時(shí)間：2023-07-19 16:57:07
序論：在您撰寫保險(xiǎn)公司風(fēng)控服務(wù)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)公司；價(jià)值鏈；品牌；競(jìng)爭(zhēng)力
中圖分類號(hào)：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1007-7685(2012)02-0093-04
隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)也高速發(fā)展起來(lái)。面對(duì)龐大的人口規(guī)模、較快的老齡化趨勢(shì)、較高的儲(chǔ)蓄率、居民收入不斷提高、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)逐步加強(qiáng)和投資環(huán)境的改善，保險(xiǎn)行業(yè)展現(xiàn)出良好的發(fā)展前景。而隨著我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的逐步開(kāi)放，越來(lái)越多的外資保險(xiǎn)公司進(jìn)入該市場(chǎng)與國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司展開(kāi)激烈的競(jìng)爭(zhēng)，各保險(xiǎn)公司如何提升自己的品牌競(jìng)爭(zhēng)力來(lái)贏得市場(chǎng)份額就成為保險(xiǎn)公司與學(xué)術(shù)界所討論的熱點(diǎn)問(wèn)題。
一、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和行業(yè)的價(jià)值鏈
(一)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的價(jià)值鏈
1985年，波特從制造業(yè)的角度提出了企業(yè)價(jià)值鏈的概念。價(jià)值鏈?zhǔn)瞧髽I(yè)連續(xù)完成的一系列活動(dòng)，是原材料轉(zhuǎn)換成最終產(chǎn)品并不斷實(shí)現(xiàn)價(jià)值增值的過(guò)程。價(jià)值鏈的這一系列活動(dòng)分為兩類：輔助活動(dòng)和基本活動(dòng)。輔助活動(dòng)主要包括企業(yè)基礎(chǔ)設(shè)置、人力資源管理、技術(shù)開(kāi)發(fā)和采購(gòu)活動(dòng)?；净顒?dòng)則是企業(yè)的主要生產(chǎn)營(yíng)銷活動(dòng)，包括內(nèi)部后勤、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、外部后勤、市場(chǎng)營(yíng)銷和服務(wù)活動(dòng)。企業(yè)的價(jià)值鏈不是孤立存在的，其通過(guò)采購(gòu)與供應(yīng)商的價(jià)值鏈聯(lián)系，通過(guò)營(yíng)銷和服務(wù)與顧客的價(jià)值鏈相聯(lián)系，同時(shí)還通過(guò)營(yíng)銷和擴(kuò)張等活動(dòng)與合作伙伴或競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的價(jià)值鏈相聯(lián)系，企業(yè)的所有活動(dòng)都局限在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政策和文化環(huán)境中，這些構(gòu)成了該企業(yè)所處產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的價(jià)值鏈模型中的增值活動(dòng)也主要分為輔助活動(dòng)和基本活動(dòng)兩部分。
1.價(jià)值鏈中的輔助活動(dòng)。由于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的采購(gòu)大多是行政采購(gòu)，并非產(chǎn)品原料等的采購(gòu)，而財(cái)務(wù)控制對(duì)于經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司則顯得尤為重要，因此該模型中保留了波特一般價(jià)值鏈模型中的企業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源管理和技術(shù)創(chuàng)新的同時(shí)，將采購(gòu)置換為財(cái)務(wù)管理。這四項(xiàng)構(gòu)成了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司價(jià)值鏈的輔助活動(dòng)。企業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施支撐了企業(yè)的價(jià)值鏈條。隨著信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，基礎(chǔ)設(shè)施不僅僅局限于公司的硬件和制度方面，對(duì)信息處理軟件和相關(guān)網(wǎng)絡(luò)軟件也有更高的要求。物理設(shè)施是企業(yè)價(jià)值鏈的載體，各種軟件的配置推動(dòng)公司高速運(yùn)營(yíng)。在金融服務(wù)行業(yè)，高素質(zhì)、高水平的人力資本是企業(yè)獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的重要因素。有學(xué)者研究指出，保險(xiǎn)業(yè)屬于高技能白領(lǐng)員工密集行業(yè)，高技能員工比例為50％，居于服務(wù)行業(yè)首位。因此，人力資源在保險(xiǎn)企業(yè)價(jià)值獲取和增值的過(guò)程中有更為重要的作用。當(dāng)今社會(huì)是一個(gè)買方市場(chǎng)，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)該根據(jù)市場(chǎng)需求設(shè)計(jì)豐富多樣的險(xiǎn)種，同時(shí)還要有能力根據(jù)客戶的要求為其量身定制保險(xiǎn)合同。面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，保險(xiǎn)公司只有不斷進(jìn)行產(chǎn)品和制度的創(chuàng)新，才能有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力，才能可持續(xù)地獲得價(jià)值增值。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的主體，尤其應(yīng)該注意自身財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制。保險(xiǎn)公司的資產(chǎn)多為負(fù)債，財(cái)務(wù)杠桿對(duì)其調(diào)節(jié)作用很明顯。一旦財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不能夠被準(zhǔn)確識(shí)別、財(cái)務(wù)系統(tǒng)管理或控制不當(dāng)，則可能導(dǎo)致償付能力不足、資產(chǎn)負(fù)債匹配性差、壞賬過(guò)多、投資收益低甚至虧損和經(jīng)營(yíng)成本上升等問(wèn)題，最終影響公司的獲利和形象，甚至導(dǎo)致破產(chǎn)。財(cái)務(wù)系統(tǒng)的控制和管理是價(jià)值鏈的重要環(huán)節(jié)。
2.價(jià)值鏈中的基本活動(dòng)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控能力建設(shè)、營(yíng)銷銷售、客戶服務(wù)和資本投資等四項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)成了保險(xiǎn)企業(yè)價(jià)值鏈的基本活動(dòng)。保險(xiǎn)公司是以風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)為特征的企業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)其持續(xù)經(jīng)營(yíng)和盈利有重要意義。在保險(xiǎn)公司各項(xiàng)活動(dòng)之初，就要考慮風(fēng)險(xiǎn)控制，如設(shè)定險(xiǎn)種、承保定價(jià)的過(guò)程中評(píng)估客戶的風(fēng)險(xiǎn)水平，恰當(dāng)定價(jià)等。在客戶投保之后，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司需要幫助客戶建立風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，降低事故發(fā)生的可能性。風(fēng)險(xiǎn)管控能力還體現(xiàn)在對(duì)外投資的謹(jǐn)慎選擇上。這是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司獲取價(jià)值的必要和基本的活動(dòng)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)相關(guān)險(xiǎn)種之后，也需要和任何企業(yè)一樣進(jìn)行營(yíng)銷，將產(chǎn)品推向市場(chǎng)。以直銷、個(gè)人營(yíng)銷、兼業(yè)、專業(yè)中介、專屬、銀保渠道、網(wǎng)上投保、電話營(yíng)銷等多種方式并存的銷售體系將自己的險(xiǎn)種推向目標(biāo)市場(chǎng)，銷售給客戶，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的獲取。并且營(yíng)銷所推廣的不僅是公司的產(chǎn)品，更是推廣公司的品牌，也是品牌資產(chǎn)累積的過(guò)程。最直接的服務(wù)是銷售的保險(xiǎn)產(chǎn)品和理賠過(guò)程的管理，服務(wù)環(huán)節(jié)是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司價(jià)值實(shí)現(xiàn)的直接活動(dòng)。保險(xiǎn)公司要實(shí)現(xiàn)盈利最大化，就不能夠閑置所收取的保費(fèi)收入。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司往往將所收取的保費(fèi)去進(jìn)行投資，高的投資收益能夠彌補(bǔ)保險(xiǎn)的虧損，使保險(xiǎn)公司持續(xù)經(jīng)營(yíng)和盈利。
(二)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)行業(yè)的價(jià)值鏈
保險(xiǎn)行業(yè)的價(jià)值鏈如下：保險(xiǎn)公司雇用保險(xiǎn)從事保險(xiǎn)活動(dòng)，保險(xiǎn)與客戶進(jìn)行溝通，保險(xiǎn)公司與客戶間相互交流，保險(xiǎn)公司將一部分資金用于投資，以提高公司收益。保險(xiǎn)公司與客戶之間的交流是相互的。保險(xiǎn)品種、具體合同的設(shè)計(jì)都是以客戶的需求為依據(jù)，然后將該產(chǎn)品銷售給客戶。一旦客戶發(fā)生相應(yīng)的事故，事故勘察和理賠時(shí)客戶所面對(duì)的也是保險(xiǎn)公司。這是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司直接利潤(rùn)獲取和價(jià)值增值的渠道。保險(xiǎn)制和保險(xiǎn)的存在完善了保險(xiǎn)市場(chǎng)；對(duì)溝通保險(xiǎn)供求、促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展起著重要作用。保險(xiǎn)滲透到各行業(yè)、各地區(qū)，為社會(huì)各階層人士的保險(xiǎn)需求提供了直接、方便和快捷的保險(xiǎn)服務(wù)，不但直接為各保險(xiǎn)公司收取了大量的保費(fèi)，而且宣傳和普及了保險(xiǎn)知識(shí)，對(duì)增強(qiáng)整個(gè)社會(huì)的保險(xiǎn)意識(shí)起著重要的作用，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。這是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的間接獲利和價(jià)值增值的渠道。保費(fèi)投資是保險(xiǎn)公司獲得利潤(rùn)的又一重要方式。
二、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司品牌競(jìng)爭(zhēng)力的來(lái)源
低成本策略和差異化策略是企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)獲利的基本策略和重要策略。各保險(xiǎn)公司提供的創(chuàng)新產(chǎn)品極易被模仿，制度創(chuàng)新也可以被跟進(jìn)，唯有公司的品牌是其他企業(yè)所無(wú)法復(fù)制和模仿的，因此，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司應(yīng)將競(jìng)爭(zhēng)主要放在品牌競(jìng)爭(zhēng)上，形成自身的品牌競(jìng)爭(zhēng)力。
企業(yè)品牌競(jìng)爭(zhēng)力的強(qiáng)弱，來(lái)源于顧客對(duì)企業(yè)品牌認(rèn)可的程度，客戶得到的價(jià)值越多，其認(rèn)可度越高，企業(yè)品牌競(jìng)爭(zhēng)力越強(qiáng)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司識(shí)別和提高其品牌競(jìng)爭(zhēng)力的前提是分析品牌競(jìng)爭(zhēng)力的來(lái)源，進(jìn)而從源頭提升公司品牌競(jìng)爭(zhēng)力。保險(xiǎn)公司品牌競(jìng)爭(zhēng)力的來(lái)源主要分為兩方面：一是內(nèi)部來(lái)源，二是外部來(lái)源。
(一)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司品牌競(jìng)爭(zhēng)力的內(nèi)部來(lái)源
1.內(nèi)部控制能力。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的內(nèi)部控制能力包括公司基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、技術(shù)創(chuàng)新、信息技術(shù)水平、分支機(jī)構(gòu)管控能力等一系列價(jià)值鏈中輔助活動(dòng)的管理和控制。良好的內(nèi)部控制能力是公司品牌競(jìng)爭(zhēng)力的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。基礎(chǔ)設(shè)施中的硬件是公司品牌形象的直接支撐，是客戶和公眾對(duì)公司品牌形象的具體化，影響公眾對(duì)公司形象的直觀判斷。而相應(yīng)的軟件設(shè)施則
是該載體的一個(gè)支撐方面。人力資源管理對(duì)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司品牌的影響不僅限于其是公司各項(xiàng)活動(dòng)的主體，更直接的影響在于公司的各項(xiàng)業(yè)務(wù)和服務(wù)都是在與客戶的直接接觸中完成的，他們的一舉一動(dòng)都會(huì)影響客戶和公眾對(duì)公司的印象和評(píng)價(jià)。專業(yè)的服務(wù)、并非合同要求的善意的行動(dòng)等都可能會(huì)使客戶的滿意度增加，心理價(jià)值增加，進(jìn)而認(rèn)可其公司品牌，最終使得公司品牌競(jìng)爭(zhēng)力得以提升。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的負(fù)債經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)使得財(cái)務(wù)系統(tǒng)的管控顯得尤為重要，一旦管理不善就可能導(dǎo)致償付能力不足等風(fēng)險(xiǎn)，不但使利潤(rùn)受損，還可能會(huì)導(dǎo)致公眾對(duì)公司品牌產(chǎn)生不信任，公司的品牌競(jìng)爭(zhēng)力自然下降。產(chǎn)品和制度的創(chuàng)新雖然容易被復(fù)制和模仿，但公司持續(xù)的創(chuàng)新在引領(lǐng)市場(chǎng)的同時(shí)還會(huì)擁有高度的品牌關(guān)注度。服務(wù)、管理以及銷售渠道等方面的創(chuàng)新更可以為公司建立不可模擬的競(jìng)爭(zhēng)力，全面提升公司的品牌競(jìng)爭(zhēng)力。信息技術(shù)水平是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司管理水平和服務(wù)效率的物化表現(xiàn)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的客戶一般是在承保和理賠的環(huán)節(jié)與保險(xiǎn)公司接觸的，服務(wù)時(shí)效和準(zhǔn)確性是影響客戶在這兩個(gè)環(huán)節(jié)滿意度的重要因素。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司品牌競(jìng)爭(zhēng)力的高低，最終是通過(guò)分支機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)上的品牌競(jìng)爭(zhēng)力來(lái)表現(xiàn)出來(lái)的，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的管控能力和指揮能力，反映了公司的市場(chǎng)應(yīng)對(duì)能力和客戶服務(wù)能力，這也是目前全球保險(xiǎn)公司實(shí)施集團(tuán)化集中管控的重要原因。
2.市場(chǎng)能力。市場(chǎng)能力包括企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控能力和市場(chǎng)營(yíng)銷能力兩方面。風(fēng)險(xiǎn)管理是保險(xiǎn)公司的一個(gè)永恒話題。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理能夠使得保險(xiǎn)公司安全地承保、理賠，提高客戶滿意度，進(jìn)而提升品牌競(jìng)爭(zhēng)力。風(fēng)險(xiǎn)管理能力是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司獲取承保利潤(rùn)的關(guān)鍵能力，理論上符合大數(shù)法則的分散性風(fēng)險(xiǎn)都是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司承保的對(duì)象，但不同的公司面對(duì)同樣的細(xì)分市場(chǎng)和同樣的風(fēng)險(xiǎn)類型，最終經(jīng)營(yíng)結(jié)果卻相去甚遠(yuǎn)，這很大程度上是由于公司之間風(fēng)險(xiǎn)管理水平存在差距，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)水平、風(fēng)險(xiǎn)管理的方案、產(chǎn)品精算和定價(jià)能力有不同程度的差異。投資的風(fēng)險(xiǎn)管理能夠增加公司的資產(chǎn)，為業(yè)務(wù)的開(kāi)展和運(yùn)營(yíng)提供保障。因此，保險(xiǎn)公司在各項(xiàng)增值活動(dòng)的管理過(guò)程中都要注重風(fēng)險(xiǎn)的管控，建立良好的風(fēng)險(xiǎn)管理文化和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，以識(shí)別和管控風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)資產(chǎn)財(cái)務(wù)的安全、提升經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全性，最終增強(qiáng)其品牌競(jìng)爭(zhēng)能力。市場(chǎng)營(yíng)銷能力對(duì)公司產(chǎn)品推廣和銷售的作用是通過(guò)使公司或產(chǎn)品品牌得到認(rèn)可這個(gè)中間環(huán)節(jié)來(lái)促進(jìn)的。營(yíng)銷是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司信息披露、形象宣傳等的重要工具，對(duì)于企業(yè)品牌形象的展示和品牌競(jìng)爭(zhēng)力的建立具有重要作用。
3.顧客維系能力。對(duì)顧客的維系包括對(duì)客戶的潛在價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果加強(qiáng)對(duì)潛在價(jià)值高的客戶的關(guān)系維系，使其重復(fù)購(gòu)買公司的產(chǎn)品；還有通過(guò)直接或間接的公眾形象維護(hù)，建立良好的口碑，吸引新的客戶，拓展市場(chǎng)份額；還體現(xiàn)在各項(xiàng)直接或間接的服務(wù)上，服務(wù)的好壞影響著公司品牌形象的美譽(yù)度和忠誠(chéng)度，直接影響品牌競(jìng)爭(zhēng)力的強(qiáng)弱。
4.資本運(yùn)營(yíng)能力。保費(fèi)和由保費(fèi)所產(chǎn)生的投資收益是保險(xiǎn)公司的兩項(xiàng)收入。因此，良好的資本運(yùn)營(yíng)能力能夠使財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司獲得高的投資收益，增強(qiáng)公司的財(cái)務(wù)實(shí)力，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)展，提升公司的品牌形象。
(二)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司品牌競(jìng)爭(zhēng)力的外部來(lái)源
1.宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在產(chǎn)品在購(gòu)買或使用過(guò)程中的不確定因素增多，并且這些不確定性帶來(lái)的損失增大，不是個(gè)人或集體所能夠承受的，尤其是高科技領(lǐng)域。因此，隨著消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)得到提升，保險(xiǎn)需求也增大。而國(guó)民收入的增加又使得這些保險(xiǎn)需求能夠有相應(yīng)的購(gòu)買力來(lái)支撐，從而為保險(xiǎn)業(yè)迅速發(fā)展創(chuàng)造環(huán)境。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不僅直接導(dǎo)致保險(xiǎn)需求和購(gòu)買量的增加，還為保險(xiǎn)公司的保費(fèi)提供了更好的投資環(huán)境。各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司無(wú)論是在業(yè)務(wù)開(kāi)展還是在盈利方面都需要有一個(gè)良好的環(huán)境。在不同時(shí)期進(jìn)入市場(chǎng)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司面對(duì)不同的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，或者面對(duì)機(jī)遇，或者面對(duì)挑戰(zhàn)，彼此的競(jìng)爭(zhēng)受到市場(chǎng)環(huán)境的限制。因此，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司品牌的建設(shè)和品牌競(jìng)爭(zhēng)力的形成受到宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響。
關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦；措施
2012年8月30日，國(guó)家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出允許利用基本醫(yī)保結(jié)余基金，招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，建立政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。該文件明確，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。政府從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。這種大病保險(xiǎn)模式實(shí)質(zhì)上是“社會(huì)保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)模式”，即將基本醫(yī)療保障體系中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險(xiǎn)的方式委托給商業(yè)人身險(xiǎn)公司管理。
一、承辦大病保險(xiǎn)給商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來(lái)的機(jī)遇
（一）提升企業(yè)形象和公信力
商業(yè)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確立了與社會(huì)保險(xiǎn)的合作伙伴關(guān)系，進(jìn)而明確了政府醫(yī)改政策的執(zhí)行者身份。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司借助政府惠民政策，搭乘基本醫(yī)療平臺(tái)，服務(wù)城鄉(xiāng)大眾，將大大提高公眾關(guān)注度、信任度，企業(yè)形象深入人心。由于深入而廣泛地參與政府惠民項(xiàng)目，社會(huì)公信力會(huì)前所未有地提升。
（二）推動(dòng)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的進(jìn)步
通過(guò)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，與社保/新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合作，可以充分深入地獲取承辦地區(qū)的群眾基礎(chǔ)健康數(shù)據(jù)，幫助商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)、豐富新的健康險(xiǎn)產(chǎn)品及其他保險(xiǎn)產(chǎn)品。從長(zhǎng)期來(lái)看，健康險(xiǎn)將成為具有高成長(zhǎng)性的潛力險(xiǎn)種。
（三）提高客戶粘性，帶動(dòng)增量保費(fèi)
通過(guò)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可獲得龐大準(zhǔn)客戶群的第一手資料，并通過(guò)大病理賠、量身定做地推銷適合不同年齡段、不同收入階層、不同保險(xiǎn)需求的其他保險(xiǎn)產(chǎn)品，極大地提高客戶粘性，為銷售商業(yè)保險(xiǎn)公司的其他業(yè)務(wù)創(chuàng)造了準(zhǔn)客戶條件，推進(jìn)整體業(yè)務(wù)的大發(fā)展。
（四）凸顯風(fēng)險(xiǎn)管控的專業(yè)管理能力
商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)承辦大病保險(xiǎn)，可在政府授權(quán)下通過(guò)深入病房的醫(yī)療巡查、事前事中事后的醫(yī)療核查，監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，抑制醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療，從而逐步積累起對(duì)醫(yī)院的約束力，提升整體的風(fēng)險(xiǎn)管控能力和效果。
二、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的困難挑戰(zhàn)
（一）政策風(fēng)險(xiǎn)
無(wú)論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，還是新農(nóng)合，其政策和運(yùn)行受政府干預(yù)多，變數(shù)多。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦與之對(duì)應(yīng)的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也有很大的政策風(fēng)險(xiǎn)。承辦的保險(xiǎn)公司有可能要承擔(dān)地方醫(yī)保遺留問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。
（二）支付風(fēng)險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參合參保人員主要構(gòu)成為老年人、未成年人、農(nóng)民?；踞t(yī)保補(bǔ)償金和商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病理賠金支付，由于支付對(duì)象的原因不得不以現(xiàn)金支付，且以受益人委托領(lǐng)取方式為主。存在因支付不到位等情況引發(fā)的現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)。
（三）基本醫(yī)療基礎(chǔ)管理參差不齊影響大病保險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì)
居民醫(yī)保，特別是面向農(nóng)民的新農(nóng)合，基本以縣區(qū)為管理核心。新農(nóng)合的管理模式、管理水平地區(qū)之間差異較大，個(gè)別地方尚存在基本醫(yī)療補(bǔ)償手工操作的情況。這就給與之密切關(guān)聯(lián)的大病保險(xiǎn)的高效運(yùn)營(yíng)帶來(lái)障礙，進(jìn)而影響服務(wù)品質(zhì)、企業(yè)形象和政府信譽(yù)。
三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)要點(diǎn)
（一）不遺余力地推進(jìn)“一站式”服務(wù)
六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。
根據(jù)城鄉(xiāng)居民患病就醫(yī)的分類和基本醫(yī)療補(bǔ)償方式，大病保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)可分為三個(gè)層級(jí)：第一層級(jí)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。即參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療結(jié)束后，只需結(jié)算自負(fù)醫(yī)療費(fèi)部分，基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)暫由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。保險(xiǎn)公司定期與醫(yī)院結(jié)算。這種情況適合基本醫(yī)療與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，基本醫(yī)療已經(jīng)實(shí)行即時(shí)結(jié)算的情況。第二個(gè)層級(jí)：在醫(yī)保和農(nóng)合辦一次性受理大病理賠申請(qǐng)，審核后大病理賠金直接打入居民個(gè)人賬戶。參保人無(wú)需再到商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理理賠申請(qǐng)手續(xù)。這種情況適于參保人沒(méi)有在基本醫(yī)療已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，基本醫(yī)療補(bǔ)償需要到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工處理的情況。因大病保險(xiǎn)以基本醫(yī)療已經(jīng)補(bǔ)償為基礎(chǔ)，故需兼顧此類情況提供差異化的“一站式”服務(wù)。第三個(gè)層級(jí)：利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的自身網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，對(duì)跨省、跨市救治、必須回原籍管轄醫(yī)保/新農(nóng)合申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)膮⒈Ｈ?，商業(yè)保險(xiǎn)公司可在醫(yī)保/新農(nóng)合授權(quán)的情況下，利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，為參合參?；颊咛峁┊惖亟Y(jié)算、異地受理等“一站式”服務(wù)。
（二）發(fā)揮專業(yè)和行業(yè)優(yōu)勢(shì)，與基本醫(yī)療聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)療核查，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控
大病保險(xiǎn)的理賠給付風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療核點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的真實(shí)性、合理性。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，與基本醫(yī)療聯(lián)動(dòng)，進(jìn)行事中、事后的醫(yī)療核查。通過(guò)進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)療信息或醫(yī)療檔案管理部門、走訪主治醫(yī)生等方式核實(shí)醫(yī)療檔案的真實(shí)性：核對(duì)姓名、病種、醫(yī)療費(fèi)用、住院ID號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)金額、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票號(hào)碼等信息，查證提供核查的信息與醫(yī)院保存的信息是否一致，核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在隨意、私自添加藥物、檢查或診療服務(wù)項(xiàng)目，變換藥物分類，放任患者掛床治療同時(shí)收取各項(xiàng)費(fèi)用等現(xiàn)象。
在具體醫(yī)療核查形式上，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)區(qū)分兩個(gè)方面開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管控工作：第一，對(duì)于在基本醫(yī)保轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療單位救治的患者，應(yīng)以借助醫(yī)保核查平臺(tái)為主。通過(guò)結(jié)合網(wǎng)上核查結(jié)果，對(duì)重點(diǎn)患者與醫(yī)?；槿藛T一道深入醫(yī)院病房，開(kāi)展事中走訪、核查。第二，對(duì)于外轉(zhuǎn)到醫(yī)保轄區(qū)外救治的患者，醫(yī)保的稽查鞭長(zhǎng)莫及，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)充分借助自身網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助醫(yī)保/新農(nóng)合完成核查工作，彌補(bǔ)基本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控的短板。
（三）打造專業(yè)隊(duì)伍，提高專業(yè)能力
凡事以人為本。盡管商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)專業(yè)能力毋庸置疑，但大病保險(xiǎn)參保人數(shù)眾多，涉及面廣。建立具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員隊(duì)伍，提高業(yè)務(wù)的專業(yè)管理和風(fēng)險(xiǎn)管控能力，是承保好大病保險(xiǎn)的前提。
（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高管理與服務(wù)的技術(shù)保障
商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，加大信息資源的投入，立足基本醫(yī)療需求，改造和提升現(xiàn)有的基本醫(yī)療信息系統(tǒng)。協(xié)助政府搭建省級(jí)及其以上的技術(shù)支持平臺(tái)。提高“一站式”服務(wù)中即時(shí)結(jié)算比例，探索異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，讓老百姓真正享受到方便、快捷、合理、準(zhǔn)確的大病保障服務(wù)。同時(shí)，有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和不合理基金支出，把政府的醫(yī)?；菝裾呗鋵?shí)到位。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】風(fēng)險(xiǎn) 保險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)管理 價(jià)值
風(fēng)險(xiǎn)的存在是保險(xiǎn)得以產(chǎn)生、存在和發(fā)展的客觀原因與條件，并成為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的對(duì)象。保險(xiǎn)公司是專門經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，同樣需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)是以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)經(jīng)濟(jì)利益和損害賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)成本分布中占比最大的是賠付成本，為了有效降低賠付成本，保險(xiǎn)公司將對(duì)承保的標(biāo)的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，降低事故發(fā)生的概率或者減少事故發(fā)生后造成的財(cái)產(chǎn)損失，建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系將更好的服務(wù)于保險(xiǎn)公司，從而提高保險(xiǎn)公司經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)遭受的損失。
承保風(fēng)險(xiǎn)是指保險(xiǎn)人實(shí)際承保的可保風(fēng)險(xiǎn)，建立財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)承保風(fēng)險(xiǎn)管理體系可在眾多財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司應(yīng)用，提高保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)及盈利能力、使大量的社會(huì)財(cái)富免遭損失。應(yīng)用價(jià)值有：
市場(chǎng)：展示專業(yè)，體現(xiàn)價(jià)值，促進(jìn)銷售。保險(xiǎn)公司只要真正地建立為社會(huì)公眾分散風(fēng)險(xiǎn)、為社會(huì)公眾提供各種風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)的經(jīng)營(yíng)理念，真正地實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的融合，以增強(qiáng)和鞏固社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信心。特別是在目前風(fēng)險(xiǎn)分散途徑多樣化的情形下，增強(qiáng)社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信任和信心對(duì)現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展具有決定性的意義，因此建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系，有利于向公眾展示保險(xiǎn)的價(jià)值，從而增進(jìn)社會(huì)公眾的信任，利于保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售。間接的可以促進(jìn)整個(gè)市場(chǎng)平穩(wěn)運(yùn)行，不會(huì)擾亂市場(chǎng)秩序，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。
核保：細(xì)分市場(chǎng)，控制風(fēng)險(xiǎn)。核保，也稱風(fēng)險(xiǎn)選擇，是評(píng)估和劃分準(zhǔn)客戶的反映的風(fēng)險(xiǎn)程度過(guò)程。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，保險(xiǎn)公司決定是拒保還是承保、怎么承保和核定保險(xiǎn)費(fèi)率。通過(guò)評(píng)估和劃分準(zhǔn)客戶反映的風(fēng)險(xiǎn)程度，將保險(xiǎn)公司的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率維持在精算預(yù)計(jì)的范圍以內(nèi)，從而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保證保險(xiǎn)公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。
再保：把握自留，減少損益。原保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)程度是產(chǎn)險(xiǎn)公司考慮分保的一項(xiàng)重要因素，二者應(yīng)呈正相關(guān)關(guān)系。通過(guò)建立承保前的風(fēng)控體系，由風(fēng)控員利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法較為準(zhǔn)確的測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)程度及風(fēng)險(xiǎn)最大損失，從而保險(xiǎn)公司可以更合理的確定自留額及分出比例，最終獲取更大的經(jīng)濟(jì)效益。
理賠：方便快賠，控制風(fēng)險(xiǎn)，反饋核保。保險(xiǎn)公司要對(duì)理賠相關(guān)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，提高時(shí)效，只有少產(chǎn)生或不產(chǎn)生問(wèn)題件，才能提高理賠時(shí)效。那么在建立風(fēng)控體系后，一方面可以降低事故發(fā)生的概率，另一方面，即使事故發(fā)生后，我們可以有效調(diào)用客戶的主動(dòng)積極性，在事故發(fā)生后采取有效措施減少事故發(fā)生造成的損失，同時(shí)，風(fēng)控人員與理賠人員同時(shí)對(duì)事故造成的損失進(jìn)行評(píng)估，確定賠償金額，在客戶資料齊全的情況下，最快賠付客戶的損失，給以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，最后，風(fēng)控人員對(duì)事故發(fā)生后進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，總結(jié)事故發(fā)生的原因、事故經(jīng)過(guò)，并與承保前的風(fēng)險(xiǎn)查勘資料進(jìn)行對(duì)比，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，并建立客戶檔案，反饋有效信息給核保人，便于核保人改進(jìn)承保方案。
客戶服務(wù)：減少損失，創(chuàng)造雙贏，提升品牌。建立財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系有利于保險(xiǎn)公司要參與到企業(yè)的安全生產(chǎn)管理中去，通過(guò)建立風(fēng)控體系，在承保前、承保后分別采取不同的安全措施，動(dòng)員內(nèi)部風(fēng)控人員、外部專家與企業(yè)一起搞好安全生產(chǎn)工作，減少企業(yè)的損失，同時(shí)減少保險(xiǎn)公司的賠付金額，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司與企業(yè)雙贏，同時(shí)在無(wú)形中增加保險(xiǎn)公司在大眾中的聲譽(yù)及提高保險(xiǎn)公司的品牌效應(yīng)，更好的服務(wù)于銷售，利于業(yè)務(wù)增長(zhǎng)和公司的穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)。
社會(huì)：創(chuàng)新理念，豐富社會(huì)管理體系。保險(xiǎn)作為市場(chǎng)化的社會(huì)互助機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，參與社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理有著天然優(yōu)勢(shì)，可以在服務(wù)中國(guó)特色社會(huì)主義社會(huì)管理體系建設(shè)方面發(fā)揮積極作用。大力發(fā)展保險(xiǎn)，建立風(fēng)控體系，運(yùn)用市場(chǎng)化的手段提高社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理水平，有利于社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)控制主體多元化，也有利于保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新和豐富社會(huì)管理體系。
除車險(xiǎn)外，目前國(guó)內(nèi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的承保風(fēng)險(xiǎn)管理水平普遍不高，尚未建立完善的承保風(fēng)險(xiǎn)管理體系，對(duì)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)承保的客戶群加以分類，研究團(tuán)體、個(gè)人客戶的主要風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，從而建立財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)承保前、承保、承保后的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)加以控制，降低財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)承保標(biāo)的發(fā)生事故的概率或減少事故發(fā)生造成的損失，提高財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)承保盈利，提高保險(xiǎn)公司經(jīng)濟(jì)效益，確保保險(xiǎn)公司穩(wěn)健運(yùn)行。
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關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行機(jī)制
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理是社會(huì)保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項(xiàng)醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實(shí)踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時(shí)的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，全面開(kāi)啟了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來(lái)醫(yī)保發(fā)展的趨勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)工作展開(kāi)，分析商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理社會(huì)醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。
1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過(guò)程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。
2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作
根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過(guò)招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營(yíng)，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過(guò)程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競(jìng)標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭(zhēng)取擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開(kāi)展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。
3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開(kāi)發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。
3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控
風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品
由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤(rùn)較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過(guò)這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開(kāi)發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。
3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)建立
保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的效果影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景，為使保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過(guò)建立科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)予以考核，評(píng)估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時(shí)評(píng)估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計(jì)算，并有參考價(jià)值?；谝陨弦?，我們把保險(xiǎn)公司管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效率提升、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級(jí)指標(biāo)。
（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項(xiàng)目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)速度，速度下降說(shuō)明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，報(bào)銷比例提高說(shuō)明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)的人均管理費(fèi)用，通過(guò)投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。
（2）風(fēng)險(xiǎn)管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動(dòng)以及保險(xiǎn)公司支付保額/保險(xiǎn)費(fèi)的比值趨向均衡來(lái)衡量，若比值趨于1則說(shuō)明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保本微利原則。
（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過(guò)調(diào)查參保人員的滿意度評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行。對(duì)于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更好完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
參考文獻(xiàn)
[1]陸琪.商業(yè)保險(xiǎn)公司受托經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制研究[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué).
1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過(guò)程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐省?/p>
2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作
根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過(guò)招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營(yíng)，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過(guò)程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競(jìng)標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭(zhēng)取擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開(kāi)展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。
3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開(kāi)發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。
3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控
風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品
由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤(rùn)較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過(guò)這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開(kāi)發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。
3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)建立
互聯(lián)網(wǎng)金融近年來(lái)由于監(jiān)管趨嚴(yán)和經(jīng)營(yíng)不善，停業(yè)或者跑路平臺(tái)接連不斷。
與之相對(duì)的是，以平安保險(xiǎn)集團(tuán)、陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)、安邦保險(xiǎn)集團(tuán)為首的多家傳統(tǒng)大型險(xiǎn)企相繼以陸金所、惠金所、邦融匯等創(chuàng)新平臺(tái)進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)金融行業(yè)，由于其專業(yè)系統(tǒng)的風(fēng)控能力逐步受到廣大投資者的青睞。
無(wú)獨(dú)有偶，10月20日，保險(xiǎn)系首個(gè)金服公司人保金服正式宣布成立。據(jù)公開(kāi)資料顯示，人保金服注冊(cè)資金為10億元，人保集團(tuán)持有其100%的股份。作為人保集團(tuán)在互聯(lián)網(wǎng)金融方面布局的首個(gè)平臺(tái)，前期將以普惠金融和汽車后市場(chǎng)作為公司核心業(yè)務(wù)。
從風(fēng)控層面來(lái)講，一般來(lái)說(shuō)具有傳統(tǒng)金融機(jī)構(gòu)背景的銀行系和保險(xiǎn)系互金平臺(tái)的風(fēng)控要優(yōu)于大型互聯(lián)網(wǎng)公司和創(chuàng)業(yè)系互金平臺(tái)。但就具體金融服務(wù)能力來(lái)說(shuō)，與銀行系互金公司不同，保險(xiǎn)系互金公司在資本市場(chǎng)經(jīng)常扮演買方，投入資源發(fā)展互金平臺(tái)是原有業(yè)務(wù)的補(bǔ)充，發(fā)展更為活躍。
保險(xiǎn)公司可以整合優(yōu)質(zhì)資源，為互聯(lián)網(wǎng)金融平臺(tái)盈利提供突破點(diǎn)，相比其他背景的互金公司也更容易實(shí)現(xiàn)盈利。
人保推出保險(xiǎn)系首個(gè)金服公司
正式成立于今年10月份的人保金服，在4月份就得到了保監(jiān)會(huì)的批準(zhǔn)籌建。保監(jiān)會(huì)當(dāng)時(shí)對(duì)人保金服的設(shè)立提出了四點(diǎn)要求，主要集中在公司治理、投資方案、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避及信息披露等四個(gè)方面，由此可見(jiàn)保監(jiān)會(huì)對(duì)人保金服成立的重視。
據(jù)了解，人保金服主要從事互聯(lián)網(wǎng)金融信息、技術(shù)和咨詢服務(wù)，前期主要以普惠金融及汽車后市場(chǎng)為主。
值得關(guān)注的是，無(wú)論是普惠金融業(yè)務(wù)還是汽車后市場(chǎng)業(yè)務(wù)，人保金服都沒(méi)有摒棄主體的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而是將衍生的金融服務(wù)與保險(xiǎn)結(jié)合，一方面保險(xiǎn)業(yè)務(wù)能為金融服務(wù)帶來(lái)客戶流量；另一方面金融服務(wù)也增強(qiáng)了用戶黏性，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可起到反哺作用。
目前人保金服也在爭(zhēng)取獲批支付等金融牌照，屆時(shí)互聯(lián)網(wǎng)金融板塊將得到更好服務(wù)。
多家保險(xiǎn)公司介入互聯(lián)網(wǎng)金融業(yè)務(wù)
實(shí)際上，人保金服的成立并非保險(xiǎn)公司在互聯(lián)網(wǎng)金融平臺(tái)上的首次布局。早在2011年，平安保險(xiǎn)旗下的互聯(lián)金融平臺(tái)陸金所就已經(jīng)成立，2012年3月份正式上線，目前旗下?lián)碛嗅槍?duì)于個(gè)人及企業(yè)的多項(xiàng)金融服務(wù)。截至2016年8月末，注冊(cè)用戶已超過(guò)2500萬(wàn)，今年上半年總交易金額達(dá)3.2萬(wàn)億元。
中國(guó)平安在年報(bào)中披露，公司目前的互聯(lián)網(wǎng)金融業(yè)務(wù)對(duì)整體業(yè)務(wù)已開(kāi)始產(chǎn)生貢獻(xiàn)，主要體現(xiàn)在為主營(yíng)業(yè)務(wù)帶來(lái)了新的獲客方式，據(jù)了解，今年上半年新增的客戶中，來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)的用戶占比達(dá)35.9%。
除平安保險(xiǎn)外，安邦保險(xiǎn)、陽(yáng)光保險(xiǎn)在互聯(lián)網(wǎng)金融方面都有所布局。安邦保險(xiǎn)旗下的安邦金融于10月27日正式在金博會(huì)上亮相，安邦方面表示，安邦金融平臺(tái)聚合了公司旗下多款保險(xiǎn)、基金及理財(cái)?shù)冉鹑诋a(chǎn)品，還提供互聯(lián)網(wǎng)借貸等服務(wù)。此外，在2014年12月份成立的邦融匯也是安邦旗下的互聯(lián)網(wǎng)金融平臺(tái)之一，不過(guò)據(jù)安邦相關(guān)人士介紹，邦融匯與安邦金融是兩個(gè)完全獨(dú)立的平臺(tái)，前者主要側(cè)重于個(gè)人投資理財(cái)產(chǎn)品的運(yùn)營(yíng)，而后者更加全面，可以購(gòu)買保險(xiǎn)、證券、銀行理財(cái)產(chǎn)品等。
陽(yáng)光保險(xiǎn)旗下則有惠金所、笑臉金融兩個(gè)互聯(lián)網(wǎng)金融平臺(tái)?；萁鹚?015年7月推出，截至今年10月21日，惠金所注冊(cè)用戶已達(dá)50萬(wàn)人，線上交易金額達(dá)37億。目前惠金所的業(yè)務(wù)體系包括線上投資業(yè)務(wù)和線下機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)兩塊。其中，線上投資產(chǎn)品主要包括車、房產(chǎn)抵質(zhì)押的固收產(chǎn)品、地方交易所發(fā)行的固定收益類理財(cái)計(jì)劃、指數(shù)掛鉤型產(chǎn)品等。線下機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)則包括：ABS、FOHF、居間業(yè)務(wù)和機(jī)構(gòu)投資多種業(yè)務(wù)類型，它們的資金端都是對(duì)接銀行、保險(xiǎn)、基金、信托、券商等機(jī)構(gòu)。笑臉金融則成立于近期，據(jù)公開(kāi)資料顯示，笑臉金融由陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)與中國(guó)華電集團(tuán)聯(lián)合打造，主要專注于家庭財(cái)富管理業(yè)務(wù)。
上述提及的保險(xiǎn)系互聯(lián)網(wǎng)金融平臺(tái)中，陸金所與惠金所顯然已形成了自身的運(yùn)營(yíng)風(fēng)格，即更多地傾向于機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)而并非個(gè)人投資。
超九成互金平臺(tái)未盈利
目前，我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)金融平臺(tái)可以粗略分為銀行系、上市公司系、國(guó)資系、民營(yíng)系、BAT系等，背靠保險(xiǎn)公司的“保險(xiǎn)系”互聯(lián)網(wǎng)金融平臺(tái)在競(jìng)爭(zhēng)者眾多的情況下優(yōu)勢(shì)十分明顯。這些優(yōu)勢(shì)一方面來(lái)源于公眾對(duì)于保險(xiǎn)公司的信任，這種信任轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)系互聯(lián)網(wǎng)金融平臺(tái)上，間接拉低了獲客成本。另一方面，作為主要控股的保險(xiǎn)公司擁有很強(qiáng)的投資風(fēng)控能力，資金安全性大大提高，對(duì)于追求穩(wěn)健的投資者來(lái)說(shuō)自然是較為穩(wěn)妥的選擇。
而從保險(xiǎn)公司的角度來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)金融平臺(tái)的開(kāi)創(chuàng)也能為其主體的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)帶來(lái)新的流量，對(duì)于促進(jìn)保險(xiǎn)公司加快互聯(lián)網(wǎng)步伐也有一定的戰(zhàn)略意義。
關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn) 高端醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)管控
醫(yī)療保險(xiǎn)即我們通常所說(shuō)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，主要是提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇?！搬t(yī)療保險(xiǎn)的主要功能是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，主要體現(xiàn)在對(duì)人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出增加或收入減少而遭受的經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用或收入損失）給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)涵蓋的醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任一般主要包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、牙科醫(yī)療費(fèi)用、眼科醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用等各種治療和檢查的費(fèi)用。國(guó)際上存在三種具有代表性的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式：一是基本型，即商業(yè)健康保險(xiǎn)是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國(guó)、德國(guó)等。二是重復(fù)型，即政府主導(dǎo)下實(shí)行全民醫(yī)療，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障內(nèi)容重疊但保障水平更高的保障，如英國(guó)。三是補(bǔ)充型，即政府醫(yī)療或者保險(xiǎn)為公共提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)政府醫(yī)療或社會(huì)保險(xiǎn)未報(bào)銷的項(xiàng)目或費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充，如加拿大。與筆者本人研究的對(duì)象是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是商業(yè)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控問(wèn)題，即以政府為主導(dǎo)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業(yè)健康保險(xiǎn)如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控的問(wèn)題。本文著重分析商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的高端醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控問(wèn)題。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成
“作為健康保險(xiǎn)范疇的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)主要指醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療成本的不確定性，即實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失經(jīng)常偏離預(yù)期結(jié)果，從而使得健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)充滿變數(shù)?！睆哪壳爸髁鹘?jīng)濟(jì)學(xué)的研究成果來(lái)看，導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)充滿變數(shù)不確定性的主要原因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱導(dǎo)致的商業(yè)健康保險(xiǎn)“市場(chǎng)失靈”，具體來(lái)說(shuō)主要包含以下兩種情況：
第一，逆向選擇導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)供給不足。在商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充形式的保險(xiǎn)格局下，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)缺乏基本醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛、普遍性、平等性和強(qiáng)制性等特點(diǎn)，逆向選擇問(wèn)題突出，往往導(dǎo)致了商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的供給不足。當(dāng)被保險(xiǎn)人之間患病的概率不同，而保險(xiǎn)人不能區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體時(shí)，保險(xiǎn)人為了控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于一定水平的保障程度，保險(xiǎn)公司需要根據(jù)其預(yù)期支出計(jì)算平均保費(fèi)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇就會(huì)發(fā)生。這樣風(fēng)險(xiǎn)低的被保險(xiǎn)人會(huì)選擇退出保險(xiǎn)市場(chǎng)，而風(fēng)險(xiǎn)高的人則留在現(xiàn)有的保險(xiǎn)市場(chǎng)，從而從整體上提高了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)水平，保險(xiǎn)人為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、追求利潤(rùn)，又會(huì)進(jìn)一步提高保費(fèi)，從而導(dǎo)致更多的低風(fēng)險(xiǎn)者退出保險(xiǎn)市場(chǎng)，久而久之，形成了惡性循環(huán)，出現(xiàn)了保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)困難，而很多被保險(xiǎn)人卻沒(méi)有保障的困境，整個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)低效率運(yùn)轉(zhuǎn)。
第二，道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療成本的攀升，影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)作的效率。道德風(fēng)險(xiǎn)指投保人在追求自己利益最大化過(guò)程中做出了有損保險(xiǎn)人的行為，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用需求增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒(méi)有降低醫(yī)療保健需求、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，甚至通過(guò)個(gè)人行動(dòng)故意對(duì)醫(yī)療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個(gè)人行為增加了醫(yī)療保健的需求概率，導(dǎo)致資源配置效率低下。另一方面，在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)“第三方支付”的制度下，“過(guò)度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。同時(shí)，醫(yī)療服機(jī)構(gòu)在“第三方支付”制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象盛行，尤其是在中國(guó)現(xiàn)行的按照項(xiàng)目付費(fèi)的支付模式下，服務(wù)提供方誘導(dǎo)患者過(guò)度消個(gè)費(fèi)的概率就會(huì)增大，典型表現(xiàn)為多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、多檢查。道德風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的激勵(lì)機(jī)制的扭曲破壞了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的有效運(yùn)作。
二、產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段風(fēng)險(xiǎn)管控手段
高端醫(yī)療保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管控方面主要可以分為幾個(gè)部分，產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段管控、醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中管控、理賠過(guò)程中管控。下文首先探討產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段管控的風(fēng)險(xiǎn)管控方式：
（一）免賠額設(shè)置
免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人事先約定，被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)損失的一定比例、金額，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。免賠額能消除許多發(fā)生幾率高的小額費(fèi)用的索賠，從而可以降低保費(fèi)，所以免賠額條款在財(cái)產(chǎn)、健康和汽車保險(xiǎn)中得到廣泛使用。
（二）核保政策區(qū)別對(duì)待
核保政策除了基于嚴(yán)格的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)精算法則，還會(huì)很大程度上結(jié)合特殊的產(chǎn)品責(zé)任、醫(yī)療環(huán)境、文化背景等因素，因此保險(xiǎn)公司在核保實(shí)踐中堅(jiān)持“不同風(fēng)險(xiǎn)不同費(fèi)率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫(yī)療市場(chǎng)在一定程度上還無(wú)法徹底摒棄，目前我國(guó)商業(yè)高端醫(yī)療參與者是在強(qiáng)制參加基本醫(yī)療基礎(chǔ)上對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療需求的自愿選擇。因此，從醫(yī)療保險(xiǎn)的格局和個(gè)人選擇的自主性方面都不會(huì)造成過(guò)多的社會(huì)成本和個(gè)人成本。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)核保管控風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在對(duì)如下風(fēng)險(xiǎn)要素的把握上：
1、被保險(xiǎn)人年齡：對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和短期殘疾收入保險(xiǎn)，在55歲之前風(fēng)險(xiǎn)的增加是不明顯的。2、性別：性別對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。3、健康狀況：主要評(píng)估被保險(xiǎn)人現(xiàn)有傷病及既往病史對(duì)賠付可能造成的影響，被保險(xiǎn)人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險(xiǎn)人本人的生活習(xí)慣、職業(yè)習(xí)慣、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等。除此之外，還有被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況等因素也會(huì)影響到被保險(xiǎn)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這也是醫(yī)療保險(xiǎn)核保需要考察的方面。
（三）等待期
等待期在醫(yī)療保險(xiǎn)中的主要作用是排除既往疾病的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司對(duì)某些特殊責(zé)任如住院、門診、牙科、眼科責(zé)任設(shè)定一定的期限，在此期限之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司不予賠付。等待期為控制風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)方式，在實(shí)踐中，很多保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)參保團(tuán)體的規(guī)模及健康狀況相機(jī)抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會(huì)承擔(dān)既往癥的責(zé)任，而平安健康保險(xiǎn)公司產(chǎn)品則將既往癥分為一般既往癥和嚴(yán)重既往癥，一般小團(tuán)體不承擔(dān)既往癥責(zé)任，中型團(tuán)體承擔(dān)一般既往癥，大型團(tuán)體才承擔(dān)嚴(yán)重既往癥，這在很大程度上排除了一些長(zhǎng)期的，系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)。
（四）除外責(zé)任
高端醫(yī)療保險(xiǎn)在除外責(zé)任這種常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管控手段的運(yùn)用方面比其他保險(xiǎn)產(chǎn)品要更為突出，醫(yī)療保險(xiǎn)除外責(zé)任的規(guī)定跟不同的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用水平不同有關(guān)，同時(shí)也與保險(xiǎn)人自身市場(chǎng)地位、實(shí)力、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)成熟市場(chǎng)條件下除外責(zé)任較少，較寬泛，新興市場(chǎng)除外責(zé)任規(guī)定較多，較細(xì)。
除此之外，產(chǎn)品設(shè)計(jì)層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報(bào)銷比例不是100%，給被保險(xiǎn)人設(shè)定一定的一自付比例，這在直接結(jié)算技術(shù)手段落后的保險(xiǎn)環(huán)境中，會(huì)給醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)一定的困難，目前國(guó)內(nèi)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)很少采用這種手段。
三、醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)控制
（一）指定就診醫(yī)院規(guī)定
國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療保險(xiǎn)是學(xué)習(xí)國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)物，產(chǎn)品責(zé)任和服務(wù)模式多為國(guó)外產(chǎn)品的模仿之作，由于國(guó)外特定醫(yī)療環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、福利制度無(wú)法完全復(fù)制，因此，國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國(guó)內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會(huì)福利制度背景進(jìn)行本土化改造。
首先，在國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院體系中，國(guó)內(nèi)醫(yī)療體制現(xiàn)狀決定了公立醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的地位無(wú)可比擬，保險(xiǎn)公司在運(yùn)作商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)際中必須唯公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)馬首是瞻，因此，指定醫(yī)院的作用不如商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家的作用明顯。其次，在私立醫(yī)院體系中，保險(xiǎn)公司通過(guò)指定醫(yī)院合作來(lái)降低保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的作用逐漸顯現(xiàn)。但是，由于技術(shù)手段的限制，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院機(jī)構(gòu)的合作還處在很低層次的水平，很多環(huán)節(jié)還只能靠人工連接，無(wú)法實(shí)現(xiàn)制度化、技術(shù)化的風(fēng)險(xiǎn)管控。再次，在被保險(xiǎn)人對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有特殊偏好的情形下，結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平，在某些責(zé)任上設(shè)置指定醫(yī)院規(guī)定，在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、外資醫(yī)院之間，在發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和次發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)療費(fèi)用有較大差距。具體而言，公立醫(yī)院相較私立醫(yī)院、外資醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制有較明顯作用。
（二）預(yù)授權(quán)規(guī)定
高端醫(yī)療保險(xiǎn)一般會(huì)設(shè)置預(yù)授權(quán)規(guī)定，即，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)/被保險(xiǎn)人在提供/接受醫(yī)療服務(wù)之前，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)的授權(quán)。成熟醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，由于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制力較強(qiáng)，預(yù)授權(quán)申請(qǐng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司在給予預(yù)授權(quán)的過(guò)程中可以加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的控制，加強(qiáng)對(duì)被保險(xiǎn)人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過(guò)程中可能出現(xiàn)的不確定因素。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制力較弱，預(yù)授權(quán)主要由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，基本上無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)授權(quán)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制的作用。
四、引入健康管理以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
健康管理的實(shí)質(zhì)是管理健康風(fēng)險(xiǎn)，它是以不同健康狀態(tài)下人們的健康需求為導(dǎo)向，通過(guò)對(duì)個(gè)體、群體健康狀況和健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的檢測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)，提供健康咨詢和指導(dǎo)，指定相應(yīng)的健康管理計(jì)劃，協(xié)調(diào)個(gè)人、組織、社會(huì)的行為，針對(duì)各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的全過(guò)程。
通過(guò)健康管理干預(yù)被保險(xiǎn)人的個(gè)人行為，倡導(dǎo)健康的生活方式和行為方式，提升被保險(xiǎn)人的健康狀況，從而降低醫(yī)療保健的需求，這是對(duì)個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)的矯正，也是目前健康保險(xiǎn)領(lǐng)域降低醫(yī)療費(fèi)用成本，控制風(fēng)險(xiǎn)重要趨勢(shì)。
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