時(shí)間：2023-08-31 16:23:27
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[關(guān)鍵詞] 咳嗽變異性哮喘；吸入治療；沙美特羅/丙酸氟替卡松；丙酸倍氯米松
[中圖分類(lèi)號(hào)] R974 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（a）-0094-02
咳嗽變異性哮喘（CAV）又稱(chēng)咳嗽型哮喘，以慢性咳嗽為唯一或主要的臨床表現(xiàn)，有氣道高反應(yīng)性，又稱(chēng)過(guò)敏性哮喘[1]，是支氣管哮喘的一種特殊類(lèi)型，臨床上若得不到及時(shí)有效的治療可能會(huì)發(fā)展成為典型的哮喘，常在夜間或清晨持續(xù)反復(fù)發(fā)作，多由運(yùn)動(dòng)、冷空氣、氣候變化或由呼吸道感染誘發(fā)或加重，易誤診或漏診[2]。吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療CVA。本研究用舒利迭（沙美特羅/氟替卡松干粉劑，SM/FP）霧化吸入治療咳嗽變異性哮喘，取得顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2006年6月～2011年6月在本院就診的100例CVA患者為研究對(duì)象，其中，男54例，女46例；年齡18～66歲，平均（31.8±10.2）歲；病程2個(gè)月～3年，平均（7.0±5.6）個(gè)月。符合如下的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：不明顯原因咳嗽達(dá)2個(gè)月以上；體格檢查及X線胸片檢查正常；支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；抗生素和止咳藥均無(wú)效，使用支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素治療有效，停藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)；除外相似臨床表現(xiàn)的疾病，如急慢性支氣管炎，胃食管反流，左心衰竭，支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。兩組性別、年齡、病程及病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
觀察組：舒利迭每次1吸（50 μg沙美特羅/250 μg丙酸氟替卡松），癥狀緩解后改為每次50 μg/100 μg，均為Bid；對(duì)照組：吸入倍氯米松氣霧劑（BDP），250 μg/次，Bid。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 臨床癥狀評(píng)分 （1）日間癥狀評(píng)分：0分為無(wú)癥狀（氣喘、呼吸困難或咳嗽等）；1分為有輕微癥狀，或間歇出現(xiàn)，不被患者重視；2分為有中等程度癥狀，或癥狀頻繁出現(xiàn)，至少有1次的正常生活受到影響；3分為癥狀持續(xù)，影響日?；顒?dòng)。（2）夜間癥狀評(píng)分：0分為夜間無(wú)任何哮喘癥狀；1分為夜間因呼吸困難憋醒1次或有早醒癥狀；2分為呼吸困難憋醒和早醒癥狀2次以上；3分為夜間經(jīng)常因呼吸困難憋醒，但尚能間斷入眠；4分為端坐呼吸、不能入眠。
1.3.2 晨間呼氣峰流速（PEFam）測(cè)量方法 用簡(jiǎn)易呼氣峰流速儀測(cè)定晨間呼氣峰流速（PEFam）。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療后癥狀緩解情況
觀察組咳嗽消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者治療前、后觀察指標(biāo)比較
兩組治療前后PEF癥狀積分比較見(jiàn)表2。
2.3 不良反應(yīng)
兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。
2.4 結(jié)論
聯(lián)合吸入低劑量的FP和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑SM是控制咳嗽變異性哮喘的較好方法，加入低劑量的長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的療效優(yōu)于單一糖皮質(zhì)激素。
3 討論
呼吸道炎癥和平滑肌功能異常為哮喘的主要病理生理改變。舒利迭成分SM主要作用于平滑肌細(xì)胞興奮β2受體，最終使呼吸道平滑肌松弛，對(duì)支氣管產(chǎn)生持久的舒張作用。另一成分FP，則通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素（ICS）的受體結(jié)合促進(jìn)有效的抗炎活性，從而抑制炎性細(xì)胞的滲出、上皮細(xì)胞的增生和損傷以及基底膜的增厚，減輕呼吸道炎癥。這兩類(lèi)藥作用機(jī)制和作用靶位不一，兩者的聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用[4]。此外，ICS能增強(qiáng)肺組織細(xì)胞膜上β2受體蛋白的合成，并能降低β2受體不敏感性和耐藥性。反過(guò)來(lái)β2受體可激活無(wú)活性的ICS受體，使受體對(duì)類(lèi)固醇的刺激更敏感，增強(qiáng)ICS效能。聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同效應(yīng)，在使用SM的同時(shí)可較少I(mǎi)CS的吸入劑量，從而減少激素的副作用。本研究中吸入BDP量明顯高于舒利迭中ICS的吸入量，且在改善肺功能、癥狀控制上均顯示快速及更大程度的改善，安全性良好。因此推薦[5]低劑量吸入ICS可最大限度地減少I(mǎi)CS的全身不良反應(yīng)，并能有效快速控制咳嗽癥狀，可使患者主觀迅速感受到治療的有效性，患者愿意接受治療，增加了對(duì)治療的依從性。本研究證實(shí)聯(lián)合吸入低劑量的FP和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑療效優(yōu)于單一糖皮質(zhì)激素。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：五音療法；有氧運(yùn)動(dòng)；經(jīng)前期綜合征；性激素
經(jīng)前期綜合征(PMS)是指反復(fù)發(fā)生在經(jīng)前周期性出現(xiàn)軀體、精神癥狀為特征的綜合征【1】。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PMS發(fā)生率達(dá)30%-90%，不同程度干擾婦女的日常生活和工作，其中5%-10%是重度患者需治療，嚴(yán)重干擾婦女的日常生活和工作，更甚者有自殺傾向【2-3】。目前治療PMS的方法有心理治療、調(diào)節(jié)生活狀態(tài)及藥物治療，效果均不理想。
本研究通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)五音（宮、商、角、徵、羽）和有氧運(yùn)動(dòng)兩者科學(xué)地結(jié)合產(chǎn)生的互動(dòng)效應(yīng)，調(diào)節(jié)情志臟腑于平衡，旨在調(diào)節(jié)經(jīng)前期綜合征患者性激素水平，達(dá)到治本的目的。本研究通過(guò)相關(guān)的臨床研究，取得了一定成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）PMS診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)精神病協(xié)會(huì)（APA）和美國(guó)國(guó)家精神健康協(xié)會(huì)(NIMH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)【4】；（2）無(wú)軀體及腦器質(zhì)性疾病者，聽(tīng)力正常；（3) 患者依從性好，喜歡聽(tīng)音樂(lè)，并能堅(jiān)持治療者；（4）患者愿意簽寫(xiě)知情同意書(shū)。
1.2一般資料 觀察病例均為2012年9月到2014年6月在番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院婦科門(mén)診治療的120例經(jīng)前期綜合征患者，采用隨機(jī)分組法將患者分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組患者年齡為20～45歲，平均年齡（36.7±4.68）歲；對(duì)照組年齡為19～46歲，平均年齡（37.1±5.23）歲。兩組患者的年齡、月經(jīng)周期等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性。
2治療方法
2.1 對(duì)照組：維生素B6片10mg tid配合氟西汀片20mgqd，連續(xù)服用3個(gè)月。
2.2 治療組：
1）中醫(yī)五音療法：
①暴躁在五行中屬“火”，聽(tīng)徵調(diào)音樂(lè)，如《步步高》、《狂歡》、《入行曲》等。
②壓抑在五行中屬“土”，聽(tīng)宮調(diào)式樂(lè)曲，如《春江花月夜》、《月兒高》、《月光奏鳴曲》等。③悲哀在五行中屬“金”，聽(tīng)商調(diào)式樂(lè)曲，如《第三交響曲》、《嘎達(dá)梅林》、《悲愴》等。
④憤怒在五行中屬“木”，聽(tīng)角調(diào)式樂(lè)曲，如《春風(fēng)自得》、《江南好》，現(xiàn)代鋼琴曲等。
⑤絕望在五行中屬“水”，聽(tīng)徵調(diào)式樂(lè)曲，如《輕騎兵進(jìn)行曲》、《喜洋洋》，中國(guó)的吹打樂(lè)等。
音樂(lè)治療每日2次，每次30分鐘左右為宜。治療的音量應(yīng)掌握適度，一般以60分貝以下療效最佳。
2）有氧運(yùn)動(dòng)療法：此項(xiàng)目根據(jù)個(gè)人喜好選擇跳繩、步行、快走、慢跑、競(jìng)走、騎自行車(chē)、跳健身舞、做韻律操等。每次有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為40-60分鐘，每周運(yùn)動(dòng)2～5次，選擇在14：00-17：00時(shí)進(jìn)行較好。兩種方法療程為3個(gè)月。
3 療效觀察和方法
3.1觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前一月經(jīng)周期及治療后月經(jīng)周期的卵泡期、黃體期的血清性激素水平值，包括血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、泌乳素（PRL）。
3.2標(biāo)本采集 受試者于清晨10時(shí)空腹采靜脈血6mL，取3ml置入分離管中，3000 r/min 離心10min，將上層血清-20℃冰箱保存。
3.3 標(biāo)本檢測(cè) 儀器為羅氏cobasE411化學(xué)發(fā)光儀，采用放射免疫法，試劑盒均購(gòu)自天津九鼎公司。
3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料予均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）形式表示；組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較符合正態(tài)性及方差齊性者，用成組t檢驗(yàn)，不符合者運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)。
4結(jié)果
4.1兩組患者血清性激素水平值變化情況比較
表1兩組患者治療前后血清E2、P、PRL指標(biāo)變化情況（ ±S）
注：與對(duì)照組比較，治療前*P >0.05；治療后#P
與治療前比較，對(duì)照組&P >0.05；治療組@P
5 討論
《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》、《 素問(wèn)?金匾真言論》就把五聲音階中宮(DO),商(RE)、角(MI ),徵(SOL)、羽(LA)與人的五臟(脾、肺、肝、心、腎)和五志(思、憂(yōu)、怒、喜、恐)等多方面內(nèi)容運(yùn)用陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)相應(yīng)地、有機(jī)地聯(lián)系在一起【5】。中醫(yī)五音療法通過(guò)辯證選樂(lè),把偏離了“和諧”的臟腑調(diào)理平衡達(dá)到治療經(jīng)前期綜合征治本的目的。而有氧運(yùn)動(dòng)能充分酵解體內(nèi)的糖分，增強(qiáng)和改善心肺功能，調(diào)節(jié)心理和精神狀態(tài)，達(dá)到調(diào)節(jié)性激素代謝分泌的作用【6】。
本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)五音療法聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)，能夠刺激血清雌二醇及孕酮的分泌，降低泌乳素水平，與自身治療前及對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性；醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)；醫(yī)療體制改革
中圖分類(lèi)號(hào)：R012文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1001-6260（2008）01-0008-05
一、引 言
一個(gè)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度，取決于價(jià)格變化在多大程度上影響消費(fèi)者在不同企業(yè)產(chǎn)品之間的選擇。當(dāng)一個(gè)行業(yè)中的企業(yè)家數(shù)比較多時(shí)，降價(jià)的企業(yè)可以從較多的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手那里爭(zhēng)得顧客，而提價(jià)的企業(yè)也更容易流失顧客。因此，在一般的行業(yè)中，市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度隨著行業(yè)中企業(yè)數(shù)量的增加而增強(qiáng)，并導(dǎo)致行業(yè)價(jià)格水平降低。然而在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，增加醫(yī)院的數(shù)量和取消行業(yè)進(jìn)入限制等辦法并不能有效地降低價(jià)格水平。根本的原因在于，患者在就醫(yī)之前無(wú)法獲知所要接受的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，事后也無(wú)法比較不同醫(yī)院提供同類(lèi)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，因此，醫(yī)院的價(jià)格變化難以影響其市場(chǎng)份額的變化，從而降低了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，導(dǎo)致過(guò)高的價(jià)格水平。
為了控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)高的價(jià)格水平，許多國(guó)家的主要做法是引入醫(yī)患之外的第三方力量來(lái)克服醫(yī)患之間的知識(shí)和信息不對(duì)稱(chēng)性，從而削弱醫(yī)院或醫(yī)生的市場(chǎng)勢(shì)力。典型的做法有兩種：一是借助于市場(chǎng)力量，例如用營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司來(lái)制衡醫(yī)院和醫(yī)生的行為；二是借助于政府力量，例如用非營(yíng)利性的政府監(jiān)管來(lái)約束醫(yī)院或醫(yī)生的行為。無(wú)論是利用市場(chǎng)的力量還是利用政府的力量，都有很高的制度和運(yùn)行成本。
我國(guó)的醫(yī)療體制改革正值模式選擇的關(guān)鍵時(shí)期，能否建立一個(gè)既可以充分利用市場(chǎng)的內(nèi)在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，又能夠避免或減少第三方力量介入的高額成本的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，是我們目前關(guān)心的緊迫問(wèn)題。本文指出，現(xiàn)代電子信息和數(shù)據(jù)處理技術(shù)為我們提供了這個(gè)可能性，只要能夠建立一個(gè)收集和處理醫(yī)院的價(jià)格和質(zhì)量信息的公共平臺(tái)，患者就可以在就醫(yī)之前依據(jù)這些信息做出就醫(yī)的選擇。這些關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量的信息足以在極大的程度上提高醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)性，使我們有可能建立一個(gè)不同于其他國(guó)家的具有更高效率的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
二、市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性及其決定因素
一個(gè)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)性是強(qiáng)還是弱，是通過(guò)價(jià)格變化對(duì)于企業(yè)產(chǎn)品需求的影響大小表現(xiàn)出來(lái)的。把價(jià)格變化對(duì)于企業(yè)產(chǎn)品需求的影響分解為兩種效應(yīng)：一種是需求法則效應(yīng)，即價(jià)格變化對(duì)于企業(yè)原有市場(chǎng)份額內(nèi)的消費(fèi)者需求的影響；另一種是行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)，即價(jià)格變化對(duì)于消費(fèi)者在不同企業(yè)的產(chǎn)品之間選擇的影響。把價(jià)格變化對(duì)于需求的影響分解為需求法則效應(yīng)和行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)的思想，與張伯倫（Chamberlin）關(guān)于壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的雙需求曲線的思想是一致的（莫瑞斯，2001）。張伯倫的壟斷競(jìng)爭(zhēng)理論的邏輯如圖1所示：dd曲線代表行業(yè)中其他企業(yè)價(jià)格保持不變條件下所考察的企業(yè)產(chǎn)品的需求曲線；DD曲線代表行業(yè)中所有企業(yè)都采取一致的價(jià)格變化條件下所考察的企業(yè)產(chǎn)品的需求曲線。由于價(jià)格變化是一致的，所以DD曲線預(yù)示行業(yè)中企業(yè)各自的市場(chǎng)份額保持不變，它描述的是需求法則效應(yīng)。舉例來(lái)說(shuō)，當(dāng)企業(yè)的產(chǎn)品價(jià)格由圖1中的p降到p1時(shí)，需求法則效應(yīng)對(duì)應(yīng)的需求增加為qq1，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)對(duì)應(yīng)的需求增加為q1q2。
企業(yè)的價(jià)格決策由dd曲線決定，而dd曲線的形態(tài)由企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)性決定。當(dāng)企業(yè)的產(chǎn)品需求對(duì)其價(jià)格變化很敏感時(shí)，表示不同的企業(yè)產(chǎn)品之間的替代性很強(qiáng)，dd曲線平坦，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)強(qiáng)，價(jià)格也定得低。考慮一種極端的情形：當(dāng)一個(gè)企業(yè)的價(jià)格變化不影響顧客在不同企業(yè)產(chǎn)品之間的選擇時(shí)，企業(yè)的需求變化只有需求法則效應(yīng)成分，dd曲線與DD曲線重合。這種極端情形的結(jié)果是，行業(yè)中的每一個(gè)企業(yè)都如同在一個(gè)相對(duì)隔離的局部市場(chǎng)上，每個(gè)企業(yè)都面對(duì)由DD曲線描述的市場(chǎng)需求。這時(shí)，企業(yè)的最優(yōu)定價(jià)就是在其局部市場(chǎng)上的壟斷價(jià)格，整個(gè)行業(yè)將處于壟斷的價(jià)格水平。在這種極端的情形下，企業(yè)之間其實(shí)是沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的，用取消行業(yè)進(jìn)入限制的辦法來(lái)降低價(jià)格水平也是沒(méi)有作用的。當(dāng)然，實(shí)際情況一般達(dá)不到這里所說(shuō)的極端情形。不過(guò)，整個(gè)行業(yè)的價(jià)格水平與企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)性是密切關(guān)聯(lián)的。下面我們來(lái)深入考察影響市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的因素。
影響市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的因素可以從空間和時(shí)間兩個(gè)維度來(lái)考察。在空間維度上，影響競(jìng)爭(zhēng)性的因素有產(chǎn)品或服務(wù)的價(jià)格、性能、質(zhì)量、位置等；在時(shí)間維度上，影響競(jìng)爭(zhēng)性的因素是消費(fèi)者需要花費(fèi)多少時(shí)間來(lái)獲得產(chǎn)品或服務(wù)的價(jià)格、性能、質(zhì)量、位置等方面的信息?？臻g維度和時(shí)間維度這兩方面的因素，對(duì)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的影響是同樣重要的。比方說(shuō)，即便行業(yè)中所有企業(yè)的產(chǎn)品都是完全一樣的，只要消費(fèi)者難以獲得各個(gè)企業(yè)產(chǎn)品的價(jià)格信息，市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性仍然會(huì)很弱，甚至還不如一個(gè)產(chǎn)品差異較大而價(jià)格信息比較透明的市場(chǎng)。
在關(guān)于企業(yè)價(jià)格決策的分析中，人們很少關(guān)心價(jià)格和質(zhì)量信息的傳播對(duì)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的影響，其原因或許是在一般的商品和服務(wù)市場(chǎng)上，價(jià)格信息的獲得不成為一個(gè)問(wèn)題。實(shí)際情況往往不是這樣，價(jià)格搜尋理論就是一個(gè)重要的例子。依據(jù)價(jià)格搜尋理論，消費(fèi)者事前不知道各個(gè)產(chǎn)品的具體價(jià)格信息，只知道價(jià)格的分布，然后在市場(chǎng)上搜尋，通過(guò)比較繼續(xù)搜尋價(jià)格信息的預(yù)期收益和搜尋成本來(lái)決定是否購(gòu)買(mǎi)眼下遇到的商品。價(jià)格搜尋理論把價(jià)格理論與實(shí)踐之間的距離拉近了，不過(guò)，它有一個(gè)前提條件，就是當(dāng)消費(fèi)者遇到一種商品時(shí)，在購(gòu)買(mǎi)之前就能夠知道該商品的價(jià)格和質(zhì)量。顯然，這還不足以刻畫(huà)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的情形。
三、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的特殊性
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一個(gè)顯著特征是價(jià)格和質(zhì)量信息的事前不可知性和事后不可比性。當(dāng)一個(gè)患者看病時(shí)，因?yàn)榛颊邆€(gè)體的差異性以及醫(yī)療服務(wù)效果的不確定性，患者是無(wú)法知道將要接受的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格的，甚至連所要接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也不知道。不僅如此，就連醫(yī)生也不能事先確定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量。即便醫(yī)院或醫(yī)生提供的每一個(gè)單項(xiàng)服務(wù)的價(jià)格都是確定的，也會(huì)因?yàn)椴荒苁虑按_定治愈患者最終需要的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量而導(dǎo)致總的看病費(fèi)用的不確定性。當(dāng)疾病治愈后，患者雖然已經(jīng)獲得了所在醫(yī)院的價(jià)格和質(zhì)量信息，但由于患者的個(gè)體差異性和醫(yī)療服務(wù)的不可重復(fù)性，獲得的事后價(jià)格和質(zhì)量信息一般也不能與其他醫(yī)院或醫(yī)生提供的相同醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，以確定價(jià)格和質(zhì)量之間的相對(duì)差異。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息的事前不可知性和事后不可比性，使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息難以在患者之間擴(kuò)散，并影響患者在就醫(yī)之前對(duì)于醫(yī)院的選擇。
醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息難以在患者之間擴(kuò)散的另一個(gè)重要原因，是獲得信息的特殊方式。一個(gè)患者要在就醫(yī)之前獲得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息，只能通過(guò)與有相同患病經(jīng)歷的患者面對(duì)面的交流來(lái)實(shí)現(xiàn)，而不能通過(guò)到各家醫(yī)院咨詢(xún)來(lái)達(dá)到目的。原因可能是醫(yī)院的數(shù)目較多以致咨詢(xún)成本過(guò)高，也可能是醫(yī)院不愿意說(shuō)真話以致得到的價(jià)格和質(zhì)量信息不可信，還可能是獲得的價(jià)格和質(zhì)量信息雖然可信，但它們類(lèi)似統(tǒng)計(jì)資料，以致患者缺乏相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)知識(shí)來(lái)確定價(jià)格和質(zhì)量差異的可置信度。總之，患者試圖在就醫(yī)之前獲得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息，是一件費(fèi)時(shí)費(fèi)力的事情。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息在患者之間擴(kuò)散得過(guò)慢，以至于形成了顯著不同于其他商品或服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)特征。
嚴(yán)格地說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息在患者之間擴(kuò)散是一個(gè)時(shí)間過(guò)程。當(dāng)一個(gè)醫(yī)院改變醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量時(shí)，考察的時(shí)間越短，價(jià)格和質(zhì)量變化的信息就越不容易在患者群體中擴(kuò)散。新來(lái)的患者一般是通過(guò)與以往患者的面對(duì)面交流來(lái)獲得信息的，因此，當(dāng)考察的時(shí)間不長(zhǎng)時(shí)，一個(gè)醫(yī)院改變其醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量對(duì)其市場(chǎng)份額的影響幾乎可以忽略不計(jì)。或者說(shuō)，在短期，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量變化只有需求法則效應(yīng)在起作用，醫(yī)院的需求由圖1中的DD曲線來(lái)描述。當(dāng)考察的時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，價(jià)格和質(zhì)量變化的信息有可能在較大的范圍內(nèi)擴(kuò)散（僅僅是一種可能性），從而會(huì)影響到新的患者的就醫(yī)選擇，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)開(kāi)始顯現(xiàn)，醫(yī)院的需求由圖1中的dd曲線來(lái)描述。
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)行為不能用典型的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)來(lái)刻畫(huà)。除去少數(shù)專(zhuān)科醫(yī)院形成的壟斷或寡頭市場(chǎng)結(jié)構(gòu)之外，一般認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)屬于壟斷競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。這個(gè)說(shuō)法值得商榷。我們可以從決策時(shí)間的角度來(lái)理解圖1的壟斷競(jìng)爭(zhēng)理論：dd曲線描述的是“短期”需求，表示競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手尚未來(lái)得及對(duì)所考察企業(yè)的價(jià)格變化做出反應(yīng)；而DD曲線描述的是“長(zhǎng)期”需求，表示競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手能夠?qū)λ疾炱髽I(yè)的價(jià)格變化做出反應(yīng)。價(jià)格決策屬于“短期”決策，所以對(duì)企業(yè)價(jià)格決策起作用的是dd曲線。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，對(duì)醫(yī)院的短期價(jià)格決策起作用的恰恰不是dd曲線，而是DD曲線。當(dāng)考察的時(shí)間足夠長(zhǎng)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息將可能影響患者在不同的醫(yī)院之間的選擇，這正是dd曲線描述的情形，參見(jiàn)圖2。與圖1的一般的壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)對(duì)比，在成本函數(shù)相同的條件下，達(dá)到行業(yè)進(jìn)入退出均衡時(shí)，圖2所示的情形對(duì)應(yīng)較高的價(jià)格水平。
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的另一個(gè)特點(diǎn)是價(jià)格水平與市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的無(wú)關(guān)性。反壟斷政策的理論基礎(chǔ)是，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)決定企業(yè)行為，企業(yè)行為決定行業(yè)績(jī)效，這就是產(chǎn)業(yè)組織理論中“結(jié)構(gòu)―行為―績(jī)效”分析構(gòu)架的基本思想。不過(guò)，對(duì)其他行業(yè)行之有效的反壟斷政策對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)卻難以發(fā)揮作用。原因是在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，醫(yī)院之間“天然”缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，這一特征割斷了“結(jié)構(gòu)―行為―績(jī)效”的鏈條。按照一般的觀點(diǎn)，只要能夠消除行業(yè)的進(jìn)入限制，就能夠有效地遏制行業(yè)的價(jià)格水平。這個(gè)見(jiàn)解對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的有效性是值得商榷的。行業(yè)自由進(jìn)入的結(jié)果是行業(yè)中的企業(yè)無(wú)法獲得大于零的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，這一點(diǎn)總是成立的，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也不會(huì)例外。不過(guò)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)沒(méi)有超額利潤(rùn)的狀態(tài)可以表現(xiàn)為醫(yī)院的服務(wù)能力利用不足，以致平均成本提高。在圖2中，DD曲線與平均成本曲線相切表示醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)為零，但卻對(duì)應(yīng)于一個(gè)更高的價(jià)格水平。
四、遏制醫(yī)療服務(wù)高價(jià)格的辦法和代價(jià)
如何控制過(guò)高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平和醫(yī)療衛(wèi)生支出，是一個(gè)世界性的難題。在各國(guó)的實(shí)踐中，通行的做法是在醫(yī)患雙方之外，引入第三方力量來(lái)制約具有信息優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)勢(shì)力的醫(yī)院或醫(yī)生的行為（顧昕，2005；葛恒云，2006；劉曉鶯，2005）。典型的模式有兩種：一個(gè)是利用市場(chǎng)制衡機(jī)制，例如，由營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司來(lái)監(jiān)督醫(yī)院或醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量的合理性，以美國(guó)模式最具代表性；一個(gè)是利用政府監(jiān)控機(jī)制，例如，由政府的衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量實(shí)行監(jiān)督和控制，以英國(guó)模式最具代表性。無(wú)論是營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司還是非營(yíng)利性的政府醫(yī)療管理部門(mén)，它們都具有相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和討價(jià)還價(jià)的市場(chǎng)力量，足以與醫(yī)院或醫(yī)生處于對(duì)等的地位。
無(wú)論是利用市場(chǎng)制衡機(jī)制還是利用政府監(jiān)控機(jī)制，它們都有很高的制度成本。利用市場(chǎng)制衡機(jī)制的成本主要有：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)公司監(jiān)督和檢查醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量的合理性的成本；（2）醫(yī)療保險(xiǎn)公司用于防范投保者道德風(fēng)險(xiǎn)的成本；（3）因收入水平較低而無(wú)力投保的患者仍然要由政府提供相應(yīng)的醫(yī)療保障，以及由此而來(lái)的市場(chǎng)保險(xiǎn)與政府保障之間的協(xié)調(diào)成本。從整個(gè)社會(huì)的角度來(lái)看，所有醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本和利潤(rùn)都最終由患者承擔(dān)，因此，利用市場(chǎng)制衡機(jī)制來(lái)遏制醫(yī)療服務(wù)的高價(jià)格的社會(huì)總成本是很高的。
利用政府監(jiān)控機(jī)制的成本主要有：（1）政府設(shè)立的監(jiān)督、控制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的管理成本；（2）因、尋租腐敗、特殊利益集團(tuán)控制等引起的政府失靈的成本；（3）政府監(jiān)控條件下的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)在質(zhì)量上通常具有一致性的特點(diǎn)，這種較少差異的醫(yī)療服務(wù)很難滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的多樣化需要，由此導(dǎo)致的間接成本。另外，從原則上說(shuō)，雖然沒(méi)有辦法能夠證明政府一定管不好一件事情，但是從以往的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的歷史來(lái)看，把管好醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的希望寄托在政府身上將是最大的冒險(xiǎn)。
五、建立高度競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的辦法
有沒(méi)有辦法既能夠提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，充分發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的基礎(chǔ)性作用，同時(shí)又能夠避開(kāi)第三方力量直接介入的高額成本？這是我國(guó)目前的醫(yī)療體制改革關(guān)心的問(wèn)題之一。依據(jù)前文的分析，提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的關(guān)鍵在于，患者能否在做出就醫(yī)的決策之前獲得有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息。
我們以為，最有效的辦法是由政府有關(guān)部門(mén)出面建立提供醫(yī)療服務(wù)信息的公共平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)技術(shù)收集并處理各家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息，并向社會(huì)公眾提供。這種做法的作用有兩點(diǎn)：其一，患者雖然不可能事先知道自己看病的具體費(fèi)用和質(zhì)量，但卻可以事先獲得不同醫(yī)院看病的預(yù)期費(fèi)用和預(yù)期質(zhì)量，并依據(jù)這些信息在醫(yī)院之間做出選擇，這將極大地提高醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)性；其二，醫(yī)院的所有收費(fèi)和質(zhì)量信息都會(huì)有連續(xù)記錄，這種累積效應(yīng)是對(duì)醫(yī)院短期行為的最有效的約束。如果政府的衛(wèi)生管理部門(mén)真的能夠做到這一點(diǎn)，我們有理由相信，在現(xiàn)在看起來(lái)最缺乏競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，在將來(lái)會(huì)成為競(jìng)爭(zhēng)最激烈的行業(yè)之一，從而在根本上解決醫(yī)療服務(wù)行業(yè)價(jià)格水平過(guò)高的問(wèn)題。
當(dāng)然，實(shí)際情況要復(fù)雜得多，操作起來(lái)也要困難得多。比方說(shuō)，政府有關(guān)部門(mén)選擇什么樣的指標(biāo)來(lái)表述醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息？一方面，指標(biāo)要盡可能減少二義性，使醫(yī)院方面操作簡(jiǎn)單，并能夠較好地防止提供虛假數(shù)據(jù)；另一方面，指標(biāo)要盡可能簡(jiǎn)單，使外行的患者也能夠看得懂。但不論實(shí)際操作起來(lái)會(huì)有什么樣的困難，由政府提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息，而不直接干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的改革方向應(yīng)該是正確的。
六、對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革的啟示
從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的視角分析醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的問(wèn)題，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療體制改革至少有以下三點(diǎn)啟示：
其一，在理論上，可以為醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平與市場(chǎng)化之間的關(guān)系提供一種見(jiàn)解。依據(jù)本文的分析，簡(jiǎn)單地將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平與市場(chǎng)化聯(lián)系在一起是不恰當(dāng)?shù)?。?dāng)一個(gè)患者無(wú)法在就醫(yī)之前獲得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息時(shí)，一個(gè)完全自由的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)可以是一個(gè)最糟糕的市場(chǎng)，還不如一個(gè)引入第三方力量來(lái)制約醫(yī)院或醫(yī)生行為的市場(chǎng)。同樣，要是能夠建立一個(gè)有效的提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息的公共平臺(tái)，那么即便是一個(gè)沒(méi)有干預(yù)的完全自由的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，也可以成為一個(gè)具有高度競(jìng)爭(zhēng)性的和價(jià)格水平甚低的市場(chǎng)。脫離對(duì)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的具體分析來(lái)籠統(tǒng)地討論市場(chǎng)化與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平之間的關(guān)系，是難以得出令人信服的結(jié)論的。
其二，在實(shí)踐上，可以為醫(yī)療體制改革應(yīng)該從何處入手提供一種思路。依據(jù)本文的分析，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)之所以會(huì)有許多其他競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)沒(méi)有的弊端，關(guān)鍵在于市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性太低。作為一個(gè)應(yīng)用例子，我們來(lái)分析應(yīng)該如何解決藥品回扣的問(wèn)題。
藥品回扣是一種反市場(chǎng)需求競(jìng)爭(zhēng)結(jié)構(gòu)。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子來(lái)說(shuō)明：假定藥品的競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格應(yīng)該為1元，再假定各個(gè)制藥企業(yè)的藥品滿(mǎn)足需求法則，即降價(jià)能夠擴(kuò)大需求而提價(jià)會(huì)減少需求?，F(xiàn)在，一個(gè)企業(yè)把藥品的價(jià)格提高到10元，其中增加的那9元用于回扣，這個(gè)藥廠的實(shí)際收入還是1元錢(qián)?？墒翘醿r(jià)企業(yè)的藥品需求反而擴(kuò)大了。藥品回扣經(jīng)營(yíng)的結(jié)果是，高價(jià)格增加需求，低價(jià)格減少需求。
針對(duì)藥品回扣問(wèn)題，我們嘗試過(guò)許多治理辦法。例如，將藥品回扣歸之為行賄受賄的法治手段，規(guī)定藥品采購(gòu)必須使用統(tǒng)一招標(biāo)投標(biāo)辦法的行政手段，開(kāi)設(shè)平價(jià)藥店來(lái)引入競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)濟(jì)手段等。實(shí)踐表明，這些辦法的收效并不大，藥品市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)仍然要在醫(yī)生的最終處方環(huán)節(jié)上通過(guò)回扣一決勝負(fù)。治理藥品回扣問(wèn)題的一個(gè)經(jīng)典辦法是嚴(yán)格的醫(yī)藥分離，它割斷了醫(yī)生通過(guò)開(kāi)藥而獲得回扣利益的途徑。不過(guò)，嚴(yán)格的醫(yī)藥分離也是有代價(jià)的。對(duì)于我國(guó)目前的情況來(lái)說(shuō)，主要問(wèn)題有：（1）轉(zhuǎn)變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的模式至少在短時(shí)間內(nèi)會(huì)給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)較大的沖擊；（2）患者看病后不能直接取藥，多少帶來(lái)一些不方便；（3）制藥企業(yè)可以嘗試新的間接回扣方法，最終增加社會(huì)的監(jiān)督和管理成本。
解決藥品回扣問(wèn)題的最根本的辦法是提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性。藥品價(jià)格是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要成分，要是高的藥品價(jià)格直接影響醫(yī)院的市場(chǎng)份額，醫(yī)院自己就會(huì)想方設(shè)法降低藥品的價(jià)格，甚至不惜繞開(kāi)所有流通環(huán)節(jié)直接到藥廠進(jìn)藥。藥品回扣現(xiàn)象的根源在于醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)性太弱，就如同我們從來(lái)也不用擔(dān)心衣服上的扣子會(huì)有回扣而提高了衣服的價(jià)格一樣。
其三，為在我國(guó)建立一個(gè)更具有效率的醫(yī)療衛(wèi)生體制提供思路。我們目前遏制醫(yī)療服務(wù)過(guò)高價(jià)格的主要辦法，是控制各項(xiàng)檢查、服務(wù)和藥品的價(jià)格上限，這種限價(jià)做法的效率是非常低的。首先，它不能有效地降低患者看病的總費(fèi)用，因?yàn)獒t(yī)院或醫(yī)生可以通過(guò)提供更多數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)來(lái)達(dá)到提高收益的目的。其次，過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致資源實(shí)實(shí)在在的浪費(fèi)和藥品濫用。最后，政府還是要回過(guò)頭來(lái)設(shè)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格總額進(jìn)行控制，它又反過(guò)來(lái)造成對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)資源配置的進(jìn)一步扭曲。
我國(guó)的大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)都顯示出很弱的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性，原因是我們沒(méi)有一個(gè)能夠有效制約醫(yī)院或醫(yī)生的市場(chǎng)勢(shì)力的第三方力量。不同于發(fā)達(dá)國(guó)家，我們還沒(méi)有一個(gè)覆蓋面寬的以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)體系，也沒(méi)有一個(gè)建立在廣泛社會(huì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)上的有效的政府監(jiān)控機(jī)構(gòu)，這使得我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率還不如美國(guó)模式和英國(guó)模式。不過(guò)，我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制雖然問(wèn)題重重，卻沒(méi)有背上高福利制度的歷史包袱。從一定意義上說(shuō)，這反而提供了一個(gè)機(jī)遇，只要有一個(gè)明確的改革思路，完全有可能避免美國(guó)模式的市場(chǎng)制衡成本和英國(guó)模式的政府監(jiān)控成本，建立一個(gè)具有中國(guó)特色的更有效率的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
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The Competitiveness of a Market and HealthSystem Reform
SUN Luoping
(Lingnan College, Sun YetSen University, Guangzhou 510275)
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)一文，Arrow對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的定義是：保險(xiǎn)單背離了它本身的激勵(lì)方向，從而改變了保險(xiǎn)公司所依賴(lài)的保險(xiǎn)事故發(fā)生概率。該文中Arrow認(rèn)為如果醫(yī)療費(fèi)用全部或部分地由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，被保險(xiǎn)人傾向于比自付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)。Arrow指出，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重，這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)不會(huì)出現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不愿意提供這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)的原因是銷(xiāo)售和交易成本太高。此外，Arrow還認(rèn)為，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題實(shí)際上與道德無(wú)關(guān)，可以用正統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)工具來(lái)分析解釋。自Arrow討論過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題之后。Pauly（1968）對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)及其福利損失進(jìn)行了全面的剖析，他認(rèn)為，人們?cè)谕侗ａt(yī)療保險(xiǎn)之后傾向于尋求更多的醫(yī)療保健服務(wù)，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經(jīng)濟(jì)行為。但并不意味著不應(yīng)該施加措施予以限制，個(gè)人應(yīng)該約束自己的行為。Pauly認(rèn)為，如果道德風(fēng)險(xiǎn)的損失足夠大，會(huì)抑制一部分消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，同時(shí)，他還估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。此后又有部分學(xué)者對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了深入的實(shí)證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），F(xiàn)eldstein和Friedman（1977），F(xiàn)eldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實(shí)證研究估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)的損失大小并發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的福利損失較保險(xiǎn)的收益更大。如果不對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行補(bǔ)貼，幾乎沒(méi)有消費(fèi)者愿意購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險(xiǎn)中信息和個(gè)人行為時(shí)，將與信息有關(guān)的個(gè)人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之前的屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)。按照這種劃分，Arrow提出的醫(yī)療保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的情況屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)，受保單激勵(lì)而改變事故發(fā)生概率屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認(rèn)為醫(yī)生與患者因?qū)I(yè)知識(shí)的差異而存在著信息不對(duì)稱(chēng)，進(jìn)而會(huì)引發(fā)需求的偏向。醫(yī)療保險(xiǎn)需求實(shí)際上是一種供給者誘導(dǎo)需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，另一方面刺激醫(yī)療服務(wù)需求，以達(dá)到增加收入的目的。這時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)有效的監(jiān)管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）以保護(hù)需求方即患者的利益。Dave等(2009)對(duì)美國(guó)享有Medicare的人群進(jìn)行了研宄。表明，醫(yī)療保險(xiǎn)誘使被保險(xiǎn)人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為。享有Medicare的美國(guó)老年人減少了預(yù)防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對(duì)共同保險(xiǎn)豁免比例對(duì)退休老人處方藥的影響進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費(fèi)增加了9.5%，藥品支出總額增長(zhǎng)了15.2%，醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)了47.5%，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用的增加并沒(méi)有減少住院的發(fā)生。本文在分析醫(yī)療保險(xiǎn)理論及經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)形式：被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求做了系統(tǒng)的分析和討論，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。認(rèn)為對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制應(yīng)該采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，被保險(xiǎn)人為輔的方法。此外，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中于國(guó)外學(xué)者，盡管道德風(fēng)險(xiǎn)在理論上具有普遍性，但由于國(guó)內(nèi)和西方保險(xiǎn)制度、保險(xiǎn)范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域存在著諸多的不同，因此，作者認(rèn)為必須依據(jù)國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)制度來(lái)研究道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
2醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的參與主體有關(guān)。典型的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)由三方組成：保險(xiǎn)人（社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司）、被保險(xiǎn)人（患者）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關(guān)系如圖1所示：被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人支付醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)承諾；當(dāng)其患病時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；患病期間發(fā)生的費(fèi)用由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)支付，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償。保險(xiǎn)人最終支付的醫(yī)療費(fèi)用多寡取決于三個(gè)因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，二是被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。第一個(gè)因素具有一定的客觀性，保險(xiǎn)人較難進(jìn)行控制。由于對(duì)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行投入會(huì)降低總效用，被保險(xiǎn)人就沒(méi)有動(dòng)機(jī)積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人參保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，容易忽視自身的健康，減少對(duì)疾病的預(yù)防投入，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國(guó)內(nèi)外的研究尚沒(méi)有證據(jù)顯示預(yù)防服務(wù)具有費(fèi)用控制的功能。也就是說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用的高低更多的取決于其他相關(guān)因素，忽視預(yù)防所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)影響可以被忽略。后兩個(gè)因素則具有主觀性，醫(yī)療費(fèi)用的上升增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的效用，而保險(xiǎn)人又沒(méi)有能力對(duì)二者進(jìn)行有效的監(jiān)督，這時(shí)就容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著明顯的信息不對(duì)稱(chēng)，無(wú)論是面對(duì)被保險(xiǎn)人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)人在疾病診療過(guò)程中都處于信息劣勢(shì)地位。保險(xiǎn)人對(duì)兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導(dǎo)致了嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，具體表現(xiàn)為被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。
2.1被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)之一就是被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)支付醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，即相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，而被保險(xiǎn)人不必承擔(dān)全部的邊際成本。這一道德風(fēng)險(xiǎn)解釋隱含著一個(gè)前提假設(shè)，即醫(yī)療服務(wù)與其他商品一樣，具有需求價(jià)格彈性。不存在道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)被假定為完全沒(méi)有彈性。在以往的一些研究中，曾假設(shè)醫(yī)療服務(wù)完全沒(méi)有彈性，這種假定來(lái)源于這樣的觀點(diǎn)，即被保險(xiǎn)人一旦患病，其疾病損失大小被保險(xiǎn)人自己無(wú)法控制，因此，其消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實(shí)中幾乎不存在，雖然被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，但由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在競(jìng)爭(zhēng)和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險(xiǎn)人具有選擇醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量的可能性。因此，完全沒(méi)有彈性的醫(yī)療服務(wù)是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風(fēng)險(xiǎn)，需求曲線無(wú)彈性，無(wú)論價(jià)格如何變化，醫(yī)療服務(wù)需求量是不變的。也就是說(shuō)，在被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（P1），即使醫(yī)療保險(xiǎn)方式是完全保險(xiǎn)（P1=0），被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求量仍是Q0。這時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)是不存在道德風(fēng)險(xiǎn)的，這對(duì)政府的醫(yī)療保險(xiǎn)政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價(jià)格的變化而變化。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)是降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最主要原因。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為部分保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)一部分的醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉(zhuǎn)到D2。Q1-Q0為道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求量增量，即被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)部分。在不存在過(guò)度消費(fèi)的情況下，保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為矩形P0ACP1；如果存在過(guò)度消費(fèi)，則保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用增大到P0BDP1，矩形ABCD構(gòu)成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的損失。更為極端的情況，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為完全保險(xiǎn)，即被保險(xiǎn)人不用承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需求量增至Q2，需求曲線旋轉(zhuǎn)到完全沒(méi)有彈性的D3。由于道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性的關(guān)系，一般用價(jià)格彈性來(lái)說(shuō)明道德風(fēng)險(xiǎn)程度。[14]作者認(rèn)為用Q1-Q0來(lái)計(jì)量道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求量的增量只是一種說(shuō)明性表述，并不能完全反應(yīng)道德風(fēng)險(xiǎn)的損失程度，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人中大部分為健康個(gè)體，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人患病時(shí)才有醫(yī)療服務(wù)需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問(wèn)題高估了道德風(fēng)險(xiǎn)損失量?？偟牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)損失量，即過(guò)度消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過(guò)度消費(fèi)導(dǎo)致保險(xiǎn)人的損失則應(yīng)為ABCD•θ。被保險(xiǎn)人之所以能夠進(jìn)行過(guò)度消費(fèi)，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著信息不對(duì)稱(chēng)。被保險(xiǎn)人對(duì)自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險(xiǎn)人所能觀測(cè)到的只是就醫(yī)行為的結(jié)果——醫(yī)療服務(wù)賬單，并不能觀測(cè)到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程，因而對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的合理性較難做出判斷，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中被保險(xiǎn)人端道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，即過(guò)度消費(fèi)。
2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著信息不對(duì)稱(chēng)，且這種信息不對(duì)稱(chēng)較保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱(chēng)更為嚴(yán)重。與被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)不同，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求中，被保險(xiǎn)人處于一種較為被動(dòng)的地位，其不合理的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)大多是被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求激發(fā)出來(lái)的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。給出了醫(yī)療服務(wù)需求量和價(jià)格增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求推動(dòng)被保險(xiǎn)人的需求曲線向右移動(dòng)，即D0向右移動(dòng)到D1位置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)需求一般有兩種方式：一種是通過(guò)增加服務(wù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)，如向患者提供過(guò)度檢查、重復(fù)檢查及不必要的住院服務(wù)等，使得醫(yī)療服務(wù)需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過(guò)提高單位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“昂貴”的醫(yī)療服務(wù)手段，使得醫(yī)療服務(wù)量不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由P0上升到P1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論使用何種方式，其結(jié)果都是使保險(xiǎn)人承擔(dān)了過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求中，影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化的因素不同。作者認(rèn)為，需求曲線D0僅在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例相同的情況下移動(dòng)到D1位置，而這種情況較為少見(jiàn)。更多情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化比例和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例不相同，此時(shí)需求曲線則會(huì)移動(dòng)到D2或D3位置。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化相對(duì)具有客觀性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較為固定，短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生變化。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平密切相關(guān)，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不相同。而醫(yī)療服務(wù)需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意志的改變，誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內(nèi)在動(dòng)力進(jìn)行誘導(dǎo)消費(fèi)，這是因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力促使醫(yī)療費(fèi)用上漲。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)消費(fèi)的能力。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種專(zhuān)業(yè)性較高的服務(wù)，具有天然的非同質(zhì)性，醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于一種信息壟斷地位，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以利用這種信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)端的道德風(fēng)險(xiǎn)。而被保險(xiǎn)人由于信息不對(duì)稱(chēng)，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療大多持服從的態(tài)度。同時(shí)，因?yàn)闆](méi)有交易成本，對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療消費(fèi)的控制能力和醫(yī)療費(fèi)用的控制意識(shí)缺乏有效的引導(dǎo)和激勵(lì)。嚴(yán)重的情況下，被保險(xiǎn)人積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大醫(yī)療消費(fèi)。而保險(xiǎn)人并不參與診療過(guò)程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務(wù)建議者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便的實(shí)施誘導(dǎo)需求。如上所述，明顯的信息劣勢(shì)使保險(xiǎn)人面臨來(lái)自被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙重道德風(fēng)險(xiǎn)，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，成為了醫(yī)療保險(xiǎn)成敗的關(guān)鍵所在。下文則主要從被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)方面探討醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制方法。
3醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)控制
3.1被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)是過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)。對(duì)于過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，一個(gè)有效的方法是建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置一定的起付線，起付線以下的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，超過(guò)起付線部分的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分布來(lái)看，小額醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)占醫(yī)療消費(fèi)頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費(fèi)所占比例很小。設(shè)置免賠額可減少保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用賠付，同時(shí)，降低賠案審查的管理費(fèi)用，有效地降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本。另一方面，抑制部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付。自付比例是指保險(xiǎn)人只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一定比例，其余比例由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。自付比例使保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都承擔(dān)一定比例的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在自付比例下，被保險(xiǎn)人的額外醫(yī)療消費(fèi)需要承擔(dān)部分成本，因此，被保險(xiǎn)人有減少過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的激勵(lì)。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險(xiǎn)人賠付，限額以上由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，即對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)設(shè)置封頂線。由于醫(yī)療保險(xiǎn)限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)極高，通常為災(zāi)難性病情，因此，保險(xiǎn)人通常采用保單限額的方式進(jìn)行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但是，對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)仍需要區(qū)別對(duì)待，保單限額一般都會(huì)有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過(guò)適度提高被保險(xiǎn)人承擔(dān)比例，從而提高需求的價(jià)格彈性，達(dá)到抑制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。作者認(rèn)為，三種方式作用對(duì)象并不相同。免賠額對(duì)免賠額以?xún)?nèi)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)有效，而對(duì)于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)非但無(wú)效，甚至還有推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)上漲的負(fù)面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結(jié)合起來(lái)使用。值得注意的是，盡管費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制可有效減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本，但這種分擔(dān)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比例越高，對(duì)被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)抑制力度就越強(qiáng)，但同時(shí)也意味著被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會(huì)減少醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量。二是受到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)的限制。被保險(xiǎn)人在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于信息劣勢(shì)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于被保險(xiǎn)人，且被保險(xiǎn)的過(guò)度消費(fèi)往往需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合才能完成。因此，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制。
3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)是誘導(dǎo)需求。誘導(dǎo)需求的根源，在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有明顯的信息優(yōu)勢(shì)，這種信息優(yōu)勢(shì)不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不透明上，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術(shù)不斷完善醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的診療過(guò)程有一個(gè)全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)人的費(fèi)用控制能力將大為提高。作者認(rèn)為該系統(tǒng)至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項(xiàng)目、診斷結(jié)果、藥品名稱(chēng)及數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用及總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照衛(wèi)生部門(mén)要求，盡可能的建立符合標(biāo)準(zhǔn)的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，并實(shí)行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門(mén)、保險(xiǎn)人之間推進(jìn)信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低信息不對(duì)稱(chēng)程度和醫(yī)療保險(xiǎn)成本。利用該系統(tǒng)，保險(xiǎn)人可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用異常變動(dòng)，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動(dòng)局面，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，保險(xiǎn)人也可以隨時(shí)調(diào)用病例信息，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復(fù)檢查問(wèn)題。利用系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的合規(guī)性進(jìn)行自動(dòng)審核，降低理賠審核成本。當(dāng)然，保險(xiǎn)人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行橫向比較，做出正確的評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲。同時(shí)，利用該系統(tǒng)，完善被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的征信建設(shè)。除了信息不對(duì)稱(chēng)容易誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)之外，作者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)也是誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)原因。由于目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較大，競(jìng)爭(zhēng)程度低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)薄弱，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的收費(fèi)差距沒(méi)有拉開(kāi)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束動(dòng)力不足，造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)快上漲。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將目前保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的被動(dòng)控制方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束的主動(dòng)需要，就可以有效的抑制誘導(dǎo)需求。作者認(rèn)為，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效競(jìng)爭(zhēng)，可以從兩個(gè)方面做出努力。一方面，增加醫(yī)療服務(wù)提供主體，鼓勵(lì)民間資本和外資投資設(shè)立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門(mén)要減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的干預(yù)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展自身的優(yōu)勢(shì)診療部門(mén)，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，以此擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的選擇范圍。另一方面，保險(xiǎn)人可以實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，存在定點(diǎn)醫(yī)院，但缺乏相應(yīng)的淘汰機(jī)制。保險(xiǎn)人需要擁有眾多的客戶(hù)（投保人），在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點(diǎn)醫(yī)院的資格對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有吸引力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)淘汰機(jī)制才能很好的發(fā)揮。
4結(jié)論
學(xué)界對(duì)公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵雖未完全達(dá)成一致，但基本都認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的可及性、適宜性以及質(zhì)量和效率的內(nèi)涵[11-12]，而從新醫(yī)改的直接目的來(lái)看，就是要解決群眾反映最強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”的問(wèn)題。老百姓關(guān)心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，這是民眾感知的公益性的具體體現(xiàn)。而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員、患者的利益，而伴隨切斷藥品加成措施的實(shí)行以及醫(yī)生的診療行為的變化又對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)行為產(chǎn)生影響。即，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)醫(yī)生和患者的行為產(chǎn)生直接影響，醫(yī)生的行為將傳導(dǎo)影響到醫(yī)藥企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)行為。醫(yī)生、患者及醫(yī)藥企業(yè)三者的行為變化必將在醫(yī)療質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度及藥品質(zhì)量和價(jià)格上體現(xiàn)出來(lái)，這些都關(guān)系到公益性問(wèn)題。因此本文選擇從醫(yī)生、患者和醫(yī)藥企業(yè)的行為變化的角度來(lái)考察醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院公益性的影響。另外，公立醫(yī)院目前對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)調(diào)整的一個(gè)直接目標(biāo)是對(duì)取消藥品加成后醫(yī)院損失的彌補(bǔ)，然而讓醫(yī)療服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值是大勢(shì)所趨。因此，本文模型構(gòu)建的假設(shè)前提是調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)能夠反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，并且不同的醫(yī)術(shù)水平其醫(yī)療服務(wù)費(fèi)不同。因此，本文應(yīng)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)，通過(guò)因果關(guān)系圖理清受醫(yī)療服務(wù)費(fèi)影響的醫(yī)生、患者和醫(yī)藥企業(yè)三者的行為變化及其相互作用關(guān)系，從而得出醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的調(diào)整對(duì)公立醫(yī)院公益性回歸的綜合影響，并在此基礎(chǔ)上提出政策建議。
2醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院公益性的影響分析
2.1醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的影響
2.1.1醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高減少過(guò)度醫(yī)療行為
醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)具有負(fù)向影響，這是因?yàn)榇磲t(yī)療服務(wù)價(jià)值的服務(wù)費(fèi)的提高使得醫(yī)生不再依賴(lài)開(kāi)大處方獲得收益，從而誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)變小，因而可以減少過(guò)度醫(yī)療，加之醫(yī)療服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，從而使得患者的自付醫(yī)藥費(fèi)用減少，促進(jìn)患者滿(mǎn)意度的增加。使患者滿(mǎn)意度高的醫(yī)生將吸引更多患者前來(lái)就診，若醫(yī)療服務(wù)費(fèi)能夠進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，則該醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)會(huì)有所提高。因此，“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)過(guò)度醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用患者滿(mǎn)意度就診數(shù)量醫(yī)療服務(wù)費(fèi)”形成一個(gè)正反饋回路。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高觸發(fā)該循環(huán)過(guò)程，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的調(diào)節(jié)和吸引更多患者使得醫(yī)務(wù)人員能夠通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)這一體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的收費(fèi)而獲得收益，最終不再依賴(lài)藥品提成。并且醫(yī)療服務(wù)費(fèi)在一定范圍的市場(chǎng)化調(diào)節(jié)又促使醫(yī)務(wù)人員之間形成了良性競(jìng)爭(zhēng)，這不僅保障了優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的收益，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展。當(dāng)然醫(yī)療服務(wù)費(fèi)也不會(huì)因此陷入無(wú)限增長(zhǎng)，這是因?yàn)樗€受到其他因果關(guān)系的影響。
2.1.2醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高可增強(qiáng)
醫(yī)生自身價(jià)值認(rèn)同感醫(yī)生能夠僅靠醫(yī)療服務(wù)費(fèi)就獲得滿(mǎn)意的收益是對(duì)其醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的尊重，有利于醫(yī)生自我職業(yè)價(jià)值的認(rèn)同感提升，這有助于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，不斷探索提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。診療質(zhì)量的提高則帶來(lái)患者滿(mǎn)意度的提高，從而提升了該醫(yī)生的聲譽(yù)。能得到越多病患的認(rèn)可和贊譽(yù)，則該醫(yī)生越認(rèn)同自我價(jià)值。而醫(yī)務(wù)人員對(duì)自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的追求在一定程度上降低了知識(shí)型醫(yī)務(wù)人員對(duì)高的物質(zhì)報(bào)酬的要求，在保障一定物質(zhì)需求的情況下，自我實(shí)現(xiàn)的追求反而會(huì)降低對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的追求。從負(fù)反饋回路中可以看出，即使受市場(chǎng)調(diào)節(jié)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)也不會(huì)一直增長(zhǎng)，將在醫(yī)生物質(zhì)追求和精神追求中形成平衡，因此醫(yī)療服務(wù)費(fèi)將趨于穩(wěn)定。而正反饋回路則使得優(yōu)者越優(yōu)，差者越差。目前我國(guó)醫(yī)生的聲譽(yù)受到社會(huì)的部分質(zhì)疑，這也導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)自身價(jià)值認(rèn)同感降低，職業(yè)幸福感下降，許多醫(yī)生阻止子女學(xué)醫(yī)就是該問(wèn)題的體現(xiàn)。這將嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員積極性，影響了診療質(zhì)量，導(dǎo)致患者滿(mǎn)意度下降。因此，要打破這一惡性循環(huán)，必須提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，切斷藥品加成，讓醫(yī)務(wù)人員能夠憑借自身的技術(shù)拿到應(yīng)有的報(bào)酬，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)同感，從而進(jìn)入良性循環(huán)。
2.2醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)患者就醫(yī)選擇行為的影響
2.2.1醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高穩(wěn)定綜合性大醫(yī)院就診患者數(shù)量
醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高在一定程度上會(huì)抑制前來(lái)就醫(yī)的患者數(shù)量，促使常見(jiàn)病進(jìn)基層就診，這在一定程度上減輕了三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)生工作量，使得這些醫(yī)生能夠抽出時(shí)間精進(jìn)業(yè)務(wù)，提高診療質(zhì)量，從而提高患者的滿(mǎn)意度，這又吸引了有真正需要的患者到三級(jí)綜合醫(yī)院就診。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)與患者數(shù)量互相影響，形成負(fù)反饋，這是一個(gè)自我調(diào)節(jié)的過(guò)程。這也意味著與市場(chǎng)掛鉤的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)不會(huì)無(wú)限上漲，會(huì)在一定水平上穩(wěn)定下來(lái)，穩(wěn)定下來(lái)了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)使得不同水平的醫(yī)務(wù)人員有不同的服務(wù)費(fèi)水平。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)患者數(shù)量的影響效果具有一定程度的延遲作用，這是由于醫(yī)療需求在短期內(nèi)具有剛性特點(diǎn)，引導(dǎo)分流的作用在遠(yuǎn)期才能體現(xiàn)出來(lái)。而患者數(shù)量與醫(yī)生工作量、診療質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度形成的負(fù)反饋回路，則預(yù)示醫(yī)生工作量會(huì)通過(guò)反饋回路的調(diào)節(jié)穩(wěn)定在某個(gè)水平上。
2.2.2醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高可引導(dǎo)患者就診數(shù)量的分流
當(dāng)?shù)饺?jí)醫(yī)院就診的普通疾病患者數(shù)量因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高而減少時(shí)，那么客觀地促使這部分人群到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這樣積累了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療經(jīng)驗(yàn)。隨著國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視和投入的增多，基層醫(yī)務(wù)人員收入也會(huì)有所增加。在收入提高和經(jīng)驗(yàn)積累雙重作用下，有利于激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員價(jià)值感的提升，從而基層醫(yī)務(wù)人員有積極性精進(jìn)醫(yī)術(shù)，提高診療質(zhì)量，從而吸引普通病患者更愿意到基層就診。以往人們不信任基層診療質(zhì)量，不愿到基層就診，則基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診很少，基層醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有工作成就感，從而留不住高水平醫(yī)務(wù)人員，這加劇了基層的困境。當(dāng)前國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越重視，提高基層醫(yī)務(wù)人員收入，配置醫(yī)療資源，吸引了不少優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的差別化也使得到基層就診的普通病患者數(shù)量增多，分流了綜合醫(yī)院的就診數(shù)量，客觀上緩解看病難問(wèn)題。因此，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間起到了引導(dǎo)患者就醫(yī)的分流作用，不僅促使老百姓小病進(jìn)社區(qū)習(xí)慣的形成，還能提高基層醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，吸引優(yōu)秀人才，同時(shí)還能將綜合性大醫(yī)院的醫(yī)生從重復(fù)性低難度的診療中抽出身來(lái)花更多的時(shí)間提升自身技術(shù)水平，從而更好地攻克醫(yī)學(xué)難題。
2.3醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)行為的影響
醫(yī)生追求診療質(zhì)量，則意味著對(duì)用藥合理性的要求提高，這將使得醫(yī)生對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的種種不正當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)手段變得不再敏感，甚至是抵制。受到醫(yī)務(wù)人員用藥行為改變的影響，醫(yī)藥企業(yè)也會(huì)重新設(shè)計(jì)營(yíng)銷(xiāo)策略，不得不在藥品質(zhì)量上多下功夫，從而以質(zhì)量贏得市場(chǎng)份額。而藥品質(zhì)量的提高則有助于診療高質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)。因此“用藥合理性要求醫(yī)生對(duì)醫(yī)藥企業(yè)回扣促銷(xiāo)等的敏感度醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量診療質(zhì)量用藥合理性要求”形成正反饋回路。在現(xiàn)有的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的模式下，不少醫(yī)生更重視的是如何開(kāi)出更多的藥，而對(duì)用藥合理性關(guān)注較少，而為了開(kāi)辟市場(chǎng)，醫(yī)藥企業(yè)契合醫(yī)院和醫(yī)生的需求，使出各種不正當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)手段，醫(yī)藥代表滿(mǎn)醫(yī)院跑，更使得用藥合理性成為空談，導(dǎo)致了惡性循環(huán)。而打破這一惡性循環(huán)，則需要醫(yī)務(wù)人員重視診療質(zhì)量，而這正是前述的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高的影響結(jié)果。打擊醫(yī)藥企業(yè)的不正當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)行為不如改變滋生這種行為的土壤，即改變醫(yī)務(wù)人員的診療行為，變開(kāi)大處方盈利為依靠醫(yī)療技術(shù)的提高來(lái)盈利。這才能有望扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)院的不正當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)方式，回歸醫(yī)療與藥品為患者健康服務(wù)的正確軌道上來(lái)。
3醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院公益性回歸的綜合影響機(jī)理
綜合以上分析，可以得到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院公益性影響的綜合因果關(guān)系圖，見(jiàn)圖3。在圖3中，兩側(cè)的反饋回路分別表示的是醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量所受的影響，中間的五個(gè)反饋回路表達(dá)的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高對(duì)患者滿(mǎn)意度、診療質(zhì)量以及醫(yī)生的自我價(jià)值感的影響。其中，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高降低醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)從而減少過(guò)度醫(yī)療提高患者滿(mǎn)意度是從物質(zhì)角度的分析，而通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)同感從而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員重視診療質(zhì)量提高患者滿(mǎn)意度進(jìn)而提升醫(yī)務(wù)人員聲譽(yù)的過(guò)程是從精神激勵(lì)角度進(jìn)行的分析。另外對(duì)醫(yī)生工作量和就診患者數(shù)量的影響則反應(yīng)在負(fù)反饋回路中，說(shuō)明提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)這二者起到了調(diào)節(jié)的作用，即通過(guò)自我調(diào)節(jié)，能夠使得醫(yī)生工作量和患者數(shù)量穩(wěn)定在某個(gè)水平上。通過(guò)圖3發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)最直接的作用是降低醫(yī)務(wù)人員對(duì)過(guò)度醫(yī)療的依賴(lài)和患者就診的選擇，這將對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者就診數(shù)量的分流、基層衛(wèi)生資源的利用率、基層診療質(zhì)量和醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量的提高均有著積極意義。首先，要發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基石作用，引導(dǎo)患者普通病到基層是關(guān)鍵舉措。但是我們也必須看到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高對(duì)患者分流的影響具有延遲作用。因?yàn)楫?dāng)前我國(guó)綜合醫(yī)院就診患者普遍很多，患者的就醫(yī)行為的變化不會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)受到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的影響，具有短期剛性特點(diǎn)，但患者出于自身利益的綜合考慮所做的就醫(yī)選擇在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生變化。另外，當(dāng)前環(huán)境下，醫(yī)藥企業(yè)對(duì)醫(yī)生及醫(yī)院的不正當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)行為一直或多或少的存在，而這一問(wèn)題的解決也必須依靠醫(yī)生的行為選擇。醫(yī)患之間存在著信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生作為患者的人，對(duì)患者有利的選擇也必須首先成為對(duì)醫(yī)生有利的選擇才能真正成為醫(yī)生愿意采取的行為。因此，讓診療質(zhì)量的提高成為醫(yī)生主動(dòng)的追求才是解決大處方的有效途徑，這就必須要讓醫(yī)生能夠利用自己的醫(yī)療技術(shù)通過(guò)診療質(zhì)量的提高獲得應(yīng)有的收益。而帶動(dòng)患者分流和促使醫(yī)生追求診療質(zhì)量提高的關(guān)鍵舉措就是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及允許一定程度的市場(chǎng)化調(diào)節(jié)。提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)滿(mǎn)足了醫(yī)務(wù)人員利用技術(shù)獲得收益的經(jīng)濟(jì)人的需求，進(jìn)而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的自我實(shí)現(xiàn)需求，使得診療質(zhì)量的提升成為了醫(yī)生的主動(dòng)追求，促使醫(yī)患利益一致化。因此，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的調(diào)節(jié)，使得醫(yī)生、患者、醫(yī)藥企業(yè)等眾多微觀個(gè)體的微觀行為選擇最終將促成“看病難、看病貴”問(wèn)題的解決，實(shí)現(xiàn)我國(guó)公立醫(yī)院公益性回歸的宏觀改革效果。
4結(jié)論及建議
4.1研究結(jié)論
通過(guò)上述分析，我們得到如下結(jié)論：①醫(yī)療服務(wù)費(fèi)關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員和患者的切身利益，對(duì)二者的行為產(chǎn)生直接的影響，而通過(guò)醫(yī)務(wù)人員行為的變化又影響到醫(yī)藥企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)行為。②醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高肯定了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價(jià)值，依靠高的醫(yī)療技術(shù)獲得高的收益是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)物質(zhì)需求的尊重；而得到正當(dāng)物質(zhì)回報(bào)的醫(yī)務(wù)人員積極追求醫(yī)療技術(shù)和診療質(zhì)量的提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值和人生價(jià)值，獲得精神回報(bào)。這不僅提高診療質(zhì)量，還避免了不合理醫(yī)藥費(fèi)用的支出。③醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)患者就診起到了分流作用，使得普通疾病患者進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這不僅提高了基層醫(yī)療資源的利用率，還有助于減輕綜合醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，一定程度上緩解了“看病難”的問(wèn)題，同時(shí)不盲目追求到大醫(yī)院就診也間接節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)。④醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療系統(tǒng)最基層最核心的力量，通過(guò)廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療質(zhì)量的高要求而使醫(yī)藥企業(yè)的某些不正當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)手段失去作用，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)藥品質(zhì)量贏得醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的青睞。因此，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者及醫(yī)藥企業(yè)的行為影響，有助于提高診療和藥品質(zhì)量、降低醫(yī)藥費(fèi)用，并引導(dǎo)患者小病進(jìn)社區(qū)，提高社區(qū)基層醫(yī)療資源利用率，最終有助于醫(yī)療公益性的回歸。因此，我們要對(duì)“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、打破‘以藥補(bǔ)醫(yī)’格局”的改革堅(jiān)定信心。
4.2建議
任何一項(xiàng)改革要獲得成效都不是單因素在起作用，雖然醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的調(diào)整對(duì)公立醫(yī)院公益性回歸具有可預(yù)期的積極作用，但這些作用的發(fā)揮還必須配合必要的保障措施。如，在改革陣痛期加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)、完善醫(yī)院管理制度以及加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療資源的配置。①加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，保障改革陣痛期的順利度過(guò)。首先需要新醫(yī)改執(zhí)行者堅(jiān)定信心切斷藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。由于患者的就醫(yī)行為短期內(nèi)不會(huì)立即改變，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)誘導(dǎo)需求和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性檢查的行為也不會(huì)立即改變，因此，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高短期內(nèi)會(huì)使得患者的綜合醫(yī)療費(fèi)用有所提高。但隨著改革作用的逐漸顯現(xiàn)，過(guò)度醫(yī)療減少、診療質(zhì)量提高以及用藥合理性加強(qiáng)，加之醫(yī)療保障的作用，患者的綜合醫(yī)療費(fèi)用將趨于合理。為了順利度過(guò)改革陣痛期，在提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的同時(shí)一定要加強(qiáng)輔助措施的執(zhí)行力度。如，加強(qiáng)宣傳，讓醫(yī)患雙方都能正確認(rèn)識(shí)其目的和意義，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)按合理比例納入醫(yī)療保險(xiǎn)等。②完善醫(yī)院管理制度，創(chuàng)造醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮價(jià)值的良好環(huán)境。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，因此在醫(yī)院管理制度上就必須將醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)與報(bào)酬掛鉤，回歸到依靠自身醫(yī)療技術(shù)獲得高額收益的正確軌道上來(lái)。另外，醫(yī)院及相關(guān)部門(mén)也必須通過(guò)制度對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行合理界定，成為醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)強(qiáng)的后盾，讓醫(yī)務(wù)人員無(wú)后顧之憂(yōu)的去救死扶傷，沖鋒陷陣，而不是因?yàn)獒t(yī)療的高風(fēng)險(xiǎn)和不確定性而選擇自衛(wèi)性醫(yī)療措施。切莫讓不合理的管理制度成為醫(yī)務(wù)人員明哲保身背離醫(yī)療公益性的始作俑者。③重視對(duì)基層資源的配置，引導(dǎo)患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分流。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)患者就診選擇起到了推動(dòng)作用，而拉動(dòng)作用則要靠基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有這樣，才能增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，主動(dòng)選擇到基層就診。否則提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)只會(huì)成為阻礙普通病患者獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的門(mén)檻，這絕非改革的初衷。而我國(guó)醫(yī)療資源呈現(xiàn)不合理的倒三角結(jié)構(gòu)，廣大的社區(qū)醫(yī)院以及鄉(xiāng)村衛(wèi)生院高質(zhì)量醫(yī)療資源少，診療質(zhì)量低。因此要發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)服務(wù)作用，就必須增加對(duì)基層的醫(yī)療資源和人力資源的投入，通過(guò)醫(yī)療資源在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理配置和對(duì)患者就診行為的引導(dǎo)，才能促使我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成合理的分工與協(xié)作機(jī)制。
5研究局限及展望
摘 要 隨著《江蘇省省政府關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)及完善醫(yī)保支付方式指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》出臺(tái)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革提上議事日程。由于通知要求試點(diǎn)醫(yī)院遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，取消藥品加成，提高體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，因此如何提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以彌補(bǔ)藥品取消加成帶來(lái)的損失并切實(shí)緩解病人醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，成為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員亟待解決的問(wèn)題。本文分析了舊價(jià)格體制存在的缺陷并提出相關(guān)的改進(jìn)建議，以期使醫(yī)院達(dá)到新醫(yī)改要求，降低病人的負(fù)擔(dān)并保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 調(diào)整 改革
江蘇省政府根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》出臺(tái)了《關(guān)于全省縣級(jí)公立醫(yī)院價(jià)格綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將15家縣級(jí)公立醫(yī)院作為試點(diǎn)，率先推行縣級(jí)公立醫(yī)院改革，目標(biāo)是取消藥品加成，建立新型醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制和價(jià)格管理機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，緩解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院不斷改善服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。文件要求15家縣級(jí)試點(diǎn)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行重新測(cè)算，根據(jù)成本法、目標(biāo)法提出新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案。因此如何進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格測(cè)算，平衡好醫(yī)院公益性質(zhì)與醫(yī)院發(fā)展之間的矛盾是一個(gè)全新的課題。
一、原有價(jià)格運(yùn)行體制存在的矛盾
（一）價(jià)格形成機(jī)制不合理
原體系中價(jià)格形成機(jī)制不合理，物價(jià)部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)時(shí)沒(méi)有考慮醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。如醫(yī)院二級(jí)護(hù)理每日收費(fèi)4.4元，而病人家屬外請(qǐng)護(hù)工的費(fèi)用一天則高達(dá)100元；又如靜脈注射一次1.6元，此價(jià)格僅包含醫(yī)用材料成本，沒(méi)有考慮醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)。
（二）藥品價(jià)格虛高
由于醫(yī)藥用品由省級(jí)機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購(gòu)，對(duì)招標(biāo)過(guò)程各環(huán)節(jié)的遴選、競(jìng)價(jià)情況，公眾根本無(wú)從了解，藥品的集中招標(biāo)形成了壟斷的局面，藥品價(jià)格居高不下，在利益面前，部分醫(yī)務(wù)人員開(kāi)出大處方，加重了病人的負(fù)擔(dān)。另外藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，藥品從出廠到醫(yī)院之間要經(jīng)過(guò)商、配送商、分銷(xiāo)商三個(gè)環(huán)節(jié)，層層加價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)遠(yuǎn)高于藥品出廠價(jià)。
（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展變化不協(xié)調(diào)
醫(yī)療服務(wù)所需的材料和設(shè)備價(jià)格隨著市場(chǎng)價(jià)格變動(dòng)而不斷變化，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一經(jīng)制定卻多年不變，目前執(zhí)行的還是江蘇省2005年制定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能有效地反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的變化，難以引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置。新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)審批過(guò)程緩慢，導(dǎo)致新醫(yī)療技術(shù)和治療手段收費(fèi)定價(jià)缺少依據(jù)。
（四）政府投入嚴(yán)重不足
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲，政府投入不足，制約了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。在藥品差價(jià)收入取消后，醫(yī)院只能依靠財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)療服務(wù)收入生存和發(fā)展，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)政補(bǔ)償?shù)谋壤齼H占整個(gè)醫(yī)院支出的3%～5%，即維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用大部分要靠單位自籌。為維持單位的生存和職工的生活保障，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不向病人提供高利潤(rùn)的病理檢查和藥品。如何合理調(diào)節(jié)看病貴與醫(yī)院虧損這一矛盾，既能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性又能減少病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，成為當(dāng)務(wù)之急。因此，必須建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，啟動(dòng)新一輪醫(yī)療體制改革。
二、存在問(wèn)題的解決辦法及建議
（一）提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
醫(yī)院應(yīng)逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，實(shí)行“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的辦法。首先核定醫(yī)院一個(gè)年度藥品加成總量，其中的10%由政府財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)償，10%由醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理自我消化，還有80%通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格同時(shí)要調(diào)整醫(yī)保農(nóng)保報(bào)銷(xiāo)政策，不能加重病人負(fù)擔(dān)。如，醫(yī)改前北京朝陽(yáng)醫(yī)院普通門(mén)診診察費(fèi)為14元，病患負(fù)擔(dān)3元，醫(yī)改后門(mén)診診察費(fèi)提高為42元，但是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)40元，自費(fèi)2元，負(fù)擔(dān)比醫(yī)改前有所降低。這樣的價(jià)格政策給病患帶來(lái)了實(shí)惠，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，達(dá)到了醫(yī)改的目標(biāo)。
（二）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本核算
醫(yī)院應(yīng)厘清門(mén)診診次成本、住院床日成本、項(xiàng)目成本、單病種成本等成本核算，從而有針對(duì)性的進(jìn)行精細(xì)化管理，改變目前這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)埋怨政府補(bǔ)償不足，政府對(duì)公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼無(wú)據(jù)可依的現(xiàn)狀。醫(yī)院應(yīng)在科室成本核算的基礎(chǔ)上，進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目本核算，透視醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)及醫(yī)療項(xiàng)目的成本及構(gòu)成。以核算結(jié)果為依據(jù)，分析醫(yī)院的內(nèi)部機(jī)制和運(yùn)營(yíng)環(huán)境，在此基礎(chǔ)上，由政府制定出有針對(duì)性的補(bǔ)償政策。
（三）改變藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式
由于目前省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)沒(méi)有達(dá)到讓藥價(jià)降下來(lái)的目的，因此應(yīng)將藥品集中招標(biāo)的工作交給能充分代表患者利益的高度獨(dú)立和專(zhuān)業(yè)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行。機(jī)構(gòu)人員組成、運(yùn)作過(guò)程要充分透明，其中必須有固定比例的患者代表、醫(yī)保部門(mén)代表、醫(yī)療公益組織代表等。參與競(jìng)標(biāo)的藥品成本、出廠價(jià)等信息須全程對(duì)外公開(kāi)，讓醫(yī)藥廠商互相形成良性競(jìng)爭(zhēng)，真正做到降低藥價(jià)，讓利于患者。
（四）改變藥品領(lǐng)域的流通模式
醫(yī)改政策規(guī)定取消醫(yī)院15%的藥品加成，改變了順價(jià)加價(jià)的機(jī)制，但更重要的是要改變目前藥品領(lǐng)域的流通模式，將商、配送商、分銷(xiāo)商三個(gè)環(huán)節(jié)壓縮為一個(gè)環(huán)節(jié)，削減中間費(fèi)用，使藥品生產(chǎn)企業(yè)能通過(guò)其商直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂買(mǎi)賣(mài)合同，獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單一貨源承諾并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立戰(zhàn)略供應(yīng)關(guān)系。
（五）建立價(jià)格彈性定價(jià)機(jī)制
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遵循的是政府指導(dǎo)價(jià)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)支出則是市場(chǎng)價(jià)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于實(shí)際成本，根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所成本測(cè)算中心《全國(guó)11個(gè)省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算結(jié)果》分析，從省、市、縣三級(jí)項(xiàng)目平均成本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比較來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍低于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，部分項(xiàng)目?jī)H占成本的1/3至1/4。在政府補(bǔ)償不到位的情況下，物價(jià)部門(mén)應(yīng)建立彈性?xún)r(jià)格機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，針對(duì)醫(yī)療成本因素及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從而維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支平衡。并編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)，定期向社會(huì)公布，以便監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的價(jià)格變化。
（六）完善醫(yī)療衛(wèi)生投入的補(bǔ)償機(jī)制
醫(yī)改文件要求政府全面落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等的政府投入政策，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正回歸公益性質(zhì)，因此政府應(yīng)以制度形式規(guī)范補(bǔ)償行為，確保及時(shí)足額到位。目前，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能列入政府財(cái)政預(yù)算范圍，如果取消藥品加成，一定要在制度上保證財(cái)政補(bǔ)助能夠及時(shí)足額到位，否則醫(yī)院正常營(yíng)運(yùn)將難以為繼。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與人民群眾的切身利益息息相關(guān)，是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，也是醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)，關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)院形象。因此應(yīng)建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制，這有利于維護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)利益，同時(shí)也能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理合法謀求利潤(rùn)，促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈信息平臺(tái)
一、引言
近年來(lái)，由于人口老齡化日益嚴(yán)重，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷增加，人們利用供應(yīng)鏈管理的方式改善醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，使原本高昂的醫(yī)療費(fèi)用降低，讓更多的顧客滿(mǎn)意，這樣的方式也對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平的提高有著深遠(yuǎn)的意義。一些醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理方面的問(wèn)題，例如，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈協(xié)同問(wèn)題有：醫(yī)療信息共享、互相確認(rèn)檢查結(jié)果等等，以及將病人等候時(shí)間縮短是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的服務(wù)效率問(wèn)題等。本文從供應(yīng)鏈的角度，闡述了醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，以及著重分析了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的管理問(wèn)題。
二、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈信息管理問(wèn)題
康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈信息管理是利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行控制的，人們可以利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)供應(yīng)鏈中的物流、信息流、資金流等進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)劃與控制。可以說(shuō)，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理是以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行管理的過(guò)程，將康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程加以整合，實(shí)施信息平臺(tái)的供應(yīng)鏈管理，不但有利用掌握患者的需求與信息，還能提高醫(yī)療服務(wù)的效率。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈質(zhì)量信息平臺(tái)的建立，使得醫(yī)院與患者之間能夠通過(guò)信息平臺(tái)進(jìn)行充分的溝通與交流，實(shí)現(xiàn)信息共享的目的。
2.1信息共享問(wèn)題
康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理的關(guān)鍵是各個(gè)節(jié)點(diǎn)間的信息共享，信息共享將不同層次、不同節(jié)點(diǎn)的信息在供應(yīng)鏈上與其他企業(yè)進(jìn)行共享，這樣做可以方便的優(yōu)化資源配置，能有效的提高信息資源的利用率，從而為人們提供更好的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，信息共享要在保密的情況下進(jìn)行，確保信息的安全性與可靠性。實(shí)行信息平臺(tái)式的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理方式，既可以減少信息缺失帶來(lái)的不便，又可以利用醫(yī)療資源提高工作人員工作的效率。采用信息平臺(tái)的方式可以讓患者通過(guò)信息平臺(tái)來(lái)進(jìn)行咨詢(xún)、掛號(hào)、遠(yuǎn)程治療、了解相關(guān)優(yōu)惠等一系列活動(dòng)，避免了一些來(lái)自外部的不確定因素，使患者能夠及時(shí)的得到治療，從一定程度上提高了醫(yī)院的信譽(yù)與工作效率。
2.2需求管理與醫(yī)療服務(wù)能力管理
醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的供應(yīng)商與醫(yī)院兩者能夠滿(mǎn)足患者的醫(yī)療需求主要依靠于需求管理，這是由于康復(fù)醫(yī)療服務(wù)具有易逝的特性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)具有不確定性因素，在醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈中利用需求管理的方法，能夠準(zhǔn)確的把握客戶(hù)群體，及時(shí)掌握患者的需求，保證信息的完整性與準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。由于醫(yī)療服務(wù)需求有不確定性，因此，醫(yī)療服務(wù)能力常常會(huì)不一致，如果醫(yī)療服務(wù)的需求沒(méi)有不能滿(mǎn)足，就會(huì)對(duì)患者有不好的影響。如果醫(yī)療服務(wù)能力太多，就會(huì)造成浪費(fèi)的現(xiàn)象。所以說(shuō)，優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)能力管理可以解決這類(lèi)問(wèn)題，讓這些資源能夠滿(mǎn)足不同需求的變化。
2.3人力資源管理問(wèn)題
人力資源管理是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人力需求進(jìn)行預(yù)測(cè)的過(guò)程，人力資源管理是否能夠順利的進(jìn)行下去，需要相關(guān)的部門(mén)與工作人員的配合與協(xié)作。并且，醫(yī)院的工作人員較多，長(zhǎng)期與患者相接觸可以通過(guò)自身的精神狀態(tài)與語(yǔ)言來(lái)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的宗旨，讓更多的人了解這一技術(shù)。因此，人力資源管理是醫(yī)院的核心所在，它不但對(duì)人才培養(yǎng)與完善有激勵(lì)的作用，還促進(jìn)了醫(yī)院工作人員能力的提升，為創(chuàng)建高素質(zhì)、高水平的醫(yī)務(wù)人才團(tuán)隊(duì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2.4醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的關(guān)鍵就是一切為了病人，盡量的滿(mǎn)足患者的需求，這也是醫(yī)院工作人員素質(zhì)、技術(shù)水平、管理能力的綜合表現(xiàn)。醫(yī)院可以把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與現(xiàn)代的信息技術(shù)相結(jié)合，采用先進(jìn)的技術(shù)利用信息化的方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，讓患者對(duì)服務(wù)更加滿(mǎn)意，從而提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。在醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈質(zhì)量管理中，醫(yī)患的關(guān)系也是十分重要的，和諧的醫(yī)患關(guān)系需要醫(yī)務(wù)人員與患者的共同努力，首先，轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤的思想方式，用友好的態(tài)度對(duì)待患者，學(xué)會(huì)換位思考，多與患者、政府等有關(guān)部門(mén)溝通交流，要時(shí)刻以病人為中心。
三、結(jié)束語(yǔ)
綜上所述，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，無(wú)論患者還是醫(yī)療服務(wù)提供商的需求都在變化，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈可以把復(fù)雜的服務(wù)過(guò)程變?yōu)橄嗷オ?dú)立的環(huán)節(jié)，它關(guān)系到人們的身體健康與自身的利益，醫(yī)院提供給患者的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的核心，通過(guò)信息平臺(tái)進(jìn)行信息共享、需求管理、人力資源管理、醫(yī)療服務(wù)能力管理、醫(yī)患關(guān)系管理等，以患者的需求為目標(biāo)，讓每個(gè)患者都能滿(mǎn)意。
參考文獻(xiàn)
[1]葉婷．農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的縱向醫(yī)療服務(wù)鏈現(xiàn)狀及發(fā)展對(duì)策研究．社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理．華中科技大學(xué)．2013（學(xué)位年度）
