時(shí)間：2023-07-16 08:24:17
序論：在您撰寫(xiě)居家醫(yī)療護(hù)理時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞 手術(shù)室護(hù)理 醫(yī)療糾紛 證據(jù)意識(shí)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.332
醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí),舉證困難的原因分析
法律意識(shí)淡薄,自我保護(hù)意識(shí)差:傳統(tǒng)的護(hù)理觀念更多的考慮如何盡快的去解決影響患者健康的根本問(wèn)題,而忽視了潛在的法律問(wèn)題,對(duì)那些可能發(fā)生的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足。
在護(hù)理工作中,缺乏證據(jù)意識(shí),忽視證據(jù)的收集和保存:根據(jù)弈明霞等對(duì)300名護(hù)士進(jìn)行的有關(guān)“舉證責(zé)任倒置相關(guān)知識(shí)的了解程度和途徑的調(diào)查顯示”;護(hù)士對(duì)舉證證據(jù)的收集和保管的知曉率很低,只有37.7%。
護(hù)理人員配備不足,工作質(zhì)量得不到保證:醫(yī)護(hù)比例失調(diào),護(hù)理人力資源不足是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題,而手術(shù)室護(hù)理人員除了應(yīng)付日常擇期手術(shù)外,常常因急診手術(shù)而加班加點(diǎn),工作量增多,一人完成多項(xiàng)工作,造成護(hù)理人員只能應(yīng)付常規(guī)的治療護(hù)理,沒(méi)有足夠時(shí)間來(lái)完成護(hù)理書(shū)寫(xiě)和證據(jù)的收集與保存工作。
責(zé)任心不強(qiáng),缺乏敬業(yè)精神:有些護(hù)士因缺乏責(zé)任心和敬業(yè)精神而在工作中出現(xiàn)了不必要的失誤,如在護(hù)理書(shū)寫(xiě)時(shí),出現(xiàn)內(nèi)容缺項(xiàng)、涂改、前后不一致、實(shí)際行為與記錄不符,文字不規(guī)范等,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到術(shù)中護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛取證中的重要作用。
為手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng)發(fā)展滯后:由于管理層證據(jù)意識(shí)淡薄,在證據(jù)的收集與管理方面不能適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的需要,不能及時(shí)為護(hù)理工作提供證據(jù)系統(tǒng),是造成護(hù)理人員工作被動(dòng)的原因之一。
加強(qiáng)護(hù)理人員證據(jù)保護(hù)意識(shí)的對(duì)策
增強(qiáng)法制觀念,提高自我保護(hù)意識(shí):加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員法制觀念的教育,將法律法規(guī)列入到考核學(xué)習(xí)中去,同時(shí)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護(hù)理觀念,提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作中的每一環(huán)節(jié)都可能存在法律問(wèn)題。
從法律角度規(guī)范手術(shù)護(hù)理書(shū)寫(xiě):《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定:“患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄單,醫(yī)院不得拒絕”。整個(gè)書(shū)寫(xiě)過(guò)程應(yīng)字跡清晰,禁止錯(cuò)記、漏記、涂改、前后不符等,使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)用語(yǔ),并且與其他醫(yī)療記錄保持一致。
做好手術(shù)相關(guān)資料的收集保存工作:①滅菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的保存:對(duì)明確滅菌效果監(jiān)測(cè)的所有手術(shù)物品的滅菌指示帶、指示卡及空氣監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)按手術(shù)逐個(gè)粘貼、保存,在消毒滅菌方面提供證據(jù)。②輸血資料、病理標(biāo)本資料的保存:術(shù)畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)后再棄去,病理標(biāo)本是手術(shù)定性的重要資料,也是后續(xù)治療的參考,應(yīng)做到不損壞、不變質(zhì)、不遺失,并做好相應(yīng)的資料登記工作。③在一次性手術(shù)用品方面:要將產(chǎn)品的“三證”及檢測(cè)結(jié)果妥善保存,并在手術(shù)記錄單上注明使用情況。④置于病人體內(nèi)的物品必須明確記載,保留數(shù)據(jù),以備查詢(xún)。
規(guī)范護(hù)理行為,保證護(hù)理安全:合理分配人力資源,實(shí)行彈性工作制,減輕護(hù)理人員的壓力。提高自身素質(zhì),加強(qiáng)工作責(zé)任心,提高防范意識(shí),強(qiáng)化護(hù)理告知,對(duì)術(shù)中所采取的一些高風(fēng)險(xiǎn)操作及可能發(fā)生的意外告知病人,確保病人的知情同意權(quán),并簽字保留證據(jù)。
創(chuàng)建為手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng):加強(qiáng)證據(jù)的收集和管理工作,創(chuàng)建為手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng)。
綜上所述,為了使手術(shù)室護(hù)理工作適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的需要,作為手術(shù)室護(hù)士必須改變傳統(tǒng)的護(hù)理觀念,提高護(hù)理工作中的證據(jù)保護(hù)意識(shí),唯有如此,才能在保障病人利益的同時(shí),保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)利。
參考文獻(xiàn)
1 占建華.從舉證責(zé)任倒置談護(hù)士的自律行為.2003,38(5):350-351.
關(guān)鍵詞：居家舒緩療護(hù)；社區(qū)護(hù)士；家庭醫(yī)生
舒緩療護(hù)服務(wù)是社會(huì)的需求，也是人類(lèi)文明發(fā)展的標(biāo)志。開(kāi)展社區(qū)居家舒緩療護(hù)服務(wù)“是衛(wèi)生惠民服務(wù)工程，也是突出公益性的表現(xiàn)”[1]，同時(shí)還能減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)[2]。本研究在家庭醫(yī)生制服務(wù)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了居家晚期腫瘤患者的舒緩療護(hù)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2013年1月～6月本社區(qū)居家晚期腫瘤患者為研究對(duì)象。入選條件：①愿意參加本研究；②病理檢查確診為癌癥；③意識(shí)清楚，能夠正常交流；④卡氏（K arnofsky，KPS）評(píng)分≤70的晚期腫瘤患者；⑤有固定家屬照顧。排除條件：①卡氏（K arnofsky，KPS）評(píng)分>70分；②合并嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙；③有嚴(yán)重的不可控制的感染。符合條件的患者41例?；颊呒覍僦心?5例，女16例，平均年齡為（63.47±7.64）歲。
1.2方法
1.2.1干預(yù)方法 由社區(qū)護(hù)士、家庭醫(yī)生等組成舒緩療護(hù)小組，對(duì)入組對(duì)象進(jìn)行舒緩療護(hù)。干預(yù)的內(nèi)容主要是對(duì)患者家屬進(jìn)行舒緩療護(hù)知識(shí)宣教和生活護(hù)理技能指導(dǎo)，每位患者及家屬干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，第1個(gè)月1次/w上門(mén)服務(wù)，第2個(gè)月起上門(mén)1次/2w，期間根據(jù)需要進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。
1.2.2評(píng)價(jià)方法 自行設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)和技能問(wèn)卷，主要內(nèi)容為，①患者家屬舒緩療護(hù)相關(guān)知識(shí)知曉率：內(nèi)容包括舒緩療護(hù)的意義、舒緩療護(hù)主要工作內(nèi)容；疼痛評(píng)估方法、非藥物減輕疼痛的技巧，止痛藥物使用原則，臨終患者的心理特征及簡(jiǎn)單的疏導(dǎo)方法共7項(xiàng)內(nèi)容（每項(xiàng)4個(gè)條目，賦值：“掌握”4分，“了解”3分，“部分了解”2分，“不清楚”0分）總分63分，≥50分為合格。②舒緩療護(hù)生活護(hù)理技能合格率：由翻身、拍背方法；口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、生命體征測(cè)量方法及飲食、大小便觀察和護(hù)理14項(xiàng)內(nèi)容（每項(xiàng)4個(gè)條目，賦值：“掌握”4分，“了解”3分，“部分了解”2分，“不清楚”0分），總分98分?！?8分為合格。③患者及家屬對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)滿(mǎn)意度：您的家庭醫(yī)生、家庭護(hù)士是誰(shuí)，他們的聯(lián)系方式及服務(wù)態(tài)度、服務(wù)能力的評(píng)價(jià)共5項(xiàng)（知曉家庭醫(yī)生、家庭護(hù)士是誰(shuí)及聯(lián)系方式共2個(gè)條目，賦值：“知道”2分，“不知道”0分）。他們的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)能力的評(píng)價(jià)（共3個(gè)條目，賦值：“滿(mǎn)意”4分，“比較滿(mǎn)意”3分，“不滿(mǎn)意”0分），共43分，≥26分為合格。④患者舒適度評(píng)估內(nèi)容包括疼痛控制、舒適程度、環(huán)境、家屬關(guān)心程度、口腔舒適、飲食滿(mǎn)意、皮膚清潔舒適、心愿實(shí)現(xiàn)8部分（各部分3條目，分別賦值“滿(mǎn)意”4分，“比較滿(mǎn)意”3分，“不滿(mǎn)意”0分），共56分，≥34分為合格。制定并實(shí)施研究質(zhì)量的控制方法，安排專(zhuān)人對(duì)研究資料進(jìn)行復(fù)查和核查。護(hù)理技能的評(píng)分是護(hù)士觀看其具體操作情況按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。
1.3數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用Excel2007進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 11.50統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。
2 結(jié)果
對(duì)居家晚期腫瘤患者實(shí)施舒緩療護(hù)，干預(yù)前后比較結(jié)果見(jiàn)表1。干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
3.1加強(qiáng)患者家屬舒緩療護(hù)知識(shí)宣教，能有效提高對(duì)患者及家屬心理護(hù)理效果。在開(kāi)展居家舒緩療護(hù)服務(wù)中，護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)家屬相關(guān)知識(shí)的宣教，使患者家屬在了解舒緩療護(hù)的意義、任務(wù)和目標(biāo)的基礎(chǔ)上，配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員共同做好相關(guān)工作。在患者臨終期，家屬比患者本人更難以接受死亡的事實(shí)[3]晚期腫瘤患者除了身體上的痛苦，更重要的是心理上對(duì)死亡的恐懼，因此在控制和減輕患者機(jī)體痛苦的同時(shí)，應(yīng)做好臨終患者的心理護(hù)理。對(duì)居家患者來(lái)說(shuō)，家屬是患者主要的心理關(guān)懷實(shí)施者，當(dāng)家屬知曉了患者瀕死階段不同時(shí)期的心理變化及簡(jiǎn)單的處置方法后，家屬以良好的情緒陪伴和有針對(duì)性的護(hù)理，將給與患者精神上極大的安慰。
3.2以家庭醫(yī)生制服務(wù)為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度較高。家庭醫(yī)生是為社區(qū)居民開(kāi)展長(zhǎng)期的、個(gè)性化的健康管理的守護(hù)人，家庭醫(yī)生制的服務(wù)模式已逐步形成。社區(qū)護(hù)士作為家庭醫(yī)生助理開(kāi)展工作。在家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士共同參與居家晚期腫瘤患者舒緩療護(hù)的同時(shí)，宣傳家庭醫(yī)生制的服務(wù)模式、家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容及聯(lián)系方式等，進(jìn)一步完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，從而社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生的滿(mǎn)意度得到了大幅度提升。
參考文獻(xiàn)：
[1]Higginson I J，Sen-Gupta G J A.Place of care in advance dcancer：a qualitative systematic literature review of patient preferences[J].J Palliat Med，2000，3（3）：287-300.
中圖分類(lèi)號(hào)：R632.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0061-02
壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍，是因局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙、局部持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺失而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡是臥床患者，尤其是老年患者威脅較大的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生壓瘡的病死率較無(wú)壓瘡者高4倍。
病例介紹
患者女，95歲，臥床7年，骶尾部壓瘡形成2月余，于2014年2月家庭訪(fǎng)視接診，見(jiàn)骶尾部有6 cm×2.5 cm×1.5 cm不規(guī)則壓瘡傷口，于1～2點(diǎn)和4～5點(diǎn)位置各有深約1 cm的潛行。創(chuàng)面局部有黑痂，并有潰瘍形成，分泌物呈黃色膿性伴臭味，有疼痛。創(chuàng)面周?chē)つw呈灰白色，有硬結(jié)，皮溫低，判斷為Ⅲ期壓瘡。經(jīng)過(guò)清創(chuàng)，局部康復(fù)新液濕敷聯(lián)合局部給吹氧，取得良好效果，49 d后壓瘡?fù)耆稀?/p>
護(hù)理體會(huì)
初次換藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真評(píng)估壓瘡的局部情況，如壓瘡面積、深度、分期、創(chuàng)面分泌物、有無(wú)硬結(jié)、潛行、竇道及皮溫等，并詳細(xì)記錄。每次換藥前，觀察記錄壓瘡創(chuàng)面改變情況，留下影像資料用于對(duì)比。操作時(shí)用物放于床邊，患者取合適，便于操作。將創(chuàng)面紗布揭開(kāi)，有黏連時(shí)，用生理鹽水濕潤(rùn)后再輕輕揭開(kāi)，不可強(qiáng)拉，以免造成新的創(chuàng)面損傷。觀察創(chuàng)面情況，按無(wú)菌操作要求，先消毒傷口，用君樂(lè)皮膚黏膜碘消毒液棉球消毒傷口周?chē)つw，用生理鹽水棉球擦拭傷口，清除壞死組織。然后用氧氣袋連接玻璃管，距離創(chuàng)口中心1 cm左右行環(huán)形吹氧，1次/d，15 min/次，吹氧后用生理鹽水棉球擦拭。用康復(fù)新液無(wú)菌紗布填塞創(chuàng)口，要填塞到潛行部位，創(chuàng)口填塞不宜過(guò)緊，以免壓迫致缺血。最后用2塊干燥無(wú)菌紗布覆蓋，膠布妥善固定。一般換藥1次/d，滲出多時(shí)2次/d，后期可1次/2 d。護(hù)士操作時(shí)，向家屬傳授護(hù)理及操作方面知識(shí)，以便家屬協(xié)助患者的居家護(hù)理。
創(chuàng)口換藥歷時(shí)7周。 第1周，前3 d創(chuàng)面無(wú)明顯改變，后4 d創(chuàng)面滲液有所減少，膿性分泌物明顯減少，無(wú)臭味，肉芽組織生長(zhǎng)，疼痛稍減輕。第2周，創(chuàng)面開(kāi)始縮小，滲出液繼續(xù)減少，無(wú)膿性分泌物，肉芽組織生長(zhǎng)良好，濕潤(rùn)、色鮮紅，疼痛減輕。第3周，創(chuàng)面無(wú)新增壞死組織，滲出液明顯減少，無(wú)膿性分泌物，大量肉芽組織生長(zhǎng)，傷口潛行變淺，硬結(jié)范圍開(kāi)始縮小，輕微疼痛。第4周，創(chuàng)面縮小，見(jiàn)少量滲液，潛行明顯變淺，無(wú)疼痛，硬結(jié)范圍逐漸縮小，停止吹氧，單用康復(fù)新液濕敷。第5周，創(chuàng)面明顯縮小，無(wú)滲出液，無(wú)分泌物，無(wú)疼痛，皮溫轉(zhuǎn)暖，硬結(jié)明顯縮小。第6周，創(chuàng)面進(jìn)一步縮小，傷口潛行消失，創(chuàng)面干燥，皮溫正常。第7周末，創(chuàng)面完全被上皮覆蓋，顯示愈合。
討論
康復(fù)新液是一種純中藥水劑，味咸、性溫，是美洲大蠊干燥蟲(chóng)體的提取物，具有散瘀活血、養(yǎng)陰生肌的作用，通過(guò)抑制蛋白質(zhì)及RNA的合成，達(dá)到抑菌抗感染的目的，減少創(chuàng)面滲出。采用康復(fù)新液濕敷可改善局部血液循環(huán)，消除炎性水腫，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，以及皮膚黏膜愈合，同時(shí)還可顯著提高機(jī)體功能[1]。近年研究表明，濕潤(rùn)更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合[2]?？祻?fù)新液價(jià)格低，患者易接受，且能在較短時(shí)間內(nèi)解決患者痛苦。
本例高齡壓瘡的治療顯示，康復(fù)新液濕敷聯(lián)合吹氧治療壓瘡是理想的選擇，值得在居家及臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
賴(lài)振招. 康復(fù)新液治療老年長(zhǎng)期臥床患者并發(fā)壓瘡的療效觀察[J]. 臨床合理用藥， 2010， 3（8）： 49-50.
【關(guān)鍵詞】 胰島素濕敷；糖尿病足潰瘍；凱時(shí)；護(hù)理體會(huì)
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.023 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1222-02
如果對(duì)糖尿病患者的足部護(hù)理不到位，則很容易會(huì)導(dǎo)致患者的足部出現(xiàn)疼痛和潰瘍以及壞疽等并發(fā)癥，嚴(yán)重的還會(huì)影響到患者生活質(zhì)量[1]。同時(shí)還會(huì)影響到患者的治療效果。此次研究中，對(duì)我院收治的糖尿病足潰瘍患者采用局部胰島素濕敷加凱時(shí)治療，并對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理，取得顯著效果，以下是詳細(xì)報(bào)道。
1 資料與方法
1.1 一般資料 此次研究和治療的75例糖尿病足潰瘍患者，均為我院在2011年12月――2013年9月期間收治。其中男性為46例，女性為29例；年齡在53.0-77.5歲，平均為（62.0±1.5）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組為試驗(yàn)組（40例）和對(duì)照組（35例）。比較兩組患者的年齡和性別等資料，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者口服降糖藥物，將其的血糖水平控制在空腹血糖水平為6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在8-10mmol/L。然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者選擇合適的抗生素治療。改善其微循環(huán)等，給患者食用低糖水果，有效地控制好體重，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)[2]。此外，對(duì)患者潰瘍處采用胰島素進(jìn)行濕敷治療，根據(jù)患者創(chuàng)口的大小來(lái)選擇10%鹽水30-50ml+慶大霉素8-16萬(wàn)U+胰島素20-30U放置在藥碗中進(jìn)行充分混合，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行擦洗，一直到局部變紅或者出血，之后使用濕棉紗布進(jìn)行濕敷。更換頻率：2-4次/d。并對(duì)患者采用凱時(shí)溶入0.9%鹽水30ml中進(jìn)行靜脈注射，1次/d。并對(duì)患者實(shí)施一般常規(guī)護(hù)理。
1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理，如下：
每天餐前和餐后2h以及午夜對(duì)患者進(jìn)行血糖水平監(jiān)測(cè)，及時(shí)地了解和掌握患者的血糖控制情況。要注意胰島素的使用情況，看患者是否出現(xiàn)低血糖癥狀。定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行體溫測(cè)試，做好相關(guān)的記錄。并對(duì)患者進(jìn)行白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞檢測(cè)和計(jì)數(shù)，掌握患者的感染情況。每周需要進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，進(jìn)而選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。使用雙氧水和無(wú)菌生理鹽水對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行清洗和沖洗。在換藥時(shí)，動(dòng)作要輕柔，同時(shí)對(duì)壞死的創(chuàng)面要進(jìn)行及時(shí)的清除，并徹底引流。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO糖尿病足的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。顯效：經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理之后，患者的臨床癥狀消失，同時(shí)潰瘍縮小>80.0%。有效：經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理之后，患者的臨床癥狀得到好轉(zhuǎn)，同時(shí)潰瘍縮小40-80%。無(wú)效：患者的癥狀沒(méi)有得到好轉(zhuǎn)，或者病情更加嚴(yán)重，潰瘍面縮小
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SAS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，采用X2或t檢驗(yàn)，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2 結(jié) 果
試驗(yàn)組（40）：顯效28例，占70.0%；有效10例，占25.0%；無(wú)效2例，占5.0%；治療有效率為95.0%。對(duì)照組（35）：顯效22例，占62.9%；有效7例，占20.0%；無(wú)效6例，占17.1%；治療有效率為82.9%。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理之后，試驗(yàn)組治療有效率為95.0%（38/40）明顯優(yōu)于對(duì)照組82.9%（29/35）；差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討 論
在臨床上，由于糖尿病患者受到高血糖等因素的長(zhǎng)期影響，使得患者處于糖代謝紊亂狀態(tài)，同時(shí)有利于一些細(xì)菌的滋生和繁殖[4]。此外，由于白細(xì)胞移動(dòng)和吞噬細(xì)胞功能等都會(huì)受到一定的抑制。當(dāng)人體的免疫功能較為低下時(shí)，其就會(huì)發(fā)生細(xì)菌感染，進(jìn)而難以進(jìn)行有效地控制和愈合，并且患者發(fā)生局部感染會(huì)使得患者的糖尿病病情得到進(jìn)一步的加重，同時(shí)患者的血糖水平也難以得到有效地控制。在這兩種因素的影響下，其會(huì)導(dǎo)致形成一種惡性循環(huán)。對(duì)患者采用局部胰島素濕敷加凱時(shí)靜脈注射治療，其能夠有效地促進(jìn)局部組織對(duì)葡萄糖的利用，有效地改善其局部創(chuàng)面的高滲狀態(tài)，加速抗菌藥物的直接滲透，并且還能夠作用在潰瘍靶組織，進(jìn)而殺死細(xì)菌靶細(xì)胞。此外，胰島素還能夠有效地促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，加速其創(chuàng)面的愈合[5]。
在對(duì)患者采用藥物治療的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的健康教育，預(yù)防和避免患者發(fā)生感染等并發(fā)癥。根據(jù)患者的臨床實(shí)際情況，對(duì)患者制定相應(yīng)的糖尿病飲食計(jì)劃，保證在滿(mǎn)足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的情況下，要限制患者熱量的攝入，對(duì)患者進(jìn)行足部護(hù)理，同時(shí)要指導(dǎo)患者和家屬對(duì)患者的足部進(jìn)行預(yù)防性的護(hù)理，要防止對(duì)患者的足部或者下肢造成碰傷和擦傷等情況。要禁止對(duì)患者使用熱水袋和熱水洗腳，防止出現(xiàn)燙傷等情況。要注意對(duì)患者進(jìn)行足部保暖，給患者穿棉襪和寬松的布鞋，使用一些中性洗浴產(chǎn)品，要定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。經(jīng)過(guò)此次的治療和護(hù)理之后，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理之后，試驗(yàn)組治療有效率為95.0%（38/40）明顯優(yōu)于對(duì)照組82.9%（29/35）；差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
總之，對(duì)糖尿病足患者在發(fā)生潰瘍之前實(shí)施必要的預(yù)防性護(hù)理，在患者發(fā)生潰瘍之后采用胰島素濕敷加凱時(shí)治療，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的護(hù)理，有效地改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦，阻止?jié)兊倪M(jìn)一步發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。
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摘要目的：探討延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者居家胰島素治療安全性的影響。方法：將2011年5月~2012年5月我科出院的78例2型糖尿病患者隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組,對(duì)照組只在住院期間給予出院護(hù)理指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上出院后給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：觀察組患者的胰島素注射依從性明顯高于對(duì)照組（P<0.05）,觀察組的低血糖及局部皮膚病變發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白也均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：延續(xù)護(hù)理干預(yù)使患者能提高自我注射胰島素的正確率，提高胰島素治療的安全性和患者的遵醫(yī)行為，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
關(guān)鍵詞 延續(xù)護(hù)理干預(yù)；糖尿??；胰島素；依從性
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080
糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病［1］，其患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)20歲以上糖尿病患病率已達(dá)9.7％［2］。糖尿病患者需要進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制，胰島素治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一。我國(guó)接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來(lái)越多，患者單純依靠住院期間的治療和護(hù)理，是很難達(dá)到長(zhǎng)期控制血糖及提高生活質(zhì)量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治療，注射胰島素的患者也根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)囑自行在家注射。但是，患者及家屬并不是醫(yī)務(wù)專(zhuān)業(yè)人員，對(duì)胰島素治療的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰島素的安全注射關(guān)系到患者治療的安全及血糖的穩(wěn)定。為了提高糖尿病患者居家胰島素治療的安全性，我院對(duì)出院后的糖尿病患者實(shí)施了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
選取2011年5月~2012年5月我院內(nèi)分泌科出院的2型糖尿病患者78例為研究對(duì)象，男42例，女36例。年齡35~74歲，年齡(54.30±5.20)歲。文化程度均初中及以上文化。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2型糖尿病的診斷及使用胰島素治療指征。(2)住院時(shí)開(kāi)始注射胰島素，出院時(shí)繼續(xù)應(yīng)用。(3)患者意識(shí)清楚，具有良好的語(yǔ)言溝通能力，可以配合調(diào)查工作，無(wú)合并有嚴(yán)重心、腦、腎等疾病，能自行完成胰島素注射。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）,具有可比性。
2方法
2.1對(duì)照組在住院期間按醫(yī)囑給予患者相關(guān)的藥物治療及常規(guī)的糖尿病專(zhuān)科健康教育指導(dǎo)，出院前接受胰島素注射技術(shù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，出院時(shí)給予活動(dòng)、休息、飲食、服藥、監(jiān)測(cè)、復(fù)查等方面常規(guī)出院指導(dǎo)。建立患者護(hù)理檔案，內(nèi)容包括患者的一般情況（姓名、性別、年齡、文化程度、診斷、地址、聯(lián)系電話(huà)），應(yīng)用胰島素的劑型、劑量及注射工具，病情及血糖控制情況、糖化血紅蛋白值、隨訪(fǎng)時(shí)間和科室及延續(xù)護(hù)理人員的電話(huà)等。
2.2觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上出院后給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)3個(gè)月，具體如下：
2.2.1胰島素知識(shí)胰島素以作用時(shí)間的長(zhǎng)短和起效的快慢可分為速效(超短效)、短效、中效和長(zhǎng)效胰島素；從氨基酸序列的不同可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類(lèi)似物；還有預(yù)混胰島素（短效制劑和中效制劑進(jìn)行不同比例的混合），指導(dǎo)患者及家屬掌握所用胰島素的名稱(chēng)、劑型及其特點(diǎn)［3］。如果使用中效或長(zhǎng)效或預(yù)混胰島素，注射前一定要搖勻，才能達(dá)到其胰島素的效果。
2.2.2注射時(shí)間囑患者及家屬根據(jù)胰島素的作用快慢，按醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行注射時(shí)間。短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R等）和預(yù)混胰島素（如諾和靈30 R、50 R，優(yōu)泌林70/30等）應(yīng)在餐前30 min注射。超短效胰島素（如諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)等）起效快、達(dá)峰早，可在餐時(shí)或餐后注射，此類(lèi)胰島素對(duì)于飲食不佳的患者，可等進(jìn)食后根據(jù)進(jìn)食量再?zèng)Q定注射胰島素的量，避免胰島素量過(guò)大，引起低血糖。雖然注射與進(jìn)餐之間有時(shí)間要求，而實(shí)踐中也允許有數(shù)分鐘的差異，但進(jìn)餐則只宜提前，不宜推后，以防發(fā)生低血糖。而中效胰島素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需進(jìn)食。
2.2.3注射部位的選擇與輪換胰島素采用皮下注射法，常選上臂三角肌下緣、大腿中外側(cè)、腹部（避開(kāi)腹部正中線(xiàn)及臍周5 cm內(nèi)）等。對(duì)于不同種類(lèi)的胰島素，建議選擇不同部位注射，短效與超短效類(lèi)宜選腹部或上臂，中長(zhǎng)效宜選大腿中外側(cè)，但注射后需要運(yùn)動(dòng)，不宜注射于四肢，避免運(yùn)動(dòng)加速胰島素的吸收。在注射時(shí)，患者應(yīng)該遵循3個(gè)原則：輪替、相對(duì)固定和回避原則，輪替原則是兩個(gè)相鄰注射點(diǎn)相隔一橫指（2 cm），1個(gè)月內(nèi)不要在同一部位注射；相對(duì)固定原則：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左側(cè)，明天注射右側(cè)的方試進(jìn)行輪換。采用輪替、相對(duì)固定原則進(jìn)行注射，可避免因?yàn)榉磸?fù)連續(xù)在同一部位注射導(dǎo)致局部脂肪組織增生或萎縮，而影響胰島素的吸收，達(dá)不到治療效果?；乇茉瓌t就是皮膚出現(xiàn)皮疹、硬結(jié)或感染時(shí)應(yīng)回避，應(yīng)在5 cm以外部位注射，以免影響藥物的吸收。
2.2.4皮膚消毒以注射點(diǎn)為中心，用酒精棉球或棉簽向外呈圓形擦拭，兩圈之間不可有空隙，如捏皮注射，應(yīng)消毒手指。但要注意一定要讓酒精自然干后方可注射，防止注射時(shí)針尖將酒精帶入皮下組織引起疼痛。注意無(wú)菌操作，操作前要洗手，打開(kāi)的無(wú)菌棉簽和消毒液在有效期內(nèi)使用，以免造成污染，達(dá)不到消毒的目的，細(xì)菌從注射點(diǎn)侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒劑，胰島素中的氨基酸遇到碘會(huì)發(fā)生變形，影響胰島素的劑量和效果。
2.2.5進(jìn)針角度成人使用的注射針頭長(zhǎng)度5~6 mm,可呈直角刺入，如針頭長(zhǎng)度長(zhǎng)于8 mm或在四肢及皮下組織較少時(shí)，可捏皮后呈45°角進(jìn)針，以免胰島素注射到肌肉加快吸收，縮短胰島素的半衰期引起低血糖的發(fā)生。推藥后在原位停留10 s以上方可拔針 ，以防藥液外滲。
2.2.6針頭一次性使用針頭使用后，針尖就會(huì)受損，出現(xiàn)毛刺、倒鉤等，重復(fù)使用會(huì)增加局部組織損傷，增加注射時(shí)的疼痛，導(dǎo)致皮下出血、感染、硬結(jié)，甚至針頭折斷；針頭使用后針頭內(nèi)有胰島素的結(jié)晶，導(dǎo)致針頭堵塞［5］；并且如果重用針頭，針頭留在胰島素筆上，胰島素直接與外界相通，造成空氣或污染物進(jìn)入到胰島素內(nèi)，導(dǎo)致胰島素受污染。因此應(yīng)指導(dǎo)患者為減少注射時(shí)的疼痛，避免皮膚感染、硬結(jié)及胰島素受到污染，針頭只能是一次性使用［6］。
2.2.7胰島素的存放囑患者正在使用中的胰島素，不用放入冰箱內(nèi)保存，在室溫（<28 ℃）下能保存28 d（不超過(guò)保質(zhì)期）；而未開(kāi)封的胰島素必須放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）內(nèi)保存，建議放在冰箱門(mén)處，因此處溫度相對(duì)穩(wěn)定，忌放入冰凍室。避免過(guò)冷、過(guò)熱、震蕩或太陽(yáng)直射，避免胰島素蛋白變性，影響效果。如果剛從冰箱內(nèi)取出的胰島素，必須放在室溫下30 min復(fù)溫后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。
2.2.8飲食與運(yùn)動(dòng)囑患者出院后仍要堅(jiān)持控制飲食，根據(jù)患者年齡、性別、飲食習(xí)慣、體重、職業(yè)等幫患者制定飲食處方，并指導(dǎo)患者掌握食物之間的換算。讓患者及家屬知道飲食治療的重要性。告知患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可減輕體重，提高胰島素的敏感性，患者可根據(jù)自己的病情選擇適宜的運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車(chē)、做體操、打太極等，忌做劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶保健卡及糖果、餅干等食物，以防低血糖的發(fā)生。
2.2.9自我監(jiān)測(cè)督導(dǎo)指導(dǎo)患者正確定期監(jiān)測(cè)血糖并記錄，如血糖波動(dòng)過(guò)大，立即告知隨訪(fǎng)護(hù)理人員，護(hù)理人員立即為患者找原因及對(duì)策。3個(gè)月左右到醫(yī)院檢測(cè)糖化血紅蛋白，以了解近3個(gè)月的血糖控制情況。
2.2.10不良反應(yīng)的處理低血糖是胰島素治療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是由于胰島素注射后未能及時(shí)進(jìn)餐；注射胰島素后在等餐時(shí)間內(nèi)加大運(yùn)動(dòng)量；進(jìn)食量不夠；胰島素注射到肌肉，加快胰島素的吸收等引起。低血糖最早出現(xiàn)的癥狀有：心悸、手抖、出冷汗、饑餓感、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、無(wú)力等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛、頭暈，意識(shí)障礙，甚至昏迷［7］。所以要指導(dǎo)患者及家屬掌握低血糖反應(yīng)的判斷和應(yīng)對(duì)，如胰島素注射后應(yīng)按時(shí)進(jìn)餐，進(jìn)餐量一定要足夠，注意監(jiān)測(cè)血糖、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，外出活動(dòng)時(shí)最好有親人陪伴，必需隨身攜帶糖果等食物，一旦出現(xiàn)低血糖早期癥狀馬上進(jìn)食糖水、含糖飲料、餅干等，重者昏迷時(shí)應(yīng)立即送附近醫(yī)院進(jìn)行搶救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出現(xiàn)紅腫疼痛、硬結(jié)、表皮凹陷等，指導(dǎo)患者用土豆切薄片外敷或熱敷等［8］，并強(qiáng)調(diào)輪換注射部位的方法與注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)針頭的一次性使用，強(qiáng)調(diào)皮膚消毒的注意事項(xiàng)等。如出現(xiàn)注射部位感染，及時(shí)到醫(yī)院處理。
2.2.11延續(xù)護(hù)理周期(1)每周進(jìn)行1次電話(huà)跟蹤隨訪(fǎng)，了解患者病情及遵醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即給予糾正、指導(dǎo)。每次電話(huà)隨訪(fǎng)后做好記錄。(2)每月開(kāi)展1次糖尿病相關(guān)知識(shí)健康講座，并解決電話(huà)追蹤隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。3個(gè)月后進(jìn)行糖化血紅蛋白的監(jiān)測(cè)，查看最近3個(gè)月的血糖控制情況。
2.3效果評(píng)價(jià)兩組患者出院3個(gè)月后回醫(yī)院復(fù)診：（1）采用問(wèn)答卷調(diào)查對(duì)兩組患者胰島素注射依從性進(jìn)行比較。問(wèn)卷內(nèi)容有：是否掌握自己使用胰島素的劑型及注射時(shí)間、注射前是否洗手、皮膚消毒是否正確、是否正確選擇或輪換注射部位、注射胰島素后是否能按時(shí)進(jìn)餐、是否出現(xiàn)低血糖及局部皮膚病變等。（2）對(duì)兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白進(jìn)行測(cè)定及比較。
2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2或χ2c檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
3結(jié)果
3.1兩組患者注射依從性比較（表1）
3.2兩組患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白比較（表2）
4討論
許多糖尿病患者經(jīng)口服藥及飲食控制的效果較差，均需通過(guò)注射胰島素來(lái)控制血糖，注射胰島素成為其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足（單靠在住院期間接受的健康宣教是有限的）、無(wú)菌觀念差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因，造成患者自我注射胰島素操作不規(guī)范：注射及進(jìn)餐時(shí)間不正確，注射部位不輪換、消毒方法不正確，使用過(guò)期的消毒液及棉簽，進(jìn)針?lè)椒ú徽_，針頭重復(fù)使用等，導(dǎo)致注射疼痛、局部皮膚紅腫、感染、硬結(jié)、皮下脂肪萎縮、低血糖等不良反應(yīng)。并且部分患者心存僥幸、輕信廣告或偏方等，不堅(jiān)持飲食、運(yùn)動(dòng)治療或中斷藥物治療，造成血糖控制不理想，長(zhǎng)久會(huì)加快并發(fā)癥的發(fā)生。而延續(xù)性護(hù)理為出院后的糖尿病患者提供不間斷的護(hù)理，使患者得到連續(xù)性和完整性的健康教育，可以鞏固和提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，提高無(wú)菌觀念，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的存在問(wèn)題，使患者能正確自我注射胰島素，提高胰島素治療的依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
本研究結(jié)果顯示，采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的胰島素注射依從性高于對(duì)照組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況低于對(duì)照組，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組（P＜0.05）。
總之，通過(guò)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，提高了患者胰島素注射的依從性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及胰島素方面取得較好的效果，并且電話(huà)隨訪(fǎng)方式簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、容易執(zhí)行且及時(shí)有效。每月的健康講座，能解決電話(huà)隨訪(fǎng)不能解決的問(wèn)題，并能為患者們提供一個(gè)交流平臺(tái)。
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居家護(hù)理發(fā)展不均衡，管理制度不規(guī)范：我國(guó)大陸地區(qū)的居家護(hù)理仍處于初級(jí)發(fā)展階段，各地市都處于對(duì)居家護(hù)理的探索狀態(tài)，尚未形成規(guī)范的管理制度，家庭護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)比較混亂。目前大陸地區(qū)開(kāi)展的居家護(hù)理服務(wù)主要有2種方式：①由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士為患者提供一般常見(jiàn)病的居家護(hù)理服務(wù)；②通過(guò)醫(yī)院為出院患者提供延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及專(zhuān)科護(hù)理指導(dǎo)，但惠及人群有限，患者仍需定期到醫(yī)院［2］。中國(guó)港臺(tái)地區(qū)的居家護(hù)理服務(wù)受?chē)?guó)外影響，發(fā)展較為完善。中國(guó)臺(tái)灣自20世紀(jì)70年代開(kāi)始實(shí)行居家護(hù)理，目前已形成由政府、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、營(yíng)利機(jī)構(gòu)和社區(qū)共同構(gòu)成的較為完善的多元化服務(wù)體系［8］。中國(guó)臺(tái)灣的居家護(hù)理是由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師及居家護(hù)師構(gòu)成有組織、有系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為個(gè)體提供合適與階段性的居家護(hù)理。服務(wù)對(duì)象包括出院后仍需繼續(xù)照顧的患者，長(zhǎng)期患病需居家醫(yī)療的患者，病情穩(wěn)定能在家中進(jìn)行醫(yī)療措施者。在中國(guó)香港，有龐大的社工、義務(wù)團(tuán)體作為后盾，保證醫(yī)院延伸（居家）護(hù)理工作的順利運(yùn)作［2］。醫(yī)療保險(xiǎn)體系不完善：我國(guó)尚未建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，居家護(hù)理的費(fèi)用沒(méi)有納入社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范疇。出院后醫(yī)保支付比例比住院時(shí)低，特別是一些慢性病患者需要的護(hù)理項(xiàng)目沒(méi)有被覆蓋，使得患者選擇居家護(hù)理的意向降低。且三級(jí)醫(yī)院尚無(wú)居家護(hù)理的規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目。居家護(hù)理人才缺乏：居家護(hù)理要求護(hù)士不僅要掌握相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理保健知識(shí)，還要有較強(qiáng)的溝通能力、管理能力和敬業(yè)精神。在我國(guó)，居家護(hù)理主要由社區(qū)護(hù)士承擔(dān)。面對(duì)迅速增長(zhǎng)的居家護(hù)理需求，護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足。另一方面，我國(guó)社區(qū)護(hù)理人員大多未受過(guò)專(zhuān)門(mén)的居家護(hù)理培訓(xùn)，普遍存在知識(shí)老化、能力欠缺的問(wèn)題。社會(huì)對(duì)社區(qū)護(hù)士的不信任：長(zhǎng)期以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的相對(duì)落后使得大多數(shù)人對(duì)社區(qū)護(hù)士的護(hù)理服務(wù)持懷疑態(tài)度，從而影響社區(qū)家庭護(hù)理工作的開(kāi)展。
2在我國(guó)發(fā)展居家護(hù)理的必要性
我國(guó)人口呈現(xiàn)出老齡化、高齡化的態(tài)勢(shì)。與此同時(shí)，隨著獨(dú)生子女家庭的增多，“四二一”模式已經(jīng)非常普遍，獨(dú)生子女婚后要同時(shí)照顧老人和孩子，負(fù)擔(dān)很重，導(dǎo)致家庭護(hù)理功能下降。三級(jí)醫(yī)院雖然有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但由于病房床位緊張和高昂的醫(yī)療費(fèi)用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的醫(yī)療資源。加之醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)制度的改革和有些家庭因經(jīng)濟(jì)困難對(duì)醫(yī)院住院的費(fèi)用難以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治療和護(hù)理。因此實(shí)施老年患者居家護(hù)理，為其提供安全而熟悉的環(huán)境，更有助于老年患者的身心健康，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭壓力［2］。
3在我國(guó)發(fā)展居家護(hù)理的建議
3．1加大政府對(duì)于居家護(hù)理的政策支持：在英國(guó)和日本，政府在居家護(hù)理服務(wù)發(fā)揮著主導(dǎo)作用，特別是在居家護(hù)理資金方面給予大力支持，使得居家護(hù)理隊(duì)伍得以壯大，居家護(hù)理模式漸趨完善。《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中明確提出，需進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式，逐步建立和完善“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長(zhǎng)期居家護(hù)理服務(wù)體系。表明我國(guó)政府已開(kāi)始重視居家護(hù)理的發(fā)展。
3．2建立健全我國(guó)的居家護(hù)理的相關(guān)法律體系：可借鑒美國(guó)、德國(guó)和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，形成和完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，解決人口老齡化帶來(lái)的護(hù)理需求和社會(huì)問(wèn)題。建立居家護(hù)理服務(wù)相關(guān)的規(guī)范和相關(guān)法律政策。包括居家護(hù)理服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍、機(jī)構(gòu)設(shè)置與執(zhí)業(yè)登記、人員配備與管理、執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理、執(zhí)業(yè)監(jiān)管等，在保護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)保障護(hù)士安全，保證居家護(hù)理服務(wù)順利進(jìn)行［9］。
3．3規(guī)范居家護(hù)理管理，健全制度：所有居家護(hù)理服務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)后持證上崗，以保證居家護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量，保證患者的生命安全。健全居家護(hù)理各項(xiàng)制度，如訪(fǎng)視制度、入戶(hù)安全制度、查對(duì)制度、交接班制度（與患者或家屬）、消毒制度、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度、查房制度、考核評(píng)價(jià)制度等［10］。
3．4成立由醫(yī)院與社區(qū)共同組成的居家服務(wù)互助指導(dǎo)小組：從大中型公立醫(yī)院選拔具有5年以上豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師和護(hù)士及社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士組成居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為出院患者提供居家護(hù)理服務(wù)。并由大醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行關(guān)鍵技術(shù)指導(dǎo)。大中型公立醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共建居家護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在于可為社區(qū)居民提供延續(xù)性、便捷性、實(shí)效性的護(hù)理服務(wù)。既有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解出院患者的身體狀況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。也使居民足不出戶(hù)就可以享受到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，既節(jié)省了時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，也減輕了家屬的負(fù)擔(dān)。同時(shí)還可縮短患者平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，幫助患者監(jiān)測(cè)疾病相關(guān)指標(biāo)，提高患者出院后對(duì)治療護(hù)理的依從性，減少疾病的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，提供高品質(zhì)服務(wù)以滿(mǎn)足居民日益增長(zhǎng)的基本醫(yī)療服務(wù)需求，節(jié)約國(guó)家醫(yī)療資源［11］。
3．5重視對(duì)居家護(hù)理人才的培養(yǎng)：各級(jí)護(hù)理院校應(yīng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)設(shè)居家護(hù)理、老年護(hù)理學(xué)等必修課程，培養(yǎng)出更多高素質(zhì)的居家護(hù)理人才。政府還應(yīng)通過(guò)提高社區(qū)居家護(hù)理人員的工資待遇，減輕其工作壓力等措施，吸引更多的護(hù)理學(xué)生選擇社區(qū)居家護(hù)理。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有護(hù)理人員的培訓(xùn)，通過(guò)正規(guī)、系統(tǒng)的護(hù)理培訓(xùn)，使居家護(hù)理人員具有豐富的知識(shí)和精湛的技術(shù)，以及良好的心理素質(zhì)和溝通能力，使其能為居民提供更好的居家護(hù)理服務(wù)。
3．6合理調(diào)整居家護(hù)理收費(fèi)價(jià)格：合理的居家護(hù)理收費(fèi)是保證“居家護(hù)理”可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵?？山梃b德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)每天需要護(hù)理的時(shí)間來(lái)劃分護(hù)理的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)護(hù)理等級(jí)確定護(hù)理費(fèi)用。同時(shí)，為充分調(diào)動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)人員積極性，可適當(dāng)提高居家護(hù)理的收費(fèi)價(jià)格。政府應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，加大資金投入，建立居家護(hù)理的合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，拉開(kāi)居家護(hù)理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的自費(fèi)承擔(dān)比例，讓更多老人接受居家護(hù)理［12］。
3．7對(duì)居家護(hù)理效果進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)：可通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)和問(wèn)卷調(diào)查等形式，由居家護(hù)理人員和患者實(shí)行互評(píng)機(jī)制，并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入居家護(hù)理報(bào)酬的支付考核范圍，以提高居家護(hù)理人員的積極性和服務(wù)水平。
3．8加大居家護(hù)理宣傳，增強(qiáng)人們對(duì)居家護(hù)理的認(rèn)識(shí)：可以利用電視、廣播、報(bào)紙等媒體向社會(huì)介紹居家護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，提高人們對(duì)居家護(hù)理的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)健康觀念，提高人們的防病、保健意識(shí)，從而促進(jìn)居家護(hù)理更好地發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】老年化；居家護(hù)理服務(wù)；現(xiàn)狀；思考
【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）03-0134-02
1 居家護(hù)理服務(wù)的意義
居家護(hù)理服務(wù)是為家庭或者是個(gè)人提供的一種健康服務(wù)和社會(huì)服務(wù)。這種健康服務(wù)是綜合性健康服務(wù)系統(tǒng)的一部分。護(hù)理人員會(huì)針對(duì)患者個(gè)人或者是家庭在其住所內(nèi)提供健康服務(wù)。居家護(hù)理的目的是對(duì)家庭或者個(gè)人的健康起到促進(jìn)作用，有效減少患者因疾病產(chǎn)生的后遺癥并促進(jìn)其康復(fù)。
目前人口老齡化發(fā)展迅速，社會(huì)生活的節(jié)奏明顯加快，“空巢家庭”也隨之增多。這對(duì)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式帶來(lái)了影響。家庭式養(yǎng)老的退化必然使得社會(huì)養(yǎng)老方式有所進(jìn)步與加強(qiáng)才能維持社會(huì)制度的平衡。居家護(hù)理服務(wù)發(fā)展就是社會(huì)發(fā)展的必然。
2 現(xiàn)狀
目前，我國(guó)居家護(hù)理服務(wù)在老年健康服務(wù)中發(fā)揮了一定的作用，但通過(guò)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家和其他發(fā)達(dá)地區(qū)相比，我國(guó)在老年患者居家護(hù)理服務(wù)方面還有許多不足。
2.1 其他國(guó)家老年患者居家服務(wù)現(xiàn)狀
2.1.1 西方發(fā)達(dá)國(guó)家包括歐美、德國(guó)的老年患者居家護(hù)理服務(wù)已經(jīng)發(fā)展的比較成熟，擁有了完整的服務(wù)內(nèi)容、保險(xiǎn)制度以及操作模式。但也有地域差異性。美國(guó)的居家護(hù)理是從最初的“家庭醫(yī)療保險(xiǎn)”發(fā)展成為“家庭醫(yī)療補(bǔ)助和社區(qū)服務(wù)計(jì)劃”為老年人提供日常的生活照料、預(yù)防疾病等，并為患有重大疾病的老年人提供長(zhǎng)期的服務(wù)與醫(yī)療救助。德國(guó)現(xiàn)老齡化嚴(yán)重程度在世界的排名上位居第二（第一名為日本），因此德國(guó)政府一直都對(duì)老年患者的居家護(hù)理服務(wù)和社區(qū)護(hù)理很重視，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平提高，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的收益水平與待遇也做了相應(yīng)的提高，對(duì)進(jìn)行家庭護(hù)理的自配人員提供一定的生活補(bǔ)貼。根據(jù)老年人的日常行為能力和需求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員會(huì)進(jìn)行分類(lèi)分配，提供給他們不同的符合他們自身情況的醫(yī)療以及護(hù)理服務(wù)。
2.1.2 澳大利亞的居家護(hù)理服務(wù)主要由醫(yī)生、社會(huì)工作者和老年護(hù)理咨詢(xún)服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合進(jìn)行。澳大利亞的居家護(hù)理服務(wù)體系與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在世界范圍來(lái)講是比較健全和完善的，它可以為慢性疾病的老年人提供與醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務(wù)。護(hù)理人員的要求也比較嚴(yán)格，提供居家護(hù)理的護(hù)士都是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專(zhuān)家，使老年患者在家就享受醫(yī)院一樣高專(zhuān)業(yè)的照護(hù)。
2.1.3 日本是全球老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家，現(xiàn)已基本解決了老年人經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障的問(wèn)題，并就快速增長(zhǎng)的老年群體的日常生活護(hù)理問(wèn)題建立了以年金、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救治為核心的老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系。并特別關(guān)注老年人的心理護(hù)理。并不斷對(duì)醫(yī)護(hù)人員的居家護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性進(jìn)行加強(qiáng)。
2.2 我國(guó)老年患者居家護(hù)理的現(xiàn)狀
在我國(guó)，臺(tái)灣和香港在老年患者居家護(hù)理服務(wù)方面是比較成熟的。臺(tái)灣自1994年起就開(kāi)始推行居家護(hù)理的政策，保證老年人能獨(dú)立生活。因?yàn)榕_(tái)灣很早就已進(jìn)入人口老齡化，所以在老年護(hù)理方面經(jīng)驗(yàn)豐富。比如其服務(wù)的對(duì)象包括出院后需要進(jìn)行延續(xù)治療的患者，并進(jìn)行很多醫(yī)療專(zhuān)業(yè)服務(wù)項(xiàng)目，其醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的居家護(hù)理都是由專(zhuān)業(yè)的人員進(jìn)行。而在香港則具有巨大的社工和義工團(tuán)體來(lái)進(jìn)行居家護(hù)理服務(wù)，服務(wù)范圍包括醫(yī)療康復(fù)及教育，有些醫(yī)院還對(duì)患者進(jìn)行出院后的延續(xù)治療，增強(qiáng)老年人自我照顧能力。
我國(guó)大部分地區(qū)現(xiàn)階段在老年患者居家護(hù)理服務(wù)方面還處在初級(jí)階段，需要不斷繼續(xù)發(fā)展，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度日趨完善。我國(guó)目前有兩種居家護(hù)理模式：一種是社區(qū)服務(wù)中心，另一種是醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要為患者提供一些常見(jiàn)的疾病護(hù)理，無(wú)法提供高專(zhuān)業(yè)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)主要以電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)和家訪(fǎng)的形式進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，涉及人群范圍不大，還需要患者定期到醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的檢查與治療。目前我國(guó)醫(yī)療條件和醫(yī)療資源有限，致使可以提供老年患者居家護(hù)理服務(wù)的資源也是比較缺乏的，因此我國(guó)老年患者的居家護(hù)理服務(wù)還需要進(jìn)一步發(fā)展和完善。
3 如何改善我國(guó)老年患者居家護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀
針對(duì)老年患者的居家護(hù)理服務(wù)模式在我國(guó)還不夠完善，應(yīng)該學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外老年人居家護(hù)理服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)一步發(fā)展和完善老年患者居家護(hù)理服務(wù)。
3.1 加強(qiáng)醫(yī)院延伸治療護(hù)理。建立形成從醫(yī)院到社區(qū)再到家庭的一體結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療資源進(jìn)行整合不僅可減少公共支出還能滿(mǎn)足老年人的心理需求。加強(qiáng)發(fā)揮三甲醫(yī)院在老年患者居家護(hù)理中的作用，利用其優(yōu)厚的醫(yī)療資源為出院后的老年患者提供專(zhuān)業(yè)的居家護(hù)理，并加強(qiáng)與社區(qū)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，為其提供居家護(hù)理的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。
3.2 需進(jìn)一步完善長(zhǎng)期保險(xiǎn)制度。這一制度是解決老齡化問(wèn)題的重要制度，對(duì)緩解老齡化危機(jī)有重要的作用。在借鑒外國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和完善的長(zhǎng)期保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況制定出適合我國(guó)發(fā)展的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。政府應(yīng)該結(jié)合我國(guó)國(guó)情建立政策平臺(tái)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)推進(jìn)長(zhǎng)期保險(xiǎn)計(jì)劃。
3.3 加強(qiáng)培老年患者居家護(hù)理服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能。政府應(yīng)該培養(yǎng)老年患者居家服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，提高護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。首先護(hù)理人員必須具備豐富專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，其次要注重老年患者的心理輔導(dǎo)。
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