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[關(guān)鍵詞] 社區(qū)； 全科團隊； 績效管理
[中圖分類號] R197.32[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-07-293-02
金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)常住人群6.1萬人，從2006年起組建了覆蓋全鎮(zhèn)的全科服務(wù)團隊。2008年始，本中心引導(dǎo)8支團隊實行戶籍制服務(wù)模式,雖然進行了分片包干和項目管理等辦法，但離預(yù)期目標(biāo)還是存在一定距離?，F(xiàn)將金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原有的績效體系所面臨的挑戰(zhàn)和中心全科服務(wù)團隊特點進行分析，并介紹中心2008年開始開展全科團隊服務(wù)績效改革的相關(guān)方法。
1 績效體系所面臨的挑戰(zhàn) 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是提高人民群眾健康水平、更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、構(gòu)建社會主義和諧社會的重要舉措。全科服務(wù)團隊是開展社區(qū)衛(wèi)生工作的主力軍，而全科醫(yī)生及護士等是全科服務(wù)團隊的頂梁柱。如何提高全科服務(wù)團隊成員的積極性，是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵之一，而績效工資考核分配是促進全科服務(wù)團隊成員積極主動進入社區(qū)開展工作的重要激勵措施。之前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科服務(wù)團隊的績效體系所面臨的挑戰(zhàn)是：社區(qū)服務(wù)中心基本上沿用了原衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的績效與薪酬體系，把社區(qū)科、預(yù)防科、醫(yī)務(wù)科等單獨進行考核，這種體系建立以基本醫(yī)療為主體的運行基礎(chǔ)上，全科服務(wù)團隊成員分配主要以醫(yī)務(wù)人員的工作數(shù)量為依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員的收入和當(dāng)月所看的病人數(shù)量相關(guān)，提取診療費、掛號費、輔助檢查提成費等。這種績效管理體系向醫(yī)務(wù)人員傳遞了一種信號，即多看病人、多做檢查化驗就能得到更多的薪酬。但隨著社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求由“疾病需求”向“健康需求”延伸，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能已經(jīng)拓展到“六位一體”，不僅涵蓋基本醫(yī)療，也包括預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育等[1]。原有的績效體系顯然制約了全科服務(wù)團隊的積極性。
2 中心全科服務(wù)團隊特點 金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，地理位置相對城市來說偏僻，交通欠發(fā)達，居民要享受更好的醫(yī)療資源，必須經(jīng)過長時間的路程才能到達二級以上的醫(yī)院，這樣促使大部分居民首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行相關(guān)醫(yī)療。農(nóng)村不像市區(qū)人群居住集中，農(nóng)村地域面積廣大，而人口分布疏松，居民居住以村莊形式一家一戶散居為主，這種形式給團隊醫(yī)務(wù)人員進入社區(qū)服務(wù)帶來很大不便。隨著團隊服務(wù)內(nèi)容形式不斷改變，需要更多的人力物力投入團隊工作。然而中心全科醫(yī)生人數(shù)有限，平均每支團隊擁有不到三名醫(yī)生，而每支團隊管轄范圍內(nèi)最少的也要有三個行政村，平均約八千人。因此，居民多，分布廣，醫(yī)護人員少，醫(yī)療資源薄弱是我中心團隊服務(wù)面臨的困境。在目前管理體制下，全科醫(yī)生不僅要滿足臨床醫(yī)療工作，還要滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，每一名全科醫(yī)生必須在完成相關(guān)崗位的工作之余抽出時間或利用休息時間入社區(qū)服務(wù)，遠不能滿足戶籍制管理的服務(wù)需求。綜合上述情況，農(nóng)村相對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地理位置偏僻、交通落后、人口分散、醫(yī)療工作量大，造成讓醫(yī)務(wù)人員積極主動進入社區(qū)開展工作難，然而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團隊式服務(wù)各項工作相繼開展，醫(yī)務(wù)人員工作量更是明顯加大，但全科團隊成員的收入與現(xiàn)在明顯增加的工作量、工作內(nèi)容、工作強度相比卻沒有相應(yīng)的增加[2]。這也是制約全科服務(wù)團隊工作的重要原因之一。綜合這些不利因素，在新的形式下要做好全科服務(wù)團隊工作，必須通過有限的資金鼓勵有限的人力主動進入社區(qū)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行績效改革也勢在必行。為此我們探索了一種全科服務(wù)團隊績效管理體系?，F(xiàn)將中心開展全科服務(wù)團隊績效管理的方法和體會總結(jié)如下：
3 方法
3.1 人力資源調(diào)整 傳統(tǒng)的排班制度是定崗制，八小時工作制度。醫(yī)療、護理、預(yù)防保健、計劃生育、社區(qū)團隊單獨開展。現(xiàn)在是把這些全部整合到全科團隊，每支團隊由3名全科醫(yī)生、3名社區(qū)護士、2名預(yù)防醫(yī)生，1名中醫(yī)醫(yī)生，1名婦幼保健醫(yī)生組成。采用是的一個團隊一個服務(wù)診室，依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上午就診人員集中，下午基本空閑的特點，適當(dāng)縮減下午坐診人員，在保證醫(yī)院工作順利進行的同時，組織其余的全科團隊成員進入社區(qū)，這樣就把有限地人力充分地進行利用，從而來彌補人力上的相對不足。目前中心醫(yī)療人力安排是由醫(yī)務(wù)科根據(jù)中心患者就診時段的特點，排出每日上午及下午多少崗位需要多少人，然后具體的上班人員再由團隊組長進行安排。例如，全科門診上午安排四個診室，需要四個人員，下午因為病人少，安排兩個診室，二個人員，這樣下午就節(jié)省了兩個人力，而非改革前的全員八小時工作制，下午相對多余的人力再由團隊組長進行安排。這樣在滿足醫(yī)療的情況下，盡量把多余的人員擠出來再由團隊組長安排進入社區(qū)，從而達到人力上的有效利用。
3.2 工作量計算的改革 以往工作量的統(tǒng)計是依據(jù)診號量、輔助檢查多少、打針數(shù)、補液數(shù)、住院數(shù)等進行醫(yī)護工作量統(tǒng)計，而預(yù)防及輔助科室在平均獎上進行打折計算，現(xiàn)在運用時間服務(wù)量來統(tǒng)計，強調(diào)工作的時間效率。同時在服務(wù)用時設(shè)定上加大了社區(qū)服務(wù)的給予時間力度。服務(wù)量的衡量單位：引入標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量的概念，以核定團隊總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量。
團隊總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量=團隊總服務(wù)用時÷標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量；
團隊總服務(wù)用時：團隊所有項目總服務(wù)用時的總和；
標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量：單獨設(shè)力的一個統(tǒng)計衡量單位（1個標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量=10分鐘）；
團隊單個項目總服務(wù)用時=該項目核定用時×服務(wù)次數(shù)；
核定用時：完成單個此項工作平均大概需要的時間（表1為部分項目核定用時）。
例：表1
4 考核體系
4.1 績效考核的原則
4.1.1 通過對全科服務(wù)團隊成員的績效管理，保障組織的有效運行，組織職責(zé)與使命的實現(xiàn)；
4.1.2 通過對全科服務(wù)團隊成員的工作效果、工作態(tài)度及綜合能力的客觀評價，確定組織人才開發(fā)的方向和培訓(xùn)計劃，為職工能力的持續(xù)提高及組織人才提供保障；
4.1.3 根據(jù)職工的工作能力的提高和工作潛能的發(fā)現(xiàn)，為組織合理利用及配置人才，即為員工換崗及職務(wù)升降提供參考或依據(jù)；
4.1.4 根據(jù)職工貢獻給予相應(yīng)的激勵以及公正合理的待遇，體現(xiàn)績效管理和激勵的公開、公平和客觀，激發(fā)員工工作熱情和提高工作效率；
4.1.5 通過獎優(yōu)罰劣，及時激勵對于組織戰(zhàn)略及使命有利的行為的重復(fù)出現(xiàn)，對于不利于組織戰(zhàn)略及使命的行為進行警告或處罰，以使其降低出現(xiàn)頻率。這樣，持續(xù)努力，促使組織職責(zé)的履行及長期戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。
4.2 績效考核主客體
4.2.1 績效考核主體：考核小組（質(zhì)控考核）、科室負責(zé)人/團隊組長（專業(yè)考核）、第三方機構(gòu)（滿意度評定）。
4.2.2 績效考核客體：全科服務(wù)團隊成員。
4.3 考核結(jié)果的權(quán)重
考核小組（質(zhì)控考核）0.3
科室負責(zé)人/團隊組長（專業(yè)考核）0.4
第三方機構(gòu)（滿意度評定）0.3
4.4 績效考核周期及工作安排 1）此績效考核為金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部全員考核。2）每季度進行一次。3）分別為3月、6月、9月和12月。
4.5 獎金分配
4.5.1 可分配獎金數(shù)=總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量×標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量值（元）
4.5.2 質(zhì)控流程及獎金分配流程：
4.6 系數(shù)劃定 以團隊為中心，根據(jù)團隊內(nèi)部各部分生產(chǎn)要素如管理要素、風(fēng)險要素、勞動強度、技術(shù)要素確定崗位基本系數(shù)、管理風(fēng)險系數(shù)、職稱系數(shù)和工齡系數(shù)，團隊各成員由上述各種系數(shù)累加形成個人系數(shù)。（見表2）
表2
4.7 分配公式
4.7.1 全科服務(wù)系統(tǒng)績效獎金分配公式：①團隊總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量=團隊各成員所有服務(wù)項目×各服務(wù)項目核定用時的總和÷標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量②團隊績效獎金總額獎＝團隊總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量×（團隊考核分÷考核總分）③團隊各成員獎金=該成員總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量×該成員個人系數(shù)×（團隊個人考核分÷考核總分）。
4.7.2 未參加全科團隊的醫(yī)療、護理、預(yù)防人員獎金分配公式：該人員總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量×該成員個人系數(shù)×（個人考核分÷考核總分）。
5 結(jié)果 經(jīng)過此績效考核評估中心全科服務(wù)團隊成員總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量明顯高于相對未參加全科團隊人員。參加全科服務(wù)團隊的成員的績效工資較之前平均提高了20%左右，同時進入社區(qū)開展工作越多績效工資越大；而未參與全科服務(wù)團隊的人員較改革前基本不變。通過此方法促進了全科服務(wù)團隊人員主動進入社區(qū)，加入全科服務(wù)團隊的人員也逐步增長；同時社區(qū)滿意度調(diào)查居民滿意度明顯提高，對中心的知曉率和衛(wèi)生保健常識普遍提高。
6 討論
6.1 在“收支兩條線”的管理模式下如何提高全科服務(wù)團隊成員的積極性，如何解決吃大鍋飯的現(xiàn)象? 必須從社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定性定位、服務(wù)項目設(shè)置、定崗定編定酬、績效考核體系等內(nèi)容出發(fā)，建立和完善了績效工資考核分配激勵機制。建立嚴(yán)格的考核制度、優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬的激勵機制，將業(yè)績、貢獻與待遇掛鉤，能力、才干與崗位職務(wù)掛鉤，通過公平、公正、公開的考核，定性與定量考核相結(jié)合，做到獎罰分明，才能增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的工作責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度和效果、提高服務(wù)水平和工作積極性。
6.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋廣泛、方便群眾，是滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平的重要保障。建立優(yōu)質(zhì)有效的績效管理體系才能充分發(fā)揮“六位一體”的作用，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。最佳的績效考核體系必須具備 “社會滿意、符合實情、執(zhí)行有效、發(fā)展持續(xù)、職工認可”五個方面的基本特征[3]。
6.3 作為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在面對地區(qū)廣泛 資金相對不足的情況下，因而制定出適合自己的績效管理體系，如果目標(biāo)定得太高，就會出現(xiàn)作假或者遭遇抵觸；目標(biāo)定得太低，肯定就會養(yǎng)閑人，所以這個度需要進行科學(xué)地測量，才能讓社區(qū)全科團隊式服務(wù)可持續(xù)開展，有利于基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源的有效整合，有利于將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體”功能落實到社區(qū)、家庭和個人，從而提高全人口的健康水平和生活質(zhì)量。
參考文獻
[1] 鮑勇.探索收支兩條線管理機制完善公益公平中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式[J].實用全科醫(yī)學(xué),2007,2:95-96．
從醫(yī)者方面來看，提升患者健康水平的職業(yè)精神與追逐利益的物質(zhì)需求在一定范圍內(nèi)并存。應(yīng)當(dāng)看到，物質(zhì)需求的激發(fā)使衛(wèi)生事業(yè)運作的效率激增。但是，體制機制的粗陋剛硬，又在一定范圍內(nèi)使物質(zhì)需求的激勵失當(dāng)。“醫(yī)乃仁術(shù)”的職業(yè)信仰嚴(yán)重弱化，醫(yī)者非理性的復(fù)雜化、多面性分外突出。在醫(yī)療活動中，科技至上主義大行其道，抗菌藥物、激素大肆濫用，器械檢查極其普遍，就醫(yī)者成為待檢測修理的機器，人的社會屬性甚至生物屬性被嚴(yán)重忽視。醫(yī)者威嚴(yán)冷峻的權(quán)威態(tài)度、滿嘴的專業(yè)術(shù)語，以及醫(yī)患的交流媒介于冷冰冰的機器，更加深了與患者的鴻溝。醫(yī)學(xué)科技的強勢，遮蔽了醫(yī)學(xué)內(nèi)在、固有的人文內(nèi)核，溫情的醫(yī)學(xué)不見了。同時，在非道德主義泛濫的潮流中，不合理的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)體系又賦予過度醫(yī)療以某種合理性和合法性，醫(yī)藥市場監(jiān)管不力導(dǎo)致醫(yī)托作祟、假藥橫行，醫(yī)護人員職業(yè)道德削弱，行業(yè)不正之風(fēng)泛濫，攀高的誤診率、造假的化驗單、荒謬的檢查報告等等這些情況，凸顯了醫(yī)護人員的職業(yè)迷失和對生命尊嚴(yán)的漠視。在醫(yī)護人員的日常工作之中，價值取向的紊亂嚴(yán)重地干擾著其敬業(yè)精神和工作質(zhì)量，患者對醫(yī)護人員的不信任度明顯加大。
而從患者方面來看，實現(xiàn)健康痊愈的強烈愿望與被迫盲目就醫(yī)的信任危機亦兼而有之。一方面，目前群眾的就醫(yī)需求變化明顯，醫(yī)療費用支出在城鄉(xiāng)居民消費性支出中的比重顯著提升，以更加健康的身心狀態(tài)獲得生活的幸福感成為人們的普遍愿望。而這種愿望顯然是轉(zhuǎn)型中國得以和諧進步的強大動力，非理性因素的建設(shè)性意義因此得以顯現(xiàn)。另一方面，整個社會在急劇變遷中價值觀的多元化呈現(xiàn)、醫(yī)護人員的逐利或職業(yè)疏離等因素又會導(dǎo)致患者產(chǎn)生或大或小的挫折感，少數(shù)人的挫折感積累到一定程度便擴展為多數(shù)人的挫折感，甚至整個社會的不安全感，這種挫折感一旦得不到有效消解，患者因此而產(chǎn)生對醫(yī)院的抱怨、對醫(yī)護人員的不信任甚至嚴(yán)重誤解，極端的醫(yī)患緊張事件便可能以非理性方式迸發(fā)出來。醫(yī)護人員的職業(yè)風(fēng)險日益上升，而因信息不對稱處在被動地位的患者更是既不能減輕病痛，又面臨經(jīng)濟損失的風(fēng)險，職業(yè)醫(yī)鬧的出現(xiàn)在某種程度上成為患者方面試圖消減就醫(yī)困惑的扭曲反映。醫(yī)患雙方經(jīng)濟關(guān)系的緊張化和醫(yī)學(xué)服務(wù)關(guān)系的緊張化如此相互纏繞，緊密糾結(jié)，成為當(dāng)下醫(yī)療活動的常態(tài)存在。在這一過程中，醫(yī)患雙方非理性諸因素中消極性的方面不斷相逢，而其積極性的方面卻沒有得到很好的協(xié)同，比較理性狀態(tài)的醫(yī)療活動未能得以實施。
更為重要的是，在醫(yī)患關(guān)系失衡的表象下面，醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)差別與地區(qū)差異、醫(yī)療單位的性質(zhì)差異、大醫(yī)院和基層醫(yī)院的層次與質(zhì)量差異、醫(yī)藥企業(yè)和消費者利益的差異、醫(yī)院和患者之間的權(quán)益的差異，如此種種，不一而足；其中某一個因素或某幾個因素又最終不斷地使具體的醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)錯綜復(fù)雜。
2醫(yī)患關(guān)系中非理性因素的優(yōu)化
基于當(dāng)前醫(yī)療實踐活動中的非理性困惑和價值觀分歧，要強調(diào)優(yōu)化人的非理性因素，促使非理性因素更多地成為理性行動的內(nèi)在驅(qū)動力，實現(xiàn)理性與非理性的協(xié)調(diào)一致，使其在潛在的醫(yī)患沖突中起到積極作用，把可能發(fā)生的惡性沖突限制在可控的范圍之內(nèi)，以期逐步塑造和諧的醫(yī)療氛圍和醫(yī)患關(guān)系。
2.1創(chuàng)新制度功能，構(gòu)建以控制和引導(dǎo)為特征的社會規(guī)范
制度管理的科學(xué)化水平是醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵,同時也是形成現(xiàn)代醫(yī)院軟實力的基本內(nèi)涵。健全的制度將保持利益沖突的積極意義，使沖突在制度框架內(nèi)被引導(dǎo)成一種有秩序的力量。而制度所供給的社會規(guī)范可能通過法律法規(guī)體現(xiàn)出來，也可能體現(xiàn)為人們心中的道德準(zhǔn)則或價值標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新制度功能的目的，是希望通過充分的制度設(shè)計與運行，修正現(xiàn)存制度的缺陷，促使醫(yī)患沖突的應(yīng)對從傳統(tǒng)經(jīng)驗狀態(tài)向現(xiàn)代制度轉(zhuǎn)移，規(guī)范高效地引導(dǎo)醫(yī)患雙方異中求同，坦誠相對，遠離沖突。從制度創(chuàng)新的層面看，當(dāng)務(wù)之急是深化公立醫(yī)院的改革，迅速建立健全并真正落實嚴(yán)格的管理體制、運行機制和監(jiān)督機制，促進利益性與公益性矛盾的解決。要逐步建立政府財政價格補償調(diào)控機制和醫(yī)療保障調(diào)節(jié)機制，既要適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格，又要逐漸取消“以藥補醫(yī)”機制；要逐步建立醫(yī)院法人治理機制和醫(yī)院監(jiān)管機制，提高醫(yī)院內(nèi)部運行效率；要鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，以多元辦醫(yī)的競爭格局，促使公立醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
2.2增強宣傳力度，培養(yǎng)以信任和認同為特征的社會情商
優(yōu)化當(dāng)前醫(yī)療活動中的非理性因素，有意識地加強和諧醫(yī)患關(guān)系的宣傳力度，著力構(gòu)建社會成員的健康精神結(jié)構(gòu)，創(chuàng)建共同面對、勇于承擔(dān)的意見溝通和心理表達渠道，促進社會成員的相互悅納，廣泛培養(yǎng)以信任和認同為基本特征的社會情商，以醫(yī)患雙方社會情商的普遍提高來增強醫(yī)療過程中的社會有效控制能力。對醫(yī)護人員而言，要強調(diào)以職業(yè)信仰的內(nèi)在控制和制度規(guī)范的外在約束的有機結(jié)合，以敬畏生命的仁者丹心，奉獻精湛醫(yī)術(shù)和人文關(guān)懷；堅持規(guī)范治療和個性化治療相結(jié)合，堅持延長生命時間和提高生命質(zhì)量相結(jié)合，嚴(yán)格設(shè)定新技術(shù)、新藥物使用的倫理底線，切實提高人文執(zhí)業(yè)能力,確保各個工作環(huán)節(jié)充分綻放關(guān)愛生命的人性光芒。就醫(yī)院整體而言，應(yīng)加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，提高醫(yī)護人員對患者安全文化的認知能力和風(fēng)險預(yù)控能力。而對患者而言，則強調(diào)以人生信仰的內(nèi)在控制和制度規(guī)范的外在約束的有機結(jié)合，以親近信任的積極心態(tài)塑造真誠協(xié)作的醫(yī)療關(guān)系；堅持明了自身病情與尊重專業(yè)化治療方案相結(jié)合，主動遏制不良的就醫(yī)行為，在具體診治項目的適宜選擇中，努力爭取醫(yī)護人員優(yōu)質(zhì)的職業(yè)幫助。當(dāng)然，改善醫(yī)患關(guān)系，并非朝夕之事。但是，從互相理解開始，減少苛責(zé)，融化冷漠，醫(yī)患互信才可以期待。
2.3強化組織建設(shè)，拓展以支持和疏導(dǎo)為特征的社會支撐
建立健全以支持和疏導(dǎo)為基本特征的社會支撐，既有利于醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)沖突，又有利于大眾心理宣泄，釋放或至少減輕相應(yīng)的社會壓力。要通過強化結(jié)構(gòu)性與技術(shù)性的組織建設(shè)，拓展以支持和疏導(dǎo)為特征的社會支撐，以醫(yī)療服務(wù)管理的創(chuàng)新來提升患者滿意度與幸福感，和諧的醫(yī)患關(guān)系方能獲得積極的社會心理支點。而拓展這一社會支撐的原則應(yīng)當(dāng)是，采取人道主義方式，只問什么行為最可能增進人類幸福生活的最大值。
3總結(jié)
關(guān)鍵詞：蟲草類藥物；腎衰竭；隨機對照實驗；Meta分析腎功能衰竭是指腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)，按其發(fā)作之急緩分為急性和慢性兩種[1]。慢性腎功能衰竭是由多種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的綜合證[2]。由于腎臟是人體的重要排泄器官，具有排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物、藥物、毒物和解毒產(chǎn)物，以及調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的功能。此外，腎臟還能分泌促紅細胞生成素等重要激素，借以調(diào)節(jié)機體重要生理功能。因此腎臟是一個多功能器官，它在維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性中起著重要的作用。當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，人體內(nèi)環(huán)境就會發(fā)生紊亂，其主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)的改變以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起一系列病理生理變化[3]。因此，對腎功能衰竭的治療是一個需要重點關(guān)注的問題。
蟲草類藥物是依據(jù)冬蟲夏草而研發(fā)的相關(guān)藥物。冬蟲夏草為我國傳統(tǒng)名貴中藥，具有抗腫瘤、降血糖、降血脂、免疫調(diào)節(jié)、祛痰、平喘、抗心律失常、保護肝腎功能等多種藥理學(xué)作用[4]。冬蟲夏草治療慢性腎衰竭的臨床研究顯示,蟲草可改善患者臨床癥狀,穩(wěn)定和保護腎功能,改善貧血,調(diào)整脂代謝紊亂,調(diào)整內(nèi)皮素和一氧化氮的平衡,抗脂質(zhì)過氧化,是透析前很好的選擇[4]。但目前針對蟲草類藥物對腎功能衰竭的療效還沒有系統(tǒng)性評價。本文主要從CNKI數(shù)據(jù)庫中檢出并納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT 9個臨床治療報道進行Meta分析，以明確蟲草類藥物治療腎功能衰竭效果。
1資料與方法
1.1一般資料本文主要系統(tǒng)性評價蟲草類藥物對治療腎功能衰竭的臨床效果。目前，治療腎功能衰竭的蟲草類藥物主要包括蟲草腎衰竭膠囊、蟲草百令膠囊、蟲草洋參膠囊、蟲草制劑、蟲草活血膠囊、蟲草排毒膠囊等。
1.2資料來源和檢索策略本研究的資料來源與檢索策略是經(jīng)過反復(fù)實踐最終確認。①計算機檢索。本研究檢索了PUBMED，Web of Science，萬方數(shù)據(jù)庫，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫等，參考時間區(qū)段為1990年1月至今。在外文數(shù)據(jù)庫的檢索主要以主題詞檢索為主。檢索的英文主要是與"蟲草類藥物"，"蟲草"，"臨床試驗"，"腎衰竭"這四個詞相應(yīng)的英語詞匯以及相互的詞匯組合。結(jié)果未在外文數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)所需的文獻研究。同時，在萬方查到的文獻與在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫里查到的文獻相重合。鑒于此，本研究中用于meta分析的資料主要來源于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫。獲取這部分資料所采用的檢索方式為主題詞檢索，檢索詞為"蟲草 and 例"，并在檢出結(jié)果中逐一篩出符合meta分析要求的文獻；②人工檢索。人工檢索與納入研究相關(guān)的參考文獻以及相關(guān)的臨床標(biāo)準(zhǔn)，專利信息等。
1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究文獻納入標(biāo)準(zhǔn)為：①文獻所使用的藥物為蟲草類藥物；②文獻所治療的疾病為腎功能衰竭方面的疾??；③有較為完整的臨床數(shù)據(jù)與結(jié)果；④療效判斷指標(biāo)中，以血肌酐（Scr）指標(biāo)為主，并基于Scr變動進行類似顯效、有效、無效的劃分；⑤在沒有Scr的研究中，研究本身以相應(yīng)于Scr變動的血尿素氮（BUN），內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）和尿蛋白定量的變動為參考進行類似顯效、有效、無效的劃分。
本文的排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)果中數(shù)據(jù)不完整者；②療效判斷指標(biāo)中不含Scr，BUN，Ccr，尿蛋白定量等四者的任何一個；③結(jié)果沒有類似顯效、有效、無效的劃分；④在不以Scr為療效判斷指標(biāo)的研究中，以BUN，Ccr和尿蛋白定量為療效判斷的結(jié)果與以Scr為療效判斷的結(jié)果沒有相關(guān)性。
1.4質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取
1.4.1質(zhì)量評價本文主要使用修改后的Jadad量表對納入文獻的質(zhì)量進行打分。修改后的Jadad量表的滿分為7分，其打分區(qū)間為[0,7]。修改后的Jadad量表主要包括以下各項：①隨即序列的產(chǎn)生方法；②隨機化的隱藏；③盲法的合適與否；④病例的撤出與退出描述。質(zhì)量評價由組內(nèi)2個人分別對納入的9篇文獻進行了質(zhì)量評價，然后取兩人對每篇文獻打分的均值。1~3分為低質(zhì)量文獻，4~7分為高質(zhì)量文獻。
1.4.2數(shù)據(jù)提取主要包括：①一般資料：文題、作者姓名、發(fā)表日期等；②研究特征：樣本量、實驗組和對照組的具體情況、給予藥物的種類、干預(yù)措施等；③觀察指標(biāo)：顯效、有效和無效各自的人群數(shù)量，相應(yīng)的臨床療效指標(biāo)等。
1.4.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有關(guān)于腎功能衰竭的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)使用主要有以下出處：1987年全國腎衰竭保守療法專題學(xué)術(shù)會議臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]；1993年的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則第1輯[5]；2002年的中藥新藥治療腎衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則[1]；把以上原則作為參考，并對有效標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整并已用于專利申請（已授權(quán)）和現(xiàn)有關(guān)于該主題的臨床研究的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6,8]。在這些標(biāo)準(zhǔn)中，顯效，有效，無效的劃分模式是共有的。其次，這些標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)有很多共同或可以整合的范圍?；趯σ陨纤膫€標(biāo)準(zhǔn)的考慮以及對現(xiàn)有研究的趨勢的把握和meta分析的需求，本研究采納第四個標(biāo)準(zhǔn)，即是將療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效，有效和無效三級。其中，顯效的標(biāo)準(zhǔn)為：臨床癥狀和體征減輕或消失，Scr降至正常或下降大于等于30%；有效的標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀減輕或消失，Scr降至正?；蛳陆?%，但小于30%；無效的標(biāo)準(zhǔn)為：不符合上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。其中，顯效與有效均屬于治療療效顯著的表現(xiàn)，均被包含在治療有效率中，有效率與無效率總和為100%。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法使用Cochrane 協(xié)助網(wǎng)提供的專用軟件revman5.0進行統(tǒng)計資料分析。計數(shù)資料用療效優(yōu)勢比（OR），計量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD），計算95%可信區(qū)間。當(dāng)納入文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果P>0.05時，可以認為多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型作Meta分析比較好。隨機效應(yīng)模型可在任何情況下使用。但是，當(dāng)異質(zhì)性很大時，meta分析就只能選擇隨機效應(yīng)模型了。保守起見，本文選擇隨機效應(yīng)模型作meta分析。同時，本文對潛在的發(fā)表偏倚采用"漏斗圖"進行分析。最后，根據(jù)I2值和漏斗圖判斷是否具有異質(zhì)性和發(fā)表偏倚，并以此判斷作為是否進行敏感性分析的依據(jù)。
2結(jié)果
2.1文獻概況
2.1.1文獻納入數(shù)量進過反復(fù)的檢索和策略調(diào)整，本文的文獻主要源自于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫。本文最初檢索出文獻19篇，經(jīng)過納入和排除，對于蟲草類藥物對腎功能衰竭的臨床療效的meta分析總共納入了9篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻研究[7-15]。見圖1。
圖1本文的文獻資料納入流程
由于剩余10篇文獻沒有RCT表述，且對于蟲草類藥物的使用不明確，沒有明確的關(guān)于療效有效性的計算方法，同時，這些文獻也不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，因而將其排除[16-25]。
2.1.2文獻質(zhì)量評價修改后的Jadad量表的前三項的滿分為2分，最后一項的得分為1分。質(zhì)量評價由組內(nèi)的兩名作者（張?zhí)旆胶蛷埿沔茫┻M行打分。每篇文獻質(zhì)量的得分為兩個人打分的平均值。
本文納入的9篇臨床隨機對照試驗研究中，每篇文獻的質(zhì)量評分在區(qū)間均在[1,2,5]，且9篇文獻的質(zhì)量得分均沒有超過2.5分，屬于低質(zhì)量文獻。由于國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于腎衰竭的RCT文獻很少，我們?nèi)匀患{入研究并進行了Meta分析。
2.2 Meta分析結(jié)果根據(jù)治療后有效（包括有效和顯效）人數(shù)和樣本量相關(guān)數(shù)據(jù)，本文進行meta分析。meta分析結(jié)果和meta分析的森林圖見表1、圖2。
圖2Meta分析的森林圖
9個研究的療效優(yōu)勢比 4.02[95%CI(2.88, 5.60),Z=8.19,P＜0.00001]表明蟲草類藥物療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)療法。這里的一般療法指以低蛋白飲食、糾正水電解質(zhì)、維持酸堿平衡和降壓治療為主的常規(guī)西醫(yī)治療，或者加服包醛氧淀粉的西醫(yī)治療。
9篇文章的異質(zhì)性結(jié)果df=8，I2=0%，P異質(zhì)性=0.99，表明此9篇文章沒有顯著異質(zhì)性。
2.3發(fā)表性偏倚分析
圖3Meta分析的漏斗圖
發(fā)表性偏倚可使Meta分析過分夸大治療效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)強度,導(dǎo)致臨床個體治療與衛(wèi)生決策的失誤[26]。
按照納入文獻的基本特征：發(fā)表時間：是否早于2008年，作者數(shù)量是否＞1，有無報告試驗日期，樣本量是否＞11，有無報告不良反應(yīng)，療程是否＞28d，實驗組是否為蟲草類藥物，對照組是否為一般療法，還有Meta分析結(jié)果表明，納入文獻幾乎不存在發(fā)表偏倚，或偏倚極小。圖3所示，9個點中只有一個點在中線的另一個方向。當(dāng)存在發(fā)表性偏倚時，漏斗圖呈現(xiàn)不對稱。圖中所示基本對稱，可以初步認為發(fā)表偏倚較小。
3討論
腎功能衰竭分為急性和慢性兩種。其中，根據(jù)腎功能孫浩的成都可以將慢性腎功能分為4期：腎貯備功能下降；腎功能不全代償期；腎功能失代償期；尿毒癥階段[2]。本文對腎功能衰竭方面的疾病納入主要以慢性腎功能衰竭和具有關(guān)聯(lián)性的腎損害癥狀，這是本文在癥狀方面的特點。療效判斷方面，本文主要以Scr的變動為主要參考指標(biāo)，以BUN，Ccr，尿蛋白定量的變動為輔助參考指標(biāo)。一方面，Scr是檢測腎功能的最常用指標(biāo)[27]，它的使用已被中國衛(wèi)生部，中國臨床研究學(xué)者和相關(guān)科研院所使用[1,2,5,6,8]；另一方面，Scr在已納入的文獻中也是最常使用的指標(biāo)，這為有效整合這些納入的文獻研究提供了依據(jù)。此外，為了確保納入文獻的質(zhì)量和數(shù)量，在少數(shù)沒有使用Scr指標(biāo)的文獻中，BUN，Ccr和尿蛋白定量的使用可作為一個重要參考，這是因為中國衛(wèi)生部出版的標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)有臨床研究有將這些指標(biāo)與Scr一起用于療效的判斷，這表明了這些指標(biāo)之間的相關(guān)性[1,5,6,27,28]。為了確保meta分析的質(zhì)量，本文對納入文獻的指標(biāo)使用和相應(yīng)的顯效、有效、無效的劃分均有進行嚴(yán)格的審核和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的對照和判斷。
從圖2可以看出，OR值都在右邊分布，總效應(yīng)值是顯著性的，即蟲草類藥物的療法比常規(guī)西醫(yī)療法效果好。分析結(jié)果沒有異質(zhì)性，可能原因是納入文獻數(shù)量較少，各個文獻本身存在著一些差異，但這些并沒有反應(yīng)在結(jié)果里，所以本研究的外推性較有限。開始模型選擇為隨機效應(yīng)模型，但由于I2沒有異質(zhì)性，可以把這個研究看作是一致的，當(dāng)發(fā)現(xiàn)總的效應(yīng)量的可信區(qū)間變窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)固定效應(yīng)模型比隨機的更精準(zhǔn)，而本文選擇隨機模型所得到的結(jié)果比較保守。此外，憑借I2值所顯示的無異質(zhì)性以及漏斗圖顯示的發(fā)表偏倚較小的結(jié)果，本文可以不做敏感性分析。
關(guān)于不良反應(yīng)的情況，經(jīng)過查閱文獻，三份文獻說明了發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。其中，蟲草類藥物有8例，一般治療組有17例[9,13,15]?？偟膩碚f，每份文獻中蟲草類藥物引起的不良反應(yīng)率小于常規(guī)西醫(yī)療法引起的不良反應(yīng)率。
本文有一定的局限性。本文由于文獻的數(shù)量、質(zhì)量以及標(biāo)準(zhǔn)等方面存在的劣勢，因而外推到別的研究的可能性較小，應(yīng)用較弱。其中一些實驗的樣本量較少，會使偏倚變大，需要增加搜索文獻，某些實驗沒有發(fā)表要等發(fā)表。
綜上所述，經(jīng)過對納入的9篇文獻的meta分析發(fā)現(xiàn)：9個研究的療效優(yōu)勢比 4.02[95%CI(2.88, 5.60),Z=8.19,P＜0.00001]。這表明蟲草類藥物治療腎衰竭的效果比常規(guī)西醫(yī)治療要顯著。同時，蟲草類藥物治療腎衰竭的不良事件發(fā)生率比常規(guī)西醫(yī)療法的不良事件發(fā)生率要低。考慮到本文的局限性，蟲草類藥物治療腎功能衰竭方面疾病的療效有待更進一步的大規(guī)模的臨床試驗研究。
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【關(guān)鍵詞】 區(qū)域醫(yī)療 信息共享 載體 內(nèi)容
1 引言
我國的醫(yī)療信息共享模式經(jīng)歷了很多年的發(fā)展歷程，從早期的傳統(tǒng)共享模式下的手工記錄到院域內(nèi)的信息共享再到現(xiàn)在的區(qū)域醫(yī)療信息共享模式，從單機單用戶應(yīng)用到部門級和全院級管理信息系統(tǒng)應(yīng)用，從以財務(wù)、藥品和管理為中心到以病人信息為中心的臨床業(yè)務(wù)支持和電子病歷應(yīng)用，從局限在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)用到區(qū)域醫(yī)療信息化應(yīng)用[1]，取得了顯著成果，但與醫(yī)療信息資源的最大利用還有距離，遠沒有達到區(qū)域信息化建設(shè)的最終目標(biāo)，即資源互補、共享和信息數(shù)據(jù)互認[2]。這主要是因為傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)各自為政，條塊分割，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的海量醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)和信息得不到充分利用，再加上病人重復(fù)檢查治療，農(nóng)合、醫(yī)保無法實時監(jiān)管，醫(yī)療信息資源不能共享，大量的醫(yī)療衛(wèi)生信息資源重復(fù)建設(shè)造成了嚴(yán)重的浪費，直接造成人民群眾醫(yī)療支出年年攀高和醫(yī)療信息共享的效率低下，不僅阻礙了我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，還嚴(yán)重制約了國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，成為落實和貫徹各項醫(yī)療衛(wèi)生政策的瓶頸。因此，建立統(tǒng)一、高效的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享平臺，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療、婦幼保健、疾病防疫、計劃免疫、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)療費用控制等跨部門、跨行業(yè)、跨地域整合，已勢在必行。
2 區(qū)域衛(wèi)生信息共享模式的內(nèi)容和載體
區(qū)域衛(wèi)生信息共享涉及衛(wèi)生管理、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、婦幼保健、疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、科研教學(xué)、急救、血液供應(yīng)等數(shù)十條業(yè)務(wù)主線，而且這些業(yè)務(wù)又與其他社會部門如銀行、保險、民政等相聯(lián)系，進行各種業(yè)務(wù)交互[3]。按醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)信息產(chǎn)生的來源進行分類，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享的主要內(nèi)容包括：
醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)信息：主要來源于門診、藥房、醫(yī)技科室、醫(yī)生站、護士站及財務(wù)、人事勞資、醫(yī)務(wù)質(zhì)量、后勤管理等業(yè)務(wù)。內(nèi)容包括門診業(yè)務(wù)信息(門急診流量、掛號、門診收費、科室及醫(yī)師工作量、病人資料、處方用藥等)、住院業(yè)務(wù)信息(病人費用、住院病人統(tǒng)計分析、死亡病人統(tǒng)計分析、床位使用狀況、用藥情況統(tǒng)計等)、病案首頁業(yè)務(wù)信息(分科醫(yī)療費用、診斷質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、分科登記統(tǒng)計表、疾病分類、年齡分類、單病種質(zhì)量控制、部分病種費用、死亡分類情況、產(chǎn)科情況統(tǒng)計，就診病人來源、病案質(zhì)量情況等)、藥品業(yè)務(wù)信息、醫(yī)技業(yè)務(wù)信息、醫(yī)療保險信息、處方醫(yī)囑信息、科研教學(xué)信息、疾病發(fā)病信息、病人死亡信息、醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計報表、醫(yī)療資源信息 (人員、設(shè)備、床位)等。其中門診業(yè)務(wù)信息、住院業(yè)務(wù)信息、病案首頁業(yè)務(wù)信息是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)共享信息的主要組成部分；
社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)信息：社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人等健康服務(wù)為重點。信息內(nèi)容包括個人健康檔案(出生信息、戶籍信息、聯(lián)系信息、健康信息、疾病情況、個人既往史、過敏藥物、手術(shù)情況、家族病史、個人行為與生活習(xí)慣、就診記錄等)、婦女專項信息兒童專項信息、老年人專項信息(基本信息、老年保健、康復(fù)管理)慢性病檔案、精神病人檔案、殘疾人檔案、全科診療檔案等信息；
疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)信息：包括疾病監(jiān)測、傳染病管理、計劃免疫管理、地方病和流行病防治、死亡和死因管理等信息，以及從業(yè)人員健康證件管理、衛(wèi)生檢驗等方面的信息此外，還有區(qū)域內(nèi)結(jié)核病監(jiān)測、性病監(jiān)測、惡性腫瘤監(jiān)測、慢，非傳染病防治等業(yè)務(wù)信息；
衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法業(yè)務(wù)信息：包括衛(wèi)生檔案類信息(衛(wèi)生檔案、監(jiān)督檢查、行政處罰、檢測采樣等)，行政執(zhí)法類信息(行政案件統(tǒng)計報表、行政處罰審批表、立案、結(jié)案報告、采樣物品明細、案件調(diào)查終結(jié)報告、調(diào)查聽證及采樣記錄當(dāng)場行政處罰決定書、衛(wèi)生監(jiān)督聽證意見書等)，衛(wèi)生行政許可類信息(衛(wèi)生許可證申請書、衛(wèi)生許可證申報材料及衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生許可證年檢申請書等);
婦幼保健業(yè)務(wù)信息：主要包括婦女保健(孕產(chǎn)婦保健、分娩登記、計劃生育、婚前檢查、節(jié)育手術(shù)、婦女病普查普治等)，兒童保健(出生基本信息、體檢記錄、疫苗接種登記、生長情況監(jiān)測等)，健康教育業(yè)務(wù)信息(健康教育計劃、健康教育知識、健康教育活動、健康教育報告、健康教育普及情況等);
急救業(yè)務(wù)信息(急救中心受理求救情況、醫(yī)院出車情況、中心值班人員情況等);
突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急業(yè)務(wù)信息(來源于疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院直報、社區(qū)直報、社會舉報、媒體網(wǎng)絡(luò)、交通通報以及其他部門等的公共衛(wèi)生信息);
其他衛(wèi)生業(yè)務(wù)信息：包括衛(wèi)生科研教育管理信息(科研項目實施管理、科技成果鑒定、全科醫(yī)學(xué)管理、住院醫(yī)師鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流科技情報管理)、衛(wèi)生技術(shù)人員信息(執(zhí)業(yè)資格、考試)、醫(yī)療機構(gòu)信息、衛(wèi)生綜合業(yè)務(wù)信息、采供血信息、醫(yī)療事故信息、財務(wù)業(yè)務(wù)信息、各種統(tǒng)計信息等[4]。
如此紛繁交錯的內(nèi)容要同時反映在一個載體上，不是易事。通過對傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案資料和醫(yī)院電子病歷的改造和發(fā)展，電子健康檔案(EHR)浮出水面。HER是隨著“Life-safe”概念的提出，將大量的個人健康保健信息，公共衛(wèi)生信息，遺傳學(xué)信息等全部囊括，并以電子化的方式記錄有關(guān)個人的終身健康和醫(yī)療保健行為等信息，是一個人從出生到死亡的整個生命過程中、因健康狀況的發(fā)展變化而接受的各項衛(wèi)生服務(wù)的電子化記錄的總和，不僅包括人們接受醫(yī)療服務(wù)的記錄，還包括免疫接種、接受保健服務(wù)、參與健康教育活動的記錄等[5]。美國醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)學(xué)會(Healthcare Information and Management Systems Society， HIMSS)對EHR定義為一種為臨床醫(yī)生服務(wù)的安全、實時、面向醫(yī)療點、以病人為中心的信息資源系統(tǒng)，美國衛(wèi)生組織衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)7(Health Level Seven，HL7)對EHR歸納為是向每一個個人提供的、一份具有安全保密性、記錄其在衛(wèi)生體系中關(guān)于健康歷史與服務(wù)的終身檔案[9]。
電子健康檔案內(nèi)容全面充分，實現(xiàn)了多檔合一[6]（見圖1）；相關(guān)信息能快捷、全面的提取，為遠程診斷和人員流動時的診斷提供方便[7]；存儲集中，有利于信息資源共享和交流，是實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享的最佳載體。 但電子健康檔案在區(qū)域醫(yī)療信息共享中也存在一些不足，如缺乏數(shù)據(jù)傳輸和交換的標(biāo)準(zhǔn)
我國獨特的源遠流長的中醫(yī)醫(yī)療體系，以及由我國國情決定的醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等與國外的情況都存在著較大的差異。因此HL7要在我國進行實際應(yīng)用，如何進行本地化就成了一個關(guān)鍵。另外，要實現(xiàn)電子健康檔案需要整合一些異源異構(gòu)的數(shù)據(jù)，必須采取一定的技術(shù)手段來完成否則會丟失部分?jǐn)?shù)據(jù)。
。
圖1 電子健康檔案實現(xiàn)多檔合一
3 實現(xiàn)各種醫(yī)療信息向健康檔案的統(tǒng)一
電子健康檔案還需要和其他信息系統(tǒng)進行互通互連，如人口管理系統(tǒng)，還需要整合衛(wèi)生系統(tǒng)各個部門的醫(yī)療信息文檔，為達到這一目標(biāo)，需要建立數(shù)據(jù)中心并制訂信息交換格式，提供數(shù)據(jù)庫中間技術(shù)。
3.1 構(gòu)建相關(guān)關(guān)鍵事件核心數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)
如定義門診數(shù)據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、檢驗檢查、診斷（中醫(yī)、西醫(yī)）、處方（中藥、西藥）。
3.2 建立地市一級的數(shù)據(jù)中心
從安全性、可擴充性、穩(wěn)定性、合理性，以及保護用戶的隱私、存儲容量、訪問并發(fā)數(shù)、權(quán)限控制，網(wǎng)絡(luò)，各類軟硬件性價比等綜合考慮具體物理數(shù)據(jù)中心的建設(shè)[8]。
3.3 建立病人主索引
所謂病人主索引信息是指一組用于描述病人基本特征的數(shù)據(jù)集合。這組信息有效地標(biāo)識了一個病人區(qū)別于其它病人。對于鑒別醫(yī)療保健對象，具有特殊重要的意義。在主索引信息中體現(xiàn)唯一性的關(guān)鍵是對每一個病人分配一個標(biāo)識號，無論其在門診就診多少次或住院多少次均使用同一條主索引信息，使用同一個標(biāo)識號作為其唯一標(biāo)識號。因此，對病人主索引信息的管理實際上是對這個唯一標(biāo)識號的管理[9]。
3.4 構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)健康檔案數(shù)據(jù)自動上傳至數(shù)據(jù)中心并整合
如出院后，由病案室或質(zhì)量監(jiān)控室在病案審核通過后，觸發(fā)數(shù)據(jù)上傳事件，通過調(diào)用健康檔案數(shù)據(jù)中心提供的Web 服務(wù)，將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳至數(shù)據(jù)中心并實現(xiàn)整合。如計劃免疫事件發(fā)生后、可將時間、地點、疫苗名稱、下一次疫苗接種時間等上傳至健康檔案數(shù)據(jù)中心。再如某一次出院時，病案室審核通過，將主要病程記錄、出院帶藥、出院注意事項等相關(guān)數(shù)據(jù)自動上傳至健康檔案數(shù)據(jù)中心并實現(xiàn)整合。從而實現(xiàn)健康檔案數(shù)據(jù)中心的動態(tài)更新與數(shù)據(jù)的自然積累。
參 考 文 獻
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關(guān)鍵詞：四診合參；主客觀聯(lián)合辨證；抑郁癥；診斷研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.006
中圖分類號：R277.794.1；R241.2 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）05-0016-04
Abstract：Objective Base on the theory of traditional Chinese medicine （TCM）， obtained human diagnostic information available for joint syndrome differentiation is integrated based on subjective and objective combined syndrome differentiation， in the form of data expression of TCM four diagnosis， forms multiple information fusion of open platform for TCM diagnosis and treatment， and provides some revelation for promoting the development of depression and treatment technology. Methods Totally 30 depression patients and 30 normal people were selected according to the inclusion criteria. TCM four diagnostic and auxiliary diagnosis instrument was used to collect information of four diagnosis， and the statistical software was used for the analysis on pulse diagnosis， and information features of digitalized tongue and listening diagnosis of patients in depression group and normal group were studied. Results Compared with depression group， pulse frequency， fluency， and heart rate of normal group were a bit higher than depression group， without statistical significance （P>0.05）；There was statistical significance among pulse frequency， strength， tightness， and pulse wave velocity between the normal group and depression group （P
Key words：TCM four diagnostic auxiliary diagnosis；subjective and objective combined syndrome differentiation；depression；diagnosis study
抑郁癥又稱抑郁障礙，是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感，是一組以抑郁心境自我體驗為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)[1]。抑郁心境是一種憂傷、悲哀或沮喪的情緒體驗，抑郁心境體驗并不等于抑郁癥[2]，抑郁癥是一組癥狀群，是與潛在的生物異常有關(guān)的癥狀和體征組成的，只有抑郁心境發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，具備這組綜合征的基本特征，持續(xù)存在相當(dāng)?shù)臅r間，且嚴(yán)重損害自身的社會職業(yè)功能，才能考慮抑郁癥的診斷[3]。
目前中醫(yī)診療設(shè)備研究進展速度較快。四診合參輔助診療儀由脈診裝置、舌診裝置、聞聲診裝置、便攜式計算機、四診合參輔助診療軟件系統(tǒng)及便攜式輸出部分組成，是具有中醫(yī)特色的便攜式診療設(shè)備，實現(xiàn)了主客觀聯(lián)合辨證[4]。本研究使用四診合參輔助診療系統(tǒng)采集患者四診信息，進行四診合參，給出參考處方，以期更好地為抑郁癥診斷研究提供幫助。
1 資料與方法
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 正常組 ①經(jīng)體格檢查及化驗、心電圖等檢查無異常且符合WHO健康標(biāo)準(zhǔn)[5]；②依據(jù)《個人健康風(fēng)險評估問卷》[6]進行篩選，達標(biāo)者。
1.1.2 抑郁癥組 依據(jù)CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷為抑郁癥的患者。
1.2 一般資料
于2014年1月，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇北京中醫(yī)藥大學(xué)健康本科生30例為正常組，其中男性16例，女性14例，年齡19～25歲；選擇南京醫(yī)科大學(xué)腦病醫(yī)院抑郁癥患者30例為抑郁癥組，其中男性11例，女性19例，年齡18～85歲，病程最短1個月，最長20年。
1.3 儀器
四診合參輔助診療儀是基于中醫(yī)四診合參臨床模式研制的輔助診療設(shè)備，由北京中醫(yī)藥大學(xué)研制、北京中易維象科技有限公司生產(chǎn)，已獲得中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證，注冊證編號：YZB/晉0019- 2014。
1.4 四診信息與參數(shù)
使用四診合參輔助診療儀采集到的四診信息包括脈診信息、舌診信息、語音信息及問診信息，借助四診合參輔助診療系統(tǒng)分析采集的信息得到相關(guān)的信息參數(shù)。①性別、年齡；②根據(jù)“位、數(shù)、形、勢”[8]等屬性得到脈診參數(shù)，包括脈位、脈率、脈律、力度、流利度、弦緊度、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）；③舌診參數(shù)[9-10]，包括舌質(zhì)、苔色、潤澤、點刺、裂紋、胖大、動態(tài)、瘀斑；④通過praat軟件提取的語音參數(shù)，包括頻譜、音高、音強、第一共振峰、第二共振峰，通過預(yù)處理保留音高和音強；⑤通過問診信息得到的問診參數(shù)有既往史、主訴，醫(yī)師可根據(jù)患者的陳述確定主要癥狀及次要癥狀，在此過程中醫(yī)師實現(xiàn)了主客觀聯(lián)合辨證。
四診合參報告包括6項內(nèi)容。①患者姓名、性別、年齡、主要癥狀、次要癥狀；②脈診結(jié)果：脈位，脈率，脈律，力度，流利度，弦緊度，PWV；③舌診結(jié)果：舌色，舌質(zhì)，苔色，苔質(zhì)，潤澤，點刺，裂紋，胖大，動態(tài)，瘀斑；④聞診結(jié)果：體質(zhì)（五音體質(zhì)分類）；⑤辨證結(jié)果；⑥參考處方。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以 ―x±s表示，正常組與抑郁癥組脈象參數(shù)均數(shù)比較采用樣本均數(shù)t檢驗。P
2 結(jié)果
2.1 2組基線資料比較
正常組與抑郁癥組心率、脈率、脈律比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
2.2 2組左手脈象分類
根據(jù)“脈象分類標(biāo)準(zhǔn)”[11]對左手脈象進行分類。正常組：脈力度主要有脈力強、脈力洪、脈力緩3種類型，脈律主要有脈齊、脈不齊2種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦3種。抑郁癥組：脈力度主要有脈力強、脈力洪、脈力緩3種類型，脈律主要有脈齊1種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦、脈弦硬4種。提示正常組多見平脈，抑郁癥組多見弦脈、弦硬脈。詳見表2。
2.3 2組脈圖參數(shù)分析
正常組與抑郁癥組在脈律、力度、弦緊度、PWV方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.4 2組聞診信息特征分析
對正常組與抑郁癥組的數(shù)字化聞診信息進行特征分析，其五音體質(zhì)見表4?？梢?，抑郁癥患者火型體質(zhì)較為多見。
2.5 2組舌診信息特征分析
對正常組與抑郁癥組舌色、舌質(zhì)、苔色、苔質(zhì)等數(shù)字化信息進行特征分析，可見抑郁癥患者苔色黃、舌有裂紋者較為多見，詳見表5。
2.6 2組四診合參干預(yù)建議
2.6.1 正常組四診合參保健建議 ①建議聽輕音樂放松身心；②增加鍛煉時間，多嘗試有氧運動，如太極拳、散步等。
2.6.2 不同證型抑郁癥患者四診合參處方 在本研究中，根據(jù)患者四診信息，四診合參診療儀辨證心膽氣虛型、痰熱內(nèi)擾型、陰虛火旺型、肝郁化火型、心火熾盛型、心脾兩虛型6種證型，給出的參考處方分別為安神定志丸合酸棗仁湯、溫膽湯、六味地黃丸合黃連阿膠湯、龍膽瀉肝湯、朱砂安神丸、歸脾湯。醫(yī)師可以參考應(yīng)用并根據(jù)患者病情及自己的經(jīng)驗對處方進行加減修改。
3 討論
通過對近20年來抑郁癥流行病學(xué)研究的總結(jié)，抑郁癥流行病學(xué)研究出現(xiàn)了一個奇怪的現(xiàn)象：不同學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果差別很大，為什么會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象？經(jīng)過多年研究，學(xué)者普遍認為問題的焦點是抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有神經(jīng)性、反應(yīng)性、內(nèi)因性、精神病性、單向和雙向抑郁等多種診斷結(jié)果，甚至出現(xiàn)了抑郁癥診斷逐漸泛化的現(xiàn)象[12]，臨床診斷抑郁癥需要統(tǒng)一、客觀化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。四診合參輔助診療儀達到了中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求，實現(xiàn)了主客觀聯(lián)合辨證，對規(guī)范抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。本研究通過四診合參輔助診療儀采集患者四診信息，從而得到相關(guān)四診信息參數(shù)，運用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)原理，基于統(tǒng)計推斷，運用參數(shù)估計方法獲取結(jié)果。
基于四診合參輔助診療儀，在正常組與抑郁癥組各項參數(shù)方面，研究結(jié)果提示：正常人以平脈為主；抑郁癥患者以弦脈、弦硬脈為主。一般意義上的平脈即正常脈象，其特征可概括為有胃、有神、有根，即有從容和緩、至數(shù)勻齊、脈動有力、沉取不絕、尺脈有力特點的脈象。平脈，在《脈確》中指出：“不大不小，不數(shù)不遲，不滑不澀，不短不長，浮沉正等者，平脈也?！闭Ｈ吮憩F(xiàn)平脈，表明氣血調(diào)和，血管彈性良好?！端貑?玉機真臟論篇》云：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長……真肝脈至，中外急，如循刀刃，責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦。”中醫(yī)認為，弦為肝脈。肝為剛臟、五行歸木，喜條達，惡抑郁，主疏泄。從中醫(yī)臨床上看，肝主疏泄功能主要體現(xiàn)在調(diào)暢氣機、調(diào)節(jié)血量及調(diào)暢情志三方面。肝主疏泄作用在情志的調(diào)節(jié)上表現(xiàn)在：當(dāng)肝臟維持正常的疏泄功能時，不但可以使氣機舒暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，人的精神意識活動正常，而且還可調(diào)整控制七情的變化。如果七情變化過激，超越了肝的調(diào)節(jié)限度，就會打破機體內(nèi)在的平衡狀態(tài)，出現(xiàn)肝失疏泄、氣機逆亂，并造成一系列心身反應(yīng)疾病。如《素問?舉痛論篇》所言“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，《醫(yī)碥》也有“郁則不舒，則皆肝木之病矣”，故七情之病多責(zé)之于肝。抑郁癥是一種常見的情感性精神障礙疾病，故抑郁癥患者多為弦脈。
在正常組與抑郁癥組脈圖參數(shù)差異方面，抑郁癥患者脈的弦緊度明顯高于正常人，抑郁癥患者以弦脈為主。說明基于四診合參輔助診療儀所得的研究結(jié)果與中醫(yī)經(jīng)典脈學(xué)理論基本相符。隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是應(yīng)激與健康研究所提供的研究資料表明，不良的情緒狀態(tài)可對心臟造成傷害[13]，與PWV升高關(guān)系密切。本研究結(jié)果提示，抑郁癥組PWV高于正常組。此結(jié)果符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究資料。
臨床醫(yī)師與四診合參輔助診療技術(shù)主客觀聯(lián)合辨證，對抑郁癥患者望聞問切四診信息進行綜合分析，四診合參，得出患者的常見證候為心膽氣虛、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、肝郁化火、心火熾盛、心脾兩虛6型。儀器針對不同證型分別給出了參考處方，并出具完整的四診合參報告單。四診合參診療技術(shù)與醫(yī)師主客觀聯(lián)合辨證，既完整收集了可獲取的人體診斷信息，進行智能化處理并且提供所有可能的診斷參考，又必須根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗選擇最合適的診斷結(jié)果及處方，保證診斷的全面性與醫(yī)師個體的經(jīng)驗差異，主客觀聯(lián)合，辨病、辨體質(zhì)、辨證相結(jié)合，得出準(zhǔn)確的四診合參診療結(jié)果。
綜上所述，脈圖參數(shù)差異方面表現(xiàn)為抑郁癥患者脈的弦緊度、力度明顯高于正常人，其結(jié)果與中醫(yī)經(jīng)典脈學(xué)理論基本相符合。抑郁癥組的PWV高于正常組，此結(jié)果符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)論。本研究結(jié)果提示，要做出正確的判斷而進行正確的辨證論治，臨床診斷抑郁癥時既要注意對患者診脈、問診，又當(dāng)注意其PWV，以判斷患者是否合并心臟疾患。此外，四診合參診療技術(shù)所提供的方藥均是各種證型所對應(yīng)的經(jīng)方，醫(yī)師可以根據(jù)實際需要進行加減或另外選擇方藥。
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關(guān)鍵詞：心力衰竭;中醫(yī)藥;研究述評
中圖分類號：R541R256文獻標(biāo)識碼：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.002
文章編號：16721349（2015）01000304
Review of the Clinical Application and Researches for Traditional Chinese Medicine in Heart Failure
Mao Jingyuan
First Teaching Hospital，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China
Abstract：During the clinical practice for heart failure （HF） in China， Traditional Chinese Medicine （TCM） was widely applied in addition to standard western medication procedure. In the light of the clinical effects， especially in improving the quality of life and HF，the combination safety for HF in recent years. It was beliefed that the combination of TCM and westen of TCM and western medicine was being an objective and generally accepted medical mode. The article made a brief review of TCM syndrome differentiation consensus，medicine specifications，efficacy evaluation and combination treatment srn medicine mode should become a Chinese characteristic solution for HF.
Key words：heart failure;traditional Chinese medicine;research review
作者簡介：毛靜遠教授，醫(yī)學(xué)博士。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長，心血管科主任。教育部“中醫(yī)藥防治心血管疾病研究”創(chuàng)新團隊、冠心病國家中醫(yī)臨床研究基地負責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局心血管重點學(xué)科、重點?？茙ь^人，國家中醫(yī)藥管理局首批“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，天津市中青年名中醫(yī)，天津市優(yōu)秀科技工作者。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會、中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)專家委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腦心同治專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會心血管病學(xué)專家委員會、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會介入心臟病學(xué)專家委員會、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會副主任委員，天津市中醫(yī)藥學(xué)會心血管病專業(yè)委員會主任委員、天津市心臟學(xué)會副會長及天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會副主任委員等多個學(xué)術(shù)團體職務(wù)，兼任《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》、Journal of Chinese Integrative Medicine等期刊編委及審稿人。
從事中醫(yī)藥防治心血管疾病的醫(yī)教研工作30余年，精于冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、低血壓等的中醫(yī)及中西結(jié)合治療，提出了“中西結(jié)合藥動學(xué)”系列研究思路并付諸實踐;提出“養(yǎng)血、活血、通絡(luò)”防治冠心病PCI術(shù)后并發(fā)癥，及“理氣寬胸活血”法防治心臟X綜合征的方案;構(gòu)建了中西醫(yī)結(jié)合冠心病單元診療規(guī)范體系，組織了冠心病中醫(yī)證候特征的文獻及全國流行病學(xué)調(diào)查研究;作為“十一五”國家支撐計劃項目首席，研制了心力衰竭中西結(jié)合分期辨治方案，提出并建立了“病證結(jié)合、系統(tǒng)分段、多維指標(biāo)”的中醫(yī)臨床效應(yīng)綜合評價方法;執(zhí)筆了心力衰竭中醫(yī)診療專家共識的制訂。
近20年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性心力衰竭（心衰）發(fā)病機存質(zhì)量明顯提高，但如何進一步降低心衰患者病死率及再住院率，提高生存質(zhì)量仍是當(dāng)前研究的難點和熱點。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達的背景下的我國心衰臨床治療實踐中，中醫(yī)藥因其具有顯著提高生活質(zhì)量、改善心功能的獨到療效而被廣泛地加載應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)制的認識進一步明晰，基于生物干預(yù)的治療理念得以確立，各種治療方法和手段不斷豐富，使心衰患者病死率和再住院率下降，生合已成為心衰治療中客觀存在且為普遍接受的醫(yī)療模式。與此同時，適應(yīng)臨床實踐的需求，國內(nèi)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者圍繞心衰的中醫(yī)辨治共識、用藥規(guī)范、療效評價及中西藥合用安全性等相關(guān)研究方面做了大量工作，在此進行簡要引述，以供同道參考點評。
1中醫(yī)證候特征研究取得共識
明確心衰中醫(yī)證候特征，是進一步規(guī)范中醫(yī)診療，開展循證研究及臨床推廣應(yīng)用的前提條件。對心衰中醫(yī)證候特征的研究以文獻回顧分析、專家問卷咨詢及臨床橫斷面調(diào)查等方法為主[15]，這些研究多從證候要素及其組合入手，通過進一步的統(tǒng)計分析對心衰本虛標(biāo)實的中醫(yī)證候特征進行把握，研究結(jié)論基本趨于一致。即心衰的本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛;標(biāo)實以血瘀為主，常兼痰、飲等，常因外感、勞累等加重;本虛是心衰的基本特征，決定了心衰的發(fā)展趨勢，標(biāo)實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標(biāo)實的消長決定了心衰發(fā)展演變。心衰中醫(yī)證候特征的明確，為《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[6]的制訂提供了較好的研究支撐，將心衰中醫(yī)證型概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀三種基本證型，均可兼見痰、飲，對規(guī)范化認識心衰中醫(yī)證候特征、指導(dǎo)臨床應(yīng)用及治療研究具有重要意義。
需要指出的是，當(dāng)前心衰中醫(yī)證候研究人群多以射血分?jǐn)?shù)減少的心衰為主，射血分?jǐn)?shù)正常心衰較少，這些研究人群的病因多為冠心病，而專門針對高血壓、擴心病、瓣膜病、肺心病等不同病因的心衰中醫(yī)證候特征研究相對較少。
2辨證可選中藥制劑形成系列
目前中醫(yī)藥治療心衰多是基于“病證結(jié)合”理念，在形式上多為在西藥規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加載中醫(yī)藥，醫(yī)生選擇中藥的依據(jù)多是基于臨床辨證、藥品說明書或臨床報道。對國內(nèi)近20年中醫(yī)藥治療心衰文獻進行統(tǒng)計[7]，顯示用于治療心衰的中藥靜脈制劑主要有參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液和丹紅注射液等;各種口服中藥制劑芪藶強心膠囊、通心絡(luò)膠囊、利心丸、穩(wěn)心顆粒和麝香保心丸、芪參益氣滴丸等;中藥湯劑以真武湯應(yīng)用相關(guān)文獻最多，其次為生脈散、血府逐瘀湯、保元湯、桃紅四物湯等，這些用藥選擇基本體現(xiàn)了益氣、養(yǎng)陰、溫陽、活血、利水為主的心衰中醫(yī)治法，可以形成系列，與心衰的中醫(yī)證候特征對應(yīng)。通過專家問卷調(diào)查對心衰用藥規(guī)律進行統(tǒng)計得出的結(jié)果[8]，與上述結(jié)果類似。此外，新近研發(fā)的補益強心片[911]、注射用益氣復(fù)脈（凍干）[1214]及心脈隆注射液[15]等具有明確心衰適應(yīng)癥的中藥制劑，也被廣泛地應(yīng)用于心衰的加載治療。
有針對中醫(yī)藥治療心衰相關(guān)的臨床報告進行的系統(tǒng)評價研究表明[1522]，治療心衰常用中藥如生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、心脈隆注射液、丹紅注射液、芪藶強心膠囊、真武湯等不僅可改善臨床癥狀，增加活動耐量，提高生活質(zhì)量，而且具有改善血流動力學(xué)，減少惡性心律失常發(fā)生等作用，為這些中藥的有效應(yīng)用提供了參考和支持。盡管鑒于目前中醫(yī)藥治療心衰臨床研究質(zhì)量的原因，這些系統(tǒng)評價也存在一些共性問題，如納入的文獻質(zhì)量普遍較低，研究設(shè)計欠嚴(yán)謹(jǐn)，最缺乏嚴(yán)格質(zhì)控，療效評價多采用短期主觀性指標(biāo)和理化指標(biāo)，缺乏長期終點隨訪，對安全性評價重視不夠，但也不失可以為現(xiàn)階段的證據(jù)。這些研究反映出的共性問題，正是今后臨床試驗中應(yīng)該去認真對待的技術(shù)問題。
3臨床研究設(shè)計實施日趨規(guī)范
合理借鑒循證醫(yī)學(xué)有關(guān)方法來進行中醫(yī)藥療效評價研究，應(yīng)是有益的探索和實踐。從2008年開始，中醫(yī)藥治療心衰臨床研究開始在中國臨床試驗注冊中心（http：///cn/）和美國臨床試驗注冊平臺（http：//clinicaltrials.gov）進行注冊，至今已可檢索到16個試驗，包括“心力衰竭中醫(yī)治療整體效應(yīng)綜合評價方法研究”“慢性心力衰竭中醫(yī)治療方案研究”“慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構(gòu)建與實施的示范性研究”“基于證候要素的慢性心衰中醫(yī)診治方案推廣應(yīng)用研究”“芪藶強心膠囊治療慢性心衰有效性與安全性臨床試驗”“芪藶強心膠囊治療慢性心衰的隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照研究” “芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的臨床評價研究――隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照試驗研究”“芪參益氣滴丸干預(yù)冠心病心力衰竭的推廣應(yīng)用研究――多中心前瞻性隊列研究”“評價麝香保心丸治療慢性缺血性心力衰竭的安全性、有效性的一項隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床研究” “參松養(yǎng)心膠囊治療輕中度收縮性心功能不全伴室性早搏的隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究”“鹿紅顆粒防治冠心病心功能不全的多中心臨床研究”“治療慢性心力衰竭中藥新藥‘養(yǎng)心康片’的臨床研究”“參麥注射液治療冠心病慢性心力衰竭（氣陰兩虛證）上市后再評價臨床試驗”“參附注射液治療冠心病慢性心力衰竭急性加重期（陽氣虧虛證）有效性及安全性的隨機對照、盲法、多中心臨床評價研究”“黃芪注射液治療氣虛型慢性心力衰竭急性失代償患者的隨機、對照臨床研究”“益氣活血法治療舒張性心衰的臨床研究”。
對這些臨床試驗，按研究發(fā)起者的不同劃分，有些是國家相關(guān)基金支持的課題，有些是企業(yè)進行的上市后再評價或新藥研究;按照研究對象劃分，既有針對心衰穩(wěn)定期的研究也有心衰急性加重期的研究;按照研究所采用的制劑類型劃分，靜脈制劑及中成藥較多，少部分為中藥免煎顆粒;按研究類型劃分，多中心隨機對照試驗居多，干預(yù)性隊列研究較少。這些試驗設(shè)計大多較為嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)過倫理審批，樣本量在100～1 200例之間，干預(yù)手段多為在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加載中藥，隨機方式均有具體描述，療效指標(biāo)有復(fù)合終點、NTproBNP/BNP、6 min步行試驗、心衰加重次數(shù)、再入院次數(shù)、住院天數(shù)、住院費用、生存質(zhì)量評分、心臟超聲參數(shù)、臨床癥狀積分、心功能分級、中醫(yī)證候以及安全性指標(biāo)等，隨訪時間在3個月到1年。這些臨床試驗大部分正在進行，部分已經(jīng)完成，特別是芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭的多中心臨床試驗研究結(jié)果2013年在JACC雜志發(fā)表，具有較高的學(xué)術(shù)影響力。
這些臨床試驗設(shè)計的總體質(zhì)量較既往有了質(zhì)的提升，但多數(shù)研究還是以替代指標(biāo)作為主要觀察終點，應(yīng)屬于初步探索階段，有條件時，還有必要進行以臨床結(jié)局為主要終點的大樣本研究。
4中西藥合用安全性得到重視
在我國當(dāng)前臨床實踐中，中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療心衰非常普遍，從藥動學(xué)的角度，這尚屬經(jīng)驗性的合并用藥，中西藥合用后的相互作用及安全性成為業(yè)界共同關(guān)心的問題。有單味中藥與西藥間相互作用的相關(guān)研究[2326]，主要集中在和一些臨床治療譜窄的西藥如地高辛、華法林合用后產(chǎn)生的影響。有研究表明，人參、丹參、蟾酥、夾竹桃、金絲桃、山楂、白果等對地高辛藥動學(xué)均有一定影響，除金絲桃能明確降低地高辛的生物效率和生物利用度外，其他藥物由于測量方法不同，研究所得的結(jié)果并不完全一致;丹參、當(dāng)歸、生姜、大蒜、銀杏葉、姜黃、木瓜可增加華法林的出血風(fēng)險，而人參、貫葉連翹會減少華法林的出血風(fēng)險，甘草能增加螺內(nèi)酯作用，麻黃能減弱β受體阻滯劑的作用，山楂可增加鈣通道阻滯劑、硝酸酯類的血管舒張作用，也有心衰患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用山楂提取物后對心衰治療產(chǎn)生不良影響的報道[27]。
在臨床應(yīng)用中，治療心衰常常是加載復(fù)方中藥制劑而不是單味中藥，有必要從中藥制劑和西藥合用的整體效應(yīng)來把握、探索這種相互影響。有研究在“中西結(jié)合藥動學(xué)”研究思路的指導(dǎo)下[2837]，相繼開展了生脈、參麥、參附注射液三種治療心衰的臨床常用中藥靜脈制劑對地高辛藥動學(xué)影響的研究，提示上述三種注射液的不同劑量（高、中、低）均無增加心衰患者或動物（犬、大鼠）地高辛血濃度、延長消除半衰期和延緩地高辛腎排泄的不良影響，甚至有減少地高辛蓄積的趨勢。還有學(xué)者提出可以從天然藥物與化學(xué)藥物相互作用后對藥物代謝酶 CYP 及藥物轉(zhuǎn)運蛋白 Pgp 的影響這一角度開展藥動學(xué)及安全性相關(guān)研究[38]，其理論基礎(chǔ)為臨床治療譜窄的西藥如地高辛、華法林等多為細胞色素 P450 （CYP）和（或） P糖蛋白（Pgp）的底物，而天然藥物容易對CYP和Pgp產(chǎn)生影響。已有研究表明一些常用單味天然藥物會通過CYP或Pgp途徑對化學(xué)藥物產(chǎn)生影響，但尚未檢索到中藥復(fù)方制劑的相關(guān)報道。
以上研究為中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療心衰提供了一定的用藥參考信息，但限于技術(shù)原因，目前尚難以闡明中藥及其復(fù)方制劑在體內(nèi)詳盡藥代動力學(xué)過程，更難把握與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于人體時的相互作用和影響，因此這部分研究還需引入新的理念和技術(shù)，整體設(shè)計、科學(xué)規(guī)劃、分步開展相關(guān)研究。
5展望
當(dāng)前，中醫(yī)藥治療心衰臨床研究的整體水平不斷提高，研究結(jié)果影響不斷擴大，為中醫(yī)藥治療心衰獲得更廣泛的認同奠定了一定的基礎(chǔ)。盡管因缺乏中醫(yī)藥治療心衰有效和安全的循證研究證據(jù)而尚未被相關(guān)指南肯定推薦，但我們應(yīng)當(dāng)理解，缺乏符合現(xiàn)代循證研究的證據(jù)，不說明找不到證據(jù)，更不代表沒有療效和不安全，提供證據(jù)可能只是方法和時間的問題，恰恰是需要我們?nèi)パ芯亢褪占?/p>
展望未來，在研究方向上，既要加強射血分?jǐn)?shù)減少心衰人群的中醫(yī)藥治療研究，也需關(guān)注射血分?jǐn)?shù)正常心衰、急性心衰的研究，還應(yīng)當(dāng)區(qū)別不同病因所致心衰特點加以研究。有必要在總結(jié)既往研究的基礎(chǔ)上，把握方向，精選代表中藥，集中優(yōu)勢資源，縝密頂層設(shè)計，選擇既能夠表達中醫(yī)藥特色又能被國際認可的療效指標(biāo)，規(guī)范實施，嚴(yán)格質(zhì)控，穩(wěn)步前進，有所突破，不斷為中醫(yī)藥治療心衰有效性及安全性提供高質(zhì)量循證證據(jù)。在研究視野方面，不應(yīng)該只局限于對中醫(yī)藥干預(yù)心衰的臨床療效和安全性評價，更應(yīng)該研究可行的有效防治方案，及時地進行總結(jié)推廣，進一步研究把中醫(yī)學(xué)整體觀、個性化、“治未病”的綜合保健優(yōu)勢，規(guī)范地整合融入到心衰患者的日常綜合管理程序，形成業(yè)界認可的規(guī)范，讓中醫(yī)藥能夠為更多的心衰患者提供有效、安全服務(wù)。
中西醫(yī)結(jié)合，應(yīng)當(dāng)成為具有中國特色的心衰解決方案！
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關(guān)鍵詞:個案管理護理;內(nèi)分泌科;生活質(zhì)量;不良情緒;
隨著近年來我國人口老齡化問題的日益凸顯，內(nèi)分泌科疾病的發(fā)病率正呈逐年升高趨勢[1,2,3]。許多內(nèi)分泌代謝性疾病為慢性病，需長期藥物治療及重新安排生活。這一人群易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，影響身體健康和生活質(zhì)量。隨著國內(nèi)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,對慢性病患者的心理、情緒、社會功能等方面的治療與護理已備受關(guān)注。個案管理是從患者入院到出院后回歸社會的全程管理，通過健康指導(dǎo)、信息支持和心理護理，緩解患者焦慮抑郁情緒。個案管理護理干預(yù)主要是指充分合作、共同參與的一個過程，通過充分溝通交流，促進個體對醫(yī)療護理服務(wù)的選擇，從而在最大程度上滿足個體的健康需求，合理選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量[4,5]。雖近年來個案管理護理已被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的護理過程中，但尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本文通過研究個案管理護理干預(yù)對內(nèi)分泌科患者生活質(zhì)量及不良情緒的作用并進行分析，旨在為內(nèi)分泌科患者尋找一種行之有效的護理干預(yù)方案，提高患者生活質(zhì)量，改善疾病結(jié)局。現(xiàn)報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取醫(yī)院2016年2月—2019年2月收治的內(nèi)分泌科疾病患者82例進行研究，納入條件：所有患者均因內(nèi)分泌科疾病入院，并積極配合治療；年齡≥18周歲；無意識障礙或精神疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分成對照組及觀察組，各41例。對照組中男25例，女16例；年齡24～75歲，平均年齡33.10±3.05歲；病程2～20年，平均病程7.37±1.35年；疾病類型：糖尿病16例，甲狀腺疾病13例，痛風(fēng)3例，骨質(zhì)疏松癥5例，其他4例。觀察組中男患24例，女17例；年齡22～77歲，平均年齡33.28±3.11歲；病程2～18年，平均病程7.34±1.34年；疾病類型：糖尿病17例，甲狀腺疾病13例，痛風(fēng)4例，骨質(zhì)疏松癥5例，其他2例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組
住院期間實施常規(guī)護理，出院后常規(guī)門診隨訪，由醫(yī)師對其治療效果和并發(fā)癥等情況進行評估，叮囑其相關(guān)注意事項。
1.2.2 觀察組
實施個案管理護理干預(yù)，具體實施方案包括：
(1）建立個案管理小組：小組成員包括，主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師2人、營養(yǎng)師1人、護士長1人、教育護士1人以及責(zé)任護士4名，要求小組成員學(xué)歷均在本科及以上，且工作年限≥5年。其中醫(yī)師、教育護士參與個案管理護理方案的制訂以及安全性監(jiān)測；護士長負責(zé)調(diào)整組內(nèi)護士的工作，協(xié)助以及監(jiān)督干預(yù)方案的實施；責(zé)任護士則進行住院期間健康教育、門診隨訪、微信跟蹤、個案建立及維護、資料收集和整理。
(2）對小組成員進行培訓(xùn)：要求所有小組成員熟練掌握本研究的調(diào)查問卷內(nèi)容和目的，強化溝通技巧的訓(xùn)練，掌握常見問題和相關(guān)處理方式，培訓(xùn)后進行考核，通過者方可參與研究。
(3）個案管理主要內(nèi)容:包括評估患者情況、制訂計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)實施過程中出現(xiàn)的問題和評價5個部分。這五大部分內(nèi)容貫穿于持續(xù)醫(yī)療的全過程,由專業(yè)團隊為患者制訂合理、系統(tǒng)、個體化的診療和自我管理方案,并根據(jù)患者情況及時調(diào)整方案,不斷滿足其需求[6]。其工作內(nèi)容包括：(1)從患者入院開始，評估一般情況，建立“個案管理記錄手冊”，完成SAS、SDS調(diào)查；(2)住院期間對患者進行健康教育，幫助其改進生活中存在的不足；發(fā)放健康指導(dǎo)手冊；根據(jù)患者病情制訂治療、護理方案；傾聽患者訴說，予以心理支持，同時強調(diào)家庭支持的重要性，對患者提出的疑惑及時解答，必要時可以提供心理咨詢；(3)出院前建立內(nèi)分泌科患者微信群，將康復(fù)講堂、居家照護、注意事項以及飲食運動等相關(guān)知識進行，1次/周；(4)延續(xù)護理：定期電話隨訪患者內(nèi)分泌治療情況，明確患者活動、飲食、心理狀況，并按照患者的身體狀況制定指導(dǎo)方案；通過微信動態(tài)評估患者需求，鼓勵患者表達自己的情感，指導(dǎo)其自我調(diào)節(jié)情緒；通知患者定時復(fù)診并完成相關(guān)調(diào)查；(5)舉行“病友會”，提供病友分享經(jīng)驗和體會的平臺，促進疾病康復(fù)。
1.3 觀察指標(biāo)
(1）患者生活狀態(tài)：通過SF-36量表進行評估，此量表共有8個維度評價健康相關(guān)生命質(zhì)量(HRQOL)，即生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(CH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)，計算量表健康狀況各個方面計分及得分換算，得分越高健康狀況越好。
(2）焦慮和抑郁：(1)通過Zung焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）完成患者不良情緒的評價[7]：上述兩個量表均包含項目20個，SAS/SDS所有項目得分1～4分/1～3分。得分越高反映焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重；(2)以自制滿意度評價表完成對患者滿意度的判定[8]：涵蓋十分滿意，較滿意，不滿意3個選項，以十分滿意與較滿意人數(shù)總和與總?cè)藬?shù)的比值，再乘以100%作為滿意度。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
應(yīng)用spss 22.0軟件分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 干預(yù)后兩組SF-36評分比較
干預(yù)后，觀察組SF-36各維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。
2.2 干預(yù)前后兩組SAS和SDS評分比較
干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05);干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。
2.3 干預(yù)后兩組患者滿意度情況比較
觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。
χ2=4.100,P=0.043。
3 討論
內(nèi)分泌科疾病由于存在病程較長、病情遷延不愈等特點，會在一定程度上增加患者不良情緒的發(fā)生概率，繼而可能不利于臨床治療及護理。傳統(tǒng)的臨床護理干預(yù)模式容易忽略患者的心理、情緒等方面的因素，無法有效緩解患者的不良情緒以及生活狀態(tài)[9,10]。由此可見，尋找一種更加積極有效的護理干預(yù)方式顯得極為重要，亦是目前臨床內(nèi)分泌科醫(yī)務(wù)人員及患者共同關(guān)注的熱點。個案管理的理念誕生于19世紀(jì)末西方的保險領(lǐng)域,其目的是為了控制由災(zāi)難性事故或疾病引發(fā)的高額保險賠償事件的發(fā)生[11],在20世紀(jì)30年代首次應(yīng)用于護理領(lǐng)域[12]。個案管理模式至今已發(fā)展了80年，于臨床中的應(yīng)用已然趨于成熟，國外甚至建立了相對完善的患者個案管理體系以及個案管師培養(yǎng)模式[13,14,15]。國內(nèi)個案管理的研究正處于起步階段，僅在一線城市有過嘗試，關(guān)于個案管理護理干預(yù)應(yīng)用于內(nèi)分泌科患者中的研究更是少見，具有一定的研究價值。
本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)后觀察組SF-36評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這提示了個案管理護理干預(yù)可明顯改善內(nèi)分泌科患者的生活質(zhì)量。究其原因，該護理干預(yù)方式打破了傳統(tǒng)護理干預(yù)模式的時間、空間局限性，使得患者隨時隨地可從醫(yī)護人員處獲取自身所需知識，可在提高患者對疾病相關(guān)知識、居家注意事項、飲食、運動等的掌握程度，從而有利于自我約束，糾正不良生活習(xí)慣，從心理、生理、精神等多個方面為患者的疾病康復(fù)提供有利條件[16,17]。干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明了個案管理護理干預(yù)可明顯緩解內(nèi)分泌科患者的不良情緒。分析原因，筆者認為該干預(yù)方式通過聯(lián)系家屬陪伴與交流、鼓勵病友間互相支持、組織參與病友團體的活動等,為患者提供重要的情感與心理支持,幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心；通過提高患者對疾病的掌握程度，在一定程度上減輕了其因?qū)膊∥粗a(chǎn)生的負性情緒,繼而達到緩解負性情緒的目的。此外，觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這提示了個案管理護理干預(yù)在提高內(nèi)分泌科患者滿意度方面效果明顯，其中主要原因可能在于：個案管理護理干預(yù)促使患者感受到了源自醫(yī)務(wù)人員的人性化關(guān)懷，每次隨訪為患者提供所需的相關(guān)照護，為良好醫(yī)患關(guān)系的建立創(chuàng)造了有利條件。本研究的不足之處在于干預(yù)隨訪時間較短，護理人力資源配置不足，國外類似研究隨訪時間達3～10年，因此之后若有條件仍會繼續(xù)隨訪，繼續(xù)關(guān)注內(nèi)分泌科患者的生活質(zhì)量和不良情緒。
綜上所述，個案管理護理干預(yù)在改善內(nèi)分泌科患者生活狀態(tài)及不良情緒方面效果明顯，同時加強了醫(yī)療護理雙方面的管理，加強了醫(yī)護的聯(lián)系，并提高了護理地位[18]，且有效促進醫(yī)患關(guān)系。
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