時間：2023-07-17 16:22:55
序論：在您撰寫補充醫(yī)療保險服務時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
2013年7月，省本級醫(yī)保第五輪大額補充保險通過公開招標確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，參保人員每人每年應繳納大額補充保險費為105元，其中醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔63元，個人賬戶負擔42元，由省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代繳。本輪大額補充保險的保額為20萬元，在保額范圍內(nèi)，承保的商業(yè)保險公司按90%進行賠付，參保人員個人負擔10%。將大額補充保險20萬元保額計算在內(nèi)，2013年度省本級醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險最高支付限額達到33萬元。2013年8月省本級醫(yī)保參保人員個人賬戶負擔42元保費已由省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代扣代繳。
三明市第五輪（2013-2015年度）大額補充保險經(jīng)公開招標，確定了承保商業(yè)保險公司為中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司三明市分公司。經(jīng)過多番反復協(xié)談和磋商，于7月上旬正式簽訂了大額補充保險協(xié)議。7月18日，承保公司進駐三明市醫(yī)保中心窗口正式開始受理賠付申請。三明市本輪大額補充保險起付線為職工基本醫(yī)療保險最高支付限額（8萬元），保額為22萬元；責任范圍為超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費用（符合醫(yī)?！叭夸洝币?guī)定的，且不含自費項目和部分自費項目的醫(yī)療費用），扣除個人先行支付的合規(guī)醫(yī)療費用6000元后，分兩段賠付：第一段賠付比例為85%，實際賠付限額為12萬元；第二段賠付比例為90%，實際賠付限額為10萬元。達到大額補充保險賠付條件的參保人員，可通過社會保障卡直接在定點醫(yī)療機構實時刷卡結算；未實時刷卡結算的，可憑發(fā)票等材料向承保商業(yè)保險公司申請辦理賠付。
龍巖市第五輪大額補充保險公開招標工作，于7月16日開標，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖分公司中標，中標結果依照規(guī)定進行了公示。本輪大額補充保險期限為2013年1月1日至2015年12月31日， 2013年度保費為每人132元，2014年度保費為每人145元，2015年度保費每人158元。其中參保人員個人賬戶每人每年度支付50元保險費，剩余的金額從統(tǒng)籌基金中提取。賠付待遇為：參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90%，每人每年度由商業(yè)保險公司賠付的補充醫(yī)療保險累計最高保險金額15萬元。
大型集團公司投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的模式可以劃分為三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險及第三方管理。通常國內(nèi)的大型集團公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式，即聘請保險經(jīng)紀人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢設計個性化的保險方案，通過其規(guī)模優(yōu)勢降低保險成本，借助其服務優(yōu)勢保障大型集團公司員工利益。
關鍵詞：
集團公司；補充醫(yī)療保險；統(tǒng)保制度；保險經(jīng)紀人；商業(yè)保險
我國從1998年開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統(tǒng)賬結合”?？梢?，保障水平低既是基本醫(yī)療保險的特點之一，也是基本醫(yī)療保險的不足之處。商業(yè)補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的主要補充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫(yī)療保險規(guī)定的由個人賬戶支付的醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫(yī)療費用進行二次報銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補充醫(yī)療保險是員工最為關心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫(yī)療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業(yè)內(nèi)的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的方式，彌補基本醫(yī)療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]
一、集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保模式的選擇
為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫(yī)療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫(yī)療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來的保費成本節(jié)約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節(jié)約之效益等。
（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險、第三方管理即聘請保險經(jīng)紀人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔了從制定統(tǒng)保政策、設計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構（保險經(jīng)紀人）協(xié)助進行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。
（二）直接商業(yè)保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險優(yōu)勢與劣勢直接商業(yè)保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，由保險公司負責在保險期內(nèi)進行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業(yè)保險的優(yōu)勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個細節(jié)，操控力較強。與第三方管理相比直接商業(yè)保險的弊端在于：保險公司的保險產(chǎn)品不一定符合員工的實際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統(tǒng)保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經(jīng)紀人管理模式優(yōu)勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經(jīng)紀人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險經(jīng)紀人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，為集團公司設計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內(nèi)，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內(nèi)的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經(jīng)紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經(jīng)紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內(nèi)，配合保險經(jīng)紀人組織保險宣講，接受保險經(jīng)紀人對理賠情況的定期匯報。保險經(jīng)紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業(yè)化的風險管理服務，設計投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機構。簡單地說，保險經(jīng)紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經(jīng)紀人的優(yōu)勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權合同”，是一項專業(yè)性很強的經(jīng)濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫(yī)療保險的方案設計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫(yī)療給予保障，而不會主動提出對門診醫(yī)療給予保障。因為在很多地區(qū)，基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金不對門診醫(yī)療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫(yī)療的風險大于住院醫(yī)療的風險，故不愿主動承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補充醫(yī)療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經(jīng)紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業(yè)知識協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫(yī)療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統(tǒng)保事務每個省份補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長效機制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險經(jīng)紀人作為專業(yè)的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設計、保險安排、期內(nèi)服務在內(nèi)的全面的保險服務。特別對于補充醫(yī)療保險業(yè)務來說，保險經(jīng)紀人所提供的期內(nèi)服務將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫(yī)療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經(jīng)紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、監(jiān)督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內(nèi)的保險期內(nèi)服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關系由于每個省份補充醫(yī)療保險統(tǒng)保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數(shù)額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經(jīng)營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關系將是擺在相關經(jīng)辦人員面前的難題。而保險經(jīng)紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關壓力，減輕相關經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢設計個性化的保險方案運用保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢，克服社保政策的地區(qū)差異，設計統(tǒng)一可行的保險方案。保險經(jīng)紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統(tǒng)一。制式化服務是指保險經(jīng)紀公司在為眾多的國內(nèi)、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統(tǒng)一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經(jīng)紀公司在為集團公司補充醫(yī)療項目提供保險經(jīng)紀服務的過程中，結合集團公司的人員構成和管理特點，又在制式化服務的基礎上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內(nèi)容。在對各地區(qū)的基本醫(yī)療保險政策進行充分研究后，保險經(jīng)紀公司可為省級分公司或子公司設計一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險政策進行對接的補充醫(yī)療保險方案，該方案既能對基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療費用。并協(xié)助集團公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機構”和“道德公約”的設置，避免“虛開發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經(jīng)紀公司的規(guī)模優(yōu)勢降低保險成本對于集團公司補充醫(yī)療保險項目而言，規(guī)模優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢；另一方面，就是保險經(jīng)紀公司的規(guī)模優(yōu)勢，例如國內(nèi)某保險經(jīng)紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫(yī)療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業(yè)保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優(yōu)勢較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險經(jīng)紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：
二、建立集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容
（一）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定統(tǒng)保工作計劃保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內(nèi)容。集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作流程及時間安排如表1所示。
（二）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定統(tǒng)保方案保險經(jīng)紀人在協(xié)助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調研，包括人員情況、當?shù)鼗踞t(yī)療保險政策等，然后根據(jù)對調研材料的匯總分析結果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統(tǒng)一的補充醫(yī)療保險方案。保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司設計補充醫(yī)療保險統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補社會基本醫(yī)療保險的缺口集團公司加入社會基本醫(yī)療保險后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫(yī)療保險方案常見保險產(chǎn)品的設計思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫(yī)療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險經(jīng)紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟壓力。保險公司為了規(guī)避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經(jīng)紀人在制作方案時會充分考慮當?shù)鼗踞t(yī)療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經(jīng)紀人在設計重大疾病保險時，首先會將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經(jīng)紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫(yī)療保險的缺口，保險經(jīng)紀人可為集團公司擬定的補充醫(yī)療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫(yī)療保險責任涵蓋門、急診醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險（含符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的符合三個目錄（《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目目錄》）的門、急診醫(yī)療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的符合以上三個目錄的住院醫(yī)療費用，保險公司對基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫(yī)療保險費估算假設：每個省份的集團公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫(yī)療保險費為：600元/年。其中，因保險經(jīng)紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經(jīng)紀公司在保險公司標準費率的基礎上，結合以往項目經(jīng)驗進行估算的結果，并非報價。最終保費價格待保險經(jīng)紀人獲得集團公司書面授權后，向保險公司詢價和談判而定。
（三）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫(yī)療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經(jīng)紀人根據(jù)各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經(jīng)紀公司進一步協(xié)助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。
（四）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經(jīng)紀人負責起草《補充醫(yī)療保險協(xié)議》，并協(xié)助集團公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險經(jīng)紀人負責起草《補充醫(yī)療保險服務協(xié)議》，經(jīng)集團公司審核后，保險經(jīng)紀公司與承保公司簽訂該協(xié)議。
（五）保險經(jīng)紀人負責集團公司補充醫(yī)療保險的期內(nèi)服務工作保險經(jīng)紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫(yī)療保險的期內(nèi)服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經(jīng)紀人，保險經(jīng)紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經(jīng)紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險經(jīng)紀人通過全面、細致、專業(yè)的期內(nèi)服務，減輕集團公司及各下屬機構的工作負擔。
三、具體案例分析
下面以工商銀行新疆分行補充醫(yī)療保險統(tǒng)保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫(yī)療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構逐步加入了社會基本醫(yī)療保險，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫(yī)療保險制度，對員工發(fā)生的醫(yī)療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構醫(yī)療費用報銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費用報銷的管理成本，決定通過商業(yè)保險形式對其員工的補充醫(yī)療保險實行集中管理，并委托保險經(jīng)紀公司辦理補充醫(yī)療保險的統(tǒng)保事宜。在江泰保險經(jīng)紀公司的設計下，完成了其所有下屬機構的補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補充醫(yī)療保險保障，享受到了源自同一服務機構的統(tǒng)一服務標準；同時，通過補充醫(yī)療保險的統(tǒng)一運作，實現(xiàn)了對各下屬機構補充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應”、“服務外包”帶來的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險經(jīng)紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]
（一）設置服務保證金，約束保險公司的規(guī)范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險經(jīng)紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務保證金作為違約金。
（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經(jīng)紀公司精心設計了一款與工商銀行新疆分行補充醫(yī)療保險理賠流程相適應的理賠申請書。
（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續(xù)保時，江泰保險經(jīng)紀公司協(xié)助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險經(jīng)紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來設置各地州補充醫(yī)療保險經(jīng)辦人。通過地州集中收集、江泰保險經(jīng)紀公司統(tǒng)一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。
（四）通過詳細、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經(jīng)紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經(jīng)紀公司在保險市場上為其補充醫(yī)療統(tǒng)保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續(xù)保時，江泰保險經(jīng)紀公司通過調整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險經(jīng)紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫(yī)療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構建補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度為國內(nèi)其他大型集團公司補充醫(yī)療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗對員工的補充醫(yī)療保險實行集中管理，并委托保險經(jīng)紀公司辦理補充醫(yī)療保險統(tǒng)，構建大型企業(yè)集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度。
參考文獻：
［1］張苗.補充醫(yī)療險之合理搭配［J］.中國社會保障，2005（01）．
［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險［J］.保險研究，1999（06）．
［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關于完善大額補充醫(yī)療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．
［4］江泰保險經(jīng)紀股份有限公司官網(wǎng).
關鍵詞：社會保險；補充醫(yī)療保險；醫(yī)療保障體系；保險機構
社會的進步、生產(chǎn)的發(fā)展必然離不開醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度的建立和完善是促進社會的進步和生產(chǎn)發(fā)展重要保證。醫(yī)療保險的存在免去了勞動者的后顧之憂，能夠使其安心工作生活，進而提高勞動生產(chǎn)效率，促進生產(chǎn)的發(fā)展；同時也保證了勞動者的身體、心理健康，使勞動力正常再生產(chǎn)得到保證。同樣，補充醫(yī)療保險在日常工作生活中也發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前，我國醫(yī)療保險結構不太完善，醫(yī)療保險發(fā)展困難重重，大力推進發(fā)展補充醫(yī)療保險，具有重要的現(xiàn)實意義。
一、補充醫(yī)療保險的概念及其種類
（一）補充醫(yī)療保險的概念
我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面很窄，農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念，基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補充。顯然，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，它是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分。
（二）補充醫(yī)療保險的種類
補充醫(yī)療保險有以下幾種方式：（1）企業(yè)補充醫(yī)療保險。（2）大額醫(yī)療費救助。（3）個人賬戶過渡性補助。（4）公務員醫(yī)療補助。（5）商業(yè)醫(yī)療保險。
與基本醫(yī)療保險相比，補充醫(yī)療保險不經(jīng)過國家立法強制實施，而是由用人單位和個人來自愿參加的?；踞t(yī)療保險與補充醫(yī)療保險并不重疊沖突，而是互為補充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障服務，進而起到穩(wěn)定社會、促進發(fā)展的作用。
二、補充醫(yī)療保險在我國社會保險體系中的發(fā)展狀況
第一，補充醫(yī)療保障體系框架架構實現(xiàn)基本構成，補充醫(yī)療保險在中心大城市發(fā)展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業(yè)和個人投保積極性很高。但是，在農(nóng)村的醫(yī)療保障水平偏低，加上我國的補充醫(yī)療保險發(fā)展比較落后，農(nóng)村在補充醫(yī)療保險方面存在著主要問題，補充醫(yī)療保險保障的發(fā)展水平慢慢要適應社會發(fā)展的水平，實現(xiàn)社會主義特色補充醫(yī)療保險體系。
第二，補充醫(yī)療保險成效初步顯現(xiàn)。相比之下，新農(nóng)合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農(nóng)合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合人均一年受益是100多塊錢，靠國家舉辦的醫(yī)療保險去治療大病、特種病是不現(xiàn)實的，況且也不符合保險中的關于報銷的相關規(guī)定，那么靠的是補充保險這條途徑，自補充醫(yī)療保險發(fā)展以來，無論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫(yī)療報銷上都取得了顯著成效。
第三，補充醫(yī)療保險社會化管理服務體系的逐步建立，伴隨著基本醫(yī)療保險改革的推進，各個省市地區(qū)也都相應建立了補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，充實了經(jīng)辦人員管理隊伍，并且大部分地區(qū)建立了補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，從而實現(xiàn)信息共享和聯(lián)網(wǎng)結算。補充醫(yī)療保險的發(fā)展在一定程度上得到了國家和地方政府的有力支持。北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定68號令“第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本。”另外財稅〔2009〕27號，“自2008年1月1日起，企業(yè)根據(jù)國家有關政策規(guī)定，為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工支付的補充養(yǎng)老保險費、補充醫(yī)療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標準內(nèi)的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除?！?/p>
三、補充醫(yī)療保險在我國發(fā)展過程中存在的問題
第一，社會弱勢群體得不到更好的保障。由于經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生收入差異，我們國家在補充醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發(fā)達的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農(nóng)村可以說補充保險基本是零，農(nóng)村現(xiàn)在雖然有一些少量的商業(yè)醫(yī)療保險，但是可供選擇的也是非常少的。我們國家的保險密度是人均1.5個保單，農(nóng)村幾乎是零，甚至是可以忽略不計的。補充醫(yī)療保險畢竟是商業(yè)保險，農(nóng)民要買商業(yè)保險的經(jīng)濟能力、消費能力還存在一定的差距，國外解決這個問題的辦法和目前我們國內(nèi)一些大中城市解決的辦法就是建立補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險急需大力發(fā)展，農(nóng)村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。
第二，對于控制醫(yī)療費用來說對全球都是個棘手的問題，對各國保險公司而言都是一個挑戰(zhàn)。補充醫(yī)療保險與補充養(yǎng)老保險相比，醫(yī)療保險費用控制做起來比較難，利潤率比較低，商業(yè)保險機構的積極性不大，導致補充醫(yī)療保險的第二支柱難以發(fā)展起來。
第三，道德風險難以控制服務水平參差不齊保險操作規(guī)范不完善。
四、補充醫(yī)療保險發(fā)展過程中存在問題的對策
第一，通過建立多層次的醫(yī)療保障體系，在滿足基本醫(yī)療保障基礎上提高補充醫(yī)療保障水平。開發(fā)適應不同需要的多種補充醫(yī)療產(chǎn)品，滿足不同個人和企業(yè)多層次醫(yī)療保障需求，利用先進的健康管理技術，提高參加保險人員的就醫(yī)服務水平，改善參保人員健康狀況。
第二，要完善支付結算方式，確保補充醫(yī)療保險基金的安全、有效運行。有關方面，給予商業(yè)保險機構在做醫(yī)療補充保險的時候一些優(yōu)惠政策，鼓勵他們更多地去舉辦生產(chǎn)、設計，補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，適應社會的需求這也是商業(yè)保險機構的一個新的增長點，既有利于商業(yè)保險的發(fā)展，又有利于社會的需求，有利于滿足農(nóng)村的醫(yī)療補充保險的需求。
[關鍵詞] 補充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1 企業(yè)補充醫(yī)療保險管理存在問題
1.1 企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮
目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2 企業(yè)職工補充醫(yī)療保障能力不均衡
已經(jīng)建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫(yī)療保障能力不均衡。
1.3 崗位人員配備制約管理服務水平提升
企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4 企業(yè)信息化管理水平落后
主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應用功能嚴重影響業(yè)務處理工作效率。
2 內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負責”為原則，以核心業(yè)務管控能力提升為基礎，以規(guī)范補充醫(yī)療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1 構建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構
2.1.1 確立“兩級”管理目標
企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補充醫(yī)療保險的基礎管理。由總公司制定科學統(tǒng)一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業(yè)務緊密銜接。
2.1.2 理順“兩級”管理職責
層級式的補充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補充醫(yī)療保險管理流程中的職責分工。建設企業(yè)補充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>
2.1.3 優(yōu)化“兩級”業(yè)務流程
不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務關注點的不同，形成不同的業(yè)務流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務流程，建立報銷業(yè)務的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務崗位與流程匹配關系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2 融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業(yè)制定補充醫(yī)療保險政策時，應融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1 建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1 公司級統(tǒng)籌的必要性
建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2 科學制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化
為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。
制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2 創(chuàng)新補充醫(yī)療保險報銷服務方式
為適應管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務專業(yè)機構，通過專業(yè)機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務操作風險。第三方服務機構根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務的專業(yè)團隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3 提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍
堅持培訓常態(tài)化、實用化，全面提升補充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業(yè)務培訓與思想教育、規(guī)范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習，在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。
2.3 創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合
隨著企業(yè)信息化技術的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結轉、統(tǒng)籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補充醫(yī)療保險業(yè)務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務流程的閉環(huán)管理。
企業(yè)補充醫(yī)療保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補充。文章結合目前企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作實際需求，開展優(yōu)化提升企業(yè)補充醫(yī)療保險管理研究，通過創(chuàng)建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險政策體系基礎上，建立補充醫(yī)療保險管理流程及業(yè)務流程的一體化管控平臺。提升企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理水平和服務水平，維護企業(yè)職工醫(yī)療保障權益，促進社會和諧穩(wěn)定。
［關鍵詞］
補充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控
社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1企業(yè)補充醫(yī)療保險管理存在問題
1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1．2企業(yè)職工補充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫(yī)療保障能力不均衡。
1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應用功能嚴重影響業(yè)務處理工作效率。
2內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負責”為原則，以核心業(yè)務管控能力提升為基礎，以規(guī)范補充醫(yī)療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構
2.1.1確立“兩級”管理目標企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補充醫(yī)療保險的基礎管理。由總公司制定科學統(tǒng)一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業(yè)務緊密銜接。
2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補充醫(yī)療保險管理流程中的職責分工。建設企業(yè)補充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>
2.1.3優(yōu)化“兩級”業(yè)務流程不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務關注點的不同，形成不同的業(yè)務流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務流程，建立報銷業(yè)務的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務崗位與流程匹配關系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業(yè)制定補充醫(yī)療保險政策時，應融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1公司級統(tǒng)籌的必要性建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2科學制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2創(chuàng)新補充醫(yī)療保險報銷服務方式為適應管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務專業(yè)機構，通過專業(yè)機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務操作風險。第三方服務機構根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務的專業(yè)團隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態(tài)化、實用化，全面提升補充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業(yè)務培訓與思想教育、規(guī)范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。
2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結轉、統(tǒng)籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補充醫(yī)療保險業(yè)務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務流程的閉環(huán)管理。
3實施效果
一、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性
大港油田自1997年在學習兩江試點經(jīng)驗的基礎上建立了基本醫(yī)療保險制度，成立了社會保險管理機構，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫(yī)療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經(jīng)過一段時間的運行，新的問題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時自費項目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計患者在三級醫(yī)院就醫(yī)時的實際支付比例只能達到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術后的患者，巨額的醫(yī)療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。
二、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的原則
1.建立補充醫(yī)療保險的政策依據(jù)
國家及地方政府都相繼出臺了關于建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的政策規(guī)定。天津市在開始實施基本醫(yī)療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以建立補充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費個人負擔部分的補助?！币院笥殖雠_了《天津市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機構中國石油天然氣集團公司也出臺了《中國石油天然氣集團公司企業(yè)補充醫(yī)療保險管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺，是我們建立補充醫(yī)療保險的法律保障。
2.補充醫(yī)療保險的制定要緊密結合基本醫(yī)療保險政策，實施上下游的有效銜接
我們在政策中明確規(guī)定，“補充醫(yī)療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助報銷后需要個人負擔的部分，企業(yè)按比例給予適當?shù)难a助，即按照個人醫(yī)療費用數(shù)額的不同，由補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例報銷部分費用?！毕硎艿娜藛T范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。
3.資金的提取比例應與企業(yè)的發(fā)展相適應
補充醫(yī)療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據(jù)國家規(guī)定，補充醫(yī)療保險基金的提取比例應控制在職工上年度工資總額的4%以內(nèi)，企業(yè)堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時調整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過重的經(jīng)濟負擔。
4.根據(jù)企業(yè)自身特點，選擇合適的資金管理模式
建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會保險經(jīng)辦機構負責補充醫(yī)療保險資金的管理，不與商業(yè)保險機構掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險政策與補充保險政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補充醫(yī)療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調整和完善。
三、補充醫(yī)療保險方案的設計
1.根據(jù)人員類別和所患疾病種類確定補助標準
補充醫(yī)療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經(jīng)濟承受能力，對退休人員的補充報銷比例高于對在職職工的補充報銷比例，對患一類門診特殊病（癌癥、腎透析、肝、腎移植術后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當予以照顧。他們是影響社會及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會倍加關懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。
2.自費藥物和自費項目的補助
隨著基本醫(yī)療保險制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費、減少過度服務的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《基本醫(yī)療保險服務設施標準》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負比例。但在實際醫(yī)療服務過程中，由于信息及醫(yī)學知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現(xiàn)象較為普遍，其消費心理也較為復雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負比例過高的重要因素。如果補充醫(yī)療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進不合理醫(yī)療服務的大幅增長，因此在制定對自費項目的補充標準時企業(yè)采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫(yī)療服務機構，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現(xiàn)了人性關懷。
3.補充醫(yī)療保險資金的管理和支付方式
廈門市人社局介紹，參加居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學生，都納入了補充醫(yī)療保險的投保范圍。
城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的保險費是每人10元/年，直接從居民基本醫(yī)療保險基金劃出，個人不繳費，不增加個人負擔。而且，它并不局限于大病，不設病種，在一個社會保險年度內(nèi)，只要是發(fā)生封頂線以上醫(yī)療費的所有病種的參保人都可以進入補充醫(yī)療保險的理賠范圍，享受大額醫(yī)療費的保障。
在基本醫(yī)保部分的醫(yī)療費，參保人可以憑本人的社會保障卡直接與定點醫(yī)療機構刷卡實時結算，無須先墊付再報銷，補充醫(yī)保也是如此。參保城鄉(xiāng)居民在廈門市內(nèi)發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費，無需提前墊付，可憑本人的社會保障卡，直接在定點醫(yī)療機構刷卡結算，個人只需支付補充醫(yī)療保險自付部分的醫(yī)療費用。
參保城鄉(xiāng)居民通過持卡即時結算，可以得到及時、足額的賠付，整個理賠服務實現(xiàn)“零墊付”“零資料”和“零等待”。
對達到補充醫(yī)療保險理賠資格的異地就醫(yī)人員，由社保經(jīng)辦機構將其報銷材料自動流轉至保險公司，保險公司在社保經(jīng)辦機構設置受理窗口，直接提供現(xiàn)場理賠服務，既方便又快捷。
開創(chuàng)了全國大病保險的先河 全國首創(chuàng)“補充醫(yī)療保險”
早在1997年，廈門市實施職工基本醫(yī)療保險制度時，就同步為全體職工基本醫(yī)療保險參保人員建立了補充醫(yī)療保險制度，開了全國大病保險的先河。
2008年7月，廈門建立了城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，不論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民政府補助一致，個人繳費一致，享受待遇一致，真正實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?。
廈門高度重視大病保障，從2010年7月起在全國首創(chuàng)城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險制度，采取“政府主導，市場化運作”的方式，通過向商業(yè)保險公司購買大額醫(yī)療保障服務，建立了解決參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費用風險的長效機制。
補充醫(yī)療保險費每人10元/年 大病報銷限額達到31萬元
廈門市人力資源社會保障局局長李欽輝說，廈門解決大病醫(yī)療保障的創(chuàng)新辦法就是“補充醫(yī)療保險”：通過向商業(yè)保險公司購買大額醫(yī)療保障服務的方式，解決參保人員大額醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔問題，“每個參保的城鄉(xiāng)居民，每年由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金投入10元，一年大病醫(yī)療保障的報銷限額達到31萬元”。
補充醫(yī)療保險的具體做法是：廈門市社會保險管理中心作為投保人，以全體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員作為被保險人，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保補充醫(yī)療保險。
補充醫(yī)療保險費每人10元/年，全部由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金承擔，個人不需繳費。在一個社會保險年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險賠付75%，個人自付25%，補充醫(yī)療保險賠付的限額為21萬元，遠高于這次國家公布《意見》中城鄉(xiāng)居民大病保險實際支付比例不低于50%的規(guī)定。
城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險制度建立后，參保城鄉(xiāng)居民在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，再加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷限額的10萬元，其綜合保障水平達到了31萬元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度可支配收入的26倍，均超過國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民的6倍，農(nóng)村居民的8倍。
據(jù)統(tǒng)計，截至2012年7月，廈門市共有94.09萬城鄉(xiāng)居民參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。
既能“?；尽庇帜堋氨４蟛 ?2012年度起100元就享“雙保險”
