時間：2023-09-19 18:29:53
序論：在您撰寫急診醫(yī)學科和急診科的區(qū)別時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
近年來,隨著城市人口的迅速膨脹(如全球1000萬人口以上城市上世紀70年代中為5個,現(xiàn)在則有20個)。世界各國對急診醫(yī)療需求持續(xù)增加,對急診科急性疾病的診治水平期望也越來越高。一些急診醫(yī)學發(fā)展成熟的國家(如美國)已經實施急診住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃,標志著急診醫(yī)學專科醫(yī)師將成為急診科提高醫(yī)療質量的主力軍,而其中的部分急診?？漆t(yī)師對一些急診醫(yī)學亞專業(yè)產生濃厚的興趣,如中毒學、小兒急診、災害醫(yī)學、運動醫(yī)學等。雖然國際急診醫(yī)學界對急診醫(yī)學亞專業(yè)并沒有被完全認可,但因其前景廣闊,且富有挑戰(zhàn)性,對年輕醫(yī)生具有很強的吸引力。1994年美國加州LomaLinda大學最早開展國際急診醫(yī)學FellowshipTraining項目,此后哈佛大學醫(yī)學院、約翰霍普金斯大學、喬治華盛頓大學等7所大學急診科相繼開展國際急診醫(yī)學FellowshipTraining項目,向有志于從事國際急診醫(yī)學研究的急診住院醫(yī)師提供系統(tǒng)學習和參與國際合作的平臺,同時也幫助其他國家培養(yǎng)急診醫(yī)學專業(yè)的進修醫(yī)生[1]。在我國盡管存在許多問題和面臨諸多困惑,但廣大急診醫(yī)務工作者對急診醫(yī)學的發(fā)展充滿信心。
100%受調查者對急診醫(yī)學發(fā)展充滿信心,認為這是一個有前途的新興學科,是反映醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)德醫(yī)風的窗口。因為:①隨著人們生活水平提高,對健康保健的需求不但要求質量高、服務好,更要求快捷有效的服務。②隨著社區(qū)醫(yī)療制度逐漸完善,很多慢性病常見病多發(fā)病在社區(qū)醫(yī)療機構能得到有效診治,而危重病復雜疑難病必須送到大中醫(yī)院就診急診科是當然的一線服務者。③現(xiàn)代醫(yī)學進展使專業(yè)分化越來越細,許多?？漆t(yī)生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發(fā)作或在許多慢性病的基礎上又得了新的急性病,這時各個系統(tǒng)的疾病相互交叉發(fā)生在一個病體上,決非單一專科醫(yī)生所能解決,這就需要有專門的醫(yī)生對病人的病理生理狀態(tài)進行綜合評價、分析,以期對病人進行有針對性的治療[2]。而這正是急診科醫(yī)生應該并有能力完成的。④交通事故傷和急性心腦血管病發(fā)病率升高,中毒自殺等事件亦呈漸增趨勢,以及地震水火災建筑物倒塌飛機失事等意外災害事故都是不可避免的需緊急救助的醫(yī)療重任。同時急診是平時和戰(zhàn)時均能應用的學科,這些因素決定了急診醫(yī)學是一個前景燦爛的新興學科。
2急診醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀
盡管急診醫(yī)學的發(fā)展是一個連續(xù)的過程,根據(jù)各國急診醫(yī)療體系的成熟程度可以分為以下三個階段:不發(fā)達,發(fā)展中和成熟。通過階段的劃分有助于各國認識他們目前所處的階段,以及今后優(yōu)先發(fā)展的方向。不發(fā)達的急診醫(yī)療服務體系許多急診醫(yī)療體系不發(fā)達的國家(如一些非洲、東南亞和拉美國家)對急診醫(yī)療服務的財政支持也非常匱乏。在這一階段,急診醫(yī)學并不被承認是一門獨立的醫(yī)學專業(yè),在急診科工作的醫(yī)生并不都認為他們是急診醫(yī)生。也沒有全國性的急診醫(yī)學組織和住院醫(yī)師培訓項目,缺乏專門的急診醫(yī)生,從事急診科臨床工作和日常管理的醫(yī)師很少受過急診醫(yī)學專業(yè)培訓,急診醫(yī)療系統(tǒng)中的其他元素也不完善,如院前患者運送(患者通常是坐私家車和出租車來急診看病)。發(fā)展中的急診醫(yī)療服務體系在這一階段,″急診醫(yī)學是一門獨立的醫(yī)學專業(yè),需要相應?？苹尼t(yī)生″這一觀念得到國內多數(shù)醫(yī)生和政策制定者的認同,并形成急診醫(yī)學專業(yè)模式,如建立全國性的急診醫(yī)學組織,住院醫(yī)師培訓項目,和專業(yè)證書考試。急診醫(yī)學學術體系也開始發(fā)展,出版急診醫(yī)學專業(yè)雜志。城市化的快速發(fā)展,對急診的需求迅猛增長,促進了急診醫(yī)學的發(fā)展。急診醫(yī)療體系和服務質量得到明顯改善,院前急救人員已經具備基礎生命支持等基本技能,幾項重要指標(如醫(yī)院內分診、加強心臟生命支持、創(chuàng)傷處理等)也有明顯提高。大多數(shù)急診科有成熟的急診管理體系。成熟的急診醫(yī)療服務體系在一個成熟的急診醫(yī)療服務體系中,系統(tǒng)發(fā)展日趨完善,急診醫(yī)學領域得到明顯的擴展。急診醫(yī)生開始發(fā)展急診醫(yī)學學術體系,如全國性的數(shù)據(jù)庫,專業(yè)雜志和急診醫(yī)學亞專業(yè)(如院前急救、小兒急診、中毒學、災害醫(yī)學、運動醫(yī)學等)的研究。急診醫(yī)學專科醫(yī)師資格考試也已完善。這一期的另一個重要特征是急診患者的處理(如患者的轉運、多發(fā)性創(chuàng)傷的處理、急診綠色通道的建立等)和急診醫(yī)學管理(如質量控制、同行評議、危險管理、費用-效益分析和促進患者滿意度等方面)更加科學和合理[1]。
中國大陸急診醫(yī)學初探?，F(xiàn)有急診科模式:(1)依賴型:只有專職主任,個別固定醫(yī)師和護士,工作主要依靠各?？漆t(yī)師完成。(2)支援型:有固定的醫(yī)師和護士,能完成大部分工作,還需各?？平洺Ｐ缘闹г?。(3)自主型:急診科有獨立完成任務的能力,與各?？浦皇菚\和協(xié)作關系[2]。按照上述分類原則,根據(jù)2001年中華醫(yī)學會對53所醫(yī)院急診科進行的調查顯示:僅有3個急診科為自主型,其余多為支援型和依賴型。表明急診醫(yī)學在我國的發(fā)展還處于初級階段,且發(fā)展很不平衡。院前急救和醫(yī)院急診科的關系大致可以分為四種:(1)北京模式:急救中心包括院前急救和院內的病房及急診,其本身也是一個醫(yī)療中心,下設急救站,120救護車將患者送到醫(yī)院或接回急救中心;各醫(yī)院僅設立急診科,院前急救均由急救中心負責。但從去年起急救中心已不再設立病房和急診,僅負責院前急救。(2)上海模式:院前急救醫(yī)療服務統(tǒng)一指揮,根據(jù)所在地區(qū)醫(yī)院的急救半徑,派救護車送往較近的醫(yī)院進行搶救。(3)重慶模式:急救中心與醫(yī)院合二為一,醫(yī)院急診科直接承擔院前急救任務。(4)廣州模式:由急救指揮中心根據(jù)醫(yī)院所在位置由醫(yī)院直接派救護車進行現(xiàn)場急救。我國大陸急診醫(yī)學雖發(fā)展時間尚短,但近年來發(fā)展較迅速。在院內急診科的建設上有了長足的進步。北京、上海等大城市的大型醫(yī)院均建立較合理、規(guī)范的急診科布局,并建立了具有特色的急診監(jiān)護病房,在新技術新項目的運用上已有了巨大提高。但就全國急診醫(yī)學普遍的現(xiàn)狀來看,我國的急診醫(yī)學尚處于較落后狀態(tài),在很多方面須借鑒國外成熟的急診模式并結合我國國情建立適合自身的急診醫(yī)學模式。急診專科與通科醫(yī)療以美國為代表的西方發(fā)達國家急診醫(yī)療屬于通科醫(yī)療,急診醫(yī)師必須經過內科、外科、婦科、兒科等多專業(yè)急癥醫(yī)療訓練以及急診醫(yī)療危重癥搶救訓練,從而對急診患者進行初步認識、評價,處理及進一步處置安排。而中國急診醫(yī)療(院內急診)從一開始建立就實行分科急診。
其原因在于:①先有急診醫(yī)師,后有急診住院醫(yī)師訓練項目;②急診住院醫(yī)師訓練項目還不規(guī)范;③急診醫(yī)師缺乏準確定位;④專科化進程遲于西方國家,從而在西方國家醫(yī)療?？苹厔葜饾u減弱的同時,中國才進入專科化的高峰期。有別于西方國家醫(yī)院急診醫(yī)療流程我國絕大多數(shù)醫(yī)院的急診室(科),除搶救患者時急診醫(yī)生必須到搶救室工作外,其余均是模仿門診醫(yī)療模式對待急診患者,即讓急診患者圍著急診醫(yī)生轉。這就造成急診患者流程與門診患者流程混淆;在急診患者中,按病情程度不同來區(qū)別配置急診資源觀念淡漠;“以患者為中心”的醫(yī)院工作理念淡漠;急診護理與急診醫(yī)療環(huán)節(jié)脫節(jié)。急診醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目通科急診醫(yī)師培訓或是?？萍痹\醫(yī)師培訓項目決定了急診醫(yī)療專業(yè)發(fā)展方向。完善的住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃建立與實施是形成專業(yè)學科的基本條件。沒有相當數(shù)量經過急診醫(yī)療專業(yè)訓練的急診醫(yī)師,就不可能形成真正意義上的急診醫(yī)療學科。建立特色急診醫(yī)療建立通科急診或事實上已形成的相對通科急診,不應當拒絕建立自己的專業(yè)特色。即便在眾多的急診急癥疾病中,選擇某些急癥或創(chuàng)傷作為發(fā)展重點與特色,對于科室與學科發(fā)展、一專多能、急癥專病管理建設和科研與教學頗為有益。況且特色醫(yī)療是一個臨床學科生存與發(fā)展的基礎,在目前激烈的醫(yī)療競爭市場中也尤為重要。新技術、新項目在急診醫(yī)療中的運用急診醫(yī)療目前面臨的主要問題是其它專業(yè)成熟的新技術、新業(yè)務項目尚未能在急診醫(yī)療中廣泛開展。某些急癥處置措施常常落后于其它?？茖υ摷卑Y處置1～2年,甚至更長,從而使急診患者進入急診醫(yī)療體系后不能獲得與這家醫(yī)院相適應的醫(yī)療處置質量。跟蹤與引進其它專業(yè)新技術、新業(yè)務在急診中的運用是急診科刻不容緩的任務。急診病歷及其病歷資料管理長期以來,國內急診病歷沿用門診病歷管理方式,相當多醫(yī)院急診病歷隨急診患者在急診科醫(yī)療活動的完成而被患者帶走。急診科乃至醫(yī)院不能保存急診病歷,從而導致急診醫(yī)療質量評定與監(jiān)控困難。急診醫(yī)療流行病學、急診醫(yī)療管理與臨床研究也缺乏基本臨床數(shù)據(jù)與資料。因此,建立一套較為完整的急診病歷使用與管理系統(tǒng)實為必要。
急診護理現(xiàn)行的急診護理工作主要限于急診搶救患者、急診觀察患者以及急診靜脈輸液治療的患者。然而上述急診患者僅僅是急診患者中的一部分,大部分急診患者并沒有急診護士接觸,沒有護理干涉與評估。整體護理概念在急診護士中比較模糊,整體護理在急診科的實踐更是滯后。由于急診護理的滯后狀態(tài),直接或間接影響急診整體醫(yī)療質量與服務質量。組建適合中國國情的急診一體化醫(yī)療體系一體化的急診醫(yī)療體系是包括院前急救中心(站)、醫(yī)院急診科和ICU或CCU或?？撇》坑袡C地聯(lián)系起來的一個完整的現(xiàn)代化醫(yī)療機構。在院前急救方面,我國各地區(qū)普遍還很落后,應借鑒法國、美國的長處,建立有效的急救通訊網絡,使得急救車能在最短的時間內到達準確的位置。并且要加強院前急救的水平,急診醫(yī)師應介入到院前急救中去,盡可能在現(xiàn)場及轉運途中平穩(wěn)患者的病情,使搶救的成功率及速度能得到提高。此外,還應重視院前急救中心與醫(yī)院急診室的交流,使得救治過程更順暢、嚴密。而醫(yī)院急診科的建設應借鑒香港的布局模式,即急診布局ABC:A區(qū)為搶救區(qū),送入A區(qū)的患者,不經掛號、分診,即刻送到搶救室展開搶救;B區(qū)為危重病就診區(qū)(分內外科就診區(qū)),主要適用于不易搬動的危重病者;C區(qū)主要適用于各種常見病多發(fā)病急診患者即輕型患者就診。而急診科醫(yī)師的培養(yǎng)則應專業(yè)化,即培養(yǎng)專業(yè)的急診科醫(yī)師,而非各?？漆t(yī)師的簡單集合。關于急診科醫(yī)師的培養(yǎng)則應體現(xiàn)一專多能的特點,即每一名醫(yī)師除了掌握急診醫(yī)學的全面知識,又要在某一專業(yè)領域內學有專長。在建設監(jiān)護病房方面,考慮到我國就醫(yī)的患者以老年人占多數(shù),而這一部分病人通?；加卸嗫萍膊?不能收入?？撇》恐委?。這就需要急診科建立一個可以收治此類患者的綜合病房及監(jiān)護病房,并且也可根據(jù)本醫(yī)院的優(yōu)勢建立相應的監(jiān)護病房。
【關鍵詞】急診醫(yī)學；發(fā)展方向；臨床決策
【中圖分類號】R459.7【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0587-02
引言：目前全球范圍內的絕大多數(shù)國家都將急診醫(yī)學列為了專業(yè)醫(yī)學領域當中的二級學科，主要針對外傷以及突發(fā)性醫(yī)學問題的發(fā)展進行深入的研究，而主要研究的對象為發(fā)生外傷或各類醫(yī)學難題的患者，研究的主要課題包括：患者的分診、轉運、就診時的評估、穩(wěn)定病情、臨床的診斷、治療以及如何預防等。另外，研究課題還包括了：院前急救的流程、急診科室對患者的處理措施、危重癥監(jiān)護室對患者的搶救、評估以及病情的穩(wěn)定、災害發(fā)生后的急預案、大規(guī)模中毒事件的急救以及預防等方面［1］。由此可見，急診醫(yī)學覆蓋面較廣，由于具有其獨特性，使得急診醫(yī)學可以準確反映醫(yī)療機構的醫(yī)療水平，甚至能夠代表一個地區(qū)、國家整體的醫(yī)療水平。
1急診醫(yī)學發(fā)展史
在急診醫(yī)學獨立成為一門學科之前，各個臨床當中的醫(yī)學學科均具有獨立處理緊急措施的方式與方法，運用這些方法對部分有所需求的患者進行緊急處理。但是在長期的臨床經驗當中進行總結，并且隨著科學技術的不斷加強，這種各個科室進行分別處理緊急事件的方式已經無法滿足時效性、特殊性以及人們的需求，因此世界范圍內的各國政府開始致力于建立急診醫(yī)學服務體系，以此為基礎構建了醫(yī)學急救網絡。急診醫(yī)學在實際的應用當中進行不斷的改進與完善，并且通過政府對相關政策進行調整后的大力支持，同時逐漸整理出一套適宜急診醫(yī)學的運作模式與教學理論，使得急診醫(yī)學在二級學科當中成為了不可替代的一部分。1979年，急診醫(yī)學在全世界的認可下成為了醫(yī)學領域當中的第23門學科，1980年，急診醫(yī)學的概念流入我國，衛(wèi)生部就此頒布了“加強城市急救工作”的重要文件。1981年，衛(wèi)生部醫(yī)政司召開了有關醫(yī)療機構組件急診科室的研討會，而到了1983年，急診科室在北京協(xié)和醫(yī)院院長陳敏章教授的批準下正式成立，這也是我國首個正軌的急診科室［2］。自此，急診醫(yī)學在臨床應用當中不斷獲得發(fā)展經驗，通過大量實踐工作的印證與改革，我國急診隊伍也在逐漸壯大。但是直到目前位置，我國范圍內的急診醫(yī)學在某些地區(qū)、醫(yī)療機構當中的發(fā)展達不到預期的目標，部分醫(yī)療機構當中的急診科室在管理上是單獨學科，運作上成為了其它學科的附屬，使得急診醫(yī)學的科研與發(fā)展受到了一定程度上的制約。
2我國急診醫(yī)學的現(xiàn)狀
在急診醫(yī)學的運作當中，要采用專業(yè)的模式、固定的急診醫(yī)師作為發(fā)展基礎，塑造全國性的急診醫(yī)學組織，并能夠強化急診醫(yī)學專著、期刊以及文章的出版［3］。盡管如此，急診醫(yī)學在某些方面還存在著不足的現(xiàn)象，例如缺乏專業(yè)的急診醫(yī)師培訓計劃、專業(yè)的急診醫(yī)學考核制度、專業(yè)的準入制度等，另外在急診醫(yī)學的理論體系建立方面仍有待加強。
借鑒國外成熟的急診醫(yī)學體系后得知，急診醫(yī)學的系統(tǒng)越完善，其覆蓋的領域才能越來越廣闊。因此我國逐漸開展了急診醫(yī)學的學術體系，例如在全國范圍內建立急救網絡以及病歷數(shù)據(jù)庫，成立急診醫(yī)學的亞專業(yè)研究小組，將急診醫(yī)學的專業(yè)醫(yī)師培訓計劃提到日程當中，同時建立完善的考核制度與準入制度，通過科學、合理、規(guī)范的急診醫(yī)學管理系統(tǒng)對這一獨特學科進行細致的歸納與總結，使其能夠逐漸的成熟與完善。
3急診醫(yī)學與急救醫(yī)學的區(qū)別
目前我國有很多的醫(yī)療機構、專家以及醫(yī)師無法區(qū)分急診醫(yī)學與急救醫(yī)學，尤其是參與到院前急救當中的部分急救學科的專家，認為急診醫(yī)學應該被稱為急救醫(yī)學，因為工作內容當中就是對突況當中的患者進行緊急搶救。實際上，急診醫(yī)學從出現(xiàn)開始一直到現(xiàn)在，其專業(yè)領域所包含的知識遠遠超過了急救的范疇，其中知識內容包括教學、醫(yī)療、研究、管理等多個方面。急診醫(yī)學在世界范圍內的研究內容在幾年之前就包括了中毒學、災害醫(yī)學、運動醫(yī)學等關于急診醫(yī)學的多個亞專業(yè)。
開展組內考核與組間競賽活動制訂各亞專業(yè)組培訓計劃和建立考核體系，制訂亞專業(yè)涵蓋到的各種培訓項目評分標準，包括理論成績、操作技能，工作職責完成度和患者滿意度。開展組內考核、科內考核。各小組成員考核合格后，進行組間輪訓，并分批次培訓考核全科人員，以點帶面促使全科護士共同進步。
調查方法
1綜合能力以急危重癥患者護理為考核目標，包括理論考核、技能考核及德、智、勤綜合素質評價三大部分，具體考核內容理論方面包括：常用搶救藥物的名稱、劑量、用法及不良反應的觀察；常見急危重癥患者的護理常規(guī)；各種管路的護理及各項輔助檢查的目的和臨床意義。技能考核內容有各項基礎護理操作和氣管插管術及氣管切開的術中配合、洗胃術、呼吸機的使用及參數(shù)調節(jié)、CPR、簡易呼吸器的使用、電除顫、血液灌流術、氣囊滯留物清除術、中心靜脈壓的測量、呼吸末CO2監(jiān)測等?？萍寄堋５?、智、勤綜合素質主要從職業(yè)道德、勞動紀律、團隊合作意識、對患者的人文關懷及應急應變能力、溝通決策能力、學習能力、工作和學習積極性等方面進行考核。
理論考核，采取筆試的形式由護士長統(tǒng)一出題。操作技術考核在組內培訓及組間輪訓結束后，采取實際操作的方式，隨機抽取4項我科常見的護理技術操作進行考試，作為技術考核成績。德、智、勤綜合素質評價采用自行設計的問卷，通過獨立答題、現(xiàn)場交卷、現(xiàn)場核查問卷的方式對建立急診護理亞專業(yè)組模式前后護士的綜合素質進行調查，總分為100分，分為四個等級，90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為合格，60分以下為不合格。
2患者滿意度及搶救成功率由護理部設計《患者滿意度調查問卷》問卷內容包括護士操作技能、服務態(tài)度、健康教育情況、管理能力、護患溝通等，評價等級分為滿意、基本滿意、不滿意。亞專業(yè)組模式前后均隨機調查患者或家屬100例，共發(fā)出調查問卷200份，回收有效問卷200份，有效率為100％。搶救成功率主要以我科搶救呼吸心跳驟?；颊邽閷ο?。通過信息科病案首頁采集培訓前后搶救患者資料各100例，選擇標準為50~60歲突發(fā)呼吸心跳停止的男性患者，既往無基礎病史，參加搶救的醫(yī)師均為副主任職稱及以上。以搶救成功（即呼吸心跳恢復）為統(tǒng)計指標。
統(tǒng)計學方法
數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結果
1亞專業(yè)分組前后護士臨床綜合能力比較建立護理亞專業(yè)分組后護士理論、操作成績及綜合素質高于分組前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2。
2亞專業(yè)分組前后患者滿意度比較經調查，患者滿意度由亞專業(yè)分組前的87%提高到分組后的96%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.21，P＜0.05）。
3亞專業(yè)分組前后急危重患者搶救成功率比較亞專業(yè)分組前患者搶救成功率為89%，分組后搶救成功率為97%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.92，P＜0.05）。3討論
急診護理亞專業(yè)組發(fā)展現(xiàn)狀
急診醫(yī)學作為一個新興的臨床醫(yī)學專業(yè)，自1979年美國急診醫(yī)學正式成為第23個臨床醫(yī)學專業(yè)，至今已有30多年歷史。在它的歷史發(fā)展過程中，逐漸建立了臨床亞專業(yè)，急診護理學已成為護理學科中的一個重要專業(yè)，成為與內科護理學、外科護理學、婦科護理學、兒科護理學并駕齊驅的二級學科。而與之對應護理亞專業(yè)組并未建立。
因急診醫(yī)學的發(fā)展及護理模式的轉變，人們對急診科護士提出更高的要求和新的期望。在歐美國家，急救護理人員必須通過急救專業(yè)技能考核才能上崗操作，我國相當多的綜合性醫(yī)院與國外急診護理發(fā)展有較大差距。為培養(yǎng)急診?？谱o士，促進急診護理專業(yè)水平與急診治療技術的發(fā)展，我國“急診?？谱o士培訓基地”正式成立并開班授課，可見中國急診護理人員正向專業(yè)化方向發(fā)展，正逐步與國際專科護士的培訓、認證相銜接。這也是促進急診護理專業(yè)水平與急診治療技術的發(fā)展的可行途徑，但實施效果如何有待進一步研究。因此各地仍在進行急診護理模式的探索。
建立急診護理亞專業(yè)組模式的優(yōu)點
1可促進急診醫(yī)學亞專業(yè)發(fā)展，加快急診護理學科品牌建設急診醫(yī)學是一門跨學科臨床醫(yī)學專業(yè)，貫穿于院前急救、院內急診和急危重癥監(jiān)護過程。急診醫(yī)學的發(fā)展主要體現(xiàn)在急診醫(yī)學模式的變革和學科建設兩個方面。院前、院內急救和急危重癥監(jiān)護一體化的模式是現(xiàn)代化急診醫(yī)療服務體系的新模式，急診亞專業(yè)建設是新形勢下學科建設的重點。臨床?？频娘@著特點是疾病譜、診斷、治療和護理均有自身的區(qū)別于其他?？频奶攸c?，F(xiàn)代急診醫(yī)學已分化出小兒急診、院前急救、心肺復蘇、災難醫(yī)學、創(chuàng)傷醫(yī)學、危重病醫(yī)學、中毒醫(yī)學等亞專業(yè)。不同的亞專業(yè)面對的對象也有不同的特點，故診斷、治療和護理也應該有別于其他?？频奶攸c。因此，為適應急診亞專業(yè)的發(fā)展，建立區(qū)別于其他?？频囊惑w化模式的急診護理亞專業(yè)隊伍可促進急診亞專業(yè)的發(fā)展需要，加快急診護理學科品牌建設。
2提升急診護士的綜合能力，培養(yǎng)急診?？谱o士急診科是醫(yī)院的重要窗口，其醫(yī)療水平和服務質量直接反映醫(yī)院整體水平，而如何營造一個優(yōu)質舒適的就診環(huán)境，讓患者得到最優(yōu)質、高效、便捷的急診?？品找踩遮叧蔀椴粩嗯Φ男履繕恕Ｒ虼酥挥型ㄟ^提高急診護士的綜合能力，培養(yǎng)急診?？谱o士才能適應新形式下的醫(yī)療發(fā)展。而通過各亞專業(yè)護理小組的建立，實施組長負責制，充分發(fā)揮急診的團隊協(xié)作精神，培養(yǎng)集體榮譽感和激發(fā)學習熱情，進行組內培訓和各組間的交流學習及科內的業(yè)務學習，開展組內考核和組與組之間的競賽活動，要求急診護士不僅要自覺學習相關醫(yī)學專業(yè)知識，而且要學會應用各種緊急救援醫(yī)療技術與方法挽救患者的生命，成為合格的急診護理?？谱o士。從而以點代面達到全科的共同進步，提升急診護士綜合素質，成為急診?？谱o士。表1、2結果顯示，經過護理亞專業(yè)分組后，護士臨床綜合能力得分高于分組前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所以，在此形式下建立護理亞專業(yè)組模式，成為促進學科發(fā)展的重要舉措。
關鍵詞：急診醫(yī)學；教學方法；探索
0引言
急診醫(yī)學是一門新興的跨多個臨床專業(yè)的邊緣學科,與其他臨床學科的主要區(qū)別在于它始終處于處理急危重癥的最前沿。面對大量未經篩選的急危重癥患者,其處理原則強調“時效性”和“生命第一”的原則,要求用最短的時間,最有效的方法救助患者生命,這就對急診醫(yī)師提出了更高的要求,而高等醫(yī)學院校作為培養(yǎng)?？漆t(yī)師的首發(fā)站任重而道遠。為此,我們針對我院的急診醫(yī)學教學情況,結合兄弟院校的教學經驗,對急診醫(yī)學教學方法做了以下有益探索,現(xiàn)報道如下：
1課堂理論教學
1.1加強師資隊伍建設
我院急診醫(yī)學專業(yè)授課教師均為副高以上職稱,具有扎實的理論基礎,豐富的實戰(zhàn)經驗,良好的醫(yī)德醫(yī)風。授課教師均采用集體備課形式,授課前先在教研室進行試講,通過后方可給學生上課,以保證授課內容的準確性和課時安排的合理性,提高授課質量和課堂教學效率。同時我院還加強了后備教師儲備,要求青年教師參與教研室備課、聽課環(huán)節(jié),參加教學比賽,對于青年優(yōu)秀教師進行表彰獎勵,同時在職稱晉升方面予以政策傾斜。
1.2轉變傳統(tǒng)教學模式
我院于年開設急診醫(yī)學課程,由于早期教學經驗不足,基本按照傳統(tǒng)的“填鴨式”教學模式即按照不同系統(tǒng),不同疾病,從病因、發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和治療對學生進行縱向思維培養(yǎng),但教學效果不佳,主要表現(xiàn)在以下兩個方面。①學生的學習興趣和積極性較低,感覺是在重復以前所學的專業(yè)課程,體現(xiàn)不出急診醫(yī)學專業(yè)的特點。②臨床實習階段,學生感覺像無頭蒼蠅,找不到頭緒,理論和實踐不能有機結合,動手能力較差。通過幾年的摸索和參考其他醫(yī)學院校的教學經驗,發(fā)現(xiàn)以教學法結合典型病例或情景模擬的新型教學模式更能收到良好效果。這是因為新型教學模式是以患者疾病問題為基礎,以學生為中心,教師為引導,學生自主學習,強調以常見急癥鑒別為主線的橫向臨床思維培養(yǎng)盯。
1.3加強教學質量管理
授課教師要嚴格按照教學計劃和教案進行授課,教研室主任協(xié)同教學質量管理科對任課教師授課情況進行抽查,課程結束后要求學生無記名反饋教師授課情況,并根據(jù)評分量表打分,以此作為教師年終考核的一項重要指標。
2醫(yī)院臨床教學
2.1急診入科宣教
急診科工作環(huán)境、工作性質與其他科室相比存在很大差異性,為了減少學生對陌生科室的心理恐懼,盡快進人實習狀態(tài),我們安排具有豐富帶教經驗主治以上醫(yī)師對實習生進行人科宣教,其內容包括急診科布局、工作環(huán)境、急診科規(guī)章制度、常見急癥搶救程序、急診病例書寫規(guī)范及要求、法律法規(guī)教育等。通過宣教,學生們能較快進人實習狀態(tài),學習興趣較前明顯提高。
2.2強化診斷思維
對于急癥患者,首要任務是評估生命體征是否平穩(wěn),首先要排除風險最高、威脅生命的病因,先安排最必要的檢查,并在檢查時做好必要的急救準備。對于生命體征不平穩(wěn)的危重患者,在診斷未明的情況下,應堅持診斷與治療同步,邊搶救邊檢查,不能消極等待化驗及輔助檢查結果,體現(xiàn)“生命第一”原則。我院臨床教學側重以常見急癥就診時的癥狀和體征為中心,強化鑒別診斷思路及處理流程,經過針對性強化訓練,使得學生在接診病人時做到心中有數(shù)。
2.3強化技能訓練
由于目前患者及家屬法律意識和自我維權意識的逐步增強,很多急救技術還無法在患者身上實施,故急救技能訓練更多在模擬人身上進行。我們采用學生先看教學視頻,然后老師操作示范,最后分組模擬訓練和技能考核的方法。學生模擬訓練時帶教老師必須在場,針對學生操作過程中出現(xiàn)的錯誤及時糾正,然后督促學生反復練習,直到學生完全掌握技術要領。對于技能考核合格的學生,老師可根據(jù)患者病情以及與家屬溝通的難易程度,適時讓學生進行現(xiàn)場急救技能操作,這樣既可以調動學生的學習積極性,又可以幫助學生實現(xiàn)由學生到醫(yī)生的角色轉換。
2.4參與診療活動
學生掌握了常見急癥的鑒別和處理流程后必須參與診療活動,只有這樣才能將理論和實踐相結合,更好地鞏固三基知識。對于病情及時間允許的患者,老師在場的情況下可側重讓學生參與診療活動,如量血壓、做心電圖、采集病史、查體、書寫病歷等活動,必要時老師予以指導、補充。對于病情危重患者,學生應對老師的診療過程做好詳細記錄,搶救結束后,作為危重病例進行討論,總結經驗教訓,這樣可強化學生科學的臨床思維能力和敏銳的現(xiàn)場反應能力。
2.5加強醫(yī)患溝通
急診科是醫(yī)院醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū),而產生糾紛的根本原因更多在于患者對服務態(tài)度的不滿,而非專業(yè)技術水平。良好的醫(yī)患溝通是贏得患者滿意的重要一環(huán),要做好醫(yī)患溝通,首要環(huán)節(jié)就是學會換位思考,只有真正站在患者及家屬的位置,才能體會到他們對疾病充滿了焦慮、不安、甚至是恐懼,很容易對醫(yī)生產生不滿情緒。所以我們在帶教過程中反復強調服務態(tài)度、溝通技巧,并在診療過程中始終以熱忱耐心的服務給學生起潛移默化的示范作用,讓整個診療活動在緊張而和諧的過程中進行。
2.6規(guī)范出科考核
學生實習結束時,帶教老師需根據(jù)實綱對學生進行考核,內容包括常見急癥的診斷程序及處理流程和心肺復蘇、氣管插管等常見急救技術。對于考核不合格的學生要求重新補考,直到合格為止。
總之,急診醫(yī)學是一門實踐性和綜合性很強的學科,其人才的培養(yǎng)需要在教學中不斷探索、總結、提高。
參考文獻：
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陳爾秀,張正良,袁國蓮,等急診醫(yī)學臨床教學改革探討西北醫(yī)學教育
劉樹元,王立秋急診臨床教學中急救思維培養(yǎng)的探索中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志
反思眾多?？品謺皩＜液粲醯募訌妼W科融合、交叉、整合，就更凸顯了專科的局限和綜合、交叉學科的優(yōu)勢。而急診醫(yī)學恰恰是以綜合交叉見長的學科。急診醫(yī)學科是以專門對急性危傷病進行識別、評估、處置、進一步救治，以減少死亡或傷殘為宗旨的一門臨床學科。其臨床特點是綜合的、什么病都看、博而不專。另外是交叉的，主要是處理各學科的邊緣疾病如中毒、心肺復蘇、休克、理化和環(huán)境所致的疾病及多器官多系統(tǒng)損傷的危重病。在診斷方面具有其獨特性，即用鷹一樣的眼睛或孫悟空的“火眼金睛”在眾多急、危、重混淆的患者中，識別出哪些疾病即刻有生命危險及對危重病和普通疾病患者加以區(qū)別，分別救治。具有這一特殊的能力就要有綜合、縱觀全局的的能力，而該能力來自于對各個學科疾病基本診斷知識和技能的掌握和應用。筆者為了證實急診科對診治危重、疑難疾病具有的獨特作用，參閱了2007年至2011年5年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的病例討論。結果發(fā)現(xiàn)，這些病例討論的疾病有1/4首診均來自于急診科，病種基本涵蓋了各個專業(yè)學科。這足以證明急診是融合各學科，并且是各臨床?？平粎R點的重要之處，也是發(fā)現(xiàn)新發(fā)疾病或疑難之病的前哨地點，如SARS或H1N1均是以“發(fā)熱、呼吸困難”而首診于急診科。另外急診不同于其他臨床專業(yè)學科之處，在于診治的患者是以患者癥狀就診的，這就需要掌握扎實的基礎理論知識和各個臨床專業(yè)知識，以及對疾病的診斷、鑒別診斷能力。如胸痛患者，既有心臟疾病的胸痛，心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層、心包填塞；也有呼吸科的肺動脈栓塞、自發(fā)性氣胸；同時也包括胸外科的食管破裂，皮膚科的帶狀皰疹，心理科的癔癥，以及神經肌肉性疾病，消化科的食管反流等。對危重病的治療，也涵蓋了各個學科交叉問題，如膿毒癥，既有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），又有心、肝、腎損傷等多臟器功能不全的問題，治療時需要注意各個器官的協(xié)調，采用集束化治療方案，如機械通氣、液體復蘇、血管活性藥物應用及連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療等。
由此可以看到，在當今各個專業(yè)學科紛紛要求融合、學科交叉、提倡綜合的時候，急診科要發(fā)揮固有的綜合、交叉的學科優(yōu)勢。在此基礎上，應用科學的方法，善于觀察、分析，進行科學研究，可能會在未來的學科發(fā)展上形成優(yōu)勢并取得突破性進展。
急診醫(yī)學除具有上述的學科優(yōu)勢之外，還具有其他臨床專科無法比擬的專業(yè)特色，如心肺復蘇、急性中毒、多發(fā)傷救治以及災難醫(yī)學等的學科特色，這些均為急診科而非其他臨床?？扑赜小＠缧姆螐吞K的研究，不僅涉及到心肺復蘇學本身，而且由此可深入到缺血-再灌注理論機制的研究，以及心搏驟停后綜合征多學科參與的問題。由此不但以各個學科的理論指導臨床，而且也通過應用亞低溫治療、CRRT治療、血流動力學監(jiān)測等技術，發(fā)現(xiàn)這些療法之間新的對接點，以及互相的作用及影響，可能會使心肺復蘇醫(yī)學有新的理論和臨床應用突破并實現(xiàn)第二次轉化，使之產生飛躍性的發(fā)展，創(chuàng)出一條多器官功能不全聯(lián)合治療的新方案?；蛟诖嘶A上進行基礎理論探索，如缺血-再灌注損傷影響細胞線粒體功能及能量利用功能障礙的機制，應用中藥進行多靶點的作用機制及保護作用，可能會有更好的前景。另外對急性中毒及多發(fā)傷實行規(guī)范化、程序化的救治。通過在理論和救治方法待研究會使“傷害”這一占中國居民病死率第5位的傷病死亡率降低，為社會和諧、家庭幸福做出貢獻。
總之，在當今各個學科發(fā)出整合、融合、交叉研究的氛圍下，急診醫(yī)學就如其學科本身一樣獨立橋頭，保持已有優(yōu)勢，發(fā)揮自己固有特色。經過急診醫(yī)學界同道的共同努力，一定會在強手如林的臨床專業(yè)學科中拿出自己獨特的基礎和臨床研究成果，以證實急診醫(yī)學不但是臨床醫(yī)學的特種兵，也是實現(xiàn)轉化醫(yī)學的尖兵。
（收稿日期：2012-12-08）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.001
1研究急診醫(yī)學教學的必要性
進入21世紀以來，急診醫(yī)學科作為醫(yī)院窗口科室，直接關乎現(xiàn)代化城市的形象以及所在醫(yī)院醫(yī)療服務水平。人們對急診的需求量逐漸放大，對急診診療水平的要求愈來愈高，培養(yǎng)一支未來可能從事急診醫(yī)學的衛(wèi)生人員隊伍已是社會需要。鑒于急診醫(yī)學是多學科交叉專業(yè)，現(xiàn)代化進程中出現(xiàn)的人口老齡化問題、精神異常、創(chuàng)傷和中毒以及感染性疾病等復雜性問題，正日益困擾從事急診醫(yī)學醫(yī)、教、研者［2］，迫切要求急診醫(yī)學教學順應形勢，與時俱進。教學醫(yī)院理應主動成為急診醫(yī)學常態(tài)化教學培訓機制的排頭兵，只有建立這樣的機制，才能在所屬醫(yī)院形成一支平急結合、反應迅速的衛(wèi)生應急隊伍，并輻射帶動周邊地區(qū)。急診醫(yī)學是一個有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫(yī)患溝通、醫(yī)學倫理等學科理論，有進行各種臟器功能支持和監(jiān)護的急診?？撇僮?。執(zhí)行著從病人來診到專科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重搶救、病情觀察、確定診斷和初步治療等系列醫(yī)療活動。在實施教學過程中要凸顯對病情判斷、危重搶救和病情觀察、初步治療的中心內容。要求教學對象具備鑒別和處理各種疾病和創(chuàng)傷的能力，具有應對大型災害事件的能力，還要有應對突發(fā)傳染病的能力。
2對急診醫(yī)學教學獨特性的思考
2．1急診醫(yī)學診治對象獨特急診醫(yī)學科作為獨立學科，其諸多特點決定了教學有別于傳統(tǒng)臨床教學。獨特性之一是它的整體性?，F(xiàn)代醫(yī)學的分科越來越細，但人畢竟是一個整體。不同的?？埔越馄蕦W臟器為劃分基礎，它們的研究對象是單一的“樹木”，而急診面對的則是“森林”。眾多樹種和樹木聚集在一起時，就發(fā)生了超越單種樹木自身規(guī)律特點以外的新規(guī)律和新特點。也即傳統(tǒng)?？圃\治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細胞乃至基因水平，急診醫(yī)學則是針對眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當多種臟器功能聚集體異常時所發(fā)生的新現(xiàn)象及規(guī)律。
2．2急診醫(yī)學的臨床切入點獨特傳統(tǒng)?？仆ǔＲ越馄蕦W的臟器為基礎，側重病理解剖學，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫(yī)學是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學臟器相關，也可能超越解剖學。因為單純的解剖異常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于對功能的研究，急診醫(yī)學拓展了一系列臨床新理論，如大血管內循環(huán)的血流動力學理論、大血管內循環(huán)與微循環(huán)關聯(lián)的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。
2．3急診醫(yī)學的診治思維獨特傳統(tǒng)?？婆R床遇到患者是通常思考有無疾病，發(fā)生疾病的可能部位以及性質，至于何種性質疾病?病情嚴重程度是否危及生命，恰好是急診醫(yī)學思考問題的順序。急診醫(yī)學只有采用這樣的逆向思維，面對急癥病人就診時所表現(xiàn)出千變萬化的面貌，能夠迅速識別其中真正危及生命的部分，立即加以干預及搶救。
2．4急診醫(yī)學診治過程緊迫性由于是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預后。因此在實踐中，急診醫(yī)學引入了“時間窗”、以及在時間窗內實行目標治療的概念。爭取在機體發(fā)揮代償?shù)亩虝r間內實施對最不穩(wěn)定因素的迅速糾正，實現(xiàn)保全生命的目標，為后續(xù)?？浦委煷罱ㄆ脚_。
3對急診醫(yī)學教學現(xiàn)狀的思考
3．1急診科的教學對象目前教學醫(yī)院急診醫(yī)學科教學對象主要為輪轉的?？漆t(yī)師、受訓的住院醫(yī)師、各級實習醫(yī)師以及進修醫(yī)師。他們教育背景、既往工作或實習的環(huán)境不同，無論是基礎理論還是臨床技能水平均參差不齊，實習醫(yī)師和部分研究生雖完成醫(yī)學基礎課，并經歷臨床見習課程，求新欲望強，動手熱情高，自信心強，但缺乏理論與實踐結合的訓練;與之相反，全科醫(yī)師和部分研究生具備一定的醫(yī)學實踐經驗，但不規(guī)范的陋習、對所學醫(yī)學知識更新的相對滯后，導致在臨床工作中往往力不從心。要達到良好的均齊化效果，需設立專職帶教老師，并且制定個性化培養(yǎng)方案也十分重要。
3．2急診醫(yī)學教學的阻力就診患者輕重緩急不同，臨床表現(xiàn)各異，診斷鑒別診斷困難，有時甚至需要先行搶救，再酌情設法明確診斷，所謂先“射擊”，后“瞄準”。不僅要求帶教老師學科相關理論基礎好，而且臨床診治及綜合判斷能力強。
3．3急診醫(yī)學的教學及人文關懷急診患者大多由于罹患病癥的痛苦而表現(xiàn)出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的親友也會有不同程度的急躁甚至言行失控，對待這樣的特殊教學氛圍，如何既做好教學，又充分將人文關懷不著痕跡地滲透至教學當中，是培養(yǎng)合格的從業(yè)人員重要環(huán)節(jié)。將重視急診醫(yī)學人文素質教育的理念滲透到教學之中尤為重要［4］。
3．4急診科的床邊教學利用教學醫(yī)院病源豐富，病種復雜的教學優(yōu)勢，讓學員調動自己的眼、耳、手、鼻，通過視、觸、聞親身感受有意義的臨床表現(xiàn)，獲得書本以外的親歷經驗。教師教學過程重視床邊教學，不只是引導學員看，還要引導他們親自操作，言傳身教。
3．5急診科的“反饋”教學由于經急診醫(yī)學科初步鑒診和穩(wěn)定性處理，不少患者隨即被收入?？朴柽M一步目標性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時加強教學效果，需要引導學員到所收治的?？齐S訪病人，不斷勘誤，加深印象。
3．6模型以及計算機作為教學工具急救技能培訓是急診醫(yī)學教學的重軸戲。理論及技能教學相結合，二者不可偏廢，但急診醫(yī)學臨床教學中的難題日益突顯:一是急救技能多為救命技術，無法在患者身體上實施的;二是由于急診醫(yī)學臨床教學病例一般多為急危重癥患者，在臨床中沒有時間和機會應用于教學;三是急診病人具有特殊性，在最短時間內需要進行搶救生命的處理。近年來我院逐步使用了急診醫(yī)學臨床技能模擬訓練裝置，如模擬氣道管理技術訓練、急救技術訓練、創(chuàng)傷學技能訓練、血管穿刺技術訓練等功能單位。更好地對各層次學員進行相關訓練，尤其夯實對搶救生命的心肺復蘇技能及相關技能的教學。
4教學醫(yī)院急診醫(yī)學教學實踐
4．1指導思想和基本思路教學急診醫(yī)學跨學科的專業(yè)特點，決定了需要及時準確并有較強的綜合能力專業(yè)要求則將更為突出。提倡向學生灌輸換一個視角;換一種思維，具體體現(xiàn)為:診療活動圍繞急危重癥，以臨床表現(xiàn)為切入點，以病理生理為主線，以胸痛這一急診常見癥狀為例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和驚恐發(fā)作都可能造成胸痛，卻分屬心臟內科、呼吸內科、消化內科、胸外科和心理醫(yī)學五個專科，如不引導教學對象從病史，尤其是癥狀和體征著手，則不但浪費醫(yī)療資源，增加患者負擔，更可能延誤病情，造成嚴重后果。面對急癥患者，常要求采用獨特的反向思維，即該患者目前有提示危及生命的變化嗎?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起來即是快速鑒別診斷，快速評估傷(病)情，快速干預，快速支持，為后續(xù)治療成功贏得時機。
4．2強化技能操作講解及實地練習對急診醫(yī)學臨床技能培訓的目的在于強化他們的診療技術和操作的規(guī)范性，熟練程度和應變能力。做到理論及技能教學相結合，兩者不可偏廢，我們主要應用三種臨床技能培訓模式:一是由臨床經驗豐富的副主任醫(yī)師職稱以上的人員，擔任專項操作的指導教師，進行集中培訓，主要教學對象為完成階段培訓醫(yī)師以及輪轉住院醫(yī)師;二是跟隨教學秘書及科室住院總醫(yī)師，隨時得到一對一的操作指導，主要針對實習醫(yī)師;三是依據(jù)培訓大綱要求，培訓或輪轉醫(yī)師對自己所管轄的患者、手術、技術操作的數(shù)量做好相應記錄和登記，最后交醫(yī)院教學主管部門進行量化審核。這三種模式使不同層次醫(yī)師均能得到最直觀、最簡便、最快速的技能培養(yǎng)。
4．3建全教學保障與考量體系我們通過一系列的考試、考核來度量教學對象的臨床理論和技能，針對不同層次的對象，采取有區(qū)分的考量方式，對于我院對無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師用標準化多站式考試，對有資證的醫(yī)師則直接在臨床診療過程中考試。建立健全保障體系是急診醫(yī)學教學和培訓能否順利進行的關鍵［5］，為此近年來醫(yī)院制定了一系列以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床能力為核心的制度，如:《住院醫(yī)師“三基”培訓及考核方法》、《住院醫(yī)師輪轉培養(yǎng)方案》、《住院醫(yī)師晉升、任聘有關規(guī)定》等，力求以制度確保急診醫(yī)學?？婆嘤?、教學工作保質保量的可持續(xù)發(fā)展。
現(xiàn)代醫(yī)學不斷向縱深迅猛發(fā)展，醫(yī)學?？苿澐衷絹碓郊?，已形成了高度?？苹奶攸c;無論是醫(yī)學研究還是教學，都是以特定疾病而不是以癥狀為主要對象。然而急診醫(yī)學不同于傳統(tǒng)學科，有其獨特的理論基礎和實踐內容。教學醫(yī)院肩負培養(yǎng)醫(yī)療人才及領導醫(yī)學研究的重要使命［1］，如何看待急診醫(yī)學的獨特性，并貫穿于教學實踐之中，是擺在從事急診醫(yī)學教學工作者面前亟待探討的課題。近年來我們在這方面做了些有益的思考和實踐。
1研究急診醫(yī)學教學的必要性
進入21世紀以來，急診醫(yī)學科作為醫(yī)院窗口科室，直接關乎現(xiàn)代化城市的形象以及所在醫(yī)院醫(yī)療服務水平。人們對急診的需求量逐漸放大，對急診診療水平的要求愈來愈高，培養(yǎng)一支未來可能從事急診醫(yī)學的衛(wèi)生人員隊伍已是社會需要。鑒于急診醫(yī)學是多學科交叉專業(yè)，現(xiàn)代化進程中出現(xiàn)的人口老齡化問題、精神異常、創(chuàng)傷和中毒以及感染性疾病等復雜性問題，正日益困擾從事急診醫(yī)學醫(yī)、教、研者［2］，迫切要求急診醫(yī)學教學順應形勢，與時俱進。教學醫(yī)院理應主動成為急診醫(yī)學常態(tài)化教學培訓機制的排頭兵，只有建立這樣的機制，才能在所屬醫(yī)院形成一支平急結合、反應迅速的衛(wèi)生應急隊伍，并輻射帶動周邊地區(qū)。急診醫(yī)學是一個有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫(yī)患溝通、醫(yī)學倫理等學科理論，有進行各種臟器功能支持和監(jiān)護的急診?？撇僮?。執(zhí)行著從病人來診到專科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重搶救、病情觀察、確定診斷和初步治療等系列醫(yī)療活動。在實施教學過程中要凸顯對病情判斷、危重搶救和病情觀察、初步治療的中心內容。要求教學對象具備鑒別和處理各種疾病和創(chuàng)傷的能力，具有應對大型災害事件的能力，還要有應對突發(fā)傳染病的能力。
2對急診醫(yī)學教學獨特性的思考
2．1急診醫(yī)學診治對象獨特急診醫(yī)學科作為獨立學科，其諸多特點決定了教學有別于傳統(tǒng)臨床教學。獨特性之一是它的整體性。現(xiàn)代醫(yī)學的分科越來越細，但人畢竟是一個整體。不同的?？埔越馄蕦W臟器為劃分基礎，它們的研究對象是單一的“樹木”，而急診面對的則是“森林”。眾多樹種和樹木聚集在一起時，就發(fā)生了超越單種樹木自身規(guī)律特點以外的新規(guī)律和新特點。也即傳統(tǒng)?？圃\治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細胞乃至基因水平，急診醫(yī)學則是針對眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當多種臟器功能聚集體異常時所發(fā)生的新現(xiàn)象及規(guī)律。
2．2急診醫(yī)學的臨床切入點獨特傳統(tǒng)?？仆ǔＲ越馄蕦W的臟器為基礎，側重病理解剖學，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫(yī)學是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學臟器相關，也可能超越解剖學。因為單純的解剖異常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于對功能的研究，急診醫(yī)學拓展了一系列臨床新理論，如大血管內循環(huán)的血流動力學理論、大血管內循環(huán)與微循環(huán)關聯(lián)的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。
2．3急診醫(yī)學的診治思維獨特傳統(tǒng)?？婆R床遇到患者是通常思考有無疾病，發(fā)生疾病的可能部位以及性質，至于何種性質疾病?病情嚴重程度是否危及生命，恰好是急診醫(yī)學思考問題的順序。急診醫(yī)學只有采用這樣的逆向思維，面對急癥病人就診時所表現(xiàn)出千變萬化的面貌，能夠迅速識別其中真正危及生命的部分，立即加以干預及搶救。
2．4急診醫(yī)學診治過程緊迫性由于是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預后。因此在實踐中，急診醫(yī)學引入了“時間窗”、以及在時間窗內實行目標治療的概念。爭取在機體發(fā)揮代償?shù)亩虝r間內實施對最不穩(wěn)定因素的迅速糾正，實現(xiàn)保全生命的目標，為后續(xù)?？浦委煷罱ㄆ脚_。
3對急診醫(yī)學教學現(xiàn)狀的思考
3．1急診科的教學對象目前教學醫(yī)院急診醫(yī)學科教學對象主要為輪轉的?？漆t(yī)師、受訓的住院醫(yī)師、各級實習醫(yī)師以及進修醫(yī)師。他們教育背景、既往工作或實習的環(huán)境不同，無論是基礎理論還是臨床技能水平均參差不齊，實習醫(yī)師和部分研究生雖完成醫(yī)學基礎課，并經歷臨床見習課程，求新欲望強，動手熱情高，自信心強，但缺乏理論與實踐結合的訓練;與之相反，全科醫(yī)師和部分研究生具備一定的醫(yī)學實踐經驗，但不規(guī)范的陋習、對所學醫(yī)學知識更新的相對滯后，導致在臨床工作中往往力不從心。要達到良好的均齊化效果，需設立專職帶教老師，并且制定個性化培養(yǎng)方案也十分重要。
3．2急診醫(yī)學教學的阻力就診患者輕重緩急不同，臨床表現(xiàn)各異，診斷鑒別診斷困難，有時甚至需要先行搶救，再酌情設法明確診斷，所謂先“射擊”，后“瞄準”。不僅要求帶教老師學科相關理論基礎好，而且臨床診治及綜合判斷能力強。
3．3急診醫(yī)學的教學及人文關懷急診患者大多由于罹患病癥的痛苦而表現(xiàn)出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的親友也會有不同程度的急躁甚至言行失控，對待這樣的特殊教學氛圍，如何既做好教學，又充分將人文關懷不著痕跡地滲透至教學當中，是培養(yǎng)合格的從業(yè)人員重要環(huán)節(jié)。將重視急診醫(yī)學人文素質教育的理念滲透到教學之中尤為重要［4］。
3．4急診科的床邊教學利用教學醫(yī)院病源豐富，病種復雜的教學優(yōu)勢，讓學員調動自己的眼、耳、手、鼻，通過視、觸、聞親身感受有意義的臨床表現(xiàn)，獲得書本以外的親歷經驗。教師教學過程重視床邊教學，不只是引導學員看，還要引導他們親自操作，言傳身教。
3．5急診科的“反饋”教學由于經急診醫(yī)學科初步鑒診和穩(wěn)定性處理，不少患者隨即被收入?？朴柽M一步目標性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時加強教學效果，需要引導學員到所收治的?？齐S訪病人，不斷勘誤，加深印象。
3．6模型以及計算機作為教學工具急救技能培訓是急診醫(yī)學教學的重軸戲。理論及技能教學相結合，二者不可偏廢，但急診醫(yī)學臨床教學中的難題日益突顯:一是急救技能多為救命技術，無法在患者身體上實施的;二是由于急診醫(yī)學臨床教學病例一般多為急危重癥患者，在臨床中沒有時間和機會應用于教學;三是急診病人具有特殊性，在最短時間內需要進行搶救生命的處理。近年來我院逐步使用了急診醫(yī)學臨床技能模擬訓練裝置，如模擬氣道管理技術訓練、急救技術訓練、創(chuàng)傷學技能訓練、血管穿刺技術訓練等功能單位。更好地對各層次學員進行相關訓練，尤其夯實對搶救生命的心肺復蘇技能及相關技能的教學。#p#分頁標題#e#
4教學醫(yī)院急診醫(yī)學教學實踐
4．1指導思想和基本思路教學急診醫(yī)學跨學科的專業(yè)特點，決定了需要及時準確并有較強的綜合能力專業(yè)要求則將更為突出。提倡向學生灌輸換一個視角;換一種思維，具體體現(xiàn)為:診療活動圍繞急危重癥，以臨床表現(xiàn)為切入點，以病理生理為主線，以胸痛這一急診常見癥狀為例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和驚恐發(fā)作都可能造成胸痛，卻分屬心臟內科、呼吸內科、消化內科、胸外科和心理醫(yī)學五個?？?，如不引導教學對象從病史，尤其是癥狀和體征著手，則不但浪費醫(yī)療資源，增加患者負擔，更可能延誤病情，造成嚴重后果。面對急癥患者，常要求采用獨特的反向思維，即該患者目前有提示危及生命的變化嗎?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起來即是快速鑒別診斷，快速評估傷(病)情，快速干預，快速支持，為后續(xù)治療成功贏得時機。
4．2強化技能操作講解及實地練習對急診醫(yī)學臨床技能培訓的目的在于強化他們的診療技術和操作的規(guī)范性，熟練程度和應變能力。做到理論及技能教學相結合，兩者不可偏廢，我們主要應用三種臨床技能培訓模式:一是由臨床經驗豐富的副主任醫(yī)師職稱以上的人員，擔任專項操作的指導教師，進行集中培訓，主要教學對象為完成階段培訓醫(yī)師以及輪轉住院醫(yī)師;二是跟隨教學秘書及科室住院總醫(yī)師，隨時得到一對一的操作指導，主要針對實習醫(yī)師;三是依據(jù)培訓大綱要求，培訓或輪轉醫(yī)師對自己所管轄的患者、手術、技術操作的數(shù)量做好相應記錄和登記，最后交醫(yī)院教學主管部門進行量化審核。這三種模式使不同層次醫(yī)師均能得到最直觀、最簡便、最快速的技能培養(yǎng)。
4．3建全教學保障與考量體系我們通過一系列的考試、考核來度量教學對象的臨床理論和技能，針對不同層次的對象，采取有區(qū)分的考量方式，對于我院對無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師用標準化多站式考試，對有資證的醫(yī)師則直接在臨床診療過程中考試。建立健全保障體系是急診醫(yī)學教學和培訓能否順利進行的關鍵［5］，為此近年來醫(yī)院制定了一系列以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床能力為核心的制度，如:《住院醫(yī)師“三基”培訓及考核方法》、《住院醫(yī)師輪轉培養(yǎng)方案》、《住院醫(yī)師晉升、任聘有關規(guī)定》等，力求以制度確保急診醫(yī)學?？婆嘤?、教學工作保質保量的可持續(xù)發(fā)展。
