時間：2023-08-12 09:05:30
序論：在您撰寫老年醫(yī)學的核心時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
正因如此，心身整合診療模式在以多病共存、強調(diào)危重、多重治療、注重保健為特點的老年臨床醫(yī)學中具有較為廣泛的運用。老年醫(yī)學是一門綜合性學科，與生物學、基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、預防醫(yī)學、精神心理學和社會學等密切相關(guān)，而心身整合診療模式提出了心理、社會和環(huán)境狀態(tài)(A)與大腦(B)、信號傳導系統(tǒng)(C)和支配器官或疾病(D)相關(guān)模式，通過對4個水平的分析，整合多學科知識體系，對外把人作為自然、社會體系的一部分，對內(nèi)將人看成心理、生物相結(jié)合的有機整體，這種整體性和全局觀恰恰符合老年醫(yī)學對于綜合和多學科協(xié)作的需求［1］。
另外，心身整合診療醫(yī)學模式中的理論與中醫(yī)的眾多觀點不謀而合，形神合一論、五臟情志論、中醫(yī)體質(zhì)論、三因論、平衡觀都是體現(xiàn)整體和融合的智慧，傳統(tǒng)的中醫(yī)學說也在方方面面表現(xiàn)出了心身整合診療醫(yī)學模式的態(tài)度和觀點。中醫(yī)在中國老年群體中的廣泛接受度也為心身整合診療模式在老年醫(yī)學中的推廣和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［2］。心身疾病是指那些因心理因素引發(fā)的軀體疾病以及軀體疾病引發(fā)的心理障礙。在臨床中，心身疾病多達68種，常見的高血壓、冠心病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合征等其實都可以歸屬其列［3］。因此，大多數(shù)的老年病都屬于心身疾病的范疇。心身整合治療(mind-bodyintegrativetherapy，MBIT)根植于古代東方傳統(tǒng)哲學中，旨在尋求思想、身體和精神之間的平衡，從而改善老年人的心身健康［4］。心身整合診療模式為老年心身疾病的預防、診斷、治療等提供了新的思路和方法。在預防方面，孤獨感是老年人非常常見的一種內(nèi)在感受，它通常通過影響老年人群的健康狀況、認知功能和心理疾病來降低其主觀幸福感和生命質(zhì)量，增加死亡的風險。老年孤獨是中國老年人群常常需要面對，但在傳統(tǒng)疾病預防保健中最容易忽視的問題［5］。
其次，在診斷方面，很多老年病常常以軀體不適癥狀就診，診斷治療以某一?？频募膊榻K止，而忽略了老年群體本身的特殊性，其疾病診斷思路應該拋開局部看整體。另外，一些老年人群的軀體不適癥狀在進行了詳細的體格檢查或輔助檢查后，結(jié)果卻無異?；虍惓Ｎ⑿?，病人、病人家屬甚至各科臨床醫(yī)生都感到困惑，變成了疑難雜癥，而這些疑難雜癥有1/3可能就是心身相關(guān)疾病，由此可見，在老年疾病臨床診斷中認識心身疾病的重要性［6］。最后，治療上，老年病常常需要兼顧“心”和“身”兩個方面，因為老年群體往往患有多種軀體疾病，使用多種藥物，更易患上或共患心身疾?。?］。反過來，心身疾病可能會在一定程度上加重老年人的軀體不適，進一步增加用藥種類、用藥劑量以及用藥困難程度，嚴重影響病人的預后。而心身整合醫(yī)學模式下的治療方法不僅僅是單一的藥物治療，還涉及到了物理治療、心理治療、中醫(yī)理療(針灸、推拿等)，包含了諸如佛教禪修冥想、正念療法、中醫(yī)唱歌治療、催眠療法、芳香治療、瑜伽太極等不同形式的綠色治療技術(shù)，可調(diào)節(jié)老年病人軀體與情緒的平衡，輔助治療，從而推進老年疾病治愈的良性循環(huán)［8-9］。
今年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口已超2.6億，中國已經(jīng)不可避免地進入了一個人口老齡化時代。面對基數(shù)越來越大的老年人群體，怎樣保證其心身平衡，提高生活的質(zhì)量和水平，是現(xiàn)代老年醫(yī)學面臨的一個亟待解決的問題。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式已經(jīng)不再能夠滿足現(xiàn)代老年群體對于健康的需求，作為新一代的老年醫(yī)學踐行者，我們也許能從心身整合診療醫(yī)學模式中尋求答案。
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【關(guān)鍵詞】 冠心??；高血壓??；血尿酸；血脂
近年來，隨著生活水平的提高，生活方式和飲食習慣的改變，高血壓病和冠心病在老年人群的發(fā)病率越來越高，已成為嚴重威脅老年健康的疾病之一。醫(yī)學研究表明，高血壓病、冠心病與患者體內(nèi)血尿酸和血脂水平變化存在著一定的關(guān)系[1]。本研究通過對2012年5月～2013年10月在我院心血管?？平邮苤委煹母哐獕翰 ⒐谛牟』颊呒敖】刁w檢者的血尿酸與血脂水平進行檢測和對比分析， 探討血尿酸及血脂水平異常在高血壓病和冠心病發(fā)病中的意義。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2012年5月～2013年10月來我院治療的50例高血壓病患者，其中男性28例，女性22例；患者年齡51～70歲，平均年齡（61±8.3）歲。所有患者的病癥均已得到確診，符合1999年中國高血壓病防治指南中所規(guī)定的高血壓病診斷標準[2]。另選取50例冠心病患者，其中男性25例，女性25例；患者年齡53～74歲，平均年齡（63±9.5）歲。所有患者的病癥均已得到確診， 符合1997年世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于缺血性心臟病診斷標準[3]。所有研究對象均排除腎功能不全、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、肝膽系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病，且近1個月未服用任何影響血尿酸水平和調(diào)脂的藥物。同時選取50例健康體檢者作為對照組，其中男性27例，女性23例；年齡58～69歲，平均年齡（60±9.2）歲。3組研究對象在性別、年齡等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方 法 所有研究對象均禁食12h且不給予藥物干預，于清晨統(tǒng)一使用血常規(guī)專用管，空腹抽取3ml靜脈血液樣本，血液樣本與EDTA-K2抗凝劑混勻后使用。在2h內(nèi)使用BECKMAN LX-20全自動血液分析儀檢測血尿酸（UA）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），檢測試劑使用與BECKMAN LX-20型血液分析儀配套的試劑，所有檢驗都嚴格按照檢測說明書和相關(guān)檢測規(guī)定進行。血尿酸≥390μmol/L時，診斷為高尿酸血癥。
1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，P
2 結(jié) 果
比較3組研究對象血尿酸（UA）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 的差異，高血壓病和冠心病患者血UA及TC、TG、LDL-C水平均明顯高于對照組， HDL-C水平明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P
表1 血尿酸與血脂檢測結(jié)果比較
3 討 論
高血壓病是以動脈壓升高為特征，同時可能伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，其發(fā)病率會隨年齡增長而增長，所以老年人高血壓病更為常見[4]。而冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱，其主要病因是血脂代謝異常，冠狀動脈粥樣硬化，導致動脈腔狹窄，使血流受阻，造成心臟缺血，從而發(fā)生一系列疾病癥狀，甚至猝死[5]。國內(nèi)外大多數(shù)研究表明，血尿酸和血脂水平與高血壓病、冠心病的發(fā)病、進展、轉(zhuǎn)好和預后存在著密切關(guān)系。
本研究結(jié)果顯示，高血壓病組和冠心病組血尿酸、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均高于健康對照組。血尿酸為黃嘌呤氧化酶、黃嘌呤脫氫酶降解嘌呤的代謝產(chǎn)物。當體內(nèi)合成嘌呤過量則氧化分解成尿酸過多，來不及排泄或者尿酸排泄機制退化，血尿酸水平會隨之增高[6]。血脂是血漿中的中性脂肪（膽固醇、甘油三酯）和類脂的總稱，在血液循環(huán)中是以非游離狀態(tài)存在[7]。血尿酸與血脂可以相互作用、相互影響，血脂升高可能會影響血尿酸的清除，而體內(nèi)尿酸水平的增高可以使脂蛋白脂酶活性降低，從而降低甘油三酯的分解，使血中甘油三酯水平升高。如果血脂過多，則會造成血液黏稠，逐漸在血管壁上累積，形成小斑塊，也就是我們所說的動脈粥樣硬化，隨著這些斑塊增多、增大，慢慢堵塞血管，使血流變慢，嚴重時直接導致血流中斷，這種情況如果發(fā)生在心臟，即會引起冠心病[8]。大量的研究已證明，高水平的血尿酸和血脂是高血壓病和冠心病最重要的危險因素之一。本實驗結(jié)果與上述臨床研究結(jié)果相一致。
綜上所述，高血壓病和冠心病患者都明顯存在高水平的血尿酸和血脂，高血脂是導致動脈粥樣硬化的直接原因，而動脈粥樣硬化又是冠心病發(fā)生的基礎(chǔ)，同時高尿酸又可影響和加重人體高血脂。 因此，高血脂和高尿酸均為高血壓病和冠心病的危險因素，在臨床診斷和治療過程中應引起足夠重視。
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【關(guān)鍵詞】麻醉；芬太尼；異丙酚；對老年；合并心血管疾病
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309037文章編號：1004-7484（2013）-09-4884-01
老年人隨著年齡的增長全身各個器官功能的減退，以及藥物在體內(nèi)代謝和清除能力降低，易發(fā)生術(shù)后認知功能障礙及麻醉后蘇醒延遲，對于對老年患者合并心血管疾病的患者在麻醉的誘導期，氣管插管的刺激可引起血壓增高、心率增快，威脅患者生命。為了探討老年患者合并心血管疾病的手術(shù)有效的麻醉方法，對于芬太尼和瑞芬太尼復合異丙酚麻醉靜脈復合麻醉進行了對比觀察，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
11一般資料選擇我院2011年月――2012年1月收治的老年患者合并心血管疾病非心血管手術(shù)，心功能均為Ⅱ-Ⅲ級，全部行擇期手術(shù)者74例，其中男42例，女32例；年齡60-85歲，體重55-85kg，肝腎功能正常，術(shù)前合并高血壓和（或）冠心病。所有患者隨機分為2組，觀察組和對照組每組各37例，兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。
12麻醉方法所有患者入室后開放上肢靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液5ml/kg面罩吸氧，監(jiān)測患者心率（HR）、心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）、麻醉誘導觀察組采用芬太尼1-2ug/kg、咪達唑侖005mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、羅庫溴銨05mg/kg，氣管插管后微量泵持續(xù)輸注芬太尼003ug/kgmin、丙泊酚2mg/kg?h、羅庫溴銨間斷推注維持。對照組采用芬太尼1-2ug/kg、咪達唑侖005mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、羅庫溴銨05mg/kg，氣管插管后微量泵持續(xù)輸注瑞芬太尼02ug/kgmin、丙泊酚2mg/kg?h、羅庫溴銨間斷推注維持。麻醉期間若有低血壓（MAP100次/min和（或）出現(xiàn)流淚視為麻醉過淺，給予相應的處理。觀察兩組患者術(shù)中和術(shù)后心率、血壓、血氧飽和度以及的清醒時間、氣管拔管時間、心血管不良反應。
13統(tǒng)計學方法采用t檢驗進行組間統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料用χ2檢驗，以P
2結(jié)果
21兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。
22兩組患者術(shù)中和術(shù)后心率、血壓、血氧飽和度組間比較無差異無統(tǒng)計學意義（P>005）；術(shù)畢患者清醒時間觀察組為（185±43）min，對照組為（85±42）min，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3討論
瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，全身麻醉誘導后氣管插管時對機體的刺激有很強烈的作用，常常引起心血管不良反應，表現(xiàn)為交感―垂體―腎上腺素皮質(zhì)分泌增多，兒茶酚胺分泌增加，心血管系統(tǒng)產(chǎn)生正性作用，心率加快，血壓升高，雖然這種循環(huán)應激反應持續(xù)時間短暫，而老年患者多伴有重要臟器功能減退，圍術(shù)期血流動力學較大的波動，對于心腦血管疾病的老年患者卻具有潛在的致命性危險。理想的全麻誘導應具備神志消失迅速，全麻氣管插管前后血流動力學穩(wěn)定，術(shù)后無記憶。瑞芬太尼具有藥效強，起效快，劑量易控制，術(shù)后恢復快，瑞芬太尼可抑制應激時兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放[1]和芬太尼一樣能減輕氣管插管引起的心血管反應而用于麻醉誘導[2]，對全麻手術(shù)有相同的安全性[3]。在本研究中兩組患者氣管插管、術(shù)中及術(shù)后心率、血壓、血氧飽和度組間比較無差異無統(tǒng)計學意義（P>005）；表明芬太尼和瑞芬太尼復合異丙酚麻醉能完全抑制氣管插管、術(shù)中及術(shù)后引起的刺激，減輕心肌氧耗有利于心血管疾病的患者。值得注意的是芬太尼、瑞芬太尼引起心率、血壓的變化都是一過性的[4-5]，一般不需治療，當出現(xiàn)嚴重低血壓和心動過緩時，應給予麻黃堿，阿托品治療。瑞芬太尼是人工合成的超短效能的阿片μ受體激動劑[6]，其代謝不受肝、腎功能衰竭、假性膽堿酯酶缺乏的影響，受病人個體差異、身體狀況影響也不大。不論靜滴時間長短，其清除半衰期僅10min，停藥后10min均能迅速清醒[7]而芬太尼作用時間比瑞芬太尼長因此術(shù)畢患者清醒時間、氣管拔管時間芬太尼組比瑞芬太尼組長。在本研究中術(shù)畢患者清醒時間觀察組為（185±43）min，對照組為（85±42）min，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述，芬太尼對于老年患者不僅鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間比瑞芬太尼長，術(shù)中加強監(jiān)護保證心肌氧供是降低老年合并心血管疾病患者圍麻醉期風險的重要基礎(chǔ)，芬太尼和瑞芬太尼復合異丙酚麻醉對老年患者合并心血管疾病的手術(shù)麻醉都是安全有效的。
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[關(guān)鍵詞] 老年；糖代謝異常；心腦血管疾??；危險因素；高三酰甘油血癥
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（a）-0084-02
前言 目前隨著人口的逐漸老齡化發(fā)展，各種疾病對老年患者的健康構(gòu)成了嚴重的威脅，其調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)病率排列前幾位的疾病主要包括了糖尿病、冠心病、高血壓以及腦卒中等，以糖尿病的比例最高[1]。經(jīng)臨床調(diào)查得出，患者的年齡越高，患病的幾率也就越大[2]。為探討臨床上老年糖代謝異常并合并心腦血管疾病患者的相關(guān)危險因素，該研究以258例2012年1月―2013年1月之間在該院接受治療的老年糖代謝異?；颊邽檠芯繉ο?，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽取258例在該院接受治療的老年糖代謝異?；颊叩牟v資料，并采用回顧性的方法分析，根據(jù)有無合并心腦血管疾病的發(fā)生將其分為兩組，即病變組（合并心腦血管疾?。┖蜔o病變組（無心腦血管疾病），每組人數(shù)分別為138例和120例，其中病變組包括了59例腦血管病變患者，79例缺血性心臟病患者，患者的年齡在60～78歲之間，平均年齡為（75.5±6.6）歲，其中男性患者85例，女性患者53例。無病變組患者的年齡在61～81歲之間，平均年齡為（73.4±4.9）歲，其中男性患者65例，女性患者55例。
1.2 方法
首先是對所有患者的家族史以及既往病史資料進行詢問和查閱，同時測得每位患者的心率、身高、血壓、腰臀圍以及體重等指標和體質(zhì)指數(shù)[3]。再者就是對每位患者性生化檢查，即患者保持空腹狀態(tài)10 h以上之后，與第2次清晨抽取患者8 mL的靜脈血，并借助全自動生化分析儀進行檢測，檢測的相關(guān)指標主要包括了低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白以及總膽固醇等[4]。并在患者入院的第2天對OGTT進行檢測。
1.3 統(tǒng)計方法
借助統(tǒng)計學軟件SPSS10. 0對調(diào)查的兩組患者的各項指標進行統(tǒng)計分析，以（x±s）表示計量數(shù)據(jù)，以t檢驗組間比較，以χ2檢驗計數(shù)資料，以logistic 回歸分析相關(guān)性危險因素。
2 結(jié)果
經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，以上258例老年糖代謝異?；颊撸瑑山M在病程、平均年齡、高血壓發(fā)病率上進行對比，病變組將明顯的高于無病變組，差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
目前糖尿病作為一種內(nèi)科疾病，在臨床上的發(fā)病率極高，尤其是好發(fā)于老年患者，對患者的身心健康構(gòu)成嚴重威脅[5]。并且國內(nèi)外學者經(jīng)研究顯示，絕大部分糖尿病患者均伴隨著心腦血管疾病，致使死亡率進一步的增加，調(diào)查得出，在美國心腦血管疾病對糖尿病患者的致死率可達65%～70%，與不伴隨心腦血管疾病的糖尿病患者相比較之下，要明顯的高出2～4倍[6]。同時在我國的相關(guān)報道[7]中顯示，糖尿病患者并發(fā)冠心病的幾率也呈逐漸遞增的狀態(tài)。由此可見，隨著糖尿病患者的逐漸增多，合并心腦血管疾病的幾率也隨之增加，使得發(fā)生死亡的人數(shù)也呈遞增趨勢。
在國內(nèi)的相關(guān)研究[8]之中指出，心血管疾病的發(fā)展、發(fā)生于糖尿病之間有著密切的聯(lián)系，經(jīng)臨床試驗證實，糖尿病患者或是正常人集機體的血糖升高，而發(fā)生心腦血管疾病的幾率則隨之增加。其中心腦血管案發(fā)生病變的病理基礎(chǔ)就是動脈硬化，同時也是最主要的危險因素，并且動脈硬化的程度隨著患者年齡的增加而加重。
而處于糖尿病與糖代謝異常之間的階段就是糖代謝異常，該階段同樣也是導致患者死亡和發(fā)生心腦血管疾病的重要時期，外周胰島素的抵抗為主要的臨床病理機制[9]。一般對于大部分糖尿病患者而言，均會伴隨著脂代謝紊亂癥狀，最典型的表現(xiàn)就是甘油三酯呈不斷遞增的狀態(tài)，由此可見，糖代謝異?；颊吆喜⑿哪X血管疾病的危險因素就包括了甘油三酯。
通過以上臨床調(diào)查結(jié)果顯示，無病變組與病變在病程、平均年齡、高血壓發(fā)病率上進行對比，病變組將明顯的高于無病變組，差異有統(tǒng)計學意義（P
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【摘要】 目的 探討老年高血壓患者心率震蕩(HRT)與心率變異(HRV)以及脈壓之間的相關(guān)性。方法 采用 24 h動態(tài)心電圖對老年高血壓患者進行監(jiān)測，用相關(guān)分析方法分析HRT和HRV各項指標參數(shù)及其與脈壓間的相關(guān)性。結(jié)果 TS與SDNNI、PNN50、rMSSD及脈壓相關(guān)，其中和 PNN50 的相關(guān)性最強(r=0.623，P
【關(guān)鍵詞】 老年高血壓;心率變異;心率震蕩;脈壓
高血壓與心臟自主神經(jīng)功能有著密切關(guān)系，心率變異(HRV)分析可作為反映自主神經(jīng)對血壓調(diào)節(jié)的無創(chuàng)性指標。HRV是反映交感、迷走神經(jīng)張力及其平衡的一項重要指標，并且是預測猝死敏感性的獨立因子〔1〕。心率震蕩(HRT)是反映自主神經(jīng)功能狀況的又一心電生理學檢測方法，主要用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、糖尿病等預后的預測。本研究選擇老年高血壓患者作為研究對象，探討 HRT 和 HRV 各項指標參數(shù)之間的關(guān)系及其與脈壓的相關(guān)性。
1 資料與方法
1.1 研究對象 173例老年性高血壓患者均為2005年10月至2008年12月江蘇大學附屬醫(yī)院門診或住院的患者，男性96 例，女性77例，年齡60～85〔平均(66.15 ±7.2)〕歲。所有患者均為初診及停用降壓藥或影響心率藥物3 d以上的高血壓患者。排除繼發(fā)性高血壓、非冠狀動脈性心臟病及外周大血管畸形等疾病。
1.2 方法
1.2.1 HRV分析 受檢者實驗前夜及當日禁飲咖啡、茶、酒，禁吸煙，并禁用影響心血管系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，保證睡眠，避免劇烈運動，實驗前休息30 min。采用由歐洲心血管學會和北美起搏電生理學會共同組成的HRV專題委員會推薦方法及指標〔2〕，時間自第一日上午8:30～9:00至次日上午8:30～9:00，使用美林公司十二通道全信息24 h連續(xù)動態(tài)心電圖記錄，應用3.4版HRV分析系統(tǒng)對每個QRS波群進行識別標記，通過人機對話方式去除異常的RR間期，觀察24 h平均RR間期標準差(SDNN)、相鄰RR間期差值均方根(rMSSD)，相鄰RR間期大于50 ms的百分比(PNN50)、連續(xù)5分節(jié)段平均RR間期標準差(SDANN)、平均RR間期標準差指數(shù)(SDNNI)。
1.2.2 HRT的檢測 12導聯(lián)動態(tài)心電記錄器記錄患者心電信息，應用軟件分析并通過人機對話去除心房顫動、偽差、干擾，經(jīng)分析系統(tǒng)自動檢出符合條件的室性期前收縮，且其數(shù)量為5～2 000次/24 h。有效室性期前收縮的入選條件:該室性期前收縮之前的心搏必須是一個正常的竇性心搏，且具有以下特征:QRS波形寬度120～160 ms，最小提早率為20%，并且期前收縮之后的代償間期至少超過正常RR間期的20%，計算竇性HRT的初始值(TO)和震蕩斜率值(TS)。TO代表室性期前收縮后竇性心律的加速，可用室性期前收縮后的前2個RR間期均值減去室性期前收縮前的2個RR間期的均值，兩者之差再除以后者，正常值2.5 ms/RR間期。
1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用x±s表示，計數(shù)資料用率表示。采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析方法。
2 結(jié) 果
TS與SDNNI、SDANN、PNN50、RMSSD及脈壓相關(guān)，其中和PNN50的相關(guān)性最強(r=0.623，P
3 討 論
HRV反映機體自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，分為時域和頻域分析法，兩者均反映HRV的基本特征，實質(zhì)是等效的。本文采用的時域指標中SDNNI主要反映交感神經(jīng)活性，而rMSSD和PNN50反映副交感神經(jīng)活性。竇性HRT是指單個室性期前收縮后竇性心率短暫的初期加速和緊隨其后的減慢現(xiàn)象，是室性期前收縮所致的心排血量的變化引起壓力反射的結(jié)果，它反映了迷走神經(jīng)的反射功能。作為反映自主神經(jīng)功能的心電學指標，竇性HRT對心血管死亡危險的預測價值已被臨床證實。雖然HRT的發(fā)生機制尚未肯定，但認為與壓力感受器的敏感性，即迷走神經(jīng)的反應性有關(guān)，而HRV則主要反應心臟自主神經(jīng)的張力大小，二者存在一定的相互聯(lián)系同時又有互補功能。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TS與SDNNI及脈壓呈負相關(guān)，而與PNN50和rMSSD呈較強的正相關(guān)，TO與SDNNI、SDANN呈負相關(guān)，證實它們都代表了迷走神經(jīng)傳出狀態(tài)〔3，4〕，同時還發(fā)現(xiàn)TO與脈壓呈弱負相關(guān)，因此推測TO的產(chǎn)生是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同作用的結(jié)果。SDNNI與TS、TO密切相關(guān)又相互獨立的關(guān)系也說明了HRV和HRT指標的檢測都可以對心臟自主神經(jīng)狀態(tài)進行評估，但HRV更傾向于反映外部環(huán)境及體外刺激引起的一系列生理性反射的變異〔5〕，相反，HRT指標只是對一次室性期前收縮的反應，是因極弱的內(nèi)源性刺激觸發(fā)的反射性調(diào)節(jié)的結(jié)果，這可以解釋HRT對猝死高?；颊叩念A測強于HRV指標。
本研究中作為HRT主要指標的TO與和反映HRV的SDNNI、PNN50都密切相關(guān)，但是與TO相關(guān)性最好的還是PNN50。PNN50反映心率的瞬時變化，是評價心迷走神經(jīng)功能的敏感指標，因此PNN50與TO良好的相關(guān)性表明與HRT的異常與迷走神經(jīng)功能變化密切相關(guān)。
本研究還發(fā)現(xiàn)脈壓增寬與反映迷走神經(jīng)張力的TO、TS相關(guān)，說明交感神經(jīng)活性升高和迷走神經(jīng)活性降低均是老年原發(fā)性高血壓發(fā)病的主要機制〔6，7〕。近年來有研究認為，寬脈壓是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因素〔8〕，提示老年原發(fā)性高血壓脈壓增大患者自主神經(jīng)功能受損明顯，也就是說脈壓增大可能與交感神經(jīng)張力增強、迷走神經(jīng)張力降低有較強的相關(guān)性。這可能也是脈壓較大的高血壓患者心血管事件發(fā)生率高的原因之一。本結(jié)果提示在老年性高血壓的降壓治療中通過抑制交感神經(jīng)功能，可能明顯降低脈壓及血壓，同時可降低心腦血管疾病發(fā)生率和死亡率，減少靶器官的損害。
綜上所述，老年原發(fā)性高血壓患者有顯著的HRT及HRV的異常，而且HRT與HRV的密切相關(guān)，再次證明在老年原發(fā)性高血壓存在心臟自主神經(jīng)功能異常，證實高血壓患者寬脈壓與心臟自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)，特別與交感亢奮或相對亢奮有關(guān)。此外，HRT和HRV異常的程度與高血壓患者是否一定存在相對不良的預后，將有待進一步研究與隨訪。
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【關(guān)鍵詞】 老年人;慢性充血性心力衰竭;抑郁癥;心理行為干預;臨床療效
老年慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，因癥狀嚴重、病程長、反復發(fā)作需要經(jīng)常住院，這不但增加了家庭、子女、社會的負擔，而且使許多患者經(jīng)常出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀，嚴重影響患者的身心健康[1]。為改善臨床治療效果、降低醫(yī)療成本、使患者的生活質(zhì)量提高，延長患者的壽命，本研究對老年CHF合并抑郁癥的患者在進行傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，同時進行心理行為干預，取得了一定成果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年1月至2008年10月在我院心血管內(nèi)科住院的166例CHF老年患者，其中男101例，女65例;年齡65～80歲，平均年齡(68±6)歲。入選標準：診斷為CHF老年患者，無語言溝通障礙，無運動障礙，無肝、腎功能衰竭、嚴重心律失常、甲狀腺功能異常、腫瘤等。基礎(chǔ)病因:冠心病108例、風濕性心臟病11例、高血壓心臟病12例、心肌病35例。心功能分級：心功能Ⅱ級80例，心功能Ⅲ級86例。先用Zung自評抑郁量表(SDS)[2]對患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果97例患者有不同程度的抑郁癥狀，男71例，女26例;年齡63～75歲，平均年齡68.5歲。按隨機數(shù)字表法將納入患者分為試驗組(51例)和對照組(46例)。2組在年齡、性別比及心功能級別等齊同條件方面差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表1。
1.2 方法
1.2.1 干預方法:對照組采用心力衰竭(心衰)治療指南進行表1 2組各項齊同條件比較
常規(guī)治療和依據(jù)心衰護理常規(guī)護理。試驗組在上述治療基礎(chǔ)上，由護理工作人員進行有計劃、有組織地心理行為干預。住院期間進行集中小組干預或(和)個別干預，1次/d，20 min/次，干預措施持續(xù)整個住院治療期間;出院后主要采取電話咨詢指導的方式進行干預，2次/周，20 min/次，出院后干預繼續(xù)持續(xù)至滿3個月為止。
為保障干預工作的持續(xù)舒暢進行，患者入院后實行一對一護士責任制，責任護士全程負責該患者住院期間和出院后共計3個月的心理行為干預工作的所有實施內(nèi)容。在本研究項目正式開始前，項目負責人對所有參與心理行為干預工作的護理人員進行集中培訓，統(tǒng)一要求干預內(nèi)容和工作方法。例如要求護理工作人員在給患者打針、輸液、發(fā)放藥物等床前治療護理的時候延長床前停留時間，有意識地主動和患者及家屬攀談，介紹有關(guān)CHF知識，解釋并指出患者目前所存在的心理問題。共同制定專項計劃規(guī)定相對固定的時間，對同病房的心衰患者進行有關(guān)CHF和抑郁癥有關(guān)知識方面的衛(wèi)生宣傳教育。
心理干預內(nèi)容包括：①情感支持與病情解釋。首先我們在工作接觸中，要以熱情誠懇的態(tài)度，關(guān)心體貼患者，取得患者的信任與合作。向他們介紹有關(guān)CHF知識，耐心釋疑，并指出患者目前所存在的心理問題，特別指出抑郁情緒對CHF治療的不良影響，采用解釋、支持、安慰、鼓勵等措施來減輕其負性情緒，引導患者以積極的態(tài)度面對疾病。②緩解負性情緒的措施，包括放松訓練及音樂治療。③錯誤認知、不良行為模式及應付方式的指導與糾正。④加強社會交往。指導患者參加一些力所能及的活動，鼓勵多參加集體活動，指導老年人開展有益的文娛活動，如下棋、打牌等，出院后讓老年 CHF合并抑郁癥患者積極參與社會活動，使患者在與他人的共處中獲得快樂。⑤加強自我調(diào)節(jié)，指導患者應用心理學知識調(diào)整心態(tài)，控制不愉快情緒，遇到某些不愉快的事情客觀的加以分析，必要時與家人一起討論，找出解決問題的方法，提高其心理安全感。⑥建立良好社會支持。加強與患者家屬的溝通交流，鼓勵家屬多參與患者的活動，多了解疾病的知識，經(jīng)常探視，關(guān)心患者，制造和諧的家庭氛圍，以平靜、愉快的心情感染患者，充分利用家庭和社會支持系統(tǒng)的幫助。抑郁情緒嚴重者給予適量抗抑郁藥物，如氟西汀(20 mg/d)。
1.2.2 觀察指標:心理測量采用Zung編制的抑郁自評量表(SDS)打分，總分≥40分為抑郁，總分≤40分為無抑郁。心臟功能測量以6 min步行運動試驗的距離反映。分別于干預前入院第1天和治療干預3個月后進行測試，具體測量工作由護師以上人員負責。所有參加觀察和記錄結(jié)果的護理人員，均經(jīng)過預調(diào)查培訓。
1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗，組內(nèi)比較采用配對資料t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
試驗組治療后，SDS評分及6 min步行距離低于對照組(P<0.05)。見表2。對照組6 min步行距離顯著延長(P<0.05)。試驗組治療后3。SDS評分及6 min步行距離明顯低于治療前水平(P<0.05)。見表3。表2 2組療效比較表3 2組治療后療效比較
3 討論
CHF是一個漫長的生理病理過程，病程遷延不愈患者易喪失信心，心理負擔過重不能堅持正規(guī)的治療，長期軀體疾病常使患者情緒惡化, 抑郁、焦慮癥狀的發(fā)生率很高,這些心理方面的改變又可以加重軀體疾病的嚴重程度，進一步影響預后。
國外研究資料表明，抑郁是CHF 患者獨立的預后指標。抑郁通過增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增加血液內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素的濃度，增加血管緊張素Ⅱ、白介素6、腫瘤壞死因子的水平，損害心臟功能，降低慢性心衰患者的生存質(zhì)量，從而影響預后增加病死率[4-7]。本研究顯示，在166例CHF患者中SDS評分>40分97例，抑郁的發(fā)生率為58.4%。因此臨床治療中針對CHF伴抑郁的患者在常規(guī)治療護理的同時，加強心理行為干預改善心理情緒具有十分重要的臨床意義。軀體疾病常伴有情緒變化,后者又可以加重前者的影響，這一點在當今生物心理社會醫(yī)學模式日益深入人心的大背景下，已經(jīng)為我們臨床工作者所重視。對于老年 CHF合并抑郁癥患者為了提高其運動耐力改善生活質(zhì)量，不僅依賴醫(yī)生、護士的治療和護理，還必須要充分發(fā)揮患者的積極性、主動性，否則患者永遠處于從屬被動的位置，就很難完成今后長期與心衰做斗爭的任務。因此對其進行心理行為干預，鼓勵老年 CHF合并抑郁癥患者參與社會活動，使患者在與他人的共處中獲得快樂，是減輕抑郁的有效手段。
本研究顯示，心理干預后試驗組SDS評分顯著低于對照組，說明心理干預可有效地緩解CHF患者的抑郁情緒，同時干預后試驗組6 min步行距離高于對照組，說明心理干預還可提高傳統(tǒng)藥物臨床治療的效果，增強患者的運動耐力，改善生活質(zhì)量。此研究的結(jié)果同時驗證了情緒因素在軀體疾病中的重要作用，顯示了心理干預在老年CHF合并抑郁癥患者治療中的重要作用。上述資料證明，對CHF的患者除了常規(guī)內(nèi)科治療外，系統(tǒng)的心理行為干預可使患者樹立信心，改善情緒和增加社會活動，這不僅可消除抑郁癥狀，提高藥物治療的效果，還提高了心衰患者的生存率和生活質(zhì)量。值得注意的是，在對老年 CHF合并抑郁癥患者實施心理干預的過程中，我們應該對不同個體、不同病程，根據(jù)具體情況進行具體分析區(qū)別對待。這就要求我們護士不但要有精湛的技術(shù)、良好的醫(yī)德，還應該善于與患者及家屬溝通，真誠地為其排憂解難，這樣才更有利于使患者早日恢復健康。
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[關(guān)鍵詞]老年高血壓病；腎小球濾過率；心率變異性；心律失常
中圖分類號：R544.1文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2014）05_0410_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.20歐洲高血壓指南[1]明確指出低腎小球濾過率是心血管疾病危險因素及高危的標志，與心血管終點事件密切相關(guān)。估算的腎小球濾過率（CCr）比肌酐、尿微量白蛋白能更早期、更敏感地反映腎功能的損害程度。心率變異性（HRV）則是評價心臟自主神經(jīng)活動的量化指標，低心率變異性已被證實為心律失常事件和心肌梗死后死亡的獨立危險因子。本文觀察不同腎小球濾過率的老年高血壓?。‥H）患者心率變異性與心律失常類型的變化，旨在揭示兩者的關(guān)系。
1資料與方法
1.1一般資料：選擇本院2013年6月至2013年12月我院門診或住院的老年高血壓病患者（年齡≥60歲）78例。高血壓病診斷按中國高血壓防治指南[2]（2010版），排除條件：繼發(fā)性高血壓，糖尿病以及其他心腦血管疾病，終末期腎病CCr
1.2方法：所有患者均由專人詢問病史，測量身高體重、計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m2）；安靜狀態(tài)下汞柱血壓計測量右上肢血壓2次，取其平均值。禁食10小時后于次晨采靜脈血，采用貝克曼全自動生化儀（Beckman_7）測定空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL_C）、低密度脂蛋白（LDL_C）。估算腎小球濾過率（CCr）采用C_G公式計算，CCr（ml/min?1.73m2）=[（140-年齡）×體重（Kg）]/[0.818×Scr（umol/L）]，女性乘以系數(shù)0.85。心率變異性（HRV）檢測采用無錫中健科儀有限公司生產(chǎn)24小時動態(tài)心電圖儀，HRV時域指標包括：（1）NN間期標準差（SDNN）：所有竇性RR間期的標準差；（2）NN間期均值標準差（SDANN）：每5min竇性RR間期均值的標準差；（3）相鄰NN間期差值的均方根（RMSSD）：所有臨近竇性RR間期長度差異水平均值的平方根；（4）PNN50：24h相鄰心搏的RR間隔在50ms以上的心搏數(shù)占總數(shù)的百分比。
1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用（x-±s）表達，多組比較采用F檢驗，組間兩兩比較用ANOVA（LSD）法；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較χ2檢驗，P
2結(jié)果
2.1一般資料比較：三組間收縮壓、舒張壓的差異均有統(tǒng)計學意義（P
組別nBMI
（kg/m2）SBP
（mmHg）DBP
（mmHg）FPG
（mmol/L）TC
（mmol/L）TG
（mmol/L）A組4223.5±3.2145.3±21.992.5±10.94.7±0.84.8±1.32.1±1.3B組3624.7±4.5159.5±27.0#101.4±13.6#5.0±1.15.1±1.42.5±1.9對照組3022.2±4.1136.5±13.385.2±8.74.6±0.7〖〗4.4±1.01.6±1.1F2.0610.984.351.653.183.40P>0.05
組別nSDNN（ms）SDANN（ms）RMSSD（ms）PNN50（%）A組42112.9±25.4106.3±21.722.7±8.65.4±3.3B組36101.5±22.1#94.1±18.6##17.3±6.9##3.6±2.7##對照組30138.5±36.7125.2±26.828.5±10.16.5±4.1F7.176.394.334.14P
表33組心律失常的比較[例（%）]
組別房性期
前收縮室性期
前收縮房性心
動過速室性心
動過速A組（42）23（54.7）#27（64.3）#16（35.7）1（2.4）#B組（36）29（80.6）32（88.9）22（61.1）9（25.0）對照組（30）17（56.7）11（36.7）14（46.7）χ26.5319.574.157.10P
3討論
老年高血壓病患者出現(xiàn)腎功能下降很常見，當然增齡是主要的原因，本課題選擇60歲以上群體進行研究，目的是控制年齡因素的影響。對于高血壓患者而言，其靶器官的損害程度評估比單純高血壓值意義更大，所以正確識別主要靶器官的危險因子尤為重要。
蘭魁田等[3]報道在高血壓病的早晚期均能看到交感神經(jīng)的過度激活，從而直接參與并促進了高血壓及其靶器官損害的發(fā)生發(fā)展，加快了腎臟損害的進程。其可能機制是交感神經(jīng)受損導致腎臟微循環(huán)自我保護機制的破壞；副交感神經(jīng)損害導致交感、副交感晝夜節(jié)律失常，引起夜間血壓升高或下降幅度減少，從而加重腎損害。
HRV是目前評估心臟自主神經(jīng)病變的可靠方法，分為時域和頻域分析法，兩者均反映HRV的基本特征，其實質(zhì)是一致的，但頻域易受患者和環(huán)境等因素干擾，本課題選擇時域指標進行分析。SDNN反應自主神經(jīng)系統(tǒng)的總體調(diào)控情況，SDANN反應交感神經(jīng)張力的變化，交感神經(jīng)活性增高時其數(shù)值降低，RMSSD、PNN50反映迷走神經(jīng)張力的變化，迷走活性降低時候其數(shù)值降低?，F(xiàn)已公認HRV降低是預測急性心肌梗死（AMI）后惡性心律失常和死亡的強有力指標，且獨立于其他AMI危險因子；在預測慢性心力衰竭猝死和評估移植心臟方面亦有重要價值，而在高血壓發(fā)病機制方面的研究始終是熱點[4]。在其他領(lǐng)域，判斷糖尿病自主神經(jīng)病變HRV被認為是優(yōu)于傳統(tǒng)方法如Valsalva試驗、直立試驗等最準確、最敏感的指標。HRV實質(zhì)上是反映神經(jīng)體液因素對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，與心臟猝死、嚴重心律失常聯(lián)系密切[5]。本研究結(jié)果顯示高血壓組患者的HRV指標數(shù)值較健康對照組均顯著降低，有統(tǒng)計學意義，其結(jié)果與國內(nèi)吳克明等[6]的研究一致。另外A、B兩組的HRV各指標值相比有統(tǒng)計學意義，說明老年高血壓病患者隨著腎小球濾過率的下降，心臟自主神經(jīng)損害程度進一步加重，而且三組心律失常的發(fā)生率也支持了這個結(jié)果，老年高血壓組的房性期前收縮、室性期前收縮和室性心動過速的發(fā)生率較對照組均顯著升高；B組較A組增高更顯著，說明交感神經(jīng)張力在腎損害的晚期仍高度興奮，心肌電穩(wěn)定性進一步下降，心室顫動閾值降低，心臟各異位節(jié)律點活性增加，導致惡性心律失常和心源性猝死發(fā)生。
在老年高血壓病合并腎小球濾過率下降的人群中進行HRV常規(guī)篩查，目的是更早的發(fā)現(xiàn)心律失常等異象，以預防突發(fā)性心臟病的發(fā)生，并及早對自主神經(jīng)病變進行干預，以期降低心血管事件發(fā)生的風險。
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