時間：2023-09-21 17:53:40
序論：在您撰寫醫(yī)學教育培訓時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
我國的全科醫(yī)學教育培訓起步較晚、水平低、缺少經(jīng)驗。因此,結(jié)合實際、綜合考慮、科學安排、不斷實踐、逐步完善是我國全科醫(yī)學教育培訓的原則,使全科醫(yī)學的教育培訓體系盡快走上規(guī)范化和科學化的軌道。
1•1培訓計劃。
全科醫(yī)學的教育培訓計劃取決于教育培訓所采取的模式。國外全科醫(yī)生教育培養(yǎng)模式有3種:高等醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育以及繼續(xù)醫(yī)學教育[1]。從美國、英國全科醫(yī)生培養(yǎng)情況來看,主要是畢業(yè)后教育,即學生經(jīng)過5年的臨床醫(yī)學專業(yè)學習畢業(yè)后,再經(jīng)過2~3年左右的全科醫(yī)學專業(yè)課程的學習,畢業(yè)經(jīng)考試合格后,再去社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事全科醫(yī)生工作。北歐芬蘭對全科醫(yī)生的教育培養(yǎng),除了畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育外,還有一部分是研究生的學歷教育[2]。我國的情況與國外有很大的不同。目前我國正在進行醫(yī)療制度的改革,社區(qū)和基層衛(wèi)生組織急需大量合格的全科醫(yī)生。由于時間緊、任務重以及管理體制、培訓經(jīng)費、職稱和待遇等種種原因,目前我國主要開展的是全科醫(yī)師規(guī)范化教育和崗位培訓。而崗位培訓是現(xiàn)階段的重點[3]。由于在崗培訓的時間短,這給全科醫(yī)學教育培訓計劃的安排帶來一定難度。本文認為全科醫(yī)學的教育培訓計劃應注意以下幾點:(1)要有一定的總學時數(shù),以保證教育培訓的質(zhì)量。(2)開設的培訓課目應避免與醫(yī)學院校原有的課程相重復。應包括一些新的課程如社會醫(yī)學、康復醫(yī)學、保健醫(yī)學、心理咨詢、行為醫(yī)學、臨終關懷學、醫(yī)患溝通學和相關的人文學科等。(3)根據(jù)我國社區(qū)居民的實際健康需求,適當增加部分課程的學時數(shù)。從近日上海市對某社區(qū)居民的調(diào)查顯示:社區(qū)居民就診社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要看中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合)的占68•8%;居民了解中醫(yī)融入社區(qū)衛(wèi)生服務的占58•5%;認為中醫(yī)藥有必要融入社區(qū)衛(wèi)生服務的占人口總數(shù)的2•9%。因此,為了使醫(yī)務人員受訓后能較為熟練地運用中醫(yī)學為社區(qū)的居民診病治病,中醫(yī)學應適當增加教學時數(shù)。此外還應增加老年醫(yī)學、心理咨詢、康復醫(yī)學、生物全息診療學及臨終關懷學等課程學時數(shù)。(4)應安排社區(qū)實習,時間為8~10周。從長遠的發(fā)展來看,我國全科醫(yī)學的教育培訓應該借鑒國外的經(jīng)驗,走學校專業(yè)的規(guī)范教育、畢業(yè)后教育以及在職繼續(xù)教育的三結(jié)合培訓道路,以滿足全科醫(yī)學多層次的人才需要。
1•2培訓教材。
教材建設是保證教學質(zhì)量的一個最基本要素。全科醫(yī)學的教育培訓教材編寫應遵循以下原則:(1)系統(tǒng)性原則。全科醫(yī)學培訓教材,除了預防醫(yī)學、社區(qū)保健和康復醫(yī)學教材外,還要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務六位一體的功能及各地的社區(qū)居民的具體健康需求,增設一系列相關課程如社區(qū)衛(wèi)生管理學、社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學倫理學、心理咨詢、計劃生育、婦幼保健、健康教育、健康促進、電子計算機及網(wǎng)絡技術(shù)等,根據(jù)這樣的課程編寫合適的教材。(2)實用性原則。教學是為實踐服務的,教學的內(nèi)容應該貼近實際,更好地滿足社區(qū)居民的健康需要。因此,教材編寫時一定要注意理論與臨床實踐的結(jié)合。(3)發(fā)展的原則。隨著社會不斷豐富,教材編寫應及時反應這些最新研究成果。(4)容量適當?shù)脑瓌t。由于我國全科醫(yī)學教育培訓的時間較短,因此,在教材編寫時,內(nèi)容要精選,字數(shù)不易太多。(5)綜合平衡原則。全科醫(yī)學的培訓教材要考慮到綜合平衡,不能重臨床而輕預防、保健、康復,反之,也不能重預防、保健、康復而輕臨床。(6)注重培養(yǎng)能力的原則。全科醫(yī)學的培訓教材不僅要使受訓的醫(yī)務人員掌握全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務的知識,而且還要培養(yǎng)其一定的臨床技能以及與病人溝通、協(xié)調(diào)的技巧,使其培訓后盡快地適應社區(qū)衛(wèi)生服務工作。目前我國已出版了幾套全科醫(yī)學培訓教材,如衛(wèi)生部組織編寫的“全科醫(yī)師培訓規(guī)劃系列教材”、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會主持編寫的“全科醫(yī)學系列教材”,但這些教材的系統(tǒng)性和實用性還有待改進。
1•3培訓基地。
我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設工作剛起步,由于人員、資金及政策配套等問題,其發(fā)展速度較為緩慢。目前,全國有178個城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務工作[4],但存在數(shù)量不足,服務質(zhì)量不高,功能單一的問題,滿足不了社區(qū)居民多層次的健康需要。這不僅給全科醫(yī)學培訓實習帶來了困難,影響全科醫(yī)學的教學實踐,而且會影響受訓醫(yī)務人員的學習積極性。因此,加快全科醫(yī)學的培訓基地建設是各醫(yī)學院校全科醫(yī)學培訓中心的當務之急。目前,從我省已申報全科醫(yī)學教育培訓的醫(yī)學院校情況看,大多都沒有建立自己穩(wěn)定、規(guī)范的見習點和實習點。本文認為可分兩步去解決:首先在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)選擇一些較為規(guī)范化的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,作為見習和實習基地。與此同時,學?？膳c所在地方政府共同投資新建或改建幾個標準的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,以保證見習與實習的規(guī)范化和科學化。標準的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設應規(guī)定一些硬性指標。如人員素質(zhì)要求及配比、營業(yè)面積(工作環(huán)境)、硬件設施(如計算機、機器設備等)、服務項目、信息管理系統(tǒng)等。
1•4師資培養(yǎng)。
全科醫(yī)學的教師隊伍的建設是影響教學培訓質(zhì)量的關鍵因素。由于我國全科醫(yī)學教育培訓開展較晚,全科醫(yī)學的教師隊伍嚴重缺乏,而且理論和臨床實踐水平偏低。從目前的情況來看,全科教師隊伍存在以下幾個問題:
(1)缺乏系統(tǒng)的全科醫(yī)學理論知識。目前我國全科醫(yī)學的專業(yè)教師,大多數(shù)來自預防醫(yī)學專業(yè)或臨床醫(yī)學的專業(yè)教師。這些教師大多數(shù)既沒有受過全科醫(yī)學的理論培訓,又缺乏社區(qū)衛(wèi)生的實踐經(jīng)驗。這樣就很難保證對全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務有一個正確全面的理解。去年,我省衛(wèi)生廳對省內(nèi)全科醫(yī)學培訓院校進行了考核,并對承擔《全科醫(yī)學總論》的教師進行了資格認定,這對全科醫(yī)學教育培訓的質(zhì)量起到了一定的保證作用。
(2)缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務中心的臨床實踐。社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展的遲緩以及全科醫(yī)學教師“半路出家”的經(jīng)歷所限,使得全科醫(yī)學教師的臨床經(jīng)驗先天不足。
(3)缺乏必要的現(xiàn)代電腦網(wǎng)絡化教學知識。因此,就目前的狀況本文建議采取以下措施:首先對全科醫(yī)學的教師進行上崗培訓,幫助其建立全面、正確的全科醫(yī)學觀。其次,組織、安排全科醫(yī)學教師定期參加社區(qū)的衛(wèi)生服務實踐。全科醫(yī)學主干課的教師必須深入社區(qū),不能紙上談兵,否則就很難向?qū)W生傳達全面準確的全科醫(yī)學思想。加強全科醫(yī)學培訓教師的社區(qū)衛(wèi)生服務實踐,是培養(yǎng)和提高其專業(yè)水平的重要途徑。三是經(jīng)常開展學術(shù)交流。四是加快全科醫(yī)學專業(yè)碩士生和博士生的培養(yǎng)。五是國家衛(wèi)生行政管理部門應對從事全科醫(yī)學主干課的培訓教師進行一些必要的考核及職稱評定。
1美國急診醫(yī)學教育培訓體系
1.1教育過程
美國對急診醫(yī)學教育主要有本科教育和畢業(yè)后教育2個階段。醫(yī)學生經(jīng)過4年醫(yī)學院本科教育畢業(yè)后，才能進入住院醫(yī)師培養(yǎng)體系，這是由美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）認證的［3］。在此之前，需要通過美國醫(yī)師執(zhí)照測驗（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫(yī)學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的?？?，整個住院醫(yī)師的培訓時間大致為3~4年，如能完成住院醫(yī)師培訓后，就可獲得?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會認證，成為一名能獨立執(zhí)業(yè)的主治醫(yī)師，可以選擇教學醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進行執(zhí)業(yè)。另外有一部分醫(yī)師則可以繼續(xù)選擇?？漆t(yī)師的培訓，專科醫(yī)師的培訓是住院醫(yī)師培訓后的亞?？平逃话銥?年或2年，在此期間還能通常同時獲得額外的碩士學位（如公共衛(wèi)生碩士）。
1.2培訓項目
為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫(yī)師都要上過急診醫(yī)療服務體系課程［4］，同時還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫(yī)療服務體系的知識。為此，美國急診醫(yī)學委員會（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學院（ACEP）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師導師理事會（CORD）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫(yī)學協(xié)會（SAEM）聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學臨床實踐模式。急診住院醫(yī)師培訓計劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學和產(chǎn)科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業(yè)技術(shù)的培訓，如計算機技術(shù)、客戶服務、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)師通過這項培訓。美國急診醫(yī)學會還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務。而全美急診?？漆t(yī)師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學、臨床藥學、科研、重癥醫(yī)學、災難醫(yī)學、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學?？婆嘤栱椖繉儆谝韵聨最悾涸呵凹本认到y(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學、科研、毒理學、重癥醫(yī)學、醫(yī)學模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學教育、災難醫(yī)學和運動醫(yī)學。
1.3資金保障
?？漆t(yī)師在急診培訓期間的工資大致與住院醫(yī)師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓醫(yī)師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫(yī)學教育培訓體系
雖然我國的急診醫(yī)學起步較晚，但我們充分認識到急診醫(yī)學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫(yī)學迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的急診醫(yī)療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5萬人，其中80%~90%為其他?？漆t(yī)師［5］，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫(yī)學教育，尤其要做好畢業(yè)后教育工作。
2.1教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目的。完成院校醫(yī)學教育的醫(yī)學生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目［6］。根據(jù)其學歷和培訓醫(yī)院的不同，開展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓——急診科的培訓。培訓結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓。2014年上海專科醫(yī)師規(guī)范化培訓新增了急診?？婆嘤柣亍Ｍㄟ^2~3年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，急診科醫(yī)師將獲得更專業(yè)的亞專科教育，同時優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目
與美國眾多的培訓項目不同，我國?？埔?guī)范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫(yī)學的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海?？漆t(yī)師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化，呼吸支持，有創(chuàng)血液動力學，急診B超，營養(yǎng)支持，監(jiān)測等）、災害醫(yī)學、急診溝通技巧等等，為培養(yǎng)動手能力強、應變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。
2.3資金保障
與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓的財政補助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫(yī)院經(jīng)費的長效投入機制。另外，為保障?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的專項經(jīng)費，對于委派醫(yī)院、培訓醫(yī)院和市衛(wèi)生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經(jīng)費支持，使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進行。
3急診醫(yī)學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向
雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們?yōu)楦骷夅t(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學還屬于緊缺專業(yè)學科，據(jù)統(tǒng)計，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護人員共有6022人，醫(yī)師占29.5%，其中醫(yī)師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫(yī)護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓的力度與強度，培養(yǎng)出更多學歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求的醫(yī)師、為促進臨床醫(yī)師培訓和管理法制化與規(guī)范化，為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監(jiān)督
雖然在不同的醫(yī)院進行規(guī)范化培訓，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區(qū)域；科室設置與人員配置；醫(yī)療設備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細致的規(guī)范。在培訓標準里對于相關科室輪轉(zhuǎn)計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規(guī)范。在培訓結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監(jiān)督機制，以求達到從“進”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發(fā)事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫(yī)學發(fā)展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛(wèi)生事業(yè)建設的迫切任務。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡規(guī)劃和標準化建設，另外，經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設，已建立5個創(chuàng)傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實施，我們已經(jīng)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護基本實現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統(tǒng)（GIS）的建立和應用，轉(zhuǎn)運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優(yōu)先權(quán)，完善應急聯(lián)動協(xié)作機制，確保急救專業(yè)隊伍的建設和院前院內(nèi)的序貫救治。
3.4加強人員保障
大家下午好！
四天的培訓即將結(jié)束！我們精心籌備的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓班在各位老師與學員的共同努力下，今天圓滿結(jié)束了。
為了確保本次培訓班的順利開展，我院護理部、急診醫(yī)學科前期做了大量準備工作，認真開展課題調(diào)研，充分結(jié)合急診醫(yī)學的發(fā)展設置培訓內(nèi)容，特邀請實踐經(jīng)驗豐富的專家老師優(yōu)化課程設計，最終籌備、規(guī)劃了11個專題講座，內(nèi)容包括：護患危機預警干預體系的建立、胸痛中心的建立、腹部提壓心肺復蘇技術(shù)解析、急診胸痛綠色通道流程改進、護理文獻信息檢索、急性中毒切斷毒源的科學選擇、急診搶救物資應急管理、臨床護理重點?？苾?nèi)涵與措施、國際視野下護士角色的發(fā)展、急診危重患者分級轉(zhuǎn)運標準的建立、急診護士的職業(yè)心理調(diào)適等，培訓主題和內(nèi)容緊扣了當前急診醫(yī)學工作重點，課程之間的銜接、編排都做到了科學、合理，保證學員有足夠的實踐時間和交流機會。
各級醫(yī)療機構(gòu)積極選派護理骨干參加培訓班，大家都是各個單位急診醫(yī)學科專業(yè)和公共突發(fā)事件衛(wèi)生應急救援的中堅力量，擔負著建設與發(fā)展急診護理學科的重任，希望通過這次難得的面對面交流，共同推動急診急救護理專業(yè)水平及服務質(zhì)量的全面提升。
關鍵詞 急診醫(yī)學 教育培訓體系 建議
中圖分類號：G719.21 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2015）05-0062-04
Analysis of emergency medicine education and training system
between China and America
ZHOU Jia1， ZHANG Kan2
（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;
2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT The process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied， and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.
KEY WORDS emergency medicine; education and training system; effective proposal
急診醫(yī)學是一門研究急性病、慢性病急性發(fā)作、急性傷害和急性中毒診治的學科，它是一門新興的邊緣學科或跨科的學科。從1979年被國際上公認為獨立的學科至今只有30余年的歷史。雖然急診醫(yī)學是一門新興學科，但目前國際上非常重視急診醫(yī)學的教育，設置專業(yè)的培訓體系，以培養(yǎng)合格的急診醫(yī)生。而在我國，1983年協(xié)和醫(yī)院成立第一個急診科，1987年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會成立，1995年國家衛(wèi)生部聯(lián)合人事部正式批準急診醫(yī)學為一門獨立的臨床學科[1]。雖然我國的急診醫(yī)學起步較晚，發(fā)展尚不平衡，技術(shù)力量和設備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫(yī)院急診科的建設，我們的急診、急救水平得到了大幅度的提高，同時，我國對于急診醫(yī)學培訓體系也投入了越來越多的關注。為了更好地借鑒和學習國外的成功經(jīng)驗，本文對中國和美國急診醫(yī)學教育培訓體系的異同進行分析研究，對中國急診醫(yī)學教育培訓體系的建立、完善提出建議。
美國急診醫(yī)學教育培訓體系
教育過程
美國的急診醫(yī)學教育主要有本科教育和畢業(yè)后教育兩個階段。醫(yī)學生經(jīng)過4年醫(yī)學院本科教育畢業(yè)后，才能進入住院醫(yī)生培養(yǎng)體系，這是由美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）認證的[2]。而在此之前，必須要通過美國醫(yī)師執(zhí)照測驗（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫(yī)學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的?？?。而整個住院醫(yī)師的培訓時間大致為3～4年。完成住院醫(yī)師培訓后，就能獲得專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會認證，成為一名能獨立執(zhí)業(yè)的主治醫(yī)生，可以選擇教學醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進行執(zhí)業(yè)。而有一部分醫(yī)生則可以繼續(xù)選擇?？漆t(yī)生的培訓。?？漆t(yī)生的培訓是住院醫(yī)生培訓后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間通常還能獲得額外的碩士學位[如公共衛(wèi)生碩士（MPH）]。
培訓項目
為了應對各種緊急情況，美國要求“所有的醫(yī)生都要上過急診醫(yī)療服務體系課程” [3]，同時還規(guī)定了“全職型的急診醫(yī)生不僅需要大量的急診知識， 還需掌握整個急診醫(yī)療服務體系的知識”。為此，美國急診醫(yī)學委員會（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學院（ACEP）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師導師理事會（CORD）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM ）、學院急診醫(yī)學協(xié)會（SAEM） 聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學臨床實踐模式。
急診住院醫(yī)生培訓計劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學和產(chǎn)科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外，還應該加強其他非專業(yè)技術(shù)的培訓，如計算機技術(shù)、客戶服務、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)生通過這項培訓。美國急診醫(yī)學會還為住院醫(yī)生提供各職業(yè)階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務。
全美急診專科醫(yī)生獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學、臨床藥學、科研、重癥醫(yī)學、災難醫(yī)學、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學?？婆嘤栱椖繉儆谝韵聨最悾涸呵凹本认到y(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學、科研、毒理學、重癥醫(yī)學、醫(yī)學模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學教育、災難醫(yī)學和運動醫(yī)學。
資金保障
?？漆t(yī)生在急診培訓期間的工資大致與住院醫(yī)生相似，約為每年6萬美金。培訓項目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓醫(yī)生所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓醫(yī)生都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
中國急診醫(yī)學教育培訓體系
雖然，我國的急診醫(yī)學起步較晚，但我們充分認識到急診醫(yī)學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來， 我國的急診醫(yī)學迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的急診醫(yī)療服務體系（emergency medical service system，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5 萬人，其中80%～90%為其他?？漆t(yī)師[4]，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫(yī)學教育，尤其要做好畢業(yè)后的教育工作。
教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目的。完成院校醫(yī)學教育的醫(yī)學生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目[5]。根據(jù)其學歷和培訓醫(yī)院的不同，開展2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和急診科培訓。培訓結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的合格證書，當然，在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時有部分優(yōu)秀醫(yī)生還能獲得碩士學位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓。2014年上海?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓新增了急診?？婆嘤柣?。通過2～3年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，急診科醫(yī)生將獲得更專業(yè)的亞?？平逃瑫r，優(yōu)秀的還可通過自身努力獲得博士學位。
培訓項目
與美國眾多的培訓項目不同，我國?？埔?guī)范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）這3大類[6]。通過培訓，應掌握急診患者的病情分級;掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治;熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外，在科研方面，能閱讀有關急診醫(yī)學的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海?？漆t(yī)師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化、呼吸支持、有創(chuàng)血液動力學、急診B超、營養(yǎng)支持、監(jiān)測等）、災害醫(yī)學、急診溝通技巧等。
資金保障
與美國不同，我們建立的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，并加大對全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓的財政補助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費納入政府財政預算，探索社?；鹪黾觿潛芑蒯t(yī)院經(jīng)費的長效投入機制。
另外，為保障上海市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的順利開展，在市領導的大力支持下，經(jīng)市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委、市財政局等多部委討論，擬由市財政撥付?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓專項經(jīng)費。按照?？顚Ｓ?，統(tǒng)籌管理，合理有效的原則，對委派醫(yī)院、培訓醫(yī)院和市衛(wèi)計委行政管理部門這3個主體進行專項經(jīng)費支持。
對急診醫(yī)學教育培訓體系的建議
加強政策導向
雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)了具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學還屬于緊缺專業(yè)學科，據(jù)統(tǒng)計，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護人員共有6 022人，醫(yī)生占29.5%，其中醫(yī)生碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達到914.27萬人，實際搶救和留觀均超負荷。工作強度高，人員配備不足，醫(yī)護高學歷人員所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓的力度與強度，培養(yǎng)出更多學歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)生。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求的醫(yī)生、為促進臨床醫(yī)師培訓和管理法制化與規(guī)范化，為衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭力而發(fā)揮積極的作用。
加強培訓監(jiān)督
雖然在不同的醫(yī)院進行規(guī)范化培訓，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以，對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：對急診科相對獨立、合理的區(qū)域;科室設置與人員配置;醫(yī)療設備;醫(yī)療工作量;醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細致的規(guī)范。在培訓標準里對于相關科室輪轉(zhuǎn)計劃，要求達到的培訓目標都做了規(guī)范。在培訓結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監(jiān)督機制，以求達到從“進”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機制落到實處，絕不走過場。
加強急診醫(yī)學建設
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，交通、工傷事故，化學事故和中毒意外傷害，群體性突發(fā)事件，氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫(yī)學發(fā)展需求、提高急診、急救的管理和綜合救治能力是政府加強公共衛(wèi)生事業(yè)建設的迫切任務。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡規(guī)劃和標準化建設，另外經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設，已建立了5個創(chuàng)傷急救中心、 2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實施，我們已經(jīng)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護基本實現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統(tǒng)（GIS系統(tǒng)）的建立和應用，轉(zhuǎn)運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優(yōu)先權(quán)，完善應急聯(lián)動協(xié)作機制，確保急救專業(yè)隊伍的建設和院前院內(nèi)的序貫救治。
加強人員保障
美國急診醫(yī)生學會認為，急診醫(yī)生的健康是他們能夠長期成功擔任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應，而且這也是急診醫(yī)生放棄這個職業(yè)的最重要的原因。因此，該學會建議輪班制度的安排應盡可能符合人的生物節(jié)律，推薦在一個較長的時期內(nèi)專職上夜班和三班制的排班方式;避免在連續(xù)數(shù)天內(nèi)上班時間過長，每一班的工作時間應小于12h，并且在輪班的過程中應規(guī)律地安排24h休息;將夜班醫(yī)生的日間工作量降到最低;在排班的時候還應該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴重程度以及醫(yī)生的人數(shù)情況。這種人性化的處理模式值得我們學習，很大程度上顯示了對于一名醫(yī)生的尊重和理解。這是我們需要學習的地方，也是我們能留住人才、培養(yǎng)人才的關鍵。
總之，急診醫(yī)學是一門新興的、充滿活力與希望的學科，是一門拯救生命、對抗傷痛的學科，是一門速度與激情的學科。為了讓這門學科生機勃勃，我們一定要做好急診醫(yī)學的教育培訓，因為這是人才、科教、興國的重要使命。
參考文獻
范肅林， 王慶豐， 范維. 急救醫(yī)學的建設與發(fā)展[J]. 人民軍醫(yī)， 2002， 45（5）： 305-307.
朱宗信. ACGME六大核心能力于一般醫(yī)學教育與沖擊[J]. 醫(yī)療品質(zhì)雜志， 2009（3）： 75-78.
Debra E. The value of the out of hospital experience for emergency medicine residents[J]. Ann Emerg Med， 2000， 36（4）： 391-393.
沈惠云， 施小燕. 我國急診醫(yī)學教育的現(xiàn)狀及對策[J]. 中國高等醫(yī)學教育， 2002（5）： 20-21.
薛迪. 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的發(fā)展與改革[J]. 中國衛(wèi)生改革政策研究， 2011， 4（12）： 21-23.
關鍵詞：繼續(xù)醫(yī)學教育；慕課；虛擬現(xiàn)實；培訓模式
中圖分類號：G726 文獻標識碼：A
一、繼續(xù)醫(yī)學教育的背景與現(xiàn)狀
聯(lián)合國教科文組織早在20世紀60年代就提出了“終身學習是21世紀的生存概念”。繼續(xù)醫(yī)學教育是指醫(yī)學院校畢業(yè)之后，以學習新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生教育。醫(yī)學是知識更新、技術(shù)發(fā)展最快的領域之一，因此繼續(xù)醫(yī)學教育對于醫(yī)護人員進行嚴格的臨床工作基本訓練、提升有關專業(yè)的理論知識和基本的專業(yè)技能，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。進入21世紀，科技的進步使得醫(yī)學知識日新月異，新技術(shù)新方法不斷出現(xiàn)，疾病的診療手段更加多樣化，對醫(yī)藥衛(wèi)生人才的培養(yǎng)也有了更高的要求，繼續(xù)醫(yī)學教育在醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設中的作用顯得尤為突出，現(xiàn)已成為醫(yī)護人員在工作中更新知識的重要手段。
當前我國的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓中還存在很多問題和不足。主要表現(xiàn)在：一是繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展不平衡，地區(qū)、城鄉(xiāng)、學科、單位之間差異較大；二是繼續(xù)醫(yī)學教育資源不足和利用效率不高問題并存；三是繼續(xù)醫(yī)學教育的形式和內(nèi)容還不能很好地適應廣大衛(wèi)生技術(shù)人員多層次、多形式和個體化的需求，繼續(xù)醫(yī)學教育質(zhì)量還需要進一步提高。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委和國家統(tǒng)計局公布的相關數(shù)據(jù)，截至2015年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達99.0萬個，其中：醫(yī)院2.7萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92.5萬個；執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)約527萬，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員數(shù)約106萬，注冊護士300多萬，衛(wèi)生技術(shù)人員約759萬。不論是醫(yī)療機構(gòu)、還是醫(yī)護人員個人，亦或是對于整個醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，對可持續(xù)的、高質(zhì)量的、前沿性的繼續(xù)醫(yī)學教育都存在很大的需求。面對如此龐大的、多樣化的繼續(xù)醫(yī)學教育需求，現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓供給遠不能滿足日益增長的繼續(xù)醫(yī)學教育需求的。以北京協(xié)和醫(yī)學院為例，每年通過各類繼續(xù)醫(yī)學教育目所培訓的醫(yī)護人員總數(shù)也不足5萬人次。北京協(xié)和醫(yī)學院作為我國醫(yī)學教育的國家隊，擁有豐富而優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學教育資源，然而通過面授、觀摩、專題研討會等傳統(tǒng)的培訓方式所能實現(xiàn)的培訓規(guī)模是有限的。而且傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓模式除了規(guī)模有限，還存在培訓質(zhì)量參差不齊，培訓成本高、工學矛盾突出等問題。
二、“互聯(lián)網(wǎng)+”為繼續(xù)醫(yī)學教育培訓發(fā)展帶來了新契機
如今在“互聯(lián)網(wǎng)+”的大背景下，現(xiàn)代教育技術(shù)、多媒體及計算機網(wǎng)絡技術(shù)等被廣泛應用至教育教學中，科技催生了許多新的學習方式，也萌發(fā)了許多新的教育理念，如近年來出現(xiàn)的一系列教學創(chuàng)新：慕課（MOOC）、視頻微課、翻轉(zhuǎn)課堂等。并且，隨著無線網(wǎng)絡、便攜式終端的普及，使得“任何人、在任何時間、任何地方能夠?qū)W到任何知識”成為可能。加之，隨著模擬技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展與成熟，使得臨床技能在線培訓實現(xiàn)成為可能。如在美國，某網(wǎng)絡解剖公司開發(fā)了互動式身臨其境的3D軟件，提供網(wǎng)絡解剖學、虛擬人類尸體等產(chǎn)品來支持醫(yī)學院教學和3D網(wǎng)絡教學；麻省理工學院也借助類似技術(shù)建立虛擬實驗室，學習者在家里就可以借助虛擬體驗獲得類似真實實驗室的操作實踐。以上這些技術(shù)的都為醫(yī)學教育培訓中臨床技能的在線培訓的實現(xiàn)提供了技術(shù)支持。
那么，是否可以利用數(shù)字互聯(lián)網(wǎng)時代這些新的技術(shù)手段，以更大的規(guī)模、更低的成本、更新的模式、更快的速度為更多需要更新完善自身知識技能的醫(yī)護人員創(chuàng)造出更方便的學習方式呢？答案是肯定的。
慕課這一正在被國內(nèi)外各大教育機構(gòu)廣泛應用教學方式，同樣適用于繼續(xù)醫(yī)學教育?！澳秸n”這一概念是由英文“MOOC”音譯而來，是Massive open online course的縮寫，即大規(guī)模開放在線課程。大規(guī)模（massive）指的是課程注冊人數(shù)多，每門課程容量可達數(shù)萬人；開放（open）指的是學習氣氛濃厚，以興趣導向，凡是想學習的人，都可以進來學；在線（online）指的是時間空間靈活，使用客觀、自動化的線上學習評價系統(tǒng)，如隨堂測驗、考試等，而且還能運用大型開放式網(wǎng)絡課程網(wǎng)路來處理大眾的互動和回應，自我管理學習進度，自動批改、相互批改、小組合作等，保證教學互動，7×24全天開放，提出問題5分鐘后能得到反饋。這種形式不同于傳統(tǒng)的透過電視廣播、互聯(lián)網(wǎng)、輔導專線、函授等形式的遠程教育，也不完全等同于近期興起的教學視頻網(wǎng)絡共享――公開課，更不同于基于網(wǎng)絡的學習軟件或在線應用。就目前看到的“大規(guī)模、開放式在線課程”而言，可以發(fā)現(xiàn)，在慕課模式下，大學的課程、課堂教學、學生學習進程、學生的學習體驗、師生互動過程等被完整地、系統(tǒng)地在線實現(xiàn)。因此，與傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓模式相比，如運用慕課模式實施繼續(xù)醫(yī)學教育培訓能夠有效彌補傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓中的不足并對醫(yī)學繼續(xù)教育模式改革具有促進意義。
（一）實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)繼續(xù)醫(yī)學教育資源共享，使得低成本、高質(zhì)量、規(guī)?；呐嘤柍蔀榭赡?/p>
由于我國經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生資源和醫(yī)學教育資源分布不平衡，尤其是廣大農(nóng)村和邊緣地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員獲得優(yōu)質(zhì)繼續(xù)醫(yī)學教育資源非常有限。據(jù)有關調(diào)查顯示，目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓量不足，形式單一；培訓內(nèi)容缺乏針對性，嚴重缺乏臨床技能培訓；培訓時間與工作時間沖突。而慕課最大的特點是能夠以極低的成本大規(guī)模實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享。在傳統(tǒng)培訓模式下，開辦1期繼續(xù)教育培訓若為1萬元，那么開辦100期的培訓成本就是100萬。而在慕課模式下，開辦1期和100期的成本幾乎是一樣的，并且所提供的培訓課程內(nèi)容對于廣大醫(yī)生而言也是相同的，即培訓質(zhì)量能夠?qū)崿F(xiàn)同質(zhì)化，同時，實現(xiàn)規(guī)?；沧兊梅浅Ｈ菀住碛写罅績?yōu)質(zhì)醫(yī)學教育資源的慕課提供者，如像北京協(xié)和醫(yī)學院這樣的高等醫(yī)學院校及其附屬臨床醫(yī)院，能夠通過慕課模式實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享，在更為廣闊的平臺上發(fā)揮更大的社會價值。
（二）推動繼續(xù)醫(yī)學教育培訓模式改革，改進培訓質(zhì)量，實現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學教育模式升級
隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式向生物――社會――心理模式的轉(zhuǎn)變，強調(diào)以人為本，以病人為中心，充分尊重患者的權(quán)利和訴求，保障患者就醫(yī)安全。也必然要求以繼續(xù)醫(yī)學教育模式轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的醫(yī)生培訓方式往往需要在患者身上學習，這種方式一方面“患者資源”是有限的，培訓成本高昂；更重要的是在患者身上學習尤其是一些手術(shù)實踐訓練，往往存在風險。因而，傳統(tǒng)以患者為實踐對象的教學模式，已經(jīng)不能滿足青年醫(yī)師在短時間內(nèi)系統(tǒng)全面掌握一些臨床技術(shù)的要求。虛擬現(xiàn)實技術(shù)是近年來發(fā)展起來的高新技術(shù)，它利用計算機形成逼真的三維視覺，使參與者與虛擬世界進行體驗和交流。虛擬現(xiàn)實技術(shù)以其臨境性、交互性、想象性以及與現(xiàn)代醫(yī)學之間的密切融合對醫(yī)學領域產(chǎn)生越來越重要的影響，成為解決教學資源匱乏、改善教學質(zhì)量的重要手段之一。事實上，豐富多彩的醫(yī)學教育資源中像臨床實操視頻、3D解剖圖、醫(yī)學影像圖片、虛擬實驗室等也更適合通過慕課模式加以呈現(xiàn)升華。
因此，若通過慕課與虛擬現(xiàn)實技術(shù)結(jié)合，開展臨床技能的在線培訓，通過線上線下結(jié)合的混合式教學模式就可有效緩解以上問題。同時由于慕課的開放性，加之大數(shù)據(jù)的發(fā)掘利用，將會使得培訓的各個環(huán)節(jié)容易被監(jiān)督，這反過來能夠促進繼續(xù)醫(yī)學教育培訓質(zhì)量的提升，推動繼續(xù)醫(yī)學教育模式的升級。
（三）緩解學習者工學矛盾問題，實現(xiàn)以醫(yī)生為中心的終身學習
由于醫(yī)護人員普遍工作繁重，工作與培訓時間相矛盾已經(jīng)成為目前我國醫(yī)生參加繼續(xù)教育培訓最大的難題。當慕課充分發(fā)展后，就能做到讓每個學習者根據(jù)自己的興趣、自己的程度、自己的學習節(jié)拍和速度來學習自己感興趣的知識，繼續(xù)醫(yī)學教育培訓不再因時空限制而使得醫(yī)護人員出現(xiàn)心有余而力不足的擂未境。
綜上所述，利用慕課模式會推動繼續(xù)醫(yī)學教育培訓從傳統(tǒng)單純的面授向線上線下相結(jié)合的混合式培訓模式發(fā)展。它的發(fā)展?jié)摿Α⒈憩F(xiàn)力以及大規(guī)模低成本的普及率，是傳統(tǒng)面對面培訓無法比擬的。通過這種方式，能在短時間內(nèi)形成一批有較高水平、可供不同背景醫(yī)生選擇的高水平課程。這將成為推進繼續(xù)醫(yī)學教育改革、改善培訓質(zhì)量、實現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學教育模式升級的重要契機。
三、繼續(xù)醫(yī)學教育培訓如何慕課
（一）充分利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)，開發(fā)優(yōu)質(zhì)繼續(xù)醫(yī)學教育臨床技能培訓課程庫
當前國內(nèi)的各類遠程醫(yī)學教育雖然可以滿足各級醫(yī)護人員及臨床醫(yī)學生對理論知識的學習要求，但難以滿足其對臨床技能和實踐動手操作能力學習的需求，這些技能的學習實際上仍得靠傳統(tǒng)的師徒面授形式來進行。這也恰恰是制約在線醫(yī)學教育培訓發(fā)展的主要原因。因此，應該綜合利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、模擬技術(shù)等各類新興技術(shù)，針對不同層次、不同專業(yè)、不同地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的需要，開發(fā)出優(yōu)質(zhì)實用、針對性強的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓課程。尤其是需要補充大量臨床技能在線培訓課程，并逐步形成繼續(xù)醫(yī)學教育培訓在線課程庫和數(shù)字資源庫。
（二）利用慕課模式實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)繼續(xù)醫(yī)學教育資源的大規(guī)模分享
當擁有了優(yōu)質(zhì)的培訓課程資源，就可以利用慕課模式進行全國范圍內(nèi)分享，通過線上線下相結(jié)合的混合式學習方式開展學習。美國醫(yī)學教育家米勒教授（George Miller）構(gòu)建的“米勒金字塔”（Miller’s Pramid）勾畫了培養(yǎng)醫(yī)務人員醫(yī)學知識與臨床能力標準的金字塔模型，該模型明確標明了醫(yī)學學習者由知識累積到臨床實踐訓練的能力發(fā)展的各個階段目標。由塔底到塔尖，第一層是醫(yī)學專業(yè)知識與操作理論層（Knows），即醫(yī)學基礎理論與臨床操作理論知識的學習與記憶；第二層是醫(yī)學知識的應用能力層（knows how）是指對醫(yī)學知識的理解與融會貫通；第三層是臨床操作表現(xiàn)（shows how），是運用所學醫(yī)學知識演練臨床思維與技能；第四層是真實工作環(huán)境中的實際表現(xiàn)（Does）。因此，根據(jù)米勒金字塔模型，在線繼續(xù)醫(yī)學教育可提供前三個層次的培訓：
1.理論培訓
此類型主要以專業(yè)知識和操作理論更新學習為主，主要包括醫(yī)學研究新進展、新發(fā)現(xiàn)；新技術(shù)、新設備的臨床應用；對醫(yī)務工作者的職業(yè)道德教育、相關政策法規(guī)等。醫(yī)生根據(jù)自己的需求選擇相應的課程內(nèi)容，如在學習過程中遇到問題也可以與在線課程主講教師或其他醫(yī)生進行線上異步交流學習。從而使醫(yī)務人員及時跟蹤了解世界醫(yī)學發(fā)展前沿和新進展，引進和吸收最新醫(yī)學科技成果，提升創(chuàng)造力、創(chuàng)新力。
2.觀摩培訓
對醫(yī)學知識的理解與融會貫通重點強調(diào)知道如何應用以上理論知識。醫(yī)生可以通過 “看別人怎么做”來實現(xiàn)這一目標。觀摩培訓可為醫(yī)生提供多元化的臨床技能相關學習資源，如臨床技能操作視頻、手術(shù)示教視頻資料、專家會診過程視頻等。對于較復雜的內(nèi)容，醫(yī)生可異步反復觀摩學習。
3.臨床技能的虛擬實踐培訓
在較好地掌握了臨床理論知識及如何應用的基礎上，醫(yī)生可通過利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)及各種醫(yī)學影像數(shù)據(jù)資源在計算機中建立的虛擬診室、病房或手術(shù)室對新的臨床技術(shù)進行在線“虛擬實踐”。對于復雜的環(huán)節(jié)還可進行反復操作，從而逐漸熟練并掌握某臨床技能。醫(yī)生的“虛擬實踐”被系統(tǒng)記錄下來可接受線上虛擬學習社區(qū)的同伴和專家的點評指導，然后針對同伴和專家的反饋及時糾正自己的操作。最后在對某臨床技能足夠熟練的基礎上再進行真實的工作環(huán)境進行臨床實踐。這將成為青年醫(yī)師臨床技能培訓的一個有效途徑。
（三）逐步形成“以受訓者為中心”培訓模式，提升培訓質(zhì)量
通過慕課與虛擬技術(shù)相結(jié)合及線上線下相結(jié)合的方式，青年醫(yī)師完全可以根據(jù)自己現(xiàn)有的技術(shù)和能力、專業(yè)背景，選擇適合自己的繼續(xù)教育培訓資源，通過在線更新理論知識，通過模擬訓練來提升自身臨床技能或習得新的醫(yī)療技術(shù)，從而實現(xiàn)由以病人為中心的培訓模式向以受訓者為中心的繼續(xù)醫(yī)學教育模式的轉(zhuǎn)變。
四、結(jié)語
在終身教育成為生存概念、知識技術(shù)日新月異的今天，我國衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，人民群眾對健康的需求日益增長，對醫(yī)學發(fā)展水平提出了更高的要求，廣大衛(wèi)生技術(shù)人員對高質(zhì)量的繼續(xù)醫(yī)學教育的需求日益迫切。然而我國目前的高質(zhì)量的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓資源供給遠不能滿足醫(yī)務人員日益增長的需求，傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓方式也無法解決這一供需矛盾。幸運的是，“互聯(lián)網(wǎng)+”為繼續(xù)醫(yī)學教育帶來了新的契機，隨著慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等新的教育模式及虛擬現(xiàn)實技術(shù)等各類新興技術(shù)在醫(yī)學教育中的逐漸應用，繼續(xù)醫(yī)學教育必將迎來革命性的變化，終將實現(xiàn)真正“以受訓者為中心”的繼續(xù)醫(yī)學教育模式。
參考文獻
[1]張原英，申玉杰.高等醫(yī)學院校開展繼續(xù)醫(yī)學教育的思考[J].繼續(xù)教育，2009（4）.
[2]孟群.開拓創(chuàng)新的發(fā)展歷程令人矚目的輝煌成就――我國繼續(xù)醫(yī)學教育制度創(chuàng)建的回顧和展望[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2009（1）.
[3]羅濤，陳兵等.虛擬現(xiàn)實技術(shù)在血管介入治療教學中的應用[J].醫(yī)學教育探索，2010（12）.
[4]林利，李春梅，王芳.改變傳統(tǒng)的醫(yī)學臨床實踐教學模式――虛擬醫(yī)學教學環(huán)境的構(gòu)建[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2009（4）.
[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）11（b）-105-02
繼續(xù)醫(yī)學教育(Continuing Medical Education，CME)是醫(yī)學終身教育的重要組成部分，是繼畢業(yè)醫(yī)學教育之后的一種終身性的醫(yī)學教育，目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個專業(yè)服務過程中，保持高尚的醫(yī)德醫(yī)風，不斷提高自己的理論知識和工作能力，跟上醫(yī)學科學的發(fā)展，為社會提供更好的服務。新世紀的醫(yī)學正以前所未有的速度發(fā)展，新理論、新知識，新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)，醫(yī)學知識更新周期越來越短，對醫(yī)務人員的知識結(jié)構(gòu)及醫(yī)療水平要求越來越高，僅從醫(yī)學院校教育獲得的知識和技能已遠遠不能適應當前醫(yī)學工作需求，故建立終生教育體系和終生學習社會成為當前世界教育改革和發(fā)展的共同趨勢[1]。
目前，醫(yī)院開展CME主要有以下幾種途徑：①舉辦繼續(xù)教育項目學習班；②參加學術(shù)活動；③對外交流；④教學活動。其中各級各類CME學習班的舉辦是CME的重要形式之一，根據(jù)我院的工作實踐和體會，現(xiàn)就CME項目開展中存在的問題進行探討。
1 CME項目開展存在的主要問題
1.1 認識不到位
作為醫(yī)學教育的重要組成部分，上至國家、下至各省市以及各大單位都制定了相應的配套措施，以加強和保證CME的順利開展。但由于在影響醫(yī)院效益增長的眾多因素中，CME只是其中的一個，或者說是一個隱性的、易被人們忽略卻又十分重要的因素，故導致了部分醫(yī)院領導未深刻認識其重要性和必要性。另外，對廣大臨床醫(yī)務人員而言，為適應醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，更新知識、提高技能，參加CME培訓已成為其共同愿望和自覺行為，但仍有不少醫(yī)務人員對CME的目的、意義認識不足，沒有競爭意識，學習不是主動而是被動地去為了獲取學分，迫于晉升、聘任的所需，一味地為學而學。
1.2 項目主辦方積極性受挫
個別基礎學科或較專業(yè)學科培訓項目參訓人員較少，有時甚至難以正常開班，挫傷了項目主辦方的積極性，導致部分學科開展CME的積極性降低，申報項目少，年復一年，陷入“惡性循環(huán)”，從而導致不同學科專業(yè)培訓力度和培訓范圍差距加大，也在一定程度上影響了學科品牌的構(gòu)建。
1.3 培訓針對性不強
分析近年來參加我院CME項目的人員職稱、學歷等情況發(fā)現(xiàn)，參加培訓的人員有的剛剛參加工作，有的參加工作幾十年，職稱差別大，知識結(jié)構(gòu)差別也大。由于參訓人員之間較大的差異性，往往造成培訓難度增加，培訓針對性不強的問題。
1.4 培訓質(zhì)量下降
為了能夠湊足學時，獲取學分，一些項目主辦方不得不延長培訓時間，使得參訓人員對培訓內(nèi)容和安排失去興趣，造成遲到、缺課現(xiàn)象增多，導致培訓質(zhì)量的下降。
2 主要措施
2.1 加大宣傳力度，強化終生教育思想
首先要強化各級領導對開展CME緊迫性、必要性的認識。醫(yī)院領導應該明確認識到，醫(yī)院建設與發(fā)展的根本是人才的培養(yǎng)和提高衛(wèi)生科技人員的整體素質(zhì)。作為具有公益性質(zhì)的醫(yī)院所面臨各種競爭的實質(zhì)就是人才與技術(shù)的競爭。其次，要提高醫(yī)務人員對CME的自覺性和主動性意識。因此，作為CME工作者必須加強對CME目的與意義的宣傳，使廣大醫(yī)學科技人員充分認識加強CME與醫(yī)學科學和衛(wèi)生事業(yè)乃至個人的發(fā)展有著密切的關系。
2.2 有針對性地開展多種形式相結(jié)合的CME培訓
為確保CME培訓質(zhì)量，應根據(jù)參訓者自身實際情況制定培訓計劃，下達培訓任務，避免“高分低能”或“高能低分”現(xiàn)象的發(fā)生。如對于中級專業(yè)技術(shù)職務的衛(wèi)生技術(shù)人員，急需解決的是臨床經(jīng)驗不足等問題。對這部分人，應該把繼續(xù)教育的側(cè)重點放在深入臨床第一線，選送?？七M修，或指派導師帶教等多種形式的教育。對于高級專業(yè)技術(shù)職務的衛(wèi)生技術(shù)人員，繼續(xù)醫(yī)學教育的側(cè)重點應放在注重知識更新、拓寬知識面、增加信息量和開展科學研究上；可通過參加學術(shù)會議、專題講座、參觀學習、開展科研等方式進行；使他們能站在本學科知識的前沿，及時了解國內(nèi)外本專業(yè)技術(shù)發(fā)展的新動態(tài)，能結(jié)合實際引進使用，及時解決本專業(yè)的疑難問題。
2.3 選好CME內(nèi)容和方式，提高培訓質(zhì)量
根據(jù)我院近幾年來舉辦CME項目的反饋情況來看，大部分醫(yī)務人員更看重舉辦項目的內(nèi)容，都認為CME項目應以實用臨床技術(shù)、最新臨床診療技術(shù)為主，希望通過參加CME了解最新醫(yī)療研究信息，學習科研方法，以提高其臨床工作水平，拓寬知識面、增加信息量，能結(jié)合實際引進使用，及時解決工作中出現(xiàn)的疑難問題[2]?，F(xiàn)在醫(yī)務工作者都承擔著較為繁重的醫(yī)療工作，不可能較長時間脫離工作崗位，外出參加培訓，工學矛盾嚴重。因而，做為CME工作者，我們在今后設計和實施CME計劃時，應從實際出發(fā)，在內(nèi)容選擇和編排方面將新的醫(yī)學概念和研究成果與臨床實踐有機地緊密結(jié)合，在有限的時間和容量內(nèi)，包含具有指導性、實用和先進的技術(shù)和理論；在傳授知識的同時，也把分析與解決問題的思路和方法傳授給參訓人員，以促使其自主學習能力的形成。
2.4 完善機制，增強辦班積極性
在強化全院終生教育思想的基礎上，貫徹落實各項配套措施，把CME的參與與醫(yī)院責任制目標相結(jié)合，激發(fā)學習熱情，把“要我學”轉(zhuǎn)化為“我要學”[3]；讓科室意識到CME的開展是宣傳自我、擴大自身影響的重要途徑之一，與學科品牌的構(gòu)建密切相關，把“要我辦”轉(zhuǎn)化為“我要辦”。
另外，也希望CME培訓項目審批部門能注重項目的實際內(nèi)容和編排，降低學時數(shù)與所獲得學分的硬性關聯(lián)，以提高項目主辦方的辦班積極性和水平。
[參考文獻]
[1]黃志,徐西華,陳瓊.迎接挑戰(zhàn)加速發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學教育[J].醫(yī)學教育,2004,33:118-120.
[2]陳運能,李銘邦,冼蘇,等.不同學歷內(nèi)科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育要求的比較[J].廣西醫(yī)科大學學報,2001,9(18):59-60.
很榮幸受科教科邀請參加這次培訓會。
一、繼續(xù)醫(yī)學教育學習分類
繼續(xù)教育分續(xù)教育科目分公需科目、專業(yè)科目和選修科目三類。今天開展的就是專業(yè)科目中單位自管項目。
專業(yè)科目。根據(jù)本行業(yè)系統(tǒng)專業(yè)領域發(fā)展和人員知識更新的需求，開展新知識、新理論、新技術(shù)、新方法的專項培訓，側(cè)重于提高專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)水準和職業(yè)能力。
二、參加人員
按照市、區(qū)文件精神，繼續(xù)醫(yī)學教育合格率100%。中心將所有符合學習條件的在職在崗衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)員工納入繼續(xù)醫(yī)學教育學習進行管理。
三、開展繼續(xù)醫(yī)學教育的重要性
繼續(xù)醫(yī)學教育合格作為衛(wèi)生技術(shù)人員各類考核、職稱評聘、評優(yōu)評先的必備條件之一，對繼續(xù)醫(yī)學教學學分不達標的個人給予通報批評、取消評優(yōu)評先資格等處罰措施。
四、繼教管理及要求。
中心人事科要嚴格按照《重慶市繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理辦法》和《重慶市繼續(xù)醫(yī)學教育項目管理辦法》要求，認真落實學分授予、考核登記和年度驗證等工作，完善專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學教育檔案，嚴格學分登記和審核。
五、其它
