎臟病人之后，需要對(duì)他們進(jìn)行建立檔案，檔案中需要包括兩大類信息，一類是居民的基本信息，另一類是居民的健康狀況信息包括所患慢性腎臟病的情況。
用戶最主要的業(yè)務(wù)是對(duì)慢性腎臟病人健康檔案進(jìn)行管理，除此本單位還組織一些針對(duì)慢性腎臟病人的健康教育活動(dòng)，通過(guò)這些活動(dòng)讓他們更加了解自己的病情并更好的配合醫(yī)生的治療。
2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)
本系統(tǒng)在軟件架構(gòu)自上而下分為表現(xiàn)層、業(yè)務(wù)層以及持久層。表現(xiàn)層主要是由HTML、頁(yè)面等組成。而業(yè)務(wù)層主要是由通過(guò)接口來(lái)完成用戶發(fā)送的訪問(wèn)請(qǐng)求，系統(tǒng)中所有的控制類和實(shí)體類都被存儲(chǔ)在該層中。持久層由各種框架以及數(shù)據(jù)庫(kù)等組成，其基本功能是完成對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行各種操作。系統(tǒng)的軟件架構(gòu)如圖1所示。
3 功能設(shè)計(jì)
本文根據(jù)對(duì)系統(tǒng)的需求分析，將系統(tǒng)功能劃分為檔案基本信息管理模塊、慢性腎臟病管理，健康教育活動(dòng)管理模塊、查詢統(tǒng)計(jì)分析模塊和系統(tǒng)管理模塊，如圖2所示。
1）檔案基本信息管理，設(shè)計(jì)對(duì)慢性腎臟病人的基本信息和健康基本情況進(jìn)行管理，掌握每個(gè)慢性腎臟病人的具體情況。
2）慢性腎臟病管理，對(duì)患慢性腎臟病人的病情建立詳細(xì)的檔案信息。包括慢性腎臟病人每次看病的診斷信息、檢查信息和診斷信息。對(duì)本單位為病人所開(kāi)展的病人隨訪情況進(jìn)行維護(hù)管理。
3）體檢管理，登記并維護(hù)對(duì)慢性腎臟病人開(kāi)展的定期體檢的基本信息以及每個(gè)參加健康體檢的病人的檢查結(jié)果。
4）健康教育活動(dòng)管理，對(duì)本單位針對(duì)患有慢性腎臟病的并所組織的健康教育活動(dòng)情況的維護(hù)和管理，同時(shí)記錄慢性腎臟病人對(duì)每次所開(kāi)展的健康教育活動(dòng)的滿意程度和建議。
5）查詢統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)慢性腎臟病人的信息及健康信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢和統(tǒng)計(jì)分析
6）系統(tǒng)管理，對(duì)使用系統(tǒng)的用戶及其角色信息進(jìn)行管理，對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理。
4 數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)
數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)是整個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)中的核心環(huán)節(jié)，其設(shè)計(jì)質(zhì)量將直接對(duì)軟件的質(zhì)量起著重要的影響。在數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行設(shè)計(jì)的過(guò)程中需要將要處理的現(xiàn)實(shí)世界與數(shù)據(jù)庫(kù)原理知識(shí)相結(jié)合完成設(shè)計(jì)，本系統(tǒng)在數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)的過(guò)程中遵循的原則為：
1）處理的原始單據(jù)與實(shí)體之間的關(guān)系。
在為數(shù)據(jù)庫(kù)建立實(shí)體聯(lián)系模型是，要將現(xiàn)實(shí)中處理的實(shí)際單據(jù)與實(shí)體之間進(jìn)行對(duì)應(yīng)，為系統(tǒng)建立實(shí)體并分析實(shí)體之間的聯(lián)系，實(shí)體之間的聯(lián)系就是現(xiàn)實(shí)中分析出來(lái)的聯(lián)系。這種聯(lián)系可以一對(duì)一或一對(duì)多或多對(duì)多。
2）主鍵與外鍵
對(duì)每個(gè)實(shí)體都必須要有一個(gè)實(shí)體標(biāo)識(shí)符，該實(shí)體標(biāo)識(shí)符又來(lái)唯一識(shí)別每個(gè)實(shí)體，不同的實(shí)體之間要通過(guò)外鍵來(lái)發(fā)生聯(lián)系。不僅如此，主鍵與外鍵還能夠分別保證數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)的實(shí)體完整性和參照完整性。
3）基本表需滿足原子性、原始性、演繹性和穩(wěn)定性的性質(zhì)。
4）范式標(biāo)準(zhǔn)
基本表中字段的相互依賴關(guān)系，應(yīng)至少滿足第三范式，最好能達(dá)到BCNF。更高一級(jí)別的范式可以更好的避免數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)的冗余、插入異常、刪除異常。
5）正確處理實(shí)體之間的多對(duì)多的關(guān)系
在將實(shí)體轉(zhuǎn)換為表時(shí)，要注意必須為其聯(lián)系也建立一張獨(dú)立的表。該表中的主鍵是由兩個(gè)實(shí)體的實(shí)體標(biāo)識(shí)符共同組成，再加上聯(lián)系本身的屬性構(gòu)成表的所有字段。
6）完整性約束的三個(gè)方面
數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)時(shí)需要充分考慮數(shù)據(jù)的完整性約束，分析并設(shè)計(jì)表之間如何聯(lián)系，表中字段需要滿足的條件。
根據(jù)對(duì)慢性腎病病人健康檔案管理各項(xiàng)功能的需要，系統(tǒng)中設(shè)計(jì)的主要的表有慢性腎臟病人信息表、體檢表和健康檔案表。
關(guān)鍵詞：社區(qū) 慢性病檔案 建立 管理
中圖分類號(hào)：G27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社區(qū)慢性病檔案是社區(qū)一些特定的人群的病歷資料組成的系統(tǒng)化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫(yī)療實(shí)踐、質(zhì)量評(píng)價(jià)、教學(xué)科研、防治疾病的需要，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科研和教學(xué)的理想資料來(lái)源。社區(qū)慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規(guī)范化的方向發(fā)展。
1 建立和管理慢性病檔案的意義
1.1 慢性病檔案管理可提高醫(yī)療質(zhì)量
慢性病檔案可以提高全科醫(yī)生的醫(yī)療決策水平和服務(wù)質(zhì)量，也可以作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是有效評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要。
1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區(qū)醫(yī)生實(shí)施防治
通過(guò)對(duì)慢性病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的照顧、管理和指導(dǎo)，能增加發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的危害健康的因素的機(jī)會(huì)，從而更有效的為社區(qū)人民服務(wù)。通過(guò)建立和管理慢性病檔案，對(duì)慢性病的防治措施和健康行為進(jìn)行宣傳，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病檔案是醫(yī)療實(shí)踐的需要
全科醫(yī)生的治療方法和臨床策略依據(jù)的就是醫(yī)療問(wèn)題的性質(zhì)、服務(wù)方式、自身職責(zé)、服務(wù)范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫(yī)療特殊環(huán)境下的特殊產(chǎn)物，要求全科醫(yī)生通過(guò)了解建檔對(duì)象的背景，正確鑒定患者提出的問(wèn)題和表現(xiàn)的臨床癥狀，在了解過(guò)程中作出詳細(xì)資料記載，這些資料都是醫(yī)生作出正確臨床決策的依據(jù)。
1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區(qū)“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區(qū)集保健、預(yù)防、健康教育、醫(yī)療、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)六位為一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系
在檔案的建立和管理中，對(duì)慢性病實(shí)行一體化的防治措施，充分體現(xiàn)了“六位一體”對(duì)社區(qū)、家庭、個(gè)人服務(wù)的內(nèi)涵，服務(wù)于疾病的防治，體現(xiàn)了“六位一體”的功能。
1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫(yī)生教學(xué)科研的需要
慢性病檔案可以作為防治疾病、促進(jìn)社區(qū)健康的重要依據(jù)，也可以通過(guò)對(duì)患者背景資料和心理、生理等問(wèn)題的記錄發(fā)揮檔案的邏輯性、連續(xù)性和完整性，有利于提高全科醫(yī)生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫(yī)生教學(xué)科研的需要。
2 社區(qū)慢性病檔案的建立
2.1 通過(guò)日常的門(mén)診服務(wù)建檔
因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“六位一體”的醫(yī)療服務(wù)，慢性病患者在服務(wù)對(duì)象中較多，在為這些人服務(wù)的時(shí)候，通過(guò)了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對(duì)符合慢性病建檔的人員進(jìn)行建檔，可減少財(cái)力、物力、人力的投入，也可減輕社區(qū)服務(wù)人員的工作壓力，通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)新的對(duì)象，建立新的慢性病檔案。
2.2 通過(guò)基線調(diào)查建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般要對(duì)居民進(jìn)行基線調(diào)查，了解區(qū)域、社區(qū)、家庭、個(gè)人的基本情況，這時(shí)投入的人力、財(cái)力、物力較大，因此，可通過(guò)此項(xiàng)工作對(duì)慢性病建檔，完善以后的工作。通過(guò)對(duì)社區(qū)家庭的基線調(diào)查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時(shí)建立的慢性病檔案一般較為全面，真實(shí)性也較高。
2.3 通過(guò)宣傳健康教育活動(dòng)建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要經(jīng)常性的開(kāi)展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過(guò)社區(qū)中的健康專題講座提高人民對(duì)健康的關(guān)注程度，提高慢性病患者建檔的自覺(jué)性，當(dāng)一個(gè)社區(qū)的慢性病患者主動(dòng)要求建檔時(shí)，該社區(qū)慢性病的建檔率就會(huì)大大提高。
2.4 通過(guò)上門(mén)服務(wù)、巡診建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)定期或不定期的開(kāi)展出診、巡診、義診、上門(mén)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)新的慢性病患者，進(jìn)行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。
3 社區(qū)慢性病檔案的管理
在建立了社區(qū)慢性病檔案以后，要對(duì)慢性病檔案進(jìn)行管理，掌握資料的整體性和系統(tǒng)性，明確管理的檔案在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用。
3.1 社區(qū)慢性病檔案的管理內(nèi)容
慢性病檔案管理內(nèi)容要在有表格式內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對(duì)患者慢性病的發(fā)生、發(fā)展情況進(jìn)行管理，分析、評(píng)估其疾病，找出危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防措施，指導(dǎo)患者用藥。具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）表格式內(nèi)容。（2）慢性病的現(xiàn)狀。（3）慢性病的評(píng)估。（4）對(duì)疾病指導(dǎo)用藥。（5）防治和干預(yù)措施的制定。
3.2 社區(qū)慢性病檔案的管理要求
要根據(jù)地點(diǎn)、工作環(huán)境、人員、管理對(duì)象等情況制定相應(yīng)的管理措施，但總的來(lái)說(shuō)，要實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，形成對(duì)檔案建用歸建的循環(huán)；實(shí)行分類建冊(cè)管理，根據(jù)疾病的種類分類登記；實(shí)行規(guī)范化管理，各項(xiàng)內(nèi)容要規(guī)范，提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，為社區(qū)篩查、社區(qū)診斷、健康教育提供決策依據(jù)。
3.3 完善慢性病檔案管理體系
社區(qū)可成立慢性病管理小組，負(fù)責(zé)本社區(qū)的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實(shí)，有人監(jiān)管，小組通過(guò)分工合作協(xié)調(diào)發(fā)展，完善慢性病檔案管理服務(wù)體系。
在社區(qū)開(kāi)展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動(dòng)進(jìn)一步開(kāi)展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴(kuò)大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)慢性病檔案的建立和管理。
參考文獻(xiàn)
[1] 韓方群，馬迎華，丁素琴，等.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部社區(qū)生活方式抽樣調(diào)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009（5）.
關(guān)鍵詞：督導(dǎo)評(píng)估 慢性病 檔案 規(guī)范化 作用
【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）06-0424-01
慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等），糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等），精神異常和精神病等為代表的一組疾病，因具有病程長(zhǎng)，病因復(fù)雜，健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，所以加強(qiáng)慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急，社區(qū)是進(jìn)行慢性病防治的平臺(tái)，是健康促進(jìn)的基本場(chǎng)所，因此加強(qiáng)社區(qū)慢性病檔案管理對(duì)慢性病防治具有十分重要意義。
社區(qū)慢性病檔案具有“動(dòng)態(tài)活檔”特性，要求責(zé)任人在檔案產(chǎn)生之日起，每月進(jìn)行記載。慢性病檔案的真實(shí)與否，質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到檔案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受損”。
1 慢性病檔案的不規(guī)范表現(xiàn)
在社區(qū)的慢性病管理實(shí)際工作中，社區(qū)在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調(diào)查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策、人、財(cái)、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問(wèn)題，比如：高血壓等重點(diǎn)慢性病的規(guī)范管理不到位、規(guī)范管理率低、隨訪質(zhì)量不能保證；血壓、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個(gè)性化的健康指導(dǎo)，病人的管理依從性及自我管理等慢性病社區(qū)綜合防治工作還有較大的差距。健康檔案中的“采集難、動(dòng)態(tài)難、共享難”的問(wèn)題出現(xiàn)在所難免，從我們對(duì)檔案質(zhì)量的隨機(jī)抽查和電話訪問(wèn)患者所得的結(jié)果，最為突出的表現(xiàn)是較大部分慢性病檔案的不真實(shí)性，具體表現(xiàn)為：①患者聯(lián)系電話有誤碼或家庭住址不祥無(wú)法根據(jù)號(hào)碼和地址聯(lián)系隨訪溝通，患者不能接受治療與指導(dǎo)，檔案從建立起即為死檔。②社區(qū)醫(yī)生每三個(gè)月一次的隨訪記錄數(shù)據(jù)大同小異，顯現(xiàn)為“閉門(mén)造車(chē)”“一揮而就”假隨訪假管理一目了然。③通過(guò)電話訪問(wèn)核查，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有隨訪病人，但有詳細(xì)隨訪記錄（血糖、血壓、電話訪問(wèn)、面訪）。④通過(guò)電話訪問(wèn)核查血糖、血壓異常，但記錄正常。⑤接受電話訪問(wèn)的患者，并沒(méi)有接受服務(wù)或者患者并不清楚該對(duì)其進(jìn)行什么樣的服務(wù)，僅在基線調(diào)查時(shí)登記，此類建檔就失訪。反應(yīng)出醫(yī)患關(guān)系不良或隨訪時(shí)對(duì)病患的健康教育力度不夠。
2 造成原因
2.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏且隊(duì)伍不穩(wěn)定，慢性病防治工作需要社區(qū)醫(yī)生腳踏實(shí)地入戶建檔，定期隨訪，以魚(yú)岳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例：目前建檔管理高血壓患者3128人，全年要進(jìn)行12512人次隨訪管理和隨訪記錄。按目前該社區(qū)4-5名醫(yī)生的配備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多人身兼數(shù)職，加上慢性病管理崗位待遇低，造成隊(duì)伍不穩(wěn)定，經(jīng)常更換人員。
2.2 組織管理。社區(qū)對(duì)全年慢性病防治沒(méi)有完整的工作方案、工作計(jì)劃和詳細(xì)安排。很多工作處于應(yīng)付，流于形式。沒(méi)有建立良好的質(zhì)量控制體系。
2.3 考核評(píng)估問(wèn)題。慢性病的考核評(píng)估工作沒(méi)有完全落到實(shí)處，使社區(qū)醫(yī)護(hù)人員感覺(jué)不到慢性病防治工作的重要性，社區(qū)慢病建檔工作、隨訪工作沒(méi)有真正意義的開(kāi)展。
2.4 經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。社區(qū)沒(méi)有強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被動(dòng)。能不開(kāi)展就不開(kāi)展。
為了促進(jìn)慢性病社區(qū)綜合防治工作，并逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)重點(diǎn)非傳染性慢性病的規(guī)范化管理，我中心啟動(dòng)了慢性病綜合防治每月督導(dǎo)評(píng)估工作。
3 慢性病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評(píng)估
3.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對(duì)建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)在管理列表中隨機(jī)抽取高血壓、糖尿病患者的檔案各20份，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓、糖尿病患者檔案各20份，檢查檔案管理質(zhì)量，包括生活方式指導(dǎo)欄的核實(shí)，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性。
3.2 隨機(jī)抽取檔案記錄中有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓、糖尿病患者各20名，電話詢問(wèn)病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年四次隨訪、現(xiàn)身體狀況、生活方式改進(jìn)情況、用藥情況、高血壓、糖尿病是否控制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等，通過(guò)患者的回答來(lái)判斷慢性病檔案的真實(shí)可靠程度。
為了不讓督導(dǎo)評(píng)估工作流于形式，把慢性病考核工作落到實(shí)處，我中心加大了督導(dǎo)評(píng)估力度。通過(guò)督導(dǎo)評(píng)估所得分值與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效掛鉤，與財(cái)政經(jīng)費(fèi)收入掛鉤，從而促進(jìn)社區(qū)慢性病管理積極性，對(duì)檔案質(zhì)量的考核更使社區(qū)醫(yī)生的檔案意識(shí)大大增強(qiáng)，提高慢性病患者規(guī)范管理率。
實(shí)踐證明，檔案督導(dǎo)評(píng)估在促進(jìn)慢性病檔案真實(shí)性中起著至關(guān)重要的作用。今后要不定期對(duì)社區(qū)慢性病檔案進(jìn)行督導(dǎo)，同時(shí)社區(qū)內(nèi)部也應(yīng)建立內(nèi)部考核機(jī)構(gòu)，收入分配與社區(qū)醫(yī)生的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核掛鉤，建立激勵(lì)機(jī)制，腳踏實(shí)地入戶建檔，定期隨訪，促進(jìn)慢性病檔案的規(guī)范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動(dòng)”起來(lái)，“活”起來(lái)。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 效果
近年來(lái)，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢(shì)，面對(duì)日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問(wèn)題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問(wèn)題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)[1]。本次研究針對(duì)轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見(jiàn)糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對(duì)其操作過(guò)程回顧性分析回下。
1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴(yán)重的管理問(wèn)題分析①慢性病管理缺乏社會(huì)調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門(mén)診接觸的相對(duì)固定患者，管理范圍相對(duì)狹窄；②只注意慢性病患病人群，對(duì)健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對(duì)慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識(shí)、文化素質(zhì)健康知識(shí)知曉率低。
1.2 對(duì)所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細(xì)登記患者的具體病況、可能性危險(xiǎn)因素，對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估、制定針對(duì)性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時(shí)歸整。另外，每月在社區(qū)開(kāi)展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進(jìn)行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時(shí)納入慢性病管理。
2 針對(duì)管理問(wèn)題制定相應(yīng)管理措施
2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開(kāi)展；②建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強(qiáng)化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級(jí)預(yù)防工作計(jì)劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)慢性病管理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑥社區(qū)針對(duì)高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對(duì)性的分級(jí)管理，并且以對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對(duì)糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)應(yīng)性管理治療，對(duì)其生活方式進(jìn)行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識(shí)，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。對(duì)已確診為糖尿病的患者，則針對(duì)其不良的生活、膳食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，有效進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對(duì)慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在社區(qū)慢性病管理工作中對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的管理工作，對(duì)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。
2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時(shí)應(yīng)用[2]。①準(zhǔn)確評(píng)估病情。②及時(shí)登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。
2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程分析 對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息計(jì)算機(jī)管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對(duì)其準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎(jiǎng)金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
2.5 信息收集流程分析 在對(duì)局民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對(duì)檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對(duì)健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對(duì)重點(diǎn)人群積極干預(yù)[3]。
3 結(jié)論
社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對(duì)人們的健康造成了嚴(yán)重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會(huì)系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對(duì)患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開(kāi)展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢(shì)群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開(kāi)展方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。目前，我國(guó)正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-75．
[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.
