時間：2023-07-21 16:50:16
序論：在您撰寫中醫(yī)學基礎辯證時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
急性白血病患者多因貧血、發(fā)熱或皮膚黏膜出血等癥狀就診，其中半數(shù)以上以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，發(fā)生率較高?；熓侵委煱籽〉氖走x方法，但因化療導致骨髓抑制、粒細胞減少，極易發(fā)生感染而發(fā)熱。所以及時、正確地控制發(fā)熱，對于急性白血病治療的能否順利進行、療效的高低及患者的生存質(zhì)量，起到不可忽視的重要作用。發(fā)熱的病因多樣，這在急性白血病發(fā)熱中得到突出的驗證，就其發(fā)熱的病機探討、確定相應的治療原則及調(diào)護、預防，日益受到中醫(yī)界血液病學者的關注。根據(jù)筆者的臨床體會，作一探討。
1 辨證
急性白血病的發(fā)生有內(nèi)外之分，究其病因，“正氣虧虛”為其內(nèi)因，“邪毒內(nèi)蘊”為其外因，即致病因素。急性白血病發(fā)熱與此內(nèi)外二因有著密切關系，主要體現(xiàn)在3個方面：①內(nèi)傷發(fā)熱；②癌瘤發(fā)熱；③感邪發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱與癌瘤發(fā)熱均屬非感染性發(fā)熱范疇，感邪發(fā)熱為感染性發(fā)熱。三者均以正氣虧虛、邪毒內(nèi)蘊為基礎。其病因病機探討如下。
1.1 內(nèi)傷發(fā)熱
內(nèi)傷發(fā)熱主因白血病患者素有正氣不足，邪毒內(nèi)蘊，傷營血，損骨髓，骨髓瘀滯，新血難生，日久即氣血漸虧，氣陰兩虛。氣虛，陰火內(nèi)生，為氣虛發(fā)熱，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈乏力、氣短懶言、易自汗、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細弱；血本屬陰，陰血不足，無以斂陽，為血虛發(fā)熱，表現(xiàn)為低熱、倦怠乏力、頭暈、心悸、面色蒼白、唇甲色淡、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細弱；陰虛則陽盛，水不制火，陽熱亢盛，為陰虛發(fā)熱，表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱、五心煩熱、失眠多夢、顴紅、盜汗、口干、便結(jié)、尿黃而少、舌質(zhì)干紅、有裂紋、苔少或無、脈細數(shù)。
發(fā)病過程中血虛與陰虛常常同時并見，為陰血不足，表現(xiàn)為陰虛、血虛癥狀同時出現(xiàn)；氣虛與陰虛并見，為氣陰兩虛，表現(xiàn)為氣虛、陰虛癥狀同時出現(xiàn)。
1.2 癌瘤發(fā)熱
主因邪毒瘀滯，阻滯經(jīng)絡，氣血運行不暢，壅遏不通，郁而化熱；或因邪毒侵襲機體，正邪抗爭而發(fā)熱。二者日久必傷正氣，正氣虛弱，邪毒又可乘虛而入，形成惡性循環(huán)?；虻蜔峄蚋邿幔缘蜔岫嘁?，午后或夜間發(fā)熱，可同時伴有周身疼痛，瘀點、瘀斑，面黯，舌紫黯，有瘀點，脈澀。
1.3 感邪發(fā)熱
感邪發(fā)熱亦基于“虛”字，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。白血病患者體內(nèi)邪毒瘀滯，氣血漸弱，正氣更虛。緩解后患者因定期化療，化療藥亦屬火熱之品，傷耗氣陰，正氣亦虛。正氣不足，必有衛(wèi)表不固，熱毒乘虛而入，首當其沖，侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)表失和，則出現(xiàn)表證，或表熱或表寒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、周身酸楚不適。表熱則伴汗出、咽干、乳蛾紅腫、口渴、舌質(zhì)邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)等；表寒則伴無汗、不渴、舌淡紅、苔白、脈浮緊。若未及時治療，或邪毒迅猛，熱毒深入，由表及里，犯肺則熱毒內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，進而熱壅血瘀，發(fā)為肺癰，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯吐膿痰、膿血、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)等；如夾濕蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利，則發(fā)淋證，出現(xiàn)小便頻數(shù)、短澀、滴瀝刺痛、小腹拘急疼痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等；侵犯腸胃，傳化失常，或胃氣上逆，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐，或發(fā)泄瀉，出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等；若熱毒化火，侵及營血，為重癥危候，持續(xù)高熱不退，此時既耗傷真陰而耗血，出現(xiàn)貧血加重，又迫血妄行，不循常道而動血，出現(xiàn)皮膚黏膜出血，亦能動風而抽搐、驚厥。
2 治療原則
白血病之發(fā)熱，與虛、邪、毒、熱、瘀、濕密切相關，常常相互影響，共同為病。治療上，因其發(fā)熱病機不同，治法亦有不同。但總的治則離不開驅(qū)邪、扶正，攻補兼施，虛則補之、熱者清之、瘀則通之、濕則化之，使邪祛不傷正，扶正不留邪，各據(jù)其輕重而變通主次。因“邪毒”為白血病的基本致病因素，邪毒不除，正氣難復，故在治療發(fā)熱同時，應酌情兼顧驅(qū)除邪毒，邪毒漸清，正氣自復，在治療發(fā)熱中，可起到事倍功半的作用；反之，若至白血病晚期，邪毒肆虐，正氣虛極，此時熱毒深入營血而發(fā)熱，則病情難以控制而危重。
轉(zhuǎn)貼于
2.1 驅(qū)除邪毒、扶助正氣
內(nèi)傷發(fā)熱、癌瘤發(fā)熱與感邪發(fā)熱，因其發(fā)病機理不同，治法亦有不同。內(nèi)傷發(fā)熱為邪毒內(nèi)蘊，正氣不足，氣、血、陰虛所致，其治療基于驅(qū)除邪毒、扶助正氣。氣虛發(fā)熱應以益氣為主，如補中益氣湯；血虛發(fā)熱則以滋養(yǎng)陰血為主，如歸脾湯、四物湯等；陰虛發(fā)熱宜滋陰清熱，如清骨散、青蒿鱉甲湯等；若氣陰兩虛，則需益氣養(yǎng)陰清熱。
2.2 驅(qū)除邪毒、活血化瘀
癌瘤為邪毒瘀滯而致，癌瘤發(fā)熱則以驅(qū)除邪毒、活血化瘀為主要治法，邪毒祛除，發(fā)熱自消。可予活血逐瘀湯等加減。
2.3 清熱解毒、顧護正氣
感邪發(fā)熱為正氣不足、熱毒熾盛所致，故在顧護正氣基礎上，據(jù)熱毒輕、重、深、淺遣方用藥。如表證發(fā)熱，病情尚屬輕微，宜解表達邪，及時控制病情發(fā)展，表熱證需辛涼解表，予銀翹散之類；表寒證需辛溫解表，予荊防敗毒散之類。若直入氣分，或由表入里，熱毒犯肺，則兼清肅肺氣、化瘀排膿，如白虎湯、清肺湯、加味桔梗湯等；侵及下焦，應兼清利濕熱，如八正散等；入腸胃者，則在顧護腸胃同時，屬寒者可予藿香正氣散，屬濕熱者可予葛根芩連湯等。
“中風”歷代醫(yī)學稱為“四大難證”之一。隨著物質(zhì)生活的不斷豐富，飲食不節(jié)，勞逸不當，及環(huán)境影響使“中風”成為目前的高發(fā)病。但是在現(xiàn)階段對中風患者的救治方面大都“出血止血”“梗塞活血”，把中醫(yī)辨證論治的樸素維物主義變?yōu)闄C械主義，此項目的目的是繼承和創(chuàng)新中醫(yī)學，更好地為發(fā)揮中醫(yī)學服務人民，奉獻社會的特色優(yōu)勢。
技術力量：龍川縣麻布崗中心衛(wèi)生院是地處龍川縣北部，是一所技術力量雄厚，醫(yī)療設備先進的二級綜合醫(yī)院。擁有先進的儀器，如經(jīng)顱多普勒、彩超、全自動生化分析儀、X光、CT等。近年來我院深化改革，加強管理，協(xié)調(diào)發(fā)展，特別是成立中醫(yī)科后，有院長和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及相關（中西醫(yī)結(jié)合）人員加強和促進中醫(yī)建設，已完全有能力實施這一項目。
技術來源：沿革于“反治法”和“活血止血”的中醫(yī)學傳統(tǒng)理論。我院成立中醫(yī)科。以“中風”病為攻堅課題，在中醫(yī)辨證論治的基礎上運用活血化瘀藥救治腦出血患者的臨床和實驗，已獲得初步經(jīng)驗并取得確切效果。
技術先進性：針對中風腦出血患者運用活血化瘀藥所具有的抗腦內(nèi)血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。并具有具有快速、敏捷、無創(chuàng)、實惠等特點。從而降低致殘、病死率，大大提高救治康復率。
實施方案
1、堅持以人為本的科學發(fā)展觀。以病人為服務中心，把救治中風腦出血患者的重要責任作為立項的指導思想。
2、堅持中醫(yī)特色，立足中醫(yī)傳統(tǒng)理論的根基，著眼創(chuàng)新發(fā)展。
3、既要繼承中醫(yī)傳統(tǒng)特色，又要尊重現(xiàn)代科學和實驗依據(jù)。既要“四診合參”，也要現(xiàn)代設備的診查。此項目是“綜診合參”，是創(chuàng)新中醫(yī)學辨證法。
4、發(fā)揮人力資源，組織中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)秀人才承擔項目，在管理上有領導負責，主要執(zhí)業(yè)人員承擔常務專項工作。
5、保證本項目的中醫(yī)臨床研究和實驗基金。建設和完善中醫(yī)藥救治腦出血患者的?？撇〈?，設置實驗室，提供現(xiàn)代診療設備。
6、項目計劃在2008年7月至2009年7月進行臨床病例的收集，分組治療，生存質(zhì)量的觀察與評價。2009年8月至2011年7月進行實驗數(shù)據(jù)的處理，資料收集，病人治療隨訪跟蹤，撰寫論文，結(jié)題。
腦出血屬中醫(yī)學的中風病范疇。中醫(yī)學有“瘀血不祛新血不生”之說和“活血止血”之治療法則。腦出血還選用活血化瘀之中藥，近年來在中醫(yī)藥急診探索中，以繼承和創(chuàng)新的思維方法，并取得臨床實踐證明：活血化瘀藥用于腦出血急性期治療取得確切的效果。研究證明：這是因為活血化瘀藥具有抗腦內(nèi)血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。出血必成瘀血，必須祛瘀止血，瘀血除、出血止，病得救治，以突出中醫(yī)特色。解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)，提高腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，增強損傷腦組織對缺氧的耐受性，促進元明之府、神經(jīng)功能恢復，縮小病灶范圍，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與解溶過程，使高凝狀態(tài)上升。改善出血灶局部的微循環(huán)，增強吞噬細胞的作用。促進顱內(nèi)血腫的吸收，降低血壓改善腦損傷部位毛細血管的通透性，減少滲出，降低腦組織含水量，使顱內(nèi)壓下降，調(diào)節(jié)血液流變學指標，控制和防止中風病程中血液高黏滯綜合征的發(fā)生，通過對機體微循量元素的調(diào)節(jié)（活血化瘀中藥多富含銅、鋅、錳等多種微量元素），控制或消除中風病的危險因素，從而改善了顱內(nèi)應激狀態(tài)，使中風癥狀緩解。
在辨證論治的基礎上自擬加減運用“益氣固攝活血湯”，重癥者鼻輸，相對輕者口服，對提高中風的急救成功率和治療康復率都具有重要的意義具體研究開發(fā)內(nèi)容和要重點解決的技術關鍵問題：
研究內(nèi)容
（一）中醫(yī)辨證以活血化瘀藥治療腦出血的臨床研究
1、研究對象的選擇。2、病例納入及排除標準。3、研究的分組。4、觀察指標的確定。5、療效的判定。6、安全性觀察
重點解決的技術線路：
臨床研究方面：1、活血化瘀用藥的時間點。2、臨床研究中病例的選擇即納入及排除標準。3、療效的綜合判斷，結(jié)合安全性指標
項目的特色和創(chuàng)新之處：
目前有關活血化瘀治療腦出血的臨床研究比較散在，未有大樣本的臨床研究，而且對于臨床用藥的時間點也不是很明確。臨床研究結(jié)合實驗研究的文獻報道也比較少。本項目臨床結(jié)合實驗研究，同時選擇不同用藥時間進行對照研究，以尋求最佳用藥時間，并通過實驗研究進一步探討活血化瘀方法治療腦出血的機理。本項目自擬益氣活血固攝湯為主，在根據(jù)病癥的具體證型進行辨證論治基礎上加減運用，救治中風屬腦溢血患者具有獨特的功效。研究不僅要達到省內(nèi)領先地位，而且此項目為我院的攻堅課題，突出中醫(yī)特色。學科經(jīng)濟指標能提高到年增長率11%，經(jīng)濟效益能促進全院多增加六個百分點。更主要是能使大多數(shù)中風腦溢血患者得到及時有效的救治，增進人民安康，提高我院的學術品位和聲譽。都能產(chǎn)生良好的社會經(jīng)濟效益。
（二）采用的方法、技術路線以及工藝流程：
臨床研究方法：
1、病例入選標準：
診斷依據(jù)中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，所有病例符合中風病中經(jīng)絡、中臟腑的診斷；西醫(yī)診斷參照1995年全國第四界腦血管病學術會議修訂的診斷要點，所有病例符合高血壓腦出血診斷，并經(jīng)CT確診。納入標準：發(fā)病48小時內(nèi)入院，有明確的高血壓病史，經(jīng)頭顱CT檢查顱內(nèi)有血腫，出血部位全為幕上，且出血量為中小量，中醫(yī)診斷符合中風病中經(jīng)絡、中臟腑者，出、凝血時間正常，無昏迷（可有嗜睡、意識模糊）的患者均可納入治療觀察對象。 轉(zhuǎn)貼于
2、分組及治療方法：
分為A、B二組，患者均接受西醫(yī)綜合治療，A組、B組并于不同時間給予活血化瘀治療，A組于發(fā)病24-48小時內(nèi)、B組于發(fā)病1周時給予活血化瘀治療。療程30天。
3、觀察指標：
主要觀察二組病例治療前后療效，神經(jīng)功能缺損積分、血腫吸收程度、日常生活活動（ADL）能力、病死率等。
安全性觀察包括治療前后的出凝血時間、三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。
4、療效標準：
療效標準擬定?；局斡荷窠?jīng)功能缺損程度評分減少91%-100%。
顯著進步：神經(jīng)功能缺損程度評分減少46%-90%，病殘程度1-3級。進步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%-45%。無變化：神經(jīng)功能缺損程度評分減少17%以下。惡化：神經(jīng)功能缺損程度評分減少18%以上。死亡：兩組患者在入院后立即進行頭顱CT檢查，分別于4周時進行頭顱CT復查，比較血腫吸收情況。二組治療后3個月、6個月再進行神經(jīng)功能缺損評分。
本課題嚴格按照計劃完成了相應的工作，論證了運用中醫(yī)辨證論治以活血祛瘀方藥救治中風腦出血病人具有抗腦血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。
以中醫(yī)學瘀血不祛新血不生之說和活血止血之治療法則指導下，辨證論治，以突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)救治疑難重病的優(yōu)勢，在中醫(yī)辨證論治的基礎上自擬加減運用“益氣固攝活血湯”，重癥者鼻輸，相對輕者口服。解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)，提高腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，增強損傷腦組織對缺氧的耐受性，促進元明之府和神經(jīng)功能恢復，縮小病灶范圍，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與解溶過程，使高凝狀態(tài)上升。改善出血灶局部的微循環(huán)，增強吞噬細胞的作用。促進顱內(nèi)血腫的吸收，降低血壓改善腦損傷部位毛細血管的通透性，減少滲出、降低腦組織含水量，使顱內(nèi)壓下降，調(diào)節(jié)血液流變學指標，控制和防止中風病程中血液高黏滯綜合征的發(fā)生，通過對機體微循量元素的調(diào)節(jié)（活血化瘀藥中多含銅、鋅、錳等多種微量元素），控制或消除中風病的危險因素，從而改善顱內(nèi)應激狀態(tài)緩解。
關鍵詞：高脂飲食；痰濁證；血瘀證；血脂；血液流變學；家兔
中圖分類號：R285.5 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)10－0946－03
高脂血癥家兔動物模型以往多用于動脈粥樣硬化相關領域的研究，近年來，由于該模型同時存在高血脂和血循環(huán)障礙這兩種病理機制，也被用于中醫(yī)痰濁和血瘀證候的研究。中醫(yī)學認為，證候是對人體運動狀態(tài)和方式的概括和描述，隨時間而動態(tài)變化，即其“動態(tài)時空”的特征。在以往的報道中，只有關于該模型造模末期家兔血脂、血液流變學變化，尚缺少在造模過程中對家兔血脂和血液流變學變化的動態(tài)的觀察。研究表明。血液流變學異常是血瘀證的重要生物學表現(xiàn)，血脂異常與中醫(yī)痰濁也有密切的關系。本實驗擬通過觀察高脂血癥家兔血脂、血液流變學隨高脂飼料喂養(yǎng)時間的延長而發(fā)生的動態(tài)變化及其各指標之間的相關關系，研究痰濁、血瘀證候的動態(tài)演化規(guī)律的生物學基礎。
1 材料與方法
1．1 材料
1．1．1 動物 健康新西蘭家兔21只，雌雄不拘，體重(2.0～3.5)k8，由北京開源兔業(yè)養(yǎng)殖場提供，許可證編號：Scxk(京)2006～0005，動物于安靜環(huán)境下單獨分籠飼養(yǎng)，室溫控制在(23±1)℃的范圍內(nèi)，相對濕度60％，光線自動控制12 h明暗交替變換，給予充足清潔飲水。
1．1．2 試劑 總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)試劑盒，由首都醫(yī)科大學臨床科技中心提供；凝血酶原時間(PT)測定試劑盒，部分凝血活酶時間(APTT)測定試劑盒，凝血酶時間(TT)測定試劑盒，由美德太平洋科學集團提供。聚乙烯吡咯烷酮(polyvinglpyrrolidone，PVP)，配制紅細胞變形液，Sigma公司產(chǎn)品。
1．1．3 儀器 BeckmanCoulterCX4 Pro全自動生化分析儀，美國Beckman公司生產(chǎn)。LBY－N6B全自動清洗血流變儀及微量血漿測試裝置，LBY－BX3紅細胞變形儀，C2000－2高性能血凝儀，由北京普利生儀器有限公司生產(chǎn)。DL－4000B冷凍離心機，由上海安亭科學儀器廠生產(chǎn)。
1．2 方法
1．2．1 動物分組及處理 將21只家兔隨機分為普通飲食組6只，高脂飼料喂養(yǎng)2周、4周、8周組5只。高脂飲食組每只每天早、晚分別給予高脂飼料30 g，待高脂飼料喂完后加普通飼料及少量青菜喂養(yǎng)。高脂飲食飼料配方為1％膽固醇、15％蛋黃粉、5％豬油、79％普通兔飼料。分組及喂養(yǎng)方法見表1。高脂飲食2周組有1只家兔在第2周時意外死亡。8周后自家兔耳中央動脈取血進行指標檢測。
1．2．2 血脂檢測 家兔空腹取血，待血液自凝后，取血清，用全自動生化分析儀測定血清中TC，TG，HDL-C，LDL-C。
1．2．3 血液流變學指標檢測 取血后分別加入肝素抗凝試管，3.8％枸櫞酸鈉抗凝試管。取肝素抗凝血0.8 mL用LBY－N6B全自動清洗血流變儀測定全血黏度；肝素抗凝血離心3000r/min，10 min，取0.2 mL上層液用微量血漿測試裝置測血漿黏度；取肝素抗凝血0.8 mL用LBY－BX3紅細胞變形儀測定紅細胞變形能力；取枸櫞酸鈉抗凝血離心3 000 r/min，15 min，取上層液，按試劑盒說明書用C2000－2高性能血凝儀測定纖維蛋白原含量(FIB)、PT、APTT、TT等各項指標。
1．3 統(tǒng)計學處理 實驗數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示，單因素方差分析比較組間差異，Pearson法分析相關關系。
2 結(jié) 果
2．1 高脂飲食對各組家兔血脂水平的影響 與普通飲食組比較，高脂飲食2周組、4周、8周家兔的TC水平顯著增高，達(15～17)倍；高脂飲食2周組家兔的血清LDL－C升高達40倍，8周組升高54倍，說明高脂飲食使家兔血清TC水平、LDL－C在短期內(nèi)迅速增加到很高水平。高脂飲食2周和4周組家兔血清HDL－C水平顯著升高，8周組HDL－C水平進一步增高。高脂飲食2周、4周組家兔血清TG升高40％左右，與普通飲食組比較差異無統(tǒng)計學意義，8周組家兔TG水平升高4倍，表明高脂飲食對家兔血清TG影響比較緩慢。詳見表2。
2．2 高脂飲食對家兔血液流變學的影響 與普通飲食組比較，高脂飲食2周、4周、8周組家兔血漿黏度顯著升高，表明高脂飲食在短期內(nèi)可影響家兔血漿黏度，并隨喂養(yǎng)時間增長持續(xù)升高。全血黏度的變化有波動，在低切、高切變率狀態(tài)下，高脂飲食2周組全血黏度呈升高趨勢，隨后又有降低趨勢，但各組與普通飲食組比較均無統(tǒng)計學意義。與普通飲食組比較，高脂飲食2周、4周、8周組家兔高、中、低切變率下紅細胞變形指數(shù)均顯著降低，表明高脂飲食對紅細胞變形性的影響較大。與普通飲食組比較，高脂飲食2周、4周、8周組家兔TT顯著降低，APTT在高脂飲食4周組明顯降低，PT隨高脂飼料喂養(yǎng)時間延長有降低趨勢。
2．3 高脂飲食家兔血脂與血液流變學變化的相關性分析 用Pearson法進行分析，結(jié)果顯示，TC和LDL－C與血漿黏度呈正相關，與紅細胞變形性及TT呈顯著負相關。TG與血漿黏度呈
正相關，與紅細胞變形性呈負相關。HDL－C與高切變率下的全血黏度，血漿黏度呈正相關，與紅細胞變形性APTT呈負相關。提示TC，LDL－C，7G和FIDL－C的升高均可導致血漿黏度增高，紅細胞變形性降低；TC，LDL－C，HDL－C可能導致血液纖溶活性降低。
3 討 論
以往的高脂血癥家兔動物模型研究中，大多只關注造模末期家兔血脂、血液流變學變化，尚缺少在造模過程中對家兔血脂和血液流變學變化的動態(tài)觀察。本實驗通過對2周、4周、8周高脂血癥家兔造模過程中的血脂、血液流變學的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)其各指標都有不同的變化特點，并且有一定的相關關系。這些發(fā)現(xiàn)對探討中醫(yī)的痰濁與血瘀證的相關關系的生物學基礎提供了有意義的資料。
本實驗中，家兔血清TC，LDL－C在高脂飲食2周即呈顯著性升高，TG增高較為緩慢，在高脂飲食8周時增高才出現(xiàn)顯著性差異。表明家兔對高脂飼料敏感性高，血漿中TC濃度升高迅速，但TG增高較緩，推測這可能是由于家兔對膽固醇易吸收而代謝較慢，而對TG正相反?，F(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合研究發(fā)現(xiàn)，痰濁證病人的血清TC，TG，LDL-C含量明顯高于非痰濁組病人和正常人，認為血脂水平與痰濁密切相關，血清TC，TG，LDL－C含量升高可以作為痰濁證微觀辨證及判別治療痰濁證藥物療效和病程進展的微觀指標。
目前，我國大多數(shù)醫(yī)學院校沿用“以學科為中心”的傳統(tǒng)教學模式，其特點是強調(diào)知識的系統(tǒng)性、完整性和獨立性。但隨著人類社會的發(fā)展進步，醫(yī)學知識的不斷更新、拓展，學科間知識的交叉越來越明顯，傳統(tǒng)教學模式的諸多弊端逐漸凸顯出來，如學科間知識的重復、銜接欠妥，人為地割裂完整的知識體系；基礎知識與臨床實踐嚴重脫節(jié)；教學方法以教師灌輸為主，學生學習的積極性不高，達不到培養(yǎng)學生綜合能力的目標等。現(xiàn)今社會，人們對健康的需求快速增長，疾病防控形勢日趨嚴峻，運用切實可行的醫(yī)學教學模式，培養(yǎng)適應社會需求、高素質(zhì)的醫(yī)務人員，已是迫在眉睫。
高職臨床醫(yī)學學制為三年（包括臨床實習），在校學習醫(yī)學基礎課、臨床專業(yè)課的時間只有兩年，如何在有限的學時內(nèi)更好地完成教學任務，讓學生學到醫(yī)學理論知識的精華，培養(yǎng)自主學習、獨立解決實際問題的能力，是擺在每位高職臨床醫(yī)學教育工作者面前亟待解決且必須解決好的課題。
PBL（problem-based learning）由美國神經(jīng)病學教授Barrow在1969年提出，是目前公認的最好的互動式教學方法之一，突出特點是以學生的自主學習為中心，有利于教師構(gòu)建完整的知識體系，而非單純的傳授或進行面對面的傳達。以小組為基礎的PBL，便于學生與學生、學生與教師的交流，能更有效地提高學生人際溝通能力和團隊協(xié)作技巧。學生作為知識研究的參與者，可以充分體會到通過努力運用所學理論知識解決臨床實際問題的喜悅，更加享受學習過程，學習的積極性會不斷提高。該教學方式成功實施的關鍵因素，是PBL案例的設計與編寫。在我院推行基礎醫(yī)學課程整合中PBL教學應用的基礎上，本文以消化系統(tǒng)為例，淺談基礎醫(yī)學整合課程PBL教學案例的設計與編寫。
一、PBL教學案例的設計
（一）設計原則
案例是PBL教學的關鍵載體。案例選擇的恰當與否，是PBL教學成功與否的必備條件。
1.符合教學目標的要求。設計案例的最終目的是為了完成教學目標，使學生掌握基礎理論知識，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力，提高適應社會需求的綜合素質(zhì)。案例可以是真實的臨床病例，也可在此基礎上進行加工改造，但要緊扣基礎醫(yī)學專業(yè)課程教學大?V，讓學生通過對案例的分析，順利完成理論知識的學習，并能有效地進行理論與臨床實踐的自然銜接。
2.貼近學生的實際生活。呈現(xiàn)社會熱點，興趣是最好的老師，選取學生身邊熟悉并感興趣的事件，激發(fā)他們的求知欲。例如，現(xiàn)在社會減肥成為了一種時尚。愛美女性小麗為了身材苗條，追求盛行的骨感美，進行節(jié)食，每日一餐，餓了就喝水，堅持一段時期后，體重確實下降了，但同時她在極度饑餓時會有心慌、頭暈、腿沒勁發(fā)軟的癥狀，最后甚至出現(xiàn)昏迷。為什么節(jié)食會使體重下降？為什么過度節(jié)食又對機體造成傷害？正確的減肥方法有哪些？學生對此非常感興趣，好奇心一下子就會被激發(fā)出來，滿懷解決這些問題的激情，愉快地學習食物在機體內(nèi)正常的消化、吸收與調(diào)節(jié)過程，學習節(jié)食時血糖、脂類、蛋白質(zhì)三者間的代謝聯(lián)系，實現(xiàn)理論知識與生活實際的結(jié)合，了解保證身體健康的減肥方法。這有利于培養(yǎng)學生應用所學理論知識解決實際問題的能力。
3.循序漸進。設計案例問題要注意與所學知識的有效銜接。我院臨床醫(yī)學專業(yè)招收的是高中畢業(yè)生，錄取分數(shù)普遍較低，總體上基礎薄弱，認知能力偏低。設計案例時，引入的問題要符合學生認知規(guī)律，由淺入深，使他們在已有知識層面通過查閱資料、小組間討論、歸納總結(jié)等過程，逐一解決問題，抽絲剝繭式地達到知識的延伸和升華，同時使學生享受到親自獲得勞動成果的快樂，增強“我能行”的自信心。循序漸進的問題，可以調(diào)動學生的思維，使其躍躍欲試，自主探求知識。例如，患者男，37歲，以“規(guī)律性上腹痛兩年，加重一周”為訴入院，查體結(jié)果為上腹部劍突下偏左有壓痛，胃鏡檢查提示“胃竇部潰瘍”。經(jīng)給予甲氰咪胍等制酸劑和氫氧化鋁凝膠等胃粘膜保護劑治療，癥狀逐漸緩解，6周后復查胃鏡見潰瘍已愈合。可就此病例提出問題，如介紹胃的組織定位及結(jié)構(gòu)特點；胃潰瘍愈合過程中有哪些組織再生，哪些組織的再生屬完全再生，哪些是不完全再生；簡述用于治療藥物的作用機制和給藥依據(jù)。通過親自參與、小組成員間的通力合作，問題就會迎刃而解，在此過程中，學生也會深深地體會到應用所學知識解決實際問題的成就感，體會到學習的樂趣，大大調(diào)動自主學習的積極性。
（二）設計方法：資深教師、臨床醫(yī)生、高年級學生共同參與
我院基礎醫(yī)學整合的相關學科教研室會抽調(diào)資深教師對本學科在消化系統(tǒng)涉及的教學內(nèi)容和重難點、教學目標進行整理，匯總后收集針對性強的典型案例，如胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、黃疸、脂肪肝、肝硬化、肝性腦病等，邀請與我院合作的醫(yī)院臨床醫(yī)生參與討論，重點突出病例的病癥、診斷及治療方法。案例確定后，分發(fā)給高年級在校生和臨床實習生分組討論，結(jié)合理論和臨床提出多組問題。教師和臨床醫(yī)生再經(jīng)篩選歸納后，整理成完整的教學案例。例如，肝是人體的最大腺體，是消化系統(tǒng)的主要器官，在各種物質(zhì)的消化、吸收和排泄中，都發(fā)揮著主要作用，被譽為“物質(zhì)代謝中樞”和“人體化工廠”。因此，學生要掌握肝臟的組織定位、結(jié)構(gòu)特點、在生物氧化和生物轉(zhuǎn)化中的作用、出現(xiàn)代謝異常時的病理特征、各種診斷指標等。由于人們的生活水平提高了，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化，肝臟疾病在臨床中很常見，如肝炎、肝硬化、肝癌、肝性腦病等。
二、PBL教學案例的編寫
其實，中醫(yī)單純的辯證論治是不能真實地反應中醫(yī)學的本質(zhì)。那么當我們?nèi)フf中醫(yī)學的特征時，首先要明確是相對誰而言。凡說特征的時候，首先要搞清楚其共性的東西。很明顯，我們講中醫(yī)學的特征，是相對西醫(yī)學而言，辨證論治是我們的特色，但前提是辨病論治是二者的共有。但現(xiàn)在我們只講異，不求同，甚至于揚言中西醫(yī)無法結(jié)合，是一葉障目不見泰山。辨病論治不是西醫(yī)的專利，也是中醫(yī)學的最基本特征之一。
1 從中醫(yī)學的發(fā)展史，看辯病證治的重要性
1.1 中醫(yī)學雖以“辯證論治”為診療特點，但臨床上從來就存在著“辯病施治”的方法。特別是在中醫(yī)學理論體系構(gòu)建之初，證候的概念尚未從疾病中分化出來，就是以“病”作為辯析目標的，治療也就依據(jù)病來施行。如《內(nèi)經(jīng)》13方基本上是以病作為治療靶點的；《神農(nóng)本草經(jīng)》、《諸病源候論》等著作也多以具體疾病作為治療目標，如以“常山截瘧”、“黃連治痢”等。即便在近代，中醫(yī)學在注重“辯證論治”的同時，也仍在運用辯病思維。如對肺癆、肺癰、腸癰、濕疹、瘧疾、麻疹、水痘、天花、蛔蟲、絳蟲病等的防治，主要是基于辯病的思維。因此，中醫(yī)學的辯病思維與辯證思維是同時存在的，交織在一起而綜合運用的[1]。
1.2 中醫(yī)學從誕生便開始了辨病與辯證的結(jié)合。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里這種現(xiàn)象比比皆是。它往往是先定病，然后再辯證。比如《咳論篇》、《痿論篇》等章，都是先說這種病，然后再去辯證。之后，在《傷寒雜病論》、《諸病源候論》等書，無不先言某病，再言某癥，病、癥、脈、證合參而治。以《金匱要略》各篇之題最能說明，如《百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》，百合病、狐惑病、陰陽毒都是病名。
1.3 中醫(yī)辨病論治在之后的發(fā)展過程當中從未終止。茲舉倆例最能說明。其一，清初溫病大家余師愚在其《疫疹一得》書中，僅論及清瘟敗毒飲一個方子，以一方治一病，藥即中病，鮮有罔效，典型辨病而治，其重復性不言而喻。其二，清初臨床大家程國彭，在其《醫(yī)學心悟》一書中，運用大量篇幅講述如何辯證傷寒。在太陽經(jīng)癥條下，直言麻黃湯與桂枝湯辯證之繁瑣，療效之有限，辯證少有失誤則災害險生。乃自創(chuàng)加味香蘇散一方，說：今以此方代前二方（指麻黃湯、桂枝湯）之用，藥穩(wěn)而效，亦醫(yī)門之良法也。不論冬月正傷寒，及春、夏、秋三時感冒，皆可取效。其也是實現(xiàn)了從辯證論治到辨病論治的一次飛躍。這是中醫(yī)走循證醫(yī)學道路的肇始。
1.4 又如中醫(yī)在與疾病“非典”的抗爭中，充分發(fā)揮了辯證論治的優(yōu)勢，取得了巨大的成績，其意義不僅僅在于證明了辯證論治的優(yōu)越，而在于對“非典”疾病的認知隨著辯證論治的進程而不斷深化，這同時也是“辯病”的認知過程。我們采用兩種方法相結(jié)合，我們的認知就愈趨深刻，我們的治療就更趨完善。
2 辯病用藥的優(yōu)勢
2.1 在辯病用藥方面，每一種疾病都有其獨特的病理特點。因此，每一種疾病也意味其基本的治療原則或治療大法。除證選用不同的藥物外，頭痛可適當?shù)嘏浜蠎么ㄜ骸总频戎雇此幬?；癃閉病按照“六腑以通為用”的原則，應著于通利為主；遺尿應按照“固攝止遺”的原則去配伍組方。如腸癰一般可用大黃牡丹湯治之；如肺癆雖有肺陰虧損、陰虛火旺、氣陰耗損等不同病證，但感染癆蟲是其共同病因，補虛殺蟲是治療肺癆的根本原則，在抗癆殺蟲的基礎上再結(jié)合辯證，分別予以滋陰潤肺、滋陰降火、益氣養(yǎng)陰諸法，辯病與辯證相結(jié)合，才能取得較好的治療效果。
2.2 在臟腑辯證中：肺系病證主要按肺氣失于宣發(fā)肅降之病機特點進行辯證論治，還要結(jié)合肺系病的特點辯病用藥，以復肺主氣、司呼吸的生理功能。脾系病證主要按中焦氣機升降失常之病機特點進行辯證論治，還要結(jié)合肺系病的特點辯病用藥，以復脾主運化、升清降濁的生理功能。心系病證應按血脈運行障礙和神明失司之病機特點進行辯論治，還要結(jié)合心系病的特點辯病用藥，以復心主血脈和心主神明的生理功能。肝系病證主要按肝氣疏泄不暢、肝陽升發(fā)太過、肝風內(nèi)動等病機特點進行辯證論治，還要結(jié)合肝系病的特點辯病用藥以復肝主疏泄、臧血濡筋等生理功能。腎系病證主要按腎陰、腎陽不足特點進行辯證論治，還要結(jié)合腎系病的特點辯病用藥，以復腎主生長、發(fā)育、生殖、主骨、生髓等生理功能。
3 辯病論治與辯證論治的關系
3.1 關于辯證論治與辯病論治的根本區(qū)別是什么？筆者以為，辯證論治的主要著眼點是放在對疾病發(fā)展過程中每一個病理層次的本質(zhì)的認識上的。一個病理層次就是一個證候，一個湯證是一個證候辯證論治的結(jié)果。辯病是對疾病的辯析，以確定疾病的診斷為目的，從而為治療提供依據(jù)。區(qū)別在于一為確立證候，一為確診疾病。辯病論治則是著眼于對疾病全方位的考察，從而抓住疾病中最具本質(zhì)的聯(lián)系，把這個疾病和其他疾病區(qū)別開來，進而針對各種病的特殊性，采取相應的治療。一般說來，辯病論治從對疾病的初期考察，到確定“這一個”而非“另一個”，從一般性對癥治療到確立針對性極強的治療，是對疾病的認知階段。只有經(jīng)歷了這個階段后，辯病論治才有了基礎，換句話說，辯病論治是建立在對疾病的本質(zhì)有了深刻的認知基礎之上的。
3.2 辯證論治和辯病論治，沒有層次上的高低之分。它們各有優(yōu)勢，也各有其局限性。辯證論治雖然不能達到對疾病的特殊性具有深刻認知的層面上，因而缺乏特殊治療的方藥。然而，辯證論治對疾病發(fā)展過程中病理層次本質(zhì)聯(lián)系的認識卻遠比辯病論治要深刻。從而，在針對疾病每一個發(fā)展階段的具體治療上，更能抓住主要矛盾。從這個意義上說，它比辯病論治“優(yōu)越”。辯證論治的又一個優(yōu)勢是具有普遍的適用性，包括對人類尚未認識的疾病，這在人類認識和戰(zhàn)勝疾病的過程中，其意義不言而喻。
3.3 由此可知，“中醫(yī)內(nèi)科臨證時既要辯證，亦要辯病。其中辯病論治，是認識和解決某一疾病過程中基本矛盾的手段，[2]”…“是對中醫(yī)辯證的必要和有益補充，有利于進一步對疾病性質(zhì)的認識，有助于掌握不同疾病的特殊性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸[2]”。
總之，辯證論治和辯病論治只有相互為用，相互結(jié)合，才能不斷深化中醫(yī)對疾病的認知和提高治療疾病的能力。中醫(yī)學是辨病論治和辯證論治的完美結(jié)合的一門傳統(tǒng)醫(yī)學科學。
因此要發(fā)揚中醫(yī)學的辯證論治的診療特色，要提高中醫(yī)的診療水平，提高辯證的準確率，必須堅持辯病與辯證相結(jié)合的診療思路。運用辯病思維來確定疾病，對某一病的病因病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預后有一個總體的認識；再運用辯證思維，根據(jù)該病當時的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來辯析目前處于病變的哪一階段或是哪一類型，從而確立其當時的“證候”，然后根據(jù)“證候”來確定治則治法和處理遣藥。此即通常所說的“以辯病為先，以辯證為主”的臨床診治原則。對某些難以確診的病證，可發(fā)揮辯證思維的優(yōu)勢，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，辯出證候，隨證施治[1]。
參 考 文 獻
中醫(yī)學理論的形成從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，已經(jīng)有了兩千多年的歷史。但是，它至今仍然不能脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》已形成的理論框架，這與現(xiàn)代科學在不斷突破和否定中實現(xiàn)知識更新和發(fā)展形成鮮明的對比。然而，任何自然科學的發(fā)展，都是思維辯證發(fā)展的前進運動。毫不例外，中醫(yī)學的所有學科的發(fā)展，也同樣是前人為了認識和控制疾病發(fā)生發(fā)展而展開的一系列辯證思維發(fā)展的必然結(jié)果；同時，由于歷史條件的限制，科學水平和認識能力的局限又使之存在著某些違背辯證思維發(fā)展的“唯心因素”，這些因素阻礙著中醫(yī)學理論的繼續(xù)深化和發(fā)展。因此，中醫(yī)學必須打破其“唯心因素”造成的桎梏，才能實現(xiàn)辯證的“揚棄”，在創(chuàng)新的突破中發(fā)展。
一、中醫(yī)學理論辯證發(fā)展的沿革
早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的時代，古人就以自然哲學的陰陽五行學說作為中醫(yī)學的最高理論規(guī)范，建立了最初的理論框架。歷代中醫(yī)學家以此作為理論發(fā)展的邏輯起點，立足于自身不同的醫(yī)療實踐，不斷豐富、充實了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系的實踐內(nèi)容；他們往往致力于某一特殊領域的研究，使之得到深化，并在不斷總結(jié)經(jīng)驗的基礎上，提出新的學術見解，使之獲得突破性的發(fā)展。
（一）大量總結(jié)臨床經(jīng)驗，豐富了前人理論的實踐依據(jù)
在中醫(yī)理論發(fā)展過程中，前人提出的理論往往為后世醫(yī)家揭示了研究的方向、觀點和方法，但與后世醫(yī)家相比，其實踐內(nèi)容又是顯得相對的貧乏。于是，和其它自然科學的研究者一樣，歷代中醫(yī)學家就在規(guī)范理論的指導下，“力圖擴大規(guī)范所能夠加以說明的事實的知識，加強這些事實同規(guī)范預測之間的配合，進一步詳細表達規(guī)范的本身”。這種以規(guī)范說明事實的過程，必然的結(jié)局是使理論體系所包含的、依據(jù)局限的事實材料得到的種種抽象，與日益豐富的科學事實和感性經(jīng)驗聯(lián)系起來，用新的事實驗證、豐富著理論原則本身。這是中醫(yī)學理論從抽象向具體發(fā)展的第一種形態(tài)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對痹證已有相當深度的認識，《痹論》專篇論述了痹證的病因、病理、分證等。其言病因所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也?！捌溲苑肿C：”其風氣勝者為 行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也?！帮@然，這對痹證的認識仍是較為粗疏的。后世張從正指出：”風氣勝者為行痹，風則陽受之，故其痹行，旦劇而夜靜；寒氣勝者為痛痹，寒則陰受之，故其痹痛，旦靜而夜劇；濕氣勝者為著搏，濕勝則筋脈皮肉受之，故其痹著而不去。肌肉削而著骨……勞力無制、辛苦失度，觸冒風雨，寢處潮濕，痹從外入“。（《儒門事親·指風痹瘺厥近世差玄說》）他還提出了”痹證以濕熱為源，風寒為兼“的觀點；這無疑對搏證的病因病機，臨床表現(xiàn)作了重要補充。后世醫(yī)家就這樣在長期醫(yī)療實踐中，不斷地發(fā)現(xiàn)新事實，積累新的經(jīng)驗，根據(jù)規(guī)范加以理論的說明。這些事實和經(jīng)驗也就源源不斷地在原有理論的基礎上增添新的客觀依據(jù)，擴大新的應用范圍，開辟新的發(fā)展領域。宋代陳無擇創(chuàng)立三因致病學說；錢乙、張元素以臟腑寒熱虛實論病機、辯證等等；后世諸家無疑地在具體內(nèi)容并進而在理論框架方面更加完善了。
（二）立足于臨床各學科的研究，使中醫(yī)學理論在某些具體領域里率先發(fā)展
歷代醫(yī)家由于所處的不同的社會和自然環(huán)境，決定了他們各自不同的臨床實踐以及思維研究方法上的特殊性，并使得他們能夠在不同的領域，以其獨特的見解，提出一系列規(guī)范制約下的新理論原則。隨著認識的深入，他們?nèi)找嫔羁痰亟沂境龈鱾€具體領域的特殊性及其相互關系，彌補了規(guī)范理論只能抽象地反映事物的一般特性及其最簡單的聯(lián)系的缺陷。這是中醫(yī)學理論從抽象向具體發(fā)展的第二種形態(tài)。是事實材料和規(guī)范理論互相溝通的邏輯中介。
如果說《傷寒雜病論》對中醫(yī)學的辯證論治進行了一般規(guī)律的研究；《千金方》、《外臺秘要》等則大量收集、整理了臨床用的方劑。那么，與現(xiàn)今理法方藥辯證論治體系相比，對治法的研究在當時無疑是比較薄弱的。這大概就是金元四大家至明代溫補學派大都集中研究不同治法的邏輯原因。他們雖然在學術淵源上無不宗旨于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典，但是不同的實踐基礎使他們走上了不同的學術道路。這表明，中醫(yī)學和西醫(yī)學一樣，是經(jīng)過長期的臨床實踐，在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題中得到發(fā)展的。
（三）積累對反常現(xiàn)象的認識，使中醫(yī)學理論在突破中發(fā)展
任何事物的內(nèi)部外部均存在著互相區(qū)別、排斥、對立的關系。中醫(yī)學的陰陽學說認為任何事物必然存在與自身相互對立、統(tǒng)一的物質(zhì)勢力。這種自然觀使得中醫(yī)學主要是從人體與自然界及其內(nèi)部各個方面相互作用、相互聯(lián)系中來認識人體。當人們試圖認識事物內(nèi)部的陰陽變化時，他們就以不同的角度來考察已有理論中的種種規(guī)定，往往只能先認識事物的某些方面，然后才能認識到另一些方面，日積月累，事物內(nèi)部各個方面包含的差異性就開始顯露出來，理論也就有可能更加全面，因而更加深刻地揭示出事物內(nèi)部的復雜規(guī)律。這是中醫(yī)學理論從抽象向具體發(fā)展的第三種形態(tài)。它是前兩種形態(tài)發(fā)展的必然結(jié)果，又是最富有變革性創(chuàng)新性的一種形態(tài)。要使得人們從更高的角度，更深的層次對人體復雜多樣化的生理病理現(xiàn)象作出理論闡述，直接地推動了理論變革和進步。
中醫(yī)學的外感病學說從《內(nèi)經(jīng)》到《傷寒》和溫病學說，經(jīng)歷了從同一到兩歧的發(fā)展。雖然《內(nèi)經(jīng)》還沒有分別闡述傷寒、溫病的理論體系，但它卻是二者共同的理論基礎。而《傷寒論》又使中醫(yī)學能夠在傷寒這個特殊領域，更深刻地把握外感病的發(fā)生傳變及辯證施治基本規(guī)律。這是《內(nèi)經(jīng)》的外感病學說所不具備的。雖然曾經(jīng)也有過將之作為整個外感辯證論治的理論嘗試，但并沒有如愿以嘗。研究和認識的深入使得人們逐漸從更多的”反?！耙?guī)象中認識到溫病對于傷寒的特殊性，導致了溫病學說的建立。中醫(yī)學關于外感病的學說由此實現(xiàn)了自我的辯證否定?！秱摗返倪m用范圍得到了更確切、具體的揭示，得到更加符合臨床實際的應用。隨著研究的深入，必將有新的理論使《傷寒論》，溫病學說互相區(qū)別的理論原則得到統(tǒng)一的闡述，使二者的合理成份構(gòu)成為新理論中的一種局部情形，從而使理論在否定之否定中實現(xiàn)新的突破，達到新的高度。
二、中醫(yī)學理論發(fā)展中的唯心因素
由于時代和科學水平的局限，在中醫(yī)學理論發(fā)展中，不可避免地受到形而上學與詭辨論的干擾，這種干擾違背了辯證認識發(fā)展的基本規(guī)律，阻礙著理論的深入發(fā)展。
（―）形而上學的”道守如一“
兩千年來，中醫(yī)學發(fā)生了許多深刻的變化。但是，它卻始終沒有脫離陰陽五行學說的基礎，其具體的理論原則，都只是對陰陽五行學說及其相應的理論結(jié)構(gòu)的一一映射，表現(xiàn)出各種學說之間的理論同構(gòu)現(xiàn)象，以習慣的語言表述，就是“道守如一”，“天道守恒”等等。在中醫(yī)學的理論思維中，認識對象雖然是運動變化、復雜多樣的，而按陰陽五行制作的理論框架又是一成不變的，在這種理論內(nèi)部，實際上存在一種難以導致創(chuàng)新和質(zhì)變的惰性結(jié)構(gòu)，任何運動調(diào)節(jié)，都難以超脫出陰陽五行結(jié)構(gòu)界限的范圍。
（二）臆想矛盾的詭辨干擾
由于研究方法上的種種局限，中醫(yī)學不可避免地具有猜測和想象的特征，使得它至今不能深入到事物的內(nèi)部，去把握各種互相作用、相互聯(lián)系的具體過程，對形態(tài)與功能的關系更是了解甚微。因此它無法象西醫(yī)學那樣回答這樣的問題：在事物的功能行為發(fā)生變化時，其形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化如何？其功能形態(tài)變化經(jīng)過的各個具體環(huán)節(jié)及其條件如何？可能的條件與可能的變化趨勢及其相互關系如何？這方面的理論困難使中醫(yī)學難以把握人體形態(tài)結(jié)構(gòu)上的運動規(guī)律，也難以在直觀領域以外確切地把握功能變化的具體條件和規(guī)律。因此，它不得不降低理論預測的準確度和精確度。以至出現(xiàn)這樣的情形，理論可能對已經(jīng)成為過去的事實作出種種合乎規(guī)范的解釋，卻難以對將來的現(xiàn)象作出有把握的預測。
五運六氣是中醫(yī)學用來說明氣候變化及其與疾病流行關系的理論。何年何月出現(xiàn)何種氣候，取決于運氣之間的相互作用。但這種相互作用的方式又不是確定的。根據(jù)五行生克乘侮規(guī)律，各年各月多種氣候都有出現(xiàn)的可能性。它規(guī)定了每年的大運、主運、客運，主氣、客氣、勝氣、復氣等，卻沒有規(guī)定何年歲運太過，何年歲運不及，何年歲勝氣不足，何年歲復氣有余。一切均有待于”善言天者，必有厭于物“，即根據(jù)已發(fā)生的事實來選擇理論說明的方式。以實踐第一來說，這是正確的；但從理論預測來說，卻反映了理論與現(xiàn)實的不和諧。這樣的理論說明并沒有把握變化所必須具備的條件，只能是脫離了條件來談論變化，將臆想的矛盾強加于事物本身，終究陷入了詭辨的泥沼。
三、中醫(yī)學理論必須在辯證”揚棄“中發(fā)展
【摘要】作為兩種不同的理論體系，自古以來，中醫(yī)與西醫(yī)就各有長短，難以包容。本文以歷史唯物主義與辯證唯物主義為指導，以自然科學發(fā)展規(guī)律為依據(jù)，以新的教學理念為契機，在總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展歷程中，探討新的西醫(yī)院校中醫(yī)教學改革的方式，提出改革意見：明確中醫(yī)教學的目的、改革教學方法與模式、教材編寫與教學安排、以促進中醫(yī)學教學的改革。
【關鍵詞】西醫(yī)院校；中醫(yī)教學；教學改革
自16世紀中葉西方醫(yī)學傳入中國以來，就有了中醫(yī)與西醫(yī)的矛盾。作為兩種不同的理論體系，他們各有短長，難以相互包容，共同發(fā)展。中醫(yī)界不少前輩的融會貫通，改進、科學化，現(xiàn)代化等理論方法，均未解決這一矛盾。解放后，我黨以歷史唯物主義與辯證唯物主義為指導，以自然科學發(fā)展規(guī)律為依據(jù)，提出了中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)立新醫(yī)藥學派的方針，提倡中西醫(yī)結(jié)合，促進了中西醫(yī)學兩大體系相互滲透和吸收，促進了中醫(yī)學的發(fā)展，并取得了巨大成就。但是，中西醫(yī)學畢竟是兩種不同的醫(yī)學理論體系，其產(chǎn)生的歷史文化背景，淵源，思辯與實踐方式，哲學依據(jù)，發(fā)展模式均不相同，西醫(yī)院校學生在接受了大量現(xiàn)代醫(yī)學教育以后，再接受中醫(yī)學教育，其學習態(tài)度、認同程度、思維方式等均明顯影響中醫(yī)學教學效果。如何適應時代與社會的變化與發(fā)展，探討新時期中醫(yī)學的教學改革已勢在必行［1］。為此，我們必須做好以下幾點。
1明確中醫(yī)學教學的目的
高等西醫(yī)院校的中醫(yī)學教學目的已爭論多年，但一直未完全明確。［2］目前西醫(yī)院校的中醫(yī)教學任務重，教學時數(shù)少，講解快，學生理解難，中西醫(yī)結(jié)合貫通差，最終的教學效果可想而知。在短短50學時左右的時間內(nèi)，要從陰陽五行，臟腑經(jīng)絡，辯證論治到中藥方劑，一字不漏地講解，要求學生學習掌握，確實很困難，即使勉強死記硬背下來以應付考試，之后也都全忘了，別說運用和發(fā)展，這樣就毫無效果可言。因此，應該明確我們的教學要達到什么目標水平?我們教學培養(yǎng)的目的是什么?與高等中醫(yī)藥院校不同，它不是培養(yǎng)中醫(yī)藥專門人才，而是讓西醫(yī)院校學生在學習現(xiàn)代醫(yī)學的同時，了解祖國醫(yī)學的淵源、歷史傳統(tǒng)與成績，熟悉祖國醫(yī)學的特點，基本理論，發(fā)展狀況以及目前中西醫(yī)結(jié)合成就，為今后從事醫(yī)學事業(yè)打下基礎。因此重在了解，要求學生熟悉簡單的中醫(yī)基礎理論和中醫(yī)診病治療方法，了解中藥的作用及組方原則和常見病的中醫(yī)治療，將學生引入中醫(yī)學的門檻。并結(jié)合目前中西醫(yī)結(jié)合的成就作一些啟發(fā)式講授，適當作兩種理論的對照講解，提出目前尚未解決的問題，以提起學生的興趣。目的明確了才能據(jù)此安排教學大綱，編寫實用教材，合理安排教學課時和見習實習時數(shù)，以達到最佳教學效果。
2改革教學方法與模式
幾十年來，西醫(yī)院校的中醫(yī)學教學一直沿用全國高等中醫(yī)藥院校的模式。從概論、陰陽五行、臟腑 辯證到治則治法、中藥方劑等，引經(jīng)據(jù)典，以經(jīng)解經(jīng)，一字不漏地全部講授，內(nèi)容多，要求多，而學時少，學生學習困難，很難消化掌握，教學效果差。為此，應根據(jù)社會發(fā)展和教學目的，結(jié)合實際情況，徹底打破傳統(tǒng)教學模式，對其進行改革。要根據(jù)教學目的制訂明確的教學改革目標，確定改革的步驟和方法，分步實施，并進行必要的試點，以期取得成功。具體改革方法：
2.1上好第一課堂。中醫(yī)學第一堂課是講中醫(yī)學緒論，也就是介紹中醫(yī)學的發(fā)展歷史，中醫(yī)學的基本觀點。以往認為緒論中要求掌握的知識少，故不太重視，只作簡單介紹。實際上，上好第一堂課十分關鍵。因為興趣是最好的老師，如果在第一堂課上能激發(fā)同學的興趣，提高學習積極性，在以后的教學中就能達到事半功倍的效果。所以應安排有豐富教學經(jīng)驗的老師，充分準備，在第一堂課上就抓住同學們的心，將他們引入中醫(yī)學的殿堂。
2.2以系統(tǒng)器官為綱目，以中醫(yī)臟腑學說為核心，對中醫(yī)學相應的基礎理論、診斷、方劑中藥、辯證和治法進行一站式教學。以前中醫(yī)教學中將藏象、辯證、治法、方藥等分別講授，各章節(jié)之間相互獨立，基礎知識與臨床診斷、治療相分離，學生難以融會貫通。
實際上，中醫(yī)學的藏象、辯證、治療、方藥是緊密聯(lián)系的。辯證是在對臟腑生理功能，病理表現(xiàn)的充分認識上作出的，而治法是以辯證為基礎，同時指導方藥的擬定。因此以臟腑為綱，即以肝、心、脾、肺、腎五臟為中心，分別講解其生理、病理、臨床癥候及辨證方法，并講授該臟腑最常見的一兩個疾病，介紹治法，方藥，可使學生融會貫通，既掌握中醫(yī)的基礎知識，又運用于臨床實踐，還可以舉一反三。例如講解脾胃，從脾主運化水谷和水液、主升清、主統(tǒng)血，胃主受納腐熟水谷，主通降，以降為和的生理功能能到脾胃升降失常而出現(xiàn)脾胃氣血陰陽失調(diào)，諸如脾氣虛損，脾陽虛損，水濕中阻，脾胃濕熱，中焦實熱，腑氣不通等病變，結(jié)合臨床實際著重講解中焦實熱，即陰陽腑實證的病理機制，病情演變，可能的轉(zhuǎn)歸和預后，以及以大承氣湯為代表的通里攻下藥“急下存陰”的治療原則與方法，再在臨床見習和實習時結(jié)合急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)予以講解，使學生對該系統(tǒng)主要疾病的生理病理和臨床表現(xiàn)，治療與轉(zhuǎn)歸有一個較為系統(tǒng)全面的了解與掌握。以此類推，讓學生逐步適應，自己去認識辯證方法的全過程，從而掌握中醫(yī)理、法、方、藥的具體運用，達到較好的教學效果。
2.3中西醫(yī)結(jié)合。以中西醫(yī)結(jié)合的方法和成就為主，既以中醫(yī)學為基礎，又以現(xiàn)代醫(yī)學為說理工具，同時用中醫(yī)整體觀和方法論來闡述，使學生容易理解。［3］首先講述中醫(yī)學的歷史淵源和成績，中醫(yī)基礎理論，簡要介紹中藥方劑和常見病的辯證論治方法，在此基礎上著重向?qū)W生介紹目前中西醫(yī)結(jié)合基礎研究的成就和進展以及還有待解決的問題，激發(fā)同學們的學習興趣。如在全國取得了較好成績的針刺針麻技術研究，引起了全世界的關注；上海醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合研究所關于腎本質(zhì)的研究，初步闡明了腎陰虛和腎陽虛本質(zhì)上與機體皮質(zhì)醇量的高低相關，為中醫(yī)基礎理論研究找到了一種可靠的方法和途徑；青蒿素的研究開發(fā)成功，不僅是中藥開發(fā)的突破和新途徑，也是我國第一個有自主知識產(chǎn)權(quán)的藥物，為人類作出了巨大貢獻；有關中醫(yī)血淤與現(xiàn)代醫(yī)學循環(huán)和微循環(huán)障礙關系的研究；證本質(zhì)的研究，舌診的研究等取得了可喜的成績。但還存在許多問題，如中藥的有效成分提取及其療效與西藥的關系和差別；中藥復方的作用機制；尤其是國家攀登計劃中的經(jīng)絡實質(zhì)研究，至今仍無明顯進展，都需要我們投身其中，為實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化作出應有的貢獻。這樣既有生動具體的成績和實例，也有懸而未決的問題，可以極大地學生的興趣，引導他們 積極認真學習。
2.4結(jié)合實際，以事實為依據(jù)。結(jié)合我國和我科的臨床實際情況，介紹目前中西醫(yī)結(jié)合治療取得較好療效的疾病。例如介紹我科中西醫(yī)結(jié)合急性胰腺炎，使急性胰腺炎的病死率降低到10%以內(nèi)，比單純西醫(yī)治療或外科手術治療效果更佳，且目前全國急性胰泉炎的治療大多數(shù)都用中西醫(yī)結(jié)合方法；不全性腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合保守治療，效果確切；腦卒中及其后遺癥的中醫(yī)針灸治療；康復科的中醫(yī)理療按摩等都有很好的療效。安排臨床見習，使學生看到確切的療效。通過這些成就與事實的介紹，使學生有中醫(yī)能治病，能解決實際問題的真實體驗，有助于學生正確認識中醫(yī)，認真學習中醫(yī)，并可能投身于中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)。
3教材編寫于教學安排
為了達到徹底改革的目的，就有必要據(jù)此編寫新的教學大綱和教材。大綱應該簡潔明晰，緊緊圍繞教學目的；教材應該簡明扼要，條理清晰；既要有中醫(yī)基礎理論，基本技能和方法的講解與介紹，又有中西醫(yī)結(jié)合研究的成就和相應的新理論與觀點方法，同時毫不忌諱的提出當前存在的問題以供探討，激發(fā)學生的學習興趣。［4］因此，在教學時數(shù)安排上，應多講中西醫(yī)結(jié)合的成就，少講經(jīng)典中醫(yī)理論；多講臨床實際能解決的問題，少講懸而神秘的空洞理論；多結(jié)合臨床實踐，結(jié)合病人講中醫(yī)理論，少課堂講授，少給學生講“天書”；進一步加強臨床見習和實習的帶教工作，在實際運用中講理論。同時應針對不同專業(yè)編寫教材。例如：針對預防專業(yè)，著重介紹中醫(yī)未病先防的思想和中醫(yī)養(yǎng)生學；針對婦幼專業(yè)，重點講授中醫(yī)婦科學和兒課學。
總之，為適應時展的要求，為搞好中醫(yī)學教學提高教學質(zhì)量，應總結(jié)經(jīng)驗，借鑒他人的成就，大膽改革，銳意進取，以促進我校中醫(yī)學教學的改革。
參考文獻
[1]鄭蘭英．21世紀高等中醫(yī)教育改革的困惑及其癥結(jié)[J]．中國高等醫(yī)學教育，1999；4：28
［2］喇萬英，蔣炳武．略論西醫(yī)院校中醫(yī)學課程的教學改革[J].中國高等醫(yī)學教育，1997；4：21
