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【關(guān)鍵詞】 濕疹 中醫(yī)辨證論治
濕疹是一種變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，中醫(yī)古籍有很多類似的記載，如《醫(yī)宗金沃·外科心法》浸瘡記載：“此癥初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸成片?！贝送獬Ｒ虬l(fā)生情況不一，而其名各異，如發(fā)生在外耳部者名旋耳瘡；發(fā)生在陰囊者名腎囊風(fēng)；發(fā)生在四肢屈側(cè)肘窩膝窩者名四彎風(fēng)；發(fā)生在小腿部者為裙邊風(fēng)；發(fā)生在小兒者名奶癬，或曰胎疫等。
中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病原因乃先天稟賦不耐，后天失調(diào)養(yǎng)；飲食不節(jié)，過食醒發(fā)動風(fēng)之食物，炙熄厚味，濃茶煙酒，辛辣刺激之品，傷及脾胃；生濕停飲，使脾為濕困，水濕停滯，或因外感淋雨涉水，久臥濕地。使內(nèi)外濕邪相搏久而化熱，濕熱蘊結(jié)，充于肌膚腠理，浸肌膚而發(fā)病，濕熱化火可發(fā)為急性濕疹，常表現(xiàn)熱重于濕，濕熱蘊結(jié)肌膚則多為慢性濕疹，常表現(xiàn)為濕重于熱。濕邪郁久亦可化燥傷陰致脾虛血燥。
(一)內(nèi)治法
1.濕熱內(nèi)蘊、熱盛于濕(熱盛型)
主證：發(fā)病急、病程短，相當(dāng)于急性濕疹或慢性濕疹急性發(fā)作。表現(xiàn)為皮膚潮紅腫脹灼熱，狀如涂丹，繼而粟疹成片或水疙密集，滲液流津，瘙癢無休，抓后癢痛相兼，滲出不止。常伴身熱心煩，口渴思飲，大便秘結(jié)，小溲黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
辨證：濕熱內(nèi)蘊，熱盛于濕。乃因內(nèi)熱熾盛，蘊濕不化，或兼感毒熱或風(fēng)熱之邪，繼發(fā)感染或外感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱毒搏結(jié)，薰蒸肌膚而發(fā)。血熱毒盛則斑疹鮮紅灼熱，濕蘊不化則見腫脹水皰，脂水淋漓；蘊熱化火，心火內(nèi)生則心煩不眠、瘙癢難忍。
治法：清熱涼血，除濕解毒，祛風(fēng)止癢。
處方：歷經(jīng)龍膽瀉肝湯、清熱除濕湯、清膚合劑、石蘭草煎劑幾個發(fā)展階段，筆者總結(jié)組創(chuàng)了石蘭草方：生石膏30g、板藍(lán)根30g、龍膽草l0g、車前草30g、黃芩log、干生地30g、丹皮15g、赤芍15g、馬齒莧30g、六一散30g。
方中膽草性味苦寒，功在燥濕清熱，入肝膽膀胱經(jīng)苦寒沉降，長于清瀉肝膽實火下焦?jié)駸幔稽S等清熱燥濕瀉火解毒，長于清肺，瀉上焦之熱；生石膏辛甘大寒入肺胃經(jīng)，主清氣分實熱除煩止渴。二藥共輔膽草清利三焦實熱而燥濕。車前草長于利濕消腫兼可清熱，六一散中滑石性寒而滑，寒能清熱，滑可利竅，除膀胱之熱結(jié)而通利水道，甘草清熱解毒，故六一散能利水消腫兼可清熱除煩止渴，釜底抽薪，標(biāo)本兼治；生石膏、六一散共用使水濕通利而熱邪易除。生地、丹皮、赤芍涼血消斑，其中生地甘寒，既可涼血泄熱、又善養(yǎng)陰生津，佐苦寒之劑免傷陰分；赤芍酸寒，能瀉能散，既可涼血活血，又能瀉肝火；丹皮苦寒可清熱涼血消斑；三藥配合既可清熱利濕涼血消斑，又免過用寒涼而傷陰。板藍(lán)根、馬齒莧功在清熱解毒，防治毒熱濕邪并能涼血消腫。全方諸藥配合，共奏清熱除濕，涼血解毒之功，熱清濕利而皮疹得消。本方取龍膽瀉肝湯之主藥膽草、黃岑、生地以清利肝膽濕熱，涼血護(hù)陰；取白虎湯之生石膏以清氣分熱邪，除煩止渴；加板藍(lán)根、馬齒莧等已經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實有抗病毒作用的藥物，清熱解毒，取得了目前國內(nèi)純中藥制劑治療急性皮炎、濕疹的最高療效。此方對急性、熱性、熱盛于濕的皮膚病如急性濕疹、皮炎、急性銀屑病、急性丹毒等均有良效。
我們經(jīng)過440例臨床治療研究，結(jié)果表明，石藍(lán)草煎劑治療組對急性皮炎、濕疹的治愈率達(dá)到90.1%，總有效率99.4%。明顯優(yōu)于龍膽瀉肝湯治療對照組，有極顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。石藍(lán)草組平均治愈時間7.03天，比對照組縮短43.9%。
臨床觀察未發(fā)現(xiàn)毒副作用。藥理藥效學(xué)動物實驗結(jié)果表明，石藍(lán)草煎劑有明顯的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用。動物毒性試驗顯示其安全系數(shù)高，無毒副作用。臨床與實驗研究結(jié)果證實，石藍(lán)草煎劑是安全、速效、高效的純中藥制劑。
加減：心火熾盛、口干心煩、口舌生瘡、失眠易驚者加三心(連翹心、生桅仁、蓮子心)三黃(黃連、黃芩、黃柏)；胃火熾盛、口苦口臭、苔厚燥、唇干裂、便干結(jié)加大黃、黃連、桅子；夏季暑濕重加茵陳、蕾香、薏仁；滲液多加車前、澤瀉、豬等、冬瓜皮等。
2.濕熱內(nèi)蘊，濕重于熱(濕盛型)
主證：多見于亞急性濕疹及體弱脾虛患急性濕疹者。表現(xiàn)為皮膚輕度潮紅，有淡紅色或暗紅色粟粒狀丘疹、水皰、輕度糜爛、滲出、結(jié)痂、脫屑反復(fù)發(fā)作者，癢重抓后糜爛滲出不止。
可有胃脘滿悶，飲食不香，口中黏膩，口渴而不思飲，身倦乏力，女性白帶清稀，淡而不臭，便不干或先干后塘，小便清長。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩。
辨證：濕熱內(nèi)蘊，濕盛于熱。治法：清脾除濕，佐以清熱。
處方：清脾除濕湯加減：生白術(shù)l0g、生積殼l0g、生慧米30g、生芡實l0g、生扁豆l0g、生黃柏l0g、干生地30g、黃苓l0g、茵陳30g、車前子15g、澤瀉15g、白鮮皮30g、苦參15g。此方為筆者組創(chuàng)。方中白術(shù)、慧米、扁豆、芡實、積殼等生用既可健脾燥濕，又不至于增熱。此型患者多系濕熱困脾，尚有熱象，故生用以利濕清熱。黃芩、黃柏苦寒泄熱燥濕止癢；車前子、澤瀉、茵陳、白鮮皮、苦參清利濕熱，利水消腫；積殼理氣寬胸，生地清熱涼血滋陰。如滲出糜爛明顯可用五皮飲加減利水滲濕止癢。
與此型相近也多見于亞急性濕疹的為脾虛濕困，濕邪蘊膚型。患者多見于營養(yǎng)不良少兒及老年人，素體虛弱者，常遷延發(fā)病而無明顯急性癥狀。病程日久，皮膚反復(fù)起水皰，結(jié)痂，瘙癢，搔抓后則糜爛滲出，抓后脫屑；久之皮膚肥厚，色素沉著。自覺身倦乏力，胃脘脹滿，納差，口中黏膩，大便常不成形，舌淡舌體胖嫩有齒痕，苔白厚膩，脈沉緩。證屬脾虛濕盛，蘊于肌膚。治宜健脾除濕，養(yǎng)血潤膚。處方：白術(shù)l0g、枳殼l0g、薏米30g、扁豆l0g、厚樸l0g、干生地10g、車前子15g、澤瀉15g、冬瓜皮15g、赤芩皮15g、馬齒莧30g、白鮮皮30g、苦參15g、當(dāng)歸l0g、丹參15g、地膚子15g。方白術(shù)、萻米、扁豆、厚樸健脾燥濕；赤芩皮、冬瓜皮滲濕利水；車前子、澤瀉、白鮮皮、苦參利濕清熱；干生地涼血滋陰，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血潤膚。此亞型與濕熱困脾型不同之處在于患者素體虛弱，多遷延發(fā)病呈亞急性或慢性變化，無明顯熱象，故以健脾益氣除濕利水為主，佐以清熱涼血、養(yǎng)血活血潤膚。此型臨床十分多見，且多為局限性皮損，故應(yīng)重視引經(jīng)藥的使用，如上肢皮損加片姜黃，下肢皮損加木瓜、牛膝；頭面皮損加黃芩、野菊；口周皮損加黃連、桅子；耳周，陰肛部皮損加膽草、黃柏；腰背部皮損加杜仲等。還應(yīng)根據(jù)濕疹的不同病因病位辨證加減：如脂溢性濕疹加桑白皮、地骨皮、野菊、生槐花；痕積性濕疹加丹參、紅花、木瓜、牛膝；傳染性濕疹樣皮炎加公英、敗醬、魚腥草、雙花等；遺傳過敏性濕疹加焦四仙，炒萊菔子等。 3.脾虛血燥型
主證：多見于慢性濕疹。病程日久，皮損以“厚”為突出特點。皮膚粗糙肥厚，相對局限，有明顯瘙癢，易傾向滲出，表面有抓痕、血痂，可伴色素沉著。可有身倦乏力，食納不香，失眠多夢等。舌質(zhì)淡、體胖、苔白、脈沉緩。
辨證：脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)。治法：健脾燥濕，養(yǎng)血潤膚。
處方：健脾潤膚湯加減：黨參10g、茯苓l0g、白術(shù)l0g、當(dāng)歸l0g、赤白芍各l0g、熟地l0g、丹參15g、雞血藤15g、白鮮皮30g、苦參15g、首烏藤30g、刺蒺藜30g、地膚子15g、陳皮10g、積殼l0g。
方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣燥濕；當(dāng)歸、熟地、二芍、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，血虛風(fēng)燥則癢，故養(yǎng)血潤膚疏風(fēng)止癢。地膚子、白鮮皮、苦參為治癢要藥，可清熱解毒，祛風(fēng)除濕；首烏藤、刺蒺藜養(yǎng)血安神、疏風(fēng)止癢，陳皮、枳殼理氣健脾。
與此型相近也常見于慢性濕疹的是陰虛血燥型，表現(xiàn)為皮膚粗糙甚至肌膚甲錯，瘙癢，如用藥不當(dāng)，皮疹易發(fā)紅腫脹，起水皰，甚至形成紅皮癥。常自覺五心煩熱或午后低熱，口干不思飲，大便干，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)，舌紅或淡，少苔。辨證屬陰虛內(nèi)熱，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)。
治法：育陰潤燥，養(yǎng)血潤膚。
處方：生地10g、元參15g、麥冬l0g、赤芍l0g、丹皮l0g、女貞子15g、旱蓮草15g、當(dāng)歸l0g、首烏藤30g、丹參15g、雞血藤15g、茯苓15g、澤瀉15g、白鮮皮30g、苦參15g、地膚子15g。
方中生地、元參、麥冬、丹皮、赤芍滋陰涼血；女貞子、旱蓮草滋補肝腎，當(dāng)歸、首烏藤養(yǎng)血安神、潤膚止癢；丹參、雞血藤活血化瘀；茯苓、澤瀉、苦參、白鮮皮、地膚子健脾除濕，祛風(fēng)止癢。此期病程日久，證型變化，但“本源于濕，再源于熱”是不能忘記的。即使外觀皮損像神經(jīng)性皮炎，如果忘了“本源于濕”，濫用表散之藥或刺激性外用藥，就會誘發(fā)“急性發(fā)作”，所以以上各型都少不了健脾除濕、清熱涼血之品。此型如兼氣血兩虛，可加黃芪、黨參或太子參。
在長期的臨床實踐中，我們還摸索總結(jié)了一批用之有效的中成藥，如龍膽瀉肝丸、二妙丸、除濕丸、潤膚丸、秦芙艽等。除濕丸既有黃芩、黃連、桅子、連翹清熱解毒；又有豬苓、澤瀉、赤菩皮、白鮮皮除濕利水；還有生地、丹皮、紫草、茜草涼血活血；歸尾、威靈仙養(yǎng)血疏風(fēng)止癢，故適應(yīng)證較廣，可用于慢性濕疹經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，慢性肥厚皮損與急性紅斑脫屑混雜之癥。秦艽丸中既有苦寒藥苦參、黃連清熱燥濕、瀉火解毒；大黃、漏蘆通里攻下、蕩滌實熱；又有溫補藥黃芪補中益氣，調(diào)和陰陽；攻補兼施、清疏雙導(dǎo)；更兼秦艽、烏蛇、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)、和血散閼；適用于病久纏綿、風(fēng)濕蘊毒入于血分，浸日久，正氣見衰，皮損粗糙肥厚而劇癢，尤適用于墜積性皮炎、癬菌性濕疹等下肢皮損。全蟲方由全蟲、皂刺、牙皂、刺蒺藜、槐花、威靈仙、苦參、白鮮皮、黃柏組成，功能熄風(fēng)止癢、除濕解毒，我院制成成藥稱為“養(yǎng)血”，適用于老年人血虛風(fēng)燥、頑濕不化?；颊呤呓箲]，瘙癢劇烈，夜間尤甚，皮損干燥脫屑明顯或肥厚但無糜爛滲出傾向，舌淡脈濡緩。用養(yǎng)血療效較好。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]胡寶春.濕疹的中藥治療及護(hù)理. 浙江省縉云縣中醫(yī)醫(yī)院.
【關(guān)鍵詞】雙黃連；清開靈注射劑；辯證論治；臨床應(yīng)用
【中圖分類號】R289 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0442-01
縱觀諸多文獻(xiàn)報道；雙黃連、清開靈使用之處，大多是發(fā)熱一癥，中醫(yī)論發(fā)熱，大概分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱又有陰陽而異，外感發(fā)熱的內(nèi)在病機是：邪正交爭，此邪氣可以是寒邪，也可以是溫邪，而臨床使用雙黃連、清開靈卻存在誤區(qū)，以此作為退熱消炎藥用。
雙黃連、清開靈配伍皆是寒涼之品。雙黃連：金銀花、連翹、黃芩。清開靈組成：膽酸、珍珠母、豬膽酸、梔子、水牛角、板藍(lán)根、黃芩、金銀花。雙黃連適用于：外感風(fēng)熱，的發(fā)熱、咳嗽、咽痛，功能是清熱解毒、清宣風(fēng)熱，屬于清熱平劑。清開靈：用于熱病的神昏、中風(fēng)偏癱、神志不清。功能：清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅、屬于清熱的重劑。
溫?zé)岽髱熑~天士系統(tǒng)闡述了溫病的病因、病機、感染途徑、侵犯部位、傳變規(guī)律和治療大法等，他指出溫邪從口鼻而人，犯于人體肺衛(wèi)，病程傳遍中有順傳與逆?zhèn)鞯牟煌?，?chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證施治的理論：提出“在衛(wèi)汗之可也、到氣才可清氣、入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣、入血就恐耗血動血、直須涼血散血”。所以清開靈也只能用于溫?zé)岵“l(fā)展過程中的營血階段。
溫病學(xué)家吳鞠通《溫病條辨》：太陰之為病，脈不緩而動數(shù)或兩寸獨大、尺膚熱、頭痛、微惡風(fēng)寒，身熱自汗口渴或不渴而咳，午后熱甚者名曰溫病”。溫病是溫邪引起以發(fā)熱為主癥，具有熱像偏重，易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病，具有溫?zé)嵝再|(zhì)特點，在概念上與傷寒有所區(qū)別，在衛(wèi)氣營血辨證基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善了三焦辨證體系。
外感溫?zé)嵝耙鸬臏夭∨c外感寒邪引起的傷寒在臨床表現(xiàn)上有明顯的區(qū)別，所采用的治法方法也截然不同。因此必須嚴(yán)加區(qū)分。如溫病中的風(fēng)溫與傷寒，雖然都容易發(fā)生在冬春季節(jié)，但二者在因癥脈治方面則各不相同：風(fēng)溫是感受風(fēng)熱病邪而引起，初起屬表熱證，臨床見證有發(fā)熱較甚，惡風(fēng)寒較輕，口微渴，咳嗽痰粘，喉嚨疼痛，苔薄白或黃膩，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等，治宜辛涼解表，以疏泄風(fēng)熱；傷寒是寒風(fēng)病邪而引起，初起屬表寒證，臨床見證有發(fā)熱較輕，惡寒較甚，口不渴，無汗，咳嗽痰稀，身體骨節(jié)疼痛，苔薄白，舌質(zhì)正常，脈象浮緊等，治宜辛溫解表，以發(fā)散風(fēng)寒。
清開靈、雙黃連針之陰寒藥性運用傷寒表證有遏制陽氣之弊，使氣機不能升降邪無出路，有引邪入里，變證百生之害。固有表證都不可妄圖寒涼之品退熱消炎，因此不是什么情況下都可輸液不懂辯證論治最好不要用，不然適得其反。
【關(guān)鍵詞】辨證論治；吉非替尼；皮疹；中藥湯劑
Syndrome differentiation of traditional Chinese medicine with Gefitinib associated skin rash
LIANG Cui-wei, YANG Bing, DU Jun-xiang, et al.Zhuhai People’s Hospital, Zhuhai,519000,China
【Abstract】 Objective To study the effect of Syndrome differentiation of traditional Chinese medicine with Gefitinib associated skin rash.Methods 22 patients were classed into the TCM-treatment group and 9 patients into control group. Different Chinese medicine for 22 patients with Gefitinib skin rash toxicities through Syndrome differentiation.Results 31 patients with Gefitinib associated skin rash were divided Wind-Heat type,Damp-Heat type,Blood-Heat type and Blood-XU type.The rate of effect was 72.7% in the TCM-treatment group, and was significant difference with the control group. Conclusion Gefitinib associated skin rash are divided Wind-Heat type,Damp-Heat type,Blood-Heat type and Blood-XU type, and has the good effect through Syndrome dif ferentiation.
【Key words】Syndrome differentiation; Gefitinib;Skin rash; Chinese medicine
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一,居我國城市惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率首位,其中非小細(xì)胞肺癌占80 %以上,大多數(shù)患者確診時已屬于中晚期,化療是治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的主要手段之一,但難以達(dá)到根治的目的［1］。吉非替尼(Gefitinib,易瑞沙)是一種小分子物質(zhì),為表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑 (EGFR-TKI),對以鉑類聯(lián)合方案治療失敗的晚期非小細(xì)胞肺癌使用可取得10 %~37.5 %的有效率［2］。研究結(jié)果顯示東方人群、不吸煙、女性、腺癌患者對吉非替尼更為敏感,療效更好［3］。皮膚不良反應(yīng)是表皮生長因子受體抑制劑最常見的不良反應(yīng), 其中皮疹的發(fā)生率高達(dá)75%, 不僅給患者帶來身心上的不適, 生活質(zhì)量下降, 且干擾最佳給藥方法, 目前尚無有效的治療方法。中醫(yī)藥在皮膚病治療中有其獨特的優(yōu)勢,我們將吉非替尼相關(guān)皮疹的進(jìn)行中醫(yī)辨證治療并觀察其療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2005年6月至2010年12月在珠海市人民醫(yī)院應(yīng)用吉非替尼出現(xiàn)藥疹的患者31例，分為治療組及對照組。其中治療組：吉非替尼治療后皮疹予中醫(yī)辨證論治，共22例，男13例，女9例，年齡46~77歲；對照組：予激素及抗過敏治療，共9例，男性6例，女性3例，年齡43~75歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實的局部晚期或轉(zhuǎn)移性肺腺癌； ②應(yīng)用吉非替尼2周并出現(xiàn)皮疹, 無嚴(yán)重感染、生命危險者；③預(yù)計繼續(xù)用藥>1個月, 預(yù)計生存期>3個月；④愿意接受本方案治療、能按醫(yī)囑堅持用藥、依從性好者。
1.2 毒性分級及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 皮疹反應(yīng) 根據(jù)美國國立癌癥研究所制定的通用藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(National CancerInstitute-Common Toxicity Criteria, NCI-CTC)對皮疹進(jìn)行評價。具體分度如下，0度：治療過程中未出現(xiàn)過皮疹；1度：出現(xiàn)斑丘疹或紅斑，但未見相關(guān)癥狀；2度：出現(xiàn)斑丘疹或紅斑，伴有瘙癢，局部脫屑或皮疹面積小于體表面積50%；3度：全身性嚴(yán)重的紅皮病或水泡狀斑丘疹，局部脫屑或皮疹面積大于或等于體表面積50%；4度：全身性表皮剝脫，潰瘍或大泡性皮炎。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2006年美國EGFRIs相關(guān)皮膚毒性研討會共識, 制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下［4］：痊愈：皮疹消失, 無主觀癥狀、無感染征象, 正常生活、工作。好轉(zhuǎn)：皮膚毒性分級下降一級及以上者(包括皮疹明顯減少或由廣泛變?yōu)榫植糠植肌⒅饔^癥狀減輕或消失、生活質(zhì)量明顯改善)。無效：皮疹無變化或毒性分級上升一級及以上者(包括皮疹明顯增多或由局部變?yōu)槿韽V泛分布、出現(xiàn)主觀癥狀或加重、生活質(zhì)量明顯惡化)。
1.4 中醫(yī)辨證分型 根據(jù)皮疹及舌苔、脈象分型如下：
1.4.1 風(fēng)熱型 針頭至粟米大小淡紅色丘疹為主, 或見膿瘢, 分布于顏面、鼻唇、頸項、 限于上半身, 此起彼伏, 瘩癢, 微觸痛, 自覺干燥, 皮色紅或不變, 口干, 舌紅苔薄黃, 脈浮數(shù)。治法：消風(fēng)清熱，涼血解毒。處方：四物湯+消風(fēng)散加減化裁。
1.4.2 濕熱型 膿皰性痤瘡樣皮疹為主, 或見于全身,皮疹色紅, 觸痛瘙癢明顯, 或抓之易破糜爛滲液, 皮紅, 舌紅苔黃膩, 脈滑數(shù)。治法：清熱涼血，解毒利濕。處方：四物湯+六一散、黃芩、澤瀉等加減化裁。
1.4.3 血熱型 全身廣泛性膿皰座瘡樣皮疹, 疹色鮮紅或深紅, 灼熱癢痛, 發(fā)疹密集, 周圍皮膚灼熱,皮色紫紅, 口唇焦躁, 口干不欲飲, 大便燥結(jié), 小便短赤, 舌紅絳苔少, 脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。治法：清熱涼營，解毒化斑。處方：四物湯+化斑湯加減化裁。
1.4.4 陰虛型 周身皮膚潮紅，層層脫屑，如糠似秕，隱隱作癢，肌膚干燥，伴口渴欲飲，便干溲赤。舌絳少苔，甚則龜裂，脈象細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰解毒，益氣涼血。處方：四物湯+益胃湯加減化裁。
2 結(jié)果
2.1 中醫(yī)辨證分型情況 31例皮疹患者根據(jù)皮疹、舌苔及脈象辨證分型為：風(fēng)熱型10例占32.3%、濕熱型11例占35.5%、血熱型7例占22.6%、陰虛型3例占9.7%。
2.2 皮膚毒性分級情況 31例皮疹患者中：1度皮疹12例占38.7%，2度皮疹17例占53.1%，3度皮疹2例占6.5%，4度皮疹0例。
表1
22例治療組患者不同證型的療效（例，%）
中醫(yī)辨證分型例數(shù)痊愈好轉(zhuǎn)無效有效率(%)
風(fēng)熱型705271.4
濕熱型907277.8
血熱型403175
陰虛型201150
合計22016672.7
表2
治療組及對照組之間有效率比較（例，%）
組別例數(shù)有效例數(shù)有效率(%)
治療組221672.7*
對照組9222.2
*：治療組與對照組比較P
3 討論
非小細(xì)胞肺癌是一種常見的惡性腫瘤,死亡率約占惡性腫瘤的25%~30%,大多數(shù)患者確診時已屬晚期,Ⅲ~Ⅳ期患者約占全部非小細(xì)胞肺癌的70%~80%,作為該病的主要治療方法之一的化學(xué)治療尚不能有效地治愈這些患者,目前最好的化療方案治療的總有效率為40%~50%［1］。吉非替尼(Iressa,ZD1839)是一種口服的EGFR酪氨酸激酶抑制劑,是一種新的靶向治療藥物,它能競爭性結(jié)合表皮生長因子受體酪氨酸激酶催化區(qū)的Mg-ATP結(jié)合位點,抑制酪氨酸激酶活性,阻斷酪氨酸激酶的自身磷酸化,從而切斷異常的酪氨酸激酶的信號傳導(dǎo),抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和血管生成,使瘤細(xì)胞凋亡,達(dá)到抗腫瘤目的［5］。吉非替尼單藥治療的有效率為10%~30%。目前已被我國SFDA批準(zhǔn)用于二線治療晚期肺腺癌。皮疹是表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑主要不良反應(yīng)之一，吉非替尼相關(guān)皮疹的發(fā)生機制尚未完全明確，通常認(rèn)為對濾泡以及濾泡間細(xì)胞表皮生長信號傳導(dǎo)通路的干擾是關(guān)鍵的原因。EGFR刺激表皮細(xì)胞生長、抑制其分化、保護(hù)細(xì)胞抵抗紫外線相關(guān)損傷、抑制炎癥并加速創(chuàng)面愈合，藥物抑制EGFR后可影響角質(zhì)化細(xì)胞的增生、分化、遷移以及黏附，導(dǎo)致皮疹形成［4］。
《素問•評熱病論》曰“邪之所湊,其氣必虛”。藥疹，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱其為藥物性皮炎，屬祖國醫(yī)學(xué)“中藥毒”、“藥毒疹”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生是由于患者素體稟性不耐，血熱內(nèi)蘊，復(fù)因感受藥物特殊之毒，導(dǎo)致風(fēng)、濕、熱毒之邪外達(dá)肌腠為患，甚者可熱毒化火，燔營灼血，內(nèi)攻臟腑，久則導(dǎo)致耗傷陰液，陽無所附，浮越于外，病重而危殆。肺癌患者經(jīng)癌毒及各種治療手段的攻伐,臟腑虧虛、氣血津液暗耗而邪毒殘留,表現(xiàn)為本虛體質(zhì),在此基礎(chǔ)上易受邪毒引觸而加重臟腑功能紊亂,內(nèi)不穩(wěn)則外不固,外邪乘虛人侵, 與外泛之藥毒相合,客于皮毛肌表,使皮毛失養(yǎng)、氣血失和,發(fā)為藥疹,其本質(zhì)是本虛在內(nèi)而毒邪結(jié)聚在外。因此，治療時辨別病情變化，根據(jù)臨床癥狀辨證施治，尤為重要。《醫(yī)宗必讀》曰“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。本研究在四物湯養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，輔以祛風(fēng)、勝濕、清熱、解毒、涼血、養(yǎng)陰諸藥合用,虛實兼顧,標(biāo)本同治。
在本研究中發(fā)現(xiàn)31例皮疹患者中：1度皮疹12例占38.7%，2度皮疹17例占53.1%，3度皮疹2例占6.5%，4度皮疹0例；吉非替尼的皮膚毒性多為輕、中度。31例皮疹患者根據(jù)皮疹、舌苔及脈象辨證分型為：風(fēng)熱型10例占32.3%、濕熱型11例占35.5%、血熱型7例占22.6%、陰虛型3例占9.7%。根據(jù)辨證分析，治療在養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，輔以祛風(fēng)、勝濕、清熱、解毒、涼血、養(yǎng)陰等，取得了較好的療效，總有效率達(dá)72.7%，明顯改善了患者的生存質(zhì)量。我們的研究提示：在肺癌患者靶向治療過程中出現(xiàn)皮膚毒性時，可配合中醫(yī)中藥辨證論治以達(dá)到減輕癥狀，改善生存質(zhì)量的目的。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：崩漏；鑒別；論治
【中圖分類號】R271.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0405-02
崩漏的病因病機主要是血瘀、脾虛、腎虛、血熱等造成沖任損傷，導(dǎo)致月經(jīng)非時妄行，不能制約經(jīng)血。
1.血瘀：經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，又感于寒熱，血為寒凝、熱熬成瘀，以致瘀阻沖任子宮，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏；或肝氣失于疏泄，情志不暢，氣滯血瘀；或新血難安，瘀血不去，久漏致瘀，發(fā)為崩漏。
2.脾虛：不能約制經(jīng)血，沖任失固，統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血，損傷脾氣，飲食勞倦，憂思過度，故成崩漏。不能攝血致令妄行，思虛傷脾?；驓馓摏_任子宮藏納失司，崩漏耗損氣血，更加劇崩漏。3.血熱：迫經(jīng)妄行，釀成實火；或過服辛辣助陽之品，熱擾沖任，感受熱邪，或郁久化火，肝火易動；素?zé)彡柺ⅲ蛑鲁杀缆?，素性抑郁，正沖脈之太熱也，血崩之為病，沖脈太熱而血即沸。
4、腎陰虛：相火動血，則陰虛失守，腎陰虧損，天癸漸竭，七七之年，致成崩漏；或因素體陰分不足，或因久病及腎，暗耗腎陰，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火。
5.腎陽虛：腎失固藏，天癸將竭之際，絕經(jīng)前后腎氣漸衰；或因腎陽不足，沖任未盛，天癸初至，腎氣稚弱，稟賦不足；或因房勞不節(jié)，難以約制經(jīng)血，沖任不固，封藏失司，以致腎陽虛弱，損傷腎陽之氣，乃成崩漏。
總之，崩漏雖有血瘀、脾虛、虛熱、血熱、腎陰虛、腎陽虛等不同的病機，但由于損血耗氣，日久均可轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛，或陰陽俱虛，或氣血俱虛。無論病起何臟，“五臟之傷，窮必及腎”，“四臟相移，必歸脾腎”，最終導(dǎo)致腎臟受病。也有崩漏反復(fù)難愈，虛實夾雜，久漏致瘀，或久不愈而復(fù)感邪氣。可見崩漏常是多臟受累，氣血同病，因果相干，發(fā)病機理復(fù)雜，故屬婦科重證、疑難證。崩中者，勢緩癥重，漏下者，熱急癥危，其實皆屬危重之候。
一、診斷要點
1.癥狀：月經(jīng)的經(jīng)量、經(jīng)期以及周期發(fā)生嚴(yán)重紊亂。
2.婦科檢查：子宮比正常變軟，可略增大，正值出血時檢查，多無明顯改變。
3.輔助檢查：陰道細(xì)胞涂片表現(xiàn)為中、低度影響，或高、中度影響；出血前數(shù)日內(nèi)宮頸粘液結(jié)晶仍呈羊齒植物葉狀改變；基礎(chǔ)體溫呈單相型；激素水平測定孕激素（P）降低、雌二醇（E2）升高；子宮囊腺增生或內(nèi)膜呈增生過長等病理變化。
二、鑒別診斷
1.經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、月經(jīng)先期：三者與崩漏均是以月經(jīng)經(jīng)量、經(jīng)期或周期的改變?yōu)橹饕Y狀的月經(jīng)病，但月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和月經(jīng)先期癥狀的發(fā)生仍有一定的規(guī)律可循，即經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，但經(jīng)血能自行停止。崩漏出血往往不能自行停止，出血則沒有規(guī)律性。
2.月經(jīng)先后無定期：月經(jīng)崩漏與先后無定期都表現(xiàn)為周期的先后不定。但崩漏的出血則完全無規(guī)律可循，后者的經(jīng)期正常，并且周期均在一定的范圍內(nèi)提前或錯后。
3.經(jīng)間期出血：本病與漏下的表現(xiàn)相似，為非經(jīng)期出血。但本病持續(xù)2～5天左右，出血量少，常發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，多能自動停止。月經(jīng)出血與經(jīng)間期出血往往形成一次多、一次少有規(guī)律的交替發(fā)生。
4.胎漏：漏下與胎漏臨床容易混淆，出血都是在停經(jīng)一段時間以后發(fā)生的，尤其需要注意發(fā)生胎漏的婦女原有月經(jīng)先后不定期。胎漏者盆腔B超檢查可見宮腔內(nèi)有胎心、胚芽或孕囊，血β-HCG含量升高。
5.墮胎不全：墮胎不全常有少淋漓不斷，或量血量時多時少，陰道出血不能停止，與崩漏相似。宮腔刮出物病理檢查、盆腔B超、婦科檢查可以鑒別。
6.異位妊娠：異任妊娠與漏下相似，都伴有陰道出血持續(xù)不止。但漏下的出血多無腹痛，異位妊娠常有程度不等的少腹疼痛。盆腔B超檢查、血β-HCG測定可以鑒別。
7.葡萄胎：葡萄胎易誤診為崩漏，伴有無腹痛的陰道出血時。β-HCG測定，結(jié)合盆腔B超及血，婦科檢查可以鑒別。
8、陰道、外陰外傷出血：有粗暴史，或陰道、外陰創(chuàng)傷史，檢查可見外陰或陰道口破裂出血，陰道出血色鮮紅，呈活動性，可與崩漏相鑒別。
9.赤帶：本病與漏下相似多由宮頸息肉、宮頸炎、陰道炎等引起，在后或勞累后出現(xiàn)夾雜有粘液的血液，婦科檢查多能鑒別。
10.出血：分泌性激素的卵巢瘤、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下子宮肌瘤發(fā)生的非時陰道下血酷似崩漏，剖腹探查、盆腔B超、CT、MRI、子宮內(nèi)膜病理檢查、宮腔鏡、宮頸細(xì)胞涂片或?qū)m頸組織病理檢查、陰道放大鏡婦科檢查或?qū)﹁b別診斷有意義。
三、辯證論治
崩漏的主證為血證，故辯證當(dāng)根據(jù)出血的質(zhì)、色、量變化，參合發(fā)病的久暫以及舌脈、全身癥狀，辨其熱、寒、實、虛。若經(jīng)血色淡質(zhì)稀，量多勢急，非時暴下，多為氣虛；淋漓不凈或暴下不止，血色紫紅或深紅，質(zhì)稠多屬血熱，若色鮮紅質(zhì)稠，淋漓不止多屬虛熱，若色黯有塊，時閉時崩，時來時止，多屬血瘀。崩漏實證少而虛證多，寒者少而熱者多，但即使是火，亦是虛火，非實火可比。崩漏有以漏為主的，有以崩為主的，或漏與崩交替出現(xiàn)的，或停經(jīng)日久而忽然血大下的。久漏多瘀，久崩多虛。漏為崩之漸，崩為漏之甚，即漏可成崩，崩可轉(zhuǎn)漏，須根據(jù)其轉(zhuǎn)化情況，臨證時審其輕重虛實。
發(fā)病年齡階段的不同，也是崩漏辯證的重要參考。一般地說，青春期患者多屬先天腎氣不足，沖任未充；育齡期患者多屬血熱，沖任受損；絕經(jīng)期患者多因肝腎虧損或脾氣虛弱，沖任不固。
【摘要】 目的 觀察和探討小青龍湯對陣發(fā)性咳嗽的療效。方法 對一例患者運用小青龍湯治療陣發(fā)性咳嗽的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察其治療效果。結(jié)果 患者治療后，藥后無不適，痊愈停藥。結(jié)論 治療外感病的小青龍湯只要辨證得當(dāng)，在臨床上可以被移用于治療內(nèi)傷病。
【關(guān)鍵詞】 陣發(fā)性咳嗽；嗽辨證論治；體會
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽不是病1，而是許多疾病都可能出現(xiàn)的一種癥狀。咳嗽屬于一種防御性反射運動，當(dāng)呼吸道有分泌物或異物時，通過咳嗽可以將它們清除掉，這通常是一種保護(hù)性生理功能，但是劇烈而頻繁的咳嗽，不但影響休息，還會引起嘔吐及其他不適。因此對于咳嗽，一定要鑒別是何種原因引起的，再對癥處理。臨床診治過程中，我們接觸的多為慢性咳嗽患者，往往占就診患者的2/3。所謂的慢性咳嗽通常指：以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者稱為慢性咳嗽。該類疾病病因不明，癥狀不典型，需排除因素較多，檢查手段復(fù)雜，費時和花費大而影響診治。引發(fā)慢性咳嗽最常見的疾病很多，西醫(yī)治療有時很難取得明顯的治療效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 ，女，28歲。2011年12月25日初診。陣發(fā)性咳嗽3月余，多處求醫(yī)，陣發(fā)性咳嗽無好轉(zhuǎn)。病起于空腹飲冷?？人猿赎嚢l(fā)性、連續(xù)性，干咳無痰，咳則胸憋，晚上較白天咳嗽多發(fā)，影響睡眠?？诟刹幌捕囡嫞{食尚可，大、小便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)弦。證屬寒飲內(nèi)停，肺失宣降。
1.2 治療方法
1.2.1 辨證論治
臟腑辨證：咳嗽日久，干咳無痰，舌質(zhì)偏暗，舌苔不膩，脈象顯細(xì)，可辨為肺陰虛證；咳嗽呈陣發(fā)性，考慮風(fēng)邪內(nèi)滯；納可、便調(diào)，說明脾胃無損，病在上焦。治療可以考慮以養(yǎng)肺陰為主，兼祛風(fēng)邪，可選用養(yǎng)陰清肺湯加減。選用養(yǎng)陰清肺湯和苓甘五味姜辛半夏杏仁湯兩方治療，都是可以短期見效的，但都不可能治愈。前者留邪、閉邪，會使病程繼續(xù)延長；后者見效稍慢（較小青龍湯方），且很快會出現(xiàn)口干、咽燥等反應(yīng)。
1.2.2 功能主治
1.2.3 藥物組成及用法
治以溫化寒飲為法，方用小青龍湯加減。處方：生麻黃3克，桂枝3克，干姜3克，細(xì)辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7劑，水煎服。
1月2日二診：上方服1劑，咳嗽即明顯減輕。現(xiàn)癥見咽干、偶咳，舌苔薄白，脈細(xì)弦。治以溫化寒飲佐以利咽。處方：生麻黃3克，炒杏仁12克，干姜3克，細(xì)辛3克，五味子9克，射干12克，桔梗12克，生甘草6克。5劑，水煎服。
2 治療結(jié)果
患者藥后無不適，自感滿意而停藥。
3 討論
本案用臟腑辨證法，選用小青龍湯方，應(yīng)當(dāng)是最恰當(dāng)?shù)倪x方。小青龍湯，方出自《傷寒論》，云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！?論中明言小青龍湯適用于治療“傷寒表不解，心下有水氣。”
事實上，小青龍湯本由麻黃湯加減而來，治療“傷寒表不解”，其中以麻黃為君藥。金代醫(yī)家成無己在《傷寒明理論》中即指出：“麻黃味甘辛溫，為發(fā)散之主，表不解，應(yīng)發(fā)散之，則以麻黃為君?！?/p>
本案中所用首方，從方藥組成看，屬小青龍湯方，但所用劑量并不是小青龍湯方的。經(jīng)方通常包括藥物的組成，同時也包括劑量。既然方中以麻黃為君藥2，那么麻黃的用量理應(yīng)不少于他藥。原方劑量為麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細(xì)辛、甘草各三兩，五味子、半夏各半升。麻黃在方中劑量最大，方能顯出“青龍為神物”之效。
本案為內(nèi)傷病，而非外感病，是在空腹陽氣相對不足的情況下冷飲內(nèi)傷所致。筆者考慮到，要是依上述用法，麻黃在方中劑量最大，可能的結(jié)果是咳嗽頓減而喘、汗并作。因為案中沒有“傷寒表不解”，沒有“傷寒”。
清代醫(yī)家陳修園曾在《傷寒論淺注》中所說：“《傷寒論》及《金匱》方出自上古及伊尹湯液，明造化之機，探陰陽之本，所有分兩、煮法、服法等，差之一黍，即大相徑庭。”因此，筆者在運用小青龍湯移用到本案中治療內(nèi)傷病所致的陣發(fā)性咳嗽時，考慮廠到既然病在里而不在表，就沒有必要使用大劑量麻黃、桂枝、細(xì)辛去發(fā)表，而只取小劑以溫通陽氣，佐以相對劑量較大而走里的白芍、半夏、五味子，以保證藥物全方作用部位在里而不在表，故收到了患者滿意的療效。
因為本案屬內(nèi)傷病，咳嗽既非急性發(fā)作，也非見效即止，而是連服7劑，并未見任何副作用。而所用小青龍湯也已非原方，劑量上進(jìn)行了加減，加減的目的3就是可以讓患者可以較長時間服用的方劑。
值得指出的是，小青龍湯用得其宜，效如桿影；誤用過用，禍亦旋踵。其主治寒飲咳喘，為辛溫峻劑，服用以后容易產(chǎn)生變證，此為歷代醫(yī)家所共識。因此，劉渡舟在《傷寒論詮解》中指出：“……在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣、動沖氣、耗陰動陽之弊。對于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發(fā)作時的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應(yīng)改為苓桂劑溫化寒飲，以善其后?！惫噬鲜鲂∏帻垳褂米⒁夂徒芍贿m用于治療外感病時。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點來看，嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用，小青龍湯能明顯抑制嗜酸性粒細(xì)胞的生存率及其脫顆粒4。
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關(guān)鍵詞：濕疹；中醫(yī)體質(zhì)；皮膚病辨證
中圖分類號：R758.23
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1007-2349（2013）05-0013-03
濕疹類皮膚病是由多種內(nèi)外復(fù)雜因素引起的一種常見的，過敏性、炎癥性皮膚病，具有皮疹多樣性、對稱發(fā)作、滲出傾向、劇烈瘙癢等特點，常容易復(fù)發(fā)，病程遷延。濕疹在皮膚病中占有一定的比例，約占全部變態(tài)反應(yīng)性疾病的58.53%[1]。近年來濕疹發(fā)病率正逐步呈上升趨勢。由于濕疹皮疹瘙癢劇烈，急性期有較明顯的滲出傾向，慢性反復(fù)發(fā)作使皮膚干燥、粗糙、苔蘚樣變，不但影響美觀，而且嚴(yán)重影響到患者的工作和生活。
本類疾病的發(fā)病原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，但病理機制仍不十分清楚。雖然，近年來濕疹發(fā)病機制及相關(guān)因素的研究涉及面很廣，在遺傳學(xué)、免疫學(xué)、超抗原、細(xì)胞因子等方面已取得一些進(jìn)展，但是仍然缺乏特異性和針對性，不能真正、全面、完整地揭示其本質(zhì)。目前濕疹的西醫(yī)治療無特效藥物，大多為對癥治療，西藥雖然能較快緩解癥狀，但副作用較大且停藥后易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)較多，也不能改變患者變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)。而中藥具有西藥無法替代的優(yōu)勢，且中藥能調(diào)理體質(zhì)，達(dá)到提高鞏固療效的目的[2]。
1 中醫(yī)辨證論治濕疹的研究現(xiàn)狀
根據(jù)臨床特征及發(fā)病部位的不同，濕疹相當(dāng)于中醫(yī)古籍中記載的“濕瘡”、“浸瘡”、“旋耳瘡”、“繡球風(fēng)”、“四彎風(fēng)”等病。本病的基本病因病機，《諸病源候論》中提到：“浸瘡，心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚……”。清《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中概括為“由心火脾濕受風(fēng)而成”，“濕熱內(nèi)搏，滯于膚腠，外為風(fēng)乘，不得宣通”?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家繼承前人的理論，并應(yīng)用中醫(yī)辨證論治，對濕疹的證治規(guī)律不斷探索、研究、總結(jié)，以期達(dá)到更好的臨床療效。
1.1 中醫(yī)治療方法 辨證論治濕疹是采用最廣泛的方法，也是符合中醫(yī)臨床診療特色的。國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》中，將濕疹辨證分為濕熱浸、脾虛濕蘊、血虛風(fēng)燥三型。臨床報道濕疹證型分類較多，名稱各異。曠燕飛[3]對1992～2008年，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療濕疹的相關(guān)1864篇臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，按中醫(yī)辨證論治原則及證候規(guī)范方法整理分類，得出臨床濕疹診療主要辨為：濕熱證、血燥證、風(fēng)熱證、脾虛濕蘊證四大證型。
醫(yī)生根據(jù)西醫(yī)病情、病程分期的方法，采用分期辨治。針對急性濕疹，亞急性濕疹，慢性濕疹不同時期，進(jìn)行中醫(yī)辨證。運用辨證與病期相結(jié)合的方法，均取得較好療效[4～7]。
根據(jù)濕疹的病因大多圍繞“風(fēng)、濕、熱”以及日久濕戀傷陰，血虛失潤的機制，也有研究者結(jié)合自身的臨床實踐經(jīng)驗，采用成方或驗方加減治療。亦或采用清熱利濕，祛風(fēng)止癢，滋陰，活血等中藥外洗外擦。以及內(nèi)服外治結(jié)合，穴位注射等等?？傊?，濕疹中醫(yī)藥診療方法多樣，內(nèi)容豐富。
1.2 中醫(yī)辨治濕疹存在的不足 雖然多種中醫(yī)藥治療方法的應(yīng)用，臨床治療濕疹療效顯著，但也存在許多不足和爭議，例如辨證類型繁多，濕疹分型和中醫(yī)臨床辨證的不統(tǒng)一，療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。
濕疹由于臨床表現(xiàn)多型，病程階段不同表現(xiàn)各異，而且其復(fù)雜性還表現(xiàn)在，局部皮損辨證與整體辨證會存在不一致的情況，因此證型組合較為復(fù)雜。例如曠燕飛[3]等的統(tǒng)計中，雖然主要證候類型只有四個，但是其中的亞型有26個證型之多。對分期辨治的方法有些學(xué)者[8]持不同意見，認(rèn)為不能簡單地以西醫(yī)的急性、亞急性、慢性濕疹與中醫(yī)辨證分型套用。許多報道療效顯著的單方驗方及治療手法，則難以有后續(xù)的研究和推廣使用。
由于缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來確切評價和比較藥物及療法間的療效，導(dǎo)致了中醫(yī)藥辨證治療濕疹雖然具有良好效果，但許多臨床經(jīng)驗較難被統(tǒng)一、認(rèn)可并上升到理論水平去指導(dǎo)臨床辨證用藥。因此，加強濕疹中醫(yī)病因病機和辨證規(guī)律的研究十分必要。如何更加科學(xué)地歸納濕疹的證候規(guī)律，優(yōu)化、規(guī)范其辨證方法，尋找濕疹診療的新思路和方法，值得積極探討、研究。
2 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與濕疹辨治的關(guān)系
2.1 中醫(yī)體質(zhì)與病證的關(guān)系 辨證論治是中醫(yī)的特色毋庸置疑，其核心就是“個體化診療”。而“個體化”本身就包括了體質(zhì)差異。體質(zhì)與證候之間有內(nèi)在、密切聯(lián)系。體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。體質(zhì)的偏頗是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要因素。體質(zhì)類型決定對病邪的易感性和病變過程中的傾向性；體質(zhì)因素參予并影響不同證候與病機的形成；體質(zhì)特性影響著病程與轉(zhuǎn)歸[9]。可以說，證候是致病因素作用于人體體質(zhì)，在體質(zhì)基礎(chǔ)上演變和發(fā)展以后形成的臨床類型。
近年來，隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)發(fā)展的逐步完善、規(guī)范，圍繞中醫(yī)體質(zhì)與疾病關(guān)系的研究日漸增多。通過體質(zhì)調(diào)查研究，中風(fēng)病、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)、甲狀腺疾病、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、脂肪肝、不孕癥、老年抑郁癥、亞健康、兒童哮喘、骨質(zhì)疏松等多種疾病中，各自都有著明顯的臨床體質(zhì)類型特征。
2.2 中醫(yī)體質(zhì)與皮膚病辨治密切相關(guān) 在皮膚病方面，體質(zhì)學(xué)說對許多皮膚疾病的防治也有著重要的指導(dǎo)意義。早在《靈樞·經(jīng)脈》中就有“虛則生疣”的說法；《諸病源侯論·漆瘡侯》則記載：“漆有毒，人有稟性畏漆，但見漆便中其毒?！狈A性即指人的體質(zhì)；《醫(yī)宗金鑒》中也認(rèn)為“漆瘡”的病因是“此證由人之腠理不密，感漆辛熱之毒而生”。明·申斗垣《外科啟玄》中也提到：“病分寒熱者，是人素稟之偏?！m萬病莫越于此，豈止癰疽疔腫乎?！薄胺嗜硕酀穸嗵担鄽馓?，……故氣虛之人生瘡瘍故多癰。……宜內(nèi)托之，使邪不內(nèi)陷則易潰而易完。夫瘦人多火多血虛，……筋骨瘦而不勝于寒，……如生瘡瘍則多疽，……屬陰，……故疽多附于骨，肉色不變，故難潰，潰而難完?！?/p>
可見體質(zhì)是疾病，包括皮膚病，發(fā)生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說對皮膚病診治的重要性，主要體現(xiàn)在發(fā)病、疾病的從化、治未病等方面，且有其獨特性[10]。比如楊文信認(rèn)為，稟賦不耐，氣血不足之體質(zhì)，是慢性蕁麻疹的發(fā)病基礎(chǔ)，將中醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論靈活運用于慢性蕁麻疹的治療，臨床療效良好[11]。
還有謝知音等人，關(guān)于銀屑病的中醫(yī)體質(zhì)研究報道，雖然頻數(shù)比例及體質(zhì)類型有差別，但都發(fā)現(xiàn)患者容易表現(xiàn)出氣虛型和氣郁型體質(zhì)[12～13]。其體質(zhì)不同，證候類型，病情輕重等有著明顯差異。
許多皮膚病，尤其濕疹，常常存在局部皮損辨證與整體辨證不一致的情況，因此更應(yīng)當(dāng)注重內(nèi)在體質(zhì)與外部皮損兼顧，整體狀態(tài)的辨證，綜合分析。辨質(zhì)是辨證的前提，在辨質(zhì)基礎(chǔ)上再辨證，能夠提高辨證的精確度；因質(zhì)論治與辨證論治結(jié)合，將顯著提高治療效果[14]。
2.3 濕疹辨“質(zhì)”論治的研究及思考 有學(xué)者認(rèn)為，濕疹患者具有一定的過敏素質(zhì)，濕疹是在遺傳背景支配下，受環(huán)境因素和身體健康狀態(tài)等因素的激發(fā)，導(dǎo)致機體處于一種致敏狀態(tài)[15～16]，有許多學(xué)者認(rèn)為脾虛濕盛是導(dǎo)致濕疹類疾病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，脾虛是此類患者的體質(zhì)傾向[17]。宋坪[18]在治療慢性濕疹時，除分型施治外也提出，應(yīng)根據(jù)患者的個體差異隨證加減，對獲得較好的療效至關(guān)重要。
通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，探討中醫(yī)體質(zhì)特點與濕疹的發(fā)生、變化與預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面關(guān)系的內(nèi)容較少，僅有袁安香等根據(jù)著名體質(zhì)學(xué)專家王琦教授的體質(zhì)九分法，通過小兒體質(zhì)調(diào)查問卷判定小兒濕疹的體質(zhì)類型，結(jié)論是小兒濕疹證型與中醫(yī)體質(zhì)類型關(guān)系密切：特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)與小兒濕疹的關(guān)系密切；特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)易遷延為慢性；痰濕質(zhì)的小兒易患濕熱并重證；易并發(fā)過敏性鼻炎[19]。
陳立翠[20]，莊嚴(yán)[21]以六分法的分類標(biāo)準(zhǔn)，將濕疹患兒臨床癥狀與各型體質(zhì)相關(guān)的特點進(jìn)行了對應(yīng)分析，結(jié)果大致相同，各體質(zhì)類型所占研究總數(shù)的比例分布由高到低均排列為肺熱陽盛質(zhì)、痰濕膩滯質(zhì)、陰虛燥紅質(zhì)、氣虛倦怠質(zhì)、陽虛遲冷質(zhì)與平和正常質(zhì)。
由上可見，濕疹與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究還有待進(jìn)一步深入、拓展。目前只有關(guān)于小兒的少量研究，采用分類標(biāo)準(zhǔn)與國家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)有一定差異，這可能與小兒的生理發(fā)育特點有關(guān)。沒有相關(guān)成人濕疹的中醫(yī)體質(zhì)類型研究資料。而且也缺乏結(jié)合體質(zhì)類型，開展治療、預(yù)防干預(yù)的報道內(nèi)容。
濕疹病的發(fā)病以及復(fù)發(fā)、加重都與遺傳、性別、年齡、地域、誘發(fā)因素等體質(zhì)因素密切相關(guān)，這些易感因素提示濕疹患者具有易感體質(zhì)。因此有必要加強對濕疹辨證與體質(zhì)類型之間相關(guān)性的研究，探討濕疹患者的中醫(yī)體質(zhì)特征。通過對濕疹患者體質(zhì)類型和證候特點之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行深入研究，分析、歸納體質(zhì)在濕疹發(fā)病、病理演變中發(fā)揮的作用，從而讓臨床診療更具有目的性、科學(xué)性和針對性，更好地提高治療效果，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在診療中的特色和優(yōu)勢。為濕疹的防治及改善患者生活質(zhì)量，提供新的思路和方法。
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[關(guān)鍵詞]帶狀皰疹；中醫(yī)辨證分型；內(nèi)服中藥；高能紅光；綜合療法
[中圖分類號]R275.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721（2016）06（b）-0142-03
Effect observation of syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine combined with comprehensive therapy in treating herpes zoster
YE Zhi-qiang
Department of Traditional Chinese Medicine，Mingxi County Hospital in Fujian Province，Mingxi 365200，China
[Abstract]Objective To observe the effect of syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine combined with comprehensive therapy in treating herpes zoster.Methods 156 herpes zoster patients of Chinese medicine dermatology from June 2012 to June 2015 were random divided into two groups.78 cases in control group were treated with comprehensive therapy included oral administration aciclovir tablet，stab bleb and released liquid，high-energy red glow and external application of Jidesheng Sheyao tablet.78 cases in treatment group were further given syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine of Chinese medicinal decotion on the basis of control group.The course was limited in 10 days.The index of rash healing time，pain disappeared time and clinical effects at the end of treatment were observed.Results After treatment for 10 days，the total effective rate in treatment group was 94.87%，which was obvious higher than that was 82.05% in control group （P
[Key words]Herpes zoster；Syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine；Chinese medicinal decotion；High-energy red glow；Comprehensive therapy
帶狀皰疹是臨床常見的病毒感染性皮膚病，是由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒再次激活感染神經(jīng)和皮膚所致，皮損以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布，痛如火燎的簇集性小水皰，累累如串珠，排列成帶狀為特征的急性皰疹性皮膚病。病情嚴(yán)重者疼痛劇烈難忍，少數(shù)可遺留有后遺神經(jīng)痛，中醫(yī)學(xué)稱此病為“蛇串瘡”，因其多發(fā)于脅肋、腰部，呈帶狀分布，故又名“纏腰火丹”，亦稱“火帶瘡”“蛇丹”“蜘蛛瘡”等。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病多由于情志內(nèi)傷、肝郁化火、肝經(jīng)火毒蘊積；或脾虛失運、濕熱毒蘊下注于及下肢所致。筆者采用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合綜合療法治療帶狀皰疹，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2012年6月～2015年6月在我院中醫(yī)皮膚科診治的帶狀皰疹患者156例，隨機將其分為兩組。治療組78例，男38例，女40例；年齡18～76歲，平均（53.68±7.26）歲；病程為（6.65±2.79）d；對照組78例，男39例，女39例；年齡19～75歲，平均（51.83±6.62）歲；病程為（6.05±2.89）d；兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
全部病例均符合《臨床診療指南皮膚病與性病分冊》[1]中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)疹前常有不同程度的乏力、低熱、納呆等全身癥狀；②患處皮膚自覺灼熱、疼痛，觸之有明顯的痛覺敏感；③好發(fā)部位為肋間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚；④皮疹為片狀紅斑上簇集性粟粒至綠豆大的水皰，皰液常澄清；⑤皮疹常單側(cè)分布，一般不超過正中線。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)
①伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病者或皮疹廣泛、病情嚴(yán)重需要住院治療者；②發(fā)生在顏面部不能用高能紅光照射治療者；③妊娠期及哺乳期婦女；④帶狀皰疹后期屬氣滯血瘀證者；⑤帶狀皰疹后遺癥慢性神經(jīng)痛者。
1.4治療方法
1.4.1對照組
口服阿昔洛韋片（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：B150901180）0.8 g，4次/d，甲氰咪胍片（天方藥業(yè)有限公司，批號：150609091）0.2 g，3次/d，甲鈷胺片（上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，批號：150902），0.5 mg，3次/d，療程10 d。皮疹有感染者加服抗生素。皮損處只要有水皰、丘皰疹者第1天均以一次性針灸用的毫針或者2 ml注射器刺破放液，用消毒棉簽或棉球擠壓吸干，并局部碘伏消毒后，高能紅光（重慶德馬光電有限公司生產(chǎn)的Derma光照治療儀，產(chǎn)品類型：Derma-415，輸出波長：633 nm，輸出強度：≥300 mW/cm2）局部照射治療，照射距離：8～10 cm，每個部位照射20 min，1次/d，回家后囑患者以季德勝蛇藥片研粉后和阿昔洛韋軟膏調(diào)成糊狀外敷患處。
1.4.2治療組
在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證論治內(nèi)服中藥治療。中醫(yī)辨證分肝經(jīng)郁熱證型和脾虛濕蘊證型，而瘀血阻滯型病例較少，未在本觀察范圍內(nèi)。
1.4.2.1肝經(jīng)郁熱證 紅斑、水皰多發(fā)于腰腹部及以上部位，癥見：皮損鮮紅，灼熱疼痛，皰壁緊張，口苦咽干，心煩易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。以龍膽瀉肝湯加瓜蔞紅花青紫湯化裁，基本方：龍膽草9 g、生地黃12 g、S芩10 g、當(dāng)歸10 g、山梔子10 g、澤瀉15 g、車前子10 g、柴胡9 g、全瓜蔞20、紅花3 g、板藍(lán)根15 g、大青葉15 g、紫草10 g、甘草6 g。
1.4.2.2脾虛濕蘊證 水皰多發(fā)于腰部以下部位，癥見：皮損色淡，皰壁松弛，疼痛不顯，食少腹脹，大便時溏，舌淡苔白或白膩，脈沉緩或滑。以除濕胃芩湯加瓜蔞紅花青紫湯化裁，基本方：蒼術(shù)8 g、陳皮6 g、厚樸8 g、茯苓15 g、豬苓10 g、澤瀉15 g、黃芩10 g、薏苡仁30 g、白術(shù)10 g、全瓜蔞20、紅花3 g、板藍(lán)根15 g、大青葉15 g、紫草10 g、甘草6 g。
1.4.2.3加減 發(fā)于頭面者加牛蒡子、野，發(fā)于下肢者加牛膝、黃柏，有惡寒、發(fā)熱、一身酸痛不舒等表證者加荊芥、防風(fēng)、羌活，有血皰者加丹皮，熱盛者加石膏，便秘者加大黃，疼痛明顯者加元胡索、制乳香、制沒藥，脘腹脹滿者加木香、砂仁，瘙癢明顯者加白蘚皮、地膚子，水皰大而多者加土茯苓、萆Z，氣滯血瘀明顯者加桃仁、元胡索、紅花加倍使用。1劑/d，水煎服，早晚分服，療程10 d。
1.5觀察指標(biāo)
觀察兩組皮疹愈合消退時間、疼痛消失時間及治療結(jié)束時臨床療效，記錄其不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.6療效標(biāo)準(zhǔn)
參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，治愈：皮疹消退，臨床體征消失，無疼痛后遺癥；好轉(zhuǎn)：皮疹消退30%，疼痛明顯減輕；未愈：皮疹消退不足30%，仍有疼痛。總有效率（%）=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.7統(tǒng)計學(xué)方法
采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P
2結(jié)果
2.1兩組皮疹消退時間和疼痛消失時間的比較
治療組皮疹消退時間和疼痛消失時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2兩組臨床療效的比較
治療10 d后，治療組的總有效率為94.87%，明顯高于對照組的82.05%（χ2=4.02，P
2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較
治療組有3例口服龍膽瀉肝湯化裁的出現(xiàn)胃脘不適及腹瀉稀便，加健運脾胃藥后緩解；有2例出現(xiàn)腰酸下墜感，加服杜仲、淮山后可堅持服完中藥；對照組中有2例口中有異味感，3例上腹部脹悶不舒，加保胃藥后緩解，兩組患者用藥后無其他明顯不良反應(yīng)。高能紅光照射治療后均無明顯副作用發(fā)生。
3討論
帶狀皰疹屬祖國醫(yī)學(xué)中的“蛇串皰”“纏腰火丹”[3]，多由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)化火，再感濕、毒之邪，肝經(jīng)火毒蘊積；或脾失健運，蘊濕化熱；或感染毒邪，濕熱火毒蘊結(jié)于肌膚，則見皮膚紅斑、水皰、灼熱疼痛，故肝經(jīng)郁熱證者治以龍膽瀉肝湯清瀉肝火、解毒止痛，方中龍膽草既瀉肝膽實火，又能利肝經(jīng)濕熱，瀉火除濕[4-6]，切中病機，為君藥，S芩、山梔子瀉火解毒、燥濕清熱，加強君藥瀉火除濕解毒止痛之力，澤瀉、車前子利水滲濕，導(dǎo)濕熱從水道而去，生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰使邪去而陰血不傷，且有活血、涼血、止痛之功，方中多苦寒降瀉之品，易抑肝氣，故用柴胡疏暢肝膽之氣，并引諸藥歸于肝膽之經(jīng)。脾虛濕蘊證則以除濕胃苓湯以健脾祛濕、解毒止痛，方中以平胃散之蒼術(shù)、陳皮、厚樸及白術(shù)燥濕健脾，茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁甘淡滲濕、健脾利水，黃芩瀉火解毒。瓜蔞紅花甘草湯是明朝孫一奎所著《醫(yī)旨緒余》中一首治療帶狀皰疹的專方，臨床上多有報道治療帶狀皰疹效果明顯，原方為全瓜蔞24 g，生甘草3 g，紅花1.5 g，筆者再加大青葉、紫草、板藍(lán)根，以加強清熱解毒、涼血消斑之功而成瓜蔞紅花青紫湯，方中以瓜蔞為主，《本草綱目》云，瓜蔞能降火、滌痰結(jié)、消癰腫瘡毒，故能夠清火毒、祛濕熱[7-8]；配少量紅花以活血潤燥、祛瘀止痛；生甘草緩急止痛瀉火，而帶狀皰疹病因病機以濕熱火毒為主，治療以清熱、利濕、解毒、祛瘀、止痛為主，瓜蔞紅花青紫湯切中病機，全方共奏清熱解毒、化濕祛瘀止痛、涼血消斑之功[9]，故筆者在辨證論治治療的基礎(chǔ)上再加瓜蔞紅花青紫湯治療，療效滿意。
皮膚病的治療離不開外治法，筆者在皮損處刺皰放液，以微微滲出血絲為度，可達(dá)刺絡(luò)放血的功效[10-12]，再以高能紅光局部照射治療，效果明顯，其中高能紅光能有效促進(jìn)細(xì)胞酶促反應(yīng)和新陳代謝，加速肉芽組織生長，改善微循環(huán)，加速炎癥吸收及潰瘍皮損的愈合，具有消炎、鎮(zhèn)痛、止癢的作用[13-16]，臨床上已被廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹、皮膚潰瘍等的治療，在止痛和促進(jìn)皮損干涸、愈合上取得了明顯的療效。季德勝蛇藥片具有清熱、解毒、消腫、止痛的作用，可內(nèi)服、外用[17]，因取材便捷，使用方便，故筆者用之研粉后和阿昔洛韋軟膏調(diào)成糊狀外敷治療帶狀皰疹，效果明顯。
綜上所述筆者以中醫(yī)辯證論治內(nèi)服聯(lián)合高能紅光局部照射等綜合療法治療帶狀皰疹，患者止痛、止皰快，較少發(fā)生后遺神經(jīng)痛，效果明顯，接受度高，可達(dá)滿意效果，故值得臨床推廣應(yīng)用。
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