時(shí)間：2023-09-17 14:53:07
序論：在您撰寫(xiě)老年醫(yī)學(xué)概論時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
【關(guān)鍵詞】 老年?。粌?nèi)科學(xué)；教學(xué)方法
老年病防治日益成為我國(guó)衛(wèi)生保健事業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)科院校均已將老年醫(yī)學(xué)設(shè)為重點(diǎn)課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點(diǎn)，診療過(guò)程與中青年人有很大的區(qū)別，因此如何搞好老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。本文結(jié)合近幾年老年內(nèi)科疾病教學(xué)實(shí)踐中的一些經(jīng)驗(yàn)，對(duì)老年病內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)方法進(jìn)行淺顯的探討。
1 教學(xué)內(nèi)容的的設(shè)置
1.1 加強(qiáng)總論內(nèi)容、突出老年病的特點(diǎn)。老年醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中一個(gè)新的邊緣性專(zhuān)業(yè)學(xué)科，涉及臨床、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不能全部涵蓋以上范疇，內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)的重點(diǎn)是，使學(xué)生掌握老年醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)、老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本知識(shí)以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒(méi)有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺(jué)差，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)減弱，感染時(shí)發(fā)熱不明顯；3、發(fā)病癥狀迥異，如以房顫發(fā)病的甲亢，以納差發(fā)病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，心梗急性期等。在強(qiáng)調(diào)這些特點(diǎn)的同時(shí)，還要將老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本知識(shí)與中青年相應(yīng)疾病進(jìn)行比較，以便學(xué)生理解，記憶。在總論中，在課程的設(shè)置上還應(yīng)該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內(nèi)容，增加相關(guān)知識(shí)的橫向聯(lián)系，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)具體疾病的特點(diǎn)作好知識(shí)鋪墊。
1.2 合理調(diào)整結(jié)構(gòu)體系、豐富教學(xué)內(nèi)容。在章節(jié)編排上，既要考慮到本學(xué)科基礎(chǔ)與臨床的先后順序，又要照顧到各章節(jié)內(nèi)容的相對(duì)獨(dú)立性。老年醫(yī)學(xué)課程應(yīng)放置于內(nèi)科學(xué)和神經(jīng)病學(xué)教學(xué)之后，因此時(shí)學(xué)生已對(duì)眾多的疾病有了一個(gè)明確的概念，這樣既有利于學(xué)生識(shí)記老年疾病的特點(diǎn)，又有利于鞏固已學(xué)過(guò)的相關(guān)疾病的診斷和治療學(xué)知識(shí)。在具體結(jié)構(gòu)上，要貫穿從老年病學(xué)概論、老年循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)，到老年消化系統(tǒng)疾病、老年內(nèi)分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)。選取有代表性的老年人高發(fā)疾病重點(diǎn)講解，如在心血管系統(tǒng)中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據(jù)各自特點(diǎn)從不同側(cè)面講解，突出老年疾病的特點(diǎn)。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對(duì)衰老和代謝病這條主線(xiàn)，使學(xué)生對(duì)三者的關(guān)系有理性的認(rèn)識(shí)。第二，有些疾病的教學(xué)以診斷為主，但老年醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)則以治療為主。如對(duì)高血壓病，我們并不重點(diǎn)講授鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓，而是重點(diǎn)介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點(diǎn)、器官功能狀態(tài)、常合并其他疾病等綜合因素，我們強(qiáng)調(diào)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和器官保護(hù)作用，重點(diǎn)講解不同于內(nèi)科高血壓治療的一些特點(diǎn)。第三，如果內(nèi)科學(xué)教學(xué)以治療為主，老年醫(yī)學(xué)則應(yīng)以疾病的預(yù)防保健為主，如骨質(zhì)疏松病癥涉及內(nèi)分泌、骨科等多個(gè)學(xué)科，教學(xué)重點(diǎn)放在骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防保健上。另外穿插最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使學(xué)生能掌握到學(xué)科發(fā)展的最前沿知識(shí)。
2 教學(xué)方法的改進(jìn)
2.1 歸納式和暗示式教學(xué)方法的探索。過(guò)去的教學(xué)觀點(diǎn)側(cè)重于對(duì)“教”的分析，忽視了對(duì)“學(xué)”的研究，往往限制了學(xué)生自我的思考過(guò)程，使其被動(dòng)地接受知識(shí)，失去了對(duì)問(wèn)題整體綜合分析能力。我們通過(guò)課前以專(zhuān)題的形式提出問(wèn)題，將學(xué)生的邏輯思維與情感傾向結(jié)合起來(lái)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的無(wú)意識(shí)心理活動(dòng)，使之在生動(dòng)活潑的課堂環(huán)境中帶著問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)，將學(xué)生知情智力整合統(tǒng)一起來(lái)，形成最佳的學(xué)習(xí)狀態(tài)。同時(shí)打破傳統(tǒng)上滿(mǎn)堂灌的教學(xué)模式，以學(xué)生已有的專(zhuān)業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，突出專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，讓學(xué)生在有限的課堂時(shí)間中，最大限度地利用已有知識(shí)來(lái)獲取專(zhuān)業(yè)新知識(shí)，有效提高課堂教學(xué)效果。
2.2 重視現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)單調(diào)封閉，學(xué)生被迫死記硬背，教學(xué)效率低。我們運(yùn)用了多媒體形象教學(xué)這一現(xiàn)代化的教育手段對(duì)教學(xué)重新設(shè)計(jì)，配以聲音和圖片，較好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的多感官學(xué)習(xí)，形成形態(tài)與功能相結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的感性境界，既有助于激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，又在教學(xué)內(nèi)容和方法上具有擴(kuò)大微觀、縮小宏觀，不受時(shí)空限制等特點(diǎn)。通過(guò)運(yùn)用這樣新穎的形式，可以充分發(fā)揮學(xué)生的主體性，獲得理論與實(shí)踐相結(jié)合的整體觀念，學(xué)生在學(xué)習(xí)老年病知識(shí)的同時(shí)，需要兼顧相鄰學(xué)科的有關(guān)內(nèi)容，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通。
老年病學(xué)是一門(mén)年輕的學(xué)科，需要精益求精，在完善教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法與手段上投入更多的資源，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展新階段所賦予的責(zé)任，摸索出更加符合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)規(guī)律。
參考文獻(xiàn)
[1] 朱繼民，李白坤，葉冬青.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)多元化教學(xué)方法探討．中華疾病控制雜志，2009；13(2)：197―199．
[2] 喬敏．“以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”的醫(yī)學(xué)教育.醫(yī)學(xué)教育探索，2005；4(2)：67-68．
[3] 徐剛．談如何正確運(yùn)用多媒體手段進(jìn)行教學(xué).中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2001；15(3)：131―133．
[4] 辛彥娜，韓志英，喬蓓.典型病案教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)
1結(jié)果
1.1基本情況共發(fā)放問(wèn)卷147份，回收125份，回收率85．03%，其中有效問(wèn)卷116份，有效率92．8%。男生占37．9%(44/116)，女生占62．1%(72/116)。1.2醫(yī)學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)階段的社區(qū)服務(wù)中心教學(xué)設(shè)備及師資的評(píng)價(jià)對(duì)于見(jiàn)習(xí)階段的社區(qū)服務(wù)中心，85．4%(88/116)的學(xué)生認(rèn)為其教學(xué)設(shè)備能滿(mǎn)足見(jiàn)習(xí)階段需求;82．8%(96/116)的學(xué)生認(rèn)為其師資條件能滿(mǎn)足見(jiàn)習(xí)階段需求;71．5%的學(xué)生認(rèn)為其擁有健全的全科(住院)醫(yī)師的培養(yǎng)制度;66．4%(77/116)的學(xué)生認(rèn)為其擁有完善的全科(住院)醫(yī)師的教學(xué)大綱。1.3前期培訓(xùn)課程情況在14門(mén)見(jiàn)習(xí)前培訓(xùn)課程中，學(xué)生認(rèn)為這些課程重要程度均超過(guò)3(重要)，最重要課程依次為急診醫(yī)學(xué)(4．03±1．13)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(3．79±0．95)、老年醫(yī)學(xué)(3．78±1．10)和循證醫(yī)學(xué)(3．77±1．11);但大部分學(xué)生只學(xué)習(xí)過(guò)康復(fù)醫(yī)學(xué)(94．0%)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)(90．5%)。學(xué)生認(rèn)為大多數(shù)課程18課時(shí)較為合適，只有急診醫(yī)學(xué)(52．5%)、老年醫(yī)學(xué)(42．2%)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)(41．4%)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(38．8%)和循證醫(yī)學(xué)(37．9%)有超過(guò)三分之一的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)增加課時(shí)數(shù)。對(duì)于課程的開(kāi)設(shè)時(shí)間，學(xué)生希望全科醫(yī)學(xué)概論(58%)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理(53%)、健康教育與健康促進(jìn)(54%)等課程在第1學(xué)年開(kāi)設(shè)，而老年醫(yī)學(xué)(34%)和急診醫(yī)學(xué)(24%)在第2～3學(xué)年(尤其第4～6學(xué)期)開(kāi)設(shè)。1.4社區(qū)見(jiàn)習(xí)課程評(píng)價(jià)在12門(mén)社區(qū)見(jiàn)習(xí)課程中，除社區(qū)科研(2．90±1．29)外其他課程重要程度均超過(guò)3(重要)，評(píng)分最高的依次為全科門(mén)診(3．98±1．11)、慢性病管理(3．81±1．19)、婦幼保健(3．81±1．19)和兒童保健(計(jì)劃免疫，3．77±1．22);除老年護(hù)理(2．97±1．13)、健康管理(2．77±1．20)、信息管理(2．68±1．21)和社區(qū)科研(2．63±1．25)外，其他課程學(xué)生感興趣程度均超過(guò)3(一般)，評(píng)分最高的依次為全科門(mén)診(3．51±1．27)、兒童保健(計(jì)劃免疫，3．41±1．21)、婦幼保健(3．37±1．29)。1.5自我評(píng)估同學(xué)普遍認(rèn)為社區(qū)全科實(shí)習(xí)是有收獲的。93%的學(xué)生認(rèn)同在實(shí)際問(wèn)題的處理方法和技巧方面得到了提升;94%的學(xué)生認(rèn)為他們了解了社區(qū)服務(wù)中心的工作內(nèi)容及操作流程，達(dá)到了大綱規(guī)定的要求。1.6訪(fǎng)談結(jié)果在訪(fǎng)談中，大多數(shù)同學(xué)表示在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，帶教老師在臨床思維培訓(xùn)、問(wèn)題改進(jìn)等方面提供了很大的幫助。大部分同學(xué)建議將見(jiàn)習(xí)時(shí)間從2周延長(zhǎng)為4周。此外，不少同學(xué)希望能開(kāi)設(shè)更多全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，如醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和文獻(xiàn)檢索等，并增加培訓(xùn)的課時(shí)，以增強(qiáng)自身對(duì)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知與實(shí)踐能力。
2討論
本次調(diào)查的整體結(jié)果令人滿(mǎn)意，但仍存在一些問(wèn)題:①前期培訓(xùn)課程覆蓋率低，除康復(fù)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)外其他課程都只有少數(shù)學(xué)生有過(guò)相關(guān)課程學(xué)習(xí);②雖然學(xué)生普遍認(rèn)為前期培訓(xùn)課程比較重要，但對(duì)于各門(mén)課程的興趣與重要性評(píng)分有較大差異;③學(xué)生們期望的課程安排，如課程開(kāi)設(shè)的學(xué)期、學(xué)科課時(shí)與現(xiàn)有的課程安排存在很大差別。由此可見(jiàn)，高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的規(guī)范化、系統(tǒng)化有待完善。文獻(xiàn)研究提示［5］，可在本科醫(yī)學(xué)教育階段第2年開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)選修課，第4年開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)必修課。在學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)前，先期傳播全科醫(yī)學(xué)理念，而后在畢業(yè)實(shí)習(xí)前，安排學(xué)生至社區(qū)衛(wèi)生實(shí)習(xí)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能，增加對(duì)全科醫(yī)療的感性認(rèn)識(shí)，提高其對(duì)全科醫(yī)學(xué)的興趣，進(jìn)而在畢業(yè)后接受全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，成為合格的全科醫(yī)生，成為合格的“健康守門(mén)人”，提升全科醫(yī)生素質(zhì)及醫(yī)、教、研水平［6］。在社區(qū)服務(wù)中心見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，58．2%的學(xué)生認(rèn)為現(xiàn)行的全科(住院)醫(yī)師培訓(xùn)考核制度是合理的，24．4%的學(xué)生不清楚現(xiàn)有的考核制度，還有一定數(shù)量的學(xué)生不清楚全科(住院)醫(yī)師培養(yǎng)制度、教學(xué)大綱等。這與我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)況不謀而合:全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)不夠健全，尤其是臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)踐基地建設(shè)不規(guī)范，培訓(xùn)過(guò)程中沒(méi)有具體措施和要求，管理制度不完善，輪轉(zhuǎn)和實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)管理不到位等。而臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)基地是全科醫(yī)師培訓(xùn)最重要的場(chǎng)所，因此，要建立健全完善的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)理論教學(xué)、臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)踐3個(gè)環(huán)節(jié)的聯(lián)系，充分發(fā)揮培訓(xùn)基地的組織管理作用［7］，豐富全科醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式，讓醫(yī)學(xué)生擁有較好的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，也能為之后的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培養(yǎng)和繼續(xù)培養(yǎng)提供優(yōu)秀的師資力量。近年來(lái)，全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中扮演越來(lái)越重要的角色，而全科醫(yī)師素質(zhì)的提升離不開(kāi)全科醫(yī)學(xué)教育。在歐美，90%以上的醫(yī)學(xué)院校都設(shè)有全科醫(yī)學(xué)系或教研室［8］，雖然教學(xué)形式和學(xué)時(shí)數(shù)各有不同，但教學(xué)目標(biāo)相近。英國(guó)則采用選修課和必修課2種形式接受全科醫(yī)學(xué)入門(mén)教育［9］。我國(guó)可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在醫(yī)學(xué)院成立全科醫(yī)學(xué)系，在三級(jí)教學(xué)醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作成立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中心。教學(xué)手段、方法的選擇和應(yīng)用立足于社區(qū)，圍繞實(shí)習(xí)目標(biāo)［10］，統(tǒng)一全科教學(xué)的教學(xué)大綱和全科醫(yī)師的培養(yǎng)制度，完善和規(guī)范全科培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。
作者：王甦平 楊濤 龔睿婕 鮑勇 單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院
【關(guān)鍵詞】 老年;糖尿病;自我護(hù)理;影響因素;對(duì)策
據(jù)who報(bào)道，糖尿病(diabetes mellitus，dm)已成為全球第3位威脅人類(lèi)健康的慢性非傳染性疾病[1]。在我國(guó)，糖尿病發(fā)生率呈上升狀態(tài)。而老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前已經(jīng)診斷和60歲及以后診斷為糖尿病者。糖尿病足部病變(diabetic foot，df)是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，尤以老年糖尿病患者多見(jiàn)，是患者致殘、致死和能力喪失的主要原因之一，極大地影響著糖尿病人群的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：老年糖尿病足的發(fā)生率為49.5%[3]，糖尿病足的截肢率隨年齡而增加，下肢截肢的危險(xiǎn)性為非糖尿病患者的15倍。英國(guó)dm控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(dcct)[4]的初步研究，發(fā)現(xiàn)通過(guò)強(qiáng)化患者的足部護(hù)理教育和提高患者足部自護(hù)能力，可以有效地降低df的發(fā)生率和截肢率。良好的自我護(hù)理是糖尿病控制成功的關(guān)鍵，但自護(hù)行為受到多種因素影響。
1 自我概念
自我概念是有關(guān)個(gè)體對(duì)自我看法的一種理論[5]，是指?jìng)€(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)自己所擁有的感受與信念，而這些感受與信念是個(gè)體內(nèi)在的知覺(jué)加上別人對(duì)他(她)的反應(yīng)而形成，它可引導(dǎo)個(gè)體的行為。老年人群面對(duì)減退的社會(huì)作用和自身逐漸衰退的生理功能，不同程度地會(huì)導(dǎo)致其消極的自我概念形成[6]。大量研究表明，老年人的自我概念和自我護(hù)理能力呈正相關(guān)，兩者相互促進(jìn)[7]。自我概念的增強(qiáng)可提高老年人的自我護(hù)理能力;而自我護(hù)理能力的提高亦可增強(qiáng)自我概念。自我護(hù)理能力來(lái)源于自我概念的完整性，因此自我概念是直接影響自我護(hù)理最基本的決定性因素。
2 健康信念
患者往往重視程度不夠，這與其并發(fā)癥出現(xiàn)緩慢有關(guān)，患者因短期內(nèi)看不到疾病帶來(lái)的嚴(yán)重后果而產(chǎn)生一種僥幸心理。而健康信念是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康促進(jìn)行為的關(guān)鍵。國(guó)外許多學(xué)者認(rèn)為，一個(gè)人對(duì)健康的理解和對(duì)健康的信念對(duì)其自理行為有明顯的導(dǎo)向作用[7]。人們的健康信念可以直接影響對(duì)待健康的態(tài)度，而積極的態(tài)度有助于健康行為的形成[8]。為更好地防止df，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，減少社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)df危害的認(rèn)識(shí)。
3 社會(huì)支持
社會(huì)支持指來(lái)自社會(huì)各方面的包括家庭、親屬、朋友、社會(huì)組織等所給予個(gè)體的精神上和物質(zhì)上的幫助、支援，反映了一個(gè)人與社會(huì)聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量[9]。研究表明，良好的社會(huì)支持對(duì)老年人的自我護(hù)理行為有促進(jìn)作用[7]。wang[10]的研究結(jié)果顯示社會(huì)支持通過(guò)影響自我護(hù)理能力來(lái)促進(jìn)健康?？梢?jiàn)，給予老年人一定的社會(huì)支持對(duì)促進(jìn)其自立有積極的意義。但是，如果醫(yī)務(wù)人員忽略對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的足部護(hù)理教育，會(huì)導(dǎo)致健康教育工作不到位，以致患者缺乏相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，很多老年患者缺乏主動(dòng)利用社會(huì)支持資源的意識(shí)，因此在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)積極指導(dǎo)患者主動(dòng)尋求有效的社會(huì)支持與理解，以提高其對(duì)社會(huì)支持的利用度，從而提高生活質(zhì)量。
4 自身背景
callaghan[11]研究顯示，影響老年人健康行為和自我護(hù)理能力的基本因素有教育、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、種族、社會(huì)支持系統(tǒng)、日常的宗教信仰活動(dòng)、健康狀況、婚姻狀況、性別、年齡、子女的數(shù)量等。koukouli等[12]的研究也表明，婚姻狀況、健康狀況、社會(huì)支持等是影響自我護(hù)理能力的重要因素。此外，還提出居住方式也影響其自護(hù)能力。我國(guó)學(xué)者萬(wàn)巧琴等[13]對(duì)老年2型糖尿病患者自我照顧行為影響因素的調(diào)查結(jié)果顯示，患者的文化程度、患病期、健康信念、社會(huì)支持等對(duì)其自我照顧行為有一定影響。
5 對(duì)策與建議
糖尿病是慢性終身性疾病，其治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的綜合性治療，患者必須主動(dòng)參與才能達(dá)到治療目的。關(guān)注糖尿病必須從糖尿病教育開(kāi)始，故我們有責(zé)任讓每位老年糖尿病患者充分認(rèn)識(shí)足部護(hù)理的重要性并接受足部防治護(hù)理，進(jìn)而幫助患者進(jìn)行良好的自我護(hù)理，控制疾病的發(fā)展。實(shí)踐證明，自我護(hù)理理論在老年醫(yī)學(xué)和糖尿病等慢性病保健中都顯示出了無(wú)法估計(jì)的潛力和實(shí)用性[14]。
5.1 知識(shí)和態(tài)度的改變 自護(hù)能力的教育是提高患者認(rèn)知的必要途徑，其根本目的是改變患者的健康行為，使其在獲取知識(shí)的態(tài)度上，變被動(dòng)為主動(dòng)，從而能更好地掌握自護(hù)技能，減輕痛苦，促進(jìn)康復(fù)。reiber等[15]發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有接受過(guò)糖尿病教育的患者，其足部潰瘍導(dǎo)致截肢的發(fā)生率是接受者的3倍。盡管許多研究結(jié)果表明，通過(guò)采取積極的預(yù)防措施，可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發(fā)生率[16]。但相比于復(fù)雜的外科手術(shù)而言，富有實(shí)效的自護(hù)能力教育沒(méi)有受到足夠的重視，一些研究顯示，只有不到25%的新診斷的足部潰瘍患者認(rèn)為他(她)們的疾病非常危險(xiǎn)，而至少有20%的糖尿病足部潰瘍是由于不妥當(dāng)、不及時(shí)的治療所造成。因此，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的健康教育同樣十分重要。
5.2 預(yù)防護(hù)理 一些文獻(xiàn)報(bào)道，即使已有df的危險(xiǎn)因素存在，良好的足部護(hù)理能使多達(dá)80%的患者不發(fā)生足部潰瘍。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣及健康的足部護(hù)理行為的建立，對(duì)df的預(yù)防尤為重要。對(duì)于溫度感覺(jué)、痛覺(jué)減退的患者，要注意防止?fàn)C傷、凍傷，指導(dǎo)患者禁用熱水燙腳，水溫保持在40 ℃以下，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不超過(guò)5 min為宜;對(duì)于觸覺(jué)、壓力覺(jué)減退的患者，因?qū)δΣ梁筒贿m喪失感覺(jué)，指導(dǎo)其注意保暖，鞋襪寬松舒適，以免妨礙足部血液循環(huán)，每周進(jìn)行足部感覺(jué)測(cè)試;每日檢查足部有無(wú)潰瘍、水泡、紅腫和動(dòng)脈搏動(dòng)情況。張小群等[17]提出的糖尿病足預(yù)防護(hù)理五步曲，為易記易掌握的足部護(hù)理方法，是糖尿病患者保持雙足皮膚清潔、柔潤(rùn)、促進(jìn)雙足血供、及早發(fā)現(xiàn)足部問(wèn)題、及時(shí)處理的簡(jiǎn)便、實(shí)用、有效、可行的df預(yù)防護(hù)理措施，特別是堅(jiān)持每日進(jìn)行足部檢查對(duì)預(yù)防df的發(fā)生有重要意義。
5.3 優(yōu)化管理模式 我們目前迫切需要建立一個(gè)糖尿病足部護(hù)理的優(yōu)化管理模式，如電話(huà)咨詢(xún)、建立檔案、隨訪(fǎng)制度、建立團(tuán)隊(duì)及開(kāi)設(shè)門(mén)診等，為患者提供全方位的足部早期干預(yù)及治療護(hù)理，以最大限度地滿(mǎn)足其需求。
6 小結(jié)
df發(fā)病率高，特別是在老年糖尿病患者中。國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者對(duì)384例糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)：老年和老年前期糖尿病患者，df的發(fā)病率分別為49.5%和27.4%，中年組為11%。因此，重視日常足部護(hù)理和提高足部自護(hù)能力對(duì)老年糖尿病患者，尤其對(duì)預(yù)防糖尿病足部潰瘍及潰瘍所致的截肢發(fā)生十分重要。同時(shí)培養(yǎng)和提高護(hù)士對(duì)df的知識(shí)水平及健康教育能力，促進(jìn)df預(yù)防的深入，讓患者充分認(rèn)識(shí)df預(yù)防的重要性并付諸行動(dòng)，這對(duì)有效控制df的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。
【參考文獻(xiàn)】
1 alberti kg，zimmet pz，definition.diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a who consultation.diabetic medicine，1998，539-553.
2 劉天紓.糖尿病足的預(yù)防與健康教育的進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2005，40(4)：305-307.
3 唐蘭.老年糖尿病足壞疽患者的臨床特征及其危險(xiǎn)因素分析.中老年醫(yī)學(xué)雜志，1997，16(4)：204.
4 lohr r，hierl fx，landgraf r.diabetic foot syndrome.foot education and foot care.mmw forschritte der medizin，2002，144(12)：47-50.
5 康丹，朱會(huì)瓊.自我概論在護(hù)理教育中的研究現(xiàn)狀及趨勢(shì).護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(8)：80-封三.
6 陳培培，張銀萍，茍文麗.老年人自我概念與自我護(hù)理能力的倫理關(guān)系.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，1997，(5)：61-62.
7 楊支蘭，孫建萍，張露，等.老年人自我護(hù)理研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(6)：77-78.
8 ruchlin hs，lachs ms.prevalence and correlates of exercise among older adults.j appl gerontol，1999，18(3)：341-357.
9 penninx bw，tilburg tv，kriegsman dm.social network，social support，and loneliness in older persons with different chronic diseases.aging health，1999，11(2)：151-168.
10 wang hh.a comparison of two models of health-promoting lifestyle in rural elderly taiwanese women.public health nurs，2001，18(3)：204-211.
11 callaghan d.healthy behaviors，self-efficacy，self-care，and basic conditioning factors in older adults.j community health nurs，2005，22(3)：169-178.
12 koukouli s，vlachonikolis ig.socio-demographic factors and self-reported functional status：the significance of social suppor.bmc health serv res，2002，2(1)：20.
13 萬(wàn)巧琴，尚少梅，劉宇，等.老年2型糖尿病患者自我照顧行為影響因素的調(diào)查分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2003，6(8)：659-662.
14 斷艷賢.自我護(hù)理理論應(yīng)用于老年糖尿病護(hù)理的體會(huì).天津護(hù)理，2003，11(4)：170.
15 reiber ge，pecoraro re，keopsell td.risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus：a case-control study.ann intern med，1992，117(2)：97-105.
【關(guān)鍵詞】 老年;糖尿病;自我護(hù)理;影響因素;對(duì)策
據(jù)WHO報(bào)道，糖尿病(diabetes mellitus，DM)已成為全球第3位威脅人類(lèi)健康的慢性非傳染性疾病[1]。在我國(guó)，糖尿病發(fā)生率呈上升狀態(tài)。而老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前已經(jīng)診斷和60歲及以后診斷為糖尿病者。糖尿病足部病變(diabetic foot，DF)是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，尤以老年糖尿病患者多見(jiàn)，是患者致殘、致死和能力喪失的主要原因之一，極大地影響著糖尿病人群的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：老年糖尿病足的發(fā)生率為49.5%[3]，糖尿病足的截肢率隨年齡而增加，下肢截肢的危險(xiǎn)性為非糖尿病患者的15倍。英國(guó)DM控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)[4]的初步研究，發(fā)現(xiàn)通過(guò)強(qiáng)化患者的足部護(hù)理教育和提高患者足部自護(hù)能力，可以有效地降低DF的發(fā)生率和截肢率。良好的自我護(hù)理是糖尿病控制成功的關(guān)鍵，但自護(hù)行為受到多種因素影響。
1 自我概念
自我概念是有關(guān)個(gè)體對(duì)自我看法的一種理論[5]，是指?jìng)€(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)自己所擁有的感受與信念，而這些感受與信念是個(gè)體內(nèi)在的知覺(jué)加上別人對(duì)他(她)的反應(yīng)而形成，它可引導(dǎo)個(gè)體的行為。老年人群面對(duì)減退的社會(huì)作用和自身逐漸衰退的生理功能，不同程度地會(huì)導(dǎo)致其消極的自我概念形成[6]。大量研究表明，老年人的自我概念和自我護(hù)理能力呈正相關(guān)，兩者相互促進(jìn)[7]。自我概念的增強(qiáng)可提高老年人的自我護(hù)理能力;而自我護(hù)理能力的提高亦可增強(qiáng)自我概念。自我護(hù)理能力來(lái)源于自我概念的完整性，因此自我概念是直接影響自我護(hù)理最基本的決定性因素。
2 健康信念
患者往往重視程度不夠，這與其并發(fā)癥出現(xiàn)緩慢有關(guān)，患者因短期內(nèi)看不到疾病帶來(lái)的嚴(yán)重后果而產(chǎn)生一種僥幸心理。而健康信念是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康促進(jìn)行為的關(guān)鍵。國(guó)外許多學(xué)者認(rèn)為，一個(gè)人對(duì)健康的理解和對(duì)健康的信念對(duì)其自理行為有明顯的導(dǎo)向作用[7]。人們的健康信念可以直接影響對(duì)待健康的態(tài)度，而積極的態(tài)度有助于健康行為的形成[8]。為更好地防止DF，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，減少社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)DF危害的認(rèn)識(shí)。
3 社會(huì)支持
社會(huì)支持指來(lái)自社會(huì)各方面的包括家庭、親屬、朋友、社會(huì)組織等所給予個(gè)體的精神上和物質(zhì)上的幫助、支援，反映了一個(gè)人與社會(huì)聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量[9]。研究表明，良好的社會(huì)支持對(duì)老年人的自我護(hù)理行為有促進(jìn)作用[7]。Wang[10]的研究結(jié)果顯示社會(huì)支持通過(guò)影響自我護(hù)理能力來(lái)促進(jìn)健康。可見(jiàn)，給予老年人一定的社會(huì)支持對(duì)促進(jìn)其自立有積極的意義。但是，如果醫(yī)務(wù)人員忽略對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的足部護(hù)理教育，會(huì)導(dǎo)致健康教育工作不到位，以致患者缺乏相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，很多老年患者缺乏主動(dòng)利用社會(huì)支持資源的意識(shí)，因此在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)積極指導(dǎo)患者主動(dòng)尋求有效的社會(huì)支持與理解，以提高其對(duì)社會(huì)支持的利用度，從而提高生活質(zhì)量。
4 自身背景
Callaghan[11]研究顯示，影響老年人健康行為和自我護(hù)理能力的基本因素有教育、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、種族、社會(huì)支持系統(tǒng)、日常的宗教信仰活動(dòng)、健康狀況、婚姻狀況、性別、年齡、子女的數(shù)量等。Koukouli等[12]的研究也表明，婚姻狀況、健康狀況、社會(huì)支持等是影響自我護(hù)理能力的重要因素。此外，還提出居住方式也影響其自護(hù)能力。我國(guó)學(xué)者萬(wàn)巧琴等[13]對(duì)老年2型糖尿病患者自我照顧行為影響因素的調(diào)查結(jié)果顯示，患者的文化程度、患病期、健康信念、社會(huì)支持等對(duì)其自我照顧行為有一定影響。
5 對(duì)策與建議
糖尿病是慢性終身性疾病，其治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的綜合性治療，患者必須主動(dòng)參與才能達(dá)到治療目的。關(guān)注糖尿病必須從糖尿病教育開(kāi)始，故我們有責(zé)任讓每位老年糖尿病患者充分認(rèn)識(shí)足部護(hù)理的重要性并接受足部防治護(hù)理，進(jìn)而幫助患者進(jìn)行良好的自我護(hù)理，控制疾病的發(fā)展。實(shí)踐證明，自我護(hù)理理論在老年醫(yī)學(xué)和糖尿病等慢性病保健中都顯示出了無(wú)法估計(jì)的潛力和實(shí)用性[14]。
5.1 知識(shí)和態(tài)度的改變 自護(hù)能力的教育是提高患者認(rèn)知的必要途徑，其根本目的是改變患者的健康行為，使其在獲取知識(shí)的態(tài)度上，變被動(dòng)為主動(dòng)，從而能更好地掌握自護(hù)技能，減輕痛苦，促進(jìn)康復(fù)。Reiber等[15]發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有接受過(guò)糖尿病教育的患者，其足部潰瘍導(dǎo)致截肢的發(fā)生率是接受者的3倍。盡管許多研究結(jié)果表明，通過(guò)采取積極的預(yù)防措施，可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發(fā)生率[16]。但相比于復(fù)雜的外科手術(shù)而言，富有實(shí)效的自護(hù)能力教育沒(méi)有受到足夠的重視，一些研究顯示，只有不到25%的新診斷的足部潰瘍患者認(rèn)為他(她)們的疾病非常危險(xiǎn)，而至少有20%的糖尿病足部潰瘍是由于不妥當(dāng)、不及時(shí)的治療所造成。因此，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的健康教育同樣十分重要。
5.2 預(yù)防護(hù)理 一些文獻(xiàn)報(bào)道，即使已有DF的危險(xiǎn)因素存在，良好的足部護(hù)理能使多達(dá)80%的患者不發(fā)生足部潰瘍。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣及健康的足部護(hù)理行為的建立，對(duì)DF的預(yù)防尤為重要。對(duì)于溫度感覺(jué)、痛覺(jué)減退的患者，要注意防止?fàn)C傷、凍傷，指導(dǎo)患者禁用熱水燙腳，水溫保持在40 ℃以下，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不超過(guò)5 min為宜;對(duì)于觸覺(jué)、壓力覺(jué)減退的患者，因?qū)δΣ梁筒贿m喪失感覺(jué)，指導(dǎo)其注意保暖，鞋襪寬松舒適，以免妨礙足部血液循環(huán)，每周進(jìn)行足部感覺(jué)測(cè)試;每日檢查足部有無(wú)潰瘍、水泡、紅腫和動(dòng)脈搏動(dòng)情況。張小群等[17]提出的糖尿病足預(yù)防護(hù)理五步曲，為易記易掌握的足部護(hù)理方法，是糖尿病患者保持雙足皮膚清潔、柔潤(rùn)、促進(jìn)雙足血供、及早發(fā)現(xiàn)足部問(wèn)題、及時(shí)處理的簡(jiǎn)便、實(shí)用、有效、可行的DF預(yù)防護(hù)理措施，特別是堅(jiān)持每日進(jìn)行足部檢查對(duì)預(yù)防DF的發(fā)生有重要意義。
5.3 優(yōu)化管理模式 我們目前迫切需要建立一個(gè)糖尿病足部護(hù)理的優(yōu)化管理模式，如電話(huà)咨詢(xún)、建立檔案、隨訪(fǎng)制度、建立團(tuán)隊(duì)及開(kāi)設(shè)門(mén)診等，為患者提供全方位的足部早期干預(yù)及治療護(hù)理，以最大限度地滿(mǎn)足其需求。
6 小結(jié)
DF發(fā)病率高，特別是在老年糖尿病患者中。國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者對(duì)384例糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)：老年和老年前期糖尿病患者，DF的發(fā)病率分別為49.5%和27.4%，中年組為11%。因此，重視日常足部護(hù)理和提高足部自護(hù)能力對(duì)老年糖尿病患者，尤其對(duì)預(yù)防糖尿病足部潰瘍及潰瘍所致的截肢發(fā)生十分重要。同時(shí)培養(yǎng)和提高護(hù)士對(duì)DF的知識(shí)水平及健康教育能力，促進(jìn)DF預(yù)防的深入，讓患者充分認(rèn)識(shí)DF預(yù)防的重要性并付諸行動(dòng)，這對(duì)有效控制DF的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。
參考文獻(xiàn)
1 Alberti KG，Zimmet PZ，Definition.Diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation.Diabetic Medicine，1998，539-553.
2 劉天紓.糖尿病足的預(yù)防與健康教育的進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2005，40(4)：305-307.
3 唐蘭.老年糖尿病足壞疽患者的臨床特征及其危險(xiǎn)因素分析.中老年醫(yī)學(xué)雜志，1997，16(4)：204.
4 Lohr R，Hierl FX，Landgraf R.Diabetic Foot Syndrome.Foot Education and Foot Care.MMW Forschritte der Medizin，2002，144(12)：47-50.
5 康丹，朱會(huì)瓊.自我概論在護(hù)理教育中的研究現(xiàn)狀及趨勢(shì).護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(8)：80-封三.
6 陳培培，張銀萍，茍文麗.老年人自我概念與自我護(hù)理能力的倫理關(guān)系.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，1997，(5)：61-62.
7 楊支蘭，孫建萍，張露，等.老年人自我護(hù)理研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(6)：77-78.
8 Ruchlin HS，Lachs MS.Prevalence and correlates of exercise among older adults.J Appl Gerontol，1999，18(3)：341-357.
9 Penninx BW，Tilburg TV，Kriegsman DM.Social network，social support，and loneliness in older persons with different chronic diseases.Aging Health，1999，11(2)：151-168.
10 Wang HH.A comparison of two models of health-promoting lifestyle in rural elderly Taiwanese women.Public Health Nurs，2001，18(3)：204-211.
11 Callaghan D.Healthy behaviors，self-efficacy，self-care，and basic conditioning factors in older adults.J Community Health Nurs，2005，22(3)：169-178.
12 Koukouli S，Vlachonikolis IG.Socio-demographic factors and self-reported functional status：the significance of social suppor.BMC Health Serv Res，2002，2(1)：20.
13 萬(wàn)巧琴，尚少梅，劉宇，等.老年2型糖尿病患者自我照顧行為影響因素的調(diào)查分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2003，6(8)：659-662.
14 斷艷賢.自我護(hù)理理論應(yīng)用于老年糖尿病護(hù)理的體會(huì).天津護(hù)理，2003，11(4)：170.
15 Reiber GE，Pecoraro RE，Keopsell TD.Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus：A case-control study.Ann Intern Med，1992，117(2)：97-105.
【關(guān)鍵詞】 糖尿??；高血壓；聯(lián)合用藥；體會(huì)
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.191 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3024-01
糖尿病、高血壓是兩種不同的疾病，糖尿病患者合并高血壓癥是中老年糖尿病較為多見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，是心腦血管疾病的最重要危險(xiǎn)因素之一。臨床上如果不能夠及時(shí)、正確的加以治療，會(huì)引起腦卒中、心肌梗塞等嚴(yán)重后果。糖尿病后期的并發(fā)癥較多，致死致殘率較高。我中心2008年1月――2012年12月共收治糖尿病合并高血壓患者178例，經(jīng)綜合治療，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 2008年1月――2012年12月我中心收住的糖尿病合并高血壓患者178例，其中男性73例、女性105例，年齡38-75歲，平均年齡58.6歲。糖尿病病程4-20年，高血壓病程5-17年。178例糖尿病和并高血壓患者中，合并肥胖35例，高膽固醇血癥30例，冠心病23例，肺部感染12例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷符合1999年WHO提出的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1].既①癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L；②空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；③葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。所有患者均符合一項(xiàng)或二項(xiàng)上述標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病分為二型。本組患者均為二型糖尿病病例。高血壓診斷符合1999年WHO和國(guó)際高血壓會(huì)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓分3級(jí)2，Ⅰ級(jí)（輕度）140/90mmhg≤血壓
1.3 藥物治療[2] 糖尿病合并高血壓選擇藥物時(shí)，宜選用對(duì)高血壓、糖尿病引起的血管損害有保護(hù)作用的藥物。
1.3.1 糖尿病的治療 二甲雙胍緩釋片0.25-0.5g，3次/d，吡格列酮30mg，1次/d.格列美脲膠囊，2-4mg/d，各種藥物的劑量，按血糖和尿糖的檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)調(diào)整，療效不佳，用30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）聯(lián)合治療。
1.3.2 高血壓的治療 依那普利10-20mg，2次/d，硝苯地平控釋片30-60mg，1次/d。
1.3.3 其他治療，降血脂，辛伐他汀20-40mg，1次/d。
2 結(jié) 果
178例糖尿病合并高血壓患者經(jīng)過(guò)使用，二甲雙胍緩釋片、吡格列酮、格列美脲膠囊降血糖，依那普利、硝苯地平控釋片降血壓，辛伐他汀降血脂等綜合治療后，療效顯著151例。有效21例，無(wú)效6例?？傆行蔬_(dá)96.6%。
3 討 論
隨著人民生活水平的提高，人口老齡化，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病正呈逐漸增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人民身體健康的慢性代謝性疾病[3]。糖尿病合并高血壓，將加速腦卒中、糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展。國(guó)外前瞻性糖尿病研究顯示，收縮壓每降低10mmhg，發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將降低12%.這說(shuō)明糖尿病合并高血壓的患者控制血壓在治療過(guò)程中相當(dāng)?shù)闹匾?。我們將本組患者的血壓控制目標(biāo)值≤130/80mmhg.降壓的目的是減少糖尿病合并高血壓患者的心、腦血管病發(fā)生了和死亡率。
糖尿病合并高血壓的用藥原則：利尿劑雖然是治療高血壓的常用藥物，但是，有專(zhuān)家認(rèn)為噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)胰島B細(xì)胞不利，不宜長(zhǎng)期使用于有糖尿病合并高血壓的患者。本組178例患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑：依那普利和硝苯地平控釋片，依那普利可使腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率及蛋白尿減少，延緩了糖尿病腎病的進(jìn)展，還可保護(hù)血管，防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。硝苯地平控釋片阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減弱血管平滑肌肉興奮-收縮偶聯(lián)降低血管阻力，能夠降低血管緊張素Ⅱ和腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，降壓效果明顯，維持時(shí)間長(zhǎng)。還能夠減少腎小管的重吸收，增加腎小球的濾過(guò)。改善腎血流量。延緩糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病的進(jìn)展。此外，還能夠增加組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)糖的利用達(dá)到降糖的目的。
吡格列酮，被稱(chēng)為胰島素的增敏劑，能減輕胰島素的抵抗，對(duì)心血管和腎臟有保護(hù)的作用。臨床用于2型糖尿病的治療，尤其是肥胖、胰島素抵抗的患者。但是，隨著病程的進(jìn)展，大多數(shù)2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素才能使血糖得到良好控制。在口服降糖要效果不佳時(shí)，可采用口服降糖藥和胰島素聯(lián)合治療[4]。本組病例有23例使用了30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）配合降糖治療。
糖尿病合并高血壓患者的臨床治療要依據(jù)患者的具體情況來(lái)制定綜合的治療措施，遵循早期治療，長(zhǎng)期治療，綜合治療，措施個(gè)體化的治療原則，基本都能夠達(dá)到理想的效果。在治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、合理的膳食能夠有效的幫助控制病情、防止惡化及心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 陸再英，鐘南山，主編.內(nèi)科學(xué)[M].第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：778.
[2] 張來(lái)銀.糖尿病高血壓的藥物治療[J]世界臨床藥物，2006（10）.
1998年，山東省衛(wèi)生廳在我校成立了“山東省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地”，根據(jù)上級(jí)要求，我校以“山東省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地”為依托開(kāi)始探索嘗試全科醫(yī)生在職崗位培訓(xùn)工作，制定出了全科醫(yī)生在崗培訓(xùn)短訓(xùn)班、專(zhuān)業(yè)證書(shū)班所需要的教學(xué)計(jì)劃與課程體系，并將其付諸實(shí)施［3］。1998年與1999年2年間我校連續(xù)舉辦全科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)管理干部培訓(xùn)班3期，共有163人結(jié)業(yè)，這些學(xué)員學(xué)成后返回原單位，現(xiàn)已成為濱州、東營(yíng)、濰坊等地區(qū)全科醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的骨干力量。
2000年，我校全科醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)初具規(guī)模。當(dāng)時(shí)，全日制全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)方向(三年制)在校學(xué)生已達(dá)362名。至2002年，已先后有5屆專(zhuān)科畢業(yè)生畢業(yè)，共計(jì)808名。自2003年開(kāi)始我校又招收臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向本科生，學(xué)制為5年，其中3年基礎(chǔ)課，1年臨床課與全科醫(yī)學(xué)方向?qū)I(yè)課，1年實(shí)習(xí)課，畢業(yè)時(shí)授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向主要以培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)主義建設(shè)需要的，德、智、體全面發(fā)展的，具備臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的基本理論和基本技能，能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生單位、醫(yī)學(xué)科研部門(mén)等從事醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究等工作的高級(jí)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才為目標(biāo)。學(xué)生所學(xué)的課程涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)總論及各論、人文社會(huì)科學(xué)等領(lǐng)域，共計(jì)近50余門(mén)。學(xué)生畢業(yè)后可以從事我國(guó)大中城市正在蓬勃開(kāi)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)療工作，也可以在綜合醫(yī)院從事專(zhuān)科醫(yī)療或在科研機(jī)構(gòu)從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作［4］。
為適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)需要，我校于2003年組建了全科醫(yī)學(xué)教研室。該教研室主要擔(dān)負(fù)本科生和成人培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作;2004年7月，我校又成立了全科醫(yī)學(xué)系，以推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育又好又快地發(fā)展。此后，我校又陸續(xù)組建了社區(qū)醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等相關(guān)教研室，以發(fā)展壯大全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)力量。經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)與發(fā)展，我校已初步建立起了一支以教授、博士為學(xué)科帶頭人，碩士為主體，中青年教師為骨干的全科醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍，這支師資隊(duì)伍所開(kāi)展的教育教學(xué)工作基本滿(mǎn)足了全科醫(yī)學(xué)方向的專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)要求，保證了全科醫(yī)學(xué)方向的專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)質(zhì)量。
2008年我校面向全校各專(zhuān)業(yè)學(xué)生開(kāi)設(shè)了《全科醫(yī)學(xué)概論》選修課程，學(xué)生選修率幾近100%。許多臨床、預(yù)防、口腔、麻醉等專(zhuān)業(yè)的學(xué)生選修《全科醫(yī)學(xué)概論》課程后對(duì)全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生產(chǎn)生了濃厚興趣，并表現(xiàn)出全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同及從業(yè)選擇意向。2011年經(jīng)教育部批準(zhǔn)，我校設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)碩士研究生學(xué)位點(diǎn)。迄今為止，我校已形成了在校學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)方向?qū)W歷教育、在職培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、研究生教育等多種形式并存的較為完善的立體化全科醫(yī)學(xué)教育體系。
2認(rèn)識(shí)與體會(huì)
2.1“提高認(rèn)識(shí)”是搞好全科醫(yī)學(xué)教育的前提建立全科醫(yī)生制度，推行全科醫(yī)療模式，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容，是扭轉(zhuǎn)“看病難，看病貴”困難局面的重要舉措，也是改善當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境惡劣的社會(huì)策略。推行實(shí)施全科醫(yī)療，就必須培養(yǎng)高質(zhì)量的、居民們信得過(guò)的全科醫(yī)生，就必須大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育。各級(jí)政府與組織，尤其是高等醫(yī)學(xué)教育行政管理部門(mén)和高等醫(yī)藥院校，應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)開(kāi)展和加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育的重要意義，切實(shí)提高發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的自覺(jué)性與積極性。這是搞好全科醫(yī)學(xué)教育的思想前提［5］。
2.2“領(lǐng)導(dǎo)重視”是搞好全科醫(yī)學(xué)教育的保障在各級(jí)政府和組織以及高等醫(yī)藥院校內(nèi)部，如果沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)的重視，就很難能夠真正開(kāi)展或進(jìn)一步搞好全科醫(yī)學(xué)教育。因?yàn)槿漆t(yī)學(xué)教育需要各種資源，沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)的重視就不能獲得這些資源，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育就只能是一句空話(huà)。為了引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的重視，全科醫(yī)學(xué)教育工作者、全科醫(yī)生及其他相關(guān)人員要積極向領(lǐng)導(dǎo)者們建言獻(xiàn)策，向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)宣傳開(kāi)展和加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育的重要現(xiàn)實(shí)意義，啟發(fā)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)決策層對(duì)于開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育的意識(shí)與積極性，主動(dòng)做好領(lǐng)導(dǎo)的參謀，幫助各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)設(shè)計(jì)、規(guī)劃和組織實(shí)施全科醫(yī)學(xué)教育工作［6］。我校歷屆各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)均十分重視全科醫(yī)學(xué)教育工作，校黨委、校長(zhǎng)班子多次研究商討全科醫(yī)學(xué)教育事項(xiàng)，為我校的全科醫(yī)學(xué)教育工作策劃布置、排憂(yōu)解難。領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持是我校全科醫(yī)學(xué)教育得以良好發(fā)展的重要因素。
2.3“科學(xué)組織與實(shí)施”是搞好全科醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵科學(xué)合理的籌集各種教育教學(xué)資源，積極探索全科醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，借鑒學(xué)習(xí)美、英、加拿大等國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，把國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際相結(jié)合，對(duì)于搞好全科醫(yī)學(xué)教育工作十分重要。對(duì)外國(guó)的全科醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)要合理的學(xué)習(xí)、消化、吸收并結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際進(jìn)行再創(chuàng)新，形成中國(guó)特色的全科醫(yī)學(xué);要不斷地總結(jié)全科醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)規(guī)律，科學(xué)的組織實(shí)施各項(xiàng)教育教學(xué)工作，按照教育規(guī)律尤其是按照全科醫(yī)學(xué)教育規(guī)律辦事，只有這樣才能培養(yǎng)出高質(zhì)量的全科醫(yī)生，才能培養(yǎng)出符合社區(qū)居民健康需求的、受到城鄉(xiāng)老百姓歡迎的全科醫(yī)生。
關(guān)鍵詞 全科醫(yī)師培訓(xùn) 進(jìn)展 挑戰(zhàn)
中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2012）20-0017-06
The progress and challenges of general practitioners training in Shanghai
FANG Liu1， ZHANG Kan1*
（1. Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT This article reviews the three stages of general practitioners training in Shanghai since 1990s， summarizes the characteristic and experience of GP training in Shanghai， analyzes the challenges and gives the policy suggestions. To establish a team of GP who are willing to “going down， staying down， and making good use of ”， it is not only to lie on the training system itself， but even more important to build the policy environment which is attractive to GP and contribute to their development.
KEY WORDS general practitioners training； progress； challenges
加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，是落實(shí)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求， 也是保障基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋城鄉(xiāng)居民的重要措施。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能的有效開(kāi)展依賴(lài)于一支高素質(zhì)的全科醫(yī)師隊(duì)伍。上海市通過(guò)積極探索全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不斷推出各項(xiàng)新舉措，加大投入，增加培訓(xùn)數(shù)量，提高培訓(xùn)質(zhì)量，全力推進(jìn)全科醫(yī)師培訓(xùn)工作。
1 上海市全科醫(yī)師培訓(xùn)工作回顧
1.1 全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)
自1994年起，針對(duì)當(dāng)時(shí)基層醫(yī)師全科服務(wù)意識(shí)淡薄、業(yè)務(wù)理論培訓(xùn)機(jī)會(huì)少的特點(diǎn)，上海市衛(wèi)生局依托上海職工醫(yī)學(xué)院、原上海醫(yī)科大學(xué)、原上海第二醫(yī)科大學(xué)，根據(jù)上海衛(wèi)生服務(wù)的需要開(kāi)展了全科醫(yī)師概念培訓(xùn)班，主要內(nèi)容是40學(xué)時(shí)的全科醫(yī)學(xué)基本概念，至1996年共培訓(xùn)500余人。
1997年開(kāi)始對(duì)全市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師進(jìn)行600學(xué)時(shí)的以理論為主的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，使他們能初步適應(yīng)上海開(kāi)展全科化綜合醫(yī)療服務(wù)的需求。培訓(xùn)主要包括全科醫(yī)學(xué)概論、臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等科目。
2001年依托原上海第二醫(yī)科大學(xué)成立了上海市全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心，承擔(dān)本市全科醫(yī)師培訓(xùn)的組織管理任務(wù)。通過(guò)10多年的培訓(xùn)，本市的社區(qū)醫(yī)師已基本接受并完成了培訓(xùn)，成為全國(guó)率先達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的“至2005年前完成全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作”目標(biāo)的省市。全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)為本市社區(qū)實(shí)施全科化醫(yī)療服務(wù)奠定了基礎(chǔ)，到2005年底，全市街道地段醫(yī)院全部轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，33所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了綜合性全科醫(yī)療服務(wù)的試點(diǎn)。
為進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)生的實(shí)際工作能力，在完成以理論為主的全科崗位培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局于2004年制定了《上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動(dòng)計(jì)劃（2004-2007）》，在全國(guó)率先啟動(dòng)了全科醫(yī)師的實(shí)踐技能培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為半年。
2007年在完成技能培訓(xùn)任務(wù)的基礎(chǔ)上，按照原定計(jì)劃進(jìn)度啟動(dòng)了新三年培訓(xùn)計(jì)劃。市衛(wèi)生局根據(jù)參加培訓(xùn)醫(yī)生的職稱(chēng)和崗位的不同，組織專(zhuān)家分別制定了七個(gè)組別的培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化和分層次培訓(xùn)。全科醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)工作由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)具體組織實(shí)施，37所區(qū)域綜合性醫(yī)院和43所示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了培訓(xùn)任務(wù)。
1.2 全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)
為貫徹落實(shí)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中央編辦、教育部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)的通知》（發(fā)改社會(huì)〔2010〕561號(hào)）中通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)途徑培養(yǎng)全科醫(yī)生的指示精神，市衛(wèi)生局結(jié)合本市已基本完成全科崗位培訓(xùn)、并在全國(guó)率先啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的實(shí)際，與區(qū)縣衛(wèi)生局簽訂了責(zé)任狀。由區(qū)、縣衛(wèi)生局全面負(fù)責(zé)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理工作，同時(shí)落實(shí)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)臨床實(shí)訓(xùn)基地，并由實(shí)施單位承擔(dān)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的臨床帶教任務(wù)，以“導(dǎo)師制”或“一對(duì)一”的帶教形式，嚴(yán)格按照培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇臨床醫(yī)學(xué)本科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，到區(qū)縣中心醫(yī)院接受為期兩年的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)。在各區(qū)縣的大力支持下，2010年共有95名醫(yī)師參加了轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，超額完成衛(wèi)生部下達(dá)的90名全科醫(yī)生任務(wù)，并按計(jì)劃在區(qū)域醫(yī)療中心接受規(guī)范培訓(xùn)。
