時間：2023-08-14 16:41:50
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病史簡介：趙詠梅，女，40歲，已婚。因"清宮術(shù)后13天，血β-HCG升高"入院，該婦平素月經(jīng)規(guī)則，7/30天，量中色紅，無痛經(jīng)，LMP2010-08-26，2010-09-09無誘因出現(xiàn)下腹隱痛，為持續(xù)性墜痛伴陰道流血，色暗紅，量多于月經(jīng)量，彩超提示：子宮5.9*5.0*4.3cm前位，表面光，肌層回聲欠均，宮腔內(nèi)見0.7無回聲區(qū)及雜亂回聲4.1*2.4，宮腔內(nèi)未見明顯孕囊，子宮后方探及5.6*2.4cm，前方見6.9*3.7不規(guī)則液性暗區(qū)。尿HCG陽性。血β-HCG2226mIu/ml，入院行診刮術(shù)，術(shù)后病理檢查提示胎盤絨毛組織。清宮術(shù)后10天門診復(fù)查（09-20日）清宮術(shù)后13天，血β-HCG升高，陰道流血1天"入院，該患因"陰道流血待查"09月09日收住入我院。入院時彩超示宮內(nèi)雜亂回聲，血β-HCG2226mIu/ml，行清宮術(shù)，術(shù)后予出院，囑定期隨訪查β-HCG及彩超。前天患者至我院就診，門診查β-HCG22260mIu/ml，彩超提示宮腔異?；芈?，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病不排除，子宮小肌瘤，右附件區(qū)囊性包塊，診斷侵蝕性葡萄胎收住入院，該子宮宮體大小為5.4cm*5.0cm*4.0cm，邊界清，輪廓規(guī)則，肌層回聲不均勻，子宮肌層回聲不均，子宮左側(cè)壁探及3.6*2.3cm不均質(zhì)回聲，似位于肌層內(nèi)，子宮后壁探及0.6*0.5cm低回聲團(tuán)，右附件區(qū)探及4.1*3.2cm無回聲區(qū)子宮后壁探及0.6*0.5cm低回聲團(tuán)，右附件區(qū)探及4.1*3.2cm無回聲區(qū)。擬"惡性滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤"收住入院，查體：T37.1℃，P65次/分，R20次/分，BP110/70mmHg（kPa），神清，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢活動自如。婦檢：外陰已婚式，陰道通暢，見少量淡紅色血跡，宮頸肥大，無舉痛，子宮常大，無壓痛，活動好，右附件區(qū)增厚，無壓痛，左附件未及明顯異常。輔助檢查：彩超（2010年09月20日，本院）：子宮宮體大小為5.4cm*5.0cm*4.0cm，邊界清，輪廓規(guī)則，肌層回聲不均勻，子宮肌層回聲不均，子宮左側(cè)壁探及3.6*2.3cm不均質(zhì)回聲，似位于肌層內(nèi)，與宮腔不相連。子宮后壁探及0.6*0.5cm低回聲團(tuán)，右附件區(qū)探及4.1*3.2cm無回聲區(qū)。入院胸部CT檢查示右上肺葉尖段小結(jié)節(jié)灶。采取EMA-CO方案化療。兩個療程后復(fù)查血β-HCG833.17miu/ml，陰道仍有不規(guī)則流血，彩超提示子宮宮體大小為5.7cm*4.8cm*4.1cm，邊界清，輪廓不規(guī)則，子宮肌層回聲不均，內(nèi)膜厚0.6cm，子宮左側(cè)宮底部可見4.0*4.0cm不均質(zhì)回聲，CDFI探及周邊半環(huán)狀彩色血流信號，子宮后壁探及0.6*0.5cm低回聲團(tuán)，雙側(cè)附件未及異常，超聲提示：1.子宮異常回聲，結(jié)合臨床考慮侵蝕性葡萄胎，2.子宮小肌瘤?；颊呒凹覍僖笮凶訉m切除。考慮其病灶化療后未見明顯縮小，結(jié)合其年齡生育情況及患者意見，經(jīng)科內(nèi)討論后，予腰硬聯(lián)麻下行全子宮切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后剖視子宮見宮角部包塊內(nèi)有血塊及病灶，與宮腔不相通，并見小肌瘤結(jié)節(jié)。術(shù)后復(fù)查β-HCG17.68miu/ml。術(shù)后七天腹部拆線，切口愈合Ⅱ/甲。病理回饋術(shù)后病理提示：子宮肌壁間妊娠，子宮漿膜下平滑肌瘤，子宮頸未見明顯病變。
討論
子宮肌壁間妊娠是一種十分罕見的異位妊娠，宮內(nèi)妊娠合并肌壁間妊娠更少。其孕囊與子宮腔及輸卵管腔不相連，子宮上無小囊，也無憩室及先天畸形。其發(fā)生原因目前仍未十分明確。可能與子宮內(nèi)膜損傷或盆腔手術(shù)有關(guān)。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)病因可能有以下幾個方面：①子宮內(nèi)膜缺陷，患者有多次宮腔操作史，或曾行剖宮產(chǎn)，發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕種植。②子宮漿膜層缺損：如盆腔手術(shù)后受精卵由輸卵管傘端游走種植在子宮漿膜的缺陷處而植入子宮肌層。③子宮肌腺病：考慮胚胎可能隨子宮內(nèi)膜植入肌層內(nèi)。④繼發(fā)于體外受精－胚胎移植（IVF－ET）后，困難的ET可能在子宮肌層形成"假道"，從而使受精卵植入肌層。⑤滋養(yǎng)細(xì)胞的活性增強(qiáng)而蛻膜的防御能力減弱。臨床表現(xiàn)為停經(jīng)，尿妊娠試驗(yàn)陽性，有多次妊娠史，人流或藥流不成功。如果流產(chǎn)或清宮過程中未見絨毛，應(yīng)及時復(fù)查B超。MRI可作為子宮肌壁間妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但限于MRI普及率不高，臨床常考慮B超檢查結(jié)果及血hCG值。如果子宮肌壁間妊娠在子宮破裂前得以診斷，結(jié)合患者的年齡及生育要求，可考慮保留生育功能的治療：①對于血β-HCG水平較低，病灶包塊小，采用全身用藥很有效。②對于血β-HCG水平較高者，可采用妊娠物局部注射。可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道局部注射MTX保守治療肌壁間妊娠。③子宮動脈灌注MTX并行明膠海綿顆粒栓塞也可治療肌壁間妊娠，④對于血β-HCG水平過高或藥物保守治療失敗者可開腹或在腹腔鏡下手術(shù)清除妊娠組織，修補(bǔ)子宮尚可保留生育功能。而子宮肌壁間妊娠發(fā)生子宮破裂出血難以控制或病灶較大者無生育要求，則可行子宮切除術(shù)。本例患者特殊點(diǎn)在于首次診刮后病理見胎盤絨毛組織，宮內(nèi)妊娠診斷明確.故臨床初步排除異位妊娠可能，造成誤診為惡性滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，進(jìn)行不必要的EMA-CO方案化療。但該患者化療后病灶增大，手術(shù)指征明確，患者無生育要求，故可行全子宮切除術(shù)，手術(shù)方式及范圍無誤，對于子宮肌壁間妊娠患者全子宮切除術(shù)后，無需再進(jìn)行化療。該患者術(shù)后定期隨訪，HCG均在正常范圍內(nèi)。
關(guān)鍵詞：審計(jì) 人才庫 人力資源 機(jī)關(guān)管理
一、審計(jì)機(jī)關(guān)人才庫的建立與管理
（一）審計(jì)機(jī)關(guān)人才庫的建立
按照流行的分法，企業(yè)的人才庫還可細(xì)分為業(yè)務(wù)類、技術(shù)類、管理類、營銷類等子人才庫。但筆者認(rèn)為，審計(jì)機(jī)關(guān)的情況和要求與企業(yè)不同。站在審計(jì)職業(yè)化、審計(jì)綜合性人才培育的目標(biāo)上看，任何審計(jì)人員都可兼?zhèn)錁I(yè)務(wù)、技術(shù)和管理等工作的稟賦?；诖?，筆者認(rèn)為并沒有必要像企業(yè)的做法那樣，對人才庫進(jìn)行細(xì)分，相反，完全可以通過數(shù)據(jù)庫的思維，記錄審計(jì)人員的各方面特征并進(jìn)行管理。
（二）審計(jì)機(jī)關(guān)人才庫的管理
1、人才庫的數(shù)據(jù)庫管理
人才庫是一種數(shù)據(jù)庫。建立數(shù)據(jù)庫，記錄審計(jì)人員的信息，是人才庫管理的一大要件。這些信息既要涵蓋審計(jì)人員的基本信息，如學(xué)歷、專業(yè)、年齡和所在部門等，也要準(zhǔn)確描述其專業(yè)技術(shù)水平，這包括：取得的各類職稱、各類執(zhí)業(yè)資格；業(yè)務(wù)專長；實(shí)施過的項(xiàng)目類型、審計(jì)成果、獲獎信息；等等。這些信息中的一部分可以準(zhǔn)確量化，如年齡、工作年限；一部分可以明確歸類，如職稱分為高級、中級；少數(shù)需要用文字進(jìn)行敘述，如特長、專長。下面將看到，這部分可以量化或歸類的信息是更具決定性的信息。
2、人才庫的動態(tài)化管理
職業(yè)化既然是一種“化”，必然是動態(tài)的過程。因此人才庫管理自然也遵循動態(tài)原則。在職業(yè)化的視角下，審計(jì)機(jī)關(guān)和審計(jì)人員都應(yīng)當(dāng)不斷發(fā)展。從數(shù)據(jù)庫的角度看，就是表中每行的各列數(shù)據(jù)不斷更新的過程。為此，審計(jì)機(jī)關(guān)需要建立人才庫數(shù)據(jù)的動態(tài)更新機(jī)制，并確保較快的更新頻率，這樣不僅能健全管理，更能激勵審計(jì)人員知識儲備的自我更化。
3、人才庫的項(xiàng)目式管理
人才庫的建立主要是為審計(jì)項(xiàng)目服務(wù)的。正常情況下，審計(jì)項(xiàng)目組成員可分為（但不限于）以下幾種：一是審計(jì)中堅(jiān)力量，他們往往是經(jīng)驗(yàn)豐富、綜合素質(zhì)能力過硬的專家；二是審計(jì)機(jī)關(guān)新生力量，他們正處于審計(jì)職業(yè)能力的高速成長期；三是技術(shù)攻關(guān)人員，如信息系統(tǒng)審計(jì)領(lǐng)域的專家；四是相關(guān)管理人員，具體可以包括負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)、審計(jì)報(bào)告與審計(jì)信息撰寫、審計(jì)整改、審計(jì)檔案等工作的人員。如果從人員角色來分別，則包括主審、副主審、組員等等。
考慮一種簡單的情況：某時段內(nèi)審計(jì)機(jī)關(guān)的項(xiàng)目數(shù)量為N，其中，大、中型項(xiàng)目數(shù)分別為N1、N2；該時段審計(jì)機(jī)關(guān)的可用審計(jì)人員數(shù)為A，其中，高、中級職稱人數(shù)分別為A1、A2；高、中級職稱人員分配到兩類項(xiàng)目的比率分別為P1-1、P1-2、P2-1、P2-2。由此可以分配出參與大型項(xiàng)目的總?cè)藬?shù)為A1 P1-1+ A2 P2-1；而平均分配到1個大型項(xiàng)目的高級職稱人員為A1 P1-1/ N1，以此類推。實(shí)踐中當(dāng)然還會遇到更復(fù)雜的情況，如某審計(jì)項(xiàng)目要求應(yīng)由具備某資質(zhì)的人員若干名參加。
一般性地，考慮一段時間內(nèi)，審計(jì)機(jī)關(guān)全部審計(jì)項(xiàng)目的集合為I，全部可用審計(jì)人員的集合為J?？梢钥紤]按下列的流程進(jìn)行分配。對于一般的審計(jì)機(jī)關(guān)，這一流程可以通過手工分配、后續(xù)調(diào)整的步驟來完成；當(dāng)然，針對更一般、更復(fù)雜的情況也可設(shè)計(jì)成基于目標(biāo)函數(shù)和約束條件的算法。
更進(jìn)一步，還應(yīng)考慮項(xiàng)目實(shí)施周期的不同，假設(shè)同一時點(diǎn)一名審計(jì)人員只實(shí)施1個項(xiàng)目，那么如果分配給審計(jì)人員項(xiàng)目A，則與A時間沖突的B、C、D均不再安排其參加；但若分配項(xiàng)目C，則仍可分配同一人項(xiàng)目D。此時，我們可以改進(jìn)圖1的流程，即在一個項(xiàng)目選擇某審計(jì)人員后，將所有存在時間沖突的項(xiàng)目的備選人員庫中，將該名審計(jì)人員去除。當(dāng)然，最簡便的情況仍是每個項(xiàng)目實(shí)施時間大體一致。在這段時間中，項(xiàng)目C、D可以視為一個“項(xiàng)目整體”進(jìn)行人員分配。但無論如何，科學(xué)分配人員的前提是審計(jì)機(jī)關(guān)做好項(xiàng)目規(guī)劃計(jì)劃，較為精準(zhǔn)地估計(jì)每個項(xiàng)目的起訖時間，并將全年的數(shù)十乃至數(shù)百個審計(jì)項(xiàng)目均衡劃分到若干個時段；否則，各個項(xiàng)目實(shí)施周期的縱橫交織無疑會為人員分配帶來很大困難。
二、人才庫管理與行政管理的協(xié)調(diào)問題
[關(guān)鍵詞] 經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)；績效審計(jì)；建議
[中圖分類號] F239.47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）13- 0014- 02
1 經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)運(yùn)用績效審計(jì)理念的意義
（1）有利于公共受托責(zé)任的履行。隨著公共受托責(zé)任觀念的不斷增強(qiáng)，各級黨委政府、社會公眾對公共財(cái)產(chǎn)受托經(jīng)營管理的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的要求，已不僅僅停留在財(cái)政、財(cái)務(wù)收支的真實(shí)性和合法性上，而是更關(guān)心財(cái)政、財(cái)務(wù)支出的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性，而績效審計(jì)評價可以滿足這方面的要求。
（2）有利于完善政績考核和強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部監(jiān)督。目前領(lǐng)導(dǎo)干部政績考核中實(shí)行以GDP和財(cái)政收入增長作為衡量政績指標(biāo)的做法，在一定程度上導(dǎo)致領(lǐng)導(dǎo)干部職能“越位”，行為“錯位”。因此，全方位地反映領(lǐng)導(dǎo)干部的經(jīng)濟(jì)決策能力，從宏觀和全局的角度作出綜合績效評價，能夠增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任意識，能夠有效完善政績考核。
（3）有利于提升經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)目標(biāo)、深化審計(jì)內(nèi)容和創(chuàng)新審計(jì)方法。將領(lǐng)導(dǎo)干部單位職能履行情況、內(nèi)部控制管理、重大決策等方面的工作實(shí)績作為審計(jì)目標(biāo)，可以提升經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)目標(biāo)的層次和深化審計(jì)內(nèi)容。在審計(jì)實(shí)施過程中，采用因素分析、量本利分析、回歸分析、時間序列等方法，科學(xué)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)測定、效率測定和效果測定及其評估。
（4）有利于審計(jì)功能的發(fā)揮。經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性的內(nèi)涵是經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)發(fā)展所需要的，使審計(jì)在查錯糾弊的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化了“免疫系統(tǒng)”功能，使被審計(jì)單位立足制度建設(shè)，及時糾正決策執(zhí)行中的偏差，提高財(cái)政資金和公共資源的配置效果。
2 經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)運(yùn)用績效審計(jì)理念所面臨的困難
（1）缺乏廣泛基礎(chǔ)。目前經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)中真實(shí)性和合法性的問題依然存在，財(cái)務(wù)會計(jì)活動和經(jīng)濟(jì)行為的規(guī)范化仍有待進(jìn)一步提高，這就為績效審計(jì)的廣泛和深入開展造成一定的困難。
（2）缺乏清晰的認(rèn)識。目前，部分審計(jì)人員缺乏從社會經(jīng)濟(jì)整體發(fā)展的宏觀角度發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力，對如何把握績效審計(jì)缺乏科學(xué)、宏觀的認(rèn)識，理論上的探索準(zhǔn)備工作也沒有跟上。
（3）缺乏相對獨(dú)立性。我國的審計(jì)體制屬于行政型體制，審計(jì)的委托者、審計(jì)者與被審計(jì)者擁有同一隸屬關(guān)系和共同社會利益，權(quán)責(zé)關(guān)系不明晰，審計(jì)部門缺乏獨(dú)立性。
（4）缺乏健全的評價標(biāo)準(zhǔn)體系。沒有健全的績效審計(jì)評價指標(biāo)體系和衡量標(biāo)準(zhǔn)，審計(jì)質(zhì)量和審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)無法控制。一是現(xiàn)有的領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)評價方法體系存在局限和不足，二是工作績效具有多元性，差異性大，難以獲取準(zhǔn)確的績效信息。
（5）缺乏高素質(zhì)的專業(yè)審計(jì)人員。對公共資源使用的績效審計(jì)需要具有各種知識結(jié)構(gòu)的審計(jì)人員參與，而現(xiàn)階段我國的審計(jì)人員配置較為單一、知識結(jié)構(gòu)不合理，難以滿足績效審計(jì)的要求。
3 經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)運(yùn)用績效審計(jì)理念的幾點(diǎn)建議
（1）轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識。財(cái)政資金的運(yùn)用，無論盈利或非盈利，同樣有效益的問題，由于其數(shù)額巨大，關(guān)系重大，影響廣泛，更加需要核查經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性的情況。因此，在開展經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作中，審計(jì)人員需要轉(zhuǎn)變觀念，要在真實(shí)、合法的基礎(chǔ)上，對財(cái)政資金的效益進(jìn)行審計(jì)，在審計(jì)方法上更多的是了解事實(shí)、收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析和評估。
（2）加強(qiáng)實(shí)踐，逐步深入。堅(jiān)持可行性、重要性和實(shí)效性的原則，逐步深入開展審計(jì)實(shí)踐。一是分析篩選審計(jì)項(xiàng)目，逐步推進(jìn)績效審計(jì)理念的運(yùn)用。要結(jié)合現(xiàn)有的審計(jì)資源配備情況，選擇被審計(jì)單位財(cái)務(wù)工作比較規(guī)范、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性較高、相關(guān)評價指標(biāo)及數(shù)據(jù)較易取得的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)項(xiàng)目，選擇在政府管理、資源運(yùn)用等方面比較重要的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)項(xiàng)目，選擇被審計(jì)單位績效水平的改進(jìn)空間較大的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)項(xiàng)目。二是要側(cè)重于可能存在的嚴(yán)重鋪張浪費(fèi)、控制薄弱、效率低下、效益不高、效果不好的環(huán)節(jié)開展審計(jì)工作。
搞好設(shè)區(qū)的市地方立法工作，審議法規(guī)草案是其最重要的環(huán)節(jié)，也是打造良法、實(shí)現(xiàn)善治的關(guān)鍵程序。如何搞好法規(guī)草案的審議，不僅考驗(yàn)著地方人大的政治智慧和擔(dān)當(dāng)，也考驗(yàn)著執(zhí)法者的水平和能力。
其實(shí)，對于審議，地方人大并不陌生，聽取和審議專項(xiàng)工作報(bào)告作為人大一項(xiàng)經(jīng)常性、普遍性的監(jiān)督方式，廣泛運(yùn)用于人大工作監(jiān)督實(shí)踐之中。但是，審議法規(guī)草案雖然同屬“審議”之列，但與聽取和審議專項(xiàng)工作報(bào)告時的“審議”相比，要求更高，規(guī)范更嚴(yán)。從相同的方面看，兩者都是對被審議的議題發(fā)表看法，反映情況，提出建議意見；不同的是，聽取和審議專項(xiàng)工作報(bào)告的“審議”，重在“審”，即組成人員及列席會議的人員針對聽取的專項(xiàng)工作報(bào)告及其相關(guān)工作和問題，一個接著一個發(fā)表意見，闡明觀點(diǎn)和態(tài)度。而審議法規(guī)草案，重點(diǎn)在“議”。即在組成人員及列席會議的人員在提出建議意見的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)行反復(fù)討論、爭辯、交鋒、博弈。對審議意見的處理方式也不同。聽取和審議專項(xiàng)工作報(bào)告后，以審議意見的形式交由“一府兩院”研究辦理，審議意見只要真實(shí)、全面、準(zhǔn)確、鮮明地反映出席、列席人員的意見即可。而審議法規(guī)草案的“審議”，顯然不能馬虎隨意，必須慎重對待，對法規(guī)草案中的每一款、每一個條文，都必須經(jīng)過反復(fù)討論，協(xié)商溝通，達(dá)到比較一致的意見，為最后表決提供基礎(chǔ)。
因此，對于設(shè)區(qū)的市的人大來說，審議法規(guī)草案是一項(xiàng)全新的具有挑戰(zhàn)性的工作，也是打造良法的前提和基礎(chǔ)，要充分認(rèn)識法規(guī)審議的職能作用，準(zhǔn)確把握審議的原則方法，要在總結(jié)聽取和審議專項(xiàng)工作報(bào)告的基礎(chǔ)上，健全完善法規(guī)草案的審議機(jī)制。要建立議前法律學(xué)習(xí)制度。在法規(guī)案審議之前，舉辦專題講座，請專家學(xué)者介紹法規(guī)案所規(guī)范事項(xiàng)當(dāng)前的國內(nèi)外情況，以及涉及上位法的有關(guān)規(guī)定等，為審議法規(guī)提供保障和支持；要落實(shí)審議意見發(fā)言制度。健全完善議事規(guī)則，對常委會組成人員審議發(fā)言的言論免責(zé)和發(fā)言時間限制作出規(guī)范，既保護(hù)組成人員審議發(fā)言的言論自由權(quán)，同時約束一些組成人員漫無邊際、漫不經(jīng)心的發(fā)言。常委會組成人員在提出審議意見時，要提得準(zhǔn)、提得實(shí)，提到“點(diǎn)子”上，不講套話、空話，審議應(yīng)當(dāng)著重于必要性、可行性、合法性、協(xié)調(diào)性方面的把關(guān)，不拘泥于表述技巧和文字性爭論；要建立分組審議制度，充分發(fā)揚(yáng)民主，確保每一個組成人員有發(fā)言機(jī)會、有時間發(fā)言，特別是對涉及部門職責(zé)、體制機(jī)制、公民法人和其他組織的權(quán)利義務(wù)，涉及行政許可、強(qiáng)制和處罰等實(shí)體問題時，要求分M審議的組成人員都要發(fā)言，努力使個別意見變成一致意見，或者否決該個別意見；要建立審議重點(diǎn)發(fā)言人制度。針對每個議題，事先確定3～5人在集中審議時就立法關(guān)鍵問題作解釋性、說明性發(fā)言，以便提高審議質(zhì)量和效率；要探索法規(guī)審議辯論制度，對分歧大、牽涉廣、影響深的問題，組織辯論，進(jìn)行深入的探討，讓不同意見充分表達(dá)。在意見分歧較大時，可以召開分組聯(lián)組會議，尚不能達(dá)成一致意見的，須報(bào)常委會黨組會議決定。
（作者單位：湖南省婁底市人大常委會研究室）
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院建筑 基建管理
[Abstract] Article according to the characteristics of hospital buildings, combined with the Shenzhen Municipal People's Hospital of reality, make the hospital infrastructure, management of infrastructure projects for different management approaches and management of the process of recommendations.
[Key words] hospital buildings,Infrastructure management
引言
現(xiàn)代化醫(yī)療建筑已不是單純進(jìn)行醫(yī)病的場所,而是一個人文化、生態(tài)化、智能化、藝術(shù)化的建筑群,其基礎(chǔ)設(shè)施是這一建筑群的基礎(chǔ)。醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施最重要的部分就是醫(yī)院建筑,而醫(yī)院建筑的管理,是給公眾留下醫(yī)院整體性和綜合實(shí)力的第一印象的關(guān)鍵。特別是對于大型綜合性醫(yī)院,醫(yī)療建筑更應(yīng)努力改造醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境,營造綠、靜、美、安的診治氣氛。這就要求醫(yī)院的基建管理部門以病人為中心,以為臨床一線服務(wù)為宗旨,將基建工作抓緊、抓好、抓細(xì),為患者提供一個溫馨、順暢的環(huán)境,為醫(yī)院爭創(chuàng)一流環(huán)境、一流業(yè)績和一流效益打下堅(jiān)實(shí)可靠的基礎(chǔ)。
深圳市人民醫(yī)院始建于1946年,已有61年的歷史,總建筑面積11萬平方米,現(xiàn)有建筑多為上世紀(jì)80年代后改擴(kuò)建的。最新的建筑已經(jīng)使用10年了。總體來講,建筑物的水、電、醫(yī)用氣體、電梯及建筑結(jié)構(gòu)、裝修均存在這樣那樣的問題,我們采取了以下管理方式,以保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
一、做到心中有數(shù)
基建管理人員對各科室的位置、面積、建筑狀況、水、電、氣及裝修情況、使用情況一定要清楚,對科室的病床數(shù)、醫(yī)護(hù)人員數(shù)、門診量等醫(yī)療參數(shù)也要了解,這樣對于科室存在的問題、可能出現(xiàn)的問題及問題的性質(zhì),才能做到心中有數(shù)。針對不同的問題,制定出相應(yīng)的管理?xiàng)l例,并認(rèn)真按條例執(zhí)行,管理起來才會得心應(yīng)手。
二、勤巡查
以每月(30天)為單位,在月初制定出全月的巡查計(jì)劃,力爭做到每周、每日都有計(jì)劃地巡視,走訪各科室和病區(qū),做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題,盡可能保證不影響臨床工作,并減少安全隱患。
三、有計(jì)劃統(tǒng)一管理
依據(jù)上級相關(guān)部門文件,制定出適合醫(yī)院具體情況的基建工作一系列管理?xiàng)l例,經(jīng)院內(nèi)黨政聯(lián)席會通過后,嚴(yán)格執(zhí)行,并按期補(bǔ)充修改,使其日臻完善。
1.依據(jù)工程大小,劃分工程類別
深圳市人民醫(yī)院基建工程按造價分為三類:
(1)零星修繕工程:一般造價在5萬元以內(nèi)的工程;
(2)實(shí)行院內(nèi)公開招標(biāo)的工程:造價在5萬~20萬元以內(nèi);
(3)實(shí)行社會公開招標(biāo)的工程:20萬元以上的工程。
基建管理人員根據(jù)自己具備的專業(yè)知識,估算出工程預(yù)算,確定工程的大小。按以上分類,屬于零星維修工程,填《零星工程維修表》,包括工程內(nèi)容、工程量及估算,經(jīng)科室主任、基建管理員簽字,方可開工;屬于院內(nèi)公開招標(biāo)工程,嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定并在院紀(jì)律檢查科的監(jiān)督下進(jìn)行招標(biāo),確定中標(biāo)單位后,簽訂國家統(tǒng)一的施工合同;屬于社會公開招標(biāo)的工程,按照國家規(guī)定,在規(guī)定部門進(jìn)行招標(biāo)。
2.做好前期準(zhǔn)備工作
醫(yī)院建筑的專業(yè)性、復(fù)雜性、多樣性、公共性的特點(diǎn),要求基建管理人員在一項(xiàng)工程開工前務(wù)必做好前期工作,前期工作做好做細(xì),是工程順利進(jìn)行的前提。明確工程的目的及要求,與臨床科室醫(yī)護(hù)人員多溝通,了解他們的需求,找出既能滿足臨床要求又合乎建筑結(jié)構(gòu)的施工方案,并反復(fù)推敲,使方案具有實(shí)用性和可實(shí)施性,一旦確定,盡可能不要再修改,以確保工程如期保質(zhì)完工。
3.基建工作質(zhì)量為本
醫(yī)用建筑是最為復(fù)雜的建筑類型,涵蓋多項(xiàng)技術(shù)領(lǐng)域,有諸多特殊要求。要求我們從工程立項(xiàng)、項(xiàng)目可行性研究報(bào)告、評估、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、合同簽訂、招標(biāo)、施工、竣工,從估算、概算、預(yù)算、結(jié)算全過程進(jìn)行管理。與監(jiān)理單位共同嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),而對于一些沒有工程監(jiān)理的零星維修工程、隱蔽工程,基建管理員一定具備高度的責(zé)任心,嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)范,全程監(jiān)控質(zhì)量,做好施工日志,做到每一環(huán)節(jié)都有據(jù)可查,并建立風(fēng)險(xiǎn)制度,如果出現(xiàn)質(zhì)量問題,要追究法律責(zé)任。
4.造價管理
醫(yī)院基建管理員的一個重要工作就是核實(shí)工程量,這就要求基建管理員具備專業(yè)建筑知識,具備一定的施工經(jīng)驗(yàn),按照國家及省市有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)場核實(shí),做好施工日志?；ü芾韱T審核確定了工程量,再經(jīng)基建會計(jì)審核后,送交權(quán)威中介部門按照國家相關(guān)定額及各省市有關(guān)規(guī)定(例如深圳市建筑工程綜合價格)進(jìn)行結(jié)算,最后以權(quán)威部門的結(jié)算價作為工程的最后造價。
每一項(xiàng)工程都經(jīng)過了基建管理員、基建會計(jì)和造價工程師三步審計(jì),以確保工程造價的準(zhǔn)確。
5.工期問題
醫(yī)院工程有其特殊性,首先考慮到不同科室患者就醫(yī)的季節(jié)性,安排好施工時間。其次在施工前做好施工的一切準(zhǔn)備,一旦開工就不能隨便修改,保證工程如期完成。例如:如果進(jìn)行眼科的裝修改造,一定錯開寒、暑兩個假期。因?yàn)?學(xué)生眼病患者最多,又一般在假期治療,寒暑假患者就醫(yī)數(shù)通常等同于其他月份患者總數(shù),因而一定錯開寒暑假,且在寒暑假之前做好基礎(chǔ)設(shè)施的檢修,為迎接大批患者的到來,做好準(zhǔn)備。
6.工程款的支付
嚴(yán)格按照相關(guān)條例,依據(jù)合同按期付款,這是保證工程順利進(jìn)行的重要因素。
7.基建管理員應(yīng)具備的素質(zhì)
基建管理員必須具備專業(yè)建筑知識,這是進(jìn)行基建工作的基礎(chǔ),同時面向市場,了解新材料、新工藝、新技術(shù),各種材料行情、造價指數(shù),相關(guān)規(guī)范內(nèi)容及變更,要有高度責(zé)任感和敬業(yè)精神,加強(qiáng)學(xué)習(xí),充實(shí)自我,與現(xiàn)代化醫(yī)院建筑的發(fā)展同步。
（一）保險(xiǎn)利益的立法定義過于嚴(yán)苛
現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》關(guān)于保險(xiǎn)利益的界定見諸于第12條所規(guī)定之“保險(xiǎn)利益是指投保人或者被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益”。所謂“法律上承認(rèn)”，則意味著保險(xiǎn)利益的界定必須以法律法規(guī)有明文規(guī)定為準(zhǔn)?；蛘邠Q個角度來說，但凡沒得到法律明文認(rèn)可的利益，均不構(gòu)成《保險(xiǎn)法》所述的保險(xiǎn)利益。然而在現(xiàn)實(shí)生活中，投保人或被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的利益不僅僅只局限于法律上承認(rèn)或者法律上明確禁止這兩種，還應(yīng)包括法律上雖沒有明確承認(rèn)但也沒有明確禁止的“第三種利益”。按照“法無禁止即合法”這一現(xiàn)代法治的基本觀念來理解，“第三種利益”也應(yīng)受到保護(hù)。而根據(jù)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，“第三種利益”仍然不屬于保險(xiǎn)利益。顯然，從保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的需要，更好地發(fā)揮保險(xiǎn)服務(wù)于經(jīng)濟(jì)和社會生活的角度來看，保險(xiǎn)利益的立法定義有待擴(kuò)展。
（二）人身保險(xiǎn)利益的主體約定不合理
現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》第12條要求人身保險(xiǎn)的投保人在投保時應(yīng)對被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益。但在人身保險(xiǎn)合同中，還涉及到一個非常重要的關(guān)系人――受益人，對于受益人，現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》只規(guī)定“人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定”和“投保人指定受益人時須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意”，而沒有要求受益人必須對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。眾所周知，設(shè)立保險(xiǎn)利益原則的主要目的之一是降低道德風(fēng)險(xiǎn)，而在人身保險(xiǎn)合同中，尤其是以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人壽保險(xiǎn)合同中，真正的道德風(fēng)險(xiǎn)因素其實(shí)來源于受益人，而非投保人。因此，保險(xiǎn)利益原則所規(guī)制的對象應(yīng)該是有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的受益人，而非支付保險(xiǎn)費(fèi)的投保人。若受益人與投保人并非同一人時，機(jī)械性地要求投保人對被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益，有悖于保險(xiǎn)利益原則的本源。
（三）人身保險(xiǎn)利益的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)模糊
現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》對于人身保險(xiǎn)利益的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，試圖兼顧英美法系的利益主義和大陸法系的同意主義?，F(xiàn)行《保險(xiǎn)法》關(guān)于人身保險(xiǎn)利益的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)見諸于第31條，第31條第1款首先明確列舉了具有保險(xiǎn)利益的四種情形，第2款又補(bǔ)充規(guī)定除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。顯然，根據(jù)第2款的規(guī)定，無論投保人與被保險(xiǎn)人之間是否滿足第1款所規(guī)定之四種情形，抑或是投保人與被保險(xiǎn)人之間有無正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，只要被保險(xiǎn)人同意即可視作雙方具有保險(xiǎn)利益。人身保險(xiǎn)利益如此寬泛的認(rèn)定，可能誘使投保人為了獲取保險(xiǎn)金而以利益相許引誘被保險(xiǎn)人的同意，以被保險(xiǎn)人的生命或健康進(jìn)行賭博，則必然有悖于保險(xiǎn)利益原則之避免賭博行為的目的，也不利于控制道德風(fēng)險(xiǎn)。
（四）人身保險(xiǎn)利益審查責(zé)權(quán)不明
現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》第31條第3款明確規(guī)定了訂立合同時，投保人對被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的，合同無效。可見，人身保險(xiǎn)利益的存在是人身保險(xiǎn)合同生效的前提條件，投保人在投保時必須依據(jù)最大誠信原則，對其與被保險(xiǎn)人存在的關(guān)系和利益進(jìn)行如實(shí)告知。由于保險(xiǎn)利益的認(rèn)定屬于專業(yè)知識領(lǐng)域，普通大眾難以準(zhǔn)確認(rèn)定，因此保險(xiǎn)利益的審查責(zé)任應(yīng)交由保險(xiǎn)人來完成。只要投保人投保時就其與被保險(xiǎn)人的關(guān)系進(jìn)行了如實(shí)告知，保險(xiǎn)人一旦承保，則應(yīng)意味著保險(xiǎn)人認(rèn)同保險(xiǎn)利益的存在，將來不得以“投保時不具有保險(xiǎn)利益”為由宣布合同無效。但現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》對保險(xiǎn)利益的審查問題并無明確規(guī)定，這就意味著即使投保人在投保時如實(shí)告知了與被保險(xiǎn)人的關(guān)系，保險(xiǎn)人未做明確審查而簽發(fā)保單的情況下，投保人與被保險(xiǎn)人之間不具有保險(xiǎn)利益的后果也由投保人承擔(dān)了。
二、人身保險(xiǎn)利益立法完善建議
（一）開放式地拓展保險(xiǎn)利益的立法定義
2014年8月13日頒布的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》，提出了到2020年我國的保險(xiǎn)深度要達(dá)到5%及保險(xiǎn)密度要達(dá)到3500元/人的目標(biāo)。如果保險(xiǎn)利益仍然局限于現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》所要求的“法律上承認(rèn)”，則將嚴(yán)重制約保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展空間，《意見》中提出的2020年的遠(yuǎn)景目標(biāo)也很難實(shí)現(xiàn)。因此，為適應(yīng)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的需要，提升保險(xiǎn)業(yè)在經(jīng)濟(jì)、民生領(lǐng)域中的地位，必須開放式地拓展保險(xiǎn)利益的立法定義，將“法律上承認(rèn)的利益”修改為“正當(dāng)利益”，即保險(xiǎn)利益是“投保人或被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)標(biāo)的具有的正當(dāng)利益”。所謂“正當(dāng)利益”，不僅包括“法律上承認(rèn)的利益”，也包括了法律上沒有明令禁止的，沒有違反社會公德的其他經(jīng)濟(jì)利益。
（二）人身保險(xiǎn)利益的主體應(yīng)更正為受益人
建議將現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》中關(guān)于投保人對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益的要求更改為“受益人對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益”。保險(xiǎn)利益原則的核心功能是降低道德風(fēng)險(xiǎn)和防范賭博行為。要實(shí)現(xiàn)這2個功能，其核心應(yīng)該是保證保險(xiǎn)金的領(lǐng)取人與被保險(xiǎn)人需要具有保險(xiǎn)利益，而當(dāng)保險(xiǎn)金的領(lǐng)取人――受益人與投保人并非同一人時，要求投保人對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益沒有實(shí)質(zhì)意義。
（三）進(jìn)一步細(xì)化現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》第31條第2款
現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》第31條第2款規(guī)定，只要被保險(xiǎn)人同意即視為具有保險(xiǎn)利益。從現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》的條文來理解，“同意原則”是獨(dú)立存在的，即只要被保險(xiǎn)人同意，而不需要滿足31條第一款規(guī)定的4中情形，保險(xiǎn)利益就存在。脫離了特定關(guān)系限制的同意原則，不僅不能充分體現(xiàn)保險(xiǎn)的保障功能，而且也不能有效地防止道德危險(xiǎn)和賭博行為的發(fā)生。因此，有必要對于“同意原則”的對象加以適當(dāng)?shù)南拗?，進(jìn)一步細(xì)化該條款。建議將第二款修改為：除前款規(guī)定為，如投保人和受益人與被保險(xiǎn)人存在合法經(jīng)濟(jì)利益，且被保險(xiǎn)人同意投保人為其投保的，視為具有保險(xiǎn)利益。
【關(guān)鍵詞】 腎移植;術(shù)后;護(hù)理;健康教育
腎移植是終末期腎病病人恢復(fù)健康而有活力生命的最佳選擇。對10例腎移植術(shù)后因缺乏自我保護(hù)常識而致不同程度并發(fā)癥病人臨床資料進(jìn)行分析，并提出針對性健康教育與護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組腎移植術(shù)后病人10例，男7例，女3例;35歲～65歲;2例因勞累及飲水量不足，造成機(jī)體抵抗力下降，引發(fā)尿路感染;1例因移植后效果不佳，繼續(xù)行抗排斥、血液透析治療;1例因飲食不當(dāng)，致腎功能逐漸喪失，行移植腎摘除。通過對10例腎移植術(shù)后病人進(jìn)行護(hù)理和健康教育，病人術(shù)后異常情況能及時發(fā)現(xiàn)和處理，并發(fā)癥減少，生活質(zhì)量提高。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 術(shù)后護(hù)理是一個漫長的過程，病情多變，加上醫(yī)療費(fèi)用昂貴，使病人和家屬產(chǎn)生急躁情緒而出現(xiàn)焦慮，心理負(fù)擔(dān)較重。根據(jù)病人生理、心理等特征的不同，加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，多巡視，幫助病人穩(wěn)定情緒，向其解釋治療計(jì)劃，取得病人及家屬的合作，使病人感到親情的溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療[1]。
2.2 一般護(hù)理 為病人創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，給病人以心理安慰，使病人心情舒暢，消除因住院引起的恐懼感，有利于疾病的恢復(fù)。保持室內(nèi)空氣清新，每天通風(fēng)2次，通風(fēng)時注意室溫在20 ℃，濕度60%，同時注意病人保暖，避免受涼。
2.3 生命體征的觀察 密切觀察生命體征變化，對高熱38 ℃ 以上者，4 h測體溫1次，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫。術(shù)后24 h內(nèi)每小時測血壓、脈搏1次。24 h后若病人血壓脈搏穩(wěn)定可改為4 h測定1次。
2.4 口腔護(hù)理 觀察口腔黏膜有無潰瘍、口腔炎，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。給予生理鹽水、1%呋喃西林或5%碳酸氫鈉液含漱，保持口腔清潔濕潤，增進(jìn)食欲，預(yù)防口腔感染。
2.5 皮膚護(hù)理 及時更換被服，保持床鋪干燥、整潔、舒適、柔軟，囑病人勤換內(nèi)衣，同時注意觀察病人皮膚顏色等有無異常，減少皮膚感染。
2.6 飲食護(hù)理 病人術(shù)后禁食，腸道排氣后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，1 d～2 d后可改為普通飲食。飲食應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，給予清淡、易消化、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。囑病人少食多餐，鼓勵多飲水，飲水量不少于2 000 ml/d，但忌食各種補(bǔ)品，以免誘發(fā)排異反應(yīng)。
2.7 記錄出入量 每日準(zhǔn)確記錄出入量，術(shù)后24 h內(nèi)每小時記錄1次，以后可根據(jù)病人情況改為4 h記錄1次。觀察尿液性質(zhì)和量。
3 健康教育
3.1 自我護(hù)理指導(dǎo) 指導(dǎo)病人自我護(hù)理方法，避免因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)、感染引起不良后果。檢查移植腎的大小、軟硬度，觸摸時有無疼痛以及伸直下肢時有無牽引痛等。預(yù)防感冒，腎移植病人因長期服用免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力下降，容易引發(fā)上呼吸道感染及其他感染。注意增減衣服和自我保健，避免到公共場合或與有感染的人接觸，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱及其他不適應(yīng)立即就診。
3.2 飲食指導(dǎo) 控制飲食能提高病人生活質(zhì)量，延緩移植腎功能減退，減少抗排斥藥物引起的并發(fā)癥[2]。指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,注意飲食衛(wèi)生并告知病人少食多餐，根據(jù)尿量、出汗多少決定飲水量，不能暴飲暴食以免增加腎臟負(fù)擔(dān)。口味清淡,避免油膩，注意平衡營養(yǎng)，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量和多種維生素、低脂、少鹽、易消化飲食為好，多吃水果，盡量避免食用豆制品,多食綠色蔬菜，避免進(jìn)對胃腸道刺激性食物,如咖啡、茶等，戒煙、酒，少食用嘌呤類如海鮮類、動物內(nèi)臟等，限鹽，補(bǔ)鈣以防止骨質(zhì)疏松。不吃或少吃罐頭制品，嚴(yán)禁服用人參、蜂乳之類補(bǔ)品，以免誘發(fā)排斥反應(yīng)。
3.3 活動指導(dǎo) 身體鍛煉對病人恢復(fù)重新生活和工作的信心和能力是非常必要的,如散步、打太極拳，增強(qiáng)體質(zhì)，多呼吸新鮮空氣，避免直接暴曬于太陽下，可戴太陽帽、涂防曬霜。鍛煉強(qiáng)度由少到多，不要傷及藏在髂窩里的移植腎。
3.4 門診復(fù)查 定期到門診復(fù)查，開始為每周1次，病情穩(wěn)定后3個月～ 6個月逐漸改為2周1次，6個月～12個月后，每個月或2個月1次。主要檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及環(huán)孢素a(csa)濃度測定，必要時檢查胸片，移植腎b型超聲，掌握移植腎的功能情況，控制血壓、體重，按時服藥，不能擅自停藥，如出現(xiàn)高熱、咳嗽、咽痛、少尿、尿路不適感、腹瀉等癥狀，應(yīng)立即就診，以防發(fā)生不良后果。
腎移植術(shù)后的護(hù)理對病人的恢復(fù)非常重要。因此加強(qiáng)健康指導(dǎo)，幫助病人掌握自我防護(hù)知識是改善病人生活質(zhì)量，延長移植腎壽命的關(guān)鍵。
【參考文獻(xiàn)】
