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形愈合、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥，故目前多主張手術(shù)治療。河南平頂山中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院于2012 年 1 月 至2013 年 5 月共76例老年患者選用動力髖螺（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比較兩者之間的治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 DHS組46例，男25例，女21例；年齡65～86歲，平均75.5歲；左側(cè)28例，右側(cè)18例。按Evans分型[1]：ⅠA型14例，ⅠB 型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例。PFN組30例，男17例，女13例；年齡65～90歲，平均 81.4 歲；左側(cè)12例，右側(cè)18例。按 Evans分型[1]：ⅠA型6例，ⅠB 型8例，Ⅱ型8例，Ⅲ型8例。
1.2 手術(shù)方法 DHS組患者牽引復(fù)位后，取自股骨大轉(zhuǎn)子頂點向遠(yuǎn)端延伸的外側(cè)切口，長 8 cm。逐層切開顯露，在“C”型臂 X 線機透視下，將導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)，測量長度，置入加壓螺釘。置入側(cè)方鋼板，用皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板與股骨干。“C”型臂 X 線機透視無誤后，逐層關(guān)閉切口并放置一根負(fù)壓引流管。PFN 組患者麻醉后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方長約5 cm 直切口。以大轉(zhuǎn)子頂點外0.5 cm為進針點。用開孔器在開孔，放入導(dǎo)針。擴髓后放入相應(yīng)大小的 PFN， “C”型臂下機透視滿意后，將加壓螺釘?shù)膶?dǎo)針通過瞄準(zhǔn)器打入股骨頸內(nèi)。C臂下確定導(dǎo)針位置正確。利用瞄準(zhǔn)器打入防旋螺釘，最后在股骨遠(yuǎn)端打入平行鎖釘并擰上螺栓?！癈”型臂 X 線機透視無誤后，逐層關(guān)閉切口并放置一根負(fù)壓引流管。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d，術(shù)后第1天行功能鍛煉及皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，第2天可坐起、翻身，術(shù)后第3～7天在助行器輔助下不負(fù)重行走。4～5周后攝X線片檢查有骨痂生成時可部分負(fù)重行走，3個月左右骨折獲臨床愈合后可完全負(fù)重行走，6個月左右可基本恢復(fù)術(shù)前活動。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析各組數(shù)據(jù)，用t檢驗進行檢測，P
2 結(jié)果
術(shù)后有限負(fù)重時間：PFN組較DHS組明顯縮短（P0.05）。其中3例出現(xiàn)骨折延遲愈合/骨不連（DHS組2例，PFN組1例）。Harris評分結(jié)果：PFN組評分高，為（90.1±15.4）分，與DHS（85.8±17.2）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點
老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多由生活中低能量損傷所致，且多數(shù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，但因股骨轉(zhuǎn)子部血供豐富，骨折后很少發(fā)生不愈合[1]。若采用保守治療需臥床骨牽引6周以上，但患者一般體質(zhì)較差，常合并有較多系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、腦梗死及電解質(zhì)紊亂等，長期臥床可導(dǎo)致原發(fā)疾病加重，并可出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成及泌尿系統(tǒng)結(jié)石等并發(fā)癥，病死率和致殘率高，早期手術(shù)治療能顯著降低病死率和致殘率[2]，故目前一致認(rèn)為：只要無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)積極采取手術(shù)治。
3.2 手術(shù)方式的選擇 目前， 股骨轉(zhuǎn)子間采用何種手術(shù)治療尚存在爭議。目前采用手術(shù)方法主要有兩種：一種是由一塊鋼板和滑動螺釘組成的DHS為代表的內(nèi)置物，鋼板固定在股骨近端的外側(cè)，同時通過鋼板孔的滑動螺釘插入股骨頸， 從而起到穩(wěn)定的內(nèi)固定作用。國內(nèi)外學(xué)者研究表明：對于穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS固定失敗率較低， 但對不穩(wěn)定的骨折卻有較高的失敗率[3]；湯欣等[4]認(rèn)為：這主要是因為 DHS 只固定股骨近端外側(cè)皮質(zhì)， 而不能有效的固定內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失而導(dǎo)致骨質(zhì)不連續(xù)， 則易內(nèi)側(cè)皮質(zhì)將集中應(yīng)力， 進而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮，骨折端無法形成有效加壓，術(shù)后易出現(xiàn)退釘、內(nèi)固定物松動、釘板斷裂、髖內(nèi)翻及骨折不愈合等并發(fā)癥。另一種是內(nèi)置物以PFN釘為代表的內(nèi)固定系統(tǒng)，其具有穩(wěn)定支撐及抗旋轉(zhuǎn)的作用[5]，通過將旋轉(zhuǎn)刀片擊入股骨頸，壓緊松質(zhì)骨，可通過和骨寬大的接觸面積提高內(nèi)固定物的錨合力；由于壓緊了松質(zhì)骨且螺旋刀片可自動鎖定，故其抗切出能力和穩(wěn)定性較傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)有明顯提高；只要螺旋刀片及旋轉(zhuǎn)螺釘位置正確，PFN固定裝置穩(wěn)定性足以滿足患者部分負(fù)重和早期活動的要求。其主釘有6°的外偏角，這一設(shè)計與股骨近端的解剖形態(tài)相符，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進入髓腔；PFN相對柔韌的釘尾更方便插入股骨髓腔，并且具有凹槽設(shè)計，又因距鎖釘距離較遠(yuǎn)，可有效的避免了局部骨皮質(zhì)應(yīng)力集中，極少避免發(fā)生股骨繼發(fā)性骨折、斷釘及釘尾處再骨折等并發(fā)癥。另外，對于有延伸的或低位轉(zhuǎn)子下骨折和股骨近端多段骨折，可用加長型PFN來治療，有效的擴大了髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證。有文獻(xiàn)[6]報道PFN固定在平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后內(nèi)固定失效率方面均優(yōu)于DHS固定。當(dāng)然，PFN固定患者也出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥，如螺旋刀片穿出股骨頭進人髖關(guān)節(jié)、最小直徑髓內(nèi)釘與矮小患者的股骨髓腔大小不匹配㈨、頭釘退[7]。
3.3 PFN內(nèi)固定失敗后的治療策略 PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)于DHS，但仍有較高的失敗率。早期國外報道其內(nèi)固定失敗率高達(dá)25%[8]，甚至更多。減少這失敗率的策略有以下幾個方面：①PFN 內(nèi)固定術(shù)后最常見的問題之一就是骨折不愈合，出現(xiàn)這一并發(fā)癥最主要的策略就是取出PFN內(nèi)固定后，盡量選擇人工股骨頭置換術(shù)。②應(yīng)力集中導(dǎo)致的股骨再發(fā)骨折也是PFN治療股骨近端骨折的常見并發(fā)癥，國外文獻(xiàn)報道[9，10]這一并發(fā)癥發(fā)生率在4%左右，主要應(yīng)對方法是取出原 PFN 內(nèi)固定，骨折端切開復(fù)位后，更換適宜長度的 PFN 重新固定。③主釘向髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)或股骨頭的切出也是 PFN固定失敗的主要類型之一，Mereddy 等[11]報道2例（2/55），如螺旋刀片未完全款關(guān)節(jié)，且不存在髖關(guān)節(jié)活動受限，采用更換較短螺旋刀片的策略；而對于螺旋刀片完全進入髓關(guān)節(jié)，且髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，主要采取全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療方法。④對 PFN尾帽脫出、螺旋刀片在股骨頸內(nèi)松動、滑移及骨折延遲愈合等情況，因其未影響PFN內(nèi)固定固定效果，主要應(yīng)對措施是保守治療，加強隨訪。
綜上所述，DHS及 PFN在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，在骨折愈合時間上兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但在術(shù)后有限負(fù)重時間及術(shù)后六月Harris評分，PFN組明顯優(yōu)于DHS組。并且PFN手術(shù)方法更能縮短手術(shù)時間及減少手術(shù)創(chuàng)傷，更利于早期功能鍛煉。但對于任何手術(shù)方法均有自己的特點及適應(yīng)證，穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折易于選擇DHS治療，對于粉碎性不穩(wěn)定及反向骨折更傾向于選擇PFN治療，所以說老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)個性化治療。
參 考 文 獻(xiàn)
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甘孜州人民醫(yī)院外四科,四川甘孜 626000
[摘要] 目的 探討老年性粗隆間和粗隆下骨折實施INTERTAN髓內(nèi)釘與滑動髖螺釘治療的臨床效果。方法 將44例老年性粗隆間或粗隆下骨折患者隨機分為接受INTERTAN髓內(nèi)釘治療的觀察組，滑動髖螺釘治療的對照組，22例/組，對比兩組臨床治療效果。結(jié)果 接受治療后觀察組患者的Harris評分優(yōu)越于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及骨性愈合時間與對照組患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。結(jié)論 INTERTAN髓內(nèi)釘治療老年性粗隆間和粗隆下骨折具有顯著的臨床療效，可以有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，加快愈合速度。
關(guān)鍵詞 INTERTAN髓內(nèi)釘；滑動髖螺釘；老年性粗隆間；粗隆下骨折
[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）－0109-02
股骨粗隆骨折是髖部常見損傷現(xiàn)象，尤其是在老年人群。該疾病會伴有骨折疏松以及其他慢性疾病，若不及時治療則會發(fā)生全身并發(fā)癥[1]。粗隆間和粗隆下骨折患者會有局部疼痛、腫脹且肢體活動受限等臨床癥狀。臨床治療該疾病的主要方式為手術(shù)，其手術(shù)方法分別為滑動加壓動力髖螺釘（Dynamic Hip Screw ，DHS）與新型的INTERTAN髓內(nèi)釘兩種治療方案，可以有效緩解患者的臨床癥狀，但手術(shù)時間、術(shù)中出血量及恢復(fù)時間不同，具有不同的臨床治療效果[2]。該研究主要以2011年11月—2013年11月該院收治的44例老年股骨粗隆骨折患者為研究對象，分析了INTERTAN髓內(nèi)釘與DHS的臨床治療效果及應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析該科因粗隆間和粗隆下骨折的老年患者共44例。所有患者均經(jīng)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片診斷為股骨粗隆間骨折，并簽署知情同意書。排除：①開放性骨折；②因骨腫瘤、骨炎等其他原因?qū)е碌墓钦?；③合并其他部位骨折的患者；④合并髖部陳舊性骨折的患者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎及血液系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)的患者；⑥術(shù)前行保守治療的患者。其中觀察組22例，男11例，女11例；年齡62~84歲，平均年齡（72.4±2.2）歲；粗隆間骨折12例，粗隆下骨折10例。對照組22例，男12例，女10例；年齡63~82歲，平均年齡（72.2±2.6）歲；粗隆間骨折11例，粗隆下骨折11例。
1.2 手術(shù)方法
對照組：患者實施滑動加壓動力髖螺釘治療，患者在全麻狀態(tài)下，在牽引床上選取平臥位。在C臂機透視下選取患側(cè)髖部外側(cè)縱切口，顯露患者股骨大粗隆與股骨干上段外側(cè)，且在大轉(zhuǎn)子下2~3 cm處用骨鉆開孔，放置導(dǎo)針角度定位器。135°置入導(dǎo)針至軟骨下10 cm，在C臂機監(jiān)視復(fù)位滿意后，在導(dǎo)針上方打入防旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針，擰入動力髖螺釘，依次擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板。沖洗傷口，置引流管，縫合傷口。
觀察組：患者實施股骨近端防旋髓內(nèi)釘，患者取側(cè)臥位，身體前傾20°，牽引患肢至骨折復(fù)位滿意后固定，取股骨粗隆正中縱形切口，切口位于股骨大粗隆近端，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿肌纖維方向分離臀中肌至股骨粗隆。在粗隆頂點或偏內(nèi)側(cè)前中處穿入導(dǎo)針，沿股骨向遠(yuǎn)端進入16 cm，C型臂X線機透視下觀察導(dǎo)針位于股骨中心，擴張近端髓腔至15 cm，將合適的主釘安裝在導(dǎo)向器上，打入股骨髓腔內(nèi)，并在股外側(cè)近端置入螺旋刀片引導(dǎo)針，借用鉆頭將股骨近側(cè)皮質(zhì)沿導(dǎo)針鉆開，根據(jù)骨髓腔內(nèi)導(dǎo)針深度，將合適的INTERTAN髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針錘入股骨，擰緊髓內(nèi)釘尾端螺帽。沖洗傷口，置引流管，縫合傷口。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 手術(shù)一般情況 記錄對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和骨性愈合時間。
1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能評定 兩組患者在術(shù)后1、6個月采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)（Harris Hip Score, HHS）評價髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度4個方面，總共100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。
1.3.3 臨床療效 兩組患者在術(shù)后6個月評價臨床療效，Harris評分得分：90～100分，優(yōu)；80～89分，良；70～79分，可；<70分，差。
1.4 統(tǒng)計方法
該研究采用spss18.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手術(shù)一般情況對比
接受治療后觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及骨性愈合時間與對照組患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。兩組患者手術(shù)一般情況對比，見表1。
2.2 兩組患者治療過程中Harris評分對比
觀察組患者術(shù)后1、6月的Harris評分顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療過程中Harris評分對比，見表2。
2.3 兩組患者的臨床療效對比
95.45%為觀察組患者的臨床治療效果總有效率，顯著高于對照組患者的72.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的臨床療效對比，見表3。
3 討論
股骨粗隆間骨折在全身骨折中約占2%～4%，其中65歲以上的老人占患病人群的90%[3]。高齡骨折患者常伴有各種內(nèi)科疾病，保守治療周期長，各類并發(fā)癥及易發(fā)生， 并且有較高的致殘率和死亡率。手術(shù)通常是對于無手術(shù)禁忌證的老年股骨粗隆間骨折患者首選的治療方法，但由于此類骨折往往因骨質(zhì)疏松引起，所以對內(nèi)固定物的選擇有特殊要求[4]。髖關(guān)節(jié)是下肢活動的關(guān)鍵部位，具有伸、收、屈、展、旋外、旋內(nèi)的作用，是人體保持直立的基礎(chǔ)。股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)不良將對髖關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生巨大阻礙，從而使患者的預(yù)后受到影響。目前，臨床上常用的內(nèi)固定物如動力髖螺釘、股骨近端鎖定板等易造成髖關(guān)節(jié)活動度下降，同時使嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加[5]。INTERTAN髓內(nèi)釘在股骨粗隆間骨折患者的治療方面獲得廣泛應(yīng)用，可以縮短手術(shù)時間、有效減少出血，且在減少并發(fā)癥的發(fā)生、恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能等方面具有一定優(yōu)勢，還可以提高骨折復(fù)位質(zhì)量。INTERTAN髓內(nèi)釘手術(shù)對周圍松質(zhì)骨產(chǎn)生擠壓作用，使得主釘與夯實的骨質(zhì)之間形成錨合力，固定更加牢靠[6-7]。可以有效的促進骨折愈合速度，維持股骨頭血液的供應(yīng)。對膠原纖維進行定向、塑造，提高功能恢復(fù)效果。還可以維持髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，保障患者早可以在期進行適當(dāng)坐起、下蹲等功能鍛煉，使髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常范圍[8-9]。該研究通過對44例老年性粗隆間和粗隆下骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，分別對比INTERTAN髓內(nèi)釘與滑動髖螺釘兩種治療方法對粗隆骨折的治療效果及應(yīng)用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征。結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及骨性愈合時間與對照組患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。觀察組患者的Harris評分優(yōu)越于對照組患者（P<0.05）。跟蹤調(diào)查兩組患者的臨床療效，觀察組患者的臨床治療總有效率為95.45%，顯著性高于對照組患者的72.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明粗隆骨折臨床治療中INTERTAN髓內(nèi)釘?shù)闹委熜Ч@著性高于滑動髖螺釘，具有更高的臨床應(yīng)用價值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)相一致[10]。因此，我們認(rèn)為，臨床上對于老年粗隆骨折患者的治療，建議采用INTERTAN髓內(nèi)釘，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。
綜上所述，INTERTAN髓內(nèi)釘治療老年性粗隆間和粗隆下骨折折具有顯著的臨床療效，可以有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，加快愈合速度，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。
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【關(guān)鍵詞】 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘； 動力髖內(nèi)釘； 老年股骨粗隆間骨折
中圖分類號 R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）19-0132-02
股骨粗隆間骨折是老年人群體的多發(fā)疾病，如果患者接受保守治療，不僅有很多并發(fā)癥，而且病死率也很高，在當(dāng)前的醫(yī)療水平下，手術(shù)治療能獲得較好的治療效果。老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方法主要有防旋型股骨近端髓內(nèi)釘、動力髖螺釘、解剖鎖定鋼板、PFNA等。本次研究重點對比分析防旋型股骨近端髓內(nèi)釘和動力髖螺釘?shù)闹委熜Ч?，報告如下?/p>
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年12月-2012年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的80例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，將80例患者隨機分成對照組和觀察組，每組40例。觀察組接受防旋型股骨近端髓內(nèi)釘進行治療，對照組中女18例，男22例，年齡最大89歲，最小55歲，平均年齡（67.8±0.9）歲。觀察組中女19例，男21例，年齡最大83歲，最小54歲，平均（68.5±1.2）歲。兩組患者年齡、病程、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
入院后，兩組患者都接受脛骨結(jié)節(jié)牽引，進行腎功能、肝功能、心肺功能的詳細(xì)檢查。
1.2.1 對照組 接受動力髖螺釘治療，手術(shù)方法具體如下：首先，患者取仰臥，切口選擇大粗隆下10 cm到大粗隆上方2 cm的部位，切開一個切口。其次，進針點選擇在大粗隆頂點下方約2.5 cm處外側(cè)皮質(zhì)，通過股骨頸干角定位器的引導(dǎo)，將導(dǎo)針置入并且將其固定。另外，導(dǎo)針正位要與股骨頸長軸平行，導(dǎo)針側(cè)位處在股骨頸長軸的中央。最后，在攻絲和擴孔之后擰入螺釘[1]。螺釘?shù)拈L度是導(dǎo)針打入長度減去超出股骨頭骨質(zhì)的長度，再減去10 mm。最后，結(jié)合患者的實際情況設(shè)置引流管，同時固定好引流管，并縫合切口。
1.2.2 觀察組 接受防旋型股骨近端髓內(nèi)釘進行治療，具體手術(shù)方法如下：患者平臥于骨科牽引床上，患肢持續(xù)牽引，同時墊高患側(cè)臀部，在C型臂透視下復(fù)位。手術(shù)切口取大粗隆上約5 cm的位置，長度約5 cm，充分暴露大粗隆的頂點，將大粗隆的頂點做進針點，C型臂透視下，在髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，此外，把防旋型股骨近端內(nèi)釘?shù)闹麽旐樦鴮?dǎo)針插到股骨髓腔中去，然后將導(dǎo)針拔掉。在股骨頸內(nèi)打上導(dǎo)針，需要注意的是，導(dǎo)針的正位是股骨頸中心下面，而導(dǎo)針的側(cè)位是股骨頸的中央。另外，在皮質(zhì)的外側(cè)上施行開槽，螺旋刀片順著導(dǎo)針打入，到達(dá)恰當(dāng)位置后，螺旋刀片要順時針旋轉(zhuǎn)，并將螺旋刀片鎖定，然后安裝好尾帽和遠(yuǎn)端鎖定螺釘。最后，結(jié)合患者的實際情況設(shè)置引流管，同時固定好引流管，并縫合切口。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘固定牢固，可以術(shù)后早期進行患肢功能鍛煉。
1.3 觀察指標(biāo)
手術(shù)結(jié)束后對比量組的手術(shù)出血量、手術(shù)時間以及并發(fā)癥，包括髖內(nèi)翻畸形、骨折延遲痊愈、螺釘穿出等[2]。
1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
患者手術(shù)結(jié)束后的治療效果可以分為3個等級，分別是差、良、優(yōu)?；颊叩捏y關(guān)節(jié)屈曲度高達(dá)110°以上150°以下，而且沒有出現(xiàn)外翻畸形或者內(nèi)翻畸形，骨折完全痊愈，股骨頭沒有出現(xiàn)壞死的情況，下地走動沒有疼痛感，可以將其治療效果評為優(yōu)；患者的髖關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到90°以上110°以下，出現(xiàn)輕度的外翻畸形或者內(nèi)翻畸形，骨折沒有完全痊愈，股骨頭出現(xiàn)部分壞死的情況，下地走動沒有疼痛感，可以將其治療效果評為良；當(dāng)患者的髖關(guān)節(jié)屈曲度在90°以下，出現(xiàn)重度的外翻畸形或者內(nèi)翻畸形，骨折延遲痊愈，下地走動有疼痛感，髖關(guān)節(jié)的功能未能恢復(fù)，可以將其治療效果評為差。有效=優(yōu)+良。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理
本次研究使用SPSS 12.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P
2 結(jié)果
觀察組在手術(shù)結(jié)束6～9 d后就可以扶著拐杖下地走動，而對照組在手術(shù)結(jié)束的4～5個星期內(nèi)才能扶著拐杖下地走動。觀察組的手術(shù)時間比對照組短（P
表1 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥比較
組別 手術(shù)時間（min） 手術(shù)出血量（ml） 術(shù)后并發(fā)癥 例（%）
對照組（n=40） 74.00±23.30 398.4±105.6 10（25）
觀察組（n=40） 51.00±11.80 185.4±65.2 2（5）
表2 兩組療效比較 例（%）
組別 差 良 優(yōu) 有效
對照組（n=40） 10（25） 8（20） 22（55） 30（75）
觀察組（n=40） 2（5） 6（15） 32（80） 38（95）
3 討論
股骨粗隆間骨折是老年人的多發(fā)疾病，保守治療臥床時間長，并發(fā)癥多，療效不佳，現(xiàn)多采用手術(shù)治療。老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方法主要有防旋型股骨近端髓內(nèi)釘、動力髖螺釘、解剖鎖定鋼板、PFNA等。本次研究重點分析防旋型股骨近端髓內(nèi)釘和動力髖螺釘?shù)闹委熜Ч?/p>
動力髖螺釘在治療老年人股骨粗隆間骨折中有很多優(yōu)點，在老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定中起到了很好的作用，首先，動力髖螺釘?shù)墓潭ǚ椒ǚ浅＠喂?，擁有動態(tài)軸向加壓的功能，對于骨折的固定有很好的作用，而且對于斷面愈合具有很好的刺激作用。其次，動力髖螺釘最大的優(yōu)點是能夠抵抗內(nèi)翻力和剪切力。但是動力髖螺釘也存在一定的缺陷和不足，首先，動力髖螺釘手術(shù)造成很大的創(chuàng)傷；其次，動力髖螺釘容易引起并發(fā)癥，主要原因是動力髖螺釘是固定在股骨外側(cè)，由于彎距很大，力臂很長，一旦內(nèi)側(cè)出現(xiàn)骨受損，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括壓縮內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、鋼板斷裂、螺釘松動、股骨頭被切割等。另外，固定動力髖螺釘后，通過股骨粗隆間外側(cè)和股骨頸釘?shù)呢?fù)荷傳導(dǎo)作用在大粗隆外側(cè)的鋼板上，使鋼板固定的效果降低了。大量資料顯示，在穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折的治療中，動力髖螺釘?shù)墓潭ǚ椒▋?yōu)勢相對明顯[4]。
防旋型股骨近端髓內(nèi)釘是一種理想的髓內(nèi)固定方式，這種方法在治療中引起的創(chuàng)傷相對較小，出血量也相對較少，而且固定的比較牢固。髓外系統(tǒng)和髓內(nèi)系統(tǒng)是相對移動的，因此彎距較小，能夠在一定程度上分擔(dān)負(fù)荷，因此抗內(nèi)翻畸形能力和抗剪切的能力都很強，具有很高的穩(wěn)定性。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點有很多，傳統(tǒng)的固定方式是使用螺釘固定，而防旋型股骨近端髓內(nèi)釘卻使用螺旋刀片固定，螺旋刀片的面積較大，沒有鎖定的螺旋刀片能夠壓緊松質(zhì)骨，很好的鎮(zhèn)壓了骨質(zhì)。而且，相對于動力髖螺釘，螺旋刀片和骨質(zhì)的接觸面較大，因此螺旋刀片的支撐力較大。另外，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘只需要使用一枚螺旋刀片，操作相對簡單。此外，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘?shù)闹麽斒强招牡?，因此需要一個小切口就可以了，因此進入髓腔的導(dǎo)針比較容易操作，創(chuàng)傷也很小，遵循了微創(chuàng)原則。大量資料顯示，在不穩(wěn)定性骨折尤其是高齡患者治療中，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǚ椒▋?yōu)勢相對明顯[5]。
在本次研究中，觀察組在手術(shù)結(jié)束6～9 d后就可以扶著拐杖下地走動，而對照組在手術(shù)結(jié)束的4～5個星期內(nèi)才能扶著拐杖下地走動。觀察組的手術(shù)時間比對照組短，出血量比對照組少，另外，觀察組手術(shù)后并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%，其中髖內(nèi)翻1例，下肢深靜脈血栓1例。對照組手術(shù)并發(fā)癥10例，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%，其中髖內(nèi)翻1例，下肢深靜脈血栓1例，感染2例，患肢縮短2例，內(nèi)固定物斷裂2例，股骨頸內(nèi)螺釘切出2例。對照組的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組（P
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關(guān)鍵詞：老年人、股骨粗隆間及粗隆下骨折 PFNA DHS
隨著老齡化社會的發(fā)展，作為老年人常見的股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折的日益增多，而股骨間及粗隆下骨折的治療仍欠滿意。高齡人群多伴有內(nèi)科疾病，臟器儲備功能不足，牽引等非手術(shù)治療需要長期臥床，易發(fā)生褥瘡，墜積性肺炎等并發(fā)癥。導(dǎo)致死亡率增高且骨折畸形愈合。故我院采用股骨近端抗旋髓內(nèi)針（PFNA）與動力髖螺釘（DHS）兩種手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折。為了解兩種術(shù)式的利弊，更好地掌握適應(yīng)癥，我們按照一定的標(biāo)準(zhǔn)篩選了兩組病例并進行回顧分析，對術(shù)式的選擇提出了自己的看法。 資料與方法 1.1一般資料 老年股骨粗隆間及粗隆下骨折的患者隨機分為PFNA組及DHS組，PFNA組96例，男37
例，女59例，年齡65―87歲，平均年齡73.4歲。左側(cè)41例，右側(cè)55例。股骨粗隆間骨折65例，按A.0/ΑSLF（1）：Α1型33例，Α2型24例，Α3型8例。股骨粗隆下骨折31例 按Sein―Sheimer分型（2）：Ⅰ型9例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。DHS組90例 男 36例 女54例 年齡62―85歲，平均年齡71.2歲，左側(cè)40例，右側(cè)50例，股骨粗隆間骨折52例，按Α0/ΑSLF分型：Α1型21例，Α2型19例，Α3型12例，股骨粗隆下骨折48例，按Sein―Sheimer分型Ⅰ型18例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例，Ⅳ5例，Ⅴ型3例，術(shù)前合并高血壓冠狀動脈粥樣硬化，Ⅱ型糖尿病，呼吸內(nèi)科疾病25例。
1.2手術(shù)方法
DFN組：麻醉后患者仰臥牽引床上，上身向健側(cè)外展10―15°（或者內(nèi)收患肢10―15°）C型臂X線機透視復(fù)位后，取粗隆頂點上方縱行切口，進針點為大轉(zhuǎn)子頂點或稍偏向內(nèi)側(cè)，首先插入導(dǎo)針，插入困難時沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，插入主釘，透視后主釘位置滿意，股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，安裝并鎖定螺旋刀片，然后安裝遠(yuǎn)端鎖釘。DHS組：麻醉后患者仰臥位于牽引床上，患肢伸直外展?fàn)恳?，在C型臂X線機透視下復(fù)位，位置滿意后，沿股骨大轉(zhuǎn)子頂點向遠(yuǎn)端做一大約10―15cm切口，通過分離遠(yuǎn)筋膜及肌肉使股骨大粗隆及股骨上段暴露在C型臂X線機透視及導(dǎo)引下在股骨粗隆下2cm處放置角度定位器（常用135°），然后經(jīng)定位器鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入主釘拔出導(dǎo)針，然后測深，擴孔，攻絲，安裝螺釘及套筒鋼板，擰入尾釘。
1.3術(shù)后處理
①術(shù)后常規(guī)使用抗菌素3-5天，傷口常規(guī)引流48-72小時。②術(shù)后第一天行等長患肢舒縮訓(xùn)練及健肢主被動活動。術(shù)后1-2周扶雙拐下地，患肢不負(fù)重活動練習(xí)行走，6-8周后攝片視骨折愈合情況改單拐直至正常行走。
采用spss10.0軟件進行統(tǒng)計處理分析，計量。數(shù)據(jù)采用X±S表示，組間及自身前后對照比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P
PFNA組92例獲得隨訪，隨訪時間為12―18個月，平均15.2個月。DHS組86例獲得隨訪，隨訪時間12―24個月，平均17.6個月。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染，墜積性肺炎，深靜脈血栓，骨不連，內(nèi)置物斷裂。骨折愈合時間：PFNA組4.5個月，DHS組4.7個月，兩者比較差異無顯著性（P>0.05）.骨折復(fù)位不滿意：PFNA組2例DHS組2例。股骨頭切割PFNA組無，DHS組1例。內(nèi)置物松動（拉力釘滑出）PFNA組1例，DHS組2例。股骨頸旋轉(zhuǎn)：PFNA組無，DHS組2例。PFNA組的平均切口長度為9.1cm小于DHS組的15.8cm而兩者比較差異有顯著性（P
3討論
目前股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折手術(shù)治療方法主要有兩種，一種是以PFNA為代表的內(nèi)置物，該方法對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)置物?？衫喂痰墓潭ü晒穷^和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)。防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷，內(nèi)翻畸形及內(nèi)置物切出股骨頭等并發(fā)癥。適用于所有股骨粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松者。仍有一定并發(fā)癥如股骨頭穿出等。另一種為以DHS為代表的內(nèi)置物，該方法在復(fù)位及骨折愈合過程中可使兩骨折端靠攏產(chǎn)生靜力加壓作用。DHS現(xiàn)為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但該系統(tǒng)存在相對不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)功能弱，用于骨質(zhì)疏松患者有一定的拉力切出率。
股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折，患者早期手術(shù)是一種積極有效的治療手段，手術(shù)方式根據(jù)病人的年齡，身體狀況和骨折類型等因素綜合考慮。充分的術(shù)前評估，準(zhǔn)備和術(shù)后的規(guī)范功能鍛煉是保證骨折順利恢復(fù)的關(guān)鍵因素。（3）
【關(guān)鍵詞】當(dāng)前形勢；初中；德育工作；策略
當(dāng)前形勢下，我國初中階段的教育正在進行大刀闊斧的改革，德育工作也不例外。就目前初中德育工作的現(xiàn)狀來看，形勢不容樂觀，主要體現(xiàn)為以下幾方面：學(xué)校對德育工作不夠重視，新的教育理念沒有在德育工作中徹底實施，沒有充分發(fā)揮班主任在德育工作中的效能；德育工作方法滯后，不能滿足學(xué)生的心理需求，難以達(dá)到預(yù)期效果；德育教育工作與社會實踐脫節(jié)。凡此種種造成了當(dāng)前初中德育工作目前的困境，現(xiàn)筆者將從目前初中德育工作存在的困境出發(fā)，結(jié)合初中生的特點探究相應(yīng)的德育工作策略。
一、大力推行新型教育理念，不斷提升班主任素質(zhì)
從客觀角度而言，班級是一個學(xué)校最為基本且最為重要的單位，而班主任是一個班級的領(lǐng)導(dǎo)者與決策者，是學(xué)校各項德育策略的堅定執(zhí)行者，既是學(xué)生最好的老師，又是學(xué)生最親密的朋友。班主任的言行舉止對學(xué)生的思想行為有著至關(guān)重要的影響。我自始至終都認(rèn)為只有教育者的思想素質(zhì)過硬，才能讓學(xué)生的思想素質(zhì)過硬。新課改下的新型教育理念讓我們教育工作者的教育任務(wù)越來越艱巨，尤其是對于兼具教育、教學(xué)雙重任務(wù)的班主任而言，為了適應(yīng)新形勢下德育工作的需要，更應(yīng)轉(zhuǎn)變自身的教育理念，提升自己的道德修養(yǎng)。為此，我認(rèn)為班主任為了適應(yīng)新形勢下德育工作的需要，可從如下幾方面入手：第一、要徹底轉(zhuǎn)變教育理念，樹立以人為本的思想，進一步增強主動服務(wù)意識；第二、進一步強化自身的嘗試意識與激勵意識：第三、改變傳統(tǒng)的教育方法，構(gòu)建溫馨和諧的師生關(guān)系；第四、徹底改變傳統(tǒng)的教育手段，讓德育工作方法彰顯出濃郁的時代性，明顯的針對性，積極的主動性。為了完成上述轉(zhuǎn)變，班主任一定要認(rèn)真記錄自己所做的各項德育工作，對每周的德育工作進行詳細(xì)的總結(jié)，并及時撰寫德育工作隨筆。從學(xué)校層面而言，校領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有計劃、有步驟的組織班主任學(xué)習(xí)德育理論，以此提升班主任在德育方面的理論水平。班主任的教育理念得到更新，教育方法得到改進，對學(xué)校的德育工作來說是一大幸事，對學(xué)生的健康成長更是一大幸事。
二、從細(xì)微處開展德育工作
傳統(tǒng)的德育工作方式總是拘泥于對學(xué)生講述空洞、深奧的大道理，學(xué)生對此難以理解，最終導(dǎo)致德育工作效果很不明顯。對此，筆者認(rèn)為初中階段的德育工作應(yīng)從細(xì)微處入手，正所謂細(xì)節(jié)決定成敗。德育工作者應(yīng)充分認(rèn)識到細(xì)節(jié)教育在德育工作中的重要性，并可在日常教育中告訴學(xué)生：日常生活中的大小事情都是由細(xì)節(jié)構(gòu)成的，可是生活中的細(xì)節(jié)又最容易被人們忽視。在現(xiàn)實生活中，我們經(jīng)常會遇到很多有才能的年輕人，頭腦聰慧，應(yīng)變能力強，可是做事卻丟三落四，不夠細(xì)心，給人很不穩(wěn)重的感覺。甚至于一些年輕人因為細(xì)節(jié)問題而耽誤了自己的前程。譬如在應(yīng)聘工作時，一些年輕人僅是因為坐姿不夠規(guī)范被老板淘汰。因為很多企業(yè)家都認(rèn)為細(xì)節(jié)最能體現(xiàn)一個人的品質(zhì)與修養(yǎng)。曾經(jīng)有個企業(yè)家在招聘員工時，故意離開招聘現(xiàn)場，而那些面試者在招聘辦公室的桌面上故意亂翻，最終這些面試者沒有一個被錄用；還有一家公司招聘員工，人事部的經(jīng)理故意在招聘現(xiàn)場扔了一張紙，很多應(yīng)聘者都沒有在意這一細(xì)節(jié)，只有一個小伙子蹲下身撿起了這張紙，結(jié)果這個小伙子被錄用了。細(xì)節(jié)其實對一個人而言是相當(dāng)重要的，一個微不足道的細(xì)節(jié)能深刻反應(yīng)一個人的道德品行，甚至于細(xì)節(jié)決定了一個人獲得財富的多少。
通過講述上述道理與實例讓學(xué)生明白細(xì)節(jié)在人成長中的重要性。但值得注意的是德育工作不僅要學(xué)生明白細(xì)節(jié)教育的重要性，更應(yīng)從細(xì)微處對學(xué)生進一步進行德育教育。具體來說，可從如下幾方面入手：第一、實施“用餐教育”。作為初中德育工作者應(yīng)經(jīng)常教育學(xué)生在食堂用餐時不能肆意浪費，不能根據(jù)自己的喜愛挑選食物，用餐時懂得禮讓他人。第二、實施“床頭教育”。德育工作者應(yīng)教育學(xué)生早睡早起，晚上不要熬夜在床上看電視，看課外書籍，養(yǎng)成整理內(nèi)務(wù)、疊被子的良好習(xí)慣。第四、實施“勞動教育”。德育工作者應(yīng)強化對學(xué)生的勞動教育。政治教師應(yīng)告訴學(xué)生養(yǎng)成勞動習(xí)慣的重要性，班主任在教育其明白勞動重要性的同時還須進一步從細(xì)微處督促學(xué)生在校內(nèi)完成適量的勞動，讓其從行為上真正養(yǎng)成熱愛勞動的習(xí)慣。第五、實施“禮儀教育”。德育工作者應(yīng)經(jīng)常教育學(xué)生尊敬長輩，讓他們養(yǎng)成主動和別人打招呼的良好習(xí)慣。當(dāng)然，在這方面，作為德育工作者的我們應(yīng)該在學(xué)生面前發(fā)揮表率作用，在潛移默化中讓學(xué)生學(xué)會懂禮貌的良好習(xí)慣。這些細(xì)節(jié)性的德育教育能幫助學(xué)生形成良好的生活習(xí)慣與學(xué)習(xí)習(xí)慣，而這些優(yōu)良的習(xí)慣則能讓學(xué)生在各項競爭中立于不敗之地。
三、德育工作須與社會實踐相結(jié)合
在當(dāng)前形式下，初中德育工作大多停留于說教階段，很少將德育工作與社會實踐聯(lián)系起來。這種德育工作方式難以發(fā)揮很大的功效，長此以往，甚至?xí)寣W(xué)生對德育教育產(chǎn)生厭煩心理，最終導(dǎo)致出現(xiàn)難以預(yù)料的負(fù)面效應(yīng)。因此，在教育方法大力改革的今天，初中德育工作在說服教育之余還須與社會實踐充分結(jié)合起來。德育工作者應(yīng)根據(jù)學(xué)校的具體情況定期組織學(xué)生參與各項社會實踐活動，通過實踐活動讓學(xué)生融入社會，深刻了解社會，從而提升自己的道德修養(yǎng)、文化素質(zhì)以及各項能力。
《初中德育工作綱要》中一再強調(diào)：“德育工作是一項較為復(fù)雜的系統(tǒng)工作，對初中生的德育教育絕不能僅是采用說教的方式或閱讀德育書籍的方式，更不能將學(xué)生完全禁錮在教室里去接受德育教育，一定要讓他們多參加各項德育實踐活動，在活動中增長他們的德育知識，開闊他們的視野，豐富其社會經(jīng)驗，最終提升其思想素質(zhì)與人格修養(yǎng)。”可見，德育工作只有與社會實踐結(jié)合起來，才能發(fā)揮良好的教育功效。為了達(dá)到這一目的，學(xué)校一定要為學(xué)生減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，落實教育部的德育工作策略，鼓勵德育工作者定期帶領(lǐng)學(xué)生去參與社會實踐活動。
從本質(zhì)上而言，積極參與各項實踐活動是教育學(xué)生的必要手段，是學(xué)生深入生活的關(guān)鍵途徑，是培養(yǎng)學(xué)生健全人格的必經(jīng)之路。作為學(xué)校的管理層在開展學(xué)生的德育工作時，應(yīng)充分認(rèn)識到社會實踐活動的重要性，通過定期開展的社會實踐活動去培養(yǎng)學(xué)生良好的品質(zhì)與無私奉獻(xiàn)的精神。作為學(xué)校德育工作的核心人物班主任，也應(yīng)深刻認(rèn)識到社會實踐活動在德育教育中的重要性，定期組織學(xué)生外出參觀、實習(xí)，上街搞義務(wù)勞動，幫助孤寡老人，看望殘疾人，為絕癥患者捐贈款項等。通過讓學(xué)生參與這些實踐性的活動，讓他們親眼目睹社會上的好人好事，親身體驗行善所帶來的，并在此基礎(chǔ)上引導(dǎo)他們學(xué)習(xí)雷鋒樂于助人的精神，學(xué)習(xí)任長霞崇高的精神品質(zhì)，學(xué)習(xí)鄭忠華舍己救人的良好品質(zhì)。此外，還可在教室中張貼名人、偉人的畫像以及名言警句，從而在潛移默化中陶冶學(xué)生的性情，提升其思想素養(yǎng)，幫助其形成與時俱進的時代精神。
四、結(jié)束語
在知識經(jīng)濟時代的今天，初中德育工作的傳統(tǒng)教育方法已難以適應(yīng)素質(zhì)教育發(fā)展的形勢，同時與學(xué)生的心理需求也逐漸脫離。在這種情況下，初中德育工作者應(yīng)審時度勢，堅持以人為本的原則，充分認(rèn)識到德育工作的重要性，根據(jù)目前學(xué)生思想上存在的具體問題適當(dāng)改變傳統(tǒng)的德育教育方式，實施與素質(zhì)教育一脈相承的德育工作方法，定能促進學(xué)生道德品質(zhì)與思想修養(yǎng)的提升！
【參考文獻(xiàn)】
學(xué)校后勤保障著學(xué)校教育教學(xué)、科研、生活的物資供應(yīng)和管理，后勤人員是在進行一種潛移默化的無聲教育，是著眼于學(xué)生未來、培養(yǎng)高素質(zhì)人才的服務(wù)教育，這種教育是學(xué)生在課堂上、教科書中無法找到或看到的教育。而在"環(huán)境育人、服務(wù)育人、管理育人、言行育人"的后勤"四育人"中，校園環(huán)境文化的育人作用占有相當(dāng)大的份量。
1.建設(shè)整潔優(yōu)美的校園環(huán)境，實現(xiàn)環(huán)境育人
教育家蘇霍姆林斯基說過：物質(zhì)文化建設(shè)是校園文化建設(shè)的重要組成部分，健康優(yōu)美的校園環(huán)境就像是一部立體的、多彩的、富有吸引力的教科書，它有利于陶冶學(xué)生的情操、美化心靈、激發(fā)靈感、啟迪智慧，也有利于學(xué)生素質(zhì)的提高。當(dāng)師生置生于整潔、優(yōu)美、文化品位非常高的校園環(huán)境中時，就能使人精神振奮、愉悅、潛移默化地陶冶人的情操，使人積極向上。一個美麗的校園環(huán)境需要學(xué)校后勤人員的精心設(shè)計，通過學(xué)校環(huán)境建設(shè)，表現(xiàn)環(huán)境育人的功能，把教育體現(xiàn)在有形的學(xué)校后勤工作中。
1.1打造潔凈優(yōu)美的綠色校園。按照凈化、美化、綠化、硬化的原則，把校園環(huán)境當(dāng)作"隱形教育課程"來打造，一方面我們對校園進行正確定位，規(guī)劃校園的教學(xué)區(qū)、運動區(qū)、綠化區(qū)（榕樹林-龍文棋苑）、綜合活動區(qū)的布局，整體美觀大方，生機盎然。一進校門，就可看到綠樹、花草，處處花紅樹綠，處處鳥語花香，令人賞心悅目、心曠神怡，體現(xiàn)了高格調(diào)的文化環(huán)境氛圍，如同走進一所美麗的花園。另一方面，學(xué)校的綠化與學(xué)生的勞動教育結(jié)合起來，學(xué)生在參與綠化管理的勞動過程中，既學(xué)到了勞動的知識技能，養(yǎng)成了熱愛勞動的習(xí)慣和良好的衛(wèi)生習(xí)慣，又培養(yǎng)了熱愛美、欣賞美、創(chuàng)造美的能力，并進一步內(nèi)化為優(yōu)良的品德素質(zhì)。
1.2學(xué)校針對學(xué)生年齡小，對各種現(xiàn)象缺乏鑒別能力的特點，我們采取了以下兩點做法：第一、巧設(shè)宣傳標(biāo)語。當(dāng)你踏入高坪小學(xué)，細(xì)心的你會發(fā)現(xiàn)，校園里錯落有序地豎立著精致的宣傳標(biāo)牌，或大或小，或方或圓，或機靈的動物造型或可愛的植物造型，點綴在優(yōu)美的校園之間。宣傳標(biāo)語內(nèi)涵意蘊俊美，融思想性、教育性、藝術(shù)性、趣味性于一體，對增長學(xué)生知識、培養(yǎng)學(xué)生情趣、增進學(xué)生熱愛生活和學(xué)習(xí)有著極大的潛移默化的作用。第二、在賦予其豐富的文化內(nèi)涵的同時，狠抓學(xué)校的環(huán)境衛(wèi)生。學(xué)校嚴(yán)格落實"衛(wèi)生評比"和"日常行為督察"制度，加強衛(wèi)生評比，強調(diào)把搞好衛(wèi)生同培養(yǎng)良好行為習(xí)慣視為一體，德育處每天都要組織學(xué)生干部對各班的室內(nèi)外衛(wèi)生進行評比，對亂扔垃圾的同學(xué)給予曝光、通報，慢慢地學(xué)生就養(yǎng)成了不亂扔垃圾的習(xí)慣，都能自覺地把垃圾放進垃圾桶。學(xué)校各班還開展了"環(huán)保，從我做起"等環(huán)保主題隊會活動，學(xué)生們積極行動起來，不亂扔廢棄物，自覺收集飲料瓶和廢棄紙張，這無形當(dāng)中讓學(xué)生在活動中體驗到受教育的樂趣，提高了思想素質(zhì)，如今，一走進我校你都能看到一個干凈、整潔的校園，體會到一個擁有良好校風(fēng)學(xué)風(fēng)的精神文化氛圍。
2.營造濃厚的傳統(tǒng)文化氛圍
針對校園文化互動性、滲透性、傳承性、自覺性的特點，近年來，我校精心規(guī)劃校園環(huán)境，注重特色校園文化建設(shè)，努力營造濃郁的傳統(tǒng)文化氛圍。
2.1學(xué)校在校門入口處，建成一個"現(xiàn)代科學(xué)精神，培育學(xué)生公民素養(yǎng)；優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，塑造學(xué)生精神脊梁"的展示墻，在教學(xué)樓布置傳統(tǒng)文化，主要以儒家"五常"――"仁義禮智信"為主題，一層一個方面，校園南樓的兩層樓以"仁義"為主題，在每間教室走廊墻上懸掛"仁、義"的歷史故事，而在校園北樓的三層樓則以"禮智信"為主題，在教室走廊墻上懸掛相關(guān)主題"禮、智、信"的歷史故事。校園東樓主要是書畫、音樂室，根據(jù)這幢樓的樓體功能，我們安裝了"禮、樂、射、御、書、數(shù)"六藝的圖文并茂的解說展板。
2.2走廊文化是環(huán)境文化的一個重要組成部分，我們在走廊脊梁上設(shè)計安裝了形狀統(tǒng)一的雙面展板，摘錄了著名的文學(xué)名篇，如：《三字經(jīng)》、《弟子規(guī)》、《大學(xué)》、《旬子》、《孟子》中的佳句名篇，豐富了學(xué)生的文化知識，陶冶了學(xué)生的情操。
2.3根據(jù)學(xué)校建筑特色，在教學(xué)樓通往操場的過道兩旁墻壁上安裝中華美德"忠孝"文化展板，左側(cè)為圖文并茂的《二十四孝圖》，突出"孝"的主題；右側(cè)圍墻有蜿蜒曲折之形，我們安裝了"龍之脊梁"――古今名人介紹展板，突出"忠"的主題。
這些傳統(tǒng)文化的精髓言語時刻提醒學(xué)生，讓他們耳濡目染，久而久之，就會對他們起到潛移默化的作用，逐步養(yǎng)成與環(huán)境相協(xié)調(diào)的好習(xí)慣，感受到學(xué)校是他們成長的樂園。
3.創(chuàng)設(shè)特色的班級文化
班級是學(xué)校的基礎(chǔ)細(xì)胞，班級文化是每個學(xué)生都看得見、摸得著、時時刻刻能感受到的文化。
首先，學(xué)校對每個班級的教室布置做了基本的統(tǒng)一要求：黑板上方張貼學(xué)校統(tǒng)一制作的"誠實勇敢，文明好學(xué)"橫匾，中間是鮮紅的國旗圖案，寓意是"祖國的利益高于一切"，學(xué)生要確立為建設(shè)祖國而學(xué)習(xí)的奮斗目標(biāo)；
其次，教室內(nèi)兩側(cè)墻上的張貼名人名言，用以激勵人心，催人奮進。
第三、各班級設(shè)置圖書角-書柜里有琳瑯滿目的圖書、開設(shè)讀書專欄，開展班級文化沙龍，讓師生進行心際交流。學(xué)校把讀書納入一項常規(guī)管理，引導(dǎo)師生品讀經(jīng)典，開展隨筆漫談，感悟教育，讓師生讀懂美麗、讀懂人生的價值，通過讀書振奮精神、健全師生的品格、提升境界。
所謂全面素質(zhì)并非單指個體心理生理的先天特征，而應(yīng)包含后天培養(yǎng)練所得的文化因素。素質(zhì)包含了個體與群體先天素質(zhì)和后天素養(yǎng)之所得，應(yīng)包括：（1）身體素質(zhì)：指體質(zhì)、體能、體魄以及身體力量運動的諸多特征；（2）心理素質(zhì)：指認(rèn)識、意志、情感、機能品質(zhì)及特征；（3）知識經(jīng)驗（科學(xué)、文化、專業(yè)）；（4）價值觀念；（5）實踐操作；（6）人際交往?？梢娝刭|(zhì)教育涉及和指向的是個體和群體全面素質(zhì)的培養(yǎng)、提高和發(fā)展。實現(xiàn)這樣的素質(zhì)教育，必須全面貫徹和執(zhí)行社會主義教育方針，使受教育者在德、智、體、美、勞幾方面得到全面協(xié)調(diào)的發(fā)展。毫無疑問，藝術(shù)教育在實現(xiàn)和落實素質(zhì)教育的實踐過程中，有其不可取代的作用。
把包括繪畫藝術(shù)在內(nèi)的藝術(shù)教育標(biāo)舉到今天的高度，絕非空穴來風(fēng)。為適應(yīng)知識經(jīng)濟時代的到來，許多教育家、社會學(xué)家們認(rèn)為，自然科學(xué)知識、人文社會科學(xué)知識和藝術(shù)素養(yǎng)這三個文化疆域知識的融合貫通是新世紀(jì)全面型文化素質(zhì)的基本內(nèi)涵。人們曾以挑剔的眼光審視藝術(shù)教育這“匹”“馬”是否能夠同自然科學(xué)與人文科學(xué)教育并駕齊驅(qū)，現(xiàn)在終于認(rèn)定這絕非一匹“駑馬”。
1．何謂“繪畫藝術(shù)教育”
繪畫藝術(shù)教育這個概念從沒有像現(xiàn)在這樣模糊不清，無論是學(xué)校還是社會，繪畫藝術(shù)教育方興未艾，但大部分陷入各種誤區(qū)?？疾旃沤裰袊L畫藝術(shù)教育的理念與實踐，用一種現(xiàn)代的眼光和開放的視野對此進行探究。
我國古代繪畫藝術(shù)教育的觀念和實踐大體上是注重教化、審美、實用三大價值取向。最最記載于《左傳》的倫理教化的繪畫藝術(shù)教育；記于《考工記》中的實用繪畫技能藝術(shù)及魏晉南北朝的審美藝術(shù)等都是很有思想的，值得我們學(xué)習(xí)。如那時人們注重整體素養(yǎng)的提高，古人論畫不盯技法，而將畫品視為人品――道德境界、文化修養(yǎng)、生活閱歷的綜合反映。因此，繪畫藝術(shù)教育決不僅限于技能而是要全面學(xué)習(xí)。明代董其昌曾指出：學(xué)畫必須“讀萬卷書，行萬里路，胸中脫去塵濁，自然邱壑內(nèi)營，成立甄鄂，隨手寫生，皆為山水傳神矣?！弊怨懦珎鲙煿湃?，師造化，師心源。
近代以來的繪畫藝術(shù)教育是指1840年以來160年的繪畫藝術(shù)教育。前100年突出特點是片面強調(diào)實用意義，到解放后，特別是近20年來，從開放的視野出發(fā)，提出全面分析繪畫藝術(shù)教育，從更廣泛的意義上理解美術(shù)教育，繪畫藝術(shù)的概念似乎不言自明。其實不然，以往人們對其理解往往各執(zhí)一端，或者強調(diào)繪畫本身，或者著眼于教育功能，認(rèn)為就是通過繪畫達(dá)到通過德育智育的目標(biāo)，這些看法是比較片面的。繪畫藝術(shù)教育是一個“繪畫”、“藝術(shù)”、“教育”多元整合的結(jié)構(gòu)元素。重視“繪畫性”即繪畫操作和創(chuàng)作，使繪畫藝術(shù)教育過程成為一種活生生的操作、創(chuàng)造性的過程，以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實踐能力。重視“教育性”至力于發(fā)掘和發(fā)揮繪畫藝術(shù)教育的多種教育功能和效應(yīng)，實現(xiàn)它在提高學(xué)生綜合素質(zhì)方面所具有的其它教育所不可替代的作用；重視“藝術(shù)性”使整個繪畫藝術(shù)教育始終沐浴在審美的洗禮之中，在藝術(shù)美的熏陶、感發(fā)中潛移默化。如果用一句話來界定繪畫藝術(shù)教育的含義，表述為：“它是以繪畫為媒介和載體，施受雙方共同參與操作，并通過藝術(shù)的體驗和領(lǐng)悟從而達(dá)到人的全面素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的教育活動。”它具有動作上的簡易性、自由性，效應(yīng)上的非強迫性和融洽統(tǒng)一性的長處。
2．繪畫藝術(shù)教育的性質(zhì)、特點
從總體上講，學(xué)校的繪畫藝術(shù)教育是對學(xué)生進行全面素質(zhì)教育的重要途徑。素質(zhì)教育這一性質(zhì)決定了學(xué)校繪畫藝術(shù)教育必須面向全體學(xué)生，將繪畫藝術(shù)教育作為對學(xué)生實施全面素質(zhì)教育的重要內(nèi)容，向他們普及美術(shù)文化，而不是注目于少數(shù)美術(shù)尖子。全體性是保證繪畫藝術(shù)教育不背離素質(zhì)教育的根本屬性，是普及性和基礎(chǔ)性的。在保證全體學(xué)生具備基本的美術(shù)文化素質(zhì)的基礎(chǔ)上再謀求包括繪畫藝術(shù)教育在內(nèi)的綜合素質(zhì)的提高。
“人人都是藝術(shù)家，”“沒有單純的畫家，只有把繪畫作為自己多種活動中的一項活動的人們?！边@是馬克思對未來社會的理想描述。其實在人類早期社會，藝術(shù)與生活就是溶為一體的，從人的天性講，包括繪畫在內(nèi)的藝術(shù)屬于全體人民，它被體現(xiàn)為全民的一種素質(zhì)。由于社會分工，雖然涌現(xiàn)出個別藝術(shù)家，但廣大群眾卻成了“藝盲”，以廣大民眾的無藝術(shù)換取個別的高藝術(shù)，從某種意義上講也可以說是藝之哀。藝術(shù)教育的關(guān)鍵是要把培養(yǎng)學(xué)生基本素質(zhì)和繪畫藝術(shù)知識技能有機的結(jié)合，要游于藝，但又不專于藝，使繪畫知識技能成構(gòu)建人的基本素質(zhì)的積極因素。著名藝術(shù)教育家羅思非德指出：“在藝術(shù)教育里，藝術(shù)只是一種達(dá)到目標(biāo)的方法，而不是一個目標(biāo)；藝術(shù)教育的目標(biāo)是使人在創(chuàng)造過程中變得更富于創(chuàng)造力，而不管這種創(chuàng)造力將施于何處?！?/p>
藝術(shù)并非高不可攀，它也具有自我實現(xiàn)的性質(zhì)，因為繪畫藝術(shù)本身展示的正是人的豐富性。用繪畫作為自我表現(xiàn)的方式有促于消除學(xué)生表現(xiàn)欲上的壓抑感，讓學(xué)生更積極地表現(xiàn)自我，在繪畫活動中即使表達(dá)的方式不成熟，表達(dá)的意圖模糊也仍然可以從中發(fā)現(xiàn)學(xué)生總把別人難以介入的自由價值作為目標(biāo)，這種沒有壓抑的自我表現(xiàn)若得到呵護而穩(wěn)定的發(fā)展，就催進自我實現(xiàn)的萌芽發(fā)展。
繪畫藝術(shù)教育鼓勵個體差異。在學(xué)校教育中，似乎只有繪畫藝術(shù)教育竟評鼓勵學(xué)生個人特質(zhì)充分自由發(fā)展，沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，沒有統(tǒng)一要求。學(xué)習(xí)過程是激動自己心靈，張揚個性的過程。作為素質(zhì)教育，它是一種情趣的過程，繪畫教育目的不在于受教育者能否為家，甚至不在于其作品的結(jié)果如何，而是讓學(xué)生專注過程，體會從中的樂趣。沛西.能講過一句很有啟發(fā)的話，他說：“解決教育上極大多數(shù)實際問題的鑰匙在于了解游戲?！边@正是繪畫藝術(shù)教育不同于一般科學(xué)理性教育以及影視，文學(xué)等其它門類藝術(shù)教育特性所在。
3．繪畫藝術(shù)教育對發(fā)展全面素質(zhì)教育的功能價值
3．1 繪畫藝術(shù)教育的文化建設(shè)價值。
作為素質(zhì)教育的繪畫藝術(shù)教育，雖然不以培養(yǎng)專業(yè)畫家為目的，但是培養(yǎng)和造就無數(shù)懂得繪畫，有能力用繪畫語言表述其情思意趣的美術(shù)文化建設(shè)者，拓展了繪畫空間，促進以繪畫為中心的美術(shù)文化建設(shè)。因為繪畫所有的價值功能都是靠創(chuàng)造繪畫作品和從事繪畫活動來實現(xiàn)，而不論它是原創(chuàng).摹仿.精品還是平凡之作都是不同層次，不同程度性質(zhì)的繪畫藝術(shù)教育成果。形式多樣的繪畫作品為大多數(shù)群眾提供精神糧食，同時也為自己拓寬了發(fā)展的空間。
3．2 繪畫藝術(shù)教育能促進審美教育功能發(fā)展。
審美教育是人類社會教育系統(tǒng)中的重要組成部分，其目的是“培養(yǎng)塑造一鐘感性情感，按中國傳統(tǒng)美學(xué)說法，也就是陶冶性情?！蓖ㄟ^性情的陶冶，最終達(dá)到精神境界的提升和生命感受的豐富與完善。從這個意義上講可以說繪畫藝術(shù)教育是審美教育，它能夠有效改變?nèi)说囊曈X態(tài)度.培養(yǎng)人的視象感受力，從而培養(yǎng)出審美視知覺。在生活中大多數(shù)人是用實際的生活目的眼光來看待事物，他們總難超越實用的目的，所以視象感受能力弱，而功利主義分辨力強。一般的人，包括那些受過良好高等教育的人形象直觀力.聯(lián)想力幾乎喪失，造成藝術(shù)趣味底下.審美能力缺乏。由此若要提高人的審美能力和藝術(shù)趣味，首先要改變?nèi)说囊曈X態(tài)度，培養(yǎng)人的感受能力，提高他們對形式美感的把握，同時以直接方式陶冶人的生命情感，樹立一種超越的自由態(tài)度，和諧有趣的行為方式。繪畫藝術(shù)在這方面作用無疑是其他藝術(shù)教育門類所不可替代的，受教育者得到了一種高雅的生活趣味，充實閑暇的活動，以高品位的情感取代低級庸俗的行為，從而全面提高了人生活的審美素養(yǎng)。
3．3 繪畫藝術(shù)教育能促進人的健康心理發(fā)展。
心理教育在當(dāng)今社會，特別是在學(xué)校教育中日益受到關(guān)注，這是因為在社會高快發(fā)展中，快節(jié)奏的生活，超負(fù)荷的學(xué)習(xí).工作，讓人都不同程度的存在各種心理障礙。有人把依賴.脆弱.焦慮.孤獨和固執(zhí)稱為當(dāng)代青少年五大不良心理,因此,培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生健康心理.治療和糾正不良心理,使人的各種心理功能趨于和諧,各種非智力的心理因素各種潛力得到和諧發(fā)展和有效開發(fā)的心理教育,就成為現(xiàn)代素質(zhì)教育的重要環(huán)節(jié)。從某種意義上說,繪畫是作畫者心理現(xiàn)實的展示，所以，它有著豐富深刻的心理內(nèi)容，繪畫中蘊涵的心理內(nèi)容和繪畫過程本身所具有的心理效應(yīng)在心理教育方面有獨特的價值。
在學(xué)生學(xué)習(xí)中，作為普通繪畫藝術(shù)教育雖不以創(chuàng)作為教育目的，但必要的.經(jīng)常性繪畫作業(yè).習(xí)作仍是教育內(nèi)容之一。從心理教育角度來看，繪畫作業(yè)完成的整個過程，正好是一種心理磨練的過程，這是繪畫作業(yè)本身的特性所決定，它恰好對學(xué)生心理素質(zhì)起著不可低估的作用。首先繪畫過程是高度自主.不帶任何強制性，是高度個性化，不設(shè)任何統(tǒng)一的條框，受教育者完全可以自由發(fā)揮.主宰，在完成作業(yè)的過程中認(rèn)識自我，久而久之養(yǎng)成自知.自尊.自信.自強以及獨創(chuàng).革新等良好的自我心理，使盲從.依賴.自卑等心理得到矯正。其次繪畫要專心安靜，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臈l理性，對浮躁.焦慮.粗心等不良心理的消除，糾正具有很好效果。完成作業(yè)的成就感有助于培養(yǎng)學(xué)生的自強自信心理。各種課外活動開展（畫展.校園畫刊.手工角）都可增強學(xué)生之間交流協(xié)調(diào)合作機會，對克服和矯正孤獨.封閉.自卑心理都有很大助益。
3．4 繪畫藝術(shù)教育促進道德教育的發(fā)展。
魯迅在談到美術(shù)的德育功能時指出：“美術(shù)之目的，雖與道德不盡符，然其力足以淵邃人之性情，崇高之人好尚，亦可輔道德以為治?！濒斞高@段話道出了繪畫教育能輔翼道德教育，促進道德內(nèi)化，催化道德形為走向自由。如欣賞羅中立的《父親》，畫面在大屏幕上巨幅畫像沖擊視覺時，學(xué)生目?？诖?，來自農(nóng)村的學(xué)生若有所思。課后，不少學(xué)生改了鋪張浪費的毛病，說畫上的“父親”就是自己那在農(nóng)村勞作.節(jié)衣縮食供自己上學(xué)的父親?？梢娨环鶅?yōu)秀的繪畫作品，有時真能發(fā)揮預(yù)想不到的道德教育作用。
3．5 繪畫藝術(shù)教育促進智育教育。
作為素質(zhì)教育的普通繪畫藝術(shù)教育，主要不是灌輸繪畫知識和技法練習(xí)，而是培養(yǎng)視象感知和視覺思維的能力，進而培養(yǎng)藝術(shù)情趣.陶冶情操。這就不同于一般的智力教育總是舍棄感性而形成一種普遍的理性思維模式，認(rèn)知邏輯結(jié)構(gòu)在教育過程和方式上，一般的智力教育總是以某種符號.文字表達(dá)概念.定理.公式等嚴(yán)密的理性知識灌輸給受教育者，具有嚴(yán)格的規(guī)范性和強制性，而繪畫藝術(shù)教育正如前所說，是具有形象直觀性，情意自由性，兩者性質(zhì)不同但又具有和目的的互補性。繪畫教育能提高認(rèn)知的強度和統(tǒng)攝性。如羅思非德所言：“在我們的教育制度中感覺的開拓和成長都被忽略，如果沒有藝術(shù)教育的話，兒童幾乎不會注意到感覺的意義和性質(zhì)?！痹谡麄€教育中繪畫教育在訓(xùn)練人的視知覺形象興趣，增強視覺捕捉信息的靈敏度，提高對事物基本圖形的識別力，提高視覺圖象的記憶力等，這些能力的培養(yǎng)無疑將直接促進智力發(fā)展。
3．6 繪畫藝術(shù)教育促進勞動技術(shù)教育的發(fā)展。
繪畫具有很強的操作性和技術(shù)性，它對操作系統(tǒng)的訓(xùn)練，能使受教育者獲得最佳的技術(shù)操作程序和技術(shù)發(fā)展意識。在人生的孩提時代，繪畫活動當(dāng)是他們接觸并實施最早的操作活動之一。從小學(xué)到工作，在應(yīng)試教育的模式下，非藝術(shù)專業(yè)的學(xué)生簡直就沒有多少技術(shù)操作性的訓(xùn)練，所以在學(xué)生中廣泛開展繪畫藝術(shù)教育活動，使學(xué)生通過對繪畫的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，獲得一種技術(shù)意識就可能為他們將來從事技術(shù)性的工作提供一般的模式，使他們能夠迅速的進入技術(shù)過程，實現(xiàn)心眼手等的快速協(xié)調(diào)。
如果說在過去，人們是“將就的”生活著，那么現(xiàn)代和將來則是“講究的”生活。生活質(zhì)量的提高要求生活的主人具有創(chuàng)造生活美的能力，品位生活美的情懷。普通繪畫藝術(shù)通過以上證明正是培養(yǎng)這種能力.陶冶這種情懷，因此繪畫藝術(shù)教育不僅僅是審美教育，還是能提高全面素質(zhì)的教育。
參考文獻(xiàn)
[1] 董其昌：《畫禪室隨筆》
[2] 羅思非德：《創(chuàng)造與心智的成長》
