時(shí)間：2023-09-11 17:25:54
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【關(guān)鍵詞】保險(xiǎn)理賠難 保險(xiǎn)公司 解決措施
一、導(dǎo)致我國(guó)保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題的主要因素
（一）缺少高素質(zhì)保險(xiǎn)消費(fèi)群體
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，保險(xiǎn)產(chǎn)品已逐漸融入我國(guó)老百姓的生活中，已經(jīng)成為大眾化的投資和保障的一種方式。但是，現(xiàn)實(shí)生活中能夠掌握和了解保險(xiǎn)知識(shí)的消費(fèi)者并不多，大多數(shù)人對(duì)購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品并不具有專業(yè)的識(shí)別能力。對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的理解誤差往往容易導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品與社會(huì)需求相脫離，甚至存在嚴(yán)重的立場(chǎng)沖突，引發(fā)理賠方面的糾紛。
（二）專業(yè)化的人才隊(duì)伍的缺失
我國(guó)保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售行業(yè)魚(yú)龍混雜，按照西方國(guó)家的觀點(diǎn)，保險(xiǎn)銷售應(yīng)該是非常專業(yè)的行業(yè)，需要十分專業(yè)的金融人才。由于我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展時(shí)間較短，保險(xiǎn)公司招聘的員工普遍素質(zhì)不高，甚至有一些是無(wú)業(yè)人員。這些保險(xiǎn)銷售人員自己都未必掌握了保險(xiǎn)產(chǎn)品的要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)揭示條款，在銷售過(guò)程中難免會(huì)誤導(dǎo)消費(fèi)者，或者核保不嚴(yán)，為將來(lái)的保險(xiǎn)理賠留下許多隱患。一些保險(xiǎn)公司的理賠人員同樣也大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識(shí)和能力，大多數(shù)辦事效率低下，一旦出現(xiàn)復(fù)雜的賠償案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
（三）保險(xiǎn)公司對(duì)理賠服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠
出于對(duì)商業(yè)利潤(rùn)的追求，一些保險(xiǎn)公司對(duì)理賠服務(wù)不夠重視，它們過(guò)分重視保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售工作，而忽視保險(xiǎn)理賠的重要性。這就導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)理賠工作與整個(gè)企業(yè)的快速發(fā)展不匹配，造成保險(xiǎn)理賠問(wèn)題層出不窮。此外，保險(xiǎn)企業(yè)之間的惡性競(jìng)爭(zhēng)也導(dǎo)致保費(fèi)漏損問(wèn)題頻發(fā)，保險(xiǎn)公司為了追求利潤(rùn)不斷拖賠惜賠，甚至竭力擠壓被保險(xiǎn)人的賠款金額，最求利益最大化，必然造成“理賠難”。
（四）我國(guó)相關(guān)保險(xiǎn)理賠法律不健全
由于我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展歷史較短，保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)不健全。對(duì)于保險(xiǎn)理賠方面的法律法規(guī)十分分散，且與保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展步伐不協(xié)調(diào)。在目前的保險(xiǎn)理賠規(guī)定中，很多方面并未被完全納入管理范圍內(nèi)，如保險(xiǎn)理賠涉及的到的鑒定機(jī)構(gòu)及部門(mén)，如醫(yī)院、公安部門(mén)等，都缺乏相應(yīng)的法律來(lái)規(guī)定來(lái)規(guī)范，導(dǎo)致這些機(jī)構(gòu)辦事效力低下，一些機(jī)構(gòu)甚至利用自己的專業(yè)地位為保險(xiǎn)人理賠提供虛假證明，這樣既損害了保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)，也損害了保險(xiǎn)市場(chǎng)的持續(xù)發(fā)展，也拖延了理賠調(diào)查取證的時(shí)間，一定程度上增加了理賠的難度。
二、解決我國(guó)保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題的對(duì)策分析
隨著國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》頒布實(shí)施，對(duì)保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)服務(wù)及合同有了更加具體的規(guī)范，也為被保險(xiǎn)人的權(quán)益保護(hù)提供了更加完善的制度保護(hù)，也為減我國(guó)保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題的解決提供了決策依據(jù)，但是，依然需要以下幾個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)督管理，提高保險(xiǎn)行業(yè)契約服務(wù)的意識(shí)，進(jìn)一步解決好理賠難問(wèn)題。
（一）加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的內(nèi)控合規(guī)體系建設(shè)
進(jìn)一步加強(qiáng)和完善保險(xiǎn)公司的內(nèi)部管理制度。保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理效力直接影響到理賠業(yè)務(wù)的管理效力和質(zhì)量。許多理賠糾紛案件的發(fā)生就是因?yàn)楣芾砩系穆┒此斐傻?，因?yàn)槔碣r的好壞關(guān)鍵要看速度。要進(jìn)一步督促保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)控合規(guī)，健全內(nèi)部管理制度，建立科學(xué)合理的理賠機(jī)制，提高理賠核定人員的專業(yè)素質(zhì)。將消費(fèi)者對(duì)理賠服務(wù)的滿意度納入到具體的績(jī)效考核指標(biāo)中，真正做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，用來(lái)評(píng)定優(yōu)劣。此外，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化保險(xiǎn)合同條款，及時(shí)清理保險(xiǎn)條款中的不合理?xiàng)l款，減少不必要的理賠糾紛，從而引起法律訴訟。
（二）加大對(duì)保險(xiǎn)公司理賠信息的披露力度
對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，應(yīng)理賠工作的透明度，指定具有中立立場(chǎng)的信息披露渠道，及時(shí)將保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況對(duì)外公布。及時(shí)的信息傳播，讓社會(huì)公眾及時(shí)、完整地掌握保險(xiǎn)公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)的運(yùn)行情況，轉(zhuǎn)變過(guò)去只有專業(yè)性的保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員才能了解到保險(xiǎn)公司的關(guān)鍵信息的情況。二是對(duì)各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠程序和標(biāo)準(zhǔn)制定具體詳盡的文件，并及時(shí)對(duì)外。如對(duì)保險(xiǎn)理賠時(shí)間做出嚴(yán)格固定，限定保險(xiǎn)公司在手續(xù)齊全的情況下賠付的時(shí)間；定期對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)承諾、索賠須知、賠款計(jì)算方法等內(nèi)容的公開(kāi)情況進(jìn)行檢查，并對(duì)檢查結(jié)果定期對(duì)社會(huì)公布；此外，對(duì)保險(xiǎn)公司也要加強(qiáng)輿論監(jiān)督，讓輿論做出好的導(dǎo)向，幫助保險(xiǎn)公司提高理賠效力和質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展。
（三）加強(qiáng)對(duì)虛假理賠、騙保等違法行為的處罰力度
近幾年，消費(fèi)者騙保的事件屢見(jiàn)不鮮，這種違法行為不僅嚴(yán)重?cái)_亂了保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序，也危害了保險(xiǎn)公司的理賠工作。保險(xiǎn)公司應(yīng)與公安等司法機(jī)關(guān)加強(qiáng)溝通聯(lián)系，建立快速渠道，嚴(yán)厲打擊騙取保險(xiǎn)的違法行為。由于我國(guó)保險(xiǎn)違法犯罪執(zhí)法力度不夠，使得保險(xiǎn)理賠工作的正常秩序受到了很大影響，頻發(fā)的騙賠行為使保險(xiǎn)公司對(duì)理賠工作變得十分謹(jǐn)慎，進(jìn)而影響到企業(yè)對(duì)理賠工作效率。此外，由于一些司法機(jī)關(guān)的執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公而導(dǎo)致保險(xiǎn)賠款逐年上升，也助長(zhǎng)了騙賠等保險(xiǎn)欺詐行為的日益猖獗，既損害了保險(xiǎn)行業(yè)的形象，也增加了我國(guó)保險(xiǎn)理賠難言論的泛濫，導(dǎo)致老百姓對(duì)保險(xiǎn)公司理賠工作的質(zhì)疑。因此，必須加大懲處力度，集中司法力量解決保險(xiǎn)詐騙、虛假理賠等違法違規(guī)事件。維護(hù)保險(xiǎn)理賠工作的正常開(kāi)展，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的穩(wěn)定發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
保險(xiǎn)是指根據(jù)保險(xiǎn)合同，投保人向保險(xiǎn)人支付保費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)的主要作用是通過(guò)分散潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合同約定的保險(xiǎn)事故進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。保險(xiǎn)理賠關(guān)乎投保人的經(jīng)濟(jì)利益。所以，保險(xiǎn)理賠的結(jié)果直接影響客戶對(duì)保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)業(yè)的看法。
現(xiàn)階段對(duì)保險(xiǎn)理賠的研究主要集中于理賠困難的成因和針對(duì)理賠困難提出的對(duì)策。在研究理賠困難方面，主要關(guān)注于保險(xiǎn)制度、社會(huì)環(huán)境、服務(wù)人員等方面，對(duì)保險(xiǎn)理賠流程的研究相對(duì)較少。本文主要是運(yùn)用服務(wù)藍(lán)圖優(yōu)化保險(xiǎn)理賠流程，提高理賠效率，提高客戶對(duì)保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)業(yè)的滿意度。
二、研究現(xiàn)狀
（一）服務(wù)藍(lán)圖研究現(xiàn)狀。二十世紀(jì)八十年代，美國(guó)學(xué)者提出服務(wù)藍(lán)圖的概念，因?yàn)槠鋬?yōu)越性，很快成為服務(wù)管理領(lǐng)域內(nèi)的重要工具。Binter在《服務(wù)藍(lán)圖：服務(wù)創(chuàng)新的實(shí)用技術(shù)》中指出服務(wù)具有動(dòng)態(tài)和經(jīng)歷性等特點(diǎn)[1]。Keogh在《服務(wù)藍(lán)圖》中指出服務(wù)藍(lán)圖可以準(zhǔn)確找出影響服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，并結(jié)合酒店服務(wù)過(guò)程提出藍(lán)圖的組成部分[2]。1999年徐明和吉宗玉在《服務(wù)藍(lán)圖及其應(yīng)用》中，對(duì)服務(wù)藍(lán)圖的相關(guān)概念和應(yīng)用范圍作了介紹。龔金紅在2010年提出服務(wù)藍(lán)圖能夠分析出客戶服務(wù)接觸點(diǎn)的需求并在此基礎(chǔ)上，對(duì)服務(wù)進(jìn)行整體管理[3]。杜學(xué)美通過(guò)應(yīng)用服務(wù)藍(lán)圖，總結(jié)影響網(wǎng)絡(luò)零售的服務(wù)關(guān)鍵因素，并對(duì)關(guān)鍵因素進(jìn)行分析和改善[4]。
（二）保險(xiǎn)理賠研究現(xiàn)狀。保險(xiǎn)理賠成為提高保險(xiǎn)公司服務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)。現(xiàn)階段對(duì)保險(xiǎn)理賠的研究主要集中于站在全局視角，整體分析理賠的問(wèn)題，提出針對(duì)性方針。像李志勇在2011年發(fā)表《提升保險(xiǎn)理賠服務(wù)能力的若干思考》中提出客戶對(duì)公司的重要性，要想讓公司生存和發(fā)展的根本是提高自己的服務(wù)水平，達(dá)到提高客戶滿意度的目的[5]。
（三）研究現(xiàn)狀總結(jié)。通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用服務(wù)藍(lán)圖研究保險(xiǎn)理賠的成果較少，在酒店、物流公司、網(wǎng)絡(luò)銷售中研究成果較多。但保險(xiǎn)理賠難已經(jīng)成功一個(gè)較為普遍的現(xiàn)象，造成顧客對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的不滿意，影響了保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展。因此更應(yīng)該關(guān)注保險(xiǎn)理賠問(wèn)題，運(yùn)用藍(lán)圖，站在顧客的角度考慮保險(xiǎn)理賠流程中不合理的問(wèn)題，著重考慮顧客感受，立足于顧客管理服務(wù)流程，提高顧客滿意度。
三、保險(xiǎn)理賠服務(wù)藍(lán)圖的構(gòu)建
（一）服務(wù)藍(lán)圖建立的原因。保險(xiǎn)行業(yè)區(qū)別于傳統(tǒng)制造業(yè)，保險(xiǎn)理賠服務(wù)于客戶，客戶的滿意度直接決定保險(xiǎn)理賠的效果。服務(wù)藍(lán)圖技術(shù)是立足于客戶角度考慮流程，通過(guò)藍(lán)圖尋找顧客所需的服務(wù)，并找出流程中影響客戶滿意度的服務(wù)細(xì)節(jié)，改善容易引起顧客不滿的服務(wù)細(xì)節(jié)，達(dá)到提高客戶滿意度的結(jié)果。
（二）服務(wù)藍(lán)圖的構(gòu)成。服務(wù)藍(lán)圖主要由四部分構(gòu)成分別為行為、流向線、分界線和有形展示。行為包括顧客行為、服務(wù)人員行為和支持活動(dòng)。流向線和分界線是指分別連接和分開(kāi)行為的線條。有形展示是指在服務(wù)過(guò)程中能夠直接影響顧客滿意度的因素，例如服務(wù)人員的語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)氣。
服務(wù)藍(lán)圖借助于流程圖，通過(guò)圖像的形式，形象的表現(xiàn)出服務(wù)流程的服務(wù)工作、資源流動(dòng)、顧客互動(dòng)。它把抽象的流程變得具體可見(jiàn)，更有利于分析流程，為改善流程奠定基礎(chǔ)。
（三）服務(wù)藍(lán)圖的建立。保險(xiǎn)理賠的服務(wù)藍(lán)圖主要由前臺(tái)服務(wù)員工行為、后臺(tái)支持行為、顧客行為、支持部門(mén)四部分行為組成。其整體的服務(wù)流程是按照理賠受理前、理賠調(diào)查、理賠復(fù)核審批、賠款的順序構(gòu)成。
（四）流程分析。根據(jù)不同的目的，采取不同的閱讀順序來(lái)閱讀服務(wù)藍(lán)圖，對(duì)服務(wù)人員行為、顧客行為、有形展示等內(nèi)容進(jìn)行分析，進(jìn)一步全面了解流程。
1、從左到右閱讀服務(wù)藍(lán)圖，是站在顧客的角度分析流程，了解顧客在保險(xiǎn)理賠的參與程度，知道哪些過(guò)程需要顧客參加或者選擇。通過(guò)這個(gè)閱讀順序，可以分析顧客行為。
2、水平閱讀服務(wù)藍(lán)圖，這個(gè)閱讀順序主要分析服務(wù)人員對(duì)流程的影響。了解保險(xiǎn)公司服務(wù)人員在保險(xiǎn)理賠流程中的服務(wù)行為是否合理，了解與顧客的接觸行為，以及不同服務(wù)人員之間的合作是否有效。
3、縱向閱讀服務(wù)藍(lán)圖，了解保險(xiǎn)公司內(nèi)不同員工的服務(wù)職責(zé)以及不同員工和部門(mén)是如何合作的。
四、流程優(yōu)化
運(yùn)用服務(wù)藍(lán)圖優(yōu)化保險(xiǎn)理賠流程，主要考慮其服務(wù)過(guò)程的關(guān)鍵點(diǎn)，即對(duì)服務(wù)結(jié)果產(chǎn)生重要影響的環(huán)節(jié)，包括決策點(diǎn)、失敗點(diǎn)、顧客等待點(diǎn)和體驗(yàn)點(diǎn)。
（一）決策點(diǎn)的優(yōu)化。決策點(diǎn)是指需要服務(wù)人員選擇、判斷和決定的環(huán)節(jié)，如初審和調(diào)查環(huán)節(jié)。在這兩種環(huán)節(jié)中，服務(wù)人員需要判斷案件是否屬于賠付范圍，以及決定賠付方式和標(biāo)準(zhǔn)。提高決策點(diǎn)的服務(wù)水平和工作效率，可以減少顧客的等待時(shí)間。具體的辦法有兩種，第一種是為服務(wù)人員安排專業(yè)化的培訓(xùn)，提高人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)素養(yǎng)。第二種是給服務(wù)人員較大的決策空間，增加處理理賠問(wèn)題的自主權(quán)，減少因權(quán)限不足而無(wú)法正常決策的情況。
（二）失敗點(diǎn)的優(yōu)化。失敗點(diǎn)指容易造成客戶不滿的環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)理賠作為一種服務(wù)性過(guò)程，服務(wù)中與顧客發(fā)生接觸的環(huán)節(jié)都有可能引起客戶不滿。在理賠受理環(huán)節(jié)，客服工作效率低，需要顧客等待時(shí)間較長(zhǎng)。保險(xiǎn)公司需要優(yōu)化工作流程，減少不必要材料表單和工作步驟。
（三）等待點(diǎn)的優(yōu)化。等待點(diǎn)是容易造成顧客等待的環(huán)節(jié)。在保險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)，理賠的復(fù)核審批環(huán)節(jié)和受到賠款環(huán)節(jié)可能會(huì)造成顧客長(zhǎng)時(shí)間的等待。其發(fā)生可能由服務(wù)人員的工作素質(zhì)、系統(tǒng)設(shè)備等方面原因造成。保險(xiǎn)公司可以增加硬件設(shè)備的投入，升級(jí)基礎(chǔ)設(shè)施，保證內(nèi)部各部門(mén)信息傳遞的速度來(lái)減少此類問(wèn)題的出現(xiàn)。
（四）體驗(yàn)點(diǎn)的優(yōu)化。體驗(yàn)點(diǎn)為增加客戶美好感受的環(huán)節(jié)。理賠中直接與客戶接觸的環(huán)節(jié)容易加強(qiáng)客戶的美好感受，如客服在接受顧客報(bào)案時(shí)，關(guān)心顧客，站在顧客的角度處理問(wèn)題。保險(xiǎn)公司需要關(guān)注此類環(huán)節(jié)，進(jìn)行精心的設(shè)計(jì)，增加客戶的美好感受和滿意度。
五、結(jié)論
【關(guān)鍵詞】 病案；保險(xiǎn)理賠；利用
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-10-6118-02
病案資料在醫(yī)患糾紛、病人報(bào)銷、保險(xiǎn)理賠以及辦理病退、工傷評(píng)殘以及公檢法辦案取證等各個(gè)方面的都有很好的利用價(jià)值。尤其是隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和社會(huì)保障體系的完善，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)深入到每個(gè)人，而醫(yī)療理賠醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付都需要以病案資料為依據(jù)，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的管理，并充分發(fā)揮其作用[1]。為了進(jìn)一步明確其在保險(xiǎn)理賠中的功能和作用，在這里以我院保險(xiǎn)理賠案件的資料作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組資源均源于我院病案在保險(xiǎn)理賠案件的相關(guān)資料。
1.2 研究方法 以我院病案在保險(xiǎn)理賠案件的資料作為研究對(duì)象，對(duì)病案在保險(xiǎn)理賠中的功能和作用進(jìn)行系統(tǒng)分析，進(jìn)一步明確其利用價(jià)值。
1.3 病案管理 病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會(huì)提供服務(wù)。為此，要求在實(shí)際工作中，必須要努力提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，加強(qiáng)病案資料的科學(xué)管理，以病案管理作為各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)，從而為患者、醫(yī)院、社會(huì)服務(wù)。
1.3.1 病案整理 病案管理人員要按時(shí)收集各科室出院的病案，收病案的時(shí)候注意病房工作日志上的出院人數(shù)和出院病案一一核對(duì)，才能輸入病案數(shù)和統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)一致。有特殊情況沒(méi)寫(xiě)完病案一定要說(shuō)明理由。每月20日之前必須完成病案，保持統(tǒng)計(jì)報(bào)表的準(zhǔn)確性，所有的病案首頁(yè)ICD-10疾病分類一一分類，
全部病案輸入到計(jì)算機(jī)有利于檢索和提供，定期檢查病案放錯(cuò)位，耽誤提供時(shí)間，一周一次檢查一次。
1.3.2 病案保管 就是按照需要，將所有的病案資料統(tǒng)一保管，但是保管時(shí)，對(duì)于保管庫(kù)有一定的要求，包括溫度，防光、防潮處理等。
1.3.3 病案利用 所有的病案資料只有在利用后才有其價(jià)值和意義，為此，需要病案管理人員增強(qiáng)責(zé)任心，病案管理時(shí)要認(rèn)真，避免放錯(cuò)位置等，尤其是對(duì)于使用頻繁較高的病案，必須要做好保管，以防止丟失。
2 結(jié) 果
保險(xiǎn)公司對(duì)我院病案資料的提供與應(yīng)用，工作滿意度達(dá)95%以上，工作效率顯著提升。
3 討 論
在保險(xiǎn)理賠中病案資料的應(yīng)用具有極為重要的作用，通過(guò)病案的分析，不僅可以提高事件處理效率和準(zhǔn)確率，而且有利于提高工作人員的素質(zhì)和責(zé)任感。目前病案資料已經(jīng)在醫(yī)患糾紛、病人報(bào)銷、保險(xiǎn)理賠以及辦理病退、工傷評(píng)殘以及公檢法辦案取證等各個(gè)方面的得到了廣泛的應(yīng)用，而且經(jīng)過(guò)大量的實(shí)踐證實(shí)；病案具有很好的利用價(jià)值。因此，必須要高度重視病案管理，加強(qiáng)病案在保險(xiǎn)理賠中的應(yīng)用[3]。
3.1 病案的重要性及作用 ①病案可以確定具體的保險(xiǎn)責(zé)任，如病案中的科別、就診時(shí)間、既往史、主訴以及輔助檢查結(jié)果和醫(yī)師簽名等，這些相關(guān)的事項(xiàng)和內(nèi)容在保險(xiǎn)理賠中都具有極為重要的參考價(jià)值，而病案中的入院記錄、輸血治療、手術(shù)同意書(shū)、病程記錄、體溫單、病理資料等，都有助于保險(xiǎn)責(zé)任的判斷。②病案可以確保保險(xiǎn)金核算保險(xiǎn)金。在理算保險(xiǎn)金時(shí)，需要對(duì)病人的各項(xiàng)診斷、檢查以及住院情況一一仔細(xì)審核后才能進(jìn)行，而這些都在病案資料中體現(xiàn)，而且在審核時(shí)，還可以發(fā)現(xiàn)病人可能隱藏的疾病，進(jìn)一步確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性，從而增強(qiáng)保險(xiǎn)金的合理理算。③有效防止欺詐，在保險(xiǎn)理賠中，最容易遭受欺詐的就是健康險(xiǎn)，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其可以達(dá)30%以上，而通過(guò)病案管理則可以有效地預(yù)防和減少該類事件的發(fā)生[4]。
3.2 病案管理措施 醫(yī)療理賠醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付都需要以病案資料為依據(jù)，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的管理，并充分發(fā)揮其作用。本組研究結(jié)果顯示：病案資料建立工作滿意度達(dá)95%以上，其管理情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于未利用病案資料的管理效果，尤其是隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和社會(huì)保障體系的完善，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)深入到每個(gè)人，必須要加強(qiáng)病案管理，進(jìn)而保證其充分利用，具體可以從以下幾點(diǎn)入手：①加強(qiáng)病案的高度重視，從人力、物力上均給予高度支持，使得病案能夠更好地為理賠保險(xiǎn)工作人員服務(wù)；②做好入院記錄，包括患者的病史、個(gè)人史、現(xiàn)病史、家庭史、體格檢查、治療計(jì)劃、診斷討論等，將這些病歷信息一一記錄，從而為患者病案鑒定做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。同時(shí)，在記錄時(shí)，要注意兩點(diǎn)，一是要保證記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，二是對(duì)于產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)批號(hào)等信息也要寫(xiě)入資料中，因?yàn)椴煌娜斯ぶ踩氩牧显卺t(yī)保的支付中是不同的。③建立完善的管理制度和借閱制度，借閱時(shí)間限期一周，并且不得涂改、拆散和損壞，情節(jié)嚴(yán)重者要給予嚴(yán)厲懲罰。比如可以制訂一套統(tǒng)一管理病案的制度和辦法，作為工作的依據(jù)和行動(dòng)的準(zhǔn)則。④提高管理人員的責(zé)任心，加強(qiáng)病案管理，禁止放錯(cuò)、丟失等行為的發(fā)生，做到盡心盡職，并且加強(qiáng)法規(guī)宣傳，進(jìn)一步增強(qiáng)工作的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)；⑤引進(jìn)新技術(shù)，促進(jìn)病案管理和保險(xiǎn)理賠工作的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化[5]。
總而言之，病案作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)，病案在保險(xiǎn)理賠中的利用，不僅提高了病案信息的利用率，而且大大提升了保險(xiǎn)理賠工作效率和水平，因此，必須要做好病案的管理工作，通過(guò)科學(xué)的病案管理，及時(shí)提供病案資料，在保證病案供應(yīng)用和利用的同時(shí)，為醫(yī)院和社會(huì)提供服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
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2008年5月12日下午四川汶川發(fā)生7.8級(jí)地震，給當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷纳?cái)產(chǎn)造成了重大損失。為充分發(fā)揮保險(xiǎn)的功能作用，保障生產(chǎn)生活正常運(yùn)行，減輕人民生命財(cái)產(chǎn)損失，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)緊急通知如下：
一、立即啟動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)急預(yù)案
根據(jù)災(zāi)情，中國(guó)保監(jiān)會(huì)決定啟動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案一級(jí)響應(yīng)程序。各保監(jiān)局和各保險(xiǎn)公司要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案的要求，迅速開(kāi)展抗震救災(zāi)工作。各單位要充分認(rèn)識(shí)做好抗震救災(zāi)的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)急預(yù)案的要求，立即啟動(dòng)相應(yīng)的預(yù)案，真正做到組織到位、責(zé)任到人、措施有力；各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要深入一線，指導(dǎo)災(zāi)區(qū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)抗震救災(zāi)工作；要強(qiáng)化大局意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，把抗震救災(zāi)和做好理賠服務(wù)工作作為當(dāng)前工作的重中之重，抓緊抓好。
二、切實(shí)做好抗震救災(zāi)和理賠服務(wù)工作
各保險(xiǎn)公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)抗震救災(zāi)工作的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司資源，按照“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的要求，認(rèn)真部署和督促落實(shí)理賠服務(wù)措施，要簡(jiǎn)化理賠程序和環(huán)節(jié)，建立綠色理賠通道，提高理賠效率，讓受災(zāi)群眾盡早得到保險(xiǎn)賠款，全力保障災(zāi)區(qū)人民的人身安全，幫助災(zāi)區(qū)人民樹(shù)立重建家園和恢復(fù)生產(chǎn)信心；要增配相關(guān)人員和設(shè)備，建立24小時(shí)值班制度，保持報(bào)案電話暢通，保證人員及時(shí)到位；要加強(qiáng)對(duì)基層公司重大災(zāi)情賠案處理工作的指導(dǎo)，妥善處理可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題。
三、強(qiáng)化對(duì)保險(xiǎn)理賠工作的指導(dǎo)
受災(zāi)地區(qū)保監(jiān)局要積極指導(dǎo)轄內(nèi)各保險(xiǎn)公司加強(qiáng)和改善理賠服務(wù)，特別是對(duì)涉及人身傷亡、基礎(chǔ)設(shè)施等相關(guān)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)理賠進(jìn)行指導(dǎo)協(xié)調(diào)，確保保險(xiǎn)理賠及時(shí)到位。
各受災(zāi)地區(qū)保監(jiān)局在協(xié)調(diào)、督導(dǎo)當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展保險(xiǎn)理賠工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在困難，需要其總公司給予進(jìn)一步支持的，應(yīng)及時(shí)予以協(xié)調(diào)，或報(bào)請(qǐng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)予以協(xié)調(diào)。
四、加大與地方政府的溝通協(xié)調(diào)力度
1.1汽車(chē)保險(xiǎn)與理賠的含義
汽車(chē)保險(xiǎn)作為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一部分，又被稱為機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)，是以汽車(chē)本身包括其相關(guān)利益作為保險(xiǎn)標(biāo)的的一種不定值財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類型，通常情況下汽車(chē)保險(xiǎn)由基本險(xiǎn)和附加險(xiǎn)這兩個(gè)部分組成。而理賠指的是被保險(xiǎn)人在發(fā)生了與保險(xiǎn)公司約定的保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人需要履行賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任義務(wù)，這個(gè)履行的過(guò)程被簡(jiǎn)稱為理賠。需要注意的是理賠和索賠的意義是不同的，在因保險(xiǎn)合同發(fā)生爭(zhēng)議后，違反合同的一方給另一方直接或間接帶來(lái)的損失，受損方有權(quán)利要求違約方在約定的期限內(nèi)做出賠償，即為索賠。
1.2汽車(chē)保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式的內(nèi)容
汽車(chē)保險(xiǎn)基礎(chǔ)服務(wù)的基本內(nèi)容包括售前、售中、售后和附加值服務(wù)四個(gè)方面，而售后服務(wù)正是汽車(chē)保險(xiǎn)理賠服務(wù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是汽車(chē)保險(xiǎn)公司在顧客購(gòu)買(mǎi)汽車(chē)并簽定保險(xiǎn)單之后，保險(xiǎn)公司所提供的服務(wù)。售后服務(wù)大致的內(nèi)容包括防災(zāi)防損服務(wù)、汽車(chē)保險(xiǎn)理賠服務(wù)、處理顧客投訴服務(wù)，當(dāng)然售后服務(wù)中以汽車(chē)保險(xiǎn)的理賠服務(wù)作為重點(diǎn)。在保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)事故發(fā)生之后，保險(xiǎn)人則需要以保險(xiǎn)合同中的規(guī)定執(zhí)行理賠服務(wù)，包括查勘人員及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)場(chǎng)定損服務(wù)、收集保險(xiǎn)事故的材料以及進(jìn)行理賠支付服務(wù)等，在這樣復(fù)雜的理賠流程中，需要保險(xiǎn)公司必須要迅速、合理地處理好理賠事務(wù)。
2.目前汽車(chē)保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式存在的問(wèn)題
2.1汽車(chē)保險(xiǎn)賠付率高
就目前汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)車(chē)險(xiǎn)服務(wù)行業(yè)的賠付率一直居高不下，甚至一直都保持在50%以上。給汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)帶來(lái)了巨大的壓力。由于機(jī)動(dòng)車(chē)輛自身的時(shí)速快、質(zhì)量大，并且我國(guó)汽車(chē)的數(shù)量只增不減，導(dǎo)致了交通事故的發(fā)生率也不斷上升，進(jìn)而導(dǎo)致了汽車(chē)保險(xiǎn)的賠付支出大大增加。另外由于保險(xiǎn)公司自身的管理能力不夠，只注重爭(zhēng)奪汽車(chē)行業(yè)的市場(chǎng)，而不去關(guān)注保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)金額的合理設(shè)置，在發(fā)生了保險(xiǎn)事故之后也只能自認(rèn)倒霉。除此之外，我國(guó)汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展也沒(méi)有完全成熟，在汽車(chē)?yán)碣r服務(wù)中相關(guān)的賠付折扣設(shè)置并不合理。
2.2汽車(chē)保險(xiǎn)欺詐騙賠
在我國(guó)汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展到至今，車(chē)險(xiǎn)的欺詐騙賠一直是汽車(chē)保險(xiǎn)公司非常頭疼的問(wèn)題，在車(chē)險(xiǎn)理賠中大概有20%屬于欺詐騙賠行為，不僅嚴(yán)重影響到汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)的形象，也傷害到了消費(fèi)者的利益。汽車(chē)保險(xiǎn)詐騙一般有三種形式，分別是在投保時(shí)詐騙、出險(xiǎn)報(bào)案時(shí)詐騙、索賠時(shí)詐騙。這三種形式的欺詐騙賠行為都會(huì)給汽車(chē)保險(xiǎn)公司帶來(lái)巨大的損失，這個(gè)損失不僅是經(jīng)濟(jì)利益上的，也包括保險(xiǎn)公司的形象問(wèn)題，嚴(yán)重威脅到了汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展。這種欺詐騙賠案件的出現(xiàn)不是沒(méi)有原因的，由于汽車(chē)保險(xiǎn)本身存在缺陷，例如汽車(chē)保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)范圍廣，保險(xiǎn)標(biāo)的的流動(dòng)性強(qiáng)，戶籍管理不完善的等問(wèn)題的存在都使得汽車(chē)保險(xiǎn)在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中容易成為受到欺詐騙賠的對(duì)象。另外在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人通常是在接收到被保險(xiǎn)人通知后才開(kāi)始介入事故中，而這其中多出時(shí)間為不法分子策劃欺詐騙賠案件提供了機(jī)會(huì)。除此之外，汽車(chē)修理廠在受到利益驅(qū)使后，容易與被保險(xiǎn)人串通勾結(jié)，虛報(bào)汽車(chē)維修的價(jià)格進(jìn)行欺詐騙賠。
2.3汽車(chē)保險(xiǎn)理賠糾紛
在實(shí)際的汽車(chē)保險(xiǎn)理賠服務(wù)的處理中，被保險(xiǎn)人經(jīng)常會(huì)由于車(chē)險(xiǎn)賠付金額、相關(guān)人員勘查定損以及車(chē)險(xiǎn)理賠時(shí)效等問(wèn)題與保險(xiǎn)人產(chǎn)生糾紛。有的被保險(xiǎn)人在進(jìn)行車(chē)輛投保時(shí)沒(méi)有意識(shí)到車(chē)險(xiǎn)的重要性，只是隨意的投了幾個(gè)險(xiǎn)種，但是在車(chē)輛出險(xiǎn)后又要求保險(xiǎn)人賠付超過(guò)約定的保險(xiǎn)金額。當(dāng)然在汽車(chē)保險(xiǎn)的理賠服務(wù)中也存在“高保低賠”的情況，被保險(xiǎn)人通常按照新車(chē)的價(jià)格進(jìn)行投保，而在車(chē)輛全損時(shí)卻要按照當(dāng)時(shí)的實(shí)際價(jià)值來(lái)賠付，雙方由此糾紛不斷。在保險(xiǎn)公司相關(guān)人員進(jìn)行車(chē)輛查勘定損時(shí)會(huì)存在定損差價(jià)問(wèn)題和定損時(shí)效問(wèn)題，通常保險(xiǎn)公司會(huì)依據(jù)市場(chǎng)平均的保修價(jià)格進(jìn)行賠償，但是在出險(xiǎn)之后很多車(chē)主愛(ài)車(chē)心切會(huì)在汽車(chē)4S進(jìn)行維修，維修費(fèi)與保險(xiǎn)公司規(guī)定的市場(chǎng)價(jià)格之間的差價(jià)經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致矛盾糾紛。另外如果保險(xiǎn)公司定損的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響到了車(chē)主的車(chē)輛使用，也會(huì)造成被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人之間的糾紛。
3.關(guān)于汽車(chē)保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式存在問(wèn)題的解決措施
3.1針對(duì)汽車(chē)保險(xiǎn)賠付率高的解決措施
針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，政府部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)交通道路環(huán)境的管理，從根源上減少交通事故的發(fā)生率。一方面需要新交規(guī)的不斷完善來(lái)規(guī)范駕駛行為、預(yù)防交通事故，另一方面駕駛?cè)藛T也應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守交通規(guī)則，增強(qiáng)自身的安全意識(shí)，并且在日常的生活中注重汽車(chē)的維修和保養(yǎng)，保證車(chē)況處于良好的狀態(tài)能大大減少交通事故隱患的發(fā)生。保險(xiǎn)公司需要嚴(yán)格按照相關(guān)保險(xiǎn)規(guī)定的保險(xiǎn)金額進(jìn)行理賠，不能縱容客戶非法理賠的要求，這樣的做法只會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司失去信譽(yù)，讓其他客戶效仿，最終形成惡性循環(huán)。對(duì)于汽車(chē)投保人來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)樹(shù)立正確的投保理念，購(gòu)買(mǎi)車(chē)險(xiǎn)的主要目的是將巨額損失平均分?jǐn)偟娇赡軙?huì)面臨相同風(fēng)險(xiǎn)的投保人，但是在出現(xiàn)小金額的損失時(shí)，汽車(chē)被保險(xiǎn)人完全沒(méi)有必要浪費(fèi)時(shí)間和精力去尋求保險(xiǎn)金額的賠付。
3.2針對(duì)汽車(chē)保險(xiǎn)欺詐騙賠的解決措施
由于我國(guó)汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)起步較晚，大多數(shù)人對(duì)保險(xiǎn)沒(méi)有形成一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)欺詐騙賠的問(wèn)題不夠警惕給不法分子提供了可乘之機(jī)。因此保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)與政府相關(guān)部門(mén)結(jié)合起來(lái)，加強(qiáng)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，增強(qiáng)人民的保險(xiǎn)意識(shí)，提高人民對(duì)于欺詐騙賠問(wèn)題危害性的認(rèn)識(shí)。另外汽車(chē)保險(xiǎn)公司也可以設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)構(gòu)，對(duì)于欺詐騙賠的不發(fā)分子進(jìn)行嚴(yán)懲，而對(duì)于舉報(bào)欺詐騙賠行為的人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)汽車(chē)修理廠的審查和監(jiān)督，在對(duì)汽車(chē)修理廠各方面進(jìn)行考察后再選擇合格的汽車(chē)修理廠進(jìn)行合作，對(duì)于發(fā)現(xiàn)參與欺詐騙賠行為的汽車(chē)修理廠不僅要立即終止合作，而且還應(yīng)當(dāng)追究其法律責(zé)任。
3.3針對(duì)汽車(chē)保險(xiǎn)理賠糾紛的解決措施
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)保險(xiǎn)工作人員的培訓(xùn)，提高他們的服務(wù)水平，并且加強(qiáng)他們的專業(yè)技能培訓(xùn)，靈活運(yùn)用各項(xiàng)保險(xiǎn)條款。保險(xiǎn)公司積極提供優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)服務(wù)，有利于把握住保險(xiǎn)市場(chǎng)份額和贏得更多的客戶。另外汽車(chē)保險(xiǎn)人在簽訂保險(xiǎn)合同前，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款中的內(nèi)容，并且結(jié)合自身的實(shí)際情況選擇險(xiǎn)種，切忌不明就里的簽訂合同，導(dǎo)致日后的理賠糾紛不斷。被保險(xiǎn)人在發(fā)生交通事故之后，應(yīng)當(dāng)積極搜集證據(jù)，等到保險(xiǎn)公司人員現(xiàn)場(chǎng)勘查定損完畢以后再進(jìn)行汽車(chē)的修理，私了不僅不能解決問(wèn)題，而且保險(xiǎn)公司也會(huì)因此而拒絕理賠服務(wù)。
4.總結(jié)
【論文關(guān)鍵詞】：保險(xiǎn)理賠理賠工作理賠效率
【論文摘要】：目前，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展雖然說(shuō)已經(jīng)有一段時(shí)間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險(xiǎn)，也許由于保險(xiǎn)的宣傳力度不到位，但更多的在于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的自身存在一定問(wèn)題，其中最重要的就是"理賠難"的問(wèn)題。這是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)亟待解決的問(wèn)題，文章主要通過(guò)保險(xiǎn)理賠的概念，來(lái)界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險(xiǎn)理賠存在的具體問(wèn)題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。
提到買(mǎi)保險(xiǎn)，很多人很不屑。在很多老百姓看來(lái)，當(dāng)保險(xiǎn)公司請(qǐng)求你買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，可以毫不夸張的說(shuō)你甚至比上帝還親切，但等到問(wèn)題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司會(huì)找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛?，要么說(shuō)你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國(guó)大部分老百姓對(duì)保險(xiǎn)的感受和態(tài)度，雖然這種對(duì)保險(xiǎn)的說(shuō)法有點(diǎn)過(guò)于片面或者說(shuō)是有點(diǎn)認(rèn)識(shí)上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)存在的問(wèn)題，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是"買(mǎi)保險(xiǎn)容易，理賠難"的問(wèn)題。人們買(mǎi)保險(xiǎn)的目的就是能夠?qū)ξ磥?lái)不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說(shuō)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會(huì)受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺(jué)，試想一下他們還會(huì)再次購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)嗎？中國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)要真是這樣那還會(huì)有前途嗎？要想使中國(guó)老百姓的觀念改變，使他們覺(jué)得買(mǎi)保險(xiǎn)就好像是找到一個(gè)可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險(xiǎn)理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)理賠的重要性，通過(guò)界定保險(xiǎn)理賠的概念及其保險(xiǎn)理賠工作的原則，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)理賠的問(wèn)題和存在的原因，從而最終提出提高我國(guó)保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略。為中國(guó)保險(xiǎn)公司在面對(duì)已經(jīng)全面開(kāi)放的保險(xiǎn)市場(chǎng)，國(guó)外保險(xiǎn)公司進(jìn)入的激烈競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)的情況下提出一點(diǎn)參考意見(jiàn)。
一、保險(xiǎn)理賠的概念及其理賠工作的原則
保險(xiǎn)理賠是指在接受被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開(kāi)保險(xiǎn)責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任而拒絕賠償。保險(xiǎn)理賠工作從接受被保險(xiǎn)人的損失通知開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向保險(xiǎn)人（或收益人）支付或給付款項(xiàng)，是一項(xiàng)比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險(xiǎn)工作必須遵循一定的原則。
首先要樹(shù)立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽(tīng)起來(lái)也許覺(jué)得空話，但它必須作為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險(xiǎn)人要急被保險(xiǎn)人之急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時(shí)支付賠款，幫助企業(yè)或個(gè)人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險(xiǎn)人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)方在處理陪案時(shí)，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時(shí)還要向被保險(xiǎn)人講明道理。要依法辦事，堅(jiān)持重合同、守信用，只有這樣，才能樹(shù)立保險(xiǎn)的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)的積極影響。
最后要堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險(xiǎn)工作者在長(zhǎng)期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動(dòng)"就是要求保險(xiǎn)理賠人員對(duì)出險(xiǎn)的案件，要積極、主動(dòng)地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)查勘，掌握出險(xiǎn)的情況，進(jìn)行事故分析，確定保險(xiǎn)責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對(duì)賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時(shí)。"準(zhǔn)確"就是要求保險(xiǎn)理賠人員從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，不錯(cuò)賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時(shí)還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計(jì)算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時(shí)間，也是不可取的?？偟囊髴?yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。
二、當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)理賠中的問(wèn)題及原因
（一）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)過(guò)于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識(shí)相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營(yíng)銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力和認(rèn)識(shí)水平的影響，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒(méi)有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理工作相對(duì)滯后
（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)化進(jìn)程的加快，保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，為了穩(wěn)定自己的市場(chǎng)份額，對(duì)投保人提出的無(wú)理要求有姑息的成分，對(duì)不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長(zhǎng)了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險(xiǎn)公司職員或人自律意識(shí)差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險(xiǎn)公司利益。
（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
（四）外部環(huán)境的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，保險(xiǎn)在社會(huì)中的地位不高，人們對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會(huì)出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險(xiǎn)公司賠款。而保險(xiǎn)公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險(xiǎn)業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，保險(xiǎn)公司在處理理賠案時(shí)比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險(xiǎn)原則和保險(xiǎn)準(zhǔn)則，助長(zhǎng)了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。
三、提高保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略
（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)關(guān)系中投保人與保險(xiǎn)人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險(xiǎn)關(guān)系的重要條件，無(wú)論對(duì)投保人還是保險(xiǎn)人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅(jiān)持公平、合理、準(zhǔn)確、及時(shí)原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對(duì)每一筆賠款實(shí)行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險(xiǎn)金；第三，重大保險(xiǎn)金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會(huì)診制度；第四，對(duì)參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識(shí)；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險(xiǎn)的真實(shí)情況。
（二）加快保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門(mén)承擔(dān)的有關(guān)事項(xiàng)剝離出來(lái)，由公估機(jī)構(gòu)專門(mén)行使標(biāo)的出險(xiǎn)檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對(duì)損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對(duì)于人身險(xiǎn)的賠付，應(yīng)由指定的專門(mén)醫(yī)院或經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險(xiǎn)公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書(shū)，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免，謀取私利，增加理賠風(fēng)險(xiǎn)。
（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢(shì)越來(lái)越強(qiáng)，理賠工作難度越來(lái)越大，對(duì)理賠人員素質(zhì)要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險(xiǎn)的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問(wèn)題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識(shí)別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的
能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險(xiǎn)公司利益的能力。
（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險(xiǎn)業(yè)，特別是壽險(xiǎn)業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識(shí)至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。一是思想工作不夠深入，對(duì)職工的思想狀況和個(gè)人行為了解不夠，使一些事故隱患長(zhǎng)期潛伏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問(wèn)題的員工更加有恃無(wú)恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對(duì)違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對(duì)復(fù)核員、核賠員、會(huì)計(jì)、出納應(yīng)分開(kāi)設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險(xiǎn)管理新機(jī)制。
（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險(xiǎn)公司是根據(jù)《公司法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門(mén)經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對(duì)獨(dú)立的法人經(jīng)營(yíng)自。各級(jí)政府和國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)在本地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的地位和作用，并支持保險(xiǎn)公司的合法經(jīng)營(yíng)及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險(xiǎn)行為"財(cái)政化"、保險(xiǎn)賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會(huì)應(yīng)依法實(shí)施保險(xiǎn)監(jiān)管，不得干涉保險(xiǎn)公司的正當(dāng)活動(dòng)，維護(hù)保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
[1]張洪濤,王國(guó)良.保險(xiǎn)核保與理賠，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006.2.
【論文摘要】：目前，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展雖然說(shuō)已經(jīng)有一段時(shí)間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險(xiǎn)，也許由于保險(xiǎn)的宣傳力度不到位，但更多的在于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的自身存在一定問(wèn)題，其中最重要的就是"理賠難"的問(wèn)題。這是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)亟待解決的問(wèn)題，文章主要通過(guò)保險(xiǎn)理賠的概念，來(lái)界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險(xiǎn)理賠存在的具體問(wèn)題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。
提到買(mǎi)保險(xiǎn)，很多人很不屑。在很多老百姓看來(lái)，當(dāng)保險(xiǎn)公司請(qǐng)求你買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，可以毫不夸張的說(shuō)你甚至比上帝還親切，但等到問(wèn)題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司會(huì)找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛?，要么說(shuō)你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國(guó)大部分老百姓對(duì)保險(xiǎn)的感受和態(tài)度，雖然這種對(duì)保險(xiǎn)的說(shuō)法有點(diǎn)過(guò)于片面或者說(shuō)是有點(diǎn)認(rèn)識(shí)上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)存在的問(wèn)題，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是"買(mǎi)保險(xiǎn)容易，理賠難"的問(wèn)題。人們買(mǎi)保險(xiǎn)的目的就是能夠?qū)ξ磥?lái)不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說(shuō)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會(huì)受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺(jué)，試想一下他們還會(huì)再次購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)嗎？中國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)要真是這樣那還會(huì)有前途嗎？要想使中國(guó)老百姓的觀念改變，使他們覺(jué)得買(mǎi)保險(xiǎn)就好像是找到一個(gè)可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險(xiǎn)理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)理賠的重要性，通過(guò)界定保險(xiǎn)理賠的概念及其保險(xiǎn)理賠工作的原則，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)理賠的問(wèn)題和存在的原因，從而最終提出提高我國(guó)保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略。為中國(guó)保險(xiǎn)公司在面對(duì)已經(jīng)全面開(kāi)放的保險(xiǎn)市場(chǎng)，國(guó)外保險(xiǎn)公司進(jìn)入的激烈競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)的情況下提出一點(diǎn)參考意見(jiàn)。
一、保險(xiǎn)理賠的概念及其理賠工作的原則
保險(xiǎn)理賠是指在接受被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開(kāi)保險(xiǎn)責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任而拒絕賠償。保險(xiǎn)理賠工作從接受被保險(xiǎn)人的損失通知開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向保險(xiǎn)人（或收益人）支付或給付款項(xiàng)，是一項(xiàng)比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險(xiǎn)工作必須遵循一定的原則。
首先要樹(shù)立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽(tīng)起來(lái)也許覺(jué)得空話，但它必須作為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險(xiǎn)人要急被保險(xiǎn)人之急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時(shí)支付賠款，幫助企業(yè)或個(gè)人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險(xiǎn)人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)方在處理陪案時(shí)，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失， 不濫賠，同時(shí)還要向被保險(xiǎn)人講明道理。要依法辦事，堅(jiān)持重合同、守信用，只有這樣，才能樹(shù)立保險(xiǎn)的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)的積極影響。
最后要堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險(xiǎn)工作者在長(zhǎng)期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動(dòng)"就是要求保險(xiǎn)理賠人員對(duì)出險(xiǎn)的案件，要積極、主動(dòng)地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)查勘，掌握出險(xiǎn)的 情況，進(jìn)行事故分析，確定保險(xiǎn)責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對(duì)賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時(shí)。"準(zhǔn)確"就是要求保險(xiǎn)理賠人員從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，不錯(cuò)賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時(shí)還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計(jì)算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時(shí)間，也是不可取的?？偟囊髴?yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。
二、 當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)理賠中的問(wèn)題及原因
（一）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)過(guò)于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識(shí)相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營(yíng)銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力和認(rèn)識(shí)水平的影響，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒(méi)有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理工作相對(duì)滯后
（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)化進(jìn)程的加快，保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，為了穩(wěn)定自己的市場(chǎng)份額，對(duì)投保人提出的無(wú)理要求有姑息的成分，對(duì)不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長(zhǎng)了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險(xiǎn)公司職員或人自律意識(shí)差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險(xiǎn)公司利益。
（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
（四）外部環(huán)境的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，保險(xiǎn)在社會(huì)中的地位不高，人們對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會(huì)出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險(xiǎn)公司賠款。而保險(xiǎn)公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險(xiǎn)業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，保險(xiǎn)公司在處理理賠案時(shí)比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險(xiǎn)原則和保險(xiǎn)準(zhǔn)則，助長(zhǎng)了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。
三、 提高保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略
（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)關(guān)系中投保人與保險(xiǎn)人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險(xiǎn)關(guān)系的重要條件，無(wú)論對(duì)投保人還是保險(xiǎn)人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅(jiān)持公平、合理、準(zhǔn)確、及時(shí)原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對(duì)每一筆賠款實(shí)行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險(xiǎn)金；第三，重大保險(xiǎn)金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會(huì)診制度；第四，對(duì)參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識(shí)；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險(xiǎn)的真實(shí)情況。
（二）加快保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門(mén)承擔(dān)的有關(guān)事項(xiàng)剝離出來(lái)，由公估機(jī)構(gòu)專門(mén)行使標(biāo)的出險(xiǎn)檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對(duì)損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對(duì)于人身險(xiǎn)的賠付，應(yīng)由指定的專門(mén)醫(yī)院或經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險(xiǎn)公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書(shū)，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免濫用職權(quán)，謀取私利，增加理賠風(fēng)險(xiǎn)。
（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢(shì)越來(lái)越強(qiáng)，理賠工作難度越來(lái)越大，對(duì)理賠人員素質(zhì)要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險(xiǎn)的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問(wèn)題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識(shí)別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的
能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險(xiǎn)公司利益的能力。
（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險(xiǎn)業(yè)，特別是壽險(xiǎn)業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識(shí)至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。一是思想工作不夠深入，對(duì)職工的思想狀況和個(gè)人行為了解不夠，使一些事故隱患長(zhǎng)期潛伏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問(wèn)題的員工更加有恃無(wú)恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對(duì)違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對(duì)復(fù)核員、核賠員、會(huì)計(jì)、出納應(yīng)分開(kāi)設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險(xiǎn)管理新機(jī)制。
（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險(xiǎn)公司是根據(jù)《公司法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門(mén)經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對(duì)獨(dú)立的法人經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。各級(jí)政府和國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)在本地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的地位和作用，并支持保險(xiǎn)公司的合法經(jīng)營(yíng)及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險(xiǎn)行為"財(cái)政化"、保險(xiǎn)賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會(huì)應(yīng)依法實(shí)施保險(xiǎn)監(jiān)管，不得濫用職權(quán)干涉保險(xiǎn)公司的正當(dāng)活動(dòng)，維護(hù)保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
[1] 張洪濤, 王國(guó)良. 保險(xiǎn)核保與理賠，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006.2.
