時(shí)間：2023-09-20 18:16:04
序論：在您撰寫血管外科手術(shù)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：血管外科；護(hù)理質(zhì)量；安全管理；一站式雜交
血管外科是針對(duì)除心腦血管疾病外的外周血管疾病開展預(yù)防、診斷、治療的一個(gè)新型外科學(xué)分支學(xué)科，主收治靜脈曲張、動(dòng)脈狹窄與閉塞、靜脈血栓等血管病，手術(shù)與介入治療是主要治療手段，但因血管外科發(fā)展時(shí)間尚短、部分技術(shù)仍不成熟，圍手術(shù)期護(hù)理難度較大。本文通過(guò)回顧性分析30例復(fù)雜血管外科手術(shù)患者的護(hù)理過(guò)程與結(jié)局，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。
1資料與方法
1.1一般資料 收集某院2013年1月～12月收治并行外科手術(shù)治療的血管病患者30例，其中男21例，女9例；年齡32～72歲，平均（55.2±15.7）歲。疾病類型：主動(dòng)脈夾層12例、骼股靜脈栓塞致破裂8例、動(dòng)脈竊血綜合征4例、腹主動(dòng)脈瘤4例、復(fù)發(fā)性脈管炎1例、重度下肢靜脈血栓1例。
1.2方法 護(hù)理路徑：①?gòu)?qiáng)化術(shù)前心理護(hù)理與訪視：？詳細(xì)告知手術(shù)目的、方法，著重強(qiáng)調(diào)可能出現(xiàn)的疼痛，讓患者有心理裝備，有助于提高患者疼痛耐受；血管疾病治療不易，此次研究中多數(shù)患者久治不愈，承受巨大的心理負(fù)擔(dān)，護(hù)士的理解與支持、傾聽患者哭訴有助于增強(qiáng)患者治療信心；？術(shù)前1d：巡回訪視，據(jù)會(huì)診意見，核對(duì)信息，核對(duì)患者適應(yīng)證、禁忌癥情況；②術(shù)中配合：？術(shù)中巡回護(hù)士配合：建立2條頸外靜脈通路，麻醉后協(xié)助取合適手術(shù)，密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并立即通報(bào)，據(jù)醫(yī)囑及時(shí)處理；？器械護(hù)士配合：準(zhǔn)備器械車，分門別類放置于指定位置，并在術(shù)中緊密配合醫(yī)師操作，避免雜亂，回收暫不使用器械；③安全管理：？嚴(yán)格的術(shù)中查對(duì)，護(hù)士應(yīng)對(duì)器械、耗材仔細(xì)查對(duì)，確認(rèn)開封、使用、遺留情況；？嚴(yán)格的醫(yī)囑查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑需二次核對(duì)，并簽名、記錄執(zhí)行時(shí)間；？一對(duì)一向病房護(hù)士交接使用藥物；④應(yīng)急護(hù)理預(yù)案：？建立預(yù)防出血應(yīng)急預(yù)案、感染應(yīng)急預(yù)案、墜床與墜床應(yīng)急預(yù)案等；？完善應(yīng)急預(yù)案的操作流程；⑤明確護(hù)士權(quán)責(zé)：？巡回護(hù)士應(yīng)通曉手術(shù)護(hù)理流程、高危環(huán)節(jié)，具有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與安全管理能力，發(fā)現(xiàn)、處理不安全隱患；？據(jù)年資、經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)能力劃分護(hù)士能力等級(jí)，不同等級(jí)護(hù)士具有不同的權(quán)責(zé)；⑥術(shù)后護(hù)理：循證護(hù)理，以預(yù)防、處理并發(fā)癥為主：？叮囑患者術(shù)后臥床休息，為預(yù)防出血，術(shù)中常應(yīng)用肝素、提高縫合標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)壓；若出現(xiàn)出血，視出血情況對(duì)癥處理；禁止按摩、擠壓、搬動(dòng)、熱敷等操作，飲食應(yīng)以清淡、半流質(zhì)食物為主，以促進(jìn)大小便通暢；？針對(duì)有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)者，注重巡視，督促家屬監(jiān)督；？對(duì)術(shù)中出現(xiàn)異常情況者，應(yīng)據(jù)臨床表現(xiàn)評(píng)估術(shù)后并發(fā)出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，如部分患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)皮膚蒼白、體溫下降、脈搏減弱、局限性腫脹等癥狀，可能為血栓形成，應(yīng)采取積極的抗血栓措施，如應(yīng)用低分子右旋糖酐靜脈滴注[1-3]。
2結(jié)果
30例復(fù)雜血管外科手術(shù)均獲成功，術(shù)中及術(shù)后均未見相關(guān)并發(fā)癥，治療效果滿意?；颊邼M意度調(diào)查，滿意率100%，護(hù)理工作獲得手術(shù)醫(yī)師的廣泛好評(píng)。
3討論
復(fù)雜型血管外科手術(shù)難度相對(duì)較高，病情特殊，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)難免不足，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此護(hù)士應(yīng)具有較強(qiáng)的心理素質(zhì)與應(yīng)急能力，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)如大出血時(shí)，仍能遵照醫(yī)囑高效操作[3]。本次研究中通過(guò)術(shù)前會(huì)診制定詳盡的護(hù)理路徑、應(yīng)急預(yù)案，可有效保障手術(shù)安全、提高應(yīng)急能力。如在利用介入手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層時(shí)，血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，故制定血管破裂應(yīng)急預(yù)案非常必要，有助于保障患者生命安全。
目前，血管外科開展較為廣泛的雜交手術(shù)吸收了外科手術(shù)與介入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，療效較顯著，相較于單純外科手術(shù)創(chuàng)傷更小，有效的降低了手術(shù)及術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。但雜交護(hù)理技術(shù)操作繁復(fù)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員相互之間配合能力、手術(shù)室管理水平要求較高[4]。本次研究中通過(guò)強(qiáng)化術(shù)中安全管理、明確護(hù)士權(quán)責(zé)，有效的保障了手術(shù)安全。30例手術(shù)均獲成功，術(shù)中未出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)。
復(fù)雜型血管外科術(shù)后護(hù)理非常關(guān)鍵，術(shù)后并發(fā)主要包括血栓、切口感染、肺栓塞等，據(jù)不同疾病類型還可并發(fā)動(dòng)脈血管破裂、血管炎甚至大出血，復(fù)雜型血管外科手術(shù)基本護(hù)理內(nèi)容包括：①絕對(duì)臥床休息；②預(yù)防性抗栓塞、抗感染措施；③體征監(jiān)護(hù)，如血壓、心率監(jiān)護(hù)；④綜合護(hù)理如飲食調(diào)節(jié)、家屬陪伴、心理護(hù)理等[5]。復(fù)雜血管病手術(shù)護(hù)理的技術(shù)性、針對(duì)性較強(qiáng)，要求護(hù)士有較強(qiáng)的綜合護(hù)理能力、醫(yī)囑執(zhí)行能力、嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度。
綜上所述：復(fù)雜血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床護(hù)理技術(shù)性強(qiáng)，醫(yī)院應(yīng)注重手術(shù)室安全管理與術(shù)后預(yù)防護(hù)理，以保障手術(shù)安全、抑制并發(fā)，最終改善預(yù)后。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)手術(shù) ?？谱o(hù)理 護(hù)士在職培訓(xùn)
心血管外科疾病涉及心肺等重要臟器。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)往往具有病情多變、病員所具備的條件差、手術(shù)難度大而要求多、醫(yī)護(hù)配合要術(shù)高等特點(diǎn)。目前，手術(shù)室護(hù)士均畢業(yè)于普通護(hù)理院校，心外科手術(shù)學(xué)知識(shí)非常膚淺，而心臟手術(shù)的配合技術(shù)更是處于空白狀態(tài)，專業(yè)技術(shù)的提高主要靠手術(shù)配合過(guò)程中的傳、幫、帶，護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性。我科于2005年至2009年通過(guò)對(duì)七名護(hù)士進(jìn)行分階段培訓(xùn)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
一、方法
1.1人員挑選針對(duì)體外循環(huán)手術(shù)復(fù)雜，參加人員多，搶救多、用藥多，配合要求快的特點(diǎn)，應(yīng)在手術(shù)室選用身體素質(zhì)良好、性格內(nèi)向、情緒穩(wěn)定有耐心，工作細(xì)心扎實(shí)，業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬，思維敏捷，應(yīng)急能力強(qiáng)的護(hù)士配合體外循環(huán)手術(shù)，器械護(hù)士應(yīng)具備良好的心理品質(zhì)、行為習(xí)慣、文化涵養(yǎng)和知識(shí)技能。
1.2人員安排及手術(shù)器械包分配在科內(nèi)選擇在手術(shù)室工作5年以上對(duì)普胸手術(shù)非常熟悉的護(hù)士（乙護(hù)士）進(jìn)入體外循環(huán)手術(shù)配合組。由外出進(jìn)修學(xué)習(xí)體外循環(huán)手術(shù)配合半年及以上的護(hù)士（甲護(hù)士）帶教。洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共四名完成一臺(tái)體外循環(huán)手術(shù)的配合。將一臺(tái)手術(shù)所用器械分成普胸包和特殊器柜包。
1.3初期培訓(xùn)前半年，甲洗手護(hù)士帶乙洗手護(hù)士上臺(tái)，乙護(hù)士在甲護(hù)士的指導(dǎo)下，主要是整理普胸包，參加開胸、止血、關(guān)胸的手術(shù)配合。甲護(hù)士整理特殊器械包，配合心內(nèi)操作。先完成一些簡(jiǎn)單的心內(nèi)直視手術(shù)。兩名巡回護(hù)士：甲護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)中的主要工作，乙護(hù)士在甲護(hù)士指導(dǎo)下工作，負(fù)責(zé)供應(yīng)臺(tái)上物品，與器械護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、縫針等，取血、制冰屑。其它工作均由兩人互相配合。在上手術(shù)前，先給她們介紹手術(shù)間的布置和物品準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)體外循環(huán)手術(shù)的基本器械和特殊器械，手術(shù)中使用的縫合針、滌淪補(bǔ)片及常用藥物。介紹體外循環(huán)手術(shù)配合的基本程序，體外循環(huán)插管方法。
1.4中期培訓(xùn)半年至1年。乙護(hù)士在甲護(hù)士的指導(dǎo)下完成普胸器械及特殊器械臺(tái)的整理，并完成開胸、心內(nèi)操作及關(guān)胸等整個(gè)手術(shù)的配合過(guò)程。主要培訓(xùn)講解心臟的應(yīng)用解剖，如特殊的心表部位、升主動(dòng)脈—上腔靜脈隱窩、房間溝等及心臟四腔各部位結(jié)構(gòu)。在甲護(hù)士的指導(dǎo)下配合復(fù)雜的心臟手術(shù)，講解不同的心臟手術(shù)的手術(shù)方法及配合技巧，每配合一臺(tái)手術(shù)后寫讀書筆記。
1.5后期培訓(xùn)一年后將兩個(gè)手術(shù)器械包整理成一個(gè)包，由一名洗手和一名巡回護(hù)士完成一臺(tái)手術(shù)的配合，巡回護(hù)士必須是業(yè)務(wù)過(guò)硬、應(yīng)急能力強(qiáng)，能及時(shí)指導(dǎo)臺(tái)上配合的護(hù)士。此階段應(yīng)熟悉體外循環(huán)監(jiān)測(cè)、體外循環(huán)并發(fā)癥等，診斷不明的復(fù)雜心臟病的配合技巧，如何做好術(shù)中的心肌保護(hù)等方面的培訓(xùn)。由于心臟手術(shù)復(fù)雜，參加手術(shù)配合的護(hù)士必須參加醫(yī)生的術(shù)前討論及心臟外科的相關(guān)學(xué)術(shù)講座。復(fù)雜心臟病在洗手配合過(guò)程中，仔細(xì)聆聽主刀醫(yī)生對(duì)術(shù)式的選擇，以便及時(shí)應(yīng)對(duì)，應(yīng)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和高度的責(zé)任心。術(shù)前一天準(zhǔn)備并仔細(xì)地檢查術(shù)中用物是否齊全合用，避免因用物不齊影響速度。洗手護(hù)士要熟悉洗手程序，術(shù)中注意力高度集中，動(dòng)作敏捷，做到及時(shí)準(zhǔn)確地配合。
二、討論
2.1專才教育通過(guò)分科培訓(xùn)，培養(yǎng)的人才短期內(nèi)具有不可替代性。在手術(shù)困難時(shí)，準(zhǔn)確迅速的配合能給予醫(yī)生極大的心理支持，這些看似簡(jiǎn)單，實(shí)際并不容易，需要護(hù)士不斷地學(xué)習(xí)掌握每個(gè)手術(shù)特別是一些高難手術(shù)的過(guò)程及每個(gè)醫(yī)生的喜好。了解其手術(shù)的難點(diǎn)是什么，需要什么特殊器械及材料，改變醫(yī)生要什么給什么的被動(dòng)局面。做到準(zhǔn)確迅速，縮短手術(shù)時(shí)間。通過(guò)培訓(xùn)，醫(yī)生對(duì)護(hù)士配合手術(shù)的滿意度由原來(lái)的90%增至98%。
2.2體外循環(huán)手術(shù)經(jīng)常使用一些精密儀器及外科新材料，掌握它們的性能、特點(diǎn)及規(guī)格，從而能在手術(shù)過(guò)程中，真實(shí)地向不了解其性質(zhì)用途的醫(yī)生介紹和準(zhǔn)備這些材料，使手術(shù)變得快速、安全、質(zhì)量高、并發(fā)癥少。
2.3通過(guò)對(duì)護(hù)士的分階段培訓(xùn)，配合體外循環(huán)手術(shù)由原來(lái)的四名減少至兩名，節(jié)約了人力資源。
關(guān)鍵詞：心血管外科；手術(shù)患者；意外抗體；分布規(guī)律
Abstract ： objective： to study the cardiovascular surgery in patients with blood group antibody release accident situation. Methods： randomly selected from January 2014 to December 2014 to our hospital for surgery for the blood of 6284 patients， the micro column gel method for screening patients with serum antibodies， antibody and antibody screening positive specimens identification. Results： in 6284 serum samples were separated and detected unexpected antibody positive， positive rate was 0.54%. Among them， the male 22 cases （64.71%）， Women in 12 cases， accounting for 35.29%， the positive rate between different gender， was statistically significant （P < 0.05）； Accident has history of immune antibody positive （19 cases）， accounting for 55.88%； Accident no immune antibody positive history， 15 cases （44.12%）； In 34 antibody positive samples， in the majority with 51 to 60 years old， 32.35%； Total inspection specific antibody 27 cases （79.41%）， And did not check out the specific antibody in 7 cases， accounting for 20.59%. Conclusion： the study and understanding of cardiovascular surgical patients accident antibody distribution， to establish accident antibodies in patients with database， thus for clinical guide difficult blood typing， blood， etc） to provide scientific theory basis.
Keywords：cardiovascular surgery； Surgery patients； Accident antibody； Distribution
在心血管外科臨床中，患者在術(shù)中、術(shù)后往往需要輸入大量的血液[1]。盡管體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass CPB）技術(shù)中自體輸血（autologous blood transfusion）已經(jīng)熟練的應(yīng)用與大血管、心內(nèi)直視手術(shù)，既可以節(jié)約庫(kù)存血，又可以減少輸血反應(yīng)和疾病的傳播，且不用檢測(cè)血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)，但手術(shù)時(shí)特別是小兒心臟手術(shù)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)的預(yù)充量、停機(jī)前的超濾等都需要血液的充盈，需要使用去白紅細(xì)胞，停機(jī)后輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子、機(jī)采血小板減少術(shù)中創(chuàng)面滲血等措施仍需要大量輸血。近年來(lái)臨床輸血意外事故的頻發(fā)，使人們提高了對(duì)臨床安全輸血的重視。合理分析與了解心血管外科手術(shù)患者中意外抗體的分布規(guī)律，對(duì)臨床安全、有效輸液具有積極的意義。為此，我院對(duì)6284例患者的血清標(biāo)本進(jìn)行意外抗體篩查，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
隨機(jī)選取于2013年9月～2014年12月來(lái)我院行擇期手術(shù)備血的6284例患者，其中男3260例，女3024例，年齡1個(gè)月～80歲，平均為（34.6±3.2）歲。
1.2試劑與儀器
儀器為全自動(dòng)血型配血儀（西班牙Diana公司生產(chǎn)）、Diamed Techno全自動(dòng)血型配血儀（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）。Diana微柱凝膠抗人球蛋白卡與抗體篩查細(xì)胞；DIAMed 微柱凝膠抗人球蛋白檢測(cè)卡與抗體篩查細(xì)胞。
1.3方法
采用微柱凝膠抗人球蛋白卡與室溫鹽水法進(jìn)行血清意外抗體的篩查，根據(jù)試劑說(shuō)明書進(jìn)行操作。對(duì)抗體篩查陽(yáng)性標(biāo)本行2種抗篩細(xì)胞篩查，然后送至本市紅十字血液中心進(jìn)行抗體鑒定。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，用百分值表示，以p
2 結(jié)果
2.1抗體篩查
2.1.1性別的差異
在6284份血清樣本中，共檢測(cè)出意外抗體陽(yáng)性34份，陽(yáng)性率為0.54%。其中，男性22例，占64.71%；女性12例，占35.29%，不同性別之間的陽(yáng)性率對(duì)比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.1.2免疫史的差異
在34份意外抗體陽(yáng)性樣本中，意外抗體陽(yáng)性有免疫史者19例，占55.88%；意外抗體陽(yáng)性無(wú)免疫史者15例，占44.12%；免疫史之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.1.3年齡段分布
在34份意外抗體陽(yáng)性樣本中，以51～60歲居多，占32.35%，顯著高于11～20歲、21～30歲、31～40歲、71～80歲年齡段患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2抗體鑒定
在34份意外抗體陽(yáng)性樣本中，共檢查特異性抗體27例，其中2例為多系統(tǒng)混合抗體，分別為抗-c，E和抗-Jkb、同種抗-C，e 和自身抗體，占79.41%；而未檢出特異性抗體7例，占20.59%，其中2例無(wú)特異性自身抗體。
27例特異性抗體中，除了2例（7.41%）為多系統(tǒng)混合抗體外，其余25例特異性抗體主要包括MNS系統(tǒng)（多為抗-M）13例，占48.15%；Rh系統(tǒng)（多為抗-E）7例，占25.93%；Lewis系統(tǒng)2例（多為抗-Lea），占7.41%，Duffy系統(tǒng)（抗-Fyb）1例，占3.70%；Kidd系統(tǒng)（抗-Jka）1 例，占3.70%；Ii系統(tǒng)（抗-I）1例，占3.70%。
3 討論
在心血管外科臨床手術(shù)中患者由于出血比較多，故在術(shù)中、術(shù)后往往需要輸入大量的血液。隨著現(xiàn)代臨床輸血技術(shù)的不斷進(jìn)步，因ABO血型不合引起的輸血反應(yīng)不斷減少，因此對(duì)ABO血型系統(tǒng)以外的血型系統(tǒng)抗體的鑒定顯得更為重要[2]。本研究中，在6284份血清樣本中，共檢測(cè)出意外抗體陽(yáng)性34份，陽(yáng)性率為0.54%，與正常人群意外抗體0.2%～2.5%相符[4]。其中，有免疫史者的檢出率55.88%，略高于無(wú)免疫史者的44.12%。而且本研究中男性陽(yáng)性檢出率為64.71%，明顯高于女性檢出率的35.29%，可能和我國(guó)男性心血管疾病發(fā)病率較高有關(guān)，因本研究例數(shù)較少，還需要進(jìn)一步研究。
本研究中，特異性抗體主要出現(xiàn)在以下幾種血型系統(tǒng)中：MNS系統(tǒng)、Rh系統(tǒng)、Lewis系統(tǒng)、Duffy系統(tǒng)、Kidd系統(tǒng)、Ii系統(tǒng)。其中MNS系統(tǒng)抗體分布的頻率最高，明顯高于其他血型系統(tǒng)；且多為抗-M 抗體，該抗體主要以IgM抗體為主，其活性在4℃下最強(qiáng)，而在37℃下基本無(wú)活性，故在人體中不易引起溶血性輸血反應(yīng)[5]。需要指出的是，在心血管外科手術(shù)中，由于大部分患者需行體外循環(huán)或超低溫麻醉，若此時(shí)輸血容易因患者體溫過(guò)低，使IgM抗體激活補(bǔ)體而引起溶血反應(yīng)。所以，掌握特異性抗體的分布頻率對(duì)保證手術(shù)中輸血的安全性具有積極的意義，主要體現(xiàn)以下幾個(gè)方面：（1）便于快速找到與患者血型相同的血液；（2）有利于預(yù)防在體外循環(huán)或低溫麻醉時(shí)引起的溶血反應(yīng)等安全隱患；（3）能更好保證擇期手術(shù)的如期進(jìn)行。另外，本研究中Rh系統(tǒng)意外抗體占25.93%，僅次于MNS系統(tǒng)，明顯高于其他血型系統(tǒng)。在該系統(tǒng)意外抗體中以抗-E抗體居多。若在術(shù)中向E 抗原陰性者輸注E抗原陽(yáng)性者血液，則會(huì)產(chǎn)生抗-E抗體[6]。由于Rh（E）系統(tǒng)檢測(cè)并沒有列入到臨床輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目中，導(dǎo)致臨床中因輸注Rh（E）血型不合的血液而產(chǎn)生免疫性抗體的病例比較多。因此，在臨床手術(shù)治療前，應(yīng)將患者的Rh（E）抗原檢測(cè)作為一項(xiàng)常規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行檢查，以提高輸血的安全性。另外，雖然Lewis、Duffy、Kidd、Ii等系統(tǒng)的檢出率比較小，但在輸血時(shí)也應(yīng)提高對(duì)這些系統(tǒng)的重視，以降低溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生率。因此，在輸血前應(yīng)做好對(duì)意外抗體的快速檢測(cè)及鑒定。
在臨床中使用一種抗體篩查細(xì)胞，雖能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性標(biāo)本，但難以準(zhǔn)確鑒定抗體特異性。而聯(lián)合使用另一種篩查細(xì)胞，通過(guò)比較兩種篩查細(xì)胞，并排除可疑的陽(yáng)性抗體，且在進(jìn)行抗體鑒定的同時(shí)，還能進(jìn)行篩選式交叉配血，從而確保手術(shù)的如期進(jìn)行。而且，在明確意外抗體為IgM的抗體時(shí)，不僅要行微柱凝膠法進(jìn)行交叉配血相合外，還要行鹽水法相合后才能輸注。綜上所述，研究與掌握心血管手術(shù)患者的意外抗體分布規(guī)律，并建立意外抗體分布資料庫(kù)，并根據(jù)其分布頻率及結(jié)合抗體篩查結(jié)果，從而提高輸血的安全性與有效性。
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1心血管手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)（常規(guī)）
切口以胸部正中、胸部后外側(cè)或腹部聯(lián)合切口是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切口。優(yōu)點(diǎn)：視野寬廣，操作方便，可以處理任何復(fù)雜心血管病手術(shù)（包括術(shù)中發(fā)現(xiàn)的意外畸形的處理）、手術(shù)安全系數(shù)高。缺點(diǎn)：切口大，創(chuàng)傷大，滲血多。（1）小兒胸部正中切口破壞了胸廓的穩(wěn)固性，術(shù)后均發(fā)生不同程度的胸廓變形（醫(yī)源性雞胸、漏斗胸），部分病人胸骨切面的骨蠟不斷向外排出，致皮膚切口經(jīng)久不愈，愈合的皮膚高高隆起并且痛癢，患者為了掩飾胸部正中切口瘢痕，在炎熱的夏季穿高領(lǐng)衣服，苦不堪言。（2）胸部后外側(cè)切口長(zhǎng)，對(duì)病人的創(chuàng)傷也大，肋間神經(jīng)被切斷，神經(jīng)支配區(qū)麻木，刺痛在所難免，盡管矯正了心血管病，同時(shí)又給病人造成了新的痛苦-由此給我們提出了更高的要求—微創(chuàng)小切口。
2微創(chuàng)胸部小切口
心血管手術(shù)自從20世紀(jì)90年代中期國(guó)際心血管外科領(lǐng)域有人在臨床上探索性地設(shè)計(jì)并率先在臨床上用微創(chuàng)胸部小切口完成心內(nèi)直視手術(shù)以來(lái)，在我國(guó)各醫(yī)院如雨后春筍紛紛采用了各種小切口入徑。但是，微創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)至今未有明確的界定。近幾年來(lái)，采用這種切口也遇到了麻煩，有沉痛的教訓(xùn)，也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。下面是目前胸部常采用的小切口。（1）胸骨上段小切口-主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣手術(shù)。（2）胸骨下部小切口-可完成大部分心內(nèi)直視手術(shù)（胸骨角以下切口或在此平面）斜向右側(cè)橫段部分胸骨。（3）右胸前外側(cè)小切口-經(jīng)右心可直視的心內(nèi)手術(shù)。（4）右胸骨旁小切口-經(jīng)右心可直視的心內(nèi)手術(shù)。（5）左胸第二肋間小切口-PDA結(jié)扎術(shù)。（6）右腋下橫/縱小切口-可完成右心直視手術(shù)。
3微創(chuàng)胸部小切口要求
3.1胸骨上段小切口僅適用小兒主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣手術(shù)，保持了胸廓的部分穩(wěn)定性，在顯露心臟時(shí)、懸吊心包很關(guān)鍵。雖然此種切口較小，但不隱蔽。
3.2胸骨下部小切口（1）切口小，長(zhǎng)度僅為常規(guī)切口的1/2～2/3，美觀；（2）僅劈開胸骨體，創(chuàng)面小，滲血少，避免了胸骨上窩出血、止血困難和術(shù)后感染。（3）可以較好地顯露升主動(dòng)脈、右心房、右心室和左心房。（4）遇到意外情況隨時(shí)可擴(kuò)大切口。（5）胸廓的穩(wěn)固性未被完全破壞，減少了術(shù)后胸廓變形的可能，亦有利于呼吸功能的恢復(fù)。操作要點(diǎn)：切口上端在胸骨角之下，插主動(dòng)脈管時(shí)稍顯不便利，所以，心包要向下牽拉懸吊，結(jié)扎心耳牽向下方，鉗夾主動(dòng)脈外膜下拉，可以較好地顯露升主動(dòng)脈，為了心內(nèi)直視手術(shù)便利，上下腔靜脈以直角插管為宜。
3.3右胸前外側(cè)弧形切口（1）不切斷肋骨和胸骨，保持了完整的胸廓。（2）出血少，不輸異體血，恢復(fù)快。（3）切口在女性比較隱蔽，皮切口略顯長(zhǎng)。（4）適當(dāng)懸吊心包，可以比較好地顯露右心。（5）適用于ASD、VSD、MVR、AVSD等。（6）以下情況慎用此切口：合并PDA或其他畸形，心臟畸形診斷未完全明確；心胸比值>0.6；年齡>40歲，胸膜粘連重的，右前胸壁有病變者。技術(shù)要點(diǎn)：通過(guò)X線胸片定切口及進(jìn)胸肋間（3～4肋間），心包懸吊和助手配合是關(guān)鍵。
3.4右胸骨旁小切口顯露情況與右胸前外側(cè)弧形切口相同，但是需切斷1～2根肋骨，術(shù)后呼吸時(shí)傷口較痛，影響呼吸，所以現(xiàn)采用此切口比較少。
3.5左胸第二肋間小切口與左腋下小切口胸膜外結(jié)扎PDA，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高。
3.6右腋下橫/縱小切口在腋下背闊肌與胸大肌之間切口，長(zhǎng)約6cm，僅切斷肋間肌，一般經(jīng)3～4肋間入胸，切口隱蔽最佳的一種，是目前ASD、VSD、MVR常用的一種切口。慎用與右胸前外側(cè)弧形切口近似，如巨大心臟，廓，胸膜廣泛緊密粘連等。技術(shù)要點(diǎn)：要胸器。
【關(guān)鍵詞】 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)； 心血管外科； 圍術(shù)期
“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”的倡導(dǎo)旨在護(hù)理工作中，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度[1]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)拓寬了手術(shù)室護(hù)理范圍和深度，包括手術(shù)相關(guān)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理等過(guò)程。對(duì)于手術(shù)治療患者，其手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的好壞對(duì)于患者的手術(shù)治療效果以及預(yù)后情況有一定的影響[2]。因此手術(shù)室需要改進(jìn)護(hù)理模式，建立全程化連續(xù)性無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服模式。
由于心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作程序復(fù)雜，需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生組、麻醉組、機(jī)器組、護(hù)理組）密切配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作才能順利完成[3]。為了保證全程化連續(xù)性無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式的開展。筆者采取一系列的有效措施：組織手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同外出學(xué)習(xí)，相互交流，共同提高；手術(shù)室的護(hù)士參加病房及監(jiān)護(hù)室的各種培訓(xùn)，了解病房監(jiān)護(hù)室的工作內(nèi)容，流程及性質(zhì)；病房及監(jiān)護(hù)室護(hù)士到手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)，了解手術(shù)步驟，手術(shù)配合及術(shù)中觀察要點(diǎn)；選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的人員組成培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生組、麻醉組、機(jī)器組、護(hù)理組），對(duì)各個(gè)專業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)。現(xiàn)將本院手術(shù)部在心血管外科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年2月在本院行心血管外科手術(shù)患者712例，其中男439例，女273例，年齡0～78歲，平均（38.34±6.21）歲。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
1.2.1 手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備 術(shù)前1 d根據(jù)患者的受教育程度、對(duì)疾病的掌握情況，和對(duì)知識(shí)的接受能力等特點(diǎn)制定針對(duì)性的宣教計(jì)劃。采取向患者發(fā)放心臟外科知識(shí)宣傳手冊(cè)，利用圖片、視頻等工具，講解心臟疾病的高危因素，發(fā)生原因，形成機(jī)制，常見癥狀以及危害，提高患者對(duì)心臟疾病的認(rèn)識(shí)，了解預(yù)防心臟疾病發(fā)生的重要性，并提高術(shù)后對(duì)心臟疾病的警惕。同時(shí)對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行了解，并且進(jìn)行相應(yīng)的心理指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)以及相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行教育，從而使患者以較為良好的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)治療[4]。手術(shù)當(dāng)日巡回護(hù)士在術(shù)前應(yīng)備好術(shù)中所需一切物品，將患者安置于合適的，注意保暖，開放靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)插管及做好頸內(nèi)靜脈穿刺、橈動(dòng)脈穿刺等操作。給患者做留置導(dǎo)尿，放置直腸和鼻咽溫度探頭，安置患者于手術(shù)，充分暴露術(shù)野，同時(shí)要注意手術(shù)患者易受壓部位皮膚的保護(hù)，均應(yīng)加襯墊。
1.2.2 病房護(hù)士準(zhǔn)備 術(shù)前備皮，準(zhǔn)備患者用物（手術(shù)衣、病歷、影像學(xué)資料、術(shù)中用藥）。
1.2.3 麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備 做好術(shù)前談話，簽好麻醉協(xié)議書，按照手術(shù)物品準(zhǔn)備清單，認(rèn)真?zhèn)潺R術(shù)中所需物品。
1.2.4 手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備 完善各種檢查項(xiàng)目，手術(shù)所需特殊物品，標(biāo)注于手術(shù)通知單，做好術(shù)前標(biāo)示，如有特殊情況，提前于手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系。
1.2.5 體外循環(huán)醫(yī)生準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣、特殊要求及患者情況備齊手術(shù)所需物品。
1.2.6 確保患者安全從病房至手術(shù)間 心外科巡回護(hù)士不參加晨會(huì)，確保手術(shù)患者接到手術(shù)室后可以直接進(jìn)入手術(shù)間，確保患者安全。危重患者，有主管醫(yī)生提前通知麻醉師及手術(shù)室，以便提前做好準(zhǔn)備，由病房護(hù)士或者監(jiān)護(hù)室護(hù)士及主管醫(yī)生將患者安全送至手術(shù)室。
1.2.7 細(xì)心的護(hù)理配合，提高團(tuán)隊(duì)的服務(wù)意識(shí) 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)提前對(duì)其所準(zhǔn)備配合的術(shù)式及主刀醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣作一個(gè)詳細(xì)明確的了解，在術(shù)前做到心中有數(shù)，在手術(shù)過(guò)程中積極主動(dòng)配合。強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平[5]。只有團(tuán)隊(duì)配合默契，醫(yī)生心理放松、愉快，手術(shù)才能順利完成[6]。提供無(wú)縫護(hù)理，要為患者提供安全、科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的全程化手術(shù)室護(hù)理服務(wù)。僅僅靠護(hù)士把工作做好還不夠，需要多部門的團(tuán)結(jié)協(xié)作，讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理貫穿整個(gè)手術(shù)過(guò)程[7]。
1.3 全程化連續(xù)性無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)
1.3.1 褥瘡的護(hù)理 心臟直視手術(shù)是一項(xiàng)艱巨而細(xì)膩的工作，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。手術(shù)過(guò)程中需進(jìn)行體溫的升降控制，使患者全身抵抗力受到明顯影響，因此極易產(chǎn)生褥瘡[8-9]。制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)于高危手術(shù)患者采取防護(hù)措施。（1）防護(hù)措施：平臥位時(shí)，骶尾部、足跟是人體承受壓力較大的部位，用彈性較好的墊襯墊。在擺放及其他護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，移動(dòng)時(shí)，避免因拖拉等動(dòng)作引起皮膚表皮擦傷。如果皮膚組織耐受性下降，使用褥瘡貼或貼上透明水凝膠敷材保護(hù)受壓部位的皮膚。（2）持續(xù)護(hù)理：做好與監(jiān)護(hù)室護(hù)士的認(rèn)真交接，繼續(xù)采取防褥瘡措施，對(duì)于臀部有壓紅的密切觀察其變化，并采取有效措施。
1.3.2 體溫護(hù)理：近年來(lái)，心臟直視手術(shù)圍術(shù)期體溫的監(jiān)測(cè)和調(diào)控越來(lái)越受到重視。低溫可引起寒戰(zhàn)、心肌缺血、低氧血癥、使效能延長(zhǎng)、切口感染、延遲恢復(fù)等。體溫監(jiān)測(cè)有助于盡早發(fā)現(xiàn)低溫，盡快對(duì)癥處理，避免引起不良后果。（1）防護(hù)措施：在體外循環(huán)下心臟手術(shù)期，應(yīng)采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)（現(xiàn)代化層流凈化百級(jí)手術(shù)室環(huán)境溫控可調(diào)設(shè)備、變溫毯、熱氣加溫儀、輸液輸血加溫儀、輸入的液體和使用的沖洗液均經(jīng)過(guò)設(shè)定溫度為37度的恒溫箱恒溫），努力維持患者體溫[10-11]。特別在CPB停止至手術(shù)結(jié)束這段時(shí)期，避免因各種因素引起患者低溫而造成不良影響，以保證手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者的體溫在正常范圍內(nèi)。（2）持續(xù)護(hù)理：繼續(xù)采取保溫措施，及時(shí)觀察患者體溫變化，并采取有效措施，做好與監(jiān)護(hù)室護(hù)士的認(rèn)真交接。
1.3.3 出血的護(hù)理 體外循環(huán)可造成血小板聚集、黏附、變性并激活血小板及凝血因子消耗，同時(shí)激活纖溶系統(tǒng)，引起凝血機(jī)制紊亂，以及手術(shù)后早起魚精蛋白中和肝素不足，都易引起出血[12]。（1）防護(hù)措施：查ACT及時(shí)中和肝素，防止出血；術(shù)中使用血液回收機(jī)，減少血液的浪費(fèi)；準(zhǔn)備嬰幼兒及成人開胸止血箱在緊急情況下可在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救，事先備齊用物贏得搶救時(shí)機(jī)。（2）持續(xù)護(hù)理：觀察生命體征判斷有無(wú)低血容量；觀察引流管的顏色及性質(zhì)及時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞心包填塞。
1.3.4 血鉀的護(hù)理 CPB過(guò)程中由于血液的稀釋，低溫等往往會(huì)導(dǎo)致鉀濃度降低；術(shù)后血糖應(yīng)激性升高時(shí)，尿量急劇增加，血鉀濃度也相應(yīng)降低。應(yīng)用胰島素后，細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，血鉀濃度降得更低，易誘發(fā)心律失常。術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)密切觀察血鉀變化。
1.3.5 血糖的護(hù)理 CPB周期間，由于血液的稀釋、麻醉、降溫和復(fù)溫過(guò)程以及大劑量肝素和皮質(zhì)激素的應(yīng)用，共同導(dǎo)致組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用減少，內(nèi)源性葡萄糖生成增多導(dǎo)致高血糖。
1.3.6 管道的護(hù)理 正確標(biāo)明，妥善固定各種管道。
1.3.7 患者隱私的護(hù)理 在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作必須暴露隱私部位的操作時(shí)，應(yīng)主動(dòng)給予遮擋或保護(hù)，應(yīng)從時(shí)間和程度上盡量減少患者的暴露；特別是部分患者在異性面前過(guò)多的暴露肌膚會(huì)自覺有損自尊和形象。患者進(jìn)入手術(shù)室和送回病室轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意保護(hù)患者隱私。
1.3.8 患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理 確保患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)至ICU，事先準(zhǔn)備并檢查好呼吸機(jī)、微量泵、監(jiān)護(hù)儀，并確保其正常使用。提前通知ICU做好一切準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者病情變化。
1.4 術(shù)后交接 完善交接制度，確保患者安全建立手術(shù)室與病房。ICU患者交接制度和流程，確保手術(shù)患者交接安全。
1.4.1 術(shù)后交接內(nèi)容 交清麻醉情況及注意事項(xiàng)；交清患者手術(shù)情況、部位、病情等；交清各種引流管的名稱、放置部位；液體的名稱、濃度、液量、開始輸入的時(shí)間，必須有輸液條。
1.4.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)內(nèi)容 心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、頸內(nèi)靜脈、氣管插管、橈動(dòng)脈、引流管、尿管。
1.4.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后第2天前往病區(qū)進(jìn)行回訪，讓患者更感重視和溫暖。先查看患者術(shù)后的病歷資料，了解病情，詢問(wèn)術(shù)后恢復(fù)情況，例如切口情況、大小便、飲食、術(shù)后是否有發(fā)熱癥狀等。觀察固定處皮膚有無(wú)壓傷、是否有引起神經(jīng)循環(huán)障礙，就患者不適的現(xiàn)狀給予解釋、安慰及恰當(dāng)處理。向患者及家屬說(shuō)明術(shù)后注意事項(xiàng)，詢問(wèn)患者對(duì)圍術(shù)期護(hù)理的滿意度及意見，做好患者滿意度調(diào)查。
2 結(jié)果
使患者在每個(gè)環(huán)節(jié)都能感受到熱情、周到、細(xì)致的服務(wù)，患者滿意度由原來(lái)的95%增長(zhǎng)為98%。同時(shí)也增強(qiáng)了護(hù)士的主動(dòng)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，提高了護(hù)士的自身能力，減少了差錯(cuò)事故的發(fā)生。
3 討論
手術(shù)室通過(guò)開展全程化連續(xù)性無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服模式，增強(qiáng)了手術(shù)室護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，形成了主動(dòng)為患者和手術(shù)醫(yī)生服務(wù)的理念，使患者在順利接受手術(shù)時(shí)心靈亦獲得安全感和滿足感，提高了患者及家屬的滿意度。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不僅化解了醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間的矛盾，還增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量。建立全程化連續(xù)性無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服模式，是手術(shù)室改進(jìn)護(hù)理模式，拓寬服務(wù)范圍的需求，也是手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)容，應(yīng)該得到廣泛的應(yīng)用和開展。
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關(guān)鍵詞：腦氧飽和度；心血管外科手術(shù)；神經(jīng)系統(tǒng)病并發(fā)癥
Abstract：Neurological complications after cardiovascular surgery is the primary cause of death causes damage. Neurological complications included postoperative cognitive dysfunction， delirium， depression and other neural psychological change and cerebral apoplexy. Near-infrared spectroscopy in intraoperative monitoring cerebral oxygen saturation， guiding intraoperative interventions and active brain protection， effectively reduce postoperative neurological complications. In this paper， application of Near-infrared spectroscopy in cardiovascular surgery.
Key words：Cerebral oxygen saturation；Cardiovascular surgical procedures；Complications of nervous system disease
心血管外科手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是最主要的致死致殘?jiān)?。術(shù)后認(rèn)知障礙（Postoperative cognitive dysfunction POCD）是常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，而且可持續(xù)到術(shù)后數(shù)月，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患者帶來(lái)心理及經(jīng)濟(jì)壓力。有文獻(xiàn)報(bào)道心血管手術(shù)術(shù)后POCD的發(fā)生率約33%～83%[1]。而心血管外科手術(shù)后譫妄（Postoperative delirium POD）的發(fā)生率也高達(dá)11.5%～33.6%[2]。心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高發(fā)可能與體外循環(huán)造成的微血栓和低腦灌注相關(guān)。這一改變提醒我們以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)，調(diào)整術(shù)者的操作方式來(lái)減少術(shù)中腦損傷和實(shí)施術(shù)中的腦保護(hù)措施。
1 腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的原理
近紅外光譜監(jiān)測(cè)組織血氧基本原理如下：在700～900nm這一近紅外"光譜窗"內(nèi)，生物組織對(duì)光線的吸收率大大降低，因此光線可進(jìn)入更深層次的組織。而血紅蛋白和細(xì)胞色素含氧量不同導(dǎo)致的吸收光譜的差異仍然可以分辨。通過(guò)測(cè)定入射光和反射光強(qiáng)度上的差異，計(jì)算紅外光在此過(guò)程中的衰減情況，即可計(jì)算出腦氧飽和度。
腦組織中存在豐富的微細(xì)血管，其中動(dòng)、靜脈比約為1：4。因此，腦氧飽和度是腦組織中動(dòng)、靜脈氧飽和度的加權(quán)平均值。腦氧飽和度更接近靜脈氧飽和度，可反映腦氧供給與消耗的動(dòng)態(tài)平衡，而不僅反映腦氧供，所以能更客觀的評(píng)價(jià)腦代謝狀態(tài)。與脈搏氧飽和度不同的是，腦氧飽和度在低血壓、深低溫、脈搏微弱、甚至心臟停搏的情況下均可正常測(cè)量。但腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的缺陷在于，它只能反應(yīng)局部腦組織的腦氧和，而不能反應(yīng)全腦氧合。腦氧飽和度監(jiān)測(cè)作為一種無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床[3，4]。
2 無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用
體外循環(huán)期間的灌注流量和體溫根據(jù)手術(shù)進(jìn)展而調(diào)整，而灌注流量影響腦灌注。有國(guó)外學(xué)者研究表明，大腦中動(dòng)脈血流改變與腦氧飽和度的改變呈顯著相關(guān)性[5]。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，腦氧飽和度與體外循環(huán)期間流量之間呈正相關(guān)，研究結(jié)果也表明近紅外光譜儀在體外循環(huán)中可用于監(jiān)測(cè)腦氧飽和度來(lái)實(shí)施腦保護(hù)策略[6]。Tournay-Jette等通過(guò)對(duì)61例行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的老年患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦氧飽和度的下降與術(shù)后早期及晚期認(rèn)知功能障礙相關(guān)，腦氧飽和度的監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后認(rèn)知障礙有預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。Julika Schoen 等對(duì)231例行心臟手術(shù)的患者進(jìn)行研究，術(shù)前及手術(shù)全程監(jiān)測(cè)腦氧飽和度，術(shù)后3d采用ICU患者意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估法評(píng)估患者腦功能，同時(shí)記錄術(shù)前和術(shù)中各項(xiàng)生理指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)譫妄癥狀的患者在術(shù)前及術(shù)中都有較低的腦氧飽和度，且年齡較大，同時(shí)MMSE評(píng)分較低 ，心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高，以及較低的血紅蛋白。由此推測(cè)高齡、低MMSE評(píng)分、神經(jīng)精神疾病和腦氧飽和度降低均是術(shù)后譫妄的獨(dú)立病因。此研究也表明了圍術(shù)期腦氧飽和度下降和心臟體外循環(huán)手術(shù)后譫妄的相關(guān)性[8]。然而，目前術(shù)中低腦氧飽和度沒有絕對(duì)判斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究都以腦氧飽和度下降至基礎(chǔ)值的75%以下作為標(biāo)準(zhǔn)。有國(guó)外學(xué)者研究了維持腦氧飽和度于術(shù)前基礎(chǔ)值的75%以上的策略的有效性，發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)患者術(shù)后腦卒中的發(fā)生率并未明顯降低。但發(fā)現(xiàn)與干預(yù)組對(duì)比，對(duì)照組患者的病死率和嚴(yán)重器官并發(fā)癥的發(fā)生率更高，且其高發(fā)生率與較低的基礎(chǔ)值和術(shù)中平均腦氧飽和度、更多術(shù)中低氧飽和度的發(fā)生次數(shù)相關(guān)[9]。Harilall 等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，老年和術(shù)前合并癥是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高發(fā)的獨(dú)立因素，而實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦氧飽和度并及時(shí)給予干預(yù)措施提高腦氧飽和度，能降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。
因此，在體外循環(huán)期間監(jiān)測(cè)腦氧飽和度能實(shí)時(shí)反應(yīng)腦灌注等生理指標(biāo)并對(duì)患者預(yù)后做出評(píng)估。更重要的是可在術(shù)中及時(shí)做出干預(yù)措施，調(diào)整體外循環(huán)灌注流量，改善患者的腦氧和狀態(tài)，對(duì)降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率具有積極的意義。
3 無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)在深低溫停循環(huán)（Deep hypothermic circulatory arrest DHCA）期間的應(yīng)用
深低溫停循環(huán)多應(yīng)用于復(fù)雜先天性心臟、主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈手術(shù)中。為手術(shù)提供無(wú)血手術(shù)視野，為主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合提供了便利。但同時(shí)造成的腦組織缺血缺氧和恢復(fù)循環(huán)后繼發(fā)腦組織再灌注損傷，增加了術(shù)后神經(jīng)功能障礙及術(shù)后卒中等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損害。有資料顯示深低溫停循環(huán)術(shù)后腦卒中發(fā)生率高達(dá)6%～13%[11]。因此，停循環(huán)期間的腦保護(hù)成為手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵。單純DHCA期間的腦保護(hù)主要依賴于低溫條件下腦組織處于低代謝狀態(tài)。有國(guó)外學(xué)者研究得出深低溫（10℃～15℃）下的安全時(shí)限為20～25min[12]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究中發(fā)現(xiàn)單純DHCA病例最長(zhǎng)時(shí)限達(dá)40min，腦氧飽和度下降30%，術(shù)后無(wú)持續(xù)神經(jīng)功能障礙。并發(fā)現(xiàn)患者個(gè)體差異的存在，DHCA期間腦保護(hù)的安全時(shí)限也應(yīng)個(gè)體化，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦氧飽和度可作為安全時(shí)限的預(yù)警[13]。
近年來(lái)深低溫停循環(huán)聯(lián)合選擇性順行性腦灌注（selective antegrade cerebral perfusion ，SACP）在臨床得到廣泛運(yùn)用，能有效降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[14]。選擇性順行性腦灌注能夠提供持續(xù)的、近似生理的腦灌注，起到良好的腦保護(hù)作用[15]。最優(yōu)化的SACP流量是腦保護(hù)的關(guān)鍵因素，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流量和腦氧飽和度可作為調(diào)節(jié)腦灌注流量的重要參考指標(biāo)[6]。因?yàn)樾g(shù)中平均動(dòng)脈壓的目標(biāo)值通常是根據(jù)術(shù)前病史、年齡、術(shù)前血壓做出經(jīng)驗(yàn)性的選擇，所以將平均動(dòng)脈壓作為調(diào)節(jié)腦灌注流量的參考指標(biāo)不夠客觀。而有研究證實(shí)，在體外循環(huán)期間自主調(diào)節(jié)功能在低限時(shí)（Lower limit of auto regulation ，LLA）NIRS可對(duì)平均動(dòng)脈壓值給出更準(zhǔn)確的判斷。另外，NIRS能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在深低溫停循環(huán)期間低腦氧和的關(guān)鍵階段，可及時(shí)提醒術(shù)者注意手術(shù)操作，并提示灌注師采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，根?jù)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)調(diào)整腦灌注流量[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)NIRS可監(jiān)測(cè)腦血流自主調(diào)節(jié)功能，對(duì)預(yù)防體外循環(huán)期間低血壓起到重要作用。同時(shí)也證實(shí)了腦氧飽和度、大腦中動(dòng)脈平均流速和泵流量的波動(dòng)變化同步[17]。關(guān)于選擇性順行性腦灌注流量的選擇，國(guó)外多名學(xué)者研究認(rèn)為，灌注流量在10ml?kg-1?min-1，并保證腦灌注壓在50～70mmHg之間，能夠提供理想的腦灌注流量，且患者預(yù)后較好[18，19]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究應(yīng)用順行性腦灌注量10ml?kg-1?min-1能夠維持大腦中動(dòng)脈流速還能保持腦氧和度大于45%[20]。因個(gè)體存在差異，以腦氧飽和度為指導(dǎo)目標(biāo)，選擇個(gè)體化的腦灌注流量是最優(yōu)化的策略。
總之，腦氧飽和度監(jiān)測(cè)在心血管手術(shù)中能及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)腦灌注及腦氧供需情況。腦氧飽和度監(jiān)測(cè)作為一種無(wú)創(chuàng)、連續(xù)、的監(jiān)測(cè)方法，基本不受外界環(huán)境及動(dòng)脈壓等干擾，在心血管手術(shù)中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有效減少術(shù)中腦損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。今后應(yīng)將繼續(xù)研究腦氧飽和度監(jiān)測(cè)在心血管手術(shù)中個(gè)體化的管理策略以及在手術(shù)不同階段的管理策略，研究精確化的腦保護(hù)策略。
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由于心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作程序復(fù)雜，需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生組、麻醉組、機(jī)器組、護(hù)理組）密切配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作才能順利完成[3]。為了保證全程化連續(xù)性無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式的開展。筆者采取一系列的有效措施：組織手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同外出學(xué)習(xí)，相互交流，共同提高；手術(shù)室的護(hù)士參加病房及監(jiān)護(hù)室的各種培訓(xùn)，了解病房監(jiān)護(hù)室的工作內(nèi)容，流程及性質(zhì)；病房及監(jiān)護(hù)室護(hù)士到手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)，了解手術(shù)步驟，手術(shù)配合及術(shù)中觀察要點(diǎn)；選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的人員組成培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生組、麻醉組、機(jī)器組、護(hù)理組），對(duì)各個(gè)專業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)。現(xiàn)將本院手術(shù)部在心血管外科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年2月在本院行心血管外科手術(shù)患者712例，其中男439例，女273例，年齡0～78歲，平均（38.34±6.21）歲。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
1.2.1 手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備 術(shù)前1 d根據(jù)患者的受教育程度、對(duì)疾病的掌握情況，和對(duì)知識(shí)的接受能力等特點(diǎn)制定針對(duì)性的宣教計(jì)劃。采取向患者發(fā)放心臟外科知識(shí)宣傳手冊(cè)，利用圖片、視頻等工具，講解心臟疾病的高危因素，發(fā)生原因，形成機(jī)制，常見癥狀以及危害，提高患者對(duì)心臟疾病的認(rèn)識(shí)，了解預(yù)防心臟疾病發(fā)生的重要性，并提高術(shù)后對(duì)心臟疾病的警惕。同時(shí)對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行了解，并且進(jìn)行相應(yīng)的心理指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)以及相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行教育，從而使患者以較為良好的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)治療[4]。手術(shù)當(dāng)日巡回護(hù)士在術(shù)前應(yīng)備好術(shù)中所需一切物品，將患者安置于合適的，注意保暖，開放靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)插管及做好頸內(nèi)靜脈穿刺、橈動(dòng)脈穿刺等操作。給患者做留置導(dǎo)尿，放置直腸和鼻咽溫度探頭，安置患者于手術(shù)，充分暴露術(shù)野，同時(shí)要注意手術(shù)患者易受壓部位皮膚的保護(hù)，均應(yīng)加襯墊。
1.2.2 病房護(hù)士準(zhǔn)備 術(shù)前備皮，準(zhǔn)備患者用物（手術(shù)衣、病歷、影像學(xué)資料、術(shù)中用藥）。
1.2.3 麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備 做好術(shù)前談話，簽好麻醉協(xié)議書，按照手術(shù)物品準(zhǔn)備清單，認(rèn)真?zhèn)潺R術(shù)中所需物品。
1.2.4 手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備 完善各種檢查項(xiàng)目，手術(shù)所需特殊物品，標(biāo)注于手術(shù)通知單，做好術(shù)前標(biāo)示，如有特殊情況，提前于手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系。
1.2.5 體外循環(huán)醫(yī)生準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣、特殊要求及患者情況備齊手術(shù)所需物品。
1.2.6 確保患者安全從病房至手術(shù)間 心外科巡回護(hù)士不參加晨會(huì)，確保手術(shù)患者接到手術(shù)室后可以直接進(jìn)入手術(shù)間，確?；颊甙踩?。危重患者，有主管醫(yī)生提前通知麻醉師及手術(shù)室，以便提前做好準(zhǔn)備，由病房護(hù)士或者監(jiān)護(hù)室護(hù)士及主管醫(yī)生將患者安全送至手術(shù)室。
1.2.7 細(xì)心的護(hù)理配合，提高團(tuán)隊(duì)的服務(wù)意識(shí) 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)提前對(duì)其所準(zhǔn)備配合的術(shù)式及主刀醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣作一個(gè)詳細(xì)明確的了解，在術(shù)前做到心中有數(shù)，在手術(shù)過(guò)程中積極主動(dòng)配合。強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平[5]。只有團(tuán)隊(duì)配合默契，醫(yī)生心理放松、愉快，手術(shù)才能順利完成[6]。提供無(wú)縫護(hù)理，要為患者提供安全、科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的全程化手術(shù)室護(hù)理服務(wù)。僅僅靠護(hù)士把工作做好還不夠，需要多部門的團(tuán)結(jié)協(xié)作，讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理貫穿整個(gè)手術(shù)過(guò)程[7]。
1.3 全程化連續(xù)性無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)
1.3.1 褥瘡的護(hù)理 心臟直視手術(shù)是一項(xiàng)艱巨而細(xì)膩的工作，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。手術(shù)過(guò)程中需進(jìn)行體溫的升降控制，使患者全身抵抗力受到明顯影響，因此極易產(chǎn)生褥瘡[8-9]。制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)于高危手術(shù)患者采取防護(hù)措施。（1）防護(hù)措施：平臥位時(shí)，骶尾部、足跟是人體承受壓力較大的部位，用彈性較好的墊襯墊。在擺放及其他護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，移動(dòng)時(shí)，避免因拖拉等動(dòng)作引起皮膚表皮擦傷。如果皮膚組織耐受性下降，使用褥瘡貼或貼上透明水凝膠敷材保護(hù)受壓部位的皮膚。（2）持續(xù)護(hù)理：做好與監(jiān)護(hù)室護(hù)士的認(rèn)真交接，繼續(xù)采取防褥瘡措施，對(duì)于臀部有壓紅的密切觀察其變化，并采取有效措施。
1.3.2 體溫護(hù)理：近年來(lái)，心臟直視手術(shù)圍術(shù)期體溫的監(jiān)測(cè)和調(diào)控越來(lái)越受到重視。低溫可引起寒戰(zhàn)、心肌缺血、低氧血癥、使麻醉藥效能延長(zhǎng)、切口感染、延遲恢復(fù)等。體溫監(jiān)測(cè)有助于盡早發(fā)現(xiàn)低溫，盡快對(duì)癥處理，避免引起不良后果。（1）防護(hù)措施：在體外循環(huán)下心臟手術(shù)期，應(yīng)采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)（現(xiàn)代化層流凈化百級(jí)手術(shù)室環(huán)境溫控可調(diào)設(shè)備、變溫毯、熱氣加溫儀、輸液輸血加溫儀、輸入的液體和使用的沖洗液均經(jīng)過(guò)設(shè)定溫度為37度的恒溫箱恒溫），努力維持患者體溫[10-11]。特別在CPB停止至手術(shù)結(jié)束這段時(shí)期，避免因各種因素引起患者低溫而造成不良影響，以保證手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者的體溫在正常范圍內(nèi)。（2）持續(xù)護(hù)理：繼續(xù)采取保溫措施，及時(shí)觀察患者體溫變化，并采取有效措施，做好與監(jiān)護(hù)室護(hù)士的認(rèn)真交接。
1.3.3 出血的護(hù)理 體外循環(huán)可造成血小板聚集、黏附、變性并激活血小板及凝血因子消耗，同時(shí)激活纖溶系統(tǒng)，引起凝血機(jī)制紊亂，以及手術(shù)后早起魚精蛋白中和肝素不足，都易引起出血[12]。（1）防護(hù)措施：查ACT及時(shí)中和肝素，防止出血；術(shù)中使用血液回收機(jī)，減少血液的浪費(fèi)；準(zhǔn)備嬰幼兒及成人開胸止血箱在緊急情況下可在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救，事先備齊用物贏得搶救時(shí)機(jī)。（2）持續(xù)護(hù)理：觀察生命體征判斷有無(wú)低血容量；觀察引流管的顏色及性質(zhì)及時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞心包填塞。
1.3.4 血鉀的護(hù)理 CPB過(guò)程中由于血液的稀釋，低溫等往往會(huì)導(dǎo)致鉀濃度降低；術(shù)后血糖應(yīng)激性升高時(shí)，尿量急劇增加，血鉀濃度也相應(yīng)降低。應(yīng)用胰島素后，細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，血鉀濃度降得更低，易誘發(fā)心律失常。術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)密切觀察血鉀變化。
1.3.5 血糖的護(hù)理 CPB周期間，由于血液的稀釋、麻醉、降溫和復(fù)溫 過(guò)程以及大劑量肝素和皮質(zhì)激素的應(yīng)用，共同導(dǎo)致組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用減少，內(nèi)源性葡萄糖生成增多導(dǎo)致高血糖。
1.3.6 管道的護(hù)理 正確標(biāo)明，妥善固定各種管道。
1.3.7 患者隱私的護(hù)理 在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作必須暴露隱私部位的操作時(shí)，應(yīng)主動(dòng)給予遮擋或保護(hù)，應(yīng)從時(shí)間和程度上盡量減少患者的暴露；特別是部分患者在異性面前過(guò)多的暴露肌膚會(huì)自覺有損自尊和形象?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室和送回病室轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意保護(hù)患者隱私。
1.3.8 患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理 確?；颊邚氖中g(shù)室轉(zhuǎn)至ICU，事先準(zhǔn)備并檢查好呼吸機(jī)、微量泵、監(jiān)護(hù)儀，并確保其正常使用。提前通知ICU做好一切準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者病情變化。
1.4 術(shù)后交接 完善交接制度，確?；颊甙踩⑹中g(shù)室與病房。ICU患者交接制度和流程，確保手術(shù)患者交接安全。
1.4.1 術(shù)后交接內(nèi)容 交清麻醉情況及注意事項(xiàng)；交清患者手術(shù)情況、部位、病情等；交清各種引流管的名稱、放置部位；液體的名稱、濃度、液量、開始輸入的時(shí)間，必須有輸液條。
1.4.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)內(nèi)容 心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、頸內(nèi)靜脈、氣管插管、橈動(dòng)脈、引流管、尿管。
1.4.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后第2天前往病區(qū)進(jìn)行回訪，讓患者更感重視和溫暖。先查看患者術(shù)后的病歷資料，了解病情，詢問(wèn)術(shù)后恢復(fù)情況，例如切口情況、大小便、飲食、術(shù)后是否有發(fā)熱癥狀等。觀察固定處皮膚有無(wú)壓傷、是否有引起神經(jīng)循環(huán)障礙，就患者不適的現(xiàn)狀給予解釋、安慰及恰當(dāng)處理。向患者及家屬說(shuō)明術(shù)后注意事項(xiàng)，詢問(wèn)患者對(duì)圍術(shù)期護(hù)理的滿意度及意見，做好患者滿意度調(diào)查。
2 結(jié)果
使患者在每個(gè)環(huán)節(jié)都能感受到熱情、周到、細(xì)致的服務(wù)，患者滿意度由原來(lái)的95%增長(zhǎng)為98%。同時(shí)也增強(qiáng)了護(hù)士的主動(dòng)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，提高了護(hù)士的自身能力，減少了差錯(cuò)事故的發(fā)生。
3 討論
手術(shù)室通過(guò)開展全程化連續(xù)性無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服模式，增強(qiáng)了手術(shù)室護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，形成了主動(dòng)為患者和手術(shù)醫(yī)生服務(wù)的理念，使患者在順利接受手術(shù)時(shí)心靈亦獲得安全感和滿足感，提高了患者及家屬的滿意度。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不僅化解了醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間的矛盾，還增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量。建立全程化連續(xù)性無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服模式，是手術(shù)室改進(jìn)護(hù)理模式，拓寬服務(wù)范圍的需求，也是手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)容，應(yīng)該得到廣泛的應(yīng)用和開展。
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