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關(guān)鍵詞：中醫(yī)；脈診；訓練；考核
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）09-0125-02
脈診是中醫(yī)重要的診法之一，在中醫(yī)理論體系及診療實踐中占有非常重要的地位。長期以來，古人對脈象進行了深入探討。《瀕湖脈學》論述“氣如橐龠，血如波瀾，血脈氣息，上下循環(huán)”道出了脈象形成的基本原理。中醫(yī)學認為，氣、血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)，心、脈是組成脈象的基本臟腑，亦是產(chǎn)生脈搏的動力來源，脈象直接反映了心臟和脈道的功能狀況，肺、脾、肝、腎等臟腑亦是機體生命活動不可缺少的部分，與心、脈、氣、血的功能有著密切的聯(lián)系，臟腑之間的相互促進、互相制約、協(xié)調(diào)平衡對脈象有著重要的影響，因此亦是形成脈象的基本因素。
傳統(tǒng)的中醫(yī)脈診教學難度大，學習者僅憑教師講授及個人對語言文字的理解，往往沒有機會體會臨床各種各樣的脈象，特別是臨床常見的相兼脈等，無法獲得對脈象指感、特征的直觀認識，給教學帶來了很多不便之處。在國外，中醫(yī)傳播范圍也愈加廣泛，很多國外同仁對中醫(yī)脈診十分感興趣，但是中醫(yī)古籍、教材中對脈象的描述語言十分抽象，且過于專業(yè)，給國外中醫(yī)學習者帶來很大的困擾?！熬盼濉逼陂g上海中醫(yī)藥大學研制了第一代脈象模擬系統(tǒng)。該脈象模擬系統(tǒng)前期在國內(nèi)部分中醫(yī)藥院校試用，取得較好的效果。但是該系統(tǒng)模擬的脈象類別有限，不能模擬目前臨床十分常見的相兼脈，且裝置中所用的模擬血管、仿生手臂等的材料容易老化，單臺儀器只能模擬相關(guān)的幾個脈象，不能滿足中醫(yī)診斷研究和教學的要求，未能得到廣泛應(yīng)用。因此，研制新的中醫(yī)脈診技能訓練與考核系統(tǒng)，在一定程度上反映了脈象的基本特征，已成為脈診客觀化的重要內(nèi)容。
一、研制原理
1.心臟搏動與脈象。心臟搏動是心臟的生理功能，正常的脈搏節(jié)律和心臟搏動相一致，如果心臟搏動得快，脈搏也會加快；心臟搏動得慢，則脈搏搏動也會遲緩；心臟搏動有力，脈搏會強盛；若心臟搏動太弱，脈搏就不易傳到離心臟較遠的橈動脈處，可能產(chǎn)生微弱的脈象，也可能發(fā)生與心律不一致的脈搏。同樣心臟搏動有力，而心血管受阻或有其他病變（如動脈硬化），脈傳至橈動脈處時也會發(fā)生異常[1]。
2.血管組織成分與脈象。人在健康狀態(tài)下，血管舒縮度保持一種動態(tài)平衡，血管壁的彈性很好。隨著年紀的增加，血管壁的鈣質(zhì)成分增多，膠質(zhì)相對減少，因而血管壁的舒張也就隨著減小，形成僵硬狀態(tài)，僵硬度的增加與動脈壁的組成有關(guān)，僵硬度的變化主要是由于平滑肌狀況的急劇變化。在血管舒張期間直徑增加，同時壓力降低[2]，引起動脈僵硬度和動脈脈搏傳導速度的降低；血管收縮期間僵硬度增加，產(chǎn)生相反的效應(yīng)。所以一般高血壓病人由于血管的硬化，常常出現(xiàn)弦緊或弦細的脈象。
3.血液動力學與脈象?，F(xiàn)代研究脈搏的產(chǎn)生與血液流動學有著密切的關(guān)系。心臟周期性的射血活動使其主動脈根部產(chǎn)生的初始波，包括心臟收縮期射血形成的主波，以及與心臟舒張期相對應(yīng)的脈波降支后段。當初始波沿著動脈系統(tǒng)向外周傳播途程中，受反射和阻力等多種因素的影響，波形發(fā)生了很大的變化，如升支變陡，主波增高變尖，切跡消失。另外，上段動脈在主波的降支上還新增了一個潮波（重搏前波）[3]。因此，寸口橈動脈的脈波就形成了具有主波、潮波和降中波三個向上的波。故任何影響初始波產(chǎn)生或傳播的因素，都可能改變寸口脈波的形狀，通過對單一點脈搏波的形態(tài)描計，發(fā)現(xiàn)脈搏波的形態(tài)，因描記部位的不同而發(fā)生變化，但一般都包括下述幾個組成部分：升支、降支、主波、降中峽、重搏波、外周血管表面波及重搏前波[4]。
二、脈象指感輸出模塊
實現(xiàn)一個脈象的模擬需要通過硬件和軟件兩部分相互配合才能模擬出來。模擬一個脈象則需要調(diào)整以下幾個關(guān)鍵參數(shù)：①脈位；②模擬血液流速；③電磁鐵開關(guān)的頻率；④模擬血液的粘稠度[5，6]。
1.硬件電路控制部分。硬件電路控制部分包括以下模塊：①電源模塊；②單片機控制模塊；③脈象生成模塊；④通訊模塊；⑤觸摸屏控制板；⑥ARM控制模塊。
2.結(jié)構(gòu)部分。結(jié)構(gòu)部分根據(jù)功能的不同分為：外殼、觸摸屏模塊、模擬手、油泵、電磁閥、步進電機控制器、脈沖穩(wěn)壓器、開關(guān)電源、模擬血管等。
3.脈位調(diào)整?？刂瓢甯鶕?jù)當前脈象的沉浮狀態(tài)發(fā)命令給2號步進電機控制器，然后2號步進電機控制器開始控制2號步進電機來調(diào)整模擬血管的沉或者浮的物理狀態(tài)。2號步進電機向上轉(zhuǎn)動把模擬血管托起即為浮脈，向下轉(zhuǎn)動把模擬血管下降即為沉脈，沉、浮的中間位置即為中取脈象。
4.模擬人體血液循環(huán)?？刂瓢灏l(fā)命令給1號步進電機控制器，然后1號步進電機控制器開始控制1號步進電機，讓其開始轉(zhuǎn)動，轉(zhuǎn)動的速度根據(jù)不同的脈象可以進行調(diào)整。隨后1號步進電機開始帶動油泵，這時候油泵通過模擬血管從儲油罐中抽出模擬血液，模擬血液經(jīng)過調(diào)壓閥流入電磁閥。
5.模擬人體脈象。控制板通過控制電磁閥的開閉產(chǎn)生脈沖來模擬脈象，模擬血液帶著電磁閥產(chǎn)生的脈沖經(jīng)過2號脈沖穩(wěn)壓器和1號脈沖穩(wěn)壓器后最后進入模擬手中。
6.脈象輸出。此時模擬手中的模擬血管處就得到了需要模擬的脈象。最后模擬血液又再次回流到儲油罐內(nèi)，整個模擬流程結(jié)束并不斷地重復產(chǎn)生不斷的脈象。軟件部分則采用C語言編寫，編寫并編譯后將編譯后的二進制代碼使用燒錄器燒寫進控制電路板上的ARM控制芯片中。
三、考核模塊
系統(tǒng)可將多臺設(shè)備進行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，通過教師機進行統(tǒng)一控制多臺設(shè)備脈象輸出，實現(xiàn)學功能；與教師機聯(lián)網(wǎng)后，教師機上可進行考卷和試題的編輯、下發(fā)，在學生機上進行答題，最終在教師機自動統(tǒng)計分數(shù)，實現(xiàn)統(tǒng)一考試功能。
四、教學應(yīng)用
該系統(tǒng)經(jīng)教學實踐試用，教師和學生一致認為該儀器能強化對常見脈象指感的訓練，提高脈診的教學效果。
五、問題與展望
中醫(yī)脈象技能訓練與考核系統(tǒng)能輸出臨床脈象的指感特征，學生可以體會脈象，同時顯示出脈象對應(yīng)的脈圖特征，且脈象準確、手感真實，并能輸出多種相兼脈，使學習者在課堂內(nèi)就能對中醫(yī)常見脈得到強化訓練，并進行診脈技能考核，解決中醫(yī)診脈教學過程中的學習難度大、時間長的問題。但仍存在一些問題有待進一步研究：①由于脈象形成的原理極為復雜，表達的信息非常豐富，它與血管結(jié)構(gòu)特性（血管硬度、血管彈性等）、管外肌肉和皮膚組織、血液特性（血流量、血液黏稠度等）、血液循環(huán)系統(tǒng)特性等多種因素有關(guān)，真實反映脈象的復雜信息有待進一步深入研究；②由于模擬系統(tǒng)中存在著流動的液體，其粘度、流速的穩(wěn)定性直接影響到脈象的變化；另外乳膠血管的老化及硅膠手也會影響脈象的指感；③根據(jù)軟組織流變力學原理，使仿生手的生理結(jié)構(gòu)、軟硬程度更接近于人體實際狀態(tài)，使脈搏指感特征盡可能地與實際狀態(tài)吻合，將是我們今后努力的方向。
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基金項目：上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃重大研究（ZYSNXD-CC-ZDYJ012）；國家中醫(yī)藥管理局、上海市第三期重點學科建設(shè)項目（S30302）。
【關(guān)鍵詞】脈象儀；中醫(yī)診斷；實踐教學；應(yīng)用探析
中國分類號：R241
脈診是中醫(yī)診斷疾病的基本手法之一，脈診的實踐教學方法就顯得尤為的重要。我院先后新近十幾臺MM-3脈象儀仿生模擬手，它主要是乳膠管代替橈動脈，硅油代替血液，組成循環(huán)回路，通過模擬脈象裝置能體會16種常見脈象，即浮、沉、遲、數(shù)、平、弦、滑、洪、等.讓學生通過特定的波行來反復訓練，悉心體會，做到“心中明了，指下易辨”。
1.對過去傳統(tǒng)脈診實踐教學的方法進行分析
以往對脈診實踐教學主要采?。孩僦v解脈診部位、方法、注意事項。②熟悉平脈的特征及常見病理性脈象的主要特征。③脈診的定位、布指、以及運指的練習。④學生分組練習，進行相互體驗反復進行脈診訓練。⑤教師和實訓老師巡回指導糾正錯誤學生手法。⑥書寫實驗報告。
這種實踐教學方法存在缺點是：①學生對脈象理論性的知識熟悉了，病理性的脈象比較少見，只能從文字上進行理解。②下指及運指把握力度不夠好，診脈不夠熟練、手法生硬、而且同學相互之間練習不夠嚴肅。③由于同學之間多為生理脈象，實踐效果不明顯，最終沒有達到預(yù)期效果。導致進入實習階段后不能很快適應(yīng)臨床診斷疾病。
2.脈象儀的使用對脈診實踐教學起到很大的促進作用，具體從以下幾個方面進行分析
2.1 脈象儀的使用對脈象四種屬性及八種特征有了深刻的理解認識
任何一種脈象都具有“位、數(shù)、形、勢”四種屬性，即有深淺、至數(shù)、節(jié)律、長短、粗細、流利度、硬度及強弱八方面的特征。脈象儀的使用不僅可以加深對各個脈象認識和理解，而且更直接的體會典型脈象的指感特征。具體體現(xiàn)在如下幾個方面如①深淺：浮取脈象搏動即為淺，沉取即為深，不浮不沉即為中。②至數(shù)：即脈搏的快慢。③節(jié)律：脈搏是否整齊。④長短：短即“首尾俱短，不足本位”長即“首尾端直，超過本位”。⑤粗細：對比不同個體的脈象，體會粗細不同的感覺，然后再進一步認識。⑥流利度：代表脈象是滑脈和澀脈，滑脈的流利感是“如珠走盤”，澀脈的“如輕刀刮竹”。⑦硬度：代表脈象是弦脈，“端直而長，如按琴弦，脈勢強硬”。
2.2 改進了傳統(tǒng)的脈診實踐教學模式，取得了良好的實踐教學效果
過去我們只重視了理論知識的理解，忽視脈診技能操作的練習，要想培養(yǎng)的人才適合社會需求，不僅要有扎實理論知識，而且具有較強動手能力。在近幾年我們對脈診實踐教學采取新的教學模式，不僅掌握了各種脈象的特征，而且提高了學生的動手能力。并加強脈診實踐技能的訓練給學生創(chuàng)造了良好的反復訓練的實踐機會，使學生逐漸掌握診脈的方法，實踐教學也取的良好的教學效果。
2.3 脈象儀對病理性的脈象實踐教學更為形象和全面化
脈象儀的作用是在理性認識的基礎(chǔ)上加強感性認識，脈診中許多病理性的脈象必須通過脈象儀來加強感性的認知，它不僅擴大了學生對脈診內(nèi)容的訓練范圍，還補充了過去單調(diào)的學生之間進行相互練習不足。脈診指感的訓練也使學生較快掌握中醫(yī)常見典型脈象，對常見典型病理性脈象得到強化。
2.4 脈象儀使用提高學生的學習興趣性，調(diào)動了學生的積極性.
脈象儀的使用改變課堂氣氛，改善學生的學習態(tài)度，可充分調(diào)動學生學習的積極性，激發(fā)學生的學習熱情，有利于學生對抽象、枯燥脈診實踐教學內(nèi)容的理解，取得了良好教學效果，在實踐教學的同時，也鞏固了理論知識加深，改變了過去單純的理論課堂教學，增強了學生的動手能力，為學生創(chuàng)造了一個較好的反復訓練的實踐機會。
3.脈象儀在使用過程中同時也發(fā)現(xiàn)存在一些不利因素和不足。
①脈象是人體全身性、綜合性的生理病理信息的反映，它受個體差異性與時間性影響，因此脈象模擬手不能完全模擬人的脈象特征。②它將正常脈象的特征模式化，固定化，而簡化了脈象與四季、地理環(huán)境、性別、年齡、體格、勞逸意識都有聯(lián)系。③脈象儀在使用過程中手指容易晃動斷裂、甚至老化，壽命短。④長時間使用導致硅油耗損，設(shè)定的格式出現(xiàn)異常，導致脈象錯誤的反應(yīng)。⑤脈象儀運行時噪音顯得有些大，破壞診脈時的周圍安靜環(huán)境。
4.脈象儀補充了脈診實踐教學中的不足，但不能代替整個實踐教學方法
脈診的實踐教學不能只靠脈象儀來完成，應(yīng)該是它補充了實踐教學不夠完善的一面，是脈診學習的進一步提高。我們經(jīng)過幾年的總結(jié)認為脈診的學習從以下幾個方面做起：①首先了解脈象的主要特征，強調(diào)脈象中的重點及難點。②熟悉診脈方法，部位和注意事項。③通過脈象儀來體會病例性的典型脈象。④在脈象儀上要求學生反復練習，掌握重點脈象指感特征。⑤訓練中要多鼓勵學生，激發(fā)他們進一步學習脈診的興趣及熱情。⑥帶教老師要細心、耐心，及時糾正錯誤手法。⑦課后書寫實驗報告匯總實踐教學中的內(nèi)容。這種脈診實踐教學方法取得了良好的實踐效果，達到了預(yù)期目的，受到學生和同行的良好評。
5.結(jié)語
脈診是中醫(yī)觀察體內(nèi)功能變化的一個重要窗口，對識別病證、判斷病情、分辨病機和推斷預(yù)后具有重要意義。中醫(yī)脈診臨床技能的培養(yǎng)也是非常重要的。脈象儀應(yīng)用能夠使學生能盡快全面、正確掌握診脈方法、技巧和常見脈象的指感特點，取良好的實踐教學效果，以彌補脈診實驗教學的不足。也為學生以后進入臨床科室見習、實習、工作打下堅實的基礎(chǔ)。
參考文獻
[1]廖福義.《中醫(yī)診斷學》普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材.衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材.人民衛(wèi)生出版社〔N〕.2010年6月第2版55-68
關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學；脈診；教學；傳統(tǒng)
引言
脈診作為中醫(yī)診斷學四診教學重點之一，在教學過程中學生經(jīng)常出現(xiàn)“心中了了，指下難明”的局面，是一種較難掌握的中醫(yī)技能。筆者從教學實踐中總結(jié)出幾點脈診教學的常見問題，供同道斧正。
1指力運用
教材中講述“舉按尋”即浮取、沉取、中取時，描述“手指較輕地按在寸口脈搏跳動部位”為浮取，很多學生浮取時用力過大，所以教學中宜明確“用摸觸皮膚的力度接觸到皮膚，這個力度叫浮取”，宜反復強調(diào)接觸即是浮取，并在實踐中反復糾正學生浮取的指力。推薦方法之一，教師和診脈者同時診察受診者的左右手脈，同時“浮取”，由受診者依據(jù)教師的指力大小判斷診脈者所用指力是否正確。推薦方法之二，教師充當受診者，判斷診脈者在教師腕部所用指力是否為浮取[1-2]。與此類似，教材中描述“手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象”稱為“沉取”，實際操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明顯有抵觸感（脈下肌肉抵觸）時，即已按到位了”。那么，“指力與位置均介于浮取和沉取中間”即為中取。中醫(yī)本身多為定性而缺乏定量，學生難掌握，所以教學中需要盡量精準描述，輔之以反復的操作訓練才利于學生掌握。上述推薦方法同樣適用于糾正學生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以醫(yī)生的左手候患者的右手寸口脈，以醫(yī)生的右手候患者的左手寸口脈”，這一點在教材中有提及，但沒有得到重視，這是傳統(tǒng)脈診的規(guī)范要求，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上很多脈診圖片的紕漏正出于此。仔細分析其中緣由，醫(yī)生用左手候病人右手的脈，是從寸口脈的外側(cè)來切入，這樣比較方便。如果醫(yī)生候完一個手的脈，再用相同的手去候病人另外一個手的脈，就只能從寸口脈的內(nèi)側(cè)切入[3-4]。因為醫(yī)生的食指必須放在腕關(guān)節(jié)的寸部，即靠近腕關(guān)節(jié)這一側(cè)，所以為了保證食指仍然是候寸口脈的寸部，就只能從內(nèi)側(cè)切入。這樣內(nèi)外側(cè)切入的角度不同，會影響醫(yī)生對指下感覺的體會。所以在臨床上操作規(guī)范是左候右，右候左。
3定關(guān)方法
中指定關(guān)，教材上多數(shù)采用橈骨莖突內(nèi)側(cè)定關(guān)法，即橈骨莖突往內(nèi)一點即關(guān)脈的位置。其實臨床準確的關(guān)脈位置正好對應(yīng)尺骨小頭，臨床上多采用中指循手背定關(guān)法。醫(yī)生用中指的指掌關(guān)節(jié)的連接處頂住病人的尺骨小頭的頂點，然后循手背與前臂作一條垂直線，中指與寸口脈皮膚的交叉處就是準確的關(guān)脈位置。中指循手背定關(guān)法所定出來的關(guān)脈與橈骨莖突內(nèi)側(cè)定關(guān)法所定的關(guān)脈略有差異，中指循手背定關(guān)法所定的關(guān)脈往肘關(guān)節(jié)這一側(cè)后移了半個指頭。尺骨小頭這個點要比橈骨莖突這條線的骨性標志更為明顯，更方便準確定關(guān)，也有臨床證據(jù)表明中指循手背定關(guān)法所定的關(guān)脈更為精確。教師在教學中可以要求診脈者先把受診者關(guān)脈中點的位置用筆畫出，確認正確后再定寸尺。
4運指次序
教材上列舉出各種指法，如舉按尋、總按單按，但未明確各種指法的運用次序，造成學生指法運用的混亂與遺漏。《臨證脈學十六講》中明確了運指次序，使學生有章法可循，久而久之即可養(yǎng)成良好的診脈習慣。運指次序如下：“用‘浮取’法總按三部用‘中取’法總按三部用‘沉取’法總按三部調(diào)整后（根據(jù)已感覺到的患者脈搏的浮取力度與沉取力度，來調(diào)整中取的力度與位置），再用‘中取’法總按三部回到‘浮取’法總按三部再行‘中取’法總按三部再行‘沉取’法總按三部三指定格于‘尋脈’（直至候清其總體脈象為止）食指‘浮取’寸脈食指‘中取’寸脈食指‘沉取’寸脈食指定格于‘尋脈’（直至候準寸脈為止）中指同食指候寸脈法候關(guān)脈無名指同食指候寸脈法候尺脈結(jié)束[5-6]。”
5脈圖與指感
在脈診操作時需要潛心細致地體會指下感覺，這種感覺是客觀和可靠的。與平面脈圖相比，指下感覺更容易被學生理解、接受并體會?！巴ㄟ^我們的指尖感覺（主要是觸覺），至少可以從脈搏搏動中體會到六種情況，即脈搏的位置形狀、速率（快慢）、節(jié)律、力度和來去之勢（如來的時候的緊張度等）”所以脈診的訓練主要是一個手指觸覺逐漸訓練至靈敏熟練的過程。比如澀脈，“所謂脈的流利或不流利，實際上是指診脈者指下的這樣一種感覺：無名指感到尺部脈搏動后，又迅速從中指和食指先后感到了關(guān)部和寸部的脈搏搏動，這就叫脈流利；反之，若無名指感到尺部脈搏搏動后，卻‘遲遲’才能等到中指觸及關(guān)部脈搏的搏動，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脈的搏動，這就叫脈不流利（最不流利的病脈叫澀脈）?！狈磸陀柧氈?，學生就能體會并掌握這種指下感覺，但前提是靜心細致候脈。教師示范運指時隨時記錄受診者典型脈象，隨即讓學生體會具體脈象的指下感覺，體會后在其他受診者中找尋相同脈象，讓教師確認，可以大大提高具體脈象的教學效率。以上幾個問題在中醫(yī)診斷學脈診教學中較為常見，按照上述方法調(diào)整教學后，脈診教學效果明顯上升，推廣運用可以大大提高中醫(yī)脈診課堂教學效率。
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【關(guān)鍵詞】中醫(yī)診斷學 實訓教學 教學改革 教學內(nèi)容
中醫(yī)診斷學是根據(jù)中醫(yī)學理論，研究診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的一門學科。從事中醫(yī)診斷學教學的根本目的就是教授學生如何有效地獲取臨床信息的基本技能，如何綜合分析病情資料、辨識病種、判斷證候的基本思維能力。
中醫(yī)診斷學的臨床實踐訓練，就是在理論課程講授的基礎(chǔ)上，為了重點培養(yǎng)學生的臨證思維能力而進行的一種以模擬訓練為主的教學方法。該方法既是對四診基本技能把握程度的有效考查，也是對辨證思維能力綜合性的強化訓練。因此我教研室于2010年開始面向針推學院的學生進行了教學改革，增加了實訓課的課時，由原來的4學時增加到18學時。
1 改革內(nèi)容
中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容有兩大塊：采集臨床資料的四診，也就是望、聞、問、切；還有就是最具中醫(yī)特色的辨證論治。傳統(tǒng)的教學方法是照本宣科的講授概念、癥狀表現(xiàn)，學生機械的記憶，很難真正理解上去。那么這次改革中，我們在理論課講授之后增加了實訓內(nèi)容，加深學生的印象和理解。
1.1 問診
望、聞、問、切四診中問診占有非常重要的地位。問診方法和技巧的實踐練習，有利于培養(yǎng)其問診的技能，使學生學會圍繞主訴進行問診，并盡可能避免在以后臨床實習過程中出現(xiàn)束手無策、問診內(nèi)容不全等問題。問診實驗教學主要包括現(xiàn)病史的采集訓練和歸納主訴能力訓練。在問診這個章節(jié)結(jié)束后，增加了兩個學時的模擬訓練。把一個班的學生分成若干小組，每組5個人，要求學生課前設(shè)計好病例，分別扮演醫(yī)生和病人，來模擬臨床問診，之后由學生和老師分別點評，說出他們做得好和不足的地方。學生的積極性非常高，既鍛煉了他們的問診技巧，也增強了他們對理論知識的理解和應(yīng)用。
1.2 望診
望診講究的是直觀教學，我們給學生反復觀看大量典型病人的圖片，以及各種病理性舌象圖片，重點講解，使學生迅速獲得了大量的直觀的經(jīng)驗。比如什么是點刺舌，草莓舌，用語言很難形容準確，但是看完圖片，學生馬上就能辨認出來，那么我們的教學目的也就達到了。
1.3 脈診
脈診是中醫(yī)學的瑰寶，脈診是中醫(yī)學對各種疾病最基本的檢查手段之一，也是最為深奧的一門技法和學問。所謂“脈理精微，難以言傳”。脈診的教學仍然處于“在心易了，指下難明”的狀況。目前脈診實驗室有脈象訓練儀30臺，可讓學生體會26種脈象。在教師的示范和指導下，使用脈象訓練儀練習，學生可在脈象模擬手上反復練習，認真體會脈象訓練儀模擬的26種常見病脈脈象的指感特征，最后概括描述脈象的主要特征并判斷其脈名，把診脈方法訓練的每一步驟進行記錄、整理，完成實驗報告。
1.4 病例討論
四診之后就是辨證的部分，這個部分我們主要是采用案例式教學，以學生為主體，給他們一個病例，然后組織學生進行小組討論，選代表分析回答主訴及辯證分析，教師給以指導。這種方法充分地發(fā)揮了學生的積極性，開拓了學生的臨床思維，幫助學生建立中醫(yī)臨癥思維的能力。
1.5臨床見習
最后就是模擬臨床見習，學生初到醫(yī)院見習，最主要的工作是給患者量血壓，書寫大病例等一些簡單的工作。我們會在最后一節(jié)實訓課上，教學生如何使用血壓計，如何書寫大病例，這樣學生就能在實習的時縮短適應(yīng)期，盡快進入醫(yī)生的角色。
2 改革中出現(xiàn)的問題
初次改革，我們?nèi)〉昧撕艽蟮某煽?，學生很喜歡這種實訓的方式，積極性很高，教學效果很好，成績也有所提高，但是還是存在著一些問題。
2.1 實訓課程時間安排不合理
問診是教材的第二章，問診后就要求學生進行模擬練習，這個時候?qū)W生還沒有完全學過其他三診和辨證的內(nèi)容，對中醫(yī)的病、證、癥理解并不全面，要求他們模擬一個完全的病，并要抓住主要矛盾進行問診，有些強人所難。學生對病例的準備存在著不合理的成分，表演成分很重。
2.2 實訓的儀器、圖片不足
學生多，儀器少，我們現(xiàn)在采用的輪流使用的方式上課，這樣就致使有的學生能用到，有些同學就用不到，或者使用時間過短，無法仔細觀察，認真體會，有的學生走馬觀花的看看，草草了事。比如脈診儀，一個學生仔細體會，至少需要1學時的時間，但學生們輪流使用，一個學生最多能使用半個學時。
2.3 教師的教學水平有待提高
案例式教學，要求教師課前精心準備病例，并且課堂上，學生可能會提出各種問題，這就需要教師的理論知識過硬，各學科的知識廣泛涉獵。
3 改進方法
3.1 合理安排課程時間
將問診實訓安排在講完辨證論治之后進行。這時候?qū)W生能對病癥有個全面的理解，問診進行得更有的放矢。由教師扮演病人，學生模擬醫(yī)生進行問診。這樣教師就不是旁觀者，而是參與者，要與學生互動，這就要求教師課前要充分準備，使病人病情客觀化，不會使學生越問越糊涂。然后對學生的問診進行點評，構(gòu)建學生臨癥問診思維模式。
3.2 擴大實訓室規(guī)模
增加實訓課課時，增添脈診訓練儀、望診圖片等設(shè)備，以完全滿足學生的需要。
3.3 提高任課教師的教學水平
四診實訓帶教老師的素質(zhì)對能否完成實訓教學任務(wù)起著至關(guān)重要的作用。教師要不斷努力提高實訓課技能操作水平，規(guī)范實訓過程，注重積累實訓教學經(jīng)驗，有利于提高實訓課的教學效果和質(zhì)量。
【參考文獻】
關(guān)鍵詞：脈診實訓；多元化；教學改革；中醫(yī)診斷學
《難經(jīng)》云：“切脈而知之謂之巧”，道出切脈是一種技能、本領(lǐng)，要勤于實踐，方可熟能生巧。因此，課堂上的理論學習是遠遠不夠的，需要在實踐中不斷運用、踐行脈學理論，體悟脈學文化。為此，我們采用多元化的教學方法，訓練學生的診脈思維和操作技能，并通過多元化的考核方式對實訓結(jié)果進行客觀、有效地評估，使學生真正掌握切脈的技能，完成從理論到實踐的轉(zhuǎn)化，以更好地服務(wù)于臨床[1]。
1脈診多元化實訓
1.1集中示教
30名學生在脈診實訓室集合，帶教老師將脈診操作的重點及注意事項進行回顧并演示。1.1.1理論講解再現(xiàn)著重回顧切脈的方法和注意事項，（切脈者與受診者的坐位，受診者的姿勢及脈枕墊的放置），如何正確確定三關(guān)，如何布指、運指，切脈時間的把控及脈象要素等。讓學生充分認識到正確的是獲取準確脈象的前提，規(guī)范的操作才能體會到客觀真實的脈象信息。1.1.2教師切脈演示脈診理論回顧后，教師進行切脈演示。首先，隨機讓一名學生模擬受診者進行姿勢（平臂、直腕、仰掌、前臂與心同一水平）演示，教師給予適當?shù)募m錯指導并演示操作脈診墊的正確手持姿勢及放置位置，提醒學生脈診墊不是切脈的道具，放置的位置會對脈位的深淺產(chǎn)生影響，過于靠前脈位會變深，過于靠后脈位會變淺，從而導致脈象結(jié)論失真。其次，在學生的配合下，指導教師現(xiàn)場演示切脈的操作過程：師生模擬醫(yī)患側(cè)向坐，切脈者中指找到腕后高骨（橈骨莖突），前后、左右推移尋找，確定脈象位置定關(guān)，依次定寸和尺。三指指端平齊，略呈弓形傾斜，與受診者體表約呈45°角，教師在操作過程中要強調(diào)為了獲取指感清晰的脈象，要用指目切脈，因為指目部位觸覺較靈敏，與脈體接觸面積小，推移靈活，便于指力調(diào)節(jié)，三指平按或垂直下指都不準確。同時布指要注意與患者手臂長短進行疏密的調(diào)整等。由于指力比較抽象，在指導學生切脈體驗的環(huán)節(jié)給予指導講解?？偘础卧\的演示操作中，提醒學生不要將其他手指翹起，避免出現(xiàn)蘭花指。通過指導教師的操作演示，讓學生通過視覺刺激更直觀地學習切脈的方法，加深理解和認識。
1.2分組體驗
通過脈診知識的回顧和切脈操作方法的演示，學生對如何切脈有了進一步的認識，學以致用，趁熱打鐵，讓學生親自體驗，在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。根據(jù)脈診實訓室的實際情況先將30名學生分成2大組，真實脈象體驗組和儀器模擬體驗組。學生隨機6人組成1小組，共5個小組。大組間角色在課程中間時段進行交換體驗，即真實脈象體驗組變成儀器模擬體驗組，反之亦然。1.2.1真實脈象體驗組（1）指導學生切脈。小組內(nèi)學生2人互相切脈，教師給予手把手的指導、糾錯，保證每一個學生都能夠準確地確定寸、關(guān)、尺三關(guān)的位置及正確布指。由于指力比較抽象，舉、按、尋力度如何把握，如何調(diào)節(jié)指力及推移尋找脈動最明顯的部位，讓指導教師當模特，學生在老師手臂上操作，或者指導教師在學生的手臂上直接操作，讓學生完成從理論到實踐的過渡，完成知識的內(nèi)化與重構(gòu)，從而真正學會如何切脈。（2）同學間交互切脈。學會切脈的方法只是第一步，切脈的最終目的是辨識常脈與病脈，通過病脈的識別給臨床辨證提供重要依據(jù)。常脈是正常人在生理條件下出現(xiàn)的脈象，具有“胃、神、根”的特點，不是固定不變的某種脈象。由于學生大多為“常人”，通過小組內(nèi)同學間的相互切脈，訓練一息4~5至的技能；并認真體會脈有胃氣、有神氣、有根的指下感覺，讓學生認識到正常人的脈象也有差別，而不是完全相同的，從而對正常脈象有更加客觀、全面、深刻的理解，正所謂“知常達變”。（3）障眼雙盲切脈。脈診的基本環(huán)節(jié)是診脈的方法、脈象的辨認、脈象的確定、脈象的臨床意義分析，其中脈象的辨認是各個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵[1]。脈象的辨識主要靠指下的感覺，故而很多中醫(yī)后學都有“心中了了，指下難明”的困惑，但是，脈象也有其客觀性，脈象要素就從8個方面比較客觀的描述了脈象的特點，提供了解開困惑的金鑰匙。學生通過前面幾個環(huán)節(jié)的訓練基本掌握了正確切脈的方法，障眼雙盲切脈環(huán)節(jié)的訓練，旨在幫助學生靜氣凝神，專注指下，辨識不同的脈象。過程如下：小組內(nèi)每名學生用眼罩將雙眼遮住，依次給其他5名學生切脈，從脈象8要素認真體察脈象，做好記錄，并記住每個同學的脈象特征。障眼雙盲切脈法的優(yōu)點在于更貼近臨床，也更加符合中醫(yī)的思維。學生通過訓練，能做到從脈象8要素辨識脈象，體察不同個體的異同點，最大限度地克服了“心中了了，指下難明”的困惑。1.2.2儀器模擬體驗組脈診實訓除了真實脈象的體驗外，還引進了儀器設(shè)備，脈象儀器的使用，是脈診客觀化研究成果反哺教學的最好體現(xiàn)。指導教師先對儀器的使用方法及注意事項進行講解，而后讓學生體驗。（1）脈象訓練儀體驗。脈象訓練儀模擬人體的常脈和病脈，讓學生在接觸臨床前對常見病脈有了切身的體驗，對病理脈象的指感及特征有了更直接的經(jīng)驗積累，是與理論知識的互補，激發(fā)了學生的好奇心與學習熱情。同時，指導教師要提醒學生，脈象訓練儀所模擬的脈象與人體的脈象有一定的差別，要辨證地對待，隨時與指導教師溝通。（2）脈象采集儀體驗。脈象采集儀相對于脈象訓練儀更加客觀、準確，能真實地依據(jù)脈象8要素描記出每個受診學生的脈象，并輔以脈圖和結(jié)論，讓學生更加直觀地認識到個體脈象的差異及左右兩手脈象亦可不同，從而領(lǐng)悟到脈象的玄妙和中醫(yī)的博大精深。
2脈診多元化考核
脈診實訓環(huán)節(jié)結(jié)束后，為了客觀地考察、評價學生的實訓效果及對脈診知識的掌握情況，設(shè)計了脈診2站式考核。
2.1脈診實訓抽簽考核
第1站考核為脈診理論知識與操作方法演示。操作如下：學生隨機抽取考核題簽，按照題簽的題目要求作答或操作演示，指導教師根據(jù)學生作答情況給予賦分。此種考核方式涵蓋的知識點較全面，從總體上考察學生脈診學習的情況。
2.2障眼雙盲切脈考核
以小組為單位，被考核學生用眼罩遮住雙眼，指導教師隨機從小組內(nèi)的其他5名學生中選出1名學生，要求被考學生通過脈象辨識，說出該名學生的名字，如果辨認正確，則要求其說明是根據(jù)該同學的哪些脈象特征進行辨識的；如果判斷錯誤，則讓其再次辨識錯誤的2名同學的脈象，并指出他們脈象的不同點。指導教師根據(jù)學生作答情況給予賦分。此種考核方式主要考察學生辨脈識脈的能力。
3教學效果與反饋
脈診實訓與考核多元化的探索，大大地提高了學生的參與度和動手能力，學生的滿意度可達90%以上。同時，有學生希望能增加脈診實訓的時間，亦有學生反映對病脈的體會有些不夠，學生的建議是我們前進的動力和努力的方向，在以后的教學過程中會進行調(diào)整。
4結(jié)語
脈診多元化實訓的開展，極大地激發(fā)了學生的積極性，讓抽象深奧的脈象變得具體形象；同時多元化考核方式更拉近了教學與臨床的距離，讓所學的知識富有生命力[2]。當然，脈診的學習不是一朝一夕的，需要日積月累，在實踐中不斷歷練、積累經(jīng)驗的過程。初學者沒有機會到臨床體會各種脈象，無法獲得對脈象指感、特征的直觀認識。通過脈診多元化的實訓與考核訓練，讓學生在課堂上就能對中醫(yī)常見脈象得到強化訓練，一定程度上解決了中醫(yī)脈診教學過程中的學習難度大、時間長的問題[3，值得推廣。
參考文獻
[1]林雪娟，閔莉，甘慧娟，等.中醫(yī)脈診臨床模擬訓練教學的實踐與探索[J].廣西中醫(yī)藥大學學報，2014，17（1）：143-145.
[2]梁玲，聶堅，張建英.中醫(yī)診法實訓教學模式的實踐與體會[J].中醫(yī)藥導報，2015，21（22）：112-114.
關(guān)鍵詞：西醫(yī)院校 四診 教學模式
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）09（a）-0040-02
四診指望、聞、問、切四種診斷疾病的方法，是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)療實踐的橋梁，歷來是中醫(yī)學教學的重要內(nèi)容。四診內(nèi)容豐富、復雜，但某些內(nèi)容如脈診十分抽象而難于掌握，并且西醫(yī)院校中醫(yī)學教學課時少，而四診教學課時更是極為不足，因此，四診教學一方面受到學生的普遍歡迎；另一方又讓學生感到畏難，很多學生學完之后仍然抓不住四診的關(guān)鍵，操作技能不規(guī)范，應(yīng)用不自如，無法對疾病癥候作出正確診斷，影響了中醫(yī)學習興趣及教學效果。因此，積極探討西醫(yī)院校中醫(yī)學四診教學模式，對提高學生的四診運用能力，發(fā)揚中醫(yī)診療特色，提高中醫(yī)學教學質(zhì)量都有重要意義。筆者教研室經(jīng)過多年的中醫(yī)四診教學模式探索及思考，取得了良好的教學效果，現(xiàn)總結(jié)出一些體會，供同仁參考。
1 優(yōu)化整合教學內(nèi)容，理論與實踐教學并重
現(xiàn)階段西醫(yī)院校中醫(yī)學學時安排十分有限，而四診內(nèi)容豐富繁雜，因此，詳細講授全部內(nèi)容是不現(xiàn)實的，在具體教學中應(yīng)當提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁，濃縮精華，突出重點，對于教學內(nèi)容必須進行合理優(yōu)化整合。以四診中的望診為例，望診包括全身望診、局部望診、望排泄物、望小兒指紋、望舌等諸多內(nèi)容，全身望診中又包括望神、望色、望形、望態(tài)，局部望診中又包括望頭面、望五官、望頸項軀體、望皮膚、望毛發(fā)等……內(nèi)容十分之多，在講授時要抓住貫穿望診全程的神、色、形、態(tài)的望診方法及臨床意義，突出舌診的主病原理及方法，其他如望診中的局部望診、望排泄物、望小兒指紋等相對淺顯易懂的內(nèi)容可以讓學生課后自學。四診之中又要突出極富中醫(yī)診斷特色和臨床應(yīng)用價值的舌診、問診的中醫(yī)十問和切診中的脈診，學生便可在有限的課時內(nèi)扼要地抓住四診的中心內(nèi)容。理論課堂講授是學生系統(tǒng)了解掌握四診基本內(nèi)容不可或缺的重要方式，而四診臨床見習，能使學生在臨床實踐中將抽象的理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的實踐經(jīng)驗，是培養(yǎng)學生基本技能、提高學生動手能力、訓練獨立思考能力及提高臨床思維能力的有效途徑，因此，理論課和見習課都不可或缺，兩者都必須重視，尤其實踐教學，一直備受學生歡迎，如果運用得當，能充分激發(fā)學生學習興趣，調(diào)動學生的自主學習能力，提高教學效果，因此，在課時安排上實踐教學與理論課并重甚至超過了理論課時。
2 重視四診基本技能訓練
中醫(yī)是實踐性很強的學科，只有臨床實踐才是學習掌握中醫(yī)的最佳途徑，四診具有很強的實踐性，也是辨證論治的重要手段，每個學習中醫(yī)的學生都應(yīng)該掌握四診的基本功，必須加強見習課堂四診基本技能訓練，尤其重視中醫(yī)問診、舌診和脈診訓練。問診時應(yīng)有目的地圍繞患者主訴重點詢問，突出主要癥狀、體征，兼顧次要癥狀，了解病情發(fā)展及診治經(jīng)過，此外要配合中醫(yī)的“十問”歌，突出中醫(yī)特色，訓練學生時可以讓學生模擬醫(yī)者向由教師或其他學生扮演的患者詢問病情，然后讓學生將問診獲得的相關(guān)資料用中醫(yī)術(shù)語口頭或書面表達出來。舌診時，帶教老師先講述望舌的基本方法和注意事項，接著示范如何望舌質(zhì)、舌苔及舌底脈絡(luò)，可以結(jié)合舌診教學視頻、多種舌診圖片進行示教，然后讓學生相互進行舌診實踐，達到熟練自如；脈診時，教師給學生示范脈診的基本方法，之后組織學生分組進行脈診實踐，教師給予技術(shù)指導，通過實際診脈，讓學生體會脈診指法的正確運用和正常脈象的特征，并初步體會浮、沉、遲、數(shù)、虛、實、弦、滑等常見脈象的特征，避免“心中了了，指下難明”的情況。
3 合理安排臨床見習帶教
四診基本技能掌握后，下一步就是深入臨床，見習病例。學習四診的目的是了解中醫(yī)診斷疾病的基本方法，掌握望舌、診脈、中醫(yī)問診、聞診等基本技能，因此，見習帶教教師在課前要精心選好適當?shù)膸Ы滩±?，?yīng)選擇一些病史、體征較為典型的、具有特征性舌象、脈象特點的較單純的病例對學生進行四診訓練，一則有利于學生掌握四診技巧并應(yīng)用于臨床；二則可以激發(fā)學生對病例分析的熱情。此外，帶教老師事先要與見習病人進行溝通，讓其積極配合學生的見習操作。見習時，老師先全面示教一個病例，現(xiàn)場對病人進行望、聞、問、切四診，之后將見習學生分為每4～6人一組，各組獨自臨證見習1～2個典型病例，讓學生進行望、聞、問、切四診技能操作并收集臨床資料，之后由學生整理資料并進行小組內(nèi)討論，各組指定學生代表向大家匯報完整病例資料及四診結(jié)果，學生可以圍繞匯報的病例提出疑問或闡述自己的看法，最后由帶教老師主導對各組病例進行糾錯補遺、總結(jié)點評并解答疑難。
4 教學手段靈活多變，導入多種教學方法
4.1 充分利用多媒體技術(shù)
我們現(xiàn)在全部課堂講授均采用多媒體 PPT課件演示，將文字、圖片、動畫、聲音等有機組合，使短短的課時能夠容納更豐富的內(nèi)容，讓學生能直觀地了解望、聞、問、切四診的診病特點。如望診中的望神、望色、望形態(tài)以及望舌等內(nèi)容通過視頻、圖片的展示非常清楚、生動；抽象的脈診則通過視頻輔助教學再結(jié)合現(xiàn)代脈診儀圖譜示教，使學生對臨床常見脈象的感知能力得以提高。通過多媒體技術(shù)將單調(diào)、乏味的課堂理論知識生動地體現(xiàn)在聲音、影像、動畫及圖片中，使四診的抽象概念、復雜過程以及臨床形態(tài)特點簡單化、形象化、直觀化，從而為學生營造一個良好的學習環(huán)境，最大限度地調(diào)動學生的參與意識，激發(fā)學生的學習興趣，大大提高了教學效果和教學質(zhì)量。
4.2 導入先進的教學方法
傳統(tǒng)“灌注式、填鴨式”的講授法，相對枯燥乏味，不能激起學生的學習興趣。我們在四診教學過程中積極導入先進的教學方法，如多元互動教學法[1]，將提問式、啟發(fā)式、討論式、案例式、歸納式、聯(lián)系式等多種教學方法綜合運用，明顯提高了學生的學習積極性、主動性，有助于學生探究精神與創(chuàng)新精神的培養(yǎng)及自主學習能力與實踐能力的提高，有利于學生素質(zhì)的全面發(fā)展，并能促使教師的職業(yè)素質(zhì)和能力獲得改善，促進了教學質(zhì)量的提高，收到了良好的教學效果。
4.3 充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺
信息化時代的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為師生課堂之外的交流創(chuàng)造了極佳條件，網(wǎng)絡(luò)教學成為課堂和臨床實踐教學之外的重要平臺。我們的老師和帶教的學生班組建立了QQ群聯(lián)系，在網(wǎng)上與學生交流互動，幫助學生解決學習中的疑難困惑，指導學生在網(wǎng)絡(luò)上搜尋有價值的四診學習資料，把豐富的教學圖片、圖譜、動畫、教學錄像等學習資料放到網(wǎng)上共享，擴大了西醫(yī)院校中醫(yī)的影響力。
5 將現(xiàn)代中醫(yī)診斷研究成果引入課堂
當前中醫(yī)四診的客觀化研究不斷深入，取得了不少研究成果，以舌診為例，傳統(tǒng)中醫(yī)認為舌苔的厚薄反映病邪的深淺和輕重，苔薄者邪氣在表而病情輕淺，苔厚者邪氣深入而病情較重。現(xiàn)代研究認為健康人正常薄白苔由絲狀分化的角化樹與填充其間的脫落上皮細胞、唾液、細菌、食物碎屑、滲出的白細胞等組成。厚苔的形成與舌上皮增殖加速、細胞退化延遲、剝脫減慢等密切相關(guān)。而剝苔是由于體內(nèi)各種原因?qū)е律嗌掀そ琴|(zhì)化過程發(fā)生障礙，缺乏次級以及表面細胞黏著力減低而形成的一種特殊舌象。研究表明在病理條件下，口腔細菌過度繁殖，造成酸性環(huán)境，致細胞間的黏著力增強，阻礙了角化上皮細胞的正常脫落，故舌苔增厚；酸度增加到一定水平，還會同時影響舌上皮血液供應(yīng)，致使舌上皮細胞營養(yǎng)代謝障礙，細胞角化受阻，從而過早變性、壞死，導致舌苔剝落。在教學中通過適時導入四診客觀化研究成果，可以增加學生的學習興趣，加深對授課內(nèi)容的認同和理解。此外，還能幫助學生了解中醫(yī)四診科研的基本思路與方法，學習中醫(yī)文獻的檢索方法，關(guān)注醫(yī)學研究動態(tài)，培養(yǎng)科研能力，為今后從事科研工作奠定初步基礎(chǔ)，有利于培養(yǎng)出醫(yī)療、科研素質(zhì)兼?zhèn)涞母呒夅t(yī)學人才。
6 結(jié)語
西醫(yī)院校的中醫(yī)學教學是培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學生不可或缺的環(huán)節(jié)，現(xiàn)代高等醫(yī)學院校的中醫(yī)學教學模式在不斷改革和創(chuàng)新，要求構(gòu)建和完善能培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思維與實踐能力的教學新模式。我們對中醫(yī)四診教學模式的探索，為西醫(yī)院校的中醫(yī)教學提供了一些有益的思路，將來還需要在教學實踐中不斷進行探索和改進。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 《中醫(yī)學四診》； FLASH
《中醫(yī)學》在醫(yī)學本科教育中的地位不容忽視?，F(xiàn)代的醫(yī)學教育需要《中醫(yī)學》教學手段的多元化。我們用FLASH等技術(shù)完成了《中醫(yī)學四診》的CAL課件，并已啟用，除了用活動控鍵大量插入臨床典型病例照片、錄像外，在舌診原理、診脈指法、脈象等教學難度大的章節(jié)中運用FLASH動畫解析，收到了良好的效果。
1 FLASH技術(shù)在《中醫(yī)學四診》教學中的價值
按教育部要求，西醫(yī)院校的本科教學中《中醫(yī)學》占3.5個學分，每屆授課達50～70學時，是一門重要的專業(yè)考試必修課。《中醫(yī)學》從整體理論出發(fā)，強調(diào)辨證施治，與現(xiàn)代醫(yī)學有完全不同的理論體系和思維方式，學習《中醫(yī)學》，可以完善學生的認知，有益于學生利用中、西醫(yī)的長處創(chuàng)造出新的醫(yī)學成就。
傳承二千多年的中醫(yī)學，由于其理論抽象和深奧，現(xiàn)代教學技術(shù)開展得較為困難，目前仍處于摸索之中。傳統(tǒng)的課堂教學難以使之形象化、多元化；中醫(yī)學又是一門經(jīng)驗醫(yī)學，各個老師的經(jīng)驗不同，其認知也有差別，教學中又往往難以標準化。所以中醫(yī)學教學迫切需要恰當?shù)剡\用多媒體手段，使之在保留傳統(tǒng)教學特色的基礎(chǔ)上進一步現(xiàn)代化、標準化。在臨床，《中醫(yī)學》以“四診”為診察疾病的基本手段，是中醫(yī)辨證論治的第一手資料，學生需要直觀、形象、標準化的教學來打好扎實的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)；但所給的課時少，內(nèi)容多，臨床見習短暫，如何精煉、清晰、突出重點地講好《中醫(yī)學四診》，是我們一直在探索的問題。
常用的Microsoft Powerpoint制作的課件，也可插入使用一些圖表、示意圖、照片，甚至鏈接一段視頻，雖然在一定程度上較板書或文檔直觀了不少，但照片是某一瞬間的形態(tài)反映，不能反映事物變化的全過程，而錄像只能以一定的速度播放或暫停，無論是交互性還是清晰度其效果均較差，而且對一些難以直接拍攝的、抽象的、活體內(nèi)的或一些隱私內(nèi)容的知識點就無法實現(xiàn)拍攝。我們試用Macromedia FLASH技術(shù)制作了《中醫(yī)學四診》課件，收到了良好的教學效果。
FLASH是美國Macromedia公司開發(fā)的矢量圖形編輯和交互式動畫制作專業(yè)軟件，具有矢量描述、數(shù)據(jù)量小、播放流暢等特點，不僅具有“演示”功能，還可以“操作”［1］，支持多種圖象和文件格式或插圖播放形式，利用FLASH軟件制作的課件可實現(xiàn)逼真的動畫效果；且可利用FLASH內(nèi)建的Action Script交互功能，可以控制、調(diào)用不同的圖像動畫文件。
2 運用FLASH制作《中醫(yī)學四診》動畫課件舉偶
2.1 用于舌診原理的講解舌診原理主要要講解通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將舌與人體內(nèi)臟、氣血津液密切相連，舌苔的變化是人體內(nèi)臟變化的一面鏡子。我們用經(jīng)絡(luò)立體模型演示了人體內(nèi)臟通過經(jīng)絡(luò)和舌的密切聯(lián)系。為了使整個圖像清晰逼真，我們用數(shù)碼相機分別不同角度拍攝了大量的人體經(jīng)絡(luò)立體模型照片，將這些存于數(shù)碼相機的圖形文件， 導入Picture Manager軟件進行圖像處理，再使用flash8軟件自帶的動作腳本功能，根據(jù)我們實際的教學需要設(shè)置好大小、背景、幀頻、等，反復調(diào)試其全局函數(shù)和屬性，制成了一個能演示經(jīng)絡(luò)體內(nèi)外動態(tài)走向的、并連續(xù)作365°旋轉(zhuǎn)的經(jīng)絡(luò)立體模型動畫，可以反復循環(huán)演示，讓學生們直觀地感受到了全身的經(jīng)絡(luò)溝通著人體內(nèi)外、上下，把人連接成一個整體，尤其是心、脾、肝、腎、肺等重要臟器與舌的關(guān)系能一目了然，這較以往之口頭講解或用模型、示意圖等更直觀生動。
2.2 用于脈診指法的講解脈診指法是診脈正確與否的關(guān)鍵，技術(shù)性高，課堂上口頭講解或圖片都無法顯示它的全過程和細節(jié)之處，而用學生演示則教室大，學生多，看不清，所以一直是課堂教學中存在的問題。
我們應(yīng)用數(shù)碼照相讓經(jīng)驗豐富的醫(yī)生拍攝診脈的分解動作，除、姿勢、時間、呼吸等要求外，指法包括：中指定關(guān)、食指定寸、無名指定尺、調(diào)節(jié)布指、舉、 按、尋（推）、單按等，用FLASH合成動畫電影，同步播放各步驟動作名稱、要領(lǐng)，循環(huán)播放，反復演示，使同學們一目了然，條理清楚，易學易練。
2.3 用于正常脈和病理脈象的講解晉代王叔和在《脈經(jīng)》中曰：“脈理精微，其體難辨，在心易了，指下難明?！闭f明了脈診是復雜的，掌握是比較困難的。脈搏位于皮肉之下，不能直觀，個體差異也大，要依靠醫(yī)者手指的靈敏觸覺，長久、反復地體驗、琢磨，才能獲得“心悟”。歷代醫(yī)家為了便于使后人掌握，在脈診的形象化方面也用了不少方法：有宋代《圖注脈訣》的脈象圖；上世紀中《脈學闡微》中西結(jié)合改良脈象圖；《脈法》脈象圖；上世紀末用脈象儀描取脈電波，但均不盡人意。
我們綜合上述脈象的特點，用FLASH描繪了教材所列常見脈象的示意動畫，以四條橫線劃分三層空間，分別代表診脈浮取、中取、沉取的位置；用脈道的寬度和脈道內(nèi)血色的深淺代表脈搏的力度；脈道曲線的圓潤度或曲線表面光滑度表示脈搏的流利度和緊張度；每個單元（一息），脈搏的搏動頻率數(shù)和間歇期長短表示節(jié)率快慢或節(jié)律是否整齊，利用FLASH功能，我們把脈搏的頻率或節(jié)律調(diào)整到與臨床實際病例基本相似。示意動畫與實際的脈象可能還有一定的差距，但較之以往能夠比較切合地動態(tài)地體現(xiàn)出了中醫(yī)脈象的諸要素，給學生演示后反應(yīng)良好。
3 運用FLASH技術(shù)制作《中醫(yī)學》課件的體會
中醫(yī)學雖然是一門以邏輯思維為主的學科，但在教學中我們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學的某些章節(jié)如“四診”“中藥炮制與鑒別”“經(jīng)絡(luò)與針灸法”等卻是具備了形象思維的特性，關(guān)鍵是如何正確、恰當?shù)赜羞x擇性地利用多媒體形式來體現(xiàn)，而不要牽強附會，生搬硬套，將生命過程人為地簡單化，或使人體內(nèi)各種生理病理反應(yīng)“失真”［2］，中醫(yī)學多媒體教學改革的研究是一個系統(tǒng)工程，需要在實踐中不斷地摸索、提高和完善。
參考文獻
