時(shí)間：2023-09-22 09:43:09
序論：在您撰寫(xiě)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的建議時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
省人大代表張丹在今年省十二屆人大三次會(huì)議上提交《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的建議》，提出了我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位設(shè)置、基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)方式、醫(yī)防整合體制優(yōu)化等4個(gè)方面的問(wèn)題，并提出了重視基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、轉(zhuǎn)變住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式、合理調(diào)整崗位設(shè)置、加強(qiáng)醫(yī)防整合體系等5個(gè)方面的建議。
該建議被省人大確定為2015年度重點(diǎn)督辦建議，交省政府及相關(guān)部門(mén)重點(diǎn)辦理。省政府高度重視代表建議的辦理工作，李強(qiáng)省長(zhǎng)領(lǐng)辦該建議。
該建議涉及相關(guān)工作的省衛(wèi)計(jì)委、省財(cái)政廳、省教育廳、省人力社保廳，根據(jù)各自職責(zé)分工辦理：今年4月，各部門(mén)提出辦理方案；5月，與建議代表面商，就重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行討論，完善辦理方案；5月至6月，開(kāi)展實(shí)地調(diào)研，研究進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的可行性意見(jiàn)，形成建議答復(fù)初稿；6月上旬，各辦理單位與建議代表進(jìn)行溝通，征求對(duì)答復(fù)初稿的意見(jiàn)建議；6月下旬，再次修改答復(fù)初稿……
9月11日，李強(qiáng)省長(zhǎng)主持召開(kāi)重點(diǎn)建議辦理工作座談會(huì)，召集省衛(wèi)計(jì)委等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人，聽(tīng)取辦理和落實(shí)情況匯報(bào)，面對(duì)面征求張丹等省人大代表的意見(jiàn)建議。
全國(guó)政協(xié)委員青海省海西州烏蘭縣蒙醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)
總理在政府工作報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持把保障改善民生作為工作的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。報(bào)告指出，要優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)、突出重點(diǎn)，更加注重向民生領(lǐng)域傾斜，加大對(duì)教育、文化、醫(yī)療衛(wèi)生、就業(yè)、社會(huì)保障、保障性安居工程等方面的投入，來(lái)自基層的醫(yī)療工作者代表菊紅花對(duì)此深有感觸。
“國(guó)家推進(jìn)新醫(yī)改三年來(lái)給百姓帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠，為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)了發(fā)展的春天，為醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了干事的活力。”菊紅花在接受采訪時(shí)對(duì)本刊記者說(shuō)，“拿青海來(lái)講，青海省委、省政府把推進(jìn)醫(yī)改作為全面建設(shè)小康社會(huì)，提高全省各族人民幸福指數(shù)的重大民生工程、德政工程和民心工程來(lái)抓，在醫(yī)改工作上取得了明顯成效?！睂?duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)，菊紅花委員深思熟慮，她帶來(lái)了《關(guān)于有效解決西部地區(qū)基層衛(wèi)生技術(shù)人才緊缺的提案》以及《關(guān)于實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工生活周轉(zhuǎn)房建設(shè)項(xiàng)目的提案》。她認(rèn)為，在國(guó)家政策的支持下，廣大群眾普受醫(yī)改實(shí)惠，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員的積極性也得到了充分調(diào)動(dòng)。同時(shí)，隨著醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，在一些舊的困難尚未得到徹底解決的同時(shí)又出現(xiàn)了一些新的問(wèn)題：一是人才缺乏已成為制約基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出問(wèn)題，二是吸納急需人才的空間有限。為此，菊紅花建議國(guó)家實(shí)施西部基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃項(xiàng)目，加強(qiáng)基層衛(wèi)生管理和緊缺人才的培養(yǎng)；建議國(guó)家研究出臺(tái)提高西部地區(qū)基層衛(wèi)生人才待遇政策，切實(shí)體現(xiàn)待遇留人、事業(yè)留人；建議國(guó)家實(shí)施特崗醫(yī)師制度，鼓勵(lì)和引導(dǎo)優(yōu)秀人才到基層執(zhí)業(yè)；建議加大中醫(yī)、民族醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)力度；建議以醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)來(lái)核定西部地區(qū)各級(jí)各類公立醫(yī)院編制，保障醫(yī)院各功能科室正常開(kāi)展業(yè)務(wù)，真正做到“小病不出村、大病不出縣”。
在菊紅花委員看來(lái)，人才是一切事業(yè)的基礎(chǔ)。要想壯大西部地區(qū)的基層衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍，就要從細(xì)節(jié)上切實(shí)解決技術(shù)人才面臨的各種問(wèn)題，留住人才，用好人才。比如，基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的樞紐，主要承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療提供和社會(huì)衛(wèi)生管理三大功能任務(wù)。但是，長(zhǎng)期奮戰(zhàn)在農(nóng)村衛(wèi)生工作第一線的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工，他們既沒(méi)有享受房改政策，也沒(méi)有商品房可購(gòu)買(mǎi)，其工作性質(zhì)決定了他們必須24小時(shí)堅(jiān)守崗位?！霸谇嗪?，現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生活周轉(zhuǎn)房建于上世紀(jì)七八十年代，多年來(lái)國(guó)家再未安排建設(shè)，年久失修，已成危房，威脅著職工生命財(cái)產(chǎn)安全?！本占t花委員對(duì)記者說(shuō)，“近年來(lái)隨著醫(yī)改的不斷深化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員增加，很多職工處于無(wú)房可住的境地，甚至擠占業(yè)務(wù)用房，成為基層衛(wèi)生技術(shù)人員下不去、留不住的主要因素，不利于充分調(diào)動(dòng)基層人員積極性?！睘榇?，菊紅花帶來(lái)的提案建議是國(guó)家將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工生活周轉(zhuǎn)房和縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶團(tuán)隊(duì)宿舍建設(shè)，納入“十二五”農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)之中。同時(shí)，明確制定基層醫(yī)務(wù)人員可享受保障性住房政策。
切實(shí)保障和改善民生的一項(xiàng)重要工作，就是大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。長(zhǎng)年奮戰(zhàn)在基層一線的菊紅花委員，是這一改革進(jìn)程的見(jiàn)證者和參與者。她表示，回到青海后，將把政策的春風(fēng)帶回基層，繼續(xù)以無(wú)限的熱情推動(dòng)她所熱愛(ài)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
1關(guān)于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革
(1)關(guān)于衛(wèi)生籌資。上海社會(huì)科學(xué)研究院常務(wù)副院長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)所所長(zhǎng)左學(xué)金認(rèn)為,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革尚未解決的兩大問(wèn)題之一是衛(wèi)生籌資的不公平性,衛(wèi)生籌資的不公平性包括醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和醫(yī)療服務(wù)的可及性兩個(gè)方面。與其他國(guó)家相比,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人自費(fèi)的比例過(guò)高,財(cái)政和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的比例偏低。自付比例過(guò)高導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果:一是我國(guó)收入越低的人群自費(fèi)比例越高,造成衛(wèi)生籌資的嚴(yán)重不公平;二是部分城鄉(xiāng)家庭對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性下降,抑制對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合理需求,小病拖成大病,大病無(wú)錢(qián)治療,因病致貧,在宏觀上造成醫(yī)療資源利用的低效率。左學(xué)金建議:今后衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重,在未來(lái)5年平均每年提高0.1個(gè)百分點(diǎn);在衛(wèi)生總費(fèi)用中,個(gè)人籌資所占的比例不斷下降,從目前的50%以上逐步下降到2010年的33%,2010年后最終下降到20%;城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出的比率從目前的4.2倍下降到2010年的2.5倍。
(2)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)提供。美國(guó)斯坦福大學(xué)國(guó)際研究院衛(wèi)生政策中心研究員俞衛(wèi)介紹了美國(guó)聯(lián)邦政府醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)構(gòu)及其費(fèi)用控制方面的經(jīng)驗(yàn),提出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的理想體制是建立一個(gè)能獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療服務(wù)總體績(jī)效的體制,其工作包括:建立測(cè)量總體績(jī)效的具體指標(biāo);建立總體績(jī)效測(cè)量系統(tǒng);建立總體績(jī)效評(píng)估監(jiān)管反饋系統(tǒng);建立機(jī)制評(píng)估系統(tǒng);通過(guò)有效支付方式來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)總體績(jī)效。左學(xué)金認(rèn)為,我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)提供方面存在低效率性的問(wèn)題,主要表現(xiàn)為輕預(yù)防重治療、過(guò)度用藥和過(guò)度檢查等。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供體制的改革思路主要有:財(cái)政與城鄉(xiāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金加大對(duì)城鄉(xiāng)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)勞務(wù)補(bǔ)償?shù)念A(yù)付,免除或減少城鄉(xiāng)居民在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)時(shí)的自費(fèi)支出;推行醫(yī)藥分家、醫(yī)藥和檢查按成本定價(jià)、消除醫(yī)院通過(guò)處方和檢查增加收入的不當(dāng)激勵(lì);一級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)兼顧預(yù)防和基本醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的宏觀效率;規(guī)范對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院的信息披露和加強(qiáng)對(duì)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督;改變醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的地方分割,培育全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng);鼓勵(lì)不同所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng),發(fā)展在全國(guó)范圍運(yùn)作的醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。
(3)關(guān)于醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范管理。世界衛(wèi)生組織駐中國(guó)代表處健康與貧困顧問(wèn)湯勝藍(lán)博士認(rèn)為,中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)存在的問(wèn)題有:藥品生產(chǎn)企業(yè)轉(zhuǎn)向生產(chǎn)高利潤(rùn)藥品,并停止生產(chǎn)一些價(jià)廉但有效的基本藥物;多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)熱衷于向國(guó)家食品藥品監(jiān)督局申請(qǐng)生產(chǎn)新品種藥品,以獲得國(guó)家的較高定價(jià);藥品流通環(huán)節(jié)混亂,批發(fā)企業(yè)和零售藥店過(guò)多;藥品招標(biāo)采購(gòu)并不成功等。政策建議有:提高新藥注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn),并在新藥審批中納入成本-效果評(píng)價(jià)指標(biāo);加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)及上市后的日常監(jiān)督檢查;定期調(diào)整基本藥物的定價(jià)政策,定價(jià)應(yīng)反映真實(shí)成本;建立鼓勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)基本藥物的有效機(jī)制;加強(qiáng)對(duì)藥品流通領(lǐng)域和流通企業(yè)的管理和監(jiān)督;對(duì)藥品零售藥店的資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)估,關(guān)閉不合格的零售藥店;將醫(yī)生和醫(yī)院的收入與藥品收入脫鉤。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部研究員、副部長(zhǎng)葛延風(fēng)認(rèn)為,應(yīng)確定基本藥物目錄,對(duì)基本藥物實(shí)施政府統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一供應(yīng)和統(tǒng)一定價(jià);同步實(shí)施資源整合和管理體制調(diào)整;強(qiáng)化監(jiān)管,除政府外,發(fā)揮行業(yè)組織和社會(huì)力量的監(jiān)督功能。上海華山醫(yī)院呂元院長(zhǎng)提出,目前藥品價(jià)格高,但醫(yī)務(wù)人員人力服務(wù)價(jià)格低,在降低總醫(yī)療費(fèi)用的前提下,應(yīng)該提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價(jià)格,以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,遏制醫(yī)院通過(guò)藥品銷售來(lái)增加收入的激勵(lì)。
(4)未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革建議。葛延風(fēng)提出,20世紀(jì)80年代以來(lái),我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面出現(xiàn)了比較突出的問(wèn)題:醫(yī)療衛(wèi)生公平性和衛(wèi)生投入績(jī)效全面下降,百姓不滿程度越來(lái)越高,帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)后果相對(duì)突出。出現(xiàn)這些問(wèn)題的根源是政府責(zé)任的全面弱化。推進(jìn)衛(wèi)生體制改革的核心是強(qiáng)化政府責(zé)任,其基本點(diǎn)是:立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,通過(guò)政府投入,構(gòu)建國(guó)家基本衛(wèi)生保健制度,免費(fèi)向全體城鄉(xiāng)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù),以近乎免費(fèi)方式提供既定服務(wù)能力下的基本醫(yī)療服務(wù),確保所有公眾的基本健康。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步發(fā)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,同時(shí),對(duì)二三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類改革;國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃基本衛(wèi)生保健制度,城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間實(shí)施基本統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)。
關(guān)鍵詞：公共服務(wù)；醫(yī)療衛(wèi)生；質(zhì)量改進(jìn)
中圖分類號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：
公共服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制包含了公共服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)在內(nèi)的一系列管理運(yùn)行環(huán)節(jié)、程序、方式及方法，它是公共服務(wù)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的核心內(nèi)容之一。目前，我國(guó)尚未形成完整的公共服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制。英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是世界上最早的真正意義上的全民免費(fèi)醫(yī)療；在運(yùn)行的60多年里，它隨著時(shí)代的發(fā)展不斷地改進(jìn)和完善，已經(jīng)形成了一個(gè)相對(duì)完整并運(yùn)行良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；在全球各國(guó)醫(yī)療改革屢遭失敗的背景下，它的良好運(yùn)行顯得尤為難得。英國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制建設(shè)方面的做法及經(jīng)驗(yàn)值得我們認(rèn)真分析、學(xué)習(xí)和借鑒。本文探討英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制建設(shè)及其經(jīng)驗(yàn)，并指出其對(duì)加強(qiáng)我國(guó)公共服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制建設(shè)的啟示。
一、英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制建設(shè)及其經(jīng)驗(yàn)
服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的生命線。英國(guó)《泰晤士報(bào)》在世紀(jì)之交曾做過(guò)一項(xiàng)調(diào)查，在回答“你認(rèn)為政府在20世紀(jì)影響英國(guó)人生活的最大業(yè)績(jī)是什么”時(shí)，46％的人認(rèn)為是NHS(National Health ServiCe System，英國(guó)國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng))，18％的人認(rèn)為是福利制度的建立，第三位才是贏得二戰(zhàn)的勝利，占15％?？梢?jiàn)NHS對(duì)英國(guó)人的影響之深。NHS建立于1948年，是英國(guó)社會(huì)福利制度中最重要一部分。NHS模式最大的特點(diǎn)就是全民免費(fèi)醫(yī)療，最大的受益者就是收入不高的普通民眾，公立醫(yī)院占醫(yī)院的絕大部分，公立醫(yī)院免費(fèi)或近乎免費(fèi)地向全體國(guó)民提供包括住院、門(mén)診、保健、預(yù)防等一攬子的醫(yī)療服務(wù)，以解除國(guó)民在健康方面的困擾。它有四個(gè)主要目標(biāo)：一是改善全民健康狀態(tài)，減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中不平等和不包容；二是確保醫(yī)療服務(wù)能夠按需提供；三是持續(xù)改進(jìn)和提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、效用和效率；四是提高公眾選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可能性與互動(dòng)性。
在英國(guó)，有許多政府、非政府的機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和改進(jìn)。雖然這些機(jī)構(gòu)的職責(zé)各有不同，但是其宗旨都是促進(jìn)英國(guó)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。20世紀(jì)90年代，英國(guó)政府意識(shí)到NHS缺乏一套全國(guó)性的標(biāo)準(zhǔn)，這不利于保持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高質(zhì)量，其服務(wù)質(zhì)量有待于進(jìn)一步提高，病人的部分權(quán)利被剝奪。因此，在2000年，NHS提出了“2000年行動(dòng)計(jì)劃”。主要措施包括：建立新的機(jī)構(gòu)理念，加大投入；建立一套完整系統(tǒng)的全國(guó)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)明確在改革中必須有一線人員的參與，即醫(yī)生和患者必須參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定中去，并建立工作責(zé)任制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理逐漸形成一個(gè)有效的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制(如圖1所示)。
圖1英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制框架(作者自制)
1、制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
英國(guó)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的管理主要是從專業(yè)評(píng)價(jià)與公眾評(píng)價(jià)兩方面著手，即客觀衡量和患者反饋。客觀衡量包括安全和有效兩個(gè)方面：安全――就是患者在接受醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)是否能夠免于受到醫(yī)療事故的威脅，有效――主要是臨床規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施與效果；患者反饋則是患者在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后對(duì)服務(wù)質(zhì)量的感受，如患者在接受服務(wù)時(shí)是否得到尊重，是否在干凈安全的環(huán)境中接受服務(wù)等等。目前英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量主要通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與結(jié)果指標(biāo)體系(QOF)這個(gè)平臺(tái)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。
QOF是一項(xiàng)自愿實(shí)施的激勵(lì)計(jì)劃。它作為普通醫(yī)療合同(GMS)的一部分面向所有基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者。QOF包括了不同臨床領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)的設(shè)定和患者反饋指標(biāo)。QOF指標(biāo)體系構(gòu)建的原則包括：(1)讓公眾患者和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供利益相關(guān)者明確的權(quán)利參與到QOF指標(biāo)體系的構(gòu)建中；(2)確保指標(biāo)能夠代表患者、臨床醫(yī)生和公共健康中重要的部分；(3)幫助臨床醫(yī)生表達(dá)在醫(yī)療衛(wèi)生中的問(wèn)題并最大限度地利用資源；(4)確保所有指標(biāo)能夠基于有效的證據(jù)；(4)確?？陀^、透明、開(kāi)放、全面的指標(biāo)設(shè)定系統(tǒng)；(5)確保指標(biāo)能夠定期被審查和更新；(6)確保指標(biāo)在使用之前經(jīng)過(guò)試行以保證指標(biāo)的可執(zhí)行性和易實(shí)行性。
衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與結(jié)果指標(biāo)體系(QOF)由英國(guó)國(guó)家臨床評(píng)價(jià)研究所(Nation-al Institute for CliniCal ExCellenCe，NICE)在衛(wèi)生部的委托下與英國(guó)國(guó)家患者安全局(National Patient Safety AgenCy，NPSA)、皇家醫(yī)生學(xué)院(Royal College of PhysiCians，RCP)、皇家全科醫(yī)生學(xué)院(Royal College of General PraCtitioners，RCGP)等機(jī)構(gòu)的合作下制定。NICE直屬于英國(guó)衛(wèi)生部，其主要職能是制定公共醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療技術(shù)和臨床運(yùn)用的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。每年與全英范圍內(nèi)大約3000名專家和民眾代表合作制定臨床流行病、臨床、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、護(hù)理、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面的各種指南。該機(jī)構(gòu)實(shí)行董事會(huì)制，董事由衛(wèi)生部任命。目前NICE有直屬員工500名左右，主要辦公地點(diǎn)在曼徹斯特和倫敦；2011年的預(yù)算經(jīng)費(fèi)在6750萬(wàn)英鎊。NICE目前已經(jīng)制定出了700多種操作指南和規(guī)范，仍有200多項(xiàng)正在制定中。NICE計(jì)劃對(duì)所有疾病都制定相應(yīng)的指南和規(guī)范，并不定期地進(jìn)行更新，指標(biāo)制定程序如下(如圖2所示)。
(1)指標(biāo)信息甄校。首先，對(duì)已經(jīng)在QOF中使用的指標(biāo)進(jìn)行重新審查以決定是否仍然適合在指標(biāo)體系中繼續(xù)使用。國(guó)家初級(jí)醫(yī)療發(fā)展研究中心和約克健康經(jīng)濟(jì)協(xié)會(huì)(NPCRDC／YHEC)制定了一個(gè)從2009年6月到2012年6月的日程表，該日程表標(biāo)明什么指標(biāo)需要被重審以及何時(shí)被重審。委員會(huì)每年重審大約20－30個(gè)指標(biāo)。而這些指標(biāo)的重審根據(jù)以下信息：最近的數(shù)據(jù)使用效果、預(yù)期的病人與人口數(shù)情況、人口統(tǒng)計(jì)和例外報(bào)告、停止使用當(dāng)前某個(gè)指標(biāo)的潛在影響、基礎(chǔ)證據(jù)資料庫(kù)的變化等。NICE每年會(huì)審查所有指標(biāo)的基礎(chǔ)證據(jù)資料庫(kù)。任何基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料庫(kù)的變化將被授權(quán)先于日程表上的計(jì)劃審查項(xiàng)目被審查。審查委員會(huì)考慮指標(biāo)的校甄信息建議而廢除某些指標(biāo)。其次，收集潛在新指標(biāo)的相關(guān)信息。所有信息被QOF指標(biāo)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)評(píng)估后報(bào)送至審查委員會(huì)，即先由臨床醫(yī)生顧問(wèn)和技術(shù)分析員對(duì)信息進(jìn)行評(píng)估，然后報(bào)送至審查委員會(huì)。
(2)審查委員會(huì)進(jìn)行審查和優(yōu)先排序。首先，委員會(huì)審查當(dāng)前使用的指標(biāo)是否已經(jīng)不符合需要而可以被廢除或是否需要調(diào)整閾值。新指標(biāo)的構(gòu)建主要由國(guó)家初級(jí)醫(yī)療發(fā)展研究中心和約克健康經(jīng)濟(jì)協(xié)會(huì)(NPCRDC／YHEC)來(lái)執(zhí)行，NPCRDC／YHEC根據(jù)當(dāng)前指標(biāo)使用的效果和預(yù)期的閾值使用效果以及變動(dòng)趨勢(shì)制定相應(yīng)的閾值提高或降低標(biāo)準(zhǔn)。其次，委員會(huì)根據(jù)公眾的新的需求重審NICE臨床和公共健康指南。委員會(huì)每年給出至少25個(gè)新的修改建議，而這些
新的建議又反饋給NPCRDC／YHEC，以幫助其今后研究新指標(biāo)。
(3)指標(biāo)構(gòu)建(試行和調(diào)整階段)。首先，所有新指標(biāo)在全英國(guó)指定的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試行。試行主要考察該指標(biāo)的可行性、可操作性、接受度、可靠性、有效性和意外情況。其次，指標(biāo)的調(diào)整。在試行階段后，該指標(biāo)的試行效果由包括病人和專家在內(nèi)的利益相關(guān)者提出修改意見(jiàn)，這些意見(jiàn)作為委員會(huì)批準(zhǔn)一項(xiàng)新指標(biāo)的重要參考意見(jiàn)。
(4)決議與。委員在審查并綜合了NPCRDC／YHEC的推薦意見(jiàn)和利益相關(guān)者的修改建議后決定什么指標(biāo)將被推行和將被修改。這些決議通過(guò)的指標(biāo)被在NICE的官方網(wǎng)站、指南上，并且這些指標(biāo)制定的過(guò)程和調(diào)整的相關(guān)依據(jù)也會(huì)同時(shí)公布。
NICE通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向與醫(yī)療衛(wèi)生利益相關(guān)者包括公眾患者、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者等征求關(guān)于臨床和公共健康的指標(biāo)或指南制定的意見(jiàn)。同時(shí)，這些患者、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者被邀請(qǐng)每年定期對(duì)新指標(biāo)的制定提供相關(guān)意見(jiàn)。NICE網(wǎng)站上包括了關(guān)于QOF指標(biāo)制定的信息：制定過(guò)程的描述、臨床與公共健康指標(biāo)制定的提建議途徑、常見(jiàn)問(wèn)題、委員會(huì)會(huì)議日期、審查委員會(huì)成員、決策的時(shí)間等相關(guān)信息。
2、質(zhì)量考核
QOF主要從以下三個(gè)方面考核醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織：(1)組織機(jī)構(gòu)方面；(2)患者反饋；(3)臨床方面。每個(gè)方面都包括不同的細(xì)分類別和詳細(xì)指標(biāo)。每個(gè)指標(biāo)都有相應(yīng)的分值，QOF的總分值約為1000分，其中組織機(jī)構(gòu)方面的有162.5分，患者反饋方面有146.5分，臨床方面的有655分。
在臨床方面，目前有10種疾病已經(jīng)制定了相應(yīng)的指標(biāo)，包括冠心病、中風(fēng)、高血壓、糖尿病、慢性肺炎、癲癇、甲狀腺機(jī)能減退、癌癥、精神病、哮喘。每個(gè)病種的子指標(biāo)都分為記錄、診斷和治療前、治療中三大類指標(biāo)。以高血壓為例，子指標(biāo)有5項(xiàng)，記錄類一項(xiàng)：在記錄系統(tǒng)中是否建立一份高血壓病人信息，分值為9分；診斷類有兩項(xiàng)：一是記錄吸煙高血壓病人的記錄中包含其吸煙狀況至少一次的比率，二是吸煙高血壓病人的記錄中包含建議其停止吸煙至少一次的比率，兩項(xiàng)分別是10分；治療類有兩項(xiàng)，一是高血壓病人在過(guò)去9個(gè)月中有血壓記錄的比率，分值是20分，二是高血壓病人最近一次血壓測(cè)試(9個(gè)月內(nèi))是低于150／90的比率，即考察高血壓病人的治愈率，分值最高是56分。
在組織機(jī)構(gòu)方面，主要包括患者的病例記錄和信息、與患者的交流情況、執(zhí)業(yè)管理、教育和培訓(xùn)和藥物管理等指標(biāo)，每項(xiàng)下面都子指標(biāo)十余項(xiàng)，分值也從1分到10分不等。
在患者反饋方面，英國(guó)保健質(zhì)量委員會(huì)(CQC)是英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理的最高機(jī)構(gòu)，其主要職能是全面負(fù)責(zé)英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。作為QOF的一部分，CQC每年都委托皮克研究所(PiCker Institute)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量調(diào)查來(lái)建立全民在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后的反饋機(jī)制。2002年以來(lái)，有1600萬(wàn)英國(guó)患者接受了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量調(diào)查并報(bào)告了他們接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)經(jīng)歷。調(diào)查者運(yùn)用事先精心設(shè)計(jì)好的問(wèn)題對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，以更好地反映他們?cè)诮邮茚t(yī)療服務(wù)時(shí)的具體情況。調(diào)查報(bào)告重點(diǎn)突出醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題以及需要提高的地方。調(diào)查報(bào)告被送至相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)，管理部門(mén)據(jù)此整改并提升所轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。這些報(bào)告包括了眾多服務(wù)質(zhì)量提升指南，目前可從CQC網(wǎng)站獲得的最新的服務(wù)提升實(shí)用指南有《讓患者在醫(yī)院感覺(jué)更好》、《善用患者的反饋：一個(gè)實(shí)用工具包》、《尊重、隱私和尊嚴(yán)》、《聆聽(tīng)患者的心聲》和《提升急診部門(mén)內(nèi)部的信息交流》等。而其他方面的服務(wù)還包括兒童健康監(jiān)測(cè)、產(chǎn)科服務(wù)等項(xiàng)目。
每年皮克研究所結(jié)合該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的工作量和居民的患病情況，結(jié)合適當(dāng)?shù)南禂?shù)調(diào)整，向初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)撥款。QOF的指標(biāo)大多是以最佳指標(biāo)作為標(biāo)桿來(lái)計(jì)算得分的，因此大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管做足了“分內(nèi)事”，但是都不能夠得到所有的分?jǐn)?shù)，比如在臨床服務(wù)方面，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的得分只能是總分的40％－90％。因?yàn)镼OF的考核與NHS對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)掛鉤，所以盡管是否執(zhí)行QOF是自愿的，全英絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都在使用QOF。
3、考核結(jié)果的公布
英國(guó)保健質(zhì)量委員會(huì)(CQC)向公眾定期公布英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量賬戶(quality aCCount)。英國(guó)保健質(zhì)量委員會(huì)(CQC)是依照2008年的健康與社會(huì)保健法成立的。成立CQC的目的是運(yùn)用專業(yè)知識(shí)促進(jìn)和提升社會(huì)健康和社會(huì)保健，保障公民的權(quán)利。2009年4月1日，CQC以英格蘭健康和成人社會(huì)保健的獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)的身份開(kāi)始運(yùn)營(yíng)，它是英國(guó)唯一的包括健康和成人社會(huì)保健領(lǐng)域兩個(gè)領(lǐng)域的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。從2009年4月開(kāi)始，所有的健康服務(wù)和社會(huì)保健提供者都必須去到CQC注冊(cè)并證明所提供的服務(wù)符合質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)。
除了CQC會(huì)定期提供質(zhì)量賬戶讓公眾參考，方便患者在就醫(yī)時(shí)的選擇外，NHS每年也都會(huì)以年報(bào)的形式公布每年的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)質(zhì)量報(bào)告。質(zhì)量報(bào)告主要分為醫(yī)療安全、效果、患者反饋三方面，從最新的年報(bào)(如圖3所示)中可以看出，在反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的各個(gè)主要指標(biāo)中，2009－2010年度與2008－2009年度相比，大都有所改善，只有在梭菌感染和平均住院時(shí)間上略差于上一年度。這說(shuō)明，在英國(guó)當(dāng)前的質(zhì)量管理體系下，英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量是呈現(xiàn)一種良性提升的趨勢(shì)。
除了QOF的考核與NHS對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助掛鉤外，還有其他各種醫(yī)療衛(wèi)生方面的質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)，如質(zhì)量與創(chuàng)新委員會(huì)(Commission for Quality and Innova-tion)支付獎(jiǎng)勵(lì)、臨床優(yōu)化獎(jiǎng)(CliniCal exCellenCe awards)、NHS燈塔計(jì)劃等。NHS燈塔計(jì)劃為樹(shù)立“最佳實(shí)踐”典范的意愿和一般工作者(GPs)頒獎(jiǎng)，支持獲獎(jiǎng)?wù)呃迷撚?jì)劃發(fā)展并傳播其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，主要是一種標(biāo)桿管理的思想；燈塔身份一年有效，并對(duì)好的做法進(jìn)行協(xié)調(diào)和展示提供財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)。另外，NHS開(kāi)發(fā)了健康與社會(huì)保健年度獎(jiǎng)，并采取了一系列改進(jìn)和傳播措施，基于英國(guó)保健改進(jìn)學(xué)院的“協(xié)作”創(chuàng)意，將專家和工作人員整合在一起，追求其最大程度的組織績(jī)效改進(jìn)。這些競(jìng)爭(zhēng)性質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制能帶來(lái)許多好處，如促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)、醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的改革、公眾信任度增加、機(jī)構(gòu)效用提高、促進(jìn)創(chuàng)新、優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)共享等等。
二、對(duì)我國(guó)公共服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制建設(shè)的啟示
1、建立一個(gè)全面通用的公共服務(wù)評(píng)價(jià)體系
我國(guó)應(yīng)該建立一套類似于英國(guó)QOF，在全國(guó)范圍內(nèi)通用的公共服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。首先，目前我國(guó)并沒(méi)有針對(duì)公共服務(wù)的全國(guó)通用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所以各地方政府或研究機(jī)構(gòu)在對(duì)公共服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的時(shí)候，僅是根據(jù)各自對(duì)公共服務(wù)質(zhì)量的理解設(shè)定評(píng)價(jià)指標(biāo)，這樣一方面得出來(lái)的結(jié)論沒(méi)有橫向的可比性，比如某個(gè)地方政府對(duì)本地區(qū)的公共服務(wù)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，但是因?yàn)槠渌胤皆谠u(píng)價(jià)時(shí)所用的指標(biāo)體系不同，所以無(wú)從對(duì)比參照；所謂沒(méi)有比較就沒(méi)有好壞優(yōu)劣，如此在評(píng)價(jià)的過(guò)程中就無(wú)法對(duì)本地方公共服務(wù)質(zhì)量的好壞作出全面客觀的評(píng)價(jià)，更不
用說(shuō)改進(jìn)公共服務(wù)質(zhì)量了。另一方面，混亂的指標(biāo)體系造成資源的浪費(fèi)；不同的地方政府或研究機(jī)構(gòu)運(yùn)用財(cái)政資金進(jìn)行公共服務(wù)評(píng)價(jià)并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議，但這些評(píng)價(jià)結(jié)果和建議由于評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的不同而無(wú)法在全國(guó)范圍內(nèi)被運(yùn)用或借鑒。
因此，我國(guó)目前應(yīng)該開(kāi)始著手建立一套具有指導(dǎo)意義的指標(biāo)體系框架，各地方政府與研究機(jī)構(gòu)在對(duì)各自公共服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)就可以參考這套指標(biāo)體系框架，在此基礎(chǔ)上豐富和補(bǔ)充具有各自地方特色的指標(biāo)設(shè)置，并在這套指標(biāo)體系框架使用中，定期對(duì)指標(biāo)進(jìn)行審查檢驗(yàn)，及時(shí)廢除不合適的指標(biāo)或添加必要的新指標(biāo)。通過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行積累，可以形成一套比較完善且實(shí)用的指標(biāo)體系。與此同時(shí)，指標(biāo)體系的定期審查檢驗(yàn)機(jī)制必須永久沿用，確保指標(biāo)體系能夠不斷地更新與發(fā)展，以適應(yīng)不斷發(fā)展變化的形勢(shì)和公眾對(duì)公共服務(wù)質(zhì)量的要求。
2、建立統(tǒng)一的公共服務(wù)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)
我國(guó)應(yīng)該建立一個(gè)類似于英國(guó)CQC的公共服務(wù)質(zhì)量最高管理機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)我國(guó)的公共服務(wù)質(zhì)量改善。這個(gè)公共服務(wù)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)可以采用委員會(huì)制，在國(guó)務(wù)院的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由政府官員、公眾學(xué)者、公民等公共服務(wù)利益相關(guān)方代表組成，并建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，實(shí)行全職代表制。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全國(guó)性的公共服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的制定與完善工作，同時(shí)定期向公眾權(quán)威的公共服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告以及公共服務(wù)改進(jìn)建議。另外，該機(jī)構(gòu)應(yīng)該與民間組織合作，充分調(diào)動(dòng)第三部門(mén)與研究機(jī)構(gòu)的力量，共同對(duì)公共服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)以促進(jìn)公共服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。
這個(gè)機(jī)構(gòu)建立的意義在于：一方面有了最權(quán)威的官方機(jī)構(gòu)對(duì)公共服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)和改進(jìn)，可以解決當(dāng)前公共服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)群龍無(wú)首，不同機(jī)構(gòu)各自為政的現(xiàn)狀，既節(jié)約了社會(huì)成本，同時(shí)也提高了評(píng)價(jià)的可信度和服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的執(zhí)行力；另一方面，對(duì)提高公民對(duì)公共服務(wù)質(zhì)量的滿意度和對(duì)政府的信任度大有裨益。
3、公共服務(wù)評(píng)價(jià)過(guò)程中應(yīng)重視公眾滿意度調(diào)查
關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)內(nèi)部控制
健康是人民群眾最基本的需求，也是最重要的民生。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大時(shí)代背景下，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸向?qū)I(yè)化、集團(tuán)化、社會(huì)化的方向發(fā)展，并同時(shí)兼具商品性市場(chǎng)性和公益性社會(huì)性的特征。如何盤(pán)活當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分解決好群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，這是社會(huì)各界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。在醫(yī)療改革的浪潮中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，與其相適應(yīng)的運(yùn)營(yíng)環(huán)境也發(fā)生了重大變化。因此，推進(jìn)審計(jì)監(jiān)督機(jī)制就成為目前這一階段醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首要目標(biāo)。
一、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的目標(biāo)
在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)內(nèi)部審計(jì)轉(zhuǎn)型的現(xiàn)狀下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)目標(biāo)，就是做到“以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向、以控制為主線、以治理為目標(biāo)、以增值為目的”，確保和提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)工作，完善內(nèi)部控制。隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)敞口在不斷擴(kuò)大，其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)必須隨著業(yè)務(wù)發(fā)展及時(shí)跟進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合規(guī)管理是風(fēng)險(xiǎn)防范的根基。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基于內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防范的基礎(chǔ)而設(shè)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，必須明確內(nèi)部審計(jì)的目標(biāo)：
（1）合規(guī)目標(biāo)。守法和誠(chéng)信是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)之本。
（2）效率目標(biāo)。內(nèi)部審計(jì)必須及時(shí)跟進(jìn)和便于后續(xù)審計(jì)整改。
（3）資產(chǎn)增值保值安全目標(biāo)?；陲L(fēng)險(xiǎn)防控的制度，內(nèi)部審計(jì)有確保資產(chǎn)安全完整并處于有效可靠運(yùn)作中的監(jiān)督職責(zé)。
（4）報(bào)告目標(biāo)?？煽康膬?nèi)部審計(jì)信息報(bào)告能為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展和管理完善提供準(zhǔn)確完整的信息，為決策提供依據(jù)。
二、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)存在的問(wèn)題
我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)實(shí)施至今，在監(jiān)督財(cái)務(wù)、防錯(cuò)糾弊等方面都起到了較好效果。但還是剛剛起步，還不適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革需要，目前主要存在下面幾個(gè)問(wèn)題：
（一）內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性不強(qiáng)
獨(dú)立是審計(jì)的靈魂，對(duì)內(nèi)部審計(jì)來(lái)說(shuō)更是如此。它即是內(nèi)部審計(jì)的行為原則，也是內(nèi)部審計(jì)的立身之本。當(dāng)前，很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性不強(qiáng)；有的醫(yī)院沒(méi)有獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)；有的沒(méi)有專門(mén)的內(nèi)部審計(jì)人員；有的醫(yī)院不重視內(nèi)部審計(jì)，審計(jì)部門(mén)地位較低。從很多醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的精神意志方面，也沒(méi)能很好地體現(xiàn)出審計(jì)的獨(dú)立性，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題睜只眼、閉只眼，做老好人；對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)提出異議的問(wèn)題，不能堅(jiān)持自己的專業(yè)意見(jiàn)等。
（二）內(nèi)部審計(jì)服務(wù)范圍偏窄
現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的主要領(lǐng)域仍停留在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)防錯(cuò)糾弊，內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理等領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)還未進(jìn)行嘗試。內(nèi)部審計(jì)大部分時(shí)間致力于會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性、合法性、合規(guī)性方面的審查與佐證，并對(duì)其經(jīng)濟(jì)效益做了有益的分析與評(píng)價(jià)，但對(duì)其社會(huì)效益的還未進(jìn)行解讀，如：對(duì)二級(jí)科室的審計(jì)，往往僅對(duì)二級(jí)科室的收入和支出情況進(jìn)行審查，查找其是否存在不真實(shí)的情況，同時(shí)給出改善收入、節(jié)省支出的建議，但對(duì)該科室在社區(qū)中人們對(duì)其評(píng)價(jià)如何，服務(wù)的群眾滿意情況，單一病種的費(fèi)用等情況都沒(méi)有涉及。
（三）缺乏內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
目前，我國(guó)大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量尚缺乏控制。很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未建立內(nèi)部審計(jì)制度和質(zhì)量控制制度，有些雖然建立了制度，但是制度不完善或執(zhí)行不力。雖然國(guó)家審計(jì)署頒布了內(nèi)部審計(jì)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，但那只為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制指出了總體方向，國(guó)家并沒(méi)有制定相應(yīng)的行業(yè)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能根據(jù)自身情況進(jìn)行摸索。加之內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和人員出具的審計(jì)意見(jiàn)和建議不具備法律的強(qiáng)制性，很多時(shí)候很難落到實(shí)處，也影響了審計(jì)質(zhì)量。
三、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)存在問(wèn)題的原因分析
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)存在這樣或那樣的問(wèn)題，其原因是多方面的，有醫(yī)院管理者的原因還有審計(jì)人員的原因。
（一）醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)部審計(jì)的認(rèn)識(shí)不到位
大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的認(rèn)識(shí)還不到位，觀念還比較落后，只把內(nèi)審部門(mén)當(dāng)作一個(gè)應(yīng)付等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的指標(biāo)，沒(méi)有意識(shí)到內(nèi)部審計(jì)工作在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、內(nèi)部控制以及績(jī)效管理中的重要作用。由于對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的認(rèn)識(shí)落后，使內(nèi)部審計(jì)工作的內(nèi)部環(huán)境缺失，不能發(fā)揮其作用，導(dǎo)致了大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的落后。
（二）內(nèi)部審計(jì)服務(wù)主體的雙重性
長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)是在政府推動(dòng)下產(chǎn)生和發(fā)展的，政府視將其為政府審計(jì)的補(bǔ)充，要求單位內(nèi)部審計(jì)在業(yè)務(wù)上接受政府審計(jì)機(jī)關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)。于是，內(nèi)部審計(jì)服務(wù)主體出現(xiàn)了雙重性，既要滿足本醫(yī)院增加價(jià)值的需要；又要滿足國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的需要。當(dāng)局部利益與全局利益取向不一致時(shí)，這些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)人員常處于左右為難的境地。
（三）審計(jì)人員缺乏培訓(xùn)觀念陳舊
從現(xiàn)有情況來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)人員接受后續(xù)教育的機(jī)會(huì)也很少，一部分人員甚至反映從來(lái)沒(méi)有參加過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)以及計(jì)算機(jī)信息相關(guān)的知識(shí)，三到五年就會(huì)有很大的變更，長(zhǎng)期不更新知識(shí)，使得內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍所掌握的專業(yè)知識(shí)逐漸落后淘汰。而大部分醫(yī)院存在的人員編制不足或安排閑置人員到內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的主要原因還是在于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者對(duì)內(nèi)審工作的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。
四、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的建議
文章在前面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，獨(dú)立性不夠、服務(wù)主體雙重性以及審計(jì)人員培訓(xùn)不足等問(wèn)題，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)過(guò)程中所存在的主要問(wèn)題。對(duì)此，筆者認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)工作應(yīng)從幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)和發(fā)展：
（一）獨(dú)立監(jiān)督，整合資源
內(nèi)部審計(jì)工作的獨(dú)立性非常重要，而現(xiàn)在影響各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性的一個(gè)重要原因是管理決策者對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的重視程度。因此，要改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獨(dú)立性缺乏的現(xiàn)狀，必須從管理決策者的理念和認(rèn)知上進(jìn)行改變。應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的積極作用，內(nèi)部審計(jì)通過(guò)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制效果的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的監(jiān)督，對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等，向管理者及時(shí)提出意見(jiàn)建議，使管理者能更好地依據(jù)這些建議做出經(jīng)濟(jì)決策，調(diào)整管理方式。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者應(yīng)賦予內(nèi)部審計(jì)部門(mén)充分的享有獨(dú)立監(jiān)督權(quán)、獨(dú)立發(fā)表權(quán)、獨(dú)立執(zhí)行權(quán)，不斷優(yōu)化內(nèi)部環(huán)境，為獨(dú)立審計(jì)創(chuàng)造條件。
（二）向服務(wù)與監(jiān)督并重轉(zhuǎn)變
只有監(jiān)督?jīng)]有服務(wù)的內(nèi)部審計(jì)不能在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部立足，同樣只有服務(wù)沒(méi)有監(jiān)督的內(nèi)部審計(jì)無(wú)法發(fā)揮它應(yīng)有的作用。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)需從監(jiān)督為主向服務(wù)與監(jiān)督并重轉(zhuǎn)變。首先，內(nèi)部審計(jì)需認(rèn)清為誰(shuí)服務(wù)和監(jiān)督誰(shuí)的問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最高管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下監(jiān)督和評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)層的績(jī)效。其次，內(nèi)部審計(jì)需把監(jiān)督寓于服務(wù)當(dāng)中。轉(zhuǎn)化一種工作方式，將監(jiān)督寓于服務(wù)之中，將監(jiān)督的程序提前，在具體行動(dòng)中，適時(shí)地檢查，查出問(wèn)題時(shí)要將問(wèn)題反饋給經(jīng)理層和其他管理部門(mén)，共同商討解決問(wèn)題的辦法，減少管理中的漏洞，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的“醫(yī)生”作用。
（三）充實(shí)人員，強(qiáng)化培訓(xùn)
有一支過(guò)硬的審計(jì)隊(duì)伍，是做好各項(xiàng)審計(jì)工作的保障。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該把審計(jì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)放在審計(jì)工作的重點(diǎn)位置上來(lái)抓，建立內(nèi)審人員后續(xù)教育制度，鼓勵(lì)和要求內(nèi)審人員不斷加強(qiáng)培訓(xùn)，提升能力。為了滿足目前審計(jì)工作范圍多元化擴(kuò)大化的現(xiàn)實(shí)情況，還應(yīng)對(duì)審計(jì)人員進(jìn)行多種知識(shí)層面的培訓(xùn)，鼓勵(lì)審計(jì)人員進(jìn)行職業(yè)技能等級(jí)的再教育。除了業(yè)務(wù)方面加強(qiáng)學(xué)習(xí)，思想觀念方面也要接受再教育，使審計(jì)人員的眼光跳出賬本，宏觀地從管理的角度分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立長(zhǎng)效機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)保駕護(hù)航。
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生 財(cái)政投入 地區(qū)差異
一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入現(xiàn)狀
國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持是有目共睹的,2009年3月6日,在回答記者關(guān)于如何在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)比較困難的情況下使得老百姓的生活過(guò)得更好的問(wèn)題時(shí),財(cái)政部部長(zhǎng)謝旭人指出,中央財(cái)政在2009年重點(diǎn)投入醫(yī)療衛(wèi)生等6方面來(lái)保障老百姓的生活。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村也開(kāi)始普及,農(nóng)村農(nóng)民的看病難問(wèn)題得到很大改善,尤其是大病、重病得到了醫(yī)療報(bào)銷近半,使得看病難問(wèn)題得到很大改善。中央政府和地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入逐年增加,表1反映的是我國(guó)2000―2006年各年政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例。從表1我們可以看到,政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例排除2002年的略有下降,總的來(lái)說(shuō)在2000―2006期間是逐步增加的,并且增長(zhǎng)了2.6個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí),社會(huì)衛(wèi)生支出比例與征服預(yù)算支出比例增長(zhǎng)趨勢(shì)基本相同,除了2001年的略有下降,其余年份都是逐年環(huán)比增長(zhǎng)的,與2000年相比,2006年社會(huì)衛(wèi)生支出比例增加了7.1個(gè)百分點(diǎn)。個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在前兩個(gè)方面支出比例增加的情況下,自然是一路下降,在2000年該比例是59.0%,個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)非常大,而到2006年,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例已經(jīng)下降到49.3%,可以看出,個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)大大降低,減輕了個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。
(資料來(lái)源:有關(guān)年份《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。)
2003―2007年期間,全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入累計(jì)已經(jīng)達(dá)到6311億元,比1998―2002年期間增長(zhǎng)了1.27倍。而2008年,全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出2757.04億元,比2007年增長(zhǎng)38.5%。在加大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政量的投入的同時(shí),財(cái)政支持對(duì)中西部地區(qū)給予更多關(guān)注,對(duì)中西部地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年40元。
2009年中央財(cái)政安排醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)到1180.56億元,增長(zhǎng)38.2%。2010年中央財(cái)政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出1389億元,用于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療、加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。
由上述資料可見(jiàn),政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是越來(lái)越重視,投入量也越來(lái)越多,但是于此同時(shí),我們還應(yīng)該看到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入存在的一些問(wèn)題。
二、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入存在的問(wèn)題
1、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入比例不足。文章第一部分關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的分析表明,醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入在總量上是逐年增長(zhǎng)的,并且增長(zhǎng)速度很快,這是令人欣慰的一方面,同時(shí)我們也應(yīng)該看到,中國(guó)的GDP和財(cái)政支出的總量更是在飛快增長(zhǎng),尤其是GDP的增長(zhǎng),因此,我們可以看到,從醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出比例方面看,2007年全國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入僅為134.63元,醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入占GDP的比值為0.7074%,2007年醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占當(dāng)年總財(cái)政支出的比例僅為3.573%。無(wú)論從醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的GDP比值看,還是占當(dāng)年財(cái)政總支出比值看,醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入都很小,相比較發(fā)達(dá)國(guó)家的比例而言,中國(guó)作為最大的發(fā)展中國(guó)家并且經(jīng)濟(jì)發(fā)展最快的國(guó)家,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支持是有限的。二十世紀(jì)九十年代以來(lái),中國(guó)經(jīng)濟(jì)經(jīng)過(guò)十幾年的飛速發(fā)展,GDP節(jié)節(jié)攀升,人均可支配收入也逐年增長(zhǎng),但是政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度雖存在卻沒(méi)有顯著提高,表1中顯示的政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例最高的是2006年,達(dá)到18.1%,而世界上政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入最高比例超過(guò)40%。比較之下,中國(guó)的政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例很低。
2、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入差異顯著。中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出東、中、西明顯的地區(qū)差距,這一差距同樣顯示在醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入方面,由表2我們可以看到,2007年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的區(qū)域構(gòu)成表現(xiàn)為東高中西低的狀態(tài)。2007年?yáng)|、中、西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政總支出為39114944萬(wàn)元,東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入比例為74.76%,中部和西部分別為13.89%和11.35%,東部地區(qū)比例遠(yuǎn)高于中部和西部地區(qū),區(qū)域財(cái)政投入存在很大差距。在人均財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出方面,全國(guó)人均值為296元,這一數(shù)值本身就說(shuō)明了中國(guó)的人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出數(shù)量很低,其次從東部、中部、西部來(lái)看,分別為517元、123元和152元,比較來(lái)說(shuō),東部地區(qū)的人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出較高,而中部和西部的人均值都很低,這是因?yàn)橐环矫鏂|部經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快,GDP較高,分?jǐn)偟结t(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政投入相對(duì)多,另一方面,中部人口較多,而西部人口數(shù)量不多,GDP值也非常低。最后,東、中、西區(qū)域財(cái)政醫(yī)療支出占各地區(qū)GDP的比例分別為1.73%、0.76%和1.23%,這一比例不僅低,而且在三個(gè)區(qū)域之間還存在很大差距,中部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占該地區(qū)生產(chǎn)總值的比例竟然達(dá)不到一成,可見(jiàn),中部的財(cái)政醫(yī)療支出之低。
(資料來(lái)源:根據(jù)2008年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)整理而得。)
由表2可見(jiàn),無(wú)論是從醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的總量,還是從人均財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出以及醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占地區(qū)GDP比例來(lái)看,東部、中部、西部之間都存在顯著差異。
3、個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然很大。全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展,使得農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕,但是,這并不能完全消除農(nóng)村看病難的問(wèn)題,新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用僅限于定點(diǎn)醫(yī)院和診所,并且報(bào)銷項(xiàng)目少,農(nóng)民還是要承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用。另一方面,中國(guó)的國(guó)情是如此,城鎮(zhèn)居民占全國(guó)人口的比例不到三成,因此,能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人群占總?cè)丝诘谋壤艿?總的來(lái)說(shuō)個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)雖有所減輕,但依然很重,這一點(diǎn)我們可以從表1看出來(lái),2000年,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例為59.0%,2001年這一比例達(dá)到60%,而后在接下來(lái)的幾年,在政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生在支出都有所增加的情況下,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例有所下降,到2006年,這一比例是49.3%,降到50%以下,從比例來(lái)看,這一數(shù)值在7年間雖有所下降,但所降甚微,沒(méi)有起到徹底改善的作用。并且從總量方面來(lái)講,醫(yī)療費(fèi)用在近幾年增長(zhǎng)很快,盡管是一般的費(fèi)用,從絕對(duì)值來(lái)看依舊非常高。相比很多國(guó)家的醫(yī)院不設(shè)置收費(fèi)窗口,在中國(guó),進(jìn)醫(yī)院首先要收掛號(hào)費(fèi),然后才開(kāi)始一系列的檢查費(fèi)用,醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用也是節(jié)節(jié)攀升。因此,總的來(lái)說(shuō)中國(guó)居民個(gè)人的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)依然很重。
三、合理醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入對(duì)策與建議
從以上分析看,中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入存在很多方面的問(wèn)題,要改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀,必須要加大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入并且合理利用醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入,從而提高中國(guó)居民整體福利水平和醫(yī)療水平,減輕居民個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)最大限度地利用好國(guó)家財(cái)政支出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的貢獻(xiàn)度。我們從以下幾個(gè)角度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入提供建議與對(duì)策。
1、加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支出。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支出,不僅表現(xiàn)在財(cái)政支出絕對(duì)量的增加上,并且對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占當(dāng)年總的財(cái)政支出比例也應(yīng)該有所提高,這樣才能保證醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的絕對(duì)量和相對(duì)量的雙重增加,從而在實(shí)質(zhì)上支持國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。加大政府醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入要求東、中、西地區(qū)政府要緊跟中央腳步,合力促進(jìn)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,從表2的分析我們可知道,各地區(qū)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入多有不同,東部地區(qū)政府財(cái)政投入高出中部和西部很多,因此,必須同時(shí)加強(qiáng)中央和地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支持。要建立完善的健康保障制度,包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。落實(shí)城市低收入以及無(wú)業(yè)人員的醫(yī)療救助制度,逐步擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋范圍。
2、調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入結(jié)構(gòu)。目前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入量雖逐年有所增加,但是投入結(jié)構(gòu)缺乏合理性和科學(xué)性,對(duì)突然出現(xiàn)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題會(huì)緊急投入大量經(jīng)費(fèi)去解決,并且會(huì)在全國(guó)各地建立各種公共衛(wèi)生基地或者實(shí)驗(yàn)室,造成重復(fù)建設(shè),浪費(fèi)國(guó)家和地方政府財(cái)政。而另一方面,醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)卻依然簡(jiǎn)陋,得不到改善,財(cái)政大量投入于高端醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,不能解決全國(guó)大部分人的醫(yī)療衛(wèi)生需要,大量普通病人無(wú)法享受國(guó)家財(cái)政投入帶來(lái)的利益。因此,中國(guó)的財(cái)政投入必須根據(jù)中國(guó)的實(shí)際情況有自己的特點(diǎn),根據(jù)中國(guó)農(nóng)村人口占絕大部分比例看,中國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入首先必須投入于弱勢(shì)人群,目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療只是初步發(fā)展,發(fā)展并不完善,農(nóng)村合作醫(yī)療不僅要實(shí)現(xiàn)全國(guó)農(nóng)村普及,并且要逐步增加財(cái)政在這方面的投入,加大醫(yī)療報(bào)銷比例,切實(shí)減輕普通百姓的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。同時(shí),在我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)狀況下,醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入要優(yōu)先投資于最基本的或者常見(jiàn)的疾病,然后在經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展和財(cái)政能力逐步提高的過(guò)程中逐步擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入保障的范圍,直到實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療。
【參考文獻(xiàn)】
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關(guān)鍵詞：衛(wèi)生專項(xiàng)資金；管理；思考
隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，公平醫(yī)療這一現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心概念成為新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成內(nèi)容。衛(wèi)生專項(xiàng)資金是各級(jí)財(cái)政部門(mén)通過(guò)預(yù)算安排指定項(xiàng)目或用途的資金，目的是為了在國(guó)家宏觀調(diào)控的背景下，積極做好疾病預(yù)防控制、應(yīng)對(duì)突發(fā)衛(wèi)生事件、讓人人享受平等的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。專項(xiàng)資金的撥備與合理使用有利于提升對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力，縮短反應(yīng)時(shí)間，加強(qiáng)預(yù)警時(shí)效等，值得一提的是，在2003年的“非典”事件后我國(guó)政府更重視疾病預(yù)防的控制和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置，這也是我國(guó)政府實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)國(guó)際組織的承諾?？梢哉f(shuō)，衛(wèi)生專項(xiàng)資金是基本醫(yī)療、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的力量來(lái)源。但是基于現(xiàn)實(shí)的專項(xiàng)資金管理和使用來(lái)看，當(dāng)前的專項(xiàng)資金使用存在著一些普遍性的問(wèn)題，這不僅僅影響著普惠大眾基本醫(yī)療的覆蓋和完善，更是浪費(fèi)國(guó)家資源。因此，對(duì)于衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理強(qiáng)化的探討應(yīng)該受到足夠的重視，才能促進(jìn)相關(guān)專項(xiàng)資金的科學(xué)、合理的使用，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。
一、當(dāng)前衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理存在的問(wèn)題
(一)意識(shí)方面
管理工作的順利執(zhí)行，需要的是良好的意識(shí)為基礎(chǔ)。當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生專項(xiàng)資金的使用方面的意識(shí)確實(shí)存在一定的缺陷和不足。例如：可有可無(wú)型。該類型的意識(shí)缺位主要是缺乏對(duì)于發(fā)展基本衛(wèi)生事業(yè)的意識(shí)，僅僅將自身職權(quán)當(dāng)作擺設(shè)或者經(jīng)費(fèi)的來(lái)源，并沒(méi)有切實(shí)考慮事業(yè)的發(fā)展和壯大，因此，這類意識(shí)缺位就會(huì)無(wú)視專項(xiàng)資金的重要性，有和沒(méi)有不存在任何的區(qū)別。又如：盲目使用型。該類型的意識(shí)缺位主要是對(duì)于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展缺乏有力的分析和研究，對(duì)于資金的使用漠不關(guān)心或者苦于沒(méi)有使用的途徑和對(duì)象。盲目使用，是發(fā)展方向和發(fā)展思路的意識(shí)的缺失和不足。再次，如違法侵占型等。此類種種的意識(shí)缺位，均會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的不到位或者缺失，不利于資金使用的透明、公開(kāi)和高效。
(二)制度方面
在實(shí)際的衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用中，主要存在預(yù)算編制和使用范圍兩個(gè)方面的制度不足。對(duì)于預(yù)算編制制度來(lái)說(shuō)，主要是缺乏科學(xué)性和規(guī)范性。當(dāng)前我國(guó)的部分行政事業(yè)單位對(duì)預(yù)算的編制表現(xiàn)的不夠重視，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生單位來(lái)說(shuō)，筆者在實(shí)際工作發(fā)現(xiàn)，將其定位于“走過(guò)場(chǎng)”或者“應(yīng)付了事”還在一定程度上有所體現(xiàn)，在態(tài)度上就忽略編制專項(xiàng)資金使用預(yù)算。同時(shí)，即使有編制預(yù)算的流程，也會(huì)由于沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真的分析和規(guī)劃，導(dǎo)致所編制的預(yù)算缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，沒(méi)能很好的指導(dǎo)實(shí)際的預(yù)算執(zhí)行，往往出現(xiàn)了較多的缺口或者結(jié)余，沒(méi)能在結(jié)合自身實(shí)際情況的基礎(chǔ)上發(fā)揮資金使用效益的最大化。對(duì)于衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用范圍來(lái)說(shuō)，主要是基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于衛(wèi)生專項(xiàng)資金的使用范圍較為模糊，相關(guān)辦法或者條例并沒(méi)有十分清晰的界定相關(guān)范圍，這就導(dǎo)致部分醫(yī)療衛(wèi)生單位的收支核算處理出現(xiàn)不規(guī)范、專項(xiàng)資金使用超標(biāo)、擅自擴(kuò)大專項(xiàng)資金的使用范圍等現(xiàn)象。
(三)技能方面
技能方面主要是指在專項(xiàng)資金項(xiàng)目的具體執(zhí)行過(guò)程中，管理技能的不足導(dǎo)致的衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理工作執(zhí)行不到位。一是財(cái)務(wù)技能不足。財(cái)務(wù)技能不足主要是指財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平參差不齊，在具體的衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理過(guò)程中表現(xiàn)出技能方面的不足。不僅僅包括前期預(yù)算編制不夠科學(xué)和規(guī)范，也包括在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中對(duì)于資金使用的范圍界定、收支核算等方面的不足，以及對(duì)執(zhí)行效果的監(jiān)督和檢驗(yàn)的能力不足。二是財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)信息不對(duì)稱。財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)信息的不對(duì)稱，主要是考慮到當(dāng)下衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用是資金和項(xiàng)目的結(jié)合，因此財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員在資金的管理和使用中都充當(dāng)著相當(dāng)重要的角色，整個(gè)管理工作通常需要二者的相互配合。但是在實(shí)際過(guò)程中，財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員往往不懂對(duì)方的業(yè)務(wù)技能和工作，又缺乏工作上的溝通，致使衛(wèi)生專項(xiàng)資金的管理使用出現(xiàn)浪費(fèi)、低效的情況。
二、強(qiáng)化衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的措施建議
(一)意識(shí)方面
對(duì)于衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的意識(shí)，建議要將從上至下和從下至上的培養(yǎng)和強(qiáng)化相結(jié)合。對(duì)于從上至下，主要是提升相關(guān)部門(mén)的管理者的管理水平，樹(shù)立現(xiàn)代衛(wèi)生公共醫(yī)療能力的建設(shè)思想和意識(shí)，積極組織相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)管理者各方面技能和思維的培養(yǎng)和學(xué)習(xí)。更重要的是，在責(zé)任落實(shí)和監(jiān)督方面要在制度上進(jìn)行創(chuàng)新和落實(shí)，切實(shí)監(jiān)督和管理相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部的工作，特別是在衛(wèi)生專項(xiàng)資金等方面。對(duì)于從下至上，一方面主要是要提升基層干部的相關(guān)意識(shí)，既包括對(duì)衛(wèi)生專項(xiàng)資金的概念、用途、執(zhí)行、管理等方面的意識(shí)，也包括對(duì)上層傳達(dá)意識(shí)和政策的學(xué)習(xí)和思考，推動(dòng)基層干部發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極投身基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)和服務(wù)工作中去，并且在衛(wèi)生專項(xiàng)資金的使用過(guò)程中積極思考和監(jiān)督使用的方向和效果；另一方面，還要積極打通由下至上的信息通道，保證衛(wèi)生專項(xiàng)資金的相關(guān)信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的在上下層級(jí)、各個(gè)層級(jí)之間傳遞，降低信息傳遞成本，做到高效和有序。
(二)制度方面
在制度方面，主要針對(duì)上文提到的預(yù)算編制制度問(wèn)題和資金使用范圍的問(wèn)題來(lái)進(jìn)行有針對(duì)性的完善和優(yōu)化。對(duì)于預(yù)算編制制度，總體思路是在現(xiàn)有的制度基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生管理核心理念，在上層制度的框架范圍內(nèi)，因地制宜，全面、科學(xué)的考慮本地特殊情況，制定有地域特色的相關(guān)制度。落實(shí)到衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理，要在考慮本地醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)的現(xiàn)狀的基礎(chǔ)之上，優(yōu)化預(yù)算編制的方法和思路，保證預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性。對(duì)于資金使用范圍的界定，主要是要在目前已有的使用范圍解釋文件框架下，依靠本地的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，做好進(jìn)一步的細(xì)化界定工作，堅(jiān)持互斥性、完整性和準(zhǔn)確性的原則，使其能夠在實(shí)際操作過(guò)程中很好的運(yùn)用。
(三)技能方面
對(duì)于財(cái)務(wù)人員的技能問(wèn)題，我們建議一方面要在加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)方面下功夫，逐步建立和完善較為系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)體系，在提升財(cái)務(wù)人員專業(yè)技能的同時(shí)營(yíng)造善于學(xué)習(xí)、持續(xù)學(xué)習(xí)的氛圍。對(duì)于財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的相對(duì)分離問(wèn)題，由于衛(wèi)生專項(xiàng)資金的具體的執(zhí)行使用上離不開(kāi)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)兩個(gè)方面，良好的衛(wèi)生專項(xiàng)資金運(yùn)作離不開(kāi)財(cái)務(wù)部門(mén)、人員和業(yè)務(wù)部門(mén)、人員的通力合作，也離不開(kāi)二者對(duì)對(duì)方工作內(nèi)容和業(yè)務(wù)能力的基礎(chǔ)性了解，只有這樣，才能盡可能的降低二者的磨合和溝通成本，提升辦事效率。在實(shí)際工作的應(yīng)用中，我國(guó)部分地區(qū)衛(wèi)計(jì)管理部門(mén)也采取了相應(yīng)的對(duì)策，如對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行財(cái)務(wù)集中核算，以推進(jìn)其衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的優(yōu)化和創(chuàng)新。從意識(shí)方面，切實(shí)推進(jìn)相關(guān)政策文件精神的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)和樹(shù)立相關(guān)人員的管理意識(shí)。從制度方面，細(xì)化管理目標(biāo)，創(chuàng)新管理績(jī)效的考核，嚴(yán)格界定資金使用的范圍和用途。從技能方面，積極推動(dòng)各部門(mén)密切聯(lián)動(dòng)、積極配合，共同組織開(kāi)展專項(xiàng)資金管理工作。
三、總結(jié)
在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的情況下，衛(wèi)生專項(xiàng)資金作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，加強(qiáng)其管理是必然的選擇。醫(yī)療衛(wèi)生的專項(xiàng)資金的管理主要涉及到意識(shí)、制度和技能三個(gè)方面，單位應(yīng)該做到強(qiáng)化資金管理的意識(shí)，在實(shí)際工作中持續(xù)總結(jié)，不斷的優(yōu)化和完善相關(guān)的制度和條例，并且著重打通財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的溝通通道，降低二者的協(xié)調(diào)成本，最后需要逐步提升財(cái)務(wù)人員的相關(guān)技能，為整個(gè)衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理工作的優(yōu)化和完善奠定重要的基礎(chǔ)。
作者:宋薇 單位:涼山彝族自治州衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)財(cái)務(wù)審計(jì)科
參考文獻(xiàn)：
[1]潘健.公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理的幾點(diǎn)思考[J].財(cái)經(jīng)界，2015(08).
