時(shí)間：2023-07-20 16:18:04
序論：在您撰寫社區(qū)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
全科醫(yī)療是提供全面、全方位、全過程的照顧；強(qiáng)調(diào)以家庭為中心的服務(wù)方式，這是全科醫(yī)學(xué)的基石；強(qiáng)調(diào)綜合性健康促進(jìn)，這是全科醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要原則。本文主要探討開展社區(qū)全科醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)及問題。
社區(qū)全科醫(yī)療的管理
社區(qū)全科醫(yī)療以門診和醫(yī)院外的服務(wù)為主，具有許多醫(yī)院內(nèi)服務(wù)不具備的特點(diǎn)，人員少而精，一專多能，醫(yī)師除做日常防治工作外，還要分工兼管社區(qū)全科醫(yī)療管理。全科醫(yī)師不僅是社區(qū)全科醫(yī)療的實(shí)施者，而且也是社區(qū)全科醫(yī)療的管理者，他們必須掌握社區(qū)全科醫(yī)療管理的知識(shí)與技能，以便不斷提高社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平，促進(jìn)服務(wù)等級(jí)、服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。社區(qū)全科醫(yī)療的管理包括目標(biāo)管理、質(zhì)量管理、人事管理和財(cái)務(wù)管理等。
社區(qū)全科醫(yī)生在醫(yī)療保健服務(wù)中，既對(duì)社區(qū)人群健康負(fù)責(zé)，又對(duì)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力負(fù)責(zé)，同時(shí)協(xié)調(diào)患者的需求和醫(yī)療保障制度及管理的一致性。
社區(qū)全科醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)
全科醫(yī)療雖然是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)為基礎(chǔ)，研究和處理人的健康問題，但它也擁有不同于專科學(xué)術(shù)領(lǐng)域和服務(wù)范圍的鮮明特征。
基層醫(yī)療保?。喝漆t(yī)療是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，即公眾為解決其健康問題尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務(wù)，也稱為首診服務(wù)。它能夠以相對(duì)簡(jiǎn)便、便宜而有效的手段解決社區(qū)居民90%左右的健康問題；并根據(jù)需要安排病人方便而及時(shí)地進(jìn)入其他級(jí)別或種類的醫(yī)療保健服務(wù)。正因?yàn)槿绱耍漆t(yī)療得以成為世界上大多數(shù)國家醫(yī)療保健和醫(yī)療保險(xiǎn)這兩種體系的基礎(chǔ)與“守門人”，它使人們?cè)谧非蟾纳迫窠】禒顩r的同時(shí)，能夠提高醫(yī)療保健資源利用的成本效益。
人格化的照顧：全科醫(yī)療重視人勝于重視疾病，它將病人看作有個(gè)性有感情的人，而不僅是疾病的載體；其照顧目標(biāo)不僅是要尋找有病的器官，更重要的是維護(hù)服務(wù)對(duì)象的整體健康。為達(dá)到這一目標(biāo)，在全科醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生必須視服務(wù)對(duì)象為重要合作伙伴，從“整體人”的生活質(zhì)量的角度全面考慮其生理、心理、社會(huì)需求并加以解決；以個(gè)性化、人格化的服務(wù)調(diào)動(dòng)病人的主動(dòng)性，使之積極參與健康維護(hù)和疾病控制的過程，從而達(dá)到良好的服務(wù)效果。
綜合：這一特征是全科醫(yī)學(xué)的“全方位”或“立體性”的體現(xiàn)，即就服務(wù)對(duì)象而言，不分年齡、性別和疾患類型：就服務(wù)內(nèi)容而言，包括醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)；就服務(wù)層面而言，涉及生理、心理和社會(huì)文化各個(gè)方面；就服務(wù)范圍而言，涵蓋個(gè)人、家庭與社區(qū)，要照顧社區(qū)中所有的單位、家庭與個(gè)人，無論其在種族、社會(huì)文化背景、經(jīng)濟(jì)情況和居住環(huán)境等方面有何不同；就服務(wù)手段而言，可利用對(duì)服務(wù)對(duì)象有利的各種方式，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或替代醫(yī)學(xué)；因此又被稱為一體化服務(wù)。
開展社區(qū)全科醫(yī)療應(yīng)注意的幾點(diǎn)問題
社區(qū)全科醫(yī)療的確定與劃分：我國大社區(qū)的劃分也以行政區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)，農(nóng)村以一個(gè)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)為一個(gè)社區(qū)單位，城市則以一個(gè)街道或居住小區(qū)為一個(gè)社區(qū)單位。目前所設(shè)的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可視為社區(qū)醫(yī)院或全科醫(yī)療中心。由于城市人口居住比較集中，流動(dòng)性較小，離社區(qū)醫(yī)院很近，居民就醫(yī)比較方便，因此，城市社區(qū)一般不再劃分小社區(qū)。如果有一個(gè)居住小區(qū)離社區(qū)醫(yī)院較遠(yuǎn)，居民就醫(yī)不方便，則可根據(jù)實(shí)際需要，在小區(qū)中設(shè)立一個(gè)相應(yīng)規(guī)模的醫(yī)療站。由于農(nóng)村人口居住分散，地域遼闊，人多數(shù)居民離社區(qū)醫(yī)院都比較遠(yuǎn)，就醫(yī)不便。因此，可按人口分布情況和資源合理配置的原則，在大社區(qū)中再劃分小社區(qū)，在小社區(qū)中設(shè)立相應(yīng)規(guī)模的醫(yī)療站。
社區(qū)醫(yī)院的空間和科室配置：我國三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的構(gòu)成有兩種：①大三級(jí)網(wǎng)，即省(地、市)醫(yī)院-縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院-鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道醫(yī)院；②小三級(jí)網(wǎng)，即縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院-鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院或街道醫(yī)院-村、巷衛(wèi)生室(或醫(yī)療站)。在大三級(jí)網(wǎng)中，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道醫(yī)院為一級(jí)醫(yī)療單位，應(yīng)以提供通科或全科醫(yī)療服務(wù)為主，從理論上講，不必設(shè)立?？?。以提供一般的?？品?wù)為主，從理論上講，應(yīng)設(shè)立一些大的?？?，如內(nèi)科，外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、口腔科等。從職能上看，相當(dāng)于社區(qū)醫(yī)院的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道醫(yī)院，既是一級(jí)醫(yī)療單位，又是二級(jí)醫(yī)療單位，可以在通科或全科醫(yī)療的基礎(chǔ)上來設(shè)置各種大?？?，這些醫(yī)院中的醫(yī)生都應(yīng)接受全科醫(yī)學(xué)的專門訓(xùn)練，然后在此基礎(chǔ)上發(fā)展各自的?？铺亻L(zhǎng)，以期在提供全科醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，接受醫(yī)療站轉(zhuǎn)診來的患者，為他們提供一些基本的?？漆t(yī)療服務(wù)，降低社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率。
社區(qū)全科醫(yī)療科的職責(zé)：①直接對(duì)外開展門診服務(wù)，所有的門診患者均由全科醫(yī)療科接待，必要時(shí)，請(qǐng)各專科的醫(yī)生會(huì)診或直接轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生，也可直接將患者收住入院。②接受上一級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)下達(dá)的任務(wù)，負(fù)責(zé)開展預(yù)防保健服務(wù)，并指導(dǎo)各醫(yī)療站開展全科醫(yī)療服務(wù)。③接受各全科醫(yī)療站轉(zhuǎn)診來的患者。④協(xié)助?？漆t(yī)生治療住院患者。⑤負(fù)責(zé)為社區(qū)醫(yī)院所在地的居民提供以家庭為單位的服務(wù)，起中心全科醫(yī)療站的作用。⑥實(shí)施24小時(shí)值班制，保持其服務(wù)的連續(xù)性和可及性。⑦必要時(shí)，作為各醫(yī)療站的臨時(shí)替補(bǔ)人員。⑧可分開內(nèi)勤組和外勤組，內(nèi)勤組負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)院內(nèi)的業(yè)務(wù)，外勤組負(fù)責(zé)全科醫(yī)療站的指導(dǎo)工作。
參考文獻(xiàn)
1 曹建文,主編.現(xiàn)代醫(yī)院管理［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003.
【關(guān)鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 建設(shè)與管理
【Abstract】 Community health services in the community is an important part of the construction of community health service but at present, the work is still at the beginning, the community health service system construction in the system, policy is still faced with many difficulties and problems.In this paper, how to realize the "ailment to community, a serious illness to the hospital" goal as the subject of community health services to analytical.
【Keywords】 Community health service Construction and management
引 言
如何加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)與管理,真正實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū),大病去醫(yī)院”的目標(biāo),是當(dāng)前醫(yī)療部門面臨的重要課題。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還處在起步階段,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)在體制上、政策上還面臨許多困難和問題。
1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)存在的主要問題
1.1 資金不足 主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是政府投入有限,支出額度根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口、社區(qū)疾病預(yù)防控制的重點(diǎn)來確定。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大都是從街道衛(wèi)生所改建而來,資金緊張、底子薄。改建社區(qū)衛(wèi)生中心需要一定的用房、相應(yīng)人員、設(shè)備,需要有營運(yùn)資金,而街道衛(wèi)生所以往的效益都很差,積累很少,難以應(yīng)付這種新型改制局面。
1.2 轉(zhuǎn)診困難 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院之間的“雙向轉(zhuǎn)診”難落實(shí),即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將危重患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院,上級(jí)醫(yī)院將康復(fù)的和慢性病的患者及時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而從實(shí)際情況看,從下級(jí)醫(yī)院往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)很順利,而從上級(jí)醫(yī)院往下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)時(shí)卻很難落實(shí)。原因有來自患者自身的,也有省略整理來自醫(yī)院方面的。
1.3 體制不合理 醫(yī)保的體制不合理,衛(wèi)生資源得不到合理利用。醫(yī)保保住院不保門診,保治不保防,難使預(yù)防工作前移,“預(yù)防為主”變成“治療為主”。
1.4 人力資源缺乏 醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)艱難,目前全國全科醫(yī)生數(shù)占醫(yī)生總數(shù)僅為3.5%,一方面要求社區(qū)醫(yī)生必須是全科醫(yī)生,全科醫(yī)生與普通的臨床醫(yī)生有很大不同,他們必須具備處理各種基本情況的能力,這就涉及人員的培訓(xùn),衛(wèi)生部規(guī)定,全科醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)需脫產(chǎn)4年,轉(zhuǎn)型培訓(xùn)需脫產(chǎn)5個(gè)月或半脫產(chǎn)2年。一方面社區(qū)醫(yī)院由于自身的局限性,例如社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)少,收入低、評(píng)職稱難等原因,醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都不愿意進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院,導(dǎo)致人手緊缺。
1.5 硬件配備不足 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)備落后或者是配發(fā)設(shè)備但卻苦于受人員素質(zhì)或維護(hù)經(jīng)費(fèi)所限而束之高閣,難以滿足群眾的診療需求,結(jié)果是群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任。上述問題最終指向了民眾最關(guān)心也是最關(guān)鍵的社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量問題之上,社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高讓很多市民“望而卻步”,致使大多數(shù)民眾恐怕寧愿多花錢也不愿去社區(qū)醫(yī)院。
2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)發(fā)展的策略
要真正實(shí)現(xiàn)“小病放心在社區(qū)、大病順利進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)愿意回社區(qū)”和“預(yù)防、保健落實(shí)在基層”,目前來看,就必須依托大醫(yī)院。由大醫(yī)院整合或承辦社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),利用大醫(yī)院的信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)、設(shè)備優(yōu)勢(shì)和人員優(yōu)勢(shì)。創(chuàng)新“以人為本”,“服務(wù)優(yōu)先”和以醫(yī)院、社區(qū)信息流程為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)模式,為老百姓提供方便、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。
2.1 現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)信息化建設(shè)利用綜合醫(yī)院已建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行資源整合,通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)連接技術(shù),建立覆蓋大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療的信息綜合服務(wù)平臺(tái),在社區(qū)醫(yī)療中心實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、電子病歷、轉(zhuǎn)診等數(shù)字醫(yī)療功能,達(dá)到大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心之間醫(yī)學(xué)資源共享,雙向交流。同時(shí)帶動(dòng)健康檔案建立、慢性病的管理、傳染病的預(yù)報(bào)等。例如:社區(qū)醫(yī)療中心不具備某些化驗(yàn)項(xiàng)目、B超、放射、CT等這些檢查的設(shè)備、醫(yī)生和技術(shù),也不需要再在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心投資購置這些設(shè)備。這就需要建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接檢查遠(yuǎn)程申請(qǐng),建立醫(yī)療檢查遠(yuǎn)程預(yù)約、檢查結(jié)果報(bào)告、圖像瀏覽等功能,做到醫(yī)院與社區(qū)之間患者檢查結(jié)果數(shù)據(jù)共享:另一方面實(shí)現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療中心做相關(guān)檢查,通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)接舍t(yī)院?？漆t(yī)生出報(bào)告,社區(qū)醫(yī)生工作站瀏覽報(bào)告。
2.2 合理規(guī)劃 拓寬社區(qū)醫(yī)療服務(wù)思路,開展多元化、多層次特色社區(qū)醫(yī)療服務(wù)以實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的合理格局為目標(biāo),利用資源優(yōu)勢(shì),將現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員投入到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中,使群眾在家門口即可享受到大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
2.2.1 社區(qū)醫(yī)療開展“家庭病床” 依托大型綜合醫(yī)院資源,社區(qū)醫(yī)療除了有貼近社區(qū)居民,方便常見病就診的優(yōu)勢(shì)之外,對(duì)于居民的慢性病,社區(qū)醫(yī)療也不乏優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)實(shí)中,心腦血管等慢性病正在成為影響人們生命和健康的頭號(hào)殺手,而綜合醫(yī)院卻不可能對(duì)居民提供慢性病的長(zhǎng)期跟蹤觀察與治療,這也是很多猝死病例發(fā)生的關(guān)鍵原因所在。而社區(qū)醫(yī)療由于貼近居民,完全可以實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管等慢性疾病的長(zhǎng)期跟蹤治療。并及時(shí)對(duì)患者發(fā)出預(yù)警。某種程度上,完全可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于殺手型慢性病的最有效治療,一方面降低醫(yī)療費(fèi)用成本,另一方面提高居民健康行為形成率。
2.2.2 準(zhǔn)確定位,明確重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象 如今人口流動(dòng)頻繁,家庭日趨小型化,空省略整理巢家庭、留守家庭、單親家庭越來越多,老年人也越來越孤獨(dú)。對(duì)他們而言,自己到醫(yī)院排隊(duì)看病取藥,簡(jiǎn)直就是一場(chǎng)大戰(zhàn)役。大多數(shù)老年人也就是一些常規(guī)性、季節(jié)性的老年病、慢性病,只需及時(shí)診療、拿藥、打針、輸液調(diào)理等,多數(shù)情況下是用不著大費(fèi)周折上醫(yī)院的。另一側(cè)重點(diǎn)為兒童。兒童期健康是成人期健康的基礎(chǔ),社區(qū)醫(yī)療服務(wù)側(cè)重于預(yù)防保健,包括健康教育、計(jì)劃免疫、兒童生長(zhǎng)發(fā)育體檢、心理衛(wèi)生及常規(guī)性疾病防治。
2.2.3 借助強(qiáng)大的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì) 一是醫(yī)院可以通過返聘優(yōu)秀老專家到社區(qū)醫(yī)療中心坐診、巡診,對(duì)疑難疾病會(huì)診,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,讓社區(qū)居民在家門口就能享受到專家的醫(yī)療服務(wù),既節(jié)省了看病費(fèi)用,又縮短了看病時(shí)間。二是提供培訓(xùn)提高社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平,幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立和完善管理規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范,免費(fèi)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和管理人員進(jìn)修,安排社區(qū)醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng),幫助提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。
2.3 開展特色醫(yī)療服務(wù),打造社區(qū)衛(wèi)生新亮點(diǎn)
2.3.1 建立健康檔案 首先確定為社區(qū)中的重點(diǎn)人群比如60歲以上老人和新生兒建立健康檔案,然后逐步為社區(qū)內(nèi)每個(gè)人都建立健康檔案。通過建立個(gè)人健康檔案,可以對(duì)居民進(jìn)行個(gè)性化健康管理,并對(duì)每個(gè)人進(jìn)行個(gè)性化健康教育和指導(dǎo)。對(duì)于老人側(cè)重于健康評(píng)估和醫(yī)療診斷,記錄以往病史,包括藥物過敏史等,例如對(duì)于突發(fā)疾病,醫(yī)院可以調(diào)取健康檔案中的個(gè)人資料,確定治療方案,正確及時(shí)實(shí)施救治。對(duì)于兒童,從胎兒期就對(duì)孕婦進(jìn)行調(diào)查,從嬰兒期開始建立檔案,定期隨訪,個(gè)人的健康記錄是終身追蹤的,便于對(duì)兒童早期不易發(fā)現(xiàn)的疾病例如齲齒、斜視、發(fā)育不良、小兒貧血及早的發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、治療。
2.3.2 特色中醫(yī)藥服務(wù) 當(dāng)前養(yǎng)生保健深入人心,由于中醫(yī)在養(yǎng)生保健、防治常見病、慢性病、疑難雜癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì),深受社區(qū)居民歡迎,重點(diǎn)推廣流行病中藥預(yù)防、針灸、推拿、拔罐、刮痧、敷貼、保健按摩等中醫(yī)藥適宜技術(shù),為居民提供簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的中醫(yī)藥服務(wù)。
結(jié) 語
我院經(jīng)過幾年的探索實(shí)踐,積極參預(yù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè),在管理社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)方面積累丫不少有益的經(jīng)驗(yàn)。為滿足城市社區(qū)居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求,今后社區(qū)醫(yī)療發(fā)展仍是需要繼續(xù)探索的一個(gè)重要課題。
如何加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)與管理,真正實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū),大病去醫(yī)院”的目標(biāo),是當(dāng)前醫(yī)療部門面臨的重要課題川。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還處在起步階段,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)在體制上、政策上還面臨許多困難和問題。
1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)存在的主要問題
1.1 資金不足 主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是政府投入有限,支出額度根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口、社區(qū)疾病預(yù)防控制的重點(diǎn)來確定。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大都是從街道衛(wèi)生所改建而來,資金緊張、底子薄。改建社區(qū)衛(wèi)生中心需要一定的用房、相應(yīng)人員、設(shè)備,需要有營運(yùn)資金,而街道衛(wèi)生所以往的效益都很差,積累很少,難以應(yīng)付這種新型改制局面。
1.2 轉(zhuǎn)診困難 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院之間的“雙向轉(zhuǎn)診”難落實(shí),即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將危重患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院,上級(jí)醫(yī)院將康復(fù)的和慢性病的患者及時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而從實(shí)際情況看,從下級(jí)醫(yī)院往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)很順利,而從上級(jí)醫(yī)院往下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)時(shí)卻很難落實(shí)。原因有來自患者自身的,也有來自醫(yī)院方面的。
1.3 體制不合理 醫(yī)保的體制不合理,衛(wèi)生資源得不到合理利用。醫(yī)保保住院不保門診,保治不保防,難使預(yù)防工作前移,“預(yù)防為主”變成“治療為主”。
1.4 人力資源缺乏 醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)艱難,目前全國全科醫(yī)生數(shù)占醫(yī)生總數(shù)僅為3.5%,一方面要求社區(qū)醫(yī)生必須是全科醫(yī)生,全科醫(yī)生與普通的臨床醫(yī)生有很大不同,他們必須具備處理各種基本情況的能力,這就涉及人員的培訓(xùn),衛(wèi)生部規(guī)定,全科醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)需脫產(chǎn)4年,轉(zhuǎn)型培訓(xùn)需脫產(chǎn)5個(gè)月或半脫產(chǎn)2年。一方面社區(qū)醫(yī)院由于自身的局限性,例如社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)少,收入低、評(píng)職稱難等原因,醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都不愿意進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院,導(dǎo)致人手緊缺。
1.5 硬件配備不足 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)備落后或者是配發(fā)設(shè)備但卻苦于受人員素質(zhì)或維護(hù)經(jīng)費(fèi)所限而束之高閣,難以滿足群眾的診療需求,結(jié)果是群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任。上述問題最終指向了民眾最關(guān)心也是最關(guān)鍵的社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量問題之上,社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高讓很多市民“望而卻步”,致使大多數(shù)民眾恐怕寧愿多花錢也不愿去社區(qū)醫(yī)院。
2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)發(fā)展的策略
要真正實(shí)現(xiàn)“小病放心在社區(qū)、大病順利進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)愿意回社區(qū)”和“預(yù)防、保健落實(shí)在基層”,目前來看,就必須依托大醫(yī)院。由大醫(yī)院整合或承辦社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),利用大醫(yī)院的信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)、設(shè)備優(yōu)勢(shì)和人員優(yōu)勢(shì)。創(chuàng)新“以人為本”,“服務(wù)優(yōu)先”和以醫(yī)院、社區(qū)信息流程為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)模式,為老百姓提供方便、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。
2.1 現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)信息化建設(shè)利用綜合醫(yī)院已建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行資源整合,通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)連接技術(shù),建立覆蓋大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療的信息綜合服務(wù)平臺(tái),在社區(qū)醫(yī)療中心實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、電子病歷、轉(zhuǎn)診等數(shù)字醫(yī)療功能,達(dá)到大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心之間醫(yī)學(xué)資源共享,雙向交流。同時(shí)帶動(dòng)健康檔案建立、慢性病的管理、傳染病的預(yù)報(bào)等。例如:社區(qū)醫(yī)療中心不具備某些化驗(yàn)項(xiàng)目、B超、放射、CT等這些檢查的設(shè)備、醫(yī)生和技術(shù),也不需要再在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心投資購置這些設(shè)備。這就需要建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接檢查遠(yuǎn)程申請(qǐng),建立醫(yī)療檢查遠(yuǎn)程預(yù)約、檢查結(jié)果報(bào)告、圖像瀏覽等功能,做到醫(yī)院與社區(qū)之間患者檢查結(jié)果數(shù)據(jù)共享:另一方面實(shí)現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療中心做相關(guān)檢查,通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)接舍t(yī)院專科醫(yī)生出報(bào)告,社區(qū)醫(yī)生工作站瀏覽報(bào)告。
2.2 合理規(guī)劃 拓寬社區(qū)醫(yī)療服務(wù)思路,開展多元化、多層次特色社區(qū)醫(yī)療服務(wù)以實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的合理格局為目標(biāo),利用資源優(yōu)勢(shì),將現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員投入到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中,使群眾在家門口即可享受到大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
2.2.1 社區(qū)醫(yī)療開展“家庭病床” 依托大型綜合醫(yī)院資源,社區(qū)醫(yī)療除了有貼近社區(qū)居民,方便常見病就診的優(yōu)勢(shì)之外,對(duì)于居民的慢性病,社區(qū)醫(yī)療也不乏優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)實(shí)中,心腦血管等慢性病正在成為影響人們生命和健康的頭號(hào)殺手,而綜合醫(yī)院卻不可能對(duì)居民提供慢性病的長(zhǎng)期跟蹤觀察與治療,這也是很多猝死病例發(fā)生的關(guān)鍵原因所在。而社區(qū)醫(yī)療由于貼近居民,完全可以實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管等慢性疾病的長(zhǎng)期跟蹤治療。并及時(shí)對(duì)患者發(fā)出預(yù)警。某種程度上,完全可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于殺手型慢性病的最有效治療,一方面降低醫(yī)療費(fèi)用成本,另一方面提高居民健康行為形成率。
2.2.2 準(zhǔn)確定位,明確重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象 如今人口流動(dòng)頻繁,家庭日趨小型化,空巢家庭、留守家庭、單親家庭越來越多,老年人也越來越孤獨(dú)。對(duì)他們而言,自己到醫(yī)院排隊(duì)看病取藥,簡(jiǎn)直就是一場(chǎng)大戰(zhàn)役。大多數(shù)老年人也就是一些常規(guī)性、季節(jié)性的老年病、慢性病,只需及時(shí)診療、拿藥、打針、輸液調(diào)理等,多數(shù)情況下是用不著大費(fèi)周折上醫(yī)院的。另一側(cè)重點(diǎn)為兒童。兒童期健康是成人期健康的基礎(chǔ),社區(qū)醫(yī)療服務(wù)側(cè)重于預(yù)防保健,包括健康教育、計(jì)劃免疫、兒童生長(zhǎng)發(fā)育體檢、心理衛(wèi)生及常規(guī)性疾病防治。
2.2.3 借助強(qiáng)大的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì) 一是醫(yī)院可以通過返聘優(yōu)秀老專家到社區(qū)醫(yī)療中心坐診、巡診,對(duì)疑難疾病會(huì)診,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,讓社區(qū)居民在家門口就能享受到專家的醫(yī)療服務(wù),既節(jié)省了看病費(fèi)用,又縮短了看病時(shí)間。二是提供培訓(xùn)提高社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平,幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立和完善管理規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范,免費(fèi)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和管理人員進(jìn)修,安排社區(qū)醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng),幫助提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。
2.3 開展特色醫(yī)療服務(wù),打造社區(qū)衛(wèi)生新亮點(diǎn)
2.3.1 建立健康檔案 首先確定為社區(qū)中的重點(diǎn)人群比如60歲以上老人和新生兒建立健康檔案,然后逐步為社區(qū)內(nèi)每個(gè)人都建立健康檔案。通過建立個(gè)人健康檔案,可以對(duì)居民進(jìn)行個(gè)性化健康管理,并對(duì)每個(gè)人進(jìn)行個(gè)性化健康教育和指導(dǎo)。對(duì)于老人側(cè)重于健康評(píng)估和醫(yī)療診斷,記錄以往病史,包括藥物過敏史等,例如對(duì)于突發(fā)疾病,醫(yī)院可以調(diào)取健康檔案中的個(gè)人資料,確定治療方案,正確及時(shí)實(shí)施救治。對(duì)于兒童,從胎兒期就對(duì)孕婦進(jìn)行調(diào)查,從嬰兒期開始建立檔案,定期隨訪,個(gè)人的健康記錄是終身追蹤的,便于對(duì)兒童早期不易發(fā)現(xiàn)的疾病例如齲齒、斜視、發(fā)育不良、小兒貧血及早的發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、治療。
關(guān)鍵詞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指造成或者可能造成患者健康損失,或者使居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)失去信任,忠誠度降低或依從性降低的風(fēng)險(xiǎn)[1]。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)并不是實(shí)際發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而是指如果不加強(qiáng)管理,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中存在這些因素的話,將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事故,造成損失。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的共性
只要有醫(yī)療活動(dòng),就必定存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療、保健和護(hù)理活動(dòng),同樣存在風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為整個(gè)醫(yī)療體制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一部分,具有與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的共性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),一般分為如下兩類:
具有共同醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn):在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng),各級(jí)醫(yī)院都在加快技術(shù)創(chuàng)新,發(fā)展自己的優(yōu)勢(shì)學(xué)科,形成特色優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目,擴(kuò)大就醫(yī)人群。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)、產(chǎn)品、材料也在不斷更新,提高了診療水平的同時(shí),也提高了醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)水平。其次,醫(yī)學(xué)是為了對(duì)抗疾病而發(fā)展存在的,這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的發(fā)展將永遠(yuǎn)滯后于疾病的發(fā)展。對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的致病因素和新的病種,在沒有確切治療方案的情況下,所有的治療都屬于探索過程,將帶來不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。
具有共同醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn):醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員對(duì)他人身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為而應(yīng)負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn),它是醫(yī)院現(xiàn)在面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和實(shí)施后,人們的法制意識(shí)增強(qiáng),對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值增高,醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)貫穿于醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療與康復(fù)的全過程,導(dǎo)致其產(chǎn)生的原因有諸多方面,如:醫(yī)療技術(shù)水平落后、疾病本身較嚴(yán)重、醫(yī)療引起的并發(fā)癥、醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)務(wù)人員缺乏責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度差且服務(wù)不到位以及違反診療常規(guī)等。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特異性
為保障居民公平享有安全、便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2006年制訂了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》,《辦法》就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、服務(wù)對(duì)象、職能、執(zhí)業(yè)范圍、人員配備等做出了詳細(xì)的規(guī)定,其中指出,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基本服務(wù)為公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供以下十二大類的公共衛(wèi)生服務(wù):包括衛(wèi)生信息管理,健康教育,傳染病、地方病、寄生蟲病預(yù)防控制,慢性病預(yù)防控制,精神衛(wèi)生服務(wù),婦女保健、兒童保健,老年保健、殘疾康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練,計(jì)劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)及發(fā)放避孕藥具,協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件,政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供以下基本醫(yī)療服務(wù):包括一般常見病、多發(fā)病診療、護(hù)理和診斷明確的慢性病治療;社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù);家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù);轉(zhuǎn)診服務(wù);康復(fù)醫(yī)療服務(wù);政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特殊工作性質(zhì)決定了它與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同之處,從規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā),《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》已明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生不開展高風(fēng)險(xiǎn)診療,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上不設(shè)住院病床,不得從事?？剖中g(shù)、助產(chǎn)、介入治療等風(fēng)險(xiǎn)較高、不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的?？圃\療。其在一定程度上規(guī)避了某些高技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并在一定程度上引導(dǎo)群眾就醫(yī)方向的選擇,即“大病去醫(yī)院,小病進(jìn)社區(qū)”。
但是由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)著繁雜的社區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療兩大任務(wù),其服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜性也決定了其面臨著與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的風(fēng)險(xiǎn)。
特殊的社區(qū)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育“六位一體”的職責(zé),作為公共衛(wèi)生工作的“網(wǎng)底”,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著十二大類的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù),其服務(wù)對(duì)象多為社會(huì)弱勢(shì)群體,如:婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等,各種不同的人群存在著不同的醫(yī)療需求,而承擔(dān)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員需要同時(shí)滿足不同人群的需求,一名責(zé)任轄區(qū)的社區(qū)預(yù)防保健醫(yī)師(“片醫(yī)”)需要同時(shí)完成諸多項(xiàng)目的公共衛(wèi)生任務(wù),如既要做好兒童保健、孕產(chǎn)婦保健服務(wù),又要進(jìn)行轄區(qū)內(nèi)傳染病病人的流行病學(xué)調(diào)查、訪視和消毒,控制管理好轄區(qū)內(nèi)的精神病病人,還要負(fù)責(zé)居民、兒童、學(xué)校及幼兒園的預(yù)防接種工作,其承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)繁雜并且巨大。
特殊的社區(qū)家庭服務(wù)和上門服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn):上門服務(wù)和家庭服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)和特色,在這個(gè)優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的同時(shí),也很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。貼近群眾、方便群眾是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的優(yōu)點(diǎn)和應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)特色,《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作要以“主動(dòng)服務(wù),上門服務(wù)為主,開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)?！钡?對(duì)于主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)而產(chǎn)生的醫(yī)療行為(或服務(wù)活動(dòng))與一般的醫(yī)療行為有較大的區(qū)別,在服務(wù)方式、服務(wù)要求方面沒有可以參照的法律規(guī)范。
特異的社區(qū)急診急救的風(fēng)險(xiǎn):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)為基礎(chǔ),擔(dān)負(fù)著社區(qū)急診救護(hù)的重要任務(wù),但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)急救水平參差不齊,當(dāng)居民突發(fā)身體疾患時(shí),往往第一時(shí)間被送往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。在120急救系統(tǒng)未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí),第一現(xiàn)場(chǎng)的救治也往往是由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員完成。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入嚴(yán)重不足,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的搶救設(shè)備匱乏,科室配置不全,醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)的急救培訓(xùn),往往不能在“急救白金10分鐘”內(nèi)迅速組建急救小組對(duì)患者實(shí)施及時(shí)、有效的現(xiàn)場(chǎng)急救[2]。另一方面,隨著社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的提高,群眾對(duì)醫(yī)療急救的期望值超過了其實(shí)際水平,導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的不和諧。這兩者所產(chǎn)生的矛盾,必然導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在目前的醫(yī)療和社會(huì)環(huán)境中面臨極大的急救醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理策略
針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的多種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)以預(yù)防為主、事前監(jiān)督的方法,有針對(duì)性的制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理策略,從而減少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中可能發(fā)生的問題,減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生,達(dá)到提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的醫(yī)療水平及服務(wù)水平的目的,才能夠更加有效地保護(hù)病人的醫(yī)療安全,提高社會(huì)效益。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 三級(jí)醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生體系和醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，其發(fā)展是世界性趨勢(shì)，澳洲一些大型綜合醫(yī)院既承擔(dān)重癥患者的救治服務(wù)，同時(shí)也承擔(dān)該地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[1]。完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)維護(hù)公共健康安全，緩解我國看病難、看病貴，改善衛(wèi)生服務(wù)的公平性具有積極的作用。三級(jí)醫(yī)院利用自身的優(yōu)勢(shì)，適應(yīng)醫(yī)療改革的需要，開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，以何滿足日益增長(zhǎng)的人們對(duì)健康的需求，如何走適合我國自己社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的道路，是一個(gè)值得探討和研究的問題。
1 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀
1.1社區(qū)衛(wèi)生人員基本素質(zhì)不齊 社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員大多為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流出來或原有人員，僅受過中等醫(yī)學(xué)教育，這些人員部分政治思想素質(zhì)不強(qiáng)，業(yè)務(wù)技術(shù)水平較差，缺乏對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)生的理解，不具備全科醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)和技能。據(jù)資料顯示遼寧省城區(qū)以下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要由中專和少量大專學(xué)歷人員組成，職稱結(jié)構(gòu)以初級(jí)職稱為主，年齡結(jié)構(gòu)以中年為主。沈陽目前參與衛(wèi)生服務(wù)的2154各醫(yī)務(wù)人員中，具備大專以上學(xué)歷的僅有120名，占4.77％，具備中?；蚋咧幸陨蠈W(xué)歷的有526名，占20.92％，初中以下學(xué)歷的有1868名，占74.31％[2]。在實(shí)際工作中不能勝任社區(qū)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育這“六位一體”任務(wù)。在知識(shí)、工作能力方面尚需要較長(zhǎng)的時(shí)間培訓(xùn)方能達(dá)到全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，難以滿足人們對(duì)健康需求的高水準(zhǔn)，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功效，影響社區(qū)的發(fā)展。
1.2敬業(yè)精神的缺失 由于種種原因，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)不高，缺乏進(jìn)取心，平時(shí)不注意專業(yè)知識(shí)的更新，很少接受繼續(xù)教育和培訓(xùn)，憑舊知識(shí)混日子，應(yīng)付日常醫(yī)療工作，遇到危急重癥病人毫無信心可言，一推了之。在患者心目中不能留下良好的印象，得不到居民的理解和認(rèn)可，勢(shì)必又影響到工作的積極性和自覺性。
1.3房屋陳舊、設(shè)備落后 大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心房屋破舊，多年無法修繕，醫(yī)療設(shè)備全部為早年的心電圖機(jī)，分辨率低下的超聲，老式的X光機(jī)，資金入不敷出，工作條件和工作環(huán)境較差，患者進(jìn)社區(qū)像進(jìn)入70年代的衛(wèi)生院，從心理上難以接受，其信任感也無從建立，寧愿花冤枉錢去大醫(yī)院治感冒，也不愿在社區(qū)不花錢治病。良好的硬件設(shè)施是醫(yī)療質(zhì)量的可靠保證。
1.4缺少繼續(xù)教育及培訓(xùn)的條件 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員資金相對(duì)短缺，維持日常開銷已捉襟見肘，沒有能力支付昂貴的繼續(xù)教育及培訓(xùn)費(fèi)用。相對(duì)于大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們的知識(shí)很難得到進(jìn)一步提高，在學(xué)術(shù)和職稱晉升方向遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后他人。
1.5不是醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，居民報(bào)銷難題 目前還有很多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有納入居民醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)存在費(fèi)用報(bào)銷障礙，給居民看病帶來不便，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，也影響工作人員的積極性。
1.6社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的產(chǎn)品質(zhì)量偏低，無法滿足居民的要求 因社區(qū)就診環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療報(bào)銷限制，不能適應(yīng)居民基本要求，而醫(yī)護(hù)人員的技能、學(xué)歷、態(tài)度、解決問題的效果與三級(jí)醫(yī)院差別較大，無法提供相同的服務(wù)產(chǎn)品，而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多不具備全天24小時(shí)開診的條件，諸多因素造成居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信譽(yù)評(píng)價(jià)較低。
1.7管理相對(duì)混亂，各種體制并存 各種衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型進(jìn)入社區(qū)，管理及資金投入不明確，機(jī)構(gòu)設(shè)置不符合實(shí)際，生搬硬套國外、省外模式，有形式而無內(nèi)容。各地政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行投入各不相同，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展。
2 三級(jí)醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)
2.1三級(jí)醫(yī)院具備較大的人才團(tuán)隊(duì)，對(duì)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)的不足。打破傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)框架，使醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū)，由被動(dòng)服務(wù)變成主動(dòng)服務(wù)，醫(yī)院的資源得到合理的使用[3]。依托三級(jí)醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)院選擇具有豐富知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、高級(jí)技術(shù)專家進(jìn)入社區(qū)，是將門診有效延伸到居民的門前，將小病解決在社區(qū)，大病確診在醫(yī)院外，能有效解決“看病難、看病貴”的問題，使社區(qū)居民得到有效、快捷、方便、超值服務(wù)的同時(shí)，也贏得居民的信任。
2.2三級(jí)醫(yī)院的高精尖設(shè)備，給居民與醫(yī)院相同的服務(wù)質(zhì)量保證。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量除與醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)相關(guān)外，和科技檢查手段密切相關(guān)，利用醫(yī)院的相關(guān)設(shè)備，可獲得準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。醫(yī)院的設(shè)備作為社區(qū)醫(yī)療的補(bǔ)充和擴(kuò)展，使居民除享受專家的服務(wù)外，也得到醫(yī)院先進(jìn)設(shè)備質(zhì)量保障，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等于三級(jí)醫(yī)院服務(wù)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)社區(qū)，緩解門診的壓力，便于居民習(xí)慣于有病先進(jìn)社區(qū)。
2.3三級(jí)醫(yī)院開展社區(qū)工作，對(duì)提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)水平、技術(shù)能力有積極的促進(jìn)作用，通過各種專家的帶教。培養(yǎng)全科工作能力和素養(yǎng)，定期的繼續(xù)教育培養(yǎng)，逐步改變基層醫(yī)院醫(yī)生普遍水平及學(xué)歷較低、能力較差，難以獲得居民信任[3]的狀態(tài)，三甲醫(yī)院人才儲(chǔ)備豐富，人員學(xué)歷高、能力強(qiáng)、素質(zhì)好、轉(zhuǎn)型快，通過培訓(xùn)容易獲得居民的認(rèn)可[4]。
2.4建立病源的正常流向，雙向轉(zhuǎn)診可落到實(shí)處 在西方一些發(fā)達(dá)國家，85%的疾病都是通過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生給予解決，全科醫(yī)生承擔(dān)著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)“守門人”的角色。有統(tǒng)計(jì)表明，我國大醫(yī)院中有有80％的門診量只需要在小醫(yī)院就診[5]。人群中80％－90％以上的基本健康問題可以通過訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍解決[6]。由于人們的觀念追求名醫(yī)名院，導(dǎo)致本應(yīng)在社區(qū)解決的小問題，成為流向大醫(yī)院的主流人群，結(jié)果三級(jí)醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)載，浪費(fèi)了醫(yī)院的資源，加重了醫(yī)院的壓力，而三級(jí)醫(yī)院借助技術(shù)實(shí)力、人員結(jié)構(gòu)、診療設(shè)備、服務(wù)水平、急救能力的優(yōu)勢(shì)，可迅速轉(zhuǎn)變社區(qū)居民的觀念，使病源流向社區(qū)，緩解三級(jí)醫(yī)院的超載負(fù)荷。
三級(jí)醫(yī)院開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可將雙向轉(zhuǎn)診變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，能有效的解決醫(yī)療上的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院之間無聯(lián)系紐帶，缺乏標(biāo)準(zhǔn)流程及管理監(jiān)督機(jī)制，在經(jīng)濟(jì)利益上不能協(xié)調(diào)的問題。三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)要各有側(cè)重，兩套機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，利益一致，利于病人健康保健在社區(qū)，患病治療在醫(yī)院，病后康復(fù)回社區(qū)的模式。小病、慢病不出社區(qū)，危重急癥通過綠色通道進(jìn)醫(yī)院。摸索建立完善的雙向轉(zhuǎn)診制度。
2.5有利于三級(jí)醫(yī)院的發(fā)展
三級(jí)醫(yī)院工作模式以臨床醫(yī)療、科學(xué)研究、教學(xué)為三大主業(yè)，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，改變?nèi)?jí)醫(yī)院?jiǎn)我慌R床醫(yī)療模式，賦予醫(yī)院新的功能，進(jìn)入了大衛(wèi)生服務(wù)的范疇，變以疾病為中心為以健康為中心，增加三級(jí)醫(yī)院發(fā)展的空間，是在新起點(diǎn)上的一個(gè)飛躍，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、擴(kuò)大市場(chǎng)的占有度，提升競(jìng)爭(zhēng)力均有著促進(jìn)作用。
2.6 利于科研工作，便于病人追蹤，病歷收集，資料統(tǒng)計(jì)，大型隊(duì)列的研究。
3 三級(jí)醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)想
3.1直接投資建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 醫(yī)院抽精兵強(qiáng)將，改變陳舊落后的醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施，組成結(jié)構(gòu)優(yōu)化的科室，可迅速開展日常的醫(yī)療工作。通過加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使?？漆t(yī)生能及早熟悉全科醫(yī)生工作的特點(diǎn)。將常見病、多發(fā)病解決在社區(qū)。這種模式便于管理，經(jīng)濟(jì)利益和醫(yī)院一致，可視為醫(yī)院的一個(gè)科室，出現(xiàn)問題的幾率最小。
轉(zhuǎn)貼于
3.2兼并原有的一、二級(jí)醫(yī)院，建立新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 原有的一、二級(jí)醫(yī)院，在地域上占有一定的生存空間，一定數(shù)量的社區(qū)人群。三級(jí)醫(yī)院在人力資源、設(shè)備上都占有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，是一二級(jí)醫(yī)院所無法相比的，也是進(jìn)一步可以充分利用三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，滿足廣大病人的需求，解決一二級(jí)醫(yī)院無病人的問題，利用一二級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的病房、床位，使三級(jí)醫(yī)院的效應(yīng)發(fā)揮到最大化。這種模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是三級(jí)醫(yī)院地域上的外延，擴(kuò)大了三級(jí)醫(yī)院的覆蓋范圍，選派業(yè)務(wù)骨干進(jìn)入社區(qū)，改變?cè)瓉磲t(yī)生業(yè)務(wù)水平及學(xué)歷偏低、工作能力較差的狀態(tài)，提升服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)生的培訓(xùn)、繼續(xù)教育和管理工作是重點(diǎn)。
3.3聯(lián)盟模式 三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組建醫(yī)療聯(lián)盟，社區(qū)依托三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)力量，醫(yī)療設(shè)備共享；在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、繼續(xù)教育，病人雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)行政管理制定相應(yīng)規(guī)則，建立目標(biāo)責(zé)任。三級(jí)醫(yī)院通過專家出診、醫(yī)療設(shè)備對(duì)社區(qū)開發(fā)，為醫(yī)生培訓(xùn)、繼續(xù)教育制定計(jì)劃并實(shí)施，建立雙向轉(zhuǎn)診的快捷通道等，最終獲得雙贏結(jié)局。
3.4托管模式 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理由三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)，其隸屬關(guān)系不變。三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主管部門就管理目標(biāo)及各項(xiàng)事宜達(dá)到一致。借助自身的優(yōu)勢(shì)，各科醫(yī)生定期到社區(qū)服務(wù)，幫助開展業(yè)務(wù)工作，保證病人能夠規(guī)范的完成各項(xiàng)治療，使雙向轉(zhuǎn)診工作易于開展。無需投入的情況下，擴(kuò)大了自身的生存空間，增加了服務(wù)產(chǎn)品的銷售范圍。
4 可能出現(xiàn)的問題
4.1我國衛(wèi)生體制由于歷史的原因，還存在著許多的弊端，條塊分割，三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上各有隸屬關(guān)系，人財(cái)物的管理渠道錯(cuò)綜復(fù)雜，在不同利益訴訟下，經(jīng)濟(jì)利益難以協(xié)調(diào)一致，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中，不能形成理想的合作關(guān)系。涉及到部門之間、行業(yè)之間等不同層面的政策措施與工作協(xié)調(diào)問題。
4.2三級(jí)醫(yī)院管理層可能存在的重醫(yī)院，輕社區(qū)的管理的方式，出現(xiàn)把社區(qū)衛(wèi)生服當(dāng)成了醫(yī)院富余人員分流渠道之一[7]。醫(yī)務(wù)人員對(duì)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作認(rèn)識(shí)不足，真正的醫(yī)療骨干沒有參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作中，醫(yī)院現(xiàn)行的追求經(jīng)濟(jì)效益的做法帶入社區(qū)衛(wèi)生工作中，醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模為出發(fā)點(diǎn)，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)變成醫(yī)院的門診，改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宗旨。
4.3過于偏重臨床醫(yī)療而忽略六位一體的服務(wù)內(nèi)容，臨床醫(yī)生多關(guān)注臨床工作，醫(yī)療骨干不愿進(jìn)社區(qū)。政府出臺(tái)相關(guān)政策，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得政策、經(jīng)濟(jì)上的支持，引導(dǎo)居民在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，實(shí)現(xiàn)“進(jìn)醫(yī)院，小病在大病社區(qū)”的就醫(yī)模式。
4.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚未全部納入到職工醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)康復(fù)期需要恢復(fù)健康的病人會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，不愿轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)康復(fù)，一來增加醫(yī)院床位的壓力，二來浪費(fèi)了醫(yī)療資源。醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診有效的建立及開展工作，必須有社區(qū)基礎(chǔ)工作先行，保證其無障礙接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診的范圍，使得職工雙向轉(zhuǎn)診成為可能。
4.5社區(qū)衛(wèi)生工作的法規(guī)制度缺陷，工作程序規(guī)范尚需要制定，存在著醫(yī)療隱患。盡早建立相應(yīng)的規(guī)章制度，對(duì)人員嚴(yán)格教育培訓(xùn)，制定規(guī)范的醫(yī)療流程操作，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。
4.6社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏激勵(lì)機(jī)制，補(bǔ)償機(jī)制。政府對(duì)此應(yīng)該撥出?？钣糜谥С稚鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)償，同時(shí)在激勵(lì)政策上采用優(yōu)惠的措施，開展衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量越多，服務(wù)內(nèi)容越廣，服務(wù)對(duì)象越多，服務(wù)質(zhì)量越好，獲得的經(jīng)費(fèi)就越多。
三級(jí)醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，有利于城市居民享受高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，也利于拓展自身經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，對(duì)形成“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)”的就醫(yī)格局至關(guān)重要。 參 考 文 獻(xiàn)
[1] 韓方群.中、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的比較啟示.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8（18）：1506－1507.
[2] 張迅.沈陽市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀分析.中國全科醫(yī)學(xué).1999，（5）：395－396.
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[4] 黃濤，等.三級(jí)醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)踐與體會(huì)，中華醫(yī)院管理雜志，2005，21：186-187.
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【關(guān)鍵詞】社區(qū)；糖尿?。环乐喂芾?/p>
【中圖分類號(hào)】R181.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2012）01-0470-01
目前，糖尿病正如猛虎下山一樣肆虐中國，在糖尿病迅速蔓延的嚴(yán)峻形式下，控制糖尿病，已刻不容緩！糖尿病在中國發(fā)病率高主要是由于不科學(xué)的生活方式及對(duì)糖尿病的缺乏導(dǎo)致的。隨著社區(qū)慢性病管理工作的深入開展，如何使更多人了解糖尿病的危害和先兆，了解糖尿病并發(fā)癥及防治，探索社區(qū)糖尿病防治管理體系，有效預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一。
1 社區(qū)糖尿病管理主要存在的問題
1.1 對(duì)糖尿病重視不夠
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍對(duì)糖尿病沒有引起足夠的重視，沒有把提高對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和了解，最大限度的減少病人的并發(fā)癥等問題放在重要位置。社區(qū)居民缺乏對(duì)糖尿病知識(shí)的了解，尤其對(duì)糖尿病的早期預(yù)防不夠重視。
1.2 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身能力不足
目前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的覆蓋面小，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足和醫(yī)療技術(shù)水平低下，再加上資金缺乏，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)落后，輔助檢查手段欠缺[1]。社區(qū)人員專業(yè)水平高，糖尿病理論知識(shí)缺乏，會(huì)導(dǎo)致對(duì)糖尿病的篩查、診斷及治療不夠規(guī)范；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員人力資源不足，也不能充分做好社區(qū)糖尿病的普查、宣教及跟蹤隨訪工作。
1.3 機(jī)構(gòu)間信息無法共享
由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院沒有建立起信息共享平臺(tái)，當(dāng)患者由社區(qū)轉(zhuǎn)到醫(yī)院時(shí)，社區(qū)衛(wèi)無法通過信息平臺(tái)將患者的檔案?jìng)鞯结t(yī)院。而患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)時(shí)，相關(guān)的資料也無法傳到社區(qū)，這既不利于醫(yī)生及時(shí)掌握患者的信息，也不利于對(duì)糖尿病患者管理的隨訪，也使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的優(yōu)勢(shì)無法充分發(fā)揮。
1.4 沒有建立糖尿病管理的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)
社區(qū)缺乏糖尿病?？漆t(yī)師及專職護(hù)士。專科護(hù)士作為糖尿病防治教育工作的主力軍，在糖尿病防治工作中的作用極其重要[2]。非糖尿病?？谱o(hù)理人員由于?？浦R(shí)相對(duì)缺乏，使得護(hù)理這類病人成為一個(gè)盲點(diǎn)及難點(diǎn)。
2 社區(qū)糖尿病管理的優(yōu)勢(shì)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為最基層的醫(yī)療保健單位，可以掌握第一手材料，對(duì)糖尿病的預(yù)防具有不可取代的優(yōu)勢(shì)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，責(zé)無旁貸地把社區(qū)糖尿病管理工作落到實(shí)處。并從加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)、完善糖尿病防治管理體系入手，規(guī)范糖尿病的診斷程序，積極有效地控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。
2.1 充分利用地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療資源，以三級(jí)綜合醫(yī)院為依托，建立社區(qū)和三級(jí)綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施社區(qū)-醫(yī)院一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，提高社區(qū)糖尿病防治的力度[3]。因糖尿病治療是一種對(duì)專業(yè)知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)依賴性非常強(qiáng)的工作，良好的糖尿病管理需要社區(qū)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的合作，這種社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合管理，專家與全科醫(yī)生共同參與，資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的方式，是社區(qū)慢病管理的有效新途徑，值得進(jìn)一步的探討和推廣。
2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持業(yè)務(wù)聯(lián)系，根據(jù)社區(qū)糖尿病防治工作中切實(shí)需要解決的實(shí)際問題，制定出需要醫(yī)院指導(dǎo)和支持的計(jì)劃。
2.3 建立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享平臺(tái)。在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間探索建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，或者在各地、在一定行政區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息一體化，使糖尿病病人的健康及就診情況可以通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行查詢，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率和水平。
2.4 完善社區(qū)糖尿病防治管理體系。政府應(yīng)搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并提高社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)水平和素質(zhì)，同時(shí)宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病診療的及時(shí)、安全有效和連貫性，以及對(duì)糖尿病的早期預(yù)防的指導(dǎo)作用，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，并結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革等措施引導(dǎo)社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，從而降低社區(qū)居民的疾病負(fù)擔(dān)。
2.4.1 進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系。
一方面應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，盡可能將弱勢(shì)群體納入醫(yī)保范圍，實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)；另一方面提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，增加對(duì)醫(yī)療保障體系的投入，增加醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，確保老百姓看得起病、看得了病，切實(shí)解決居民看病貴、看病難問題。
3 結(jié)論
糖尿病的社區(qū)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的工作，以三級(jí)醫(yī)院為依托，通過建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)一體化的糖尿病管理模式，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，使糖尿病及高危人群能夠做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷。建立雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行全科醫(yī)生一對(duì)一管理，運(yùn)用健康教育、行為干預(yù)、藥物治療的個(gè)體化綜合管理方法，提升對(duì)社區(qū)糖尿病的預(yù)防。這種社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合管理，專家與全科醫(yī)生共同參與，資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的方式，是社區(qū)慢病管理的有效新途徑，值得進(jìn)一步的探討和推廣。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞 分級(jí)診療 雙向轉(zhuǎn)診 相關(guān)利益者
一、研究背景
分級(jí)診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化。促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序。
近年來，“看病難”“看病貴”成為社會(huì)熱點(diǎn)問題，我國整體醫(yī)療資源分布不均。三級(jí)醫(yī)院人滿為患，而社區(qū)醫(yī)院冷冷清清。合理優(yōu)化配置現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工，協(xié)調(diào)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院之間的利益關(guān)系，不僅可以降低醫(yī)療成本，解決“看病難”“看病貴”的問題，還能提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，真正為百姓提供福利。目前，我國的分級(jí)診療制度還僅僅在探索階段，其中涉及眾多利益相關(guān)者，他們之間的利益關(guān)系會(huì)對(duì)分級(jí)診療產(chǎn)生一定程度的影響。
二、利益相關(guān)者理論和分析框架
“利益相關(guān)者”一詞是在1963年由美國斯坦福研究員的學(xué)者首次提出。1984年美國著名的管理學(xué)家Freeman將其定義為：“任何能夠影響一個(gè)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，或者受到一個(gè)組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)過程影響的所有個(gè)體和群體?！苯?jīng)其他學(xué)者的共同研究后已經(jīng)形成了比較完善的理論框架，日益成為重要的研究工具和方法。
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，利益相關(guān)者理論在衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用日益廣泛。因此，更應(yīng)在政策制定前，明確界定體系內(nèi)外的利益相關(guān)集團(tuán)，探討各利益相關(guān)方的態(tài)度和可能采取的行動(dòng)，然后采取積極的行動(dòng)去平衡各集團(tuán)的利益，以減少實(shí)施阻力，為分級(jí)診療提供依據(jù)。
三、分級(jí)診療利益相關(guān)集團(tuán)分析
在分級(jí)診療中涉及的利益相關(guān)集團(tuán)包括政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院和患者。分別從利益相關(guān)程度、影響力、立場(chǎng)和受政策影響程度四個(gè)方面進(jìn)行分析。
（一）政府
政府掌握了大量資源，有必要對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行合理配置，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，可以有效降低政府的成本，提高效率。建立良好的分級(jí)診療制度，合理分流患者，不僅能緩解目前醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的局面，還能加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，提高患者滿意度。因此，政府對(duì)分級(jí)診療的影響力是巨大的，但在沒有有效約束的情況下，政府的立場(chǎng)很容易被其他強(qiáng)勢(shì)集團(tuán)所左右，從而阻礙分級(jí)診療的有效推行。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
作為分級(jí)診療中重要的部門，雖不能參與醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格的制定，但可以通過改變付費(fèi)方式來影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。其目標(biāo)是維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出平衡，以最少的費(fèi)用來獲得最大的收益。通過分級(jí)診療制度，引導(dǎo)患者正確就醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，減少政府對(duì)衛(wèi)生資源需求方的資金投入。
（三）上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要指大中型綜合性醫(yī)院，其醫(yī)療資源處于領(lǐng)先地位，雖屬強(qiáng)勢(shì)的利益集團(tuán)，但不同級(jí)別的醫(yī)院面臨的情況卻大不相同。三級(jí)醫(yī)院擁有大量技術(shù)和品牌優(yōu)勢(shì)，就診患者眾多，對(duì)政府政策的制定有較大影響，分級(jí)診療制度便于三級(jí)醫(yī)院將即將康復(fù)的患者轉(zhuǎn)到社區(qū)，加快患者流動(dòng)性，提高效率，有效控制醫(yī)保總額。但若實(shí)行社區(qū)首診制后，三級(jí)醫(yī)院門急診人次勢(shì)必會(huì)下降，將對(duì)其造成重大影響。二級(jí)醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中處于相對(duì)劣勢(shì)，就診患者不多，床位使用率和周轉(zhuǎn)率低。與三級(jí)醫(yī)院相比，沒有技術(shù)和品牌的優(yōu)勢(shì)；與社區(qū)醫(yī)院比，又沒有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，處在一個(gè)較尷尬的位置。在實(shí)施社區(qū)首診和分級(jí)診療后，應(yīng)該是受到影響最大的一方。
（四）社區(qū)醫(yī)院
主要為患者提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。在分級(jí)診療中，社區(qū)醫(yī)院無疑是受益者。在政府和醫(yī)療保險(xiǎn)部門引導(dǎo)下，部分患者將分流至社區(qū)醫(yī)院，使其服務(wù)能力得到提升，就診率將有所提高，從而提高醫(yī)療收入。
（五）患者
患者是分級(jí)診療的主要受益者，通過分級(jí)診療，患者就醫(yī)費(fèi)用將有所下降，并能獲得連續(xù)，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本。但由于信息不對(duì)稱，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院信任度不夠，上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難，在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入康復(fù)期后往往不愿轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。患者作為一個(gè)人數(shù)眾多的利益相關(guān)集團(tuán)，因較為分散，很難相互協(xié)作形成一個(gè)組織，處于較劣勢(shì)的地位。
通過分析，可以明確各利益集團(tuán)的態(tài)度和立場(chǎng)，為分級(jí)診療提供政策依據(jù)，可見分級(jí)診療具有較高的可行性，但政府在制定分級(jí)診療制度的過程中要充分考慮如何平衡各方的利益。
四、結(jié)論
（一）分級(jí)診療中存在的問題
（1）政府沒有充分發(fā)揮監(jiān)督和協(xié)調(diào)作用。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能界定不清晰，沒有指定分級(jí)診療有關(guān)的法律法規(guī)，分級(jí)診療目前仍處于無法可依的階段。大部分地區(qū)缺少上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院分工協(xié)作的質(zhì)量控制和監(jiān)督考核機(jī)制，缺乏相應(yīng)配套措施和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的支持，從而影響了積極性。
（2）缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的現(xiàn)象。由于醫(yī)生收入與醫(yī)療業(yè)務(wù)量直接相關(guān)，因此上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生不愿將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院由于自身?xiàng)l件限制，不得不將一些病情復(fù)雜和危重病人上轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診后缺少隨訪，沒有做到連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。上轉(zhuǎn)比例過低會(huì)耽誤患者病情，造成醫(yī)療質(zhì)量下降；而下轉(zhuǎn)比例過低則會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。
（3）醫(yī)保政策對(duì)分級(jí)診療的支持作用不夠。目前的醫(yī)保政策對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的報(bào)銷比例差別不大，對(duì)患者的合理分流影響不大，造成無論大病小病都往大醫(yī)院跑，不利于激勵(lì)和約束上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診。
（4）患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院缺乏信任。社區(qū)醫(yī)院在設(shè)備、人才和技術(shù)方面缺少優(yōu)勢(shì)，患者對(duì)其信任度低，而對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加信賴。目前，大醫(yī)院承擔(dān)了大量常見病和多發(fā)病的診療，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
（二）對(duì)策和建議
（1）充分發(fā)揮政府作用，建立長(zhǎng)效的激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制。如果能充分發(fā)揮政府作用，將極大促進(jìn)分級(jí)診療的推行。政府應(yīng)完善各項(xiàng)配套措施，及時(shí)出臺(tái)具可操作性的指導(dǎo)性文件，明確各級(jí)醫(yī)院的分工，平衡各方利益。三級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)疑難雜癥和危重病的救治工作，并承擔(dān)科研和教學(xué)任務(wù)；社區(qū)醫(yī)院主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病及慢性病的健康管理工作。只有堅(jiān)持“大病進(jìn)醫(yī)院，小病到社區(qū)”的政策導(dǎo)向，才能合理配置醫(yī)療資源，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)患者合理分流，形成醫(yī)療資源共享和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的局面。
（2）建立上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院間的利益協(xié)調(diào)機(jī)制。完善分配激勵(lì)和約束機(jī)制，對(duì)按要求進(jìn)行轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不按要求執(zhí)行的進(jìn)行處罰。只有將社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系建立在協(xié)作而非競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)上，才能真正落實(shí)好雙向轉(zhuǎn)診制度。
（3）完善和統(tǒng)一雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和流程。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院之間互轉(zhuǎn)應(yīng)為患者提供綠色通道，及連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，縮短患者轉(zhuǎn)診后的候診時(shí)間，對(duì)社區(qū)醫(yī)院提供的可靠檢查結(jié)果予以認(rèn)可，為下轉(zhuǎn)患者提供診療信息和后續(xù)治療方案。社區(qū)醫(yī)院對(duì)上轉(zhuǎn)的患者做好隨訪。
（4）發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿作用。充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院“守門人”作用，利用配套醫(yī)保政策引導(dǎo)患者進(jìn)行合理有序流動(dòng)。醫(yī)保政策向社區(qū)傾斜，適當(dāng)拉開三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就診的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和自付比例，利用價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者合理分流。在此基礎(chǔ)上逐步探索開展按病種付費(fèi)方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診行為進(jìn)行約束和監(jiān)管。對(duì)于節(jié)約的費(fèi)用可給予適當(dāng)返還。
（5）加大對(duì)社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)力度。政府應(yīng)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的投入，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員待遇，吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生到社區(qū)工作。制定全科醫(yī)師的培養(yǎng)計(jì)劃，建立長(zhǎng)效人才培養(yǎng)機(jī)制，增強(qiáng)連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的觀念，充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大對(duì)社區(qū)的扶持力度，幫助社區(qū)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量。
（6）加快信息化平臺(tái)建設(shè)。分級(jí)診療有效推行的前提是醫(yī)療信息資源的共享。加快推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院電子病歷和居民健康檔案信息系統(tǒng)建設(shè)，使社區(qū)醫(yī)院患者的健康資料通過信息平臺(tái)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。
（7）加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的宣傳力度。大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)觀念，通過義診、講座、健康教育咨詢等方式，為居民提供優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，逐步增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任度，從而形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的科學(xué)就醫(yī)觀念。
（作者單位為上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院）
[作者簡(jiǎn)介：楊歆寧（1987―），女，現(xiàn)就讀于上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院2014級(jí)MPA雙證研究生1班。]
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