時間：2023-09-18 17:28:00
序論：在您撰寫口腔醫(yī)學(xué)外科學(xué)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
（一）教材分析
?？平滩哪壳爸饕褂萌嗣裥l(wèi)生出版社出版由萬前程主編的全國高職高專衛(wèi)生部規(guī)劃教材《口腔頜面外科學(xué)》（第2版）。首先，相對口腔本科教材來說，?？平滩母螺^慢，編寫力量稍顯薄弱，教材中選用的名稱、技術(shù)方法和臨床實際出現(xiàn)脫節(jié)，實際上參考教育部信息中心數(shù)據(jù)，近十年來口腔醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)生數(shù)量始終高于本科。其次，針對?？凭蜆I(yè)情況分析來說，就教材而言，腫瘤、感染、創(chuàng)傷等內(nèi)容過多，而使用率最高的牙及牙槽外科章節(jié)內(nèi)容又過于簡略，細節(jié)上描寫不夠，按篇幅僅占整本書的七分之一，同學(xué)們在學(xué)習(xí)以后感覺仍很迷惑，尤其是近年來快速發(fā)展的微創(chuàng)拔牙技術(shù)本就注重細節(jié)，?？平滩膭t一筆帶過，未能詳盡描述，想深入學(xué)習(xí)卻無法開展。最后，職業(yè)教育發(fā)展之初，國家教育部曾不建議職業(yè)院校開展口腔醫(yī)學(xué)教育，提出專科層次只能開展口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)或者口腔工藝教育，所以教材在編制時就偏重技術(shù)而不是臨床醫(yī)學(xué)，適合性上就顯得有些不足。
（二）實驗實訓(xùn)效果不佳
衛(wèi)生職業(yè)教育要求實訓(xùn)課要達到50%以上，實驗實訓(xùn)能提高學(xué)生的動手能力，加深學(xué)生對理論知識的理解，但目前?？平逃龑嶒炛匾暢潭染蛔悖_設(shè)實驗課質(zhì)量達標(biāo)難，另外為了節(jié)約一部分成本，開展實驗又存在一些實際困難，實際上實驗開出率會低一些。首先，?？平逃O(shè)備更新慢，很多均為本科院校淘汰以后的實驗器械，達不到應(yīng)有的效果。其次，人員配備也比較少，專業(yè)培訓(xùn)的實驗員太少，大部分的實驗員不參與教學(xué)，僅做做收發(fā)器械，開關(guān)門的簡單工作，這也導(dǎo)致即使有好的設(shè)備到位，使用起來也較困難，維護保養(yǎng)不到位，新設(shè)備老化快。最后，仿真設(shè)備使用太少，目前外科教學(xué)的傳統(tǒng)方法為：理論課學(xué)習(xí)——教師示教——臨床實習(xí)。但隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和患者自我保護意識增強，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系又尤其緊張，臨床選擇合適的病例進行示教非常困難，學(xué)生不具備行醫(yī)資格，根本沒有動手實際操作的機會，只能借助大量仿真設(shè)備來彌補，進行模擬操作，所以必須加大仿真操作的投入。
（三）就業(yè)率、資格證通過率不理想
目前來說衛(wèi)生職業(yè)教育就業(yè)不容樂觀，首先存在盲目招生情況，招生量超過社會需求量，當(dāng)前口腔專業(yè)也存在這個問題，口腔專業(yè)的招生量過多甚至超過臨床醫(yī)學(xué)招生量的情況也時有發(fā)生，這就導(dǎo)致了就業(yè)困難。其次當(dāng)前縣級以上醫(yī)院招聘門檻普遍過高，從事臨床工作均要本科學(xué)歷以上，出現(xiàn)了基層醫(yī)療缺人卻又招不到人尷尬場景，而私立和個體的醫(yī)療機構(gòu)大多需要有一定經(jīng)驗的醫(yī)師，同時，由于畢業(yè)初期沒有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證，存在醫(yī)療風(fēng)險大的情況，這都導(dǎo)致了應(yīng)屆畢業(yè)生就業(yè)情況差。另外，?？飘厴I(yè)的學(xué)生相對基礎(chǔ)較差，自主學(xué)習(xí)能力差，均導(dǎo)致了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率過低，通過我們調(diào)研以及對往屆畢業(yè)生回訪得知，大家均反映頜面外科得分率低，在通過資格考試時成為攔路虎。
二、教學(xué)改革的探索
（一）首先解決教材問題
我國頜面外科教材問題實際涉及到口腔醫(yī)學(xué)教育體制問題，歐美牙醫(yī)學(xué)和口腔頜面外科分屬兩個不同專業(yè)，歐美的牙醫(yī)學(xué)僅學(xué)習(xí)牙槽外科知識，從事口腔頜面外科臨床工作的并非牙醫(yī)，歐美的牙醫(yī)學(xué)相對研究更深，但范圍狹窄。而我國的口腔醫(yī)學(xué)?？平逃厴I(yè)生工作性質(zhì)和歐美牙醫(yī)接近，根據(jù)就業(yè)進行統(tǒng)計主要有三個方向：公立縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私營口腔醫(yī)院和診所、自主創(chuàng)業(yè)開辦診所，這些醫(yī)療場所均無進行大中型手術(shù)的條件，因此?？茖哟慰谇会t(yī)學(xué)培養(yǎng)的目標(biāo)應(yīng)該定位為能處理所有門診手術(shù)的醫(yī)師，門診手術(shù)實際就是牙及牙槽外科手術(shù)。因此我們對教學(xué)內(nèi)容進行調(diào)整，使之更加適應(yīng)臨床工作。首先增加牙槽外科學(xué)時，由原來的16學(xué)時增加至36學(xué)時，提升至整個學(xué)時的25%，理論學(xué)時和實踐學(xué)時同時增加，同時將于之相關(guān)的章節(jié)，例如麻醉、基本操作等，也稍微增加學(xué)時。其次教研室自行編制了專門針對牙槽外科的補充教材，細化充實了內(nèi)容，并且增加了一下近年來的新技術(shù)新知識，尤其增加了大篇幅的微創(chuàng)拔牙知識，彌補了教材本章節(jié)粗糙和內(nèi)容更新慢的缺陷。最后，也不是一味的將其他章節(jié)內(nèi)容大刪特刪，其他章節(jié)疾病主要就放在診斷和預(yù)防上，比如說腫瘤，?？飘厴I(yè)的學(xué)生需要做的是能判斷良惡性腫瘤，給出患者適當(dāng)?shù)慕ㄗh即可，當(dāng)今社會腫瘤高發(fā)，因此?？频漠厴I(yè)生在口腔頜面部腫瘤三級預(yù)防上也需要盡力，所以如何預(yù)防也需詳細講解，為國家的衛(wèi)生事業(yè)作出相應(yīng)的貢獻。
（二）其次針對實訓(xùn)問題
近年來國家對職業(yè)教育非常重視，對職業(yè)教育的扶持力度也是逐年加大，我院也是抓緊這個機遇，申請到國家的支持，將實驗設(shè)備進行了更新，引進足夠數(shù)量的實驗員，同時對實驗員進行規(guī)范化培訓(xùn)，要求對每一個實驗都要會做，每一個新設(shè)備都要會用，另外組織力量編寫了適合高職高專的的實驗手冊，尤其加大了牙及牙槽外科實訓(xùn)項目，并且與我市多家醫(yī)院建立合作關(guān)系，有重點、典型的病例，及時與學(xué)校聯(lián)系，組織學(xué)生分組、分批去觀摩，由醫(yī)院帶教醫(yī)生進行操作和講解，加深理解，最后回到學(xué)校進行討論式教學(xué)，由學(xué)生書寫實驗報告，鞏固學(xué)習(xí)效果。與此同時，將我院的仿真頭顱設(shè)備數(shù)量和種類都進行了增加，首先從數(shù)量上滿了學(xué)生，使實驗課的時候每個同學(xué)都能使用仿真頭顱設(shè)備，還配備了數(shù)碼互動設(shè)備，方便同學(xué)學(xué)習(xí)交流，并且針對性的增加了一部分適合?？茖嶒灥姆抡骖^顱設(shè)備，比如針對頜面外科麻醉和拔牙操作，配備了阻滯麻醉仿真頭顱模型和專用拔牙模型，使得牙及牙槽外科實訓(xùn)更接近臨床，同學(xué)掌握的更好，實習(xí)醫(yī)院帶教醫(yī)生普遍反映學(xué)生對該部分內(nèi)容掌握的更熟練
（三）針對學(xué)生就業(yè)率和資格證通過率低問題
首先通過加強宣傳與多地基層醫(yī)療機構(gòu)和個體民營診所建立合作關(guān)系，其次增強學(xué)生實踐能力訓(xùn)練，培養(yǎng)應(yīng)用型人才，從而增加學(xué)生就業(yè)率。針對專科畢業(yè)生國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率低的情況，我們進行了與畢業(yè)學(xué)生面對面談話調(diào)研，發(fā)現(xiàn)普遍反映口腔頜面外科類考題難度較大，得分率低，究其原因主要是因?qū)嶋H工作環(huán)境難以接觸到牙及牙槽外科范圍之外的患者，沒有足夠的實踐經(jīng)驗，導(dǎo)致對其他章節(jié)知識點理解不夠，遺忘太多，針對這種現(xiàn)象，我們從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱出發(fā)，對牙及牙槽外科之外章節(jié)進行分析，除了講解診斷和與方法外，對易考考點進行強化，同時建立了題庫，采用了形成性考核的方式，提高了教學(xué)質(zhì)量，通過對近幾屆學(xué)生的回訪發(fā)現(xiàn)，采用了這些改革方法，本校畢業(yè)生資格證通過率比改革前顯著提高。
三、結(jié)語
口腔頜面外科學(xué)是口腔科學(xué)的一個分支學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)系的必修課，但是，由于口腔醫(yī)學(xué)系和臨床醫(yī)學(xué)系同為兩個不同的學(xué)系，臨床醫(yī)學(xué)系畢業(yè)的學(xué)生從事口腔醫(yī)學(xué)工作的不多。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)系的學(xué)生對口腔頜面外科學(xué)的學(xué)習(xí)缺乏興趣，他們學(xué)習(xí)的目的往往限于應(yīng)付考試。就素質(zhì)教育而言，臨床醫(yī)學(xué)系的口腔頜面外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量很難令人滿意。筆者結(jié)合12年的臨床醫(yī)學(xué)系口腔頜面外科學(xué)教學(xué)工作，經(jīng)驗體會如下。
1 從學(xué)科的實用性角度去激發(fā)學(xué)生對口腔醫(yī)學(xué)的興趣。
興趣是最好的老師，“興趣促教學(xué)法”的效果已被實踐認(rèn)同[1]。學(xué)生對一門學(xué)科是否感興趣，原因主要有：（1）學(xué)科本身的趣味性；(2)所學(xué)學(xué)科的知識和技能能給學(xué)習(xí)者帶來何種利益；（3）所學(xué)學(xué)科與實際工作和生活貼近的程度，即其實用性。在各臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科中，口腔醫(yī)學(xué)的實用性尤為突出。首先，口腔疾病的患病率很高，幾乎每個人的一生都會不同程度的患有各種口腔疾病。因此，掌握一定的口腔醫(yī)學(xué)知識和技能對學(xué)員本人的健康頗有裨益，而學(xué)員的親屬、同事、朋友以及他日后工作中所管治的患者都會經(jīng)常地向其咨詢有關(guān)所患口腔疾病的病因、診斷、治療等問題。這客觀上要求臨床醫(yī)學(xué)系畢業(yè)生具備基本的口腔頜面外科學(xué)知識和技能。其次，學(xué)員畢業(yè)后，無論是從事內(nèi)科、外科還是其他學(xué)科的臨床工作，都會遇到與口腔頜面外科相關(guān)的疾病，經(jīng)常需要與口腔科會診，協(xié)同診斷和治療。再者，在基層醫(yī)院，一般沒有設(shè)立口腔頜面外科，很多口腔頜面外科的疾患如口腔頜面頸部創(chuàng)傷、感染、腫瘤和先后天畸形常常需要外科醫(yī)師來診治。目前，由于基層醫(yī)院缺乏相關(guān)的?？萍夹g(shù)人員，能正確處置上述疾患者甚少。如果，一個剛跨出校門的醫(yī)學(xué)系畢業(yè)生，能正確的診治這些?？菩院軓姷牟“Y，那對他日后事業(yè)的發(fā)展將是莫大的幫助。如牙弓夾板頜間牽引固定在一般的非口腔醫(yī)學(xué)工作人員看來是一項復(fù)雜的技能，實際上比較簡單，無論是口腔系還是醫(yī)學(xué)系的學(xué)員，只要親自動手作過，就可以施行。能施行者有可能因此輕而易舉地完成治療，受患者及同事的好評。教員在第一堂課中就應(yīng)該把上述情況清楚表述，以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。
2 從工作實際出發(fā)，結(jié)合教學(xué)大綱要求，給學(xué)員制定最低目標(biāo)和最高要求，確保最低目標(biāo)的實現(xiàn)。
由于現(xiàn)階段的口腔醫(yī)學(xué)概念仍然存在較深的牙醫(yī)學(xué)烙印[2]，在相當(dāng)數(shù)量非口腔專業(yè)的臨床醫(yī)務(wù)人員的思維里，口腔科即牙科，只看牙病，至多也只看口腔內(nèi)的疾患，以至于當(dāng)遇到頜面骨、面部、涎腺、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、顳頜關(guān)節(jié)、頸部等部位疾患時，未能想到這些疾患應(yīng)由口腔頜面外科診治，不能及時請口腔頜面外科會診而延誤診療；即便想到要請口腔頜面外科會診，其會診單中也問題多多，最常見的問題是基本的口腔頜面部解剖生理知識貧乏，常把“頦下區(qū)”寫成“頜下區(qū)”，把“腮腺區(qū)包塊”寫成“頸部包塊”，把“顴面部”、“眶下區(qū)”、“頦區(qū)”、“頰區(qū)”等部位籠統(tǒng)稱為“面部”；牙位表述不準(zhǔn)確，常用阿拉伯?dāng)?shù)字來標(biāo)識乳牙，或用大寫羅馬數(shù)字來標(biāo)識恒牙；更有甚者將咽喉疾患當(dāng)成口腔科疾病而請口腔科會診。這些現(xiàn)象反映了一個客觀的問題，那就是臨床醫(yī)學(xué)系的口腔頜面外科學(xué)教學(xué)效果差強人意。在口腔科學(xué)教學(xué)大綱中，牙體病例如齲病是作為重點內(nèi)容要求掌握的，而口腔頜面部腫瘤則僅要求一般了解。而在實際工作中，牙體病不需要也不可能由非口腔科人員去診治，但口腔頜面頸部的腫瘤、外傷、感染在基層醫(yī)院卻常常需要外科醫(yī)師來處置。針對這一情況，我們從工作實際出發(fā)，結(jié)合教學(xué)大綱要求，制定了最低目標(biāo)和最高要求。最低標(biāo)準(zhǔn)是：（1）明了口腔頜面外科學(xué)的診治范疇；（2）掌握口腔和頜面部的基本解剖生理知識，保證能正確描述病變的準(zhǔn)確部位；（3）掌握口腔頜面部常見感染、創(chuàng)傷和腫瘤的基本診治原則。如明白活檢術(shù)是口腔頜面部腫瘤獲得確診的可靠方法，并知道怎么樣的腫瘤不宜切取活檢。最高目標(biāo)即是教學(xué)大綱的要求。
3 充分利用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，增強學(xué)員的感性認(rèn)知。
醫(yī)學(xué)系的口腔頜面外科學(xué)沒有實習(xí)安排，見習(xí)課時也很少，一般只有3～6個學(xué)時，每組人數(shù)多達10余名甚至更多。在這種情況下，在運用解剖標(biāo)本、模具、掛圖等傳統(tǒng)的教具以外，充分利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)能使教學(xué)內(nèi)容具體化、真實化，從而增強學(xué)員的感性認(rèn)知[3]。能否熟練應(yīng)用多媒體等現(xiàn)代教學(xué)手段已成為口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量評估體系中一個重要的指標(biāo)[4]。目前的教學(xué)手段包括多媒體幻燈、數(shù)字化現(xiàn)實模擬教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)資源等。近幾年來，多媒體和數(shù)字化現(xiàn)實模擬技術(shù)（Virtual Reality，VR）教學(xué)大大提高了教學(xué)效益。10余個學(xué)員圍著一個病人，看教員在口腔內(nèi)操作，很可能誰也看不清楚?？墒?，如果有現(xiàn)實模擬教學(xué)，將口腔內(nèi)的病變以任意放大的倍數(shù)和任意的視角在屏幕上顯示，并演示治療過程，這樣的教學(xué)效果顯然遠遠好于前一種方法。口腔頜面外科學(xué)的各種疾患都能看得見摸得著，所涉及的基本上是形態(tài)學(xué)為主，一張高質(zhì)量的圖片給學(xué)員的印象會勝過千言萬語。因此，教員在備課時，應(yīng)在多媒體資料上多下功夫，包括在日常臨床工作中注意搜集積累典型而系列的圖像資料等。
參考文獻：
[1] 扈清云，田國忠，王培軍，等.解剖學(xué)教育中融入人文藝術(shù)增加興趣提高效果[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2004，27（4）：92.
[2] 申 岱.從口腔頜面外科學(xué)的專業(yè)特點看口腔醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)劃分[J].西北醫(yī)學(xué)教育，12（3）：238.
[3] 柴 楓，徐 凌. 國外多媒體及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2003，5（2）：135.
循證醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式有著顯著的不同,是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的補充與發(fā)展,也是促進傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)自身進步的一種推動力。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳承經(jīng)典實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,循證醫(yī)學(xué)教育倡導(dǎo)獨立、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎己徒鉀Q問題的能力,引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在面對臨床問題時如何獲取資料、科學(xué)評價資料以及綜合分析資料,以獲取有價值的結(jié)論應(yīng)用于臨床。
我國的口腔頜面外科教育重要的一環(huán)就是臨床研究生的培養(yǎng),臨床研究生在經(jīng)過本科階段對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及口腔醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)與實踐后,在研究生階段進一步接受?？婆囵B(yǎng)與訓(xùn)練,以達到合格的口腔頜面外科醫(yī)生的要求,這也是醫(yī)學(xué)本科后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要一環(huán)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在我國越來越受到重視,而循證醫(yī)學(xué)本身就是對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育甚至終身醫(yī)學(xué)教育的一種實踐。隨著網(wǎng)絡(luò)資源的發(fā)展,獲取全世界最新的醫(yī)學(xué)研究成果已越來越容易,而如何在信息的海洋中尋找我們所需要的最可靠的證據(jù)是所有醫(yī)學(xué)工作者面臨的實際問題。在臨床研究生階段,讓學(xué)生認(rèn)識和理解循證醫(yī)學(xué)的重要性,掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的技能,必然能使學(xué)生在走向工作崗位之后也能具有不斷更新自我知識系統(tǒng)的能力,進而提高醫(yī)療實踐效率,這也是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育改革的一種重要嘗試。
2實施方法
2.1對象以已經(jīng)完成本科階段臨床醫(yī)學(xué)教育及實踐課程,在本醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科實習(xí)的臨床研究生為主,也含一些低年資住院醫(yī)師以及進修醫(yī)師。
2.2準(zhǔn)備學(xué)生需在研究生基礎(chǔ)課程中學(xué)習(xí)“醫(yī)學(xué)文獻檢索”、“統(tǒng)計學(xué)”以及“循證醫(yī)學(xué)”等相關(guān)課程,要求掌握國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)文獻的檢索與評價,掌握常用的統(tǒng)計學(xué)方法以及應(yīng)用情景,掌握循證醫(yī)學(xué)概念、特征以及對醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要意義,掌握隨機對照試驗的應(yīng)用方法以及對其結(jié)論的評估方法。由口腔頜面外科教研室所有教師集體討論,確定臨床中需要解決的實際問題,并整理成冊。
2.3實施方法帶教教師將在講授、教學(xué)查房、病例討論等過程中遇到的具體病例,結(jié)合之前總結(jié)出來的臨床問題,向臨床研究生提出相應(yīng)的待解決的問題,引導(dǎo)學(xué)生開展循證醫(yī)學(xué)研究。通過文獻檢索系統(tǒng)搜集相關(guān)的臨床研究證據(jù),并對資料的真實性、準(zhǔn)確性、實用性進行評價,篩選出有價值的文獻資料。在帶教教師的指導(dǎo)下按照循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對研究資料的質(zhì)量和可靠性進行分析,并總結(jié)得出確切結(jié)論,以指導(dǎo)臨床問題的解決。
2.4效果評價通過對臨床問題解決的效果評價,總結(jié)臨床實踐中的經(jīng)驗教訓(xùn),將結(jié)論整理成論文,最終達到提高自身學(xué)術(shù)水平以及實現(xiàn)自我教育的目的。
3重要意義
口腔頜面外科學(xué)是口腔臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的一門重要主干課程,我國的現(xiàn)代口腔頜面外科具有大而全的特點,包含內(nèi)容豐富,實踐性強。長期以來口腔頜面外科的臨床教育模式是知識經(jīng)驗型教育,臨床研究生成為了被動的接受型學(xué)習(xí)者,帶教教師只講授課本上的知識,并根據(jù)自身經(jīng)驗補充部分最新進展的內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅猛的今天,隨著人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量要求的提高,這種“灌輸式”的傳統(tǒng)教學(xué)模式逐漸顯露其弊端:教學(xué)內(nèi)容相對于學(xué)科發(fā)展前沿顯得滯后,教學(xué)方法單一,不利于培養(yǎng)臨床研究生的自主學(xué)習(xí)能力,學(xué)生過分偏重手術(shù)技巧的學(xué)習(xí),而未發(fā)揮自身的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力,難以將最新的臨床科學(xué)研究證據(jù)與臨床實踐結(jié)合起來?？谇活M面外科學(xué)是實踐性科學(xué),與其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)不同,臨床研究生面對的是在社會層次、疾病階段、身心情況均不同的個體患者,如果僅僅從課本或者臨床教師的經(jīng)驗上傳承學(xué)習(xí),勢必造成學(xué)科發(fā)展的停滯,最終影響對患者的治療效果。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 口腔頜面外科學(xué) 臨床教學(xué)
【中圖分類號】R78 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0251-02
循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)[1]。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。臨床實習(xí)是將理論知識聯(lián)系實踐或應(yīng)用于實踐的開始，對于醫(yī)學(xué)生進入臨床工作具有重要意義。
1.循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式的比較
循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，它只是強調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[2]。 我國傳統(tǒng)醫(yī)療模式是以理論知識為基礎(chǔ)，以臨床經(jīng)驗為指導(dǎo)制定醫(yī)療決策的。其運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗在臨床的再現(xiàn)、驗證和重復(fù)運用，實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的范圍。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式與這種醫(yī)療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識經(jīng)驗和技能型人才為目標(biāo)。其弊端主要是學(xué)生用大量時間積累知識，而沒有創(chuàng)造性的實踐；教師或上級醫(yī)生在完成臨床醫(yī)學(xué)教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強調(diào)教師的主導(dǎo)性，而沒有體現(xiàn)學(xué)生的主體性。傳統(tǒng)臨床實習(xí)階段，實習(xí)醫(yī)生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗證理論和增加感性認(rèn)識，再加上教師結(jié)合典型病例把課堂上講過的內(nèi)容重復(fù)一遍，實習(xí)醫(yī)生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機械、刻板、缺少領(lǐng)悟的教學(xué)方式不利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，限制了臨床實踐能力的發(fā)展，難以激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。
2.循證醫(yī)學(xué)的定義
David Sackett將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際情況和意愿三者相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)教育改革開辟了一個嶄新的領(lǐng)域。從臨床醫(yī)學(xué)教育角度看，循證醫(yī)學(xué)既是一種新的思維方式，又是在這種認(rèn)識方式指導(dǎo)下為臨床研究和實踐提供科學(xué)依據(jù)的方法論，同時也是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。其實質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。
3.口腔頜面外科臨床實習(xí)的重要性
口腔頜面外科臨床實習(xí)具有重要作用，對學(xué)生畢業(yè)后從事臨床工作有較大影響。臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)理論與實踐相結(jié)合的第一步，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現(xiàn)象進行分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫(yī)生獨立解決臨床問題的基本保證。而實習(xí)階段正是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要階段。實習(xí)過程就是臨床實踐的初始過程，應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，指導(dǎo)其臨床實踐，不僅能提高他們的學(xué)習(xí)興趣，還會為進入臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)在口腔頜面外科臨床實踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關(guān)的所有頜面外科學(xué)文獻；（3）嚴(yán)格評價所收集證據(jù)的合理化和實用化；（4）根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和患者的愿望要求相結(jié)合評價結(jié)果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進行長期追蹤隨診并進行再評價。
4.何適應(yīng)新的教學(xué)模式、改進教學(xué)方法
在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預(yù)后中所遇到的問題，都可以用循證醫(yī)學(xué)來解決。比如：關(guān)于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現(xiàn)及其危害性等進行文獻檢索，查尋采用臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關(guān)的論文，同時也應(yīng)重視其并發(fā)癥（如頜骨病理性骨折，神經(jīng)損傷，術(shù)后出血及感染等），應(yīng)該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應(yīng)做臨床隨機對照研究并行追蹤觀察。統(tǒng)計其放射性骨髓炎的患病率，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，特別是病理性骨折的發(fā)生率，神經(jīng)的損傷率及其此在處理后的恢復(fù)率。認(rèn)真評估手術(shù)治療的價值及意義，并為系統(tǒng)評價提供一定的資料。再如唇裂的手術(shù)修復(fù)治療。手術(shù)目的： 是盡量恢復(fù)唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側(cè)鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形?；純哼m應(yīng)于手術(shù)的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術(shù)時機，一般認(rèn)為單側(cè)唇裂在嬰兒出生三個月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂推遲到六個月。再次，手術(shù)方法也較多?，F(xiàn)在，在循證醫(yī)學(xué)中根據(jù)唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術(shù)方法和手術(shù)時機。其實，在面對錯綜復(fù)雜較困難的問題時往往可以在循證醫(yī)學(xué)中尋找答案，眾多臨床醫(yī)師把循證醫(yī)學(xué)和口腔頜面外科緊密聯(lián)系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領(lǐng)域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫(yī)生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉(zhuǎn)的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫(yī)生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據(jù)中獲知。其實，實踐循證醫(yī)學(xué)在口腔外科臨床中起著相當(dāng)重要的作用。它將醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐溶為一體，使我們臨床醫(yī)生常規(guī)地更新知識，提高臨床醫(yī)師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴(yán)格，同時也增加臨床醫(yī)生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫(yī)生的力量和去發(fā)展口腔頜面外科學(xué)。
5.提高綜合素質(zhì)，加強教師隊伍建設(shè)
加強口腔頜面外科教師隊伍建設(shè)。臨床教師不但要在改進教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進的循證醫(yī)學(xué)思想。臨床教師要認(rèn)識到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢[5]。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧，并改進。加強教師隊伍建設(shè)。教師不但要在改進教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進的循證醫(yī)學(xué)思想。教師要認(rèn)識到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧，并改進臨床教學(xué)工作。要求教師在實施教學(xué)過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)生學(xué)習(xí)；②讓學(xué)生從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)；③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧髮W(xué)；④從短期充電轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育；⑤變知識經(jīng)驗型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。
總之，做為口腔外科從業(yè)人員，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握這門學(xué)科，積極進行循證實踐[6]，不斷善于尋找評價運用證據(jù)，以自己臨床實踐，為循證口腔頜面外科學(xué)提供最佳證據(jù)，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進人類口腔健康。
參考文獻
[1]Sackett DL. Evidence？鄄based medicine： what it is and what it is not [J]. Br Med J， 1996，312（12）：1371
[2]Newman MG. Improved clinical decision？鄄making using the evidence？鄄based approach[J]. J Am Dent Assoc， 1998，129 Suppl：4S-8S
[3]McGivney GP. Evidence？鄄based dentistry article series [J]. J Prosthet Dent，2000，83 （1）：11-12
[4]史宗道，石冰，陳娥等.在我國口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)和現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)，2001，1（2）：102
[5]Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys： a review [J]. J Prosthet Dent，2000，83（2）：223-234
[6]Evidence？鄄based medicine methods and critical reading of the paper devoted to degenerative lumbar and sacral spinal stenosis. Zh Vopr Neirokhir Im N NH Burdenko.2012；76（4）：64-8； discussion 68
【關(guān)鍵詞】臨床路徑教學(xué)法 導(dǎo)師責(zé)任制 口腔頜面外科 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)
【中圖分類號】G 【文獻標(biāo)識碼】A
【文章編號】0450-9889（2016）11B-0025-02
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在經(jīng)認(rèn)定的醫(yī)院接受以提高臨床診療能力為主的培訓(xùn)，是畢業(yè)后教育的重要組成部分，目的在于培訓(xùn)合格的住院醫(yī)師，讓他們按照規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進行診療工作。口腔頜面外科是一個專業(yè)性很強的口腔二級學(xué)科，常見的口腔頜面外科疾病分類復(fù)雜、治療方案多樣、臨床操作要求精細等。住院醫(yī)師剛進入臨床中，容易出現(xiàn)治療方案選擇不恰當(dāng)、臨床操作不達標(biāo)、培訓(xùn)目的不明確等問題。當(dāng)他們輪轉(zhuǎn)到口腔頜面外科開始臨床工作時，因工作量大、操作要求高、診療經(jīng)驗不足、理論與實際掌握不充分等原因，造成診療錯誤的概率增大。
R床路徑（Clinical pathway，CP）是指以臨床診療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，針對某一疾病或病種制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療程序和模式，是一個有關(guān)治療、護理、康復(fù)、檢驗檢測等臨床治療的綜合模式?！芭R床路徑教學(xué)法”就是以臨床路徑為教學(xué)平臺對醫(yī)學(xué)生實施教學(xué)的方法。該教學(xué)方法對住院醫(yī)師獲取系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法，接受全新的單病種質(zhì)量效益型管理模式有著重要的作用。導(dǎo)師責(zé)任制（Tutorial system）又稱為個別輔導(dǎo)制，導(dǎo)師分配到相應(yīng)數(shù)量的學(xué)生，針對性的培訓(xùn)，因材施教，在培訓(xùn)期間由導(dǎo)師對所帶教的學(xué)生進行個別輔導(dǎo)，其基礎(chǔ)是導(dǎo)師和學(xué)生雙方互動合作，其核心為關(guān)注和激勵學(xué)生的個性發(fā)展，其目的為培養(yǎng)學(xué)生獨立思考并積極探索的能力。梧州市紅十字會醫(yī)院口腔科從 2013 年起將臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，使住院醫(yī)師的出科考核、教學(xué)滿意度、臨床思維能力、自學(xué)能力、表達能力等得以提高，取得了較好的教學(xué)效果?，F(xiàn)將實施方法及應(yīng)用體會介紹如下。
一、資料與方法
（一）對象。2013 年 7 月―2016 年 8 月在梧州市紅十字會醫(yī)院口腔頜面外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，共計 20 人，隨機分為 2 組，每組 10 人。實驗組采用的教學(xué)方法是臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制；對照組采用的教學(xué)方法是傳統(tǒng)模式教學(xué)。分組的帶教老師均為高年資主治及以上職稱醫(yī)師，擁有較好的臨床教學(xué)經(jīng)驗，規(guī)培生輪轉(zhuǎn)時間均為 12 周 。
（二）方法。實驗組：根據(jù)規(guī)定的《口腔頜面外科學(xué)（第四版）》和《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊》制定相應(yīng)臨床路徑表單。由一名導(dǎo)師與一名住院醫(yī)師組成“一對一”的師生關(guān)系，進行導(dǎo)師責(zé)任制管理。導(dǎo)師由科室主任和教學(xué)小組討論后選出，要求有豐富的帶教經(jīng)驗、扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和高尚的醫(yī)德。導(dǎo)師要按照口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則的要求及相應(yīng)病種臨床路徑治療方案，協(xié)助住院醫(yī)師制訂相應(yīng)學(xué)習(xí)計劃，監(jiān)督其完成在口腔頜面外科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，使其能熟練掌握常見病種的診治，并指導(dǎo)科研資料查閱、論文翻譯、實驗數(shù)據(jù)分析等，激發(fā)學(xué)生對科學(xué)研究的興趣，同時指導(dǎo)學(xué)生與患者的溝通技巧和建立良好的醫(yī)患關(guān)系。以頜骨囊腫為例，實驗組首先由導(dǎo)師預(yù)先向輪轉(zhuǎn)醫(yī)師提供1份頜骨囊腫患者的臨床路徑治療表單，根據(jù)臨床路徑所設(shè)定頜骨囊腫患者檢查診斷固定流程開展?jié)u進性提問，如：頜骨囊腫早期常見的臨床表現(xiàn)是什么？查體需要注意什么？診斷相關(guān)的主要輔助檢查有哪些？診斷是否明確？如何與其他疾病鑒別？治療方案如何選擇？出現(xiàn)并發(fā)癥如何處理？后續(xù)醫(yī)囑如何？等等。第二，住院醫(yī)師熟悉頜骨囊腫的臨床路徑表單后，詢問病史查體，了解病患個體實際疾病過程，查找資料，根據(jù)預(yù)留問題尋找答案。第三，治療方案討論，住院醫(yī)師按照預(yù)留問題向?qū)焻R報，導(dǎo)師按照路徑方向指導(dǎo)、補充和糾正。第四，由導(dǎo)師指導(dǎo)住院醫(yī)師按臨床路徑完成病例臨床治療，以及相應(yīng)科研課題資料收集、分析，導(dǎo)師最后進行總結(jié)。
對照組：按照《廣西住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)文件匯編》要求，根據(jù)《口腔頜面外科學(xué)（第四版）》教材為基礎(chǔ)，住院醫(yī)師學(xué)習(xí)，帶教老師講解形式進行。
（三）考核方式。輪轉(zhuǎn)期滿后進行出科考試及兩種培訓(xùn)方式效果滿意度問卷調(diào)查。出科考試以《口腔頜面外科學(xué)（第四版）》為基礎(chǔ)，分為理論筆試（40 分）、基本操作（30 分）及病例分析（30 分）三部分，總分為 100 分。以上兩組學(xué)員考試及調(diào)查均由未參加本期教學(xué)的同一個老師進行。
（四）統(tǒng)計學(xué)處理。數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行處理分析，出科考試計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 t檢驗。問卷調(diào)查結(jié)果組間比較采用秩和檢驗。以 P
二、結(jié)果
（一）兩組醫(yī)師出科考試的比較。與對照組相比，實驗組在理論筆試、基本操作、病例分析及綜合總分成績均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
（二）學(xué)員對兩種培訓(xùn)方式效果滿意度調(diào)查。實驗組在教師授課滿意度、自學(xué)能力、臨床思維、表達能力、學(xué)習(xí)興趣、個體化治療方面均較傳統(tǒng)教學(xué)組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
三、討論
（一）應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法規(guī)范教學(xué)流程，提高住院醫(yī)師的臨床診療水平。臨床路徑的產(chǎn)生，是醫(yī)療人員在對某種疾病進行大量的病例診治及分析后，按照嚴(yán)格次序制訂的規(guī)范化診療計劃，該診療過程在日常診治中可達到最佳效果。根據(jù)臨床路徑的診療過程進行疾病診治，可有效縮短治療時間，避免醫(yī)療資源的浪費，使患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。臨床路徑教學(xué)法增強了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性和科學(xué)性，老師住院醫(yī)師日常出現(xiàn)的問題被針對性教學(xué)，規(guī)范了老師的教學(xué)行為。臨床路徑表單使帶教老師清楚地知道哪些內(nèi)容需要重點講解，哪些操作可以“放手不放眼”，哪些操作需要親自介入，既讓住院醫(yī)師獲得充足的臨床操作經(jīng)驗，又保證了治療質(zhì)量。但臨床路徑教學(xué)法也有缺點，臨床上只有部分疾病實施了臨床路徑，臨床路徑適合單一的，或者較簡單的病例，對于涉及多系統(tǒng)的疾病，由于其臨床進展復(fù)雜多樣、易變異等原因，這些復(fù)雜的疾病還未建立起標(biāo)準(zhǔn)的路徑。即使執(zhí)行臨床路徑的疾病個體之間也存在一定的變異性。因此，單純應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法有其自身的局限性。
（二）應(yīng)用導(dǎo)師責(zé)任制有利于住院醫(yī)師建立臨床思維模式，培養(yǎng)其獨立分析能力。導(dǎo)師責(zé)任制是指通過嚴(yán)格考核和觀察后，結(jié)合該醫(yī)師的職稱及教學(xué)水平，選出高質(zhì)量的導(dǎo)師，并對其分配相應(yīng)數(shù)量的規(guī)培生，由導(dǎo)師針對固定的學(xué)生進行個別指導(dǎo)的教學(xué)方式。該教學(xué)方法以師生雙方合作互動為基礎(chǔ)，以解決問題為中心，培養(yǎng)學(xué)生獨立分析能力、自主解決問題能力和科研探索精神。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中實行導(dǎo)師責(zé)任制，導(dǎo)師的責(zé)任感被提高了，導(dǎo)師在教育過程中的主導(dǎo)作用被發(fā)揮了，學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中的積極性被提高了。在導(dǎo)師的指導(dǎo)和督促下，學(xué)員能獨立思考，靈活應(yīng)變，積極探索新治療方案，不僅更加系統(tǒng)的鞏固理論知識，又能解決臨床中遇到的實際問題。尤其是針對口腔頜面外科的一些疑難病例，通過導(dǎo)師針對性指導(dǎo)，規(guī)培生自行查找解決方案，再由老師修改并使用，在住院醫(yī)師進入臨床的初期階段至關(guān)重要。但導(dǎo)師責(zé)任制也存在著導(dǎo)師個體技術(shù)水平的差異、治療程序和方法的不同而導(dǎo)致治療結(jié)果差異等問題。
（三）臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制相結(jié)合，取長補短，使規(guī)范化培訓(xùn)更有成效。由于臨床路徑教學(xué)法和導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)各有優(yōu)缺點，我們?yōu)榱藢ふ腋玫囊?guī)范化培訓(xùn)方法，將兩者結(jié)合起來，應(yīng)用到對口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)，可以揚長補短，互相促進，既解決了臨床路徑教學(xué)法范圍小，不靈活的困境，又規(guī)范了導(dǎo)師責(zé)任制靈活度大，治療標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一的難題。在本次試驗中，表 1 顯示，臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制組考核成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組，表 2 也顯示，臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制組在教學(xué)滿意度、臨床思維能力、自學(xué)能力、表達能力、學(xué)習(xí)興趣、個體化治療等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制相結(jié)合是一種高效的規(guī)范化培訓(xùn)方法。
總之，臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制相結(jié)合是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效方式，對培養(yǎng)高素質(zhì)、專業(yè)性強的口腔專業(yè)人才具有重要作用。由于口腔醫(yī)學(xué)實施臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制相結(jié)合規(guī)范化培訓(xùn)模式時間尚短，在制度建設(shè)、人員管理及教學(xué)流程等方面尚需不斷探索和完善，對該方法長遠實施效果仍需不斷科學(xué)評估及經(jīng)驗總結(jié)。
【參考文獻】
[1]朱紅，丁勝，周云.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2008（25）
[2]唐國瑤，陳建俞.我國住院t師培訓(xùn)制度的歷史演變[J].醫(yī)學(xué)育探索，2006（2）
[3]彭明強.臨床路徑的國內(nèi)外研究進展[J].Chin，Evid-based Med，2012（6）
【基金項目】廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z2016707）
單元
細目
要點
一、口腔頜面外科基本知識及基本技術(shù)
1.口腔頜面外科病史記錄
（1）入院病史
（2）門診病史
（3）急診病史
2.臨床檢查
（1）口腔檢查
（2）頜面部檢查
（3）頸部檢查
（4）顳下頜關(guān)節(jié)檢查
（5）唾液腺檢查
3.輔助檢查
（1）病理學(xué)檢查
（2）影像學(xué)檢查
（3）實驗室檢查
4.消毒和滅菌
（1）手術(shù)器械消毒和滅菌
（2）手術(shù)者消毒
（3）手術(shù)區(qū)消毒
5.手術(shù)基本操作
（1）操作步驟
（2）注意事項
6.創(chuàng)口處理
（1）創(chuàng)口分類、愈合及處理原則
（2）換藥的基本原則、注意事項及換藥技術(shù)
（3）繃帶包扎的目的
（4）口腔頜面部常用繃帶類型及應(yīng)用
二、麻醉與鎮(zhèn)痛
1.常用局部麻醉藥物
（1）普魯卡因、利多卡因、布比卡因、阿替卡因和丁卡因的臨床藥理學(xué)特點
（2）局麻藥液中加入血管收縮劑的作用及使用方法
2.常用局部麻醉方法
（1）表面麻醉、浸潤麻醉
（2）上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)、腭前神經(jīng)、鼻腭神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)的阻滯麻醉
（3）各類牙拔除術(shù)的麻醉選擇
3.局部麻醉的并發(fā)癥及其防治
（1）臨床表現(xiàn)
（2）防治原則
4.口腔頜面外科手術(shù)全身麻醉
（1）常用的全麻方法
（2）全麻的特點及全麻后的處理
（3）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛
（4）重癥監(jiān)護要點
五、口腔頜面部感染
1.概論
（1）解剖生理特點與感染的關(guān)系
（2）常見致病菌及感染途徑
（3）臨床表現(xiàn)
（4）診斷及鑒別診斷
（5）治療原則
2.下頜智牙冠周炎
（1）概念及病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）治療
3.間隙感染
（1）概念
（2）眶下間隙感染
（3）咬肌間隙感染
（4）翼下頜間隙感染
（5）顳下間隙感染
（6）下頜下間隙感染
（7）頰間隙感染
（8）顳間隙感染
（9）咽旁間隙感染
（10）口底多間隙感染
4.化膿性頜骨骨髓炎
（1）概念、病因與分類
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
5.新生兒頜骨骨髓炎
（1）概念及病因
（2）臨床表現(xiàn)、診斷及治療
6.放射性頜骨骨壞死
（1）概念及病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則及預(yù)防
7.面部癤癰
（1）概念
（2）臨床表現(xiàn)
（3）并發(fā)癥
（4）治療
8.面頸部淋巴結(jié)炎
（1）病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療
9.頜面部特異性感染
（1）頜面骨結(jié)核
（2）放線菌病
（3）梅毒
六、口腔頜面部創(chuàng)傷
1.概論
口腔頜面部創(chuàng)傷的特點
2.急救
（1）窒息
（2）出血
（3）休克
（4）顱腦損傷
（5）感染防治
（6）包扎運送
3.軟組織創(chuàng)傷
（1）創(chuàng)傷類型
（2）臨床表現(xiàn)
（3）處理原則
（4）各部位軟組織創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)特點
4.硬組織創(chuàng)傷
（1）牙槽突骨折
（2）頜骨骨折
（3）顴骨及顴弓骨折
（4）眼眶骨折
（5）骨折愈合過程
七、口腔頜面部腫瘤及瘤樣病變
1.概論
（1）概念及病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
（5）預(yù)防
2.軟組織囊腫
（1）病因及分類
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
3.頜骨囊腫
（1）病因及分類
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
4.色素痣
（1）病因及分類
（2）臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則
5.牙齦瘤
（1）分類及病因病理
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
6.血管瘤與脈管畸形
（1）分類及命名
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療
7.成釉細胞瘤
（1）病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
8.骨化纖維瘤
（1）臨床表現(xiàn)
（2）診斷
（3）治療原則
9.鱗狀細胞癌
（1）舌癌
（2）牙齦癌
（3）頰癌
（4）口底癌
（5）唇癌
（6）中央性頜骨癌
（7）上頜竇癌
10.惡性黑色素瘤
（1）臨床病理及預(yù)后
（2）診斷及治療原則
11.肉瘤
（1）臨床表現(xiàn)、分類及預(yù)后
（2）診斷及治療原則
12.惡性淋巴瘤
（1）臨床表現(xiàn)及分類
（2）診斷及治療原則
八、唾液腺疾病
1.急性化膿性腮腺炎
（1）病因及臨床表現(xiàn)
（2）診斷及治療
2.慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎
（1）病因、臨床表現(xiàn)
（2）診斷及治療原則
3.慢性阻塞性腮腺炎
（1）病因、臨床表現(xiàn)
（2）診斷及治療原則
4.涎石病及下頜下腺炎
（1）病因、臨床表現(xiàn)
（2）診斷及治療原則
5.涎瘺
（1）病因及臨床表現(xiàn)
（2）診斷及治療原則
6.舍格倫綜合征
（1）概念、病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后
（2）診斷及治療原則
7.舌下腺囊腫
（1）病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后
（2）診斷及治療原則
8.黏液囊腫
（1）病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后
（2）診斷及治療原則
9.多形性腺瘤
（1）病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
10.沃辛瘤（腺淋巴瘤）
（1）病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
11.腺樣囊性癌
（1）病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
12.黏液表皮樣癌
（1）病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
九、顳下頜關(guān)節(jié)疾病
1.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病
（1）概念、分類和病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療
2.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
（1）概念、病因
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
3.顳下頜關(guān)節(jié)強直
（1）概念、分類
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
十、頜面部神經(jīng)疾病
1.三叉神經(jīng)痛
（1）概念
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
2.周圍性面神經(jīng)麻痹
（1）概念
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
3.舌咽神經(jīng)痛
（1）概念
（2）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
（4）治療原則
十一、先天性唇裂和腭裂
1.概述
胚胎發(fā)育與唇腭裂的形成、發(fā)病因素及流行病學(xué)
2.唇裂
（1）概述、分類及臨床表現(xiàn)
（2）手術(shù)治療原則
3.腭裂
（1）概述、分類及臨床表現(xiàn)
（2）手術(shù)治療原則及術(shù)后并發(fā)癥
4.唇腭裂序列治療
（1）概念
（2）治療程序
十二、口腔頜面部影像學(xué)診斷
1.口腔頜面部X線投照技術(shù)
（1）口內(nèi)片
（2）口外片
（3）唾液腺造影技術(shù)
2.正常X線影像
（1）牙
（2）牙周組織
（3）頜面骨解剖結(jié)構(gòu)
（4）顳下頜關(guān)節(jié)
（5）唾液腺造影
3.典型病變X線影像
（1）牙病變
（2）牙周病
（3）頜骨骨髓炎
（4）頜面骨骨折
（5）顳下頜關(guān)節(jié)病變
（6）頜骨囊腫
（7）頜骨骨纖維異常增殖癥
（8）頜骨良性腫瘤
（9）頜骨惡性腫瘤
（10）涎石病
（11）唾液腺炎
（12）舍格倫綜合征
4.CT及MRI
（1）概念
（2）適應(yīng)證
十三、牙頜面畸形
牙頜面畸形
（1）概論及臨床分類
（2）治療原則
十四、口腔頜面部后天畸形和缺損
1.概論
（1）病因
（2）整復(fù)手術(shù)的技術(shù)特點
2.組織移植
（1）游離皮片移植
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；口腔外科護理教學(xué)中；應(yīng)用研究
一、循證醫(yī)學(xué)
循證醫(yī)學(xué)的核心意思是臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、慎重地將在臨床研究中得到的最新、最好的證據(jù)，用于指導(dǎo)解決臨床問題。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗、直覺或病理生理原理等來處理病人?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的同時強調(diào)循證醫(yī)學(xué)即根據(jù)科學(xué)研究的依據(jù)來處理病人，在仔細采集病史和體格檢查基礎(chǔ)上，要求臨床醫(yī)師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻即證據(jù)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預(yù)防措施和治療措施?？傊?，對病人提供的醫(yī)療服務(wù)是建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。
二、口腔外科護理教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性
（一）現(xiàn)代社會是知識更新?lián)Q代加速的時代。在信息大爆炸的二十一世紀(jì)，尤其是在醫(yī)療科技飛速發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)新證據(jù)的產(chǎn)生是非常之快速的，新的醫(yī)療器械的應(yīng)用隨之誕生的就是新的醫(yī)療實踐，醫(yī)學(xué)研究的進步會誕生許多醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論文，這些都是新證據(jù)產(chǎn)生的源泉。新證據(jù)的產(chǎn)生還需要得到及時的應(yīng)用才是新證據(jù)的誕生的價值所在。但是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床問題的解決方面在存在重大的局限性，有不少證據(jù)都已經(jīng)被充分證實但是仍然沒有被臨床采用，例如，在上個世紀(jì)七十年代溶栓治療心肌梗死已經(jīng)被充分證明，但是知道其后的20年才被廣泛地應(yīng)用到臨床當(dāng)中。
（二）長期工作會產(chǎn)生學(xué)習(xí)惰性。學(xué)生在學(xué)校畢業(yè)之后原有的學(xué)習(xí)動力通常在繁忙的工作當(dāng)中消失殆盡，而且工作時間越長，其學(xué)習(xí)的動力就越低，在長期的工作中，雖然工作經(jīng)驗會不斷糾正學(xué)生的知識體系，但是畢竟知識框架還陳舊的，因此在新藥和新設(shè)備的應(yīng)用方面會產(chǎn)生諸多的不便和不適應(yīng)問題。
（三）臨床工作尤其是口腔外科護理這種實踐性非常強的工作，尤其需要用新的的適應(yīng)時代需求的證據(jù)來指導(dǎo)臨床護理工作。
（四）學(xué)校中學(xué)到的東西畢竟有限，而且在實踐能力提升方面的作用也比較小，日后需要學(xué)習(xí)的東西非常多，循證醫(yī)學(xué)理念可以有效地達到持續(xù)更新自己知識體系的目的。
（五）循證醫(yī)學(xué)不僅能夠提高學(xué)生的臨床護理質(zhì)量，而且也能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的護理服務(wù)。
三、教學(xué)實例
我們以阻生智齒為例：無癥狀阻生智齒能夠進行預(yù)防性地拔出，對于此問題的爭議比較大。有學(xué)者認(rèn)為：“一旦確診為阻生牙，應(yīng)盡早拔除，因為阻生牙可能引起冠周炎、鄰牙齲壞、鄰牙牙槽骨吸收等，而且隨著年齡增大，拔牙更加困難，并發(fā)癥增多”。針對這個命題，導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)生進行一些列“循證”工作，具體工作是，知道學(xué)生進行相關(guān)文獻的查詢工作，此時要特別提醒學(xué)生查找隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）論文。但是學(xué)生反映，沒有找到關(guān)于“無癥狀阻生智齒能否進行預(yù)防性地拔出”這個主題的RCT論文。學(xué)生經(jīng)過齊心合力證實一點，即對無癥狀阻生智齒進行預(yù)防性地拔出會損傷舌神經(jīng)以及下牙槽神經(jīng)，所以，我們得出以下結(jié)論：沒有證據(jù)表明無癥狀阻生智齒的預(yù)防性地拔出是對患者有益處的，但是有證據(jù)表明預(yù)防性地拔出會損傷舌神經(jīng)以及下牙槽神經(jīng)。此時的觀點已經(jīng)非常明確。另外需要特別告訴學(xué)生，預(yù)防性拔除智齒（不管是有癥狀的還是無癥狀的）均是存在風(fēng)險的。最后做出應(yīng)用評價，在所有參考文獻當(dāng)中，文章質(zhì)量較低，如果要對該問題進行確定，仍然需要大量的臨床研究。
四、實際應(yīng)用中的注意事項
（一）重視循證醫(yī)學(xué)的局限性。雖然循證醫(yī)學(xué)具有自己的優(yōu)勢，但是仍然不能夠替代臨床經(jīng)驗、臨床技能以及臨床資料，所以證據(jù)要應(yīng)用自己的患者使必須要嚴(yán)肅慎重，應(yīng)該要綜合考慮患者的病史、體格檢查結(jié)果以及身體指標(biāo)的實驗室檢驗結(jié)果。
（二）近年來循證醫(yī)學(xué)的名詞已在國際會議和雜志論文中到處可見，應(yīng)用范圍也擴大到為專家們制定診斷治療指南和政府制訂醫(yī)療衛(wèi)生決策提供依據(jù)。
（三）循證醫(yī)學(xué)并不等于RCT：有人認(rèn)為應(yīng)用某項RCT結(jié)果作為治療的依據(jù)和指南，就是循證醫(yī)學(xué)，這種看法是片面的。首先對RCT結(jié)果應(yīng)根據(jù)治療性試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進行打分，如果該試驗設(shè)計合理，科學(xué)性強，也要根據(jù)自己病人的情況分析是否適用。
參考文獻
[1]Hitoshi niwa. Mitsutaka S，Yuu S，et al.Cardiovascular response to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.2001，92(6):610-616.
[2]Sackett DL，Sharon E. Evidence based medicine: How to practice and teach evidence-based medicine.New York：Chruchill Livingstone.2000，(01):1-10.
